肿 瘤 患 者 放 化 疗 期 间 肠 内 营 养 选 择 策 略 维 护 肠 道 屏 障, 快 速 补 充 营 养 [ 演 讲 姓 名 ] [ 演 讲 时 间 ] [ 演 讲 地 点 ]
多 因 素 导 致 肿 瘤 患 者 高 营 养 不 良 发 生 率 1. 肿 瘤 细 胞 以 葡 萄 糖 的 无 氧 酵 解 作 为 能 量 来 源, 这 种 热 量 循 环 (Cori 循 环 ) 消 耗 了 机 体 大 量 的 能 量 ; 2. 肿 瘤 滋 养 血 管 丰 富, 细 胞 分 化 增 殖 迅 速, 与 宿 主 竞 争 获 取 氮 源 进 行 合 成 代 谢, 并 且 不 以 机 体 的 营 养 状 况 为 转 移, 导 致 机 体 蛋 白 大 量 消 耗 ; 3. 机 体 促 炎 症 因 子 激 活 引 起 异 常 代 谢 状 态, 包 括 患 者 机 体 对 肿 瘤 组 织 反 应 性 产 生 的 细 胞 因 子, 以 及 由 肿 瘤 组 织 产 生 的 肿 瘤 脂 质 活 动 因 子 和 蛋 白 分 解 诱 导 因 子 等 ; 4. 营 养 摄 入 下 降, 因 为 肿 瘤 对 消 化 道 的 直 接 侵 犯, 或 间 接 通 过 细 胞 因 子 及 类 似 食 欲 抑 制 物 等 来 干 扰 消 化 功 能 肿 瘤 病 人 伴 有 不 同 程 度 营 养 不 良 者 高 达 2/3
营 养 不 良 影 响 肿 瘤 患 者 预 后 对 任 何 肿 瘤 类 型 来 说, 治 疗 前 有 体 重 下 降 的 患 者 生 存 时 间 相 对 要 短 营 养 不 良 的 恶 性 肿 瘤 患 者 对 化 疗 的 反 应 性 下 降, 再 次 入 院 和 长 时 间 住 院 的 风 险 也 更 高 有 报 道 显 示, 氮 水 平 是 化 疗 后 乳 腺 癌 患 者 出 现 中 性 粒 细 胞 减 少 的 重 要 预 测 指 标, 因 此 推 断 营 养 不 良 的 患 者 预 后 较 差 潘 宏 铭 等,2008 年 非 手 术 恶 性 肿 瘤 患 者 营 养 支 持 治 疗 指 南 的 解 读,2009,14(9):844-851.
放 化 疗 加 重 患 者 营 养 不 良 放 化 疗 消 化 道 黏 膜 上 皮 损 伤 摄 入 吸 收 功 能 障 碍 约 90% 的 恶 性 肿 瘤 在 整 个 治 疗 期 间 需 要 进 行 放 疗 和 ( 或 ) 化 疗, 可 能 发 生 影 响 患 者 营 养 摄 入 和 吸 收 的 各 种 不 良 反 应 而 影 响 患 者 营 养 状 态 营 养 不 良 临 床 诊 疗 指 南 肠 外 肠 内 营 养 学 分 册 恶 性 肿 瘤 推 荐 意 见 全 志 伟 等, 肿 瘤 化 放 疗 期 间 的 营 养 支 持, 中 国 实 用 外 科 杂 志,2002,22(11):646-649. 临 床 诊 疗 指 南, 肠 外 肠 内 营 养 学 分 册 (2008 版 ),2008:91-96.
营 养 支 持 改 善 放 化 疗 患 者 营 养 状 况, 提 高 患 者 耐 受 性 营 养 支 持 能 明 显 改 善 机 体 的 营 养 状 况 和 免 疫 功 能, 提 高 机 体 对 化 放 疗 的 耐 受 因 此, 对 肿 瘤 病 人 放 化 疗 的 同 时 进 行 营 养 支 持 是 必 要 的, 特 别 对 存 在 摄 入 吸 收 障 碍 的 病 人 进 行 人 工 营 养 支 持, 可 以 确 保 放 化 疗 方 案 的 完 成 全 志 伟 等, 肿 瘤 化 放 疗 期 间 的 营 养 支 持, 中 国 实 用 外 科 杂 志,2002,22(11):646-649.
指 南 推 荐 : 放 化 疗 期 间 应 给 予 适 当 的 营 养 支 持 临 床 诊 疗 指 南 肠 外 肠 内 营 养 学 分 册 肿 瘤 患 者 推 荐 意 见 不 推 荐 在 化 疗 期 间 常 规 给 予 营 养 支 持, 但 对 于 已 存 在 营 养 不 良 ( 营 养 不 足 ) 或 营 养 风 险 的 患 者 应 给 予 适 当 的 营 养 支 持 临 床 诊 疗 指 南, 肠 外 肠 内 营 养 学 分 册 (2008 版 ),2008:91-96..
营 养 支 持 的 分 类 与 选 择 指 征 胃 肠 道 是 否 有 功 能? 肠 外 营 养 肠 内 营 养 胃 肠 道 功 能 障 碍 或 衰 竭 者 胃 肠 道 功 能 允 许 而 患 者 因 原 发 疾 病 或 因 治 疗 与 诊 断 的 需 要 无 法 经 口 摄 食 或 摄 食 量 不 足 以 满 足 需 要 当 胃 肠 功 能 良 好 并 且 可 以 安 全 使 用 时, 首 选 肠 内 营 养 支 持 途 径 临 床 肠 外 与 肠 内 营 养, 蒋 朱 明 蔡 威 主 编, 科 学 技 术 文 献 出 版 社 2000 年 4 月 第 一 版 : pp.3. 中 国 重 症 加 强 治 疗 病 房 危 重 患 者 营 养 支 持 指 导 意 见 (2006).
肠 内 营 养 保 护 胃 肠 道 : 四 屏 障 学 说 维 持 肠 黏 膜 细 胞 的 正 常 结 构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 生 物 屏 障 机 械 屏 障 肠 内 营 养 免 疫 屏 障 化 学 屏 障 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 有 助 于 肠 道 细 胞 正 常 分 泌 IgA 张 崇 广, 中 国 现 代 医 学 杂 志 2003;13(12):46-47.
体 重 丢 失 (kg) 肠 内 营 养 减 少 肿 瘤 患 者 体 重 丢 失 进 行 肠 内 营 养, 肿 瘤 患 者 体 重 丢 失 明 显 减 少 8 P<0.05 7 6 5 4 3 2 1 0 PGT 营 养 支 持 方 式 No PGT PGT:prophylactic gastrostomy tube Jason H Lee et al. prophylactic gastromy tubes in patients undergoing intensive irradition for cancer of the head and neck. ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG, 1998;124:871-875.
放 疗 中 断 发 生 率 (%) 肠 内 营 养 提 高 肿 瘤 患 者 机 体 耐 受 性 进 行 肠 内 营 养, 肿 瘤 患 者 进 行 放 疗 治 疗 中 断 率 明 显 减 少 P<0.05 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 PGT PGT:prophylactic gastrostomy tube 营 养 支 持 方 式 No PGT 肿 瘤 患 者 营 养 不 良 导 致 患 者 无 法 耐 受 放 化 疗 对 机 体 的 损 伤, 而 对 肿 瘤 患 者 进 行 肠 内 营 养 支 持 后 可 以 明 显 提 高 机 体 的 耐 受 性, 从 而 完 成 整 个 放 化 疗 治 疗 过 程 Jason H Lee et al. prophylactic gastromy tubes in patients undergoing intensive irradition for cancer of the head and neck. ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG, 1998;124:871-875.
放 化 疗 患 者 存 在 独 特 的 胃 肠 道 损 伤 应 谨 慎 选 择 肠 内 营 养 机 械 屏 障 破 坏 : 放 化 疗 对 增 殖 较 快 的 组 织 细 胞, 如 消 化 道 黏 膜 上 皮 细 胞 造 成 损 伤 ( 肠 上 皮 细 胞 增 殖 和 成 熟 异 常, 小 肠 粘 膜 萎 缩 变 薄 ) 放 疗 化 疗 生 物 屏 障 破 坏 : 干 扰 胃 肠 道 正 常 菌 群 生 长, 并 导 致 细 菌 与 其 产 物 从 细 胞 旁 通 路 进 入 肠 系 膜 淋 巴 结 与 门 静 脉 循 环, 引 起 细 菌 和 内 毒 素 易 位 免 疫 屏 障 破 坏 : 胃 肠 道 出 现 炎 症 细 胞 和 嗜 酸 性 细 胞 侵 润, 可 有 隐 窝 脓 肿 或 溃 疡 形 成 全 志 伟 等, 肿 瘤 化 放 疗 期 间 的 营 养 支 持, 中 国 实 用 外 科 杂 志,2002,22(11):646-649.
放 疗 的 消 化 胃 肠 道 损 伤 正 常 组 织 细 胞 对 放 射 剂 量 的 耐 受 是 不 同 的, 胃 小 肠 结 肠 肝 脏 对 放 射 线 的 耐 受 较 差, 同 等 照 射 剂 量 下, 较 早 出 现 放 射 损 伤 4500-5400cGy 的 照 射 剂 量 即 可 造 成 急 性 小 肠 损 害, 约 8% 病 人 可 发 生 放 射 性 肠 炎 器 官 损 伤 TD5/5 1) TD50/5 2) 射 野 面 积 (cm 2 ) 口 腔 粘 膜 溃 疡 粘 膜 炎 6000 7500 50 唾 液 腺 口 腔 干 燥 5000 7000 50 食 管 炎 症 溃 疡 6000 7500 75 胃 溃 疡 穿 孔 出 血 4500 5500 100 小 肠 溃 疡 穿 孔 出 血 5000 6500 100 结 肠 溃 疡 狭 窄 4500 6500 100 直 肠 溃 疡 狭 窄 6000 8000 100 肝 脏 急 慢 性 肝 炎 2500 4000 全 肝 1500 2000 全 肝 条 状 照 射 衰 竭 腹 水 3500 4500 全 肝 注 :1)TD5/5: 放 疗 后 5 年 有 5% 出 现 损 伤 的 剂 量 ;2)TD50/5: 放 疗 后 5 年 有 50% 出 现 损 伤 的 剂 量 全 志 伟 等, 肿 瘤 化 放 疗 期 间 的 营 养 支 持, 中 国 实 用 外 科 杂 志,2002,22(11):646-649.
肠 内 营 养 制 剂 的 分 类 中 文 名 称 英 文 名 称 剂 型 氨 基 酸 型 肠 内 营 养 剂 短 肽 型 肠 内 营 养 剂 整 蛋 白 型 肠 内 营 养 剂 疾 病 特 异 型 肠 内 营 养 剂 Enteral Nutrition (Amino Acid) Enteral Nutrition (Short Peptide) Enteral Nutrition (Intracted-Protein) Enteral Nutrition (Disease Specific) 口 服 散 剂 口 服 散 剂 口 服 液 体 剂 口 服 散 剂 口 服 液 体 剂 口 服 散 剂
整 蛋 白 多 肽 短 肽 氨 基 酸 整 蛋 白 外 源 性 蛋 白 质 形 式, 消 化 水 解 后 吸 收 短 肽 (oligopeptide) 由 10 个 以 内 的 氨 基 酸 相 连 而 成 的 肽 多 肽 (polypeptide) 由 10 个 以 上 的 氨 基 酸 相 连 而 成 的 肽 氨 基 酸 游 离 形 式 存 在, 直 接 吸 收 李 勇 等, 肽 营 养 学, 北 京 大 学 医 学 出 版 社. 周 爱 儒, 生 物 化 学 第 6 版, 人 民 卫 生 出 版 社.
人 体 内 蛋 白 质 消 化 吸 收 的 过 程 ( 整 蛋 白 ) 蛋 白 质 ( 胃 ) 经 胃 蛋 白 酶 等 消 化 分 解 成 多 肽 转 氨 基 和 脱 氨 基 作 用 蛋 白 质 合 成 ( 肝 脏 ) ( 小 肠 ) 经 胰 蛋 白 酶 等 消 化 分 解 成 短 肽 和 游 离 氨 基 酸 短 肽 和 游 离 氨 基 酸 经 刷 状 缘 吸 收 进 入 门 静 脉 ( 以 短 肽 吸 收 为 主 )
短 肽 吸 收 是 蛋 白 吸 收 的 主 要 途 径 短 肽 67% 游 离 氨 基 酸 33% 蛋 白 质 在 正 常 人 体 中 的 吸 收 形 式 主 要 为 短 肽 (67%), 其 次 为 游 离 氨 基 酸 (33%), 而 非 仅 仅 游 离 氨 基 酸 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
短 肽 吸 收 途 径 的 六 大 特 点 不 需 消 化, 直 接 吸 收, 完 整 进 入 人 体 循 环 系 统 吸 收 速 度 快, 如 同 静 脉 针 剂 注 射, 快 速 发 挥 作 用 100% 被 吸 收, 完 全 被 人 体 利 用 主 动 吸 收,H++ 依 赖 性 载 体 介 导 吸 收 与 扩 散 吸 收 并 存 不 需 消 耗 人 体 能 量 或 很 少, 不 增 加 胃 肠 道 负 担 起 载 体 作 用, 运 输 人 体 所 需 营 养 物 质 到 组 织 器 官 李 勇 等, 肽 营 养 学, 北 京 大 学 医 学 出 版 社.
百 普 系 列 : 唯 一 短 肽 与 氨 基 酸 预 消 化 配 方 成 分 特 点 适 用 对 象 百 普 力 / 百 普 素 短 肽 氨 基 酸 易 消 化 易 吸 收 少 渣 胃 肠 道 功 能 不 全 者 整 蛋 白 制 剂 整 蛋 白 营 养 完 全 可 口 价 廉 胃 肠 道 消 化 功 能 正 常 游 离 氨 基 酸 制 剂 游 离 氨 基 酸 易 消 化 吸 收 胃 肠 道 消 化 功 能 障 碍
百 普 系 列 : 积 极 胃 肠 道 防 护 2 3 肽 具 有 独 特 的 直 接 刺 激 粘 膜 生 长 作 用 双 通 道 高 效 吸 收 ( 短 肽 + 氨 基 酸 ) 无 需 消 化, 直 接 全 部 被 吸 收 保 护 和 维 护 肠 粘 膜 屏 障 的 结 构 和 功 能 快 速 补 充 蛋 白 质, 促 进 肠 道 屏 障 的 恢 复 快 速 补 充 营 养, 并 减 轻 肠 道 负 担
百 普 系 列 : 增 加 肠 道 黏 膜 厚 度 肠 外 瘘 患 者 : 百 普 力 实 施 前 后 小 肠 黏 膜 黏 液 厚 度 的 变 化 (μm) P<0.01 P<0.05 营 养 支 持 前 营 养 支 持 第 5 天 营 养 支 持 第 10 天 洪 书 剑, 等. 肠 内 营 养 对 长 期 禁 食 肠 瘘 患 者 肠 黏 膜 上 皮 内 淋 巴 细 胞 及 黏 液 屏 障 功 能 的 研 究. 中 华 胃 肠 外 科 杂 志.2006,9(6):527-529.
百 普 系 列 : 增 强 肠 黏 膜 免 疫 功 能 肠 外 瘘 患 者 : 百 普 力 实 施 前 后 黏 膜 免 疫 功 能 指 标 的 变 化 (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10 13 肠 上 皮 内 淋 巴 细 胞 (iiel) 18* * 与 营 养 支 持 前 相 比, P<0.05 3 4 CD8 阳 性 淋 巴 细 胞 6* 营 养 支 持 前 营 养 支 持 第 5 天 营 养 支 持 第 10 天 洪 书 剑, 等. 肠 内 营 养 对 长 期 禁 食 肠 瘘 患 者 肠 黏 膜 上 皮 内 淋 巴 细 胞 及 黏 液 屏 障 功 能 的 研 究. 中 华 胃 肠 外 科 杂 志.2006,9(6):527-529.
百 普 系 列 : 减 轻 胃 肠 道 负 担, 耐 受 性 更 好 百 普 力 组 与 整 蛋 白 组 术 后 早 期 耐 受 性 比 较 * * 与 对 照 组 比 较,P<0.05 宋 茂 力, 邹 小 明, 世 界 华 人 消 化 杂 志.2009;17(21):2195-7. 吴 园 涛 等, 我 国 肠 内 营 养 制 剂 临 床 应 用 进 展 与 评 价, 中 国 临 床 用 药 评 价 与 分 析,2008:8(10):724-727.
百 普 系 列 : 充 分 利 用 双 通 道 吸 收 途 径, 吸 收 更 快 百 普 系 列 同 时 含 有 游 离 氨 基 酸 和 短 肽 的 预 消 化 配 方 制 剂 33% 67% 即 使 在 游 离 氨 基 酸 转 运 体 系 损 耗 或 先 天 性 缺 损 时, 也 可 快 速 补 充 营 养 即 使 小 肠 功 能 减 退, 也 不 影 响 运 转 率 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
百 普 系 列 : 相 比 整 蛋 白, 更 佳 正 氮 平 衡 g/24h P =0.012 20 排 出 氮 摄 入 氮 10 更 佳 正 氮 平 衡 0 整 蛋 白 制 剂 混 合 制 剂 百 普 力 Cosnes J, et al. Improvement in protein absorption with a small-peptidebased diet in patients with high jejunostomy. Nutritioin.1992;8(6):406
体 重 减 轻 程 度 (kg) 百 普 系 列 : 相 比 整 蛋 白, 体 重 减 轻 明 显 减 少 0.0 百 普 系 列 整 蛋 白 -0.5-1.0-1.5-1.3-2.0-2.5-3.0-2.4 P<0.05 Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.
小 结 肿 瘤 患 者 的 营 养 不 良 影 响 疾 病 预 后, 放 化 疗 加 重 患 者 营 养 不 良, 需 适 当 的 营 养 补 充 肠 内 营 养 可 减 少 肿 瘤 患 者 体 重 丢 失, 提 高 患 者 对 放 化 疗 的 耐 受 性 肠 内 营 养 制 剂 中, 短 肽 无 需 消 化 直 接 吸 收, 胃 肠 负 担 小 营 养 补 充 快 百 普 系 列 : 唯 一 短 肽 与 氨 基 酸 预 消 化 配 方 积 极 胃 肠 道 保 护 : 保 护 和 维 护 肠 粘 膜 屏 障 的 结 构 和 功 能 促 进 肠 道 屏 障 的 恢 复 减 轻 肠 道 负 担 高 效 营 养 吸 收 : 充 分 利 用 双 通 道, 更 快 改 善 氮 平 衡 显 著 改 善 营 养 状 况
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