疾 病 名 食 管 克 罗 恩 病 英 文 名 Crohn disease of esophagus 缩 写 别 名 ICD 号 K22.8 概 述 克 罗 恩 病 (Crohn s disease) 是 一 种 胃 肠 道 的 慢 性 非 特 异 性 的 全 壁 层 肉 芽 肿 性 炎 症, 病 变 呈 节 段 性 分 布, 可 累 及 从 口 腔 到 肛 门 整 个 消 化 道 的 一 段 或 可 同 时 侵 犯 若 干 段 病 变 部 位 分 布 中 小 肠 回 肠 末 段 约 占 90%, 其 他 少 见 部 位 发 生 率 大 约 是 : 口 腔 8%~9%, 食 管 不 足 1%, 胃 和 十 二 指 肠 0.5%~5%, 肛 周 1%~ 3% 本 病 在 1761 年 首 先 由 Morgagni 所 报 告, 此 后 的 一 个 多 世 纪 相 继 有 一 些 报 告 1932 年 Crohn 等 发 表 数 篇 论 文 再 次 强 调 本 病 具 有 独 特 临 床 和 病 理 特 点 初 期 认 为 只 是 回 肠 末 段 的 肉 芽 肿 性 炎 性 病 变, 故 曾 称 为 节 段 性 或 末 段 性 ( 回 ) 肠 炎 (segmental or terminal ileitis) 局 限 性 肠 炎 (regional enteritis) 肉 芽 肿 性 肠 炎 (granulomatous enteritis) 等 直 到 1952 年 后 才 认 识 到 本 病 可 累 及 广 泛 结 肠 和 消 化 道 其 他 部 位 1973 年 世 界 卫 生 组 织 医 学 科 学 委 员 会 建 议 定 名 为 Crohn 病 ( 克 罗 恩 病 ) 食 管 克 罗 恩 病 (Crohn s disease of esophagus) 广 义 地 讲, 是 指 克 罗 恩 病 累 及 食 管, 食 管 病 变 是 整 个 克 罗 恩 病 的 一 部 分, 大 多 数 伴 发 有 广 泛 的 胃 肠 道 克 罗 恩 病, 并 有 胃 肠 道 外 表 现 流 行 病 学 Weterman 报 告 的 31 例 食 管 克 罗 恩 病 中, 有 16 例 合 并 其 他 部 位 病 变 狭 义 的 食 管 克 罗 恩 病 是 指 仅 限 于 食 管 受 累 的 克 罗 恩 病, 很 罕 见 食 管 很 少 是 惟 一 的 克 罗 恩 病 受 累 器 官 我 国 几 宗 较 大 系 列 报 道 的 克 罗 恩 病, 有 关 克 罗 恩 病 的 病 变 分 布 部 位 中 无 食 管 部 位 国 内 至 今 仅 有 少 数 或 个 案 病 例 报 告 文 献 中 大 多 数 有 关 克 罗 恩 病 的 研 究 报 告 男 女 发 病 率 相 当, 但 60 岁 以 上 的 克 罗 恩 病 以 女 性 为 多 (2 1) 克 罗 恩 病 患 者 的 同 胞 兄 弟 姊 妹 的 患 病 率 是 一 般 人 群 的 17~35 倍 食 管 克 罗 恩 病 确 切 的 发 病 率 尚 不 清 楚 儿 童 食 管 克 罗 恩 病 发 病 率 高 于 成 人 发 病 率, 尤 其 见 于 兼 有 回 肠 和 结 肠 两 者 病 变 的 儿 童 病 因
克 罗 恩 病 的 病 因 迄 今 未 明 可 能 与 下 列 因 素 有 关 : 1. 感 染 由 于 其 病 理 学 表 现 类 似 结 核 病, 过 去 有 人 认 为 本 病 可 能 由 结 核 杆 菌 引 起, 现 在 多 认 为 克 罗 恩 病 是 由 病 毒 感 染 而 引 起 的 但 未 证 明 任 何 病 毒 和 本 病 的 发 病 有 关 2. 遗 传 临 床 资 料 显 示 在 同 一 家 族 成 员 中 的 发 病 率 本 病 较 高, 在 不 同 种 族 间 的 发 病 率 有 明 显 差 别, 提 示 其 发 生 可 能 和 遗 传 因 素 有 关 但 尚 未 发 现 遗 传 规 律, 可 能 与 多 基 因 或 多 因 子 控 制 的 遗 传 有 一 定 关 系 3. 免 疫 反 应 因 本 病 主 要 病 理 改 变 是 肉 芽 肿 性 炎 症, 属 于 迟 发 型 变 态 反 应 常 见 的 组 织 学 变 化, 目 前 有 人 认 为 克 罗 恩 病 的 发 病 与 免 疫 反 应 有 关 并 且 在 组 织 培 养 中, 其 循 环 淋 巴 细 胞 对 自 体 或 同 种 ( 包 括 胎 儿 ) 结 肠 上 皮 细 胞 有 细 胞 毒 作 用 ; 约 半 数 病 人 的 血 清 中 发 现 抗 结 肠 上 皮 细 胞 抗 体 或 出 现 循 环 免 疫 复 合 物, 提 示 存 在 体 液 免 疫 异 常 本 病 常 出 现 肠 外 损 害, 如 关 节 炎 虹 膜 睫 状 体 炎 硬 化 性 胆 管 炎 等, 且 经 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗 后 能 使 病 情 缓 解, 提 示 存 在 细 胞 免 疫 异 常 上 述 特 点 表 明 克 罗 恩 病 可 能 是 自 体 免 疫 性 疾 病 但 在 克 罗 恩 病 的 发 生 与 发 展 中, 免 疫 反 应 的 作 用 地 位 和 确 切 的 发 病 机 制 有 待 于 进 一 步 研 究 发 病 机 制 所 有 部 位 的 克 罗 恩 病 均 具 有 相 似 的 病 理 解 剖 学 特 征 1. 大 体 标 本 所 见 Madden 等 (1969) 认 为 食 管 克 罗 恩 病 在 大 体 标 本 上 最 为 突 出 的 特 点 是 病 变 累 及 食 管 壁 的 全 层, 即 病 变 过 程 呈 透 壁 性, 病 变 浸 润 肌 层 并 导 致 受 累 食 管 黏 膜 层 缺 血 性 坏 死, 继 而 糜 烂 脱 落, 形 成 浅 表 性 溃 疡 Gad(1989) 报 告 的 食 管 克 罗 恩 病 病 例 中,33% 在 显 微 镜 下 可 见 典 型 的 微 小 肉 芽 肿 如 无 肉 芽 肿 性 改 变, 则 其 他 组 织 学 改 变 如 黏 膜 水 肿 糜 烂 溃 疡 形 成 淋 巴 管 扩 张 以 及 炎 症 等 表 现, 可 作 为 食 管 克 罗 恩 病 的 诊 断 依 据 2. 镜 下 所 见 食 管 克 罗 恩 病 最 显 著 的 组 织 学 改 变 亦 为 非 干 酪 性 上 皮 样 肉 芽 肿 这 种 肉 芽 肿 由 上 皮 样 组 织 细 胞 聚 集 而 成, 可 伴 有 Langhans 多 核 巨 细 胞, 其 边 缘 有 淋 巴 细 胞 环 绕, 中 心 无 干 酪 性 坏 死 ; 可 见 于 管 壁 全 层, 但 以 黏 膜 下 层 最 多 见 其 镜 下 特 点 为 : 病 变 呈 透 壁 性 改 变, 表 现 为 肉 芽 肿 或 微 小 肉 芽 肿 形 成, 多 位 于 食 管 黏 膜 下 外 膜 下 肌 间 隙 和 引 流 区 的 淋 巴 结 中, 约 60% 的 病 例 具 有 这 一 特 点 另 外 还 表 现 为 局 灶 性 淋 巴 细 胞 集 聚, 黏 膜 下 层 明 显 增 厚 ( 组 织 水 肿 淋 巴 管 和 血 管 扩 张 及 淋 巴 组 织 增 生 所 致 )
临 床 表 现 食 管 克 罗 恩 病 为 慢 性 隐 袭 性 疾 病, 其 症 状 多 由 食 管 黏 膜 的 溃 疡 引 起, 病 人 的 临 床 表 现 多 种 多 样 轻 重 不 一, 甚 至 不 出 现 症 状, 因 此 往 往 在 初 诊 时 被 误 诊 或 漏 诊 而 一 旦 表 现 出 特 征 性 症 状, 其 病 程 往 往 已 到 中 晚 期, 伴 有 食 管 腔 的 狭 窄, 甚 至 因 溃 疡 引 起 食 管 穿 孔 或 破 裂, 需 要 急 诊 手 术 治 疗 据 Rholl(1998) 等 统 计, 到 1998 年 为 止 有 10 例 食 管 克 罗 恩 病 并 发 食 管 瘘 管 形 成 的 文 献 报 道 Yekebas 等 (2000) 也 报 告 一 例 无 临 床 症 状 的 食 管 克 罗 恩 病 病 人, 因 远 端 食 管 狭 窄 导 致 食 管 穿 孔, 表 现 出 类 似 食 管 自 发 性 破 裂 (Boerhaave 综 合 征 ) 的 症 状, 并 形 成 食 管 支 气 管 瘘 一 般 来 说, 食 管 克 罗 恩 病 病 人 可 有 全 身 不 适 倦 怠 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 营 养 不 良 体 重 减 轻 发 热 和 ( 或 ) 寒 战 腹 泻 腹 痛 等 全 身 一 般 症 状, 病 情 严 重 时 病 人 更 为 虚 弱, 面 色 苍 白 主 要 的 局 部 表 现 为 咽 下 困 难 和 吞 咽 疼 痛 咽 下 困 难 有 时 可 进 行 性 加 重, 疼 痛 则 多 位 于 胸 骨 后, 常 伴 呕 吐 消 瘦 等 相 关 症 状, 甚 至 呕 血, 易 误 诊 为 食 管 癌 但 本 病 好 发 年 龄 较 食 管 癌 要 早, 多 发 于 年 轻 人 群 笔 者 所 在 医 院 近 40 年 间 外 科 手 术 治 疗 食 管 克 罗 恩 病 2 例, 其 中 1 例 术 前 经 内 镜 检 查 而 确 诊, 另 1 例 术 前 误 诊 为 食 管 癌 食 管 克 罗 恩 病 在 活 动 期 可 有 其 他 系 统 受 累 引 起 的 伴 随 症 状 和 体 征, 如 关 节 疼 痛 多 关 节 炎 皮 肤 湿 疹 及 皮 肤 口 腔 会 阴 等 处 的 溃 疡 虹 膜 睫 状 体 炎 硬 化 性 胆 管 炎 肾 脏 淀 粉 样 变 性 及 杵 状 指 等 Rehberger 等 (1998) 曾 报 告 一 例 反 复 发 作 的 疼 痛 性 口 腔 黏 膜 溃 疡 病 人, 除 体 重 明 显 下 降 外 无 其 他 症 状, 经 内 镜 检 查 后 确 诊 为 克 罗 恩 病, 病 变 范 围 自 食 管 至 降 结 肠 并 发 症 食 管 克 罗 恩 病 合 并 有 食 管 梗 阻 穿 孔 瘘 管 形 成 癌 变 大 出 血 等 严 重 并 发 症 实 验 室 检 查 外 周 血 象 呈 轻 中 度 贫 血 ; 白 细 胞 计 数 一 般 正 常, 病 情 活 动 特 别 是 存 在 并 发 症 时 可 升 高 ; 血 小 板 计 数 明 显 升 高, 且 与 炎 症 活 动 程 度 相 关 病 变 活 动 时 血 清 第 Ⅷ 凝 血 因 子 升 高, 血 沉 增 快,C 反 应 蛋 白 及 其 他 急 性 时 相 性 反 应 物 如 α1 抗 胰 蛋 白 酶 α1 抗 糜 蛋 白 酶 α2 球 蛋 白 β2 微 球 蛋 白 A 淀 粉 样 蛋 白 等 均 可 升 高 新 蝶 呤 是 单 核 巨 噬 细 胞 受 活 化 T 淋 巴 细 胞 分 泌 的 γ 干 扰 素 诱 导 后 释 放
的 物 质, 当 细 胞 免 疫 改 变 时, 尿 新 蝶 呤 增 多, 其 水 平 与 病 情 严 重 程 度 呈 负 相 关 血 清 溶 菌 酶 活 力 在 CD 及 其 他 肉 芽 肿 病 变 时 均 可 升 高 血 清 血 管 紧 张 素 转 换 酶 亦 为 肉 芽 肿 病 变 的 标 志 物, 但 在 CD 时 其 活 力 正 常 或 降 低 近 年 还 发 现, 抗 酿 酒 酵 母 抗 体 可 能 是 CD 的 特 异 性 标 志 物 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 检 查 食 管 钡 剂 造 影 在 食 管 克 罗 恩 病 的 不 同 时 期 可 有 不 同 征 象 其 特 征 为 典 型 的 潜 行 性 溃 疡 及 管 壁 增 厚 这 些 溃 疡 的 表 现 与 疱 疹 性 食 管 炎 中 所 见 相 似, 即 孤 立 的 散 在 的 多 处 溃 疡 病 变 早 期 食 管 黏 膜 呈 慢 性 溃 疡 性 食 管 炎 表 现, 即 食 管 黏 膜 不 规 则 增 粗 变 平 及 管 腔 狭 窄 ; 随 着 病 变 进 一 步 进 展, 在 食 管 腔 内 可 见 纵 行 裂 隙 状 溃 疡 形 成 的 条 状 存 钡 区, 并 有 横 行 窦 道 与 之 交 错, 呈 鹅 卵 石 征 (cobblestones); 在 病 变 后 期, 由 于 局 部 食 管 壁 组 织 纤 维 化 而 导 致 管 腔 明 显 狭 窄, 管 壁 僵 硬 上 述 病 变 初 见 于 食 管 下 段, 以 后 逐 渐 向 上 蔓 延, 直 至 累 及 整 个 食 管 偶 有 克 罗 恩 病 的 主 要 X 线 表 现 为 病 变 局 部 食 管 腔 狭 窄, 食 管 黏 膜 中 断 或 充 盈 缺 损, 管 壁 僵 硬, 不 易 与 食 管 癌 相 鉴 别 2. 内 镜 检 查 食 管 克 罗 恩 病 的 食 管 黏 膜 以 炎 性 改 变 为 主 内 镜 检 查 特 征 性 表 现 : 最 早 期 食 管 黏 膜 变 化 为 多 发 性 边 界 清 晰 的 隆 起 性 小 红 斑, 其 周 围 黏 膜 正 常 随 着 病 情 进 展, 在 上 述 病 变 基 础 上 形 成 口 疮 样 溃 疡, 单 个 或 多 个, 大 小 不 一, 直 径 为 0.1~1.5cm, 邻 近 黏 膜 外 观 可 完 全 正 常 ; 病 情 进 一 步 发 展, 食 管 黏 膜 溃 疡 增 大 呈 线 形, 长 0.5~3.0cm, 宽 0.5~1.0cm, 深 0.1~0.5cm, 边 缘 呈 挖 掘 状, 有 些 溃 疡 表 面 覆 盖 有 坏 死 组 织 形 成 的 膜 由 于 炎 症 侵 犯 食 管 黏 膜 下 层, 使 其 表 面 的 黏 膜 层 高 低 不 平 ; 以 后 病 变 部 位 可 见 多 发 性 口 疮 样 溃 疡 和 ( 或 ) 线 状 溃 疡, 溃 疡 底 部 覆 盖 白 色 纤 维 素, 溃 疡 边 缘 呈 红 色 ; 严 重 时 受 累 食 管 壁 因 组 织 纤 维 化 增 厚 和 狭 窄 而 呈 花 园 浇 水 管 (garden hose) 状 ; 病 变 局 部 的 食 管 黏 膜 可 有 不 规 则 息 肉 样 结 节, 呈 鹅 卵 石 样 外 观 食 管 腔 中 心 的 狭 窄 性 病 变 组 织 构 成 炎 性 肿 块 与 食 管 癌 易 混 淆 诊 断 在 诊 断 思 路 和 诊 断 程 序 上, 对 于 有 原 因 未 明 的 吞 咽 疼 痛 吞 咽 困 难 胸 骨 后 疼 痛 恶 心 呕 吐 呕 血 症 状 的 患 者 应 考 虑 到 食 管 炎 症 性 病 变 和 肿 瘤 的 可 能 性 一 般 均 应 进 行 常 规 的 食 管 X 线 检 查 和 内 镜 检 查 ( 包 括 经 内 镜 活 检 病 理 组 织 学 检 查 ) 如 活 检 病 理 检 查 未 提 示 食 管 癌 或 其 他 恶 性 肿 瘤 时, 除 应 考 虑 其 他 食 管 炎
外, 尚 应 考 虑 食 管 克 罗 恩 病 对 于 疑 似 病 例, 若 能 追 查 到 食 管 外 克 罗 恩 病 累 及 的 其 他 部 位, 尤 其 是 小 肠 回 肠 末 段 口 腔 肛 门 病 变 时, 这 对 食 管 克 罗 恩 病 的 诊 断 是 很 有 意 义 的 旁 证 和 依 据 但 由 于 病 变 好 发 于 黏 膜 固 有 层 或 黏 膜 下 层, 所 以 经 内 镜 活 检 难 以 达 到 深 部 组 织, 有 时 对 黏 膜 深 层 炎 性 病 变 不 能 作 出 诊 断 手 术 前 诊 断 食 管 克 罗 恩 病 的 可 能 较 小 鉴 别 诊 断 食 管 克 罗 恩 病 是 一 种 肉 芽 肿 性 食 管 炎, 如 作 为 克 罗 恩 病 的 一 部 分, 与 其 他 消 化 道 炎 症 疾 病 容 易 鉴 别 如 单 独 存 在, 则 需 要 与 食 管 结 节 病 食 管 真 菌 病 和 食 管 结 核 病 进 行 鉴 别 诊 断, 前 者 较 难 鉴 别, 后 者 可 通 过 细 菌 和 真 菌 培 养 或 涂 片 染 色 检 查 作 出 鉴 别 诊 断 有 些 食 管 疾 病 酷 似 食 管 克 罗 恩 病 的 表 现, 其 中 食 管 贝 赫 切 特 病 (Behcet 病 ) 与 克 罗 恩 病 的 鉴 别 诊 断 尤 为 困 难 食 管 肉 瘤 样 变 食 管 静 脉 曲 张 反 流 性 食 管 炎 有 时 也 易 与 食 管 克 罗 恩 病 混 淆 文 献 中 有 食 管 癌 与 克 罗 恩 病 并 存 及 食 管 克 罗 恩 病 癌 变 的 报 道 治 疗 本 病 部 分 病 人 可 自 然 缓 解, 但 自 行 痊 愈 者 罕 见 目 前 尚 无 特 效 治 疗, 主 要 包 括 全 身 支 持 对 症 治 疗 和 手 术 治 疗 1. 一 般 治 疗 包 括 病 变 活 动 期 给 予 少 渣 无 刺 激 性 富 有 营 养 的 流 质 或 半 流 质 饮 食, 病 人 不 宜 饮 用 酒 茶 咖 啡 等 吸 烟 会 加 重 病 情, 在 女 性 尤 为 如 此, 应 戒 除 之 可 适 当 卧 床 休 息, 并 预 防 上 呼 吸 道 及 肠 道 感 染, 因 感 染 可 促 使 病 情 加 重 或 复 发 对 于 早 期 食 管 黏 膜 无 穿 透 性 溃 疡 的 病 例, 可 先 应 用 激 素 治 疗, 口 服 泼 尼 松 30mg/d 或 等 量 替 代 品 可 使 75%~90% 病 人 的 症 状 得 以 缓 解, 血 细 胞 比 容 血 沉 等 恢 复 正 常 一 般 认 为 其 短 期 效 果 满 意, 长 期 疗 效 差, 复 发 率 高 其 他 如 免 疫 抑 制 剂 如 巯 嘌 呤 (6-MP) 抗 生 素 如 甲 硝 唑 抗 结 核 药 物 如 利 福 平 异 烟 肼 等 以 及 免 疫 刺 激 剂 免 疫 球 蛋 白 等 都 曾 试 用 于 克 罗 恩 病 的 治 疗, 但 对 食 管 病 变 的 疗 效 尚 未 见 报 道 2. 手 术 治 疗 对 食 管 克 罗 恩 病 的 手 术 治 疗 应 持 审 慎 态 度, 因 为 病 人 在 手 术 治 疗 后 容 易 复 发 一 般 认 为, 如 果 激 素 等 治 疗 不 能 控 制 病 情 发 展, 或 已 有 管 腔 严 重 狭 窄 穿 透 性 溃 疡 ( 即 有 瘘 管 形 成 ), 应 果 断 进 行 手 术, 切 除 病 变 食 管 是 较 好 的 治 疗 方 法 手 术 时, 应 尽 可 能 多 的 切 除 病 变 食 管, 切 缘 距 术 中 肉 眼 观 察 所
见 的 病 变 边 缘 10cm 以 上 为 宜, 否 则 容 易 发 生 胃 食 管 ( 肠 ) 吻 合 口 瘘 或 疾 病 复 发 切 除 病 变 食 管 后, 病 人 情 况 可 得 到 改 善, 全 身 和 局 部 症 状 缓 解 甚 至 消 失 预 后 目 前 暂 无 相 关 资 料 预 防 适 当 卧 床 休 息 预 防 上 呼 吸 道 肠 道 等 感 染, 因 感 染 可 促 使 病 情 加 重 或 复 发 避 免 应 用 NSAID, 以 避 免 病 情 恶 化