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Hospice Care in Taiwan 安 寧 療 護 在 台 灣 謝 煒 銘 醫 師 竹 北 大 安 醫 院 院 長 103.06.09

人 定 勝 天? 還 是 戲 劇?

他 最 需 要 的 是 什 麼?

西 方 醫 學 之 父 醫 學 的 目 標 西 波 克 拉 底 西 元 前 五 世 紀 TO CURE SOMETIMES - 偶 而 治 癒 ( 疾 病 ) TO RELIEVE OFTEN - 常 常 紓 解 ( 痛 苦 ) TO COMFORT ALWAYS - 經 常 安 慰 ( 病 人 ), 使 病 人 舒 適 5

近 代 醫 學 照 護 模 式 分 久 必 合 : 全 人 照 護 模 式 生 物 醫 學 模 式 : 目 前 醫 學 界 所 多 用 目 前 醫 學 界 所 多 用, 把 人 當 作 機 械 般 看 待, 一 旦 沒 有 治 癒 希 望 的 疾 病, 會 被 醫 師 視 為 醫 療 失 敗 身 心 社 會 靈 性 全 人 照 護 模 式 : 死 亡 是 不 可 避 免 的 醫 療 並 且 強 調 整 體 性 地 處 理 所 有 的 苦 痛 符 合 近 代 議 題, 並 且 強 調 整 體 性 地 處 理 所 有 的 苦 痛 對 於 醫 療 人 權 的 訴 求!! 6

當 今 末 期 照 顧 的 問 題 I 1. 末 期 病 人 日 益 增 多 - 各 國 皆 是, 增 加 醫 療 費 用 ( 尤 其 是 加 護 病 房 ) 的 支 出 2. 末 期 病 人 仍 承 受 身 心 靈 煎 熬 - 疼 痛 各 類 症 狀 情 緒 失 調 畏 懼 死 亡 ; 追 求 善 終 或 延 長 沒 有 生 活 品 質 的 生 命 期!? 7

當 今 末 期 照 顧 的 問 題 II 3. 末 期 病 人 往 往 會 失 去 良 好 醫 療 支 持 - 醫 病 關 係 緊 張 超 長 住 院 的 壓 力 被 當 作 人 球 認 為 醫 療 放 棄 求 救 無 門 病 急 亂 投 醫 人 云 亦 云 自 主 性 喪 失 4. 末 期 病 人 無 法 得 到 良 好 社 區 照 顧 - 居 家 照 顧 會 造 成 家 庭 經 濟 與 人 力 照 顧 的 沉 重 負 擔 無 法 得 到 居 家 療 護 的 資 源 瀕 死 時 被 迫 在 醫 院 死 亡 8

1980 年 Hospice 1980 Palliative Care ( 安 寧 照 顧 ) ( 緩 和 醫 療 ) 1988 年 成 醫 療 專 科 Quality of death Quality of life ( 死 亡 品 質 ) ( 生 活 品 質 )

安 寧 療 護 的 定 義 (WHO, 2002) 1. 疼 痛 及 其 他 痛 苦 症 狀 的 緩 解 2. 肯 定 生 命, 同 時 也 認 知 瀕 死 是 生 命 的 正 常 歷 程 3. 既 不 加 速 也 不 延 遲 瀕 死 的 過 程 4. 整 合 心 理 與 靈 性 層 面 的 病 人 照 護 5. 提 供 支 持 系 統 以 協 助 病 人 盡 可 能 積 極 地 活 著 直 到 死 亡 自 然 來 臨 6. 協 助 家 屬 能 夠 面 對 病 人 的 疾 病 過 程 及 其 哀 傷 歷 程 7. 醫 療 團 隊 之 合 作 來 回 應 病 人 及 家 屬 的 需 要 8. 增 進 病 人 及 家 屬 的 生 活 品 質, 可 影 響 整 個 疾 病 過 程 hospice policy 10

安 寧 療 護 之 源 起 12 世 紀 : 天 主 教 會 朝 聖 驛 站 19 世 紀 : 貧 病 及 垂 死 者 的 收 容 院 1950 年 代 :Dame Cicely Saunders (1918-2005) 體 會 到 癌 末 病 人 需 要 更 專 業 的 照 顧, 由 原 本 的 護 士, 重 新 唸 社 工 及 醫 學 1968: 倫 敦 St. Christopher s Hospice 創 立, 為 現 代 第 一 所 Hospice 1976: 美 國 第 一 所 New Haven Hospice

安 寧 療 護 的 起 源 與 發 展 桑 德 絲 (Dame Cicely Saunders),1918 年 生 於 英 國 1940 年 接 受 護 士 訓 練 成 為 護 士, 後 轉 修 社 工 學 分, 於 1947 年 成 為 社 工 人 員, 繼 續 在 醫 院 中 服 務 病 人 1945 年 她 受 洗 為 基 督 徒,1947 年 她 照 顧 一 位 年 輕 的 癌 症 病 人 大 衛. 塔 斯 馬, 兩 人 建 立 起 深 厚 的 友 誼 由 於 當 時 醫 生 對 癌 症 病 人 的 疼 痛 束 手 無 策, 桑 德 絲 突 發 奇 想 : 不 知 能 否 為 癌 症 病 人 的 疼 痛 做 點 什 麼? 能 否 給 他 們 更 好 的 照 顧? 於 是 桑 德 絲 決 定 為 癌 症 病 人 建 立 一 個 像 家 而 較 不 像 醫 院 的 地 方 13

1967 年 Ciceiy Saunders 於 倫 敦 設 立 聖 克 利 斯 朵 夫 安 寧 療 護 醫 院, 為 世 界 第 一 座 致 力 於 照 顧 臨 終 病 患, 以 減 輕 其 症 狀 及 痛 苦 的 醫 院 1976 年 美 國 依 聖 克 利 斯 朵 夫 模 式 成 立 安 寧 療 護 醫 院 1983 年 台 灣 天 主 教 康 泰 醫 療 教 育 基 金 會 針 對 末 期 病 患 提 供 居 家 安 寧 療 護 1990 年 馬 偕 醫 院 成 立 全 國 第 一 家 安 寧 病 房 14

安 寧 療 護 之 源 起 ( 續 ) 1981: 日 本 開 始 安 寧 療 護 運 動 1990: 台 灣 第 一 家 安 寧 病 房, 在 台 北 淡 水 馬 偕 醫 院 ( 資 料 源 自 : 趙 可 式 博 士, 安 寧 入 門 ~ 醫 療 專 業 人 員 自 學 手 冊 )

日 本 安 寧 療 護 之 父 柏 木 哲 夫 教 授 對 安 寧 照 顧 (HOSPICE HOSPICE) 的 定 義 Hospitality( 親 切 ): 病 人 病 人, 家 屬, 所 有 工 作 人 員 Organized Care ( 團 隊 照 顧 ) Symptom Control ( 症 狀 控 制 ) Psychological Support ( 心 理 支 持 ) Individualized Care ( 個 別 化 的 照 顧 ) Communication ( 溝 通 ) Education ( 教 育 ) 16

末 期 病 人 的 需 求 痛 苦 減 至 最 低 得 到 舒 適 照 顧 保 有 尊 嚴 獲 得 充 分 且 正 確 的 醫 療 資 訊 無 悔 的 且 有 自 主 性 的 醫 療 抉 擇 作 餘 生 規 劃, 與 心 願 的 完 成 圓 滿 看 待 有 意 義 的 人 生 17

Surprise 詢 問 法 : 末 期 認 定 Would you be surprised if the patient died in the next few months? 18

緩 和 醫 療 的 三 大 目 標 生 死 兩 相 安 醫 療 團 隊 道 德 觀 肯 定 在 病 人 方 面, 使 其 生 活 品 質 提 高, 並 得 以 善 終 在 家 屬 方 面, 使 其 哀 慟 得 以 輔 導, 並 重 新 調 適 生 活 步 調 在 醫 療 團 隊 方 面, 使 得 其 所 有 決 策 都 有 道 德 勇 氣 的 決 定, 並 且 從 中 學 習 ˋ 成 長 已 獲 致 能 力 來 照 顧 更 多 的 病 患 19

緩 和 醫 療 的 五 全 照 顧 無 微 不 至 的 照 顧 理 念 與 方 式 全 家 : 以 病 患 和 其 家 屬 為 照 顧 中 心 以 病 患 和 其 家 屬 為 照 顧 中 心 全 程 : 從 一 接 觸 開 始 到 病 患 往 生 以 後 皆 然 從 一 接 觸 開 始 到 病 患 往 生 以 後 皆 然 全 隊 : 專 業 的 醫 療 團 隊 專 業 的 醫 療 團 隊, 照 料 病 患 和 家 屬 身 心 靈 的 需 求 全 人 : 身 心 靈 全 面 的 照 護 全 社 區 : 落 實 靈 全 面 的 照 護 落 實 去 機 構 化 的 照 顧, 完 成 大 部 分 病 人 落 葉 歸 根 的 心 願 20

安 寧 療 護 的 精 髓 見 樹 又 見 林 : 身 心 靈 社 會 整 體 照 顧 與 要 求 vs 多 重 器 官 衰 竭 的 不 可 抑 的 洪 流 真 正 以 病 人 為 中 心 : 接 納 病 人, 不 急 著 解 釋 或 要 求 病 人 接 受 我 們 認 為 正 確 的 方 式 醫 療 照 顧 與 死 亡 準 備 同 時 並 進 : 兩 者 不 相 違 背, 也 須 如 此 才 能 掌 握 照 顧 的 精 髓 隨 時 檢 討 處 置 的 適 切 性 : 只 要 合 乎 對 病 人 照 顧 的 適 切 性, 當 努 力 爭 取 ; 若 不 適 切, 則 須 用 心 溝 通! 21

癌 末 病 患 的 需 求 生 理 需 要 心 理 社 會 需 要 靈 性 需 要 22

安 寧 癌 症 末 期 病 人 的 生 理 需 要 末 期 癌 症 病 人 最 基 本 的 需 要 是 身 體 舒 適 錯 誤 ( 一 ): 癌 症 病 人 需 儘 量 忍 耐 痛, 不 得 已 時 才 用 藥, 否 則 藥 物 會 成 癮, 或 劑 量 愈 用 愈 多 錯 誤 ( 二 ): 痛 與 心 理 及 情 緒 相 關, 如 果 病 人 心 情 不 好 時 疼 痛 會 加 劇, 夜 深 人 靜 時 疼 痛 也 更 明 顯 錯 誤 ( 三 ): 最 好 的 止 痛 方 法 是 打 針 末 期 癌 症 病 人 需 要 整 齊 清 潔 保 持 身 體 形 象 末 期 癌 症 病 人 需 要 依 喜 好 進 食 末 期 癌 症 病 人 需 要 常 活 動 23

安 寧 癌 症 末 期 病 人 的 心 理 社 會 需 要 病 人 會 有 突 然 之 間 被 淹 沒, 無 法 再 承 受 的 感 覺 害 怕 孤 獨 捨 不 得 及 放 不 下 心 愛 的 人 希 望 交 待 未 了 心 願 希 望 交 代 遺 志 及 遺 物 道 愛 道 謝 道 歉 道 別 24

安 寧 癌 症 末 期 病 人 的 靈 性 需 要 尋 找 意 義 的 需 要 寬 恕 與 和 好 的 需 要 宗 教 信 仰 的 需 要 25

安 寧 癌 症 末 期 病 人 家 屬 的 困 擾 1. 家 屬 最 感 困 擾 的 第 一 個 問 題 是 要 不 要 告 訴 病 人 癌 症 末 期 的 實 情? 2. 家 屬 最 感 困 難 的 第 二 個 問 題 是 因 為 欠 缺 專 業 知 識 及 經 驗 而 不 知 所 措 3. 家 屬 感 困 難 的 第 三 個 問 題 是 要 不 要 做 急 救? 27

安 寧 療 護 服 務 類 型 安 寧 療 護 服 務 安 寧 居 家 療 護 服 務 安 寧 住 院 療 護 服 務 安 寧 門 診 療 護 服 務 安 寧 共 同 照 護 服 務 民 國 85 年 健 保 開 始 試 辦 民 國 98 年 9 月 正 式 納 入 健 保 常 態 性 支 付 現 有 64 家 院 所 提 供 服 務 一 年 健 保 支 出 約 0.36 億 元 民 國 89 年 健 保 開 始 試 辦 民 國 98 年 9 月 正 式 納 入 健 保 常 態 性 支 付 ( 論 日 計 酬 ) 現 有 37 家 醫 院 共 541 床 提 供 服 務 民 國 97 年 健 保 支 出 約 5.42 億 元 28 同 一 般 門 診 給 付 民 國 93 年 國 民 健 康 局 試 辦 安 寧 共 同 照 護 計 畫 現 有 71 家 醫 院 成 立 安 寧 共 同 照 護 團 隊 有 納 入 健 保 給 付

人 力 配 置 1. 醫 師 6. 美 術 療 育 師 2. 護 理 人 員 7. 營 養 師 3. 社 工 師 8. 藥 師 4. 臨 床 心 理 師 9. 宗 教 師 5. 志 工 群 29

休 息 一 下

十 大 癌 症 死 因

十 大 癌 症 發 生 率

解 開 對 安 寧 療 護 的 一 些 誤 解 1. 安 寧 療 護 與 安 養 院 無 關, 更 需 要 家 屬 的 陪 伴 2. 安 寧 病 房 不 是 在 等 死, 而 是 在 怎 麼 活 3. 安 寧 病 房 屬 於 急 性 病 房 4. 安 寧 病 房 不 是 臨 終 病 房 34

臨 終 常 見 的 症 狀 -1 1. 疼 痛 的 問 題 2. 呼 吸 困 難 3. 噁 心 嘔 吐 35

臨 終 常 見 的 症 狀 -2 4. 厭 食 (anorexia) anorexia) 消 瘦 惡 體 質 (cachexia) 5. 便 秘 6. 淋 巴 水 腫 7. 口 腔 照 顧 36

瀕 死 病 人 的 需 求 及 心 理 歷 程 庫 柏 爾 羅 斯 的 心 理 歷 程 五 階 段 1. 否 認 與 隔 離 2. 憤 怒 3. 討 價 還 價 4. 沮 喪 5. 接 受 39

瀕 死 病 人 的 需 求 及 心 理 歷 程 馬 斯 洛 理 論 對 瀕 死 者 心 理 需 求 1. 生 理 的 需 求 2. 安 全 的 需 求 3. 愛 與 歸 屬 的 需 求 4. 自 尊 需 求 5. 自 我 實 現 需 求 40

如 何 協 助 臨 終 案 主 面 對 死 亡 情 緒 的 疏 導 與 支 持 保 持 良 好 的 溝 通 經 濟 上 實 質 的 協 助 統 整 生 命 意 義 心 願 達 成 41

了 解 家 屬 的 需 求 1. 能 和 臨 終 病 患 在 一 起 2. 能 提 供 幫 忙 3. 能 被 告 知 病 患 的 情 況 4. 被 告 知 臨 終 的 訊 息 5. 能 抒 發 情 緒 6. 從 其 他 家 人 身 上 獲 得 支 持 42

圓 夢 巨 人

臨 終 時 期 治 療 的 原 則 1. 身 心 靈 的 陪 伴 與 治 療 2. 以 當 下 滿 意 為 原 則 3. 三 分 身 七 分 心 : 三 分 力 量 在 身 體 症 狀 減 緩 症 狀 減 緩, 七 分 在 心 理, 靈 性 方 面 的 陪 伴 44

臨 終 病 患 進 行 性 惡 化 的 徵 候 1. 越 來 越 沒 有 力 氣 2. 越 來 越 消 瘦 3. 神 智 混 亂 昏 睡 4. 時 空 感 消 失 : 擬 像 期 5. 減 少 進 食 及 喝 水 6. 無 法 吞 藥 7. 注 意 力 越 來 越 差 8. 皮 膚 顏 色 變 化 9. 四 肢 發 冷 45

死 亡 嘎 聲 (death rattle):48 小 時 內 原 因 : 喉 頭 水 腫 口 腔 分 泌 無 力 吞 嚥 處 理 方 式 抬 高 頭 部 改 變 姿 勢 (15 分 鐘 ) 口 腔 護 理 藥 物 使 用 避 免 抽 痰 46

臨 終 譫 妄 善 終 病 人 出 現 注 意 力 減 退, 近 期 記 憶 力 變 差, 時 空 感 混 亂, 被 害 妄 想, 幻 覺, 語 無 倫 次, 躁 動, 異 常 衝 動 行 為, 是 謂 譫 妄. 處 理 : 對 病 人 及 家 屬 強 調 譫 妄 是 一 種 生 理 病 態 反 應, 病 人 不 是 發 瘋. * 可 能 有 斷 續 清 醒 期 * 注 意 病 人 的 安 全 * 維 持 環 境 安 靜, 避 免 吵 雜, 避 免 過 強 的 燈 光 * 保 持 病 人 熟 悉 的 環 境 人 物 * 針 對 可 改 變 的 原 因 積 極 治 療 47

臨 終 大 量 出 血 : 鎮 靜 對 高 危 險 群 病 人 先 作 準 備, 讓 家 屬 了 解 可 能 發 生 的 狀 況 及 處 理 原 則. 什 麼 是 高 危 險 群 病 人 : * 腫 瘤 發 生 在 大 血 管 周 圍 : 如 頭 頸 部 腫 瘤, 特 別 是 化 療 或 電 療 之 後. * 骨 盆 腔 腫 瘤 合 併 陰 道, 直 腸 廔 管 處 理 原 則 : * 減 少 害 怕, 減 少 疼 痛 * 降 低 病 人 清 醒 度, 不 要 讓 病 人 感 到 恐 懼 * 準 備 深 色 毛 巾 覆 蓋, 減 少 淺 色 床 單 上 鮮 血, 造 成 病 人 及 家 屬 的 焦 慮 及 害 怕 48

生 命 的 圓 滿 不 在 乎 長 短, 即 使 必 須 結 束, 也 可 以 擁 有 生 命 的 美 好 安 詳 與 無 憾 49

休 息 一 下

全 力 搶 救 的 法 律 基 礎 醫 療 法 第 四 十 三 條 : 醫 院 診 所 遇 有 危 急 病 人, 應 立 即 依 其 設 備 予 以 救 治 或 採 取 一 切 必 要 措 施, 不 得 無 故 拖 延

全 力 搶 救 的 迷 思 (1) 全 力 搶 救 = 心 肺 復 甦 術? 法 律 家 屬 醫 師

全 力 搶 救 的 迷 思 (2) 全 力 搶 救 的 觀 念, 為 大 多 數 民 眾 所 認 同 因 此, 在 原 有 的 法 律 規 定 下, 即 使 癌 症 末 期 病 人 到 了 臨 終 階 段, 仍 須 經 過 心 肺 復 甦 的 洗 禮 ; 彷 彿 非 經 如 此, 無 法 拿 到 通 往 天 國 的 門 票

四 輸 的 局 面 病 人 輸 : 在 臨 終 時 飽 受 折 磨 家 屬 輸 : 原 以 為 急 救 可 以 挽 救 生 命, 後 來 才 發 現 不 僅 命 救 不 了, 更 遭 受 極 大 的 痛 苦, 家 屬 因 愧 疚 而 歷 經 更 深 的 哀 慟 歷 程 醫 師 輸 : 為 答 應 家 屬 要 求 而 急 救, 卻 造 成 病 人 的 創 傷 - 違 反 不 傷 害 原 則 ; 盡 心 盡 力 卻 被 家 屬 怨 恨 ( 未 事 先 說 明 整 套 急 救 過 程 及 其 可 能 後 果 ) 國 家 輸 : 無 意 義 地 耗 掉 醫 療 資 源 趙 可 式 安 寧 之 願 2000

安 樂 死 Euthanasia 安 樂 死 : 為 減 除 病 患 的 痛 苦, 以 特 定 的 方 式 ( 積 極 或 消 極 ) 刻 意 提 早 終 止 病 患 的 生 命 為 了 消 除 一 切 痛 苦 而 有 的 作 為 或 不 作 為, 意 圖 導 致 死 亡, 若 非 使 用 此 特 定 方 式, 該 病 患 的 生 命 將 可 預 期 能 存 活 自 然 死 : 按 病 人 的 自 主 意 願, 不 使 用 維 生 醫 療 方 式 來 拖 延 不 可 治 癒 的 病 人 之 瀕 死 階 段 55

安 寧 緩 和 醫 療 條 例 演 變 89 年 5 月 23 日 立 法 通 過 6 月 7 日 公 佈 91 年 12 月 11 日 修 正 第 3 7 條 條 文 病 人 簽 署 意 願 書 可 撤 除 原 已 施 予 之 心 肺 復 甦 術 100 年 1 月 26 日 修 正 第 1 6-1 7 及 13 條 條 文 健 保 IC 卡 註 記 等 同 DNR 正 本 醫 學 倫 理 委 員 會 審 查 心 肺 復 甦 術 之 撤 除 102 年 1 月 9 日 修 正 第 1 3 4 5 6-1 7 8 9 條 取 消 醫 學 倫 理 委 員 會 審 查 新 增 維 生 醫 療 選 項 無 最 近 親 屬 失 能 末 期 病 人 安 寧 緩 和 醫 療 照 會 醫 囑 取 代 同 意 書 57

安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 二 條 中 華 民 國 ㄧ 百 零 二 年 ㄧ 月 九 日 公 布 共 15 條 第 一 條 為 尊 重 末 期 病 人 之 醫 療 意 願 及 保 障 其 權 益, 特 制 定 本 條 例 第 二 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 : 在 中 央 為 行 政 院 衛 生 署 ; 在 直 轄 市 為 直 轄 市 政 府 ; 在 縣 ( 市 ) 為 縣 ( 市 ) 政 府 58

安 寧 緩 和 醫 療 條 例 - 第 三 條 第 三 條 : 本 條 例 專 用 名 詞 定 義 如 下 : 1. 安 寧 緩 和 醫 療 : 指 為 減 輕 或 免 除 末 期 病 人 之 生 理 心 理 及 靈 性 痛 苦, 施 予 緩 解 性, 支 持 性 之 醫 療 照 護, 以 增 進 其 生 活 品 質 2. 末 期 病 人 : 指 罹 患 嚴 重 傷 病, 經 醫 師 診 斷 認 為 不 可 治 癒, 且 有 醫 學 上 之 證 據, 近 期 內 病 程 進 行 至 死 亡 已 不 可 避 免 者 3. 心 肺 復 甦 術 : 指 對 臨 終 瀕 死 或 無 生 命 徵 象 之 病 人, 施 予 氣 管 內 插 管 體 外 心 臟 按 壓 急 救 藥 物 注 射 心 臟 電 擊 心 臟 人 工 調 頻 人 工 呼 吸 等 標 準 急 救 程 序 或 其 他 緊 急 救 治 行 為 4. 維 生 醫 療 : 指 用 以 維 持 末 期 病 人 生 命 徵 象, 但 無 治 癒 效 果, 而 只 能 延 長 其 瀕 死 過 程 的 醫 療 措 施 59

安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 七 條 第 七 條 : 不 施 行 心 肺 復 甦 術 或 維 生 醫 療 應 符 合 下 列 規 定 或 維 生 醫 療, 1. 應 由 二 位 醫 師 診 斷 確 為 末 期 病 人 2. 應 有 意 願 人 簽 署 之 意 願 書 但 未 成 年 人 簽 署 意 願 書 時, 應 得 其 法 定 代 理 人 之 同 意 未 成 年 人 無 法 表 達 意 願 時, 則 應 由 法 定 代 理 人 簽 署 意 願 書 60

安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 七 條 * 第 三 項 最 近 親 屬 出 具 同 意 書, 得 以 一 人 行 之 ; 其 最 近 親 屬 意 思 表 示 不 一 致 時, 依 前 向 各 款 先 後 定 其 順 序 後 順 序 者 已 出 具 同 意 書 時, 先 順 序 者 如 有 不 同 之 意 思 表 示 時, 應 於 不 施 行 心 肺 復 甦 術 前 以 書 面 為 之 61

安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 七 條 前 項 最 近 親 屬 之 範 圍 如 下 : 配 偶 成 年 子 女 孫 子 女 父 母 兄 弟 姐 妹 祖 父 母 曾 祖 父 母 曾 孫 子 女 或 三 親 等 旁 系 血 親 一 親 等 直 系 姻 親 62

安 寧 緩 和 醫 療 簽 署 書 預 立 安 寧 緩 和 醫 療 曁 維 生 醫 療 抉 擇 意 願 書 醫 療 委 任 代 理 人 委 任 書 不 施 行 心 肺 復 甦 術 (Do Not Resuscitate) 同 意 書 不 施 行 維 生 醫 療 同 意 書 撤 回 預 立 安 寧 緩 和 醫 療 曁 維 生 醫 療 抉 擇 意 願 書 聲 明 書 63

預 立 醫 囑 倫 理 上, 尊 重 自 主 的 原 則, 支 持 預 立 醫 囑 的 作 法 法 律 上, 國 外 大 多 肯 定 預 立 醫 囑 的 作 法 與 其 法 律 效 力 尊 重 自 主 的 倫 理 原 則 和 知 情 同 意 的 相 關 法 律 規 定 也 同 意 : 病 人 或 代 理 決 定 者 可 以 決 定 不 施 行 或 終 止 醫 師 建 議 的 維 生 性 治 療 64

流 程 意 願 書 委 任 書 撤 回 聲 明 書 病 人 本 人 同 意 書 家 屬 Q: 猜 一 猜, 哪 一 種 比 較 多? 65

安 緩 同 意 書 安 緩 意 願 書

休 息 一 下

為 何 需 要 將 非 癌 症 的 末 期 照 顧 納 入 安 寧 療 護 的 範 疇 內 根 據 民 國 96 年 衛 生 署 統 計, 每 年 將 近 有 十 四 萬 人 死 亡, 而 癌 症 死 亡 人 數 才 四 萬 多 人 每 年 有 將 近 十 萬 位 非 癌 症 的 末 期 病 人 需 要 安 寧 療 護, 以 讓 其 獲 致 身 心 靈 的 平 安 配 合 未 來 老 年 人 口 的 增 加, 安 寧 療 護 的 全 人 化 醫 療 理 念 要 能 走 出 來, 服 務 更 多 的 人 符 合 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 的 立 法 精 神, 增 進 末 期 照 顧 的 醫 療 品 質, 減 少 不 必 要 的 醫 療 糾 紛

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TIMING OF PALLIATIVE CARE IN DISEASE TRAJECTORY MOST COMMON IN HEART AND LUNG FAILURE

TIMING OF PALLIATIVE CARE IN DISEASE TRAJECTORY MOST COMMON IN DEMENTIA AND FRAILTY

~ 給 病 人 及 家 屬 最 好 的 科 技 最 高 的 智 慧 最 大 的 愛 心 72

其 他 非 癌 症 ( 涵 括 健 保 給 付 之 疾 病 ) 末 期 病 人 的 需 要 73

新 制 健 保 安 寧 照 護 住 院 收 案 條 件 病 患 或 家 屬 同 意 接 受 安 寧 療 護, 並 簽 署 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 或 同 意 書 ( 必 要 條 件 ) I. 癌 症 末 期 病 人 : 確 定 病 患 對 各 種 治 癒 性 治 療 效 果 不 佳 ( 必 要 條 件 ) 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 高 血 鈣 急 性 疼 痛 惡 性 腸 阻 塞 腫 瘤 ( 塊 ) 潰 瘍 發 燒, 疑 似 感 染 急 性 瞻 妄 脊 髓 壓 迫 嚴 重 呼 吸 困 難 出 血 嚴 重 嘔 吐 癲 癇 發 作 (Seizure) 急 性 精 神 壓 力, 如 自 殺 意 圖 74

II. 末 期 運 動 神 經 元 病 人 ( 漸 凍 人 ) 末 期 運 動 神 經 元 病 患, 不 接 受 呼 吸 器 處 理, 主 要 症 狀 有 直 接 相 關 及 / 或 間 接 相 關 症 狀 者 直 接 相 關 症 狀 : 虛 弱 及 萎 縮 肌 肉 痙 攣 吞 嚥 困 難 呼 吸 困 難 間 接 相 關 症 狀 : 睡 眠 障 礙 便 秘 流 口 水 心 理 或 靈 性 困 擾 分 泌 物 及 黏 稠 物 低 效 型 通 氣 不 足 疼 痛 末 期 運 動 神 經 元 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者 75

漸 凍 人 使 用 呼 吸 器

選 擇 不 使 用 呼 吸 器 的 漸 凍 人

主 診 斷 為 下 列 八 大 非 癌 疾 病, 且 已 進 入 末 期 狀 態 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 其 他 大 腦 變 質 心 臟 衰 竭 慢 性 氣 道 阻 塞, 他 處 未 歸 類 者 肺 部 其 他 疾 病 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者

一 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 1. 必 要 條 件 :CDR 臨 床 失 智 評 分 量 表 為 末 期 (CDR=5) 者 : 病 人 沒 有 反 應 或 毫 無 理 解 力 認 不 出 人 需 旁 人 餵 食, 可 能 需 用 鼻 胃 管 吞 食 困 難 大 小 便 完 全 失 禁 長 期 躺 在 床 上, 不 能 坐 也 不 能 站, 全 身 關 節 攣 縮 2. 居 家 照 護 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時 3. 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state)

二 其 他 大 腦 變 質 嚴 重 神 經 疾 病 如 : 嚴 重 中 風, 嚴 重 腦 傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等 退 化 性 疾 病 末 期, 合 併 以 下 狀 況 : 1. 末 期 大 腦 變 質 病 患, 不 需 使 用 呼 吸 器 維 生 者, 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 2. 末 期 大 腦 變 質 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象

三 心 臟 衰 竭 心 衰 竭 末 期 應 最 少 符 合 下 列 二 個 指 標 : 1.CHF NYHA stage III 或 IV 休 息 或 輕 度 活 動 時 會 喘 2. 原 心 臟 照 顧 團 隊 認 為 病 人 很 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 經 常 因 嚴 重 心 臟 衰 竭 症 狀 住 院 4. 雖 經 最 大 的 醫 療 處 置 但 仍 有 極 不 容 易 控 制 的 生 理 或 心 理 症 狀 如 下 : (1) 因 心 律 不 整 而 造 成 的 昏 厥 等 嚴 重 症 狀 者 (2) 曾 有 心 臟 停 止 或 心 肺 復 甦 術 病 史 (3) 常 有 不 明 原 因 的 昏 厥 (4) 心 因 性 腦 栓 塞 (5) 左 心 室 射 出 分 率 (LV ejection fraction) 20%

四 慢 性 氣 道 阻 塞 疾 病, 他 處 未 歸 類 者 慢 性 阻 塞 性 肺 病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2.FEV1 30% of predicted 3.FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症.

五 肺 部 其 他 疾 病 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等 末 期 肺 病, 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2.FEV1 30% of predicted 3.FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病, 反 覆 感 染, 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症

六 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 必 要 條 件 : 肝 病 或 肝 硬 化 末 期, 不 適 合 肝 臟 移 植, 且 (1)PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2)Serum albumin < 2.5 g/dl 合 併 下 列 任 一 項 症 狀 1. 困 難 處 理 之 腹 水 (Refractory ascites) 2. 自 發 性 細 菌 性 腹 膜 炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝 腎 症 候 群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝 腦 病 變 合 併 坐 立 不 安 昏 睡 和 昏 迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復 發 性 食 道 靜 脈 瘤 出 血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多 重 器 官 衰 竭 (Multiple organ failure) 7. 惡 病 質 與 消 瘦 (Cachexia and asthenia)

七 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 acute renal failure, unspecified 1. 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 接 受 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者

八 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 本 項 適 用 主 診 斷 585 ( 慢 性 腎 衰 竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎 衰 竭, 未 明 示 者 ; renal failure, unspecified) 兩 項 疾 病 末 期 定 義 1. 慢 性 腎 臟 病 至 末 期 腎 臟 病 階 段, 尚 未 接 受 腎 臟 替 代 療 法 病 患, 屬 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 第 4,5 期 病 患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 新 接 受 或 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者

對 安 樂 死 的 看 法 社 會 對 主 動 性 安 樂 死 的 過 度 關 注, 表 示 對 末 期 病 人 的 照 顧 仍 不 足, 我 們 應 繼 續 追 求 改 善 緩 和 醫 療 的 服 務 (Australian Association for Hospice and Palliative Care,1995)

謝 謝 聆 聽 歡 迎 討 論 謝 煒 銘 醫 師 E -mail: daanservant@gmail.com