常 見 膝 關 節 疼 痛 的 原 因 與 治 療 台 北 榮 民 總 醫 院 骨 折 科 主 任 陳 威 明 膝 關 節 是 人 體 最 大 且 最 複 雜 的 關 節 膝 關 節 的 疼 痛 是 骨 科 門 診 最 常 遇 到 的 問 題 之 一 於 介 紹 疼 痛 的 原 因 之 前, 先 簡 單 的 介 紹 人 體 膝 關 節 的 解 剖 構 造 膝 關 節 的 主 要 結 構 含 括 股 骨 ( femur) 脛 骨 ( tibia) 及 髕 骨 (patella: knee cap) 之 關 節 面, 膝 關 節 之 所 以 能 活 動 自 如 又 不 會 發 生 脫 位, 主 要 是 前 後 十 字 韌 帶 (anterior and posterior cruciate ligaments) 內 側 韌 帶 (medial collateral ligament) 外 側 韌 帶 (lateral collateral ligament) 關 節 囊 (joint capsule) 及 附 著 於 關 節 附 近 的 肌 腱 提 供 了 關 節 穩 定 性 此 外, 關 節 中 間 內 外 側 各 有 一 塊 重 要 的 半 月 板 (meniscus) 除 了 可 以 吸 收 部 份 關 節 承 受 的 負 重 外, 亦 可 增 加 關 節 的 穩 定 性 另 外, 藉 由 位 於 關 節 前 後 肌 肉 群 的 拉 動, 讓 關 節 可 以 彎 曲 及 伸 直 上 述 這 麼 複 雜 的 解 剖 構 造 任 何 一 處 病 變 都 可 能 造 成 膝 關 節 疼 痛, 以 下 將 介 紹 不 同 年 齡 層 常 見 膝 關 節 疼 痛 的 原 因 及 其 治 療 A. 小 於 十 歲 的 小 孩 : 甲 生 長 痛 (Growing Pain): 生 長 痛 多 發 生 於 3 到 5 歲 及 8 到 11 歲 的 小 孩, 病 患 常 會 說 膝 關 節 附 近 有 酸 痛 現 象, 時 而 左 側 時 而 右 側, 醫 生 下 此 診 斷 要 非 常 小 心 首 先, 理 學 檢 查 絕 不 可 摸 到 紅 腫 或 硬 塊, 而 且 要 告 知 病 患 如 摸 到 任 何 腫 塊 或 症 狀 一 直 固 定 於 同 一 處, 要 儘 速 回 診 我 們 每 年 都 會 遇 到 一 些 被 誤 診 為 生 長 痛 而 延 誤 就 醫 的 骨 癌 病 例, 不 可 不 慎 B. 青 少 年 : 甲 脛 骨 粗 隆 骨 骨 后 炎 (Tibial tubercle apophysitis or Osgood-Schlatter disease): 一 般 發 生 於 男 生, 常 見 到 膝 關 節 下 方 之 脛 骨 粗 隆 較 為 突 出, 病 人 常 主 訴 跑 步 或 跳 躍 時, 此 處 特 別 疼 痛 由 於 見 到 膝 關 節 下 方 較 為 突 出, 家 長 會 誤 以 為 孩 子 得 了 腫 瘤, 其 實 此 處 是 髕 骨 肌 腱 附 著 處, 由 於 跳 躍 及 劇 烈 運 動 時, 肌 腱 反 覆 牽 扯, 導 致 發 炎 如 能 囑 咐 患 者 減 少 跳
躍 蹲 跪, 控 制 體 重, 熱 敷 患 部, 疼 痛 嚴 重 時 服 用 一 些 消 炎 止 痛 藥, 大 多 數 患 者 在 十 七 十 八 歲 以 後 會 自 然 康 復 但 是, 有 少 數 的 病 患 長 期 保 守 治 療 無 效, 由 於 長 期 的 疼 痛 需 要 手 術 治 療 切 除 增 生 之 碎 骨 乙 骨 腫 瘤 : 骨 腫 瘤 最 好 發 於 10 歲 至 19 歲 的 青 少 年, 由 於 此 年 齡 層 是 身 高 抽 高 最 快 的 時 期, 細 胞 分 化 最 快, 相 對 的 細 胞 也 較 容 易 變 性 由 於 膝 關 節 上 下 之 生 長 板 是 細 胞 分 化 最 活 躍 而 且 影 響 日 後 下 肢 長 度 最 劇 的 地 方, 所 以 骨 腫 瘤 也 最 好 發 於 膝 關 節 附 近 由 於 骨 肉 癌 (Osteosarcoma) 是 一 相 當 惡 性 的 疾 病, 所 以 必 須 提 高 警 覺, 當 你 發 現 膝 關 節 附 近 有 腫 塊, 或 覺 得 晚 上 特 別 疼 痛 (Night pain) 時, 最 好 能 照 X 光 檢 查 所 幸 的 是, 骨 腫 瘤 發 生 率 相 當 低, 只 要 能 提 高 警 覺, 不 必 太 過 憂 心 C. 青 年 : 甲 半 月 板 裂 傷 (Meniscal tear) 病 患 常 有 創 傷 病 史, 但 是 年 紀 大 的 人 亦 可 能 沒 有 創 傷 而 是 由 於 退 化 造 成 的 斷 裂 (degenerative tear) 半 月 板 斷 裂 之 受 傷 機 轉, 大 多 因 為 膝 關 節 於 創 傷 時 扭 轉 的 力 量 (twisting) 導 致 軟 骨 破 裂 受 傷 之 後, 病 患 還 是 可 以 走 動, 但 是 日 後 常 出 現 關 節 腫 脹 及 僵 硬 的 現 象, 並 且 時 而 關 節 出 現 聲 響 (popping), 甚 至 有 卡 住 的 現 象 (locking), 由 於 關 節 內 積 水 (effusion), 所 以 會 出 現 慢 性 關 節 腫 脹, 如 果 吃 了 諸 多 消 炎 藥 均 得 不 到 徹 底 的 療 效, 或 是 關 節 內 反 覆 出 現 卡 住 的 現 象, 應 訴 諸 手 術 治 療, 否 則 日 後 不 但 關 節 持 續 腫 痛, 且 可 能 因 長 期 磨 損, 日 後 出 現 退 化 性 關 節 炎 的 機 率 很 高 手 術 是 經 由 關 節 鏡 為 之, 傷 口 小, 恢 復 快, 如 果 裂 開 部 位 位 於 外 側 三 分 之 一, 由 於 此 處 之 半 月 板 有 血 液 供 應, 有 癒 合 機 會, 醫 生 會 予 以 修 補 ; 但 如 果 斷 裂 發 生 於 內 側 三 分 之 二, 則 直 接 修 剪 斷 裂 處, 使 膝 關 節 活 動 時 不 再 卡 住 半 月 板 乙 和 運 動 相 關 的 受 傷 (Sports-related injuries), 如 肌 腱 炎 (tendinitis) 或 滑 囊 炎 (bursitis) 運 動 是 現 代 人 生 活 上 相 當 重 要 的 一 環, 但 過 度 的 運 動 或 熱 身 不 足, 運 動 傷 害 就 容 易 產 生 許 多 人 跑 步 爬 山 或 打 完 籃 球 後, 膝 關 節 出 現 疼 痛, 常 常 是 因 膝 關 節 附 近 之 肌 腱 (tendon) 或 滑 囊 (bursa) 出 現 發 炎 的 現 象 大 多 數 會 於 發 炎 部 位 出 現 壓 痛 點 (tenderness), 滑 囊 炎 於 較 嚴 重 時 會 出 現 腫 脹, 如 果 能 適 度 的 休 息, 急 性 期 予 以 冰 敷, 慢 性 期 則 予 以 熱 敷, 甚 至 可 以 使 用 超 音 波 短 波 干 擾 波 等 理 療 工 具, 加 上 服 用 一 點 非 類 固 醇 類 消 炎 藥, 應 可 得 到 不 錯 的 療 效, 但 是 如 果 治 療 成 效 不 佳, 可 以 考 慮 於 局 部 注 射 少 量 類 固 醇, 但 是 位 於 髕 骨 前 方 之 滑 囊 炎 (prepatellar bursitis), 又 稱 家 庭 主 婦 膝 (housemaid s knee), 常 因 跪
著 擦 地 板 磨 擦 引 起, 亦 常 發 生 於 男 性 因 為 創 傷 所 致, 如 果 長 期 腫 脹 不 消, 可 以 考 慮 手 術 切 除 滑 囊 丙 韌 帶 受 傷 (ligamentous injuries) 車 禍 或 較 劇 烈 的 運 動 如 足 球 橄 欖 球 籃 球 等 容 易 於 創 傷 時 導 致 膝 關 節 韌 帶 斷 裂, 尤 其 是 前 十 字 韌 帶 及 內 側 韌 帶 較 常 發 生 受 傷 機 轉 常 因 創 傷 時 膝 關 節 瞬 間 扭 轉 的 力 量 所 致 有 三 分 之 一 的 病 患 於 受 傷 時 有 啪 (popping) 之 斷 裂 感 覺, 同 時 大 多 數 的 十 字 韌 帶 斷 裂 會 導 致 關 節 內 出 血 (hemarthrosis) 如 果 沒 有 治 療, 可 能 會 造 成 關 節 疼 痛 及 不 穩 定, 無 法 急 跑 急 停 急 轉 彎 甚 至 由 於 長 期 膝 關 節 不 穩 定, 日 後 較 易 產 生 退 化 性 關 節 炎 內 側 韌 帶 斷 裂 很 少 需 要 手 術 修 補, 只 有 休 息 及 復 健 治 療, 多 數 可 以 完 全 恢 復 至 於 前 十 字 韌 帶 斷 裂 之 治 療 方 式, 則 依 病 患 之 年 齡 平 時 之 活 動 度 (activity level) 及 是 否 合 併 半 月 板 或 側 韌 帶 斷 裂 而 定 如 果 病 患 年 事 已 高 或 平 日 活 動 度 低, 只 有 散 散 步, 沒 有 從 事 任 何 運 動, 同 時 沒 有 合 併 半 月 板 斷 裂, 只 要 安 排 復 健 治 療 亦 有 不 錯 的 療 效 否 則, 最 好 予 以 手 術 重 建, 目 前 手 術 大 多 經 由 關 節 鏡 為 之, 如 果 合 併 半 月 板 破 裂 要 同 時 處 理 丁 髕 骨 的 問 題 - 髕 骨 軟 骨 軟 化 症 (patellar chondromalacia) 髕 骨 的 問 題 相 當 常 見, 會 導 致 病 患 於 上 下 樓 梯 時 前 方 膝 蓋 疼 痛 許 多 人 常 納 悶 為 了 膝 關 節 前 多 了 一 個 蓋 子 (knee cap), 甚 至 見 到 的 X 光 的 側 面 照 時, 以 為 自 己 長 了 一 個 大 骨 刺, 其 實 那 是 人 人 均 有 的 髕 骨 髕 骨 的 作 用 主 要 是 上 方 有 骨 四 頭 肌 (Quadriceps tendon) 下 方 有 髕 骨 肌 腱 (patellar tendon) 附 著, 而 髕 骨 的 存 在 使 得 力 臂 增 長, 膝 關 節 於 伸 直 時 較 有 力 氣 及 省 力, 如 將 髕 骨 切 除, 上 下 肌 腱 對 縫, 日 後 病 患 走 路 不 成 問 題, 但 是 膝 關 節 伸 展 (extension) 的 力 量 會 減 少 百 分 之 三 十 左 右 就 如 同 您 以 足 球 可 踢 100 碼 遠, 以 後 只 能 踢 70 碼 於 許 多 年 輕 女 性 或 中 年 人 膝 蓋 前 方 隱 隱 的 酸 痛, 或 爬 山 上 下 樓 梯 時 出 現 疼 痛, 常 常 是 肇 因 於 髕 骨 軟 骨 軟 化 症 (patellar chondromalacia) 髕 骨 軟 骨 軟 化 的 原 因 相 當 多, 包 括 創 傷 髕 骨 於 股 骨 溝 (femoral intercondylar groove) 滑 動 之 軌 道 不 正, 出 現 半 脫 位 (subluxation), 過 量 的 類 固 醇 關 節 內 注 射, 或 是 自 然 的 退 化 過 程, 硫 化 黏 多 醣 基 質 減 少 等 所 致 髕 骨 軟 骨 軟 化 症 之 治 療 除 了 於 急 性 期 給 予 適 量 之 藥 物 外, 如 能 再 加 上 股 四 頭 肌 之 復 健, 應 可 得 到 良 好 之 治 療 效 果 但 是, 疾 病 如 果 是 肇 因 於 髕 骨 半 脫 位, 當 復 健 治 療 無 效 時, 要 考 慮 手 術 將 髕 骨 外 側 軟 組 織 放 鬆 (lateral retinaculum release), 避 免 軟 骨 繼 續 磨 損, 日 後 造 成 嚴 重 的 退 化 性 膝 關 節 炎 D. 大 於 45 歲 以 上 的 成 人 : 甲 退 化 性 半 月 板 裂 傷 (Degenerative meniscal tear)
乙 退 化 性 膝 關 節 炎 (Degenerative arthritis) 退 化 性 膝 關 節 炎 好 發 於 五 十 歲 以 上 之 中 老 年 人, 就 如 同 車 子 開 久 了, 輪 胎 會 磨 損 一 樣, 關 節 面 的 軟 骨 也 會 退 化 損 壞 軟 骨 可 以 吸 收 承 載 的 重 量, 並 提 供 一 個 非 常 光 滑 的 關 節 面, 讓 關 節 可 以 平 順 的 活 動 彎 曲 其 實 軟 骨 本 身 並 無 神 經, 但 軟 骨 被 磨 損 時, 軟 骨 下 方 含 有 神 經 之 基 底 硬 骨 (subchondral bone) 裸 露 加 上 承 受 力 量 增 加, 就 會 引 起 酸 痛 除 此 之 外, 退 化 性 膝 關 節 炎 常 合 併 滑 膜 炎 (synovitis), 於 急 性 發 作 期 會 造 成 關 節 腫 痛 積 水, 讓 患 者 寸 步 難 行 一 般 來 說, 退 化 性 膝 關 節 炎 可 由 普 通 的 正 面 及 側 面 X 光 加 上 特 殊 髕 骨 角 度 (axial view) 的 X 光 片 得 知 其 輕 重 程 度, 較 嚴 重 者 會 見 到 關 節 的 周 圍 會 有 骨 頭 增 生 的 現 象 (peri-articular response), 也 就 是 我 們 國 人 常 說 的 骨 刺 (osteophyte), 其 實 我 一 直 覺 得 我 們 將 之 稱 為 骨 刺 並 不 妥 切, 因 為 患 者 聽 到 這 個 名 詞, 總 有 毛 骨 悚 然 之 感, 以 為 會 刺 到 神 經, 非 去 之 不 可, 其 實 它 是 人 體 關 節 軟 骨 磨 損 退 化 後 自 然 的 保 護 增 生, 應 稱 之 為 骨 疣 較 為 恰 當, 除 非 它 長 的 太 大 影 響 關 節 功 能, 或 是 造 成 斷 裂 形 成 游 離 體 (loose bodies), 否 則 是 不 必 予 以 理 會 的 膝 關 節 退 化 的 原 因 有 很 多, 包 括 : 自 然 老 化 創 傷 體 重 過 重 經 常 負 重 屈 膝 或 從 事 劇 烈 運 動 等, 亦 有 些 報 告 認 為 和 遺 傳 基 因 有 些 許 關 係 退 化 性 膝 關 節 炎 之 治 療 則 依 症 狀 及 X 光 所 見 軟 骨 磨 損 程 度 之 不 同 而 有 所 差 異 一 般 說 來, 醫 生 會 先 囑 咐 病 人 對 自 己 的 生 活 型 態 做 一 些 調 整, 例 如 : 減 少 爬 山 爬 樓 梯 跳 躍 跑 步 蹲 跪 等 會 增 加 關 節 磨 損 的 動 作, 可 以 鼓 勵 病 患 游 泳 及 騎 自 行 車, 另 外, 一 定 囑 咐 患 者 控 制 體 重, 病 最 好 平 日 穿 鞋 根 較 軟 的 鞋 子, 如 氣 墊 鞋, 以 減 輕 膝 關 節 的 負 荷 另 外, 如 果 症 狀 較 為 嚴 重, 可 以 拿 根 柺 杖 助 行, 甚 至 可 穿 上 膝 關 節 矯 正 支 架 ( 非 一 般 用 的 護 膝 ) 關 節 矯 正 支 架 可 以 幫 助 病 患 於 走 路 時 關 節 面 受 力 較 為 平 均, 減 少 疼 痛, 但 由 於 昂 貴 而 且 穿 戴 不 便, 所 以 國 內 使 用 者 不 多 至 於 復 健 及 藥 物 治 療 方 面, 可 以 安 排 紅 外 線 照 射 冷 療 熱 療 按 摩 肌 肉 訓 練 等, 可 以 改 善 關 節 的 疼 痛 及 僵 硬 醫 師 也 常 會 給 予 患 者 服 用 一 些 非 類 固 醇 消 炎 藥 (NSAIDs), 藥 物 種 類 非 常 的 多, 對 於 中 輕 度 的 關 節 炎 或 是 合 併 急 性 的 滑 膜 炎, 治 療 效 果 相 當 好 但 是 長 期 服 用 此 類 藥 物, 有 些 患 者 會 產 生 胃 部 不 適 甚 至 出 血 等 副 作 用, 不 可 不 慎 所 幸, 近 兩 三 年 較 不 傷 胃 的 環 氧 酉 每 二 (COX-II) 類 消 炎 藥 紛 紛 引 進 台 灣, 服 用 上 較 為 安 全, 但 是 長 期 服 用 對 腎 臟 亦 可 能 造 成 傷 害 另 外, 中 輕 度 的 病 患 可 以 服 用 葡 萄 糖 胺 (Glucosamine), 國 人 常 有 服 用 保 健 食 物 或 推 薦 他 人 藥 物 的 習 慣, 所 以 到 門 診 常 要 求 醫 生 給 予 維 骨 力, 其 成 分 就 是 葡 萄 糖 胺, 在 美 國 葡 萄 糖 胺 並 沒 通 過 FDA( 國 家 食 物 及 藥 品 協 會 ), 是 屬 於 健
康 食 品, 多 數 的 大 型 商 場 或 藥 房 均 可 買 到, 不 必 醫 生 處 方, 至 於 它 的 療 效 如 何, 則 見 人 見 智 美 國 骨 科 醫 學 會 年 會 近 幾 年 也 發 表 一 些 大 型 研 究, 發 現 它 對 輕 度 及 中 度 的 退 化 性 關 節 炎 的 確 有 一 些 療 效, 尤 其 如 果 服 用 葡 萄 糖 胺 加 上 軟 骨 膠 (Chondroitin) 效 果 更 優 於 單 獨 服 用 葡 萄 糖 胺 另 外, 最 近 相 當 熱 門 的 關 節 內 注 射 玻 尿 酸 (hyaluronic acid), 玻 尿 酸 是 軟 骨 基 質 重 要 成 分 之 一,1997 年 台 北 榮 總 率 先 使 用 至 今, 發 現 對 於 一 些 輕 中 度 的 退 化 性 膝 關 節 炎 的 確 有 一 些 療 效, 有 許 多 患 者 注 射 一 個 療 程 ( 每 週 一 針, 連 續 五 週 ) 可 以 持 續 三 到 六 個 月 不 必 服 用 止 痛 藥, 但 由 於 藥 價 昂 貴, 健 保 有 諸 多 規 定 及 限 制 我 常 打 趣 的 告 訴 患 者, 注 射 玻 尿 酸 就 如 同 摩 托 車 加 機 油 一 般, 有 潤 滑 效 果 除 了 打 針 本 身 的 疼 痛 及 增 加 健 保 負 擔 外, 並 無 其 他 的 副 作 用 至 於 關 節 內 注 射 類 固 醇 是 否 會 如 大 家 口 耳 相 傳 聞 之 色 變 會 導 致 嚴 重 的 骨 質 疏 鬆 及 腎 衰 竭 等 呢? 其 實 不 然 於 美 國 的 大 型 醫 學 中 心 亦 常 使 用 於 治 療 關 節 炎 造 成 之 嚴 重 關 節 疼 痛, 注 射 的 類 固 醇 劑 量 不 高, 而 且 大 多 侷 限 於 關 節 內, 極 少 會 影 響 身 體 其 它 器 官, 對 於 急 性 滑 膜 發 炎 關 節 腫 痛 寸 步 難 行 時, 的 確 有 非 常 好 的 療 效, 只 要 不 是 常 常 注 射, 基 本 上 是 相 當 安 全 的 但 是, 有 少 數 患 者 常 常 要 求 醫 生 予 以 注 射 類 固 醇, 久 了 以 後 可 能 對 關 節 內 軟 骨 造 成 不 良 之 影 響 如 果 上 述 之 保 守 治 療 效 果 不 佳, 只 好 訴 諸 手 術 治 療 常 見 手 術 方 式 有 以 下 三 種, 分 別 是 經 關 節 鏡 修 整 清 洗 術 (arthroscopic debridement) 高 位 脛 骨 截 骨 矯 正 術 (high tibia osteotomy) 及 人 工 關 節 置 換 術 (joint replacement) 前 者 對 於 關 節 中 有 游 離 體 或 是 合 併 退 化 性 半 月 板 斷 裂 的 患 者 效 果 最 佳 ; 高 位 脛 骨 截 骨 矯 正 術 適 用 於 小 於 60 歲 沒 過 度 肥 胖, 而 且 關 節 磨 損 只 發 生 於 單 一 內 側 或 外 側 的 患 者 手 術 時 將 脛 骨 上 端 約 離 關 節 面 兩 公 分 處, 截 去 一 小 塊 骨 頭, 再 將 關 節 之 變 形 矯 正, 使 得 內 外 側 關 節 能 平 均 受 力, 除 了 可 以 減 輕 疼 痛 外, 亦 可 減 少 日 後 需 行 人 工 膝 關 節 置 換 的 機 會 至 於 年 事 已 高 ( 最 好 大 於 65 歲 ) 的 病 患 嚴 重 的 膝 關 節 磨 損, 全 人 工 膝 關 節 置 換 術 (total knee replacement) 將 是 最 好 的 選 擇 膝 關 節 置 換 術 是 將 以 磨 損 破 壞 之 關 節 面 切 除, 如 同 裝 牙 套 一 般 置 入 人 工 關 節, 便 其 恢 復 正 常 平 滑 的 關 節 面 患 者 住 院 約 五 至 七 天, 約 六 週 至 三 個 月 關 節 可 以 活 動 自 如, 疼 痛 會 減 輕 百 分 之 九 十 五 以 上 大 幅 改 善 生 活 品 質, 且 九 成 以 上 患 者 可 以 使 用 十 年 以 上, 如 果 正 常 使 用, 勿 體 重 過 重 或 劇 烈 運 動, 以 目 前 關 節 的 設 計, 用 二 十 年 以 上 的 機 會 也 相 當 的 高 由 2004 年 起, 由 於 手 術 器 械 之 改 良, 目 前 使 用 微 創 手 術, 傷 口 大 多 可 以 小 於 10 公 分, 住 院 只 要 4 至 5 天, 同 時 柺 杖 使 用 一 至 兩 週 即 可, 病 患 之 滿 意 度 更 高 另 外, 最 近 許 多 科 學 家 及 骨 科 醫 師 一 直 努 力 的 方 向 是 希 望 利 用 於 體 外 培 養 生 長 出 之 軟 骨 細 胞 或 組 織 移 植 回 體 內, 使 磨 損 之 軟 骨 得 以 重 生, 我 們 拭 目 以 待, 希 望 於 本 世 紀 大 量 應 用 於 關 節 炎 之 治 療, 它 將 是 人 類 的 一 大 福 音
膝 關 節 疼 痛 的 原 因 相 當 的 複 雜, 除 了 上 述 常 見 之 疾 病 外, 有 時 候 膝 關 節 的 疼 痛 是 肇 因 於 髖 關 節 (hip joint) 疾 病 所 引 起 之 轉 移 痛 (referred pain), 不 可 不 慎 一 般 來 說, 經 過 仔 細 的 問 診 理 學 檢 查 普 通 的 X 光 或 是 磁 振 照 影 檢 查 (MRI), 可 以 找 出 大 部 分 膝 關 節 疼 痛 的 原 因, 對 症 下 藥, 應 可 得 到 不 錯 的 治 療 效 果