骨質疏鬆症 Osteoporosis

骨 質 疏 鬆 肌 少 衰 弱 與 跌 倒

骨 質 疏 鬆 症 防 治 指 引 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引 2

3 骨 質 疏 鬆 症 定 義 世 界 衛 生 組 織 (WHO)1994 年 定 義 : 一 種 全 身 性 骨 量 降 低, 使 骨 骼 微 細 結 構 發 生 破 壞 的 疾 病, 會 導 致 骨 骼 的 脆 弱, 結 果 使 發 生 骨 折 的 危 險 性 增 加 Journal of Bone and Mineral Research, 1994, 9: 1137 1141.

骨 鬆 流 行 病 學 2005 年 國 民 健 康 訪 問 調 查 4 台 灣 65 歲 以 上 人 口 65 歲 以 上 骨 鬆 人 口 男 性 女 性 合 計 114 萬 118 萬 232 萬 14 萬 (12.55%) 36 萬 (30.84%) 49 萬 (21.12%) 4 資 料 來 源 : 國 民 健 康 局, 內 政 部

我 國 未 來 高 齡 增 加 率 >50 y/o 2013 2025 2050 % Taiwan 7,503,694 9,848,886 11,909,723 59% >70 y/o 2013 2025 2050 2013-2050 Taiwan 1,926,606 3,008,513 5,561,399 % 56% 85% 189% 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

6 男 性 的 骨 量 衰 退 較 慢 較 不 易 發 生 骨 鬆 骨 量 隨 著 年 齡 而 改 變 巔 峰 骨 量 骨 量 更 年 期 男 性 骨 骼 銀 行 ( 存 骨 本 ) 女 性 6 年 紀 ( 歲 )

7 骨 鬆 骨 折 比 較 髖 部 骨 折 常 因 跌 倒 引 起 疼 痛, 活 動 降 低, 肌 肉 衰 弱 喪 失 自 主 能 力, 與 社 會 疏 離 脊 椎 骨 折 因 提 重 外 傷 咳 嗽 引 起 背 痛, 駝 背, 變 矮, 影 響 心 肺 消 化, 甚 至 死 亡 腕 部 骨 折 常 會 局 部 變 形, 影 響 生 活

8 骨 鬆 骨 折 流 行 病 學 骨 鬆 患 者 骨 折 數 據 女 性 男 性 65 歲 以 上 發 生 一 次 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 19.8% 12.5% 每 年 髖 部 骨 折 10700 例 5300 例 每 年 髖 部 骨 折 發 生 率 450/10 萬 人 200/10 萬 人 一 生 中 發 生 一 次 脊 椎 體 髖 部 或 腕 部 骨 折 之 風 險 33% 20% 發 生 髖 部 骨 折 後 一 年 內 之 死 亡 率 15% 22% 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 台 灣 成 人 骨 質 疏 鬆 症 防 治 之 共 識 及 指 引, 2011, 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 : 臺 北 市 8

骨 質 疏 鬆 症 診 斷 低 創 傷 性 骨 折 (low traumatic fracture) 骨 密 度 T 值 (T-score) 小 於 或 等 於 -2.5 骨 密 度 (BMD) 測 定 雙 能 量 X 光 吸 收 儀 為 黃 金 標 準 (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) 測 量 腰 椎 或 兩 側 髖 骨, 兩 者 都 測 更 好 若 兩 處 不 能 測 時, 可 測 非 慣 用 側 前 臂 橈 骨 1/3 處 (2010 年 的 ISCD 的 亞 太 共 識 ) 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

10 骨 質 疏 鬆 症 的 診 斷 與 評 估 骨 密 度 檢 查 : 雙 能 量 X 光 吸 收 儀 (DXA) 骨 密 度 T 值 = ( 骨 密 度 測 量 值 年 輕 女 性 的 骨 密 度 平 均 值 ) / 標 準 骨 鬆 診 斷 以 骨 密 度 T 值 最 低 值 為 準 ** 檢 查 部 位 : 全 髖 部 股 骨 頸 腰 椎 ( 以 上 部 位 未 能 適 用 時, 可 測 量 橈 骨 遠 端 三 分 之 一 部 位 ) 10

50 歲 以 下 男 性 及 停 經 前 女 性 不 能 單 純 以 骨 密 度 來 診 斷 骨 鬆 骨 密 度 骨 質 疏 鬆 程 度 T 值 >= -1 正 常 -2.5 <T 值 < -1 低 骨 量 (low bone mass) T 值 <= -2.5 骨 質 疏 鬆 症 T 值 <= -2.5, 且 骨 折 嚴 重 骨 質 疏 鬆 症 11

理 學 檢 查 身 高 低 於 年 輕 時 身 高 超 過 3 公 分 以 上 牆 與 頭 枕 部 間 距 (wall-occiput distance, WOD ) 肋 骨 下 緣 與 骨 盆 間 距 (rib-pelvis distance, RPD) 身 體 質 量 指 數 < 18.5 kg/m2 亞 洲 人 骨 質 疏 鬆 症 自 我 評 量 表 (OSTA) 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

牆 與 頭 枕 部 間 距 (wall-occiput distance, WOD ) 正 常 人 應 沒 有 距 離 或 小 於 1 公 分, 如 距 離 超 過 3 公 分 要 懷 疑 異 常 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

肋 骨 下 緣 與 骨 盆 間 距 (rib-pelvis distance, RPD) 正 常 人 應 有 2-3 指 寬 或 大 於 5 公 分 如 距 離 小 於 一 指 幅 寬 (2 公 分 ) 應 有 脊 椎 異 常 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

骨 質 疏 鬆 症 的 評 估 : 如 何 從 年 齡 及 體 重 找 出 骨 鬆 高 危 個 案? 亞 洲 人 骨 質 疏 鬆 症 自 我 評 量 表 體 重 ( 公 斤 ) 15 年 紀 ( 歲 ) 骨 鬆 風 險 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 台 灣 成 人 骨 質 疏 鬆 症 防 治 之 共 識 及 指 引, 2011, 中 華 民 國 骨 質 疏 鬆 症 學 會 : 臺 北 市 15

建 議 接 受 骨 密 度 檢 查 者 1. 65 歲 以 上 婦 女 或 70 歲 以 上 男 性 2. 65 歲 以 下 具 有 危 險 因 子 的 停 經 婦 女 3. 即 將 停 經 並 有 臨 床 骨 折 風 險 因 子 的 婦 女 如 體 重 過 輕 曾 經 骨 折 服 用 高 骨 折 風 險 藥 物 4. 50~70 歲 具 有 骨 折 高 風 險 因 子 的 男 性 5. 脆 弱 性 骨 折 者 ( 指 在 低 衝 擊 力 下 發 生 骨 折 ) 6. 罹 患 可 導 致 低 骨 量 或 骨 量 流 失 相 關 疾 病 者 7. 服 用 藥 物 和 低 骨 量 或 骨 量 流 失 有 相 關 者 8. 需 藥 物 治 療 骨 質 疏 鬆 症 者 9. 接 受 治 療 中, 監 測 治 療 效 果 者 10. 有 骨 密 度 流 失 證 據 可 能 接 受 治 療 者 ISCD 亞 太 共 識,2013 立 場 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

台 灣 健 保 DXA 給 付 規 定 (1) 內 分 泌 失 調 可 能 加 速 骨 質 流 失 者 ( 限 副 甲 狀 腺 機 能 過 高 須 接 受 治 療 者 腎 上 腺 皮 質 過 高 者 腦 下 垂 體 機 能 不 全 影 響 鈣 代 謝 者 甲 狀 腺 機 能 亢 進 症 者 醫 源 性 庫 興 氏 症 候 群 者 ) (2) 非 創 傷 性 之 骨 折 者 (3) 五 十 歲 以 上 婦 女 或 停 經 後 婦 女 接 受 骨 質 疏 鬆 症 追 蹤 治 療 者 (4) 攝 護 腺 癌 病 患 在 接 受 男 性 賀 爾 蒙 阻 斷 治 療 前 與 治 療 後, 得 因 病 情 需 要 施 行 骨 質 密 度 測 驗 檢 查 前 述 保 險 對 象 因 病 情 需 要 再 次 施 行 骨 質 密 度 測 量 檢 查 時, 間 隔 時 間 應 為 一 年 以 上, 且 是 項 檢 查 以 三 次 為 限 篩 檢 性 檢 查 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍 首 次 做 DEXA 需 自 費 600 元 ( 脊 椎 或 髖 骨 ), 兩 個 部 位 1200 元 脛 骨 或 橈 骨 的 超 音 波 骨 密 度 測 驗 較 不 準, 只 可 當 作 篩 檢 17 17

骨 密 度 追 蹤 1. 未 接 受 治 療 者 不 建 議 一 年 之 內 重 覆 測 量 (GIOP 除 外 ) 2. 評 估 治 療 成 效 建 議 一 年 以 上, 最 好 兩 年 測 量 3. BMD 改 變 超 過 最 小 顯 著 差 異 值 始 可 認 為 有 顯 著 變 化 LSC 髖 骨 變 化 3~6 % 或 腰 椎 2~4% 以 上 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

19 超 過 半 數 女 性 發 生 骨 折 時 無 法 單 純 用 骨 密 度 (BMD) 的 檢 測 判 斷 其 風 險 骨 鬆 症 骨 折 率, 骨 密 度 分 布 情 形, 發 生 骨 折 次 數 每 一 千 人 年 骨 折 次 數 骨 折 發 生 率 骨 密 度 分 布 女 性 骨 折 發 生 次 數 女 性 的 骨 折 發 生 次 數 圖 8 骨 鬆 症 骨 折 率, 骨 密 度 分 布 情 形, 發 生 骨 折 次 數 Source: Siris ES, Miller PD, Abbott TA, Chen Y, Faulkner K, Barrett-Connor E, Berger M, Santora A, Sherwood L. J Bone Miner Res 2001; 16: Suppl 1, S337. 19

骨 質 疏 鬆 症 風 險 1 分 鐘 自 我 評 量 表

21 FRAX 世界衛生組織骨折風險評估 http://www.shef.ac.uk/frax/?lang=cht 李媽媽 55歲, BH 155cm, BW 55kg, 身體健朗 與朋友聚餐踩到濕滑地板滑倒 大腿骨骨折 手術後臥床休養 又引起尿道及肺部感染 出入醫院多次 2015 骨鬆專科醫師學分班 本資料僅作為教育演講使用不得挪作其他用途 Lecture 7 Algorisms in osteoporosis management(guidelines for 1, 2 osteoporosis,fls ). 2015台灣骨質疏鬆症防治共識及指引

對 於 臨 床 危 險 因 子, 請 回 答 是 或 否 如 空 白 不 答, 則 視 為 否, 以 避 免 高 估 22 年 齡 此 模 型 包 含 40 到 90 歲 的 年 齡 如 輸 入 之 年 齡 低 於 40 歲 或 高 於 90 歲, 則 程 式 將 分 別 以 40 歲 或 90 歲 來 計 算 機 率 性 別 體 重 身 高 男 性 或 女 性 請 適 當 選 擇 應 以 公 斤 輸 入 應 以 公 分 輸 入 過 去 骨 折 史 過 去 骨 折 史 係 指 成 年 時 自 然 發 生 的 骨 折, 或 是 對 於 健 康 成 年 人 不 會 引 起 骨 折 之 外 傷 卻 導 致 的 骨 折 請 選 擇 是 或 否 ( 可 參 考 危 險 因 子 說 明 ) 父 母 髖 骨 骨 折 此 問 題 須 詢 問 患 者 父 母 是 否 有 髖 骨 骨 折 病 史 請 選 擇 是 或 否 目 前 吸 菸 根 據 患 者 目 前 是 否 吸 菸 來 選 擇 是 或 否 ( 可 參 考 危 險 因 子 說 明 )

對 於 臨 床 危 險 因 子, 請 回 答 是 或 否 如 空 白 不 答, 則 視 為 否 23 類 固 醇 風 濕 性 關 節 炎 續 發 性 骨 質 疏 鬆 症 選 擇 為 是, 若 患 者 正 在 服 用 類 固 醇 或 已 服 用 3 個 月 以 上, 每 日 服 用 5 毫 克 或 以 上 的 Prednisolone( 或 其 他 同 等 劑 量 的 類 固 醇 )( 可 參 考 危 險 因 子 說 明 ) 若 患 者 確 診 為 風 濕 性 關 節 炎, 選 擇 為 是, 否 則 選 否 ( 可 參 考 危 險 因 子 說 明 ) 選 擇 為 是, 若 患 者 有 與 骨 質 疏 鬆 症 強 烈 相 關 的 疾 病, 包 括 第 1 型 糖 尿 病 ( 胰 島 素 依 賴 型 ) 成 年 人 的 成 骨 不 全 症 長 期 未 治 療 的 甲 狀 腺 機 能 亢 進 性 腺 功 能 低 下 症 或 早 發 性 停 經 ( 小 於 45 歲 ) 慢 性 營 養 不 良 吸 收 不 良 及 慢 性 肝 臟 疾 病

對 於 臨 床 危 險 因 子, 請 回 答 是 或 否 如 空 白 不 答, 則 視 為 否 24 每 日 飲 用 酒 精 3 單 位 或 以 上 骨 密 度 (BMD) 若 患 者 每 日 飲 用 酒 精 3 單 位 或 以 上, 選 擇 為 是 1 單 位 的 酒 精 含 量 因 不 同 國 家 而 有 些 微 差 別, 介 於 8-10 克 之 間, 相 當 於 1 杯 標 準 杯 啤 酒 (285 毫 升 ) 1 小 杯 烈 酒 (30 毫 升 ) 1 中 杯 葡 萄 酒 (120 毫 升 ) 或 1 杯 開 胃 酒 (60 毫 升 )( 可 參 考 危 險 因 子 說 明 ) (BMD) 請 選 擇 所 使 用 之 雙 能 量 X 光 吸 收 儀 (DXA) 檢 測 儀 器, 並 填 寫 確 切 之 股 骨 頸 骨 密 度 (BMD)(g/cm 2 ) 若 患 者 未 作 BMD 檢 測, 則 此 處 應 留 空 白 ( 可 參 考 危 險 因 子 說 明 ) ( 由 奧 勒 岡 骨 鬆 中 心 提 供 ). 請 不 要 直 接 輸 入 T 值

25 美 國 FRAX 切 點 FRAX 10 年 骨 折 預 測 風 險 髖 骨 骨 折 主 要 骨 鬆 性 骨 折 低 1.5% 10% 中 1.5-3% 10-20% 高 3% 20% 25

26 預 防 與 治 療 戒 煙 避 免 飲 酒 過 量 ( 每 日 不 超 過 三 杯 ) 合 適 的 運 動 與 預 防 跌 倒 60cc 1.5 oz. 烈 酒 BMI 值 不 宜 低 於 18.5 kg/m 2 充 足 的 鈣 維 他 命 D 及 蛋 白 質 篩 選 高 危 險 群, 指 導 保 健 及 治 療 FRAX 300cc 12 oz. 啤 酒 120cc 5 oz. 紅 酒 選 擇 合 適 的 藥 物

預 防 與 治 療 : 食 物 - 鈣, 維 生 素 D 及 蛋 白 質 鈣 : 停 經 後 婦 女 及 65 歲 以 上 男 性, 每 日 應 補 充 1200 毫 克 飲 食 的 鈣 優 於 鈣 補 充 劑 過 量 的 鈣 補 充 劑 攝 取 (>1000 毫 克 / 天 ) 可 能 增 加 心 血 管 疾 病 機 率 維 生 素 D: 每 日 補 充 維 生 素 D 至 少 800 國 際 單 位 陽 光 並 非 維 生 素 D 的 可 靠 來 源, 且 老 年 人 皮 膚 的 合 成 維 生 素 D 能 力 下 降 來 源 包 括 多 脂 魚 類, 如 鮭 魚 鯖 魚 和 鯡 魚 等 維 生 素 D 補 充 劑 可 能 必 要 蛋 白 質 : 植 物 性 和 動 物 性 蛋 白 質 皆 經 證 實 能 預 防 骨 質 疏 鬆 症, 健 議 1 公 克 蛋 白 質 /1 公 斤 體 重 左 右 27 International Osteoporosis Foundation, 2011. Three Steps to Unbreakable Bones: Vitamin D, Calcium and Exercise. International Osteoporosis Foundation: Nyon, Switzerland. 27

高 含 鈣 量 食 品 乳 酪 類 豆 類, 深 綠 色 蔬 菜, 芝 麻, 金 針, 海 藻, 海 帶, 香 菇, 小 魚 干, 髮 菜 等 必 要 時 服 用 鈣 片 補 充 每 日 鈣 超 過 1,200~1,500 毫 克, 對 身 體 無 更 大 益 處 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

食 物 的 含 鈣 量 全 脂 牛 奶 100 c.c 118mg 鈣 含 量 脫 脂 牛 奶 100 c.c 124mg 優 格 100 g 160mg 起 司 100 g 721mg 罐 頭 沙 丁 魚 100 g 461mg 菠 菜 100 g 160mg 白 土 司 ( 一 片 ) 30 g 33mg 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

鈣 種 類 含 鈣 量 鈣 的 種 類 含 鈣 量 比 例 補 充 1000 毫 克 所 需 量 Carbonate 碳 酸 鈣 40 % 2,500 mg Tricalcium PO4 磷 酸 鈣 38 % 2,632 mg Dicalcium PO4 磷 酸 鈣 31 % 3,226 mg Hydroxyapatite 氫 氧 基 磷 酸 鈣 25 % 4,000 mg Citrate 檸 檬 酸 鈣 20 % 5,000 mg Lactate 乳 酸 鈣 13 % 7,692 mg Gluconate 葡 萄 酸 鈣 9 % 11,111 mg 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

預 防 與 治 療 : 運 動 及 預 防 跌 倒 可 增 加 骨 密 度, 增 強 肌 力, 改 善 平 衡, 減 少 跌 倒 和 骨 折 荷 重 運 動 步 行, 慢 跑, 太 極 拳, 登 梯, 舞 蹈 和 網 球 阻 抗 運 動 姿 態 運 動 柔 軟 度 運 動 ( 伸 展 運 動 ) 平 衡 訓 練 運 動 International Osteoporosis Foundation, 2011. Three Steps to Unbreakable Bones: Vitamin D, Calcium and Exercise. International Osteoporosis Foundation: Nyon, Switzerland. 2015 台 灣 骨 質 疏 鬆 症 防 治 共 識 及 指 引

32 骨 鬆 藥 物 比 較 表

33 優 點 鈣 穩 Evista(Raloxifene) 口 服 ( 一 天 一 次 ) 沒 有 使 用 女 性 賀 爾 蒙 所 導 致 之 乳 房 與 子 宮 問 題 等 副 作 用 與 牙 關 節 壞 死 較 無 相 關 腎 不 好 可 用 缺 點 少 數 婦 女 有 腸 胃 道 副 作 用 腳 抽 筋 或 停 經 症 候 加 劇 ( 如 熱 潮 紅 ) 非 常 少 數 病 人 發 生 靜 脈 栓 塞, 中 風 自 費 貴 一 些

34 優 點 : 補 骨 挺 疏 Protos (Strontium Ranelate ) 口 服 ( 一 天 一 次 ) 與 牙 關 節 壞 死 較 無 相 關 可 能 對 骨 關 節 炎 也 有 效 男 性 也 可 用 腎 功 能 限 制 相 對 寬 鬆 (Ccr <30) 缺 點 : 少 數 人 腸 胃 道 不 適, 頭 痛, 皮 膚 炎 等, 極 少 數 人 掉 頭 髮, 意 識 障 礙, 靜 脈 栓 塞 健 保 沒 有 給 付, 相 對 較 貴

35 福 善 美 Fosamax-plus(Alendronate), 瑞 骨 卓 Reosteo (Risedronate) 口 服 ( 一 週 一 次 ) 優 點 脊 椎 以 外 的 骨 折 也 有 效 男 性 可 使 用 ( 福 善 美 ) 類 固 醇 引 起 之 骨 鬆 有 效 福 善 美 另 加 維 生 素 D 缺 點 腎 功 能 不 佳 者 不 可 使 用 (Cre > 1.6 或 Ccr <35) 少 數 病 人 有 腸 胃 道 副 作 用, 如 胃 酸 逆 流 等 極 少 數 病 人 發 生 牙 關 節 壞 死 或 非 典 型 股 骨 幹 骨 折

36 優 點 骨 維 壯 Bonviva(Ibandronate) 靜 脈 注 射 ( 三 個 月 一 次 ) 脊 椎 以 外 的 骨 折 可 能 也 有 效 腸 胃 道 副 作 用 不 明 顯 腎 功 能 限 制 相 對 寬 鬆 (Cre > 2.3 或 Ccr <30) 缺 點 少 數 病 人 有 骨 骼 關 節 或 骨 骼 肌 疼 痛 極 少 數 病 人 發 生 牙 關 節 壞 死 或 非 典 型 股 骨 幹 骨 折

37 優 點 保 骼 麗 Prolia(Denosumab) 皮 下 注 射 ( 六 個 月 一 次 ) 腎 功 能 不 佳 者 可 使 用 男 性 可 使 用 腸 胃 道 副 作 用 不 明 顯 缺 點 少 數 病 人 有 感 染 便 秘 咽 喉 痛 紅 疹 極 少 數 病 人 發 生 牙 關 節 壞 死 或 非 典 型 股 骨 幹 骨 折 自 費 相 對 可 能 貴 一 些

38 優 點 骨 力 強 Aclasta(Zoledronic Acid) 靜 脈 注 射 ( 一 年 一 次 ) 脊 椎 以 外 的 骨 折 也 有 效 男 性 可 使 用 類 固 醇 引 起 之 骨 鬆 有 效 腸 胃 道 副 作 用 不 明 顯 缺 點 腎 功 能 不 佳 者 不 可 使 用 (Cre > 1.6 或 Ccr <35) 骨 骼 關 節 或 骨 骼 肌 疼 痛 相 對 常 見, 多 喝 水 或 吃 止 痛 藥 緩 解 極 少 數 病 人 發 生 牙 關 節 壞 死 或 非 典 型 股 骨 幹 骨 折

39 優 點 骨 穩 (Teriparatide) 皮 下 注 射 一 天 一 次 脊 椎 以 外 的 骨 折 也 有 效 男 性 可 使 用 類 固 醇 引 起 之 骨 鬆 有 效 腸 胃 道 副 作 用 不 明 顯 唯 一 可 以 造 骨 的 藥 物 缺 點 一 天 一 次 注 射, 配 合 意 願 低 極 少 數 病 人 對 有 局 部 過 敏, 紅 疹, 噁 心, 頭 痛, 頭 暈, 抽 筋, 高 血 鈣 等 自 費 使 用, 非 常 貴, 一 年 約 20 萬

40 現 行 健 保 給 付 規 範 3.2.2. 活 性 維 生 素 D3 製 劑 ( 如 alfacalcidol;calcitriol) 限 下 列 病 例 使 用 :(86/1/1 91/7/1 100/1/1) 1. Vit.D 依 賴 型 佝 僂 症 或 低 磷 血 佝 僂 症 ( 應 附 醫 學 中 心 之 診 斷 証 明 ) 2. 副 甲 狀 腺 機 能 低 下 症 ( 應 檢 附 病 歷 影 本 ) 3. 慢 性 腎 不 全 引 起 之 低 血 鈣 症, 並 限 腎 臟 功 能 失 調 ( 即 BUN 值 80 mg/dl 以 上 或 creatinine 值 4.0 mg/dl 以 上 或 PTH-i 大 於 正 常 值 三 倍 以 上 ), 血 中 鈣 濃 度 在 10.5 mg/dl 以 上 之 病 例 不 可 使 用 4. 停 經 後 婦 女 患 有 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 3.3.4. 口 服 鈣 質 補 充 劑 oral calcium salt:(89/2/1) 限 下 列 病 患 使 用 : 1. 骨 質 疏 鬆 (osteoporosis) 或 軟 骨 病 (osteomalacia) 病 患 2. 高 磷 酸 鹽 血 症 (hyperphosphatemia) 或 低 血 鈣 症 (hypocalcemia) 3. 長 期 使 用 糖 皮 質 類 固 醇 (glucocorticoid) 病 患 4. 腎 衰 竭 病 患

健 保 骨 鬆 用 藥 給 付 規 範 41 5.6.1 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (anti- resorptive)(101/3/1 101/5/1 102/2/1 102/8/1 103/2/1 103/10/1 104/8/1) 1. 藥 品 種 類 (1)Bisphosphonates( 雙 磷 酸 鹽 類 ):alendronate( 如 Fosamax) zoledronate 5mg ( 如 Aclasta 5mg/100mL solution for infusion) risedronate( 如 Reosteo) ibandronate 3mg/3mL ( 如 Bonviva 3mg/3mL solution for injection) (2)Selective estrogen receptor modulators (SERM, 選 擇 性 雌 激 素 接 受 體 調 節 劑 ):raloxifene ( 如 Evista ) bazedoxifene( 如 Viviant)(102/2/1) (3)Human monoclonal antibody for RANKL(RANKL 單 株 抗 體 ):denosumab( 如 Prolia) (101/3/1) 2. 使 用 規 定 (1) 限 用 於 停 經 後 婦 女 (alendronate zoledronate denosumab 及 risedronate 亦 可 使 用 於 男 性 ) 因 骨 質 疏 鬆 症 ( 須 經 DXA 檢 測 BMD 之 T score -2.5SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 骨 折, 或 因 骨 質 疏 少 症 (osteopenia)( 經 DXA 檢 測 BMD 之 -2.5SD <T score <-1.0SD) 引 起 脊 椎 或 髖 部 2 處 或 2 次 ( 含 ) 以 上 之 骨 折 (101/5/1 102/8/1 103/10/1 104/8/1) (2) 治 療 時, 一 次 限 用 一 項 藥 物, 不 得 併 用 其 他 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 (3) 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 須 先 檢 測 病 患 之 血 清 creatinine 濃 度, 符 合 該 項 藥 物 仿 單 之 建 議 規 定

健 保 骨 鬆 用 藥 給 付 規 範 5.6.2 Parathyroid hormones and analogues ( 副 甲 狀 腺 素 及 類 似 劑 ): teriparatide 注 射 劑 (101/7/1) 限 用 於 1. 停 經 後 骨 質 疏 鬆 婦 女 2. 原 發 性 或 次 發 於 性 腺 功 能 低 下 症 造 成 骨 質 疏 鬆 之 男 性 3. 需 符 合 下 列 條 件 : (1) 引 起 脊 椎 或 髖 部 多 於 2 ( 含 ) 處 骨 折, 經 評 估 ( 須 於 病 歷 載 明 ) 無 法 耐 受 副 作 用 或 在 持 續 配 合 使 用 抗 骨 質 吸 收 劑 至 少 連 續 12 個 月 的 情 況 下 仍 發 生 至 少 1 處 新 的 骨 折 之 病 患 (2) 骨 質 疏 鬆 之 程 度, 須 經 DXA 檢 測 BMD 之 T score 小 於 或 等 於 -3.0SD 4. 使 用 不 得 超 過 18 支 並 於 二 年 內 使 用 完 畢, 使 用 期 間 內 不 得 併 用 其 他 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 42 42

Per 100,000 persons 骨 鬆 多 年 防 治 有 成, 髖 部 骨 折 住 院 率 下 降 中 3000 股 骨 頸 骨 折 十 萬 人 校 正 前 後 骨 折 住 院 率 - 整 體 43 2500 2000 2,740 2,249 2,065 1,959 校 正 後 年 下 降 2.7% Adjusted 65 years Adjusted 75 years 1500 1,562 1,802 1,758 1,637 1,445 1,414 1,420 1,365 1,339 1,354 1,324 1,369 1,346 1,361 1,252 1,279 1,327 1,316 1,282 Adjusted 65-74 years 65 years 1000 1,050 75 years 780 917 901 894 877 886 851 702 709 724 730 759 752 777 770 779 707 720 747 756 743 729 65-74 years 500 385 350 354 348 356 355 342 318 311 315 308 297 0 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 *Adjust- Age standardized rates to 2010 the Taiwan population were applied 43

骨 鬆 多 年 防 治 有 成, 髖 部 骨 折 死 亡 率 下 降 中 44 Wang CB, Lin CF, Liang WM, et al. Bone 2013;56:147-53

45 45 台 大 總 院 骨 折 後 照 護 個 案 管 理 服 務 (Fracture Liaison Service) 50 歲 以 上 : 針 對 新 發 現 的 骨 折 個 案 Group a. 髖 部 骨 折 骨 科 部 + 老 年 醫 學 部 個 管 師 每 日 至 病 房 查 詢 符 合 case Group c. 其 他 部 位 骨 折 手 腕 等 部 位, 因 低 創 傷 所 造 成 之 骨 折 ( 未 來 納 入 計 畫 ) Group b. 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 1. 老 醫 部 病 房 檢 視 所 有 住 院 病 友 的 影 核 醫 報 告, 主 動 尋 找 未 處 理 的 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 a,b,c 1.FRAX 2.BMD 3. 跌 倒 評 估 4.Blood:ALP, Alb, Ca, P, Cre) in 8 weeks 骨 鬆 門 診 a,c 視 臨 床 需 要 加 做 Chest LSpine 側 面 X-ray a,b,c 組 進 入 本 案 前 正 使 用 骨 鬆 藥 治 療 2. 原 自 行 至 骨 鬆 門 診 就 醫 病 友 藥 物 監 測 + 非 藥 治 療

46 46 北 護 分 院 骨 折 後 照 護 個 案 管 理 服 務 (Fracture Liaison Service) 醫 師 定 期 追 溯 x 光 檢 查 報 告, 提 供 符 合 收 案 名 單 為 參 與 本 計 畫 的 醫 師 骨 鬆 症 狀 自 行 至 本 計 畫 醫 師 門 診 就 診 者 非 參 與 本 計 畫 的 醫 師, 請 醫 師 轉 介 至 本 計 畫 醫 師 的 門 診 醫 師 說 明 並 開 抽 血 單 (ALP Alb Ca P Cr) 及 骨 密 檢 查 單, 並 做 身 體 檢 查 ( 心 音 步 態 平 衡 神 經 學 ) 請 個 案 至 衛 教 室 衛 教 室 : 1. 說 明 及 同 意 書 填 寫 2. 資 料 建 檔 3. 個 案 報 告 表 詢 問 填 寫 4. 衛 教 5. 回 診 時 至 衛 教 室 報 到 第 四 八 十 二 十 八 月 追 蹤 返 診 情 形 運 動 飲 食 服 藥 遵 從 性 藥 物 相 關 副 作 用 等, 視 需 求 再 次 衛 教 並 提 供 病 友 諮 詢

台灣肌少症盛行率 47 65歲以上的老人家 23.6% 男性 18.6%女性患有肌少症 1: 加起來全國肌少症老年人約有50萬人!1 1. Prevalence of Sarcopenia Estimated Using a Bioelectrical Impedance Analysis Prediction Equation in Community-Dwelling in Taiwan. Meng-Yueh Chien, Ta-Yi Huang American2004;20:445 Geriatrics Society. 56:1710 1715, 2008 2. Elderly GrimbyPeople G, et al. Clin Physiol 1983;3:209 18; Flakoll P, et al. al. JNutrition 51; 3. Baier S, et al. JPEN J 2009;33:71 82; Janssen I, et al. J Appl Physiol 2000;89:81 8. 本資料僅作為教育演講使用不得挪作其他用途

48 什 麼 是 肌 少 症 (Sacropenia)? 肌 少 症 : 漸 進 性 的 肌 肉 質 量 減 少, 及 肌 肉 功 能 ( 肌 力 及 生 理 活 動 ) 降 低, 可 能 造 成 提 高 疾 病 發 生 率 生 活 品 質 降 低 甚 至 死 亡 的 併 發 症 (Syndrome). 肌 少 症 是 由 歐 盟 肌 少 症 工 作 小 組 EWGSOP(European Working Group on Sacropenia in Older People) 於 2010 年 所 提 出 的 定 義. 歐 盟 少 肌 工 作 小 組 (EWGSOP) 是 由 以 下 四 個 單 位 所 組 成 : 歐 洲 老 年 醫 學 會 (EUGMS) 歐 洲 腸 道 靜 脈 營 養 學 會 (ESPEN) 歐 洲 區 國 際 老 年 病 和 老 年 醫 學 協 會 (IAGG-ER) 國 際 老 化 興 營 養 學 會 (IANA) 1. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis; Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People Cruz-Jentoft A.J. et al. Age & Ageing 2010;1-12.

49 肌 少 症 的 程 度 分 級 肌 少 症 依 肌 肉 質 量 肌 力 生 理 活 動 減 少 的 程 度 分 為 : 肌 少 症 前 期 肌 少 症 及 重 度 肌 少 症 1. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis; Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People Cruz-Jentoft A.J. et al. Age & Ageing 2010;1-12.

50 肌 少 症 症 狀 常 會 伴 隨 在 其 他 疾 病 中 在 營 養 不 良 肥 胖 型 少 肌 症 惡 病 質 衰 弱 等 病 患 也 常 見 到 肌 少 症 症 狀 肥 胖 型 少 肌 症 : 脂 肪 組 織 入 肌 肉 中, 如 : 活 動 量 低 但 體 重 過 重 的 老 年 人 惡 病 質 : 伴 隨 其 他 重 症 疾 病 所 造 成 嚴 重 體 重 下 降, 如 : 癌 症 病 人 衰 弱 : 因 外 傷 或 疾 病 造 成 體 重 下 降, 同 時 併 發 其 他 器 官 功 能 性 損 傷 的 病 患 營 養 不 良 : 蛋 白 質 及 熱 量 攝 取 不 足 體 重 過 重 但 是 肌 肉 質 量 低 重 度 營 養 不 良 1. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis; Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People Cruz-Jentoft A.J. et al. Age & Ageing 2010;1-12.

51 亞 洲 肌 少 症 共 識 篩 檢 流 程 Chen, L.K., et al., Sarcopenia in Asia: consensus report of the asian working group for sarcopenia. J Am Med Dir Assoc, 2014. 15(2): p. 95-101.

附 註 - 肌 肉 質 量 肌 力 及 行 動 能 力 測 量 方 式 52 1. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis; Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People Cruz-Jentoft A.J. et al. Age & Ageing 2010;1-12. 52

53 DXA- 目 前 臨 床 與 研 究 最 建 議 的 方 式 53

54 BIA 可 攜 帶 相 對 簡 單 相 對 便 宜 無 放 射 性 準 確 性 尚 待 加 強 易 受 操 作 者 與 受 試 者 的 因 素 影 響 V. Malafarina et al. / Maturitas 71 (2012) 109 114 54

55 握 力 檢 測 The Jamar hand dynamometer Martin Vigorimeter 55

56 五 公 尺 步 行 1. 9 公 尺 路 徑 ( 前 後 有 緩 衝 區 ) (modified Wolf SL1999, ShinkaiS, 2000) 0 公 尺 線 2 公 尺 線 7 公 尺 線 9 公 尺 線 開 始 行 走 開 始 計 時 停 止 計 時 停 止 行 走 測 試 個 人 獨 立 行 走 9 公 尺 的 能 力, 計 時 中 間 5 公 尺 路 徑, 以 允 許 2 公 尺 路 徑 加 速 及 減 速 開 始 計 時 : 以 先 跨 進 2 公 尺 線 的 前 腳 腳 趾 算 起 停 止 計 時 : 以 先 跨 出 7 公 尺 線 的 前 腳 腳 趾 結 束 如 果 需 用 輔 具 行 走 的 話, 則 每 次 測 試 都 須 用 輔 具 如 果 是 需 要 旁 人 協 助 才 能 行 走, 則 不 須 測 試 指 導 受 試 者 第 一 次 測 試 時 以 正 常 舒 服 的 步 速 走 完 全 程, 將 時 間 記 錄 下 來 然 後 再 指 導 受 試 者 以 最 快 的 步 速 走 完 全 程, 將 時 間 記 錄 下 來 測 兩 ( 或 三 ) 次 以 得 到 最 佳 的 信 度 將 距 離 除 以 時 間 可 得 到 走 的 速 度 (m/sec) 請 確 定 該 處 無 人 走 動 經 過 請 務 必 提 醒 受 試 者 以 不 跌 倒 不 失 去 平 衡, 安 全 至 上 為 前 提 56

57 維 持 肌 肉 質 量 / 瘦 肉 組 織 的 重 要 性 瘦 肉 組 織 (Lean Body Mass,LBM) LBM 佔 人 體 約 75% 的 重 量 ( 肌 肉 佔 LBM 的 大 部 分 ) 肌 肉 器 官 骨 骼 Lean Body Mass 瘦 肉 組 織 ( 即 扣 除 脂 肪 及 水 分 ) LBM 下 降 造 成 免 疫 力 降 低, 並 增 加 併 發 症 發 生 率 1. Demling. Eplasty. 2009; 9: e9. Epub 2009 Feb 3. 57

58 造 成 老 年 人 瘦 肉 組 織 減 少 的 三 大 主 因 1. Wardlaw GM, Kessel M. Perspectives in Nutrition. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002. 2. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons; 2009. 58

59 40 歲 後 肌 肉 質 量 逐 年 下 降 1. Grimby G, Saltin B. Clin Physiol. 1983;3:20. 2. Janssen I. J Appl Physiol. 2000;89:81 3. Grimby GB et al. Acta Physiol Scand. 1982;115:125. 4. Larsson L et al. J Appl Physiol. 1979;46:451. 5. Flakoll P et al. Nutrition. 2004;20:445-451. 6. Baier S et al. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:71-82. 59

60 長 期 臥 床 或 活 動 量 低 使 蛋 白 質 合 成 能 力 下 降 1. Wardlaw GM, Kessel M. Perspectives in Nutrition. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002. 2. Kortebein P et al. JAMA. 2007;297:1772-1774. 60

61 長 期 臥 床 或 活 動 量 低 使 肌 肉 質 量 下 降 1. Wardlaw GM, Kessel M. Perspectives in Nutrition. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002. 2. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons; 2009. 3. Grimby G, Saltin B. Clin Physiol. 1983;3:20. 4. Kortebein P et al. JAMA. 2007;297:1772-1774. 5. Paddon-Jones D et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:4351-4358. 6. Paddon-Jones D. Presented at: 110th Abbott Nutrition Research Conference; June 23-25, 2009; Columbus, Ohio. 61

62 蛋 白 質 攝 取 不 足 造 成 瘦 肉 組 織 減 少 1. Demling. Eplasty. 2009;9:e9. Epub 2009 Feb 3. 62

63 1. Clinical Nutrition News in A.S.P.E.N. 2011 Mar. 2. Douglas Paddon-Jones and Blake B. Rasmussen. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Jan; 12(1): 86-90. 63

64 運動 各式運動都需要: 阻抗 衝擊 耐力 有氧 平衡 但以阻抗對肌 力最有效1,2 漸近式的阻抗運動可以增加肌肉量 肌力 也對神經肌肉的協調有 正向的效益1,2 至少每周2-3次 每次30分鐘以上 抗阻力運動可幫助預防肌少症 3 1. Liu, et al. Cochrane Database Syst Rev.2009;3:CD004963; 2. Aagaard et al Scan J Med Sci Sports 2010;20:49 64. 3.運動醫學系 陳昭彥助理教授(96年4月) http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/9604/14.htm 本資料僅作為教育演講使用不得挪作其他用途

肌 力 改 變 量 (%) 65 營 養 補 充 要 加 上 阻 抗 運 動 才 會 增 加 肌 力 研 究 設 計 N = 63 女 性 37 男 性, 平 均 87.1 ± 0.6 歲 (72-98 歲 ) 分 四 組, 介 入 10 週 結 果 500 400 300 200 100 0-100 * ** 運 動 + 營 養 補 充 最 有 效 -200 運 動 運 動 + 營 養 補 充 營 養 補 充 控 制 阻 65 Fiatarone M, et al. N Engl J Med. 1994;330:1769-1775.

什 麼 是 衰 弱 症? 三 不 五 時, 我 們 都 會 看 到 一 些 白 髮 蒼 蒼 的 長 者, 乾 乾 瘦 瘦, 沒 什 麼 元 氣, 走 起 路 來 搖 搖 晃 晃, 彷 彿 風 一 吹 就 會 倒 我 們 會 說, 這 些 阿 公 阿 媽 看 起 來 好 衰 弱, 臨 床 上 把 衰 弱 定 義 為 : 因 各 個 生 理 系 統 累 積 性 的 機 能 退 化, 所 造 成 的 生 理 儲 備 量 降 低, 與 抗 壓 力 減 弱, 而 容 易 感 受 到 負 面 的 醫 療 後 果 的 一 種 現 像

衰 弱 老 人 家 容 易 發 生 的 情 形 跌 倒 受 傷 或 有 急 性 病 症 而 住 院 各 種 生 活 功 能 障 礙 無 法 自 我 照 顧 生 活 品 質 變 差 認 知 障 礙 意 識 紊 亂 健 忘 憂 鬱 心 情 沮 喪 住 進 養 護 之 家 容 易 死 亡

衰 弱 症 症 狀

衰 弱 肌 少 與 生 理 功 能 衰 退

衰 弱 憂 鬱 骨 質 疏 鬆 三 種 老 年 病 症 候 群 的 複 雜 關 係 憂 鬱 可 以 是 造 成 衰 弱 的 原 因 衰 弱 的 病 人 也 較 容 易 憂 鬱 治 療 憂 鬱 可 能 讓 病 人 不 再 衰 弱, 同 樣 的 治 療 衰 弱 也 可 能 預 防 憂 鬱 骨 質 疏 鬆 是 衰 弱 的 危 險 因 子, 運 動 不 僅 可 以 治 療 衰 弱, 也 可 以 增 加 骨 密 度 有 研 究 顯 示, 憂 鬱 的 病 人 較 容 易 骨 質 疏 鬆, 骨 鬆 患 者 如 果 跌 倒 後 骨 折, 生 活 功 能 不 佳, 也 會 增 加 憂 鬱 的 機 會 臨 床 處 理 上, 需 要 一 併 考 量, 才 是 全 人 醫 療

如 何 測 量 與 診 斷 衰 弱 症? 以 美 國 心 血 管 健 康 研 究 的 工 具 為 例, 評 量 了 以 下 5 種 指 標 萎 縮 (Shrinking): 一 年 內 體 重 不 自 主 減 輕 了 5% (3 公 斤 ) 無 力 (Weakness): 測 量 左 右 手 握 力, 過 低 的 則 稱 為 無 力 費 力 (Exhaustion) : 病 人 自 覺 做 每 件 事 都 要 花 很 大 的 力 氣 或 沒 辦 法 起 動 做 事 情 行 動 遲 緩 (Slowness): 測 量 行 走 5 公 尺 所 需 的 時 間, 過 低 者 稱 之 體 能 活 動 度 不 足 (Low Activity): 男 性 一 週 內 中 重 度 活 動 消 耗 卡 數 小 於 383 大 卡, 女 性 小 於 270 大 卡 者 稱 為 活 動 量 不 足 1-2 個 指 標 = 前 期 衰 弱,3-5 個 指 標 = 衰 弱

衰 弱 是 那 些 系 統 失 調? 肌 力 退 化 免 疫 系 統 失 調 神 經 內 分 泌 系 統 失 調 衰 弱 症 的 產 生 是 全 面 性 的, 不 僅 僅 只 是 這 些 系 統 出 了 問 題, 但 掌 握 了 這 三 個 主 要 的 系 統, 應 可 詮 釋 其 大 部 分 之 臨 床 表 徵

衰 弱 如 何 評 估? 衰 弱 的 成 因 是 多 元 的, 可 能 來 自 於 老 化 本 身 各 種 生 理 與 心 理 的 疾 病 生 活 習 慣 不 良 社 會 支 持 不 佳 等 因 此, 必 須 靠 超 越 傳 統 全 面 而 詳 盡 的 評 估 方 式, 才 能 發 現 潛 在 的 問 題 也 只 有 全 方 位 的 評 估, 才 不 會 掛 一 漏 萬 所 以 這 一 類 的 病 人, 乃 是 周 全 性 老 年 評 估 最 好 的 對 象

周 全 性 老 年 評 估 (comprehensive geriatric assessment, CGA) 整 合 多 種 專 業 的 診 斷 及 處 置, 目 的 在 改 善 衰 弱 老 人 (frail elderly) 的 身 體 心 理 社 會 及 其 活 動 功 能 的 問 題 評 估 的 第 一 步 是 發 現 問 題, 第 二 步 是 制 定 治 療 計 劃 以 衰 弱 病 人 為 例, 經 過 周 全 性 評 估 之 後, 通 常 可 以 找 出 一 些 蛛 絲 馬 跡, 有 時 候 需 要 做 進 一 步 的 檢 驗 譬 如 說, 病 人 無 故 消 瘦, 擔 心 有 潛 藏 的 癌 症, 可 能 要 抽 些 血 化 驗, 採 集 糞 便 測 潛 血 等 等 有 時 則 須 要 調 整 用 藥, 有 時 候 也 會 建 議 作 些 支 持 性 的 治 療

衰 弱 如 何 治 療? 衰 弱 的 治 療 應 兼 顧 生 理 心 理 社 會 三 方 面 進 行 多 面 向, 跨 專 業 的 整 合 型 照 護 模 式, 藉 由 營 養 運 動 復 健 心 理 功 能 等 方 面 的 介 入 或 衛 教 方 式, 找 出 適 合 改 善 的 方 法, 以 達 到 健 康 促 進 的 效 果, 最 終 提 升 老 年 人 的 壽 命 與 品 質 譬 如 當 患 者 營 養 不 良 時, 可 給 予 營 養 補 充 劑 ; 當 肌 肉 無 力 時, 可 提 供 復 健 或 運 動 訓 綀 ; 憂 鬱 的 病 患 可 以 提 供 藥 物 及 心 理 治 療 等, 也 強 調 家 人 與 親 友 的 關 懷 與 支 持

76 什 麼 是 跌 倒? 從 站 立 坐 姿 或 行 走 間, 突 然 不 預 期 的 往 下 傾 倒 或 身 體 姿 勢 非 故 意 的 改 變, 導 致 身 體 某 一 部 分 觸 地 非 預 期 地 跌 下 至 地 面 或 較 低 處 (Tinetti ME, 1998)

77 跌 倒 有 多 常 見? 1. >65 歲 的 老 人 每 年 每 三 個 人 就 有 一 人 跌 倒,>75 歲 的 老 人 發 生 率 更 高 年 紀 越 大 越 容 易 跌 倒! 2. 住 在 機 構 的 老 人 每 年 約 有 一 半 的 人 跌 倒 3. 台 灣 研 究 : 女 性 老 人 跌 倒 風 險 為 男 性 老 人 1.5-2 倍 Journal of Safety Research 39 (2008) 259 267

78 跌 倒 有 多 危 險 ( 一 )? 1. 死 亡 : 每 29 分 鐘 就 有 老 人 死 於 跌 倒 近 30 年 來, 跌 倒 為 台 灣 老 人 因 事 故 死 亡 的 第 二 大 原 因 3.2% 死 亡 180 萬 至 急 診 求 診 26% 住 院 美 國 狀 況 1. 行 政 院 衛 生 署 2.Journal of Safety Research 39 (2008) 259 267

79 2. 受 傷 : 1-5% 骨 折 : 將 近 90% 的 髖 部 骨 折 是 跌 倒 造 成 的 保 骨 與 防 跌 應 一 併 考 量 10-15% 嚴 重 受 傷 : 如 頭 部 嚴 重 外 傷 關 節 錯 位 軟 組 織 瘀 傷 挫 傷 或 撕 裂 傷 等 50% 輕 微 受 傷 髖 關 節 骨 折 1 年 內 死 亡 男 性 :22%, 女 性 :15% 隔 年 內 死 亡 50% 功 能 恢 復 僅 1/3! 1. 台 灣 老 年 醫 學 暨 老 年 學 雜 誌 2008;3(2):78-90 2. 骨 質 疏 鬆 臨 床 指 引 2.Lancet 2005; 366: 1885 93

80 跌 倒 有 多 危 險 ( 二 )? 3. 功 能 減 退 : 髖 關 節 骨 折 一 年 後 有 80% 失 去 生 活 獨 立 的 能 力 4. 入 住 機 構 : 如 護 理 之 家 5. 跌 倒 恐 懼 : 減 少 社 交 生 活 降 低 生 活 品 質 不 僅 老 人 家 痛 苦, 也 加 重 照 顧 者 的 負 擔! 1.Centers for Disease Control and Prevention National Center for Injury Prevention and Control 2.Koike T. [Fall and fracture risk]. Clin Calcium 2010;20(9):1341-7

81 跌 倒 的 危 險 因 子 內 在 因 素 ( 一 ) 過 去 曾 跌 倒 害 怕 跌 倒 年 老 肌 肉 無 力 行 動 及 平 衡 功 能 減 退 慢 性 疾 病 ( 如 : 巴 金 森 症, 中 風, 糖 尿 病 )

內 在 因 素 ( 二 ) 82 姿 勢 性 低 血 壓 頭 暈 或 暈 眩 視 力 不 佳

外 在 因 素 83 多 重 用 藥 或 使 用 其 他 影 響 精 神 的 藥 物 ( 安 眠 藥 麻 醉 止 痛 藥 降 血 壓 藥 等 ) 不 合 適 的 鞋 子 及 輔 具 環 境 中 的 危 險 ( 如 : 樓 梯 沒 有 扶 手 樓 梯 設 計 不 良 浴 室 沒 有 手 把 昏 暗 及 光 線 不 足 有 障 礙 物 或 容 易 絆 倒 的 東 西 ) 危 險 因 子 越 多, 越 容 易 跌 倒! 1. 台 大 預 防 跌 倒 不 倒 翁 計 畫 2.Centers for Disease Control and Prevention National Center for Injury Prevention and Control

84 針 對 評 估 結 果 作 多 因 子 介 入 跌 倒 篩 檢 高 危 險 群 進 行 多 因 子 跌 倒 評 估 找 醫 師 或 告 知 您 的 醫 師

85 自 己 檢 測 看 看 : 跌 倒 問 卷 評 估 問 題 是 否 1. 過 去 6 個 月 我 曾 經 跌 倒 2 0 2. 我 ( 或 被 建 議 ) 使 用 拐 杖 或 助 行 器 讓 行 動 更 安 全 2 0 3. 有 時 我 覺 得 走 路 不 太 穩 1 0 4. 在 家 走 路 時 我 需 要 扶 著 家 具 來 來 保 持 平 穩 1 0 5. 我 擔 心 跌 倒 1 0 Rubenstein et al. J Safety Res; 2011:42(6)493-499.

問 題 86 是 否 6. 我 需 要 用 手 支 撐 才 能 從 椅 子 上 站 起 來 1 0 7. 我 踩 上 人 行 道 有 些 困 難 1 0 8. 我 常 需 要 衝 去 上 廁 所 1 0 9. 我 的 腳 喪 失 部 分 感 覺 1 0 10. 我 服 用 的 藥 會 讓 我 覺 得 頭 暈 或 比 平 常 疲 憊 1 0 11. 我 服 用 幫 助 睡 眠 及 改 善 情 緒 的 藥 物 1 0 12. 我 常 覺 得 難 過 或 憂 鬱 我 的 總 分 1 0?

87 我 是 跌 倒 高 風 險 群 嗎? 跌 倒 問 卷 評 估 4 分 過 去 一 年 有 2 次 跌 倒 困 難 走 路 與 平 衡 急 性 跌 倒 後 找 醫 師 評 估!

88 針 對 評 估 結 果 作 多 因 子 介 入 跌 倒 篩 檢 高 危 險 群 進 行 多 因 子 跌 倒 評 估 找 醫 師 或 告 知 您 的 醫 師

89 就 醫 重 點 多 因 子 跌 倒 評 估 病 史 部 分 1. 跌 倒 病 史 : 時 間 地 點 跌 倒 時 從 事 的 活 動 跌 倒 前 的 徵 候 ( 如 : 頭 暈 心 悸 等 ) 造 成 的 傷 害 2. 原 有 的 慢 性 疾 病 : 如 糖 尿 病 腦 中 風 心 臟 疾 病 等 3. 藥 物 評 估 : 請 帶 所 有 藥 物 或 藥 物 清 單 目 前 使 用 的 藥 物 : 有 無 安 眠 藥 精 神 相 關 用 藥 麻 醉 止 痛 藥 降 血 壓 藥 等 多 重 用 藥 ( 4 種 ): 4 種 以 上, 每 增 加 一 種 14% 跌 倒 機 率 Ann Pharmacother 2012 Sep;46(9):1188-92

90 檢 查 及 功 能 評 估 部 分 1. 心 血 管 系 統 檢 查 : 有 無 心 律 異 常 2. 姿 勢 性 低 血 壓 檢 查 3. 步 態 肌 力 與 平 衡 檢 查 4. 下 肢 及 鞋 子 問 題 5. 其 他 神 經 學 檢 查 6. 視 力 檢 查 7. 日 常 功 能 評 估 8. 輔 具 評 估 9. 環 境 評 估

91 針 對 評 估 結 果 作 多 因 子 介 入 跌 倒 篩 檢 高 危 險 群 進 行 多 因 子 跌 倒 評 估 找 醫 師 或 告 知 您 的 醫 師

92 多 因 子 介 入 ( 一 ) 運 動 與 復 健 個 人 化 的 運 動 計 畫 運 動 型 式 : 肌 力 訓 練 平 衡 步 態 與 協 調 訓 練 ( 例 如 : 太 極 拳 ) 柔 軟 度 心 肺 訓 練 運 動 時 間 : 1-3 次 / 周, 應 持 續 3-6 個 月 ( 至 少 50 小 時 ) 特 殊 族 群 可 能 增 加 跌 倒 風 險 : 行 動 限 制 的 老 人 衰 弱 老 人 住 在 機 構 的 老 人 不 習 慣 運 動 的 老 人 應 轉 介 復 健 醫 師 或 物 理 治 療 師 開 立 適 宜 的 運 動 處 方

93 多 因 子 介 入 ( 二 )-- 藥 物 調 整 停 用 沒 有 適 應 症 的 藥 物 必 要 的 藥 物 : 儘 量 減 少 至 最 低 有 效 劑 量 避 免 老 年 人 使 用 副 作 用 太 強 的 藥 特 別 注 意 安 眠 藥 精 神 相 關 用 藥 肌 肉 鬆 弛 劑 抗 乙 醯 膽 鹼 藥 物

94 多 因 子 介 入 ( 三 )-- 姿 勢 性 低 血 壓 常 見 症 狀 : 1. 隨 著 姿 勢 改 變 而 有 頭 暈 心 跳 加 快 疲 倦 無 力 昏 厥 等 2. 也 會 因 用 力 解 便 / 尿 進 食 後 長 久 站 立 環 境 溫 度 升 高 加 重 症 狀 您 可 以 這 樣 做 : 1. 採 漸 進 式 活 動, 姿 勢 改 變 時 放 慢 速 度 2. 促 進 血 液 回 流, 站 起 前 先 做 些 運 動 3. 避 免 用 力 如 廁 咳 嗽 久 站 久 坐 或 長 時 間 臥 床 4. 避 免 吃 大 餐 或 飲 酒 5. 充 足 的 水 分 攝 取 ( 若 有 心 或 腎 臟 問 題 則 需 請 教 醫 師 ) 6. 臥 床 時 床 頭 抬 高 10-20 度 7. 穿 著 彈 性 褲 襪 或 束 腹 8. 平 時 規 則 運 動

95 多 因 子 介 入 ( 四 )-- 下 肢 和 鞋 子 的 注 意 事 項 平 時 足 部 的 保 養 : 應 常 常 檢 視 足 部 的 皮 膚 注 重 足 部 皮 膚 的 護 理 ( 避 免 傷 口 ) 和 腳 趾 甲 的 處 理 選 擇 合 適 的 鞋 子 : 低 跟 和 地 面 接 觸 面 大 鞋 寬 要 與 足 寬 一 樣 最 好 有 氣 墊 幫 助 緩 衝 鞋 底 止 滑 等

96 多 因 子 介 入 ( 五 ) 使 用 輔 具 的 注 意 事 項 有 力 腳 先 上, 無 力 腳 先 下 上 樓 梯 : 有 力 的 腳 先 踏 上 樓 梯 較 無 力 的 腳 和 枴 杖 再 上 樓 梯 下 樓 梯 : 枴 杖 先 下 較 無 力 的 腳 下 樓 梯 有 力 的 腳 再 接 著 下 樓 梯 台 大 醫 網 2009 年 7 月 老 人 的 不 倒 翁 生 活 物 理 治 療 中 心 物 理 治 療 師 曹 昭 懿

97 多 因 子 介 入 ( 六 ) 易 受 傷 部 位 的 保 護 髖 關 節 保 護 器 目 的 : 減 少 側 倒 時 對 股 骨 的 衝 擊, 降 低 髖 關 節 骨 折 適 用 對 象 : 機 構 老 人, 跌 倒 高 風 險 老 人 http://www.hiprotector.com/ Lancet 2005; 366: 1885 93

98 多 因 子 介 入 ( 七 ) 視 力 老 年 視 力 問 題 可 包 括 : 白 內 障 青 光 眼 黃 斑 部 退 化 等, 造 成 跌 倒 風 險 上 升 避 免 戴 多 焦 鏡 片 走 路, 尤 其 上 下 樓 梯 矯 正 白 內 障 : 65 歲 以 上 診 斷 有 白 內 障 的 老 人, 接 受 白 內 障 手 術 者, 一 年 後 髖 關 節 骨 折 的 機 率 較 不 接 受 者 低 每 年 至 少 一 次 讓 眼 科 醫 師 檢 查 您 的 視 力 1. JAMA 2012 Aug 1;308(5):493-501. 2. STEADI from Centers for Disease Control and Prevention National Center for Injury Prevention and Control

99 多 因 子 介 入 ( 八 ) 自 我 檢 視 環 境 拿 掉 樓 梯 或 走 廊 會 使 您 絆 倒 的 東 西 在 馬 桶 洗 臉 台 及 浴 缸 周 邊 加 裝 扶 手 浴 缸 底 部 或 淋 浴 盆 底 設 橡 皮 墊 或 貼 上 安 全 止 滑 條 移 除 小 塊 地 毯, 或 使 用 雙 面 膠 或 防 滑 襯 裡 以 免 滑 動

100 多 因 子 介 入 ( 九 )-- 足 夠 的 維 他 命 D 攝 取 適 度 陽 光 的 照 射 幫 助 維 生 素 D 的 生 成, 增 加 骨 質 強 化 老 老 年 人 的 肌 肉, 也 可 以 幫 助 平 衡 感 的 維 持, 減 少 跌 倒 的 危 險 建 議 每 天 補 充 至 少 800 單 位 : 維 他 命 D 缺 乏 的 老 人 懷 疑 有 維 他 命 D 缺 乏 的 老 人 跌 倒 高 危 險 群 維 他 命 D+ 鈣 可 更 有 效 預 防 跌 倒