一 体 检 1 出 生 日 期 年 月 日 U1a 2 年 龄 岁 U1 3 性 别 1. 男 2. 女 U1b 4 血 压 mmhg 仅 测 量 7 岁 及 以 上 受 检 者 : a: / U4 b: / U5 c: / U6 5 身 长 cm :. U3 6 体 重 Kg :. U2 7 上

中 国 健 康 与 营 养 调 查 2000 年 健 康 调 查 表 调 查 省 区 21 辽 宁 23 黑 龙 江 32 江 苏 37 山 东 41 河 南 42 湖 北 43 湖 南 45 广 西 52 贵 州 T1 城 市 点 1 农 村 点 2 T2 市 县 T3 1. 第 一 城 市 1. 第 一 县 2. 第 二 城 市 2. 第 二 县 3. 第 三 县 4. 第 四 县 居 委 会 村 镇 T4 1. 第 一 居 委 会 1. 县 城 居 委 会 2 第 二 居 委 会 2. 第 一 村 3 第 三 郊 区 村 居 委 会 3. 第 二 村 4 第 四 郊 区 村 居 委 会 4. 第 三 村 5 第 五 居 委 会 5. 县 城 居 委 会 6 第 六 居 委 会 6. 第 四 村 7 第 七 郊 区 村 居 委 会 7. 第 五 村 8 第 八 郊 区 村 居 委 会 8. 第 六 村 调 查 户 编 号 T5 被 调 查 者 姓 名 行 号 A1 调 查 日 期 年 月 日 T7 完 成 质 量 情 况 1 好 2 中 3 差 CO 调 查 员 签 名 编 号 : T6c 负 责 人 签 名 编 号 : T6d

一 体 检 1 出 生 日 期 年 月 日 U1a 2 年 龄 岁 U1 3 性 别 1. 男 2. 女 U1b 4 血 压 mmhg 仅 测 量 7 岁 及 以 上 受 检 者 : a: / U4 b: / U5 c: / U6 5 身 长 cm :. U3 6 体 重 Kg :. U2 7 上 臂 围 cm. U7 8 三 头 肌 皮 褶 mm a: U8a b: U8b c: U8c 9 臀 围 cm : U9 10 腰 围 cm : U10 11 检 查 被 调 查 者 的 下 列 体 征 1 甲 状 腺 肿 大 0 无 U12 2 口 角 炎 0 无 U13 3 单 眼 失 明 0 无 U14 4 双 眼 失 明 0 无 U15 5 单 臂 缺 失 或 单 臂 功 能 丧 失 0 无 U16 6. 双 臂 缺 失 或 双 臂 功 能 丧 失 0 无 U17 7. 单 腿 缺 失 或 单 腿 功 能 丧 失 0 无 U18 8. 双 腿 缺 失 或 双 腿 功 能 丧 失 0 无 U19 二 月 经 初 潮 情 况 仅 询 问 10 15 岁 女 孩 12 你 已 经 来 月 经 了 吗 U20 0 未 来 到 第 三 部 分 1 来 了 跳 到 第 三 部 分 跳 到 第 三 部 分 13 第 一 次 来 月 经 多 大 年 龄 岁 U21 如 果 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 三 目 前 健 康 状 况 仅 询 问 14 岁 及 以 上 成 人 14 与 同 龄 人 相 比 你 觉 得 自 己 的 健 康 状 况 怎 么 样 U48a 1 非 常 好 2 好 3 一 般 4 差 1

15 过 去 三 个 月 里 你 有 无 因 患 病 而 影 响 日 常 生 活 和 工 作 U48 * 若 回 答 有 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 四 部 分 0 无 16 有 多 长 时 间 不 能 正 常 生 活 和 工 作 周 U49 * 如 果 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 四 妊 娠 情 况 仅 询 问 16 49 岁 女 性 17 目 前 你 在 怀 孕 吗 U56 * 若 回 答 是 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 19 项 0 否 1 是 18 已 怀 孕 几 个 月 了 U57 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 19 目 前 你 在 授 乳 吗 U87 0 没 有 五 既 往 病 史 仅 询 问 年 龄 等 于 或 大 于 14 岁 成 员 20 医 生 给 你 下 过 高 血 压 的 诊 断 吗 U22 * 若 回 答 有 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 23 项 0 没 有 21 患 高 血 压 多 少 年 了 U23 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 22 目 前 服 降 压 药 吗 U24 0 没 有 23 医 生 给 你 下 过 糖 尿 病 的 诊 断 吗 U24a * 若 回 答 有 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 26 项 0 没 有 2

24 你 多 大 年 龄 时 医 生 给 你 下 的 诊 断 岁 U24b * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 25 你 用 过 下 列 治 疗 方 法 吗 1 特 殊 饮 食 0 没 有 U24c 2 控 制 体 重 0 没 有 U24d 3 口 服 药 0 没 有 U24e 4 注 射 胰 岛 素 0 没 有 U24f 5 中 医 药 0 没 有 U24g 6 偏 方 0 没 有 U24h 7 气 功 及 其 他 方 法 0 没 有 U24I 26 医 生 给 你 下 过 心 肌 梗 死 的 诊 断 吗 U24j * 若 回 答 有 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 28 项 0 没 有 27 你 多 大 年 龄 时 医 生 给 你 下 的 诊 断 岁 U24k * 若 不 止 一 次 请 询 问 最 近 的 一 次 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 28 医 生 给 你 下 过 中 风 的 诊 断 吗 24l * 若 回 答 有 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 30 项 0 没 有 29 你 多 大 年 龄 时 医 生 给 你 下 的 诊 断 岁 U24m * 若 不 止 一 次 请 询 问 最 近 的 一 次 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 30 你 有 过 骨 折 吗 U24n * 若 回 答 有 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 六 部 分 0 没 有 31 第 一 次 骨 折 时 你 多 大 年 龄 岁 U24o * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 32 到 目 前 为 止 你 一 共 发 生 过 多 少 次 骨 折 包 括 第 一 次 U24p * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 3

六 吸 烟 饮 酒 喝 茶 及 咖 啡 情 况 仅 询 问 年 龄 大 于 或 等 于 14 岁 的 成 员 一 吸 烟 史 第 33 41 项 33 你 吸 过 香 烟 吗 包 括 手 工 卷 烟 及 机 器 卷 烟 不 包 括 烟 斗 U25 * 若 回 答 吸 过 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 38 项 0 从 未 吸 过 1 吸 过 34 你 多 大 年 龄 时 开 始 吸 烟 岁 U26 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 35 你 现 在 还 在 吸 烟 吗 U27 * 若 回 答 吸 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 37 项 0 不 吸 1 吸 36 每 天 吸 多 少 支 U28 * 跳 到 第 38 项 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 37 如 果 已 戒 戒 烟 多 长 时 间 了 月 U29 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 38 你 抽 过 烟 斗 吗 U30 * 若 回 答 抽 过 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 42 项 0 从 未 抽 过 1 抽 过 39 你 多 大 年 龄 时 开 始 抽 烟 斗 岁 U31 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 -9 40 你 现 在 还 在 抽 烟 斗 吗 U32 * 若 回 答 抽 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 42 项 0 不 抽 1 抽 41 一 个 月 大 约 抽 几 两 烟 叶 U33 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9 4

二 喝 茶 史 第 42 44 项 42 你 平 时 喝 茶 吗 U34 * 若 回 答 喝 继 续 问 一 下 项 否 则 跳 到 第 45 项 0 不 喝 1 喝 43 你 平 常 的 喝 茶 习 惯 过 去 30 天 的 习 惯 U35 1 几 乎 每 天 喝 2 每 周 4 5 次 3 每 周 2 3 次 4 每 周 不 多 于 1 次 5 过 去 30 天 只 喝 了 2 3 次 6 过 去 30 天 只 喝 了 1 次 7 过 去 30 天 没 喝 44 在 你 喝 茶 的 那 几 天 里 一 般 每 天 喝 几 杯 茶 U36 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9 三 喝 咖 啡 史 第 45 47 项 45 你 平 时 喝 咖 啡 吗 U37 * 若 回 答 喝 继 续 问 一 下 项 否 则 跳 到 第 48 项 0 不 喝 1 喝 46 过 去 30 天 中 喝 咖 啡 频 度 U38 1 每 天 喝 2 每 周 4 5 次 3 每 周 2 3 次 4 每 周 不 多 于 1 次 5 过 去 30 天 2 3 次 6 过 去 30 天 只 喝 1 次 7 过 去 30 天 没 喝 47 在 喝 咖 啡 的 那 几 天 里 通 常 每 天 喝 几 杯 U39 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 99 5

四 饮 酒 史 第 48 50 项 48 过 去 一 年 中 你 曾 喝 过 啤 酒 白 酒 或 别 的 酒 吗 U40 * 若 回 答 喝 过 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 七 部 分 0 没 有 1 喝 过 49 喝 酒 频 度 U41 1 几 乎 每 天 喝 2 每 周 3 4 次 3 每 周 1 2 次 4 每 月 1 2 次 5 每 月 不 多 于 1 次 50 饮 酒 类 型 和 平 均 每 周 饮 酒 量 是 否 喝 这 种 酒 0 不 喝 1 喝 平 均 每 周 喝 多 少 啤 酒 U42a U42 瓶 葡 萄 酒 包 括 各 种 果 酒 黄 酒 等 U43a U43 两 白 酒 U44a U44 两 * 以 下 是 有 关 体 力 活 动 方 面 的 问 题 不 同 年 龄 的 人 群 询 问 不 同 的 部 分 请 调 查 员 注 意 七 体 力 活 动 I 仅 询 问 6 岁 以 下 儿 童 51 孩 子 平 常 是 否 在 学 前 机 构 体 校 或 家 中 进 行 或 参 加 体 育 活 动 U90 * 若 回 答 是 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 53 项 0 否 1 是 52 每 周 在 学 前 机 构 体 校 或 家 中 进 行 体 育 活 动 多 少 时 间 小 时 U91 * 若 不 知 道 或 拒 绝 活 动 填 9 53 是 否 参 加 下 列 活 动 如 果 参 加 每 周 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 是 否 参 加? 每 周 花 多 少 时 间 ( 小 时 分 钟 ) 0 不 参 加 1 参 加 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 8 拒 绝 活 动 电 视 录 象 U92 U93 : 读 书 写 字 或 画 画 U94 U95 : 玩 游 戏 机 玩 具 车 木 偶 U96 U97 : 棋 类 听 收 音 机 等 6

八 体 力 活 动 II 仅 询 问 6 18 岁 上 学 儿 童 54 在 一 天 的 上 学 前 放 学 后 是 否 参 加 体 育 活 动 如 排 球 羽 毛 球 足 球 跑 步 等 运 动 量 较 大 的 活 动 U98 * 若 参 加 继 续 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 56 项 0 不 参 加 1 参 加 55 每 周 在 上 学 前 放 学 后 参 加 多 少 次 体 育 活 动 U99 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9 56 每 周 在 上 学 前 放 学 后 是 否 参 加 下 列 活 动 如 果 参 加 每 周 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 是 否 参 加 0 不 参 加 1 参 加 每 周 花 多 少 时 间 小 时 : 分 钟? * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 武 术 ( 功 夫 太 极 等 ) U100a U101a : 体 操 舞 蹈 杂 技 U100 U101 : 田 径 ( 跑 步 等 ) 游 泳 U104 U105 : 足 球 篮 球 排 球 U102b U103b : 羽 毛 球 网 球 U102 U103a : 其 他 活 动 ( 如 棋 类 乒 乓 U106a U107a : 球 ) 57 每 周 在 上 学 前 放 学 后 是 否 从 事 下 列 活 动 如 果 从 事 每 周 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 是 否 参 加 0 不 参 加 1 参 加 每 周 花 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 看 电 视 录 象 U118 U119 : 作 功 课 作 业 U120a U121a : 读 课 外 书 写 字 或 画 画 U120 U121 : 玩 游 戏 机 玩 具 车 木 偶 U122 U123 : 棋 类 听 收 音 机 等 58 在 学 校 上 体 育 课 吗 U108 0 否 1 上 59 每 周 在 学 校 参 加 多 少 次 体 育 活 动 U109 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9 7

60 每 周 在 校 内 是 否 参 加 下 列 活 动 如 果 参 加 每 周 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 是 否 参 加 0 不 参 加 1 参 加 每 周 花 多 少 时 间 小 时 : 分 钟? * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 武 术 ( 功 夫 太 极 等 ) U110a U111a : 体 操 舞 蹈 杂 技 U110 U111 : 田 径 ( 跑 步 等 ) 游 泳 U114 U115 : 足 球 篮 球 排 球 U112b U113b : 羽 毛 球 网 球 U112a U113a : 其 他 活 动 ( 如 棋 类 乒 乓 球 ) U116a U117a : 61 孩 子 是 如 何 上 学 回 家 的 每 个 来 回 要 花 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 是 否 采 用 下 列 方 法 0 不 1 乘 来 回 要 花 多 少 时 间 小 时 : 分 钟? * 如 果 不 知 道 或 拒 绝 活 动 填 9:99 乘 车 地 铁 U124 U125 : 骑 自 行 车 U126 U127 : 步 行 U128 U129 : 九 体 力 活 动 III 仅 询 问 6 18 岁 未 上 学 儿 童 62 每 周 参 加 体 育 活 动 户 外 游 戏 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 : U130 * 若 没 有 这 些 活 动 填 00 00 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 63 每 周 是 否 参 加 下 列 活 动 如 果 参 加 每 周 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 是 否 参 加 0 不 参 加 1 参 加 每 周 花 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 武 术 ( 功 夫 太 极 等 ) U131a U131b : 体 操 舞 蹈 杂 技 U131 U131c : 田 径 ( 跑 步 等 ) 游 泳 U133 U133a : 足 球 篮 球 排 球 U132 U132a : 羽 毛 球 网 球 U132b U132c : 其 他 活 动 ( 如 棋 类 乒 乓 球 ) U132d U132e : 64 是 否 参 加 下 列 活 动 如 果 参 加 每 周 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 是 否 参 加 每 周 花 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 0 不 参 加 1 参 加 * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 看 电 视 录 象 U134 U135 : 读 书 写 字 或 画 画 U136 U137 : 玩 电 子 游 戏 玩 具 车 木 偶 U138 U139 : 棋 类 积 木 听 收 音 机 等 十 体 形 及 电 视 收 视 情 况 询 问 所 有 6 18 岁 儿 童 青 少 年 8

65 请 看 这 些 体 形 图 片 哪 一 个 的 身 材 最 象 你 U200 * 将 图 片 顺 序 先 打 乱 再 摊 开 给 孩 子 看 让 孩 子 选 择 一 个 然 后 记 录 图 片 背 后 的 号 码 66 再 看 这 些 体 形 图 片 你 希 望 你 的 身 材 长 成 什 么 样 U201 * 收 拢 图 片 再 将 图 片 顺 序 打 乱 后 摊 开 给 孩 子 看 让 孩 子 选 择 一 个 然 后 记 录 图 片 背 后 的 号 码 67 去 年 你 有 没 有 控 制 饮 食 控 制 饮 食 是 指 你 改 变 日 常 的 饮 食 习 惯 以 减 轻 体 重 U202 0 没 有 跳 到 第 69 项 跳 到 第 69 项 跳 到 第 69 项 68 你 认 为 你 现 在 的 体 重 是 过 瘦 正 常 还 是 过 胖 U203 1 过 瘦 2 正 常 3 过 胖 69 你 觉 得 你 的 体 力 活 动 是 太 少 了 正 好 还 是 太 多 了 U204 我 们 说 的 体 力 活 动 是 指 那 些 使 你 心 跳 加 快 或 出 汗 的 运 动 和 体 育 锻 炼 1 太 少 2 正 好 3 太 多 70 你 家 里 有 电 视 机 能 看 没 有 坏 吗 U205 0 没 有 跳 到 第 十 一 部 分 71 你 家 限 制 你 看 电 视 吗 包 括 限 制 你 看 电 视 的 时 间 或 不 让 你 看 某 些 电 视 节 目 U206 0 不 时 候 限 制 2 总 是 限 制 72 你 最 喜 欢 看 下 列 哪 一 个 电 视 频 道 U207 其 次 呢 U208 000 没 有 喜 好 1 中 央 电 视 台 101 中 央 电 视 一 台 102 中 央 电 视 二 台 103 中 央 电 视 三 台 104 中 央 电 视 四 台 105 中 央 电 视 五 台 106 中 央 电 视 六 台 107 中 央 电 视 七 台 108 中 央 电 视 八 台 109 中 央 电 视 教 育 台 2 地 方 电 视 台 201 省 电 视 台 202 市 电 视 台 9

203 县 电 视 台 3 卫 星 电 视 301 北 京 卫 视 301 天 津 卫 视 303 河 北 卫 视 304 山 西 卫 视 305 内 蒙 古 卫 视 306 辽 宁 卫 视 307 吉 林 卫 视 308 黑 龙 江 卫 视 309 上 海 卫 视 310 江 苏 卫 视 311 浙 江 卫 视 312 安 徽 卫 视 313 福 建 卫 视 314 江 西 卫 视 315 山 东 卫 视 316 河 南 卫 视 317 湖 北 卫 视 318 湖 南 卫 视 319 广 东 卫 视 320 广 西 卫 视 321 海 南 卫 视 322 四 川 卫 视 323 重 庆 卫 视 324 贵 州 卫 视 325 云 南 卫 视 326 西 藏 卫 视 327 陕 西 卫 视 328 甘 肃 卫 视 329 青 海 卫 视 330 宁 夏 卫 视 331 新 疆 卫 视 332 香 港 卫 视 333 其 他 卫 视 请 注 明 电 视 台 名 称 4 有 线 电 视 400 有 线 电 视 73 你 最 喜 欢 看 下 列 哪 一 类 电 视 节 目 U209 其 次 呢 U210 0 没 有 喜 好 的 节 目 1 体 育 类 节 目 2 流 行 音 乐 类 如 MTV 节 目 3 戏 剧 舞 蹈 类 节 目 4 新 闻 类 节 目 5 经 济 / 地 理 / 历 史 / 政 治 类 节 目 / 6 电 视 连 续 剧 / 电 影 7 卡 通 类 节 目 74 你 留 心 看 电 视 中 的 广 告 吗 U211 10

0 从 不 留 心 看 时 留 心 看 2 总 是 留 心 看 75 你 喜 欢 电 视 中 的 广 告 吗 U212 0 不 喜 欢 点 喜 欢 2 很 喜 欢 76 当 你 看 过 电 视 中 的 食 品 或 饮 料 广 告 后 有 没 有 要 你 父 母 给 你 买 这 种 U213 食 品 或 饮 料 0 没 有 跳 到 第 78 项 77 你 的 父 母 给 你 买 了 吗 U214 0 没 有 1 买 过 78 想 一 想 你 有 没 有 偶 像 就 是 在 电 视 上 你 最 仰 慕 的 并 且 你 希 望 成 为 他 那 样 的 人 U215 他 是 谁 是 什 么 类 型 的 人 记 录 下 这 个 人 的 名 字 00 没 有 偶 像 01 中 国 的 政 治 家 02 中 国 的 节 目 主 持 人 / 播 音 员 03 中 国 的 流 行 歌 手 / 电 影 明 星 04 日 本 的 流 行 歌 手 / 电 影 明 星 05 西 方 的 流 行 歌 手 / 电 影 明 星 06 中 国 的 体 育 明 星 07 日 本 的 体 育 明 星 08 西 方 的 体 育 明 星 09 律 师 / 医 生 / 教 师 10 其 他 9 十 一 体 力 活 动 IV 仅 询 问 18 岁 及 以 上 成 人 79 在 工 作 日 你 每 周 一 般 进 行 很 轻 或 轻 微 活 动 多 少 小 时 如 办 公 室 工 作 修 表 匠 大 学 生 售 货 员 实 验 员 等 从 事 坐 着 或 时 坐 时 站 的 工 作 U140 * 若 没 有 填 00 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9 80 在 工 作 日 你 一 般 进 行 中 等 体 力 活 动 每 周 多 少 小 时 如 司 机 开 车 电 工 U141 * 若 没 有 填 00 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9 81 在 工 作 日 你 一 般 进 行 重 及 很 重 的 体 力 活 动 每 周 多 少 小 时 如 农 民 种 地 运 动 员 训 练 或 比 赛 舞 蹈 演 员 钢 铁 工 人 伐 木 工 人 开 石 工 人 等 的 工 作 U142 * 若 没 有 填 00 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9 82 平 均 每 天 上 下 班 上 学 放 学 买 东 西 来 回 在 路 上 花 多 少 时 间 步 行 小 时 : 分 钟 11

* 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 指 步 行 活 动 : U143 83 平 均 每 天 上 下 班 上 学 放 学 买 东 西 来 回 骑 自 行 车 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 * 若 不 骑 填 00:00 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 : U144 84 每 周 是 否 参 加 下 列 活 动 如 果 参 加 每 周 多 少 时 间 小 时 : 分 钟 是 否 参 加 0 不 参 加 1 参 加 每 周 花 多 少 时 间 小 时 : 分 钟? * 若 不 知 道 或 拒 绝 回 答 填 9:99 武 术 ( 功 夫 太 极 等 ) U145 U146 : 体 操 舞 蹈 杂 技 U149 U150 : 田 径 ( 跑 步 等 ) 游 泳 U147 U148 : 足 球 篮 球 排 球 U151 U152 : 羽 毛 球 网 球 U153 U154 : 其 他 活 动 ( 如 棋 类 乒 乓 球 ) U155 U156 : 十 二 体 力 活 动 V 对 55 岁 及 以 上 中 老 年 人 询 问 下 列 问 题 我 们 需 要 了 解 由 于 健 康 和 体 力 引 起 的 各 种 生 活 障 碍 85 对 你 来 说 跑 一 公 里 路 有 困 难 吗 U157 * 若 回 答 没 有 跳 到 第 89 项 86 对 你 来 说 走 一 公 里 路 有 困 难 吗 U158 * 若 没 有 跳 到 第 89 项 87 对 你 来 说 步 行 200 米 有 困 难 吗 U159 * 若 没 有 跳 到 第 89 项 12

88 对 你 来 说 在 房 间 内 走 动 有 困 难 吗 U160 89 对 你 来 说 连 续 坐 2 小 时 有 困 难 吗 U161 90 对 你 来 说 长 时 间 坐 着 后 站 起 来 有 困 难 吗 U162 91 对 你 来 说 上 一 层 楼 梯 有 困 难 吗 U163 * 若 没 有 跳 到 第 93 项 92 对 你 来 说 只 上 几 级 楼 梯 或 台 阶 有 困 难 吗 U164 93 对 你 来 说 举 或 提 5 公 斤 的 东 西 如 米 面 杂 物 有 困 难 吗 U165 13

94 对 你 来 说 蹲 跪 伏 有 困 难 吗 U166 95 你 自 己 洗 澡 有 困 难 吗 U167 * 若 没 有 跳 到 第 97 项 96 你 洗 澡 若 需 要 帮 助 谁 帮 助 你 U168 1 配 偶 2 其 他 亲 属 3 亲 朋 邻 居 4 卫 生 工 作 者 5 其 他 人 97 你 自 己 吃 饭 有 困 难 吗 U169 * 若 没 有 跳 到 第 99 项 98 你 吃 饭 若 需 要 帮 助 谁 帮 助 你 U170 1 配 偶 2 其 他 亲 属 3 亲 朋 邻 居 4 卫 生 工 作 者 5 其 他 人 99 你 自 己 穿 衣 服 有 困 难 吗 U171 14

100 你 自 己 梳 头 有 困 难 吗 U172 101 你 自 己 上 厕 所 有 困 难 吗 U173 102 对 你 来 说 去 商 店 买 东 西 有 困 难 吗 U174 103 对 你 来 说 自 己 做 饭 有 困 难 吗 U175 104 对 你 来 说 乘 车 去 较 远 的 地 方 有 困 难 吗 U176 105 对 你 来 说 管 理 你 自 己 的 钱 物 如 记 录 收 入 支 出 有 困 难 吗 U177 15

106 对 你 来 说 打 电 话 有 困 难 吗 U178 107 你 目 前 的 记 忆 力 怎 么 样 U179 1 很 好 2 好 3 中 等 一 般 4 差 5 很 差 108 过 去 一 年 里 你 的 记 忆 力 有 什 么 变 化 吗 U180 1 变 好 了 2 没 变 3 变 差 了 109 现 在 我 们 来 做 一 个 记 忆 力 测 试 我 读 几 个 词 然 后 你 重 复 一 遍 我 有 意 说 出 较 多 的 词 大 多 数 人 都 很 难 记 全 准 备 好 了 吗 我 们 开 始 * 缓 慢 读 出 下 列 十 个 词 房 子 木 头 猫 桌 子 夜 晚 针 馒 头 门 桥 床 让 被 调 查 者 回 忆 约 二 分 钟 后 重 复 一 遍 记 录 回 答 正 确 的 词 然 后 将 正 确 的 数 量 填 入 方 格 中 被 调 查 者 以 任 何 顺 序 回 答 都 行 但 回 忆 时 间 不 要 超 过 二 分 钟 * 若 未 测 或 拒 绝 回 答 填 -9 若 一 个 都 没 记 住 填 00 U181 110 请 告 诉 我 今 年 是 哪 一 年 U182 * 阴 阳 历 均 可 111 请 告 诉 我 现 在 是 几 月 U183 * 阴 阳 历 均 可 16

112 请 告 诉 我 今 天 是 几 号 U184 * 阴 阳 历 均 可 113 请 告 诉 我 今 天 星 期 几 U184a 114 请 你 从 20 倒 数 到 1 U185 * 如 果 第 一 次 不 正 确 请 再 试 一 次 1 第 一 次 正 确 2 第 二 次 正 确 3 二 次 都 不 正 确 115 请 告 诉 我 人 们 通 常 用 什 么 工 具 剪 纸 U186 * 回 答 剪 刀 算 正 确 116 请 告 诉 我 中 国 的 国 家 主 席 是 谁 U186a 117 请 告 诉 我 中 国 的 总 理 是 谁 U186b 118 现 在 我 们 做 一 个 简 单 的 减 法 练 习 请 告 诉 我 100 7 等 于 多 少 U187 * 如 果 被 调 查 者 加 7 而 不 是 减 7 重 复 一 遍 回 答 正 确 93 问 下 一 项 否 则 跳 到 123 项 17

119 请 告 诉 我 上 述 结 果 再 减 7 等 于 多 少 U188 * 回 答 正 确 86 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 123 项 120 请 告 诉 我 上 述 结 果 再 减 7 等 于 多 少 U189 * 回 答 正 确 79 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 123 项 121 请 告 诉 我 上 述 结 果 再 减 7 等 于 多 少 U190 * 回 答 正 确 72 问 下 一 项 否 则 跳 到 第 123 项 122 请 告 诉 我 上 述 结 果 再 减 7 等 于 多 少 U191 * 正 确 答 案 65 123 刚 才 给 你 读 了 十 个 词 请 你 再 重 复 一 遍 看 能 记 住 几 个 U192 * 让 被 调 查 者 回 忆 但 不 要 超 过 二 分 钟 也 不 要 重 复 读 将 回 答 正 确 的 数 量 填 入 方 格 中 如 果 被 调 查 者 拒 绝 回 答 109 项 则 不 问 此 项 十 个 词 是 房 子 木 头 猫 桌 子 夜 晚 针 馒 头 门 桥 床 * 若 未 测 或 拒 绝 回 答 填 9 若 一 个 都 没 记 住 填 00 18