中 心 導 管 組 合 式 照 護 措 施 與 實 證 醫 學 陳 瑞 光 醫 師 感 染 科 / 加 護 醫 學 內 科 高 雄 榮 民 總 醫 院
內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 2
2003 至 2011 年 第 3 季 醫 學 中 心 加 護 病 房 院 內 感 染 部 位 分 布 比 率 3
2003 至 2011 年 第 3 季 區 域 醫 院 加 護 病 房 院 內 感 染 部 位 分 布 比 率 4
2003 至 2011 年 第 3 季 醫 學 中 心 加 護 病 房 院 內 導 管 相 關 血 流 感 染 菌 株 排 名
2003 至 2011 年 第 3 季 區 域 醫 院 加 護 病 房 院 內 導 管 相 關 血 流 感 染 菌 株 排 名
2003 至 2011 年 第 三 季 醫 學 中 心 加 護 病 房 抗 藥 性 細 菌 分 布 比 率 增 加 情 形 菌 種 (%) 2003 2011,Q3 CRAB 17 67 CRE 1 9 CR E.COli 0.6 3 CRKP 1 12 CRPA 13 18 MRSA 91 76 VRE 3 22 CRAB: Carbapenem resistance Acinetobacter baumannii CRE: Carbapenem resistance Enterobacteriaceae CRPA: Carbapenem resistance P. aeruginosa CRKP: Carbapenem resistance K. pneumoniae VRE: Vancomycin resistance Enterococcus 7
2003 至 2011 年 第 三 季 區 域 醫 院 加 護 病 房 抗 藥 性 細 菌 分 布 比 率 增 加 情 形 菌 種 (%) 2003 2011,Q3 CRAB 18 76 CRE 2 6 CR E.COli 0.4 3 CRKP 2 11 CRPA 16 16 MRSA 87 72 VRE 2 19 CRAB: Carbapenem resistance Acinetobacter baumannii CRE: Carbapenem resistance Enterobacteriaceae CRPA: Carbapenem resistance P.aeruginosa CRKP: Carbapenem resistance K. pneumoniae VRE: Vancomycin resistance Enterococcus 8
美 國 FDA 新 核 准 上 市 新 藥, 1983-2011 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 14 10 7 5 2 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2002-2007 2008-2011 Clin Infect Dis 2004;38:1279-86 9
人 類 與 微 生 物 - 永 無 止 境 的 戰 爭 誰 將 勝 出? 10
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內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 12
導 管 污 染 的 路 徑 與 機 轉 13
生 物 膜 的 形 成 MICROBIOLOGY AND MOLECULAR BIOLOGY REVIEWS, Dec. 2000, p. 847 867 Nature Biotechnology 23, 1378-1379 (2005) 14
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導 管 相 關 血 流 感 染 收 案 定 義 : 臨 床 上 懷 疑 感 染 但 感 染 部 位 不 明 身 上 有 中 心 靜 脈 導 管 放 置 >48 小 時 細 菌 血 液 培 養 陽 性 一 套 ( 或 是 皮 膚 菌 叢 兩 套 排 除 其 他 感 染 部 位 導 管 端 細 菌 培 養 陽 性 直 接 原 發 性 導 管 相 關 血 流 感 染 導 管 端 細 菌 培 養 陰 性 間 接 原 發 性 導 管 相 關 血 流 感 染 16
內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 17
預 防 策 略 的 實 證 醫 學 中 心 導 管 置 入 部 位 的 選 擇 手 部 衛 生 最 大 無 菌 面 皮 膚 消 毒 劑 的 選 擇 管 路 移 除 18
Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access-- a systematic review. Arterial puncture Trail No. Cathete r No. Int Jugular vein Subclavian vein Relativ e risk 95% CI 6 2,010 3.0% 0.5% 4.70 2.05-10.77 malposition 6 1,299 5.3% 9.3% 0.66 0.62-8.09 Hemo or pneumo -thorax Vessel occlusion 10 3,420 1.3% 1.5% 0.76 0.43-1.33 4 899 0% 1.2% 0.29 0.07-1.33 BSI 3 707 8.6% 4.0% 2.24 0.62-8.09 Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 2
N ENGL J MED 348;12 MARCH 20,2003 20
有 經 驗 的 置 入 者 可 以 減 少 併 發 症 50 次 以 上 的 置 入 經 驗 可 以 減 少 機 械 性 併 發 症 若 經 過 3 次 的 嘗 試, 仍 無 法 成 功, 應 該 尋 求 支 援 機 械 性 併 發 症 的 機 會 會 成 長 六 倍 N ENGL J MED 348;12 MAR 20, 2003 21
中 心 靜 脈 導 管 相 關 的 建 議 評 估 將 中 心 靜 脈 導 管 置 放 在 建 議 部 位 的 風 險 與 益 處 (Category-IA) 在 成 年 病 人 避 免 使 用 股 靜 脈 置 放 中 心 靜 脈 導 管 (Category-IA) 在 置 放 非 隧 道 性 中 心 靜 脈 導 管 時, 應 使 用 鎖 骨 下 位 置, 而 不 是 頸 部 或 腹 股 溝 位 置 (Category-IB) 洗 腎 病 患 避 免 使 用 鎖 骨 下 靜 脈, 以 免 產 生 鎖 骨 下 靜 脈 狹 窄 (Category-IA) 不 需 要 的 管 路 立 刻 移 除 (Category-IA) 建 議 減 少 中 心 導 管 的 管 腔 數 (Category-IB) 若 在 不 確 定 無 菌 狀 態 下 所 置 入 的 管 路, 宜 於 48 小 時 內 置 換 (Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, 2011 22
產 婦 死 亡 率 (%) 手 部 衛 生 及 無 菌 技 術 18 16 14 因 產 後 感 染 內 產 婦 死 亡 率, 奧 地 利 維 也 納 總 醫 院, 1841-1850 Semmelweis 的 手 部 衛 生 介 入 ( 使 用 氯 化 石 灰 水 刷 手 ) 12 10 8 6 4 2 0 1841 1842 1843 1844 1845 1946 1847 1848 1849 1850 MDs Midwives ~ 手 部 衛 生 降 低 病 人 感 染 率 ~ Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2 nd Edition, 1999.
Bacterial contamination (mean log 10 reduction) 洗 手 時 間 長 短 與 手 部 細 菌 量 的 關 係 0 1 2 濕 洗 手 乾 洗 手 乾 洗 手 比 濕 洗 手 更 有 效 更 快 速 更 容 易 被 接 受 3 4 5 6 0 15sec 30sec 1 min 2 min 3 min 4 min Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases 2001 24
全 院 洗 手 遵 從 率 / 醫 療 照 護 相 關 感 染 / 血 流 感 染 密 度 推 移 圖 ( 年 月 ) 25 25
洗 手 五 時 機 照 護 區 病 人 區 清 潔 無 菌 技 術 前 病 患 易 受 到 感 染 的 重 要 部 位 接 觸 病 人 後 接 觸 病 人 前 接 觸 病 人 環 境 後 體 液 暴 露 危 險 的 重 要 部 位 體 液 接 觸 危 險 後
洗 手 步 驟 七 字 訣 內 外 夾 弓 大 立 ( 完 ) 面 面 俱 到 搓 揉 到 乾 27
乾 洗 手 液 之 洗 手 技 術 (1) 內 拱 起 的 手 掌 中 放 入 一 手 掌 的 洗 手 液, 並 抹 勻 全 手 掌 對 掌 搓 洗 外 夾 右 手 掌 對 左 手 背, 手 指 交 义 搓 洗, 反 之 亦 然 掌 對 掌, 手 指 交 义 搓 洗 資 料 來 源 : 疾 病 管 制 局 - 手 部 衛 生 指 引 28
乾 洗 手 液 之 洗 手 技 術 (2) 弓 大 手 指 的 指 背 對 著 另 一 手 的 掌 面, 兩 手 交 扣 搓 洗 立 右 手 掌 包 住 左 手 指, 旋 轉 式 搓 洗, 反 之 亦 然 完 左 手 掌 包 住 右 手 指, 前 前 後 後 旋 轉 式 地 搓 洗, 反 之 亦 然 資 料 來 源 : 疾 病 管 制 局 - 手 部 衛 生 指 引 約 20-30 秒, 待 手 乾 後, 你 的 手 就 是 清 潔 乾 淨 的 了 29
手 部 衛 生 相 關 的 建 議 使 用 一 般 肥 皂 與 清 水 或 含 酒 精 乾 洗 手 液 來 執 行 手 部 衛 生 在 碰 觸 導 管 置 入 部 位 前 後 應 進 行 手 部 衛 生, 另 於 執 行 血 管 導 管 置 入 前 後 更 換 處 理 維 護 或 蓋 上 紗 布 敷 料 前 後 也 一 樣 需 執 行 手 部 衛 生 除 非 採 用 無 菌 技 術, 否 則 導 管 置 入 部 位 於 消 毒 後, 不 可 以 再 碰 觸 (Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, 2011 30
最 大 無 菌 面 防 護 For all involved HCW: mask, cap, sterile gown, gloves For patient: covered with a large sterile drape from head to toe with a small opening for site of insertion 31
CVC infection % Effect of Maximal Barrier Precautions during insertion on CVC insertion 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Total infection Infection first 2 m/o precautions (176) not precautions (167) Group CVC infection, P=0.03, catheter-related septicemia 6.3 times in control group, P=0.06 Infect Control Hosp Epidemiol 1994 Apr;15(4 Pt 1):231-8
Effect of different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin colonization around the insertion site prospective, randomized, controlled study primary endpoint : Skin colonization at the insertion site, Catheter tip colonization, CVC related sepsis Skin preparation: Tincture (povidone iodine) 82 pts, 107 CVCs, 750 catheter-day, CVCs period 6.9 ± 4.7 days, 5 CRBSI MINERVA ANESTESIOL 2005;71:197-206 33
皮 膚 及 CVC tip 細 菌 移 生 率 組 別 病 人 數 置 入 導 管 時 (T0) 置 入 48 小 時 後 (T1) 置 入 5 天 後 (T2) CVC tip MS 26 41% 60% 63% 54% MP 30 39% 58% 64% 61% LS 28 60% 47% 69% 64% LP 23 79% 76% 67% 74% M: maximal sterile barrier precaution L : minimal sterile barrier precaution S : gauze dressing changed every 48 h palpation of the insertion site P: semipermeable transparent polyurethane, changed every 5 days, daily inspection MINERVA ANESTESIOL 2005;71:197-206 34
Colonization of skin at the insertion site and CVC with or without clinical signs of infection MINERVA ANESTESIOL 2005;71:197-206
Multivariate analysis of risk factors associated with skin colonization at the insertion site OR 95 CI P value Age 1.006 1.045 0.968 0.768 Minimal barrier 3.398 8.738 1.321 0.011 Plastic dressing 1.489 3.667 0.605 0.386 Female gender 0.404 0.985 0.166 0.046 Surgery 0.560 1.363 0.230 0.202 MINERVA ANESTESIOL 2005;71:197-206
最 大 無 菌 面 防 護 相 關 建 議 在 置 入 中 心 導 管 或 以 導 引 線 更 換 導 管 時, 應 使 用 最 大 無 菌 面 防 護, 使 用 的 用 品 應 包 括 髮 帽 口 罩 無 菌 手 術 衣 無 菌 手 套 以 及 可 以 覆 蓋 病 人 全 身 的 無 菌 面 (Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, 2011 37
Chlorhexidine gluconate 2% 快 速 殺 菌 廣 效 性 陽 離 子 殺 菌 劑 : 附 著 細 胞 膜, 抑 制 革 蘭 氏 陽 性 / 陰 性 菌 酵 母 菌 脂 包 膜 病 毒 與 皮 膚 角 質 細 胞 結 合 持 續 效 應 低 組 織 吸 收, 不 會 穿 透 皮 膚 滲 透 進 入 身 體 循 環 損 害 纖 維 母 細 胞 與 角 質 細 胞 較 優 碘 少 2 個 月 以 下 嬰 兒 過 敏 者 不 可 用 Disinfection, Sterilization, and Preservation. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:159-183. 摘 自 盛 望 徽 醫 師 slide
P=.006 by the log-rank test CHG 延 緩 導 管 移 生 率 Arch Intern Med. 2007;167(19):2066-2072 39 摘 自 盛 望 徽 醫 師 slide
Chlorhexidine Alcohol versus Povidone Iodine for Surgical-Site Antisepsis N Engl J Med 2010; 362:18-26. 40
術 前 皮 膚 消 毒 並 觀 察 手 術 30 天 後 之 感 染 臨 床 研 究 N Engl J Med 2010; 362:18-26. 41
皮 膚 準 備 的 建 議 中 心 靜 脈 導 管 和 周 邊 靜 脈 導 管 置 入 前 和 更 換 敷 料 前, 可 使 用 含 酒 精 性 的 大 於 0.5% chlorhexidine 先 徹 底 清 潔 穿 刺 部 位 (Category-IA) 消 毒 劑 應 充 分 地 留 置 在 注 射 部 位 自 然 風 乾 後 才 可 執 行 注 射 (Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, 2011 42
導 管 置 入 部 位 更 換 敷 料 的 相 關 建 議 使 用 無 菌 紗 布 或 無 菌 透 明 半 透 膜 敷 料 覆 蓋 導 管 置 入 部 位 (Category-IA) 當 病 人 流 汗 置 入 部 位 出 血 或 滲 濕 時, 應 更 換 敷 料 (Category-II) 敷 料 潮 濕 鬆 脫 或 髒 了, 應 更 換 敷 料 (Category-IB) 導 管 置 入 傷 口 勿 使 用 抗 生 素 藥 膏 以 免 造 成 黴 菌 感 染 或 抗 藥 性 菌 種 出 現 ( 洗 腎 導 管 除 外 )(Category-IB) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, 2011 43
導 管 置 入 部 位 更 換 敷 料 的 相 關 建 議 短 期 的 中 心 導 管 使 用 無 菌 紗 布 則 每 2 天 更 換 敷 料 (Category-II) 短 期 的 中 心 導 管 使 用 無 菌 透 明 或 半 透 膜 敷 料 至 少 每 7 天 更 換 敷 料 一 次 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, 2011 44
內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 45
What s bundle care and how it effect? A Care Bundle is a collection of interventions (usually 3-5) that are evidenced based (at least 1 systemic review of RCT or at least well designed RCT) A Care Bundle is a means to ensure that the application of all the interventions is consistent for all patients at all times thereby improving outcomes 46
Check List 47
2003 年 美 國 密 西 根 州 進 行 的 Keystone ICU project 全 州 103 個 ICU 方 法 : 最 具 證 據 力 手 部 衛 生 最 大 無 菌 面 使 用 chlorhexidine 消 毒 避 免 femoral v. 移 除 不 必 要 管 路
BSI decrease 66%, 18-month period saved 1500 lives and $100 million, for four 4 years 49
內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 50
應 用 組 合 式 感 染 控 制 介 入 (Care Bundle) 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 各 字 母 表 示 的 意 思 分 別 是 : H:hand hygiene M : maximal sterile barrier precautions C:2%CHG C:choose an appropriate site C:catheter site evaluation or removal 圈 的 精 神 : 完 全 打 擊, 零 感 染! 2012/1/17~2012/12/31 51 51
中 心 導 管 置 入 作 業 流 程 制 定 作 業 流 程 ( 流 程 圖 ) 作 業 內 容 說 明 ( 細 部 說 明 ) 經 醫 師 評 估 病 人 須 置 入 中 心 導 管 護 理 人 員 準 備 用 物 醫 師 進 行 置 入 部 位 評 估 與 皮 膚 消 毒 醫 師 著 裝 並 佈 置 無 菌 面 護 理 人 員 協 助 固 定 與 用 物 處 理 每 日 評 估 注 射 部 位 並 記 錄 1. 護 理 人 員 準 備 用 物, 寫 分 別 取 物, 如 : 刷 手 衣 包 治 療 巾 包 布 中 罩 包 無 菌 小 毛 巾 包 中 央 靜 脈 測 量 盤 包 以 及 其 他 用 物, 常 會 遺 漏 準 備 而 反 覆 取 物 2. 醫 師 置 入 部 位 則 無 一 定 選 擇 標 準 ( 雖 然 動 靜 脈 注 射 之 感 染 管 制 措 施 已 有 說 明 ) 3. 皮 膚 消 毒 使 用 優 碘 與 酒 精 進 行 消 毒, 不 易 乾 燥, 等 待 時 間 久 4. 醫 師 著 裝 與 無 菌 面 積 鋪 設 範 圍 無 一 定 之 標 準 5. 注 射 部 位 每 日 護 理 人 員 進 行 評 估, 但 無 訂 定 每 日 寫 紀 錄 內 容, 醫 師 則 無 相 關 評 估 紀 錄 52
中 心 導 管 備 物 品 項 查 檢 表 物 品 數 量 無 菌 治 療 巾 (2 or 5 條 ) 數 包 布 中 罩 1 包 手 術 衣 1 包 髮 帽 1 項 CVP 導 管 包 1 包 中 心 靜 脈 穿 刺 包 1 包 中 心 導 管 置 放 查 核 表 1 張 中 心 靜 脈 每 日 照 護 評 估 表 1 張 0.9% N/S 500ML 1 包 Heparin 5000u/CC 1vial Pressure kit 1 套 紅 色 注 意 標 籤 1 張 2% Xylocaine 1virl 水 平 儀 1 支 75% 酒 精 1 瓶 2% CHG 1 瓶 無 菌 手 套 6.5( 女 醫 師 ) 7 7.5 碼 各 1 1*1 3*3 4*4 紗 布 各 1 包 沖 洗 棉 籤 及 小 棉 籤 各 1 包 透 明 膠 膜 1 片 5ML 10ML 空 針 各 1 片 53 53
量 身 訂 做 - 中 心 靜 脈 導 管 組 合 盤 包 小 方 巾 (2 條 ) 刷 手 衣 (1 件 ) 布 中 單 (4 條 ) 135cm 175cm 治 療 巾 (2 條 ) 80 cm 52cm CVP 盤 ( 洞 巾 ) 54
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建 置 中 心 導 管 照 護 品 質 提 升 推 動 計 畫 示 範 醫 院 57
中 心 導 管 組 合 式 照 護 介 入 專 案 小 組 組 織 圖 召 集 人 : 院 長 副 召 集 人 : 副 院 長 核 心 小 組 : 感 染 科 感 管 室 執 行 長 及 幹 事 行 政 組 行 動 組 支 援 部 門 : 臨 床 醫 學 訓 練 中 心 醫 管 室 資 訊 室 社 工 室 醫 療 單 位 : 一 二 級 單 位, 及 護 理 部 中 心 導 管 置 入 教 育 小 組 中 心 導 管 照 護 種 子 小 組 應 用 TRM 團 隊 資 源 管 理 策 略 58 58
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中 心 導 管 置 入 技 術 工 作 坊 中 心 導 管 技 術 合 格 醫 師 教 育 者 : 中 心 導 管 置 入 教 育 小 組 麻 醉 科 醫 師 各 成 人 ICU 總 醫 師 或 主 治 醫 師 組 成 受 訓 人 員 : 全 院 內 外 科 第 一 線 住 院 醫 師 作 法 : 評 核 : 觀 看 實 際 中 心 導 管 置 入 及 無 菌 鋪 單 相 關 影 片 須 以 安 妮 練 習 鎖 骨 下 靜 脈 及 內 頸 靜 脈, 股 靜 脈 的 導 管 置 入 由 中 心 導 管 小 組 在 真 實 臨 床 情 境 下 評 核 1~2 次 接 受 訓 練 且 通 過 評 核 者, 獲 頒 中 心 導 管 技 術 合 格 醫 師 證 書 規 劃 明 年 列 入 臨 床 技 術 評 核 重 點 及 本 院 OSCE 考 試 必 考 項 目 住 院 醫 師 逐 批 至 麻 醉 科 熟 練 技 術 61 61
中 心 導 管 練 功 房 地 點 : W103 病 房 旁 醫 師 室 設 置 : 一 張 小 床 及 CVP 安 妮 一 具 3 套 CVP 置 入 相 關 用 物 技 術 流 程 照 片 技 術 影 片 開 放 時 間 : 中 午 12:30~14:00 使 用 前 須 預 約 登 記 每 日 限 額 3 人 62
在 這 被 子 底 下 藏 了 幾 根 管 子 63 H Sax, University Hospitals, Geneva 2006
病 人 發 言 板 導 管 燈 號 天 數 CVP >7 7 ENDO 1~3 3 FOLEY 4~6 5 重 要 訊 息 64
內 容 導 管 相 關 血 流 感 染 盛 行 率 與 相 關 菌 種 抗 藥 性 導 管 相 關 血 流 感 染 的 機 轉 預 防 策 略 的 實 證 醫 學 何 謂 組 合 式 照 護? 高 雄 榮 總 推 行 經 驗 臨 床 實 務 介 紹 65
個 人 防 護 裝 備 : 1. 手 部 衛 生 2. 髮 帽 3. 戴 口 罩 皮 膚 清 潔 醫 師 : 1. 消 毒 劑 乾 洗 手 或 濕 洗 手 2. 穿 戴 無 菌 隔 離 衣 3. 無 菌 手 套 協 助 者 : 無 菌 手 套 消 毒 : 1.2%Chlorhexidine 等 到 自 然 乾 2. 皮 膚 消 毒 範 圍 應 大 於 洞 巾 口 ( 大 於 10cm) 每 日 照 護 及 評 估 是 否 需 使 用 無 菌 敷 料 覆 蓋 傷 口 病 人 : 最 大 無 菌 面 鋪 設 ( 從 頭 到 腳 ) 66 66
67
附 表 一 是 提 醒 後 執 行 否 1. 置 入 中 心 導 管 前 執 行 手 部 衛 生 2. 適 當 消 毒 劑 進 行 病 人 皮 膚 消 毒 2-1 消 毒 劑 選 項 : 2% chlorhexidine 酒 精 性 優 碘 其 他 2-2 等 待 消 毒 劑 自 然 乾 3. 最 大 無 菌 面 防 護 3-1 醫 師 PPE 選 項 : 口 罩 髮 帽 無 菌 隔 離 衣 無 菌 手 套 3-2 護 理 師 PPE 選 項 : 口 罩 髮 帽 無 菌 隔 離 衣 無 菌 手 套 護 理 師 是 否 協 助 鋪 單 或 在 最 大 無 菌 面 環 境 下 協 助 導 管 置 放 操 作 : 是 否 3-3 病 人 洞 巾 : 單 一 洞 巾 從 頭 到 腳 全 身 覆 蓋 洞 巾 及 治 療 巾 組 合 從 頭 到 腳 全 身 覆 蓋 4. 無 菌 敷 料 覆 蓋 傷 口 : 4-1 敷 料 樣 式 : 紗 布 無 菌 透 明 透 氣 性 敷 料 含 chlorhexidine 成 分 的 無 菌 透 明 透 氣 性 敷 料 無 法 遵 從 之 原 因 : 急 救 ( 若 無 法 確 定 以 無 菌 技 術 置 放 導 管, 應 於 48 小 時 內 移 除 並 評 估 是 否 重 新 置 入 ) 其 他 : 執 行 團 隊 執 行 醫 師 : 護 理 師 : 除 醫 師 PPE 及 護 理 師 PPE 選 項 可 複 選 外, 其 餘 選 項 均 為 單 選
醫 院 名 稱 : 病 歷 號 : 入 住 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 入 住 病 房 名 稱 : 入 住 病 房 日 期 : 年 月 日 製 表 日 期 :102 年 03 月 08 日 中 心 導 管 每 日 照 護 評 估 表 置 放 日 期 : 年 月 日 置 放 地 點 : 同 入 住 病 房 其 他 參 與 單 位 非 本 計 畫 參 與 單 位 導 管 類 別 : CVC(other than dialysis) Dialysis CVC Swan-Ganz PICC(peripherally inserted central catheter) Port-A 其 他 ( 請 註 明 ) 置 放 部 位 : Femoral 股 靜 脈 ( 左 右 ) Jugular 頸 靜 脈 ( 左 右 ) Lower extremity(picc) 下 肢 靜 脈 ( 左 右 ) Subclavian 鎖 骨 下 靜 脈 ( 左 右 ) Upper extremity(picc) 上 肢 靜 脈 ( 左 右 ) 每 日 評 估 項 目 日 期 ( 月 / 日 ) 照 護 前 是 否 是 否 檢 視 敷 確 實 執 行 手 料 有 效 日 期 部 衛 生 是 否 是 否 是 否 檢 視 置 放 部 位 有 無 紅 腫 熱 痛 等 情 形 是 否 更 換 敷 料 前 1 消 毒 皮 膚 ( 請 填 入 代 碼 ) 管 路 照 護 2 消 毒 ( 請 填 入 代 碼 ) 護 理 師 簽 章 確 認 導 管 留 3 置 必 要 性 ( 請 填 入 代 碼 ) 醫 師 簽 章 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 導 管 移 除 日 期 : 轉 出 病 房 前 移 除, 移 除 日 期 年 月 日 轉 出 病 房 時, 尚 未 移 除 病 房 轉 出 日 期 : 年 月 日 備 註 1. 更 換 敷 料 前 消 毒 皮 膚 ( 請 填 入 代 碼 ): 1 使 用 2% chlorhexidine 2 使 用 酒 精 性 優 碘 3 使 用 其 他 消 毒 劑 4 有 更 換 敷 料 但 未 消 毒 5 本 日 不 須 更 換 敷 料 2. 管 路 照 護 消 毒 ( 請 填 入 代 碼 ): 1 使 用 2% chlorhexidine 2 使 用 優 碘 3 使 用 70%-75% 酒 精 消 毒 4 使 用 其 他 消 毒 劑 5 有 執 行 管 路 照 護 但 未 消 毒 6 本 日 未 執 行 管 路 照 護 工 作 3. 確 認 導 管 留 置 必 要 性 ( 請 填 入 代 碼 ): 1 經 醫 師 評 估 繼 續 留 置 導 管 2 經 醫 師 評 估 需 移 除 導 管 3 醫 師 本 日 未 進 行 評 估
實 地 稽 核 查 核 表 相 關 項 目 表 單 完 成 度 完 整 性 收 案 一 致 性 中 心 導 管 置 放 查 檢 表 每 日 照 護 評 估 表 實 地 抽 測 裝 備 可 近 性 - 工 作 車 或 工 作 包 CVC Bundle 置 放 流 程 正 確 性 每 日 評 估 項 目 內 容 正 確 性 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 收 案 一 致 性 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 稽 核 表 70
高 雄 榮 總 中 心 靜 脈 導 管 置 入 技 術 評 估 表 學 員 姓 名 : 職 別 : 實 施 日 期 : 年 月 日 教 師 姓 名 : 實 施 場 所 : 中 心 導 管 置 入 部 位 :Subclavian vein Internal jugular vein femoral vein 分 數 說 明 :3 分 : 完 全 做 到 2 分 : 部 份 做 到 1 分 : 沒 有 做 到 評 估 項 目 沒 有 做 到 部 份 做 到 完 全 做 到 分 數 一 前 置 作 業 : 1. 簡 單 依 序 敘 述 CVC bundle 流 程 1-1. 手 部 衛 生 ( 乾 洗 手 ) 1-2 戴 口 罩 戴 髮 帽 2. 皮 膚 清 潔 3. 2% chlohexidine 進 行 置 入 部 位 消 毒 3-1. 消 毒 範 圍 3-2. 是 否 有 等 其 乾 燥 ( 至 少 兩 分 鐘 ) 4. 手 部 衛 生 ( 乾 洗 手 或 濕 洗 手 ) 5. 穿 戴 無 菌 衣 並 戴 無 菌 手 套 6. 最 大 無 菌 面 鋪 單 6-1. 鋪 單 順 序 6-2. 鋪 單 範 圍 二 中 心 導 管 置 放 7. 中 心 導 管 備 物 8. 口 述 landmarkers 及 置 入 原 則 9. 注 意 置 放 時 的 無 菌 技 術 10. 執 行 臨 床 技 能 之 整 體 表 現 分 數 統 計 註 : 加 深 色 字 部 份 為 必 要 項 目, 也 就 是 需 要 全 部 做 到 才 算 通 過 教 師 簽 章 : 教 師 評 語 :
置 放 安 心 架 於 床 墊 下 手 部 衛 生 酒 精 清 潔 戴 口 罩 髮 帽 72
2% CHG 消 毒 手 部 衛 生 穿 無 菌 衣 及 手 套, 繫 帶 綁 緊 73
一 體 成 形 洞 巾, 藍 色 標 誌 代 表 向 上 洞 巾 口 對 準 置 入 部 位 向 上 向 下 攤 開 74
再 向 內 側 攤 開 再 向 外 側 攤 開 時, 可 稍 微 將 布 單 內 摺 彎 腰 向 前, 緩 緩 向 前 丟 出 大 功 告 成! 75
全 程 只 需 六 分 鐘 護 一 生 76
結 語 上 醫 治 未 病, 預 防 重 於 治 療! 延 遲 後 抗 生 素 時 期 的 來 到! 對 的 事 得 堅 持 到 底! 想 辦 法 克 服 眾 多 困 難 主 要 執 行 者 : 認 證 制 度 建 立 新 進 人 員 -- 列 入 OSCE 考 試 必 考 題 77
謝 謝 聆 聽 78