292 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世 界 华 人 消 化 杂 志 2014 年 1 月 18 日 第 22 卷 第 2 期 研 发 前 沿 在 根 治 直 肠 癌 的 前 提 下, 对 手 术 创 伤 临 床 疗 效 生 活 质 量

wcjd@wjgnet.com 世 界 华 人 消 化 杂 志 2014 年 1 月 18 日 ; 22(2): 291-295 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 临 床 经 验 CLINICAL PRACTICE 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 与 Dixon 直 肠 癌 根 治 术 的 临 床 疗 效 对 比 黄 甫 达, 杨 昌 谋, 郭 俊 宇, 浦 涧 黄 甫 达, 杨 昌 谋, 郭 俊 宇, 浦 涧, 右 江 民 族 医 学 院 附 属 医 院 肛 肠 科 广 西 壮 族 自 治 区 百 色 市 533000 黄 甫 达, 主 治 医 师, 主 要 从 事 结 直 肠 与 肛 管 疾 病 的 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 本 课 题 由 黄 甫 达 与 浦 涧 共 同 设 计 ; 研 究 过 程 黄 甫 达 浦 涧 杨 昌 谋 及 郭 俊 宇 完 成 ; 数 据 分 析 由 杨 昌 谋 与 郭 俊 宇 完 成 ; 论 文 写 作 由 黄 甫 达 完 成 ; 浦 涧 审 校. 通 讯 作 者 : 浦 涧, 主 任 医 师, 533000, 广 西 壮 族 自 治 区 百 色 市 中 山 二 路 18 号, 右 江 民 族 医 学 院 附 属 医 院 肝 胆 外 科. 448445226@qq.com 收 稿 日 期 : 2013-10-18 修 回 日 期 : 2013-11-20 接 受 日 期 : 2013-11-29 在 线 出 版 日 期 : 2014-01-18 Efficacy of laparoscopic versus Dixon radical resection for rectal cancer Fu-Da Huang, Chang-Mou Yang, Jun-Yu Guo, Jian Pu Fu-Da Huang, Chang-Mou Yang, Jun-Yu Guo, Jian Pu, Department of Anorectal Medicine, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationlities, Baise 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China Correspondence to: Jian Pu, Chief Physician, Department of Hepatobiliary Surgery, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationlities, 18 Zhongshan Road Ⅱ, Baise 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. 448445226@qq.com Received: 2013-10-18 Revised: 2013-11-20 Accepted: 2013-11-29 Published online: 2014-01-18 Abstract AIM: To compare the clinical effects of laparoscopic versus Dixon radical operation for rectal cancer. METHODS: Fifty-three patients who underwent laparoscopic operation and sixty-nine cases who underwent Dixon operation from January 2006 to January 2013 at our hospital were included in this study. The operative time, intraoperative bleeding, postoperative anal exhaust time, and postoperative complications as well as shortterm and long-term curative effects were compared between the two groups. RESULTS: Compared with the Dixon operation group, laparoscopic surgery had significantly shorter operative time (165.18 min ± 25.45 min vs 177.19 min ± 12.28 min, P = 0.014), less intraoperative bleeding volume (589.85 ml ± 127.45 ml vs 682.30 ml ± 122.76 ml, P = 0.004), and shorter postoperative anal exhaust time (3.94 d ± 1.0 d vs 4.62 d ± 1.3 d, P = 0.01), while the number of intraoperatively removed lymph nodes (3.8 ± 1.6 vs 3.7 ± 1.2, P = 0.756) did not significantly between the two groups. In addition, the satisfaction to low incidence of postoperative complications, such as anastomotic leakage, wound infection and adhesion obstruction, as well as urinary and sexual functions was significantly higher in the laparoscopic operation group (P = 0.033, 0.049, 0.000), although there were no statistical differences in local tumor recurrence or distant metastasis and 5-year survival rate between the two groups (P = 0.701, 0.583). CONCLUSION: Compared with Dixon operation for rectal cancer, laparoscopic surgery was associated with minimal invasion, quicker recovery, fewer postoperative complications and higher satisfaction to sexual and urinary functions, although the 5-year survival rate, local tumor recurrence and distant metastasis showed no significant differences between the two groups. 2014 Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key Words: Rectal cancer; Laparoscopy; Dixon; Clinical efficacy Huang FD, Yang CM, Guo JY, Pu J. Efficacy of laparoscopic versus Dixon radical resection for rectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(2): 291-295 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/291.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i2.291 摘 要 目 的 : 比 较 腹 腔 镜 与 Dixon 直 肠 癌 根 治 术 的 临 床 疗 效. 方 法 : 回 顾 分 析 2006-01/2013-01 在 我 院 完 成 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 53 例 及 Dixon 直 肠 癌 根 治 术 69 例, 分 析 比 较 两 组 患 者 的 手 术 时 间 术 中 出 血 和 术 后 肛 门 排 气 时 间 术 后 并 发 症 及 近 远 期 疗 效. 结 果 : 与 Dixon 手 术 组 相 比, 腹 腔 镜 组 直 肠 癌 背 景 资 料 直 肠 癌 发 病 率 呈 逐 渐 上 升 的 趋 势, 手 术 治 疗 是 直 肠 癌 的 主 要 治 疗 方 式, 其 中 Dixon 手 术 仍 是 目 前 应 用 最 多 的 直 肠 癌 根 治 术, 现 腹 腔 镜 逐 渐 应 用 于 治 疗 直 肠 癌 手 术 中, 但 关 于 其 可 行 性 和 临 床 疗 效 仍 有 争 议. 同 行 评 议 者 许 剑 民, 教 授, 上 海 市 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 普 外 科

292 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世 界 华 人 消 化 杂 志 2014 年 1 月 18 日 第 22 卷 第 2 期 研 发 前 沿 在 根 治 直 肠 癌 的 前 提 下, 对 手 术 创 伤 临 床 疗 效 生 活 质 量 的 要 求 越 来 越 高, 因 此, 在 达 到 肿 瘤 学 安 全 的 基 础 上 采 取 多 渠 道 手 术 方 式 提 高 患 者 生 活 质 量 尤 为 重 要. 相 关 报 道 侯 雷 等 报 道 在 腹 腔 镜 下 中 低 位 直 肠 癌 手 术 中 保 留 盆 腔 自 主 神 经 对 患 者 排 尿 功 能 影 响 较 小, 提 高 患 者 的 生 活 质 量. 根 治 术 组 手 术 时 间 (165.18 min±25.45 min vs 177.19 min±12.28 min, P = 0.014) 术 中 出 血 量 (589.85 ml±127.45 ml vs 682.30 ml± 122.76 ml, P = 0.004) 术 后 肛 门 排 气 时 间 (3.94 d±1.0 d vs 4.62 d±1.3 d, P = 0.01), 具 有 统 计 学 差 异, 术 中 摘 除 淋 巴 结 (3.8±1.6 vs 3.7 ±1. 2, P = 0.756) 无 统 计 学 差 异. 术 后 并 发 症 吻 合 口 漏 切 口 感 染 黏 连 性 梗 阻 发 生 率 低 以 及 性 功 能 和 排 尿 功 能 满 意 度 高, 均 有 统 计 学 差 异 (P = 0.033, 0.049, 0.000); 但 两 组 肿 瘤 局 部 复 发 远 处 转 移 5 年 生 存 率 无 统 计 学 意 义 (P = 0.701, 0.583). 结 论 : 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 相 比 Dixon 手 术, 其 手 术 创 伤 性 小 康 复 快 术 后 并 发 症 少 及 性 功 能 和 排 尿 功 能 满 意 度 高 等 优 点. 但 在 5 年 生 存 率 肿 瘤 局 部 复 发 和 远 处 转 移 二 者 无 明 显 差 异. 2014 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 直 肠 癌 ; 腹 腔 镜 ; Dixon; 临 床 疗 效 核 心 提 示 : 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 相 比 Dixon 手 术, 其 手 术 创 伤 性 小 康 复 快 术 后 并 发 症 少 及 性 功 能 和 排 尿 功 能 满 意 度 高 等 优 点. 但 在 5 年 生 存 率 肿 瘤 局 部 复 发 和 远 处 转 移 二 者 无 明 显 差 异. 黄 甫 达, 杨 昌 谋, 郭 俊 宇, 浦 涧. 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 与 Dixon 直 肠 癌 根 治 术 的 临 床 疗 效 对 比. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2014; 22(2): 291-295 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/291. asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i2.291 0 引 言 直 肠 癌 (carcinoma of rectum) 是 消 化 系 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 发 病 率 有 逐 渐 上 升 的 趋 势, 好 发 于 50 岁 以 后 中 老 年 人 [1]. 手 术 治 疗 是 直 肠 癌 的 主 要 治 疗 方 式, 根 治 性 切 除 术 后 5 年 生 存 率 在 60% 左 右, 早 期 直 肠 癌 术 后 5 年 的 生 存 率 在 80%-90% 左 右. Dixon 手 术 是 目 前 应 用 最 多 的 直 肠 癌 根 治 术, 能 保 留 原 有 肛 门, 改 善 患 者 生 活 质 量, 但 由 于 吻 合 口 位 于 齿 状 线 附 近, 在 术 后 的 一 段 时 期 内 患 者 出 现 便 次 增 多, 排 便 控 制 功 能 较 差, 特 别 是 对 于 吻 合 口 距 离 齿 状 线 <1 cm 者, 长 期 生 存 的 生 活 质 量 明 显 下 降 [2], 而 对 于 超 低 位 直 肠 癌 如 何 做 到 根 治 性 切 除 并 保 存 肛 门 功 能 仍 是 直 肠 癌 治 疗 中 的 难 点 [3-5]. 随 着 医 学 科 学 的 发 展, 低 位 直 肠 癌 保 肛 率 明 显 提 高 [6]. 大 规 模 随 机 对 照 试 验 的 结 果 均 支 持 将 此 微 创 手 术 用 于 治 疗 直 肠 癌, 但 是 其 可 行 性 和 有 效 性 仍 有 争 议 [7-10]. 本 研 究 的 目 的 是 比 较 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 (1aparoscopic recteetomy, LAR) 与 传 统 开 腹 手 术 (Dixon) 的 临 床 疗 效, 现 总 结 如 下. 1 材 料 和 方 法 1.1 材 料 回 顾 性 分 析 于 2006-01/2013-01 在 我 院 行 直 肠 癌 根 治 术 患 者 122 例, 其 中 行 腹 腔 镜 组 直 肠 癌 根 治 术 (LAR 组 ) 患 者 53 例, 男 性 患 者 45 例, 女 性 患 者 8 例, 年 龄 42-77 岁, 平 均 53.7 岁. 经 腹 直 肠 癌 切 除 术 (Dixon 组 ) 患 者 69 例, 其 中 男 性 患 者 58 例, 女 性 患 者 11 例, 年 龄 41-76 岁, 平 均 54.4 岁, 两 组 患 者 的 性 别 年 龄 及 临 床 分 型 等 比 较 差 别 无 统 计 学 意 义 ( 表 1). 所 有 患 者 术 前 经 结 肠 镜 及 病 理 检 查, 诊 断 为 直 肠 癌, 行 CT 及 MRI 检 未 发 现 远 处 器 官 转 移. 均 做 充 分 的 术 前 准 备, 将 患 者 机 体 调 整 到 最 佳 生 理 状 态, 无 手 术 禁 忌 证, 采 取 全 身 麻 醉 截 石 位. 1.2 方 法 1.2.1 手 术 : 采 用 5 孔 穿 刺 法, 截 石 位. 遵 照 直 肠 全 系 膜 切 除 原 则. 先 行 腹 腔 探 查 和 淋 巴 结 清 扫, 并 确 定 直 肠 肿 瘤 位 置 及 切 除 范 围. 分 离 直 肠 上 段 至 腹 膜 反 折 处, 在 直 肠 后 间 隙 沿 骶 前 筋 膜 前 方 锐 性 分 离 至 耻 骨 尖, 沿 直 肠 系 膜 侧 壁 与 盆 丛 之 间 用 超 声 刀 锐 性 分 离 达 肛 提 肌 筋 膜 表 面, 分 离 切 断 直 肠 悬 韧 带, 再 沿 直 肠 前 方 的 腹 会 阴 筋 膜 向 下 游 离 前 壁 至 尾 骨 水 平. 用 超 声 刀 游 离 乙 状 结 肠 及 降 结 肠, 显 露 左 右 输 尿 管 ; 提 起 直 肠, 直 视 下 沿 盆 筋 膜 脏 壁 层 之 间 的 疏 松 结 缔 组 织 用 超 声 刀 锐 性 分 离, 女 性 悬 吊 子 宫 及 附 件, 采 用 可 吸 收 夹 或 钛 夹 高 位 结 扎 肠 系 膜 下 动 脉, 于 肿 瘤 下 方 2-5 cm 处 用 线 形 切 割 吻 合 器 切 断 肠 管. 延 长 左 麦 氏 点 切 口 至 4 cm, 用 保 护 套 保 护 切 口, 牵 出 乙 状 结 肠, 在 腹 壁 外 于 肿 瘤 近 端 8-10 cm 处 离 断. 近 端 置 入 抵 钉 座, 荷 包 缝 合 后 回 纳 入 腹, 肛 门 置 入 吻 合 器 吻 合, 小 心 拉 出 吻 合 器, 仔 细 检 查 吻 合 圈 的 完 整 满 意 度. 探 查 腹 腔, 放 置 引 流 管. Dixon 组 行 Dixon 手 术. 1.2.2 观 察 指 标 : (1) 比 较 两 组 患 者 的 手 术 时 间, 术 中 出 血 术 中 摘 除 淋 巴 结 个 数 和 术 后 肛 门 首 次 排 气 时 间 ; (2) 比 较 两 组 患 者 术 后 并 发 症 : 包 括 吻 合 口 瘘 切 口 感 染 黏 连 性 梗 阻 发 生 率 ; (3) 比 较 两 组 患 者 近 远 期 疗 效 包 括 性 功 能 和 [11] 排 尿 功 能 及 5 年 生 存 率 及 肿 瘤 的 局 部 复 发 和 转 移. 统 计 学 处 理 应 用 统 计 学 软 件 SPSS16.0 进 行 数 据 分 析, 分 类 变 量 用 χ 2 检 验, 数 值 型 的 变 量 用 t

黄 甫 达, 等. 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 与 Dixon 直 肠 癌 根 治 术 的 临 床 疗 效 对 比 293 表 1 腹 腔 镜 组 直 肠 癌 根 治 术 (LAR 组 ) 与 经 腹 直 肠 癌 切 除 术 (Dixon 组 ) 临 床 资 料 性 别 年 龄 肿 瘤 大 小 分 组 ( 岁 ) 男 女 (cm) 肠 镜 大 体 病 理 分 型 改 良 Dukes 分 期 组 织 学 分 类 临 床 分 型 溃 疡 肿 块 浸 润 C A B 型 型 型 C1 C2 腺 腺 鳞 未 分 低 癌 癌 化 癌 位 中 高 位 位 LAR 组 53.7±9.3 45 8 3.8±0.8 31 14 8 17 24 7 5 45 2 6 5 25 23 Dixon 组 54.4±8.7 58 11 4.0±1.0 41 18 10 21 32 9 7 57 3 9 3 35 31 检 验 统 计 量 t = -0.401 χ 2 =0.016 t = -1.563 χ 2 = 0.090 χ 2 = 0.050 χ 2 = 0.115 χ 2 = 1.275 P 值 0.689 0.898 0.121 0.956 0.997 0.944 0.528 创 新 盘 点 本 文 对 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 的 临 床 疗 效 进 行 归 纳, 并 与 Dixon 手 术 相 比 较, 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 手 术 创 伤 性 小 康 复 快 术 后 并 发 症 少 及 性 功 能 和 排 尿 功 能 满 意 度 高 等 优 点. 表 2 LAR 组 与 Dixon 组 手 术 时 间 术 中 出 血 摘 除 淋 巴 结 个 数 及 术 后 排 气 比 较 分 组 手 术 时 间 (min) 术 中 出 血 (ml) 术 中 摘 除 淋 巴 结 ( 个 ) 肛 门 排 气 时 间 (d) n LAR 组 165.2±25.5 589.9±127.5 3.8± 1.6 3.94±1.0 53 Dixon 组 177.2±12.3 682.3±122.8 3.7±1.2 4.62±1.3 69 t 值 -2.563-3.001 0.314 2.65 P 值 0.014 0.004 0.756 0.010 表 3 LAR 组 与 Dixon 组 术 后 并 发 症 及 疗 效 比 较 (n ) 术 后 并 发 症 近 远 期 疗 效 分 组 吻 合 口 漏 伤 口 感 染 黏 连 性 梗 阻 性 功 能 和 排 尿 功 能 局 部 复 发 或 转 移 LAR 组 3 4 48 5 Dixon 组 13 14 29 8 χ 2 值 4.57 3.87 30.334 0.147 P 值 0.033 0.049 0 0.701 检 验. 计 量 资 料 以 mean±sd 表 示. P <0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义. 2 结 果 术 后 所 有 患 者 均 获 得 随 访, 时 间 6 mo-6 年. 两 种 方 式 的 手 术 均 顺 利 完 成, 无 术 中 转 换 手 术 方 式. 与 Dixon 手 术 相 比, 腹 腔 镜 组 直 肠 癌 根 治 术 的 手 术 时 间 短 术 中 出 血 量 少 术 后 肛 门 首 次 排 气 时 间 早, 具 有 统 计 学 意 义 (P <0.05), 术 中 摘 除 淋 巴 结 个 数 无 统 计 学 差 异 ( 表 2); 术 后 并 发 症 : LAR 组 有 2 例 出 现 吻 合 口 漏, 发 生 率 为 3.8%, 1 例 切 口 感 染, 发 生 率 1.9%; Dixon 组 有 4 例 出 现 吻 合 口 漏, 发 生 率 5.8% 和 3 例 切 口 感 染, 发 生 率 4.3%, 两 组 比 较 吻 合 口 瘘 发 生 率 切 口 感 染 率 具 有 统 计 学 意 义 (P <0.05). LAR 组 术 后 有 2 例 发 生 黏 连 性 梗 阻, 发 生 率 3.8%, Dixon 组 手 术 后 有 6 例 发 生 黏 连 性 梗 阻, 发 生 率 8.7%, 两 组 比 较 有 统 计 学 意 义 (P <0.05); 性 功 能 和 排 尿 功 能 随 访, LAR 组 满 意 度 90.1%, Dixon 组 满 意 率 42.0%, 两 组 比 较 具 有 统 计 学 意 义 ; 术 后 LAR 组 肿 瘤 局 部 复 发 1 例, 复 发 率 为 1.9%, 远 处 转 移 4 例, 远 处 转 移 率 为 7.5%, Dixon 组 肿 瘤 局 部 复 发 2 例, 复 发 率 为 2.9%, 远 处 转 移 6 例, 远 处 转 移 率 为 8.7%, 两 组 比 较 无 统 计 学 差 异 ( 表 3). 两 组 5 年 随 访 患 者 分 别 为 25 例 和 31 例, 生 存 率 分 别 为 84.7% 与 77.4%, 两 组 比 较 无 统 计 学 差 异 ( 表 4, 图 1). 3 讨 论 随 着 腹 腔 镜 设 备 得 到 不 断 更 新 完 善, 腹 腔 镜 技 术 在 腹 部 手 术 应 用 的 日 趋 成 熟, 腹 腔 镜 直 肠 癌 手 术 已 逐 步 在 国 内 开 展, 腹 腔 镜 具 有 着 清 晰 多 倍 放 大 视 野, 使 得 腹 腔 组 织 结 构 更 易 辨 认, 能 够 清 楚 识 别 和 发 现 腹 腔 淋 巴 结 转 移 病 灶, 并 遵 循 肿 瘤 根 治 原 则, 可 彻 底 行 淋 巴 结 清 扫, 而 且 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 治 疗 直 肠 癌 A 期 B 期 C 期, 获 得 与 开 腹 手 术 同 样 的 淋 巴 结 清 扫 范 围 [12]. 良 好 的 操 控 性 的 镜 头 可 以 从 不 同 的 角 度 进 行 观 察, 使 手 术 能 更 准 确 地 在 直 肠 特 定 的 间 隙 进 行 直 视 锐 性 分 离, 可 精 确 地 在 系 膜 根 部 高 位 结 扎 血 管, 使 用 超 声 刀 进 行 解 剖 能 有 效 减 少

294 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世 界 华 人 消 化 杂 志 2014 年 1 月 18 日 第 22 卷 第 2 期 应 用 要 点 从 研 究 中 可 以 看 出 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 同 样 可 保 证 足 够 的 肿 瘤 学 安 全 性, 而 且 较 Dixon 手 术 其 临 床 疗 效 具 有 优 势, 因 此 在 条 件 许 可 下 可 采 用 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术. 表 4 LAR 组 与 Dixon 组 5 年 生 存 率 比 较 LAR 组 5 年 随 访 (n ) 25 31 存 活 (n ) 21 24 术 中 出 血, 统 计 结 果 表 明 LAR 组 手 术 出 血 量 较 [13] Dixon 组 明 显 减 少, 与 邢 岩 伟 等 报 道 一 致. Dixon 组 5 年 生 存 率 (%) 84.0 77.4 χ 2 值 0.389 P 值 0.533 Cum Survival 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Survival Functions LAR 组 Dixon 组 LAR 组 -censored Dixon 组 -censored 35 40 45 50 55 60 t /mo 图 1 LAR 组 与 Dixon 组 生 存 曲 线. 腹 腔 镜 直 肠 癌 手 术 通 过 改 变 患 者 体 位 以 及 气 腹 的 帮 助, 充 分 显 露 术 野, 减 少 了 术 中 手 术 器 械 对 小 肠 的 机 械 损 伤, 同 时 操 作 处 在 相 对 密 闭 的 空 间 内, 能 更 好 地 维 持 腹 腔 内 环 境, 减 轻 炎 症 介 质 的 释 放, 相 对 于 开 腹 手 术, 其 更 具 有 免 疫 保 护 的 优 势 [14], 腹 腔 镜 切 口 小 以 及 套 筒 的 保 护 作 用, 减 少 组 织 损 伤 和 伤 口 感 染 的 机 会, 降 低 患 者 术 后 切 口 感 染 发 生 率 [15]. 术 后 疼 痛 较 轻, 可 促 进 患 者 早 日 下 床 活 动, 均 利 于 术 后 胃 肠 道 功 能 的 恢 复, 减 少 肠 黏 连 肠 梗 阻 等 并 发 症 的 发 生 率 [16], 数 据 结 果 统 计 显 示 LAR 组 较 Dixon 组 肛 门 排 气 [17] 时 间 提 前 1.3 d, 与 Gouvas 等 报 道 结 果 一 致. 比 较 LAR 和 Dixon 组, 发 生 黏 连 性 梗 阻 分 别 是 3.8% [18] 和 8.7%, 有 统 计 学 差 异, 与 Rosin 等 报 道 一 致. 对 于 女 性 患 者, 锐 性 分 离 骶 前 间 隙 直 达 肛 尾 韧 带 并 向 两 侧 盆 壁 分 离, 在 denonvilliers 筋 膜 的 两 叶 之 间 游 离 直 肠 前 壁, 完 全 显 露 阴 道 后 壁 并 保 持 阴 道 后 壁 穹 窿 的 完 整 性, 沿 尾 部 内 转 切 断 直 肠 侧 韧 带. 对 于 男 性 患 者, 分 别 向 外 侧 和 盆 腔 方 向 沿 Toldts 筋 膜 后 间 隙 分 离 直 肠, 显 露 并 保 护 左 侧 输 尿 管 和 性 腺 血 管, 从 两 侧 髂 总 动 脉 内 侧 直 肠 系 膜 边 缘 锐 性 分 离 至 进 入 盆 壁, 然 后 进 入 骶 前 间 隙 进 行 锐 性 分 离, 完 整 分 离 直 肠 系 膜, 靠 近 直 肠 离 断 侧 韧 带 以 保 留 膀 胱 支 和 性 腺 支 的 神 经. 有 文 献 报 道, 与 开 腹 盆 腔 自 主 神 经 保 留 术 相 比, 腹 腔 镜 手 术 突 破 了 开 腹 手 术 的 盲 区, 能 更 准 确 地 识 别 并 保 护 盆 腔 自 主 神 经 丛, 有 效 地 减 少 盲 目 止 血 导 致 的 神 经 损 伤 [19], 减 少 术 后 排 尿 和 性 功 能 障 碍 的 发 生 [20], 且 患 者 心 理 压 力 小, 全 身 免 疫 反 应 和 局 部 炎 症 反 应 小, 利 于 邻 近 器 官 功 能 的 恢 复, 对 保 护 患 者 术 后 排 尿 及 性 功 能 起 重 要 作 用 [21]. 在 所 有 的 随 访 患 者 中 比 较, LAR 组 对 术 后 的 排 尿 功 能 和 性 功 能 满 意 度 明 显 高 于 Dixon 组 患 者 [22,23]. 直 肠 癌 向 远 侧 扩 散 的 只 占 7.4%, 且 都 在 0.6 cm 以 内, 只 有 3.6% 直 肠 远 端 侵 犯 会 超 过 1 cm, 很 少 达 到 2 cm, 众 多 学 者 认 为 切 除 距 肿 瘤 下 方 2 cm 直 肠 已 足 够 安 全 [24-26], 保 留 肛 门 的 后 盆 脏 器 切 除 术 可 以 达 到 与 低 前 切 除 术 相 同 的 生 活 质 量, 而 且 其 局 部 复 发 率 及 生 存 率 与 不 保 留 肛 门 的 后 盆 脏 器 切 除 术 没 有 区 别 [27]. 腹 腔 镜 具 有 着 清 晰 多 倍 放 大 视 野 良 好 的 操 作 性 能, 能 够 准 确 把 握 切 除 的 范 围. 术 后 LAR 组 肿 瘤 局 部 复 发 率 为 1.9%, 远 处 转 移 率 为 7.5%, Dixon 组 肿 瘤 局 部 复 发 率 为 2.9%, 远 处 转 移 率 为 8.7%, 两 组 5 年 随 访 患 者 生 存 率 分 别 为 84% 和 77.4%, 两 组 在 肿 瘤 局 部 复 发 转 移 及 生 存 率 上 无 统 计 学 意 义, 与 Laurent [28-31] 等 报 道 一 致, 但 LAR 组 术 中 出 血 量 少 术 后 恢 复 快 近 远 期 并 发 症 发 生 率 低 [32], 并 获 得 与 开 腹 直 肠 癌 根 治 术 相 似 的 近 期 疗 效 及 远 期 疗 效 [33]. 也 有 学 者 认 为 腹 腔 镜 在 治 疗 直 肠 癌 方 面 优 于 开 腹 手 术 [32], 但 对 淋 巴 结 清 扫 及 周 围 被 侵 犯 脏 器 的 处 理 仍 有 争 议. 对 于 低 位 直 肠 癌, 严 格 执 行 肿 瘤 手 术 的 原 则, 我 们 采 取 腹 腔 镜 与 直 肠 吻 合 器 的 配 合, 取 得 良 好 的 效 果, 术 后 未 出 现 吻 合 口 漏 及 大 小 便 失 禁, 取 得 与 开 腹 手 术 相 当 或 更 好 的 根 治 效 果 [34]. 总 之, 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 与 Dixon 手 术 相 比 同 样 安 全 切 实 可 行. 虽 在 5 年 生 存 率 肿 瘤 局 部 复 发 和 远 处 转 移 无 明 显 差 异, 但 腹 腔 镜 直 肠 癌 根 治 术 具 有 手 术 时 间 短, 出 血 少, 术 后 肠 功 能 恢 复 快, 吻 合 口 漏 伤 口 感 染 黏 连 性 肠 梗 阻 发 生 率 低, 并 取 得 患 者 满 意 性 功 能 和 排 尿 功 能, 提 高 了 患 者 的 生 活 质 量, 达 到 直 肠 癌 根 治 术 的 目 的 要 求, 值 得 临 床 推 广. 4 参 考 文 献 1 董 秋 美, 郑 伟 华, 黄 赛 花, 何 友 兼. 青 年 结 直 肠 癌 患 者 临 床 病 理 特 征 分 析. 广 西 医 学 2009; 31: 621-623 2 马 骏, 冯 勇, 丛 进 春, 刘 恩 卿. 低 位 直 肠 癌 保 肛 术 后 的 吻 合 口 水 平 对 排 便 功 能 及 生 活 质 量 的 影 响. 世 界 华 人

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