疾 病 名 摩 根 菌 肺 炎 英 文 名 morganella pneumonia 缩 写 别 名 摩 根 氏 菌 肺 炎 ICD 号 J15.8 概 述 摩 根 菌 肺 炎 (Morganii pneumonia) 是 由 摩 根 菌 感 染 所 致 国 内 尚 无 此 菌 感 染 的 报 告 近 10 年 来, 国 外 报 道 该 菌 感 染 的 发 病 率 逐 年 增 多 已 成 为 医 院 获 得 性 感 染 的 常 见 致 病 菌 之 一 流 行 病 学 摩 根 菌 属 (Morganella), 过 去 被 认 为 是 非 常 不 重 要 的 生 物, 通 常 不 引 起 人 类 的 严 重 感 染 到 了 70 年 代, 国 外 才 有 少 量 该 菌 引 起 感 染 的 报 道 Adler 等 于 1971 年 调 查 了 一 个 综 合 性 医 院 变 形 杆 菌 感 染 的 临 床 和 流 行 病 学 特 征, 在 71 例 变 形 杆 菌 菌 血 症 中, 分 离 出 摩 根 菌 6 例 病 人 的 基 础 疾 病 有 : 糖 尿 病, 非 变 形 杆 菌 肺 炎, 心 衰, 慢 阻 肺 病, 恶 性 肿 瘤, 肾 衰, 肝 衰 及 急 腹 症 等 但 由 摩 根 菌 引 起 的 严 重 感 染 报 告 很 少 直 到 80 年 代 后, 才 有 因 摩 根 菌 引 起 严 重 感 染 败 血 症 的 报 告 Wiliams 等 于 1983 年 报 告 心 脏 病 手 术 后 发 生 5 例 严 重 医 院 获 得 性 摩 根 菌 感 染 败 血 症 3 例 死 亡,3 例 并 发 严 重 伤 口 感 染 此 外, 摩 根 菌 现 已 从 病 人 的 尿 伤 口 大 便 及 呼 吸 道 分 泌 物 分 离 出, 特 别 是 呼 吸 道 分 泌 物 本 菌 现 已 成 为 医 院 获 得 性 肺 炎 的 主 要 病 原 体 之 一 摩 根 菌 肺 炎 的 感 染 途 径 有 内 源 性 吸 入, 外 源 性 吸 入 或 由 肺 外 感 染 病 灶 经 菌 血 症 播 散 到 肺 在 行 气 管 插 管 气 管 切 开 机 械 通 气 及 雾 化 吸 入 治 疗 的 病 人, 可 直 接 吸 入 摩 根 菌 到 肺, 在 行 导 尿 及 膀 胱 镜 检 查 时, 可 引 起 菌 血 症, 特 别 是 原 有 菌 尿 者 7%~58% 发 生 菌 血 症, 经 血 液 而 播 散 到 肺 引 起 感 染 此 外, 交 叉 感 染 在 摩 根 肺 炎 发 病 中 也 有 重 要 作 用 有 摩 根 菌 感 染 灶 的 病 人 是 主 要 传 染 源, 医 生 和 护 士 的 手 及 器 械 是 病 人 间 交 叉 感 染 的 主 要 途 径 病 因 摩 根 菌, 为 肠 杆 菌 科 摩 根 菌 属 由 Morgan 于 1906 年 发 现 过 去 称 摩 根 变 形 杆 菌 在 自 然 界, 广 泛 分 布, 常 存 在 于 人 及 动 物 的 肠 道 内 近 几 年 来, 随 着 生 物 学 的 发 展, 通 过 对 其 DNA 研 究, 发 现 摩 根 变 形 杆 菌 DNA 分 子 中 的 鸟 嘌 呤 和
胞 嘧 啶 含 量 明 显 高 于 其 他 变 形 杆 菌 故 现 已 单 独 分 出 来, 称 为 摩 根 菌 属 现 已 发 现 的 有 : 摩 根 菌 和 摩 根 菌 生 物 群 摩 根 菌 属 与 变 形 杆 菌 属 及 普 鲁 菲 登 菌 属 的 区 别 见 表 1 1. 形 态 和 染 色 摩 根 菌 是 一 非 游 散 生 长 的 单 细 胞 生 物 革 兰 染 色 阴 性 的 两 端 钝 圆 的 杆 菌 常 有 变 异 形 体, 有 时 呈 球 状, 有 时 呈 长 而 弯 曲 或 长 丝 状 体 (10~ 30μm) 无 荚 膜 及 芽 孢, 有 动 力, 具 有 周 身 鞭 毛 及 菌 毛 其 血 凝 及 吸 附 不 被 甘 露 糖 抑 制 2. 培 养 及 生 化 反 应 摩 根 菌 为 不 需 氧 或 兼 性 厌 氧 菌 最 适 生 长 温 度 为 34~ 37, 在 10~45 之 间 也 可 发 育, 在 55 水 中 1h 即 可 被 杀 死 培 养 要 求 不 高 在 普 通 培 养 基 上 生 长 良 好, 能 在 氰 化 钾 (potassium cyanide) 培 养 基 中 生 长 肉 汤 培 养 基 内 生 长 呈 均 匀 混 浓, 表 面 有 薄 膜 在 SS 平 板 上 的 菌 落 为 圆 形, 扁 薄, 半 透 明, 易 与 其 他 肠 道 致 病 菌 相 混 淆, 培 养 物 有 特 殊 臭 味, 能 溶 血 可 产 生 吲 哚 甲 基 红 反 应 阳 性,VP 反 应 阴 性 能 迅 速 水 解 尿 素, 不 形 成 硫 化 氢, 不 液 化 明 胶 无 赖 氨 酸 脱 羧 酶 及 精 氨 酸 双 水 解 酶, 能 产 生 鸟 氨 酸 脱 羧 酶 和 苯 丙 氨 酸 脱 氨 酶 不 发 酵 乳 糖 蔗 糖 甘 露 醇 卫 矛 糖 水 杨 苷 侧 金 盏 花 醇 肌 醇 山 梨 醇 阿 拉 伯 糖 棉 子 糖 和 鼠 李 糖, 发 酵 葡 萄 糖 时 其 80% 菌 株 产 气 3. 抗 原 与 分 型 摩 根 菌 有 34 个 O 群 和 25 种 H 抗 原 以 菌 体 抗 原 分 群, 再 以 鞭 毛 抗 原 分 型 可 分 66 个 血 清 型
发 病 机 制 摩 根 菌 为 条 件 致 病 菌 在 人 体 肠 道 内 并 不 致 病, 当 离 开 肠 道 进 入 到 肺 脏 即 可 引 起 肺 炎 其 发 病 机 制 与 其 内 毒 素 及 细 菌 毒 力 有 关 动 物 实 验 表 明 : 给 小 鼠 经 腹 腔 注 射 有 毒 力 的 菌 株 0.5~1.0ml 的 剂 量, 可 使 小 鼠 死 亡 据 认 为 多 糖 成 分 可 能 是 其 毒 力 的 主 要 相 关 成 分 此 外, 摩 根 菌 还 可 分 泌 溶 血 素, 菌 体 有 许 多 纤 毛, 这 些 对 呼 吸 道 可 能 也 有 重 要 作 用 摩 根 菌 肺 炎 多 为 医 院 获 得 性 感 染, 且 多 见 于 老 年 人 凡 能 导 致 机 体 免 疫 功 能 受 损 的 情 况 都 可 能 成 为 引 起 感 染 的 诱 因 原 有 严 重 基 础 疾 病 如 癌 症 糖 尿 病 等 ; 长 期 应 用 皮 质 激 素 免 疫 抑 制 剂 及 肿 瘤 病 人 化 疗 和 放 疗 后 ; 某 些 创 伤 性 检 查 和 治 疗, 如 导 尿 静 脉 穿 刺 关 节 穿 刺 大 手 术, 特 别 是 呼 吸 科 的 治 疗 措 施 如 气 管 插 管 气 管 切 开 机 械 通 气 和 雾 化 吸 入 等 此 外, 长 期 应 用 广 谱 抗 生 素, 可 致 正 常 菌 丛 失 调, 有 利 于 摩 根 菌 上 呼 吸 道 寄 殖, 在 机 体 抵 抗 力 降 低 时, 即 可 进 入 下 呼 吸 道 而 致 病, 引 起 原 发 性 或 继 发 性 摩 根 菌 肺 炎 摩 根 菌 肺 炎 的 病 理 改 变 为 肺 叶 或 段 性 分 布, 有 肺 泡 组 织 破 坏 形 成 小 脓 肿 也 可 呈 支 气 管 肺 炎 改 变 临 床 表 现 1. 症 状 与 一 般 急 性 细 菌 肺 炎 相 似 如 发 热 寒 战 畏 寒 咳 嗽 咯 脓 痰 或 白 痰, 胸 痛 等 但 对 于 原 有 肺 部 疾 病 等 的 继 发 性 肺 炎, 症 状 不 典 型, 可 表 现 为 呼 吸 衰 竭, 心 衰 或 原 发 病 症 状 加 剧, 或 高 热, 咳 痰 增 多 严 重 病 人 可 出 现 感 染 性 休 克, 败 血 症 等 并 发 症 症 状 2. 体 征 双 肺 可 有 湿 性 啰 音, 当 炎 症 浸 润 出 现 肺 段 或 叶 实 变 时, 在 相 应 肺 段 叶 部 位 出 现 语 颤 增 强 叩 浊, 可 闻 及 支 气 管 呼 吸 音, 部 分 病 人 有 呼 吸 急 促 发 绀 血 压 下 降 并 发 症 并 发 症 有 气 胸 出 血 实 验 室 检 查 1. 常 规 检 查 (1) 血 常 规 : 外 周 血 象 白 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 增 高 (2) 痰 液 涂 片 革 兰 染 色 : 发 现 大 量 革 兰 阴 性 杆 菌 (3) 血 气 分 析 : 重 症 病 人 PaO 可 降 低 部 分 病 人 特 别 原 有 慢 阻 肺 病 者 PaCO 可 升 高, 并 可 有 不 同 程 度 的 酸 碱 失 衡
(4) 血 液 生 化 检 查 : 在 败 血 症 时 如 有 肝 肾 受 损, 可 出 现 转 氨 酶 BUN Cr 升 高 2. 病 原 学 检 查 (1) 血 培 养 : 在 摩 根 菌 肺 炎 伴 有 菌 血 症 或 败 血 症 时, 血 培 养 有 摩 根 菌 生 长 一 般 血 源 性 摩 根 菌 肺 炎 血 培 养 阳 性 率 高 但 近 年 来 发 现 摩 根 菌 在 应 用 抗 生 素 后 也 有 L- 型 细 菌 改 变, 常 规 血 培 养 为 阴 性 应 引 起 注 意 (2) 痰 液 培 养 : 此 法 简 单 方 便, 病 人 易 接 受 但 易 受 咽 部 细 菌 污 染 一 般 认 为 要 留 取 病 人 肺 深 部 咳 出 的 痰, 并 于 清 洗 和 匀 化 定 量 检 查 后 培 养, 可 大 大 提 高 准 确 性 (3) 直 接 采 集 下 呼 吸 道 分 泌 物 培 养 : 此 法 有 一 定 创 伤 性, 且 需 要 一 定 条 件, 但 对 摩 根 摩 根 菌 肺 炎, 特 别 是 医 院 获 得 性 肺 炎 的 诊 断 有 帮 助 因 避 免 或 减 少 了 上 呼 吸 道 细 菌 污 染, 较 准 确 临 床 上 可 根 据 不 同 方 法 的 优 缺 点, 医 院 设 备 及 医 生 技 术 水 平, 选 用 下 列 一 种 方 法 获 得 下 呼 吸 道 分 泌 物 1 经 环 甲 膜 穿 刺 : 插 入 无 菌 细 塑 料 导 管 抽 吸 下 呼 吸 道 分 泌 物 优 点 是 减 少 了 咽 部 细 菌 污 染, 但 有 一 定 的 创 伤 性 2 在 X 线 胸 透 定 位 下, 经 胸 壁 穿 刺 抽 吸 肺 炎 病 灶 部 位 的 肺 组 织 及 分 泌 物 培 养 阳 性 率 高 且 完 全 避 免 了 上 呼 吸 道 细 菌 污 染 但 创 伤 性 较 大 3 经 纤 维 支 气 管 镜 采 取 下 呼 吸 道 分 泌 物 : 此 法 较 安 全, 并 可 在 直 视 下 采 取 病 灶 部 位 的 标 本, 但 需 一 定 设 备 (4) 其 他 体 液 培 养 中 段 尿 细 菌 培 养 计 数 骨 髓 细 菌 培 养 胸 水 尿 骨 髓 或 伤 口 分 泌 物 培 养 摩 根 菌 肺 炎, 经 上 述 不 同 方 法 的 病 原 体 培 养, 可 发 现 摩 根 菌 对 于 混 合 感 染 者, 特 别 是 继 发 性 肺 炎 者, 还 可 培 养 出 其 他 革 兰 阳 性 或 阴 性 菌 同 时 对 培 养 阳 性 者 应 做 药 敏 试 验, 为 治 疗 提 供 依 据 其 他 辅 助 检 查 胸 部 X 线 表 现 为 肺 叶 段 致 密 阴 影 实 变, 可 形 成 多 发 性 肺 脓 肿 部 分 病 人 为 支 气 管 肺 炎 表 现 一 般 胸 腔 积 液 较 少 发 生 诊 断 摩 根 菌 肺 炎 的 诊 断 要 根 据 临 床 表 现 胸 片 和 病 原 体 检 查 结 果 综 合 判 断 临 床 上 对 有 发 热 畏 寒 咳 嗽 咳 黄 痰 或 白 痰 气 促, 胸 痛, 查 体 双 肺 有 湿 性 啰
音, 胸 片 示 双 肺 叶 段 性 浸 润 阴 影, 或 有 肺 脓 肿 形 成, 外 周 血 象 示 白 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 增 高, 痰 液 涂 片 革 兰 染 色 有 大 量 阴 性 杆 菌, 应 考 虑 该 病 可 能 对 于 医 院 获 得 性 肺 炎, 因 原 发 病 存 在, 肺 炎 症 状 不 典 型 但 如 出 现 下 列 表 现 : 在 原 发 病 基 础 上 突 然 高 热 ; 咳 嗽 咳 痰 加 剧 ; 不 明 原 因 的 呼 吸 衰 竭 和 心 衰 ; 胸 片 示 双 肺 浸 润 阴 影 或 在 原 病 灶 基 础 上 出 现 新 的 浸 润 病 灶 ; 结 合 痰 中 有 大 量 革 兰 阴 性 杆 菌, 也 应 考 虑 有 本 病 可 能 应 反 复 查 痰 血 或 直 接 下 呼 吸 道 分 泌 物 培 养 凡 连 续 2 次 或 2 次 以 上 痰 培 养 均 为 摩 根 菌 ; 或 痰 和 血 或 胸 腔 积 液 均 培 养 出 摩 根 菌 ; 或 直 接 呼 吸 道 分 泌 物 培 养 出 摩 根 菌 ; 或 生 前 痰 培 养 和 死 后 从 肺 部 均 分 离 出 摩 根 菌, 结 合 上 述 表 现 及 胸 片 结 果 即 可 确 诊 但 对 于 原 发 性 或 继 发 性 摩 根 肺 炎, 临 床 上 有 时 难 以 区 别, 一 般 认 为 凡 在 原 发 肺 病 等 基 础 上 出 现 摩 根 菌 感 染, 为 继 发 性 肺 炎 鉴 别 诊 断 摩 根 菌 肺 炎 临 床 表 现 及 胸 片 无 特 异 性, 与 其 他 革 兰 阴 性 杆 菌 肺 炎 相 似, 临 床 上 难 以 与 克 雷 伯 菌 肺 炎 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 变 形 杆 菌 肺 炎 沙 雷 菌 肺 炎 及 枸 橼 酸 杆 菌 肺 炎 区 别 主 要 靠 痰 血 或 下 呼 吸 道 分 泌 物 病 原 体 检 查, 因 此, 对 怀 疑 有 肺 部 细 菌 感 染 者 应 多 次 查 病 原 体 治 疗 治 疗 原 则 同 其 他 革 兰 阴 性 杆 菌 肺 炎, 选 用 敏 感 抗 生 素, 保 持 呼 吸 道 通 畅, 纠 正 呼 吸 衰 竭, 保 护 心 肾 肝 及 大 脑 功 能, 积 极 治 疗 原 发 基 础 疾 病 和 并 发 症, 加 强 支 持 治 疗 1. 抗 生 素 治 疗 抗 生 素 治 疗 是 摩 根 菌 肺 炎 治 疗 的 关 键 但 近 10 年 来, 摩 根 菌 耐 药 株 不 断 增 加 已 发 现 本 菌 对 常 用 的 庆 大 霉 素 妥 布 霉 素 头 孢 西 丁 ( 噻 吩 甲 氧 头 孢 菌 素 ) 羧 苄 四 唑 头 孢 菌 素 羧 苄 西 林 替 卡 西 林 多 黏 菌 素 及 氯 霉 素 均 有 耐 药 现 象 摩 根 菌 可 产 生 诱 导 型 β- 内 酰 胺 酶, 且 由 染 色 体 上 一 组 AmP 基 因 介 导, 因 而 耐 药 率 高 且 广 泛 第 3 代 头 孢 菌 素 和 喹 诺 酮 类 抗 生 素 对 本 菌 有 强 大 抗 菌 活 性 常 用 的 药 物 有 : 氨 曲 南 (aztreonam)1.0~2.0g/ 次, 静 注,2~3 次 /d; 头 孢 米 诺 钠 (cefminox sodium)2.0~6.0g/d, 分 2~3 次 静 滴 ; 头 孢 去 甲 噻 胺 (ceftizixime)4.0~10.0g/d, 分 2~4 次 静 滴 ; 头 孢 尼 西 1.0~2.0g/d, 分 1~2 次, 静 注 ; 头 孢 曲 松 1.0~2.0g/ 次, 静 注,1~2 次 /d; 头 孢 他 啶
1.0~2.0g/ 次, 静 注,2~3 次 /d 环 丙 沙 星 200~400mg/ 次, 静 滴,2 次 /d; 头 孢 哌 酮 (cefoperazone sodium)2.0~6.0g/d, 分 2 次 静 注 近 年 来 应 用 广 谱 青 霉 素 加 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 治 疗 耐 药 摩 根 菌, 常 用 的 有 : 复 方 替 卡 西 林 9.6g/d, 分 3 次 静 滴 ; 也 可 用 亚 胺 培 南 ( 伊 米 配 能 )2.0~ 3.0g/d, 分 3 次 静 滴 为 了 提 高 抗 生 素 治 疗 效 果, 临 床 上 选 用 抗 生 素 应 注 意 以 下 几 点 :1 询 问 病 人 的 抗 生 素 应 用 史, 及 了 解 有 无 耐 药 现 象 2 以 药 敏 为 依 据 选 用 敏 感 抗 生 素, 经 验 性 治 疗 宜 用 第 3 代 头 孢 菌 素 或 喹 诺 酮 类 抗 生 素, 必 要 时 可 联 合 阿 米 卡 星 3 疗 程 宜 长, 剂 量 要 足, 特 别 是 医 院 获 得 性 感 染 性 者, 通 常 3~4 周 4 定 期 查 痰 细 菌 与 药 敏, 以 便 调 整 抗 生 素 2. 保 持 呼 吸 道 通 畅, 纠 正 缺 氧, 保 护 心 肝 肾 及 肺 功 能 应 用 扩 张 支 气 管 药 物 祛 痰 剂, 鼓 励 病 人 咳 嗽 排 痰 吸 氧 纠 正 缺 O, 防 止 心 肝 肾 功 能 损 害 3. 加 强 原 发 病 和 并 发 症 及 营 养 支 持 治 疗 积 极 治 疗 原 发 病, 并 发 症, 加 强 营 养 支 持 治 疗, 可 适 当 用 新 鲜 血 浆, 人 血 白 蛋 白 人 血 丙 种 球 蛋 白, 粒 细 胞 输 注, 补 足 病 人 所 需 热 量 预 后 本 病 预 后 与 年 龄, 原 有 基 础 疾 病, 有 无 中 性 粒 细 胞 减 少, 菌 血 症 等 有 关 预 防 要 积 极 治 疗 原 发 病, 提 高 机 体 抵 抗 力, 各 种 有 创 伤 检 查 及 治 疗 应 严 格 无 菌 技 术, 应 积 极 治 疗 和 隔 离 病 人 防 止 交 叉 感 染