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19 ACM014P200NL ACM014P " 娜 維 利 斯 特 " 娜 米 克 血 管 造 影 多 路 水 接 EA 324.0 261.0 104.01.01 頭 "NAVILYST"NAMIC ANGIOGRAPHIC MANIFOLDS(4-PORT) 20 ACM0154PRTMR ACM014P "MERIT"MANIFOLD:4 PORTS 200PSI;500PSI" 美 EA 324.0 261.0 104.01.01 瑞 特 " 多 路 水 接 頭 :4 連 接 頭 21 ACM01MAN4PGJ ACM014P MANIFOLDS (4 PORT 500PSI) 多 路 引 流 器 EA 324.0 261.0 104.01.01 22 ACM01TS540SG ACM014P MANIFOLD 4 PORTS EA 324.0 261.0 104.01.01 23 ACM01MA2PTGJ ACM01P2 MANIFOLDS (2 PORT 500PSI W/PVC PT) 多 路 引 EA 251.0 188.0 104.01.01 流 器 ( 含 PVC 壓 力 連 接 管 ) 24 ACM01MA3PTGJ ACM01P3 MANIFOLDS (3 PORT 500PSI W/PVC PT) 多 路 引 EA 291.0 218.0 104.01.01 流 器 ( 含 PVC 壓 力 連 接 管 ) 25 ACM01504RXMR ACM01P4 MANIFOLD 4 PORTS 200PSI;500PSI WITH HIGH EA 384.0 287.0 104.01.01 PRESSURE TUBING 雙 層 ( 可 達 1200PSI) 26 ACM01MA4PUGJ ACM01P4 "JSM"MANIFOLDS(4 PORT/500PSI W/PU SET 384.0 287.0 104.01.01 1200PSI)" 吉 生 " 多 路 引 流 器 27 ACM01MA4PTGJ ACM01P5 MANIFOLDS (4 PORT 500PSI W/PVC PT) 多 路 引 EA 372.0 278.0 104.01.01 流 器 ( 含 PVC 壓 力 連 接 管 ) 28 ACM01M2P2HGJ ACM01P6 "JSM" 2-PORTS MANIFOLDS (500PSI)+2 條 SET 596.4 464.0 104.01.01 PRESSURE TUBING (PVC 可 達 500PSI)+1 條 HIGH PRESSURE TUBING ( 雙 層 PU 可 達 1200PSI)" 吉 生 " 29 ACM01M3P2HGJ ACM01P7 "JSM" 3-PORTS MANIFOLDS (500PSI)+2 條 SET 638.4 478.0 104.01.01 PRESSURE TUBING (PVC 可 達 500PSI)+1 條 HIGH PRESSURE TUBING ( 雙 層 PU 可 達 1200PSI)" 吉 生 " 30 ACM01M3P4HGJ ACM01P8 "JSM" 2 個 3-PORTS MANIFOLDS (500PSI)+4 條 PRESSURE TUBING (PVC 可 達 500PSI)+1 條 HIGH PRESSURE TUBING ( 雙 層 PU 可 達 1200PSI)" 吉 生 " 多 路 引 流 器 SET 962.8 721.0 104.01.01 2

31 ACM01M4P2HGJ ACM01P9 "JSM" 4-PORTS MANIFOLDS (500PSI)+2 條 SET 699.4 523.0 104.01.01 PRESSURE TUBING (PVC 可 達 500PSI)+1 條 HIGH PRESSURE TUBING ( 雙 層 PU 可 達 1200PSI)" 吉 生 " 32 ACM012HFRXMR ACM01PC MANIFOLD 2-PORTS W/ HIGH PRESSURE EA 384.0 287.0 104.01.01 TUBING( 雙 層 可 達 1200PSI) 33 ACM01MA2PUGJ ACM01PC "JSM"MANIFOLDS(2 PORT/500PSI W/PU SET 384.0 287.0 104.01.01 1200PSI)" 吉 生 " 多 路 引 流 器 34 ACM01253RXMR ACM01PE MANIFOLD 3 PORTS 200PSI;500PSI WITH HIGH EA 384.0 287.0 104.01.01 PRESSURE TUBING 雙 層 ( 可 達 1200PSI) 35 ACM01MA3PUGJ ACM01PE "JSM"MANIFOLDS(3 PORT/500PSI W/PU SET 384.0 287.0 104.01.01 1200PSI)" 吉 生 " 多 路 引 流 器 36 ACM01MA2PVGJ ACM01PF "JSM"MANIFOLDS(2 PORT/500PSI W/PVC SET 335.0 250.0 104.01.01 1000PSI)" 吉 生 " 多 路 引 流 器 37 ACM01MA3PVGJ ACM01PG "JSM"MANIFOLDS(3 PORT/500PSI W/PVC SET 335.0 250.0 104.01.01 1000PSI)" 吉 生 " 多 路 引 流 器 38 ACM01MA4PVGJ ACM01PH "JSM"MANIFOLDS(4 PORT/500PSI W/PVC SET 335.0 250.0 104.01.01 1000PSI)" 吉 生 " 多 路 引 流 器 39 ACPD1C4129BT ACPD1T1 " 百 特 " 鈦 金 屬 接 頭 "BAXTER" ADAPTER FOR EA 1514.0 1482.0 104.01.01 PERITONEAL DIALYSIS CATHETER 40 ACVP105103B0 ACVP1C1 CSF CATHETER CONNECTOR,STRAIGHT EA 400.0 380.0 104.01.01 41 ACVP123048CM ACVP1C1 HAKIM STRAIGHT CONNECTOR EA 400.0 380.0 104.01.01 42 ACVP145103PM ACVP1C1 CONNECTOR EA 400.0 380.0 104.01.01 43 ACVP182150CM ACVP1C1 ACCU-FLO STRAIGHT EA 400.0 380.0 104.01.01 44 ACVP105104B0 ACVP1C2 CSF CATHETER CONNECTOR,RIGHT ANGLE EA 845.0 719.0 104.01.01 45 ACVP145104PM ACVP1C2 CONNECTOR L 型 EA 845.0 719.0 104.01.01 46 ACVP182151CM ACVP1C2 ACCU-FLO RIGHT ANGLE EA 845.0 719.0 104.01.01 CONNECTORS(METAL,PLASTIC) 47 ACVP205105B0 ACVP1C3 CSF CATHETER CONNECTOR,3-WAY EA 1600.0 1600.0 104.01.01 3

48 ACVP221520CM ACVP1C3 3 WAY CONNECTOR EA 1600.0 1600.0 104.01.01 49 ACVP245105PM ACVP1C3 3 WAY CONNECTOR EA 1600.0 1600.0 104.01.01 50 BBB01T060CTM BBB01A1 TRANSFER BAG 600ML EA 60.0 60.0 104.01.01 51 BBB01T100BTM BBB01A1 TRANSFER BAG 1000ML EA 60.0 60.0 104.01.01 52 CAE0101401BB CAE01A1 PERIFIX ONE EPIDURAL SET 427.0 389.0 104.01.01 ANAESTHESIA(NEEDLE+CATH+CONNECTOR+FILTER+ LOR SYRINGE+SYRINGE) 53 CAE0112006BB CAE01A1 EPIDURAL ANAESTHESIA SET SET 427.0 389.0 104.01.01 16:18G(N+C+F+S)( 型 號 含 04514300,04515-013:021,-200:307,04516-206:303) 54 CAE0139101PX CAE01A1 " 保 德 士 " 硬 膜 外 腔 麻 醉 針 組 SET 427.0 389.0 104.01.01 (1)"PORTEX"EPIDURAL MINIPACK SYSTEMS(1) 16;18G(NEEDLE+CATHETER+FILTER+SYRINGE) 55 CAE014014NBD CAE01A1 PERISAFE EPIDURAL ANAESTHESIA KIT NEEDLE KIT 427.0 389.0 104.01.01 17,18G CATH 19,20G(N+C+FILTER+SYRINGE+GUIDE+CONNECTOR 56 CAE0151410BB CAE01A1 PERIFIX FOR CONTINUOUS EPIDURAL AND SET 427.0 389.0 104.01.01 CAUDAL ANAESTHESIA 400 SERIES 57 CAE01SD401BB CAE01A1 "B.BRAUN"PERIFIX CATHETERS FOR EPIDURAL SET 427.0 389.0 104.01.01 ANAESTHESIA:FILTER SETS" 柏 朗 " 脊 椎 硬 膜 麻 醉 用 穿 刺 套 (NEEDLE+CATHETER+FILTER+SYRINGE) 58 CAE0113010BB CAE01A2 EPIDURAL ANAESTHESIA SET(N+C+S) SET 362.0 362.0 104.01.01 59 CAE01E5400AR CAE01A2 NON-KINGKING EPIDURAL CATHETER 20GA SET 362.0 362.0 104.01.01 91.4CM,19GAX92CM 60 CAE01SD301BB CAE01A2 "B.BRAUN"PERIFIX CATHETERS FOR EPIDURAL ANAESTHESIA:MINI SETS" 柏 朗 " 脊 椎 硬 膜 麻 醉 用 穿 刺 套 (NEEDLE+CATHETER+FILTER 或 SYRINGE) SET 362.0 362.0 104.01.01 4

61 CAE0139411PX CAE01A3 " 保 德 士 " 硬 膜 外 腔 麻 醉 針 組 SET 241.0 208.0 104.01.01 (4)"PORTEX"EPIDURAL MINIPACK SYSTEMS(4) 62 CAE0151300BB CAE01A3 PERIFIX EPIDURAL SET SET 241.0 208.0 104.01.01 63 CAE01SD300BB CAE01A3 "B.BRAUN"PERIFIX CATHETERS FOR EPIDURAL EA 241.0 208.0 104.01.01 ANAESTHESIA" 柏 朗 " 脊 椎 硬 膜 麻 醉 用 穿 刺 套 (NEEDLE+CATHETER) 64 CAE0112170BB CAE01A4 EPIDURAL ANAESTHESIA CATHETER EA 103.0 103.0 104.01.01 65 CAE01SD150BB CAE01A4 "B.BRAUN"PERIFIX CATHETERS FOR EPIDURAL EA 103.0 103.0 104.01.01 ANAESTHESIA(CATHETER)" 柏 朗 " 脊 椎 硬 膜 麻 醉 用 穿 刺 套 66 CAE0151238BB CAE01A5 PERICAN EPIDURAL NEEDLE EA 110.0 110.0 104.01.01 67 CAE01ANE153B CAE01A5 " 康 德 萊 " 一 次 性 使 用 麻 醉 針 - 硬 膜 外 穿 刺 個 110.0 110.0 104.01.01 針 "KDL"DISPOSABLE SPINAL NEEDLE 68 CAE01PC383BB CAE01A5 PERICAN NEEDLES FOR EPIDURAL ANAESTHESIA EA 110.0 110.0 104.01.01 背 利 安 硬 脊 膜 麻 醉 穿 刺 針 69 CBC0320714TM CBC03A1 "TERUMO"ANACONDA AAA STENT GRAFT SYSTEM" SET 427500.0 427500.0 104.01.01 泰 爾 茂 " 安 康 達 腹 主 動 脈 人 工 血 管 支 架 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 *2)* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 70 CBC03AAA01CK CBC03A1 ZENITH FLEX AAA ENDOVASCULAR GRAFT W/THE SET 427500.0 427500.0 104.01.01 H&L-B ONE-SHOT INTRO SYS 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 *2)* 適 應 症 見 備 註 71 CBC03AAA01M4 CBC03A1 "MEDTRONIC"TALENT AAA STENT GRAFT W THE SET 427500.0 427500.0 104.01.01 XCELERANT HYDRO DELIVERY SYS 腹 主 動 脈 支 架 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 72 CBC03AAA03CK CBC03A1 "COOK"ZENITH AAA ENDOVASCULAR GRAFT W/H&L-B ONE-SHOT INTRO SYS 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 導 引 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 *2)* 適 應 症 見 備 SET 427500.0 427500.0 104.01.01 5

73 CBC03AAA03M4 CBC03A1 "MEDTRONIC"ENDURANT STENT GRAFT SYSTEM" 美 敦 力 " 茵 德 倫 覆 膜 支 架 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 74 CBC03AAA05M4 CBC03A1 " 美 敦 力 " 茵 德 倫 第 二 代 覆 膜 支 架 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 )"MEDTRONIC"ENDURANT Ⅱ STENT GRAFT 75 CBC03AAA06M4 CBC03A1 " 美 敦 力 " 茵 德 倫 第 二 代 覆 膜 支 架 系 統 (AUI 主 體 + 分 支 體 )"MEDTRONIC"ENDURANT Ⅱ STENT GRAFT SYSTEM 76 CBC03AX101CK CBC03A1 "COOK"ZENITH RENU AAA ANCILLARY GRAFT W/H&L-B ONE-SHOT INTRO SYS 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 導 引 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 *2)* 適 應 症 請 見 77 CBC03AZT01CK CBC03A1 "COOK"ZENITH FLEX AAA ENDOVASCULAR GRAFT /W Z-TRAK INTRO SYS 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 導 引 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 *2)* 適 應 症 見 備 註 78 CBC03PX23NGX CBC03A1 "GORE"EXCLUDER AAA ENDOPROSTHESIS" 戈 爾 " 易 時 固 得 腹 主 動 脈 瘤 支 架 ( 腹 主 動 脈 瘤 主 體 同 側 腳 支 架 + 對 側 腳 支 架 + 股 動 脈 延 伸 支 架 ) 79 CBC03ZFEN1CK CBC03A1 "COOK"ZENITH FENESTRATED AAA ENDOVASCULAR GRAFT W/H&L-B ONE-SHOT INTRO SYS 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 導 引 系 統 ( 主 體 + 分 支 體 *2)* 適 應 症 見 80 CBC0320715TM CBC03A2 "TERUMO"ANACONDA AAA STENT GRAFT SYSTEM - AORTIC CUFF 腹 主 動 脈 人 工 血 管 支 架 系 統 - 輔 助 配 件 * 適 應 症 請 見 備 註 欄 81 CBC0320716TM CBC03A2 "TERUMO"ANACONDA AAA STENT GRAFT SYSTEM- ILIAC LEGS" 泰 爾 茂 " 安 康 達 腹 主 動 脈 人 工 血 管 支 架 系 統 - 輔 助 配 件 * 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 SET 427500.0 427500.0 104.01.01 SET 427500.0 427500.0 104.01.01 SET 427500.0 427500.0 104.01.01 SET 427500.0 427500.0 104.01.01 SET 427500.0 427500.0 104.01.01 SET 427500.0 427500.0 104.01.01 SET 427500.0 427500.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 6

82 CBC03AAA02CK CBC03A2 ZENITH FLEX AAA ENDOVASCULAR GRAFT W/THE H&L-B ONE-SHOT INTRODUCTION SYS 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 系 統 - 輔 助 配 件 * 適 應 症 見 備 註 83 CBC03AAA02M4 CBC03A2 "MEDTRONIC"TALENT AAA STENT GRAFT W THE XCELERANT HYDRO DELIVERY SYS(AORTIC, ILIAC EXT) 腹 主 動 脈 支 架 系 統 ( 主 動 脈, 髂 動 脈 延 長 段 )* 適 應 症 見 備 註 84 CBC03AAA04CK CBC03A2 "COOK"ZENITH AAA ENDOVASCULAR GRAFT W/H&L-B ONE-SHOT INTRO SYS 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 導 引 系 統 - 輔 助 配 件 * 適 應 症 見 備 註 85 CBC03AAA04M4 CBC03A2 "MEDTRONIC"ENDURANT STENT GRAFT SYSTEM" 美 敦 力 " 茵 德 倫 覆 膜 支 架 系 統 ( 輔 助 配 件 - 主 動 脈. 髂 動 脈 延 長 段 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 86 CBC03AAA07M4 CBC03A2 " 美 敦 力 " 茵 德 倫 第 二 代 覆 膜 支 架 系 統 ( 輔 助 配 件 - 主 動 脈. 髂 動 脈 延 長 段 )"MEDTRONIC"ENDURANT Ⅱ STENT GRAFT 87 CBC03LEZT1CK CBC03A2 "COOK"ZENITH FLEX AAA ENDOVASCULAR GRAFT W Z-TRAK INTRO SYS" 曲 克 " 蘭 尼 斯 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 導 引 系 統 - 輔 助 配 件 ( 髂 動 脈 延 長 段 )* 適 應 症 見 備 註 欄 88 CBC03PA23NGX CBC03A2 "GORE"EXCLUDER AAA ENDOPROSTHESIS- AORTIC EXTENDER " 戈 爾 " 易 時 固 得 腹 主 動 脈 瘤 支 架 ( 腹 主 動 脈 瘤 主 體 延 伸 支 架 ) 89 CBC03PC12NGX CBC03A2 "GORE"EXCLUDER AAA ENDOPROSTHESIS(CONTRALATERAL LEG ENDOPROSTHESIS)" 戈 爾 " 易 時 固 得 腹 主 動 脈 瘤 支 架 ( 腹 主 動 脈 瘤 對 側 腳 支 架 ) EA 56686.0 56686.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 SET 56686.0 56686.0 104.01.01 7

90 CBC03PL10NGX CBC03A2 "GORE"EXCLUDER AAA ENDOPROSTHESIS(ILIAC EXTENDER ENDOPROSTHESIS)" 戈 爾 " 易 時 固 得 腹 主 動 脈 瘤 支 架 ( 髂 動 脈 分 支 延 伸 體 ) 91 CBC03RX101CK CBC03A2 "COOK"ZENITH RENU AAA ANCILLARY GRAFT WITH H&L-B ONE-SHOT INTRODUCTION SYS 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 導 引 系 統 - 輔 助 配 件 ( 延 伸 主 體 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 92 CBC03ZSLE1CK CBC03A2 "COOK"ZENITH SPIRAL-Z AAA ILIAC LEG W/THE Z-TRAK INTRODUCTION SYS 腹 主 動 脈 瘤 支 架 暨 輸 送 系 統 - 輔 助 配 件 * 給 付 規 定 見 備 註 93 CBC04APL12AB CBC04A1 " 亞 培 " 雅 速 博 長 型 周 邊 血 管 自 張 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )"ABBOTT"ABSOLUTE PRO LL PERIPHERAL SELF-EXPANDING STENT SYSTEM L120MM 94 CBC04EX06CAN CBC04A1 "ANGIOMED"BARD LIFESTENT VASCULAR STENT(DELIVERY SYS+STENT)" 安 吉 美 爾 德 " 巴 德 萊 弗 丹 血 管 支 架, 支 架 長 20:120MM* 適 應 症 請 95 CBC04EX12LAN CBC04A1 "ANGIOMED"BARD LIFESTENT SOLO VASCULAR STENT SYSTEM(DELIVERY SYS+STENT)" 安 吉 美 爾 德 " 巴 德 萊 弗 丹 舒 樂 血 管 支 架 系 統, 支 架 長 96 CBC04M1SG1TM CBC04A1 泰 爾 茂 彌 薩 爾 周 邊 血 管 支 架 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )"TERUMO"MISAGO SELF-EXPANDING PERIPHERAL STENT L40:120MM 97 CBC04MAR1SF2 CBC04A1 "INVATEC"MARIS PERIPHERAL SELF-EXPANDING STENT SYSTEM" 英 泰 克 " 瑪 瑞 斯 自 膨 式 周 邊 血 管 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )L20:120MM D6:12MM* 適 應 症 請 見 備 註 EA 56686.0 56686.0 104.01.01 EA 56686.0 56686.0 104.01.01 EA 56686.0 56686.0 104.01.01 組 31500.0 28773.0 104.01.01 SET 31500.0 28773.0 104.01.01 SET 31500.0 28773.0 104.01.01 組 104.01.01 31500 28773 SET 31500.0 28773.0 104.01.01 8

98 CBC04NSFASSB CBC04A1 " 波 士 頓 科 技 " 宜 諾 自 膨 式 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 支 架 )"BOSTON SCIENTIFIC"INNOVA SELF- EXPANDING STENT SYSTEM(DELIVERY 99 CBC04PR120EY CBC04A1 "EV3"PROTEGE EVERFLEX SELF-EXPANDING BILIARY STENT SYS 20:120MM 5:8MM 波 特 捷 自 動 擴 張 式 膽 道 支 架 系 統 - 淺 股 動 脈 * 適 應 症 請 見 100 CBC04SC210CD CBC04A1 "CORDIS"S.M.A.R.T.CONTROL NITINOL STENT SYSTEM" 考 迪 斯 " 史 瑪 特 鎳 鈦 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )20:100MM 6:10MM* 適 應 症 請 見 備 註 欄 101 CBC04SFASLM4 CBC04A1 "MEDTRONIC"COMPLETE SE VASCULAR STENT SYSTEM" 美 敦 力 " 康 博 立 血 管 自 膨 式 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )L20:120MM 102 CBC04SN120CD CBC04A1 "CORDIS"S.M.A.R.T.NITINOL STENT SYSTEM" 考 迪 斯 " 史 瑪 特 鎳 鈦 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )D 6:8MM L 120MM* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 103 CBC04ZFV61CK CBC04A1 "COOK"ZILVER FLEX 35 VASCULAR STENTS" 曲 克 " 麗 而 服 福 雷 斯 血 管 支 架 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )20:140MM 5:10MM* 適 應 症 請 見 備 註 欄 104 CBC04APL15AB CBC04A2 " 亞 培 " 雅 速 博 長 型 周 邊 血 管 自 張 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )"ABBOTT"ABSOLUTE PRO LL PERIPHERAL SELF-EXPANDING STENT SYSTEM L150MM 105 CBC04EX15CAN CBC04A2 "ANGIOMED"BARD LIFESTENT VASCULAR STENT(DELIVERY SYS+STENT)" 安 吉 美 爾 德 " 巴 德 萊 弗 丹 血 管 支 架, 支 架 長 150:170MM* 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 31500.0 28773.0 104.01.01 SET 31500.0 28773.0 104.01.01 SET 31500.0 28773.0 104.01.01 組 31500.0 28773.0 104.01.01 SET 31500.0 28773.0 104.01.01 SET 31500.0 28773.0 104.01.01 組 44662.0 44293.0 104.01.01 SET 44662.0 44293.0 104.01.01 9

106 CBC04EX20LAN CBC04A2 "ANGIOMED"BARD LIFESTENT SOLO VASCULAR STENT SYSTEM(DELIVERY SYS+STENT)" 安 吉 美 爾 德 " 巴 德 萊 弗 丹 舒 樂 血 管 支 架 系 統, 支 架 長 107 CBC04M1SG2TM CBC04A2 泰 爾 茂 彌 薩 爾 周 邊 血 管 支 架 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )"TERUMO"MISAGO SELF-EXPANDING PERIPHERAL STENT L150MM 108 CBC04NSFALSB CBC04A2 " 波 士 頓 科 技 " 宜 諾 自 膨 式 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 支 架 )"BOSTON SCIENTIFIC"INNOVA SELF- EXPANDING STENT SYSTEM(DELIVERY 109 CBC04PR150EY CBC04A2 "EV3"PROTEGE EVERFLEX SELF-EXPANDING BILIARY STENT SYSTEM 150MM 6:8MM 波 特 捷 自 動 擴 張 式 膽 道 支 架 系 統 - 淺 股 動 脈 用 110 CBC04SFALLM4 CBC04A2 "MEDTRONIC"COMPLETE SE VASCULAR STENT SYSTEM" 美 敦 力 " 康 博 立 血 管 自 膨 式 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )L150MM 111 CBC04SN150CD CBC04A2 "CORDIS"S.M.A.R.T.NITINOL STENT SYSTEM" 考 迪 斯 " 史 瑪 特 鎳 鈦 支 架 系 統 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )D 6:8MM L 150MM* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 112 CBC04ZFV62CK CBC04A2 "COOK"ZILVER FLEX 35 VASCULAR STENTS" 曲 克 " 麗 而 服 福 雷 斯 血 管 支 架 ( 淺 股 動 脈 血 管 支 架 )170:200MM 5-8MM 113 CBC05RE145L1 CBC05A1 "BOLTON"RELAY PLUS THORAC STENT GRAFT W A TRANSPORT DELIVERY SYS 胸 主 動 脈 支 架 暨 輸 送 系 統 * 整 組 費 用 含 門 急 診 及 當 次 住 院 所 有 置 放 支 架 * 給 付 規 定 見 備 註 SET 44662.0 44293.0 104.01.01 組 104.01.01 44662 44293 SET 44662.0 44293.0 104.01.01 SET 44662.0 44293.0 104.01.01 組 44662.0 44293.0 104.01.01 SET 44662.0 44293.0 104.01.01 SET 44662.0 44293.0 104.01.01 SET 468000.0 468000.0 104.01.01 10

114 CBC05RELAYL1 CBC05A1 "BOLTON"RELAY PLUS THORAC STENT GRAFT W A TRANSPORT DELIVERY SYS 胸 主 動 脈 支 架 暨 輸 送 系 統 * 整 組 費 用 含 門 急 診 及 當 次 住 院 所 有 置 放 支 架 * 給 付 規 定 見 備 註 115 CBC05TAA01CK CBC05A1 "COOK"ZENITH TX2 TAA ENDOVASCULAR GRAFT W THE Z-TRAK PLUS INTRODUCTION SYS 胸 主 動 脈 支 架 * 整 組 費 用, 含 門 急 診 及 當 次 住 院 所 有 置 放 支 架 * 適 應 症 見 備 註 116 CBC05TAA02CK CBC05A1 "COOK"ZENITH TX2 TAA ENDOVASCULAR GRAFT W PTO-FORM" 曲 克 " 蘭 尼 思 胸 主 動 脈 瘤 支 架 * 整 組 費 用, 含 門 急 診 及 當 次 住 院 所 有 置 放 支 架 * 適 應 症 見 備 註 欄 117 CBC05TG26NGX CBC05A1 " 戈 爾 " 胸 主 動 脈 瘤 支 架 暨 遞 送 系 統 "GORE" TAG THORACIC ENDOPROSTHESIS* 整 組 費 用, 含 門 急 診 及 當 次 住 院 所 有 置 放 支 架 * 給 付 規 定 請 見 118 CBC05TT26NGX CBC05A1 " 戈 爾 " 胸 主 動 脈 瘤 支 架 暨 遞 送 系 統 "GORE" TAG THORACIC ENDOPROSTHESIS* 整 組 費 用, 含 門 急 診 及 當 次 住 院 所 有 置 放 支 架 * 給 付 規 定 請 見 119 CBC05TX201CK CBC05A1 "COOK"ZENITH TX2 DISSECTION ENDOVAS GRAFT W PTO-FORM+INTRO SYSTEM" 曲 克 " 蘭 尼 思 胸 主 動 脈 剝 離 血 管 支 架 及 其 輸 送 系 統 * 整 組 費 用, 含 門 急 診 及 當 次 住 院 置 放 支 120 CBC05VLCAPM4 CBC05A1 "MEDTRONIC"VALIANT THORACIC STENT GRAFT W THE CAPTIVIA DELIVERY SYS 范 倫 特 胸 主 動 脈 支 架 系 統 整 組 含 門 急 診 及 當 次 住 院 所 有 支 架 * 給 付 規 定 見 備 註 SET 468000.0 468000.0 104.01.01 SET 468000.0 468000.0 104.01.01 SET 468000.0 468000.0 104.01.01 SET 468000.0 468000.0 104.01.01 SET 468000.0 468000.0 104.01.01 組 468000.0 468000.0 104.01.01 SET 468000.0 468000.0 104.01.01 11

121 CBC05VLTAAM4 CBC05A1 "MEDTRONIC"VALIANT THORACIC STENT GRAFT W THE XCELERANT DELIVERY SYS 胸 主 動 脈 支 架 系 統 * 整 組 費 用, 含 門 急 診 及 當 次 住 院 所 有 置 放 支 架 * 適 應 症 見 備 註 122 CBC0599999CK CBC05A2 "COOK"ZENITH TX2 TAA ENDOVAS GRAFT W THE Z-TRAK PLUS INTRO SYS 胸 主 動 脈 支 架 手 術 出 院 後 之 滲 漏 特 殊 個 案, 得 申 報 需 另 修 補 之 輔 助 配 件 * 給 付 規 定 見 備 註 123 CBC0599999GX CBC05A2 "GORE" TAG THORACIC ENDOPROSTHESIS* 胸 主 動 脈 支 架 手 術 出 院 後 之 滲 漏 特 殊 個 案, 得 申 報 需 另 修 補 之 輔 助 配 件 * 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 124 CBC0599999L1 CBC05A2 "BOLTON"RELAY PLUS THORAC STENT GRAFT W A TRANSPORT DELIVERY SYS 胸 主 動 脈 支 架 手 術 出 院 後 之 滲 漏 個 案, 得 申 報 需 另 修 補 之 輔 助 配 件 * 給 付 規 定 見 備 註 125 CBC0599999M4 CBC05A2 "MEDTRONIC"VALIANT THORA STENT GRAFT W CAPTIVIA DELIVERY SYS 胸 主 動 脈 支 架 手 術 出 院 後 之 滲 漏 特 殊 個 案, 得 申 報 需 另 修 補 之 輔 助 配 件 * 給 付 規 定 見 備 註 126 CBC06F0RX1CK CBC06A1 "COOK"FORMULA 414 RENAL STENT SYSTEM 支 架 5-7MMX12-24MM" 曲 克 " 佛 摩 拉 414 腎 臟 血 管 支 架 系 統 * 適 應 症 請 見 備 註 欄 127 CBC06H1PP0F2 CBC06A1 "INVATEC"HIPPOCAMPUS RENAL STENT SYSTEM :D:4-7MM L:10-24MM" 英 泰 克 " 海 馬 腎 動 脈 支 架 系 統 * 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 128 CBC06H7493SB CBC06A1 "BOSTON SCIENTIFIC"EXPRESS RENAL/BILIARY SD PREMOUNTED STENT SYS" 波 士 頓 科 技 " 極 速 腎 臟 / 膽 道 用 支 架 系 統 ( 腎 臟 支 架 系 統 )* 適 應 証 見 SET 468000.0 468000.0 104.01.01 SET 164666.0 164666.0 104.01.01 SET 164666.0 164666.0 104.01.01 SET 164666.0 164666.0 104.01.01 SET 164666.0 164666.0 104.01.01 SET 31580.0 31063.0 104.01.01 SET 31580.0 31063.0 104.01.01 SET 31580.0 31063.0 104.01.01 12

129 CBC06HLELTAB CBC06A1 "ABBOTT"RX HERCULINK ELITE PERIPHERAL SET 31580.0 31063.0 104.01.01 STENT SYSTEM" 亞 培 " 赫 可 林 精 英 周 邊 血 管 支 架 系 統 ( 腎 動 脈 支 架 及 輸 送 系 統 )* 給 付 規 定 請 見 備 130 CBC06PBLUECD CBC06A1 考 迪 斯 帕 瑪 藍 周 邊 血 管 支 架 系 統 ( 腎 動 脈 支 架 及 組 104.01.01 輸 送 系 統 )"CORDIS"PALMAZ BLUE.014 PERIPHERAL STENT SYSTEM 31580 31063 131 CBC07VBC5NGX CBC07A1 "GORE"VIABAHN ENDOPROTHESIS D5:8MM.L2.5CM EA 62370.0 62370.0 104.01.01,D5:13MM.L5CM" 戈 爾 " 威 爾 棒 周 邊 血 管 支 架 ( 含 傳 輸 裝 置 )* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 132 CBC07VB10NGX CBC07A2 "GORE"VIABAHN ENDOPROTHESIS EA 76050.0 76050.0 104.01.01 D5:13MM.L10CM" 戈 爾 " 威 爾 棒 周 邊 血 管 支 架 ( 含 傳 輸 裝 置 )* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 133 CBC07VB15NGX CBC07A3 "GORE"VIABAHN ENDOPROTHESIS EA 91800.0 91800.0 104.01.01 D5:10MM.L15CM" 戈 爾 " 威 爾 棒 周 邊 血 管 支 架 ( 含 傳 輸 裝 置 )* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 134 CBS069MVSDG6 CBS06A1 " 銨 積 維 " 安 普 拉 茲 肌 肉 性 心 室 中 膈 缺 損 關 閉 EA 138000.0 121679.0 104.01.01 器 "AGA" AMPLATZER MUSCULAR VSD OCCLUDER 4:18MM 135 CBS06MUSP1G6 CBS06A1 " 銨 積 維 " 安 普 拉 茲 梗 塞 後 肌 肉 性 心 室 中 膈 缺 損 EA 138000.0 121679.0 104.01.01 關 閉 器 "AGA" AMPLATZER MUSCULAR VSD PI OCCLUDER 16:24MM 136 CDCG20RCA1RC CDCG2A1 "RANFAC"INTRODUCTION DRAINAGE CATHETER" 仁 EA 460.0 460.0 104.01.01 斐 " 導 入 及 引 流 導 管 ( 術 中 膽 管 攝 影 導 管 ) 137 CDCS126101CM CDCS1A1 ACCU-FLO CSF RESERVOIR( 含 EA 3500.0 3500.0 104.01.01 138 CDF0121000M4 CDF01A1 CSF FLOW CONTROL SHUNTS AND ACCESSORIES EA 2870.0 2653.0 104.01.01 V-P-SHUNT RESERVOIR 139 CDF0121401CM CDF01A1 ACCU-FLO SINGLE LUMEN RESERVOIR EA 2870.0 2653.0 104.01.01 140 CDF0221411CM CDF01A1 ACCU-FLO SINGLE LUMEN RESERVOIR EA 2870.0 2653.0 104.01.01 13

141 CDF0242104PM CDF01A3 C.S.F. FLOW CONTROL VALVE STANDARD EA 6100.0 5568.0 104.01.01 142 CDF0302512B0 CDF01A3 CSF VALVE BURR HOLE EA 6100.0 5568.0 104.01.01 143 CDF0302812B0 CDF01A3 CSF VALVE BURR HOLE EA 6100.0 5568.0 104.01.01 144 CDF0342324PM CDF01A3 C.S.F. FLOW CONTROL VALVE CONTOURED EA 6100.0 5568.0 104.01.01 145 CDF0342544PM CDF01A3 C.S.F. FLOW CONTROL VALVE BURR HOLE EA 6100.0 5568.0 104.01.01 146 CDLP146418M4 CDLP1A1 " 美 敦 力 " 體 外 腰 椎 引 流 監 測 系 EA 2100.0 1903.0 104.01.01 統 "MEDTRONIC"EDM LUMBER CATHETER 147 CDLP244513PM CDLP1A2 C.S.F. LUMBOPERITONEAL RESERVOIR SET 3305.0 3305.0 104.01.01 148 CDLP106418B0 CDLP1A3 " 長 安 " 腦 脊 髓 分 引 流 系 統 "BMI"CSF Shunting SET 8120.0 6599.0 104.01.01 System 149 CDLP144410PM CDLP1A3 " 美 敦 力 " 腦 脊 髓 液 腰 椎 腹 膜 分 流 系 SET 8120.0 6599.0 104.01.01 統 "MEDTRONIC"LUMBOPERITONEAL SHUNT SYSTEM 150 CDPN1UTPT1CK CDPN1A1 "COOK"WAYNE PNEUMOTHORAX SET( 含 單 向 引 流 閥 SET 2985.0 2908.0 104.01.01 + 豬 尾 導 管 +0.035 導 線 + 擴 張 器 +3WAY+ 連 接 管 + 穿 刺 針 *2)" 曲 克 " 威 恩 氣 胸 引 流 組 151 CDPN1CASP1CK CDPN1A2 " 曲 克 " 胸 腔 吸 引 導 管 組 ( 滅 菌 )"COOK"SIMPLE SET 1316.0 1281.0 104.01.01 PNEUMOTHORAX ASPIRATION ACCESSORY SET(STERILE) 152 CDPN2TQTS1CK CDPN2A1 "COOK"THAL-QUICK CHEST TUBE SET 8~36FR SET 2000.0 1948.0 104.01.01 18~41CM( 穿 刺 針 + 擴 張 器 *3+ 導 線 + 胸 管 插 入 器 + 胸 管 )" 曲 克 " 胸 腔 引 流 管 組 153 CEE01CH100U2 CEE01AA "ICU"CLAVE DRUG PREPARATION SYSTEM:ACCESS EA 70.0 70.0 104.01.01 DEVICE IV BAG CLAVE CONNECTOR" 愛 喜 優 " 克 萊 福 藥 物 準 備 系 統 組 件 154 CEE01NFS012U CEE01AA " 佳 承 " 輸 液 點 滴 套 - 藥 物 準 備 系 統 組 件 / 插 入 針 "CHIA CHERNE"I.V.ADMINISTRATION SET/NEEDLELESS FEMALE ADAPTOR SPIKE(NON AIRVENTED) 個 70.0 70.0 104.01.01 14

155 CEE01NSE01Q4 CEE01AA " 尼 得 立 斯 " 免 針 輸 液 接 頭 - 藥 物 準 備 系 統 組 件 / 插 入 針 "NEEDLELESS"NEEDLELESS INJECTION ACCESS DEVICE/SPIKE 156 CEE01CH140U2 CEE01AB "ICU"CLAVE DRUG PREPARATION SYSTEM" 愛 喜 優 " 克 萊 福 藥 物 準 備 系 統 - 克 萊 福 接 頭 + 輸 液 袋 接 157 CEE01CH150U2 CEE01AB "ICU"CLAVE DRUG PREPARATION SYSTEM:IV BAG ACCESS SPIKE CLAVE CHECK VALVE)" 愛 喜 優 " 克 萊 福 藥 物 準 備 系 統 組 件 ( 玻 璃 瓶 用 ) 158 CEE01NFS022U CEE01AB " 佳 承 " 輸 液 點 滴 套 - 藥 物 準 備 系 統 組 件 / 插 入 針 ( 玻 璃 瓶 用 )"CHIA CHERNE"I.V.ADMINISTRATION SET/NEEDLELESS FEMALE ADAPTOR SPIKE(AIRVENTED) 159 CEE01SCE01Q4 CEE01AB " 尼 得 立 斯 " 免 針 輸 液 接 頭 - 藥 物 準 備 系 統 組 件 / 插 入 針 ( 玻 璃 瓶 用 )"NEEDLELESS"NEEDLELESS INJECTION ACCESS DEVICE/SPIKE FOR GLASS 160 CEE01CH303U2 CEE01AC "ICU"CLAVE DRUG PREPARATION SYSTEM:5" (13CM)BAG SPIKE ADAPTER W/SPIROS NON-DEHP TUBING" 愛 喜 優 " 克 萊 福 藥 物 準 備 系 統 組 件 161 CEE01CH318U2 CEE01AC "ICU"CLAVE DRUG PREPARATION SYSTEM" 愛 喜 優 " 克 萊 福 藥 物 準 備 系 統 - 輸 液 管 含 SPIROS 注 射 162 CEE01CNE02Q4 CEE01AC " 尼 得 立 斯 " 免 針 輸 液 接 頭 - 藥 物 準 備 系 統 組 件 / 輸 液 管 "NEEDLELESS"NEEDLELESS INJECTION ACCESS DEVICE/TUBING 163 CEE01NMT012U CEE01AC " 佳 承 " 輸 液 點 滴 套 - 藥 物 準 備 系 統 組 件 / 輸 液 管 "CHIA CHERNE"I.V.ADMINISTRATION SET/NEEDLELESS MALE ADAPTOR TUBING 個 70.0 70.0 104.01.01 EA 70.0 70.0 104.01.01 EA 70.0 70.0 104.01.01 個 70.0 70.0 104.01.01 個 70.0 70.0 104.01.01 EA 134.0 134.0 104.01.01 EA 134.0 134.0 104.01.01 個 134.0 134.0 104.01.01 個 134.0 134.0 104.01.01 15

164 CFD0120936CU CFD01A1 CORFLO ENTERAL FEEDING TUBE 36" 6FR;8FR;10FR( 含 STYLE) 限 G-I 手 術 後 併 G-I TRACT 溢 漏 或 吻 合 須 NPO 者 165 CFD0120943CU CFD01A1 CORFLO ENTERAL FEEDING TUBE 43" 8FR;10FR;12FR( 含 STYLE) 限 G-I 手 術 後 併 G-I TRACT 溢 漏 或 吻 合 須 NPO 者 166 CFD0120955CU CFD01A1 "CORPAK"CORFLO ENTERAL FEEDING TUBES" 蔻 沛 " 可 福 樂 管 灌 餵 食 管 167 CFD0179801FL CFD01A1 AG FREKA FEEDING TUBE SET 15FR. 100CM 艾 極 管 灌 餵 食 管 袋 組 合 套 * 適 應 症 請 見 備 註 欄 168 CFD0280845SH CFD01A1 KANGAROO ENTERNAL FEEDING TUBE 8,10,12FR 附 導 線 適 應 症 請 見 備 註 欄 169 CFD01BSTPUEE CFD01A3 ENTERAL FEEDING TUBE 8,10,12,14,16FGX125CM* 適 應 症 請 見 備 註 欄 170 CFD0202308P2 CFD02A1 " 太 平 洋 " 胃 管 "PAHSCO"STOMACH TUBE SILICON* 適 應 症 請 見 備 註 欄 171 CFD0216120W6 CFD02A1 SILICONE STOMACH TUBE 6FR:18FR* 適 應 症 請 見 備 註 欄 172 CFD022020NFM CFD02A1 ALL SILICONE STOMACH(GASTRIC)TUBE 4:20FR 適 應 症 請 見 備 註 欄 173 CFD0222070WN CFD02A1 ALL SILICON LEVIN TUBE W/TAPER FUNNEL 2EYES 適 應 症 請 見 備 註 欄 174 CFD0222073WN CFD02A1 " 世 運 " 矽 質 胃 管 附 蓋 子 "SEWOON"GASTROINTESTINAL TUBE AND 175 CFD0222074WN CFD02A1 ALL SILICON LEVIN TUBE W/TAPER FUNNEL 4EYES 適 應 症 請 見 備 註 欄 176 CFD022207NWN CFD02A1 Silicon Levin Tube W/Taper Funnel 8:22FR 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 450.0 450.0 104.01.01 SET 450.0 450.0 104.01.01 EA 450.0 450.0 104.01.01 SET 450.0 450.0 104.01.01 SET 450.0 450.0 104.01.01 EA 125.0 125.0 104.01.01 EA 86.0 65.6 104.01.01 EA 86.0 65.6 104.01.01 EA 86.0 65.6 104.01.01 EA 86.0 65.6 104.01.01 EA 86.0 65.6 104.01.01 EA 86.0 65.6 104.01.01 EA 86.0 65.6 104.01.01 16

177 CFD0276ST6MU CFD02A1 ALL SILICONE STOMACH TUBE 適 應 症 請 見 備 註 EA 86.0 65.6 104.01.01 178 CFD02G0101SG CFD02A1 SILICONE GASTRIC TUBE* 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 86.0 65.6 104.01.01 179 CFD02GT001SG CFD02A1 SIGMA GASTRIC TUBE(SILICON)* 適 應 症 請 見 備 EA 86.0 65.6 104.01.01 180 CFD02GT301EW CFD02A1 E-UP STOMACH TUBE(SILICON) 毅 升 一 次 性 使 用 EA 86.0 65.6 104.01.01 胃 管 181 CFD02GT501EW CFD02A1 E-UP GASTRIC DUODENAL LEVIN TUBE EA 86.0 65.6 104.01.01 (SILICON) 08~18FR 毅 升 胃 管 182 CFD02ST000EF CFD02A1 BESMED SILICONE STOMACH TUBING* 適 應 症 請 見 EA 86.0 65.6 104.01.01 備 註 欄 183 CFD04NJFT1CK CFD04A1 "COOK"NASAL JEJUNAL FEEDING TUBE( 含 導 線 SET 2770.0 2700.0 104.01.01 餵 食 管 鼻 引 導 管 餵 食 管 接 頭 )" 曲 克 " 經 鼻 腔 空 腸 餵 食 管 適 應 症 請 見 備 註 欄 184 CFD04CNJFTCK CFD04A2 COOK TIGER TUBE FRICTIONAL NASAL SET 4200.0 4157.0 104.01.01 JEJUNAL FEEDING TUBE9( 含 導 管 餵 食 管 接 頭 ) 曲 克 泰 格 管 菲 宣 那 鼻 空 腸 餵 食 管 給 付 規 185 CFD05BPU08EE CFD05A1 PU STOMACH CATHETER 聚 胺 酯 胃 管 適 應 症 請 EA 115.0 115.0 104.01.01 見 備 註 欄 186 CFD0600627BA CFD06A1 "BARD"PONSKY PULL PEG DELUXE KIT SET 4846.0 4610.0 104.01.01 (TUBE+WIRE+S+N+ADAP+BOL+SNARE+SCISSOR)" 巴 德 " 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 組 ( 全 套 ) 適 應 症 請 見 備 187 CFD060640NK4 CFD06A1 "KIMBERLY-CLARK"PEG SET 4846.0 4610.0 104.01.01 KIT(TUBE+SNARE+ADAPTER+RING+NEEDLE+WIRE+C LAMP) 金 百 利 克 拉 克 經 皮 內 視 鏡 胃 造 廔 組 ( 全 套 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 188 CFD060640NLZ CFD06A1 PEG KIT( 全 套 ) 經 皮 內 視 鏡 胃 造 廔 組 (PEG TUBE,RETRIEVAL SNARE,ADAPTER,RING,INTRODUCER EA 4846.0 4610.0 104.01.01 17

189 CFD0630652CU CFD06A1 " 蔻 沛 " 可 福 樂 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 組 "CORPAK"CORFLO-MAX PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY TUBE KIT(PEG 管 + 外 固 定 器 *2+ 穿 刺 針 + 導 線 +Y 型 連 接 器 + 管 線 夾 ) 190 CFD0679010FL CFD06A1 PEG KIT( 全 套, 含 所 材 料 在 內 ) 經 皮 內 視 鏡 胃 造 廔 組 (PEG TUBE,ADAPTER,RING,INTRODUCER NEEDLE,WIRE,TUBING CLAMP) 適 應 症 請 見 備 註 191 CFD0679010VZ CFD06A1 FREKA PEG-SET GASTRIC( 全 套, 含 所 有 材 料 在 內 ) 福 胃 可 胃 造 口 術 胃 管 套 組 (PEG TUBE,ADAPTER,RING,INTRODUCER NEEDLE,TUBING CLAMP) 適 應 症 請 見 備 註 欄 192 CFD06FLW01CK CFD06A1 PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY SYSTEM 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 系 統 ( 含 FEEDING TUBE+ 鬱 金 香 形 頭 + 藍 色 導 線 +(A+N+D) 適 應 症 193 CFD06PEG01CK CFD06A1 PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY SYSTEM 胃 造 口 術 裝 置 組 ( 含 FEEDING TUBE+ 鬱 金 香 形 頭 + 藍 色 導 線 +(ADAPTER+ NEEDLE+DILATOR) 適 應 症 請 見 備 註 欄 194 CFD0600031BA CFD06A2 "BARD"DUAL PORT FEEDING ADAPTOR 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 組 : 雙 座 餵 食 管 接 頭 適 應 症 請 見 備 註 195 CFD0679819VZ CFD06A2 FREKA PEG-SET GASTRIC 福 胃 可 胃 造 口 術 胃 管 套 組 : 餵 食 管 接 頭 適 應 症 請 見 備 註 欄 196 CFD06BFA01CK CFD06A2 PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY SYSTEM ADAPTER 餵 食 管 接 頭 (TWO WAY OR ONE WAY) 適 應 症 請 見 備 註 欄 197 CFD06PEGJ1CK CFD06A3 "COOK"GASTROSTOMY DEVICES/ACCESSORIES JEJUNAL FEEDING TUBE " 曲 克 " 胃 造 口 術 器 材 配 件 / 空 腸 餵 食 管 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4846.0 4610.0 104.01.01 SET 4846.0 4610.0 104.01.01 SET 4846.0 4610.0 104.01.01 SET 4846.0 4610.0 104.01.01 SET 4846.0 4610.0 104.01.01 SET 212.0 204.0 104.01.01 EA 212.0 204.0 104.01.01 SET 212.0 204.0 104.01.01 EA 3563.0 3277.0 104.01.01 18

198 CFD0612LVNK4 CFD06A4 "KIMBERLY-CLARK"GASTROSTOMY TUBE(SILICONE BALLOON TYPE) 金 百 利 克 拉 克 胃 造 廔 管 適 應 症 請 見 備 註 欄 199 CFD0612LVNLZ CFD06A4 GASTROSTOMY TUBE BALLOON FEEDING TUBE 胃 造 口 術 器 材 配 件 /BALLOON 型 替 換 管 適 應 症 請 200 CFD062019NFM CFD06A4 " 富 強 " 胃 造 廔 管 "FORTUNE" GASTROSTOMY CATHETERX * 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 201 CFD0632000CU CFD06A4 " 蔻 沛 " 可 福 樂 胃 造 口 管 組 "CORPAK"CORFLO GASTROSTOMY TUBE KIT(CORFLO-DUAL GT) 202 CFD0633000CU CFD06A4 " 蔻 沛 " 可 福 樂 胃 造 口 管 組 "CORPAK"CORFLO GASTROSTOMY TUBE KIT(CORFLO-TRIPLE GT) 16~24FR 203 CFD068000NCL CFD06A4 GASTROSTOMY TUBE BALLOON FEEDING TUBE 胃 造 口 術 器 材 配 件 /BALLOON 型 替 換 管 適 應 症 請 204 CFD06BRT01CK CFD06A4 "COOK"GASTROSTOMY DEVICES/ACCESSORIES BALLOON FEEDING TUBE " 曲 克 " 胃 造 口 術 器 材 配 件 /BALLOON 型 替 換 管 適 應 症 請 見 備 註 欄 205 CFD0600026BA CFD06A5 "BARD" BUTTON REPLACEMENT GASTROSTOMY DEVICE (BUTTON+OBTURATOR+BOLUS AND F- TUBES+DECOMP TUBE+SY)" 巴 德 " 鈕 扣 式 置 換 胃 造 口 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 206 CFD0635000CU CFD06A5 " 蔻 沛 " 可 福 樂 低 板 胃 造 口 替 換 組 套 "CORPAK"CORFLO-CUBBY LOW PROFILE GASTROSTOMY DEVICE KIT 207 CFD06PASS1CK CFD06A5 GASTROSTOMY DEVICES/ACCESSORIES LOW PROFILE FEEDING TUBE 胃 造 口 術 器 材 配 件 / 低 板 胃 造 口 術 替 換 套 組 ( 鈕 釦 型 替 換 管 ) 適 應 症 EA 1592.0 1541.0 104.01.01 EA 1592.0 1541.0 104.01.01 EA 1592.0 1541.0 104.01.01 SET 1592.0 1541.0 104.01.01 SET 1592.0 1541.0 104.01.01 EA 1592.0 1541.0 104.01.01 EA 1592.0 1541.0 104.01.01 SET 4316.0 4243.0 104.01.01 SET 4316.0 4243.0 104.01.01 EA 4316.0 4243.0 104.01.01 19

208 CFD06PCK01CK CFD06A6 GASTROSTOMY DEVICES/ACCESSORIES PATIENT EA 1553.0 1506.0 104.01.01 CARE KIT 護 理 套 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 209 CFD0601006BA CFD06A7 "BARD"PONSKY PULL PEG KIT SET 3634.0 3634.0 104.01.01 (TUBE+WIRE+S+N+ADAP+BOL)" 巴 德 " 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 組 ( 半 套 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 210 CFD060644NK4 CFD06A7 "KIMBERLY-CLARK"PEG SET 3634.0 3634.0 104.01.01 KIT(TUBE+ADAPTER+RING+NEEDLE+WIRE+CLAMP) 金 百 利 克 拉 克 經 皮 內 視 鏡 胃 造 廔 組 ( 半 套 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 211 CFD060644NLZ CFD06A7 PEG KIT( 半 套 ) 經 皮 內 視 鏡 胃 造 廔 組 (PEG EA 3634.0 3634.0 104.01.01 TUBE,ADAPTER,EXTERNAL RETENTION RING,INTRODUCER NEEDLE,WIRE,TUBING CLAMP) 適 應 症 請 見 備 註 欄 212 CFD07WGS01CK CFD07A1 "COOK"WILLS-OGLESBY PERCUTANEOUS SET 2700.0 2472.0 104.01.01 GASTROSTOMY CATHETER( 餵 食 管 矯 直 器 通 管 針 接 合 器 連 接 管 蓋 )" 曲 克 " 威 爾 歐 葛 拜 經 皮 213 CKDD112122AR CKDD1A1 LARGE-BORE MULTILUMEN HEMODIALYSIS EA 1392.0 1388.0 104.01.01 214 CKDD1135132C CKDD1A1 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS SET 1392.0 1388.0 104.01.01 CATHETERS(DUAL LUMEN) KIT(C+N+G+D)" 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 管 215 CKDD1170052C CKDD1A1 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR KIT(C+N+G+D) 216 CKDD1170092C CKDD1A1 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR KIT,CURVED SET 1392.0 1388.0 104.01.01 20

217 CKDD122122AR CKDD1A1 "ARROW"ARROWGARD CATHETERS SETS(CATH+NEEDLE+GUIDEWIRE+DILATOR+SHEATH ) 2 LUMEN " 亞 諾 " 抗 感 染 安 全 尖 端 導 管 218 CKDD122334BQ CKDD1A1 "BIOTEQ"HEMODIALYSIS CATHETER KIT(2 LUMEN CATHETER+NEEDLE+GUIDE WIRE+DILATOR) 血 液 透 析 導 管 組 219 CKDD123122AR CKDD1A1 "ARROW"ARROWGARD CATHETERS SETS(CATH+NEEDLE+GUIDEWIRE+DILATOR+SHEATH )2LUMEN" 亞 諾 " 抗 感 染 安 全 尖 端 導 管 220 CKDD124334BQ CKDD1A1 "BIOTEQ"2 LUMEN HEMODIALYSIS CATHETER KIT(C+N+G+D) 血 液 透 析 導 管 組 221 CKDD1390032C CKDD1A1 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR DUAL LUMEN 222 CKDD15553NBA CKDD1A1 DUAL-LUMEN NIAGARA SLIM CATH DIALYSIS CATH KIT(C+N+G+D) 223 CKDD15554NBA CKDD1A1 DUAL-LUMEN NIAGARA SLIM CATH DIALYSIS CATH KIT(C+N+G+D) 224 CKDD1881CK2C CKDD1A1 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR KIT,CURVED 225 CKDD1881SK2C CKDD1A1 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR KIT(C+N+G+D) 226 CKDD1883CK2C CKDD1A1 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR KIT,CURVED SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 21

227 CKDD1883SK2C CKDD1A1 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR KIT(C+N+G+D) 228 CKDD1K3500VC CKDD1A1 DIALYSIS CATHETERS KIT(CATH+DILATOR+GUIDE WIRE+NEEDLE)12.5CM:24CM( 自 950401 起 型 號 更 改 為 5678125.5678150.5678240. 文 號 229 CKDD1K4065VC CKDD1A1 雙 頭 管 路 DIALYSIS CATHTER KIT(C+N+G+D)( 自 950401 起 型 號 更 改 為 5576100.5576125.5576150. 文 號 0940040227) 230 CKDD2D3500BA CKDD1A1 DOUBLE LUMEN SUBCLAVIAN CANNULA 12.5CM(C+N+G+D)( 自 950401 起 型 號 更 改 為 5577165 文 號 0940040227 231 CKDD2D4000BA CKDD1A1 DOUBLE LUMEN SUBCLAVIAN CANNULA 15CM(C+N+G+D)(( 自 950401 起 型 號 更 改 為 5577170 文 號 0940040227) 232 CKDD2D4400BA CKDD1A1 DOUBLE LUMEN SUBCLAVIAN CANNULA 20CM(C+N+G+D)(( 自 950401 起 型 號 更 改 為 5577175 文 號 0940040227) 233 CKDD2K4400BA CKDD1A1 DOUBLE LUMEN SUBCLAVIAN CANNULA 20(C+N+G+D)(CM( 自 950401 起 型 號 更 改 為 5678200 文 號 0940040227) 234 CKDD115122AR CKDD1A2 ARROW-HOWES LARGE-BORE MULTI-LUMEN HEMODIALYSIS CATHETER 雙 腔 輸 液 導 管 組 235 CKDD154334BQ CKDD1A2 "BIOTEQ"HEMODIALYSIS CATHETER KIT" 邦 特 " 血 液 透 析 導 管 組 ( 雙 腔 ) 236 CKDD2140012C CKDD1A2 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR CATHETER SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 1392.0 1388.0 104.01.01 EA 1392.0 1388.0 104.01.01 EA 1392.0 1388.0 104.01.01 EA 1392.0 1388.0 104.01.01 EA 1392.0 1388.0 104.01.01 SET 900.0 724.0 104.01.01 EA 900.0 724.0 104.01.01 EA 900.0 724.0 104.01.01 22

237 CKDD2140022C CKDD1A2 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 EA 900.0 724.0 104.01.01 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR CATHETER,CURVED EXT. 238 CKDD2420052C CKDD1A2 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 EA 900.0 724.0 104.01.01 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR CATHETER 239 CKDD2450072C CKDD1A2 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 EA 900.0 724.0 104.01.01 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR CATHETER,CURVED EXT. 240 CKDD2J0KADJ0 CKDD1A2 DOUBLE LUMEN CATHETERS EA 900.0 724.0 104.01.01 241 CKDD2L4424VC CKDD1A2 雙 頭 管 路 DIALYSIS CATHETER( 自 950401 起 型 號 EA 900.0 724.0 104.01.01 更 改 為 5577180 文 號 0940040227) 242 CKDD20450NBA CKDD1A4 HICKMAN HEMODIALYSIS CATHETER EA 3509.0 3509.0 104.01.01 KIT(CATH+INTRODUCER KIT) 永 植 型 243 CKDD20452NBA CKDD1A4 HICKMAN HEMODIALYSIS CATHETER EA 3509.0 3509.0 104.01.01 KIT(CATH+INTRODUCER KIT) 永 植 型 244 CKDD214554NL CKDD1A4 "NAVILYST"VAXCEL PLUS CHRONIC DIALYSIS KIT 3509.0 3509.0 104.01.01 CATHETERS KIT(CATHETER+INTRODUCER KIT)" 娜 維 利 斯 特 " 斐 克 希 長 期 透 析 用 導 管 245 CKDD2330742C CKDD1A4 " 柯 惠 " 肯 特 利 慢 性 血 液 透 析 導 SET 3509.0 3509.0 104.01.01 管 "COVIDIEN"KENDALL CHRONIC HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR 13.5FR CUFFED CATHETER KIT 246 CKDD2450142C CKDD1A4 "COVIDIEN"KENDALL PALINDROME CATHETER KIT SET 3509.0 3509.0 104.01.01 AND SPORTPACK(CATH+INTRODUCER KIT)" 柯 惠 " 肯 特 利 沛 霖 卓 導 管 組 ( 永 植 型 ) 23

247 CKDD2480012C CKDD1A4 " 柯 惠 " 肯 特 利 慢 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL CHRONIC HEMODIALYSIS CATHETERS-PERMCATH CATHETER KIT 36~45CM(CATH+INTRODUCER KIT) 248 CKDD256631BA CKDD1A4 HEMOGLIDE HEMODIALYSIS CATHETER KIT(CATH+INTRODUCER KIT) 永 植 型 249 CKDD257331BA CKDD1A4 "BARD"HEMOSPLIT HEMODIALYSIS CATHETER(CATH+INTRODUCER KIT)" 巴 德 " 思 伯 利 特 血 液 透 析 導 管. 永 植 型 250 CKDD25833NBA CKDD1A4 "BARD"HemoStar HEMODIALYSIS CATHETER KITS(CATH+INTRODUCER KIT) 永 植 型 251 CKDD266606BA CKDD1A4 HICKMAN HEMODIALYSIS CATHETER KIT(CATH+INTRODUCER KIT) 永 植 型 252 CKDD2690012C CKDD1A4 " 柯 惠 " 肯 特 利 慢 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL CHRONIC HEMODIALYSIS CATHETERS-PERMCATH CATHETER KIT 28CM(CATH+INTRODUCER KIT) 253 CKDD269033BA CKDD1A4 " 巴 德 " 伊 奎 斯 長 期 性 血 液 透 析 導 管 "BARD" EQUISTREAM LONG-TERM HEMODIALYSIS 254 CKDD2881452C CKDD1A4 " 柯 惠 " 肯 特 利 慢 性 血 液 透 析 導 管 "COVIDIEN"KENDALL CHRONIC HEMODIALYSIS CATHETERS-MAHURKAR MAXID 14.5FR. 雙 腔 導 管 (CATH+INTRODUCER KIT) 255 CKDD2SL12PM0 CKDD1A4 "MEDCOMP"SILICONE DOUBLE LUMEN CATHETERS AND ACCESSORIES(CATHETER+NEEDLE+GUIDE WIRE+DILATOR)" 美 德 康 " 矽 質 血 液 透 析 導 管 與 配 SET 3509.0 3509.0 104.01.01 KIT 3509.0 3509.0 104.01.01 KIT 3509.0 3509.0 104.01.01 KIT 3509.0 3509.0 104.01.01 EA 3509.0 3509.0 104.01.01 SET 3509.0 3509.0 104.01.01 KIT 3509.0 3509.0 104.01.01 SET 3509.0 3509.0 104.01.01 SET 3509.0 3509.0 104.01.01 24

256 CKDD2SL18PM0 CKDD1A4 "MEDCOMP"HEMO-CATH LONG TERM DIALYSIS SET 3509.0 3509.0 104.01.01 CATHETERS (DOUBLE LUMEN )AND ACCESSORIES(CATHETER+INTRODUCER KIT)" 美 德 康 " 長 期 矽 質 血 液 透 析 導 管 與 配 件 257 CKDD260049BA CKDD1A5 HICKMAN HEMODIALYSIS CATHETER 永 植 型 EA 2623.0 2603.0 104.01.01 258 CKDD312123AR CKDD3A1 "ARROW"MULTI-LUMEN CENTRAL VENOUS EA 1738.0 1738.0 104.01.01 CATHETERIZATION SETS(CATH+NEEDLE+GUIDEWIRE+DILATOR)" 亞 諾 " 多 重 輸 液 導 管 套 259 CKDD323334BQ CKDD3A1 "BIOTEQ"HEMODIALYSIS CATHETER KIT(3 LUMEN SET 1738.0 1738.0 104.01.01 CATHETER+NEEDLE+GUIDE WIRE+DILATOR) 血 液 透 析 導 管 組 260 CKDD325123AR CKDD3A1 "ARROW"ARROWGARD CATHETERS SET 1738.0 1738.0 104.01.01 SETS(CATH+NEEDLE+GUIDEWIRE+DILATOR+SHEATH ) 3 LUMEN " 亞 諾 " 抗 感 染 安 全 尖 端 導 管 261 CKDD3456032C CKDD3A1 " 柯 惠 " 肯 特 利 急 性 血 液 透 析 導 SET 1738.0 1738.0 104.01.01 管 "COVIDIEN"KENDALL ACUTE HEMODIALYSIS CATHETERS- 三 腔 透 析 導 管 (C+N+G+D) 262 CKP010T2022C CKP01A1 "COVIDIEN"KENDALL PERITONEAL DIALYSIS EA 1505.0 1488.0 104.01.01 CATHETERS(TENCKHOFF CATH T202)" 柯 惠 " 肯 特 利 腹 膜 液 透 析 導 管 263 CKP0119671FA CKP01A1 PD CATHETER SET 1505.0 1488.0 104.01.01 264 CKP018812N2C CKP01A1 "COVIDIEN"KENDALL PERITONEAL DIALYSIS EA 1505.0 1488.0 104.01.01 CATHETER" 柯 惠 " 肯 特 利 腹 膜 液 透 析 導 管 系 列 265 CKP018814N2C CKP01A1 "COVIDIEN"KENDALL PERITONEAL DIALYSIS EA 1505.0 1488.0 104.01.01 CATHETER" 柯 惠 " 肯 特 利 腹 膜 液 透 析 導 管 系 列 266 CKP018817N2C CKP01A1 "COVIDIEN"KENDALL PERITONEAL DIALYSIS CATHETER" 柯 惠 " 肯 特 利 腹 膜 液 透 析 導 管 系 列 EA 1505.0 1488.0 104.01.01 25

267 CKP018880N2C CKP01A1 "COVIDIEN"KENDALL PERITONEAL DIALYSIS EA 1505.0 1488.0 104.01.01 CATHETER" 柯 惠 " 肯 特 利 腹 膜 液 透 析 導 管 系 列 268 CKP018884N2C CKP01A1 "COVIDIEN"KENDALL PERITONEAL DIALYSIS EA 1505.0 1488.0 104.01.01 CATHETERS(TENCKHOFF PEDIATRIC)" 柯 惠 " 肯 特 利 腹 膜 液 透 析 導 管 269 CKP018888N2C CKP01A1 "COVIDIEN"KENDALL PERITONEAL DIALYSIS EA 1505.0 1488.0 104.01.01 CATHETERS(TENCKHOFF CATH)" 柯 惠 " 肯 特 利 腹 膜 液 透 析 導 管 270 CKP018890N2C CKP01A1 "COVIDIEN"KENDALL PERITONEAL DIALYSIS EA 1505.0 1488.0 104.01.01 CATHETER" 柯 惠 " 肯 特 利 腹 膜 液 透 析 導 管 系 列 271 CKP04C4479BT CKP01A4 HOMECHOICE AUTOMATED PD SET 全 自 動 腹 膜 透 析 SET 232.0 224.0 104.01.01 導 管 組 272 CKP04C8303BT CKP01A4 "Baxter"HOMECHOICE PEDIATRIC /LOW SET 232.0 224.0 104.01.01 RECIRCULATION VOLUME APD SET WITH CASSETTE 小 兒 全 自 動 腹 膜 透 析 導 管 組 273 CKP0413836FA CKP01A6 "FRESENIUS"PD ACCESSORIES SLEEP.SAFE SET 232.0 232.0 104.01.01 SET/SET PLUS" 費 森 尤 斯 " 自 動 腹 膜 透 析 管 組 274 CLPA202701WY CLPA2A1 ACCUFUSER DISPOSABLE SILICONE BALLOON EA 966.0 920.0 104.01.01 INFUSER-CONTI TYPE(275ML-10ML;550ML- 20ML;250ML-10ML/HR) 輸 液 器 - 連 續 (1 日 型 ))( 雙 層 含 外 殼 )* 適 應 症 請 見 備 註 275 CLPA210275SG CLPA2A1 "SIGMA"BALLOON PUMP INFUSION SET(275ML- EA 966.0 920.0 104.01.01 10ML/HR)" 十 美 牌 " 球 泵 型 微 量 輸 液 器 (1 日 型 )( 雙 層 含 外 殼 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 276 CLPA21063KBT CLPA2A1 1 日 型 INFUSOR 輸 液 器 ( 雙 層 含 外 殼 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 966.0 920.0 104.01.01 26

277 CLPA202702WY CLPA2A2 ACCUFUSER DISPOSABLE SILICONE BALLOON INFUSER-CONTI TYPE(275ML-5.0ML;550ML- 10.0ML;250ML-5.0ML/HR) 輸 液 器 - 連 續 (2 日 型 )( 雙 層 含 外 殼 )* 適 應 症 見 備 註 278 CLPA205275SG CLPA2A2 "SIGMA"BALLOON PUMP INFUSION SET(275ML- 5ML/HR)" 十 美 牌 " 球 泵 型 微 量 輸 液 器 (2 日 型 )( 雙 層 含 外 殼 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 279 CLPA21009KBT CLPA2A2 2 日 型 INFUSOR 輸 液 器 ( 雙 層 含 外 殼 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 280 CLS0405759BB CLS04A4 DOSIFIX W/SAFESITE NEEDLE-FREE SYSTEM W/VALVE 120ML( 自 92.03.01 更 改 功 能 類 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 281 CLS04A260NPW CLS04A4 " 普 惠 " 輸 液 套 - 計 量 點 滴 器 附 活 塞 免 針 安 全 型 "PERFECT" DISPOSABLE INFUSION SET- INFUSIOSON SET W/BURETTE W/VALVE W/SAFESITE NEEDLE-FREE SYSTEM 282 CLS04C1BSSLL CLS04A4 " 怡 安 " 精 密 輸 液 套 - 免 針 式 安 全 型 "LILY"VOLUME METRIC ADMINISTRATION SET WITH VALVE- NEEDLE FREE 283 CLS04E010NPW CLS04A4 INFUSION SET W/BURETTE W/VALVE W/SAFESITE NEEDLE-FREE SYSTEM* 適 應 症 請 見 備 註 欄 284 CLS04MS1502U CLS04A4 " 佳 承 " 輸 液 點 滴 套 "CHIA CHERNE"I.V. ADMINISTRATION SET 285 CLS04NB150SG CLS04A4 SIGMA VOLUME METERIC ADMINISTRATION SET* 適 應 症 請 見 備 註 欄 286 CLS04NS120SG CLS04A4 VOLUME METERIC ADMINISTRATION SET W/FREE SITE * 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 997.0 920.0 104.01.01 EA 997.0 920.0 104.01.01 EA 997.0 920.0 104.01.01 EA 74.0 63.4 104.01.01 SET 74.0 63.4 104.01.01 SET 74.0 63.4 104.01.01 SET 74.0 63.4 104.01.01 SET 74.0 63.4 104.01.01 EA 74.0 63.4 104.01.01 EA 74.0 63.4 104.01.01 27

287 CLS04SBASSLL CLS04A4 VOLUME METERIC ADMINISTRATIONN SET ( 安 全 EA 74.0 63.4 104.01.01 型 免 針 加 藥 )W/VALVE* 適 應 症 請 見 備 註 欄 288 CLS14B8082CT CLS14A1 VIAFLEX TPN BAG 250C.C. EA 96.0 93.2 104.01.01 289 CLS14B8083CT CLS14A2 VIAFLEX TPN BAG 500C.C. EA 96.0 93.2 104.01.01 290 CLS14B8084CT CLS14A3 VIAFLEX TPN BAG 1000C.C. EA 125.0 125.0 104.01.01 291 CLS1400737BX CLS14B1 "BAXA"EXACTA-MIX EVA CONTAINER 250ML" 柏 EA 101.0 101.0 104.01.01 瑟 " 靜 脈 營 養 術 灌 注 袋 292 CLS1400738BX CLS14B2 "BAXA"EXACTA-MIX EVA CONTAINER 500ML" 柏 EA 101.0 101.0 104.01.01 瑟 " 靜 脈 營 養 術 灌 注 袋 293 CLS14B8152CT CLS14B2 ALL-IN-ONE BAG 500 CC EA 101.0 101.0 104.01.01 294 CLS1400739BX CLS14B3 "BAXA"EXACTA-MIX EVA CONTAINER 1000ML" 柏 EA 127.0 127.0 104.01.01 瑟 " 靜 脈 營 養 術 灌 注 袋 295 CLS14B8112CT CLS14B3 ALL-IN-ONE BAG 1000CC EA 127.0 127.0 104.01.01 296 CLS1400740BX CLS14B4 "BAXA"EXACTA-MIX EVA CONTAINER 2000ML" 柏 EA 156.0 149.0 104.01.01 瑟 " 靜 脈 營 養 術 灌 注 袋 297 CLS1402000BB CLS14B4 NUTRIENT MIXING BAG-NUTRIMIX EA 156.0 149.0 104.01.01 298 CLS14B8122CT CLS14B4 ALL-IN-ONE BAG 2000C.C. EA 156.0 149.0 104.01.01 299 CLS1400741BX CLS14B5 "BAXA"EXACTA-MIX EVA CONTAINER 3000ML" 柏 EA 156.0 149.0 104.01.01 瑟 " 靜 脈 營 養 術 灌 注 袋 300 CLS1403000BB CLS14B5 TPN BAG 3000CC EA 156.0 149.0 104.01.01 301 CLS14B8132CT CLS14B5 ALL-IN-ONE BAG 3000C.C. EA 156.0 149.0 104.01.01 302 CPM04ABV30WP CPM04A1 " 沃 夫 德 李 " 艾 比 凡 瑟 腹 內 壓 力 監 測 組 "WOLFE SET 2100.0 2100.0 104.01.01 TORY"ABVISER INTRA-ABDOMINAL PRESSURE MONITORING KIT 303 FBA0110001H1 FBA01A1 BONE CEMENT40GM BOX 906.0 839.0 104.01.01 304 FBA011101NZ1 FBA01A1 OSTEOBOND COPOLYMER BONE CEMENT 40G/20ML EA 906.0 839.0 104.01.01 305 FBA011102NZ1 FBA01A1 DOUGH TYPE BONE CEMENT 40GM EA 906.0 839.0 104.01.01 306 FBA011200A2Z FBA01A1 " 泰 瑞 斯 " 低 黏 性 骨 水 泥 CEMEX RX 40GM 盒 906.0 839.0 104.01.01 28

307 FBA0133CMWDP FBA01A1 CMW BONE CEMENT 40GM( 粉 末 + 液 體 ) EA 906.0 839.0 104.01.01 308 FBA011112NZ1 FBA01A2 L.V.C BONE CEMENT EA 1429.0 1285.0 104.01.01 309 FBA0131050CM FBA01A4 CRANIOPLASTY BONE CEMENT (2PKG/BOX) 頭 顱 整 PKG 3903.0 3622.0 104.01.01 形 術 專 用 310 FBA0131280DP FBA01A5 CRANIOPLASTIC (POWDER 30G+LIQUID SET 8000.0 7181.0 104.01.01 16.17G/20 分 鐘 ) 頭 顱 整 形 泥 311 FBA070942NH1 FBA05A3 X-CHANGE MESH EA 5250.0 5250.0 104.01.01 312 FBA100900NH1 FBA10A1 HIP STEM PLUG 8:14MM EA 1041.0 1019.0 104.01.01 313 FBA101905NU0 FBA10A1 U2 HIP STEM PLUG 7:16 EA 1041.0 1019.0 104.01.01 314 FBA102002NW2 FBA10A1 CEMENT CENTRALIZER 9:21MM EA 1041.0 1019.0 104.01.01 315 FBA142300NH1 FBA14A1 DALL-MILES STAINLESS CABLE 適 應 症 請 見 備 EA 1287.0 1230.0 104.01.01 註 欄 316 FBA142305NH1 FBA14A2 DALL-MILES STAINLESS CABLE SLEEVE( 纜 線 套 ) EA 1784.0 1707.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 317 FBA1428100S1 FBA14A2 WIRE MOUNT 骨 板 固 定 鈕 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1784.0 1707.0 104.01.01 318 FBA142232NZ1 FBA14A3 STAINLESS CABLE-READY+SLEEVE 1.3MM,1.8MM EA 3341.0 3341.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 319 FBA142301NH1 FBA14A4 DALL-MILES STAINLESS CABLE GRIP 適 應 症 EA 4586.0 4528.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 320 FBA1422322Z1 FBA14A5 STAINLESS CABLE-READY PLATE 6:8HOLE 適 EA 7384.0 7384.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 321 FBA143704NH1 FBA14A5 DALL-MILES STAINLESS CABLE BONE PLATE EA 7384.0 7384.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 322 FBA1422321Z1 FBA14B3 CABLE-READY COBALT CHROME CABLE+SLEEVE EA 3546.0 3546.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 323 FBA1422323Z1 FBA14B4 TITANIUM CABLE-READY GRIP(SHORT) 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4975.0 4975.0 104.01.01 29

324 FBEF110001D1 FBEF1A1 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:FEMORAL BASIC SET 18900.0 18900.0 104.01.01 FRAME 股 骨 基 本 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 325 FBEF127500R1 FBEF1A1 ILIZAROV External Fixator System :FEMORAL SET 18900.0 18900.0 104.01.01 BASIC SET 股 骨 基 本 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 326 FBEF1D0001RK FBEF1A1 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- SET 18900.0 18900.0 104.01.01 FEMORAL BASIC FRAME 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 股 骨 基 本 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 鉸 + 螺 帽 + 桿 座 )* 適 應 症 見 備 註 欄 327 FBEF110002D1 FBEF1A2 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:FEMORAL SET 25722.0 25722.0 104.01.01 LENGTHENING FRAME 股 骨 延 長 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 328 FBEF135000R1 FBEF1A2 ILIZAROV External Fixator System :FEMORAL SET 25722.0 25722.0 104.01.01 LENGTHENING SET 股 骨 延 長 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 329 FBEF1D0002RK FBEF1A2 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM SET 25722.0 25722.0 104.01.01 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 股 骨 延 長 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 鉸 + 延 長 桿 + 桿 座 )* 適 應 症 見 備 註 330 FBEF141800R1 FBEF1A3 ILIZAROV External Fixator System :FEMORAL SET 35112.0 35112.0 104.01.01 DOUBLE LENGTHENING SET 股 骨 雙 層 延 長 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 331 FBEF110003D1 FBEF1A4 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:FEMORAL BONE SET 18900.0 18900.0 104.01.01 TRANSPORT FRAM 股 骨 移 位 組 適 應 症 請 見 備 332 FBEF1D0003RK FBEF1A4 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- FEMORALBONE TRANSPORT 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 股 骨 移 位 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 螺 帽 + 溝 槽 墊 片 )* 適 應 症 見 備 註 SET 18900.0 18900.0 104.01.01 30

333 FBEF100002RK FBEF1A5 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- UNI-LENGTHENING 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 單 邊 延 長 組 (PIN CLAMPX2+DISTR&COMP RODX1) 適 應 症 請 見 備 註 欄 334 FBEF100003RK FBEF1A6 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- PELVIC FRAME 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 骨 盆 架 框 組 (PINCLAMPX2+SMOOTH RODX3+ROD CONNECTORX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 335 FBEF220001D1 FBEF2A1 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:TIBIAL BASIC FRAME 脛 骨 基 本 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 336 FBEF223000R1 FBEF2A1 ILIZAROV External Fixator System :TIBIAL BASIC SET 脛 骨 基 本 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 337 FBEF2D0004RK FBEF2A1 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 脛 骨 基 本 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 螺 帽 + 溝 槽 墊 片 + 桿 座 )* 適 應 症 見 338 FBEF220003D1 FBEF2A2 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:SINGLE LEVEL TIBIAL LENGTHENING FRAM 適 應 症 請 見 備 註 339 FBEF231900R1 FBEF2A2 ILIZAROV External Fixator System :TIBIAL LENGTHENING SET 脛 骨 延 長 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 340 FBEF2D0006RK FBEF2A2 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 脛 骨 延 長 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 延 長 桿 + 溝 槽 墊 片 + 桿 座 )* 適 應 症 341 FBEF220004D1 FBEF2A3 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:DOUBLE LEVEL TIBIAL LENGTHENING FRAM 適 應 症 請 見 備 註 342 FBEF241400R1 FBEF2A3 ILIZAROV External Fixator System :TIBIAL DOUBLE LENGTHENING SET 脛 骨 雙 層 延 長 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 12155.0 12155.0 104.01.01 EA 21000.0 21000.0 104.01.01 SET 16500.0 16500.0 104.01.01 SET 16500.0 16500.0 104.01.01 SET 16500.0 16500.0 104.01.01 SET 23100.0 23100.0 104.01.01 SET 23100.0 23100.0 104.01.01 SET 23100.0 23100.0 104.01.01 SET 33948.0 33948.0 104.01.01 SET 33948.0 33948.0 104.01.01 31

343 FBEF2D0007RK FBEF2A3 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 脛 骨 雙 層 延 長 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 螺 帽 + 延 長 桿 + 溝 槽 墊 片 + 桿 座 )* 適 應 症 見 備 註 欄 344 FBEF220002D1 FBEF2A4 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:TIBIAL BONE TRANSPORT FRAM 脛 骨 移 位 組 適 應 症 請 見 備 345 FBEF228750R1 FBEF2A4 ILIZAROV External Fixator System :TIBIAL BONE TRANSPORT SET 脛 骨 移 位 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 346 FBEF2D0005RK FBEF2A4 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- TIBIAL BONE TRANSPORT 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 脛 骨 移 位 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 溝 槽 墊 片 )* 適 應 症 見 備 註 欄 347 FBEF220005D1 FBEF2A5 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:TIBIAL DEFORMITY FRAM 適 應 症 請 見 備 註 欄 348 FBEF2D0008RK FBEF2A5 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- TIBIAL DEFORMITY 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 脛 骨 變 形 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 鏈 + 鉸 + 螺 帽 + 桿 座 )* 適 應 症 見 備 註 欄 349 FBEF200004RK FBEF2A6 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- UNI-BASIC FRAME 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 : 單 一 基 本 架 框 組 (PIN CLAMPX2+RODX1) 適 應 症 請 見 350 FBEF2199XNS1 FBEF2A6 DISPOFIX SYSTEM(EXTERNAL FIXATOR)(SELDRILLX4+CLAMPX4+RODX1+BARX1) 適 應 症 請 見 備 註 欄 351 FBEF22010NZ6 FBEF2A6 HUMERUS FRAME SET( 美 瑞 世 肱 骨 外 固 定 器 組 ) 一 支 連 接 桿 + 二 支 多 向 球 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 33948.0 33948.0 104.01.01 SET 20625.0 20625.0 104.01.01 SET 20625.0 20625.0 104.01.01 SET 20625.0 20625.0 104.01.01 SET 18040.0 18040.0 104.01.01 SET 18040.0 18040.0 104.01.01 EA 8755.0 8755.0 104.01.01 SET 8755.0 8755.0 104.01.01 EA 8755.0 8755.0 104.01.01 32

352 FBEF32180NR1 FBEF3A1 ILIZAROV External Fixator System:ANKLE SET 20866.0 20866.0 104.01.01 BASIC SET 踝 骨 基 本 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 353 FBEF330001D1 FBEF3A1 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:ANKLE BASIC SET 20866.0 20866.0 104.01.01 SET 踝 骨 基 本 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 354 FBEF3D0009RK FBEF3A1 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- SET 20866.0 20866.0 104.01.01 ANKLE BASIC 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 踝 骨 基 本 組 ( 全 環 + 半 環 + 連 結 桿 + 螺 栓 + 鏈 + 螺 帽 + 溝 槽 墊 片 + 桿 座 )* 適 應 症 見 備 註 欄 355 FBEF421800R1 FBEF4A1 ILIZAROV External Fixator System :HUMERAL SET 17500.0 17500.0 104.01.01 BASIC SET 肱 骨 基 本 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 356 FBEF440001D1 FBEF4A1 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:HUMERAL BASIC SET 17500.0 17500.0 104.01.01 SET 肱 骨 基 本 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 357 FBEF4D0010RK FBEF4A1 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- SET 17500.0 17500.0 104.01.01 HUMERAL BASIC SET 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 肱 骨 基 本 組 ( 全 環 + 半 環 + 螺 帽 + 溝 槽 墊 片 + 桿 座 )* 適 應 症 見 備 註 欄 358 FBEF440002D1 FBEF4A2 TRAUMA-FIX EXTERNAL FIXTOR:HUMERAL SET 17500.0 17500.0 104.01.01 TRANSPORT FRAME 肱 骨 移 位 組 適 應 症 請 見 備 359 FBEF4D0011RK FBEF4A2 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- SET 17500.0 17500.0 104.01.01 HUMERAL TRANSPORT FRAME 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 肱 骨 移 位 組 ( 全 環 + 半 環 + 螺 帽 + 溝 槽 墊 片 )* 適 應 症 見 備 註 欄 360 FBEF500018D1 FBEF5A1 CONNECTING ROD EA 106.0 97.9 104.01.01 361 FBEF50018ND1 FBEF5A1 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:CONNECTING ROD 連 EA 106.0 97.9 104.01.01 362 FBEF50018NRK FBEF5A1 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- CONNECTING ROD 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 連 結 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 106.0 97.9 104.01.01 33

363 FBEF50018NZ6 FBEF5A1 CONNECTING ROD 200,250,300MM( 美 瑞 世 骨 外 連 EA 106.0 97.9 104.01.01 接 管 ) 364 FBEF500017D1 FBEF5A2 TELES CONNECTING ROD EA 341.0 341.0 104.01.01 365 FBEF500001RK FBEF5A3 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 704.0 627.0 104.01.01 PIN HOLDER CLAMP 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 針 夾 適 應 症 請 見 備 註 欄 366 FBEF50001XD1 FBEF5A3 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:PIN HOLDER EA 704.0 627.0 104.01.01 CLAMP(WITH ONE:TWO DIA.8MM ROD, WITH ONE:TWO DIA.5MM ROD) 針 夾 367 FBEF50001NRK FBEF5A4 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 301.0 274.0 104.01.01 ARTICULATION COUPLING 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 結 合 器 適 應 症 請 見 備 註 欄 368 FBEF50008ND1 FBEF5A4 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:ARTICULATION EA 301.0 274.0 104.01.01 COUPLING(DIA.5:8MM*DIA.3:8MM) 結 合 器 369 FBEF50013ND1 FBEF5A4 ARTICULING COUPING EA 301.0 274.0 104.01.01 370 FBEF50014NZ6 FBEF5A4 ARTICULATION COUPLING 8X3,8X4,8X5MM( 美 瑞 EA 301.0 274.0 104.01.01 世 多 向 外 固 定 器 )(990701 規 格 8*3 更 正 為 8*8MM) 371 FBEF50020NZ6 FBEF5A5 COLLES FRAME SET( 美 瑞 世 一 支 連 接 桿 + 二 支 多 EA 4201.0 3829.0 104.01.01 向 球 ) 限 橈 骨 和 尺 骨 雙 骨 折 使 用 372 FBEF500S2ND1 FBEF5A5 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:COLLES-FOREARM EA 4201.0 3829.0 104.01.01 FRAME 手 腕 組 (L170MM) 373 FBEF5S0001RK FBEF5A5 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- SET 4201.0 3829.0 104.01.01 COLLES FOREARM FRAME 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 手 腕 組 限 橈 骨 和 尺 骨 雙 骨 折 使 用 374 FBEF50019ND1 FBEF5A6 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:ADJUSTABLE TELESCOPICCONNECTING ROD 調 整 桿 EA 1692.0 1692.0 104.01.01 34

375 FBEF50019NRK FBEF5A6 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 1692.0 1692.0 104.01.01 ADJUSTABLE TELESCOPIC CONNECTING ROD 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 調 整 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 376 FBEF50001ND1 FBEF5A7 UNIVERSAL BALL JOINT EA 714.0 688.0 104.01.01 377 FBEF50001NZ6 FBEF5A7 5HOLE UNIVERSAL BALL JOINT( 美 瑞 世 五 洞 外 固 EA 714.0 688.0 104.01.01 定 器 ) 378 FBEF5U1U2ND1 FBEF5A9 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:PIN CLAMP 針 夾 EA 3767.0 3767.0 104.01.01 (DIA.15:20MM) 379 FBEF5U1U2NRK FBEF5A9 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 3767.0 3767.0 104.01.01 PIN CLAMP 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 針 夾 適 應 症 請 見 備 註 欄 380 FBEF5U6U7ND1 FBEF5AC EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:ROD CONNECTOR 桿 連 EA 3971.0 3971.0 104.01.01 結 器 (DIA.8:20MM*DIA.20MM) 381 FBEF5U6U7NRK FBEF5AC REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 3971.0 3971.0 104.01.01 ROD CONNECTOR 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 桿 連 結 器 適 應 症 請 見 備 註 欄 382 FBEF5U5LEND1 FBEF5AD EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:DISTRACTION& EA 3192.0 2643.0 104.01.01 COMPRESSION ROD 伸 縮 桿 (250+50MM) 383 FBEF5U5LENRK FBEF5AD REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 3192.0 2643.0 104.01.01 DISTRACTION&COMPRESSION ROD 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 伸 縮 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 384 FBEF5U3U4ND1 FBEF5AR EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:SMOOTH ROD 連 結 桿 EA 866.0 866.0 104.01.01 (DIA.20MM*L200:300MM) 385 FBEF5U3U4NRK FBEF5AR REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 866.0 866.0 104.01.01 CONNECTING ROD 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 連 結 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 386 FBEFP29792S1 FBEFPA0 SELDRILL 6.0MM EA 1146.0 1050.0 104.01.01 387 FBEFP02101SN FBEFPA2 ILIZAROV WIRE 1.5MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 475.0 466.0 104.01.01 35

388 FBEFP02102SN FBEFPA2 ILIZAROV WIRE 1.8MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 475.0 466.0 104.01.01 389 FBEFP0666ND1 FBEFPA2 EXTERNAL FIXATION SYSTEM:WIRE 1.5MM 2.0MM EA 475.0 466.0 104.01.01 300:400MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 390 FBEFPW0001RK FBEFPA2 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 475.0 466.0 104.01.01 WIRE 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 針 * 適 應 症 見 備 註 391 FBEFP02106SN FBEFPA3 ILIZAROV WIRE 1.5MM (WITH STOPPER) 適 應 EA 1337.0 1337.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 392 FBEFP02107SN FBEFPA3 ILIZAROV WIRE 1.8MM(WITH STOPPER) 適 應 EA 1337.0 1337.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 393 FBEFP0640ND1 FBEFPA3 EXTERNAL FIXATION SYSTEM:WIRE WTITH OLIVE EA 1337.0 1337.0 104.01.01 1.5MM:2.0MM 300:400MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 394 FBEFPW0002RK FBEFPA3 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 1337.0 1337.0 104.01.01 OLIVE WIRE 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 橄 欖 針 * 適 應 症 見 備 註 欄 395 FBEFP2482NSN FBEFPA4 SKELETAL TRACTION HALF PIN 3MM (COVE EA 599.0 519.0 104.01.01 POINT PIN) 396 FBEFPA4001RK FBEFPA4 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 599.0 519.0 104.01.01 HALF PIN DIA.3MM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 半 骨 針 適 應 症 請 見 備 註 欄 397 FBEFP24831SN FBEFPA5 HALF PIN 4MM EA 615.0 519.0 104.01.01 398 FBEFPA5002RK FBEFPA5 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 615.0 519.0 104.01.01 HALF PIN DIA.4MM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 半 骨 針 適 應 症 請 見 備 註 欄 399 FBEFPPN040D1 FBEFPA5 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM: HALF PIN 半 針 EA 615.0 519.0 104.01.01 (DIA.4MM*L150:180MM) 400 FBEFP29782S1 FBEFPA6 "MATHYS" SCHANZ SCREW(SELDRILL) DIA 4.4- EA 1102.0 1023.0 104.01.01 5.0MM 401 FBEFP3090NZ6 FBEFPA6 STAINLESS HALF PIN 4-5MM,5-6MM( 兩 截 半 針 ) EA 1102.0 1023.0 104.01.01 36

402 FBEFPA6005RK FBEFPA6 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 1102.0 1023.0 104.01.01 HALF PIN DIA.4-5MM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 半 骨 針 ( 雙 直 徑 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 403 FBEFPPN456D1 FBEFPA6 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:HALF PIN 半 針 EA 1102.0 1023.0 104.01.01 (DIA.4:6MM*L150:180MM) 404 FBEFPP1N56D1 FBEFPA7 EXTERNAL FIXATOR SYSTEM: HALF PIN 半 針 EA 702.0 643.0 104.01.01 (DIA.5-6MM*L150:180MM) 405 FBEFP0M30NRT FBEFPA8 EXTERNAL FIXATOR CORTICAL SCREW EA 1520.0 1423.0 104.01.01 406 FBEFP1010NRT FBEFPA8 EXTERNAL FIXATOR CORTICAL SCREW EA 1520.0 1423.0 104.01.01 407 FBEFP1012NRT FBEFPA8 CANCELLOUS SCREW(10.130:4,10.180:4 自 EA 1520.0 1423.0 104.01.01 90/04/01 起 刪 除 ) 408 FBEF55150NZ6 FBEFPA9 STAINLESS HALP PIN 5MM EA 798.0 796.0 104.01.01 409 FBEFP2483NSN FBEFPA9 SKELETAL TRACTION HALF PIN 5MM (COVE EA 798.0 796.0 104.01.01 POINT PIN) 410 FBEFPA9003RK FBEFPA9 REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 798.0 796.0 104.01.01 HALF PIN DIA.5MM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 半 骨 針 適 應 症 請 見 備 註 欄 411 FBEFPLX34NAE FBEFPA9 "SCHANZ" SCREW SCHRAUBEN HALF PIN EA 798.0 796.0 104.01.01 412 FBEFPHAP1ND1 FBEFPAA EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:HALF PIN 半 針 EA 507.0 444.0 104.01.01 (DIA.2:3MM*L45:90MM) 413 FBEFP29771S1 FBEFPAB "MATHYS" SCHANZ SCREW (SELDRILL) EA 1039.0 837.0 104.01.01 414 FBEFP29774S1 FBEFPAB "MATHYS" SCHANZ SCREW(SELDRILL) DIA 3.5- EA 1039.0 837.0 104.01.01 4.0MM 415 FBEFPAB004RK FBEFPAB REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 1039.0 837.0 104.01.01 HALF PIN DIA.2-3MM;3-4MM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 半 骨 針 ( 雙 直 徑 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 416 FBEFPPN234D1 FBEFPAB EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:HALF PIN 半 針 (DIA2:4MM*L70:150MM) EA 1039.0 837.0 104.01.01 37

417 FBEFP248XNSN FBEFPAC SKELETAL TRACTION FULL PIN ALL SIZE (COVE EA 1191.0 1114.0 104.01.01 POINT PIN) 418 FBEFP3059NZ6 FBEFPAC STAINLESS FULL PIN 4-5MM( 兩 截 全 針 ) EA 1191.0 1114.0 104.01.01 419 FBEFPAC006RK FBEFPAC REBORN ESSENCE EXTERNAL FIXATION SYSTEM- EA 1191.0 1114.0 104.01.01 FULL PIN DIA.4-5MM 瑞 寶 億 骨 外 固 定 系 統 - 全 骨 針 適 應 症 請 見 備 註 欄 420 FBEFPFUP1ND1 FBEFPAC EXTERNAL FIXATOR SYSTEM:FULL PIN 全 針 (DIA EA 1191.0 1114.0 104.01.01 3:6MM*L200:300MM) 421 FBEFP294NNS1 FBEFPAD SCHANZ SCREW (FOR EXTERNAL FIXATION ) EA 459.0 410.0 104.01.01 422 FBEFP297XNY2 FBEFPAD SCHANZ SCREW( 型 號 EA 459.0 410.0 104.01.01 294400,294520:70,294620:40)(90/04/01 起 型 號 294300 刪 除, 新 增 294960) 423 FBEFPKX36NAE FBEFPAD SCHANZ SCREW EA 459.0 410.0 104.01.01 424 FBEFPLX74NAE FBEFPAE SMALL EF SCHANZE SCREW AND PIN EA 1056.0 943.0 104.01.01 425 FBEFP294XNY2 FBEFPAG SKELETAL TRACTION PIN EA 319.0 319.0 104.01.01 426 FBEFP295XNY2 FBEFPAG HALF PIN EA 319.0 319.0 104.01.01 427 FBEFP296XNY2 FBEFPAG TRANSFIXING PIN EA 319.0 319.0 104.01.01 428 FBEFP3109NZ6 FBEFPT4 TITANIUM HALF PIN 3MM EA 554.0 541.0 104.01.01 429 FBEFP4031NZ6 FBEFPT5 TITANIUM HALF PIN 4MM EA 622.0 612.0 104.01.01 430 FBEFP3070NZ6 FBEFPT6 TITANIUM HALF PIN 2.5-3MM,3-4MM( 兩 截 半 針 ) EA 1424.0 1337.0 104.01.01 431 FBEH15005NS2 FBEH1A1 TOTAL ELBOW:HUMERAL COMPONENT 適 應 症 請 見 EA 41339.0 35692.0 104.01.01 備 註 欄 432 FBEH181051Z1 FBEH1A1 COONRAD/MORREY HUMERAL COMPONENT( 型 號 32- EA 41339.0 35692.0 104.01.01 8105-025-04:036-08 自 90/07/01 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 433 FBEH15000NS2 FBEH1A2 TOTAL ELBOW SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 69732.0 60206.0 104.01.01 434 FBEH18006NZ1 FBEH1A2 TOTAL ELBOW SYSTEM(HUMERAL+ULNAR) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 69732.0 60206.0 104.01.01 38

435 FBEH18105NZ1 FBEH1A2 "ZIMMER"COONRAD/MORREY TOTAL ELBOW SET 69732.0 60206.0 104.01.01 SYSTEM(HUMERAL+ULNAR)" 捷 邁 " 人 工 肘 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 436 FBEU15005NS2 FBEU1A1 TOTAL ELBOW:ULNA COMPONENT 適 應 症 請 見 備 EA 28393.0 24514.0 104.01.01 437 FBEU181052Z1 FBEU1A1 COONRAD/MORREY ULNAR COMPONENT( 型 號 32- EA 28393.0 24514.0 104.01.01 8105-053-01:093-02 自 90/07/01 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 438 FBEU181053Z1 FBEU1A1 "ZIMMER"COONRAD/MORREY TOTAL ELBOW EA 28393.0 24514.0 104.01.01 SYSTEM:ULNAR" 捷 邁 " 人 工 肘 關 節 組 : 尺 骨 件 適 應 症 請 見 備 註 欄 439 FBFJ11234NDP FBFJ1A1 NEUFLEX FINGER IMPLANTS(SILICON) EA 3712.0 3619.0 104.01.01 440 FBFJ1G470NW2 FBFJ1A2 SWANSON FINGER JOINT( 含 鈦 合 金 指 套 ) EA 14500.0 14144.0 104.01.01 441 FBFW14885NW2 FBFW1A1 SWANSON WRIST JOINT IMPLANT EA 11052.0 11052.0 104.01.01 442 FBHB11700NW2 FBHB1A1 BIPOLAR CUP 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 7680.0 7080.0 104.01.01 443 FBHB1501XNU0 FBHB1A1 UNITED BIPOLAR CUP 聯 髖 半 髖 外 帽 適 應 症 EA 7680.0 7080.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 444 FBHB21700NW2 FBHB2A1 BIPOLAR INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 3472.0 3071.0 104.01.01 445 FBHB2601XNU0 FBHB2A1 UNITED BIPOLAR CUP LINER 聯 髖 半 髖 內 襯 EA 3472.0 3071.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 446 FBHBA1000NAE FBHBAA1 BICONTACT BIPOLAR HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 備 註 欄 447 FBHBA1000NDP FBHBAA1 "DEPUY"BIPOLAR HIP SYSTEM" 帝 富 " 雙 極 式 人 工 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 髖 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 448 FBHBA1000NU0 FBHBAA1 UNITED BIPOLAR SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 449 FBHBA1000NW2 FBHBAA1 BIOPOLAR HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 450 FBHBA1000TZ1 FBHBAA1 BIPOLAR HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 451 FBHBA1100NDP FBHBAA1 "DEPUY"CORAIL BIPOLAR HIP SYSTEM" 帝 富 : 可 瑞 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 39

452 FBHBA2000NS2 FBHBAA1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" OMNIFIT HIP SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SYSTEM:HA BIPOLAR SYSTEM" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 雙 極 式 髖 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 453 FBHBA2000NU0 FBHBAA1 UNITED U2 BIPOLAR SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 EA 38177.0 35195.0 104.01.01 454 FBHBA3000NU0 FBHBAA1 "UNITED"HIP SYSTEM-U2 BIPOLAR IMPLANT " 聯 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 合 " 雙 極 半 髖 人 工 髖 關 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 455 FBHBA3000TZ1 FBHBAA1 VERSYS BIPOLAR SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 456 FBHBA5000NS2 FBHBAA1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" OMNIFIT HIP SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SYSTEM:BIPOLAR SYSTEM" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 雙 極 式 髖 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 457 FBHBA5500NS2 FBHBAA1 ACCOLADE BIPOLAR HIP SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SYSTEM(STEM+CUP+HEAD) 適 應 症 請 見 備 註 欄 458 FBHBA6000NZ1 FBHBAA1 CLS BIOPOLAR SYSTEM(STEM+HEAD+CUP) 適 應 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 459 FBHBA8000TZ1 FBHBAA1 BIPOLAR HIP SYSTEM(CUP+HEAD+STEM) 適 應 症 EA 38177.0 35195.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 460 FBHBAUTF1NU0 FBHBAA1 " 聯 合 " 雙 極 式 人 工 髖 關 節 系 統 ( 楔 形 骨 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 柄 )"UNITED HIP BIPOLAR SYSTEM(UTF STEM) 461 FBHBAKTV1TZ1 FBHBAA3 "ZIMMER"KINECTIV M/L TAPER BIPOLAR HIP SET 48224.0 45118.0 104.01.01 PROSTHESIS SYSTEM" 西 美 " 組 合 式 股 骨 柄 可 旋 式 雙 極 式 全 人 工 股 骨 修 補 系 統 適 應 症 請 見 備 註 462 FBHBAPRFMRW2 FBHBAA3 "WRIGHT" BIPOLAR HIP SYSTEM( 搭 配 組 合 式 股 SET 48224.0 45118.0 104.01.01 骨 柄 ) " 瑞 德 " 雙 極 式 人 工 髖 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 463 FBHBCCERA1AE FBHBCA1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 符 合 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 40

464 FBHBCCERA1DP FBHBCA1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 符 合 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 465 FBHBCCERA1S2 FBHBCA1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 符 合 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 466 FBHBCCERA1U0 FBHBCA1 CERAMIC BIPOLAR SYSTEM 符 合 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 467 FBHBCCERA1W2 FBHBCA1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 符 合 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 468 FBHBCCERA1Z1 FBHBCA1 BIPOLAR CERAMIC SYSTEM 符 合 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 469 FBHBCCERA2AE FBHBCA1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 符 合 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 470 FBHBCCERA2S2 FBHBCA1 "STRYKER"CERAMIC BIPOLAR SYSTEM 符 合 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 適 應 症, 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 傳 統 雙 極 式 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 41

471 FBHBCCERA3Z1 FBHBCA1 "ZIMMER"BIPOLAR BIOLOX DELTA HIP EA 38177.0 35195.0 104.01.01 SYSTEM(CERAMIC) 符 合 傳 統 雙 極 式 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 472 FBHBCCERA5U0 FBHBCA1 "UNITED"CERAMIC BIPOLAR SYSTEM 符 合 傳 統 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 雙 極 式 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 健 保 局 給 付, 超 過 部 473 FBHBCCERA7U0 FBHBCA1 " 聯 合 " 雙 極 半 髖 人 工 髖 關 節 : 搭 配 襯 套 式 陶 瓷 股 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 小 球 "UNITED"BIPOLAR SYSTEM:BIOLOX OPTION CERAMIC FRMORAL HEAD( 自 付 差 額 品 項 ) 474 FBHBCCERR5Z1 FBHBCA1 捷 邁 百 優 陶 瓷 半 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER SET 38177.0 35195.0 104.01.01 BIOLOX OPTION BIPOLAR HIP SYSTEM 475 FBHBCUTF1TU0 FBHBCA1 " 聯 合 "DELTA 陶 瓷 球 頭 雙 極 式 人 工 髖 關 節 系 統 SET 38177.0 35195.0 104.01.01 ( 楔 形 骨 柄 )( 自 付 差 額 品 項 )"UNITED BIPOLAR SYSTEM (UTF STEM)-DELTA CERAMIC HEAD 476 FBHBCCERA2Z1 FBHBCA2 "ZIMMER"KINECTIV M/L TAPER CERAMIC SET 48224.0 45118.0 104.01.01 BIPOLAR HIP PROSTHESIS SYSTEM" 西 美 " 組 合 式 股 骨 柄 可 旋 式 雙 極 式 陶 瓷 人 工 股 骨 系 統 ( 部 分 給 477 FBHBCCERA4Z1 FBHBCA2 "ZIMMER"M/L TAPER BIPOLAR HIP PROSTHESIS SET 48224.0 45118.0 104.01.01 W/KINECTIV TECHNOLOGY" 捷 邁 " 康 內 特 人 工 髖 關 節 ( 雙 極 式 陶 瓷 組 合 式 股 骨 柄, 部 分 給 付 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 478 FBHBCCERAZW2 FBHBCA2 "WRIGHT" CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM( 搭 配 SET 48224.0 45118.0 104.01.01 組 合 式 股 骨 柄 ) " 瑞 德 " 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 系 統 ( 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 479 FBHC11246NDP FBHC1A1 AML CUP+AML INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 42

480 FBHC1124XNDP FBHC1A1 AML CUP( 型 號 96-23-23:80,24- EA 11152.0 10334.0 104.01.01 09:10,50,51,53-22-040:153 自 92/4/1 生 效 ) 481 FBHC11455NDP FBHC1A1 DURALOC HIP IMPLANT:ACETABULAR CUP 適 應 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 482 FBHC12540NS2 FBHC1A1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" OMNIFIT HIP SYSTEM: EA 11152.0 10334.0 104.01.01 HA ACETABULUM CUP " 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 髖 關 節 系 統 : 髖 臼 杯 適 應 症 請 見 備 註 欄 483 FBHC12541NS2 FBHC1A1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" SECUR-FIT HA HIP EA 11152.0 10334.0 104.01.01 SYSTEM:HA SELL " 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 髖 關 節 系 統 : 髖 臼 杯 ( 原 健 保 碼 為 FBHC12540NS2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 484 FBHC1301XNU0 FBHC1A1 UNITED ACETABULAR CUP( 型 號 1303-5044:5062 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 自 92/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 485 FBHC1302XNU0 FBHC1A1 TOTAL HIP CUP+LINER 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 486 FBHC1303XNU0 FBHC1A1 TITANIUM U2 ACETABULAR CUP 適 應 症 請 見 備 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 487 FBHC1306XNU0 FBHC1A1 " 聯 合 " 優 磨 二 代 全 髖 臼 植 入 物 : 全 髖 臼 外 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 帽 "UNITED HIP SYSTEM:U-MOTION II CUP 488 FBHC13671NW2 FBHC1A1 HIP CUP (1808,3000,398-XXXX 自 88/10/1 生 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 效,3631,41,51-39:57-0040:80 自 93/1/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 489 FBHC14262NZ1 FBHC1A1 ALLOFIT CUP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 490 FBHC154NXNS2 FBHC1A1 ACETABULUM CUP 適 應 症 請 見 備 欄 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 491 FBHC16200NZ1 FBHC1A1 " 捷 邁 " 人 工 髖 關 節 臼 杯 "ZIMMER"TRILOGY EA 11152.0 10334.0 104.01.01 ACETABULAR CUP(40:80MM) 492 FBHC18753NZ1 FBHC1A1 "ZIMMER" TRILOGY IT ACETABULAR EA 11152.0 10334.0 104.01.01 SYSTEM:SHELL" 捷 邁 " 崔 勒 艾 提 髖 臼 杯 系 統 適 493 FBHC1DYNA2W2 FBHC1A1 "WRIGHT"DYNASTY ACETABULAR CUP SYSTEM:CUP" 瑞 德 " 戴 內 斯 帝 髖 臼 杯 系 統 適 應 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 43

494 FBHC1NA64NAE FBHC1A1 BICONTACT CUP 44:64MM( 型 號 NH044T:068T 自 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 92/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 495 FBHC1NK810AE FBHC1A1 PE-ACETABULAR CUP+INSERT 適 應 症 請 見 備 註 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 496 FBHC1P1CUPDP FBHC1A1 "DEPUY"PINNACLE HIP SYSTEM:CUP" 帝 富 " 必 耐 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 久 人 工 髖 臼 系 統 : 髖 臼 杯 適 應 症 請 見 備 註 欄 497 FBHC1P1NNADP FBHC1A1 PINNACLE ACETABULAR CUP 全 人 工 髖 關 節 髖 臼 杯 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 498 FBHB1103XNDP FBHC1A2 CUP 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 499 FBHB11503NU0 FBHC1A2 "UNITED"HIP SYSTEM-U2 BIPOLAR EA 11152.0 10334.0 104.01.01 IMPLANT:CUP+LINER " 聯 合 " 雙 極 半 髖 人 工 髖 關 節 : 髖 臼 杯 + 內 襯 適 應 症 請 見 備 註 欄 500 FBHB13110NW2 FBHC1A2 BIOPOLAR CUP&CUP INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 501 FBHB15984NZ1 FBHC1A2 BIPOLAR CUP 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 502 FBHB1NK04NAE FBHC1A2 BICONTACT BIPOLAR CUP 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 503 FBHB1UH10NS2 FBHC1A2 "HOWMEDICA-OSTEONICS" OMNIFIT HIP EA 11152.0 10334.0 104.01.01 SYSTEM:CUP" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 髖 關 節 系 統 : 髖 臼 杯 適 應 症 請 見 備 註 欄 504 FBHC15000NZ1 FBHC1A2 MULTIPOLAR BIPOLAR CUP 雙 極 式 人 工 半 髖 臼 杯 EA 11152.0 10334.0 104.01.01 ( 型 號 5001 自 92/1/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 505 FBHC18005NZ1 FBHC1A3 ZCA ALL-POLY ACETABULAR CUP+INSERT 適 應 EA 15488.0 14352.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 506 FBHCM1100NU0 FBHCMA1 CUSTOM MADE FEMORAL PROXIMAL TUMOR SET 144250.0 144250.0 104.01.01 PROTHSIS SYSTEM(H+I+C+S) 申 報 費 用 時 應 檢 507 FBHCM2475NH1 FBHCMA2 "HOWMEDICA"MODULAR REPLACEMENT SYSTEM - SET 187000.0 187000.0 104.01.01 HIP 申 報 時 應 檢 附 該 被 保 險 人 之 發 票 備 查 508 FBHCM6485NH1 FBHCMA2 "HOWMEDICA"MODULAR REPLACEMENT SYSTEM - HIP 申 報 費 用 應 檢 附 發 票 備 查 SET 187000.0 187000.0 104.01.01 44

509 FBHCMXXXXNW2 FBHCMA2 CUSTOM MADE HIP SET 187000.0 187000.0 104.01.01 SYSTEM(HEAD+INSERT+CUP+FEMORAL STEM) 申 報 費 用 時 應 檢 附 該 被 保 險 人 之 發 票 備 查 510 FBHH101432DP FBHH1A1 "DEPUY"AML TOTAL HIP SYSTEM:FEMORAL HEAD" EA 4696.0 4352.0 104.01.01 帝 富 " 全 人 工 髖 關 節 系 統 : 股 骨 頭 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 511 FBHH1101XNDP FBHH1A1 AML FEMORAL HEAD(87/7/7 15190- EA 4696.0 4352.0 104.01.01 51:60,136501:03,11: 15,21:25,29:30,43:48,9113112:13 適 應 症 見 備 註 512 FBHH11260NS2 FBHH1A1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" OMNIFIT HIP SYSTEM: EA 4696.0 4352.0 104.01.01 HA FEMORAL HEAD " 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 髖 關 節 系 統 : 股 骨 頭 適 應 症 請 見 備 註 欄 513 FBHH11261NS2 FBHH1A1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" OMNIFIT HIP SYSTEM: EA 4696.0 4352.0 104.01.01 HA FEMORAL HEAD " 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 髖 關 節 系 統 : 股 骨 頭 ( 原 健 保 碼 為 FBHH11260NS2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 514 FBHH11262NS2 FBHH1A1 "BG" EXETER TOTAL HIP SYSTEM: HA FEMORAL EA 4696.0 4352.0 104.01.01 HEAD " 必 吉 " 愛 克 斯 特 人 工 髖 關 節 : 人 工 股 骨 頭 ( 原 健 保 碼 為 FBHH11260NS2) 適 應 症 請 見 備 註 515 FBHH11840NDP FBHH1A1 CORAIL FEMORAL HEAD 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 516 FBHH1201XNU0 FBHH1A1 UNITED FEMORAL HEAD (BIPOLAR) 適 應 症 請 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 見 備 註 欄 517 FBHH13611NW2 FBHH1A1 FEMORAL HEAD 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 518 FBHH14003NH1 FBHH1A1 P.C.A.FEMORAL HEAD 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 519 FBHH16260NH1 FBHH1A1 V40/PCA FEMORAL HEAD 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 520 FBHH16260NS2 FBHH1A1 HA FEMORAL HEAD 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 45

521 FBHH18018NZ1 FBHH1A1 FEMORAL HEAD 適 應 症 請 見 備 註 欄 (00-8018- EA 4696.0 4352.0 104.01.01 036-01:05 自 981001 刪 除 ) 522 FBHH1ARTHDDP FBHH1A1 "DEPUY"ARTICUL/EZE HEADS " 帝 富 " 股 骨 頭 系 統 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 523 FBHH1NK33NAE FBHH1A1 FEMORAL HEAD 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 524 FBHH1NK46NAE FBHH1A1 BICONTACT FEMORAL HEAD EA 4696.0 4352.0 104.01.01 28,32MM(NK330K:533K,NJ111K-134K 自 92/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 525 FBHHCCERA1AE FBHHCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD 凡 只 更 換 股 骨 頭 者 EA 4696.0 4352.0 104.01.01, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 526 FBHHCCERA1DP FBHHCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD 凡 只 更 換 股 骨 頭 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 527 FBHHCCERA1S2 FBHHCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD 凡 只 更 換 股 骨 頭 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 528 FBHHCCERA1U0 FBHHCA1 CERAMIC FEMORAL HEAD 凡 只 更 換 股 骨 頭 者, EA 4696.0 4352.0 104.01.01 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 529 FBHHCCERA1W2 FBHHCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD 凡 只 更 換 股 骨 頭 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 530 FBHHCCERA1Z1 FBHHCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD 凡 只 更 換 股 骨 頭 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 46

531 FBHHCCERA2AE FBHHCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD 凡 只 更 換 股 骨 頭 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 532 FBHHCCERA2S2 FBHHCA1 "STRYKER"TRIDENT POLY ACETABULAR SYSTEM: CERAMIC HEAD 凡 只 更 換 股 骨 頭 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 533 FBHHCCERA2W2 FBHHCA1 "WRIGHT"DYNASTY ACETABULAR CUP SYSTEM:CERAMIC HEAD 陶 瓷 股 骨 頭 凡 只 更 換 股 骨 頭 者, 則 按 傳 統 股 骨 頭 給 付, 超 過 部 份 由 病 患 自 付 534 FBHHCCERA2Z1 FBHHCA1 "ZIMMER"BIOLOX DELTA TAPER HEAD(CERAMIC) 符 合 傳 統 髖 關 節 股 骨 頭 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 535 FBHHCCERA3W2 FBHHCA1 "WRIGHT"DYNASTY ACETABULAR CUP SYSTEM:CERAMIC HEAD " 瑞 德 " 戴 內 斯 帝 髖 臼 杯 系 統 : 陶 瓷 股 骨 頭 ( 自 付 差 額 品 項 ) 536 FBHHCCERA5U0 FBHHCA1 "UNITED"CERAMIC FEMORAL HEAD DELTA 凡 只 更 換 股 骨 頭 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 股 骨 頭 時, 則 按 健 保 局 核 價 部 份 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 537 FBHHCCERA7U0 FBHHCA1 " 聯 合 " 襯 套 式 陶 瓷 股 小 球 "UNITED"BIOLOX OPTION CERAMIC FRMORAL HEAD( 自 付 差 額 品 項 ) 538 FBHHCCERR3Z1 FBHHCA1 捷 邁 百 優 陶 瓷 人 工 股 骨 頭 ( 自 付 差 額 品 項 ) ZIMMER BIOLOX CERAMIC FEMORAL HEAD BIOLOX OPTION HEAD 539 FBHHMBFH01W2 FBHHMA1 " 瑞 德 康 適 服 人 工 髖 關 節 系 統 : 金 屬 股 骨 頭 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 "WRIGHT CONSERVE HIP SYSTEM:METAL FEMORAL HEAD EA 4696.0 4352.0 104.01.01 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 47

540 FBHHMBFH02W2 FBHHMA1 " 歐 受 曼 " 博 飛 達 人 工 髖 關 節 系 統 : 金 屬 股 骨 頭 EA 4696.0 4352.0 104.01.01 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 "ORTHOMET PERFECTA TOTAL HIP SYSTEM:METAL FEMORAL 541 FBHL11236NS2 FBHL1A1 " 好 美 得 卡 奧 斯 得 寧 " 雙 動 式 人 體 結 構 型 / 組 配 型 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 髖 關 節 重 建 組 件 : 髖 臼 內 墊 ( 超 高 分 子 聚 乙 烯 )"HOWMEDICA OSTEONICS"RESTORATION ADM AND MDM HIP COMPONENT:INSERT 542 FBHL11241NDP FBHL1A1 DURALOC HIP IMPLANT:ENDURON LINER 適 應 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 543 FBHL11260NS2 FBHL1A1 HA HIP INSERT( 型 號 2041C-26XX,28XX 自 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 91/01/01 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 544 FBHL1241XNDP FBHL1A1 AML HIP INSERT(87/7/7 新 增 產 品 型 號 1251- EA 4336.0 4018.0 104.01.01 08:24,48:64) 適 應 症 請 見 備 註 欄 545 FBHL13820NW2 FBHL1A1 HIP CUP INSERT (3X15,5X00,5X15-XXXX 自 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 88/10/1 生 效,3641:47-2200:4006 自 93/1/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 546 FBHL13830NW2 FBHL1A1 "WRIGHT"LINEAGE INTERSEAL HIP SYSTEM:A- SET 4336.0 4018.0 104.01.01 CLASS ACETABLAR LINER" 瑞 德 " 尼 盈 聚 髖 關 節 系 統 : 髖 白 杯 內 櫬 適 應 症 請 見 備 註 欄 547 FBHL1401XNU0 FBHL1A1 UNITED ACETABULAR CUP LINER( 型 號 1403- EA 4336.0 4018.0 104.01.01 5044:5062 自 92/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 548 FBHL1403XNU0 FBHL1A1 U2 ACETABULAR LINER 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 549 FBHL1406XNU0 FBHL1A1 " 聯 合 " 優 磨 二 代 全 髖 臼 植 入 物 : 高 耐 磨 聚 乙 烯 全 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 髖 臼 內 襯 "UNITED HIP SYSTEM:U-MOTION II XPE LINER 550 FBHL16200NS2 FBHL1A1 INSERT CUP 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 48

551 FBHL16201NS2 FBHL1A1 " 好 美 得 卡 奧 斯 得 寧 " 采 登 特 髖 臼 內 墊 系 統 ( 超 耐 磨 髖 臼 內 墊 )"HOWMEDICA OSTEONICS"TRIDENT ACETABULAR COMPONENT SYSTEM(UHMWPE) 552 FBHL16305NZ1 FBHL1A1 " 捷 邁 " 人 工 髖 關 節 臼 杯 內 襯 "ZIMMER LONGEVITY ACETABULAR CUP LINER 553 FBHL18751NZ1 FBHL1A1 捷 邁 隆 傑 艾 提 髖 臼 杯 墊 片 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 ZIMMER LONGEVITY IT HIGHLY CROSSLINKED POLYETHYLENE LINERS 554 FBHL1DYNA1W2 FBHL1A1 瑞 德 戴 內 斯 帝 髖 臼 杯 系 統 : 高 耐 磨 襯 墊 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 "WRIGHT"DYNASTY ACETABULAR CUP SYSTEM:POLY LINER 555 FBHL1NK17NAE FBHL1A1 BICONTACT INSERT 28,30MM( 型 號 NA278:NA291 自 92/1/1 生 效,NH171:476 自 92/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 556 FBHL1P1NPLDP FBHL1A1 "DEPUY"PINNACLE HIP SYSTEM:LINER " 帝 富 " 必 耐 久 人 工 髖 臼 系 統 : 襯 墊 557 FBHL1PNNPEDP FBHL1A1 "DEPUY" PINNACLE ACETABULAR SYSTEM " 帝 富 " 可 耐 髖 人 工 髖 臼 杯 系 統 ( 型 號 1218-22- 138:146;26-144:146;1218:19-446 自 102/08/01 558 FBHLC406XNU0 FBHLCA1 " 聯 合 " 優 磨 二 代 全 髖 臼 植 入 物 : 陶 瓷 全 髖 臼 內 襯 ( 自 付 差 額 品 項 )"UNITED HIP SYSTEM:U- MOTION II DELTA CERAMIC LINER 559 FBHLCCERA1AE FBHLCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM:INSERT 凡 只 更 換 髖 臼 杯 內 襯 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 髖 臼 杯 內 襯 時, 則 按 傳 統 髖 臼 杯 內 襯 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 560 FBHLCCERA1S2 FBHLCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:INSERT 凡 只 更 換 髖 臼 杯 內 襯 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 髖 臼 杯 內 襯 時, 則 按 傳 統 髖 臼 杯 內 襯 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 49

561 FBHLCCERA1U0 FBHLCA1 CERAMIC FEMORAL INSERT 凡 只 更 換 髖 臼 杯 內 襯 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 髖 臼 杯 內 襯 時, 則 按 傳 統 髖 臼 杯 內 襯 給 付, 超 過 部 份 由 病 患 自 付 562 FBHLCCERA1W2 FBHLCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:INSERT 凡 只 更 換 髖 臼 杯 內 襯 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 髖 臼 杯 內 襯 時, 則 按 傳 統 髖 臼 杯 內 襯 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 563 FBHLCCERA1Z1 FBHLCA1 CERAMIC HIP SYSTEM:LINER 凡 只 更 換 髖 臼 杯 內 襯 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 髖 臼 杯 內 襯 時, 則 按 傳 統 髖 臼 杯 內 襯 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 564 FBHLCCERA2Z1 FBHLCA1 "ZIMMER"BIOLOX DELTA TAPER LINER(CERAMIC) 符 合 傳 統 髖 關 節 髖 臼 內 杯 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 髖 臼 內 杯, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 565 FBHLMDYNA1W2 FBHLMA1 " 瑞 德 " 戴 內 斯 帝 髖 臼 杯 系 統 : 金 屬 髖 臼 內 杯 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 "WRIGHT"DYNASTY ACETABULAR CUP 566 FBHMCBCER1AE FBHMCB1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 567 FBHMCBCER1S2 FBHMCB1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 568 FBHMCBCER1U0 FBHMCB1 CERAMIC BIPOLAR SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 569 FBHMCBCER1W2 FBHMCB1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 EA 4336.0 4018.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 50

570 FBHMCBCER1Z1 FBHMCB1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 571 FBHMCBCER2AE FBHMCB1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 572 FBHMCBCER2S2 FBHMCB1 "STRYKER"CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 573 FBHMCBCER3Z1 FBHMCB1 "ZIMMER"BIPOLAR BIOLOX DELTA HIP SYSTEM(CERAMIC) 符 合 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 574 FBHMCBCER4Z1 FBHMCB1 捷 邁 百 優 陶 瓷 半 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION BIPOLAR HIP SYSTEM 575 FBHMCBCER5U0 FBHMCB1 "UNITED"CERAMIC BIPOLAR SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 本 陶 瓷 單 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 健 保 局 核 價 部 份 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 576 FBHMCBCER1DP FBHMCR1 CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 577 FBHMCRCEE5Z1 FBHMCR1 捷 邁 重 建 型 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL HIP SYSTEM SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 51

578 FBHMCRCER1AE FBHMCR1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 579 FBHMCRCER1DP FBHMCR1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 580 FBHMCRCER1S2 FBHMCR1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 581 FBHMCRCER1U0 FBHMCR1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 582 FBHMCRCER1W2 FBHMCR1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 583 FBHMCRCER1Z1 FBHMCR1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組 ( 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ) 584 FBHMCRCER2AE FBHMCR1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 585 FBHMCRCER3Z1 FBHMCR1 "ZIMMER"REVISION BIOLOX DELTA HIP SYSTEM(CERAMIC) 符 合 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 52

586 FBHMCRCER5U0 FBHMCR1 "UNITED"CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 本 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 則 按 健 保 局 核 價 部 份 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 587 FBHMCRCER5Z1 FBHMCR1 捷 邁 重 建 型 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL HIP SYSTEM 588 FBHMCRCEA3S2 FBHMCR2 史 賽 克 采 登 特 MOORE 人 工 髖 關 節 再 置 換 系 統 ( 陶 瓷 HEAD) 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 "STRYKER"TRIDENT MOORE REVISION HIP SYSTEM(CERAMIC HEAD) 589 FBHMCRCEE6Z1 FBHMCR2 捷 邁 重 建 型 百 優 組 合 式 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL HIP SYSTEM(ZMR) 590 FBHMCRCER2S2 FBHMCR2 "STRYKER"CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 591 FBHMCRCER2Z1 FBHMCR2 "ZIMMER"BIOLOX DELTA CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 592 FBHMCRCER6Z1 FBHMCR2 捷 邁 重 建 型 百 優 組 合 式 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL HIP SYSTEM(ZMR) 593 FBHMCRCER4Z1 FBHMCR3 "ZIMMER"BIOLOX DELTA CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD( 骨 缺 損 2 度 以 上 ), 則 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 病 患 自 付 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 組 8493 7733 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 53

594 FBHMCPCEE4Z1 FBHMCT1 捷 邁 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM 595 FBHMCPCER1AE FBHMCT1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 596 FBHMCPCER1DP FBHMCT1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 597 FBHMCPCER1S2 FBHMCT1 CERAMIC HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 者, 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 598 FBHMCPCER1U0 FBHMCT1 CERAMIC HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 599 FBHMCPCER1W2 FBHMCT1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 600 FBHMCPCER1Z1 FBHMCT1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 ( 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ) 601 FBHMCPCER2AE FBHMCT1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組, 則 按 MOORE 人 工 髖 關 節 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 602 FBHMCPCER3Z1 FBHMCT1 "ZIMMER"BIOLOX DELTA TOTAL HIP SYSTEM(CERAMIC) 符 合 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 54

603 FBHMCPCER4Z1 FBHMCT1 捷 邁 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM 604 FBHMCPCER5U0 FBHMCT1 "UNITED"CERAMIC HIP SYSTEM 凡 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 本 陶 瓷 雙 極 式 人 工 髖 關 節 組, 則 按 健 保 局 核 價 部 份 給 付, 超 過 部 分 605 FBHMCPCEA3S2 FBHMCT2 史 賽 克 采 登 特 MOORE 人 工 髖 關 節 系 統 ( 陶 瓷 HEAD) 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 "STRYKER"TRIDENT MOORE HIP SYSTEM(CERAMIC HEAD) 606 FBHMCPCER2S2 FBHMCT2 "STRYKER"CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 607 FBHMCPCER5Z1 FBHMCT2 "ZIMMER"BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 608 FBHMCPCEE5Z1 FBHMCT3 捷 邁 百 優 組 合 式 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM (KINECTIV) 609 FBHMCPCER6Z1 FBHMCT3 "ZIMMER"BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD( 組 合 式 股 骨 柄 ), 則 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 610 FBHMCPCER7Z1 FBHMCT3 捷 邁 百 優 組 合 式 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 符 合 使 用 MOORE 規 定 者 ) ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM(KINECTIV) SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 組 8493 7733 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 55

611 FBHMMLDH01W2 FBHMMP1 BIG FEMORAL HEAD TOTAL HIP SYSTEM( 含 固 定 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 樁 ) 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 BFH 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 612 FBHMMLDH01Z1 FBHMMP1 LDH TOTAL HIP SYSTEM 符 合 使 用 MOORE 規 定 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 者, 如 使 用 LDH 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 613 FBHMMLDH02W2 FBHMMP1 BIG FEMORAL HEAD TOTAL HIP SYSTEM( 不 含 固 SET 8493.0 7733.0 104.01.01 定 樁 ) 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 自 願 選 用 BFH 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 614 FBHMMLDH02Z1 FBHMMP1 MMC CUP NON-HA VERSION (LDH TOTAL HIP SET 8493.0 7733.0 104.01.01 SYSTEM) 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 使 用 LDH 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 615 FBHMMMETA1DP FBHMMP2 PINNACLE METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM SET 8493.0 7733.0 104.01.01 金 屬 對 金 屬 人 工 髖 關 節 組 616 FBHMMMETA1Z1 FBHMMP2 METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM 符 合 使 EA 8493.0 7733.0 104.01.01 用 MOORE 規 定 者, 如 使 用 METAL ON METAL 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 617 FBHMMMETA2Z1 FBHMMP2 "ZIMMER" METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM SET 8493.0 7733.0 104.01.01 符 合 使 用 MOORE 規 定 者, 如 使 用 METAL ON METAL 人 工 髖 關 節 組, 按 MOORE 給 付, 超 過 部 分 618 FBHPA1000NAE FBHPAA1 BICONTACT TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 註 欄 619 FBHPA1000NDP FBHPAA1 AML TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 620 FBHPA1000NS2 FBHPAA1 " 好 美 得 卡 奧 斯 得 寧 " 全 人 工 髖 關 節 系 統 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 "HOWMEDICA OSTEONICS"OMNIFIT HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 621 FBHPA1000NU0 FBHPAA1 UNITED TOTAL HIP SYSTEM 聯 髖 人 工 髖 關 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 56

622 FBHPA1000NW2 FBHPAA1 TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 623 FBHPA1100NDP FBHPAA1 CORAIL TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 624 FBHPA2000NS2 FBHPAA1 TOTAL HIP SYSTEM(STEM+CUP+INSERT+HEAD) SET 42513.0 39396.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 625 FBHPA2000NU0 FBHPAA1 UNITED U2 TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 626 FBHPA2000TZ1 FBHPAA1 HA/TCP TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 627 FBHPA3000NU0 FBHPAA1 TOTAL HIP SYSTEM ( 型 號 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 13021044:62+11045034:67+12011126:1726) 適 應 症 請 見 備 註 欄 628 FBHPA4000NS2 FBHPAA1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" OMNIFIT HIP SYSTEM SET 42513.0 39396.0 104.01.01 " 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 全 人 工 髖 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 629 FBHPA4000TZ1 FBHPAA1 VERSYS TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 630 FBHPA5500NS2 FBHPAA1 ACCOLADE TOTAL HIP SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SYSTEM(STEM+CUP+INSERT+HEAD) 適 應 症 請 見 備 註 欄 631 FBHPA6000NZ1 FBHPAA1 CLS SPOTORNO SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SYSTEM(STEM+LINER+HEAD+ACETABULAR CUP) 適 應 症 請 見 備 註 欄 632 FBHPA7000NU0 FBHPAA1 " 聯 合 " 優 磨 二 代 全 髖 關 節 組 "UNITED U-MOTION SET 42513.0 39396.0 104.01.01 II TOTAL HIP SYSTEM 633 FBHPA8000TZ1 FBHPAA1 TOTAL HIP SYSTEM(CUP+LINER+HEAD+STEM) 適 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 634 FBHPA9000TZ1 FBHPAA1 捷 邁 隆 傑 艾 提 全 人 工 髖 關 節 組 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 ZIMMER LONGEVITY IT TOTAL HIP SYSTEM SET 42513.0 39396.0 104.01.01 57

635 FBHPA9979NDP FBHPAA1 SUMMIT TOTAL HIP SYSTEM(STEM+HEAD+CUP+INSERT) 適 應 症 請 見 備 註 欄 636 FBHPAPMAMLDP FBHPAA1 "DEPUY"PINNACLE HIP SYSTEM" 帝 富 " 必 耐 久 人 工 髖 臼 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 637 FBHPAPMARADP FBHPAA1 "DEPUY"TOTAL HIP SYSTEM" 帝 富 " 全 人 工 髖 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 638 FBHPAUTF1NU0 FBHPAA1 " 聯 合 " 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 楔 形 骨 柄 )"UNITED TOTAL HIP SYSTEM(UTF STEM) 639 FBHPAKTV1TZ1 FBHPAA3 "ZIMMER"KINECTIV M/L TAPER TOTAL HIP PROSTHESIS SYSTEM" 西 美 " 組 合 式 股 骨 柄 可 旋 式 全 人 工 股 骨 修 補 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 640 FBHPAKTV2TZ1 FBHPAA3 捷 邁 隆 傑 艾 提 全 人 工 髖 關 節 組 ( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄 ) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 ZIMMER LONGEVITY IT TOTAL HIP SYSTEM (WITH KINECTIV) 641 FBHPAPRFMRW2 FBHPAA3 "WRIGHT"TOTAL HIP SYSTEM ( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄 )" 瑞 德 " 全 人 工 髖 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 642 FBHPC7100NU0 FBHPCA1 " 聯 合 " 優 磨 二 代 全 人 工 髖 關 節 ( 陶 瓷 巨 頭 對 陶 瓷 襯 墊 )( 自 付 差 額 品 項 )"UNITED U-MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER 643 FBHPCCERA1AE FBHPCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 組 之 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 時, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 58

644 FBHPCCERA1DP FBHPCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 組 之 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 時, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 645 FBHPCCERA1S2 FBHPCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 傳 統 髖 關 節 組 者, 自 願 選 用 陶 瓷 髖 關 節 組, 則 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 646 FBHPCCERA1U0 FBHPCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 組 之 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 時, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 647 FBHPCCERA1W2 FBHPCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 人 工 髖 關 節 組 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 時 ( 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ) 648 FBHPCCERA1Z1 FBHPCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 組 之 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 時, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 649 FBHPCCERA2AE FBHPCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 組 之 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組 時, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 650 FBHPCCERA2W2 FBHPCA1 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 組 之 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 時, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 59

651 FBHPCCERA3Z1 FBHPCA1 "ZIMMER"BIOLOX TOTAL HIP SYSTEM(CERAMIC) 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 652 FBHPCCERA5U0 FBHPCA1 "UNITED"CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 凡 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 組 之 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 人 工 髖 關 節 組, 則 按 健 保 給 付, 超 過 部 分 由 653 FBHPCCERA6W2 FBHPCA1 瑞 德 戴 內 斯 帝 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 自 付 差 額 品 項 ) "WRIGHT DYNASTY CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 654 FBHPCCERE7Z1 FBHPCA1 捷 邁 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM 655 FBHPCCERR7Z1 FBHPCA1 捷 邁 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM 656 FBHPCUTF1TU0 FBHPCA1 " 聯 合 " 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 楔 形 骨 柄 ):DELTA 巨 頭 陶 瓷 對 陶 瓷 櫬 墊 ( 自 付 差 額 品 項 )"UNITED TOTAL HIP SYSTEM (UTF STEM)-DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER 657 FBHPCUTF1XU0 FBHPCA1 " 聯 合 "DELTA 陶 瓷 球 頭 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 楔 形 骨 柄 )( 自 付 差 額 品 項 )"UNITED TOTAL HIP SYSTEM(UTF STEM)(DELTA CERAMIC HEAD) 658 FBHPCCERA2Z1 FBHPCA2 "ZIMMER"KINECTIV M/L TAPER CERAMIC TOTAL HIP PROSTHESIS SYSTEM" 西 美 " 組 合 式 股 骨 柄 可 旋 式 陶 瓷 全 人 工 股 骨 修 補 系 統 ( 部 分 給 付 項 目 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 659 FBHPCCERA4W2 FBHPCA2 "WRIGHT" CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄 ) " 瑞 德 " 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ) 適 應 症 請 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 60

660 FBHPCCERA4Z1 FBHPCA2 "ZIMMER"M/L TAPER HIP PROSTHESIS W/KINECTIV TECHNOLOGY" 捷 邁 " 康 內 特 人 工 髖 關 節 ( 陶 瓷, 組 合 式 股 骨 柄, 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 661 FBHPCCERA5W2 FBHPCA2 "WRIGHT" CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄 ) " 瑞 德 " 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ) 適 應 症 請 662 FBHPCCERA7W2 FBHPCA2 瑞 德 戴 內 斯 帝 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄, 自 付 差 額 品 項 )"WRIGHT DYNASTY CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 663 FBHPCCERE8Z1 FBHPCA2 捷 邁 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM(KINECTIV) 664 FBHPCCERR8Z1 FBHPCA2 捷 邁 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER BIOLOX OPTION TOTAL HIP SYSTEM(KINECTIV) 665 FBHPC7000NU0 FBHPCA3 " 聯 合 " 優 磨 二 代 全 人 工 髖 關 節 ( 陶 瓷 巨 頭 對 高 耐 磨 聚 乙 烯 襯 墊 )( 自 付 差 額 品 項 )"UNITED U- MOTION II TOTAL HIP SYSTEM:DELTA CERAMIC 666 FBHPCCERA2S2 FBHPCA3 "STRYKER"CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 適 應 症 者, 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 667 FBHPCCERA3S2 FBHPCA3 史 賽 克 采 登 特 髖 關 節 系 統 ( 陶 瓷 HEAD) 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 "STRYKER"TRIDENT HIP SYSTEM(CERAMIC 668 FBHPCCERA5Z1 FBHPCA3 "ZIMMER"BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 適 應 症 者, 自 願 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 EA 42513.0 39396.0 104.01.01 組 104.01.01 42513 39396 EA 42513.0 39396.0 104.01.01 61

669 FBHPCCERA6Z1 FBHPCA4 "ZIMMER"BIOLOX DELTA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 符 合 傳 統 人 工 髖 關 節 適 應 症, 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 傳 統 人 工 髖 關 節 組 給 付 ( 組 合 式 STEM), 超 過 病 患 自 付 670 FBHPMLDH01W2 FBHPMA1 BIG FEMORAL HEAD TOTAL HIP SYSTEM ( 含 固 定 樁 ) 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 BFH 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 671 FBHPMLDH01Z1 FBHPMA1 LARGE DIAMETER HEAD (LDH))TOTAL HIP SYSTEM 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 LDH 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 672 FBHPMLDH02W2 FBHPMA1 BIG FEMORAL HEAD TOTAL HIP SYSTEM( 不 含 固 定 樁 ) 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 BFH 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 673 FBHPMLDH02Z1 FBHPMA1 MMC CUP NON-HA VERSION (LDH TOTAL HIP SYSTEM) 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 LDH 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 674 FBHPMMETA2DP FBHPMA1 "DEPUY"PINNACLE METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM 符 合 傳 統 髖 關 節 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 PINNACLE, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 675 FBHPMMETA1DP FBHPMA2 PINNACLE METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 金 屬 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 EA 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 62

676 FBHPMMETA1Z1 FBHPMA2 METASUL METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 金 屬 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 677 FBHPMMETA3W2 FBHPMA2 " 瑞 德 " 金 屬 對 金 屬 全 人 工 髖 關 節 系 統 "WRIGHT"TOTAL HIP SYSTEM(METAL ON METAL) 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 678 FBHPMMETA3Z1 FBHPMA2 "ZIMMER" METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM 符 合 傳 統 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 金 屬 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 679 FBHPMLDH03W2 FBHPMA3 "WRIGHT" BIG FEMORAL HEAD TOTAL HIP SYSTEM( 含 固 定 樁 ) ( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄 ) " 瑞 德 " 巨 頭 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 部 分 給 付 項 目 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 680 FBHPMLDH03Z1 FBHPMA3 "ZIMMER"KINECTIV M/L TAPER LDH TOTAL HIP PROSTHESIS SYSTEM" 西 美 " 組 合 式 股 骨 柄 可 旋 式 巨 頭 全 人 工 股 骨 修 補 系 統 ( 部 分 給 付 項 目 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 681 FBHPMLDH04W2 FBHPMA4 "WRIGHT" BIG FEMORAL HEAD TOTAL HIP SYSTEM ( 不 含 固 定 樁 ) ( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄 ) " 瑞 德 " 巨 頭 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 部 分 給 付 項 目 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 682 FBHPMMETA2Z1 FBHPMA4 "ZIMMER"KINECTIV M/L TAPER METASUL TOTAL HIP PROSTHESIS SYSTEM" 西 美 " 組 合 式 股 骨 柄 可 旋 式 金 屬 對 金 屬 ( 部 分 給 付 項 目 ) 適 應 症 請 見 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 42513.0 39396.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 SET 52560.0 49319.0 104.01.01 63

683 FBHPMMETA4W2 FBHPMA4 "WRIGHT" METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM SET 52560.0 49319.0 104.01.01 ( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄 )" 瑞 德 " 金 屬 對 金 屬 全 人 工 髖 關 節 系 統 部 分 給 付 項 目, 超 過 部 分 由 病 患 自 684 FBHPMMETA4Z1 FBHPMA4 "ZIMMER"M/L TAPER HIP PROSTHESIS SET 52560.0 49319.0 104.01.01 W/KINECTIV TECHNOLOGY" 捷 邁 " 康 內 特 人 工 髖 關 節 組 ( 金 屬 對 金 屬, 組 合 式 股 骨 柄, 部 分 給 付 項 目 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 685 FBHRA1000NDP FBHRAA1 AML REVISION TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 見 備 註 欄 686 FBHRA1000NW2 FBHRAA1 REVISION TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 687 FBHRA1000TZ1 FBHRAA1 REVISION TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 688 FBHRA2000TZ1 FBHRAA1 VERSYS REVISION TOTAL HIP SYSTEM 適 應 症 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 689 FBHRA3000NS2 FBHRAA1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" RESTORATION HA HIP SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SYSTEM:REVISION SYSTEM " 好 美 得 卡 奧 斯 得 寧 " 再 置 換 人 工 髖 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 690 FBHRA3000TZ1 FBHRAA1 VERSYS CEMENTED REVISION/CALCAR TOTAL HIP SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 691 FBHRA5000NU0 FBHRAA1 U2 REVISION HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 692 FBHRA5000TZ1 FBHRAA1 CPT REVISION HIP SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SYSTEM(CUP+LINER+HEAD+STEM) 捷 奔 特 髖 關 節 組 693 FBHRA6000NU0 FBHRAA1 " 聯 合 " 優 磨 二 代 重 建 型 全 髖 關 節 組 "UNITED U- SET 55313.0 52796.0 104.01.01 MOTION II REVISION TOTAL HIP SYSTEM 694 FBHRA6000TZ1 FBHRAA1 "ZIMMER"WAGNER SL REVISION HIP SYSTEM" 捷 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 邁 " 衛 格 能 重 建 型 髖 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 695 FBHRA6260NH1 FBHRAA1 RESTORATION REVISION HIP SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 64

696 FBHRA8000TZ1 FBHRAA1 捷 邁 隆 傑 艾 提 重 建 型 人 工 髖 關 節 組 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 ZIMMER LONGEVITY IT REVISION TOTAL HIP SYSTEM 697 FBHRANK20NAE FBHRAA1 BICONTACY REVISION HIP SYSTEM(STEM+HEAD+CUP+INSERT) 適 應 症 請 見 備 註 欄 698 FBHRAP1REVDP FBHRAA1 "DEPUY"PINNACLE HIP SYSTEM:REVISION" 帝 富 " 必 耐 久 人 工 髖 臼 系 統 : 重 建 式 適 應 症 請 見 備 註 699 FBHRA2000NW2 FBHRAA2 PERFECTA REVISION TOTAL HIP SYSTEM(NECK+BODY+STEM+HEAD+CUP+INSERT) 適 應 症 請 見 備 註 欄 700 FBHRA4000TZ1 FBHRAA2 ZMR REVISION HIP SYSTEM(BODY+STEM+HEAD+CUP+INSERT) 適 應 症 請 見 備 註 欄 701 FBHRA9000TZ1 FBHRAA2 " 捷 邁 " 隆 傑 艾 提 重 建 型 人 工 髖 關 節 組 ( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄 ) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 ZIMMER LONGEVITY IT REVISION TOTAL HIP SYSTEM (WITH ZMR) 702 FBHRC6100NU0 FBHRCA1 " 聯 合 " 優 磨 二 代 重 建 型 全 人 工 髖 關 節 組 ( 陶 瓷 巨 頭 對 陶 瓷 襯 墊 )( 自 付 差 額 品 項 )"UNITED U- MOTION II REVISION HIP SYSTEM(DELTA CERAMIC HEAD TO CERAMIC LINER 703 FBHRC6200NU0 FBHRCA1 " 聯 合 " 優 磨 二 代 重 建 型 全 人 工 髖 關 節 : 搭 配 襯 套 式 陶 瓷 股 小 球 及 陶 瓷 內 襯 "UNITED"U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM:BIOLOX OPTION CERAMIC FRMORAL HEAD TO DELT SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 76555.0 70099.0 104.01.01 SET 76555.0 70099.0 104.01.01 SET 76555.0 70099.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 65

704 FBHRCCERA1AE FBHRCA1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 705 FBHRCCERA1DP FBHRCA1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 706 FBHRCCERA1S2 FBHRCA1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 者, 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 髖 關 節 組, 按 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 707 FBHRCCERA1U0 FBHRCA1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 708 FBHRCCERA1W2 FBHRCA1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 重 建 型 髖 關 節 組 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組 ( 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ) 709 FBHRCCERA1Z1 FBHRCA1 REVISION CERAMIC HIP SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 710 FBHRCCERA2AE FBHRCA1 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 按 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 66

711 FBHRCCERA3W2 FBHRCA1 瑞 德 戴 內 斯 帝 重 建 型 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 自 付 差 額 品 項 ) "WRIGHT DYNASTY REVISION CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 712 FBHRCCERA3Z1 FBHRCA1 "ZIMMER"REVISION BIOLOX DELTA HIP SYSTEM(CERAMIC) 符 合 傳 統 重 建 型 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型, 按 傳 統 髖 關 節 組 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 713 FBHRCCERA5U0 FBHRCA1 "UNITED"CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 適 應 症 者, 如 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 人 工 髖 關 節 組, 則 按 健 保 局 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 714 FBHRCCERE5Z1 FBHRCA1 捷 邁 重 建 型 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL 715 FBHRCCERR5Z1 FBHRCA1 捷 邁 重 建 型 百 優 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL 716 FBHRCCERA2W2 FBHRCA2 CERAMIC REVISION HIP SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 ( 且 骨 頭 缺 損 達 第 二 度 以 上 者 ) 者, 自 願 選 用 陶 瓷 重 建 型 髖 關 節 組, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 717 FBHRCCERA4W2 FBHRCA2 瑞 德 戴 內 斯 帝 重 建 型 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 系 統 ( 搭 配 組 合 式 股 骨 柄, 自 付 差 額 品 項 )"WRIGHT DYNASTY REVISION CERAMIC TOTAL HIP 718 FBHRCCERE6Z1 FBHRCA2 捷 邁 重 建 型 百 優 組 合 式 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL HIP SYSTEM(ZMR) 719 FBHRCCERR6Z1 FBHRCA2 捷 邁 重 建 型 百 優 組 合 式 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ZIMMER BIOLOX OPTION REVISION TOTAL HIP SYSTEM(ZMR) SET 55313.0 52796.0 104.01.01 EA 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 SET 76555.0 70099.0 104.01.01 SET 76555.0 70099.0 104.01.01 SET 76555.0 70099.0 104.01.01 SET 76555.0 70099.0 104.01.01 67

720 FBHRC6000NU0 FBHRCA3 " 聯 合 " 優 磨 二 代 重 建 型 全 人 工 髖 關 節 組 ( 陶 瓷 巨 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 頭 對 高 耐 磨 聚 乙 烯 襯 墊 )( 自 付 差 額 品 項 )"UNITED U-MOTION II REVISION HIP SYSTEM(DELTA CERAMIC HEAD TO XPE LI 721 FBHRCCERA2S2 FBHRCA3 " 史 賽 克 " 全 人 工 陶 瓷 髖 關 節 再 置 換 系 統 ( 自 付 差 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 額 品 項 )"STRYKER"CERAMIC REVISION HIP 722 FBHRCCERA2Z1 FBHRCA3 "ZIMMER"BIOLOX DELTA CERAMIC REVISION HIP EA 55313.0 52796.0 104.01.01 SYSTEM 符 合 傳 統 重 建 型 髖 關 節 適 應 症, 選 用 陶 瓷 HEAD, 則 按 傳 統 重 建 型 髖 關 節 組 給 付, 超 過 病 患 自 付 723 FBHRCCERA3S2 FBHRCA3 史 賽 克 采 登 特 髖 關 節 再 置 換 系 統 ( 陶 瓷 HEAD) 組 104.01.01 自 付 差 額 品 項, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 "STRYKER"TRIDENT REVISION HIP 55313 52796 724 FBHRCCERA7U0 FBHRCA3 " 聯 合 " 重 建 型 全 人 工 髖 關 節 : 搭 配 襯 套 式 陶 瓷 股 SET 55313.0 52796.0 104.01.01 小 球 "UNITED"REVISION HIP SYSTEM:BIOLOX OPTION CERAMIC FRMORAL HEAD( 自 付 差 額 品 項 ) 725 FBHRCCERA4Z1 FBHRCA4 "ZIMMER"BIOLOX DELTA CERAMIC REVISION HIP EA 76555.0 70099.0 104.01.01 SYSTEM 符 合 重 建 型 ( 骨 缺 損 2 度 以 上 ) 髖 關 節 適 應 症, 選 用 陶 瓷 HEAD, 按 傳 統 重 建 髖 關 節 給 付, 超 過 病 患 自 付 726 FBHS1101XNU0 FBHS1A1 UNITED PRIMARY HIP STEM (BIPOLAR STEM) EA 22329.0 20692.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 727 FBHS11104NU0 FBHS1A1 UNITED U2 HIP STEM" 聯 合 "U2 人 工 髖 關 節 股 骨 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 柄 適 應 症 請 見 備 註 欄 728 FBHS1110XNU0 FBHS1A1 TOTAL HIP STEM(CEMENT STEM) 適 應 症 請 見 備 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 註 欄 729 FBHS11170NS2 FBHS1A1 HA PRIMARY STEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 730 FBHS11300NS2 FBHS1A1 ACCOLADE PRIMARY STEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 68

731 FBHS1135XNDP FBHS1A1 AML STEM(87/7/7 新 增 1554,1557- EA 22329.0 20692.0 104.01.01 02:08,42:48,1345-20:27) 適 應 症 請 見 備 註 欄 732 FBHS115570DP FBHS1A1 " 帝 富 " 髖 關 節 系 統 : 股 骨 柄 "DEPUY"AML TOTAL EA 22329.0 20692.0 104.01.01 HIP SYSTEM:FEMORAL STEM 733 FBHS12900NZ1 FBHS1A1 CLS SPOTORNO STEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 734 FBHS13708NW2 FBHS1A1 FEMORAL STEM (378X-XXXX 自 88/09/01 起 生 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 效,385X,3793-XXXX 自 88/10/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 735 FBHS16070NS2 FBHS1A1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" OMNIFIT HIP SYSTEM: EA 22329.0 20692.0 104.01.01 PRIMARY FEMORAL STEM " 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 髖 關 節 系 統 : 股 骨 柄 適 應 症 請 見 備 註 欄 736 FBHS16578NZ1 FBHS1A1 VERSYS HA/TCP FIBER METAL TAPER STEM 適 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 737 FBHS17711NZ1 FBHS1A1 M/L TAPER HIP PROSTHESIS(STEM) 適 應 症 請 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 見 備 註 欄 738 FBHS17841NZ1 FBHS1A1 VERSYS FIBER METAL MIDCOAT HIP EA 22329.0 20692.0 104.01.01 STEM(COLLARED) 適 應 症 請 見 備 註 欄 739 FBHS17850NZ1 FBHS1A1 VERSYS ADVOCATE CEMENTED STEM 適 應 症 請 見 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 備 註 欄 740 FBHS17853NZ1 FBHS1A1 VERSYS CEMENTED TOTAL HIP STEM(7853- EA 22329.0 20692.0 104.01.01 11:17-01:21 自 89/04/01 起 生 效 ) 適 應 症 請 見 741 FBHS17854NZ1 FBHS1A1 VERSYS CEMENTED HIP CT STEM 適 應 症 請 見 備 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 註 欄 742 FBHS17857NZ1 FBHS1A1 VERSYS HERITAGE CDH:FEMORAL STEM 適 應 症 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 743 FBHS17862NZ1 FBHS1A1 VERSYS FIBER METAL TAPER HIP STEM 適 應 症 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 744 FBHS1925XNDP FBHS1A1 CORAIL FEMORAL STEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 69

745 FBHS19979NDP FBHS1A1 SUMMIT HIP STEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 746 FBHS1L0820DP FBHS1A1 " 帝 富 " 可 瑞 髖 關 節 系 統 : 股 骨 柄 "DEPUY"CORAIL EA 22329.0 20692.0 104.01.01 HIP SYSTEM:STEM 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 747 FBHS1NK62NAE FBHS1A1 BICONTACT PRIMARY STEM 10:21MM( 型 號 EA 22329.0 20692.0 104.01.01 NK010K-18K,NJ009T:16T,NJ028-34K 自 92/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 748 FBHS1UTF1NU0 FBHS1A1 " 聯 合 " 楔 形 骨 柄 "UNITED HIP SYSTEM:UTF EA 22329.0 20692.0 104.01.01 749 FBHS1KTV1NZ1 FBHS1A2 "ZIMMER"KINECTIV M/L TAPER HIP PROSTHESIS EA 32376.0 30615.0 104.01.01 SYSTEM:STEM" 西 美 " 可 旋 式 人 工 股 骨 修 補 系 統 : 組 合 式 股 骨 柄 適 應 症 請 見 備 註 欄 750 FBHS1PRFMRW2 FBHS1A2 "WRIGHT"PROFEMUR HIP SYSTEM:MODULAR STEM" EA 32376.0 30615.0 104.01.01 瑞 德 " 博 菲 莫 人 工 髖 關 節 系 統 : 組 合 式 股 骨 柄 適 應 症 請 見 備 註 欄 751 FBHS11104RU0 FBHS2A1 U2 REVISION HIP SYSTEM:STEM 適 應 症 請 見 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 備 註 欄 752 FBHS16260NH1 FBHS2A1 RESTORATION P/S LONG STEM 適 應 症 請 見 備 註 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 753 FBHS1L1020DP FBHS2A1 " 帝 富 " 可 瑞 髖 關 節 系 統 : 再 置 換 式 股 骨 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 柄 "DEPUY"CORAIL HIP SYSTEM:REVISION STEM 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 754 FBHS2130LNS2 FBHS2A1 "HOWMEDICA-OSTEONICS"OMNIFIT HIP EA 35129.0 34092.0 104.01.01 SYSTEM:OMNIFIT CEMENTED LONG STEM" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 髖 關 節 系 統 : 股 骨 柄 適 應 症 請 見 備 註 欄 755 FBHS23730NW2 FBHS2A1 REVISION HIP LONG STEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 ( 型 號 3783-XXXX,3784-XXXX 自 89/10/1 生 效 ) 756 FBHS2601XNS2 FBHS2A1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" RESTORATION HA HIP STEM 好 美 得 卡 奧 斯 得 寧 " 人 工 髖 關 節 股 骨 柄 : 長 股 骨 柄 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 70

757 FBHS30102NZ1 FBHS2A1 "ZIMMER"WAGNER SL REVISION HIP EA 35129.0 34092.0 104.01.01 SYSTEM:STEM" 捷 邁 " 衛 格 能 重 建 型 髖 關 節 組 : 股 骨 柄 適 應 症 請 見 備 註 欄 758 FBHS3354XNDP FBHS2A1 AML LONG STEM(87/11/2 起 1571-02-000:90- EA 35129.0 34092.0 104.01.01 000,1573-03-000:19-000) 適 應 症 請 見 備 註 欄 759 FBHS37846NZ1 FBHS2A1 " 西 美 " 威 士 人 工 髖 關 節 : 股 骨 柄 ( 重 建 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 型 )"ZIMMER"VERSYS HIP SYSTEM:VERSYS BEADED FULLCOAT PLUS(REVISION) 760 FBHS37855NZ1 FBHS2A1 VERSYS CEMENTED REVISION STEM 200:260MM EA 35129.0 34092.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 761 FBHS37871NZ1 FBHS2A1 VERSYS CEMENTED REVISION/CALCAR STEM 適 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 762 FBHS38114NZ1 FBHS2A1 CPT REVISION HIP SYSTEM:STEM 捷 奔 特 髖 關 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 節 系 統 ( 股 骨 柄 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 763 FBHS3NK21NAE FBHS2A1 REVISION HIP STEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 35129.0 34092.0 104.01.01 764 FBHS39990NZ1 FBHS2A2 ZMR REVISION HIP STEM BODY 適 應 症 請 見 備 EA 41826.0 38299.0 104.01.01 765 FBHS39980NZ1 FBHS2A3 ZMR REVISION HIP STEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 14545.0 13096.0 104.01.01 766 FBHS32000NW2 FBHS2A4 PERFECTA REVISION HIP EA 56371.0 56371.0 104.01.01 STEM(NECK+BODY+STEM) 適 應 症 請 見 備 註 欄 767 FBHS51108NU0 FBHS5A1 G.T.F HIP STEM 大 粗 隆 股 骨 柄 適 應 症 請 見 備 EA 24750.0 24750.0 104.01.01 768 FBHU143000Z1 FBHU1A1 BIGLIANI/FLATOW TOTAL SET 53015.0 52893.0 104.01.01 SHOULDER(STEM+HEAD+CUP) 769 FBHU15300NS2 FBHU1A1 TOTAL SHOULDER SYSTEM(GLENOID+HEAD+STEM) SET 53015.0 52893.0 104.01.01 770 FBHU143001Z1 FBHU1A2 BIGLIANI/FLATOW HEMI SHOULDER(STEM+HEAD) SET 38489.0 38489.0 104.01.01 771 FBHU143002Z1 FBHU1A2 BIGLIANI/FLATOW MONOBLOCK SET 38489.0 38489.0 104.01.01 SHOULDER(STEM+HEAD) 772 FBHU15301NS2 FBHU1A2 SHOULDER SYSTEM(HEAD+STEM) SET 38489.0 38489.0 104.01.01 773 FBHU14300NZ1 FBHU1B1 BIGLIANI/FLATOW HUMERAL STEMS EA 26932.0 26932.0 104.01.01 71

774 FBHU15351NS2 FBHU1B1 SHOULDER HUMERAL STEM(TITANIUM) EA 26932.0 26932.0 104.01.01 775 FBHU1113NNDP FBHU1B2 GLOBAL HUMERAL HEAD EA 11557.0 11557.0 104.01.01 776 FBHU14301NZ1 FBHU1B2 BIGLIANI/FLATOW MODULAR HEAD EA 11557.0 11557.0 104.01.01 777 FBHU15350NS2 FBHU1B2 SHOULDER HUMERAL HEAD( 鈷 鉻 ) EA 11557.0 11557.0 104.01.01 778 FBHU14302NZ1 FBHU1B4 BIGLIANI/FLATOW GLENOID(PU CUP) EA 14526.0 14404.0 104.01.01 779 FBHU15362NS2 FBHU1B4 SOLAR TOTAL SHOULDER SYSTEM:SHOULDER EA 14526.0 14404.0 104.01.01 GLENOID COMP(PLASTIC) 780 FBKA21872NW2 FBKA2A1 FEMORAL BUILD(WEDGE) 限 用 於 人 工 膝 關 節 再 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 置 換 時 使 用 781 FBKA22603NU0 FBKA2A1 " 聯 合 " 康 膝 人 工 膝 關 節 : 股 骨 填 補 塊 "UNITED"U2 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 TOTAL KNEE SYSTEM:FEMORAL AUGMENT 782 FBKA22803NU0 FBKA2A1 " 聯 合 " 康 膝 人 工 膝 關 節 : 脛 骨 填 補 塊 "UNITED"U2 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL AUGMENT 783 FBKA23000NW2 FBKA2A1 REVISION FEMORAL WEDGE 限 用 於 人 工 膝 關 節 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 再 置 換 時 使 用 784 FBKA23001NW2 FBKA2A1 REVISION TIBIAL WEDGE 限 用 於 人 工 膝 關 節 再 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 置 換 時 使 用 785 FBKA25988NZ1 FBKA2A1 TIBIAL WEDGE 須 事 前 審 查 限 用 於 膝 關 節 再 置 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 換 時 使 用 786 FBKA25990TZ1 FBKA2A1 FEMORAL AUGMENTATION 須 事 前 審 查 限 用 於 膝 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 關 節 再 置 換 時 使 用 787 FBKA27510NS2 FBKA2A1 "HOWMEDICA OSTEONICS" SCORPIO TOTAL KNEE EA 3006.0 2989.0 104.01.01 SYSTEM:FEMORAL AUGMENTATION" 斯 高 比 歐 膝 關 節 股 骨 墊 片 限 用 於 人 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 用 788 FBKA296080JJ FBKA2A1 TC3 PFC REVISION FEMORAL AUGMENTATION EA 3006.0 2989.0 104.01.01 限 用 於 人 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 用 789 FBKW2280XNU0 FBKA2A1 TIBIAL WEDGE 限 用 於 人 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 790 FBKW25220NZ1 FBKA2A1 TIBIAL WEDGE 限 用 於 人 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 72

791 FBKW286010JJ FBKA2A1 TC3 PFC REVISION TIBIAL WEDGE 限 用 於 人 EA 3006.0 2989.0 104.01.01 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 用 792 FBKA22600NU0 FBKA2A2 FEMORAL AUGMENT SET( 後 端 遠 側 - 整 塊 ) 適 EA 6510.0 5750.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 793 FBKB21759NW2 FBKB1A1 WHITESIDE ORTHOLOC REVISION TIBIAL STEM EA 1235.0 1179.0 104.01.01 5CM,6.25CM 適 應 症 請 見 備 註 欄 794 FBKCM1101NU0 FBKCMA1 CUSTOM MADE KNEE JOINT TUMOR PROSTHESIS SET 177137.0 177137.0 104.01.01 申 報 費 用 時 應 檢 附 該 被 保 險 人 之 發 票 備 查 795 FBKCM2475NH1 FBKCMA2 "HOWMEDICA"GLOBAL MODULAR REPLACEMENT SET 187962.0 187962.0 104.01.01 SYSTEM -KNEE 適 應 症 請 見 備 註 欄, 申 報 費 用 時 應 附 發 票 備 查 796 FBKCM6485NH1 FBKCMA2 "HOWMEDICA"GLOBAL MODULAR REPLACEMENT SET 187962.0 187962.0 104.01.01 SYSTEM -KNEE 申 報 費 用 應 檢 附 發 票 備 查 797 FBKCMXXXXNW2 FBKCMA2 CUSTOM-MADE TOTAL KNEE PROTHESIS 適 應 症 SET 187962.0 187962.0 104.01.01 請 見 備 註 欄, 申 報 費 用 檢 附 發 票 798 FBKB21870NW2 FBKE2A1 REVISION TIBIAL LONG STEM 7.5CM,15CM 限 EA 5710.0 5682.0 104.01.01 用 於 人 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 用 799 FBKE21890NW2 FBKE2A1 REVISION FEMORAL LONG STEM 10CM,15CM 限 EA 5710.0 5682.0 104.01.01 用 於 人 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 用 800 FBKE22700NU0 FBKE2A1 CURVED EXTENSION STEM( 型 號 2703- EA 5710.0 5682.0 104.01.01 5031:38;041:48;5132:38;42:48;5231:37;41:4 7 自 981001 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 801 FBKE23000NW2 FBKE2A1 EXTENSION FEMORAL TIBIAL STEM 限 用 於 人 工 EA 5710.0 5682.0 104.01.01 膝 關 節 再 置 換 時 使 用 802 FBKE25988NZ1 FBKE2A1 STEM EXTENSION 須 事 前 審 查 限 用 於 膝 關 節 再 EA 5710.0 5682.0 104.01.01 置 換 時 使 用 803 FBKE26478NS2 FBKE2A1 EXTENSION STEM 80MM:155MM 限 用 於 人 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 用 EA 5710.0 5682.0 104.01.01 73

804 FBKE286960JJ FBKE2A1 REVISION STEM EXTENSION(96-07,17- EA 5710.0 5682.0 104.01.01 20,21,31,32 自 89/04/01 生 效 ) 限 用 於 人 工 膝 關 節 再 置 換 時 使 用 805 FBKS12703NU0 FBKE2A1 EXTENSION STRAIGHT STEM PSA TYPE 適 應 症 EA 5710.0 5682.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 806 FBKE21859NW2 FBKE2A2 WHITESIDE ORTHOLOC REVISION FEMORAL STEM EA 1350.0 1289.0 104.01.01 5CM 適 應 症 請 見 備 註 欄 807 FBKF10011NH1 FBKF1A1 FEMORAL COMPONENT EXTRA EXTRA-SMALL:LARGE EA 19367.0 18197.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 808 FBKF10096PSN FBKF1A1 GENESIS II TOTAL KNEE SYSTEM(PS):FEMORAL EA 19367.0 18197.0 104.01.01 COMPONENTS 適 應 症 請 見 備 註 欄 809 FBKF10410NJJ FBKF1A1 PFC FEMORAL 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 810 FBKF111027DP FBKF1A1 " 帝 富 " 全 人 工 膝 關 節 系 統 : 股 骨 給 付 規 定 請 見 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 備 註 欄 "DEPUY:PFC SIGMA RPF TOTAL KNEE SYSTEM:FEMORAL 811 FBKF11880NW2 FBKF1A1 WHITESIDE ORTHOLOC FEMORAL EA 19367.0 18197.0 104.01.01 COMPONENT(1840-10XX;1870;75;80;85-00XX)(KFTC-XXXX 自 91/01/01 生 效 ) " 瑞 德 " 人 工 膝 關 節 系 統 : 股 骨 適 應 症 請 見 備 註 欄 812 FBKF11890NW2 FBKF1A1 "WRIGHT"ADVANCE TOTAL KNEE SYSTEM FEMORAL EA 19367.0 18197.0 104.01.01 " 瑞 德 " 艾 德 凡 斯 人 工 膝 關 節 系 統 : 股 骨 適 應 症 請 見 備 註 欄 813 FBKF12000NW2 FBKF1A1 PSL FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 814 FBKF12101NU0 FBKF1A1 FEMORAL COMPONENT(PS) 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 815 FBKF12103MU0 FBKF1A1 U2 TOTAL KNEE SYSTEM:FEMORAL 適 應 症 請 見 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 備 註 欄 816 FBKF12103NU0 FBKF1A1 U2 TOTAL KNEE SYSTEM:FEMORAL CRUCIATE RETAINING 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 74

817 FBKF1210XNU0 FBKF1A1 UNITED FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 818 FBKF15500NH1 FBKF1A1 TRIATHLON FEMORAL COMPONENT 適 應 症 見 備 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 819 FBKF15950TZ1 FBKF1A1 " 西 美 " 人 工 膝 關 節 股 骨 組 件 "ZIMMER"NEXGEN EA 19367.0 18197.0 104.01.01 CR-FLEX FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 見 備 820 FBKF15964TZ1 FBKF1A1 " 西 美 " 人 工 膝 關 節 股 骨 組 件 (LPS-FLEX) EA 19367.0 18197.0 104.01.01 ZIMMER NEXGEN LPS-FLEX FEMORAL COMPLETE 適 應 症 請 見 備 註 欄 (00-5964- 012:018-01:02;00-5964-011:018-51:52) 821 FBKF15970NZ1 FBKF1A1 " 西 美 " 人 工 膝 關 節 股 骨 組 件 (CR) ZIMMER EA 19367.0 18197.0 104.01.01 NEXGEN FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 822 FBKF15996TZ1 FBKF1A1 " 西 美 " 人 工 膝 關 節 股 骨 組 件 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 (LPS)"ZIMMER"NEXGEN FEMORAL 823 FBKF17030NS2 FBKF1A1 "HOWMEDICA OSTEONICS" SCORPIO TOTAL KNEE EA 19367.0 18197.0 104.01.01 SYSTEM: CR FEMORAL COPMONENT " 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 斯 高 比 歐 人 工 膝 關 節 系 統 : 股 骨 適 應 症 請 見 備 註 欄 824 FBKF17130NS2 FBKF1A1 "HOWMEDICA OSTEONICS" SCORPIO TOTAL KNEE EA 19367.0 18197.0 104.01.01 SYSTEM: FEMORAL COPMONENT" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 斯 高 比 歐 人 工 膝 關 節 系 統 : 股 骨 適 應 症 請 見 備 註 欄 825 FBKF18000NS2 FBKF1A1 "HOWMEDICA OSTEONICS" SCORPIO NRG TOTAL EA 19367.0 18197.0 104.01.01 KNEE SYSTEM: FEMORAL COMPONENT" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 斯 高 比 歐 人 工 膝 關 節 系 統 : 股 骨 適 應 症 請 見 備 註 欄 826 FBKF19600NDP FBKF1A1 PFC SIGMA CRUCIATE RETAINING FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 75

827 FBKF19600NJJ FBKF1A1 PFC E CURCIATE RETAINING FEMORAL 適 應 症 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 (96-0042:58 自 89/7/1 收,93/1/1 由 FBKF296008JJ 調 來 ) 828 FBKF1N050NAE FBKF1A1 E.MOTION FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 見 備 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 829 FBKF1S1G1RDP FBKF1A1 "DEPUY" SIGMA PS FEMORAL COMPONENTS" 帝 富 " EA 19367.0 18197.0 104.01.01 膝 格 瑪 股 骨 組 件 適 應 症 請 見 備 註 欄 830 FBKF1S1GUSDP FBKF1A1 "DEPUY"SIGMA PS FEMORAL KNEE EA 19367.0 18197.0 104.01.01 SYSTEM:FEMORAL" 帝 富 " 膝 格 瑪 人 工 股 骨 膝 關 節 系 統 : 股 骨 適 應 症 請 見 備 註 欄 831 FBKF2179NNDP FBKF1A1 LCS REVISION FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 見 備 註 欄 832 FBKF22103NU0 FBKF1A1 FEMORAL COMPONENT PSA TYPE 適 應 症 請 見 備 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 833 FBKF23000NW2 FBKF1A1 ADVANCE REVISION FEMORAL COMPONENT 適 應 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 834 FBKF25976NZ1 FBKF1A1 NEXGEN FEMORAL COMPONENT(CRA) 適 應 症 請 見 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 備 註 欄 835 FBKF25994TZ1 FBKF1A1 NEXGEN FEMORAL COMPONENT(LCCK) 適 應 症 請 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 見 備 註 欄 836 FBKF26000NS2 FBKF1A1 HOWMEDICA OSTEONICS" SCORPIO TOTAL KNEE EA 19367.0 18197.0 104.01.01 SYSTEM: FEMORAL COPMONENT" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 斯 高 比 歐 人 工 膝 關 節 系 統 : 股 骨 適 應 症 請 見 備 註 欄 837 FBKF26001NJJ FBKF1A1 PFC REVISION FEMORAL 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 19367.0 18197.0 104.01.01 838 FBKF296008JJ FBKF1A1 TC3 PFC REVISION FEMORAL COMPONENTS (96- EA 19367.0 18197.0 104.01.01 0042:96-0058 自 93/01/01 轉 至 FBKF19600NJJ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 839 FBKF22105NU0 FBKF2A1 FEMUR COMPONENT 訂 製 型 股 骨 植 入 物 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 89000.0 89000.0 104.01.01 76

840 FBKF25880TZ1 FBKF2A2 NEXGEN ROTATING HINGE KNEE FEMORAL EA 80658.0 80658.0 104.01.01 COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 841 FBKF25393NH1 FBKF2A3 ROTATINGE HINGE TOTAL KNEE SYSTEM:FEMORAL EA 41032.0 41032.0 104.01.01 COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 842 FBKF21850NW2 FBKF2A4 WHITESIDE ORTHOLOC REVISION FEMORAL EA 18017.0 17201.0 104.01.01 COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 843 FBKF21857NW2 FBKF2A4 WHITESIDE ORTHOLOC P.S.L REVISION FEMORAL EA 18017.0 17201.0 104.01.01 COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 844 FBKF25926TZ1 FBKF2A5 "ZIMMER"GENDER SOLUTION PATELLOFEMORAL EA 40550.0 40550.0 104.01.01 JOINT SYSTEM:FEMORAL COMPONENT " 捷 邁 " 皮 富 捷 髕 骨 股 骨 人 工 關 節 : 髕 股 骨 關 節 股 骨 組 件 適 應 症 請 見 備 註 欄 845 FBKF26430NH1 FBKF2A5 "HOWMEDICA"AVON PATELLO-FEMORAL JOINT EA 40550.0 40550.0 104.01.01 PROSTHESIS-FEMORAL COMPONENT" 好 美 得 卡 " 阿 文 股 骨 膝 蓋 人 工 關 節 - 股 骨 組 件 846 FBKFA5000TZ1 FBKFAA1 "ZIMMER"GENDER SOLUTION PATELLOFEMORAL SET 46894.0 46894.0 104.01.01 JOINT SYSTEM " 捷 邁 " 皮 富 捷 髕 骨 股 骨 人 工 關 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 847 FBKFA6430NH1 FBKFAA1 "HOWMEDICA"AVON PATELLO-FEMORAL JOINT SET 46894.0 46894.0 104.01.01 PROSTHESIS" 好 美 得 卡 " 阿 文 股 骨 膝 蓋 人 工 關 節 848 FBKL10460NDP FBKL1A1 PFC INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 849 FBKL10460NJJ FBKL1A1 PFC INSERT (96-0410:96-0467 自 89/07/01 生 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 850 FBKL10802PSN FBKL1A1 GENESIS II TOTAL KNEE SYSTEM(PS):TIBIAL EA 8309.0 5348.0 104.01.01 ARTICULAR COMPONENTS 適 應 症 請 見 備 註 欄 851 FBKL11030NS2 FBKL1A1 OMNIFIT TIBIAL INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 77

852 FBKL11770NW2 FBKL1A1 WHITESIDE ORTHOLOC TIBIAL INSERT( 型 號 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 KITC,KIMP-XXXX 自 91/01/01 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 853 FBKL12000NW2 FBKL1A1 PSL TIBIAL INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 854 FBKL12301NU0 FBKL1A1 TIBIAL INSERT(PS) 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 855 FBKL123033U0 FBKL1A1 U2 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL INSERT 適 應 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 856 FBKL12303NU0 FBKL1A1 U2 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL INSERT EA 8309.0 5348.0 104.01.01 CRUCIATE RETAINING 適 應 症 請 見 備 註 欄 857 FBKL1230XNU0 FBKL1A1 UNITED TIBIAL INSERT PLAINED 適 應 症 請 見 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 備 註 欄 858 FBKL15971NZ1 FBKL1A1 ARTICULAR SURFACE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 859 FBKL15981NZ1 FBKL1A1 ARTICULAR SURFACE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 860 FBKL15996NZ1 FBKL1A1 NEXGEN TIBIAL ARTICULAR SURFACE 適 應 症 請 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 見 備 註 欄 861 FBKL17220NS2 FBKL1A1 SCORPIO CR INSERT COMPONENT 適 應 症 請 見 備 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 註 欄 862 FBKL17230NS2 FBKL1A1 TIBIAL INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 8309.0 5348.0 104.01.01 863 FBKL19602NDP FBKL1A1 PFC E CURCIATE RETAINING TIBIAL INSERT EA 8309.0 5348.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 864 FBKL19602NJJ FBKL1A1 PFC E CURCIATE RETAINING TIBIAL INSERT EA 8309.0 5348.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 865 FBKL11501PSN FBKL1A2 PS HIGH FLEXION ARTICULAR INSERT 適 應 症 EA 13953.0 13109.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 866 FBKL12303TU0 FBKL1A2 " 聯 合 " 康 膝 人 工 膝 關 節 : 脛 骨 關 節 面 襯 墊 "UNITED"U2 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL EA 13953.0 13109.0 104.01.01 78

867 FBKL13000NW2 FBKL1A2 "WRIGHT"ADVANCE TOTAL KNEE EA 13953.0 13109.0 104.01.01 SYSTEM:INSERT(DOUBLE HIGH)" 瑞 德 " 艾 德 凡 斯 人 工 膝 關 節 系 統 : 脛 骨 襯 墊 適 應 症 請 見 備 註 欄 868 FBKL15500NH1 FBKL1A2 TRIATHLON TIBIA INSERT 適 應 症 見 備 註 欄 EA 13953.0 13109.0 104.01.01 869 FBKL15960NZ1 FBKL1A2 NEXGEN LPS-FLEX TIBIAL ARTICULAR SURFACE EA 13953.0 13109.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 870 FBKL17250NS2 FBKL1A2 SCORPIO SUPERFLEX PS TIBIAL INSERT 適 應 EA 13953.0 13109.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 871 FBKL18200NS2 FBKL1A2 SCORPIO NRG TIBIAL INSERT 適 應 症 請 見 備 註 EA 13953.0 13109.0 104.01.01 872 FBKL19059NZ1 FBKL1A2 NEXGEN CR-FLEX TIBIAL ARTICULAR SURFACE EA 13953.0 13109.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 873 FBKL1962RPJJ FBKL1A2 PFC SIGMA RP KNEE SYSTEM ROTATING EA 13953.0 13109.0 104.01.01 PLATFORM INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 874 FBKL1N064NAE FBKL1A2 E.MOTION TIBIA INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 13953.0 13109.0 104.01.01 875 FBKL21658NW2 FBKL2A1 P.S.L REVISION TIBIAL INSERT( 型 號 KIPS- EA 25559.0 25015.0 104.01.01 0114:2625,KIRV-110S,M:630S,M 自 93/1/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 876 FBKL22303NU0 FBKL2A1 TIBIAL INSERT PSA TYPE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 25559.0 25015.0 104.01.01 877 FBKL25970NZ1 FBKL2A1 NEXGEN TIBIAL ARTICULAR SURFACE(CRA) 適 EA 25559.0 25015.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 878 FBKL25994NZ1 FBKL2A1 NEXGEN TIBIAL ARTICULAR SURFACE( 型 號 5994- EA 25559.0 25015.0 104.01.01 022:042-10:33 自 92/10/01 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 879 FBKL26000NS2 FBKL2A1 TIBIAL BEARING COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 EA 25559.0 25015.0 104.01.01 880 FBKL26040NJJ FBKL2A1 PFC REVISION INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 25559.0 25015.0 104.01.01 881 FBKL27493NS2 FBKL2A1 SERIES 7000 TIBIAL INSERT 適 應 症 請 見 備 註 EA 25559.0 25015.0 104.01.01 882 FBKL296050JJ FBKL2A1 TC3 PFC REVISION TIBIAL INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 25559.0 25015.0 104.01.01 79

883 FBKL25880NZ1 FBKL2A2 NEXGEN ROTATING HINGE KNEE ARTICULAR EA 11684.0 11684.0 104.01.01 SURFACE 適 應 症 請 見 備 註 欄 884 FBKP10417NDP FBKP1A1 PFC PATELLA 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 885 FBKP10417NJJ FBKP1A1 PFC PATELLA 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 886 FBKP10566NSN FBKP1A1 GENESIS II TOTAL KNEE SYSTEM:PARELLAR EA 6344.0 5961.0 104.01.01 COMPONENTS 適 應 症 請 見 備 註 欄 887 FBKP11670NW2 FBKP1A1 WHITESIDE ORTHOLOC PATELLA( 型 號 KPRC,KPON- EA 6344.0 5961.0 104.01.01 XXXX 自 91/01/01 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 888 FBKP12401NU0 FBKP1A1 TOTAL KNEE PATELLA 26:44MM 適 應 症 請 見 備 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 889 FBKP12403NU0 FBKP1A1 UKNEE TOTAL KNEE SYSTEM:PATELLA 適 應 症 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 890 FBKP1240XNU0 FBKP1A1 "UNITED"UKNEE TOTAL KNEE SYSTEM:PATELLA" EA 6344.0 5961.0 104.01.01 聯 合 " 聯 膝 人 工 膝 關 節 : 髕 骨 植 入 物 891 FBKP13420NS2 FBKP1A1 OMNIFIT PATELLA COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 892 FBKP15500NH1 FBKP1A1 TRIATHLON PATELLA 適 應 症 見 備 註 欄 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 893 FBKP15973NZ1 FBKP1A1 PATELLA COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 894 FBKP16430NH1 FBKP1A1 "HOWMEDICA"AVON PATELLO-FEMORAL JOINT EA 6344.0 5961.0 104.01.01 PROSTHESIS-PATELLA COMPONENT" 好 美 得 卡 " 阿 文 股 骨 膝 蓋 人 工 關 節 - 臏 骨 組 件 895 FBKP17331NS2 FBKP1A1 SCORPIO CR PATELLA 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 896 FBKP19601NDP FBKP1A1 PFC SIGMA CRUCIATE RETAINING OVAL-DOME EA 6344.0 5961.0 104.01.01 PATELLA 適 應 症 請 見 備 註 欄 897 FBKP19601NJJ FBKP1A1 PFC SIGMA CURCIATE RETAINING OVAL-DOME EA 6344.0 5961.0 104.01.01 PATELLA ( 型 號 96-0120:0122 自 90/10/01 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 898 FBKP1N048NAE FBKP1A1 E.MOTION PATELLA 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 899 FBKP26035NJJ FBKP1A1 PFC REVISION PATELLA 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6344.0 5961.0 104.01.01 80

900 FBKP21190NH1 FBKP2A2 ROTATINGE HINGE TOTAL KNEE SYSTEM :DOME EA 11672.0 11672.0 104.01.01 PATELLAR ( 型 號 6485-19,39,59-15 自 93/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 901 FBKPA1000NJJ FBKPAA1 PFC TOTAL KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 902 FBKPA1000NU0 FBKPAA1 UNITED TOTAL KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 903 FBKPA1000NW2 FBKPAA1 WHITESIDE ORTHOLOC TOTAL KNEE SYSTEM 瑞 德 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 人 工 膝 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 904 FBKPA1000PSN FBKPAA1 GENESIS II TOTAL KNEE SYSTEM(PS) 適 應 症 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 905 FBKPA1100NDP FBKPAA1 "DEPUY"PFC SIGMA TOTAL KNEE SET 48953.0 43537.0 104.01.01 SYSTEM(TIBIAL+INSERT+PATELLA+FEMORAL)" 帝 富 " 全 人 工 膝 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 906 FBKPA1100NJJ FBKPAA1 PFC E KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 907 FBKPA2000NU0 FBKPAA1 TOTAL KNEE SYSTEM(PS) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 908 FBKPA2000NW2 FBKPAA1 PSL TOTAL KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 909 FBKPA5000NU0 FBKPAA1 U2 TOTAL KNEE SYSTEM-CRUCIATE RETAINING SET 48953.0 43537.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 910 FBKPA5000TZ1 FBKPAA1 NEXGEN COMPLETE KNEE (CR)SYSTEM 適 應 症 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 911 FBKPA5100TZ1 FBKPAA1 NEXGEN MIS COMPLETE KNEE SOLUTION (CR) 微 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 創 全 人 工 膝 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 912 FBKPA6000NU0 FBKPAA1 U2 TOTAL KNEE SYSTEM-POSTERIOR STABILIZED SET 48953.0 43537.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 913 FBKPA6000TZ1 FBKPAA1 NEXGEN COMPLETE KNEE (PS)SYSTEM 適 應 症 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 914 FBKPA7000TZ1 FBKPAA1 NEXGEN COMPLETE KNEE SOLUTION (LPS) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 81

915 FBKPA7100NS2 FBKPAA1 SCORPIO TOTAL KNEE SYSTEM(PS) 適 應 症 請 見 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 備 註 欄 916 FBKPA7100TZ1 FBKPAA1 NEXGEN MIS COMPLETE KNEE SOLUTION (LPS) 微 SET 48953.0 43537.0 104.01.01 創 全 人 工 膝 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 917 FBKPA7200NS2 FBKPAA1 HOWMEDICA OSTEONICS" SCORPIO TOTAL KNEE SET 48953.0 43537.0 104.01.01 SYSTEM: CR TOTAL KNEE SYSTEM" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 斯 高 比 歐 人 工 膝 關 節 系 統 適 應 症 請 見 918 FBKPA129RPJJ FBKPAA2 PFC SIGMA RP KNEE SYSTEMW/ROTATING SET 54597.0 51297.0 104.01.01 PLATFORM 適 應 症 請 見 備 註 欄 919 FBKPA2000PSN FBKPAA2 GENESIS II TOTAL KNEE SYSTEM(PS-FLEX) 高 SET 54597.0 51297.0 104.01.01 彎 曲 度 全 人 工 膝 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 920 FBKPA3000NW2 FBKPAA2 "WRIGHT"ADVANCE TOTAL KNEE SYSTEM(DOUBLE EA 54597.0 51297.0 104.01.01 HIGH) " 瑞 德 " 艾 德 凡 斯 人 工 膝 關 節 系 統 ( 高 彎 曲 度 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 921 FBKPA5500NH1 FBKPAA2 TRIATHLON TOTAL KNEE SYSTEM( 含 TIBIA SET 54597.0 51297.0 104.01.01 INSERT+FEMORAL+TIBIA TRAY+PATELLA) 適 應 症 見 備 註 欄 922 FBKPA7000NU0 FBKPAA2 " 聯 合 " 康 膝 人 工 膝 關 節 : 模 組 式 ( 高 彎 曲 度 155 SET 54597.0 51297.0 104.01.01 度 )"UNITED"U2 TOTAL KNEE SYSTEM 923 FBKPA7300NS2 FBKPAA2 SCORPIO TOTAL KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 SET 54597.0 51297.0 104.01.01 924 FBKPA7800NS2 FBKPAA2 "HOWMEDICA"SCORPIO MOBILE BEARING KNEE SET 54597.0 51297.0 104.01.01 SYSTEM" 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 人 工 膝 關 節 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 925 FBKPA8000TZ1 FBKPAA2 NEXGEN LPS-FLEX COMPLETE KNEE SYSTEM 適 SET 54597.0 51297.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 926 FBKPA8100NS2 FBKPAA2 SCORPIO NRG TOTAL KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 54597.0 51297.0 104.01.01 82

927 FBKPA8100TZ1 FBKPAA2 NEXGEN MIS COMPLETE KNEE SOLUTION (LPS- SET 54597.0 51297.0 104.01.01 FLEX) 微 創 全 人 工 膝 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 928 FBKPA9000TZ1 FBKPAA2 NEXGEN CR-FLEX COMPLETE KNEE SOLUTION 適 SET 54597.0 51297.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 929 FBKPA9100TZ1 FBKPAA2 NEXGEN MIS COMPLETE KNEE SOLUTION (CR- SET 54597.0 51297.0 104.01.01 FLEX) 微 創 全 人 工 膝 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 930 FBKPAN000NAE FBKPAA2 E.MOTION KNEE SYSTEM FOLATING KNEE 適 應 SET 54597.0 51297.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 931 FBKRA1000NJJ FBKRAA1 PFC REVISION KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 SET 66203.0 63204.0 104.01.01 932 FBKRA1000NW2 FBKRAA1 WHITESIDE ORTHOLOC LONG STEM REVISION SET 66203.0 63204.0 104.01.01 TOTAL KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 933 FBKRA1000TZ1 FBKRAA1 M/G REVISION KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 SET 66203.0 63204.0 104.01.01 934 FBKRA11000JJ FBKRAA1 TC3 PFC REVISION KNEE SYSTEM 適 應 症 請 見 SET 66203.0 63204.0 104.01.01 備 註 欄 935 FBKRA1100NU0 FBKRAA1 U2 REVISION TOTAL KNEE SET 66203.0 63204.0 104.01.01 SYSTEM(FEMORAL+TIBIAL+INSERT+PATELLA) 適 應 症 請 見 備 註 欄 936 FBKRA2000NW2 FBKRAA1 WHITESIDE ORTHOLOC P.S.L.TOTAL KNEE SET 66203.0 63204.0 104.01.01 SYSTEM 適 應 症 請 見 備 註 欄 937 FBKRA3000NW2 FBKRAA1 ADVANCE REVISION TOTAL KNEE SYSTEM 適 應 EA 66203.0 63204.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 938 FBKRA3000TZ1 FBKRAA1 NEXGEN COMPLETE KNEE SOLUTION(LCCK) 適 應 SET 66203.0 63204.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 939 FBKRA4000TZ1 FBKRAA1 NEXGEN COMPLETE KNEE SOLUTION(CRA) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 66203.0 63204.0 104.01.01 83

940 FBKRA6000NS2 FBKRAA1 HOWMEDICA OSTEONICS" SCORPIO TOTAL KNEE SET 66203.0 63204.0 104.01.01 SYSTEM:REVISION SYSTEM 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 斯 高 比 歐 人 工 膝 關 節 系 統 : 再 置 換 適 應 症 請 見 備 註 欄 941 FBKRA6475NH1 FBKRAA2 ROTATING HINGE TOTAL KNEE SYSTEM (FE+TI SET 117924.0 117924.0 104.01.01 PLUG+PA+ BEARING+AXLE+BUMPER+BUSHINGX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 942 FBKRA5000TZ1 FBKRAA3 NEXGEN ROTATING HINGE KNEE SYSTEM 適 應 症 SET 116678.0 116295.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 943 FBKRA1001NW2 FBKRAA4 REVISION TOTAL KNEE SYSTEM W/TIBIA WEDGE SET 69209.0 67349.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄, 限 需 使 用 墊 片 者 申 報 944 FBKS129051U0 FBKS1A1 SEGMENT PART 訂 製 型 脛 骨 中 段 延 伸 件 適 應 症 EA 23000.0 23000.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 945 FBKS12905NU0 FBKS1A2 STEM 訂 製 型 脛 骨 下 段 延 伸 件 適 應 症 請 見 備 註 EA 25000.0 25000.0 104.01.01 946 FBKT10160NSN FBKT1A1 GENESIS II TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL EA 14933.0 14031.0 104.01.01 COMPONENTS 適 應 症 請 見 備 註 欄 947 FBKT10411NDP FBKT1A1 PFC TIBIAL(PRIMARY 或 REVISION) 適 應 症 請 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 見 備 註 欄 948 FBKT10411NJJ FBKT1A1 PFC TIBIAL(PRIMARY 或 REVISION)( 型 號 86- EA 14933.0 14031.0 104.01.01 4177:9 自 89/1/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 949 FBKT11581NDP FBKT1A1 "DEPUY"SIGMA CO-CR TIBIAL TRAYS" 帝 富 " 人 工 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 膝 關 節 脛 骨 盤 適 應 症 請 見 備 註 欄 950 FBKT11885NW2 FBKT1A1 CF TIBIAL STEM+TIBIAL BASE( 型 號 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 KTCO,KTCC,KTTI-XXXX 自 91/01/01 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 951 FBKT12203NU0 FBKT1A1 U2 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL BASEPLATE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 84

952 FBKT12203TU0 FBKT1A1 " 聯 合 " 康 膝 人 工 膝 關 節 : 脛 骨 基 座 模 組 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 式 "UNITED"U2 TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL BASEPLATE CMA 953 FBKT1220XNU0 FBKT1A1 UNITED TIBIAL BASEPLATE WITH STEM( 型 號 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 2201-3010:3060 自 89/10/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 954 FBKT1432RPJJ FBKT1A1 PFC SIGMA RP KNEE SYSTEM MOBILE BEARING EA 14933.0 14031.0 104.01.01 TIBIA BASEPLATE 適 應 症 請 見 備 註 欄 955 FBKT15500NH1 FBKT1A1 TRIATHLON TIBIA TRAY 適 應 症 見 備 註 欄 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 956 FBKT15950NZ1 FBKT1A1 NEXGEN MIS TIBIAL PLATE 微 創 人 工 莖 骨 板 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 957 FBKT15972NZ1 FBKT1A1 TIBIAL PLATE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 958 FBKT15982NZ1 FBKT1A1 TIBIAL PLATE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 959 FBKT17151NS2 FBKT1A1 "HOWMEDICA" SCORPIO MOBILE BEARING KNEE EA 14933.0 14031.0 104.01.01 SYSTEM: TIBIAL COMPONENT " 好 美 得 卡 " 人 工 膝 關 節 系 統 : 脛 骨 盤 ( 原 健 保 碼 為 FBKT1715LNS2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 960 FBKT1715LNS2 FBKT1A1 "HOWMEDICA-OSTEONICS" SERIES 7000 TOTAL EA 14933.0 14031.0 104.01.01 KNEE SYSTEM: TIBIAL COMPONENT " 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 7000 系 列 全 人 工 膝 關 節 系 統 : 脛 骨 盤 適 應 症 請 見 備 註 欄 961 FBKT1AP0LYDP FBKT1A1 PFC SIGMA KNEE SYSTEM:ALL POLYETHYLENE EA 14933.0 14031.0 104.01.01 TIBIAL+INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 962 FBKT1N062NAE FBKT1A1 E.MOTION TIBIA FOLATING PLATE 適 應 症 請 見 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 備 註 欄 963 FBKT2179NNDP FBKT1A1 LCS REVISION ROTATING TIBIAL PLATEAU 適 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 964 FBKT22203NU0 FBKT1A1 TIBIAL BASEPLATE PSA TYPE 適 應 症 請 見 備 註 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 85

965 FBKT26000NS2 FBKT1A1 HOWMEDICA OSTEONICS" SCORPIO TOTAL KNEE EA 14933.0 14031.0 104.01.01 SYSTEM:TIBIAL TRAY 好 美 得 卡 - 奧 斯 得 寧 " 斯 高 比 歐 人 工 膝 關 節 系 統 : 脛 骨 盤 適 應 症 請 見 備 966 FBKT286000JJ FBKT1A1 TC3 PFC REVISION TIBIAL TRAY 適 應 症 請 見 EA 14933.0 14031.0 104.01.01 備 註 欄 967 FBKT11870NW2 FBKT1A2 WHITESIDE ORTHOLOC TIBIAL BASE 脛 骨 基 座 EA 13698.0 12559.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 968 FBKT11871NW2 FBKT1A2 TIBIAL BASE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 13698.0 12559.0 104.01.01 969 FBKT222059U0 FBKT2A1 TIBIAL BEARING COMPONENT 訂 製 型 脛 骨 連 接 件 EA 18000.0 18000.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 970 FBKT22205NU0 FBKT2A2 TIBIAL COMPONENT 訂 製 型 脛 骨 植 入 物 適 應 症 EA 33000.0 33000.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 971 FBKT25880NZ1 FBKT2A3 NEXGEN ROTATING HINGE KNEE TIBIAL PLATE EA 17992.0 17992.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 972 FBKT21872NW2 FBKT2A4 TIBIAL BASE WITH WEDGE 限 人 工 膝 關 節 再 置 EA 16704.0 16704.0 104.01.01 換 時 使 用 973 FBKT253940H1 FBKT2A5 ROTATINGE HINGE TOTAL KNEE SYSTEM:AXLE EA 8370.0 8370.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 974 FBKT253942H1 FBKT2A6 ROTATINGE HINGE TOTAL KNEE SYSTEM:BUMPER EA 5205.0 5205.0 104.01.01 COMPONENT( 型 號 6485-4100 自 93/4/1 生 效 適 應 症 請 見 備 註 欄 975 FBKT253944H1 FBKT2A7 ROTATINGE HINGE TOTAL KNEE SYSTEM:BUSHING EA 2344.0 2344.0 104.01.01 ( 型 號 6485-2460 自 93/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 976 FBKT25394NH1 FBKT2AA ROTATINGE HINGE TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL PLUG ( 型 號 6485-2008:2421 自 93/4/1 生 效 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 23622.0 23622.0 104.01.01 86

977 FBKT253933H1 FBKT2AB ROTATINGE HINGE TOTAL KNEE SYSTEM:TIBIAL EA 23335.0 23335.0 104.01.01 BEARING COMPONENT( 型 號 6485-8435 自 93/4/1 生 效 適 應 症 請 見 備 註 欄 978 FBKUA1000TW2 FBKUAA1 UNICOMPARTMENTAL KNEE SET 46894.0 44983.0 104.01.01 SYSTEM(FEMORAL+TIBIAL+INSERT) 適 應 症 請 見 備 註 欄 979 FBKUA1000USN FBKUAA1 GENESIS UNICOMPARMENTAL KNEE SYSTEM 適 應 SET 46894.0 44983.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 980 FBKUA2000TZ1 FBKUAA1 "ZIMMER"UNICOMPARTMENTAL HIGH-FLEX SYSTEM SET 46894.0 44983.0 104.01.01 155 度 (FEMORAL+TIBIAL +SURFACE) 適 應 症 請 見 備 註 欄 981 FBKUA9600NJJ FBKUAA1 PFC SIGMA UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 人 SET 46894.0 44983.0 104.01.01 工 半 膝 關 節 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 982 FBM011109NU0 FBM01A1 MOORE HIP SYSTEM SET 8493.0 7732.0 104.01.01 983 FBM01203XNSN FBM01A1 MOORE PROSTHESES EA 8493.0 7732.0 104.01.01 984 FBM014006NZ1 FBM01A1 "ZIMMER"MOORE HIP PROSTHESIS " 西 美 " 莫 爾 人 EA 8493.0 7732.0 104.01.01 工 髖 關 節 985 FBM019138NH1 FBM01A1 AUSTIN MOORE EA 8493.0 7732.0 104.01.01 986 FBSF7295NNS1 FBSF100 STANLESS STEEL HOOK SCREW SET 21604.0 21471.0 104.01.01 SYSTEM(SCREWX2+HOOKX2+NUTX4+SPRINGX2) 987 FBSF7000271A FBSF101 MONT BLANC SPINAL HOOK SCREW SET 23306.0 23228.0 104.01.01 SYSTEM(SX2+HX2+RX2) 免 事 前 審 查 988 FBSF7804NHY2 FBSF101 BRIDGE SPINAL HOOK SCREW SET 23306.0 23228.0 104.01.01 SYSTEM(HX2+SX4+NX2) 免 事 前 審 查 989 FBSF7SX25NAE FBSF101 TITANIUM SPINE EVOLUTION HOOK SYSTEM(SCREWX2+HOOKX2+NUTX2) SET 23306.0 23228.0 104.01.01 87

990 FBSF1000F21A FBSF12T "SPINEWAY" MONT BLANC SPINE SYSTEM SET 13816.0 13816.0 104.01.01 (SX4+RX2)" 施 百 威 脊 椎 固 定 系 統 二 節 ( 免 事 前 審 查 ) 991 FBSF101640B0 FBSF12T TITANIUM LUMBAR SPINAL SYSTEM 二 節 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 992 FBSF101642B0 FBSF12T TITANIUM LUMBAR SYSTEM 二 節 (SX4+RX2) 免 事 前 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 審 查 993 FBSF11004LXP FBSF12T " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 二 節 ( 免 事 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 前 審 查 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM(S*4+R*2) 994 FBSF13802NS9 FBSF12T TITANIUM XIA SPINAL SYSTEM( 二 節 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 SX4+RX2)( 免 事 審 查 ) 995 FBSF14995NS1 FBSF12T TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (SX4+RX2) 免 事 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 前 審 查 996 FBSF16201NS9 FBSF12T TITANIUM SPINAL IMPLANT SET 13816.0 13816.0 104.01.01 (DIAPASON)(SX4+RX2) 脊 椎 人 工 置 換 組 : 二 節 997 FBSF162200S9 FBSF12T TITANIUM ROD PLATE SPINE SYSTEM 二 節 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 (RX2+SX4+BLOCKERX4) 998 FBSF176902Y2 FBSF12T TITANIUM POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM SET 13816.0 13816.0 104.01.01 二 節 (RX2+SX4)( 原 產 品 型 號 999 FBSF177002Y2 FBSF12T TITANIUM C TYPE SPINAL FIXATION SYSTEM 二 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 節 (RX2+SX4)( 免 術 前 審 查 ) 1000 FBSF181NP2Y2 FBSF12T BRIDGE SPINAL FIXATION SYSTEM 二 節 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 (RX2+SX4) 免 事 前 審 查 1001 FBSF183NP2Y2 FBSF12T "SYNTEC" AREIKEN SPINAL FIXATION SET 13816.0 13816.0 104.01.01 SYSTEM(RX2+SX4)" 亞 太 醫 療 " 亞 力 健 脊 椎 固 定 系 統 ( 二 節 ) 免 事 前 審 查 1002 FBSF1860013F FBSF12T " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 二 節 ( 免 事 前 審 查 )TEND LUMBAR FIXATION SYSTEM:2 LEVEL(SX4+RX2) SET 13816.0 13816.0 104.01.01 88

1003 FBSF186001RK FBSF12T TITANIUM SPINAL SYSTEM (SX4 + RX2) 二 節 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 免 事 前 審 查 1004 FBSF1865N2M4 FBSF12T BASIS SPINAL SYSTEM TITANIUM 二 節 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 (SX4+RX2)( 免 事 前 審 查 ) 1005 FBSF188NP2Y2 FBSF12T "SYNTEC" COLISEUM SPINAL FIXATION SYSTEM SET 13816.0 13816.0 104.01.01 " 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 脊 椎 固 定 系 統 二 節 (RX2+SX4) 1006 FBSF1AS001AQ FBSF12T TITANIUM SPINAL OC-FIX SCREW SYSTEM 二 節 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 (RX2+SX4) 免 術 前 審 查 1007 FBSF1AS003AQ FBSF12T TITANIUM SPINAL FIXATION SYSTEM (SX4+RX2) EA 13816.0 13816.0 104.01.01 二 節 免 事 前 審 查 1008 FBSF1ASN01AQ FBSF12T TITANIUM SMARTLOC SPINAL SYSTEM(SX4+RX2) SET 13816.0 13816.0 104.01.01 免 事 前 審 前 1009 FBSF1AYS2NXA FBSF12T Y TYPE POSTERIOR TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 節 (RX2+SX4)( 免 事 前 審 查 ) 1010 FBSF1CD2S2M4 FBSF12T TITANIUM CD SPINAL SYSTEM 二 節 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 (SX4+RX2)( 免 術 前 審 查 ) 1011 FBSF1LCLR2GZ FBSF12T SPINAL SYSTEM (RX2+SX4) 脊 椎 系 統 二 節 免 事 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 前 審 查 1012 FBSF1M2SP2Z6 FBSF12T TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (PX2+SX4 或 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 1013 FBSF1M8RS2M4 FBSF12T " 美 敦 力 " 思 迪 M8 脊 椎 固 定 系 統 -2 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 節 "MEDIRONIC"CD HORIZON M8 SPINAL SYSTEM 1014 FBSF1PCS01V2 FBSF12T "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX4)" 鐿 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 二 節 ( 免 事 前 審 查 ) 1015 FBSF1PCS01WG FBSF12T "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX4)" SET 13816.0 13816.0 104.01.01 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 二 節 ( 免 事 前 審 查 ) 1016 FBSF1RF002RX FBSF12T RF SPINAL SYSTEM 二 節 (SX4+RX2)( 免 事 前 審 查 ) SET 13816.0 13816.0 104.01.01 1017 FBSF1SX002AE FBSF12T TITANIUM SPINE SYSTEM EVOLUTION 二 節 (SCREWX4+LODX2)(96 年 10 月 1 日 起 免 事 前 審 查 ) SET 13816.0 13816.0 104.01.01 89

1018 FBSF1TS002JA FBSF12T TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (RX2+SX4)( 免 事 SET 13816.0 13816.0 104.01.01 前 審 查 ) 1019 FBSF1000F31A FBSF13T "SPINEWAY" MONT BLANC SPINE SYSTEM SET 20044.0 20044.0 104.01.01 (SX6+RX2)" 施 百 威 脊 椎 固 定 系 統 三 節 ( 免 事 前 審 查 ) 1020 FBSF101641B0 FBSF13T TITANIUM LUMBAR SPINAL SYSTEM 三 節 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 1021 FBSF101643B0 FBSF13T TITANIUM LUMBAR SYSTEM 三 節 (SX6+RX2) 免 事 前 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 審 查 1022 FBSF11005LXP FBSF13T " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 三 節 ( 免 事 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 前 審 查 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM(S*6+R*2) 1023 FBSF13803NS9 FBSF13T TITANIUM XIA SPINAL SYSTEM( 三 節 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 SX6+RX2)( 免 事 審 查 ) 1024 FBSF14994NS1 FBSF13T TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (SX6+RX2) 免 事 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 前 審 查 1025 FBSF162300S9 FBSF13T TITANIUM ROD PLATE SPINE SYSTEM 三 節 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 (RX2+SX6+BLOCKERX6) 1026 FBSF16301NS9 FBSF13T TITANIUM SPINAL IMPLANT SET 20044.0 20044.0 104.01.01 (DIAPASON)(SX6+RX2) 脊 椎 人 工 置 換 組 : 三 節 1027 FBSF176903Y2 FBSF13T TITANIUM POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM SET 20044.0 20044.0 104.01.01 三 節 (RX2+SX6)( 原 產 品 型 號 1028 FBSF177003Y2 FBSF13T TITANIUM C TYPE SPINAL FIXATION SYSTEM 三 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 節 (RX2+SX6)( 免 術 前 審 查 ) 1029 FBSF181NP3Y2 FBSF13T BRIDGE SPINAL FIXATION SYSTEM 三 節 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 (RX2+SX6) 免 事 前 審 查 1030 FBSF183NP3Y2 FBSF13T "SYNTEC" AREIKEN SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX6)" 亞 太 醫 療 " 亞 力 健 脊 椎 固 定 系 統 ( 三 節 ) 免 事 前 審 查 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 90

1031 FBSF1860023F FBSF13T " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 三 節 ( 免 事 前 審 查 )TEND SET 20044.0 20044.0 104.01.01 LUMBAR FIXATION SYSTEM:3 LEVEL(SX6+RX2) 1032 FBSF186002RK FBSF13T TITANIUM SPINAL SYSTEM (SX6+RX2) 三 節 免 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 事 前 審 查 1033 FBSF1865N3M4 FBSF13T BASIS SPINAL SYSTEM TITANIUM 三 節 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 (SX6+RX2)( 免 事 前 審 查 ) 1034 FBSF188NP3Y2 FBSF13T "SYNTEC" COLISEUM SPINAL FIXATION SYSTEM SET 20044.0 20044.0 104.01.01 " 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 脊 椎 固 定 系 統 三 節 (RX2+SX6) 1035 FBSF1AS002AQ FBSF13T TITANIUM SPINAL OC-FIX SCREW SYSTEM 三 節 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 (RX2+SX6) 免 術 前 審 查 1036 FBSF1AS004AQ FBSF13T TITANIUM SPINAL FIXATION SYSTEM (SX6+RX2) EA 20044.0 20044.0 104.01.01 三 節 免 事 前 審 查 1037 FBSF1ASN02AQ FBSF13T TITANIUM SMARTLOC SPINAL SYSTEM(SX6+RX2) SET 20044.0 20044.0 104.01.01 免 事 前 審 前 1038 FBSF1AYS8NXA FBSF13T Y TYPE POSTERIOR TITANIUM SPINAL SYSTEM SET 20044.0 20044.0 104.01.01 三 節 (RX2+SX6)( 免 事 前 審 查 ) 1039 FBSF1CD2S3M4 FBSF13T TITANIUM CD SPINAL SYSTEM 三 節 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 (SX6+RX2)( 免 術 前 審 查 ) 1040 FBSF1LCLR3GZ FBSF13T SPINAL SYSTEM (RX2+SX6) 脊 椎 系 統 三 節 免 事 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 前 審 查 1041 FBSF1M2SP3Z6 FBSF13T M2 SPINAL POSTERIOR SYSTEM 三 節 (ROD SET 20044.0 20044.0 104.01.01 2+SCREW 6 或 PLATE 2+SCREW 6)M2 脊 椎 後 方 固 定 系 統 免 事 前 審 查 1042 FBSF1M8RS3M4 FBSF13T " 美 敦 力 " 思 迪 M8 脊 椎 固 定 系 統 -3 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 節 "MEDIRONIC"CD HORIZON M8 SPINAL SYSTEM 1043 FBSF1PCS02V2 FBSF13T "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX6)" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 三 節 ( 免 事 前 審 查 ) SET 20044.0 20044.0 104.01.01 91

1044 FBSF1PCS02WG FBSF13T "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX6)" SET 20044.0 20044.0 104.01.01 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 三 節 ( 免 事 前 審 查 ) 1045 FBSF1RF003RX FBSF13T RF SPINAL SYSTEM 三 節 (SX6+RX2)( 免 事 前 審 查 ) SET 20044.0 20044.0 104.01.01 1046 FBSF1SX003AE FBSF13T TITANIUM SPINE SYSTEM EVOLUTION 三 節 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 (SCREWX6+LODX2)(96 年 10 月 1 日 起 免 事 前 審 查 ) 1047 FBSF1TS003JA FBSF13T TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (RX2+SX6)( 免 事 SET 20044.0 20044.0 104.01.01 前 審 查 ) 1048 FBSF1000021A FBSF1T2 MONT BLANC SPINAL SYSTEM 二 節 (RX2+SX4) 適 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1049 FBSF101626B0 FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM(RX2+SX4) 適 應 症 請 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 見 備 註 欄 1050 FBSF110002U0 FBSF1T2 "UNITED"CENTURY SPINAL SYSTEM (S*4+R*2) " SET 27702.0 23358.0 104.01.01 聯 合 " 世 紀 脊 椎 固 定 系 統 二 節 適 應 症 請 見 備 1051 FBSF11002LTD FBSF1T2 TITANIUM TREND SPINAL SYSTEM 二 節 (SX4+RX2) SET 27702.0 23358.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1052 FBSF11006LXP FBSF1T2 " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 二 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 節 "PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM(S*4+R*2) 1053 FBSF11302NB0 FBSF1T2 TITANIUM SPINAL FIXATION SYSTEM 脊 椎 固 定 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 系 統 二 節 (SX4+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1054 FBSF148232S9 FBSF1T2 "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM TWO SET 27702.0 23358.0 104.01.01 LEVEL(SX4+RX2)" 史 賽 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1055 FBSF14981NS1 FBSF1T2 TITANIUM UNIVERSAL SPINAL SYSTEM ( 二 節 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SCREWX4+RODX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄, 須 事 前 1056 FBSF14985NS1 FBSF1T2 TITANIUM CLICK'X SPINAL SYSTEM 上 開 式 二 節 (SX4+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 92

1057 FBSF16200NDX FBSF1T2 TITANIUM SPINAL IMPLANT(RX2+SX4) 二 節 型 號 48485030:9060,XL 自 90/07/01 生 效 適 應 症 請 見 備 註 欄 1058 FBSF16200NS9 FBSF1T2 TITANIUM SPINAL IMPLANT(DIAPASON)(RX2+SX4) 脊 椎 人 工 置 換 1059 FBSF16202NS1 FBSF1T2 TITANIUM PANGEA SPINAL SYSTEM(SX4+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1060 FBSF162722DP FBSF1T2 DEPUY SPINE(DEPUY SPINE SARL)MOSS MIAMI SPINE SYSTEM(RX2+SX4) 帝 富 脊 椎 莫 斯 ( 士 ) 邁 阿 密 脊 椎 系 統 ( 二 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1061 FBSF1689D2S1 FBSF1T2 " 信 迪 思 " 廣 用 型 脊 椎 系 統 :2 節 ( 含 萬 用 復 位 椎 弓 根 螺 釘 系 統 : 萬 向 螺 釘 + 固 定 桿 )"SYNTHES"UNIVERSAL SPINE SYSTEM:2 1062 FBSF1765P2Y2 FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (RX2+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1063 FBSF177202Y2 FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM(RX2+SX4) 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1064 FBSF177402Y2 FBSF1T2 TITANIUM O TYPE SPINAL SYSTEM 二 節 (RX2+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1065 FBSF180001RK FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM (SX4+RX2) 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1066 FBSF180003RK FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (SX4+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1067 FBSF180005RK FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (SX4+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1068 FBSF180NP2Y2 FBSF1T2 ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM(SX4+RX2) 二 節 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 EA 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 EA 27702.0 23358.0 104.01.01 93

1069 FBSF1865P2M4 FBSF1T2 BASIS SPINAL SYSTEM 二 節 (ATL PLATE SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SYSTEM)(PX1+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1070 FBSF1880013F FBSF1T2 " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 二 節 TEND LUMBAR SET 27702.0 23358.0 104.01.01 FIXATION SYSTEM:2 LEVEL(SX4+RX2) 1071 FBSF188002RK FBSF1T2 瑞 寶 億 腰 椎 內 固 定 系 統 : 二 節 REBORN ESSENCE SET 27702.0 23358.0 104.01.01 LUMBAR FIXATION SYSTEM:2 LEVEL(SX4+RX2) 1072 FBSF1880053F FBSF1T2 " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 二 節 TEND LUMBAR SET 27702.0 23358.0 104.01.01 FIXATION SYSTEM:2 LEVEL(SX4+RX2) 1073 FBSF188CP2Y2 FBSF1T2 "SYNTEC" COLISEUM SPINAL FIXATION SYSTEM SET 27702.0 23358.0 104.01.01 " 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 脊 椎 固 定 系 統 二 節 (RX2+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1074 FBSF1A3N2NXA FBSF1T2 A3 POSTERIOR TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 (RX2+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1075 FBSF1AAS2NXA FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (RX2+SX4) 適 應 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1076 FBSF1ASPL1AQ FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (RX2+SX4) 適 應 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1077 FBSF1ASPL2AQ FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (PX2+SX4) 適 應 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1078 FBSF1ASY01AQ FBSF1T2 TITANIUM SMARTLOC SPINAL SYSTEM 二 節 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 (SX4+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1079 FBSF1ASY05AQ FBSF1T2 SMARTLOC EVOLUTION SPINAL SYSTEM SET 27702.0 23358.0 104.01.01 (SX4+RX2) 史 麥 特 艾 爾 脊 椎 固 定 系 統 : 二 節 適 1080 FBSF1BAR121S FBSF1T2 "SCIENT'X"ISOBAR TTL VERTEBRAL CONNECTION SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SYSTEM " 賽 恩 司 " 脊 椎 連 接 系 統 : 二 節 (SX4+RX2) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1081 FBSF1GS12NG0 FBSF1T2 GSS TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (RX2+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 94

1082 FBSF1HUTR2GZ FBSF1T2 GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX4) 際 仁 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 脊 椎 固 定 系 統 ( 二 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1083 FBSF1JAVA2JA FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (RX2+SX4) 適 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1084 FBSF1LERS2M4 FBSF1T2 "MEDTRONIC" CD HORIZON LEGACY SPINAL SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SYSTEM(RX2+SX4) " 美 敦 力 " 雷 格 斯 脊 椎 矯 正 系 統 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1085 FBSF1LSTR2GZ FBSF1T2 GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX4) 際 仁 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 脊 椎 固 定 系 統 ( 二 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1086 FBSF1LUTR2GZ FBSF1T2 GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX4) 際 仁 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 脊 椎 固 定 系 統 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1087 FBSF1MES2NZ6 FBSF1T2 TITANIUM SPINAL SYSTEM 二 節 (RODX2 或 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 PLATEX2+SCREWX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1088 FBSF1P2SP2Z6 FBSF1T2 "MERRIES"PROT II POSTERIOR SPINE SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SYSTEM(RX2+SX4) " 美 瑞 世 " 普 生 二 代 後 方 脊 椎 固 定 器 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1089 FBSF1PCS03V2 FBSF1T2 "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX4)" 鐿 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 二 節 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1090 FBSF1PCS03WG FBSF1T2 WILTROM SPINAL FIXATON SYSTEM (RX2+SX4) SET 27702.0 23358.0 104.01.01 威 創 脊 椎 固 定 系 統 : 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1091 FBSF1PCS05WG FBSF1T2 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX4)" SET 27702.0 23358.0 104.01.01 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 二 節 給 付 規 定 請 見 備 註 1092 FBSF1R200NS9 FBSF1T2 XIA REDUCTION IMPLANTS 二 節 (RX2+SX4) 適 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1093 FBSF1SW200AE FBSF1T2 "AESCULAP"TITANIUM S4 SPINAL SYSTEM 二 節 (SX4+RX2)" 雅 氏 " 雅 士 弗 脊 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 95

1094 FBSF1T2552DP FBSF1T2 M-M TITANIUM SPINAL SYSTEM( 二 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1095 FBSF1X200NS9 FBSF1T2 XIA TITANIUM SPINAL IMPLANTS 二 節 (SX4+RX2)(03820425:860,03821425:760 自 92/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1096 FBSF1000031A FBSF1T3 MONT BLANC SPINAL SYSTEM 三 節 (RX2+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1097 FBSF101635B0 FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM(RX2+SX6 或 RX2+SX4+HX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1098 FBSF110003U0 FBSF1T3 "UNITED"CENTURY SPINAL SYSTEM (S*6+R*2) " 聯 合 " 世 紀 脊 椎 固 定 系 統 ( 三 節 ) 適 應 症 請 見 備 1099 FBSF11003LTD FBSF1T3 TITANIUM TREND SPINAL SYSTEM 三 節 (SX6+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1100 FBSF11007LXP FBSF1T3 " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 三 節 "PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM(S*6+R*2) 1101 FBSF11303NB0 FBSF1T3 TITANIUM SPINAL FIXATION SYSTEM 脊 椎 固 定 系 統 三 節 (SX6+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1102 FBSF148233S9 FBSF1T3 "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM THERE LEVEL(SX6+RX2)" 史 賽 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1103 FBSF1495XNS1 FBSF1T3 TITANIUM CLICK'X SPINAL SYSTEM 上 開 式 三 節 (SX6+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1104 FBSF1498XNS1 FBSF1T3 TITANIUM UNIVERSAL SPINAL SYSTEM ( 三 節 SCREWX6+RODX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄, 須 事 前 1105 FBSF16203NS1 FBSF1T3 TITANIUM PANGEA SPINAL SYSTEM(SX6+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 27702.0 23358.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 EA 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 96

1106 FBSF162723DP FBSF1T3 DEPUY SPINE(DEPUY SPINE SARL)MOSS MIAMI SPINE SYSTEM(RX2+SX6) 帝 富 脊 椎 莫 斯 ( 士 ) 邁 阿 密 脊 椎 系 統 ( 三 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1107 FBSF16300NDX FBSF1T3 TITANIUM SPINAL IMPLANT 三 節 (SX6+RX2) 型 號 48485030:9060,XL 自 90/07/01 生 效 適 應 症 請 見 備 註 欄 1108 FBSF16300NS9 FBSF1T3 TITANIUM SPINAL IMPLANT(DIAPASON)(RX2+SX6) 脊 椎 人 工 置 換 1109 FBSF1689D3S1 FBSF1T3 " 信 迪 思 " 廣 用 型 脊 椎 系 統 :3 節 ( 含 萬 用 復 位 椎 弓 根 螺 釘 系 統 : 萬 向 螺 釘 + 固 定 桿 )"SYNTHES"UNIVERSAL SPINE SYSTEM:3 1110 FBSF1765P3Y2 FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (RX2+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1111 FBSF177203Y2 FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM(RX2+SX6) 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1112 FBSF177403Y2 FBSF1T3 TITANIUM O TYPE SPINAL SYSTEM 三 節 (RX2+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1113 FBSF1800023F FBSF1T3 " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 三 節 TEND LUMBAR FIXATION SYSTEM:3 LEVEL(SX6+RX2) 1114 FBSF180002RK FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM (SX6+RX2) 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1115 FBSF180004RK FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (SX6+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1116 FBSF180006RK FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (SX6+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1117 FBSF180NP3Y2 FBSF1T3 ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM(SX6+RX2) 三 節 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 EA 40464.0 34118.0 104.01.01 97

1118 FBSF188003RK FBSF1T3 瑞 寶 億 腰 椎 內 固 定 系 統 : 三 節 REBORN ESSENCE SET 40464.0 34118.0 104.01.01 LUMBAR FIXATION SYSTEM:3 LEVEL(SX6+RX2) 1119 FBSF1880043F FBSF1T3 " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 三 節 TEND LUMBAR SET 40464.0 34118.0 104.01.01 FIXATION SYSTEM:3 LEVEL(SX6+RX2) 1120 FBSF188CP3Y2 FBSF1T3 "SYNTEC" COLISEUM SPINAL FIXATION SYSTEM SET 40464.0 34118.0 104.01.01 " 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 脊 椎 固 定 系 統 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1121 FBSF1A3N3NXA FBSF1T3 A3 POSTERIOR TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 (RX2+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1122 FBSF1AAS8NXA FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (RX2+SX6) 適 應 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1123 FBSF1ASPL3AQ FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (RX2+SX6) 適 應 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1124 FBSF1ASPL4AQ FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (PX2+SX6) 適 應 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1125 FBSF1ASY02AQ FBSF1T3 TITANIUM SMARTLOC SPINAL SYSTEM 三 節 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 (SX6+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1126 FBSF1ASY06AQ FBSF1T3 TITANIUM SMARTLOC EVOLUTION SPINAL SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SYSTEM(SX6+RX2) 史 麥 特 艾 爾 脊 椎 固 定 系 統 : 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1127 FBSF1BAR131S FBSF1T3 "SCIENT'X"ISOBAR TTL VERTEBRAL CONNECTION SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SYSTEM " 賽 恩 司 " 脊 椎 連 接 系 統 : 三 節 (SX6+RX2) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1128 FBSF1CDH3TDA FBSF1T3 TITANIUM CD HORIZON SPINAL SYSTEM 三 節 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 (SCREWX6+RODX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1129 FBSF1GS13NG0 FBSF1T3 GSS TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (RX2+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 98

1130 FBSF1HUTR3GZ FBSF1T3 GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX6) 際 仁 脊 椎 固 定 系 統 ( 三 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1131 FBSF1JAVA3JA FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (RX2+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1132 FBSF1LERS3M4 FBSF1T3 "MEDTRONIC" CD HORIZON LEGACY SPINAL SYSTEM(RX2+SX6) " 美 敦 力 " 雷 格 斯 脊 椎 矯 正 系 統 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1133 FBSF1LSTR3GZ FBSF1T3 GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX6) 際 仁 脊 椎 固 定 系 統 ( 三 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1134 FBSF1LUTR3GZ FBSF1T3 GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX6) 際 仁 脊 椎 固 定 系 統 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1135 FBSF1M3SP3Z6 FBSF1T3 TITANIUM M3 SPINAL POSTERIOR SYSTEM 三 節 (RX2+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1136 FBSF1MES3NZ6 FBSF1T3 TITANIUM SPINAL SYSTEM 三 節 (RODX2 或 PLATEX2+SCREWX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1137 FBSF1P2SP3Z6 FBSF1T3 "MERRIES"PROT II POSTERIOR SPINE SYSTEM (RX2+SX6) " 美 瑞 世 " 普 生 二 代 後 方 脊 椎 固 定 器 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1138 FBSF1PCS04V2 FBSF1T3 "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX6)" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 三 節 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1139 FBSF1PCS04WG FBSF1T3 WILTROM SPINAL FIXATON SYSTEM (RX2+SX6) 威 創 脊 椎 固 定 系 統 : 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1140 FBSF1PCS06WG FBSF1T3 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM(RX2+SX6)" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 三 節 給 付 規 定 請 見 備 註 1141 FBSF1R300NS9 FBSF1T3 XIA REDUCTION IMPLANTS 三 節 (RX2+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 99

1142 FBSF1SW300AE FBSF1T3 "AESCULAP"TITANIUM S4 SPINAL SYSTEM 三 節 (SX6+RX2)" 雅 氏 " 雅 士 弗 脊 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 1143 FBSF1T3553DP FBSF1T3 M-M TITANIUM SPINAL SYSTEM( 三 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1144 FBSF1X300NS9 FBSF1T3 XIA TITANIUM SPINAL IMPLANTS 三 節 (SX6+RX2)(03820425:860,03821425:760 自 92/4/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1145 FBSF13820NS9 FBSF1TA TITANIUM XIA SPINAL SYSTEM 二 節 前 置 脊 椎 固 定 (SX4+RX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1146 FBSF140001RK FBSF1TA TITANIUM ANTERIOR SPINAL SYSTEM(PX1+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1147 FBSF14982NS1 FBSF1TA VENTROFIX ANTERIOR SPINAL SYSTEM(RODX2+ 或 X1+SCREWX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1148 FBSF1821XNDA FBSF1TA TITANIUM ZPLATE ANTERIOR SPINAL SYSTEM (PLATEX1+SCREWX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄, 須 事 前 審 查 1149 FBSF1822MNM4 FBSF1TA ZPLATE II ANTERIOR FIXATION SYSTEM(PX1+SX4) 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1150 FBSF1ASAT1AQ FBSF1TA TITANIUM ANTERIOR SPINAL SYSTEM(PX1+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1151 FBSF1CDH2TDA FBSF1TA TITANIUM CD HORIZON SPINAL SYSTEM 二 節 (SCREWX4+RODX2) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1152 FBSF1SA1T2Y2 FBSF1TA TITANIUM UNIVERSAL ANTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM(SX4+PX1) 適 應 症 請 見 備 註 1153 FBSF1SA2T2Y2 FBSF1TA TITANIUM UNIVERSAL ANTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM(SX4+BLOCKX2+RODX2) 適 應 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 40464.0 34118.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 SET 27702.0 23886.0 104.01.01 100

1154 FBSF148144S9 FBSF1TX XIA 4.5 TITANIUM SPINAL IMPLANTS EA 27702.0 24210.0 104.01.01 (SX4+RX2) 二 節 ( 適 用 於 兒 童 或 體 型 嬌 小 者 ) 1155 FBSF148145S9 FBSF1TZ XIA 4.5 TITANIUM SPINAL IMPLANTS EA 40464.0 35358.0 104.01.01 (SX6+RX2) 三 節 ( 適 用 於 兒 童 或 體 型 嬌 小 者 ) 1156 FBSF277104Y2 FBSF2S1 STAINLESS SPINAL ROD 4:10CM 短 節 ( 免 術 前 審 EA 558.0 558.0 104.01.01 1157 FBSF277111Y2 FBSF2S1 STAINLESS SPINAL ROD 11:30CM 長 節 ( 免 術 前 審 EA 558.0 558.0 104.01.01 1158 FBSF2000F21A FBSF2S2 "SPINEWAY" MONT BLANC SPINE SYSTEM:ROD EA 679.0 679.0 104.01.01 40:64MM" 施 百 威 脊 椎 固 定 系 統 : 固 定 桿 ( 免 事 前 審 查 ) 1159 FBSF21502NS1 FBSF2S2 TITANIUM UNIVERSAL SPINAL ROD 免 事 前 審 查 EA 679.0 679.0 104.01.01 1160 FBSF216001XP FBSF2S2 " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 平 滑 桿 EA 679.0 679.0 104.01.01 ( 短 )( 免 事 前 審 查 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD 1161 FBSF22040NS9 FBSF2S2 XIA TITANIUM SPINAL ROD 40:60MM( 免 事 前 審 EA 679.0 679.0 104.01.01 1162 FBSF265041S9 FBSF2S2 TITANIUM SPINAL IMPLANT (DIAPASON):ROD EA 679.0 679.0 104.01.01 40:60MM 脊 椎 人 工 置 換 組 : 固 定 桿 ( 免 事 審 查 ) 1163 FBSF277004Y2 FBSF2S2 TITANIUM SPINAL ROD 6X50:100MM 短 節 ( 免 術 EA 679.0 679.0 104.01.01 前 審 查 ) 1164 FBSF2820NSY2 FBSF2S2 TITANIUM SPINAL ROD 2:11CM 短 節 免 事 前 審 EA 679.0 679.0 104.01.01 1165 FBSF2839NSY2 FBSF2S2 "SYNTEC" AREIKEN SPINAL FIXATION EA 679.0 679.0 104.01.01 SYSTEM:ROD " 亞 太 醫 療 " 亞 力 健 脊 椎 固 定 系 統 : 連 結 棒 ( 短 節 )2~11CM, 免 事 前 審 查 1166 FBSF2860NSY2 FBSF2S2 ROD 連 結 棒 - 短 節 EA 679.0 679.0 104.01.01 1167 FBSF286540M4 FBSF2S2 BASIS SPINAL TITANIUM ROD 51CM( 免 事 前 審 EA 679.0 679.0 104.01.01 1168 FBSF2911NSY2 FBSF2S2 "SYNTEC"COLISEUM SPINAL FIXATION EA 679.0 679.0 104.01.01 SYSTEM:ROD 40:100MM" 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 ( 短 節 ) 免 事 前 審 查 1169 FBSF2AS001AQ FBSF2S2 TITANIUM SPINAL ROD 5:10CM 免 術 前 審 查 EA 679.0 679.0 104.01.01 101

1170 FBSF2ASNR1AQ FBSF2S2 TITANIUM SMARTLOC SPINAL ROD 40:100MM 免 事 EA 679.0 679.0 104.01.01 前 審 前 1171 FBSF2B00013F FBSF2S2 " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 固 定 桿 ( 標 準 桿 )( 免 事 EA 679.0 679.0 104.01.01 前 審 查 )TEND LUMBAR FIXATION 1172 FBSF2B0001RK FBSF2S2 TITANIUM SPINAL ROD 40:100 MM( 短 節 ) 免 事 EA 679.0 679.0 104.01.01 前 審 查 1173 FBSF2LR001GZ FBSF2S2 SPINAL ROD 脊 椎 固 定 桿 短 節 免 事 前 審 查 EA 679.0 679.0 104.01.01 1174 FBSF2M2PLTZ6 FBSF2S2 M2 SPINAL POSTERIOR SYSTEM:PLATE M2 脊 椎 EA 679.0 679.0 104.01.01 後 方 固 定 系 統 : 骨 板 免 事 前 審 查 1175 FBSF2M2SRNZ6 FBSF2S2 TITANIUM SPINAL ROD 4.5:10.5CM EA 679.0 679.0 104.01.01 1176 FBSF2PR040B0 FBSF2S2 TITANIUM SPINAL ROD 40MM:100MM 免 事 前 審 查 EA 679.0 679.0 104.01.01 1177 FBSF2R869SM4 FBSF2S2 " 美 敦 力 " 思 迪 M8 脊 椎 固 定 系 統 - 短 節 固 定 EA 679.0 679.0 104.01.01 桿 "MEDTRONIC"CD HORIZON M8 SPINAL SYSTEM:ROD 3CM,8CM 1178 FBSF2RD01TV2 FBSF2S2 "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD EA 679.0 679.0 104.01.01 25:100MM" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 ( 免 事 前 1179 FBSF2RD01TWG FBSF2S2 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM EA 679.0 679.0 104.01.01 SPINAL ROD 50:100MM" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 50:100MM( 免 事 前 審 查 ) 1180 FBSF2RF00SRX FBSF2S2 RF SPINAL ROD 40:100MM( 免 事 前 審 查 ) EA 679.0 679.0 104.01.01 1181 FBSF2RY63NXA FBSF2S2 Y TYPE POSTERIOR TITANIUM SPINAL ROD EA 679.0 679.0 104.01.01 5:10CM( 免 事 前 審 查 ) 1182 FBSF2TS01TJA FBSF2S2 TITANIUM SPINAL ROD 30:100MM( 免 事 前 審 查 ) EA 679.0 679.0 104.01.01 1183 FBSF2000F41A FBSF2S3 "SPINEWAY" MONT BLANC SPINE SYSTEM:ROD EA 1851.0 1419.0 104.01.01 132:158MM" 施 百 威 脊 椎 固 定 系 統 : 固 定 桿 ( 免 事 前 審 查 ) 1184 FBSF210002TT FBSF2S3 TITANIUM SPINAL ROD 110MM:450MM( 免 事 前 審 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 102

1185 FBSF21534NS1 FBSF2S3 TITANIUM UNIVERSAL SPINAL ROD LONG 免 事 前 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 審 查 1186 FBSF216002XP FBSF2S3 " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 平 滑 桿 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 ( 長 )( 免 事 前 審 查 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD 1187 FBSF22110NS9 FBSF2S3 XIA TITANIUM SPINAL ROD 110:350MM( 免 事 前 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 審 查 ) 1188 FBSF265111S9 FBSF2S3 TITANIUM SPINAL IMPLANT(DIAPASON):ROD EA 1851.0 1419.0 104.01.01 110:250MM 脊 椎 人 工 置 換 組 : 固 定 桿 ( 免 事 前 審 1189 FBSF277011Y2 FBSF2S3 TITANIUM SPINAL ROD 6X110:300MM 長 節 固 定 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 四 節 以 上 ( 免 術 前 審 查 ) 1190 FBSF2820NLY2 FBSF2S3 TITANIUM SPINAL ROD 11.5:45CM 長 節 免 事 前 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 審 查 1191 FBSF2839NLY2 FBSF2S3 "SYNTEC" AREIKEN SPINAL FIXATION EA 1851.0 1419.0 104.01.01 SYSTEM:ROD " 亞 太 醫 療 " 亞 力 健 脊 椎 固 定 系 統 : 連 結 棒 ( 長 節 )11.5~45CM, 免 事 前 審 查 1192 FBSF2886NLY2 FBSF2S3 ROD 連 結 棒 - 長 節 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 1193 FBSF2911NLY2 FBSF2S3 "SYNTEC"COLISEUM SPINAL FIXATION EA 1851.0 1419.0 104.01.01 SYSTEM:ROD 120:450MM" 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 ( 長 節 ) 免 事 前 審 查 1194 FBSF2ASNR2AQ FBSF2S3 TITANIUM SMARTLOC SPINAL ROD 110:450MM 免 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 事 前 審 前 1195 FBSF2B00023F FBSF2S3 " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 固 定 桿 ( 標 準 桿 )( 長 節 EA 1851.0 1419.0 104.01.01, 免 事 前 審 查 )TEND LUMBAR FIXATION SYSTEM:STANDARD ROD 1196 FBSF2B0002RK FBSF2S3 TITANIUM SPINAL ROD 110:480MM( 長 節 ) 免 事 前 審 查 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 103

1197 FBSF2LR002GZ FBSF2S3 GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD 際 仁 脊 椎 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 固 定 系 統 : 脊 椎 固 定 桿 長 節 免 事 前 審 查 1198 FBSF2PR041B0 FBSF2S3 TITANIUM SPINAL ROD 110MM:450MM 免 事 前 審 查 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 1199 FBSF2R8550M4 FBSF2S3 TITANIUM CD HORIZON M8 SPINAL ROD 20"( 免 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 術 前 審 查 ) 1200 FBSF2RD02TV2 FBSF2S3 "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD EA 1851.0 1419.0 104.01.01 110:500MM" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 長 節 連 接 桿 ( 免 1201 FBSF2RD02TWG FBSF2S3 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM EA 1851.0 1419.0 104.01.01 SPINAL ROD 125:500MM" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 125:500MM( 免 事 前 審 查 ) 1202 FBSF2RF00LRX FBSF2S3 RF SPINAL ROD 110:150MM( 免 事 前 審 查 ) EA 1851.0 1419.0 104.01.01 1203 FBSF2RY68NXA FBSF2S3 Y TYPE POSTERIOR TITANIUM SPINAL ROD EA 1851.0 1419.0 104.01.01 12:40CM( 免 事 前 審 查 ) 1204 FBSF2SR125Z6 FBSF2S3 TITANIUM SPINAL ROD 125MM:200MM( 免 事 前 審 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 1205 FBSF2SX12NAE FBSF2S3 TITANIUM SPINE ROD 250-500MM (96 年 10 月 1 日 EA 1851.0 1419.0 104.01.01 起 免 事 前 審 查 ) 1206 FBSF2TS02TJA FBSF2S3 TITANIUM SPINAL ROD 120-200MM( 免 事 前 審 查 ) EA 1851.0 1419.0 104.01.01 1207 FBSF2000041A FBSF2TL MONT BLANC SPINAL ROD 長 適 應 症 請 見 備 註 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 1208 FBSF20572NDP FBSF2TL M-M TITANIUM ROD 30CM,48CM 適 應 症 請 見 備 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 1209 FBSF210B5NZ6 FBSF2TL TITANIUM SPINAL ROD 12.5:20CM 適 應 症 請 見 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 備 註 欄 1210 FBSF216004XP FBSF2TL " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 平 滑 桿 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 ( 長 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD 130:500MM 1211 FBSF21600LTD FBSF2TL TITANIUM TREND SPINAL ROD 110:300MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 104

1212 FBSF248233S9 FBSF2TL "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM:ROD EA 3218.0 2662.0 104.01.01 11:600MM " 史 賽 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 : 固 定 桿 長 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1213 FBSF2498XNS1 FBSF2TL TITANIUM UNIVERSAL SPINAL ROD LONG 適 應 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄, 應 事 前 審 查 1214 FBSF254047B0 FBSF2TL TITANIUM SPINAL ROD 120MM:200MM( 長 節 ) 適 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1215 FBSF26202NS1 FBSF2TL TITANIUM PANGEA ROD 200-500MM 適 應 症 請 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 見 備 註 欄 1216 FBSF26511NDX FBSF2TL TITANIUM DIAPASON SPINAL ROD 11:40CM 適 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄, 須 事 前 審 查 1217 FBSF26511NS9 FBSF2TL TITANIUM SPINAL (DIAPASON)ROD 26:40CM 脊 椎 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 人 工 置 換 組 : 固 定 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 1218 FBSF27659NY2 FBSF2TL TITANIUM SPINAL ROD 12:30CM 適 應 症 請 見 備 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 註 欄 1219 FBSF2785NLY2 FBSF2TL ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD EA 3218.0 2662.0 104.01.01 115:450MM 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 長 節 連 接 管 適 應 症 請 見 備 註 欄 1220 FBSF2855LTDA FBSF2TL TITANIUM CD HORIZON SPINAL ROD( 長 節 ) 適 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1221 FBSF2887CLY2 FBSF2TL ROD 連 結 棒 - 長 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 1222 FBSF2913CLY2 FBSF2TL "SYNTEC"COLISEUM SPINAL FIXATION EA 3218.0 2662.0 104.01.01 SYSTEM:ROD 120:450MM" 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 ( 長 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1223 FBSF2A3R2NXA FBSF2TL A3 POSTERIOR TITANIUM SPINAL ROD 11:50CM EA 3218.0 2662.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1224 FBSF2ASLR2AQ FBSF2TL TITANIUM SPINAL ROD 110:450MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 105

1225 FBSF2ASYR2AQ FBSF2TL TITANIUM SMARTLOC SPINAL ROD 110:480MM EA 3218.0 2662.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1226 FBSF2ASYR4AQ FBSF2TL TITANIUM SMARTLOC EVOLUTION SPINAL ROD EA 3218.0 2662.0 104.01.01 110:600MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 1227 FBSF2BA0023F FBSF2TL " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 固 定 桿 ( 平 滑 桿 )( 長 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 節 )TEND LUMBAR FIXATION SYSTEM:SMOOTH ROD 1228 FBSF2BA002RK FBSF2TL TITANIUM SPINAL ROD 110:450MM( 長 節 ) 適 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1229 FBSF2BAR2L1S FBSF2TL "SCIENT'X"ISOBAR TTL VERTEBRAL CONNECTION EA 3218.0 2662.0 104.01.01 SYSTEM:ROD 110~400MM" 賽 恩 司 " 脊 椎 連 接 系 統 : 固 定 桿 ( 長 節 ) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1230 FBSF2GS22NG0 FBSF2TL GSS TITANIUM SPINAL ROD 110-600MM 適 應 症 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1231 FBSF2L3401U0 FBSF2TL "UNITED"CENTURY SPINAL SYSTEM:ROD 11:51CM EA 3218.0 2662.0 104.01.01 " 聯 合 " 世 紀 脊 椎 固 定 系 統 固 定 桿 ( 長 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1232 FBSF2M3LRDZ6 FBSF2TL TITANIUM M3 SPINAL POSTERIOR ROD EA 3218.0 2662.0 104.01.01 125:300MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 1233 FBSF2P2LRDZ6 FBSF2TL 美 瑞 世 普 生 二 代 後 方 脊 椎 固 定 器 : 固 定 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 桿 "MERRIES PROT II POSTERIOR SPINE SYSTEM:ROD 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1234 FBSF2R068NXA FBSF2TL TITANIUM SPINAL ROD 13:40CM 適 應 症 請 見 備 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 註 欄 1235 FBSF2R855LM4 FBSF2TL TITANIUM CD HORIZON M8 SPINAL ROD 長 節 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 50.4CM 適 應 症 請 見 備 註 欄 1236 FBSF2RD04TV2 FBSF2TL "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM ROD 110:500MM" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 長 節 連 接 桿 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 106

1237 FBSF2RD04TWG FBSF2TL "WILTROM"SPINAL FIXATON SYSTEM:TITANIUM EA 3218.0 2662.0 104.01.01 ROD 125:500MM " 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 1238 FBSF2RL869M4 FBSF2TL "MEDTRONIC" CD HORIZON LEGACY SPINAL EA 3218.0 2662.0 104.01.01 SYSTEM:ROD 500MM " 美 敦 力 " 雷 格 斯 脊 椎 矯 正 系 統 : 固 定 桿 長 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1239 FBSF2SW50NAE FBSF2TL "AESCULAP"TITANIUM S4 SPINAL SYSTEM:ROD EA 3218.0 2662.0 104.01.01 150MM:500MM" 雅 氏 " 雅 士 弗 脊 椎 固 定 系 統 : 支 撐 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 1240 FBSF2TL02TJA FBSF2TL TITANIUM SPINAL ROD 120:800MM 適 應 症 請 見 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 備 註 欄 1241 FBSF2TR002GZ FBSF2TL GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD 110-500 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 MM 際 仁 脊 椎 固 定 系 統 : 固 定 桿 ( 長 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1242 FBSF2X211NS9 FBSF2TL XIA TITANIUM SPINAL ROD 360:600MM 適 應 症 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1243 FBSF2000021A FBSF2TR MONT BLANC SPINAL ROD 短 適 應 症 請 見 備 註 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1244 FBSF20574NDP FBSF2TR M-M TITANIUM ROD 12CM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1245 FBSF210B2NZ6 FBSF2TR TITANIUM SPINAL ROD 4.5:10.5CM 適 應 症 請 EA 1089.0 919.0 104.01.01 見 備 註 欄 1246 FBSF216003XP FBSF2TR " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 平 滑 桿 EA 1089.0 919.0 104.01.01 ( 短 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD 40:100MM 1247 FBSF21600STD FBSF2TR TITANIUM TREND SPINAL ROD 適 應 症 請 見 備 註 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1248 FBSF248232S9 FBSF2TR "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM:ROD EA 1089.0 919.0 104.01.01 30:100MM " 史 賽 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 : 固 定 桿 短 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1249 FBSF24981NS1 FBSF2TR TITANIUM UNIVERSAL SPINAL ROD 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1089.0 919.0 104.01.01 107

1250 FBSF24985NS1 FBSF2TR TITANIUM PANGEA ROD 35:85MM 適 應 症 請 見 EA 1089.0 919.0 104.01.01 備 註 欄 1251 FBSF254040B0 FBSF2TR TITANIUM SPINAL ROD 40MM:110MM( 短 節 ) 適 EA 1089.0 919.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1252 FBSF26504NDX FBSF2TR TITANIUM DIAPASON SPINAL ROD 40:100MM EA 1089.0 919.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄, 須 事 前 審 查 1253 FBSF26504NS9 FBSF2TR TITANIUM SPINAL IMPLANT(DIAPASON):ROD EA 1089.0 919.0 104.01.01 70:100MM 脊 椎 人 工 置 換 組 : 固 定 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 1254 FBSF276590Y2 FBSF2TR TITANIUM SPINAL ROD 5:10CM 適 應 症 請 見 備 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1255 FBSF277006Y2 FBSF2TR TITANIUM SPINAL ROD 短 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1256 FBSF277071Y2 FBSF2TR TITANIUM SPINAL FIXATION PLATE 45:80MM EA 1089.0 919.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1257 FBSF2785NSY2 FBSF2TR ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD EA 1089.0 919.0 104.01.01 20:110MM 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 短 節 連 接 管 適 應 症 請 見 備 註 欄 1258 FBSF2855STDA FBSF2TR TITANIUM CD HORIZON SPINAL ROD( 短 節 ) 適 EA 1089.0 919.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1259 FBSF2887CSY2 FBSF2TR ROD 連 結 棒 - 短 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1260 FBSF2913CSY2 FBSF2TR "SYNTEC"COLISEUM SPINAL FIXATION EA 1089.0 919.0 104.01.01 SYSTEM:ROD 40:100MM" 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 ( 短 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1261 FBSF2A3R1NXA FBSF2TR A3 POSTERIOR TITANIUM SPINAL ROD 4:10CM EA 1089.0 919.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1262 FBSF2ASLP1AQ FBSF2TR TITANIUM SPINAL PLATE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1263 FBSF2ASLR1AQ FBSF2TR TITANIUM SPINAL ROD 20:90MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1089.0 919.0 104.01.01 108

1264 FBSF2ASYR1AQ FBSF2TR TITANIUM SMARTLOC SPINAL ROD 40:100MM 適 EA 1089.0 919.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1265 FBSF2ASYR3AQ FBSF2TR TITANIUM SMARTLOC EVOLUTION SPINAL ROD EA 1089.0 919.0 104.01.01 40MM:100MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 1266 FBSF2BA0013F FBSF2TR " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 固 定 桿 ( 標 準 桿 )TEND EA 1089.0 919.0 104.01.01 LUMBAR FIXATION SYSTEM:STANDARD ROD 1267 FBSF2BA001RK FBSF2TR TITANIUM SPINAL ROD 40:100MM( 短 節 ) 適 應 EA 1089.0 919.0 104.01.01 症 請 見 備 註 1268 FBSF2BA003RK FBSF2TR TITANIUM SPINAL PLATE 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1269 FBSF2BAR2S1S FBSF2TR "SCIENT'X"ISOBAR TTL VERTEBRAL CONNECTION EA 1089.0 919.0 104.01.01 SYSTEM:ROD 45~95MM" 賽 恩 司 " 脊 椎 連 接 系 統 : 固 定 桿 ( 短 節 ) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1270 FBSF2GS21NG0 FBSF2TR GSS TITANIUM SPINAL ROD 40-100MM 適 應 症 EA 1089.0 919.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1271 FBSF2P2SRDZ6 FBSF2TR PROT II POSTERIOR SPINE ROD 4.5:10.5CM EA 1089.0 919.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1272 FBSF2R063NXA FBSF2TR TITANIUM SPINAL ROD 4:11CM 適 應 症 請 見 備 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1273 FBSF2R1797DP FBSF2TR DEPUY SPINE MOSS MIAMI SPINE SYSTEM:ROD EA 1089.0 919.0 104.01.01 帝 富 脊 椎 莫 斯 邁 阿 密 脊 椎 系 統 : 固 定 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 1274 FBSF2R3401U0 FBSF2TR "UNITED"CENTURY SPINAL SYSTEM:ROD 3:10CM EA 1089.0 919.0 104.01.01 " 聯 合 " 世 紀 脊 椎 固 定 系 統 固 定 桿 ( 短 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1275 FBSF2R482NS9 FBSF2TR XIA REDUCTION ROD 30:90MM 適 應 症 請 見 備 註 EA 1089.0 919.0 104.01.01 1276 FBSF2RD03TV2 FBSF2TR "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM ROD 25:100MM" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 EA 1089.0 919.0 104.01.01 109

1277 FBSF2RD03TWG FBSF2TR "WILTROM"SPINAL FIXATON SYSTEM:TITANIUM EA 1089.0 919.0 104.01.01 ROD 25:100MM " 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿 1278 FBSF2RS869M4 FBSF2TR "MEDTRONIC" CD HORIZON LEGACY SPINAL EA 1089.0 919.0 104.01.01 SYSTEM:ROD 30-120MM " 美 敦 力 " 雷 格 斯 脊 椎 矯 正 系 統 : 固 定 桿 短 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1279 FBSF2SW35NAE FBSF2TR "AESCULAP"TITANIUM S4 SPINAL SYSTEM:ROD EA 1089.0 919.0 104.01.01 35MM:120MM" 雅 氏 " 雅 士 弗 脊 椎 固 定 系 統 : 支 撐 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 1280 FBSF2TL01TJA FBSF2TR TITANIUM SPINAL ROD 30:100MM 適 應 症 請 見 EA 1089.0 919.0 104.01.01 備 註 欄 1281 FBSF2TR001GZ FBSF2TR GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:ROD 40:105 EA 1089.0 919.0 104.01.01 MM 際 仁 脊 椎 固 定 系 統 : 固 定 桿 ( 短 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1282 FBSF2X204NS9 FBSF2TR XIA TITANIUM SPINAL ROD 70:100MM 適 應 症 EA 1089.0 919.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1283 FBSF248147S9 FBSF2TX XIA TITANIUM SPINAL ROD 40:100MM( 短 節 )( 適 EA 1089.0 957.0 104.01.01 用 於 兒 童 或 體 型 嬌 小 者 ) 1284 FBSF248148S9 FBSF2TZ XIA TITANIUM SPINAL ROD 110:600MM ( 長 EA 3218.0 2662.0 104.01.01 節 )( 適 用 於 兒 童 或 體 型 嬌 小 者 ) 1285 FBSF377041Y2 FBSF300 TITANIUM SPINAL HOOK( 免 術 前 審 查 ) EA 2420.0 1490.0 104.01.01 1286 FBSF3H8415M4 FBSF300 TITANIUM CD REDUCTION SCREW CONNECTOR EA 2420.0 1490.0 104.01.01 HOOK( 免 術 前 審 查 ) 1287 FBSF375504Y2 FBSF3SH STAINLESS SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4424.0 2725.0 104.01.01 1288 FBSF3000031A FBSF3TH MONT BLANC SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 1289 FBSF30559NDP FBSF3TH M-M TITANIUM HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 1290 FBSF314001XP FBSF3TH " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 固 定 鉤 "PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:HOOK EA 5375.0 3311.0 104.01.01 110

1291 FBSF3140XNTD FBSF3TH TITANIUM TREND SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 1292 FBSF340051WG FBSF3TH "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:HOOK" 威 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 椎 弓 鉤 適 應 症 請 見 備 註 欄 1293 FBSF348232S9 FBSF3TH "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM:HOOK" 史 賽 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 : 骨 鉤 適 應 症 請 見 備 註 欄 1294 FBSF34983NS1 FBSF3TH TITANIUM UNIVERSAL SPINAL HOOK 適 應 症 請 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 見 備 註 欄, 須 事 前 審 查 1295 FBSF36201NS1 FBSF3TH TITANIUM PANGEA SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 註 欄 1296 FBSF376504Y2 FBSF3TH TITANIUM SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 1297 FBSF3961TMDA FBSF3TH TITANIUM CD HORIZON SPINAL HOOK 適 應 症 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1298 FBSF3ASLH1AQ FBSF3TH TITANIUM SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 1299 FBSF3ASYH1AQ FBSF3TH TITANIUM SMARTLOC SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 備 註 欄 1300 FBSF3ASYH2AQ FBSF3TH SMARTLOC EVOLUTION SYSTEM:HOOK 史 麥 特 艾 爾 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 脊 椎 固 定 系 統 : 固 定 鉤 適 應 症 請 見 備 註 欄 1301 FBSF3BA001RK FBSF3TH TITANIUM SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 1302 FBSF3H212NXA FBSF3TH TITANIUM SPINAL PEDICLE HOOK 適 應 症 請 見 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 備 註 欄 1303 FBSF3H754PM4 FBSF3TH "MEDTRONIC" CD HORIZON LEGACY SPINAL EA 5375.0 3311.0 104.01.01 SYSTEM:HOOK " 美 敦 力 " 雷 格 斯 脊 椎 矯 正 系 統 : 骨 鉤 適 應 症 請 見 備 註 欄 1304 FBSF3H859PM4 FBSF3TH TITANIUM CDH M8 PEDIATRIC HOOK 適 應 症 請 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 見 備 註 欄 1305 FBSF3H859SM4 FBSF3TH TITANIUM CD HORIZON M8 SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 111

1306 FBSF3H869RM4 FBSF3TH TITANIUM CDH M8 REDUCTION SPINAL HOOK 適 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1307 FBSF3LK003GZ FBSF3TH GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:HOOK 際 仁 脊 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 椎 固 定 系 統 : 固 定 鉤 適 應 症 請 見 備 註 欄 1308 FBSF3R382NS9 FBSF3TH XIA REDUCTION HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 1309 FBSF3X600NS9 FBSF3TH XIA TITANIUM SPINAL HOOK 適 應 症 請 見 備 註 EA 5375.0 3311.0 104.01.01 欄 (03820200:20215;03820220;20221;20230;2023 1310 FBSF3XPDHTDP FBSF3TH "DEPUY SPINE"EXPEDIUM SPINE SYSTEM:HOOK " EA 5375.0 3311.0 104.01.01 帝 富 脊 椎 " 易 配 置 脊 椎 系 統 : 固 定 鉤 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1311 FBSF348150S9 FBSF3TX XIA TITANIUM SPINAL HOOK( 適 用 於 兒 童 或 體 型 EA 5375.0 4997.0 104.01.01 嬌 小 者 ) 1312 FBSF13800NS9 FBSF4S3 TITANIUM XIA SPINAL SCREW( 免 事 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1313 FBSF4000F41A FBSF4S3 "SPINEWAY" MONT BLANC SPINE SYSTEM:SCREW EA 3114.0 3114.0 104.01.01 " 施 百 威 脊 椎 固 定 系 統 : 固 定 釘 ( 免 事 前 審 查 ) 1314 FBSF411061XP FBSF4S3 " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 螺 釘 ( 免 事 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 前 審 查 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 1315 FBSF411062XP FBSF4S3 " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 螺 釘 ( 免 事 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 前 審 查 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 1316 FBSF44002TWG FBSF4S3 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:PEDICLE EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SCREW U TYPE" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 U 型 ( 免 事 前 審 查 ) 1317 FBSF44004TWG FBSF4S3 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:PEDICLE SCREW REDUCTION U TYPE" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 U 型 折 斷 ( 免 事 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 112

1318 FBSF44006TV2 FBSF4S3 "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM:PEDICLE EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SCREW POLY AXIAL U TYPE" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 -U 型 多 軸 向 ( 免 事 前 審 查 ) 1319 FBSF44006TWG FBSF4S3 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:PEDICLE EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SCREW AXIAL U TYPE" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 U 型 多 軸 向 ( 免 事 前 審 查 ) 1320 FBSF44007TWG FBSF4S3 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:PEDICLE EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SCREW POLY-AXIAL REDUCTION U TYPE" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 U 型 多 軸 向 折 斷 ( 免 事 前 審 1321 FBSF44995NS1 FBSF4S3 TITANIUM CLICK'X PEDICLE SCREW ( 免 事 前 審 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1322 FBSF455030B0 FBSF4S3 TITANIUM SPINAL SCREW( 免 事 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1323 FBSF464001S9 FBSF4S3 TITANIUM SPINAL (DIAPASON)SCREW 脊 椎 人 工 置 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 換 組 : 骨 釘 ( 免 事 前 審 查 ) 1324 FBSF4769NNY2 FBSF4S3 TITANIUM SPINAL PEDICLE SCREW EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1325 FBSF4770NNY2 FBSF4S3 TITANIUM SPINAL PEDICLE SCREW( 免 術 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1326 FBSF477253Y2 FBSF4S3 TITANIUM SPINAL OSTEOPOROTIC SCREW( 免 術 前 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 審 查 ) 1327 FBSF4780NNY2 FBSF4S3 ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SPINAL PEDICLE SCREW( 免 事 前 審 查 ) 1328 FBSF4781NNY2 FBSF4S3 ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SPINAL POLYAXIAL PEDICLE SCREW( 免 事 前 審 1329 FBSF4782NNY2 FBSF4S3 PEDICLE SCREW( 免 事 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1330 FBSF4790NNY2 FBSF4S3 ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SPINAL CANNULATED PEDICLE SCREW( 免 事 前 審 1331 FBSF4791NNY2 FBSF4S3 ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SPINAL CANNULATED POLYAXIAL PEDICLE SCREW( 免 事 前 審 查 ) 1332 FBSF4816NNY2 FBSF4S3 REDUCTION PEDICLE SCREW 免 事 前 審 查 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 113

1333 FBSF4818NNY2 FBSF4S3 POLYAXIAL PEDICLE SCREW 免 事 前 審 查 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1334 FBSF4832NNY2 FBSF4S3 "SYNTEC" AREIKEN SPINAL FIXATION EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SYSTEM:MONOAXIAL SCREW" 亞 太 醫 療 " 亞 力 健 脊 椎 固 定 系 統 單 軸 骨 釘, 免 事 前 審 查 1335 FBSF4865MNM4 FBSF4S3 BASIS SPINAL TITANIUM SCREW( 免 事 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1336 FBSF4886NNY2 FBSF4S3 MONOAXIAL SCREW 單 軸 骨 釘 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1337 FBSF4895NNY2 FBSF4S3 MONOAXIAL SCREW 單 軸 骨 釘 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1338 FBSF4AS001AQ FBSF4S3 TITANIUM SPINAL SCREW 免 術 前 審 查 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1339 FBSF4AS002AQ FBSF4S3 TITANIUM SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 免 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 事 前 審 查 1340 FBSF4ASNS1AQ FBSF4S3 TITANIUM SMARTLOC SPINAL SCREW 免 事 前 審 查 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1341 FBSF4B00013F FBSF4S3 " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 脊 椎 螺 釘 ( 免 事 前 審 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 查 )TEND LUMBAR FIXATION SYSTEM:SPINAL 1342 FBSF4B0001RK FBSF4S3 TITANIUM SPINAL SCREW 免 事 前 審 查 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1343 FBSF4B0009RK FBSF4S3 "REBORN ESSENCE"LUMBAR FIXATION EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SYSTEM:MULTI SCREW" 瑞 寶 億 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 萬 向 螺 釘 ( 免 事 前 審 查 ) 1344 FBSF4LC004GZ FBSF4S3 " 際 仁 " 脊 椎 固 定 系 統 : 固 定 釘 ( 免 事 前 審 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 查 )GEZEN SPINAL FIXATION:SPINAL SCREW 1345 FBSF4M2PCNZ6 FBSF4S3 M2 SPINAL POSTERIOR SYSTEM:SCREW M2 脊 椎 SET 3114.0 3114.0 104.01.01 後 方 固 定 系 統 : 骨 釘 免 事 前 審 查 1346 FBSF4M2PWNZ6 FBSF4S3 TITANIUM SPINAL SCREW EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1347 FBSF4RF001RX FBSF4S3 RF SPINAL SCREW( 免 事 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1348 FBSF4S859FM4 FBSF4S3 " 美 敦 力 " 思 迪 M8 脊 椎 固 定 系 統 : 固 定 角 度 骨 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 釘 "MEDIRONIC"CD HORIZON M8 SPINAL SYSTEM:TITANIUM FIXED ANGLE SCREW 1349 FBSF4S8655M4 FBSF4S3 TITANIUM CD TULIP SCREW( 免 術 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 114

1350 FBSF4S869MM4 FBSF4S3 " 美 敦 力 " 思 迪 M8 脊 椎 固 定 系 統 - 多 角 度 骨 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 釘 "MEDIRONIC" CD HORIZON M8 SPINAL SYSTEM:TITANIUM MULTI AXIAL SCREW 1351 FBSF4S9603M4 FBSF4S3 TITANIUM CD REDUCTION SCREW( 免 術 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1352 FBSF4SX07NAE FBSF4S3 TITANIUM SPINE SCREW (96 年 10 月 1 日 起 免 事 前 EA 3114.0 3114.0 104.01.01 審 查 ) 1353 FBSF4TS01TJA FBSF4S3 TITANIUM SPINAL PEDICLE SCREW( 免 事 前 審 查 ) EA 3114.0 3114.0 104.01.01 1354 FBSF4YP04NXA FBSF4S3 Y TYPE POSTERIOR TITANIUM SPINAL PEDICLE EA 3114.0 3114.0 104.01.01 SCREW( 免 事 前 審 查 ) 1355 FBSF4000041A FBSF4TS MONT BLANC SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1356 FBSF4010RNZ6 FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1357 FBSF40536NDP FBSF4TS M-M TITANIUM SCREW MONO( 型 號 1755- EA 6381.0 5380.0 104.01.01 29125:29155 自 92/1/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 1358 FBSF40543NDP FBSF4TS M-M TITANIUM SCREW POLY( 型 號 1755- EA 6381.0 5380.0 104.01.01 37125:37155 自 92/1/1 生 效 ) 適 應 症 請 見 備 註 1359 FBSF409099DP FBSF4TS TITANIUM MOSS MIAMI SPINAL SCREW 適 應 症 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1360 FBSF411063XP FBSF4TS " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 螺 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 釘 "PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 1361 FBSF411064XP FBSF4TS " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 螺 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 釘 "PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 1362 FBSF4110XNTD FBSF4TS TITANIUM TREND SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 註 欄 1363 FBSF41300NB0 FBSF4TS TITANIUM SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 脊 椎 固 定 螺 絲 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 115

1364 FBSF41797CDP FBSF4TS DEPUY SPINE SARL MOSS MIAMI SPINE SYSTEM:SCREW 帝 富 脊 椎 莫 士 邁 阿 密 脊 椎 系 統 : 固 定 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1365 FBSF41797UDP FBSF4TS DEPUY SPINE MOSS MIAMI SPINE SYSTEM:SCREW 帝 富 脊 椎 莫 斯 邁 阿 密 脊 椎 系 統 : 固 定 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1366 FBSF44005TWG FBSF4TS "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:CANNULATED REDUCTION PEDICLE SCREW U TYPE" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 中 空 折 斷 1367 FBSF44008TWG FBSF4TS "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:CANNULATED PEDICLE SCREW POLY- AXIAL U TYPE" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 中 空 U 型 多 軸 向 適 應 症 請 見 備 註 欄 1368 FBSF44009TWG FBSF4TS "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:CANNULATED PEDICLE SCREW POLY- AXIAL REDUCTION U TYPE" 威 創 " 脊 椎 骨 釘 中 空 U 型 多 軸 向 折 斷 適 應 症 請 見 備 註 欄 1369 FBSF44010TWG FBSF4TS "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:CANNULATED PEDICLE SCREW U TYPE" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 中 空 U 型 適 應 症 請 1370 FBSF44011TV2 FBSF4TS "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM:PEDICLE SCREW POLY-AXIAL U TYPE" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 -U 型 多 軸 向 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1371 FBSF44011TWG FBSF4TS "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:PEDICLE SCREW POLY-AXIAL U TYPE" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 U 型 多 軸 向 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1372 FBSF448232S9 FBSF4TS "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM:SCREW" 史 賽 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 116

1373 FBSF448233S9 FBSF4TS "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM:SCREW" 史 賽 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1374 FBSF44985NS1 FBSF4TS TITANIUM UNIVERSAL SPINAL SCREW 適 應 症 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1375 FBSF44988NS1 FBSF4TS TITANIUM CLICK'X SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 備 註 欄 1376 FBSF44989NS1 FBSF4TS TITANIUM CLICK'X SPINAL SCREW 適 應 症 請 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 見 備 註 欄 (499.500V:507V;520V:527V 自 981001 1377 FBSF46201NS1 FBSF4TS TITANIUM PANGEA PEDICLE SCREW 適 應 症 請 見 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 備 註 欄 1378 FBSF46400NDX FBSF4TS TITANIUM DIAPASON SPINAL SCREW 型 號 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 48485030:9060,XL 自 90/07/01 生 效 適 應 症 請 見 備 註 欄 1379 FBSF46400NS9 FBSF4TS TITANIUM SPINAL(DIAPASON)SCREW 脊 椎 人 工 置 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 換 組 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1380 FBSF468959S1 FBSF4TS " 信 迪 思 " 萬 用 復 位 椎 弓 根 螺 釘 系 統 : 萬 向 螺 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 釘 "SYNTHES"UNIVERSAL REDUCTION PEDICLE PEDICLE SCREW SYSTEM:UNIVERSAL DEGEN 1381 FBSF471545B0 FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW( 型 號 含 120-6035:45) EA 6381.0 5380.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1382 FBSF4765NNY2 FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1383 FBSF4772NNY2 FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1384 FBSF4774NNY2 FBSF4TS TITANIUM O TYPE SPINAL FIXATION SCREW 適 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1385 FBSF4803NNY2 FBSF4TS ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:PEDICLE SCREW 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 117

1386 FBSF4804NNY2 FBSF4TS ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:CANNULATED EA 6381.0 5380.0 104.01.01 PEDICLE SCREW 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1387 FBSF4806NNY2 FBSF4TS ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:POLYAXIAL EA 6381.0 5380.0 104.01.01 PEDICLE SCREW 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1388 FBSF4807NNY2 FBSF4TS ARTEST SPINAL FIXATION SYSTEM:CANNULATED EA 6381.0 5380.0 104.01.01 POLYAXIAL PEDICLE SCREW 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1389 FBSF4807TMDA FBSF4TS TITANIUM CD HORIZON SPINAL SCREW 適 應 症 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1390 FBSF4884CHY2 FBSF4TS POLYAXIAL SCREW 多 軸 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1391 FBSF4896CHY2 FBSF4TS POLYAXIAL SCREW 多 軸 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1392 FBSF4A3S1NXA FBSF4TS A3 POSTERIOR TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1393 FBSF4ASLS1AQ FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1394 FBSF4ASYS1AQ FBSF4TS TITANIUM SMARTLOC SPINAL SCREW 適 應 症 請 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 見 備 註 欄 1395 FBSF4ASYS3AQ FBSF4TS TITANIUM SMARTLOC EVOLUTION SPINAL SCREW EA 6381.0 5380.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1396 FBSF4ASYS7AQ FBSF4TS SMARTLOC EVOLUTION SYSTEM: SPINAL SCREW EA 6381.0 5380.0 104.01.01 史 麥 特 艾 爾 脊 椎 固 定 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 1397 FBSF4ASYS9AQ FBSF4TS SMARTLOC EVOLUTION SYSTEM:POLYAXIAL SCREW EA 6381.0 5380.0 104.01.01 史 麥 特 艾 爾 脊 椎 固 定 系 統 : 多 角 度 螺 釘 1398 FBSF4BA0013F FBSF4TS " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 脊 椎 螺 釘 TEND LUMBAR EA 6381.0 5380.0 104.01.01 FIXATION SYSTEM:SPINAL SCREW 1399 FBSF4BA001RK FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1400 FBSF4BA002RK FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 118

1401 FBSF4BA005RK FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1402 FBSF4BA006RK FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1403 FBSF4BA0073F FBSF4TS " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 中 空 萬 向 螺 釘 TEND EA 6381.0 5380.0 104.01.01 LUMBAR FIXATION SYSTEM:CANNULATED POLY 1404 FBSF4BA007RK FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1405 FBSF4BA008RK FBSF4TS "REBORN ESSENCE"LUMBAR FIXATION EA 6381.0 5380.0 104.01.01 SYSTEM:PEDICLE LONG SCREW" 瑞 寶 億 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 椎 弓 根 螺 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1406 FBSF4BA011RK FBSF4TS "REBORN ESSENCE"LUMBAR FIXATION EA 6381.0 5380.0 104.01.01 SYSTEM:POLY AXIAL SCREW" 瑞 寶 億 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 萬 向 螺 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1407 FBSF4BAR4S1S FBSF4TS "SCIENT'X"ISOBAR TTL VERTEBRAL CONNECTION EA 6381.0 5380.0 104.01.01 SYSTEM:SCREW" 賽 恩 司 " 脊 椎 連 接 系 統 : 螺 釘 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1408 FBSF4GS41NG0 FBSF4TS GSS TITANIUM SPINAL PEDICLE SCREW 適 應 症 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1409 FBSF4HU004GZ FBSF4TS GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 際 仁 脊 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 椎 固 定 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1410 FBSF4LS004GZ FBSF4TS GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 際 仁 脊 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 椎 固 定 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1411 FBSF4LU004GZ FBSF4TS GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:SCREW 際 仁 脊 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 椎 固 定 系 統 : 固 定 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1412 FBSF4M3SSEZ6 FBSF4TS TITANIUM M3 SPINAL POSTERIOR SCREW 適 應 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1413 FBSF4P2GCPZ6 FBSF4TS 美 瑞 世 普 生 二 代 後 方 脊 椎 固 定 器 : 固 定 釘 "MERRIES PROT II POSTERIOR SPINE SYSTEM:POLY CANNULATED SCREW EA 6381.0 5380.0 104.01.01 119

1414 FBSF4P2PSPZ6 FBSF4TS "MERRIES"PROT II POSTERIOR SPINE EA 6381.0 5380.0 104.01.01 SYSTEM:SCREW " 美 瑞 世 " 普 生 二 代 後 方 脊 椎 固 定 器 " 固 定 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1415 FBSF4P2SCWZ6 FBSF4TS PROT II POSTERIOR SPINE SCREW 適 應 症 請 見 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 備 註 欄 1416 FBSF4R382NS9 FBSF4TS XIA REDUCTION SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1417 FBSF4S3101U0 FBSF4TS "UNITED"CENTURY SPINAL SYSTEM:SCREW " 聯 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 合 " 世 紀 脊 椎 固 定 系 統 骨 螺 絲 適 應 症 請 見 備 註 1418 FBSF4S754MM4 FBSF4TS "MEDTRONIC" CD HORIZON LEGACY SPINAL EA 6381.0 5380.0 104.01.01 SYSTEM:SCREW " 美 敦 力 " 雷 格 斯 脊 椎 矯 正 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1419 FBSF4SW70NAE FBSF4TS "AESCULAP"TITANIUM S4 SPINAL SYSTEM: EA 6381.0 5380.0 104.01.01 TRANSPEDICULAR BONE SCREW" 雅 氏 " 雅 士 弗 脊 椎 固 定 系 統 : 螺 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1420 FBSF4TL01TJA FBSF4TS TITANIUM SPINAL PEDICLE SCREW 適 應 症 請 見 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 備 註 欄 1421 FBSF4UP04NXA FBSF4TS TITANIUM SPINAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 6381.0 5380.0 104.01.01 1422 FBSF4X380NS9 FBSF4TS " 史 賽 克 " 喜 爾 脊 椎 系 統 - 骨 固 定 釘 "STRYKER"XIA EA 6381.0 5380.0 104.01.01 TITANIUM SPINAL SCREW 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1423 FBSF448146S9 FBSF4TX XIA 4.5 TITANIUM SPINAL SCREW( 適 用 於 兒 童 EA 6381.0 5574.0 104.01.01 或 體 型 嬌 小 者 ) 1424 FBSF50001TV2 FBSF5S2 "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM:CROSS LINK EA 3331.0 2661.0 104.01.01 HOOK" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 橫 向 連 接 鉤 組 合 ( 免 事 前 審 查 ) 1425 FBSF50001TWG FBSF5S2 "WILTROM"SPINAL FIXATION SYSTEM:CROSS SET 3331.0 2661.0 104.01.01 LINK" 威 創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 橫 向 連 接 鉤 ( 免 事 前 1426 FBSF5000251A FBSF5S2 MONT BLANC SPINAL TRANSVERSE LINK 免 事 前 SET 3331.0 2661.0 104.01.01 1427 FBSF50380NS9 FBSF5S2 XIA SPINAL SYSTEM:CROSS LINK ( 免 事 前 審 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 120

1428 FBSF517021XP FBSF5S2 " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 " 橫 向 連 結 器 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 ( 免 事 前 審 查 )"PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:CROSS LINK 1429 FBSF518012B0 FBSF5S2 TITANIUM TRANSVERSE LINK( 免 事 前 審 查 ) EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1430 FBSF54977NS1 FBSF5S2 TITANIUM TRANSVERSE CONNECTORS 免 事 前 審 查 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1431 FBSF57200NS9 FBSF5S2 TITANIUM TRANSVERSE LINKS( 免 事 審 查 ) EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1432 FBSF577003Y2 FBSF5S2 TITANIUM SPINAL TRANSVERSE LINK( 免 術 前 審 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1433 FBSF5821NHY2 FBSF5S2 BRIDGE TRANSVERSE LINK 免 事 前 審 查 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1434 FBSF5821NTY2 FBSF5S2 "SYNTEC" AREIKEN SPINAL FIXATION EA 3331.0 2661.0 104.01.01 SYSTEM:TRANSVERSE LINK " 亞 太 醫 療 " 亞 力 健 脊 椎 固 定 系 統 : 橫 向 連 結 器, 免 事 前 審 查 1435 FBSF5886NCY2 FBSF5S2 "SYNTEC" TRANSVERSE LINK " 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 橫 向 連 結 器 1436 FBSF5AS001AQ FBSF5S2 TITANIUM SPINAL LINK 免 術 前 審 查 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1437 FBSF5ASNL1AQ FBSF5S2 TITANIUM SMARTLOC TRANSVERSE LINK 免 事 前 審 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1438 FBSF5B00013F FBSF5S2 " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 橫 向 連 結 器 ( 免 事 前 審 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 查 )TEND LUMBAR FIXATION SYSTEM:TRANSVERSE LINK 1439 FBSF5B0001RK FBSF5S2 TITANIUM SPINAL LINK 免 事 前 審 查 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1440 FBSF5CY11NXA FBSF5S2 Y TYPE POSTERIOR TITANIUM SPINAL LINK( 免 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 事 前 審 查 ) 1441 FBSF5L8414M4 FBSF5S2 TITANIUM CD DTT #4 TRANSVERSE LINK( 免 術 前 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 審 查 ) 1442 FBSF5LT005GZ FBSF5S2 GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:TRANSVERSE EA 3331.0 2661.0 104.01.01 LINK 際 仁 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 橫 向 連 結 器 免 事 1443 FBSF5M2TKNZ6 FBSF5S2 TITANIUM SPINAL TRANSVERSE LINK EA 3331.0 2661.0 104.01.01 1444 FBSF5RF001RX FBSF5S2 RF SPINAL LINK( 免 事 前 審 查 ) EA 3331.0 2661.0 104.01.01 121

1445 FBSF5SX17NAE FBSF5S2 TITANIUM SPINE CROSSLINK (96 年 10 月 1 日 起 免 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 事 前 審 查 ) 1446 FBSF5TS55TJA FBSF5S2 TITANIUM SPINAL TRANSVERSE CONNECTOR( 免 事 EA 3331.0 2661.0 104.01.01 前 審 查 ) 1447 FBSF5000051A FBSF5TC MONT BLANC SPINAL TRANSVERSE CONNECTOR EA 7208.0 6108.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1448 FBSF50002TV2 FBSF5TC "INTAI"SPINAL FIXATION SYSTEM:CROSS-LINK EA 7208.0 6108.0 104.01.01 HOOK" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 橫 向 連 接 鉤 組 合 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1449 FBSF50002TWG FBSF5TC WILTROM SPINAL FIXATION SYSTEM:CROSS-LINK EA 7208.0 6108.0 104.01.01 HOOK 威 創 脊 椎 固 定 系 統 : 橫 向 連 接 鉤 組 合 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1450 FBSF50055TJA FBSF5TC TITANIUM SPINAL TRANSVERSE CONNECTOR 適 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1451 FBSF5010TNZ6 FBSF5TC TITANIUM SPINAL TRANSVERSE LINK 適 應 症 請 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 見 備 註 欄 1452 FBSF50382NS9 FBSF5TC XIA TITANIUM CROSS CONNECTOR 適 應 症 請 見 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 備 註 欄 1453 FBSF50565NDP FBSF5TC M-M TITANIUM TRANSVERSE CONNECTOR 適 應 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1454 FBSF517022XP FBSF5TC " 寶 楠 " 阿 姆 斯 壯 脊 椎 後 路 固 定 系 統 : 橫 向 連 結 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 器 "PAONAN"ARMSTRONG POSTERIOR SPINAL FIXATION SYSTEM:CROSS LINK 1455 FBSF5170XNTD FBSF5TC TITANIUM TREND TRANSVERSE LINK 適 應 症 請 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 見 備 註 欄 1456 FBSF518010B0 FBSF5TC TITANIUM TRANSVERSE LINK 適 應 症 請 見 備 註 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 1457 FBSF54107NS9 FBSF5TC MAC TATINIUM TRANSVERSE LINK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 122

1458 FBSF548232S9 FBSF5TC "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM:MONOBLOCK EA 7208.0 6108.0 104.01.01 CONNECTOR " 史 賽 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 : 結 合 器 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 1459 FBSF548233S9 FBSF5TC "STRYKER" XIA 3 SPINAL SYSTEM:CROSS EA 7208.0 6108.0 104.01.01 CONNECTOR " 史 賽 克 " 喜 爾 三 脊 椎 系 統 : 結 合 器 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 1460 FBSF54981NS1 FBSF5TC TITANIUM UNIVERSAL SPINAL CROSS LINK 適 SET 7208.0 6108.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄, 須 事 前 審 查 1461 FBSF56201NS1 FBSF5TC TITANIUM TRANSVERSE CONNECTORS 適 應 症 請 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 見 備 註 欄 1462 FBSF56452NDX FBSF5TC TITANIUM DIAPASON TRANSVERSE LINK 適 應 症 SET 7208.0 6108.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 (730000+720040:100 自 86/11/17 生 1463 FBSF57651NY2 FBSF5TC TITANIUM SPINAL CROSS-LINK 適 應 症 請 見 備 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 1464 FBSF5811XNDA FBSF5TC TATINIUM TSRH LOW PROFILE CROSSLINK PLATE EA 7208.0 6108.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1465 FBSF5886CCY2 FBSF5TC "SYNTEC" TRANSVERSE LINK " 亞 太 醫 療 " 高 立 捷 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 橫 向 連 結 器 適 應 症 請 見 備 註 欄 1466 FBSF5A3C1NXA FBSF5TC A3 POSTERIOR TITANIUM SPINAL CROSSLINK SET 7208.0 6108.0 104.01.01 HOOK 適 應 症 請 見 備 註 欄 1467 FBSF5ASLL1AQ FBSF5TC TITANIUM SPINAL LINK 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 1468 FBSF5ASYL1AQ FBSF5TC TITANIUM SMARTLOC TRANSVERSE LINK 適 應 症 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1469 FBSF5ASYL2AQ FBSF5TC TITANIUM SMARTLOC EVOLUTION TRANSVERSE EA 7208.0 6108.0 104.01.01 LINK 適 應 症 請 見 備 註 欄 1470 FBSF5ASYL3AQ FBSF5TC SMARTLOC EVOLUTION SYSTEM:TRANSVERSE LINK SET 7208.0 6108.0 104.01.01 史 麥 特 艾 爾 脊 椎 固 定 系 統 : 橫 向 連 接 器 適 應 症 請 見 備 註 欄 123

1471 FBSF5BA0013F FBSF5TC " 泰 德 " 腰 椎 內 固 定 系 統 : 橫 向 連 結 器 TEND EA 7208.0 6108.0 104.01.01 LUMBAR FIXATION SYSTEM:TRANSVERSE LINK 1472 FBSF5BA001RK FBSF5TC TITANIUM SPINAL TRANSVERSE LINK 適 應 症 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 請 見 備 註 欄 1473 FBSF5BT001GZ FBSF5TC GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:TRANSVERSE SET 7208.0 6108.0 104.01.01 LINK 際 仁 脊 椎 固 定 系 統 : 橫 向 連 結 組 適 應 症 請 見 備 註 欄 1474 FBSF5C111NXA FBSF5TC TITANIUM SPINAL CROSS LINK 適 應 症 請 見 備 SET 7208.0 6108.0 104.01.01 註 欄 1475 FBSF5C3201U0 FBSF5TC "UNITED"CENTURY SPINAL SYSTEM:CROSSLINK " EA 7208.0 6108.0 104.01.01 聯 合 " 世 紀 脊 椎 固 定 系 統 交 叉 連 桿 適 應 症 請 見 備 註 欄 1476 FBSF5DTT4TDA FBSF5TC TITANIUM CD HORIZON SPINAL D.T.T#4( 橫 向 固 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 定 桿 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1477 FBSF5GS51NG0 FBSF5TC GSS TITANIUM SPINAL TRANSVERSE LINK 適 應 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1478 FBSF5LT001GZ FBSF5TC GEZEN SPINAL FIXATION SYSTEM:TRANSVERSE EA 7208.0 6108.0 104.01.01 LINK 際 仁 脊 椎 固 定 系 統 : 橫 向 連 結 器 適 應 症 請 見 備 註 欄 1479 FBSF5M3SLKZ6 FBSF5TC TITANIUM M3 SPINAL POSTERIOR TRANSVERSE EA 7208.0 6108.0 104.01.01 LINK 適 應 症 請 見 備 註 欄 1480 FBSF5P2CLKZ6 FBSF5TC PROT II POSTERIOR SPINE CROSS LINK 適 應 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1481 FBSF5P2CNTZ6 FBSF5TC PROT II POSTERIOR SPINE ROD CONNECTOR 適 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1482 FBSF5P2TLKZ6 FBSF5TC PROT II POSTERIOR SPINE TRANSVERSE LINK EA 7208.0 6108.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1483 FBSF5R382NS9 FBSF5TC XIA REDUCTION CROSS LINK 適 應 症 請 見 備 註 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 124

1484 FBSF5SW69NAE FBSF5TC AESCULAP"TITANIUM S4 SPINAL SYSTEM:CROSS EA 7208.0 6108.0 104.01.01 CONNECTOR" 雅 氏 " 雅 士 弗 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 器 適 應 症 請 見 備 註 欄 1485 FBSF5X380NS9 FBSF5TC XIA TITANIUM SPINAL CROSS LINK 適 應 症 請 EA 7208.0 6108.0 104.01.01 見 備 註 欄 1486 FBSF548149S9 FBSF5TX XIA 4.5 TITANIUM SPINAL CROSSLINK ( 適 用 於 EA 7208.0 6467.0 104.01.01 兒 童 或 體 型 嬌 小 者 ) 1487 FBSF2T1FRMCM FBSFC00 TI-FRAME TITANIUM( 後 頸 椎 固 定 架 ) 適 應 症 請 EA 7607.0 6656.0 104.01.01 見 備 註 欄 1488 FBSF8T1SFWCM FBSFCCW TITANIUM CABLE SOFWIRE( 後 頸 椎 固 定 軟 鋼 絲 EA 8000.0 7494.0 104.01.01 索 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1489 FBSF461321Y2 FBSFCS2 TITANIUM SPINAL RESCUABLE EA 194.0 180.0 104.01.01 SCREW(FBSF66131NY2 失 敗 時 用, 配 合 1490 FBSF610002TT FBSFCS2 TITANIUM CERVICAL SCREW( 免 術 前 審 查 ) EA 194.0 180.0 104.01.01 1491 FBSF66131NY2 FBSFCS2 TITANIUM CERVICAL SCREW 17:24MM EA 194.0 180.0 104.01.01 1492 FBSF6613NNY2 FBSFCS2 TITANIUM DYNAMIC CERVICAL FIXATION SYSTEM EA 194.0 180.0 104.01.01 1493 FBSF6CSA35XA FBSFCS2 TITANIUM CERVICAL SCREW ( 免 術 前 審 查 ) EA 194.0 180.0 104.01.01 1494 FBSFC27557B0 FBSFCS2 TITANIUM CERVICAL SCREW( 免 術 前 審 查 ) EA 194.0 180.0 104.01.01 1495 FBSFCASS02AQ FBSFCS2 TITANIUM CERVICAL SCREW( 免 事 前 審 查 ) EA 194.0 180.0 104.01.01 1496 FBSFCB0003RK FBSFCS2 TITANIUM CERVICAL SCREW 免 事 前 審 查 EA 194.0 180.0 104.01.01 1497 FBSFC10030AD FBSFCSA TITANIUM PEAK ANTERIOR CERVICAL SCREW( 型 EA 1125.0 984.0 104.01.01 號 含 1749-02019:13026) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1498 FBSFC10108AD FBSFCSA TITANIUM SLIM-LOC ANTERIOR CERVICAL SCREW EA 1125.0 984.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1499 FBSFC27555B0 FBSFCSA " 長 安 " 脊 頸 椎 內 固 定 系 統 : 骨 釘 "BMI"SPINAL EA 1125.0 984.0 104.01.01 FIXATION SYSTEM:TITANIUM CERVICAL SCREW 1500 FBSFC4020NS9 FBSFCSA REFLEX HYBRID ANTERIOR CERVICAL SCREW 芮 菲 斯 前 置 頸 椎 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1125.0 984.0 104.01.01 125

1501 FBSFC4030NS9 FBSFCSA RELFEX ZERO PROFILE ANTERIOR CERVICAL EA 1125.0 984.0 104.01.01 SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 1502 FBSFC450XNS1 FBSFCSA CERVICAL SPINE SOLID EXPANSION HEAD SCREW EA 1125.0 984.0 104.01.01 4.0/4.35MM 擴 張 頭 實 心 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 1503 FBSFC4869NS9 FBSFCSA "STRYKER"REFLEX HYBRID ANTERIOR CERVICAL EA 1125.0 984.0 104.01.01 PLATE:SCREW " 史 賽 克 " 芮 菲 斯 前 置 頸 椎 骨 板 系 統 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1504 FBSFC6113NY2 FBSFCSA TITANIUM CERVICAL SPINE SCREW 適 應 症 請 見 EA 1125.0 984.0 104.01.01 備 註 欄 1505 FBSFC612XNS1 FBSFCSA "SYNTHES"VECTRA SYSTEM:CERVICAL SPINE EA 1125.0 984.0 104.01.01 SCREW" 信 迪 思 " 頸 椎 固 定 系 統 : 多 角 度 動 態 自 攻 牙 頸 椎 骨 螺 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1506 FBSFC835NNY2 FBSFCSA TITANIUM CERVICAL BONE LOCKING SCREW 適 EA 1125.0 984.0 104.01.01 應 症 請 見 備 註 欄 1507 FBSFC8792NM4 FBSFCSA ZEPHIR ANTERIOR CERVICAL SCREW 適 應 症 請 EA 1125.0 984.0 104.01.01 見 備 註 欄 1508 FBSFCASCS1AQ FBSFCSA TITANIUM CERVICAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1125.0 984.0 104.01.01 1509 FBSFCASCS2AQ FBSFCSA TITANIUM CERVICAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1125.0 984.0 104.01.01 1510 FBSFCASCS3AQ FBSFCSA 穩 特 頸 椎 前 路 骨 板 系 統 : 螺 釘 WINLOC ANTERIOR EA 1125.0 984.0 104.01.01 CERVICAL PLATE SYSTEM:SCREW 1511 FBSFCASCS4AQ FBSFCSA 偉 歐 頸 椎 鋼 板 固 定 系 統 : 螺 釘 VELO CERVICAL EA 1125.0 984.0 104.01.01 PLATE SYSTEM:SCREW 1512 FBSFCBA003RK FBSFCSA TITANIUM CERVICAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 EA 1125.0 984.0 104.01.01 1513 FBSFCCSC35XA FBSFCSA TITANIUM CERVICAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 EA 1125.0 984.0 104.01.01 1514 FBSFCCSD35XA FBSFCSA TITANIUM CERVICAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 EA 1125.0 984.0 104.01.01 1515 FBSFCFJ790AE FBSFCSA ABC TITANIUM CERVICAL SCREW 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 1125.0 984.0 104.01.01 126

1516 FBSFCFJ900AE FBSFCSA "AESCULAP" ABC CERVICAL SCREW" 雅 氏 " 前 方 頸 EA 1125.0 984.0 104.01.01 椎 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1517 FBSFCGPT032G FBSFCSA 脊 力 頸 椎 骨 板 系 統 : 螺 釘 GIB CERVICAL PLATE 組 SYSTEM:SCREW 1125 984 104.01.01 1518 FBSFCS3102U0 FBSFCSA "UNITED"SLIMFIT ANTERIOR CERVICAL PLATE EA 1125.0 984.0 104.01.01 SYSTEM:SCREW " 聯 合 " 史 令 飛 頸 前 路 骨 板 系 統 : 自 攻 螺 絲 適 應 症 請 見 備 註 欄 1519 FBSFCS3104U0 FBSFCSA "UNITED"BOOSTER ANTERIOR CERVICAL PLATE EA 1125.0 984.0 104.01.01 SYSTEM:SCREW " 聯 合 " 普 斯 特 頸 前 路 骨 板 系 統 : 骨 螺 絲 適 應 症 請 見 備 註 欄 1520 FBSFCSCREW1A FBSFCSA SPINE WAY BLUE MOUNTAIN CERVICAL SET 1125.0 984.0 104.01.01 SYSTEM:SCREW 施 百 威 藍 山 頸 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 1521 FBSFCTRYCS1C FBSFCSA SPINEART CERVICAL IMPLANTS:SCREW 司 佰 特 頸 EA 1125.0 984.0 104.01.01 椎 間 植 入 物 : 骨 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1522 FBSF661202Y2 FBSFCSP STAINLESS CERVICAL PLATE 28:72CM EA 3747.0 3588.0 104.01.01 1523 FBSF6FF930AE FBSFCSP STANLESS CASPAR OSTEOSYNTH CERVICAL PLATE SET 3747.0 3588.0 104.01.01 28:33MM LONG 1524 FBSF6FF934AE FBSFCSP STANLESS CASPAR OSTEOSYNTH CERVICAL PLATE SET 4098.0 3588.0 104.01.01 37:46MM LONG 1525 FBSF6FF947AE FBSFCSP STANLESS CASPAR OSTEOSYNTH CERVICAL PLATE SET 5763.0 3588.0 104.01.01 72MM LONG 1526 FBSF46121NY2 FBSFCSS STAINLESS CERVICAL SCREW 17:24MM EA 188.0 164.0 104.01.01 1527 FBSF461221Y2 FBSFCSS STAINLESS SPINAL RESCUABLE EA 188.0 164.0 104.01.01 SCREW(FBSF46121NY2 失 敗 時 用, 配 合 FBSF661202Y2 用 ) 1528 FBSF4LB05NAE FBSFCSS STANLESS SPONGIOSA CERVICAL CASPAR SCREW 3.5MM WIDE THREAD 10MM:19MM EA 188.0 164.0 104.01.01 127

1529 FBSF4LB06NAE FBSFCSS STANLESS SPONGIOSA CERVICAL CASPAR SCREW EA 228.0 164.0 104.01.01 3.5MM WIDE THREAD 20MM 以 上 1530 FBSFC014XNS1 FBSFCT2 "SYNTHES"VECTRA SYSTEM(P*1+S*4)" 信 迪 思 " 頸 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 椎 固 定 系 統 ( 二 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1531 FBSFC10002U0 FBSFCT2 "UNITED"SLIMFIT ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SYSTEM (P*1+S*4)" 聯 合 " 史 令 飛 頸 前 路 骨 板 系 統 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1532 FBSFC1742SDP FBSFCT2 TITANIUM PEAK ANTERIOR CERVICAL PLATE 二 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1533 FBSFC1792SDP FBSFCT2 TITANIUM SLIM-LOC ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 22426.0 18623.0 104.01.01 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1534 FBSFC20002U0 FBSFCT2 "UNITED"BOOSTER ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SYSTEM (P*1+S*4) " 聯 合 " 普 斯 特 頸 前 路 骨 板 系 統 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1535 FBSFC2485NS9 FBSFCT2 REFLEX HYBRID ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SYSTEM(PX1+SX4) 二 節 芮 菲 斯 前 置 頸 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 1536 FBSFC27551B0 FBSFCT2 " 長 安 " 脊 頸 椎 內 固 定 系 統 : 頸 椎 固 定 二 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 節 "BMI"SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM CERVICAL SPINAL SYSTEM(PX1+SX4) 1537 FBSFC2869NS9 FBSFCT2 "STRYKER"REFLEX HYBRID ANTERIOR CERVICAL SET 22426.0 18623.0 104.01.01 PLATE:SYSTEM(PX1+SX4) " 史 賽 克 " 芮 菲 斯 前 置 頸 椎 骨 板 系 統 : 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1538 FBSFC2Z86NS9 FBSFCT2 REFLEX ZERO PROFILE ANTERIOR CERVICAL SET 22426.0 18623.0 104.01.01 PLATING SYSTEM 二 節 (PLATE X1+SCREW X 4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1539 FBSFC3400NZ1 FBSFCT2 TRINICA AND TRINICA SELECT ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM 二 節 (PX1+SX4) 適 應 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 128

1540 FBSFC4871NS1 FBSFCT2 TITANIUM CERVICAL SPINE LOCKING PLATE SYSTEM 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1541 FBSFC834NNY2 FBSFCT2 TITANIUM CERVICAL PLATE FIXATION SYSTEM 二 節 (PX1+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1542 FBSFC879N2M4 FBSFCT2 ZEPHIR ANTERIOR CERVICAL SYSTEM 二 節 (SX4+PX1) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1543 FBSFCASC01AQ FBSFCT2 TITANIUM CERVICAL PLATE SYSTEM 二 節 (PX1+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1544 FBSFCASC03AQ FBSFCT2 TITANIUM WINLOC CERVICAL PLATE SYSTEM 二 節 (PX1+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1545 FBSFCASC05AQ FBSFCT2 穩 特 頸 椎 前 路 骨 板 系 統 : 二 節 WINLOC ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM(PX1+SX4) 1546 FBSFCASC07AQ FBSFCT2 偉 歐 頸 椎 鋼 板 固 定 系 統 : 二 節 VELO CERVICAL PLATE SYSTEM:2 LEVEL(PX1+SX2) 1547 FBSFCBA001RK FBSFCT2 TITANIUM CERVICAL PLATE SYSTEM (PX1+SX4) 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1548 FBSFCCPCN2XA FBSFCT2 TITANIUM CERVICAL PLATE SYSTEM(PX1+SX4) 二 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1549 FBSFCCSF12Y2 FBSFCT2 TITANIUM CERVICAL SPINE FIXATION SYSTEM 二 節 (PX1+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1550 FBSFCFJ700AE FBSFCT2 TITANIUM ABC ANTERIOR CERVICAL PLATING SYSTEM(PX1+SX4) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1551 FBSFCFJ710AE FBSFCT2 "AESCULAP" ABC CERVICAL PLATE AND SCRE 二 節 (PX1+SX4)W" 雅 氏 " 前 方 頸 椎 骨 釘 骨 板 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 1552 FBSFCGPT012G FBSFCT2 脊 力 頸 椎 骨 板 系 統 : 二 節 GIB CERVICAL PLATE SYSTEM:TWO LEVEL(PX1+SX4) SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 EA 22426.0 18623.0 104.01.01 組 22426 18623 104.01.01 129

1553 FBSFCPLAT21A FBSFCT2 SPINE WAY BLUE MOUNTAIN CERVICAL SYSTEM 二 節 (PX1+SX4) 施 百 威 藍 山 頸 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 1554 FBSFCTRYC21C FBSFCT2 SPINEART CERVICAL IMPLANTS 二 節 (PX1+SX4) 司 佰 特 頸 椎 間 植 入 物 適 應 症 請 見 備 註 欄 1555 FBSFC10003U0 FBSFCT3 "UNITED"SLIMFIT ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM (P*1+S*6)" 聯 合 " 史 令 飛 頸 前 路 骨 板 系 統 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1556 FBSFC128XNS1 FBSFCT3 "SYNTHES"VECTRA SYSTEM(P*1+S*6)" 信 迪 思 " 頸 椎 固 定 系 統 ( 三 節 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1557 FBSFC1743SDP FBSFCT3 TITANIUM PEAK ANTERIOR CERVICAL PLATE 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1558 FBSFC1793SDP FBSFCT3 TITANIUM SLIM-LOC ANTERIOR CERVICAL PLATE 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1559 FBSFC20003U0 FBSFCT3 "UNITED"BOOSTER ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM (P*1+S*6) " 聯 合 " 普 斯 特 頸 前 路 骨 板 系 統 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1560 FBSFC27553B0 FBSFCT3 " 長 安 " 脊 頸 椎 內 固 定 系 統 : 頸 椎 固 定 三 節 "BMI"SPINAL FIXATION SYSTEM:TITANIUM CERVICAL SPINAL SYSTEM(PX1+SX6) 1561 FBSFC3401NZ1 FBSFCT3 TRINICA AND TRINICA SELECT ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM 三 節 (PX1+SX6) 適 應 1562 FBSFC3485NS9 FBSFCT3 REFLEX HYBRID ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM(PX1+SX6) 三 節 芮 菲 斯 前 置 頸 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 1563 FBSFC3869NS9 FBSFCT3 "STRYKER"REFLEX HYBRID ANTERIOR CERVICAL PLATE:SYSTEM(PX1+SX6) " 史 賽 克 " 芮 菲 斯 前 置 頸 椎 骨 板 系 統 : 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 22426.0 18623.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 130

1564 FBSFC3Z86NS9 FBSFCT3 REFLEX ZERO PROFILE ANTERIOR CERVICAL PLATING SYSTEM 三 節 (PLATE X1+SCREW X 6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1565 FBSFC487XNS1 FBSFCT3 TITANIUM CERVICAL SPINE LOCKING PLATE SYSTEM 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1566 FBSFC8340NY2 FBSFCT3 TITANIUM CERVICAL PLATE FIXATION SYSTEM 三 節 (PX1+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1567 FBSFC879N3M4 FBSFCT3 ZEPHIR ANTERIOR CERVICAL SYSTEM 三 節 (SX6+PX1) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1568 FBSFCASC02AQ FBSFCT3 TITANIUM CERVICAL PLATE SYSTEM 三 節 (PX1+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1569 FBSFCASC04AQ FBSFCT3 TITANIUM WINLOC CERVICAL PLATE SYSTEM 三 節 (PX1+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1570 FBSFCASC06AQ FBSFCT3 穩 特 頸 椎 前 路 骨 板 系 統 : 三 節 WINLOC ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM(PX1+SX6) 1571 FBSFCASC08AQ FBSFCT3 偉 歐 頸 椎 鋼 板 固 定 系 統 : 三 節 VELO CERVICAL PLATE SYSTEM:3 LEVEL(PX1+SX3) 1572 FBSFCBA002RK FBSFCT3 TITANIUM CERVICAL PLATE SYSTEM (PX1+SX6) 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1573 FBSFCCPCN3XA FBSFCT3 TITANIUM CERVICAL PLATE SYSTEM(PX1+SX6) 三 節 適 應 症 請 見 備 註 欄 1574 FBSFCCSF13Y2 FBSFCT3 TITANIUM CERVICAL SPINEFIXATION SYSTEM 三 節 (PX1+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1575 FBSFCFJ800AE FBSFCT3 TITANIUM ABC ANTERIOR CERVICAL PLATING SYSTEM(PX1+SX6) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1576 FBSFCFJ810AE FBSFCT3 "AESCULAP" ABC CERVICAL PLATE AND SCRE 三 節 (PX1+SX6)W" 雅 氏 " 前 方 頸 椎 骨 釘 骨 板 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 SET 23285.0 20591.0 104.01.01 EA 23285.0 20591.0 104.01.01 131

1577 FBSFCGPT022G FBSFCT3 脊 力 頸 椎 骨 板 系 統 : 三 節 GIB CERVICAL PLATE 組 SYSTEM:THREE LEVEL(PX1+SX6) 23285 20591 104.01.01 1578 FBSFCTRYC31C FBSFCT3 SPINEART CERVICAL IMPLANTS 三 節 (PX1+SX6) SET 23285.0 20591.0 104.01.01 司 佰 特 頸 椎 間 植 入 物 適 應 症 請 見 備 註 欄 1579 FBSFCPLAT31A FBSFCT4 SPINE WAY BLUE MOUNTAIN CERVICAL SYSTEM 三 SET 22855.0 19607.0 104.01.01 節 (PX1+SX5) 施 百 威 藍 山 頸 椎 固 定 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄 1580 FBSF36132NY2 FBSFCTC TITANIUM CERVICAL CLAMP( 配 合 FBSF46132NY2 EA 4110.0 4110.0 104.01.01 使 用 ) 1581 FBSF610001TT FBSFCTP TITANIUM CERVICAL PLATE( 免 術 前 審 查 ) EA 4046.0 3588.0 104.01.01 1582 FBSF661302Y2 FBSFCTP TITANIUM CERVICAL PLATE 28:72MM EA 4046.0 3588.0 104.01.01 1583 FBSF6CPU16XA FBSFCTP TITANIUM CERVICAL PLATE ( 免 術 前 審 查 ) EA 4046.0 3588.0 104.01.01 1584 FBSFC27556B0 FBSFCTP TITANIUM CERVICAL PLATE 24:90MM( 免 術 前 審 EA 4046.0 3588.0 104.01.01 1585 FBSFCASP01AQ FBSFCTP TITANIUM CERVICAL PLATE ( 免 事 前 審 查 ) EA 4046.0 3588.0 104.01.01 1586 FBSFCB0004RK FBSFCTP TITANIUM CERVICAL PLATE 免 事 前 審 查 EA 4046.0 3588.0 104.01.01 1587 FBSFCDC613Y2 FBSFCTP "SYNTEC"DYNAMIC CERVICAL FIXATION EA 4046.0 3588.0 104.01.01 STSTEM:DYNAMIC CERVICAL PLATE" 亞 太 醫 療 " 微 動 頸 椎 固 定 系 統 : 微 動 頸 椎 骨 板 ( 免 事 前 審 查 ) 1588 FBSF46132NY2 FBSFCTS TITANIUM CERVICAL SCREW( 配 合 FBSF36132NY2 EA 2400.0 2100.0 104.01.01 使 用 ) 1589 FBT01025MLH8 FBT01A1 HIKAMILON DISPO 1% 2.5ML/SYRINGE 25MG 關 節 EA 659.0 425.0 104.01.01 內 注 射 劑 ( 每 次 療 程 注 射 五 次 ) 適 應 症 請 見 備 1590 FBT01025MLN0 FBT01A1 "NISSIN"LUMISTERON DISPO (2.5ML/SYRINGE)" EA 659.0 425.0 104.01.01 日 新 " 倍 利 骨 關 節 腔 注 射 劑 ( 每 次 療 程 注 射 五 次 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1591 FBT01025MLU5 FBT01A1 UNIHYLON DISPO 2.5ML W/SYRINGE( 每 次 療 程 注 EA 659.0 425.0 104.01.01 射 五 次 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1592 FBT010HH253A FBT01A1 高 海 晶 關 節 內 注 射 劑 HIGH HYAL EA 659.0 425.0 104.01.01 132

1593 FBT01AA25CLB FBT01A1 ARTIAID INTRA-ARTICULAR INJECTION( 每 次 療 程 注 射 5 次 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1594 FBT01D25ML1F FBT01A1 HUSREN DISPO" 東 和 " 關 健 關 節 內 注 射 劑 ( 每 次 療 程 注 射 5 次 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1595 FBT01SA25CLB FBT01A1 SYNOAID INTRA-ARTICULAR INJECTION 欣 節 益 關 節 內 注 射 劑 適 應 症 請 見 備 註 欄 1596 FBT01A25ML1F FBT01A2 HYALUTOWA INJ" 東 和 " 關 健 關 節 注 射 劑 ( 安 瓿 型, 不 含 空 針 )( 每 次 療 程 注 射 5 次 ) 適 應 症 請 見 備 1597 FBT01N25MLR7 FBT01A2 ARTZ/ARTZDISPO 2.5ML 25MG WITHOUT SYRINGE( 每 次 療 程 注 射 五 次 ) 適 應 症 請 見 備 註 1598 FBT01020MS4M FBT01A3 速 普 新 關 節 內 注 射 劑 SUPLASYN STERILE SODIUM HYALURONATE SOLUTION(2ML/ 注 射 筒 裝 ) 1599 FBT01025MLR7 FBT01A3 雅 節 關 節 內 注 射 劑 ( 每 次 療 程 注 射 三 次 )ARTZ/ARTZ DISPO 1600 FBT01AAP20LB FBT01A3 優 節 益 關 節 內 注 射 劑 ARTIAID PLUS INTRA- ARTICULAR INJECTION2.0CC 1.5% SODIUM HYALURONATE 1601 FBT01HJ001V0 FBT01A3 HYA-JOINT SYNOVIAL FLUID SUPPLEMENT(2.5ML/ 支 ) 每 次 療 程 注 射 三 次 適 1602 FBT01HY001FD FBT01A3 HYALGAN INTRA-ARTICULAR INJECTOR W/SYRINGE( 自 97 年 4 月 1 日 起 改 每 次 療 程 注 射 3 次 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1603 FBT01HYRANLJ FBT01A3 HYRUAN PLUS INJ. 瀚 樂 骨 關 節 腔 注 射 液, 每 次 療 程 注 射 三 次 適 應 症 請 見 備 註 欄 1604 FBT01020MLHE FBT01A4 SUPLASYN STERILE SODIUM HYALURONATE SOLUTION(2ML/ 瓶 裝 ) 每 次 療 程 注 射 三 次 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 659.0 425.0 104.01.01 EA 659.0 425.0 104.01.01 EA 659.0 425.0 104.01.01 EA 655.0 421.0 104.01.01 EA 655.0 421.0 104.01.01 支 1099.0 709.0 104.01.01 EA 1099.0 709.0 104.01.01 EA 1099.0 709.0 104.01.01 EA 1099.0 709.0 104.01.01 EA 1099.0 709.0 104.01.01 EA 1099.0 709.0 104.01.01 EA 1095.0 705.0 104.01.01 133

1605 FBTCM1102NU0 FBTCMA1 CUSTOMER MADE TIBIAL TUMOR PROSTHESIS 適 應 症 請 見 備 註 欄, 申 報 費 用 應 檢 附 發 票 備 查 1606 FBTCM6495NH1 FBTCMA1 "HOWMEDICA" GLOBAL MODULAR REPLACEMENT SYSTEM(PROXIMAL TIBIA)" 好 美 得 卡 " 整 體 人 工 替 換 物 組 合 系 統 適 應 症 請 見 備 註 欄, 申 報 費 用 應 檢 附 發 票 備 查 1607 FBUF11001NW2 FBUF1A1 UNICOMPARTMENTAL KNEE FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 1608 FBUF15842NZ1 FBUF1A1 "ZIMMER"UNICOMPARTMENTAL HIGH-FLEX FEMORAL COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 1609 FBUF172500SN FBUF1A1 UNICOMPARMENTAL KNEE FEMORAL 適 應 症 請 見 備 註 欄 1610 FBUF19671NJJ FBUF1A1 PFC SIGMA UNICOMPARTMENTAL FEMORAL COMPONENT 人 工 半 膝 關 節 股 骨 元 件 適 應 症 請 見 1611 FBUL15842NZ1 FBUL1A1 "ZIMMER"UNICOMPARTMENTAL HIGH-FLEX ARTICULAR SURFACE 適 應 症 請 見 備 註 欄 1612 FBUL171248SN FBUL1A1 UNICOMPARMENTAL KNEE TIBIAL INSERT 適 應 症 請 見 備 註 欄 1613 FBUL19672NJJ FBUL1A1 PFC SIGMA(PFC)UNICOMPARTMENTAL TIBIAL INSERT COMPONENT 半 膝 關 節 襯 墊 適 應 症 請 見 1614 FBUT15842NZ1 FBUT1A1 "ZIMMER"UNICOMPARTMENTAL HIGH-FLEX PRECOAT TIBIAL PLATE 適 應 症 請 見 備 註 欄 1615 FBUT172610SN FBUT1A1 UNICOMPARMENTAL KNEE TIBIAL BASES 適 應 症 請 見 備 註 欄 1616 FBUT19670NJJ FBUT1A1 PFC SIGMA(PFC)UNICOMPARTMENTAL TIBIAL TRAY COMPONENT 半 膝 關 節 脛 骨 元 件 適 應 症 請 1617 FBUT11002NW2 FBUT1A2 UNICOMPARTMENTAL KNEE TIBIAL+INSERT COMPONENT 適 應 症 請 見 備 註 欄 SET 160000.0 160000.0 104.01.01 SET 160000.0 160000.0 104.01.01 EA 24256.0 23268.0 104.01.01 EA 24256.0 23268.0 104.01.01 EA 24256.0 23268.0 104.01.01 EA 24256.0 23268.0 104.01.01 EA 7277.0 6980.0 104.01.01 EA 7277.0 6980.0 104.01.01 EA 7277.0 6980.0 104.01.01 EA 15361.0 14735.0 104.01.01 EA 15361.0 14735.0 104.01.01 EA 15361.0 14735.0 104.01.01 EA 22638.0 21709.0 104.01.01 134

1618 FBUT25842NZ1 FBUT1A2 "ZIMMER"UNICOMPARTMENTAL HIGH-FLEX ALL EA 22638.0 21709.0 104.01.01 POLYETHYLENE TIBIAL BASEPLATE(TIBIAL+SURFACE) 適 應 症 請 見 備 註 1619 FEP0256234XT FEP02A1 WIRE PISTON EA 2811.0 2811.0 104.01.01 1620 FEP0256235XT FEP02A1 WIRE PISTON EA 2811.0 2811.0 104.01.01 1621 FEP0356324XT FEP03A1 FISCH TEF-WIRE PISTON EA 1365.0 1365.0 104.01.01 1622 FEP0456210XT FEP04A1 MCGEE MODIFIED LOOP PISTON EA 1250.0 1250.0 104.01.01 1623 FEP0456211XT FEP04A1 MCGEE MODIFIED LOOP PISTON EA 1250.0 1250.0 104.01.01 1624 FEP0456212XT FEP04A1 MCGEE MODIFIED LOOP PISTON EA 1250.0 1250.0 104.01.01 1625 FES0156295XT FES01A1 FISCH SPANDER II TOTAL WITH FOOTPLATE EA 2742.0 2599.0 104.01.01 SHOE 全 聽 1626 FES0170142GS FES01A1 MICRON ALL TITANIUM TORP 全 鈦 全 人 工 聽 小 骨 EA 2742.0 2599.0 104.01.01 置 換 物 1627 FES0256362XT FES02A1 AUSTIN MODIFIED PARTIAL OSSICULAR EA 3500.0 3500.0 104.01.01 REPLACEMENT 1628 FES0256363XT FES02A1 AUSTIN MODIFIED PARTIAL OSSICULAR EA 3500.0 3500.0 104.01.01 REPLACEMENT 1629 FES0270141GS FES02A1 MICRON ALL TITANIUM PORP 全 鈦 部 分 人 工 聽 小 EA 3500.0 3500.0 104.01.01 骨 置 換 物 1630 FNP9140380T0 FNP9AL1 WIRE MESH 10X10CM EA 263.0 248.0 104.01.01 1631 FNP91CDUR1CK FNP9B01 "COOK"DURASIS DURAL SUBSTITUTE" 曲 克 " 硬 腦 EA 1102.0 1039.0 104.01.01 膜 替 代 物 2CM*3CM 1632 FNP9101473CM FNP9B03 " 柯 特 曼 " 人 工 腦 膜 "CODMAN"DURAFORM DURAL EA 3443.0 3213.0 104.01.01 GRAFT IMPLANT(2.5CM*7.5CM) 1633 FNP9102575N7 FNP9B03 DURAGEN DURAL GRAFT MATRIX 2.5CMX7.5CM EA 3443.0 3213.0 104.01.01 1634 FNP9101475CM FNP9B06 " 柯 特 曼 " 人 工 腦 膜 "CODMAN"DURAFORM DURAL GRAFT IMPLANT(5CM*5CM) EA 4403.0 4061.0 104.01.01 135

1635 FNP91CDUR2CK FNP9B07 "COOK"DURASIS DURAL SUBSTITUTE" 曲 克 " 硬 腦 EA 4403.0 4183.0 104.01.01 膜 替 代 物 4CM*7CM 1636 FNP9106008S7 FNP9B08 " 司 諾 維 思 " 腦 膜 補 片 "SYNOVIS"DURA-GUARD EA 9725.0 9211.0 104.01.01 DURAL REPAIR PATCH WITH APEX PROCESSING 1637 FNP9166242AE FNP9B08 " 雅 氏 " 雷 歐 普 代 用 腦 膜 "AESCULAP" LYOPLANT 片 9600.0 9211.0 104.01.01 6CM*8CM 1638 FNP9101477CM FNP9B09 " 柯 特 曼 " 人 工 腦 膜 "CODMAN"DURAFORM DURAL EA 10495.0 10110.0 104.01.01 GRAFT IMPLANT(7.5CM*7.5CM) 1639 FNP9107575N7 FNP9B09 DURAGEN DURAL GRAFT MATRIX 7.5CMX7.5CM EA 10495.0 10110.0 104.01.01 1640 FNP91DUR01CK FNP9B10 " 曲 克 " 硬 腦 膜 替 代 物 "COOK" DURASIS DURAL EA 14182.0 13404.0 104.01.01 SUBSTITUTE 7CM 10CM 1641 FNP9108014S7 FNP9B11 " 司 諾 維 思 " 腦 膜 補 片 "SYNOVIS"DURA-GUARD EA 20557.0 19427.0 104.01.01 DURAL REPAIR PATCH WITH APEX 1642 FNP9101480CM FNP9B12 " 柯 特 曼 " 人 工 腦 膜 "CODMAN"DURAFORM DURAL EA 22710.0 21448.0 104.01.01 GRAFT IMPLANT(10CM*12.5CM) 1643 FNP9110125N7 FNP9B12 DURAGEN DURAL GRAFT MATRIX 10CMX12.5CM EA 22710.0 21448.0 104.01.01 1644 FNP91DUR02CK FNP9B14 " 曲 克 " 硬 腦 膜 替 代 物 "COOK" DURASIS DURAL EA 24192.0 21749.0 104.01.01 SUBSTITUTE 7CM 20CM 1645 FNP9110016S7 FNP9B16 " 司 諾 維 思 " 腦 膜 補 片 "SYNOVIS"DURA-GUARD EA 24310.0 22394.0 104.01.01 DURAL REPAIR PATCH WITH APEX PROCESSING 1646 FNP9166102AE FNP9B1A " 雅 氏 " 雷 歐 普 代 用 腦 膜 "AESCULAP" LYOPLANT 片 900.0 848.0 104.01.01 1.5CM*3CM 1647 FNP9166064AE FNP9B5A " 雅 氏 " 雷 歐 普 代 用 腦 膜 "AESCULAP" LYOPLANT 片 4000.0 3772.0 104.01.01 4CM*5CM 1648 FNP9166080AE FNP9B5A " 雅 氏 " 雷 歐 普 代 用 腦 膜 "AESCULAP" LYOPLANT 片 4000.0 3772.0 104.01.01 2CM*10CM 1649 FNP9166048AE FNP9B7A " 雅 氏 " 雷 歐 普 代 用 腦 膜 "AESCULAP" LYOPLANT 4CM*10CM 片 8000.0 7544.0 104.01.01 136

1650 FNP9166021AE FNP9B8A " 雅 氏 " 雷 歐 普 代 用 腦 膜 "AESCULAP" LYOPLANT 片 16800.0 15842.0 104.01.01 6CM*14CM 1651 FNP9115003BB FNP9C01 NEURO PATCH 1.5X3CM EA 750.0 657.0 104.01.01 1652 FNP910205XGX FNP9C02 DURA SUBSTITUTE 2CMX5CM EA 2000.0 1862.0 104.01.01 1653 FNP910404XGX FNP9C03 DURA SUBSTITUTE 4CMX4CM EA 2979.0 2773.0 104.01.01 1654 FNP9102010BB FNP9C05 NEURO PATCH 2X10CM EA 3486.0 3171.0 104.01.01 1655 FNP9102010GX FNP9C05 DURA SUBSTITUTE 2CMX10CM( 代 用 人 工 腦 膜 ) EA 3486.0 3171.0 104.01.01 1656 FNP910210XGX FNP9C05 DURA SUBSTITUTE 2CMX10CM EA 3486.0 3171.0 104.01.01 1657 FNP9104005BB FNP9C05 NEURO PATCH 4X5CM EA 3486.0 3171.0 104.01.01 1658 FNP9105006GX FNP9C06 DURA SUBSTITUTE 5CMX6CM( 代 用 人 工 腦 膜 ) EA 6011.0 5865.0 104.01.01 1659 FNP910506XGX FNP9C06 DURA SUBSTITUTE 5CMX6CM EA 6011.0 5865.0 104.01.01 1660 FNP9104010BB FNP9C07 NEURO PATCH 4X10CM EA 6797.0 6033.0 104.01.01 1661 FNP9106008BB FNP9C08 NEURO PATCH 6X8CM EA 7819.0 7588.0 104.01.01 1662 FNP9106010GX FNP9C09 DURA SUBSTITUTE 6CMX10CM( 代 用 人 工 腦 膜 ) EA 11296.0 11296.0 104.01.01 1663 FNP910610XGX FNP9C09 DURA SUBSTITUTE 6CMX10CM EA 11296.0 11296.0 104.01.01 1664 FNP9106014BB FNP9C12 NEURO PATCH 6X14CM EA 15197.0 14460.0 104.01.01 1665 FNP911012XGX FNP9C14 DURA SUBSTITUTE 10CMX12CM EA 22975.0 21389.0 104.01.01 1666 FNP9112014BB FNP9C15 "B.BRAUN"NEURO-PATCH 12CMX14CM EA 25444.0 23897.0 104.01.01 1667 FPM0119604HH FPM01A1 MICROGRAFT GAUZE WITH CORKPLATE 1:4 適 應 EA 1700.0 1663.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1668 FPM0119606HH FPM01A1 MICROGRAFT GAUZE WITH CORKPLATE 1:6 適 應 EA 1700.0 1663.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1669 FPM0119609HH FPM01A1 MICROGRAFT GAUZE WITH CORKPLATE 1:9 適 應 EA 1700.0 1663.0 104.01.01 症 請 見 備 註 欄 1670 FSP6100611ZQ FSP61C0 "SOFRADIM"PARIETENE POLYPROPYLENE MESHES" EA 1072.0 922.0 104.01.01 舒 法 定 " 帕 瑞 挺 人 工 聚 丙 烯 編 網 06X11CM 1671 FSP6101171BA FSP61C0 "BARD"SOFT MESH 柔 軟 修 補 網 5CMX10CM 4.5CMX10CM 6CMX13.7CM EA 1072.0 922.0 104.01.01 137

1672 FSP6105010BB FSP61C0 PREMILENE MESH 2.5X10CM,5X10CM EA 1072.0 922.0 104.01.01 1673 FSP6106011ET FSP61C0 "ETHICON"PROLENE POLYPROPYLENE MESH" 愛 惜 EA 1072.0 922.0 104.01.01 康 " 伯 羅 林 不 可 吸 收 網 6X11CM 1674 FSP6106011JJ FSP61C0 PROLENE POLYPROPYLENE MESH PMS,6*11CM EA 1072.0 922.0 104.01.01 1675 FSP6110611ZQ FSP61C0 "SOFRADIM"PARIETENE POLYPROPYLENE MESHES EA 1072.0 922.0 104.01.01 6X11CM" 舒 法 定 " 帕 瑞 挺 人 工 聚 丙 烯 編 網 1676 FSP6110650BB FSP61C0 "B.BRAUN"OPTILENE MESH 歐 特 靈 網 片 5CMX10CM EA 1072.0 922.0 104.01.01 4.5CMX10CM 6CMX14CM 1677 FSP6111264DV FSP61C0 MARLEX MESH 1"X4"X0.6MM( 自 980401 起 改 為 PCS 1072.0 922.0 104.01.01 BARD MESH FLAT SHEET1"X4") 1678 FSP6130711AH FSP61C0 "ATRIUM"PROLITE P0LYPROPYLENE MESH 普 來 聚 EA 1072.0 922.0 104.01.01 丙 烯 網 片 (2.5CMX10CM,5CMX10CM) 1679 FSP61S00352C FSP61C0 "COVIDIEN"SYNETURE SURGIPRO MESH 3"X5" " EA 1072.0 922.0 104.01.01 柯 惠 " 舒 耐 久 聚 丙 烯 編 網 1680 FSP6101170BA FSP61C1 "BARD"SOFT MESH 柔 軟 修 補 網 7.5CMX15CM EA 1672.0 1541.0 104.01.01 10CMX15CM (15CMX15CM 自 970401 起 刪 除 ) 1681 FSP6101510ZQ FSP61C1 "SOFRADIM"PARIETENE POLYPROPYLENE MESHES" EA 1672.0 1541.0 104.01.01 舒 法 定 " 帕 瑞 挺 人 工 聚 丙 烯 編 網 15X10CM 1682 FSP6110651BB FSP61C1 "B.BRAUN"OPTILENE MESH 歐 特 靈 網 片 EA 1672.0 1541.0 104.01.01 7.5CMX15CM 10CMX15CM 1683 FSP6111267DV FSP61C1 MARLEX MESH 2"X12"( 自 980401 起 改 為 BARD PCS 1672.0 1541.0 104.01.01 MESH FLAT SHEET2"X12") 1684 FSP6111268DV FSP61C1 MARLEX MESH 3"X6" (2PCS/BOX)( 自 980401 起 改 PCS 1672.0 1541.0 104.01.01 為 BARD MESH FLAT SHEET3"X6") 1685 FSP6111510ZQ FSP61C1 "SOFRADIM"PARIETENE POLYPROPYLENE MESHES EA 1672.0 1541.0 104.01.01 15X10CM" 舒 法 定 " 帕 瑞 挺 人 工 聚 丙 烯 編 網 1686 FSP6115015BB FSP61C1 PREMILENE MESH 7.5X15CM,15X15CM,5X30CM,10X15CM EA 1672.0 1541.0 104.01.01 138

1687 FSP6130714AH FSP61C1 "ATRIUM"PROLITE P0LYPROPYLENE MESH 普 來 聚 EA 1672.0 1541.0 104.01.01 丙 烯 網 片 (7.5CMX15CM,10CMX15CM) 1688 FSP61PL212AH FSP61C1 "ATRIUM"PROLITE P0LYPROPYLENE MESH 普 來 聚 EA 1672.0 1541.0 104.01.01 丙 烯 網 片 (5CMX30CM) 1689 FSP6101177BA FSP61C2 "BARD"SOFT MESH" 巴 德 " 柔 軟 修 補 網 15CMX15CM EA 1710.0 1603.0 104.01.01 1690 FSP6101515ZQ FSP61C2 "SOFRADIM"PARIETENE POLYPROPYLENE MESHES EA 1710.0 1603.0 104.01.01 15X15CM" 舒 法 定 " 帕 瑞 挺 人 工 聚 丙 烯 編 網 1691 FSP6110652BB FSP61C2 "B.BRAUN"OPTILENE MESH 歐 特 靈 網 片 EA 1710.0 1603.0 104.01.01 1692 FSP6115015ET FSP61C2 "ETHICON"PROLENE POLYPROPYLENE MESH" 愛 惜 EA 1710.0 1603.0 104.01.01 康 " 伯 羅 林 不 可 吸 收 網 15CMX15CM 1693 FSP6115015JJ FSP61C2 PROLENE POLYPROPYLENE MESH PMM,15*15CM EA 1710.0 1603.0 104.01.01 1694 FSP6130717AH FSP61C2 "ATRIUM"PROLITE P0LYPROPYLENE MESH 普 來 聚 EA 1710.0 1603.0 104.01.01 丙 烯 網 片 (15CMX15CM) 1695 FSP61PL609AH FSP61C3 "ATRIUM"PROLITE POLYPROPYLENE MESH EA 2217.0 2019.0 104.01.01 PROLITE(15X23CM) 普 來 聚 丙 烯 網 片 1696 FSP6130718AH FSP61C5 "ATRIUM"PROLITE POLYPROPYLENE MESH EA 2966.0 2702.0 104.01.01 PROLITE ULTRA(20X25.4CM) 普 來 聚 丙 烯 網 片 1697 FSP6130719AH FSP61C5 "ATRIUM"PROLITE POLYPROPYLENE MESH EA 2966.0 2702.0 104.01.01 PROLITE ULTRA(25.4X25.4CM) 普 來 聚 丙 烯 網 片 1698 FSP61S01492C FSP61C8 "COVIDIEN"SYNETURE SURGIPRO MESH 14"X9" " EA 3108.0 2848.0 104.01.01 柯 惠 " 舒 耐 久 聚 丙 烯 編 網 1699 FSP6103030ZQ FSP61C9 "SOFRADIM"PARIETENE POLYPROPYLENE MESHES EA 3108.0 2848.0 104.01.01 30X30CM" 舒 法 定 " 帕 瑞 挺 人 工 聚 丙 烯 編 網 1700 FSP6110653BB FSP61C9 "B.BRAUN"OPTILENE MESH 歐 特 靈 網 片 EA 3108.0 2848.0 104.01.01 26CMX36CM 30CMX30CM 1701 FSP6111266DV FSP61C9 MARLEX MESH 10"X14"( 自 980401 起 改 為 BARD PCS 3108.0 2848.0 104.01.01 MESH FLAT SHEET10"X14") 1702 FSP6130030BB FSP61C9 PREMILENE MESH 30X30CM,26X36CM EA 3108.0 2848.0 104.01.01 139

1703 FSP6130030ET FSP61C9 "ETHICON"PROLENE POLYPROPYLENE MESH" 愛 惜 EA 3108.0 2848.0 104.01.01 康 " 伯 羅 林 不 可 吸 收 網 30CMX30CM 1704 FSP6130030JJ FSP61C9 PROLENE POLYPROPYLENE MESH PML,30*30CM EA 3108.0 2848.0 104.01.01 1705 FSP6130720AH FSP61C9 "ATRIUM"PROLITE P0LYPROPYLENE MESH 普 來 聚 EA 3108.0 2848.0 104.01.01 丙 烯 網 片 (25.4CMX35.5CM,30CMX30CM) 1706 FSP6201127DV FSP62A1 "DAVOL"BARD MESH PERFIX PLUG" 德 柏 " 巴 德 修 SET 3800.0 3800.0 104.01.01 補 網 : 珀 菲 斯 塞 子 ( 高 / 直 徑 1"/1.35" 1.3"/1.55" 1.6"/1.9" 1.6"/2.0") 1707 FSP62P3DPAET FSP62A1 "ETHICON"PROLENE(POLYPROPYLENE)3D PATCH" EA 3800.0 3800.0 104.01.01 愛 惜 康 " 伯 羅 倫 3D 修 補 網 1708 FSP62TECRTZQ FSP62A1 "SOFRADIM"PARIETEX MESHES-PLUGS" 舒 法 定 " 帕 EA 3800.0 3800.0 104.01.01 瑞 得 人 工 編 網 - 立 體 錐 形 塞 編 網 1709 FSP63CHM01CK FSP63A1 "COOK"BIODESIGN SURGISIS INGUINAL HERNIA EA 8750.0 8621.0 104.01.01 GRAFT" 曲 克 " 拜 爾 迪 賽 瑟 集 喜 司 腹 股 溝 疝 氣 支 撐 物 10CMX15CM.6CMX13CM.8CMX15CM.* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1710 FUS0100411AM FUS01A1 "AMS"800 URINARY CONTROL SYSTEM(CONTROL SET 155000.0 155000.0 104.01.01 PUMP+PRESSURE-REGULATING BALLOON+BELT CUFFS+800 ACCESSORY KIT)" 艾 梅 斯 " 尿 控 系 統 * 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1711 NES010804TZM NEB01A1 "MD TECH"T-LOK BONE MARROW BIOPSY NEEDLES EA 598.0 598.0 104.01.01 迪 洛 骨 髓 活 體 組 織 切 片 針 1712 NES0118015ZM NEB01A1 PEDIATRIC BONE MARROW NEEDLE EA 598.0 598.0 104.01.01 1713 NES0182000ZM NEB01A1 MD TECH SNARELOK BONE MARROW BIOPSY TRAY EA 598.0 598.0 104.01.01 AND ACCESSORIES 1714 NES01BM13NGP NEB01A1 BONE MARROW BIOPSY NEEDLE EA 598.0 598.0 104.01.01 1715 NES01BN160ZM NEB01A1 OSTY CORE BONE BIOPSY NEEDLE EA 598.0 598.0 104.01.01 1716 NES0115011ZM NEB01A2 BONE MARROW ASPIRATION NEEDLE EA 529.0 529.0 104.01.01 140

1717 NES01AM18NGP NEB01A2 BONE MARROW ASPIRATION NEEDLE EA 529.0 529.0 104.01.01 1718 NES01BMHN1ZM NEB01A2 BONE MARROW HARVEST NEEDLE WITH SIDE HOLE EA 529.0 529.0 104.01.01 1719 NES01TN00XC8 NEB01A2 ILLINOIS STERNAL/ILIAC BONE MARROW EA 529.0 529.0 104.01.01 ASPIRATION NEEDLES 1720 NES01TN00XJ6 NEB01A2 "CAREFUSION"ILLINOIS STERNAL/ILIAC BONE EA 529.0 529.0 104.01.01 MARROW ASPIRATION NEEDLES" 卡 弗 迅 " 伊 利 諾 胸 骨 / 腸 骨 骨 髓 抽 取 針 1721 NES01BM00XGP NEB01A3 "GALLINI"BIOMID DISPOSABLE BONE MARROW EA 623.0 623.0 104.01.01 ASPIRATION BIOPSY NEEDLE" 格 利 尼 " 可 丟 棄 式 骨 髓 吸 取 針 1722 NES01ST00NJ6 NEB01A3 "CAREFUSION"STERNUM TEMNO DEVICE" 卡 弗 迅 " EA 623.0 623.0 104.01.01 骨 髓 抽 吸 針 1723 NES01TC00XC8 NEB01A3 T-HANDLE JAMSHIDI BONE MARROW BIOPSY EA 623.0 623.0 104.01.01 /ASPIRATION NEEDLES 1724 NES01TC00XJ6 NEB01A3 "CAREFUSION"T-HANDLE JAMSHIDI BONE MARROW EA 623.0 623.0 104.01.01 BIOPSY/ASPIRATION NEEDLES" 卡 弗 迅 " 介 入 體 骨 髓 切 片 / 組 織 抽 取 針 1725 NES0102300CD NEC01A1 BIOPSY FORCEPS(88/08/1 再 生 效,300L,302L 自 EA 6474.0 6402.0 104.01.01 88/08/01 起 生 效 ) 1726 NES015043NCD NEC01A1 BIOPSY FORCEPS FOR ENDOMYOCADIAL BIOPSIES EA 6474.0 6402.0 104.01.01 1727 NES010201NBA NES01A1 MAX-CORE DISPOSABLE BIOPSY INSTRUMENT SET 633.0 633.0 104.01.01 14:20G( 自 動 式 ) 1728 NES01MN120BA NES01A1 MAGNUM BIOPSY NEEDLE EA 633.0 633.0 104.01.01 1729 NES0310800ZM NES01A1 "MD TECH"BIOPINCE FULL CORE BIOPSY EA 633.0 633.0 104.01.01 INSTRUMENT 10CM" 美 迪 克 " 拜 爾 賓 全 組 織 切 片 器 1730 NES0312182BA NES01A1 "BARD"MONOPTY BIOPSY INSTRUMENT 組 織 取 樣 針 EA 633.0 633.0 104.01.01 1731 NES0315800ZM NES01A1 BIOPINCE FULL CORE BIOPSY INSTRUMENT 15CM" 美 迪 克 " 拜 爾 賓 全 組 織 切 片 器 EA 633.0 633.0 104.01.01 141

1732 NES0320800ZM NES01A1 BIOPINCE FULL CORE BIOPSY INSTRUMENT EA 633.0 633.0 104.01.01 20CM" 美 迪 克 " 拜 爾 賓 全 組 織 切 片 器 1733 NES0376260ZN NES01A1 ULTRA CORE BIOPSY NEEDLE FOR USE WITH SET 633.0 633.0 104.01.01 BARD MAGNUM BIOPSY INSTRUMENT(AUTOMATIC) 1734 NES0376311ZR NES01A1 TRU-CORE II AUTOMATIC DISPOSABLE BIOPSY EA 633.0 633.0 104.01.01 DEVICE 1735 NES0376330ZM NES01A1 " 楚 克 " 切 片 針 "TRU-CORE" I BIOPSY NEEDLES EA 633.0 633.0 104.01.01 1736 NES0376501ZM NES01A1 PRO-MAG AUTOMATIC BIOPSY NEEDLE SET 633.0 633.0 104.01.01 1737 NES0376502ZM NES01A1 PRO-MAG AUTOMATIC BIOPSY NEEDLE SET 633.0 633.0 104.01.01 1738 NES0376511ZM NES01A1 PRO-MAG AUTOMATIC BIOPSY NEEDLE SET 633.0 633.0 104.01.01 1739 NES031406NJ6 NES01A2 "CAREFUSION"TEMNO BIOPSY NEEDLES " 卡 弗 迅 " EA 611.0 611.0 104.01.01 生 檢 針 1740 NES03315SDJU NES01A2 "PAJUNK"DELTA CUT BIOPSY SYSTEM 生 檢 穿 刺 套 EA 611.0 611.0 104.01.01 管 組 14:20G 1741 NES0370111ZM NES01A2 SUPER-CORE II ADJUSTABLE BIOPSY EA 611.0 611.0 104.01.01 INSTRUMENT 彈 簧 組 織 切 片 針 1742 NES03TM14NGP NES01A2 SPRING LOADED BIOPSY NEEDLE( 自 動 彈 簧 切 片 EA 611.0 611.0 104.01.01 1743 NES03TM16NGP NES01A2 SPRING LOADED BIOPSY NEEDLE( 自 動 彈 簧 切 片 EA 611.0 611.0 104.01.01 1744 NES03TZ14NGP NES01A2 SPRING LOADED BIOPSY NEEDLE( 自 動 彈 簧 切 片 EA 611.0 611.0 104.01.01 1745 NES0114070HK NES01A3 SONO GUIDE BIOPSY NEEDLE 14G 16G 70CM EA 400.0 358.0 104.01.01 1746 NES0117070HK NES01A3 SONO GUIDE BIOPSY NEEDLE 17G 18G 70CM EA 400.0 358.0 104.01.01 1747 NES01174LNAN NES01A3 UNI-CUT NEEDLES 16G:18G 200MM EA 400.0 358.0 104.01.01 1748 NES01174NNAN NES01A3 UNI-CUT NEEDLES 14G:18G 75:150MM EA 400.0 358.0 104.01.01 1749 NES011815NHK NES01A3 "HAKKO"PTC CHIBA NEEDLE 肝 膽 穿 刺 針 EA 400.0 358.0 104.01.01 1750 NES01CHN01CK NES01A3 " 曲 克 " 拋 棄 式 取 樣 針 ( 組 )"COOK" DISPOSABLE EA 400.0 358.0 104.01.01 BIOPSY NEEDLES AND SETS-DISPOSABLE CHIBA BIOPSY NEEDLES 18~25GAGE / 5,10,15,20CM 1751 NES01M1806ZM NES01A3 SOFT TISSUE BIOPSY NEEDLE 18G,9:15CM EA 400.0 358.0 104.01.01 142

1752 NES01M1808ZM NES01A3 SOFT TISSUE BIOPSY NEEDLE 18G,20CM EA 400.0 358.0 104.01.01 1753 NES01M2006ZM NES01A3 SOFT TISSUE BIOPSY NEEDLE 19:22G,9:15CM EA 400.0 358.0 104.01.01 1754 NES01M2008ZM NES01A3 SOFT TISSUE BIOPSY NEEDLE 19:22G,20CM EA 400.0 358.0 104.01.01 1755 NES011762LAN NES01A4 VACU-CUT BIOPSY NEEDLES 18G:19.5G 200MM EA 663.0 618.0 104.01.01 1756 NES011762NAN NES01A4 VACU-CUT BIOPSY NEEDLES 18G:19.5G EA 663.0 618.0 104.01.01 1757 NES01176LNAN NES01A4 VACU-CUT BIOPSY NEEDLES 21G,22G 200MM EA 663.0 618.0 104.01.01 1758 NES01176NNAN NES01A4 VACU-CUT BIOPSY NEEDLES 21G,22G 100:150MM EA 663.0 618.0 104.01.01 1759 NES0218150TP NES01A4 "TOP"ASPIRATION BIOPSY NEEDLE (18GX150MM) EA 663.0 618.0 104.01.01 吸 引 生 檢 針 1760 NES0218200TP NES01A4 "TOP"ASPIRATION BIOPSY NEEDLE (18GX200MM) EA 663.0 618.0 104.01.01 吸 引 生 檢 針 1761 NES0221150TP NES01A4 ASPIRATION BIOPSY NEEDLE (MAJIMA NEEDLE) SET 663.0 618.0 104.01.01 150MM 1762 NES0221200TP NES01A4 "TOP"ASPIRATION BIOPSY NEEDLE (21GX200MM) EA 663.0 618.0 104.01.01 吸 引 生 檢 針 1763 SAS0680341TY SASS61R 泰 科 拋 棄 式 自 動 縫 合 鬆 開 皮 膚 縫 合 器 ( 滅 SET 410.0 376.0 104.01.01 菌 )"TYCO" APPOSE DISPOSABLE SKIN STAPLER(STERILE) 25R 適 應 症 請 見 備 註 欄 1764 SAS06SK25RKX SASS61R " 凱 棣 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "KAYDEE" 個 410.0 376.0 104.01.01 REMOVABLE SKIN STAPLE (STERILE)-25 窄 針 1765 SAS0680361TY SASS61W 泰 科 拋 棄 式 自 動 縫 合 鬆 開 皮 膚 縫 合 器 ( 滅 EA 410.0 376.0 104.01.01 菌 )"TYCO" APPOSE DISPOSABLE SKIN STAPLER(STERILE) 25W 適 應 症 請 見 備 註 欄 1766 SAS06SK25WKX SASS61W " 凱 棣 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "KAYDEE" 個 410.0 376.0 104.01.01 REMOVABLE SKIN STAPLE (STERILE)-25 寬 針 1767 SAS0652813TX SASS62R " 泰 利 芙 斯 " 維 瑟 斯 特 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 "TELEFLEX MEDICAL"VISISTAT REMOVABLE SKIN STAPLE(35 REGULAR)* 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 183.0 173.0 104.01.01 143

1768 SAS0680351TY SASS62R 泰 科 拋 棄 式 自 動 縫 合 鬆 開 皮 膚 縫 合 器 ( 滅 菌 )"TYCO" APPOSE DISPOSABLE SKIN STAPLER(STERILE)35R* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1769 SAS06803522C SASS62R " 柯 惠 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "COVIDIEN" REMOVABLE SKIN STAPLE (STERILE) 1770 SAS06PMR35JJ SASS62R REGULAR 35R MULTI-DIRECTION SKIN STAPLER 適 應 症 請 見 備 註 欄 1771 SAS06SK35RKX SASS62R " 凱 棣 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "KAYDEE" REMOVABLE SKIN STAPLE (STERILE)-35 窄 針 1772 SAS06TS35RQW SASS62R 台 灣 先 進 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "TAIWAN SURGICAL" REMOVABLE SKIN STAPLE (STERILE) 1773 SAS06TS35RTS SASS62R " 台 灣 先 進 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "TAIWAN SURGICAL" REMOVABLE SKIN STAPLE 1774 SAS0652823TX SASS62W " 泰 利 芙 斯 " 維 瑟 斯 特 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 "TELEFLEX MEDICAL"VISISTAT REMOVABLE SKIN STAPLE(35 WIDE)* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1775 SAS06548732C SASS62W " 柯 惠 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 及 縫 合 器 ( 滅 菌 )"COVIDIEN" DISPOSABLE SKIN STAPLER AND LOADING UNITS(STERILE) 1776 SAS06548872C SASS62W " 柯 惠 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "COVIDIEN" REMOVABLE SKIN STAPLE (STERILE)) 1777 SAS0680371TY SASS62W 泰 科 拋 棄 式 自 動 縫 合 鬆 開 皮 膚 縫 合 器 ( 滅 菌 )"TYCO" APPOSE DISPOSABLE SKIN STAPLER(STERILE) 35W 適 應 症 請 見 備 註 欄 1778 SAS06PMW35JJ SASS62W WIDE 35W MULTI-DIRECTION SKIN STAPLER 適 應 症 請 見 備 註 欄 1779 SAS06SK35WKX SASS62W " 凱 棣 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "KAYDEE" REMOVABLE SKIN STAPLE (STERILE)-35 寬 針 EA 183.0 173.0 104.01.01 EA 183.0 173.0 104.01.01 EA 183.0 173.0 104.01.01 個 183.0 173.0 104.01.01 EA 183 173 104.01.01 EA 183.0 173.0 104.01.01 EA 231.0 210.0 104.01.01 EA 231.0 210.0 104.01.01 EA 231.0 210.0 104.01.01 EA 231.0 210.0 104.01.01 EA 231.0 210.0 104.01.01 個 231.0 210.0 104.01.01 144

1780 SAS06TS35WQW SASS62W 台 灣 先 進 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "TAIWAN SURGICAL" REMOVABLE SKIN STAPLE (STERILE) 1781 SAS06TS35WTS SASS62W " 台 灣 先 進 " 可 拆 除 式 皮 膚 縫 合 釘 ( 滅 菌 ) "TAIWAN SURGICAL" REMOVABLE SKIN STAPLE 1782 SAS02TLHNNJJ SAST11N TITANIUM LINEAR STAPLE 30,60,90MM ( 自 動 縫 合 器 + 釘 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1783 SAS02MLC60J8 SAST22N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 切 割 吻 和 器 和 釘 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR CUTTER AND CARTRIDGE* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1784 SAS02NTLC5ET SAST22N " 愛 惜 康 " 直 線 形 切 割 縫 合 器 和 可 調 節 釘 匣 "ETHICON ENDO-SURGERY"LINEAR CUTTER 55MM AND SELECTABLE 1785 SAS02TCT55JJ SAST22N LINEAR CUTTER SAFETY LOCKOUT 55MM 腸 胃 自 動 縫 合 器 適 應 症 請 見 備 註 欄 1786 SAS02TLC55JJ SAST22N TITANIUM LINEAR CUTTER 55MM 腸 胃 自 動 縫 合 器 55MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 1787 SAS026025S2C SAST23N " 柯 惠 "GIA 自 動 手 術 縫 合 器 "COVIDIEN"AUTO SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER * 適 應 症 請 見 備 註 欄 1788 SAS02MLC80J8 SAST23N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 切 割 吻 和 器 和 釘 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR CUTTER AND CARTRIDGE* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1789 SAS02NTLC7ET SAST23N " 愛 惜 康 " 直 線 形 切 割 縫 合 器 和 可 調 節 釘 匣 "ETHICON ENDO-SURGERY"LINEAR CUTTER 75MM AND SELECTABLE 1790 SAS02TLC75JJ SAST23N LINEAR CUTTER SAFETY LOCKOUT 75MM 腸 胃 自 動 縫 合 器 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 231 210 104.01.01 EA 231.0 210.0 104.01.01 EA 2300.0 2300.0 104.01.01 EA 2403.0 2403.0 104.01.01 EA 2403.0 2403.0 104.01.01 EA 2403.0 2403.0 104.01.01 EA 2403.0 2403.0 104.01.01 EA 2459.0 2459.0 104.01.01 EA 2459.0 2459.0 104.01.01 EA 2459.0 2459.0 104.01.01 EA 2459.0 2459.0 104.01.01 145

1791 SAS03CDHXAET SAST31C 愛 惜 康 彎 型 管 腔 吻 合 器 ETHICON ENDO-SURGERY CURVED INTRALUMINAL STAPLERS(ILS)21,25,29,33MM 1792 SAS03CDHXXET SAST31C " 愛 惜 康 " 普 克 美 釘 合 器 "ETHICON"PROXIMATE ILS INTRALUMINAL STAPLER* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1793 SAS03EEA252C SAST31C " 柯 惠 " 一 次 性 彎 形 端 對 端 縫 合 器 "COVIDIEN" AUTO SUTURE CEEA SINGLE USE STAPLERS * 適 應 症 請 見 備 註 欄 1794 SAS03MCS21J8 SAST31C " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 管 型 消 化 道 吻 和 器 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE CIRCULAR STAPLER* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1795 SAS03PCEAT2C SAST31C " 柯 惠 " 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" PREMIUM PLUS CEEA SINGLE USE STAPLER * 適 應 症 請 見 備 註 欄 1796 SAS03PCEEA2C SAST31C " 柯 惠 " 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 COVIDIEN AUTO SUTURE EEA STAPLING INSTRUMENTS AND DISPOSABLE LOADING UNITS * 適 應 症 請 見 備 註 1797 SAS03SDH21JJ SAST31S CIRCULAR STAPLE 消 化 道 自 動 吻 合 器 + 釘 21,25,29,33MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 1798 SAS03SDHXAET SAST31S 愛 惜 康 直 線 型 管 腔 吻 合 器 ETHICON ENDO- SURGERY STRAIGHT INTRALUMINAL STAPLERS(ILS)21,25,29,33MM 1799 SAU07304162C SAU07A1 " 柯 惠 " GIA 自 動 手 術 縫 合 器 - 縫 合 釘 匣 "Covidien" AUTO SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER-STAPLE EA 5196.0 5196.0 104.01.01 EA 5196.0 5196.0 104.01.01 EA 5196.0 5196.0 104.01.01 EA 5196.0 5196.0 104.01.01 EA 5196.0 5196.0 104.01.01 EA 5196.0 5196.0 104.01.01 EA 5196.0 5196.0 104.01.01 EA 5196.0 5196.0 104.01.01 EA 4000.0 4000.0 104.01.01 146

1800 SAU07308052C SAU07A1 " 柯 惠 " 內 視 鏡 GIA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 - 縫 合 釘 匣 "COVIDIEN" AUTO SUTURE MULTIFIRE ENDO GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND DISPOSABLE LOADING UN 1801 SAU07CFC30J8 SAU07A1 " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 旋 轉 切 割 吻 合 器 -30MM 縫 合 釘 匣 "Nanjing Maidixin" Disposable Linear Cutter for Endoscope Use-30MM 1802 SAU07304262C SAU07A2 " 柯 惠 " GIA 自 動 手 術 縫 合 器 - 縫 合 釘 匣 "Covidien" AUTO SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER-STAPLE 1803 SAU07CFC45J8 SAU07A2 " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 旋 轉 切 割 吻 合 器 - 45MM 縫 合 釘 匣 " Nanjing Maidixin" Disposable Linear Cutter for Endoscope 1804 SAU07304122C SAU07A3 " 柯 惠 " GIA 自 動 手 術 縫 合 器 - 縫 合 釘 匣 "Covidien" AUTO SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER-STAPLE 1805 SAU07CFC60J8 SAU07A3 " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 旋 轉 切 割 吻 合 器 -60MM 縫 合 釘 匣 "Nanjing Maidixin" Disposable Linear Cutter for Endoscope Use-60MM 1806 SAU07ECR45ET SAU07A4 " 愛 惜 康 " 愛 喜 龍 45 安 德 派 思 縫 合 釘 " Ethicon" ECHELON 45 ENDOPATH Endoscopic Linear Cutters and Reloads-STAPLE 1807 SAU07TR45BET SAU07A4 " 愛 惜 康 " 安 德 派 思 切 割 縫 合 釘 "ETHICON" ENDOPATH ENDOSCOPIC LINEAR CUTTER RELOADING UNIT-STAPLE 1808 SAU07ECR60ET SAU07A5 " 愛 惜 康 " 愛 喜 龍 安 德 派 思 縫 合 釘 "ETHICON" ECHELON 60 ENDOPATH STAPLER-STAPLE EA 4000.0 4000.0 104.01.01 EA 4000.0 4000.0 104.01.01 EA 4900.0 4900.0 104.01.01 EA 4900.0 4900.0 104.01.01 EA 5956.0 5956.0 104.01.01 EA 5956.0 5956.0 104.01.01 EA 4802.0 4802.0 104.01.01 EA 4802.0 4802.0 104.01.01 EA 5756.0 5756.0 104.01.01 147

1809 SAU07304502C SAU07A6 " 柯 惠 "GIA 自 動 手 術 縫 合 器 - 旋 轉 式 釘 匣 (30MM)"Covidien" AUTO SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER- ROTICULATOR CARTRIDGE 30MM STAPLE 1810 SAU07304512C SAU07A6 " 柯 惠 " 旋 轉 式 內 視 鏡 胃 腸 自 動 吻 合 釘 匣 "COVIDIEN"AUTO SUTURE ENDO GIA UNIVERSAL ROTICULATOR SINGLE USE LOADING 1811 SAU07CEC30J8 SAU07A6 " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 旋 轉 切 割 吻 合 器 -30MM 縫 合 釘 匣 "Nanjing Maidixin" Disposable Linear Cutter for Endoscope Use-30MM 1812 SAU07304532C SAU07A7 " 柯 惠 "GIA 自 動 手 術 縫 合 器 - 旋 轉 式 釘 匣 (45MM)"COVIDIEN" AUTO SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER- ROTICULATOR CARTRIDGE-45MM STAPLE 1813 SAU07CEC45J8 SAU07A7 " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 旋 轉 切 割 吻 合 器 - 45MM 縫 合 釘 匣 " Nanjing Maidixin" Disposable Linear Cutter for Endoscope 1814 SAU07304562C SAU07A8 " 柯 惠 "GIA 自 動 手 術 縫 合 器 - 旋 轉 式 釘 匣 (60MM)"COVIDIEN" AUTO SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER- ROTICULATOR CARTRIDGE-60MM STAPLE 1815 SAU07CEC60J8 SAU07A8 " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 旋 轉 切 割 吻 合 器 - 60MM 縫 合 釘 匣 " Nanjing Maidixin" Disposable Linear Cutter for Endoscope 1816 SAU0282534TY SAUB4NN " 優 施 西 " 生 化 可 吸 收 性 腸 吻 合 環 "USS" VALTRAC DEVICES 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 4000.0 4000.0 104.01.01 EA 4000.0 4000.0 104.01.01 EA 4000.0 4000.0 104.01.01 EA 4900.0 4900.0 104.01.01 EA 4900.0 4900.0 104.01.01 EA 5956.0 5956.0 104.01.01 EA 5956.0 5956.0 104.01.01 SET 3900.0 3900.0 104.01.01 148

1817 SAU01154412C SAUT11M " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 1818 SAU01XR30RJJ SAUT11M PROXIMATE RELOADABLE LINEAR STAPLER 30MM VASCULAR 適 應 症 請 見 備 註 欄 1819 SAU01XR30VET SAUT11M " 愛 惜 康 " 普 克 美 縫 合 釘 "ETHICON" PROXIMATE LINEAR CUTTERS & RELOAD UNITS(RELOADABLE LINEAR STAPLER)* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1820 SAU01103122C SAUT11N " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 1821 SAU01154272C SAUT11N " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 1822 SAU01154332C SAUT11N " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 1823 SAU01MLSA3J8 SAUT11N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 吻 和 器 和 釘 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR STAPLER AND CARTRIDGE 30* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1824 SAU01MLSC3J8 SAUT11N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 吻 和 器 和 釘 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR STAPLER AND CARTRIDGE 30* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1825 SAU01P130L2C SAUT11N " 柯 惠 " 胸 腹 自 動 縫 合 器 及 縫 合 釘 - 縫 合 釘 "COVIDIEN" AUTO SUTURE PI DISPOSABLE STAPLER AND LOADING UNIT-SINGLE USE LOADING UNIT EA 2294.0 2041.0 104.01.01 EA 2294.0 2041.0 104.01.01 EA 2294.0 2041.0 104.01.01 EA 2293.0 2293.0 104.01.01 EA 2293.0 2293.0 104.01.01 EA 2293.0 2293.0 104.01.01 EA 2293.0 2293.0 104.01.01 EA 2293.0 2293.0 104.01.01 EA 2293.0 2293.0 104.01.01 149

1826 SAU01TA30L2C SAUT11N " 柯 惠 " TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 EA 2293.0 2293.0 104.01.01 "COVIDIEN" TA STAPLERS AND LOADING UNITS 1827 SAU01XR30BJJ SAUT11N PROXIMATE RELOADABLE LINEAR STAPLER 30MM EA 2293.0 2293.0 104.01.01 3.5LEG,4.8LEG 適 應 症 請 見 備 註 欄 1828 SAU01103182C SAUT12N " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" EA 2063.0 2036.0 104.01.01 AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 1829 SAU01154512C SAUT12N " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" EA 2063.0 2036.0 104.01.01 AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 1830 SAU01154582C SAUT12N " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" EA 2063.0 2036.0 104.01.01 AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 1831 SAU01MLSA6J8 SAUT12N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 吻 和 器 和 釘 EA 2063.0 2036.0 104.01.01 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR STAPLER AND CARTRIDGE 60* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1832 SAU01MLSC6J8 SAUT12N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 吻 和 器 和 釘 EA 2063.0 2036.0 104.01.01 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR STAPLER AND CARTRIDGE 60* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1833 SAU01TA45L2C SAUT12N " 柯 惠 " TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 EA 2063.0 2036.0 104.01.01 "COVIDIEN" TA STAPLERS AND LOADING UNITS 1834 SAU01TA60L2C SAUT12N " 柯 惠 " TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 EA 2063.0 2036.0 104.01.01 "COVIDIEN" TA STAPLERS AND LOADING UNITS 1835 SAU01XR60BJJ SAUT12N PROXIMATE RELOADABLE LINEAR STAPLER 60MM EA 2063.0 2036.0 104.01.01 3.5LEG,4.8LEG 適 應 症 請 見 備 註 欄 1836 SAU01103222C SAUT13N " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 EA 2153.0 2153.0 104.01.01 150

1837 SAU01154852C SAUT13N " 柯 惠 "TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" AUTO SUTURE TA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER AND LOADING UNIT 適 應 症 請 見 備 註 1838 SAU01MLSA9J8 SAUT13N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 吻 和 器 和 釘 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR STAPLER AND CARTRIDGE 90* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1839 SAU01MLSC9J8 SAUT13N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 吻 和 器 和 釘 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR STAPLER AND CARTRIDGE 90* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1840 SAU01TA90L2C SAUT13N " 柯 惠 " TA 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" TA STAPLERS AND LOADING UNITS 1841 SAU01TRH90JJ SAUT13N "ETHICON"DISPOSABLE STAPLER-PROXIMATE LINEAR RELOADING UNIT( TITANIUM)90MM 適 應 症 請 見 備 註 欄 1842 SAU02304242C SAUT22N " 柯 惠 "GIA 自 動 手 術 縫 合 器 "COVIDIEN"AUTO SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER-LOADING UNIT * 適 應 症 請 見 備 註 欄 1843 SAU02MLCCCJ8 SAUT22N " 南 京 邁 迪 欣 " 一 次 性 使 用 直 線 型 切 割 吻 和 器 和 釘 倉 "NANJING MAIDIXIN" DISPOSABLE LINEAR CUTTER AND CARTRIDGE* 適 應 症 請 見 備 註 欄 1844 SAU02SSR55ET SAUT22N " 愛 惜 康 " 直 線 形 切 割 縫 合 器 和 可 調 節 釘 匣 - 可 調 節 釘 匣 "ETHICON ENDO-SURGERY"LINEAR CUTTER 55/75MM AND SELECTABLE CARTRIDGE/RELOADS(55MM) 1845 SAU02TCRNNJJ SAUT22N RELOAD LINEAR CUTTER 55MM,75MM 腸 胃 自 動 縫 合 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 1846 SAU02TRT55JJ SAUT22N RELOAD LINEAR CUTTER 55MM 腸 胃 自 動 縫 合 釘 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 2153.0 2153.0 104.01.01 EA 2153.0 2153.0 104.01.01 EA 2153.0 2153.0 104.01.01 EA 2153.0 2153.0 104.01.01 EA 2153.0 2153.0 104.01.01 EA 2272.0 2244.0 104.01.01 EA 2272.0 2244.0 104.01.01 EA 2272.0 2244.0 104.01.01 EA 2272.0 2244.0 104.01.01 EA 2272.0 2244.0 104.01.01 151

1847 SAU026025L2C SAUT23N " 柯 惠 "GIA 自 動 手 術 縫 合 器 "COVIDIEN"AUTO EA 2239.0 2239.0 104.01.01 SUTURE MULTIFIRE GIA DISPOSABLE SURGICAL STAPLER * 適 應 症 請 見 備 註 欄 1848 SAU02SSR75ET SAUT23N " 愛 惜 康 " 直 線 形 切 割 縫 合 器 和 可 調 節 釘 匣 - 可 調 EA 2239.0 2239.0 104.01.01 節 釘 匣 "ETHICON ENDO-SURGERY"LINEAR CUTTER 55/75MM AND SELECTABLE CARTRIDGE/RELOADS(75MM) 1849 SAU02TRT75JJ SAUT23N RELOAD LINEAR CUTTER 75MM 腸 胃 自 動 縫 合 釘 EA 2239.0 2239.0 104.01.01 適 應 症 請 見 備 註 欄 1850 SAU03102142C SAUT31S " 柯 惠 " 自 動 手 術 縫 合 器 及 縫 合 釘 "COVIDIEN" EA 5087.0 5087.0 104.01.01 AUTO SUTURE EEA STAPLING INSTRUMENT AND DISPOSABLE LOADING UNITS 適 應 症 請 見 備 註 1851 SCS0101037CM SCS01A1 RANEY SCALP CLIP 頭 皮 夾 20 排 / 盒 10 支 / 排 支 13.0 9.3 104.01.01 1852 SCS0103100P2 SCS01A1 " 太 平 洋 " 頭 皮 夾 "PAHSCO" SCALP CLIP EA 13.0 9.3 104.01.01 1853 SCS01FF15PAE SCS01A1 RANEY SCALP CLIPS EA 13.0 9.3 104.01.01 1854 SCV010412LV7 SCV01L1 " 維 達 力 克 " 鈦 金 屬 血 管 夾 系 統 EA 35.0 35.0 104.01.01 ( 大 )"VITALITEC" SLS-CLIP TITANIUM 1855 SCV0104200TX SCV01L1 "TELEFLEX" HORIZON METAL LIGATING CLIPS " CLIP 35.0 35.0 104.01.01 泰 利 芙 斯 " 金 屬 血 管 夾 ( 大 ) 6;24 CLIPS/ 排 (L) 1856 SCV010912LV7 SCV01L1 " 維 達 力 克 " 鈦 金 屬 血 管 夾 ( 大 )"VITALITEC" EA 35.0 35.0 104.01.01 NINE CLIP TITANIUM HEMOSTATIC CLIP 1857 SCV01FD870TX SCV01L1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 35.0 35.0 104.01.01 Hemoclip-TITANIUM(LARGE) 1858 SCV01LT400JJ SCV01L1 TITANIUM LIGA CLIP (L) 6 CLIP/ 排 CLIP 35.0 35.0 104.01.01 1859 SCV0102200TX SCV01M1 "TELEFLEX" HORIZON METAL LIGATING CLIPS " 泰 利 芙 斯 " 金 屬 血 管 夾 ( 中 ) 6;24 CLIPS/ 排 (M) CLIP 19.0 17.9 104.01.01 152

1860 SCV01B218MV7 SCV01M1 " 維 達 力 克 " 鈦 金 屬 血 管 夾 系 統 EA 19.0 17.9 104.01.01 ( 中 )"VITALITEC" SLS-CLIP TITANIUM HEMOSTATIC CLIP SYSTEM(MEDIUM) 1861 SCV01B918MV7 SCV01M1 " 維 達 力 克 " 鈦 金 屬 血 管 夾 ( 小 )"VITALITEC" EA 19.0 17.9 104.01.01 NINE CLIP TITANIUM HEMOSTATIC CLIP 1862 SCV01FD800TX SCV01M1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 19.0 17.9 104.01.01 Hemoclip-TITANIUM (MEDIUM) 1863 SCV01LT200JJ SCV01M1 TITANIUM LIGA CLIP (M) 6 CLIP/ 排 CLIP 19.0 17.9 104.01.01 1864 SCV0103200TX SCV01ML "TELEFLEX" HORIZON METAL LIGATING CLIPS " CLIP 22.0 20.2 104.01.01 泰 利 芙 斯 " 金 屬 血 管 夾 ( 中 - 大 ) 6;24 CLIPS/ 排 1865 SCV01FD860TX SCV01ML " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 22.0 20.2 104.01.01 Hemoclip-TITANIUM(MEDIUM-LARGE) 1866 SCV01LT300JJ SCV01ML TITANIUM LIGA CLIP (M-L) 6 CLIP/ 排 CLIP 22.0 20.2 104.01.01 1867 SCV01V312MV7 SCV01ML " 維 達 力 克 " 鈦 金 屬 血 管 夾 系 統 ( 中 - EA 22.0 20.2 104.01.01 大 )"VITALITEC" SLS-CLIP TITANIUM HEMOSTATIC CLIP SYSTEM(MEDIUM/LARGE) 1868 SCV01V912MV7 SCV01ML " 維 達 力 克 " 鈦 金 屬 血 管 夾 ( 中 大 )"VITALITEC" EA 22.0 20.2 104.01.01 NINE CLIP TITANIUM HEMOSTATIC CLIP SYSTEM(MEDIUM/LARGE) 1869 SCV0101200TX SCV01S1 "TELEFLEX" HORIZON METAL LIGATING CLIPS " CLIP 17.0 15.0 104.01.01 泰 利 芙 斯 " 金 屬 血 管 夾 ( 小 ) 6;24 CLIPS/ 排 (S) 1870 SCV01FD835TX SCV01S1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 17.0 15.0 104.01.01 Hemoclip-TITANIUM (SMALL) 1871 SCV01J118SV7 SCV01S1 " 維 達 力 克 " 鈦 金 屬 血 管 夾 系 統 EA 17.0 15.0 104.01.01 ( 小 )"VITALITEC" SLS-CLIP TITANIUM HEMOSTATIC CLIP SYSTEM(SMALL) 1872 SCV01J918SV7 SCV01S1 " 維 達 力 克 " 鈦 金 屬 血 管 夾 ( 小 )"VITALITEC" NINE CLIP TITANIUM HEMOSTATIC CLIP EA 17.0 15.0 104.01.01 153

1873 SCV01LT100JJ SCV01S1 TITANIUM LIGA CLIP (S) 6 CLIP/ 排 CLIP 17.0 15.0 104.01.01 1874 SCV02FE60NAE SCV0200 ANEURYSM CLIP EA 2602.0 2602.0 104.01.01 1875 SCV029400NM1 SCV02A1 SUGITA ANEURYSM CLIP (STANDARD TYPE) 支 2256.0 2256.0 104.01.01 1876 SCV029406NM1 SCV02A1 SUGITA ANEURYSM CLIP (STANDARD TYPE) 支 2256.0 2256.0 104.01.01 1877 SCV029408SM1 SCV02B1 SUGITA ANEURYSM CLIP (MINI TYPE) 支 3000.0 2908.0 104.01.01 1878 SCV029401NM1 SCV02C1 SUGITA ANEURYSM CLIP (LARGE TYPE) 支 2801.0 2801.0 104.01.01 1879 SCV029402NM1 SCV02C1 SUGITA ANEURYSM CLIP (LARGE TYPE) 支 2801.0 2801.0 104.01.01 1880 SCV029404SM1 SCV02C1 SUGITA ANEURYSM CLIP (LARGE TYPE) 支 2801.0 2801.0 104.01.01 1881 SCV029406SM1 SCV02C1 SUGITA ANEURYSM CLIP (LARGE TYPE) 支 2801.0 2801.0 104.01.01 1882 SCV0294073M1 SCV02C1 SURGITA ANEURYSM CLIPS LARGE TYPE N0.73 EA 2801.0 2801.0 104.01.01 1883 SCV029407NM1 SCV02C1 SUGITA ANEURYSM CLIP (LARGE TYPE) 支 2801.0 2801.0 104.01.01 1884 SCV029404NM1 SCV02D1 SUGITA ANEURYSM CLIP (FENESTRATED LARGE 支 3000.0 2897.0 104.01.01 TYPE) 1885 SCV029407SM1 SCV02D1 SUGITA ANEURYSM CLIP (FENESTRATED LARGE 支 3000.0 2897.0 104.01.01 TYPE) 1886 SCV029405NM1 SCV02E1 SUGITA ANEURYSM CLIP (TEMPORARY TYPE) 支 3000.0 2778.0 104.01.01 1887 SCV03625LL2C SCV03A1 柯 惠 內 視 鏡 自 動 血 管 夾 "COVIDIEN" ENDO CLIP 200.0 200.0 104.01.01 CLIP SINGLE USE CLIP APPLIER 1888 SCV03EL5MLET SCV03A1 " 愛 惜 康 "5 毫 米 腹 腔 鏡 多 釘 縫 合 CLIP 200.0 200.0 104.01.01 器 "ETHICON"LIGAMAX5 5MM ENDOSCOPIC MULTIPLE CLIP APPLIER 1889 SCV0300005ET SCV03A2 LIGACLIP MULTIPLE CLIP APPLIER 多 釘 縫 合 釘 CLIP 175.0 175.0 104.01.01 1890 SCV031112CRG SCV03A2 內 視 鏡 多 發 式 可 重 複 使 用 血 管 CLIP 175.0 175.0 104.01.01 夾 "MICROLINE"M/L-10 ENDOSCOPIC MULTI-FIRE RATCHETED REUSABLE CLIP APPLIER- 1891 SCV031113LQX SCV03A2 " 麥 克 嵐 潘 特 斯 " 傑 尼 多 發 式 血 管 夾 "MICROLINE PENTAX" GEMINI MULTI-FIRE EA 175.0 175.0 104.01.01 154

1892 SCV03530MLCH SCV03A2 " 康 美 " 拋 棄 式 血 管 夾 "CONMED" DISPOSABLE EA 175.0 175.0 104.01.01 CLIP APPLIER 1893 SCV03615ML2C SCV03A2 柯 惠 內 視 鏡 自 動 血 管 夾 "COVIDIEN" ENDO CLIP 175.0 175.0 104.01.01 CLIP SINGLE USE CLIP APPLIER 1894 SCV01FD170TX SCV04L1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 30.0 29.4 104.01.01 Hemoclip(L) 每 盒 10 排, 每 排 15CLIP 1895 SCV01FD370TX SCV04L1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 30.0 29.4 104.01.01 Hemoclip(L) 每 盒 12 排, 每 排 10CLIP 1896 SCV01FD100TX SCV04M1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 15.0 15.0 104.01.01 Hemoclip (M) 每 盒 10 排, 每 排 25CLIP 1897 SCV01FD300TX SCV04M1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 15.0 15.0 104.01.01 Hemoclip(M) 每 盒 20 排, 每 排 10CLIP 1898 SCV01FD160TX SCV04ML " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 19.0 18.6 104.01.01 Hemoclip(M.L) 每 盒 20 排, 每 排 10CLIP 1899 SCV01FD360TX SCV04ML " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 19.0 18.6 104.01.01 Hemoclip (ML) 每 盒 16 排, 每 排 10CLIP 1900 SCV01FD135TX SCV04S1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 13.0 12.5 104.01.01 Hemoclip(S) 每 盒 12 排, 每 排 25CLIP 1901 SCV01FD335TX SCV04S1 " 泰 利 芙 斯 " 血 管 夾 "Teleflex Medical" CLIP 13.0 12.5 104.01.01 Hemoclip(S) 每 盒 24 排, 每 排 10CLIP 1902 SCV011500NS6 SCV10A1 司 堅 倫 單 次 用 哈 巴 狗 血 管 夾 SCANLAN 支 192.0 192.0 104.01.01 SINGLE-USE BULLDOG CLAMP 1903 SCV20340482C SCV20L1 " 柯 惠 " 拋 棄 式 自 動 血 管 夾 "COVIDIEN" AUTO CLIP 122.0 113.0 104.01.01 SUTURE DISPOSABLE AUTOMATIC CLIP APPLIER 1904 SCV20MCL20JJ SCV20L1 MULTIPLE CLIPS APPLIER (20 CLIP/PC) CLIP 122.0 113.0 104.01.01 1905 SCV2023703TX SCV20M1 " 泰 利 芙 斯 " 希 瑪 克 力 普 血 管 夾 "Teleflex Medical" Hemoclip Automatic Clip Applier With Clips-M20 CLIP 104.0 98.7 104.01.01 155

1906 SCV2032091US SCV20M1 SURGI-CLIP M-11 ( 每 支 20 CLIP) CLIP 104.0 98.7 104.01.01 1907 SCV20340312C SCV20M1 " 柯 惠 " 拋 棄 式 自 動 血 管 夾 "COVIDIEN" AUTO CLIP 104.0 98.7 104.01.01 SUTURE DISPOSABLE AUTOMATIC CLIP APPLIER 1908 SCV20340442C SCV20M1 " 柯 惠 " 拋 棄 式 自 動 血 管 夾 "COVIDIEN" AUTO CLIP 104.0 98.7 104.01.01 SUTURE DISPOSABLE AUTOMATIC CLIP APPLIER 1909 SCV20340512C SCV20M1 " 柯 惠 " 自 動 連 發 式 血 管 夾 "COVIDIEN" AUTO CLIP 104.0 98.7 104.01.01 SUTURE PREMIUM SURGICLIP APPLIER WITH 1910 SCV20340532C SCV20M1 " 柯 惠 " 自 動 連 發 式 血 管 夾 "COVIDIEN" AUTO CLIP 104.0 98.7 104.01.01 SUTURE PREMIUM SURGICLIP APPLIER WITH 1911 SCV20MCM20JJ SCV20M1 MULTIPLE CLIP APPLIER (20 CLIP/PC) CLIP 104.0 98.7 104.01.01 1912 SCV20MCM30JJ SCV20M1 MULTIPLE CLIP APPLIER (30 CLIP/PC) CLIP 104.0 98.7 104.01.01 1913 SCV20340462C SCV20S1 " 柯 惠 " 拋 棄 式 自 動 血 管 夾 ( 每 支 20 CLIP) CLIP 102.0 96.7 104.01.01 "COVIDIEN" AUTO SUTURE DISPOSABLE AUTOMATIC CLIP APPLIER( 每 支 20 CLIP) 1914 SCV20MCS20JJ SCV20S1 MULTIPLE CLIP APPLIER (20 CLIP/PC) CLIP 102.0 96.7 104.01.01 1915 TBCT10023TVR TBCT1A1 "EAGLE LABS"MANUAL OPHTHALMIC SURGICAL EA 1773.0 1773.0 104.01.01 INSTRUMENT-LACRIMAL INTUBATION SET" 老 鷹 " 手 動 式 眼 科 手 術 器 械 - 鼻 淚 管 通 條 1916 TBCT10027TVR TBCT1A1 "EAGLE LABS"MANUAL OPHTHALMIC SURGICAL EA 1773.0 1773.0 104.01.01 INSTRUMENT-LACRIMAL INTUBATION SET" 老 鷹 " 手 動 式 眼 科 手 術 器 械 - 鼻 淚 管 通 條 1917 TBCT102836HV TBCT1A1 " 艾 伯 特 海 斯 " 手 動 式 眼 科 手 術 器 械 - 鼻 淚 管 通 EA 1773.0 1773.0 104.01.01 條 "ALBERT HEISS"MANUAL OPHTHALMIC SURGICAL INSTRUMENT-LACHRYMAL INTUBATION 1918 TBCT109600W5 TBCT1A1 CRAWFORD LARCRIMAL INTUBATION SET 鼻 淚 管 通 EA 1773.0 1773.0 104.01.01 1919 TBCT1L1S27QT TBCT1A1 "QUEST"MANUAL OPHTHALMIC SURGICAL INSTRUMENT:LACRIMAL INTUBATION SET" 可 思 透 " 手 動 式 眼 科 手 術 器 械 : 鼻 淚 管 通 條 EA 1773.0 1773.0 104.01.01 156

1920 TBS01523101Z TBS01A1 FCI SCLERAL BUCKLING IMPLANTS-TIRE " 佛 朗 EA 661.0 661.0 104.01.01 惜 眼 " 鞏 膜 環 扣 物 1921 TBS01510101Z TBS01A2 FCI SCLERAL BUCKLING IMPLANTS-BAND " 佛 朗 EA 463.0 463.0 104.01.01 惜 眼 " 鞏 膜 環 扣 物 1922 TKF0108120A1 TKF01A1 LIGHT GUIDE 20G( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B EA 1450.0 1435.0 104.01.01 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) 1923 TKF01269012D TKF01A1 "DORC"ASS0CIATE OPHTHALMIC SURGICAL EA 1450.0 1435.0 104.01.01 SYSTEM:ILLUMINATION" 竇 可 " 歐 索 德 晶 體 乳 化 切 割 儀 : 透 照 配 件 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 1924 TKF0192801ZT TKF01A1 FIBER OPTIC ENDOILLUMINATOR PROBE 後 房 手 EA 1450.0 1435.0 104.01.01 術 用 光 纖 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) 1925 TKF01B5X20B9 TKF01A1 " 博 士 倫 " 曙 光 進 階 超 音 波 乳 化 系 統 手 術 包 及 其 EA 1450.0 1435.0 104.01.01 配 件 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) 1926 TKF01C9606B9 TKF01A1 " 博 士 倫 " 眼 科 手 術 儀 用 光 纖 導 EA 1450.0 1435.0 104.01.01 管 "BAUSCH&LOMB"ILLUMINATORS( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) 1927 TKF01DP602B9 TKF01A1 ILLUMINATORS 眼 科 手 術 儀 用 光 纖 導 管 ( 支 付 標 EA 1450.0 1435.0 104.01.01 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 1928 TKF01MVS01B9 TKF01A1 ILLUMINATORS 眼 科 手 術 儀 用 光 纖 導 管 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) EA 1450.0 1435.0 104.01.01 157

1929 TKP03LEVEESB TKP03A1 LEVEEN COACCESS ELECTRODES SYSTEM AND LEVEEN NEEDLE ELECTRODES 勒 鈖 共 進 電 極 系 統 與 勒 鈖 針 狀 電 極 探 頭 適 應 症 請 見 備 註 欄 1930 TKP03RFATA1H TKP03A1 "MEDSPHERE"ELECTROSURGICAL RF ELECTRODES " 邁 德 斯 菲 爾 " 電 外 科 電 極 適 應 症 請 見 備 註 欄 1931 TKP03ACT102C TKP03A2 " 柯 惠 " 威 利 雷 柏 酷 迪 波 無 線 電 頻 率 電 刀 系 統 - 冷 循 環 式 射 頻 燒 灼 電 極 針 組 "COVIDIEN" VALLEYLAB COOL-TIP RF SYSTEM-RF ELECTRODE KIT* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1932 TKP03RFA01XM TKP03A2 "STARMED"ELECTROSURGICAL SYSTEM AND ACCESSORIES:RF COAGULATION ELECTRODES" 史 達 美 克 " 電 燒 系 統 及 附 件 : 凝 血 電 極 針 ( 冷 卻 式 ) 適 應 症 請 見 備 註 欄 1933 TKP03RFA20RX TKP03A2 "RF"RADIOFREQUENCY ELECTROSURGICAL CAUTERY APPARATUS AND ACCESSORIES" 愛 爾 發 " 電 子 燒 灼 機 及 其 附 件 : 凝 血 電 極 針 ( 水 冷 式 ) 1934 TKP03STAR2XM TKP03A2 "STARMED"STAR RF ELECTRODE-FIXED" 史 達 美 克 " 史 達 射 頻 電 極 - 固 定 式 給 付 規 定 請 見 備 註 1935 TKP03STAR3XM TKP03A2 " 史 達 美 克 " 史 達 射 頻 電 極 ( 單 面 ) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 "STARMED"STAR RF ELECTRODE(UNI- 1936 TKVC10506NQQ TKVC1A1 " 麥 可 威 視 " 手 動 式 眼 科 手 術 器 械 : 玻 璃 體 切 除 探 頭 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) 1937 TKVC12405CZS TKVC1A1 "MID LABS"VITREOUS CUTTER W/TUBING SET " 米 睿 " 玻 璃 體 切 割 系 統 配 件 ( 切 除 刀 )( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) EA 18800.0 18800.0 104.01.01 EA 18800.0 18800.0 104.01.01 組 18800.0 18800.0 104.01.01 SET 18800.0 18800.0 104.01.01 EA 18800.0 18800.0 104.01.01 SET 18800.0 18800.0 104.01.01 EA 18800.0 18800.0 104.01.01 EA 4409.0 4409.0 104.01.01 EA 4409.0 4409.0 104.01.01 158

1938 TKVC107402A1 TKVC1A2 STANDALONE ACCURUS PROBE( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 EA 4497.0 4497.0 104.01.01 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) 1939 TKVC201006A1 TKVC1A2 ANTERIOR ADVANCE TECHNOLOGY IRRIGATION EA 4497.0 4497.0 104.01.01 OCUTOME PROBE (ATOP) 1940 TKVC208012A1 TKVC1A2 ANTERIOR VITRECTOMY PROBE EA 4497.0 4497.0 104.01.01 1941 TKVC244006B9 TKVC1A2 "BAUSCH&LOMB"STELLARIS VISION ENHANCEMENT EA 4497.0 4497.0 104.01.01 SYSTEM:20GA PNEUMATIC ARTERIOR CUTTER W/IRRIGATION" 博 士 倫 " 曙 光 超 音 波 乳 化 儀 : 前 房 玻 璃 體 切 除 刀 1942 TKVC1CX408B9 TKVC1A3 HIGH SPEED VITRECTOMY CUTTER TIPS 高 速 玻 EA 4500.0 4165.0 104.01.01 璃 體 切 割 頭 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 1943 TKVS1D4801B9 TKVC1A3 VITREOUS ASPIRATION AND CUTTING EA 4500.0 4165.0 104.01.01 INSTRUMENT PACKS:VENTURI BASIC POSTERIOR VITRECTOMY ( 含 盒 子 ) 1944 TKVS1D4801SZ TKVC1A3 BASIC POSTERIOR VITRECTOMY PACK SET 4500.0 4165.0 104.01.01 1945 TKVS1D4803B9 TKVC1A3 VITREOUS ASPIRATION AND CUTTING EA 4500.0 4165.0 104.01.01 INSTRUMENT PACKS:POSTERIOR VITRECTOMY CUTTER PACKS( 不 含 盒 子 ) 1946 TKVS1D4803SZ TKVC1A3 MICROVIT VITRECTOMY CUTER POSTERIOR EA 4500.0 4165.0 104.01.01 1947 TKVC105124QQ TKVC1A4 " 麥 可 威 視 " 手 動 式 眼 科 手 術 器 械 : 玻 璃 體 切 除 EA 4950.0 4950.0 104.01.01 探 頭 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) 1948 TKVC1267012D TKVC1A4 " 竇 可 " 歐 索 德 晶 體 乳 化 切 割 儀 : 高 速 晶 體 切 除 器 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) EA 4950.0 4950.0 104.01.01 159

1949 TKVC141018A1 TKVC1A4 玻 璃 體 切 除 探 頭 ( 支 付 標 準 醫 令 代 碼 86207B 86409B 86410B 及 86411B 使 用 者 已 內 含 不 得 另 外 申 報 ) 1950 TSS01000011R TSS01A1 羅 氏 優 勝 血 糖 機 組 - 羅 氏 優 勝 血 糖 試 紙 ACCU- CHEK PERFORMA TEST STRIPS(10 片,25 片,50 片,MIC50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1951 TSS0100001G8 TSS01A1 測 利 得 超 值 型 血 糖 檢 測 系 統 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1952 TSS0100001J1 TSS01A1 暐 世 血 糖 測 試 儀 套 組 - 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (25 片,50 片 / 罐 ) 1953 TSS0100001LQ TSS01A1 長 庚 血 糖 檢 測 系 統 - 血 糖 試 紙 CHANG GUNG BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-TEST 1954 TSS01000021R TSS01A1 羅 氏 優 勢 血 糖 機 組 - 羅 氏 優 勢 血 糖 試 紙 ACCU- CHEK ADVANTAGE TEST STRIPS((10 片,25 片,50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1955 TSS0100002G8 TSS01A1 測 利 得 超 優 型 血 糖 檢 測 系 統 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1956 TSS0100002J1 TSS01A1 暐 世 新 型 血 糖 測 試 儀 套 組 - 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (50 片,25 片 / 罐 ) 1957 TSS0100002LQ TSS01A1 長 庚 血 糖 檢 測 系 統 - 血 糖 試 紙 CHANG GUNG BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-TEST 1958 TSS01000031R TSS01A1 羅 氏 活 力 血 糖 機 組 - 羅 氏 活 力 血 糖 試 紙 (10 片,25 片,50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1959 TSS0100003G8 TSS01A1 好 輕 鬆 血 糖 檢 測 系 統 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1960 TSS0100003J1 TSS01A1 暐 世 攜 帶 型 血 糖 測 試 儀 套 組 - 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (10 片,15 片 / 罐 ) EA 4950.0 4950.0 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 160

1961 TSS0100003LQ TSS01A1 " 長 庚 " 血 糖 檢 測 系 統 血 糖 試 片 ( 側 吸 式 )(25*2 瓶 / 組 )"CHANG GUNG"BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM BLOOD GLUCOSE TEST STRIP(SIDE TYPE)(25*2 BOTTLES/SET) 1962 TSS01000041R TSS01A1 羅 氏 GO 讚 血 糖 機 組 - 羅 氏 GO 讚 血 糖 試 紙 ACCU- CHEK GO TEST STRIPS((10 片,50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1963 TSS0100004G8 TSS01A1 日 安 血 糖 檢 測 系 統 - 血 糖 試 片 (50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1964 TSS0100004J1 TSS01A1 暐 世 語 音 血 糖 測 試 儀 套 組 - 暐 世 語 音 血 糖 測 片 (10 片,25 片,50 片 / 罐 ) EBCHEK BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-EBCHEK BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(10PCS,25PCS,50 1965 TSS01000051R TSS01A1 羅 氏 整 合 型 血 糖 機 組 - 羅 氏 整 合 型 血 糖 試 紙 ACCU-CHEK INTEGRA TEST STRIPS((17 片 / 捲,3 捲 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1966 TSS0100005G8 TSS01A1 好 贊 血 糖 試 紙 SO EASY BLOOD GLUCOSE TEST STRIP(25 片 50 片 單 片 鋁 箔 包 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1967 TSS0100005GV TSS01A1 樂 適 康 血 糖 監 測 系 統 之 血 糖 試 紙 GLUCO PLUS GLUCOSE MONITORING SYSTEM'S BLOOD TEST STRIP(25 片 或 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1968 TSS0100005LQ TSS01A1 " 長 庚 " 血 糖 檢 測 系 統 血 糖 試 片 鋁 箔 包 裝 ( 側 吸 式 )( 單 片 鋁 箔 包 50 片 裝 )"CHANG GUNG"BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM BLOOD GLUCOSE TEST STRIP PACKAGE OF ALUMI 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 EA 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 161

1969 TSS0100006G8 TSS01A1 測 利 得 血 糖 檢 測 系 統 - 測 利 得 血 糖 試 片 BLOOD GLUCOSE TEST STRIP(25 50 片 / 盒,10 25 50 100 片 / 單 片 包 )* 使 用 規 定 見 備 註 1970 TSS0100006QG TSS01A1 好 生 活 血 糖 檢 測 系 統 - 血 糖 試 片 GL GOODLIFE SERIES BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 25 片 50 片 / 罐, 單 片 鋁 箔 包 25 50 100 片 / 盒, 袋 裝 單 片 10* 給 付 規 定 見 備 註 1971 TSS0100007G8 TSS01A1 好 贊 血 糖 檢 測 系 統 - 好 贊 血 糖 試 片 BLOOD GLUCOSE TEST STRIP(25 50 片 / 盒,10 25 50 100 片 / 單 片 包 )* 使 用 規 定 見 備 註 1972 TSS0100008G8 TSS01A1 測 利 得 血 糖 檢 測 系 統 - 測 利 得 血 糖 試 片 ( 罐 裝 25 片,50 片, 及 鋁 箔 包 10 片,25 片,50 片,100 片 )GLUCOLEADER BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-GLUCOLEADER BLOOD GLUCOS 1973 TSS01000USYJ TSS01A1 優 速 測 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 片 (10 片 / 罐,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1974 TSS01001ESYE TSS01A1 優 速 安 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 片 (10 片 / 罐,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1975 TSS01002EKUE TSS01A1 優 克 糖 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 片 (10 片 / 罐,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1976 TSS0106301AB TSS01A1 " 亞 培 " 信 妥 血 糖 試 紙 (50 片,100 片 / 罐 )PRECISION PCX PLUS BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1977 TSS01101011Y TSS01A1 紅 電 血 糖 監 測 系 統 - 紅 電 血 糖 測 試 片 (25 40 50 片 盒 裝 )MEDACCU BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-MEDACCU BLOOD GLUCOSE TEST STRIP(25 40 50 PCS) 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 162

1978 TSS0111435AB TSS01A1 " 亞 培 " 第 二 代 醫 療 專 用 血 糖 試 紙 OPTIUM POINT OF CARE TEST STRIPS(25 片,50 片,100 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1979 TSS0117311G7 TSS01A1 龍 易 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 紙 (50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1980 TSS0119611AB TSS01A1 " 亞 培 " 歐 騰 血 糖 試 紙 "ABBOTT" OPTIUM BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(25 片,50 片 / 盒 )* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 1981 TSS0122528AB TSS01A1 " 亞 培 " 利 舒 坦 優 血 糖 試 紙 "ABBOTT" FREESTYLE LITE BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(50 片,100 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1982 TSS0125693AB TSS01A1 亞 培 輔 理 善 越 佳 型 醫 院 用 血 糖 試 紙 (50 片 / 盒 )ABBOTT FREESTYLE OPTIUM H BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS 1983 TSS0125879AB TSS01A1 亞 培 輔 理 善 越 佳 型 血 糖 試 紙 (10 片,25 片,50 片 / 盒 )ABBOTT FREESTYLE OPTIUM BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 1984 TSS013250BF9 TSS01A1 福 爾 2 合 1 血 糖 機 之 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (25 片,50 片 / 盒 ) 1985 TSS013252AK9 TSS01A1 福 爾 舒 康 第 二 代 2 合 1 血 糖 血 壓 測 試 儀 系 統 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1986 TSS013261AK9 TSS01A1 福 爾 益 康 語 音 型 2 合 1 血 糖 血 壓 測 試 系 統 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1987 TSS014132AK9 TSS01A1 福 爾 愛 立 測 血 糖 測 試 系 統 血 糖 試 片 (25 片 / 罐,2 罐 / 盒 )FORA IDIAMOND BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM BLOOD GLUCOSE TEST 1988 TSS014227AF9 TSS01A1 福 爾 語 音 型 血 糖 機 之 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (25 片,50 片 / 盒 ) 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 片 104.01.01 10.8 8.1 104.01.01 10.8 8.1 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 163

1989 TSS014230DF9 TSS01A1 福 爾 舒 康 血 糖 測 試 系 統 之 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (25 片,50 片 / 盒 ) 1990 TSS014231AF9 TSS01A1 福 爾 易 退 片 血 糖 機 之 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (25 片,50 片 / 盒 ) 1991 TSS014241AF9 TSS01A1 福 爾 益 康 血 糖 機 之 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (25 片,50 片 / 盒 ) 1992 TSS014242AK9 TSS01A1 福 爾 益 康 語 音 型 血 糖 機 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1993 TSS014251AF9 TSS01A1 福 爾 易 退 片 血 糖 機 之 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (25 片,50 片 / 盒 ) 1994 TSS014256AK9 TSS01A1 福 爾 益 康 背 光 型 血 糖 機 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1995 TSS014272AK9 TSS01A1 福 爾 倍 康 血 糖 機 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1996 TSS014274AK9 TSS01A1 福 爾 巧 易 測 血 糖 機 - 血 糖 試 片 (25 片 50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1997 TSS0145656GK TSS01A1 歐 克 葡 萄 糖 試 驗 系 統 - 歐 克 血 糖 試 片 (25 片,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1998 TSS0145657GK TSS01A1 歐 克 語 音 血 糖 監 測 系 統 - 歐 克 語 音 血 糖 測 試 片 (25 片,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 1999 TSS0145658GK TSS01A1 歐 克 免 設 碼 血 糖 監 測 系 統 - 歐 克 免 設 碼 血 糖 試 片 (25 片,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2000 TSS0145659GK TSS01A1 慧 昇 克 立 測 血 糖 監 測 系 統 - 慧 昇 克 立 測 血 糖 試 片 (50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2001 TSS01505C2J3 TSS01A1 " 愛 森 斯 " 快 速 測 血 糖 試 紙 "I-SENS"CARESENS II BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(10 片,50 片 / 罐 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 164

2002 TSS0171191AB TSS01A1 亞 培 輔 理 善 越 巧 型 血 糖 試 紙 (50 片 / 罐 )ABBOTT 片 FREESTYLE LITE BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS 10.8 8.1 104.01.01 2003 TSS0193327BB TSS01A1 柏 朗 貝 優 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 紙 B. 片 10.8 8.1 104.01.01 BRAUN OMNITEST 3 GLUCOSE MONITORING SYSTEM-BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(25 片 / 罐 ) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 2004 TSS01ACCP1FH TSS01A1 艾 康 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 紙 ACON ON CALL 片 10.8 8.1 104.01.01 PLUS BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(50 片 / 盒,25 片 ( 單 片 鋁 箔 包 )/ 盒,1 片 ( 單 片 鋁 箔 包 ))* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2005 TSS01AD0505A TSS01A1 欣 瑞 血 糖 測 試 系 統 - 欣 瑞 血 糖 測 試 片 (25 片,50 片 片 10.8 8.1 104.01.01 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2006 TSS01AP100FT TSS01A1 愛 彼 德 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 紙 (10 片,25 片 / 片 10.8 8.1 104.01.01 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2007 TSS01APPLUFT TSS01A1 愛 彼 德 進 階 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 測 試 片 (10 片,25 EA 10.8 8.1 104.01.01 片 / 罐 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 2008 TSS01APVCCFT TSS01A1 愛 彼 德 語 音 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 測 試 片 AP 片 10.8 8.1 104.01.01 VOICE BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM- BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(10 片,25 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2009 TSS01AS0012J TSS01A1 捷 兌 佳 攜 帶 型 血 糖 測 試 系 統 - 捷 兌 佳 攜 帶 型 血 糖 片 10.8 8.1 104.01.01 試 片 (25 2*25 50 片 / 罐 )ALCOSE POCKET BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-ALCOSE BLOOD GLUCOSE STRIPS(25 2*2 2010 TSS01B2001WB TSS01A1 " 拜 安 捷 " 血 糖 測 試 試 紙 ASCENSIA BREEZE 2 BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(10 片 /DISC,5*10 STRIPS)* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 片 10.8 8.1 104.01.01 165

2011 TSS01BKG13GB TSS01A1 百 捷 瑞 血 糖 檢 驗 系 統 - 百 捷 瑞 血 糖 試 片 (50 25 片 / 盒 )BENECHECK IDEAL GLUCOSE MONITORING SYSTEM-BENECHECK IDEAL GLUCOSE TEST STRIP 2012 TSS01BKGS1GB TSS01A1 百 捷 血 糖 檢 測 系 統 - 百 捷 血 糖 試 片 (25 片,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 BENECHECK BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM 2013 TSS01BKPGSGB TSS01A1 百 捷 益 血 糖 檢 測 系 統 - 百 捷 益 血 糖 試 片 (25 片,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2014 TSS01BKSG1GB TSS01A1 百 捷 優 血 糖 檢 驗 系 統 - 百 捷 優 血 糖 試 片 (10 片,25 片,50 片 / 盒 ) BENECHECK PREMIUM GLU MONITORING SYSTEM-BENECHECK PREMIUM GLU TEST STRIP(10 PCS,25PCS,50PCS/ 2015 TSS01CTS01WB TSS01A1 " 拜 耳 " 拜 安 康 血 糖 測 試 試 紙 "BAYER"CONTOUR TS BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(50 片 / 盒,2*25 STRIPS)* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2016 TSS01DG050FK TSS01A1 糖 易 測 血 糖 監 測 系 統 - 血 糖 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 (10 片,25 片,50 片,75 片,100 片 / 罐 ) 2017 TSS01DSACHJ5 TSS01A1 優 潔 血 糖 監 測 系 統 - 血 糖 試 紙 10 片 /25 片 /50 片 * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2018 TSS01EL001WB TSS01A1 " 拜 耳 " 易 理 測 血 糖 測 試 試 紙 ASCENSIA ELITE BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS(50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2019 TSS01EN001FY TSS01A1 " 愛 科 來 " 葡 萄 糖 檢 測 試 紙 II(50 片 / 盒 ) * 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2020 TSS01EN002FY TSS01A1 " 愛 科 來 "X- 血 糖 檢 測 試 紙 10 片,50 片 / 盒 * 適 應 症 請 見 備 註 欄 2021 TSS01EN003FY TSS01A1 " 愛 科 來 "SIGMA 血 糖 試 紙 (25 片 / 盒,50 片 / 盒 )"ARKRAY"GLUCOCARD SIGMA TEST STRIPS 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 166

2022 TSS01EPSEZFU TSS01A1 勁 速 康 血 糖 量 測 系 統 - 血 糖 試 紙 (10 片,25 片,50 片 10.8 8.1 104.01.01 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2023 TSS01EPSMTJG TSS01A1 邁 士 達 血 糖 量 測 系 統 - 血 糖 試 片 25 片 / 罐 (2 罐 / 片 10.8 8.1 104.01.01 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2024 TSS01G421SVL TSS01A1 愛 奧 樂 血 糖 測 試 儀 專 用 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 註 片 10.8 8.1 104.01.01 2025 TSS01G423SVL TSS01A1 愛 奧 樂 血 糖 測 試 系 統 專 用 試 紙 * 使 用 規 定 請 見 備 片 10.8 8.1 104.01.01 註 欄 2026 TSS01GC2255A TSS01A1 欣 云 血 糖 測 試 片 (10 片 / 罐 25 片 / 罐 30 片 / 片 10.8 8.1 104.01.01 罐 25 片 /2 罐 50 片 / 罐 )GLUCOCLOUD BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 2027 TSS01GE100JW TSS01A1 GE 血 糖 監 測 系 統 - 血 糖 測 試 片 GE BLOOD 片 10.8 8.1 104.01.01 GLUCOSE MONITORING SYSTEM-GE100 BLOOD GLUCOSE TEST STRIP(10 片 / 罐,25 片 / 罐 )* 給 付 2028 TSS01GE200JW TSS01A1 GE 血 糖 監 測 系 統 -GE200 血 糖 測 試 片 (10 片 / 罐 片 10.8 8.1 104.01.01 25 片 / 罐 )GE BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-GE200 BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 2029 TSS01GM100FS TSS01A1 瑞 特 血 糖 監 測 系 統 GM100- 瑞 特 血 糖 測 試 片 *(10 片 10.8 8.1 104.01.01 片,25 片,50 片,100 片,200 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2030 TSS01GM210FS TSS01A1 瑞 特 血 糖 監 測 系 統 GM210- 瑞 特 血 糖 測 試 片 (10 片 10.8 8.1 104.01.01 片,25 片,50 片,100 片,200 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 2031 TSS01GM250FS TSS01A1 瑞 特 血 糖 監 測 系 統 GM250- 瑞 特 血 糖 測 試 片 (10 片 / 盒 25 片 / 盒 50 片 / 盒 75 片 / 盒 100 片 / 盒 200 片 / 盒 )RIGHTEST BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM GM250-BLOOD 片 10.8 8.1 104.01.01 167

2032 TSS01GM260FS TSS01A1 瑞 特 血 糖 監 測 系 統 GM260- 瑞 特 血 糖 測 試 片 (10 片 / 盒 25 片 / 盒 50 片 / 盒 75 片 / 盒 100 片 / 盒 200 片 / 盒 RIGHTEST BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM GM260-BLOOD G 2033 TSS01GM300FS TSS01A1 瑞 特 血 糖 監 測 系 統 GM300- 瑞 特 血 糖 測 試 片 *(10 片,25 片,50 片,100 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2034 TSS01GM550FS TSS01A1 瑞 特 血 糖 監 測 系 統 GM550- 瑞 特 血 糖 測 試 片 (10 片,25 片,50 片,100 片,200 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 2035 TSS01GM700FS TSS01A1 瑞 特 血 糖 監 測 系 統 - 血 糖 測 試 片 RIGHTEST BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-BLOOD GLUCOSE TEST STRIP(10,25,50,75,100,200 片 / 盒 ) 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 2036 TSS01GM720FS TSS01A1 瑞 特 血 糖 監 測 系 統 GM720- 瑞 特 血 糖 監 測 試 片 (10 片 / 罐,25 片 / 罐,25 片 / 罐 *2,25 片 / 罐 *3,25 片 / 罐 *4,25 片 / 罐 *8)RIGHTEST BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM GM720-BLO 2037 TSS01GPLUSBB TSS01A1 柏 朗 貝 佳 血 糖 機 - 血 糖 試 紙 OMNITEST PLUS GLUCOSE MONITORING SYSTEM-TEST STRIPS(10 片,25 片,50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2038 TSS01HE232JY TSS01A1 歐 姆 龍 血 糖 監 測 系 統 - 達 安 型 - 血 糖 試 片 OMRON BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM HEA-232- BLOOD GLUCOSE STRIP(10,25,50/ 罐 ) 給 付 規 定 請 見 備 註 2039 TSS01HHRRZFZ TSS01A1 隨 手 測 血 糖 試 紙 "ONETOUCH"HORIZON TM TEST STRIPS(25 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2040 TSS01HL5221J TSS01A1 帝 寶 血 糖 試 紙 (25 片 / 盒 50 片 / 盒 )TIPOCARE BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 EA 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 片 10.8 8.1 104.01.01 168

2041 TSS01HL5888H TSS01A1 瑞 康 588 自 我 血 糖 監 控 系 統 - 瑞 康 血 糖 試 紙 (10 片 10.8 8.1 104.01.01 片,25 片,50 片 / 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2042 TSS01LT2255A TSS01A1 欣 巧 血 糖 測 試 片 GLUCOSURE LIGHT BLOOD 片 10.8 8.1 104.01.01 GLUCOSE TEST STRIP 25 片 1 罐 / 盒,30 片 1 罐 / 盒,25 片 2 罐 / 盒,50 片 1 罐 / 盒 2043 TSS01MAJHRFT TSS01A1 茂 晶 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 紙 (10 片,25 片 / 罐 )* 片 10.8 8.1 104.01.01 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2044 TSS01MAJJRFT TSS01A1 茂 晶 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 紙 (10 片,25 片 / 罐 )* 片 10.8 8.1 104.01.01 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2045 TSS01NM001JY TSS01A1 歐 姆 龍 血 糖 監 測 系 統 - 達 健 型 - 血 糖 試 片 OMRON 片 10.8 8.1 104.01.01 BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-HEA- 230(25 片 /1 罐 )* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 2046 TSS01NS0012Y TSS01A1 史 丹 斯 翠 血 糖 測 定 儀 - 血 糖 試 片 (50 片 / 片 104.01.01 罐 )STATSTRIP GLUCOSE HOSPITAL METER-BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS 10.8 8.1 2047 TSS01PGS01GB TSS01A1 百 捷 益 血 糖 試 片 (10 片,25 片,50 片,56 片,100 片 / 片 10.8 8.1 104.01.01 盒 ) BENECHECK PLUS BLOOD GLUCOSE TEST 2048 TSS01QS2255A TSS01A1 佳 盛 時 血 糖 測 試 片 QISSENSE BLOOD GLUCOSE 片 10.8 8.1 104.01.01 TEST STRIP 25 片 1 罐 / 盒,30 片 1 罐 / 盒,25 片 2 罐 / 盒,50 片 1 罐 / 盒 2049 TSS01RMCB1RP TSS01A1 優 盛 血 糖 測 試 套 組 - 血 糖 試 紙 (10 片,25 片,50 片 / 片 10.8 8.1 104.01.01 罐,25 片 *2 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2050 TSS01SC001KJ TSS01A1 掌 上 靈 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 測 試 片 PALMLAB 片 10.8 8.1 104.01.01 BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-BLOOD GLUCOSE TEST STRIP(25 片 / 罐 )* 給 付 規 定 請 見 2051 TSS01SE0505A TSS01A1 欣 速 血 糖 測 試 系 統 - 欣 速 血 糖 測 試 片 SENSOREX G TEST STRIPS(50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 片 10.8 8.1 104.01.01 169

2052 TSS01SELECFZ TSS01A1 穩 擇 血 糖 試 紙 ONETOUCH SELECT TEST 片 10.8 8.1 104.01.01 STRIPS(25 片 / 瓶,50 片 /2 瓶 )* 給 付 規 定 請 見 備 註 2053 TSS01SG103FX TSS01A1 易 立 測 血 糖 試 紙 (10 片,25 片,50 片 / 盒 )* 使 用 規 片 10.8 8.1 104.01.01 定 請 見 備 註 欄 2054 TSS01SG105J4 TSS01A1 易 美 測 I 血 糖 試 紙 (25 片 / 盒 )* 適 應 症 請 見 備 註 欄 EA 10.8 8.1 104.01.01 2055 TSS01SG106FX TSS01A1 易 立 測 II 血 糖 試 紙 (10 片,25 片,50 片 / 盒 )* 使 用 片 10.8 8.1 104.01.01 規 定 請 見 備 註 欄 2056 TSS01SG203FX TSS01A1 易 立 測 血 糖 試 紙 (25 片 *2 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 片 10.8 8.1 104.01.01 2057 TSS01SG205J4 TSS01A1 易 美 測 I 血 糖 試 紙 (25 片 *2 盒 )* 適 應 症 請 見 備 註 EA 10.8 8.1 104.01.01 2058 TSS01SG206FX TSS01A1 易 立 測 II 血 糖 試 紙 (25 片 *2 盒 )* 使 用 規 定 請 見 備 片 10.8 8.1 104.01.01 註 欄 2059 TSS01SMC00FT TSS01A1 適 美 捷 血 糖 測 試 系 統 - 血 糖 試 紙 (10 片,25 片 / 片 10.8 8.1 104.01.01 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2060 TSS01STP1AJY TSS01A1 歐 姆 龍 血 糖 試 片 二 代 (10 片 / 罐 25 片 / 罐 50 片 片 10.8 8.1 104.01.01 / 罐 25 片 /2 罐 25 片 / 盒 )OMRON BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 2061 TSS01STP30JY TSS01A1 歐 姆 龍 血 糖 試 片 (10 片,25 片,50 片 / 罐,25 片 /2 片 10.8 8.1 104.01.01 罐 )* 給 付 規 定 請 見 備 註 欄 OMRON BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 2062 TSS01T10255A TSS01A1 必 立 康 GC 血 糖 / 膽 固 醇 雙 功 能 測 試 系 統 - 虹 吸 2 血 片 10.8 8.1 104.01.01 糖 測 試 片 (25 片,50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2063 TSS01T10505A TSS01A1 必 立 康 血 糖 / 尿 酸 雙 功 能 測 試 系 統 - 虹 吸 2 血 糖 測 片 10.8 8.1 104.01.01 試 片 (25 片,50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2064 TSS01T12255A TSS01A1 速 利 測 血 糖 測 試 系 統 - 虹 吸 2 血 糖 測 試 片 (25 片 10.8 8.1 104.01.01 片,50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2065 TSS01TB001F7 TSS01A1 易 速 得 -168 血 糖 測 試 套 組 - 易 速 得 -168 血 糖 測 試 片 (10 片,25 片,50 片 / 罐 ;25 片 *2 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 片 10.8 8.1 104.01.01 170

2066 TSS01TB001NR TSS01A1 測 寶 穩 血 糖 試 紙 條 (10 片,50 片,25 片,25 片 *2 瓶 / 片 10.8 8.1 104.01.01 盒 )TRUEBALANCE BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS 2067 TSS01TB002F7 TSS01A1 易 速 得 -606 血 糖 測 試 套 組 - 易 速 得 -606 血 糖 測 試 片 10.8 8.1 104.01.01 片 (10 片,25 片,50 片 / 罐 ;25 片 *2 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2068 TSS01TB003F7 TSS01A1 易 速 得 -608 血 糖 測 試 套 組 - 易 速 得 -608 血 糖 測 試 片 10.8 8.1 104.01.01 片 (10 片,25 片,50 片 / 罐 ;25 片 *2 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2069 TSS01TB004F7 TSS01A1 舒 適 測 血 糖 測 試 套 組 - 舒 適 測 血 糖 測 試 片 (10 片 10.8 8.1 104.01.01 片,25 片,50 片 / 罐 ;25 片 *2 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 2070 TSS01TB005F7 TSS01A1 特 立 捷 血 糖 測 試 套 組 - 特 立 捷 血 糖 測 試 片 (10 片 10.8 8.1 104.01.01 片,25 片,50 片 / 罐 ;25 片 *2 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 2071 TSS01TB006F7 TSS01A1 易 速 得 血 糖 測 試 片 10 片,25 片,50 片 / 罐 * 使 用 規 片 10.8 8.1 104.01.01 定 請 見 備 註 欄 2072 TSS01TB007F7 TSS01A1 台 欣 TB100 血 糖 測 試 片 10 片,25 片,50 片 / 罐 * 使 用 片 10.8 8.1 104.01.01 規 定 請 見 備 註 欄 2073 TSS01TB008F7 TSS01A1 台 欣 血 糖 測 試 套 組 - 血 糖 測 試 片 TYSONBIO AC200 片 10.8 8.1 104.01.01 BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-TEST STRIPS-10 片,25 片,50 片 / 罐,25 片 *2 罐 * 給 付 規 2074 TSS01ULTRAFZ TSS01A1 穩 豪 血 糖 試 紙 "ONETOUCH" ULTRA TEST 片 10.8 8.1 104.01.01 STRIPS(25 片 / 罐,2 罐 / 盒 ;25 片 / 盒 100.1.1 生 效 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 2075 TSS01VBM1A2V TSS01A1 美 高 安 易 型 血 糖 監 測 系 統 - 血 糖 試 片 (10 片,25 片 10.8 8.1 104.01.01 片,50 片 / 盒 )VERI-Q BALANCE BLOOD GLUCOSE MONITORING SYSTEM-BLOOD GLUCOSE TEST 2076 TSS01VE2255A TSS01A1 欣 聲 血 糖 檢 測 試 片 (25 片,30 片,50 片 / 罐 )* 使 用 規 定 請 見 備 註 欄 片 10.8 8.1 104.01.01 171

2077 TSS01VV2255A TSS01A1 欣 活 血 糖 測 試 片 GLUCOSURE VIVO BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS 25 片 1 罐 / 盒,30 片 1 罐 / 盒,25 片 2 罐 / 盒,50 片 1 罐 / 盒 片 10.8 8.1 104.01.01 172

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