劉 郁 妘 陳 婉 宜 * 柯 幸 芳 ** 中 文 摘 本 文 為 探 討 筆 於 2010 年 1 月 6 日 至 2010 年 1 月 31 日 運 用 傾 聽 觀 察 家 屬 會 談 FLACC 疼 痛 觀 察 評 估 Gordon 十 項 健 康 功 能 型 態, 進 行 整 體 性 評 估, 發 現 個 案 問 題 有 急 性 疼 痛 身 體 活 動 功 能 障 礙 組 織 完 整 性 受 損 角 色 緊 張 過 程 中, 運 用 非 藥 物 性 疼 痛 緩 解 技 巧, 如 角 色 扮 演 轉 移 注 意 力 等 方 法 緩 解 疼 痛 問 題 ; 以 點 滴 軟 袋 布 單 自 製 符 合 個 案 的 支 托 物, 協 助 翻 身 維 持 適 當 肢 體 擺, 並 加 強 雙 下 肢 肌 力 關 節 活 動 訓 練, 以 維 持 肢 體 功 能 ; 協 調 家 庭 支 持 系 統, 鼓 勵 共 同 擬 定 參 與 醫 療 計 劃, 以 協 助 個 案 早 日 恢 復 健 康 返 家 ( 志 為,2012; 11:6, 97-107) 關 鍵 詞 : 前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 統 計 資 料 顯 示, 2009 年 事 故 傷 害 是 1-4 歲 死 亡 原 因 的 第, 事 故 傷 害 中 以 交 通 事 故 為 首 ( 行 政 院 衛 生 署,2010) 為 交 通 事 故 最 常 造 成 傷 害 的 部 術 後 常 因 疼 痛 醫 療 處 置 肢 體 活 動 受 限, 造 成 生 活 型 態 改 變, 增 加 對 他 人 的 依 賴 性 (Janneth et. al., 2006) 語 言 發 展 進 入 獨 特 語 音 期 單 字 句 期, 認 知 能 力 發 展 尚 未 完 全 成 熟, 以 口 語 表 達 情 緒 不 適 等 有 定 困 難 度, 加 上 住 院 離 開 熟 悉 環 境 侵 入 性 治 療 陌 生 的 醫 療 人 員 等, 使 失 去 安 全 感, 易 產 生 退 化 性 行 為 ( 黎 程 簡, 2008) 筆 為 外 傷 病 房 人 員, 臨 床 過 程 中, 發 現 因 認 知 語 言 發 展 未 成 熟, 病 間 的 互 動 衛 教 執 行 困 難 度 增 加, 因 而 引 發 筆 探 討 此 個 案 高 雄 長 庚 醫 院 外 傷 科 病 房 師 高 雄 長 庚 醫 院 督 導 * 高 雄 長 庚 醫 院 外 傷 科 病 房 長 ** 接 受 刊 載 :2012 年 2 月 17 日 通 訊 作 地 址 : 陳 婉 宜 833 高 雄 市 鳥 松 區 大 埤 路 123 號 電 話 :886-7-7317123 轉 2452 電 子 信 箱 :yi2086@adm.cgmh.org.tw Volume 11. Number 6. December 2012 第 十 卷 第 六 期 97
動 機, 依 個 案 發 展 階 段 特 性 給 予 具 個 別 性 適 切 措 施, 改 善 個 案 問 題, 期 望 藉 此 分 享 提 供 日 後 人 員 參 考 與 醫 療, 以 安 撫 安 慰 擁 抱 提 供 安 全 感, 減 少 對 病 房 和 醫 療 處 置 的 恐 懼 ( 黃,2009) 蹤 使 用 後 的 狀 況 列 入 紀 錄 期 因 生 長 較 嬰 期 對 營 養 需 求 減 少, 模 仿 學 二 疾 病 求 醫 過 程 2009 年 12 月 19 日 病 童 於 家 中 庭 院 遊 習 能 力 增 強, 建 議 攝 取 蛋 白 質 鈣 質 玩 時, 為 撿 拾 滾 至 馬 路 的 皮 球, 遭 小 客 維 他 命 C 食 物 以 促 進 傷 口 癒 合 和 增 加 抵 車 輾 過 雙 腿, 被 送 至 本 院 急 診, 文 獻 查 證 此 部 分 文 獻 針 對 發 展 階 段 特 質 住 院 反 應 需 求 對 住 院 衝 擊 等 進 行 探 討 : 發 展 階 段 特 質 住 院 反 應 係 指 1-3 歲 孩 童, 此 期 四 肢 靈 活 度 的 發 展, 對 環 境 產 生 好 奇 心 與 探 索, 出 現 遊 戲 嘗 試 錯 誤 模 仿 他 人 語 言 和 行 為, 發 展 任 務 須 建 立 獨 立 性, 需 給 予 合 限 制 適 當 自 我 決 定, 勿 味 阻 止 使 產 生 自 我 能 力 的 羞 恥 與 懷 疑 ( 陳 黃 林,2009; 程 蕭, 2009) 住 院 期 間 因 離 開 熟 悉 環 境 家 人, 對 侵 入 性 治 療 疾 病 認 知 有 限, 使 失 去 控 制 力 產 生 退 化 性 抗 議 行 為, 如 對 不 熟 悉 的 人 叫 吼 出 現 身 體 攻 擊 打 人 哭 泣 冷 漠 易 怒 煩 躁 等 ( 郭 孫,2008) 而 此 期 語 言 發 展 獨 特 語 音 單 字 句, 以 口 語 表 達 情 緒 不 適 等 有 所 困 難, 會 加 上 手 勢 來 表 達 目 的, 如 : 揮 手, 對 於 言 語 溝 通 應 為 簡 短 文 法 結 構 單 純 的 句 子 ( 黎 程 簡,2008) 期 間 配 合 發 展 特 性, 病 房 佈 置 明 亮, 攜 帶 熟 悉 玩 具 洋 娃 娃 被 子 畫 具 觀 看 電 視 卡 通 等 分 散 注 意 力, 容 許 表 達 反 抗 生 氣 情 緒, 並 接 受 退 化 性 行 為, 盡 可 讓 做 決 定, 運 用 遊 戲 治 療 角 色 扮 演 繪 畫 發 洩 情 緒, 減 低 壓 力 和 放 鬆, 鼓 勵 家 屬 共 同 參 二 相 關 概 念 常 見 治 療 方 式 為 復 與 制 動, 手 術 後 仍 需 使 用 石 膏 來 維 持 體, 對 疼 痛 表 達 最 的 方 式 是 哭 泣 咬 牙 張 大 眼 睛 搖 動 等 非 言 語 的 溝 通 行 為 來 呈 現 FLACC(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) 量 表 適 用 於 2 個 月 至 7 歲, 藉 由 直 接 觀 察 評 斷 疼 痛 程 度 (Merkel, 1997) 除 了 運 用 藥 物 緩 解 疼 痛 外, 更 可 透 過 非 藥 物 措 施, 如 : 看 電 視 聽 音 樂 唱 歌 以 轉 移 注 意 力 給 予 正 向 鼓 勵 情 緒 支 持 適 當 擺 適 時 安 撫 和 按 摩 放 鬆 技 巧 安 排 舒 適 環 境 等 以 緩 解 不 適 感, 鼓 勵 和 傾 聽 表 抗 力, 而 因 胃 容 量 少, 除 三 餐 以 外 還 需 給 予 1-2 次 點 心, 避 免 選 擇 刺 激 性 不 易 咀 嚼 食 物 ( 陳 黃 林,2009; 林, 2007) 三 住 院 對 的 衝 擊 住 院 受 到 最 大 衝 擊 為 父 母, 疾 病 嚴 重 程 度 和 醫 療 措 施, 使 父 母 自 覺 無 力 無 助 而 感 到 緊 張 害 怕 焦 慮 挫, 此 時 需 有 適 當 的 舒 解, 否 則 長 期 過 程 中, 過 大 的 情 緒 壓 力 將 會 產 生 內 疚 壓 力 挫 沮 喪 與 憤 怒 等 問 題, 造 成 心 健 康 問 題, 相 對 影 響 的 品 質 ( 林,2009; 呂, 診 斷 為 雙 下 肢 壓 砸 傷, 分 別 接 受 開 放 性 復 內 固 定 術 傷 口 清 創 術 分 層 皮 膚 移 植 手 術, 雙 腳 石 膏 固 定,2010 年 1 月 6 日 再 次 執 行 開 放 性 復 內 固 定 術, 外 生 殖 器 整 形 重 建 手 術, 術 後 由 加 病 房 轉 至 病 房,1 月 31 日 評 估 下 肢 植 皮 手 術 傷 口 外 觀 漸 次 癒 合 乾 燥 而 辦 出 院 三 評 估 筆 在 2010 年 1 月 6 日 至 1 月 31 日 實 際 參 與 個 案, 藉 由 Gordon 十 項 健 康 功 能 評 估, 收 集 評 估 個 案 健 康 資 料 如 下 : ( ) 健 康 認 知 與 健 康 處 型 態 個 案 為 足 月 自 然 生 產, 平 常 健 康 狀 況 良 好, 按 時 施 打 預 防 針 健 康 檢 查, 雙 親 對 病 童 感 冒 等 不 適 時 會 至 附 近 診 所 求 治, 可 按 時 服 藥, 過 去 未 曾 住 院, 無 藥 物 或 食 物 過 敏 史 住 院 期 間 案 母 對 個 案 病 情 反 覆 諮 詢, 對 措 施 治 療 需 反 覆 教 導, 如 : 她 會 不 會 永 遠 無 法 走 路 他 傷 口 怎 麼 大 會 不 會 好 不 了 我 還 是 不 敢 幫 他 翻 身 等 ( 二 ) 營 養 代 謝 型 態 個 案 乳 牙 已 長 15 顆, 評 估 無 齲 齒 情 形, 在 家 中 已 開 始 學 習 拿 湯 匙 進 食, 住 院 期 間 由 案 母 協 助 進 食, 營 養 攝 取 三 餐 以 粥 為, 每 餐 份 量 半 碗, 配 合 蔬 菜 魚 肉 等, 午 晚 餐 後 進 食 少 量 水 果, 天 水 分 攝 取 量 約 1,500cc, 平 日 夜 間 配 達 感 受, 透 過 說 故 事 繪 畫 遊 戲 宣 洩 2007) 醫 人 員 藉 由 評 估 情 緒, 並 引 導 自 行 做 決 定 以 提 昇 自 我 控 的 問 題, 適 時 提 供 專 業 知 識 和 技 能, 鼓 制 感 ( 林 吳 李,2008; 呂,2007; 勵 共 同 參 與 擬 訂 計 畫 醫 療 處 置, Janine, 2009) 視 需 重 複 說 明 示 教, 給 予 正 向 鼓 勵 手 術 後, 因 肢 體 乏 力 外 固 定 器 分 享 訊 息, 以 緩 解 壓 力 挫 感, 增 留 置 影 響 身 體 活 動 功 能, 會 同 復 健 師 與 加 自 信 心 ( 余 簡,2009), 此 外 支 持 共 同 討 論, 建 立 合 適 的 復 健 系 統 也 是 減 輕 壓 力 重 資 源 ㄧ, 包 含 計 劃, 視 需 提 供 合 適 輔 助 器 材, 如 : 配 偶 親 友 等 ( 林,2009) 使 用 氣 墊 維 持 或 分 散 受 壓 皮 膚 壓 力 利 用 小 枕 頭 或 翻 身 枕 來 支 托 肢 體 娃 娃 車 或 童 用 輪 椅 等, 儘 早 執 行 身 體 活 過 程 個 案 簡 介 動, 以 回 復 肢 體 肌 力 活 動 功 能 ( 王 個 案 為 歲 十 個 月, 女 性, 家 中 奉 林,2007; 林,2007; 李,2007; 排 行 老 三, 父 親 職 業 為 道 士, 母 親 為 保 Sommers, 2007) 險, 與 雙 親 兩 哥 哥 同 住, 語 言 術 後 傷 口 須 採 無 菌 原 則, 評 估 發 展 能 表 達 簡 單 詞 彙, 多 以 肢 體 語 言 外 觀 分 泌 物 量 顏 色 性 質 感 染 徵 哭 泣 表 達 身 心 需 求, 在 家 中 住 院 期 間 象, 依 據 評 估 結 果 選 擇 合 適 敷 料, 並 追 的 皆 為 案 母 98 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 6. December 2012 第 十 卷 第 六 期 99
合 沖 泡 牛 奶 食 用, 每 日 約 三 次 ( 含 夜 間 時, 但 可 利 用 午 休 補 充 睡 眠 約 2 小 時, 平 均 睡 眠 時 數 達 8 小 時 ( 六 ) 認 知 - 感 受 型 態 入 院 前, 個 案 能 動 與 親 友 互 動, 可 以 簡 單 的 言 語 表 達 自 己 的 需 求 如 : 我 娃 娃 1 月 6 日 至 1 月 10 日 醫 療 人 員 協 助 執 行 翻 身 移 動 下 肢 傷 口 時, 個 案 有 哭 泣 以 雙 手 揮 打 推 開 醫 療 人 員 的 手 叫 喊 拒 絕 : 不 走 開, 臉 部 表 情 皺 眉 皮 膚 脹 紅 冒 汗 驚 慌, 呼 吸 急 促 約 40 下 / 分, 身 體 退 縮 顫 抖 頭 轉 向 對 側, 下 肢 固 定 無 活 動 肌 肉 緊 繃, 於 案 母 安 撫 仍 無 法 停 止, 傷 口 前, 以 FLACC 量 表 0-10 分 進 行 疼 痛 評 估 為 10 分 傷 口 後 個 案 仍 對 人 員 碰 觸 有 肢 體 退 縮 哭 泣, 給 予 安 撫 直 到 確 認 非 執 行 會 引 起 疼 痛 的 治 療 項 目 後, 可 接 受 人 員 接 觸, 此 時, 傷 口 疼 痛 評 估 3 分 傷 口 期 間, 案 母 對 個 案 反 應 顯 慌 張 失 措 : 乖, 不 哭, 不 怕 我 不 敢 看 她 換 藥, 我 不 會, 會 使 他 更 痛! ( 七 ) 自 我 感 受 - 自 我 概 念 型 態 案 母 於 入 院 前 即 較 寵 愛 個 案, 平 日 可 在 家 人 陪 伴 下 獨 自 玩 玩 具, 案 母 外 出 期 間 由 奶 奶 陪 伴 住 院 期 間 情 緒 較 不 穩 定, 未 見 母 親 即 出 現 哭 泣 媽 媽, 回 來, 顯 依 賴 愛 撒 嬌, 拒 絕 母 親 離 開 視 線 與 兄 長 互 動 良 好, 當 兄 長 探 視 時, 有 笑 容 並 容 易 配 合 治 療 當 醫 療 人 員 進 入 病 室 時 有 退 縮 哭 泣 情 形, 於 案 母 安 撫 後, 可 緩 解 緊 張 情 緒 並 接 受 非 侵 入 性 治 療, 如 測 量 生 命 徵 象 ( 八 ) 角 色 與 關 係 型 態 個 案 與 父 母 兄 長 祖 父 母 同 住, 案 母 於 個 案 意 外 後 即 辭 職 個 案, 住 個 案 於 住 院 初 期 對 醫 療 人 員 顯 得 排 斥, 進 入 病 室 執 行 傷 口 會 有 哭 泣 身 體 退 縮 頭 轉 向 對 側 行 為, 訴 不, 媽 媽 怕 怕, 出 去, 案 母 安 撫 後 仍 會 雙 手 緊 拉 案 母 啜 泣, 需 於 案 母 緊 抱 下 完 成 下 肢 傷 口 1 月 22 日 因 適 應 環 境 傷 口 逐 漸 癒 合, 疼 痛 情 形 改 善, 漸 能 接 受 醫 療 人 員, 在 案 母 陪 同 下 能 配 合 換 藥 處 置, 換 藥 時 給 予 鼓 勵, 告 知 個 案 : 妹 妹 好 勇 敢 喔, 換 藥 都 沒 哭 喔!, 於 案 母 鼓 勵 下 可 微 笑 對 醫 療 人 員 說 : 謝 謝 ( 十 ) 價 值 與 信 念 型 態 雙 親 信 奉 佛 教, 個 案 受 傷 後 雙 親 更 為 虔 誠, 祖 父 母 也 常 至 廟 宇 參 拜, 祈 求 平 安 符 讓 個 案 配 戴, 播 放 佛 祈 求 神 明 保 佑 渡 過 此 難 關, 並 表 示 此 次 意 外 是 種 試 煉 次 ) 而 每 次 約 食 用 150~200cc, 無 偏 食 院 期 間 為 案 母, 父 親 每 天 工 身 高 86 公 分, 體 重 12 公 斤, 皆 介 於 第 作, 僅 有 夜 間 23 點 才 來 院 陪 伴 個 案, 假 75~85 百 分, 屬 正 常 範 圍 皮 膚 外 觀 日 時 祖 父 母 個 案 兩 兄 長 會 來 院 探 視 飽 滿, 觸 摸 溫 暖, 黏 膜 指 甲 呈 粉 紅, 個 案 對 案 母 較 依 賴, 看 不 到 案 母 即 會 哭 無 發 紺,Albumin:3.3g/dl, 雙 下 肢 傷 口 20 5CM 2, 會 陰 部 傷 口 約 4.5 2CM 2, 分 泌 物 呈 黃 紅 色 ( 三 ) 排 泄 型 態 個 案 目 前 於 肛 門 期 階 段, 開 始 發 展 控 制 排 泄 能 力, 排 便 訓 練 尚 未 完 成, 平 時 需 尿 布 使 用, 家 中 住 院 期 間 皆 天 排 便 1~2 次, 呈 軟 便, 質 量 外 觀 正 常 小 便 天 需 更 換 尿 布 4-5 次, 呈 黃 色, 尿 量 天 約 1,200~1,800cc ( 四 ) 活 動 - 運 動 型 態 入 院 前 個 案 能 步 行, 活 動 且 平 穩,1 月 6 日 轉 入 病 房 外 固 定 器 雙 下 肢 半 石 膏 副 木 留 置, 下 肢 活 動 受 限 1 月 6 日 至 1 月 13 日 雙 下 肢 肌 肉 力 量 2 分, 移 動 能 力 指 標 為 1 分, 屬 完 全 依 賴, 觀 察 個 案 皆 採 平 躺, 協 助 翻 身 移 動 下 肢 移 時, 有 哭 鬧 叫 喊 以 手 推 開 人 員, 案 母 因 擔 心 植 皮 處 傷 口 牽 扯 影 響 癒 合 不 捨 個 案 哭 鬧 等 因 素, 於 多 次 教 導 下 仍 無 法 協 助 個 案 翻 身 執 行 肢 體 活 動 因 此, 均 須 由 人 員 協 助 每 2 小 時 進 行 翻 身, 同 時 協 助 執 行 足 背 直 抬 腿 運 動, 每 天 3 次 每 次 10 下 ( 五 ) 睡 眠 休 息 型 態 入 院 前 在 家 中 睡 眠 規 律, 中 午 午 休 約 2~3 小 時, 每 天 睡 眠 時 數 約 9~10 小 時 術 後 因 依 醫 囑 每 八 小 時 給 予 會 陰 部 雙 下 肢 傷 口 濕 敷, 傷 口 後 案 母 安 撫 下 可 繼 續 入 睡, 夜 間 平 均 睡 眠 時 數 約 5~6 小 鬧 案 母 對 醫 療 處 置 於 說 明 解 釋 示 範 後, 仍 會 反 覆 諮 詢 並 再 次 確 認 醫 療 行 為 正 確 性, 求 醫 療 人 員 反 覆 教 導, 你 確 定 這 樣 正 確 嗎? 雖 然 前 治 醫 師 已 告 知 病 情, 但 我 還 是 不 確 定, 請 再 跟 我 解 釋 下 雖 然 有 直 教 我 翻 身, 但 我 還 是 不 敢 做 夜 間 案 母 常 睡 眠 中 斷, 因 擔 心 個 案 日 後 無 法 走 路 活 動 限 制 而 感 焦 慮, 偶 會 獨 自 哭 泣, 每 日 會 以 電 話 聯 絡 母 親 朋 友 傾 訴 ( 九 ) 性 與 生 殖 型 態 雙 親 常 於 互 動 中, 告 知 個 案 為 小 女 孩 與 哥 哥 不 同, 如 穿 裙 子 乖 不 大 聲 叫 喊 等 住 院 期 間 對 於 個 案 哭 泣 叫 喊 會 給 予 制 止, 並 鼓 勵 配 合 執 行 傷 口 以 盡 速 康 復 因, 會 陰 部 下 肢 有 多 處 傷 口, 陸 續 會 診 婦 產 科 於 1 月 6 日 行 外 生 殖 器 整 形 重 建 手 術 ( 十 ) 適 應 與 壓 力 耐 受 型 態 四 問 題 Gordon 十 項 健 康 功 能 評 估 收 集 資 料 分 析, 確 立 個 案 四 個 問 題 ( 問 題 ~ 問 題 四 ) 問 題 :1/6-1/25 急 性 疼 痛 / 與 雙 下 肢 創 傷 傷 口 疼 痛 有 關 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 結 果 觀 資 料 : 1. 1/6 換 藥 時 有 哭 泣 以 雙 手 揮 打 推 開 醫 療 人 員 的 手 叫 喊 拒 絕 : 不 走 開 2. 1/6 至 1/10 傷 口 時 哭 喊 大 叫 媽 媽, 痛 痛 1. 1/10 個 案 能 在 案 母 協 助 下 執 行 非 藥 物 緩 解 疼 痛 技 巧 至 少 兩 項 1. 運 用 同 心 支 持 - (1) 建 立 信 任 關 係 A. 會 同 治 醫 師 評 估 個 案 家 屬 需 求, 共 同 擬 定 執 行 計 畫, 治 療 前 與 家 屬 說 明 治 療 過 程 訊 息, 與 以 時 間 做 心 準 備 B. 非 治 療 期 間 增 加 探 視 互 動 頻 率, 增 進 個 案 熟 悉 度 信 任 感 C. 不 以 哄 騙 以 打 針 等 醫 療 行 為 當 懲 罰 或 使 用 命 令 語 氣 與 個 案 交 談 1. 1/8 個 案 傷 口 過 程 中, 案 母 可 協 助 安 撫 播 放 海 棉 寶 寶 影 片 2. 1/10 個 案 可 配 合 使 用 小 軟 枕 協 助 翻 身 姿 擺 放 100 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 6. December 2012 第 十 卷 第 六 期 101
客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 結 果 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 結 果 客 觀 資 料 : 1. 12/19 開 放 性 復 內 固 定 術 傷 口 清 創 術 分 層 皮 膚 移 植 手 術 2. 1/6 執 行 開 放 性 復 內 固 定 術 外 生 殖 器 整 形 手 術 3. 1/6FLACC 量 表 評 估 臉 部 表 情 皺 眉 冒 汗 驚 慌, 呼 吸 急 促 約 40 下 / 分, 身 體 退 縮 顫 抖 頭 轉 向 對 側, 下 肢 固 定 無 活 動 肌 肉 緊 繃, 安 撫 仍 無 法 停 止, 傷 口 前 疼 痛 評 估 為 10 分 2. 1/20 個 案 傷 口 時 以 FLACC 量 表 評 估 能 降 於 3 分 以 下 3. 出 院 前 個 案 能 配 合 執 行 傷 口 (2) 溝 通 使 用 簡 短 字 句, 給 予 充 分 時 間 表 達 並 提 供 選 擇 機 會, 不 使 用 或 不 的 語 句 讓 個 案 做 選 擇 2. 換 藥 時 機 選 擇 動 作 輕 柔 - (1) 運 用 FLACC 行 為 評 估 量 表 觀 察 疼 痛 強 度 引 發 原 因 持 續 時 間 並 記 錄, 視 需 傷 口 前 與 治 醫 師 討 論 評 估 止 痛 藥 物 使 用 (2) 三 班 師 討 論 個 案 傷 口 並 紀 錄 換 藥 時 採 用 步 驟, 如 傷 口 移 出 敷 料 前, 以 生 食 鹽 水 潤 濕 沾 黏 傷 口 敷 料 後, 減 輕 取 下 敷 料 時 的 疼 痛 感 3. 提 供 非 藥 物 疼 痛 緩 解 技 巧 - (1) 依 喜 好 播 放 歌 海 棉 寶 寶 卡 通 影 片, 並 讓 個 案 決 定 用 物 擺 放 以 增 加 控 制 感 (2) 適 當 輔 助 物 維 持 擺 物 放 鬆 技 巧 : A. 測 量 背 部 約 20 公 分, 運 用 布 單 摺 疊 呈 20 公 分 小 型 軟 枕 支 托 背 部 以 500CC 點 滴 軟 袋 注 入 八 分 滿 空 氣 置 於 患 肢, 支 托 翻 身 增 加 姿 擺 放 舒 適 感 B. 患 部 以 外 肢 體 按 摩 安 撫 (3) 傷 口 前 後, 鼓 勵 家 屬 陪 伴 安 撫 擁 抱 提 供 安 全 感 (4) 個 案 可 配 合 治 療 時, 給 予 正 向 鼓 勵, 如 給 予 海 棉 寶 寶 貼 紙 等, 避 免 無 法 兌 現 的 承 諾 4. 遊 戲 治 療 運 用 - (1) 以 角 色 扮 演 方 式 由 家 屬 給 予 娃 娃 行 傷 口 (2) 提 供 畫 具, 運 用 畫 圖 方 式 發 洩 表 達 情 緒 3. 1 / 2 0 傷 口 時, FLA CC 疼 痛 評 估 由 10 分 為 2 分, 給 予 安 撫 後, 傷 口 疼 痛 評 估 3 分 3. 1/26 至 出 院 前 執 行 傷 口 肢 體 活 動 時, 個 案 能 配 合 且 無 哭 鬧 問 題 二 :1/15-1/30 身 體 活 動 功 能 障 礙 / 與 外 固 定 器 雙 下 肢 石 膏 副 木 固 定 缺 乏 技 能 有 關 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 結 果 觀 資 料 : 1. 1/6 翻 身 時, 案 母 訴 前 都 在 加 病 房 沒 有 幫 他 翻 過 身, 他 肚 子 有 支 架 不 能 翻 身! 2. 1/7 協 助 肢 體 活 動 時 案 母 訴 她 腳 上 石 膏 固 定 應 該 都 不 能 動, 側 躺 會 卡 到 外 固 定 器! 1. 1/15 案 母 可 說 出 翻 身 擺 應 注 意 事 項 兩 項 2. 1/25 個 案 可 於 案 母 協 助 下 正 確 執 行 下 肢 肢 體 活 動, 每 天 3 回, 每 次 20 下 1. 增 進 活 動 能 力 與 意 願 - (1) 向 案 母 說 明 翻 身 早 期 下 床 活 動 重 性 以 預 防 併 發 症 (2) 以 喜 愛 的 娃 娃 玩 具, 運 用 角 色 扮 演 執 行 肢 體 活 動, 於 配 合 執 行 時 具 體 稱 讚 表 現 (3) 每 日 評 估 下 肢 活 動, 觀 察 有 無 關 節 攣 縮 僵 硬 壓 瘡 等 合 併 症 1. 1/14 案 母 於 翻 身 擺 時 可 使 用 小 枕 頭 布 單 支 托 於 背 部, 並 確 認 外 固 定 器 是 否 受 壓 迫 客 觀 資 料 : 1. 1/6 大 腿 至 小 腿 中 段 半 石 膏 副 木 處 外 固 定 器 固 定 3. 1/6-1/13 觀 察 皆 採 平 躺, 雙 下 肢 肌 肉 力 量 2 分, 移 動 指 標 為 1, 屬 完 全 依 賴 4. 1/7-1/8 移 動 下 肢 有 雙 手 揮 動 哭 泣 吵 鬧 行 為 3. 個 案 出 院 前 可 動 提 出 下 床 意 願, 並 在 家 屬 協 助 下 使 用 娃 娃 車 活 動 每 天 至 少 1 小 時 2. 適 當 擺 以 維 持 舒 適 - (1) 運 用 小 枕 頭 側 躺 時 置 於 雙 腿 間 (2) 測 量 背 部 約 20 公 分, 運 用 布 單 摺 疊 呈 20 公 分 或 小 型 軟 枕 支 扥 背 部 500CC 點 滴 軟 袋 注 八 分 滿 空 氣 置 於 小 腿 以 防 止 腳 踝 長 時 間 壓 迫 (3) 氣 墊 床 使 用 以 避 免 臥 床 局 部 壓 迫 3. 肢 體 活 動 計 劃 - (1) 評 估 案 母 認 知 程 度, 衛 教 肢 體 活 動 目 的, 協 同 復 健 師 共 同 擬 定 計 劃 並 鼓 勵 家 屬 共 同 執 行 (2) 針 對 個 案 運 用 遊 戲 治 療, 由 家 屬 給 予 娃 娃 行 擬 定 活 動 項 目 (3) 肢 體 活 動 項 目 : A. 床 上 運 動 : 踝 關 節 腳 趾 關 節 曲 屈 伸 直, 以 髖 關 節 旋 轉 1/19 移 除 石 膏 增 加 雙 膝 關 節 的 屈 曲 伸 直 等 運 動 B. 評 估 傷 口 狀 況 治 醫 師 許 可, 下 床 活 動 提 供 輔 助 用 具, 如 娃 娃 車 (4) 活 動 頻 率 為 每 天 至 少 3 次, 10 下 / 分 / 每 次 (5) 觀 察 個 案 表 情 案 母 正 確 性 並 紀 錄 問 題 三 :1/6-1/31 組 織 完 整 性 受 損 / 與 車 禍 雙 下 肢 創 傷 有 關 2. 1 / 2 5 個 案 可 於 案 母 協 助 執 行 患 肢 伸 直 抬 高 後 慢 慢 放 下 雙 膝 關 節 曲 屈 伸 直, 每 天 3 回, 每 次 2 0 下 3. 1/27 至 出 院 前 個 案 能 動 求 家 屬 協 助 使 用 娃 娃 車, 每 天 1-2 次, 每 次 平 均 1 小 時 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 結 果 觀 資 料 : 1. 1/6 執 行 個 案 傷 口 時 哭 泣 叫 喊 不, 痛 痛 2. 1/7 案 母 訴 傷 口 範 圍 這 麼 大, 會 不 會 好 不 了, 回 去 怎 麼, 應 該 很 容 易 發 炎 吧? 1. 1 / 9 案 母 能 說 出 傷 口 注 意 事 項 至 少 三 項 2. 1/20 個 案 能 配 合 執 行 傷 口, 傷 口 乾 燥, 且 無 異 常 分 泌 物 異 味 1. 提 供 傷 口 相 關 資 訊 - (1) 評 估 案 母 傷 口 認 知, 視 需 時 會 同 治 醫 師 共 同 討 論 傷 口 進 展 擬 定 治 療 計 畫 (2) 運 用 衛 教 單 張 教 導 案 母 傷 口 方 式, 隨 時 保 持 敷 料 完 整 乾 燥 視 需 告 知 人 員 更 換 2. 合 宜 的 傷 口 醫 療 處 置 - (1) 三 班 落 實 傷 口 無 菌 原 則, 評 估 觀 察 並 記 錄 傷 口 外 觀 性 質 大 小 有 無 異 味 滲 液 性 質 與 顏 色 (2) 雙 大 腿 小 腿 中 段 前 內 側 會 陰 部 傷 口 每 八 小 時 給 予 傷 口 濕 敷 (3) 評 估 傷 口 處 分 泌 物 減 少, 每 天 兩 次 海 藻 敷 料 行 傷 口 (4) 傷 口 乾 燥 部 分 點 狀 傷 口 改 為 抗 生 素 藥 膏 天 兩 次 1. 1/8 案 母 能 說 出 保 持 敷 料 清 潔, 於 滲 濕 骯 髒 時 可 告 知 人 員 更 換 2. 1/18 個 案 可 配 合 執 行 傷 口, 評 估 會 陰 部 雙 下 肢 傷 口 乾 燥, 無 異 常 分 泌 物 102 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 6. December 2012 第 十 卷 第 六 期 103
客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 結 果 客 觀 資 料 : 1. 12/19 行 開 放 性 復 固 定 術 傷 口 清 創 術 分 層 皮 膚 移 植 術 2. 雙 下 肢 傷 口 20 5 CM2, 會 陰 部 傷 口 約 4.5 2 CM 2, 分 泌 物 呈 黃 紅 色 3. 1/6 行 外 生 殖 器 整 形 重 建 手 術 3. 出 院 前 案 母 能 於 人 員 協 助 下 正 確 執 行 傷 口 3. 考 量 個 案 喜 好 階 段 發 展 特 性 與 案 母 討 論 營 養 攝 取 方 式, 鼓 勵 少 量 多 餐, 如 多 攝 取 魚 肉 蛋 等, 除 三 餐 增 加 1-2 餐 點 心 4. 維 持 舒 適 - (1) 衛 教 適 時 保 持 床 單 衣 物 平 整, 避 免 皺 摺 壓 迫 破 損 皮 膚 傷 口 處 (2) 每 天 次 身 體 清 潔, 避 開 傷 口 敷 料 處, 於 擦 澡 後 使 用 中 性 乳 液 滋 潤 問 題 四 :1/6-1/30 角 色 緊 張 / 對 個 案 疾 病 癒 後 不 清 楚 有 關 3. 1/28-1/31 案 母 能 於 人 員 協 助 下 正 確 回 覆 示 教 傷 口 共 4 次 客 觀 資 料 目 標 措 施 評 值 結 果 觀 資 料 1.1/6 執 行 翻 身 時 案 母 雖 然 教 我 很 多 次, 我 還 是 不 會 也 不 敢 翻 2.1/7 案 母 訴 翻 身 時 手 該 放 在 哪? 擔 心 隨 時 有 什 麼 問 題, 不 敢 安 心 睡 覺 只 離 開 他 視 線 就 會 哭 鬧, 真 的 好 累! 3.1/13 案 母 訴 不 哭! 我 也 不 知 道 該 怎 麼 辦! 她 的 腳 為 什 麼 舉 不 起 來? 會 不 會 永 遠 都 沒 辦 法 走 路? 客 觀 資 料 1.1/7 案 母 神 情 疲 倦, 無 笑 容, 時 缺 乏 信 心 煩 躁 易 怒 2. 事 故 後 案 母 辭 職, 個 案 未 見 案 母 即 出 現 哭 泣 1.1/10 案 父 能 每 日 於 18-23 點 探 視 個 案 期 間 個 案 2.1/15 案 母 能 動 參 與 個 案 3. 出 院 前 案 母 能 動 表 示 對 個 案 有 信 心 且 緊 張 感 降 低 1. 運 用 溝 通 會 談 傾 聽 觀 察 評 估 引 導 案 母 表 達 疑 問 在 意 事 項 2. 解 決 疑 問 在 意 事 項 減 輕 焦 慮 感 - (1) 針 對 案 母 需 求 與 他 家 屬 共 同 討 論 並 採 接 納 尊 重 (2) 針 對 疑 問, 提 供 討 論 室, 會 同 家 屬 與 治 醫 師 共 同 討 論 並 提 供 相 關 訊 息, 如 傷 口 等 3. 提 供 指 引 - (1) 提 供 皮 膚 評 估 傷 口 須 知 衛 教 單 張, 依 個 別 性 告 知 適 切 內 容 (2) 鼓 勵 案 母 參 與 醫 療 處 置 並 鼓 勵 表 達 疑 問 (3) 當 案 母 可 於 人 員 協 助 下 完 成 時, 給 予 正 向 鼓 勵 增 進 信 心 4. 情 緒 支 持 放 鬆 技 巧 - (1) 鼓 勵 案 父 母 親 哥 哥 等 家 屬 旁 陪 伴 傾 聽 案 母 表 達 感 受, 並 接 受 情 緒 宣 洩 (2) 鼓 勵 案 母 於 個 案 休 息 和 他 家 屬 探 視 協 助 個 案 期 間 可 返 家 休 息 和 處 個 人 私 務 (3) 攜 帶 喜 愛 音 樂 書 籍 於 個 案 休 息 時 閱 讀 書 籍 聽 音 樂 以 放 鬆 心 情 5. 支 持 系 統 運 用 - (1) 鼓 勵 案 父 爺 爺 奶 奶 等 家 屬 探 視 個 案 期 間 協 助, 使 案 母 獲 得 短 時 間 的 休 息 (2) 鼓 勵 家 屬 或 朋 友 以 電 話 支 持 案 母, 適 時 鼓 勵 並 傾 聽 感 受, 使 案 母 得 到 情 緒 宣 洩 支 持 1. 1 /8 案 父 能 每 日 18-23 點 期 間 個 案, 讓 案 母 利 用 此 時 間 返 家 休 息 和 處 個 人 私 務 2.1/15 案 母 能 動 協 助 翻 身 更 換 衣 物, 換 藥 時 協 助 安 撫 個 案 3. 1 / 2 9 案 母 表 示 自 已 能 瞭 解 注 意 事 項 方 法, 感 到 越 來 越 有 信 心, 也 比 較 不 會 緊 張 和 害 怕 結 論 討 論 本 文 描 述 歲 十 個 月 雙 下 肢 壓 砸 傷, 導 致 產 生 急 性 疼 痛 身 體 活 動 功 能 障 礙 組 織 完 整 性 受 損 問 題 因 個 案 認 知 語 言 發 展 未 成 熟, 無 法 適 當 表 達 自 我 感 受, 常 以 哭 鬧 或 肢 體 行 為 拒 絕 醫 療 處 置, 對 案 母 依 賴 增 加, 導 致 期 間 案 母 出 現 緊 張 挫 焦 慮 等 情 緒 反 應 藉 由 建 立 信 任 感, 教 導 案 母 傷 口 翻 身 肢 體 活 動, 運 用 同 心, 適 時 給 予 協 助 鼓 勵 ; 以 家 中 成 員 支 持 系 統 適 時 介 入 可 減 輕 承 受 的 壓 力, 與 呂 (2007) 所 提 出, 住 院 產 生 焦 慮 與 緊 張 情 緒, 迫 使 承 受 更 大 的 壓 力 情 況 相 符 過 程 因 病 童 語 言 解 能 力 發 展 未 成 熟, 運 用 黃 (2009) 所 提, 透 過 遊 戲 治 療 模 仿 以 增 加 學 習 能 力, 配 合 復 健 計 劃, 達 到 緩 解 疼 痛 維 持 肌 肉 力 量 和 關 節 的 活 動 力, 讓 個 案 接 受 醫 療 處 置 提 升 生 活 品 質 由 於 單 較 少 個 案, 筆 有 限, 相 關 溝 通 技 巧 運 用 熟 練 度 不 足, 為 初 期 時 的 困 境, 過 收 集 文 獻 學 習 克 服 下, 建 立 模 式, 協 助 個 案 共 同 面 對 醫 療 處 置 在 此 過 程 中 發 現, 疾 病 的 嚴 重 度 和 醫 療 措 施 易 使 父 母 感 到 害 怕 擔 心 與 挫, 如 : 害 怕 孩 子 好 不 了, 而 自 己 又 無 法 替 代 孩 子 承 受 痛 苦 等 在 這 高 度 緊 張 情 緒 下, 注 意 力 無 法 集 中 導 致 對 事 情 解 度 降 低, 相 對 影 響 品 質, 建 議 爾 後 相 同 案 例, 人 員 可 透 過 溝 通 與 觀 察 了 解 緊 張 原 因 所 關 注 的 事 情, 運 用 傾 聽 同 支 持, 提 供 相 關 訊 息, 視 需 重 覆 說 明, 共 同 擬 定 計 畫 以 增 進 品 質 於 個 案 出 院 兩 個 月 後, 藉 由 電 話 追 蹤 得 知 個 案 可 扶 持 桌 緣 行 走, 回 診 時, 見 到 個 案 能 自 行 站 立, 於 案 母 鼓 勵 下 動 與 人 員 打 招 呼, 並 贈 予 繪 畫 畫 作, 使 我 內 心 產 生 莫 大 的 感 動, 深 刻 體 會 不 同 年 齡 層 溝 通 評 估 問 題 輔 助 用 具 遊 戲 治 療 的 運 用, 不 僅 可 展 現 專 業 品 質, 亦 使 自 我 於 中, 感 受 到 份 成 長 的 喜 悅 與 工 作 的 成 就 感 參 考 資 料 王 金 蓮 奉 季 光 林 秀 蓉 (2007) 認 識 童 與 榮 總,24 (3),229-235 行 政 院 衛 生 署 (2010 年,7 月 6 日 ) 98 年 度 死 因 統 計 完 整 統 計 表 2011 年 1 月 17 日 取 自 http://www.doh.gov.tw/cht2006/dm-/ DM2_2_p0-2.aspx?class_no=440&now_ fod_list_no=11397&level_no=-1&doc_ no=76512 余 怡 珍 簡 乃 卉 (2009) 唇 顎 裂 童 父 母 親 職 壓 力 初 探 長 庚 雜 誌,20 (3),293-305 呂 基 燕 (2007) 運 用 Watson 論 下 肢 開 放 性 志 為, 6(6),136-147 李 雅 雪 (2007) 多 處 病 人 復 健 高 雄 雜 誌,24 (2),20-46 林 笑 吳 翠 娥 李 和 蕙 (2008) 骼 肌 肉 關 節 疾 病 病 人. 於 胡 月 娟 總 校 閱, 104 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 6. December 2012 第 十 卷 第 六 期 105
內 外 科 學 下 冊 ( 四 版,825-967 頁 ) 臺 北 : 華 杏 林 碧 珠 (2007) 手 術 後 的. 健 康 世 界,87-88 林 綺 雲 (2009) 的 失 落 悲 傷 與 自 我 諮 商 與 輔 導,283,50-56 陳 月 枝 黃 靜 微 林 元 淑 (2009) 序 論 於 陳 月 枝 總 校 閱, 實 用 科 ( 五 版,1-33 頁 ) 臺 北 : 華 杏 郭 婷 婷 孫 惠 玲 (2008) 運 用 watson 關 懷 論 於 輕 度 燙 傷 雜 誌,55(3),104-109 程 子 芸 蕭 慧 玲 (2009) 童 事 故 傷 害 於 陳 月 枝 總 校 閱, 實 用 科 ( 五 版,891-940 頁 ) 臺 北 : 華 杏 黃 麗 鳳 (2009) 探 訪 教 育 的 神 秘 花 園 - 華 德 福 稚 園 保 育 學 刊,7,45-62 黎 樂 山 程 景 林 簡 淑 真 (2008) 情 緒 調 節 策 略 反 應 與 氣 質 關 係 教 育 心 學,40(2),283-302 Merkel, S. I., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J. R., & Malviya, S. (1997). The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23(3), 293-297. Sommers, M. S. (2007). Pelvic fractures. Diseases & disorders: a nursing therapeutics manual, 3, 701-705. Janine, B. (2009). Treatment options in the hemodynamically unstable patient with a pelvic fracture. Orthopaedic Nursing, 28(3), 109-116. Janneth, P. M., John, L. C., Herman, V., Marilyn, C., Jonathan, R. H., & Gill C., et al. (2006). Pelvic fractures in children. The American Surgeon, 72(10), 926-965. A Nursing Experience of a Toddler with Pelvic Fracture and the Main Caregiver ABSTRACT Yu-Yun Liou, Wan-Yi Chen*, Hsing-Fang Ko** This paper described the nursing experience of a toddler with pelvic fracture and the patient s main caregiver. Under the author s care from January 6 to January 31, 2010, data were collected by listening, observation, family member discussion, FLACC pain observation and the Gordon s 11 functional health pattern assessment. Four nursing problems had been identified as follows: Acute pain, impaired physical mobility, impaired tissue integrity, and caregiver role strain. In the nursing process, several measures were taken to address the issues: non-drug pain control skills was applied such as role played and attention transferto reduce the problem of pain; soft IV bag and cloth were customized according to the patient height as appropriate support; assisted body positioning and maintaining suitable body position; strengthening bilateral lower limb muscle power and joint activities training to maintained limb activity function; coordinated family support system was implemented to provide a complete plan of nursing care; and wound care, and families member were encouraged to participate in health plans.. We wish these implementations would aid the patient to recover and return to daily routine as soon as possible. (Tzu Chi Nursing Journal, 2012; 11:6, 97-107) 前 腳 走, 後 腳 放 : 意 即 : 昨 天 的 事 就 讓 它 過 去, 把 心 神 專 注 於 今 天 該 做 的 事 ~ 證 嚴 法 師 靜 思 語 ~ As we put the front foot down, we lift the back foot up. We let yesterday go, and focus on today. ~ Master Cheng Yen ~ Keywords: caregiver, pelvic fracture, toddler RN, Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung Chang; Supervisor, Chang Gung Memorial Hospital*; Head Nurse, Trauma Ward, Chang Gung Memorial Hospital** Accepted: February 17, 2012 Address correspondence to: Wan-Yi Chan RN, BS, Trauma Ward, Department of Nursing, Bird Song District, Kaohsiung City 123, Dapi Road, Taiwan, 833 Tel: 886-7-7317123 ext.2942; E-mail: yi2086@adm.cgmh.org.tw 106 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 6. December 2012 第 十 卷 第 六 期 107