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內 容 1. On Endo 2. EKG 3. ABG 4. Pulsus paradoxus & Orthostatic Hypotension 5. On CVP 6. On NG 7. On S-B tube 8. Chest tube insertion 9. Thoracentesis 10. Peritoneal paracentesis 11. 石 膏 固 定 術 12. On Foley 13. Bladder irrigation 14. Lumbar puncture 1 5 6 7 8 12 13 14 16 17 18 19 20 21

On Endo Airway protection Airway optimization Mechanical ventilation 1 Severely impaired gas exchange,rapid onset of respiratory failure,increased work of breathing with evidence of respiratory muscle fatigue 2 Decrease work of breathing per se 3 Therapeutic hyperventilation( 如 head injury 的 病 人 IICP) 4 Parameters: Respiratory rate>35/min Inspiratory force 25cmH2O Vital capacity<10~15ml/kg PaO2<60mmHg with FiO2>60% PaCO2>50mmHg with ph<7.35 Absent gag or cough reflex Drug administration in absence of intravenous access 2. Contraindication: Orotracheal intubation 1 Massive maxillofacial trauma(relative contraindication) 2 Cervical spine fracture(relative contraindication): 要 保 護 neck 3 有 laryngeal trauma 時 懷 疑 有 tracheal disruption 時, 此 時 要 用 fiberoptic intubation 或 tracheostomy 3. Complication: Bleeding, oral or pharyngeal trauma, vocal cord trauma 4. 準 備 工 作 器 材 : 1 Endotracheal tube( 至 少 備 2 套, 不 同 大 小 ) 直 徑 大 人 ( 有 cuff): 男 :7.5~8mm, 女 :7~7.5mm( 內 徑 ) 小 孩 ( 無 cuff): 要 準 備 3 條, 一 條 約 小 指 大 小, 一 條 大 0.5mm, 一 條 小 0.5mm 大 小 約 病 人 大 拇 指 指 甲 的 寬 度 或 病 人 小 指 的 直 徑 先 用 10-ml 空 針 測 試 balloon 是 否 正 常 2 Laryngoscope ( 至 少 備 2 套, 不 同 大 小 ) Handle Blades 1

有 curved blades( 一 般 用 彎 葉 型 ) 和 straight blades( 小 於 3 歲 的 小 孩 用 直 的 較 容 易 ) 長 度 至 少 要 病 人 嘴 唇 至 下 顎 骨 角 (angle of mandibule) 的 距 離 確 定 有 電 池 和 燈 泡 會 亮 ( 將 handle 和 blades 卡 在 一 起, 張 開 至 90 度 ) 3 Stylet 先 將 stylet 彎 一 個 弧 度 硬 的 endotracheal tube 不 一 定 需 要 stylet 4 30-ml syringe 5 Suction 6 Bite blocker(oral airway) 7 Lidocaine jelly 8 3M 9 O 2 10 Sedation drugs( 若 病 人 irritable 或 意 識 清 楚 ) 11 O 2 Mask 12 Ambu bag 13 Pulse oximeter 14 Ventilator 15 聽 診 器 16 枕 頭 ( 將 病 人 的 頭 墊 高 約 8cm, 使 pharyngeal axis 和 laryngeal axis 平 行, 並 讓 病 人 處 於 sniff position) 17 個 人 防 護 設 備 ( 面 罩 N95 防 護 衣 手 套 ) 5. 步 驟 1) 準 備 工 作 i) On pulse oximeter ii) On O2 Mask with 100% O 2 ( 抬 mandible angle, 可 防 止 tongue drop, 使 呼 吸 道 暢 通, 即 jaw-lift) iii) On IV catheter( 如 果 沒 有 的 話 ) iv) 拿 掉 病 人 假 牙 ( 若 有 ) v) 拿 掉 床 頭 板 和 調 整 床 高 度 vi) 將 病 人 頭 和 脖 子 保 持 在 sniff position( 在 脖 子 下 墊 布 單 等, 保 持 neck extension) ( 除 非 病 人 有 cervical spine fracture) vii) 準 備 器 材 和 穿 好 個 人 防 護 設 備 viii) 檢 查 balloon 是 否 破 掉 ( 用 30-ml 空 針 測 試, 約 打 15cc) ix) 檢 查 laryngoscope 燈 泡 是 否 會 亮 x) 將 stylet 放 入 endotracheal tube 但 是 不 要 放 超 過 balloon 的 末 端 (stylet 上 有 旋 紐 可 以 調 整 可 放 入 endotracheal tube 的 長 短 ), 避 免 病 人 trauma xi) 用 lidocaine jelly 潤 滑 endotracheal tube 前 端 2) Preoxygenation 至 少 30 秒 ( 先 給 病 人 O 2, 維 持 SpO2 在 95~98%) 3) Sedation( 沒 有 coma 的 病 人 ), 看 病 人 反 應 或 等 onset 的 時 間 再 開 始 插 管 Drug Bolus dosage(iv) Onset Duration after single dose Succinylcholine 1~1.5mg/kg(50mg/ml) 45~60sec 2~10mins Diazepam 2.5~5.0mg up to 1~5min 30~90mins 20~30mg(5mg/ml) Midazolam 1~4mg(5mg/ml) 1~5min 30~60mins Thiopental 50~100mg;repeat up to 20mg/kg 20secs 10~20mins 2

4) 用 右 手 將 病 人 嘴 巴 打 開, 左 手 拿 laryngoscope 5) 將 laryngoscope 由 病 人 嘴 巴 右 緣 放 入, 然 後 將 舌 頭 推 到 左 邊, 然 後 將 blade 慢 慢 推 入, 若 是 curved blade 則 放 進 vallecula(epiglottis 再 進 去 ), 若 是 straight blade 則 放 至 epiglottis 下 即 可, 然 後 將 laryngoscope 直 直 往 左 上 方 提 ( 不 是 旋 轉 或 pry 的 力 道 ) 6) 看 到 vocal cord 時, 用 右 手 拿 tube 上 1/2~1/3( 請 別 人 拿 給 你 ), 將 tube 迅 速 放 入 直 到 看 不 到 balloon 為 止, 然 後 將 stylet 及 laryngoscope 取 出, 然 後 將 cuff 充 氣 ( 約 15cc), 接 Ambu-bag 或 ventilator( 抽 stylet 及 接 Ambu-bag 請 別 人 幫 忙 會 比 較 順 ) 若 看 不 到 vocal cord 可 試 著 用 Sellick maneuver(cricoid pressure), 另 外 若 病 人 可 能 剛 吃 完 東 西 亦 可 用 Sellick maneuver 避 免 aspiration 若 痰 擋 住 視 野, 請 小 姐 抽 痰 盡 量 在 30 秒 內 完 成,on 的 過 程 要 請 人 注 意 SpO2, 若 低 於 85%, 則 先 oxygenation 再 重 來 endotracheal tube 在 成 人 一 般 約 插 入 18~23 公 分 左 右, 有 幾 種 判 定 插 入 長 度 是 否 適 當 的 方 法 : 成 人 的 endotracheal tube 前 端 會 有 一 條 黑 線, 當 這 條 黑 線 過 vocal cord 時 就 差 不 多 了 cuff 過 vocal cord, 再 進 入 2~3 公 分 聽 呼 吸 音 7) 聽 兩 側 呼 吸 音 及 胃 部, 若 一 側 呼 吸 音 減 少 表 示 放 太 裏 面, 需 將 氣 球 消 氣, 然 後 往 外 拉 一 點 再 充 氣, 若 胃 部 聽 診 有 打 氣 聲, 表 示 on 到 食 道 裏 去 了 8) 固 定 tube, 並 放 置 bite blocker 並 加 以 固 定, 防 止 病 人 咬 tube 9) Follow chest x-ray, 確 定 位 置 3

Anatomic Structures Vocal Cords Carina Head and Neck Position Neutral Position Flexion Extension Tracheal Tube Position Head in Neutral Position Radiographic Evaluation of Tracheal Intubation Radiographic Location Usually over the C4~C5(C5~C6) interspace Usually over the T4~T5 interspace Inferior border of mandible is over C4~C5(C5~C6) Mandible is over T1~T2 Mandible is above C4 Tip of the tube should be midway between the vocal cords and carina, or 3~5 cm above the carina Tip of tube will descend 2 cm Tip of tube will ascend 2 cm Head Flexed Head Extended The total displacement of 4cm with changes in head position represents about one-third of the length of the trachea The diameter of adult tracheal tube should be no less than 7mm, and preferably 8mm, to minimize the extra work of breathing through the tubes when weaning from mechanical ventilation Intracranial pressure i. Intravenous lidocaine(1.5mg/kg) produces a more effective blockade than endotracheal lidocaine ii. Rapid sequence intubtaion with fentanyl(3 to 5 μg/kg) and succinylcholine(1.5mg/kg IV) can also reduce the intracranial pressure response to endotracheal intubation 1 Succinylcholine can increase intracranial pressure, but this response can be blocked by prior administration of vecuronium(0.01mg/kg) or pancuronium(0.01mg/kg) When to Perform a Tracheostomy i. After 1 week of endotracheal intubation, if little chance for extubation in the ensuing week exists, proceed to tracheostomy. ii. 如 果 之 前 作 過 Trachestomy, 距 上 次 tracheostomy 最 好 超 過 1 個 禮 拜, 減 少 tracheal stenosis 的 機 會 4

EKG 1. 準 備 工 作 器 材 : 1 EKG 胸 前 導 極 (V1~V6): 紅 黃 綠 棕 黑 紫 2 EKG 記 錄 紙 3 水 或 導 電 gel( 若 傳 導 不 好 時 可 用 ) 4 棉 棒 5 筆 ( 經 常 要 做 EKG 的 病 人, 要 用 筆 作 記 號, 確 定 胸 前 導 極 每 次 放 置 的 位 置 都 一 樣 ) 2. 步 驟 1) 向 病 人 和 家 屬 說 明 來 意, 記 得 拉 上 門 簾 2) 請 病 人 將 手 錶 等 金 屬 物 質 拿 下 3) 接 上 肢 導 4) 接 上 胸 導 5) 開 始 run EKG 6) 若 EKG 上 雜 訊 太 多 或 圖 形 怪 怪 可 能 是 傳 導 不 好, 可 用 水 或 導 電 gel 沾 在 金 屬 部 位 和 病 人 身 上, 增 加 導 電 性 5

ABG(Arterial blood gas) 評 估 病 人 氧 合 作 用 及 酸 鹼 平 衡 作 為 協 助 呼 吸 性 及 代 謝 性 障 礙 的 診 斷 與 治 療 2. 準 備 工 作 : 器 材 : 1 ABG 針 筒 (glass syringe 更 好 )( 有 的 針 筒 需 要 先 用 heparin rinsed) 2 針 頭 (23~25 號 ) 3 CD 盒 4 無 菌 手 套 ( 選 用 ) 5 塑 膠 袋 裝 冰 塊 及 少 量 的 水 ( 可 蓋 住 針 筒 本 身 即 可 ) 3. 步 驟 1) 洗 手 2) 核 對 病 人 並 向 病 人 解 釋 原 因 及 目 的 3) 露 出 適 宜 之 採 血 部 位 1 Radial artery( 最 常 puncture 的 位 置 ) 先 作 Allen test 確 定 ulnar artery 是 patent, 作 法 是 先 請 病 人 握 拳, 然 後 同 時 按 住 病 人 腕 部 的 radial 和 ulnar arteries, 然 後 請 病 人 拳 頭 放 鬆, 之 後 按 住 radial artery 而 放 開 ulnar artery, 正 常 手 在 6 秒 內 就 會 恢 復 血 色, 若 超 過 時 間 最 好 是 換 地 方 採 血 手 腕 墊 東 西 讓 wrist dorsiflexion 會 比 較 好 puncture 斜 面 (bevel) 朝 上 約 30~45 度 進 針 (atlas of bedside procedure 建 議 60 度 進 針, 不 過 on artery line 時 角 度 約 30~45 度 ) 2 Femoral artery( 次 之 ):NAVEL( 由 外 而 內,N:nerve,A:artery,V:vein,E:empty space,l:lymphatic) 斜 面 (bevel) 朝 上 約 60~90 度 進 針 3 Brachial artery 斜 面 (bevel) 朝 上 約 60~90 度 進 針 4) 將 ABG 針 筒 和 針 頭 接 在 一 起,ABG 針 套 放 在 旁 邊 5) 觸 摸 脈 搏, 將 預 採 血 位 置 三 消 ( 酒 精 酒 精 性 優 碘 酒 精 酒 精 性 優 碘 酒 精 酒 精 性 優 碘, 最 後 要 等 優 碘 乾, 約 30 秒 ) 6) 戴 無 菌 手 套, 或 是 用 酒 精 及 酒 精 性 優 碘 消 毒 觸 摸 脈 搏 的 指 尖 7) 用 兩 根 手 指 摸 動 脈 的 近 端 和 遠 端, 或 者 放 在 動 脈 的 兩 側 固 定, 在 觸 到 脈 搏 的 兩 指 尖 縫, 插 入 針 頭 並 固 定, 等 血 液 流 入 空 針 內 至 所 需 血 量 1 若 沒 戳 到 血 管, 針 頭 不 用 完 全 拔 出, 拔 出 一 些 再 重 新 找 血 管 2 glass syringe 或 special blood gas syringe 血 會 自 動 充 滿, 其 他 的 則 要 維 持 a slight negative pressure 才 抽 得 出 血 來 3 儘 量 不 要 回 抽, 因 為 針 的 斜 面 可 能 同 時 在 動 脈 和 靜 脈 間, 會 混 到 靜 脈 血, 也 比 較 會 抽 到 空 氣 ( 排 氣 就 好 ) 8) 拔 除 針 頭 並 置 乾 紗 布 或 酒 精 棉 球 於 穿 刺 部 位, 請 病 人 或 家 屬 加 壓 穿 刺 部 位 5~10 分 鐘 9) 排 除 針 筒 內 空 氣 後, 將 針 頭 換 成 ABG 的 針 套 10) 將 檢 體 浸 於 冰 水 中 11) 儘 速 送 檢 12) 洗 手 6

Pulsus Paradoxus 測 量 評 估 是 否 有 cardiac tamponade 或 其 他 疾 病 2. 準 備 工 作 : 器 材 : 血 壓 計, 聽 診 器 3. 步 驟 1) 請 病 人 吸 氣, 吐 氣 再 閉 氣, 測 量 病 人 systolic blood pressure 2) 請 病 人 正 常 呼 吸, 然 後 重 新 將 壓 力 打 超 過 剛 才 量 出 來 的 血 壓, 然 後 慢 慢 放 氣, 直 到 病 人 吸 氣 時 可 聽 到 聲 音, 記 錄 下 此 時 的 血 壓 3) 正 常 情 形 下, 吸 氣 時 血 壓 值 會 比 呼 氣 時 的 血 壓 值 低, 而 這 兩 者 的 差 別 若 大 於 10mmHg, 則 表 示 有 pulsus paradoxus 4) 若 病 人 吸 氣 時 radial pulse 消 失 也 表 示 有 pulsus paradoxus 5) Pulsus pradoxus 可 出 現 在 pericardial effusion,cardiac tamponade,pericarditis,chronic obstructive pulmonary disease(copd),bronchial asthma,restrictive cardiomyopathies 和 hemorrhagic shock 等 情 形 Orthostatic Hypotension 測 量 評 估 是 否 有 volume depletion 或 ANS dysfunction 2. 準 備 工 作 : 器 材 : 血 壓 計, 聽 診 器 3. 步 驟 1) 請 病 人 平 躺 至 少 3 分 鐘, 測 量 血 壓 和 脈 搏 2) 請 病 人 坐 著, 腳 懸 掛 在 床 邊, 改 變 姿 勢 後 至 少 3 分 鐘 再 量 血 壓 和 脈 搏 3) 請 病 人 站 著, 改 變 姿 勢 後 至 少 3 分 鐘 再 量 血 壓 和 脈 搏 4) 正 常 人 由 躺 著 變 成 站 著, 收 縮 壓 下 降 約 5~20mmHg, 舒 張 壓 沒 有 變 化 或 是 稍 微 增 加, 心 跳 速 率 增 加 5~25bpm 5) Orthostatic hypotension is defined as a reproducible fall of more than 20 mm Hg in systolic pressure or of more than 10 mm Hg in diastolic pressure within 3 minutes of adopting the erect position.( Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 1st ed., Copyright 1999 W. B. Saunders Company) 6) The presence of orthostatic hypotension without reflex tachycardia is evidence of sympathetic and cardiovagal failure. If a reflex tachycardia is present, hypovolemia should be excluded. However, the presence of tachycardia does not exclude an autonomic cause of orthostatic hypotension. An increase in heart rate of more than 30 beats per minute above the basal rate or more than 120 beats per minute on adopting the erect position, if associated with symptoms, is characteristic of the postural tachycardia syndrome. 7) Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) is a milder form of chronic autonomic failure and orthostatic intolerance characterized by the presence of symptoms of orthostatic intolerance, a 28-beats/min or greater increase in heart rate, and the absence of a significant change in blood pressure within 5 minutes of standing or upright tilt. 8) Orthostatic hemodynamic change(drop in systolic BP of 10mmHg, rise in pulse rate of >15beats/minute) are seen with loss of 10~20% of the circulatory volume(the Washington Manual of Medical Therapeutics 31th ed) 7

On CVP Central line for fluids and medications Administration of hyperalimentation solutions or other fluids( 如 amphotericin B) that are hypertonic and damage peripheral veins. CVP monitor(cvp 正 常 值 1~6mmHg, 休 克 時 建 議 保 持 在 8~12mmHg) Insertion of a pulmonary artery catheter or transvenous pacemaker 2. Contraindication: Coagulopathy(relative contraindication, 選 擇 external jugular vein 比 較 好 止 血, subclavian 最 不 易 止 血, 因 為 壓 不 到 血 管, 但 發 生 出 血 的 比 率 在 有 沒 有 coagulation disorder 時 都 差 不 多 Overlying cellulitis 3. Complication: Pneumothorax ( 機 率 subclavian approach>internal jugular approach,left side>right side, 因 左 側 lung apex 較 高 ), hemothorax or hydrothorax Line sepsis ( 機 率 femoral approach>internal jugular approach>subclavian approach, 但 ICU book 寫 沒 有 差 ) Artery puncture ( 一 般 按 5 分 鐘 止 血,coagulopathy 則 至 少 按 10 分 鐘 ) and thoracic duct injury(internal jugular approach) Venous thrombosis(femoral approach 機 率 較 高 ) Air embolus Arrhythmia(catheter 放 太 深 ) Chylothorax(left internal jugular vein approach 傷 到 thoracic duct) 4. 準 備 工 作 器 材 : 1 Local anesthetics( 麻 藥,5ml 空 針 含 針, 針 頭 ) 2 CVP 套 件 (catheter,guidewire,dilator) 3 縫 合 包 ( 針,needle holder, 不 可 吸 收 縫 線 [ 如 3.0 nylon], 剪 刀 或 刀 片 ) 4 OP site 5 18 號 catheter 或 10ml 空 針 +20 號 針 頭 (guidewire 可 穿 過 的 大 小 皆 可 ) 6 BI 和 alcohol( 或 準 備 CD 盒 ) 7 CVP 包 ( 洞 巾, 紗 布, 棉 球, 夾 子 ) 8 Heparinized flush solution (1ml 1:100U heparin+10ml NS)( 亦 可 不 用 ) 9 布 單 10 個 人 防 護 裝 備 ( 面 罩 N95 防 護 衣 手 套 ) 8

2-way CVP catheter Transduction Probe ( 可 插 在 CVP 空 針 後 側 的 孔, 如 果 有 血 噴 出 來 就 比 較 像 是 動 脈 血 ) Dilator CVP 空 針 Catheter Guidewire CVP 固 定 器 ( 先 套 上 白 色 再 套 藍 色 ), 旁 邊 的 兩 個 洞 可 穿 線 固 定 在 皮 膚 上 5. 步 驟 1) 準 備 工 作 i) 調 整 病 人 姿 勢, 若 是 internal jugular 或 subclavian approach, 讓 病 人 成 Trendelenburg s position( 頭 低 腳 高 )( 可 調 整 床 舖 或 是 在 病 人 肩 膀 下 墊 布 單 ), 並 且 讓 病 人 頭 轉 向 一 側 ( 右 側 approach 時 請 病 人 轉 向 左 側 ) ii) 打 開 CVP 包, 抽 好 麻 藥, 放 好 CVP 套 件 和 縫 合 的 器 材 等 iii) 用 heparinized flush solution 打 入 CVP 管 (3 個 lumen 都 要 ), 排 氣 並 且 避 免 clotting, 也 有 人 不 作 此 步 驟 iv) 中 間 的 lumen 的 蓋 子 不 要 蓋 上 (guidewire 會 從 中 間 出 來 ), 其 他 2 個 先 蓋 上, 或 是 先 將 line 關 起 來,2-way 的 則 是 打 開 棕 色 蓋 子 (guidewire 出 來 的 地 方 ) 9

2) 消毒 puncture 位置並舖洞巾 Subclavian v. Infraclavicular approach(1) Subclavian v. Supraclavicular approach(2) Internal jugular v. Anterior approach(4) Internal jugular v. Posterior approach(3) External jugular v. (5) 進針位置 方向 深度 備註 SCM 的 clavicular insertion 的外側緣 往下移至鎖骨下緣 SCM 的 clavicular insertion 的外側緣 向 suprasternal notch 儘量和 skin 平行 向對側 nipple 2~3cm SCM 兩個 heads 圍 成的三角形的頂點 SCM 的外側緣和 外頸靜脈交界處上 1cm 如圖 或鎖 骨上方三指幅 SCM 後緣處 下顎角至鎖骨中點 的一半處 向同側 nipple <5cm 向 suprasternal notch 5~6cm 一開始 bevel 朝上 進入 vein 後 bevel 向 右轉 90 度(3 o clock) 一開始 bevel 朝上 進人 vein 後 bevel 向 左轉 90 度(9 o clock) Bevel 朝上 和 skin 成 45 角進針 Bevel 呈 3 o clock 方 向 靜脈在動脈外側 Inguinal crease 摸 到動脈處往內側 1~2cm(NAVEL) Femoral vein (6) 1~2cm 沿著下顎角至 鎖骨中點的連 線 CVP 放 置長度 右側約 13~16c m(15cm) 左側約 15~20c m(18cm) Bevel 向上 用拇指 和食指固定靜脈 2~4cm Bevel 向上 和 skin 成 45 角進針 可完全 放入 摸不到 pulse 時可將 anterior superior iliac crest 至 pubic tubercle 分成三等份 中 間和內側交接處即是動脈的位置 往內 1~2cm 即是靜脈的位置(成功率約 90%) 3 4 5 2 6 1 Subclavian vein approach ① 找到 sternocleidomastoid muscle 的 clavicular insertion 的外側緣(約鎖骨內 1/3 處) 可分為 infraclavicular approach 和 supraclavicular approach 10

2 進 針 方 向 儘 量 和 skin 平 行, 較 不 會 pneumothorax 3 在 on 有 ventilator 的 病 人 時, 進 針 時 先 將 ventilator 關 掉, 等 on 進 去 後 再 打 開, 較 不 會 pneumothorax 4 在 放 guidewire 若 有 阻 力, 可 能 是 放 進 internal jugular vein 去 ( 醒 著 的 病 人 可 能 會 發 現 同 側 耳 朵 疼 痛 ) 或 是 brachial vein, 這 時 可 將 拉 回 些 再 重 放, 如 果 持 續 有 阻 力, 在 放 guidewire 時 可 請 病 人 頭 轉 向 操 作 者, 這 可 使 guidewire 較 易 放 入 superior vena cava 5 Infraclavicular approach: 除 了 上 法, 另 外 也 可 找 到 鎖 骨 和 第 一 根 肋 骨 交 界 處, 再 往 外 往 下 兩 指 幅 ( 約 鎖 骨 內 1/3 處 ) Internal jugular vein approach 1 先 摸 到 動 脈, 靜 脈 就 在 它 的 外 側 1~2cm 2 若 puncture 至 carotid artery, 壓 5~10min, 最 好 不 要 再 試 另 外 一 邊, 以 免 兩 邊 都 puncture 至 carotid artery 3 如 果 將 catheter 放 入 carotid artery, 不 要 將 catheter 拔 出 來, 因 為 可 能 會 大 出 血, 照 會 vascular surgeon 來 取 出 4 左 側 較 易 有 其 他 特 殊 的 併 發 症, 如 left brachiocephalic vein and superior vena cava puncture 和 laceration of the thoracic duct with chylothorax Femoral vein approach 1 最 容 易 on 成 功 的 方 式, 但 不 建 議 用 在 CPR( 因 為 藥 物 反 應 會 較 慢 ) 和 需 要 監 測 CVP 時 External jugular vein approach 1 External jugular vein 的 走 向 大 約 沿 著 下 顎 角 (angle of the jaw) 至 鎖 骨 中 線 這 一 條 連 線 走, 但 因 它 和 subclavian vein 成 一 個 acute angle, 所 以 可 能 會 不 大 好 on 3) 以 適 量 lidocaine 進 行 局 部 麻 醉 4) 先 以 5cc 空 針 嘗 試 尋 找 血 管 ( 稍 微 保 持 一 個 負 壓 ) 1 靜 脈 血 是 暗 紅 色, 而 且 不 會 pulsatile, 動 脈 血 是 鮮 紅 色, 而 且 會 有 pulsatile, 不 用 保 持 負 壓 就 會 流 出 來 5) 找 到 血 管 後, 再 以 CVP 空 針 或 18 號 catheter 穿 刺 ( 有 回 血 時 可 將 conduction probe 刺 入 CVP 空 針 後 的 孔 看 是 否 會 有 血 噴 出, 如 果 是 就 是 刺 到 動 脈, 將 針 拔 出, 加 壓 止 血 ) 6) 將 guidewire 自 CVP 空 針 後 端 之 開 口 或 18 號 catheter 穿 入 約 10 公 分 7) 將 針 頭 或 catheter 拔 除, 留 下 guidewire 8) 將 皮 膚 擴 張 器 (dilator) 沿 guidewire 穿 入, 撐 開 皮 膚, 必 要 時 可 用 刀 片 切 開 皮 膚 (On double lumen[ 洗 腎 或 plasmapheresis 時 使 用 ] 時 就 要 ); 然 後 將 皮 膚 擴 張 器 移 去 9) 沿 guidewire 將 CVP 管 穿 入 至 適 當 位 置, 然 後 拔 除 guidewire, 用 縫 線 將 CVP 管 固 定 於 皮 膚 1 在 放 CVP 管 時, 要 先 抓 住 guidewire 的 近 端 將 guidewire 往 後 退, 直 到 guidewire 從 CVP 管 的 尾 端 ( 棕 頭 ) 穿 出, 抓 住 guidewire 再 將 CVP 管 推 入, 這 樣 guidewire 才 不 會 留 在 體 內 10) 用 空 針 筒 由 CVP 管 抽 血 確 認 CVP 管 確 實 在 血 管 腔 內, 再 連 接 靜 脈 輸 液 或 測 壓 系 統, 再 將 CVP 套 上 固 定 器 並 以 縫 線 縫 好 ( 縫 線 要 泡 水 ), 並 安 排 CXR, 確 認 導 管 位 置 及 是 否 發 生 合 併 症 (pneumothorax 等 ) 1 CVP tip 的 位 置 應 該 在 靠 近 右 心 房 的 上 腔 靜 脈, 約 第 5 胸 椎 (5 th thoracic vertebra) 的 位 置 2 CVP tip 的 位 置 應 該 在 the third right costal cartilage 的 前 緣 之 上 或 是 at or above the tracheal carina(the ICU book 2nd edition) 11

On NG (Nasogastric) tube 引 流 與 抽 吸 : 上 消 化 道 出 血 之 評 估 與 處 理, 麻 痺 性 腸 阻 塞, 急 性 胃 脹 及 腸 阻 塞 之 預 防 及 處 理, 食 物 中 毒 或 藥 物 過 量 之 胃 灌 洗, 手 術 後 胃 脹 之 預 防 灌 食 及 給 藥 : 意 識 障 礙 或 吞 嚥 困 難 之 病 人 故 為 灌 食 或 給 藥 之 用 2. Contraindication: 顱 底 骨 折 3. 準 備 工 作 : 器 材 : 1 NG tube 2 甘 油 球 3 工 作 手 套 4 灌 食 空 針 5 3M 6 聽 診 器 4. 步 驟 1) 向 病 患 及 家 屬 解 釋 置 放 鼻 胃 管 之 目 的, 置 放 過 程 及 置 放 後 照 顧 應 注 意 事 項 2) 讓 病 患 採 平 躺 姿 勢, 將 床 頭 抬 高 30~60 度 3) 戴 上 手 套 4) 先 行 大 約 測 量 鼻 胃 管 所 需 放 入 之 長 度, 鼻 胃 管 插 入 的 長 度 是 從 鼻 孔 到 劍 突 末 端 的 長 度, 再 加 上 8~10 公 分, 或 是 從 耳 根 到 鼻 孔 的 距 離 加 上 鼻 孔 到 劍 突 末 端 的 距 離 ( 男 性 病 患 置 入 長 度 大 約 是 鼻 胃 管 上 刻 度 第 三 格, 女 性 則 是 第 二 格, 成 人 約 50 公 分 ) 5) 以 甘 油 球 或 潤 滑 劑 潤 滑 鼻 胃 管 前 端 8~10 公 分 之 管 壁 6) 鼻 胃 管 前 端 朝 下, 管 子 的 彎 度 順 著 鼻 孔 的 底 部 慢 慢 插 入, 到 達 鼻 咽 時 可 讓 病 人 同 時 做 吞 嚥 動 作, 或 吞 幾 口 水, 讓 管 子 容 易 通 過 咽 部 7) 鼻 胃 管 插 入 所 需 長 度 後, 先 用 空 針 回 抽 看 看 是 否 胃 內 容 物 被 抽 出 來, 而 後 打 入 少 量 空 氣, 同 時 在 胃 部 用 聽 診 器 聽 診, 如 能 聽 到 氣 泡 音, 即 表 示 位 置 正 確, 此 時 可 用 膠 布 在 鼻 孔 附 近 將 鼻 胃 管 加 以 固 定 需 要 時 接 上 引 流 袋 8) 插 入 時, 若 病 人 嗆 咳 不 止, 或 管 子 從 口 中 滑 出, 要 重 新 再 放 9) 若 放 置 困 難, 可 先 將 鼻 胃 管 浸 泡 於 冰 水 20 分 鐘, 待 管 變 硬 後 再 放, 若 仍 有 困 難 時 可 用 壓 舌 板 及 Magill 鑷 子 引 導 鼻 胃 管 進 入, 再 不 行 可 照 會 ENT 醫 師 幫 忙 12

On S-B(Sengstaken-Blakemore) tube 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 時, 以 雙 球 填 塞 法 壓 迫 達 到 暫 時 止 血 目 的 2. Complication: Aspiration,Airway occlusion Esophageal erosion Rupture of esophagus Gastroesophageal junction erosion 3. 準 備 工 作 : 器 材 : 1 S-B tube 2 水 銀 柱 測 壓 計 3 Y 型 接 管 4 塑 膠 空 針 (30 or 50cc) 和 灌 食 空 針 5 Xylocaine jelly 6 Kelly 二 支 7 紗 布 和 剪 刀 8 N/S 和 點 滴 架 9 聽 診 器 4. 步 驟 1) 向 病 患 及 家 屬 解 釋 食 道 靜 脈 球 使 用 的 目 的 與 步 驟 2) 讓 病 人 採 左 側 臥 或 頭 部 抬 高 15 度 3) 確 定 食 道 球 及 胃 球 無 損 不 會 漏 氣, 可 先 用 空 針 打 氣 或 放 入 水 中 觀 察 4) 先 行 大 約 測 量 需 放 入 之 長 度, 從 鼻 孔 到 劍 突 末 端 的 長 度, 再 加 上 8~10 公 分, 或 是 從 耳 根 到 鼻 孔 的 距 離 加 上 鼻 孔 到 劍 突 末 端 的 距 離 5) 以 潤 滑 劑 或 Xylocaine jelly( 亦 可 當 鼻 腔 局 部 麻 醉 劑 ) 潤 滑 S-B tube 上 6) 從 鼻 腔 置 入 管 子, 到 達 鼻 咽 時 可 讓 病 人 同 時 做 吞 嚥 動 作, 或 吞 幾 口 水, 讓 管 子 容 易 通 過 咽 部 7) 插 入 所 需 長 度 後, 先 用 空 針 回 抽 看 看 是 否 胃 內 容 物 被 抽 出 來, 而 後 打 入 少 量 空 氣, 同 時 在 胃 部 用 聽 診 器 聽 診, 如 能 聽 到 氣 泡 音, 即 表 示 位 置 正 確 8) 將 胃 球 用 空 針 注 入 250~350cc 空 氣 後, 再 將 管 子 輕 輕 向 外 抽, 直 到 胃 球 頂 住 E-C junction 後, 將 管 端 用 Kelly 夾 住 9) 用 Y 型 接 管, 接 上 食 道 球 之 開 口,Y 型 兩 端 之 一 端 連 接 水 銀 柱 測 壓 計, 另 一 端 連 接 血 壓 針 之 打 氣 球, 打 入 空 氣 至 壓 力 20~45mmHg( 不 可 超 過 45mmHg) 後, 管 端 用 Kelly 夾 緊, 隨 時 保 持 球 內 壓 力 穩 定 10) S-B tube 放 置 妥 當 後, 用 紗 布 綁 到 S-B tube 前 端, 另 一 端 掛 上 內 裝 200~500cc 水 的 點 滴 瓶, 並 於 床 尾 用 點 滴 架 使 其 懸 吊, 作 為 牽 引 之 用 ( 壓 力 不 可 超 過 兩 磅 重 ) 11) S-B tube 於 鼻 部 作 記 號 並 固 定 好, 應 將 剪 刀 置 於 床 邊, 若 發 生 胃 或 食 道 球 破 裂 或 滑 出 現 象, 病 人 會 窒 息, 應 立 即 剪 斷 再 予 以 拔 除 12) 病 人 可 採 半 坐 臥 姿 式 13) 食 道 球 的 使 用 不 宜 超 過 48 小 時, 食 道 球 充 氣 或 牽 引 不 宜 過 久, 應 每 6 小 時 放 氣 15 分 鐘 或 每 小 時 放 氣 5 分 鐘 14) 在 維 持 正 確 的 壓 力 或 牽 引 後, 通 常 於 24 小 時 後 解 除 牽 引 15) 食 道 球 拔 除 時, 先 將 食 道 球 放 氣, 再 將 胃 球 放 氣 13

胸 腔 插 管 術 (Chest tube insertion) Pneumothorax Hemopneumothorax Pyothorax Hydrothorax Chylothorax Drainage after operation 排 出 惡 性 滲 出 液 (malignant effusion) 後 注 入 化 學 治 療 劑 2. Complication: Infection Bleeding Lung damage Subcutaneous emphysema Persistent pneumothroax Poor tube placement 3. 準 備 工 作 : 器 材 : 1 胸 管 (18~40 號 )( 依 病 人 年 齡 身 材 大 小 及 所 需 引 流 的 對 象 ) 2 引 流 管 3 Water seal drainage system 4 Suction system 5 縫 合 包 ( 縫 線 和 針, 持 針 器, 縫 合 剪 ) 6 CD 盒 7 洞 巾 8 手 術 刀 9 Kelly 止 血 鉗 或 sarrot 10 4x4 紗 布 11 布 膠 12 2 % Xylocain 13 5~10cc 空 針 和 24 號 針 頭 14 個 人 防 護 設 備 ( 面 罩 N95 防 護 衣 手 套 ) 4. 步 驟 1) 洗 手 2) 向 病 人 解 釋 原 因 及 目 的, 大 致 上 的 步 驟 及 可 能 的 併 發 症, 並 取 得 病 人 的 同 意 書 3) 消 毒 定 位 點 至 周 圍 15 公 分 1 對 水 胸 血 胸 或 氣 胸, 從 前 或 中 腋 窩 線 的 第 三 到 第 七 肋 間 置 入 胸 管 2 對 侷 限 性 (localized) 血 胸 氣 胸, 則 先 以 穿 刺 定 位 後, 由 血 胸 氣 胸 的 較 低 肋 間 置 入 4) 局 部 麻 醉, 除 了 對 皮 下 進 行 浸 潤 性 的 注 射 外, 還 必 須 對 肋 膜 的 壁 膜 同 樣 作 浸 潤 性 麻 醉, 即 對 skin,intercostals muscle 和 periosteum of the rib 作 麻 醉 5) 麻 醉 完 成 之 後, 在 皮 膚 上 作 一 個 2 公 分 的 切 口, 以 器 械 作 鈍 式 組 織 分 離 術 (blunt dissection), 注 意 經 過 的 路 徑 必 須 從 肋 骨 上 緣, 以 避 免 傷 及 神 經 及 血 管 14

1 皮 膚 切 口 最 好 是 位 於 胸 管 置 入 的 下 一 個 肋 間, 以 方 便 做 出 一 個 斜 的 路 徑, 這 樣 的 作 法 可 以 在 胸 管 拔 除 時, 得 到 較 好 的 閉 合, 以 避 免 漏 氣 6) 胸 管 插 入 可 以 用 套 管 方 式 或 是 器 材 做 鈍 式 組 織 分 離 術 1 套 管 方 式 : 套 管 是 一 組 有 尖 銳 頭 部 的 金 屬 圓 管, 它 可 以 做 胸 管 插 入 的 引 導 優 點 : 技 術 上 相 當 簡 單 缺 點 : 但 因 為 使 用 套 管 時 必 須 以 較 大 的 力 量 以 穿 入 肋 膜 腔, 因 此 有 較 大 的 機 會 造 成 胸 腔 內 組 織 的 傷 害 2 鈍 式 組 織 分 離 術 : 以 彎 的 kelly 止 血 鉗 或 sarrot 為 工 具 優 點 : 可 用 食 指 感 覺 肋 膜, 不 易 因 過 大 的 又 量 造 成 胸 內 組 織 的 傷 害, 且 較 易 將 胸 管 置 於 適 當 的 位 置, 一 方 面 對 於 胸 壁 肌 肉 也 會 造 成 較 小 的 傷 害, 路 徑 也 不 會 比 胸 管 口 徑 大 多 少, 而 造 成 漏 氣 7) 將 胸 管 縫 合 固 定 1 除 了 將 incision site 縫 合 起 來, 將 縫 線 的 尾 端 繞 著 胸 管, 多 繞 幾 次, 並 綁 起 來 2 胸 管 插 入 的 部 位 要 再 蓋 上 紗 布, 外 面 再 用 布 膠 貼 起 來, 保 持 緊 密 8) 接 上 引 流 管 再 接 到 under water sealed bottle, 開 始 suction 1 suction 壓 力, 成 人 壓 力 約 -20cm, 小 孩 約 -16cm 9) 作 Chest X-ray 確 定 胸 管 位 置 10) 拔 胸 管 時, 可 將 suction 關 掉, 但 是 tube 仍 要 和 water sealed bottle 接 在 一 起, 拔 的 時 候, 請 病 人 深 吸 氣, 然 後 使 用 Valsalva s maneuver, 在 病 人 閉 氣 的 同 時 馬 上 快 速 地 拔 除 胸 管, 並 將 塗 有 抗 生 素 軟 膏 的 紗 布 蓋 住 插 入 的 位 置, 並 貼 上 布 膠, 確 保 不 會 漏 氣 然 後 再 照 一 張 upright exhalation chest x-ray 7 5 8 10 15

胸 腔 穿 刺 (Thoracentesis) 肋 膜 腔 積 水 時 經 由 胸 腔 穿 刺 抽 取 肋 膜 腔 積 液, 以 瞭 解 肋 膜 積 液 的 性 質 或 原 因 來 決 定 治 療 的 方 式 肋 膜 腔 積 水 造 成 呼 吸 窘 迫 時 可 抽 水 緩 解 症 狀 (CP angles blunting 時 至 少 有 300ml 的 積 水 ) 2. Contraindication: 出 血 傾 向 或 穿 刺 部 位 有 皮 膚 病 變 者 3. Complication: Pneumothorax,Hemothorax, Re-expand pulmonary edema( 所 以 每 次 引 流 不 要 超 過 800~1000cc),Puncture of spleen or liver, Air embolism,vasovagal syncope 4. 準 備 工 作 : 器 材 : 1 14~18 號 catheter 2 lidocaine 3 5~10cc 空 針 4 20cc 空 針 5 IV set 6 檢 體 收 集 盒 7 有 刻 度 的 空 瓶 8 洞 巾 9 CD 盒 5. 步 驟 1) 向 病 人 解 釋 過 程 和 目 的 並 且 sign an informed consent form 2) 請 病 人 坐 著 3) 確 認 穿 刺 位 置 1 通 常 的 穿 刺 位 置 是 在 背 部 的 後 外 側 處, 在 diaphragm 上, 而 在 fluid level 下, 而 看 x 光 片 算 位 於 第 幾 根 肋 骨 的 位 置, 或 是 用 percussion 的 方 式, 有 fluid 的 地 方 敲 起 來 會 比 較 dullness 並 且 呼 吸 音 或 病 人 whisper 的 聲 音 會 減 少 4) 消 毒 穿 刺 位 置 並 且 舖 上 洞 巾 5) 局 部 麻 醉, 試 著 麻 醉 較 深 的 構 造 和 pleura 6) 用 catheter 沿 著 肋 骨 上 緣 刺 入, 直 到 有 積 水 流 出, 再 進 入 1~2mm, 拔 硬 針, 若 需 檢 體 用 20cc 空 針 抽 取, 之 後 接 IV set, 讓 積 水 流 至 空 瓶,IV set 不 用 全 開, 每 次 排 出 的 量 不 要 超 過 1000ml 1 檢 體 可 驗 ph,specific gravity,protein,ldh,cell count 和 differential,glucose, Gram s stain 和 culture,acid-fast smears 和 cultures,fungal smears 和 cultures 2 懷 疑 malignancy 時 加 驗 cytology, 懷 疑 pancreatitis 或 esophageal perforation 造 成 的 effusion( 通 常 是 左 側 ), 加 驗 amylase, 懷 疑 chylothorax 加 驗 Sudan stain 和 triglycerides(>110mg/dl) 7) 拔 catheter 時 請 病 人 深 吸 氣 閉 住 氣, 採 Valsalva s maneuver 或 hum, 減 少 pneumothorax 的 機 會, 然 後 用 紗 布 蓋 住, 貼 上 布 膠 16

腹 腔 穿 刺 (peritoneal paracentesis) 取 得 腹 腔 積 液 檢 查 原 因 檢 查 是 否 有 intra-abdominal bleeding 腹 腔 積 液 造 成 呼 吸 窘 迫 時 緩 解 症 狀 2. Contraindication: 出 血 傾 向 或 穿 刺 部 位 有 皮 膚 病 變 者 3. 準 備 工 作 : 器 材 : 1 14~18 號 catheter,lidocaine 2 5~10cc 空 針,20cc 空 針 3 IV set, 檢 體 收 集 盒, 有 刻 度 的 空 瓶 4 洞 巾,CD 盒 4. 步 驟 1) 向 病 人 解 釋 過 程 和 目 的 並 且 sign an informed consent form 2) 先 請 病 人 排 尿, 如 果 不 能 解 或 是 昏 迷 的 病 人 則 放 Foley 3) 確 認 穿 刺 位 置 1 通 常 的 穿 刺 位 置 是 在 umbilicus 下 方 3~4cm, 在 umbilicus 和 anterior superior iliac spine 的 中 點, 或 是 在 flank 處, 看 percussion of the fluid wave 的 結 果 如 何 2 不 要 穿 刺 有 old surgical scar 處, 因 為 可 能 有 bowel adherence 4) 消 毒 穿 刺 位 置 並 且 舖 上 洞 巾 5) 局 部 麻 醉 6) 用 catheter 由 穿 刺 位 置 刺 入, 直 到 有 積 水 流 出, 再 進 入 1~2mm, 拔 硬 針, 若 需 檢 體 用 20cc 空 針 抽 取, 之 後 接 IV set, 讓 積 水 流 至 空 瓶,IV set 不 用 全 開, 每 次 排 出 的 量 不 要 超 過 1000ml, 而 流 速 不 要 超 過 500ml/10min 7) 快 速 拔 出 catheter, 然 後 用 紗 布 蓋 住, 貼 上 布 膠 8) SAAG(Serum to ascites albumin gradient): >1.1 g/dl portal hypertension-related ascites(97% specificity);<1.1 g/dl:nephrotic syndrome, peritoneal carcinomatosis, serositis, tuberculosis and biliary and pancreatic ascites. Lab Value Transudate Exudate Specific gravity <1.016 >1.016 Absolute protein <3g/dL >3g/dL Protein(ascitic or pleural to serum ratio) <0.5 >0.5 LDH(ascitic or pleural to serum ratio) <0.6 >0.6 Absolute LDH <200IU >200IU Glucose(serum to ascitic or pleural ratio) <1 >1 Fibrinogen(clot) No Yes WBC(ascetic) <500/mm 3 >1000/mm 3 WBC(pleural) Very low >2500/mm 3 Differential(pleural) PMN early, monocytes later RBC(ascetic) >100 RBC/mm 3 ph(pleural): 一 般 >7.3, 在 7.2 和 7.3 之 間 : 考 慮 TB 或 malignancy 或 兩 者,<7.2: 考 慮 empyema Glucose(pleural):normal pleural fluid glucose=2/3serum glucose,ra 可 能 會 低 到 0~16mg/dl TG(>110mg/dl) 和 Sudan stain(+)(pleural fluid):chylothorx Food fibers(ascitic):perforated viscus 17

石 膏 固 定 法 骨 折 處 復 位 或 手 術 後 癒 合 期, 提 供 支 持 及 保 護 作 用 預 防 或 矯 正 畸 形 2. 準 備 工 作 : 器 材 : 1 石 膏 繃 帶 巴 黎 石 膏 : 堅 韌 且 網 眼 粗 大 的 纖 織 物, 其 上 被 覆 著 半 含 水 的 硫 酸 鈣 粉 末, 浸 到 水 中, 石 膏 繃 帶 會 變 硬 成 為 晶 體 狀 的 含 水 硫 酸 鈣, 此 化 學 反 應 為 放 熱 反 應, 缺 點 為 潮 濕 時 會 分 解 使 用 普 通 石 膏, 大 約 5 至 10 分 鐘 內 石 膏 會 變 硬, 石 膏 完 全 乾 燥 則 需 要 2 至 3 天 樹 脂 石 膏 及 玻 璃 纖 維 : 材 料 質 輕 且 有 孔 洞, 防 水 而 不 具 過 敏 性 使 用 樹 脂 合 成 石 膏, 它 能 很 快 的 變 硬 變 乾, 且 20 分 鐘 內 就 可 完 全 乾 燥 2 棉 捲 ( 棉 花 繃 帶 ) 3 臉 盆 4 水 ( 水 越 熱, 石 膏 變 硬 越 快, 冷 水 可 以 讓 我 們 有 更 多 時 間 來 包 裏 石 膏 5 繃 帶 捲 3. 步 驟 1) 包 紮 墊 層 : 先 於 骨 骼 所 在 部 位 包 上 一 層 柔 毛 物 或 棉 花 繃 帶, 以 做 為 墊 層, 避 免 壓 瘡, 並 避 免 石 膏 發 熱 時 燙 傷, 最 好 先 包 著 一 層 薄 襪 套 後 再 包 紮 這 些 墊 層 物 質 2) 將 石 膏 繃 帶 折 疊 約 7~8 層, 再 浸 水, 之 後 應 輕 輕 地 抓 住, 使 水 分 可 浸 到 石 膏 中 央 部 分 將 石 膏 保 持 在 水 面 下, 直 到 不 再 冒 泡, 然 後 拿 出 到 不 再 滴 水 為 止 3) 用 石 膏 繃 帶 仔 細 包 紮 肢 體, 不 可 拉 的 太 緊 1 100 度 ~90 度 秘 訣 : 若 要 求 將 關 節 維 持 屈 曲 90 度, 可 先 將 之 多 屈 曲 10 度 然 後 包 石 膏, 再 將 肢 體 調 整 到 正 確 角 度 可 避 免 石 膏 內 產 生 硬 皺 紋, 以 免 在 屈 曲 部 位 產 生 壓 瘡 2 石 膏 邊 緣 不 可 太 銳 利, 且 不 能 壓 迫 到 皮 膚, 有 此 情 形 可 以 將 邊 緣 摺 彎 3 要 確 保 周 邊 循 環 良 好, 腳 趾 及 手 指 需 可 完 全 伸 直, 而 且 具 有 正 常 感 覺 功 能, 顏 色 及 血 液 循 環 4) 石 膏 繃 帶 外 面 再 以 繃 帶 捲 繞 住 固 定 4. 如 何 照 顧 上 石 膏 的 肢 體 : 1 不 可 將 任 何 物 品 伸 入 石 膏 內 或 抓 癢, 以 免 造 成 皮 膚 之 受 損 及 感 染 2 石 膏 內 肢 體 發 癢 時 可 使 用 吹 風 機 ( 冷 風 ) 吹 石 膏 內 或 冰 敷 患 肢 對 側 來 解 除 3 洗 澡 時 須 套 上 塑 膠 套 保 護, 以 保 持 石 膏 乾 燥 4 使 用 上 肢 石 膏 者, 下 床 活 動 時 可 用 三 角 巾 支 托 5 患 肢 如 有 冰 冷 麻 木 發 紫 腫 脹 持 續 性 劇 痛 時, 應 立 即 告 知 醫 護 人 員 6 使 用 髖 部 人 字 形 石 膏 者, 須 用 便 盆 大 小 便, 使 用 便 盆 時 應 將 其 床 頭 抬 高, 避 免 排 泄 物 流 到 石 膏 內 7 下 床 活 動 時 可 能 會 感 覺 患 肢 腫 脹 不 舒 服, 這 是 正 常 現 象 只 要 上 床 時 將 它 抬 高 超 過 心 臟, 症 狀 即 會 消 失 8 露 於 石 膏 外 之 手 指 或 腳 趾 應 經 常 活 動, 以 幫 助 血 液 循 環, 減 少 腫 脹 及 肌 肉 萎 縮 18

On Foley 2. Indication: 尿 液 滯 留 監 視 排 尿 量, 如 手 術 病 人 或 休 克 病 人 協 助 尿 失 禁 病 人 之 照 護 例 如 終 日 臥 床 合 併 褥 瘡 之 病 人 3. Contraindication: 懷 疑 尿 道 破 裂 時 4. 準 備 工 作 器 材 : 在 治 療 室 準 備 導 尿 用 具 置 於 推 車 : 1Foley( 男 生 約 16F, 女 生 約 14F)2 尿 袋 3 導 尿 包 4 水 溶 性 BI5 空 針 6 蒸 餾 水 73M 8 手 套 ( 工 作 手 套 & 無 菌 手 套 )9xylocaine jelly 可 先 用 空 針 抽 10c.c. 蒸 餾 水 5. 步 驟 1) 推 屏 風, 向 病 患 和 家 屬 說 明 來 意 2) 穿 上 工 作 手 套 替 病 人 褪 下 包 皮 3) 調 整 病 人 姿 勢, 兩 腿 張 開, 另 外 在 屁 股 下 可 墊 幾 張 衛 生 紙, 避 免 BI 弄 髒 床 單 4) 將 BI 蓋 子 打 開, 空 針 抽 10c.c. 蒸 餾 水 置 於 旁 ( 或 在 治 療 室 已 抽 好 ) 5) 將 導 尿 包 打 開 6) 將 Foley 袋 撕 開, 將 Foley 倒 在 打 開 的 導 尿 包 上 7) 戴 上 無 菌 手 套, 翻 開 導 尿 包 內 包 8) 將 Foley 用 甘 油 球 潤 滑 9) 將 棉 棒 沾 BI( 此 時 蓋 子 已 打 開 ) 10) 用 兩 根 棉 棒 由 內 而 外 消 毒 龜 頭 ( 可 請 病 人 或 家 屬 將 包 皮 退 後 ) 陰 莖 scrotum 和 大 腿 內 側 共 兩 次, 用 掉 4 根 棉 棒 ( 原 本 共 6 根 棉 棒 ) 11) 鋪 洞 巾 於 病 人 之 上 12) 用 剩 下 的 2 根 棉 棒 做 最 後 的 消 毒 13) 將 小 碗 移 近 病 人 以 便 盛 取 導 出 的 尿 液 14) On Foley on 到 底 15) 將 準 備 好 的 抽 好 10c.c. 蒸 餾 水 的 針 筒 打 入 Foley 的 balloon 中 16) 將 Foley 往 外 拉, 至 覺 得 卡 住 為 止 17) 將 洞 巾 拿 開, 接 上 尿 袋, 固 定 Foley 於 病 人 身 上 18) 將 包 皮 復 原, 請 病 人 穿 上 褲 子 6. 注 意 事 項 : (1) 如 果 是 因 為 病 人 尿 不 出 來 而 要 on Foley, 最 好 先 到 bed side 看 病 人 再 準 備 器 材, 一 般 男 生 躺 在 床 上 會 尿 不 大 出 來, 如 果 病 人 可 以 坐 起 來, 甚 至 站 起 來, 可 讓 他 試 著 坐 著 或 站 著 尿 尿 看, 甚 至 可 請 人 吹 口 哨 等 方 式 刺 激 排 尿, 如 果 病 人 可 以 尿 的 話 就 不 用 導 尿 了 (2) 如 果 on Foley 時 遇 到 阻 力, 推 不 大 進 去, 可 試 著 用 lidocaine jelly 打 入 urethra 可 能 較 容 易 成 功 ( 再 不 行 的 話 就 換 手, 不 然 就 請 泌 尿 科 幫 忙 ) (3) Remove Foley 時 有 阻 力 不 要 硬 來, 可 能 是 balloon 沒 有 完 全 消 掉, 若 是 抽 不 出 來, 可 將 打 水 的 管 子 剪 掉, 試 著 讓 水 流 出 來,balloon 消 掉 就 可 以 拉 出 來 了 19

膀 胱 沖 洗 術 (Bladder irrigation) 因 血 塊 或 膀 胱 內 壁 脫 落 之 纖 維 屑 造 成 尿 管 阻 塞 及 尿 液 或 沖 洗 液 滯 留 無 尿 液 排 出 需 確 定 導 尿 管 是 否 阻 塞 時 Bladder irrigation with antifungal agents(amphotericin B 或 nystatin 等 ) when urinary tract candidiasis 2. Contraindication: 接 受 膀 胱 縫 合 術 的 病 人 需 避 免 膀 胱 沖 洗 3. 準 備 ( 工 作 : 器 材 : 1 50cc 沖 洗 空 針 2 沖 洗 液 3 無 菌 手 套 4 水 溶 性 優 碘 消 毒 棉 球 5 無 菌 治 療 巾 6 無 菌 治 療 碗 4. 步 驟 1) 將 導 尿 管 及 尿 袋 接 頭 鬆 開, 置 於 無 菌 治 療 巾 內 2) 用 優 碘 棉 球 消 毒 導 尿 管 接 頭 處 3) 打 開 50cc 空 針 置 於 無 菌 治 療 巾 內 4) 用 無 菌 空 針 抽 取 沖 洗 液 5) 將 沖 洗 液 注 入 膀 胱, 然 後 將 沖 洗 液 回 抽, 倒 入 無 菌 治 療 碗, 沖 洗 至 導 尿 管 通 暢 6) 沖 洗 完 畢 後, 將 導 尿 管 與 尿 袋 接 頭 以 優 碘 棉 球 消 毒 後 接 回 尿 袋, 並 用 膠 布 固 定 之 20

腰 椎 穿 刺 (Lumbar puncture) 檢 查 腦 脊 髓 液 以 診 斷 某 些 發 炎 性, 細 菌 性 或 感 染 後 (postinfectious) 中 樞 神 經 疾 病 測 量 CSF 壓 力 注 入 診 斷 性 ( 如 cisternography 注 射 螢 光 物 質 ) 或 治 療 性 藥 物 ( 如 化 療 ) Headache,neck stiffness,fever,conscious disturbance 四 項 有 二 項 成 立 時 考 慮 2. Contraindication: 顱 內 有 mass lesion 穿 刺 徑 路 上 有 感 染 ( 皮 膚 感 染 或 是 osteomyelitis) 出 血 性 體 質 或 服 用 抗 凝 血 劑 血 小 板 少 於 20000/μl( 絕 對 contraindication) 或 50000/μl( 相 對 contraindication) 3. Complication: Transtentorial or tonsillar herniation(lumbar puncture 前 看 有 無 papilledema,focal neurological sign, 若 有, 要 排 除 掉 有 brain mass lesion 才 能 做, 即 做 之 前 最 好 照 一 下 brain CT) Paraparesis 加 重 ( 在 complete intraspinal block 以 下 抽 出 脊 髓 液 ) Epidermoid cyst( 活 的 表 皮 細 胞 推 到 脊 髓 管 內, 主 要 是 插 入 脊 椎 穿 刺 針 時 未 含 通 桿 ) Meningitis 或 epidural or subdural empyema Subdural hematoma( 老 人 抽 出 大 量 的 腦 脊 髓 液, 造 成 perforating vein 之 撕 裂 或 avulsion) Spinal epidural hematoma or bloody tap Annulus fibrosis 撕 裂 及 nucleus pulposus 破 裂 Dry tap( 插 入 太 外 側 或 太 深 ) Transient sixth nerve paralysis Transient headache( 約 15~30% 的 穿 刺 中 發 生, 多 數 發 生 在 年 輕 男 性, 持 續 1~10 天, 通 常 位 於 枕 骨 下 區 ) Transient backache( 多 次 穿 刺 沒 作 局 部 麻 醉, 使 肌 肉 痙 孿 Transient radicular pain( 插 入 或 觸 碰 神 經 根 ) 4. 準 備 工 作 : 器 材 : 1 Lumbar puncture 包 ( 含 洞 巾, 彎 盆, 棉 棒 和 棉 球, 紗 布 ) 2 壓 力 計 (manometer) 和 三 路 分 叉 開 關 (3-way stopcock) 3 無 菌 手 套 4 脊 椎 穿 刺 針 5 CD 盒 ( 含 紗 布, 鑷 子, 酒 精 棉 球, 優 碘 棉 球 ) 6 5ml 空 針 和 針 頭 7 Lidocain 2% 8 布 膠 和 3M 9 個 人 防 護 裝 備 ( 面 罩 N95 防 護 衣 手 套 ) 5. 步 驟 1) 向 病 人 解 釋 過 程, 目 的 和 可 能 併 發 症 及 注 意 事 項 並 且 sign an informed consent form 2) 穿 刺 前 開 始 滴 NS, 和 抽 血 (blood sugar[ 穿 刺 前 30~60 分 鐘 抽 ], PT/PTT, blood albumin/igg) 3) 將 器 材 prepare 好, 抽 好 local 並 換 針 頭 21

22 4) 調 整 病 人 姿 勢 ( 側 臥 姿 或 坐 姿 ) 側 臥 姿 背 部 靠 床 緣, 膝 蓋, 臀 部, 背 及 頸 部, 肩 部 及 骨 盆 和 地 呈 垂 直, 病 人 呈 蝦 米 狀, 頭 向 前 彎, 膝 蓋 彎 曲 向 腹 部 靠 頭 部 墊 枕 頭, 兩 腿 夾 枕 頭 或 棉 被 坐 姿 坐 在 床 邊 趴 在 床 邊 桌 上 或 椅 子 上, 上 面 墊 枕 頭 適 合 肥 胖,lumbar spondylosis,rheumatoid arthritis,scoliosis, 或 ankylosing spondylitis 的 病 人 使 用, 較 易 定 出 中 線 4) 定 出 穿 刺 位 置 腸 骨 嵴 大 約 是 在 L4-5 interspace 5) 消 毒 穿 刺 位 置, 包 含 上 下 一 個 椎 間, 最 好 是 五 消 6) 舖 洞 巾, 打 麻 藥 ( 先 作 皮 下 隆 起, 然 後 再 刺 入 棘 間 區 麻 醉 ) 7) 等 麻 藥 發 揮 作 用, 開 始 用 脊 椎 穿 刺 針 穿 刺, 針 頭 斜 面 和 脊 椎 軸 平 行, 針 頭 約 向 頭 側 傾 斜 10~15 度 穿 過 黃 韌 帶 時 會 有 突 然 鬆 開 (give) 或 破 聲 (pop) 若 沒 有 突 然 鬆 開 的 感 覺, 則 刺 入 約 4 公 分 時 ( 約 三 根 手 指 頭 ), 開 始 每 插 入 2mm 就 拔 出 通 桿 (stylette) 一 次, 看 有 無 回 流 刺 穿 硬 膜 (dura matter), 可 感 覺 第 二 次 鬆 通 (give), 若 碰 到 骨 阻 力, 把 針 頭 抽 回 到 皮 下 組 織, 換 一 個 角 度, 重 新 進 入 8) 若 是 側 臥 姿 時 則 伸 直 腿 及 頸 部 9) 將 脊 椎 穿 刺 針 斜 面 向 左 轉 90 度 10) 測 量 opening pressure 11) 收 集 腦 脊 液 12) 測 量 closing pressure 13) 插 入 通 桿 stylette 14) 迅 速 拔 出 脊 椎 穿 刺 針 15) 蓋 上 紗 布 和 布 膠 16) 請 病 人 在 床 上 平 躺 至 少 6 小 時, 不 要 用 枕 頭 17) IV fluid 或 increased fluid intake 來 預 防 spinal headache

CSF study 壓 力 (mmh 2 O) 正 常 60~200 (80~180) 細 胞 數 主 要 的 細 胞 糖 份 蛋 白 質 /mm 3 種 類 (sugar) (protein) 0~5 L 50~100mg/dl 20~45mg/dl 急 性 細 菌 性 腦 膜 炎 上 升 1000~5000 PMN 下 降 上 升 結 核 菌 性 腦 膜 炎 上 升 50~500 L 下 降 上 升 黴 菌 性 腦 膜 炎 正 常 或 100~700 PMN,L,M 下 降 正 常 或 上 升 ( 如 隱 球 菌 ) 上 升 腫 瘤 引 起 之 腦 膜 炎 * 0~500 PMN,L,M 正 常 或 下 降 * 疱 疹 性 腦 炎 * 50~100 L,M 正 常 正 常 無 菌 性 腦 炎 (Aseptic) * 10~1000 L 正 常 * 急 性 梅 毒 性 腦 膜 炎 * 25~2000 L 正 常 上 升 急 性 發 炎 性 脫 髓 鞘 病 變 正 常 0~5 L N 上 升 <Lumbar Puncture Order> =Indication: =PT(p t/control/inr): / /,PTT(p t/control): /,PLT: =Brain CT without contrast( 如 果 沒 有 brain image) =Sign informed consent for lumbar puncture =CSF pressure(open/close): / mmh2o =Collect CSF samples: =(1)Routine, Cell count, Differential Count,Stain for(gram s,afs,india Ink) =(2)Sugar,Protein,Lactate =(3)Aerobic bacterial culture =(4)Anaerobic bacterial culture =(5)Fungus culture =(6)TB culture(3cc), TB PCR( 自 費 ) =(7)Cryptococcus Ag,VDRL =(8)Virus isolation,hsv Ag,HSV IgM (3cc) =(9)Cytology(3cc)( 懷 疑 malignancy) =(10)IgG,Albumin( 算 IgG index) =(11)Protein electropheresis (3cc) =(12)LDH,CRP(optional) = 預 留 管 =Blood Sugar,Protein,Lactate,PT/PTT,IgG,Albumin before lumbar puncture =Bed rest for 6 hours =N/S 1 BT ivd st 23