THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 4 期 臨 床 藥 學 肥 胖 症 的 治 療 高 雄 醫 學 大 學 兼 任 講 師 陳 長 安 摘 要 肥 胖 與 許 多 疾 病 的 發 生 有 關, 例 如 : 癌 症 不 孕 膽 結 石 脂 肪 肝 腎 衰 竭 退 化 性 關 節 炎 腦 中 風 痛 風 心 臟 病 高 血 脂 症 第 二 型 糖 尿 病 睡 眠 呼 吸 中 止 等, 因 此 會 造 成 嚴 重 的 社 會 問 題 以 及 經 濟 負 擔 了 解 肥 胖 的 原 因, 病 理 機 轉 與 治 療 方 式, 可 有 效 解 決 這 個 世 界 公 共 衛 生 最 大 的 問 題 orlistat subutramine rimonabant 壹 前 言 萬 疾 肥 為 首, 百 病 胖 為 先, 肥 胖 會 導 致 許 多 疾 病 的 發 生 ( 圖 一 ), 因 此 是 需 要 被 重 視 且 有 待 積 極 解 決 的 問 題 了 解 肥 胖 的 原 因, 病 理 機 轉 並 配 合 有 效 的 減 重 治 療 是 解 決 肥 胖 問 題 的 不 二 法 門 1 圖 一 肥 胖 導 致 的 疾 病 貳 肥 胖 的 定 義 肥 胖 定 義 為 脂 肪 細 胞 變 大 或 數 目 變 多 而 使 體 脂 肪 增 加 男 性 體 脂 肪 率 大 於 25%, 女 性 體 脂 肪 率 大 於 30% 則 稱 為 肥 胖 ; 嚴 重 肥 胖 定 義 為 男 性 體 脂 肪 率 大 於 35%, 女 性 體 脂 肪 率 大 於 40% 2 體 脂 肪 的 測 定 法 以 生 物 電 阻 測 量 法 (Bioelectrical Impedance Analysis,BIA) 使 用 最 普 遍, 它 是 利 用 電 流 進 入 體 內 的 走 向 來 測 定, 既 安 全 又 迅 速 年 紀 越 大, 平 均 體 脂 肪 越 高, 女 性 在 50 歲 平 均 會 增 加 至 32%, 男 性 會 增 加 至 25%( 圖 二 ) 3 目 前 最 普 遍 用 以 評 量 肥 胖 及 體 重 過 重 的 指 標 為 身 體 質 量 指 數 (BMI=Body Mass Index) BMI= 體 重 (kg)/ 身 高 ²(m²),BMI 與 體 脂 肪 含 量 成 正 比,BMI 為 22 的 人 壽 命 最 長 4 36
肥 胖 症 的 治 療 1993~1996 年 台 灣 進 行 全 國 性 體 重 調 查, 結 果 發 現 過 重 者 占 21.17%, 肥 胖 者 占 11.48%, 即 每 9 個 人 就 有 一 人 是 胖 子 台 灣 人 與 歐 美 人 在 相 同 BMI 時, 國 人 體 脂 率 高 3-5% 2004 年 4 月 衛 生 署 公 佈 國 人 成 人 肥 胖 標 準 如 ( 表 一 ) 5 3 圖 二 年 紀 越 大, 通 常 越 會 心 寬 體 胖 5 表 一 肥 胖 與 體 重 過 重 的 診 斷 標 準 (BMI) BMI= ( )/ 2 ( 2 ) ( 90 80 ) ( 90 80 ) (BMI 18.5) * (18.5 BMI 23) (23 BMI 27) 1 (27 BMI 30) 2 (30 BMI 35) 3 (BMI 35) *BMI / 2 參 肥 胖 的 類 型 肥 胖 症 主 要 分 成 梨 子 型 和 蘋 果 型 兩 類 女 性 脂 肪 易 囤 積 在 胸 部 臀 部 大 腿, 以 梨 子 型 分 佈 ( g y n e c o i d distribution); 男 性 脂 肪 易 囤 積 於 腹 部, 稱 之 為 蘋 果 型 分 佈 (android distribution) 體 脂 肪 分 為 皮 下 脂 肪 與 內 臟 脂 肪 兩 類, 皮 下 脂 肪 是 體 表 附 近 的 脂 肪, 內 臟 脂 肪 則 是 沉 入 體 內 的 脂 肪, 以 腰 圍 來 表 示 少 數 女 性 會 呈 現 蘋 果 型 脂 肪 分 佈, 另 外 部 份 男 性 亦 會 呈 現 梨 子 型 脂 肪 分 佈 蘋 果 型 分 佈 和 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 痛 風 性 關 節 炎 等 疾 病 呈 現 極 強 烈 的 正 相 關 ( 圖 三 ) 蘋 果 型 肥 胖 可 分 為 兩 大 類 型, 一 種 是 皮 下 脂 肪 較 厚 的 皮 下 脂 肪 型 ; 另 一 種 是 內 臟 周 圍 累 積 過 多 脂 肪 的 內 臟 脂 肪 型, 此 類 型 肥 胖 者 體 內 的 胰 島 素 膽 固 醇 三 酸 甘 油 脂 和 壞 的 膽 固 醇 偏 高, 容 易 導 致 胰 島 素 抗 性 與 糖 尿 病 以 及 腦 血 管 障 礙 心 臟 病 動 脈 硬 化 症 高 血 壓 高 血 脂 症 痛 風 ( 高 尿 酸 血 症 ) 和 脂 肪 肝 等 慢 性 病 梨 子 型 肥 胖 常 見 於 女 性, 屬 於 皮 下 脂 肪 型 肥 胖, 雖 然 對 健 康 危 害 不 像 蘋 果 型 肥 胖 者 那 麼 嚴 重, 但 容 易 產 生 關 節 疾 病 和 月 經 異 常 等 症 狀, 發 生 心 血 管 疾 病 機 率 比 蘋 果 型 肥 胖 低, 這 類 型 的 肥 胖 減 重 效 果 較 不 理 想 藥 學 雜 誌 101 期 37
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 4 期 臨 床 藥 學 四 疾 病 引 起 許 多 肥 胖 者 有 潛 在 的 心 裡 問 題, 常 以 強 迫 自 己 進 食 來 平 衡 心 裡 所 產 生 的 壓 力, 或 服 用 藥 物 產 生 的 不 良 反 應 6,7 伍 肥 胖 的 病 理 機 轉 下 視 丘 有 一 飽 覺 中 心 及 食 慾 中 心, 圖 三 男 女 肥 胖 類 型 2,6 肆 肥 胖 的 成 因 造 成 肥 胖 的 原 因 包 括 : 遺 傳 基 因 飲 食 不 當 缺 乏 運 動 疾 病 或 藥 物 一 遺 傳 基 因 遺 傳 學 家 認 為 基 因 和 肥 胖 有 關 連, 雙 親 中 有 一 人 是 肥 胖 者 ; 則 小 孩 有 40% 亦 可 能 成 為 肥 胖 者, 雙 親 皆 肥 胖, 則 小 孩 成 為 肥 胖 者 比 率 約 佔 80%; 肥 胖 雙 胞 胎 的 研 究 有 86% 的 一 致 性 二 飲 食 不 當 熱 量 攝 取 及 能 量 消 秏 不 平 衡 會 導 致 體 重 增 加, 因 為 攝 取 過 多 碳 水 化 合 物 或 脂 肪 將 造 成 熱 量 攝 取 多 於 身 體 需 要, 多 餘 的 熱 量 則 以 脂 肪 型 式 囤 積 於 身 體 內 三 缺 乏 運 動 現 代 社 會 有 太 多 省 力 的 設 備, 休 閒 活 動 亦 傾 向 被 動 式 的 娛 樂 如 : 看 電 視 電 腦 遊 戲, 靜 態 生 活 等, 這 些 是 運 動 不 足 的 現 象, 無 形 中 助 長 了 肥 胖 的 發 生 飽 覺 中 心 被 破 壞 則 會 過 度 進 食 造 成 肥 胖, 食 慾 中 心 被 抑 制 則 會 導 致 消 瘦, 攝 食 後 飽 覺 中 心 之 神 經 傳 導 會 迴 饋 抑 制 食 慾 中 心 Glucostatic 假 說 認 為 飢 餓 乃 緣 於 Glucostat 細 胞 中 葡 萄 糖 利 用 的 程 度, 葡 萄 糖 利 用 率 愈 低, 食 慾 中 心 的 抑 制 作 用 相 對 的 降 低, 因 此 對 食 物 的 渴 望 即 增 加 大 腦 皮 質 區 控 制 對 食 物 外 觀 香 味 的 各 種 反 應, 肥 胖 者 對 這 些 刺 激 異 於 體 重 正 常 者 陸 肥 胖 的 治 療 4 一 減 重 減 重 的 目 標 為 減 低 且 維 持 正 常 體 重, 對 於 無 法 達 到 顯 著 降 低 體 重 者, 預 防 體 重 再 度 增 加 則 列 為 優 先 考 慮 肥 胖 病 人 若 BMI>35kg/m2, 而 且 已 對 健 康 造 成 危 害, 則 要 開 刀 治 療, 最 常 用 的 手 術 是 腹 腔 鏡 束 帶 手 術 和 胃 繞 道 手 術, 至 於 抽 脂 手 術 只 適 於 局 部 減 肥 第 一 步 減 重 目 標 訂 在 減 輕 10% 的 體 重 達 到 此 一 目 標 後, 宜 以 漸 進 方 式 為 佳, 每 週 減 0.5kg 持 續 減 肥 為 上 策 縱 使 力 行 飲 食 運 動 及 行 為 療 法 的 減 重 計 劃, 病 人 還 是 會 再 復 胖 ; 故 6 個 月 的 減 重 治 療 後, 努 力 維 持 體 重 才 是 當 務 之 急 38
肥 胖 症 的 治 療 減 重 後 可 以 降 低 因 肥 胖 引 起 的 健 康 問 題, 如 睡 眠 呼 吸 中 止 症 高 血 壓 第 二 型 糖 尿 病 但 極 度 肥 胖 懷 孕 授 乳 婦 年 齡 小 於 18 歲 或 大 於 65 歲, 隱 藏 有 危 險 性 的 醫 療 問 題, 若 沒 有 專 家 的 監 督, 不 建 議 減 重 為 了 確 保 飲 食 調 整 後 不 會 影 響 年 輕 人 成 長 發 育, 一 定 要 在 專 家 監 督 之 下, 才 可 作 減 重 計 劃 二 藥 物 治 療 ( ) Rimonabant 8 Rimonabant 是 一 種 Cannabinoid- 1 ( C B 1 ) 受 體 拮 抗 劑, 根 據 最 新 R I O - D i a b e t e s 的 研 究 報 告 指 出, 服 用 Rimonabant 結 果 1 年 體 重 降 低 5.3 kg, 腰 圍 縮 小 5.2cm,HDL 提 高 6.6 mg/dl, 三 酸 甘 油 脂 減 少 31.2 mg/dl,a1c 降 為 6.6%,Rimonabant 對 心 血 管 疾 病 和 糖 尿 病 的 預 防 治 療 將 扮 演 重 要 的 角 色 但 是 先 進 國 家 對 於 這 類 CB1 受 體 選 擇 性 拮 抗 劑 的 安 全 與 效 益 的 評 估 標 準 門 檻 提 高, 以 及 它 對 中 樞 神 經 的 不 良 反 應, 導 致 法 國 Sanofi, 美 國 的 Pfizer 和 德 國 Merck 公 司 相 繼 宣 布 終 止 該 類 減 肥 藥 物 的 開 發 ( ) Orlistat 120 mg/cap 9 藥 理 作 用 :orlistat 是 一 個 非 全 身 性 的 抗 肥 胖 劑, 作 用 於 胃 及 小 腸 處, 與 Lipase 產 生 共 價 結 合 而 可 逆 性 的 抑 制 Lipase 的 活 性, 藉 以 干 擾 Lipase 分 解 脂 肪, 使 吃 下 的 脂 肪 有 30% 未 經 消 化 即 排 出 體 外, 因 此 身 體 就 不 能 用 這 些 脂 肪 作 為 能 源 並 將 它 轉 化 成 脂 肪 組 織, 這 樣 可 使 體 重 減 經 核 定 適 應 症 : 成 人 肥 胖 症 : 包 括 有 與 肥 胖 相 關 危 險 因 子 之 病 患 需 配 合 低 卡 路 里 飲 食 對 於 肥 胖 青 少 年, 只 有 當 六 個 月 以 上 療 程 的 治 療 方 法 ( 包 括 適 合 病 患 年 齡 的 均 衡 飲 食 及 矯 正 病 患 行 為 的 運 動 計 畫 ) 失 敗 時 才 可 使 用 orlistat 治 療 用 法 用 量 : 成 人 之 建 議 劑 量 為 主 餐 進 行 中 或 最 遲 進 餐 後 1 小 時 內 口 服 120 mg 若 不 進 食 或 此 餐 不 含 脂 肪 時 則 可 省 略 服 用 病 患 的 飲 食 需 均 衡, 主 要 為 低 熱 量 飲 食 且 來 自 脂 肪 的 熱 量 需 近 於 30% 脂 肪 醣 類 及 蛋 白 質 應 平 均 分 配 在 主 要 的 三 餐 中 本 藥 的 使 用 劑 量 為 一 天 三 次, 每 次 120 mg, 超 過 此 劑 量 並 無 額 外 的 特 別 效 果 不 良 反 應 :orlistat 並 不 會 作 用 於 腦 部, 所 以 並 不 會 影 響 食 慾 且 不 具 成 癮 性, 其 主 要 的 副 作 用 侷 限 於 胃 腸 道, 包 括 軟 便 或 油 便, 急 於 排 便 或 排 便 次 數 增 加 增 加 排 氣 次 數 頭 痛 腹 痛 噁 心 及 嘔 吐 等 這 些 副 作 用 與 劑 量 給 予 的 多 寡 及 飲 食 中 脂 肪 的 含 量 有 關 禁 忌 : 禁 用 於 慢 性 吸 收 不 良 症 膽 汁 鬱 滯 或 對 本 藥 任 何 成 份 過 敏 者 注 意 事 項 :(1) Orlistat 主 要 的 作 用 在 於 降 低 小 腸 對 脂 肪 的 吸 收 達 30% 本 藥 除 了 可 降 低 病 人 的 體 重 膽 固 醇 及 有 效 改 善 控 制 糖 尿 病 需 注 意 的 是 在 服 用 高 劑 量 ( 一 天 使 用 劑 量 超 過 360 mg) 或 服 用 本 藥 超 過 二 個 月 時, 可 能 需 要 補 充 脂 溶 性 維 他 命 及 維 持 均 衡 飲 食 (2) 在 臨 床 試 驗 上, 並 沒 有 使 用 於 孕 婦, 所 以 並 不 建 議 孕 婦 使 用 orlistat (3) 可 能 降 低 脂 溶 維 生 素 和 胡 蘿 蔔 素 的 吸 收, 須 補 充 含 脂 溶 性 維 生 素 的 綜 藥 學 雜 誌 101 期 39
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 4 期 臨 床 藥 學 合 維 他 命, 並 須 與 本 藥 投 與 時 間 相 隔 2 小 時 以 上 (4)Orlistat 可 能 會 增 加 尿 中 草 酸 鹽 的 濃 度, 對 於 有 高 草 酸 鹽 尿 或 草 酸 鈣 尿 結 石 病 史 者 須 注 意 (5) 因 orlistat 使 患 者 的 體 重 減 輕, 可 能 連 帶 改 善 糖 尿 病 患 的 代 謝 情 形, 需 考 慮 調 整 降 血 糖 藥 物 或 胰 島 素 的 劑 量 ( ) Sibutramine HCl(10mg cap/ 15mg cap) 10 藥 理 作 用 :Sibutramine HCl 會 抑 制 中 樞 神 經 的 飽 食 中 樞 適 應 症 : 體 重 控 制 計 劃 之 支 持 療 法 BMI 30 kg/m 2 的 營 養 型 肥 胖 病 人 BMI 27 kg/m 2 併 有 第 二 型 糖 尿 病 高 血 脂 等 危 險 因 子 的 營 養 型 體 重 過 重 病 人 用 法 用 量 : 初 始 劑 量 為 Sibutramine HCl 每 次 10 mg, 每 天 一 次 若 病 人 每 天 10 mg 治 療 效 果 不 理 想 ( 即 4 周 內 體 重 減 輕 少 於 2 kg 者 ), 但 耐 受 性 良 好, 可 改 以 本 藥 每 次 15 mg, 每 天 一 次 若 病 人 改 用 本 藥 15 mg 後 效 果 仍 不 理 想 ( 即 4 週 內 體 重 減 輕 少 於 2 kg 者 ), 則 須 停 止 治 療 Sibutramine HCl 不 可 咀 嚼, 應 於 早 晨 配 合 足 量 的 水 服 用 本 藥 可 與 食 物 併 服 治 療 三 個 月 後 若 效 果 不 理 想 ( 即 開 始 治 療 後 三 個 月 內 體 重 減 輕 少 於 5% 或 體 重 反 較 治 療 前 高 ), 則 須 停 止 治 療 若 病 人 服 用 後 體 重 減 輕, 但 隨 後 又 增 加 3 kg 或 以 上 者, 則 須 停 止 治 療 病 人 使 用 治 療 時 間 超 過 一 年 以 上 之 效 果 及 安 全 性 資 料 尚 未 確 立 因 此, 不 建 議 治 療 時 間 超 過 一 年 不 良 反 應 : 常 見 (>10%) 食 慾 降 低 便 秘 口 乾 失 眠 ; 偶 見 (1%~10%) 心 搏 遏 速 心 悸 高 血 壓 血 管 擴 張 噁 心 胃 腸 出 血 暈 眩 感 覺 異 常 頭 痛 焦 慮 流 汗 及 味 覺 障 礙 禁 忌 :(1) 對 本 藥 或 本 藥 其 他 成 分 過 敏 者 (2) 因 器 質 性 功 能 失 調 而 肥 胖 者 (3) 曾 有 進 食 異 常 之 病 史 或 目 前 有 此 障 礙 者 ; 譬 如 神 經 性 厭 食 或 神 經 性 貪 食 注 意 事 項 :(1) 雖 然 未 曾 發 現 本 藥 與 原 發 性 肺 炎 高 血 壓 間 之 關 聯 性, 服 用 控 制 體 重 之 藥 物 時 ; 一 般 皆 建 議 須 嚴 密 監 控 下 列 症 狀 如 : 進 行 性 呼 吸 困 難 (progressive dyspnea) 胸 痛 (chest pain) 及 足 踝 水 腫 (ankle edema) (2) 有 癲 癇 發 作 傾 向 的 病 人 須 小 心 使 用 本 藥 (3) 研 究 顯 示, 輕 度 至 中 度 肝 功 能 受 損 的 病 人 其 sibutramine 血 中 濃 度 會 增 加, 雖 然 未 見 有 不 良 反 應, 仍 須 小 心 使 用 (4) 雖 然 只 有 去 活 化 物 經 由 腎 臟 排 泄, 但 輕 度 至 中 度 腎 功 能 受 損 的 病 人 仍 須 小 心 使 用 (5) 有 運 動 性 抽 搐 和 言 語 抽 搐 家 族 病 史 的 病 人 應 小 心 使 用 (6) 仍 有 生 育 能 力 的 婦 女 接 受 本 藥 治 療 時, 應 採 用 適 當 的 避 孕 方 法 柒 結 論 肥 胖 的 病 人 經 醫 療 減 重 後,1 年 內 大 部 份 會 因 復 胖 而 再 就 診, 因 此 病 人 要 做 好 健 康 管 理 10, 肥 胖 的 健 康 管 理 方 法 為 :(1) 規 律 運 動.. 建 議 每 星 期 至 少 三 次, 每 次 30 分 鐘, 每 分 鐘 心 跳 需 達 到 130 下 (2) 均 衡 營 養 低 熱 量 調 整 飲 食 行 為 (3) 多 選 取 低 熱 量 高 纖 維 的 食 物, 膳 食 纖 維 可 促 使 排 便 順 暢, 增 加 飽 足 感 (4) 油 炸 的 食 物 宜 盡 量 避 免 食 用 (5) 飯 後 刷 牙 可 減 40
肥 胖 症 的 治 療 低 過 度 進 食 的 機 會 (6) 喝 牛 奶 應 喝 脫 脂 或 低 脂 牛 奶 當 病 人 在 進 行 藥 物 減 肥 治 療 時, 藥 師 應 向 病 人 強 調 生 活 型 態 改 變, 控 制 進 食 量, 降 低 飲 食 中 脂 肪 量, 增 強 運 動 量 等 減 重 方 式 長 時 間 對 減 重 的 效 果 ; 同 時 提 供 正 確 的 用 藥 知 識, 以 提 昇 病 患 的 用 藥 安 全 參 考 資 料 : 1. Khaodhiar h, Cummings S. Apovian CM. Treating diabetes and prediabetes by focusing on obesity management Curr Diab Rep. 2009 Oct; 9(5): 348-54. 2. Cannon CP. Kumar A. Treatment of overweight and obesity:lifestyle,pharmacologic,a nd surgical options. Clin Cornerstone 2009; 9(4): 55-68; discussion 69-71. 3. American Diabetes Association Complete Guide to Diabetes (4th) ed 2005. 4. Marcellini F. etal. Obesity and body mass index (BMI) in relation to life-style and psychosocial aspects. Arch Gerontol Geriatr. 2009; 49 Suppl 1: 195-206. 5. 行 政 院 衛 生 署 網 站 www.doh.gov.tw 6. Robbins Pathologic Basis of Disease (6th) 2005, Ramyn MD, Vinay Kumar MD, & Tucker collins MD. P. h. D. 7. The Joslin Guide to Diabetes, Richand S. Beaser, M. D. (2nd) ed. 2005. 8. Bordicchia M. etal. Cannabinoid CB1 receptor expression in relation to visceral adipose depots, endocannabinoid levels, microvascular damage, and the presence of the Cnr1 A3813G Variant in humans. Metabolism. 2009 Nov 16. 9. 常 用 藥 物 治 療 手 冊 40 期 -2009 年 陳 長 安 編 著 10. Wolongevicz DM, Zhu L, Pencina MJ, Kimokoti RW, New by PK, D Agostino KB, Millen BE. Diet quality and obesity in women: the Framingham Nutrition Studies. Br J Nutr. 2009 Nov 24: 1-7. 藥 學 雜 誌 101 期 41