歡 迎 來 到 社 區 Washington 您 的 醫 療 福 利 手 冊 2015 年 United Healthcare Services, Inc. 版 權 所 有 保 留 所 有 權 利 CSWA15MC3664733_000

4 健 康 計 劃 要 點 4 歡 迎 來 到 UnitedHealthcare Community Plan 的 Washington Apple Health 4 重 要 聯 絡 資 訊 5 如 何 使 用 本 手 冊 目 錄 6 前 往 醫 生 處 看 診 6 計 劃 我 們 的 提 供 者 以 及 您 7 選 擇 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 8 您 需 要 兩 張 卡 才 能 獲 得 服 務 8 您 的 UnitedHealthcare Community Plan ID 卡 8 您 的 ProviderOne 服 務 卡 9 更 改 健 康 計 劃 9 如 何 獲 取 健 康 護 理 10 如 何 獲 取 專 科 護 理 及 轉 診 11 來 自 UnitedHealthcare Community Plan 的 服 務, 無 需 轉 診 12 如 何 在 急 症 或 在 離 開 家 的 時 候 獲 取 護 理? 13 如 何 在 下 班 後 獲 取 護 理? 13 您 要 多 久 才 能 前 往 健 康 計 劃 提 供 者 處 看 診? 13 您 可 以 前 往 您 想 要 的 任 何 醫 生 藥 房 或 醫 院 處 看 診 嗎? 14 精 神 健 康 服 務 16 兒 童 健 康 護 理 服 務 18 福 利 及 服 務 18 UnitedHealthcare Community Plan 承 保 的 福 利 24 來 自 UnitedHealthcare Community Plan 的 其 他 服 務 25 UnitedHealthcare Community Plan 以 外 承 保 的 服 務 27 UnitedHealthcare Community Plan 不 承 保 的 服 務 28 其 他 計 劃 詳 情 28 如 果 您 不 滿 意 UnitedHealthcare Community Plan, 可 以 怎 麼 做? 28 關 於 拒 絕 申 訴 及 行 政 聽 證 會 的 重 要 資 訊 30 您 的 權 利 31 您 的 義 務 32 預 先 指 令 是 什 麼? 33 我 們 保 護 您 的 隱 私 CSWA15MC3664734_000 3

健 康 計 劃 要 點 歡 迎 來 到 UnitedHealthcare Community Plan 的 Washington Apple Health 歡 迎 來 到 UnitedHealthcare Community Plan 的 Washington Apple Health 保 險 我 們 希 望 確 保 您 成 為 一 名 新 會 員, 獲 得 一 個 不 錯 的 開 始 為 更 好 地 瞭 解 您, 我 們 將 在 未 來 幾 週 內 聯 絡 您 您 可 以 詢 問 我 們 任 何 問 題, 或 獲 取 預 約 幫 助 如 果 您 需 要 在 我 們 致 電 您 之 前 與 我 們 討 論, 請 於 週 一 至 週 五, 早 上 8 時 至 下 午 5 時, 撥 打 我 們 的 熱 線 電 話 重 要 聯 絡 資 訊 客 戶 服 務 時 間 客 戶 服 務 電 話 號 碼 網 址 UnitedHealthcare Community Plan 週 一 週 五 早 上 8 時 至 下 午 5 時 1-877-542-8997 聽 障 專 線 (TTY): 711 請 造 訪 MyUHC.com/CommunityPlan 或 UHCCommunityPlan.com Health Care Authority Apple Health 客 戶 服 務 週 一 週 五 1-800-562-3022 聽 障 專 線 (TTY): 711 或 1-800-848-5429 請 造 訪 www.hca.wa.gov/medicaid/pages/ index.aspx Washington Health Insurance Exchange 週 一 至 週 五 早 上 7:30 至 下 午 8 時 1-855-923-4633 聽 障 專 線 (TTY): 711 或 1-855-627-9604 請 造 訪 https://www.wahealthplanfinder. org 請 注 意, 本 手 冊 不 產 生 任 何 法 律 權 利 或 利 益 您 不 得 依 靠 本 手 冊 作 為 瞭 解 Apple Health (Medicaid) 的 唯 一 資 訊 來 源 本 手 冊 旨 在 提 供 關 於 您 的 健 康 福 利 的 資 訊 概 述 您 可 以 在 網 上 Health Care Authority 法 律 及 法 規 頁 面 獲 得 Apple Health 計 劃 的 詳 細 資 訊 http://www.hca.wa.gov/pages/rules_index.aspx 4

如 何 使 用 本 手 冊 本 手 冊 是 您 的 健 康 服 務 指 南 前 幾 頁 首 先 告 訴 您 您 需 要 馬 上 知 道 的 資 訊 當 您 有 問 題 時, 請 檢 閱 下 表, 看 看 誰 能 幫 助 您 如 果 您 有 任 何 關 於 以 下 主 題 的 疑 問... 請 聯 絡... 更 改 健 康 計 劃 獲 取 健 康 護 理 服 務 的 資 格 要 求 如 何 獲 取 計 劃 未 承 保 的 Apple Health 服 務 ProviderOne 服 務 卡 退 出 Apple Health Managed Care 選 擇 或 更 換 提 供 者 承 保 的 服 務 或 藥 物 投 訴 對 影 響 您 的 福 利 的 健 康 計 劃 作 出 的 決 定 提 出 上 訴 您 的 醫 療 護 理 專 科 醫 生 轉 診 帳 戶 變 更, 例 如 : 地 址 變 更 收 入 變 更 婚 姻 狀 況 懷 孕 和 寶 寶 出 生 或 領 養 Health Care Authority Apple Health 客 戶 服 務, 電 話 :1-800-562-3022, 或 造 訪 www.hca.wa.gov/medicaid/pages/index.aspx UnitedHealthcare Community Plan, 電 話 : 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY) :711, 或 造 訪 MyUHC.com/CommunityPlan 您 的 主 要 護 理 提 供 者 如 果 您 需 要 幫 助 以 選 擇 主 要 護 理 提 供 者, 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan, 電 話 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY) :711, 或 造 訪 MyUHC.com/CommunityPlan 您 還 可 以 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 的 24 小 時 Nurse Advice Line, 電 話 : 1-877-543-3409 Washington Health Benefits Exchange, 電 話 : 1-855-WAFINDER (1-855-923-4633) 或 造 訪 https://www.wahealthplanfinder.org 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 5

前 往 醫 生 處 看 診 計 劃 我 們 的 提 供 者 以 及 您 當 您 加 入 UnitedHealthcare Community Plan 時, 我 們 的 其 中 一 名 提 供 者 將 照 顧 您 的 健 康 在 很 多 時 候, 該 提 供 者 將 是 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 如 果 您 需 要 參 加 測 試 看 專 科 醫 生 或 入 院, PCP 將 為 您 安 排 在 某 些 情 況 下, 您 可 以 選 擇 看 某 些 醫 生, 而 無 需 PCP 事 先 安 排 這 只 適 用 於 某 些 服 務 詳 情 請 見 第 10 頁 如 果 您 不 會 講 英 語, 我 們 可 以 為 您 提 供 幫 助 我 們 希 望 您 知 道 如 何 使 用 您 的 健 康 福 利 如 果 您 需 要 其 他 語 言 的 任 何 資 訊, 請 致 電 我 們 我 們 將 設 法 用 您 的 語 言 與 您 談 話 我 們 可 以 幫 您 找 到 會 說 您 的 語 言 的 提 供 者 如 果 您 需 要 其 他 格 式 的 資 訊 或 幫 助 理 解, 請 致 電 我 們 如 果 您 有 殘 疾 失 明 或 視 力 不 好 失 聰 或 聽 力 不 好 或 不 理 解 本 手 冊 或 其 他 資 料, 請 致 電 我 們 我 們 可 以 幫 您 獲 得 所 需 的 幫 助 我 們 可 以 為 您 提 供 另 一 種 格 式 的 資 料, 如 : 點 字 我 們 可 以 告 訴 您 提 供 者 診 所 是 否 有 殘 疾 人 無 障 礙 通 道 或 特 殊 設 備 此 外, 我 們 還 有 以 下 服 務 : 聽 障 專 線 (TTY) ( 我 們 的 TTY 電 話 號 碼 為 711) 大 字 版 資 訊 預 約 幫 助 專 門 滿 足 特 定 護 理 需 要 的 提 供 者 的 名 字 及 地 址 我 們 如 何 評 估 新 技 術 我 們 基 於 醫 療 必 要 性 評 估 新 設 備 藥 物 及 程 序, 以 評 估 是 否 應 該 承 保 它 們 某 些 新 設 備 藥 物 及 程 序 仍 在 測 試 階 段, 以 看 看 它 們 是 否 真 的 有 幫 助 如 果 它 們 仍 在 測 試 階 段, 它 們 稱 為 實 驗 性 或 試 驗 性 設 備 藥 物 及 程 序 這 些 服 務 在 研 究 結 束 後 UnitedHealthcare Community Plan 確 定 它 們 的 幫 助 性 大 於 有 害 性 才 會 獲 得 承 保 如 果 您 希 望 瞭 解 更 多 資 訊, 請 聯 絡 我 們, 電 話 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 健 康 計 劃 是 否 有 品 質 改 善 計 劃? 品 質 改 善 UnitedHealthcare Community Plan 有 品 質 改 善 計 劃 目 的 是 為 您 提 供 更 佳 的 護 理 及 服 務 每 一 年, 我 們 都 向 會 員 報 告 我 們 提 供 健 康 護 理 服 務 的 表 現 我 們 報 告 的 項 目 多 半 屬 於 主 要 公 共 衛 生 問 題 如 果 您 想 要 瞭 解 有 關 品 質 改 善 計 劃 及 我 們 實 現 目 標 的 進 度 的 更 多 資 訊, 請 致 電 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 6

護 理 管 理 UnitedHealthcare Community Plan 為 有 特 殊 需 要 的 人 提 供 護 理 管 理 我 們 的 個 人 護 理 管 理 人 與 健 康 計 劃 您 的 醫 生 及 外 部 機 構 合 作 他 們 幫 助 您 獲 得 所 需 的 特 殊 服 務 及 護 理 我 們 還 提 供 疾 病 管 理 計 劃 會 員 可 獲 得 有 關 其 護 理 的 提 醒 及 護 士 建 議 如 果 您 有 特 殊 需 要 或 需 要 管 理 慢 性 疾 病 的 幫 助, 我 們 可 安 排 一 位 個 人 護 理 管 理 人 提 供 幫 助 如 果 您 感 覺 您 需 要 這 些 服 務, 您 或 您 的 護 理 者 可 以 致 電 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 健 康 計 劃 如 何 向 提 供 者 付 款? 我 們 不 希 望 您 獲 得 太 少 護 理 沒 必 要 的 護 理 或 您 可 能 要 付 款 的 護 理 我 們 基 於 醫 療 需 要 服 務 之 適 當 性 及 其 是 否 為 福 利 做 出 決 定, 確 保 您 獲 得 正 確 的 護 理 這 稱 為 使 用 情 況 管 理 (UM) 為 確 保 這 些 決 定 公 平, 我 們 不 向 拒 絕 提 供 必 要 護 理 的 健 康 護 理 提 供 者 或 參 與 護 理 決 定 的 相 關 員 工 提 供 經 濟 獎 勵 請 致 電 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 上 午 8 時 至 下 午 5 時, 週 一 至 週 五, 諮 詢 任 何 問 題 我 們 將 解 釋 UM 如 何 工 作 及 其 對 您 的 護 理 意 味 著 什 麼 請 透 過 語 音 信 箱 留 言 : 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 我 們 可 以 提 供 其 他 語 言 協 助, 提 供 更 易 讓 您 明 白 的 語 言 或 格 式 的 資 料 如 何 選 擇 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 您 可 能 已 經 選 擇 了 PCP, 但 是 如 果 您 還 沒 有, 您 應 馬 上 選 擇 一 名 每 位 家 庭 成 員 可 以 有 不 同 的 PCP, 或 者 您 可 以 選 擇 一 位 PCP 照 顧 參 加 Apple Health Managed Care 的 所 有 家 庭 成 員 如 果 您 不 選 擇 PCP,UnitedHealthcare Community Plan 將 為 您 選 擇 一 位 如 果 您 希 望 更 換 PCP, UnitedHealthcare Community Plan 可 以 幫 助 您 選 擇 一 位 新 的 PCP 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 工 作 人 員 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 他 們 可 以 幫 助 您 找 到 適 合 您 的 醫 生 此 外, 我 們 還 可 以 提 供 有 關 提 供 者 教 育 培 訓 及 協 會 證 書 的 資 訊 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 7

前 往 醫 生 處 看 診 您 需 要 兩 張 卡 才 能 獲 得 服 務 您 的 UnitedHealthcare Community Plan ID 卡 您 應 在 加 入 之 日 起 30 天 內 收 到 您 的 UnitedHealthcare Community Plan ID 卡 如 果 您 的 ID 卡 有 任 何 問 題, 請 馬 上 致 電 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 您 的 ID 卡 將 記 有 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 會 員 ID 號 在 諮 詢 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 相 關 問 題 時, 您 將 需 要 提 供 此 編 號 每 次 去 獲 取 護 理 時, 始 終 攜 帶 您 的 ID 卡 並 出 示 它 如 果 您 有 資 格 且 需 要 在 收 到 卡 片 前 獲 取 護 理, 您 可 以 致 電 會 員 服 務 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 08/11/14 Health Plan (80840) 911-87726-04 Member ID: 999999996 Group Number: WABSHL Member: NEW M BROWN Payer ID: 87726 PCP Name: 01JAFFERSON PARKER PCP Phone: ( 9)878-7312 123 MELBORN RD Seattle, WA981111111 Rx Bin: 610494 Rx GRP: ACUWA Rx PCN: 9999 This card does not guarantee coverage. To verify benefits or to find a provider, visit the website www.myuhc.com/communityplan or call. For Members: 877-542-8997 TTY 711 NurseLine: 877-543-3409 TTY 711 Mental Health: 855-802-7089 TTY 711 For Providers: www.uhccommunityplan.com 877-542-9231 Medical Claims: PO Box 31361, Salt Lake City, UT 84131-0361 0501 Apple Health - Family Coverage Administered by UnitedHealthcare of Washington, Inc. Pharmacy Claims: OptumRX, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903 For Pharmacists: 877-305-8952 您 的 服 務 卡 大 多 數 人 將 在 郵 件 中 收 到 兩 張 卡, 一 張 來 自 Washington Apple Health( 服 務 卡 ), 另 一 張 來 自 將 管 理 您 的 護 理 的 健 康 保 險 計 劃 您 透 過 www.wahealthplanfinder.org 加 入 Washington Apple Health 大 約 兩 週 後, 您 將 收 到 一 張 藍 色 的 服 務 卡 ( 也 稱 為 ProviderOne 卡 ), 如 此 處 圖 片 所 示 請 保 存 此 卡 服 務 卡 顯 示 您 已 加 入 Apple Health 您 不 用 激 活 新 的 服 務 卡 HCA 將 在 郵 寄 卡 片 給 您 之 前 激 活 它 ProviderOne 您 將 在 服 務 卡 上 看 到 ProviderOne ProviderOne 是 幫 助 我 們 協 調 健 康 計 劃, 在 不 同 時 間 發 送 資 訊 給 您 的 資 訊 系 統 卡 片 上 的 數 字 是 您 的 ProviderOne 客 戶 號 碼 您 可 以 登 錄 ProviderOne 用 戶 端 入 口 https://www.waproviderone.org/client, 上 網 查 詢 您 是 否 已 加 入 計 劃 或 更 改 您 的 健 康 計 劃 健 康 護 理 提 供 者 還 可 以 使 用 ProviderOne 查 看 他 們 的 患 者 是 否 參 加 了 Apple Health 8

您 家 裡 有 資 格 獲 得 Apple Health 的 每 一 位 成 員 將 收 到 其 自 己 的 服 務 卡 每 一 位 成 員 都 有 不 同 的 伴 隨 其 終 身 的 ProviderOne 客 戶 號 碼 如 果 您 之 前 已 有 Apple Health 保 險 ( 或 有 Medicaid, 即 Apple Health 的 前 身 ), 您 將 不 會 收 到 新 卡 您 的 舊 卡 仍 然 有 效, 即 使 保 險 期 有 所 中 斷 您 的 ProviderOne 客 戶 號 碼 保 持 不 變 如 果 您 沒 有 收 到 卡 或 遺 失 您 的 卡 如 果 您 在 www.wahealthplanfinder.org 上 成 功 完 成 Apple Health 登 記 兩 週 後 仍 未 收 到 服 務 卡, 或 如 果 遺 失 該 卡, 請 致 電 Health Care Authority 的 Apple Health 客 戶 服 務 中 心, 電 話 1-800-562-3022 更 改 健 康 計 劃 您 有 權 在 Apple Health 承 保 期 內 請 求 隨 時 更 改 您 的 健 康 計 劃 取 決 於 您 何 時 提 出 更 改 計 劃, 您 的 新 計 劃 最 快 可 能 在 下 個 月 第 一 天 開 始 確 保 您 在 瀏 覽 另 一 個 計 劃 的 網 絡 內 提 供 者 前 已 正 式 參 加 新 計 劃, 這 非 常 重 要 更 改 健 康 計 劃 必 須 透 過 Health Care Authority 完 成 有 數 種 方 法 更 換 計 劃 : 登 錄 ProviderOne 客 戶 端 入 口 :https://fortress.wa.gov/hca/p1findaprovider/ 您 可 以 登 錄 您 的 檔 案, 在 那 裡 請 求 更 改 健 康 計 劃 下 載 並 填 寫 註 冊 表 :http://www.hca.wa.gov/medicaid/healthyoptions/pages/client.aspx 把 它 折 起 來, 並 郵 寄 到 指 定 的 地 址 不 需 要 付 郵 資 填 寫 註 冊 表 並 傳 真 到 1-866-668-1214 致 電 Health Care Authority 客 戶 服 務 中 心 :1-800-562-3022 註 釋 : 如 果 您 已 加 入 Patient Review and Coordination 計 劃, 您 必 須 保 持 在 相 同 的 健 康 計 劃 內 一 年 如 何 獲 取 健 康 護 理 您 透 過 UnitedHealthcare Community Plan 可 以 獲 得 的 服 務 包 括 檢 查 常 規 體 檢 兒 童 免 疫 接 種 ( 注 射 ) 或 讓 您 保 持 健 康 的 其 他 治 療, 在 您 需 要 時 給 予 您 建 議 及 轉 介 您 給 適 當 的 醫 院 或 專 科 醫 生 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 9

前 往 醫 生 處 看 診 您 的 護 理 必 須 是 醫 療 上 必 要 的 這 意 味 著 您 獲 得 的 服 務 必 須 能 夠 : 預 防 或 診 斷 及 糾 正 可 能 使 病 情 惡 化 的 情 況 處 理 威 脅 您 的 生 命 的 危 險 處 理 可 能 引 起 疾 病 的 問 題 處 理 可 能 限 制 您 的 正 常 活 動 的 某 些 問 題 PCP 將 照 顧 您 的 大 部 份 健 康 護 理 需 要, 但 是 您 必 須 預 約 才 能 前 往 PCP 處 就 診 選 擇 PCP 後, 請 馬 上 進 行 預 約 如 果 可 以, 務 必 為 您 的 第 一 次 約 診 做 好 準 備, 這 非 常 重 要 PCP 需 要 知 道 您 可 以 講 述 的 有 關 您 的 病 歷 的 儘 可 能 多 的 資 訊 寫 下 您 的 醫 療 背 景, 列 出 您 目 前 面 臨 的 任 何 問 題, 您 服 用 的 處 方 藥, 以 及 您 想 問 PCP 的 問 題 如 果 您 不 能 依 時 赴 約, 請 致 電 通 知 您 的 PCP 如 何 獲 取 專 科 護 理 及 轉 診 如 果 您 的 PCP 不 能 提 供 您 需 要 的 護 理, 他 或 她 將 轉 介 您 給 另 一 名 專 家 請 與 您 的 PCP 討 論, 確 保 您 知 道 轉 診 流 程 如 果 您 認 為 專 科 醫 生 不 能 滿 足 您 的 需 求, 請 告 訴 您 的 PCP 如 果 您 需 要 不 同 的 專 家, 您 的 PCP 可 以 提 供 幫 助 對 於 某 些 治 療 及 服 務, 您 的 PCP 必 須 獲 得 UnitedHealthcare Community Plan 批 准 才 能 提 供 給 您 這 稱 為 預 先 批 准 您 的 PCP 可 以 告 訴 您 哪 些 服 務 需 要 此 批 准 如 果 UnitedHealthcare Community Plan 內 沒 有 可 以 提 供 您 需 要 的 護 理 的 專 家, 我 們 將 為 您 找 一 位 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 外 的 專 家 這 需 要 UnitedHealthcare 批 准 如 果 您 的 PCP 或 UnitedHealthcare Community Plan 轉 介 您 給 我 們 網 絡 外 的 提 供 者, 您 無 需 承 擔 任 何 費 用 UnitedHealthcare Community Plan 將 為 這 些 服 務 付 款 您 的 提 供 者 可 能 要 求 您 簽 署 付 款 協 議 如 果 您 未 經 批 准 獲 取 網 絡 外 護 理, 您 可 能 要 承 擔 這 些 費 用 如 果 您 的 PCP 要 求 批 准 以 便 您 獲 取 我 們 網 絡 外 的 護 理, 我 們 將 在 獲 得 所 需 的 所 有 資 訊 後 5 天 內 作 出 決 定 如 果 您 的 醫 生 沒 有 提 供 所 有 必 要 資 訊, 我 們 可 能 要 最 長 14 天 才 能 做 出 決 定 10

如 果 您 要 求 我 們 等 待 您 的 醫 生 提 供 更 多 資 訊 或 這 樣 做 對 您 更 好, 我 們 可 能 要 最 長 28 天 才 能 做 出 決 定 如 果 我 們 需 要 14 天 以 上 才 能 作 出 決 定, 我 們 將 發 送 通 知 給 您 我 們 的 通 知 將 告 訴 您 : 為 什 麼 我 們 需 要 更 多 時 間 如 果 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 您 可 以 如 何 提 交 申 訴 我 們 將 盡 快 做 出 決 定, 以 便 您 能 夠 在 需 要 時 獲 得 需 要 的 護 理 我 們 做 出 決 定 最 多 不 超 過 28 天 如 果 網 絡 外 護 理 請 求 遭 到 拒 絕, 您 可 以 提 出 上 訴 本 手 冊 第 28 頁 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴 如 果 您 需 要 幫 助 提 出 上 訴, 請 致 電 我 們 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 我 們 會 為 您 提 供 協 助 我 們 需 要 知 道 為 什 麼 您 的 PCP 要 求 的 護 理 不 能 由 UnitedHealthcare Community Plan 提 供 者 提 供 您 可 以 獲 得 UnitedHealthcare Community Plan 並 未 承 保 的 某 些 福 利 其 他 基 於 社 區 的 服 務 及 計 劃 可 提 供 這 些 福 利 這 稱 為 按 服 務 收 費 福 利 按 服 務 收 費 福 利 包 括 牙 科 護 理 兒 童 齒 顎 矯 正 護 理 視 力 檢 查 酒 精 及 藥 物 失 調 服 務 長 期 護 理 及 住 院 精 神 病 護 理 您 需 要 有 ProviderOne 卡 才 能 獲 得 這 些 福 利 您 的 PCP 或 UnitedHealthcare Community Plan 將 幫 助 您 查 找 這 些 福 利 及 調 整 您 的 護 理 請 參 閱 第 18 頁 瞭 解 承 保 福 利 的 更 多 詳 細 資 料 來 自 UnitedHealthcare Community Plan 的 服 務, 無 需 轉 診 你 不 需 要 PCP 的 轉 診 即 可 前 往 我 們 的 另 一 位 提 供 者 處 就 診, 如 果 您 : 懷 孕 想 要 找 助 產 士 就 診 需 要 婦 女 健 康 服 務 需 要 家 庭 計 劃 服 務 需 要 乳 房 或 盆 腔 檢 查 需 要 HIV 或 AIDS 檢 查 需 要 免 疫 接 種 需 要 性 傳 播 疾 病 治 療 及 後 續 護 理 需 要 肺 結 核 篩 檢 及 後 續 護 理 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 11

前 往 醫 生 處 看 診 健 康 護 理 服 務 付 款 您 沒 有 共 付 額 但 是 如 果 您 獲 取 未 承 保 或 被 認 為 不 是 醫 療 必 須 的 服 務, 您 則 可 能 要 付 款 如 何 在 發 生 急 症 或 在 離 開 家 的 時 候 獲 取 護 理 急 症 : 您 始 終 無 需 為 急 症 付 款 急 症 是 指 突 然 發 生 威 脅 生 命 有 痛 楚 或 可 能 等 不 及 治 療 的 其 他 嚴 重 症 狀 的 醫 療 或 行 為 病 症 幾 個 急 症 的 範 例 : 心 臟 病 或 嚴 重 胸 痛 流 血 不 止 或 嚴 重 燒 傷 骨 折 呼 吸 困 難 抽 搐 或 失 去 知 覺 感 覺 想 要 傷 害 自 己 或 其 他 人 如 果 您 懷 孕 及 有 疼 痛 出 血 發 燒 或 嘔 吐 等 症 狀 如 果 您 認 為 您 有 急 症, 無 論 您 在 哪 裡, 請 致 電 911 或 前 往 可 以 幫 助 您 的 最 近 的 急 症 提 供 者 處 看 診 在 美 國 任 何 地 方 急 症 都 在 承 保 範 圍 內 在 急 症 之 後, 請 儘 快 致 電 您 的 PCP 或 健 康 計 劃 以 便 安 排 後 續 護 理 在 急 症 中, 具 有 健 康 常 識 的 人 士 可 能 會 害 怕 某 人 不 馬 上 接 受 護 理 將 對 身 體 部 位 或 功 能 造 成 嚴 重 傷 害 或 嚴 重 缺 陷 緊 急 護 理 : 緊 急 護 理 是 指 您 有 需 要 馬 上 護 理 但 不 會 威 脅 生 命 的 健 康 問 題 這 可 能 是 半 夜 醒 來 有 耳 痛 且 不 停 地 哭 的 兒 童, 踝 關 節 扭 傷 或 您 不 能 移 除 使 您 感 到 疼 痛 的 碎 片 在 美 國 任 何 地 方 緊 急 護 理 都 在 承 保 範 圍 內 如 果 您 認 為 您 需 要 快 速 就 診, 請 前 往 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作 的 緊 急 護 理 中 心 看 診 您 還 可 以 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 的 24 小 時 Nurse Advice Line, 電 話 :1-877-543-3409, 聽 障 專 線 (TTY):711 離 開 家 時 的 醫 療 護 理 : 如 果 您 需 要 非 急 症 或 非 緊 急 醫 療 護 理, 或 需 要 在 離 開 家 的 時 候 獲 取 處 方 藥, 請 致 電 您 的 PCP 或 UnitedHealthcare Community Plan 進 行 諮 詢 我 們 會 協 助 您 獲 得 所 需 的 護 理 當 您 在 服 務 區 域 ( 國 家 ) 以 外 時, 定 期 或 預 防 護 理, 例 如 安 排 好 的 醫 療 訪 視 或 健 康 檢 查, 不 在 承 保 範 圍 內 12

在 下 班 後 獲 取 護 理 您 可 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 的 全 天 候 24 小 時 免 費 電 話, 獲 取 護 士 的 醫 療 建 議 電 話 號 碼 是 :1-877-543-3409, 聽 障 專 線 (TTY):711 請 致 電 PCP 的 診 所 或 UnitedHealthcare Community Plan 的 Nurse Advice Line, 諮 詢 如 何 在 下 班 後 聯 絡 提 供 者 健 康 計 劃 提 供 者 將 為 您 看 診 多 久 才 能 前 往 提 供 者 處 看 診 取 決 於 您 需 要 的 護 理 您 應 期 望 在 以 下 時 間 軸 內 前 往 我 們 其 中 一 位 提 供 者 處 就 診 緊 急 醫 療 護 理 : 每 天 24 小 時, 每 週 七 天 急 症 是 指 某 人 有 突 發 或 嚴 重 醫 療 問 題 且 需 要 馬 上 護 理 請 致 電 您 的 PCP 或 健 康 計 劃, 獲 取 在 緊 急 醫 療 護 理 訪 視 後 進 行 後 續 護 理 的 幫 助 緊 急 護 理 :24 小 時 內 到 您 的 PCP 或 其 他 提 供 者 的 診 所 就 診 緊 急 護 理 是 指 需 要 馬 上 護 理 但 不 會 威 脅 生 命 的 健 康 問 題 常 規 護 理 : 七 天 內 到 您 的 PCP 或 其 他 提 供 者 的 診 所 就 診 常 規 護 理 是 指 針 對 非 緊 急 或 非 急 症 的 醫 療 問 題 定 期 到 提 供 者 診 所 就 診 預 防 護 理 : 三 十 天 內 到 您 的 PCP 或 其 他 提 供 者 的 診 所 就 診 預 防 護 理 的 示 例 為 年 度 體 檢 ( 也 稱 為 體 檢 ), 健 康 兒 童 護 理 就 診, 年 度 婦 女 健 康 護 理 和 免 疫 注 射 您 必 須 前 往 UnitedHealthcare Community Plan 醫 生 藥 房 或 醫 院 處 就 診 您 必 須 使 用 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作 的 醫 生 或 其 他 醫 療 提 供 者 此 外, 我 們 還 有 您 必 須 使 用 的 某 些 醫 院 及 藥 房 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 熱 線 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY): 711, 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 MyUHC.com/CommunityPlan 獲 取 提 供 者 目 錄 或 有 關 我 們 的 醫 生 醫 院 及 藥 房 的 更 多 資 訊 提 供 者 藥 房 及 醫 院 目 錄 包 含 : 服 務 提 供 者 的 姓 名 地 點 及 電 話 專 科 及 醫 學 學 位 這 些 提 供 者 使 用 的 語 言 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 13

前 往 醫 生 處 看 診 提 供 者 對 患 者 類 型 的 任 何 限 制 ( 成 人 兒 童 等 ) 哪 些 PCP 正 在 接 受 新 患 者 註 釋 : 如 果 您 已 加 入 Patient Review and Coordination 計 劃, 您 必 須 保 持 在 相 同 的 健 康 計 劃 內 一 年 您 是 否 要 為 健 康 護 理 服 務 付 款? 您 不 需 要 為 醫 生 看 診 或 處 方 藥 支 付 共 付 額 但 是 如 果 您 獲 取 UnitedHealthcare Community Plan 或 Apple Health 按 服 務 收 費 計 劃 未 承 保 的 服 務, 您 則 可 能 要 付 款 您 可 能 要 為 以 下 服 務 付 款 : 您 獲 取 的 未 承 保 的 服 務 ; 您 獲 取 的 非 醫 療 必 要 的 服 務 ; 如 果 您 選 擇 獲 取 不 與 Unitedhealthcare Community Plan 合 作 的 提 供 者 的 護 理 ( 除 非 是 急 症 或 已 預 先 批 准 ); 及 您 簽 署 付 款 協 議 及 : 在 沒 有 PCP 轉 診 的 情 況 下, 獲 取 專 科 護 理 ; 或 在 獲 得 批 准 前, 獲 取 要 求 批 准 的 護 理 如 果 您 收 到 您 認 為 是 承 保 服 務 或 您 認 為 是 非 承 保 服 務 的 賬 單, 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 我 們 將 解 釋 提 交 賬 單 的 流 程 如 果 您 仍 需 要 幫 助, 請 致 電 Apple Health 客 戶 服 務 電 話 : 1-800-562-3022 精 神 健 康 服 務 如 果 您 需 要 精 神 健 康 護 理, 您 的 PCP 及 UnitedHealthcare Community Plan 可 以 與 精 神 健 康 提 供 者 一 起 調 整 您 的 護 理 我 們 涵 蓋 評 估 及 ( 若 需 要 ) 心 理 測 試 您 的 PCP 可 能 認 為 您 需 要 透 過 您 當 地 的 社 區 精 神 健 康 機 構 更 好 地 滿 足 您 的 精 神 健 康 需 要 如 果 是 這 樣, 您 的 PCP 將 把 您 送 到 那 裡 接 受 評 估, 看 看 您 是 否 符 合 資 格 基 於 評 估 結 果, 您 可 能 要 繼 續 從 社 區 精 神 健 康 機 構 處 接 受 所 有 精 神 健 康 治 療 如 果 您 不 符 合 獲 取 社 區 精 神 健 康 機 構 護 理 的 資 格, 您 的 PCP 及 UnitedHealthcare Community Plan 將 幫 助 您 獲 取 所 需 的 護 理 14

處 方 UnitedHealthcare Community Plan 使 用 一 系 列 經 批 准 的 藥 物 這 稱 為 藥 物 表 或 首 選 藥 物 清 單 為 確 保 您 的 藥 物 獲 得 付 款, 您 的 PCP 應 從 此 清 單 中 為 您 開 藥 您 不 需 要 為 健 康 計 劃 承 保 的 藥 物 付 款 您 可 以 致 電 我 們 索 取 : 藥 物 表 或 首 選 藥 物 清 單 複 印 件 創 建 藥 物 表 的 提 供 者 及 藥 房 團 隊 的 資 訊 UnitedHealthcare Community Plan 決 定 哪 些 藥 物 獲 得 承 保 及 如 何 要 求 承 保 不 在 藥 物 表 或 首 選 藥 物 清 單 上 的 藥 物 的 政 策 複 印 件 為 確 保 您 的 藥 物 獲 得 付 款, 您 必 須 前 往 與 UnitedHealthcare Community Plan 簽 訂 合 約 的 藥 房 處 獲 取 藥 物 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 工 作 人 員 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 我 們 將 幫 您 尋 找 您 附 近 的 藥 房 醫 療 設 備 或 醫 療 用 品 UnitedHealthcare Community Plan 承 保 您 的 健 康 護 理 提 供 者 開 的 且 為 醫 療 必 需 的 醫 療 設 備 或 用 品 大 部 份 設 備 及 用 品 必 須 獲 得 UnitedHealthcare Community Plan 批 准, 我 們 才 會 為 它 們 付 款 有 關 承 保 醫 療 設 備 用 品 及 如 何 獲 取 它 們 的 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 電 話 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 特 殊 健 康 護 理 需 要 或 長 期 疾 病 如 果 您 有 特 殊 健 康 護 理 需 要, 您 可 能 有 資 格 獲 得 我 們 疾 病 管 理 計 劃 或 Health Home 計 劃 的 額 外 福 利 此 外, 您 還 可 能 獲 得 可 以 幫 助 您 獲 得 所 需 護 理 的 專 家 的 直 接 看 診 在 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 允 許 您 使 用 您 的 專 家 作 為 PCP 您 可 以 獲 取 更 多 有 關 UnitedHealthcare Community Plan 的 護 理 調 整 及 護 理 管 理 的 資 訊 長 期 護 理 服 務 如 果 您 有 資 格 且 需 要 長 期 護 理 服 務, 包 括 上 門 護 理 者 及 療 養 院 服 務, 它 們 將 透 過 Apple Health 按 服 務 收 費 計 劃 而 非 您 的 健 康 計 劃 提 供 如 需 更 多 有 關 長 期 護 理 服 務 的 資 訊, 請 致 電 Aging and Disability Services:1-800-422-3263 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 15

前 往 醫 生 處 看 診 兒 童 健 康 護 理 服 務 兒 童 及 21 歲 以 下 的 青 年 有 稱 之 為 早 期 定 期 篩 檢 診 斷 和 治 療 (Early Periodic Screening Diagnostic and Treatment, EPSDT) 的 健 康 護 理 福 利 EPSDT 包 括 所 有 篩 檢 診 斷 及 治 療 服 務 該 計 劃 為 21 歲 以 下 的 客 戶 提 供 完 整 的 定 期 健 康 篩 檢, 以 提 前 識 別 現 有 的 健 康 護 理 問 題 及 預 防 兒 童 健 康 衰 退 這 些 篩 檢 可 以 幫 助 識 別 可 能 需 要 額 外 診 斷 及 / 或 治 療 的 潛 在 身 體 健 康 行 為 健 康 或 發 育 健 康 護 理 需 要 該 福 利 包 含 糾 正 或 改 善 身 體 及 行 為 健 康 狀 況 的 任 何 診 斷 測 試 及 醫 療 必 需 治 療, 以 及 支 援 發 育 遲 緩 兒 童 所 需 的 額 外 服 務 此 外, 這 些 服 務 還 旨 在 阻 止 病 況 惡 化 或 促 進 兒 童 健 康 護 理 改 善 EPSDT 鼓 勵 提 早 及 繼 續 為 兒 童 及 青 少 年 提 供 健 康 護 理 EPSDT 包 括 這 些 服 務 : 篩 檢 EPSDT 篩 檢 有 時 稱 為 健 康 兒 童 或 健 康 成 人 檢 查 當 父 母 兒 童 或 提 供 者 要 求 時, 可 根 據 建 議 的 時 間 表 進 行 篩 檢, 以 全 面 評 估 每 一 個 兒 童 的 健 康 狀 態 及 找 出 潛 在 的 健 康 問 題 健 康 兒 童 檢 查 或 篩 檢 應 包 括 以 下 所 有 項 目 : 完 整 的 健 康 及 發 育 史 全 面 的 身 體 檢 查 適 當 的 行 為 健 康 及 藥 物 濫 用 篩 檢 基 於 年 齡 及 健 康 史 的 健 康 教 育 及 諮 詢 適 當 的 視 力 檢 查 適 當 的 聽 力 檢 查 適 當 的 實 驗 室 化 驗 牙 科 篩 檢 服 務 免 疫 接 種 ( 注 射 疫 苗 ) 除 這 些 健 康 兒 童 檢 查 外, 醫 療 提 供 者 提 供 的 任 何 兒 童 看 診 也 應 均 視 為 EPSDT 篩 檢 診 斷 當 識 別 到 此 類 健 康 問 題 或 風 險 時, 可 能 需 要 進 行 額 外 測 試 才 能 做 出 診 斷 或 決 定 是 否 需 要 轉 診 給 專 家 作 進 一 步 評 估 16

治 療 當 兒 童 醫 療 提 供 者 診 斷 到 健 康 護 理 問 題 時, 該 兒 童 醫 療 提 供 者 將 : 若 在 提 供 者 的 執 業 範 圍 內, 為 該 兒 童 提 供 治 療 ; 或 轉 介 該 兒 童 給 適 當 的 提 供 者 進 行 治 療, 可 能 包 括 額 外 測 試 或 專 家 評 估, 例 如 : 發 育 評 估 全 面 的 精 神 健 康 評 估 藥 物 濫 用 評 估 或 營 養 諮 詢 測 試 提 供 者 將 把 他 們 服 務 的 結 果 告 知 轉 診 的 EPSDT 篩 檢 提 供 者 某 些 承 保 的 所 需 健 康 護 理 服 務 可 能 需 要 預 先 批 准 所 有 未 承 保 的 服 務 均 需 要 兒 童 健 康 計 劃 或 國 家 ( 如 果 服 務 由 國 家 作 為 按 服 務 收 費 護 理 提 供 ) 的 預 先 批 准 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 17

福 利 與 服 務 UnitedHealthcare Community Plan 承 保 的 福 利 UnitedHealthcare Community Plan 承 保 的 某 些 福 利 如 下 所 列 如 果 您 需 要 的 服 務 未 列 為 福 利, 請 諮 詢 您 的 提 供 者 或 我 們 對 於 某 些 服 務, 您 可 能 需 要 獲 得 PCP 的 轉 診 及 / 或 UnitedHealthcare Community Plan 的 批 准 才 能 獲 得 否 則,UnitedHealthcare Community Plan 可 能 不 為 該 服 務 付 款 某 些 服 務 有 就 診 次 數 或 用 品 / 設 備 數 量 限 制 UnitedHealthcare Community Plan 有 審 核 來 自 您 或 您 的 提 供 者 對 額 外 就 診 或 限 制 延 長 的 請 求 的 流 程 此 外, 我 們 還 有 審 核 作 為 規 則 例 外 請 求 的 醫 療 必 要 非 承 保 服 務 請 求 的 流 程 請 記 住 首 先 致 電 UnitedHealthcare Community Plan:1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY) :711, 再 獲 取 醫 療 服 務 或 要 求 PCP 幫 助 您 獲 取 所 需 護 理 福 利 / 服 務 救 護 車 服 務 抗 原 ( 過 敏 免 疫 血 清 ) 應 用 行 為 分 析 (ABA) 聽 覺 測 試 自 閉 症 篩 檢 肥 胖 外 科 手 術 生 物 反 饋 療 法 生 育 控 制 血 液 製 品 吸 乳 器 解 釋 適 用 於 急 症 或 在 機 構 間 轉 移 時 過 敏 注 射 幫 助 有 自 閉 症 譜 系 障 礙 及 其 他 發 育 障 礙 兒 童 改 善 與 這 些 障 礙 相 關 的 溝 通 社 交 及 行 為 挑 戰 聽 力 測 試 適 用 於 懷 疑 有 自 閉 症 最 多 36 個 月 大 的 兒 童 肥 胖 外 科 手 術 需 獲 得 預 先 批 准 僅 限 於 計 劃 要 求 參 閱 家 庭 計 劃 服 務 包 括 血 液 血 液 成 份 人 類 血 液 製 品 及 其 管 理 承 保 18

福 利 / 服 務 化 學 治 療 兒 童 脊 椎 護 理 耳 蝸 植 入 設 備 及 骨 錨 式 助 聽 器 (BAHA) 設 備 避 孕 用 品 整 容 手 術 發 育 篩 檢 糖 尿 病 用 品 洗 腎 解 釋 某 些 服 務 可 能 需 要 預 先 批 准 該 福 利 僅 適 用 於 接 受 EPSDT( 健 康 兒 童 護 理 ) 篩 檢 後 由 PCP 轉 診 的 兒 童 (21 歲 以 下 ) 該 福 利 僅 適 用 於 兒 童 (21 歲 以 下 ) 參 閱 家 庭 計 劃 服 務 僅 限 於 糾 正 天 生 的 生 理 缺 陷 疾 病 物 理 創 傷 或 癌 症 術 後 乳 房 重 建 的 手 術 及 相 關 服 務 和 用 品 適 用 於 9 至 30 個 月 大 的 所 有 兒 童 未 經 預 先 批 准 只 限 量 供 應, 獲 得 預 先 批 准 可 提 供 額 外 用 量 承 保 緊 急 服 務 每 天 24 小 時, 每 週 七 天, 在 美 國 任 何 地 方 均 在 承 保 範 圍 內 急 症 是 指 某 人 有 嚴 重 醫 療 問 題 且 需 要 馬 上 護 理 早 期 定 期 篩 檢 診 斷 及 治 療 (EPSDT) 腸 道 營 養 ( 產 品 及 設 備 ) EPSDT 包 括 確 保 21 歲 以 下 兒 童 獲 得 他 們 需 要 的 所 有 預 防 診 斷 及 治 療 服 務, 以 在 早 期 識 別 及 治 療 健 康 問 題 這 些 EPSDT 篩 檢 ( 健 康 兒 童 護 理 ) 包 括 : 有 關 健 康 精 神 健 康 篩 檢 及 發 育 史 的 完 整 身 體 檢 查 免 疫 注 射 及 實 驗 室 化 驗 篩 檢 : 視 力 聽 力 牙 科 護 理 精 神 健 康 及 藥 物 濫 用 任 何 醫 療 必 要 的 健 康 治 療, 即 使 該 治 療 未 列 為 承 保 服 務 適 用 所 有 年 齡 的 管 飼 客 戶 適 用 21 歲 以 下 的 口 服 營 養 客 戶 21 歲 及 以 上 客 戶 的 獲 口 服 營 養 不 在 承 保 範 圍 內 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 19

福 利 與 服 務 福 利 / 服 務 眼 睛 檢 查 解 釋 您 必 須 使 用 我 們 的 提 供 者 網 絡 21 歲 以 下 的 客 戶 每 12 個 月 僅 獲 一 次 檢 查,21 歲 及 以 上 的 客 戶 每 24 個 月 獲 一 次 檢 查 若 UnitedHealthcare Community Plan 確 定 為 有 醫 療 必 要 性, 可 以 增 加 檢 查 頻 率 瀏 覽 https://www.marchvisioncare.com/members/locate.aspx 或 致 電 會 員 服 務, 搜 尋 視 力 中 心 家 庭 計 劃 服 務 復 健 服 務 健 康 護 理 服 務 ( 診 所 就 診 預 防 護 理 專 科 護 理 ) 您 可 以 選 擇 使 用 我 們 的 提 供 者 網 絡, 或 前 往 本 地 健 康 部 門 或 家 庭 計 劃 診 所 就 診 請 聯 絡 UnitedHealthcare Community Plan 瞭 解 您 是 否 符 合 資 格 必 須 使 用 參 與 UnitedHealthcare Community Plan 的 提 供 者 我 們 可 能 要 求 預 先 批 准 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan:1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 健 康 教 育 及 諮 詢 示 例 : 糖 尿 病 及 心 臟 病 等 病 症 的 健 康 教 育 健 康 家 庭 某 些 參 加 者 可 能 有 資 格 獲 得 此 項 獨 特 的 密 集 護 理 協 調 計 劃 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan:1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 瞭 解 您 是 否 符 合 資 格 健 康 家 庭 的 護 理 協 調 員 可 以 為 有 慢 性 病 的 參 與 者 提 供 一 對 一 支 援 如 果 您 有 數 種 慢 性 病 症 及 需 要 別 人 幫 助 您 在 諸 多 提 供 者 間 協 調 您 的 護 理, 他 們 尤 其 有 用 聽 力 檢 查 及 助 聽 器 HIV/AIDS 篩 檢 21 歲 以 下 客 戶 在 承 保 範 圍 內 您 可 以 選 擇 前 往 家 庭 計 劃 診 所 本 地 健 康 部 門 或 您 的 PCP 處 進 行 篩 檢 20

福 利 / 服 務 解 釋 家 庭 醫 療 護 理 必 須 獲 UnitedHealthcare Community Plan 批 准 醫 院 住 院 及 門 診 服 務 醫 院 住 院 康 復 ( 物 理 醫 學 ) 免 疫 接 種 / 預 防 接 種 實 驗 室 及 X 光 服 務 所 有 非 急 症 護 理 必 須 獲 得 UnitedHealthcare Community Plan 批 准 必 須 獲 UnitedHealthcare Community Plan 批 准 乳 房 X 光 檢 查 請 參 閱 婦 女 健 康 護 理 母 性 及 產 前 護 理 請 參 閱 婦 女 健 康 護 理 醫 療 設 備 醫 療 用 品 精 神 健 康, 門 診 治 療 大 部 份 設 備 必 須 獲 得 UnitedHealthcare Community Plan 的 預 先 批 准 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan: 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 瞭 解 具 體 細 節 大 部 份 用 品 必 須 首 先 獲 得 UnitedHealthcare Community Plan 的 批 准 請 致 電 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 瞭 解 具 體 細 節 當 精 神 健 康 服 務 由 精 神 科 醫 生 心 理 醫 生 持 有 執 照 的 精 神 健 康 輔 導 員 持 有 執 照 的 臨 床 社 會 工 作 者 或 持 有 執 照 的 婚 姻 和 家 庭 治 療 師 提 供 時, 在 承 保 範 圍 內 這 些 服 務 包 括 : 心 理 測 試 評 估 及 診 斷 精 神 健 康 治 療 您 的 PCP 或 精 神 健 康 提 供 者 提 供 的 精 神 健 康 用 藥 管 理 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 21

福 利 與 服 務 福 利 / 服 務 營 養 治 療 器 官 移 植 門 診 復 健 ( 職 業 物 理 及 語 言 治 療 ) 解 釋 接 受 EPSDT 篩 檢 後 有 醫 療 必 要 並 由 提 供 者 轉 診 的 21 歲 以 下 兒 童 在 承 保 範 圍 內 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan:1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 瞭 解 具 體 細 節 有 限 的 福 利 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan: 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 瞭 解 具 體 細 節 無 論 在 以 下 任 何 地 點 執 行, 限 制 均 適 用 門 診 診 所 門 診 醫 院 經 Medicare 認 證 的 家 庭 健 康 機 構 指 定 的 家 庭 Apple Health 可 能 承 保 兒 童 在 經 批 准 的 神 經 發 育 中 心 透 過 按 服 務 收 費 計 劃 接 受 的 服 務 請 參 閱 :http://www.doh.wa.gov/ CFH/cshcn/docs/ndclistonweb.pdf 氧 氣 與 呼 吸 服 務 某 些 服 務 可 能 要 求 預 先 批 准 藥 房 服 務 必 須 是 參 加 計 劃 的 藥 房 我 們 有 自 己 的 藥 物 表 ( 清 單 ) 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan:1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 瞭 解 藥 房 清 單 足 科 服 務 有 限 的 福 利 : 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan: 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 瞭 解 具 體 資 訊 私 人 職 責 護 理 放 射 與 醫 學 成 像 服 務 22

福 利 / 服 務 專 業 療 養 院 (SNF) 戒 菸 解 釋 短 期 ( 少 於 30 天 ) 在 承 保 範 圍 內 如 需 額 外 服 務, 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan:1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 所 有 基 於 UnitedHealthcare Community Plan 的 政 策 的 客 戶 在 承 保 範 圍 內 肺 結 核 (TB) 篩 檢 及 後 續 治 療 您 可 選 擇 前 往 PCP 或 本 地 健 康 部 門 處 就 診 婦 女 健 康 護 理 常 規 及 預 防 性 健 康 護 理 服 務, 例 如 : 母 性 護 理 生 殖 健 康 一 般 檢 查 避 孕 服 務 性 傳 播 疾 病 檢 驗 及 治 療 和 母 乳 餵 養 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 23

福 利 與 服 務 來 自 UnitedHealthcare Community Plan 的 其 他 服 務 在 您 需 要 時, 提 供 額 外 幫 助 若 您 患 有 哮 喘 糖 尿 病 或 其 他 慢 性 疾 病, 我 們 可 安 排 一 位 個 人 護 理 管 理 人 提 供 幫 助 預 防 與 健 康 計 劃 提 供 支 援, 助 您 管 理 及 改 善 健 康 情 況 運 動 體 檢 為 體 育 團 隊 獲 取 檢 查 線 上 工 具 於 MyUHC.com/CommunityPlan 上 查 找 醫 生 藥 房, 為 您 答 疑 解 惑 Healthy First Steps 準 媽 媽 獲 得 額 外 幫 助, 以 保 持 健 康 及 生 下 健 康 寶 寶 為 合 資 格 會 員 提 供 免 費 吸 奶 器 1-800-599-5985 健 康 獎 勵 * 為 完 成 建 議 服 務 的 合 資 格 會 員 提 供 禮 品 卡 青 年 計 劃 Boys & Girls Clubs 為 參 與 俱 樂 部 的 青 年 會 員 提 供 課 外 計 劃 輔 導 及 家 庭 作 業 協 助 Quit For Life 計 劃 提 供 指 導 及 線 上 支 援, 以 幫 助 您 戒 除 菸 草 提 供 免 費 的 尼 古 丁 貼 片 或 口 香 糖 1-866-QUIT-4-Life (1-866-784-8454) 行 為 健 康 服 務 獲 得 幫 助 解 決 抑 鬱 或 焦 慮 等 問 題 每 季 新 聞 通 訊 關 於 健 康 習 慣 的 更 新 提 示 及 建 議 社 區 活 動 在 您 地 區 的 健 康 交 流 會 及 活 動 中 尋 找 我 們 * 符 合 資 格 的 會 員 將 自 動 在 郵 箱 中 收 到 他 們 可 享 有 的 福 利 及 獎 勵 的 資 訊 24

UnitedHealthcare Community Plan 以 外 承 保 的 服 務 Apple Health 按 服 務 收 費 計 劃 涵 蓋 以 下 福 利 及 服 務, 即 使 您 參 加 了 UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan 及 您 的 PCP 可 助 您 與 其 他 基 於 社 區 的 服 務 及 計 劃 協 調 您 的 護 理 為 獲 取 這 些 服 務, 您 需 要 使 用 您 的 ProviderOne 卡 如 果 您 對 此 處 未 列 出 的 福 利 或 服 務 有 疑 問, 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan:1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 福 利 / 服 務 酒 精 及 藥 物 使 用 失 調 服 務 住 院 門 診 及 戒 毒 長 期 護 理 服 務 及 對 於 有 發 育 障 礙 人 士 的 服 務 牙 科 服 務 眼 鏡 及 試 配 服 務 住 院 精 神 病 護 理 及 危 機 服 務 從 出 生 到 3 歲 的 嬰 兒 及 學 步 兒 童 早 期 支 援 (Early Support for Infants and Toddlers (ESIT)) 解 釋 必 須 由 Department of Social and Health Services (DSHS) 認 證 的 機 構 提 供 請 致 電 1-877-301-4557 瞭 解 具 體 資 訊 這 些 服 務 必 須 獲 得 Aging and Long Term Services Administration (ALTSA) 批 准 請 致 電 1-800-422-3263 (Aging and Disability Services) 您 將 需 要 使 用 已 同 意 成 為 Apple Health 按 服 務 收 費 提 供 者 的 牙 科 醫 生 可 從 http://www.hca.wa.gov/ medicaid/dentalproviders/pages/index.aspx 獲 得 牙 科 醫 生 清 單 請 瀏 覽 http://www.hca.wa.gov/medicaid/ dentalproviders/documents/adultdentalcoverage. pdf 瞭 解 更 多 有 關 牙 科 福 利 的 資 訊, 或 致 電 HCA: 1-800-562-3022, 瞭 解 更 多 資 訊 21 歲 以 下 客 戶 在 承 保 範 圍 內 您 將 需 要 使 用 Apple Health 按 服 務 收 費 提 供 者 必 須 獲 得 本 地 精 神 健 康 機 構 的 精 神 健 康 專 家 的 批 准 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 1-800-446-0259 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 1-800-322-2588 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 25

福 利 與 服 務 福 利 / 服 務 解 釋 母 性 支 援 服 務 First Steps 計 劃 的 一 部 份 請 致 電 1-800-322-2588 整 骨 徒 手 治 療 有 限 的 福 利 : 健 康 計 劃 承 保 每 日 曆 年 十 次 整 骨 徒 手 治 療, 而 且 必 須 由 參 與 計 劃 的 骨 科 醫 生 (D.O.) 執 行 自 願 終 止 懷 孕 包 括 終 止 及 任 何 併 發 症 的 後 續 護 理 21 歲 以 下 絕 育 手 術 必 須 提 前 30 天 填 寫 絕 育 表 或 符 合 棄 權 要 求 逆 轉 不 在 承 保 範 圍 內 醫 療 約 診 的 交 通 服 務 Apple Health 支 付 往 返 所 需 的 非 急 症 健 康 護 理 約 診 的 交 通 服 務 如 果 您 已 有 ProviderOne 服 務 卡, 您 可 能 有 資 格 獲 得 交 通 費 請 致 電 您 地 區 的 交 通 提 供 者 ( 經 紀 人 ), 瞭 解 這 些 服 務 及 限 制 您 地 區 的 經 紀 人 將 為 您 安 排 最 適 當 且 最 划 算 的 交 通 工 具 可 在 http://www.hca.wa.gov/medicaid/pages/ index.aspx 找 到 經 紀 人 清 單 26

UnitedHealthcare Community Plan 不 承 保 的 服 務 UnitedHealthcare Community Plan 或 Apple Health 不 提 供 這 些 服 務 如 果 您 獲 取 任 何 這 些 服 務, 您 可 能 要 付 款 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 UnitedHealthcare Community Plan:1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 排 除 在 外 的 服 務 解 釋 替 代 藥 品 針 灸 基 督 教 派 醫 學 科 信 仰 療 法 草 藥 療 法 順 勢 療 法 按 摩 或 按 摩 治 療 成 人 脊 椎 護 理 整 容 或 整 形 手 術 不 孕 陽 痿 及 性 功 能 障 礙 診 斷 與 治 療 變 性 手 術 婚 姻 諮 詢 及 性 治 療 個 人 舒 適 項 目 非 醫 療 設 備 就 業 保 險 或 獲 取 執 照 所 需 的 體 驗 聯 邦 或 國 家 法 律 不 允 許 的 服 務 減 肥 和 體 重 控 制 服 務 包 括 紋 身 去 除 面 部 提 升 穿 耳 洞 穿 體 環 或 頭 髮 移 植 例 如 斜 坡 或 其 他 家 居 改 造 減 肥 藥 產 品 健 康 房 會 員 資 格 或 用 於 減 肥 目 的 的 設 備 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 27

其 他 計 劃 詳 情 如 果 您 不 滿 意 UnitedHealthcare Community Plan, 可 以 怎 麼 做? 您 有 權 提 出 投 訴 這 稱 為 申 訴 或 如 果 您 認 為 您 受 到 不 公 平 對 待 或 獲 取 醫 療 服 務 遭 到 拒 絕, 您 有 權 要 求 我 們 對 您 不 滿 意 的 決 定 予 以 重 新 審 議 這 稱 為 上 訴 健 康 計 劃 將 幫 助 您 提 出 申 訴 或 上 訴 上 訴 或 投 訴 可 能 關 於 : 醫 生 診 所 的 問 題 從 醫 生 處 獲 取 賬 單 您 獲 取 健 康 護 理 時 可 能 有 的 任 何 其 他 問 題 UnitedHealthcare Community Plan 必 須 在 五 個 工 作 日 內 透 過 電 話 或 信 件 讓 您 知 道, 我 們 已 收 到 您 的 申 訴 或 投 訴 我 們 必 須 儘 快 ( 最 多 不 超 過 45 天 ) 處 理 您 的 顧 慮 如 需 更 多 如 何 提 交 申 訴 或 請 求 UnitedHealthcare Community Plan 的 申 訴 政 策 複 印 件 的 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 :1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711 或 造 訪 UHCCommunityPlan.com 關 於 拒 絕 申 訴 及 行 政 聽 證 會 的 重 要 資 訊 拒 絕 是 指 您 的 健 康 計 劃 不 批 准 或 不 支 付 您 或 您 的 醫 生 要 求 的 服 務 當 我 們 拒 絕 服 務 時, 我 們 將 給 您 寄 一 封 信, 解 釋 我 們 為 什 麼 拒 絕 您 請 求 的 服 務 該 信 件 是 UnitedHealthcare Community Plan 的 行 動 的 正 式 通 知 它 將 讓 您 知 道 您 的 權 利 以 及 如 何 提 出 上 訴 ( 若 您 希 望 ) 的 資 訊 上 訴 是 指 您 不 同 意 拒 絕, 要 求 UnitedHealthcare Community Plan 再 次 審 核 您 的 案 件 透 過 書 面 同 意 書, 您 可 以 讓 其 他 人 代 您 提 出 上 訴 您 必 須 在 收 到 拒 絕 函 之 日 起 90 天 內 提 出 上 訴 但 是, 如 果 您 希 望 在 我 們 審 核 決 定 的 同 時, 繼 續 獲 取 您 正 在 獲 取 的 服 務, 您 則 只 有 10 天 提 出 上 訴 我 們 將 在 五 個 工 作 日 內 透 過 書 面 方 式 通 知 您, 我 們 已 收 到 您 的 上 訴 請 求 在 大 部 份 情 況 下,UnitedHealthcare Community Plan 將 在 14 天 內 審 核 並 對 您 的 上 訴 做 出 決 定 如 果 我 們 需 要 更 多 時 間 ( 最 多 30 天 ) 做 出 決 定, 我 們 必 須 通 知 您 如 果 我 們 需 要 30 天 以 上 做 出 決 定, 我 們 必 須 獲 得 您 的 書 面 批 准 無 論 如 何, 上 訴 決 定 必 須 在 45 天 內 做 出 28

作 為 會 員, 您 有 權 利 及 義 務, 包 括 提 出 投 訴 或 上 訴 或 對 政 策 提 出 修 改 建 議 的 權 利 您 可 以 檢 閱 完 整 的 政 策, 請 造 訪 UHCCommunityPlan.com 或 致 電 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 提 出 請 求 註 釋 : 如 果 您 在 上 訴 期 間 繼 續 獲 取 服 務, 您 會 輸 掉 上 訴, 您 可 能 要 為 您 接 收 的 服 務 付 款 如 果 是 緊 要 情 況 對 於 緊 急 醫 療 病 症, 您 或 您 的 醫 生 可 以 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 要 求 加 快 ( 快 速 ) 審 核 或 聽 證 會 如 果 您 的 病 情 有 此 需 要, 我 們 將 在 72 小 時 內 對 您 的 護 理 做 出 決 定 如 需 加 快 上 訴, 請 告 訴 我 們 為 什 麼 您 需 要 更 快 的 決 定 如 果 我 們 拒 絕 您 的 請 求, 您 的 上 訴 將 在 上 述 相 同 的 時 間 段 內 審 核 如 果 我 們 拒 絕 您 加 快 ( 快 速 ) 上 訴 的 請 求, 我 們 必 須 盡 合 理 努 力 為 您 提 供 及 時 的 口 頭 通 知 如 果 您 不 滿 意 我 們 將 您 的 加 快 ( 快 速 ) 請 求 改 為 標 準 上 訴 的 決 定, 您 可 以 提 出 申 訴 我 們 必 須 在 該 決 定 做 出 之 日 起 兩 個 日 曆 日 內 寄 出 書 面 通 知 如 果 您 不 同 意 UnitedHealthcare Community Plan 的 上 訴 決 定, 您 有 權 要 求 召 開 行 政 聽 證 會 從 我 們 做 出 上 訴 決 定 之 日 起, 您 只 有 90 天 時 間 提 出 行 政 聽 證 會 的 請 求 但 是, 如 果 您 希 望 在 我 們 拒 絕 前 繼 續 獲 取 您 正 在 獲 取 的 服 務, 您 只 有 10 天 時 間 要 求 召 開 行 政 聽 證 會 在 聽 證 會 中, 不 為 UnitedHealthcare Community Plan 或 Health Care Authority 工 作 的 行 政 法 法 官 將 審 核 您 的 案 件 為 要 求 召 開 行 政 聽 證 會 : 1. 致 電 Office of Administrative Hearings (www.oah.wa.gov):1-800-583-8271, 或 2. 寄 信 至 : Office of Administrative Hearings P.O. Box 42489 Olympia, WA 98504-2489 及 3. 告 訴 Office of Administrative Hearings,UnitedHealthcare Community Plan 參 與 其 中 ; 召 開 聽 證 會 的 原 因 ; 被 拒 絕 的 服 務 ; 拒 絕 日 期 ; 以 及 上 訴 被 拒 絕 的 日 期 此 外, 還 要 確 保 提 供 您 的 姓 名 地 址 及 電 話 號 碼 您 可 以 和 律 師 商 量 或 讓 其 他 人 代 表 您 出 席 聽 證 會 如 果 您 需 要 幫 忙 尋 找 律 師, 請 造 訪 www.nwjustice.org 或 致 電 NW Justice CLEAR 專 線 :1-888-201-1014 您 將 透 過 信 件 知 悉 聽 證 會 的 決 定 如 果 您 不 同 意 聽 證 會 決 定, 您 有 權 要 求 由 獨 立 審 核 組 織 (Independent Review Organization (IRO)) 審 核 您 的 案 件, 從 而 對 決 定 提 出 上 訴, 或 直 接 向 Health Care Authority 的 Board of Appeals 提 出 上 訴 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 29

其 他 計 劃 詳 情 重 要 時 間 限 制 : 在 郵 寄 信 件 之 日 起 21 天, 如 果 您 不 採 取 行 動 對 聽 證 會 決 定 提 出 上 訴, 聽 證 會 決 定 將 成 為 最 終 裁 定 IRO 是 不 為 UnitedHealthcare Community Plan 工 作 的 醫 生 團 隊 為 請 求 IRO, 您 在 收 到 聽 證 會 決 定 信 函 後 必 須 致 電 我 們 要 求 由 IRO 進 行 審 核 如 果 您 對 IRO 的 決 定 仍 不 同 意, 您 可 以 要 求 讓 Health Care Authority 的 Board of Appeals 的 審 核 裁 判 官 審 核 您 的 案 件 在 收 到 IRO 決 定 信 後, 您 僅 有 21 天 提 出 審 核 請 求 審 核 裁 判 官 的 決 定 為 最 終 的 為 要 求 審 核 裁 判 官 審 核 您 的 案 件 : 撥 打 免 費 電 話 1-884-728-5212 或 寫 信 至 : HCA Review Judge P.O. Box 42700 Olympia, WA 98504-2700 地 點 : 626 8th Avenue S.E. Olympia, Washington 傳 真 360-507-9018 網 址 www.hca.wa.gov/appeals 您 的 權 利 身 為 UnitedHealthcare Community Plan 的 會 員, 您 擁 有 以 下 權 利 : 幫 助 制 定 有 關 您 的 健 康 護 理 ( 包 括 拒 絕 治 療 ) 的 決 定 獲 悉 所 有 可 用 治 療 選 項 的 資 訊, 無 論 費 用 為 何 獲 取 您 的 健 康 計 劃 內 其 他 提 供 者 的 補 充 意 見 無 須 長 時 間 等 待 即 可 獲 得 服 務 受 到 有 尊 嚴 和 尊 重 的 待 遇 不 允 許 歧 視 任 何 人 皆 不 會 因 其 種 族 膚 色 民 族 性 別 性 取 向 年 齡 宗 教 信 仰 或 殘 疾 受 到 差 別 或 不 公 平 對 待 自 由 談 論 您 的 健 康 護 理 及 顧 慮, 而 不 會 有 任 何 不 利 結 果 保 護 您 的 隱 私 及 保 持 您 的 護 理 資 訊 機 密 請 求 及 獲 取 您 的 醫 療 記 錄 的 複 印 件 請 求 及 糾 正 您 的 醫 療 記 錄 ( 若 需 要 ) 請 求 及 獲 取 以 下 資 訊 : 您 的 健 康 護 理 及 承 保 服 務 您 的 醫 生 及 如 何 轉 診 到 專 家 及 其 他 提 供 者 UnitedHealthcare Community Plan 如 何 向 提 供 者 支 付 您 的 健 康 護 理 費 用 所 有 護 理 選 項 及 您 為 何 要 獲 取 某 種 護 理 30

如 何 獲 取 幫 助 以 就 您 的 護 理 提 出 申 訴 或 投 訴 我 們 的 組 織 結 構, 包 括 政 策 及 程 序 實 踐 指 南 及 如 何 建 議 修 改 至 少 每 年 接 收 一 份 會 員 權 利 和 義 務, 包 括 精 神 及 藥 物 使 用 失 調 服 務 接 收 危 機 電 話 號 碼 清 單 接 收 幫 助 以 填 寫 精 神 或 醫 療 預 先 指 示 表 格 您 的 義 務 身 為 UnitedHealthcare Community Plan 的 會 員, 您 同 意 : 幫 助 制 定 有 關 您 的 健 康 護 理 ( 包 括 拒 絕 治 療 ) 的 決 定 準 時 赴 約 如 果 您 將 會 遲 到 或 如 果 您 不 得 不 取 消 約 診, 請 致 電 您 的 提 供 者 的 診 所 為 您 的 提 供 者 提 供 他 們 所 需 的 資 訊, 以 便 他 們 能 夠 就 提 供 給 您 的 服 務 獲 得 付 款 向 您 的 提 供 者 展 示 您 希 望 從 他 們 那 裡 獲 得 的 同 等 尊 重 前 往 所 有 約 診 時, 攜 帶 您 的 服 務 卡 及 健 康 計 劃 ID 卡 瞭 解 您 的 健 康 計 劃 及 承 保 的 服 務 在 您 有 需 要 時 使 用 健 康 護 理 服 務 瞭 解 您 的 健 康 問 題 及 盡 可 能 參 與 制 定 一 致 的 治 療 目 標 向 您 的 提 供 者 及 UnitedHealthcare Community Plan 提 供 有 關 您 的 健 康 的 完 整 資 訊, 以 便 您 能 夠 獲 得 所 需 的 護 理 遵 循 提 供 者 的 指 示, 接 受 您 已 同 意 的 護 理 恰 當 使 用 健 康 護 理 服 務 否 則, 您 可 能 要 參 加 Patient Review and Coordination 計 劃 在 此 計 劃 中, 您 被 分 配 一 位 主 要 護 理 提 供 者 一 間 藥 房 一 位 受 控 藥 物 開 藥 者 以 及 一 間 非 急 症 護 理 醫 院 您 必 須 保 持 在 相 同 的 計 劃 內 至 少 12 個 月 如 果 您 的 家 庭 規 模 或 情 況 有 變, 例 如 : 懷 孕 寶 寶 出 生 領 養 地 址 變 更 有 資 格 獲 得 Medicare 或 其 他 保 險, 請 告 知 Health Care Authority 造 訪 https://www.wahealthplanfinder.org 並 使 用 Washington Health Benefit Exchange 每 年 更 新 您 的 保 險 及 報 告 您 的 帳 戶 變 化, 例 如 : 收 入 婚 姻 狀 態 寶 寶 出 生 領 養 地 址 變 更 有 資 格 獲 得 Medicare 或 其 他 保 險 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 31

其 他 計 劃 詳 情 預 先 指 示 預 先 指 示 以 書 面 方 式 記 錄 您 的 健 康 護 理 選 擇 預 先 指 示 可 告 訴 您 的 醫 生 及 家 人 : 您 想 要 或 不 想 要 哪 種 健 康 護 理, 如 果 : 您 失 去 知 覺 您 不 能 再 做 出 健 康 護 理 決 定 因 任 何 其 他 原 因 您 不 能 告 訴 您 的 醫 生 或 家 人 您 想 要 哪 種 護 理 如 果 您 希 望 在 死 後 捐 獻 器 官 如 果 您 想 要 某 人 在 您 不 能 做 出 決 定 時 決 定 您 的 健 康 護 理 擁 有 預 先 指 示 意 味 著 您 的 愛 人 或 您 的 醫 生 可 以 基 於 您 的 願 望 為 您 做 出 醫 療 決 定 華 盛 頓 州 有 三 種 預 先 指 示 1. 健 康 護 理 持 續 性 代 理 權 這 意 味 著 如 果 您 不 能 為 您 自 己 做 出 決 定, 另 一 名 人 員 可 以 為 您 做 出 醫 療 決 定 2. 健 康 護 理 指 示 ( 生 前 遺 囑 ) 此 書 面 聲 明 告 訴 人 們 您 是 否 希 望 透 過 治 療 延 長 生 命 3. 器 官 捐 贈 請 求 告 訴 您 的 醫 生 家 人 朋 友 及 您 親 近 的 人 馬 上 寫 下 您 的 醫 療 護 理 決 定 您 可 以 隨 時 取 消 預 先 指 示 如 果 您 詢 問, 您 的 健 康 計 劃 醫 生 或 醫 院 可 以 為 您 提 供 更 多 有 關 預 先 指 示 的 資 訊 您 還 可 以 : 要 求 查 看 您 的 健 康 計 劃 中 有 關 預 先 指 示 的 政 策 如 果 您 的 指 示 沒 有 獲 得 遵 循, 向 您 的 計 劃 或 Health Care Authority 提 出 申 訴 32

我 們 保 護 您 的 隱 私 我 們 遵 守 法 律 規 定, 保 護 您 的 健 康 資 訊 健 康 計 劃 ( 例 如 UnitedHealthcare Community Plan) 使 用 並 共 享 您 的 受 保 護 健 康 資 訊, 為 您 提 供 健 康 福 利 我 們 使 用 並 共 享 您 的 資 訊, 以 執 行 治 療 付 款 及 健 康 護 理 工 作 我 們 還 為 法 律 允 許 及 要 求 的 其 他 原 因 使 用 並 共 享 您 的 資 訊 我 們 有 責 任 對 您 的 健 康 資 訊 保 密 受 保 護 健 康 資 訊 (Protected health information (PHI)) 是 指 類 似 醫 療 記 錄 的 健 康 資 訊, 包 括 您 的 姓 名 會 員 號 碼 或 健 康 計 劃 使 用 或 共 享 的 其 他 標 識 符 健 康 計 劃 及 Health Care Authority 因 以 下 原 因 共 享 PHI: 治 療 包 括 您 的 PCP 與 其 他 健 康 護 理 提 供 者 之 間 的 轉 診 付 款 UnitedHealthcare Community Plan 可 能 使 用 或 共 享 PHI 做 出 付 款 決 定 這 可 能 包 括 索 賠 治 療 批 准 及 有 關 醫 療 需 要 的 決 定 健 康 護 理 工 作 我 們 可 能 使 用 或 共 享 您 的 PHI 開 展 業 務 例 如, 我 們 可 能 使 用 您 的 索 賠 中 的 資 訊, 讓 您 知 道 可 以 幫 助 您 的 健 康 計 劃 此 外, 我 們 還 可 能 使 用 您 的 PHI 查 看 索 賠 是 否 正 確 償 付 在 某 些 情 況 下,UnitedHealthcare Community Plan 可 能 使 用 或 共 享 您 的 PHI, 而 不 獲 取 您 的 書 面 批 准 ( 同 意 ) 披 露 您 的 PHI 給 家 庭 人 員 其 他 親 戚 及 您 的 親 密 私 人 朋 友 是 允 許 的, 如 果 : 該 資 訊 與 家 人 或 好 友 參 與 您 的 護 理 或 護 理 付 款 直 接 相 關 ; 您 已 口 頭 同 意 披 露 或 有 機 會 反 對 但 沒 有 反 對 法 律 允 許 HCA 或 UnitedHealthcare Community Plan 為 以 下 原 因 使 用 及 共 享 您 的 PHI: 當 U.S. Department of Health and Human Services 要 求 計 劃 共 享 您 的 PHI 時 公 共 健 康 與 安 全 : 這 可 能 包 括 幫 助 公 共 健 康 機 構 預 防 或 控 制 疾 病 健 康 護 理 監 督 : 我 們 可 能 使 用 並 且 與 政 府 機 構 共 享 您 的 PHI 他 們 可 能 需 要 審 查 您 的 PHI 研 究 : 在 某 些 情 況 下, 經 隱 私 或 機 構 審 核 委 員 會 的 批 准, 我 們 可 能 為 研 究 目 的 而 使 用 或 共 享 您 的 PHI 法 律 或 行 政 程 序 : 我 們 可 能 為 法 律 程 序 使 用 或 共 享 您 的 PHI, 例 如 響 應 法 庭 命 令 我 們 還 可 能 與 喪 葬 承 辦 者 或 驗 屍 官 共 享 您 的 PHI 以 幫 助 他 們 履 行 職 務 執 法 : 我 們 可 能 使 用 或 與 警 察 共 享 您 的 PHI 以 幫 助 尋 找 疑 犯 證 人 或 失 蹤 人 員 此 外, 如 果 我 們 認 為 您 可 能 是 濫 用 疏 忽 或 家 庭 暴 力 的 受 害 人, 我 們 還 可 能 與 其 他 法 律 機 構 共 享 您 的 PHI 政 府 職 能 : 我 們 可 能 與 政 府 共 享 您 的 PHI 以 便 他 們 執 行 特 殊 職 能, 例 如 國 家 安 全 活 動 勞 工 賠 償 : 我 們 可 能 使 用 或 共 享 您 的 PHI 以 遵 守 勞 工 賠 償 法 健 康 計 劃 要 點 前 往 醫 生 處 看 診 福 利 與 服 務 其 他 計 劃 詳 情 33

其 他 計 劃 詳 情 為 上 述 未 列 出 的 所 有 其 他 原 因 使 用 或 共 享 您 的 PHI 必 須 獲 得 您 的 書 面 批 准 您 可 以 取 消 您 已 給 予 健 康 計 劃 的 書 面 批 准 但 是, 您 的 取 消 不 適 用 於 取 消 前 已 執 行 的 行 動 我 們 對 您 的 隱 私 非 常 重 視 我 們 保 護 整 個 業 務 過 程 中 的 口 頭 書 面 及 電 子 方 式 的 受 保 護 健 康 資 訊 (PHI) 為 請 求 查 看 及 獲 取 某 些 PHI 的 複 印 件, 您 可 以 致 電 1-877-542-8997, 聽 障 專 線 (TTY):711, 或 提 交 書 面 請 求 請 造 訪 MyUHC.com/CommunityPlan 線 上 檢 閱 我 們 的 隱 私 政 策 為 行 使 您 的 任 何 權 利, 包 括 修 改 或 取 消 保 密 通 信, 請 求 您 的 記 錄 的 複 印 件, 或 請 求 修 改 您 的 記 錄, 請 將 您 的 書 面 請 求 寄 至 以 下 地 址 : UnitedHealthcare Customer Service Privacy Unit P.O. Box 740815 Atlanta, GA 30374-0815 如 果 您 認 為 您 的 健 康 計 劃 違 反 您 的 PHI 隱 私 權, 您 可 以 : 致 電 您 的 健 康 計 劃 及 提 出 投 訴 健 康 計 劃 不 會 因 您 投 訴 而 採 取 任 何 對 您 不 利 的 行 動 您 獲 取 的 護 理 將 不 會 有 任 何 改 變 向 Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services 提 出 投 訴, 郵 寄 至 以 下 地 址 : Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 2201 Sixth Avenue Mail Stop RX-11 Seattle, WA 98121 註 : 本 資 訊 只 是 概 述 每 個 健 康 計 劃 須 對 您 的 PHI 保 密 及 每 年 向 您 提 供 與 計 劃 的 隱 私 政 策 及 您 的 PHI 相 關 的 書 面 資 訊 請 參 閱 您 的 健 康 計 劃 的 隱 私 政 策 通 知, 以 瞭 解 更 多 詳 情 您 還 可 以 聯 絡 UnitedHealthcare Community Plan 瞭 解 更 多 資 訊 34