腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 改 善 專 案 江 玲 芳 陳 麗 娟 黃 美 莉 * 摘 要 傳 統 上 認 為 腹 膜 透 析 病 患 的 水 分 控 制 較 血 液 透 析 病 患 為 佳, 但 研 究 發 現, 多 數 腹 膜 透 析 病 患 的 水 分 控 制 並 不 如 想 像 中 的 好, 常 有 體 液 容 積 過 多 的 問 題, 甚 至 增 加 病 患 的 死 亡 率 由 於 本 室 病 患 抗 高 血 壓 藥 物 使 用 率 高 於 70%, 平 時 亦 可 見 部 份 病 患 出 現 水 腫 高 血 壓 呼 吸 喘 等 症 狀, 引 發 對 病 患 水 分 與 血 壓 控 制 做 進 一 步 探 討 之 動 機 本 專 案 經 由 組 員 腦 力 激 盪 及 文 獻 查 證, 找 出 問 題 並 擬 定 查 檢 表, 歸 納 出 影 響 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 因 素, 以 80/20 法 則 進 行 改 善 對 策 之 擬 定 與 執 行 結 果 評 值 : 病 患 生 物 電 阻 分 析 法 檢 測 的 進 步 率 達 75%; 理 想 體 重 目 標 值 達 成 率 達 57.1%; 減 少 降 壓 藥 劑 量 進 步 率 達 30% 本 專 案 實 施 結 果 達 到 有 效 改 善 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 不 當 問 題, 進 而 減 少 病 患 用 藥 成 本 之 效 益 關 鍵 詞 : 腹 膜 透 析 水 分 控 制 乾 體 重 血 壓 控 制 前 言 根 據 台 灣 腎 臟 醫 學 會 統 計 2004 年 腹 膜 透 析 病 患 2964 人 ;2005 年 腹 膜 透 析 病 患 3473 人, 顯 示 接 受 腹 膜 透 析 治 療 的 病 患 有 增 加 的 趨 勢 腹 膜 透 析 不 需 扎 針 沒 有 血 管 通 路 及 血 液 流 失 的 問 題, 同 時 飲 食 限 制 也 較 少, 不 僅 提 供 病 患 居 家 治 療, 減 少 日 常 生 活 及 工 作 的 影 響, 更 能 達 到 自 我 照 顧 及 較 好 的 生 活 品 質 ( 王 林,2003) 腹 膜 透 析 因 連 續 性 緩 慢 水 分 移 除 的 治 療 特 性, 較 不 易 有 體 液 狀 態 的 快 速 變 化 出 現, 且 對 殘 餘 腎 功 能 保 存 較 好, 因 此 傳 統 上 認 為 腹 膜 透 析 病 患 的 水 分 控 制 較 血 液 透 析 病 患 來 的 好 然 而 研 究 發 現, 多 數 腹 膜 透 析 病 患 的 水 分 控 制 並 不 如 想 像 中 的 好, 常 有 體 液 容 積 過 多 的 問 題, 臨 床 上 常 以 高 血 壓 或 心 血 管 疾 病 來 表 現, 甚 至 會 增 加 病 患 的 死 亡 率 (Jager et al., 1999) 根 據 台 灣 腎 臟 醫 學 會 2001 年 統 計, 有 53.1% 的 腹 膜 透 析 病 患 使 用 抗 高 血 壓 藥 物, 而 本 室 2004 年 至 2006 年 病 患 抗 高 血 壓 藥 物 使 用 率 * 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 護 理 師 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 護 理 長 受 文 日 期 :97 年 1 月 23 日 修 改 日 期 :97 年 2 月 26 日 接 受 刊 載 :97 年 5 月 29 日 通 訊 作 者 地 址 : 江 玲 芳 台 北 市 北 投 區 石 牌 路 二 段 201 號 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 電 話 :(02)28712121 轉 3834 電 子 信 箱 :lfjiang@vghtpe.gov.tw
皆 高 於 70%, 顯 示 藥 物 使 用 率 偏 高 林 楊 (2005) 指 出 透 析 病 患 高 血 壓 的 主 要 機 轉 之 一 為 體 液 容 積 過 多, 病 患 經 過 適 當 的 超 過 濾 達 到 乾 體 重 後, 可 以 不 必 再 使 用 抗 高 血 壓 藥 物 因 此 引 發 本 室 醫 護 同 仁 對 病 患 水 分 及 血 壓 控 制 做 進 一 步 探 討 的 動 機, 希 望 藉 由 此 專 案, 了 解 病 患 體 液 容 積 過 多 與 高 血 壓 的 相 關 性, 提 供 適 切 的 護 理 指 導, 達 到 良 好 水 分 與 血 壓 控 制, 減 少 降 血 壓 藥 物 的 使 用 與 高 血 壓 引 起 的 併 發 症 不 僅 提 高 照 護 品 質 又 可 降 低 透 析 病 患 用 藥 成 本 的 效 益 現 況 分 析 截 至 2006 年 11 月 本 室 共 有 203 位 腹 膜 透 析 病 患, 護 理 人 員 8 位, 病 患 採 個 案 管 理 照 護 模 式, 每 位 護 理 人 員 負 責 30~35 位 病 患 新 病 患 收 案 初 期, 由 個 案 管 理 護 理 人 員 施 予 一 系 列 腹 膜 透 析 居 家 自 我 照 顧 訓 練 課 程, 課 程 包 括 : ( 一 ) 認 識 腎 臟 功 能 腹 膜 透 析 原 理 ( 二 ) 無 菌 觀 念 透 析 操 作 ( 三 ) 透 析 導 管 的 認 識 與 護 理 ( 四 ) 血 壓 體 重 的 測 量 及 水 分 的 控 制 ( 五 ) 腹 膜 透 析 的 飲 食 ( 六 ) 口 服 藥 物 的 認 識 ( 七 ) 認 識 檢 驗 數 值 ( 生 化 腹 膜 功 能 清 除 率 ) ( 八 ) 腹 膜 炎 及 其 它 合 併 症 的 認 識 與 照 護 ( 九 ) 居 家 注 意 事 項 與 家 庭 記 錄 指 導 ( 十 ) 瞭 解 問 題 發 生 時 如 何 尋 求 醫 療 支 援 其 中 針 對 水 分 與 體 重 的 控 制 有 護 理 指 導 單 張 提 供 使 用, 內 容 包 括 : 什 麼 是 理 想 體 重 如 何 評 估 體 重 如 何 正 確 的 測 量 體 重 水 分 與 體 重 控 制 的 小 方 法, 但 因 製 作 時 間 已 久 未 再 更 新, 使 用 上 並 不 合 宜, 故 護 理 同 仁 多 以 口 頭 說 明 指 導 病 患 爾 後, 再 依 病 患 每 月 回 診 時 的 實 驗 室 抽 血 報 告 居 家 透 析 記 錄 本 與 身 體 評 估 結 果 施 予 個 別 性 護 理 指 導 ; 每 季 有 一 團 體 護 理 指 導 主 題, 題 目 與 內 容 由 同 仁 自 訂, 刊 登 於 護 理 指 導 看 板, 但 未 特 別 針 對 水 分 控 制 做 一 系 列 宣 導 病 患 若 出 現 體 重 增 加 水 腫 血 壓 升 高 情 形, 則 隨 機 給 予 個 別 護 理 指 導 每 年 一 次 的 胸 部 X 光 心 肺 比 (C/T ratio ) 及 心 室 功 能 檢 查 (EF plus wall motion), 檢 測 病 患 體 內 水 分 的 適 當 性 與 心 血 管 功 能 統 計 結 果, 本 室 2004 年 至 2006 年 病 患 的 抗 高 血 壓 藥 物 使 用 率 與 C/T ratio 均 偏 高 ( 表 一 ), 病 患 經 過 每 月 回 診 的 身 體 評 估 與 心 血 管 功 能 檢 查 後, 仍 可 見 因 水 分 控 制 不 當 造 成 體 液 過 多 體 重 增 加 水 腫 高 血 壓 呼 吸 喘 等 症 狀, 需 密 集 使 用 高 濃 度 透 析 液 脫 除 體 內 水 分 降 低 體 重 以 減 少 體 液 過 多 造 成 的 合 併 症, 若 水 分 控 制 不 當 則 透 析 合 併 症 相 對 提 高, 對 病 患 身 心 構 成 嚴 重 威 脅 表 一 腹 膜 透 析 病 患 抗 高 血 壓 藥 物 使 用 率 及 胸 部 X 光 心 肺 比 項 目 年 度 2004 2005 2006 降 壓 藥 使 用 率 (%) 76.92 77.32 73.5 C/T ratio >0.5(%) 36.89 37.38 36.5
2006 年 9 月 至 11 月 配 合 本 室 某 主 治 醫 師 選 擇 一 項 簡 單 經 濟 非 侵 入 性 又 可 測 量 細 胞 內 外 液 的 工 具 : 生 物 電 阻 分 析 法 (bioelectrical impedance analysis, BIA) 先 測 得 200 位 正 常 人 的 ECW/TBW(extracellular water/total body water, 細 胞 外 水 分 / 身 體 總 水 分 ) 值 為 0.38 作 為 基 準, 再 以 相 同 工 具 評 估 此 位 醫 師 負 責 的 40 位 腹 膜 透 析 病 患 體 內 水 分 累 積 情 形, 藉 以 調 查 腹 膜 透 析 病 患 體 液 分 佈, 檢 查 發 現 有 28 位 病 患 (70%) 的 ECW/TBW 值 較 正 常 人 為 高, 顯 示 腹 膜 透 析 病 患 可 能 存 有 潛 在 性 體 液 過 多 問 題 為 了 瞭 解 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 不 當, 造 成 體 重 過 重 的 相 關 因 素, 由 全 體 同 仁 經 由 腦 力 激 盪 與 文 獻 查 證 結 果, 繪 出 特 性 要 因 圖 ( 圖 一 ), 藉 此 找 出 問 題, 並 設 計 一 份 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 相 關 因 素 查 檢 表, 於 2006 年 12 月 1 日 至 10 日 由 護 理 人 員 以 詢 問 或 病 患 自 行 填 答, 可 複 選 方 式 加 以 統 計, 整 理 出 影 響 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 因 素 ( 表 二 ) 由 表 二 發 現 病 患 本 身 因 未 出 現 水 腫, 而 不 認 為 有 體 液 過 多, 且 不 敢 使 用 高 濃 度 透 析 液 以 增 加 脫 水, 顯 示 47% 病 患 對 水 分 控 制 的 觀 念 及 使 用 高 濃 度 透 析 液 的 時 機 不 清 楚 ; 另 外 病 患 因 口 乾 不 適 水 分 鹽 分 攝 取 不 當, 造 成 36.5% 病 患 對 維 持 適 當 體 液 狀 態 的 行 為 不 正 確 ; 而 護 理 人 員 除 了 新 病 患 收 案 時 給 予 水 分 體 重 控 制 的 護 理 指 導 外, 只 在 病 患 出 現 水 腫 時 才 再 給 予 個 別 護 理 指 導, 加 上 書 面 資 料 老 舊 未 再 更 新, 以 及 針 對 水 分 控 制 不 當 的 病 患, 護 理 人 員 未 密 切 追 蹤 及 管 理, 這 些 皆 是 影 響 病 患 水 分 控 制 不 當 的 因 素 專 案 小 組 依 據 影 響 水 分 控 制 因 素 項 目, 造 成 水 分 控 制 不 當 的 重 要 原 因, 歸 納 出 影 響 水 分 控 制 因 素 柏 拉 圖 ( 圖 二 ), 以 80/20 法 則, 找 出 四 項 要 因 來 擬 定 對 策 問 題 確 立 根 據 現 況 統 計 分 析, 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 不 當 的 影 響 因 素, 專 案 小 組 確 立 主 要 問 題 有 : 一 病 患 對 水 分 控 制 觀 念 不 正 確 二 單 位 內 水 分 控 制 護 理 指 導 教 材 不 合 時 宜 三 對 水 分 控 制 不 當 病 患 未 進 行 追 蹤 管 理 圖 一 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 不 當 特 性 要 因 圖
表 二 影 響 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 因 素 (N= 40) 影 響 因 素 人 次 數 百 分 比 (%) 怕 傷 害 腹 膜 不 敢 使 用 高 濃 度 透 析 液 37 30 因 口 乾 舌 燥 致 水 分 攝 取 過 多 29 23.5 自 覺 無 水 腫 症 狀 不 需 降 體 重 21 17 對 於 水 分 控 制 不 當 病 患, 未 密 切 追 蹤 及 管 理 13 10.5 不 知 如 何 調 整 透 析 液 濃 度 以 增 加 脫 水 9 7 不 知 如 何 控 制 水 分 及 鹽 分 7 6 回 診 日 忙 於 診 察 業 務 未 施 予 個 別 指 導 7 6 總 計 123 100 人 次 數 140 120 100 80 60 40 23.9% 53.50% 70.50% 81.00% 88.00% 94.00% 100% 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 累 積 百 分 比 20 20.00% 10.00% 0 怕 傷 害 腹 膜 不 敢 使 用 高 濃 度 透 析 液 因 口 乾 舌 燥 自 覺 無 水 腫 對 於 水 分 控 不 知 如 何 調 不 知 如 何 控 回 診 日 忙 於 致 水 分 攝 取 過 多 症 狀 不 需 降 體 重 制 不 當 病 患 未 密 切 追 蹤 整 透 析 液 濃 度 增 加 脫 水 制 水 分 及 鹽 分 診 察 業 務 未 施 予 指 導 人 次 數 3 29 21 13 9 7 7 累 積 百 分 比 30.00 53.50% 70.50% 81.00% 88.00% 94.00% 100% 0.00% 圖 二 影 響 水 分 控 制 因 素 柏 拉 圖 專 案 目 的 經 由 確 立 問 題 中 發 現 病 患 對 水 分 控 制 觀 念 以 及 行 為 不 適 當, 因 此 希 望 經 由 護 理 指 導 之 給 予, 更 新 護 理 指 導 單 張 每 週 電 訪 追 蹤 管 理 以 改 善 病 患 對 水 分 控 制 之 觀 念 並 進 而 影 響 其 行 為, 希 望 經 由 護 理 指 導 能 達 到 以 下 之 成 效, 訂 定 下 列 目 的 : 一 病 患 生 物 電 阻 分 析 法 檢 測 進 步 率 達 50% 二 病 患 理 想 體 重 目 標 值 之 達 成 率 達 50% ( 依 臨 床 護 理 經 驗, 經 護 理 指 導 後, 約 半 數 病 患 能 遵 照 所 指 導 的 內 容 而 造 成
行 為 改 變, 因 此 訂 為 50%) 三 病 患 減 少 降 壓 藥 劑 量 之 進 步 率 達 30% ( 進 步 率 = 進 步 人 數 / 總 人 數 100%) 文 獻 查 證 一 腹 膜 透 析 病 患 的 心 血 管 合 併 症 Jager 等 人 (1999) 指 出, 心 臟 血 管 疾 病 是 腹 膜 透 析 病 患 主 要 死 因, 而 高 血 壓 是 心 血 管 疾 病 罹 病 率 與 死 亡 率 的 危 險 因 子, 若 能 有 效 控 制 血 壓 俾 能 降 低 心 血 管 疾 病 等 合 併 症 產 生 高 血 壓 對 腎 衰 竭 而 言 是 原 因 也 是 併 發 症, 接 受 腹 膜 透 析 的 病 患 在 透 析 2-3 年 後 因 殘 餘 腎 功 能 減 少, 加 上 腹 膜 功 能 之 改 變 對 溶 質 的 通 透 速 率 增 加, 而 使 得 超 過 濾 降 低, 另 外 病 患 本 身 水 分 及 鹽 分 控 制 不 當, 均 會 造 成 體 液 容 積 過 多 與 高 血 壓 情 形 (Leunissen, 2005) Tzamaloukas 等 人 ( 1995) 指 出 有 四 分 之 一 的 腹 膜 透 析 病 患 在 臨 床 上 出 現 水 分 滯 留 的 情 形, 其 症 狀 包 括 周 邊 水 腫 (100%) 肺 水 腫 (80%) 肋 膜 積 水 (76%) 收 縮 期 高 血 壓 (83%) 及 舒 張 期 高 血 壓 (66%) 等 因 此, 近 期 的 研 究 顯 示 限 鹽 及 限 水 對 腹 膜 透 析 病 患 高 血 壓 的 控 制 更 為 重 要, 而 良 好 的 血 壓 控 制 有 利 於 腹 膜 透 析 病 患 的 預 後, 故 減 少 食 物 中 鹽 分 水 分 攝 取 及 預 防 與 治 療 腹 膜 的 超 過 濾 不 足, 在 腹 膜 透 析 病 患 血 壓 的 控 制 上 是 非 常 重 要 的 (Cheng, Chen, Tang, & Wang, 2006) 二 腹 膜 透 析 病 患 體 液 評 估 對 於 血 液 透 析 病 患 而 言, 可 在 透 析 當 中 評 估 病 患 身 體 無 水 腫 狀 態 血 壓 正 常 無 系 統 性 不 適 主 訴, 或 因 透 析 中 出 現 低 血 壓 等 方 式 明 確 設 定 出 病 患 的 理 想 體 重 ; 但 腹 膜 透 析 病 患 的 理 想 體 重 卻 與 正 常 細 胞 外 液 有 關, 欲 明 確 評 估 腹 膜 透 析 病 患 的 理 想 體 重 確 實 比 血 液 透 析 病 患 要 難 的 多 (Ronco, Dell Aquila, & Rodighiero, 2006) 臨 床 上 常 使 用 的 評 估 方 式 ( 一 ) 病 史 詢 問 : 包 括 觀 察 病 患 的 居 家 透 析 記 錄 本 並 詢 問 病 患 是 否 有 遵 從 腹 膜 透 析 的 醫 囑 或 是 嚴 格 限 制 水 分 及 鹽 分 攝 取 尿 量 及 腹 膜 透 析 之 脫 水 量 是 否 減 少 等 ( 二 ) 理 學 檢 查 : 血 壓 的 高 低 易 受 體 內 水 分 的 多 寡 而 影 響, 當 病 患 嚴 格 限 制 水 分 與 鹽 分 攝 取, 並 增 加 腹 膜 透 析 的 超 過 濾 後, 高 血 壓 往 往 可 以 獲 得 改 善, 而 當 高 血 壓 需 同 時 使 用 多 種 降 血 壓 藥 物 方 能 獲 得 控 制 時, 亦 可 先 從 改 善 體 液 容 積 過 多 做 起 另 外, 病 人 沒 有 水 腫 並 不 一 定 代 表 體 液 的 適 量, 因 為 需 有 數 公 升 以 上 的 體 液 過 多 時 才 會 出 現 臨 床 上 可 見 的 水 腫 ( 三 ) 胸 部 X 光 心 肺 比 : 為 一 簡 易 的 體 液 狀 態 評 估 方 式, 一 般 以 心 肺 比 大 於 0.5 者 視 為 體 液 容 積 過 多 之 狀 態, 但 心 肺 比 亦 可 能 受 到 其 他 心 臟 疾 病 的 影 響 ( 四 ) 心 臟 超 音 波 : 心 臟 超 音 波 所 測 得 的 左 心 室 舒 張 末 期 內 徑 為 非 同 心 圓 式 左 心 室 肥 大 的 指 標, 也 可 以 作 為 病 患 體 液 狀 態 的 評 估 方 式 ( 五 ) 生 物 電 阻 分 析 法 : 將 不 同 頻 率 的 低 能 量 電 流 導 入 生 物 組 織 中, 可 測 得 不 同 的 生 物 電 阻, 藉 由 電 阻 分 析 及 電 腦 軟 體 計 算 可 測 量 出 全 身 水 分 含 量 以 及 細 胞 外 水 分 含 量, 並 進 一 步 計 算 出 細 胞 內 水 分 瘦 肉 組 織 及 脂 肪 組 織 的 含 量 ( 吳 邱 洪 吳,2006;Jha, Jairam, Sharam, Sakhuja, Piccoli, & Parthasarathy, 2006) 多 數 研 究 並 未 提 及 腹 膜 透 析 病 患 之 ECW/TBW 比 值 應 維 持 在 多 少 才 算 正 常, Chen, Cheng, & Wang(2007) 探 討 165 位 腹 膜 透 析 病 患 鹽 分 與 水 分 攝 取 對 高 血 壓 影 響
中, 呈 現 水 分 潴 留 高 血 壓 病 患 的 ECW/ TBW 值 顯 示 比 正 常 血 壓 病 患 來 的 高 三 水 分 控 制 相 關 護 理 措 施 病 患 的 自 我 照 顧 行 為 是 腹 膜 透 析 成 功 的 要 素, 欲 維 持 適 當 體 液 容 積, 就 必 需 教 導 病 患 如 何 自 我 評 估 體 液 容 積 狀 態, 正 確 記 錄 體 重 血 壓 與 透 析 液 進 出 量, 避 免 因 體 液 容 積 過 多 導 致 高 血 壓 呼 吸 困 難 心 肺 衰 竭 等 問 題 (London, Guerin, & Marchais, 1999) 以 下 為 水 分 控 制 相 關 護 理 措 施 : ( 一 ) 飲 食 衛 教 或 指 導 : 水 分 的 攝 取 ( 含 飲 水 飲 料 藥 水 湯 汁 水 果 食 物 等 ) 以 病 患 前 ㄧ 天 尿 量 加 上 700-1000 cc 的 水 分 來 計 算, 嚴 格 限 制 水 分 時 教 導 以 檸 檬 片 口 香 糖 刺 激 唾 液 分 泌, 小 冰 塊 解 渴 忌 吃 醃 漬 食 品 罐 頭 以 及 加 工 食 物, 避 免 高 鈉 的 攝 取 而 增 加 水 分 攝 取, 限 制 鹽 分 攝 取 可 以 幫 助 口 渴 與 血 壓 的 控 制, 每 日 建 議 限 制 鈉 攝 取 量 2-4 公 克 ( 董,2005) ( 二 ) 定 期 監 測 體 液 電 解 質 評 估 殘 餘 腎 功 能 : 尿 量 的 多 寡 利 尿 劑 的 正 確 使 用 ( 三 ) 腹 膜 透 析 導 管 的 功 能 評 估 : 導 管 移 位 滲 漏 或 有 疝 氣 形 成, 會 造 成 超 過 濾 減 少, 應 予 以 排 除 ( 四 ) 評 估 與 指 導 體 液 過 多 所 造 成 的 症 狀 及 徵 象 : 如 體 重 增 加 血 壓 增 高 周 邊 水 腫 呼 吸 短 促 等 症 狀, 另 外 需 評 估 病 患 對 活 動 的 耐 受 力 ( 五 ) 指 導 正 確 選 擇 透 析 液 之 濃 度 並 監 測 病 患 換 液 的 遵 從 性 : 居 家 照 護 繁 瑣, 使 病 患 會 有 不 遵 從 的 情 形 約 40% 病 患 會 有 減 少 換 液 次 數 的 情 形, 而 影 響 治 療 結 果 及 增 加 合 併 症 的 發 生 ( 周,1998) ( 六 ) 提 供 個 別 性 的 限 水 限 鹽 措 施 與 護 理 指 導 : 依 病 患 的 個 別 情 況 與 需 求, 隨 時 調 整 護 理 措 施, 並 積 極 與 醫 師 討 論, 提 供 適 當 水 分 與 飲 食 規 劃, 使 病 患 獲 得 合 理 的 限 水 限 鹽 處 置 (Frust et al., 2000) 改 善 體 液 過 多 可 使 血 壓 控 制 及 左 心 室 肥 大 降 低, 使 用 利 尿 劑 可 維 持 殘 餘 腎 功 能, 並 且 為 了 增 加 腹 膜 的 超 過 濾 率, 通 常 會 使 用 高 濃 度 葡 萄 糖 透 析 液 使 其 滲 透 壓 差 變 大 (Leunissen, 2005) 透 析 液 中 的 愛 多 尼 爾 腹 膜 透 析 液 含 澱 粉 類 多 醣 群 的 Icodextrin, 因 分 子 體 積 大, 無 法 直 接 經 由 擴 散 作 用 通 過 腹 膜 被 身 體 所 吸 收, 因 此 在 腹 膜 腔 內 產 生 高 膠 體 滲 透 壓 優 勢, 可 持 續 長 留 置 期 的 脫 水 效 能, 有 效 管 理 腹 膜 透 析 病 患 體 液 平 衡 (Mujais, & Vonesh, 2002) 解 決 方 法 本 專 案 為 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 改 善 專 案, 由 現 況 分 析 得 以 確 立 問 題, 針 對 病 患 對 水 分 控 制 知 識 不 足 的 問 題 發 展 對 策, 經 專 案 小 組 分 析 出 各 種 可 行 的 改 善 措 施, 共 同 討 論 後 決 定 改 善 方 案 故 提 出 以 下 四 種 策 略 : 實 施 團 體 護 理 指 導 更 新 護 理 指 導 單 張 製 作 多 媒 體 指 導 工 具 每 週 電 訪 病 患 追 蹤 管 理 ( 表 三 ) 依 據 改 善 方 案 可 行 性 方 便 性 成 本 效 果 人 力 五 項 指 標 分 析 各 個 策 略 的 適 用 性, 其 結 果 詳 見 表 三 決 策 矩 陣 圖, 經 本 專 案 小 組 討 論 後 決 定 以 得 分 較 高 之 前 三 項, 即 實 施 團 體 護 理 指 導 更 新 護 理 指 導 單 張 每 週 電 訪 追 蹤 管 理 進 行 改 善 措 施
表 三 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 不 當 之 決 策 矩 陣 圖 解 決 方 案 可 行 性 方 便 性 成 本 效 果 人 力 總 分 實 施 團 體 護 理 指 導 6 6 6 6 3 27 更 新 護 理 指 導 單 張 9 9 9 6 6 39 製 作 多 媒 體 指 導 工 具 6 6 3 6 3 24 每 週 電 訪, 病 患 追 蹤 管 理 9 9 6 3 6 33 ( 分 數 表 示 : 最 佳 3 分 普 通 2 分 較 差 1 分 ) 執 行 過 程 本 專 案 自 2006 年 11 月 1 日 至 2007 年 4 月 30 日, 共 6 個 月, 分 計 劃 期 執 行 期 及 評 値 期, 工 作 進 度 表 如 ( 表 四 ) 一 計 劃 期 (2006 年 11 月 至 2006 年 1 月 ) ( 一 ) 成 立 專 案 小 組 : 因 單 位 內 腹 膜 透 析 病 患 抗 高 血 壓 藥 物 使 用 率 高 於 70%, 且 病 患 ECW/TBW 檢 測 結 果 較 正 常 人 高, 故 成 立 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 改 善 專 案 之 主 題, 由 護 理 長 擔 任 組 長, 組 員 有 護 理 人 員 二 人, 分 配 工 作 職 責 及 擬 定 工 作 進 度 表 ( 二 ) 建 立 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 不 當 影 響 因 素 查 檢 表 : 經 由 現 況 分 析, 及 文 獻 查 證 擬 定 查 檢 表 內 容, 包 括 病 患 基 本 資 料 教 育 程 度 透 析 時 間 每 日 小 便 量 每 日 總 脫 水 量 有 無 使 用 利 尿 劑 降 血 壓 藥 物 愛 多 尼 爾 透 析 液, 以 及 影 響 水 分 控 制 之 病 患 環 境 時 間 護 理 人 員 護 理 指 導 相 關 因 素 等 問 題 ( 三 ) 建 立 腹 膜 透 析 水 分 控 制 不 當 病 患 的 照 護 登 錄 表 : 依 據 護 理 經 驗 建 立 病 患 水 分 控 制 不 當 登 錄 表, 內 容 包 括 發 生 日 期 體 液 過 多 症 狀 體 重 血 壓 及 護 理 處 置 結 果 以 及 加 強 護 理 指 導 的 項 目 ( 四 ) 制 定 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 的 相 關 護 理 指 導 內 容 : 經 調 查 水 分 控 制 不 當 發 生 的 影 響 因 素, 予 以 制 定 水 分 與 體 重 控 制 護 理 指 導 方 針 及 內 容 包 括 教 導 病 患 自 我 評 估 體 液 容 積 狀 態, 每 天 確 實 量 體 重 血 壓 以 及 每 次 透 析 脫 水 量 全 日 脫 水 量 的 確 實 登 錄 於 透 析 記 錄 本 水 分 鹽 分 飲 食 的 控 制 方 式, 殘 餘 腎 功 能 尿 量 的 維 持, 以 及 教 導 正 確 選 擇 透 析 液 濃 度 二 執 行 期 (2006 年 12 月 至 2007 年 4 月 ) ( 一 ) 加 強 護 理 指 導 及 宣 導 水 分 血 壓 控 制 重 要 性 及 合 併 症 的 嚴 重 性 : 於 病 患 每 月 返 診 或 不 定 時 回 診 時, 執 行 加 強 宣 導, 內 容 包 括 血 壓 控 制 限 水 限 鹽 的 重 要 性 及 相 關 知 識, 必 要 時 轉 介 營 養 師, 以 及 告 知 體 液 蓄 積 對 身 體 造 成 的 負 面 影 響, 且 利 用 更 新 的 水 分 與 體 重 控 制 的 方 法 護 理 指 導 單 張, 給 予 病 患 及 張 貼 於 護 理 指 導 看 板, 增 強 病 患 對 透 析 與 水 分 體 重 控 制 有 更 深 刻 的 認 知, 進 而 能 改 變 健 康 行 為 將 病 患 每 月 檢 測 BIA 之 ECW/TBW 值 體 重, 以 曲 線 圖 呈 現 放 置 於 腹 膜 透 析 病 患 個 別 病 歷 上, 使 病 患 了 解 改 善 進 度, 適 時 給 予 增 強 鼓 勵 ( 二 ) 執 行 個 別 護 理 指 導 及 電 訪 : 於 病 患 每 月 返 診 或 不 定 時 回 診 時, 給 予 個 別 護 理
指 導, 並 針 對 水 分 控 制 不 當 的 病 患 予 以 登 錄 並 加 強 輔 導, 每 週 定 時 以 電 話 追 蹤 了 解 病 患 體 重 血 壓 變 化 及 飲 食 控 制 效 果, 並 根 據 體 重 血 壓 變 化 協 助 病 患 作 為 透 析 液 濃 度 調 整 依 據 ( 三 ) 舉 行 團 體 衛 教 座 談 會 : 於 96 年 2 月 9 日 分 別 由 腎 臟 科 醫 師 營 養 師 以 及 腹 膜 透 析 室 護 理 人 員, 向 病 患 及 家 屬 講 述 腹 膜 透 析 病 患 的 心 血 管 合 併 症 水 分 及 鹽 分 控 制 的 重 要 性 水 分 及 鹽 分 控 制 的 方 法 與 如 何 自 我 評 估 血 壓 體 重, 以 及 調 整 透 析 液 濃 度 等 相 關 知 識, 會 中 提 供 討 論 方 式 與 病 患 經 驗 分 享 以 充 分 達 到 雙 向 溝 通 模 式 ( 四 ) 對 水 分 控 制 不 當 的 病 患 予 以 追 蹤 管 理 : 所 有 收 案 病 患 都 建 立 電 腦 檔 案 資 料, 每 週 電 訪 了 解 病 患 體 重 血 壓 變 化 與 水 分 控 制 執 行 情 況, 每 月 追 蹤 24 小 時 尿 量, 以 及 BIA(ECW/TBW) 檢 測 降 血 壓 藥 物 與 利 尿 劑 服 用 狀 況, 了 解 水 分 控 制 改 變 之 進 展, 對 於 水 分 控 制 有 成 效 的 病 患, 予 以 增 強 鼓 勵 支 持 其 他 病 患 持 續 的 追 蹤 及 護 理 指 導 諮 詢 服 務 三 評 値 期 (2007 年 3 月 至 2007 年 4 月 ) ( 一 ) 評 値 體 液 過 多 改 善 成 效 : 將 每 週 電 訪 記 錄 之 體 重 血 壓 變 化 及 病 患 每 個 月 測 量 的 BIA(ECW/TBW) 值 於 回 診 時 提 供 給 主 治 醫 師 判 定 是 否 已 達 設 定 的 理 想 體 重, 每 月 一 次 收 集 24 小 時 尿 液 ( 有 殘 餘 腎 功 能 者 ), 監 測 增 加 高 濃 度 透 析 液 是 否 影 響 尿 量 變 化 ( 二 ) 評 値 血 壓 控 制 改 善 成 效 : 以 病 患 水 分 控 制 與 體 重 下 降 情 形 密 切 監 測 血 壓 的 變 化, 回 診 時 與 主 治 醫 師 討 論, 若 病 患 血 壓 穩 定 或 持 續 下 降 時 如 何 自 我 調 整 抗 高 血 壓 用 藥 並 於 每 月 病 患 回 診 結 束 後 由 專 案 小 組 成 員 與 醫 師 開 會, 將 成 效 不 佳 或 出 現 特 殊 狀 況 病 患 提 出 討 論 與 執 行 對 策, 持 續 監 測 及 評 值 水 分 控 制 改 變 進 展, 並 加 以 統 計, 分 析 專 案 實 施 結 果 結 果 評 値 經 由 本 專 案 的 施 行, 全 體 醫 護 同 仁 全 力 推 動 此 改 善 專 案, 在 每 個 月 病 患 回 診 時 表 四 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 改 善 專 案 甘 特 圖 2006 2007 時 間 11 12 1 2 3 4 項 目 月 月 月 月 月 月 1. 成 立 專 案 小 組 2. 資 料 收 集 與 統 計 分 析 計 3. 文 獻 查 證 劃 4. 擬 定 病 患 查 檢 表 及 內 容 期 5. 分 析 影 響 水 分 控 制 的 因 素 6. 制 定 水 分 控 制 護 理 指 導 相 關 教 材 執 1. 加 強 衛 教 及 宣 導 水 分 控 制 重 要 性 及 相 關 影 響 行 2. 執 行 個 別 護 理 指 導 及 電 訪 追 蹤 管 理 期 3. 舉 辦 團 體 衛 教 座 談 會 評 1. 評 値 病 患 體 重 血 壓 降 低 及 減 少 用 藥 的 成 效 値 期 2. 資 料 整 理
針 對 病 患 體 重 血 壓 情 形 進 行 查 檢 評 估 40 位 病 患 中, 有 2 人 因 故 中 途 退 出 本 專 案 一 病 患 生 物 電 阻 分 析 法 檢 測 的 進 步 率 達 50% 病 患 由 BIA 檢 測 結 果 顯 示,38 人 當 中 有 28 人 的 ECW/TBW>0.38, 平 均 值 為 0.394 經 由 水 分 控 制 專 案 的 實 施, 此 28 人 中 有 21 人 的 ECW/TBW 平 均 值 下 降 至 0.385 因 無 相 關 研 究 顯 示 腹 膜 透 析 病 患 的 ECW/TBW 正 常 值 為 多 少 ; 或 是 否 與 正 常 人 的 值 相 等 因 此, 專 案 實 施 後 ECW/TBW 值 下 降 之 病 患 皆 納 入 進 步 對 象, 進 步 率 75.0%( 圖 三 圖 四 ) 二 病 患 理 想 體 重 目 標 值 之 達 成 率 達 50% 病 患 達 理 想 體 重 目 標 值 情 形, 由 改 善 前 平 均 體 重 56.72 公 斤 / 人 降 至 55.68 公 斤 / 人, 平 均 體 重 減 少 1.04 公 斤 / 人 ; 改 善 後 體 液 過 多 的 28 人 中, 有 16 人 達 到 醫 師 所 設 定 之 理 想 體 重, 進 步 率 57.1%( 圖 三 圖 四 ) 三 減 少 降 壓 藥 劑 量 之 進 步 率 達 30% 血 壓 控 制 上,38 位 病 患 中 收 縮 期 血 壓 140 mmhg 有 13 人 (34.2%), 專 案 實 施 後 收 縮 期 血 壓 140 mmhg 的 病 患 下 降 至 7 人 (18.4%) 服 用 降 壓 藥 物 上, 專 案 實 施 前 38 人 中 服 用 降 壓 藥 物 有 30 人 (78.9%), 專 案 實 施 後,30 人 中 藥 物 劑 量 減 少 的 有 9 人, 進 步 率 30%( 圖 三 圖 四 ) 本 專 案 施 行 後 除 了 病 患 本 身 體 重 血 壓 得 以 控 制 外, 病 患 降 血 壓 藥 物 的 劑 量 亦 有 減 少, 充 分 達 到 降 低 用 藥 成 本 之 效 益 此 外 衛 教 單 張 可 讓 病 患 重 複 閱 讀 加 深 印 象, 以 導 正 對 水 分 控 制 不 正 確 的 知 識, 進 而 能 改 變 健 康 行 為, 增 進 自 我 照 護 技 能 人 數 40 30 20 10 0 BIA BW Drug 改 善 前 28 28 30 改 善 後 21 16 9 改 善 前 改 善 後 圖 三 水 分 控 制 各 項 目 專 案 實 施 前 後 比 較 80 60 百 分 40 進 步 率 比 20 0 BIA BW Drug 圖 四 水 分 控 制 各 項 目 專 案 實 施 後 進 步 率
結 論 與 建 議 此 次 由 於 醫 護 人 員 共 同 參 與 病 患 水 分 控 制 不 當 相 關 因 素 之 探 討, 使 得 專 案 實 施 中, 除 了 臨 床 身 體 評 估 及 常 規 理 學 檢 查, 額 外 增 加 生 物 電 阻 分 析 法 檢 測 病 患 體 液 分 布 情 形, 並 由 醫 師 評 估 病 患 理 想 體 重, 再 由 護 理 人 員 介 入 護 理 指 導, 使 得 本 專 案 在 理 學 依 據 下 得 以 順 利 進 行 過 程 中 針 對 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 不 當, 分 析 原 因 歸 納 出 病 患 因 害 怕 傷 害 腹 膜 不 敢 使 用 高 濃 度 透 析 液 因 口 乾 舌 燥 致 水 分 攝 取 過 多 自 覺 無 水 腫 症 狀 不 需 降 體 重 不 知 如 何 調 整 透 析 液 濃 度 以 增 加 脫 水 不 知 如 何 控 制 水 分 及 鹽 分, 以 及 護 理 人 員 對 於 水 分 控 制 不 當 病 患 未 密 切 追 蹤 及 管 理, 造 成 病 患 無 法 有 效 的 控 制 水 分 另 外, 因 受 限 於 回 診 時 空 間 時 間 因 素, 以 及 護 理 工 作 人 員 忙 於 診 察 相 關 業 務 而 疏 於 護 理 指 導, 亦 造 成 病 患 水 分 控 制 不 當 本 專 案 施 行 後 確 實 增 進 個 案 水 分 體 重 血 壓 控 制 的 知 識 與 行 為 的 改 變 國 內 目 前 僅 針 對 血 液 透 析 病 患 做 水 分 控 制 的 了 解, 對 於 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 相 關 研 究 闕 如, 本 專 案 雖 欲 對 腹 膜 透 析 病 患 水 分 控 制 做 一 探 討 與 改 善, 但 因 腹 膜 透 析 病 患 的 理 想 體 重 設 定 問 題 至 今 仍 是 一 項 困 難 卻 又 重 要 的 課 題 如 何 說 服 無 臨 床 表 徵, 但 理 學 檢 查 已 出 現 體 液 過 多 的 病 患, 短 期 使 用 高 濃 度 透 析 液 或 加 強 水 分 控 制 達 到 降 低 體 重 的 認 知 行 為 改 變, 確 實 是 一 項 艱 深 的 任 務 少 數 患 者 因 無 臨 床 表 徵 的 體 液 過 多 並 未 造 成 立 即 危 險 而 降 低 對 疾 病 嚴 重 性 的 敏 感 度, 或 生 活 飲 食 習 慣 的 難 以 改 變, 使 得 水 分 控 制 未 如 預 期 再 者, 本 室 尚 未 將 BIA 檢 測 納 入 腹 膜 透 析 病 患 的 常 規 檢 查, 此 次 有 賴 於 配 合 某 位 主 治 醫 師 針 對 所 負 責 的 40 位 病 患, 實 施 BIA 檢 測 藉 以 了 解 病 患 體 液 分 布 進 行 改 善 專 案, 故 僅 能 以 此 經 驗 做 一 粗 淺 的 探 討, 期 能 於 將 來 擴 大 層 面, 對 此 議 題 做 更 深 入 研 究 並 介 入 相 關 護 理 指 導 為 因 應 人 力 時 間 環 境 干 擾 之 缺 失, 定 期 給 予 衞 教 資 訊 並 隨 時 監 測 效 果, 錄 製 護 理 指 導 教 學 工 具, 多 媒 體 的 視 訊 教 學 將 是 未 來 發 展 的 重 點, 以 便 加 強 對 病 患 的 健 康 照 護, 提 升 病 患 自 我 照 顧 能 力 參 考 文 獻 王 梅 美 林 美 良 (2003) 讓 她 洗 的 更 舒 適 - 照 護 一 位 腹 膜 透 析 患 者 之 護 理 經 驗 新 台 北 護 理 期 刊,5(2),103-114 台 灣 腎 臟 醫 學 會 (2007) 統 計 資 訊 2007 年 4 月 20 日 取 自 ttp://www. tsn.org.tw/ 吳 泓 彥 邱 彥 霖 洪 冠 予 吳 寬 墩 (2006 ) 腹 膜 透 析 病 人 體 液 狀 態 之 評 估 腎 臟 與 透 析,18(3),105-108 林 大 維 楊 五 常 (2005) 慢 性 透 析 病 人 的 心 臟 血 管 疾 病 腎 臟 與 透 析,17(1),30-43 周 麗 婷 (1998) 腹 膜 透 析 治 療 患 者 居 家 自 我 透 析 行 為 之 探 討 未 發 表 的 碩 士 論 文, 台 北 : 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 研 究 所 董 萃 英 (2005) 護 腎 台 北 : 華 成 出 版
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A Project for Improving Fluid Control among Peritoneal Dialysis Patients Ling-Fang Jiang Li-Chuan Chen Mei-Li Huang * Abstract It was long believed that fluid control in peritoneal dialysis patients was better than it was for hemodialysis patients. However, recent studies have demonstrated that approximately one fourth of all peritoneal dialysis patients have a fluid control problem, with or without clinical manifestation. In uremia patients, fluid retention plays a key role in the pathogenesis of hypertension and cardiovascular disease, which were well documented as constituting the main causes of death in this specific population. In our PD center, more than 70 percent of the patients require anti-hypertensive medication to control blood pressure, and some patients even have clinical symptoms such as leg edema or shortness of breath. We conducted this study to clarify the relation between fluid control and blood pressure. By means of questionnaire responses from prevalent PD patients, we identified several causes of fluid retention in PD patients and tried to resolve them. According to the results, 75% patients had fluid control improvement in bio-impedance analysis, 57.1% patients achieved ideal body weight and 30% patients decreased their anti-hypertensive drug dosage. In conclusion, the current study demonstrates that adequate fluid control in PD patients improves blood pressure control and decreases the anti-hypertensive drug dosage. Key words:peritoneal dialysis, fluid control, dry weight, blood pressure control RN, Department of Nursing, Taipei Veterans General Hospital HN, Department of Nursing, Taipei Veterans General Hospital * Received:Jan. 23, 2008 Revised:Feb. 26, 2008 Accepted for publication:may. 29, 2008 Correspondence:Ling-Fang Jiang, No.201, Sec. 2, Shih-Pai Rd., Taipei 112, Taiwan Telephone:(02)28712121 ext 3834 E-mail:lfjiang@vghtpe.gov.tw