氣 囊 輔 助 型 小 腸 內 視 鏡 檢 查 與 治 療 說 明 書 這 份 說 明 書 是 有 關 您 即 將 接 受 的 手 術 或 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案 的 書 面 說 明, 可 做 為 您 與 醫 師 討 論 時 的 補 充 資 料 最 重 要 的 是 我 們 希 望 您 能 充 分 瞭 解 資 料 的 內 容, 所 以 請 您 仔 細 閱 讀 ; 如 果 經 醫 師 說 明 後 您 還 有 對 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 有 任 何 的 疑 問, 請 再 與 您 的 醫 師 充 分 討 論, 醫 師 會 很 樂 意 為 您 解 答, 讓 我 們 一 起 為 了 您 的 健 康 努 力 何 謂 氣 囊 輔 助 型 小 腸 鏡? 一 般 人 的 小 腸 長 度 約 為 4-6 公 尺, 不 管 是 傳 統 的 胃 鏡 或 大 腸 鏡 皆 無 法 對 小 腸 做 完 整 的 深 入 檢 查 所 謂 的 氣 囊 輔 助 型 小 腸 鏡 是 利 用 一 內 視 鏡 外 套 管 及 氣 囊 固 定 拉 扯 小 腸, 將 小 腸 縮 短 以 達 到 更 深 入 地 插 入, 一 般 來 說, 可 分 為 經 口 端 或 經 肛 門 端 插 入, 醫 師 將 依 病 灶 的 可 能 位 置 選 擇 插 入 之 方 向 若 要 接 受 全 小 腸 檢 查 之 病 人, 可 能 需 接 受 兩 次 小 腸 鏡 檢 查 ( 經 口 端 及 經 肛 門 端 ), 約 有 50% 的 病 人 可 以 達 到 全 小 腸 檢 查 之 目 標 此 外, 小 腸 鏡 檢 查 必 須 在 全 身 麻 醉 下 進 行, 每 次 檢 查 時 間 約 需 1.5-2 小 時 一 般 小 腸 鏡 的 適 應 症 如 下 : 懷 疑 小 腸 出 血 小 腸 腫 瘤 或 瘜 肉 小 腸 結 核 小 腸 狹 窄 或 發 炎 性 腸 道 疾 病 等 有 以 下 情 況 的 病 人, 可 能 並 不 適 合 接 受 氣 囊 輔 助 型 小 腸 鏡 檢 查 ( 禁 忌 症 ), 請 與 您 的 醫 師 討 論 檢 查 之 適 應 症 與 相 關 風 險 1. 意 識 障 礙 無 法 合 作 的 病 人 2. 有 無 法 控 制 的 出 血 傾 向 的 病 人 3. 有 心 肌 缺 氧 或 剛 發 生 過 心 肌 梗 塞 的 病 人 4. 不 適 合 接 受 麻 醉 內 視 鏡 者 檢 查 前 的 準 備 1. 空 腹 準 備 : ( ) 經 口 端 小 腸 鏡 檢 查 : 檢 查 前 一 日 晚 上 10 點 後 禁 食 ( 包 含 任 何 飲 料 或 飲 水 ) ( ) 經 肛 門 端 檢 查 : 需 服 用 瀉 藥 ( 詳 見 最 後 頁 附 件 說 明 ), 並 依 下 列 指 示 準 備 : 檢 查 前 二 天 檢 查 前 一 天 可 食 低 渣 飲 食 : 白 吐 司 稀 飯 麵 條 肉 鬆 去 皮 去 筋 之 肉 魚 類 蒸 蛋 嫩 豆 腐 過 濾 蔬 菜 汁 或 去 莖 梗 老 葉 之 嫩 葉 菜 ( 如 菠 菜 莧 菜 ) 去 皮 去 籽 之 瓜 類 ( 如 冬 瓜 大 黃 瓜 ) 白 蘿 蔔 胡 蘿 蔔 過 濾 果 汁 等 忌 食 糙 米 飯 高 纖 蔬 菜 ( 芹 菜 竹 筍 ) 未 過 濾 果 汁 油 炸 食 物 含 筋 皮 肉 類 奶 製 品 ( 牛 奶 羊 奶 奶 酪 優 酪 乳 ) 葡 萄 汁 可 食 無 渣 的 清 流 質 飲 食 : 去 油 清 湯 米 湯 雞 精 過 濾 果 汁 運 動 飲 料 碳 酸 飲 料 蜂 蜜 糖 水 鹽 水 黑 咖 啡 茶 等 忌 食 牛 奶 豆 漿 檢 查 當 天 : * 糖 尿 病 患 者 檢 查 當 日 請 勿 服 用 口 服 降 血 糖 藥 物, 注 射 胰 島 素 患 者 請 減 量 : 中 長 效 胰 島 素 注 射 1/2-2/3 劑 量, 避 免 使 用 短 效 胰 島 素 ( 若 有 疑 問 請 與 醫 師 討 論 ) * 高 血 壓 患 者 當 日 仍 可 服 用 降 血 壓 藥 物 頁 數 1/5
檢 查 當 日 注 意 事 項 1. 攜 帶 物 品 : 內 視 鏡 檢 查 說 明 與 治 療 同 意 書 ( 閱 讀 及 簽 名 ) 健 保 卡 申 請 單 2. 檢 查 地 點 : 中 正 樓 13 樓 3. 到 檢 時 間 : 病 人 請 依 預 約 檢 查 單 上 指 示 時 間 報 到 ( 接 受 麻 醉 鏡 檢 者, 需 完 成 麻 醉 咨 詢 並 有 成 年 家 屬 陪 同, 切 勿 自 行 開 車 ) 4. 有 活 動 假 牙 須 先 取 下 並 排 空 膀 胱 5. 若 有 需 要 將 額 外 增 加 下 列 自 費 項 目 ( 檢 查 人 員 將 會 為 您 或 家 屬 說 明 並 請 填 妥 同 意 書 ): 內 視 鏡 注 射 針 : $952-2,100/ 支 ; 內 視 鏡 胃 腸 止 血 夾 : $364/ 支 ; 內 視 鏡 胃 腸 夾 定 位 裝 置 :$500-550/ 支 ; 氬 氣 止 血 探 頭 (APC):$1,500/ 組 小 腸 鏡 外 套 管 :$29,350/ 組 ( 以 上 收 費 依 院 內 實 際 進 價 動 態 調 整 ) 檢 查 後 注 意 事 項 1. 檢 查 後 如 有 腹 痛 嘔 吐 等 不 適 情 形, 請 立 即 告 知 醫 護 人 員 處 理 2. 檢 查 後 進 食 時 間 及 注 意 事 項 請 遵 照 醫 師 或 護 理 人 員 之 指 示 3. 如 有 接 受 小 腸 鏡 止 血 瘜 肉 切 除 或 擴 張 術 者, 請 注 意 下 列 事 項 : 依 醫 師 指 示 可 能 需 飲 食 控 制 及 停 止 使 用 影 響 血 液 凝 固 的 藥 物 數 日, 如 抗 凝 血 劑 抗 血 小 板 制 劑 非 類 固 醇 類 止 痛 消 炎 藥 等 一 週 內 避 免 食 用 刺 激 辛 辣 ( 如 : 菸 酒 濃 茶 咖 啡 或 含 酒 精 等 刺 激 性 飲 料 ) 或 不 潔 食 物, 以 防 止 腸 道 過 度 刺 激 而 導 致 切 片 傷 口 出 血 返 家 一 週 內 勿 行 劇 烈 運 動 及 腹 部 使 力 之 運 動, 如 騎 腳 踏 車 打 球 游 泳 或 搬 運 重 物 若 有 嚴 重 劇 烈 腹 痛 腹 部 異 常 脹 大 發 燒 解 大 量 血 便 黑 便 情 形, 請 迅 速 就 醫 5. 接 受 麻 醉 內 視 鏡 者 :24 小 時 內 請 多 休 息, 切 勿 開 車 操 作 機 械 喝 酒 做 重 大 決 定, 以 保 障 安 全 下 床 需 有 人 扶 持, 預 防 跌 倒 氣 囊 輔 助 型 小 腸 鏡 的 醫 療 效 益 及 可 能 發 生 的 併 發 症 1. 氣 囊 輔 助 型 小 腸 鏡 可 用 來 檢 查 小 腸 病 灶, 同 時 可 執 行 下 列 進 階 檢 查 : 切 片 檢 查 : 用 來 確 定 病 灶 本 質 瘜 肉 切 除 術 : 較 大 之 瘜 肉 可 利 用 內 視 鏡 電 燒 切 除, 兼 具 病 理 化 驗 與 治 療 之 目 的 止 血 : 如 有 小 腸 出 血, 可 進 行 局 部 注 射 氬 氣 止 血 或 使 用 止 血 夾 等 方 式 止 血 異 物 取 出 : 小 腸 內 異 物 取 出 狹 窄 擴 張 : 如 克 隆 氏 症 或 小 腸 潰 瘍 導 致 的 小 腸 狹 窄 2. 可 能 發 生 的 併 發 症 : 出 血 (0.2%) 或 腸 穿 孔 (0.1-0.4%)( 特 別 是 在 瘜 肉 切 除 或 異 物 取 出 術 後 ) 胰 臟 炎 (0.2-0.5%) 心 跳 及 呼 吸 停 止 (0.05%) 如 不 接 受 此 項 檢 查, 請 與 您 的 醫 師 討 論 可 能 的 替 代 方 案 1. 小 腸 鋇 劑 攝 影 檢 查 2. 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 振 檢 查 3. 膠 囊 內 視 鏡 檢 查 4. 血 管 攝 影 ( 急 性 出 血 ) 5. 紅 血 球 核 子 攝 影 ( 慢 性 出 血 ) 6. 不 實 施 醫 療 處 置 可 能 的 後 果 ( 可 能 無 法 診 斷 而 影 響 處 置 及 治 療 效 果 / 可 能 無 法 獲 得 此 項 治 療 術 提 供 之 低 侵 襲 性 治 療 方 式 之 好 處 ) 醫 師 補 充 說 明 : 頁 數 2/5
氣 囊 輔 助 型 小 腸 內 視 鏡 檢 查 與 治 療 同 意 書 病 室 床 號 / 科 別 病 歷 號 - 病 人 姓 名 性 別 男 女 病 人 出 生 日 期 年 月 日 一 擬 實 施 之 檢 查 與 治 療 1. 疾 病 名 稱 : 2. 建 議 檢 查 與 治 療 : 氣 囊 輔 助 型 小 腸 內 視 鏡 檢 查 與 治 療 3. 建 議 檢 查 與 治 療 原 因 : 二 醫 師 聲 明 我 已 經 儘 量 以 病 人 所 能 瞭 解 之 方 式, 解 釋 這 項 檢 查 與 治 療 之 原 因 方 式 與 範 圍 檢 查 與 治 療 之 風 險 檢 查 與 治 療 之 併 發 症 及 可 能 處 理 方 式, 如 另 有 治 療 相 關 說 明 資 料, 已 交 付 病 人 參 考, 並 對 病 人 之 問 題 已 詳 細 清 楚 一 一 答 覆 醫 師 簽 名 : 日 期 年 月 日 時 間 : 時 分 頁 數 3/5
三 病 人 之 聲 明 1. 我 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 這 個 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解 且 同 意 由 貴 院 施 行 該 項 術 式 或 醫 療 處 置 同 時 我 已 確 認 有 無 下 列 各 項 問 題 ( 有 打 V, 沒 有 打 X): 是 否 服 用 抗 凝 血 劑, 如 : Coumadin( 可 邁 丁 ) Aspirin( 阿 斯 匹 靈, 博 基 ) Plavix( 保 栓 通 ) Licodin( 利 血 達 ) Pradaxa( 普 栓 達 ) Brilinta( 百 無 凝 ) Xareto( 拜 瑞 妥 ) Pletaal( 普 達 ) 其 他 至 檢 查 當 日 為 止, 我 已 停 止 使 用 上 述 藥 物 日 因 疾 病 因 素, 我 尚 未 停 止 上 述 藥 物 是 否 有 下 列 疾 病 青 光 眼 攝 護 腺 肥 大 心 臟 病 ( 含 心 律 不 整 心 律 調 節 器 ) 懷 孕 結 核 病 肝 炎 愛 滋 病 藥 物 過 敏 其 他 我 已 詳 閱 說 明 書 並 依 說 明 書 指 示 做 檢 查 前 準 備, 如 禁 食 及 清 腸 準 備 等 1. 基 於 上 述 聲 明, 我 已 詳 閱 氣 囊 輔 助 型 小 腸 內 視 鏡 檢 查 與 治 療 說 明 書 的 醫 療 效 益 及 可 能 產 生 的 併 發 症 並 同 意 進 行 此 檢 查, 依 個 人 意 願, 我 選 擇 僅 做 檢 查 進 行 檢 查 及 同 時 接 受 必 要 之 處 置 及 治 療 ( 包 含 切 片 檢 查 瘜 肉 切 除 止 血 擴 張 等 ) 2. 若 有 需 要, 執 行 醫 師 依 臨 床 判 斷 可 能 使 用 自 費 耗 材 ( 如 說 明 書 所 列 ) 我 同 意 依 醫 師 臨 床 判 斷 使 用 自 費 耗 材 ( 如 注 射 針 止 血 夾 或 氬 氣 止 血 探 頭 ) 我 不 同 意 使 用 自 費 耗 材 ( 醫 師 僅 使 用 健 保 給 付 耗 材 及 治 療 術 ) 立 同 意 書 人 簽 名 : 關 係 : 病 人 之 電 話 : 住 址 : 日 期 : 年 月 日 時 間 : 時 分 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 見 證 人 簽 名 : 關 係 : 病 人 之 電 話 : 日 期 : 年 月 日 時 間 : 時 分 附 註 : 一 立 同 意 書 人 非 病 人 本 人 者, 與 病 人 之 關 係 欄 應 予 填 載 與 病 人 之 關 係 二 見 證 人 部 分, 如 無 見 證 人 得 免 填 載 ; 但 病 人 僅 以 蓋 指 印 代 替 簽 名, 則 需 兩 位 見 證 人 頁 數 4/5
上 午 檢 查 下 午 檢 查 A B C A B 檢 查 前 一 天 晚 上 6 點 刻 見 清 (Klean-prep)1 包 或 耐 福 利 (Niflec) 半 包 檢 查 前 一 天 晚 上 6 點 檢 查 前 一 天 晚 上 7 點 刻 見 清 (Klean-prep)2 包 或 耐 福 利 (Niflec)1 包 +2000cc 冷 開 水 檢 查 當 日 早 上 7-9 點 刻 見 清 (Klean-prep)2 包 或 耐 福 利 (Niflec)1 包 檢 查 前 一 天 晚 上 9 點 +1000cc 冷 開 水 於 1 小 時 內 喝 完 並 服 用 於 2 小 時 內 喝 完 並 服 用 喝 完 後 再 多 喝 1000-1500cc 開 水 +2000cc 冷 開 水 於 2 小 時 內 喝 完 並 服 用 喝 完 後 再 多 喝 檢 查 當 日 早 上 3-4 點 刻 見 清 (Klean-prep)1 包 或 耐 福 利 (Niflec) 半 包 +1000cc 冷 開 水 於 1 小 時 內 喝 完, 喝 完 後 檢 查 當 日 早 上 3-4 點 麻 醉 大 腸 鏡 : 早 上 5 點 後 完 全 禁 食 ( 包 含 水 及 瀉 藥 ) 述 無 渣 飲 料 及 清 流 質 飲 食 1000-1500cc 開 水 檢 查 當 日 早 上 8-9 點 再 D 麻 醉 大 腸 鏡 : 早 上 5 點 後 麻 醉 大 腸 鏡 : 早 上 5 點 後 秘 克 的 腸 溶 錠 請 於 檢 查 前 一 日 晚 上 7 點 服 用, 每 次 3 顆, 間 隔 1 小 時 後 再 服 3 顆, 共 6 顆 ; 服 用 後 仍 儘 量 喝 水 2000cc 以 上 麻 醉 大 腸 鏡 : 早 上 10 點 後 麻 醉 大 腸 鏡 : 早 上 10 點 後 頁 數 5/5