Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 (HMO-POS) ( 飛 達 利 斯 保 健 提 供 ) 2015 年 度 變 更 通 知 您 現 已 成 為 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 會 員 我 們 對 明 年 該 計 劃 的 費 用 和 福 利 作 出 了 少 許 變 更 本 手 冊 旨 在 說 明 變 更 內 容 從 10 月 15 日 至 12 月 7 日, 您 可 完 成 對 明 年 Medicare 保 險 的 變 更 其 他 資 源 這 些 資 訊 也 可 以 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 : 1-800-247-1447 (TTY 使 用 者 應 撥 打 1-800-695-8544) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al 1-800-247-1447 para obtener información adicional. Los usuarios con deficiencia auditiva (TTY) deberán llamar al 1-800-695-8544. El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-800-247-1447 for additional information. (TTY users should call 1-800-695-8544). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week from October 1st through February 14th and Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. from February 15th through September 30th. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. Данная информация доступна бесплатно на других языках. Свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру1-800-247-1447 (Пользователям телетайпа нужно звонить 1-800-695-8544). С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября. В отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. 本 文 件 提 供 大 號 印 刷 體 和 音 訊 磁 帶 Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 簡 介 飛 達 利 斯 保 健 是 具 有 Medicare 合 約 的 HMO 計 劃 參 加 飛 達 利 斯 保 健 依 照 續 約 情 況 而 定 本 手 冊 中 的 我 們 或 我 們 的 指 代 飛 達 利 斯 保 健 本 手 冊 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 代 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 H3328_FC 14040_CH CMS Accepted
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 1 思 考 您 明 年 的 Medicare 保 險 每 年 秋 季,Medicare 允 許 您 在 年 度 開 放 參 保 期 內 變 更 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 品 保 險 現 在 請 您 務 必 回 顧 您 的 參 保 情 況, 以 確 保 其 符 合 您 明 年 的 保 險 需 要 重 要 事 項 : 檢 查 我 們 的 福 利 和 費 用 變 更, 瞭 解 其 是 否 對 您 造 成 影 響 這 些 變 更 會 影 響 您 使 用 的 服 務 嗎? 請 務 必 檢 查 福 利 和 費 用 變 更, 確 保 其 符 合 您 明 年 的 需 要 請 參 閱 第 1.5 節, 瞭 解 我 們 計 劃 的 福 利 和 費 用 變 更 請 檢 查 我 們 的 處 方 藥 保 險 變 更, 瞭 解 其 是 否 對 您 造 成 影 響 您 的 藥 品 是 否 納 入 保 險 範 圍? 這 些 藥 品 是 否 分 屬 不 同 的 等 級? 您 是 否 可 以 繼 續 使 用 同 一 個 藥 店? 請 務 必 檢 查 福 利 和 費 用 變 更, 確 保 我 們 的 處 方 藥 保 險 符 合 您 明 年 的 需 要 請 參 閱 第 1.6 節, 瞭 解 我 們 對 處 方 藥 保 險 的 變 更 請 檢 查 您 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 是 否 納 入 我 們 明 年 的 網 絡 您 的 醫 生 是 否 納 入 我 們 的 網 絡 中? 您 使 用 的 醫 藥 或 其 他 服 務 提 供 者 呢? 請 參 閱 第 1.3 節, 瞭 解 我 們 的 服 務 提 供 者 名 錄 思 考 您 的 醫 療 保 健 總 體 費 用 您 將 為 定 期 使 用 的 服 務 和 處 方 藥 支 付 多 少 現 金? 您 將 支 付 多 少 保 費? 相 比 其 他 Medicare 保 險 選 擇, 總 費 用 是 多 少? 思 考 您 是 否 滿 意 我 們 的 計 劃 如 果 您 決 定 續 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 : 如 果 您 希 望 明 年 與 我 們 續 保, 很 簡 單, 什 麼 都 不 用 做 如 果 您 在 12 月 7 日 之 前 沒 有 作 出 任 何 變 更, 則 自 動 續 保 我 們 的 計 劃 如 果 您 決 定 變 更 計 劃 : 如 果 您 認 為 其 他 保 險 更 符 合 您 的 需 求, 您 可 在 10 月 15 日 至 12 月 7 日 之 前 變 更 計 劃 如 果 您 參 保 新 計 劃, 您 的 新 保 險 將 於 2015 年 1 月 1 日 生 效 請 參 閱 第 2.2 節, 詳 細 瞭 解 您 的 保 險 選 擇
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 2 2015 年 重 要 費 用 簡 介 下 表 對 比 了 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 數 個 重 要 領 域 2014 年 與 2015 年 的 費 用 請 注 意 : 該 表 格 僅 為 變 更 概 觀 請 務 必 閱 讀 本 年 度 變 更 通 知 的 剩 餘 內 容, 並 檢 查 附 錄 的 參 保 福 利 說 明, 瞭 解 是 否 有 其 他 對 您 造 成 影 響 的 福 利 或 費 用 變 更 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 每 月 計 劃 保 費 * * 您 的 保 費 可 能 高 於 或 低 於 此 金 額 詳 情 見 第 1.1 節 最 高 付 現 金 額 這 是 您 投 保 的 A 部 分 和 B 部 分 服 務 將 支 付 的 最 高 現 金 金 額 ( 詳 情 見 第 2.2 節 ) $37.20 $36.90 $6,700 $6,700 醫 生 診 所 就 診 初 級 保 健 醫 生 就 診 : 每 次 就 診 $0 自 付 費 用 專 科 醫 師 就 診 : 每 次 就 診 $0 自 付 費 用 初 級 保 健 醫 生 就 診 : 每 次 就 診 $0 自 付 費 用 專 科 醫 師 就 診 : 每 次 就 診 $10 自 付 費 用 住 院 包 括 急 性 病 住 院 住 院 康 復 和 其 他 類 型 的 住 院 服 務 住 院 護 理 從 您 遵 從 醫 囑 正 式 入 院 當 日 開 始 在 您 出 院 之 前 的 一 天 為 您 的 最 後 一 天 住 院 日 網 絡 內 : 每 次 入 院 第 1-5 天, 每 天 $285 網 絡 外 : 不 承 保 網 絡 內 : 每 次 入 院 第 1-5 天, 每 天 $285 網 絡 外 : 不 承 保
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 3 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) D 部 分 處 方 藥 保 險 ( 詳 情 見 第 1.6 節 ) 扣 除 額 :$240( 不 適 於 1 級 和 2 級 ) 在 初 始 保 險 階 段 的 自 付 費 用 扣 除 額 :$240( 不 適 於 1 級 和 2 級 ) 在 初 始 保 險 階 段 的 自 付 費 用 1 級 藥 品 :$0 自 付 費 用 1 級 藥 品 :$0 自 付 費 用 2 級 藥 品 :$15 自 付 費 用 2 級 藥 品 :$15 自 付 費 3 級 藥 品 :$35 自 付 費 用 用 4 級 藥 品 :$95 自 付 費 用 3 級 藥 品 :$35 自 付 費 用 5 級 藥 品 :25% 共 同 保 險 4 級 藥 品 :$95 自 付 費 用 5 級 藥 品 :25% 共 同 保 險
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 4 2015 年 度 變 更 通 知 目 錄 思 考 您 明 年 的 MEDICARE 保 險... 1 2015 年 重 要 費 用 簡 介... 2 第 1 部 分 明 年 福 利 和 費 用 變 更... 5 第 1.1 節 - 每 月 保 費 變 更... 5 第 1.2 節 - 您 的 最 高 付 現 金 額 變 更... 5 第 1.3 節 - 服 務 提 供 者 網 絡 變 更... 5 第 1.4 節 - 藥 店 網 絡 變 更... 6 第 1.5 節 - 醫 療 服 務 的 福 利 和 費 用 變 更... 6 第 1.6 節 - D 部 分 處 方 藥 保 險 變 更... 7 第 2 部 分 決 定 要 選 擇 哪 種 計 劃... 10 第 2.1 節 - 如 果 您 希 望 續 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃... 10 第 2.2 節 - 如 果 您 希 望 變 更 計 劃... 10 第 3 部 分 變 更 計 劃 截 止 日 期... 11 第 4 部 分 提 供 MEDICARE 免 費 諮 詢 的 計 劃... 11 第 5 部 分 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃... 14 第 6 部 分 問 題?... 15 第 6.1 節 - 獲 得 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 協 助... 15 第 6.2 節 - 獲 得 Medicare 協 助... 16
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 5 第 1 部 分 明 年 福 利 和 費 用 變 更 第 1.1 節 - 每 月 保 費 變 更 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 每 月 保 費 ( 您 還 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 ) $37.20 $36.90 如 果 您 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 則 每 月 計 劃 保 費 金 額 會 增 加 如 果 您 的 收 入 較 高, 您 可 能 需 要 每 月 為 您 的 Medicare 處 方 藥 保 固 向 政 府 直 接 支 付 額 外 的 費 用 如 果 您 的 處 方 藥 費 用 獲 得 額 外 補 助, 則 每 月 保 費 會 減 少 第 1.2 節 - 您 的 最 高 付 現 金 額 變 更 為 保 護 您 的 利 益,Medicare 要 求 所 有 保 健 計 劃 都 必 須 限 制 您 當 年 需 支 付 的 現 金 金 額 該 限 制 稱 作 最 高 付 現 金 額 在 您 達 到 最 高 付 現 金 額 後, 您 當 年 餘 下 時 間 一 般 不 再 需 要 為 A 部 分 和 B 部 分 的 服 務 付 費 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 最 高 付 現 金 額 您 的 投 保 醫 療 服 務 費 用 ( 例 如 自 付 費 用 ) 以 您 的 最 高 付 現 金 額 為 限 您 的 計 劃 保 費 和 處 方 藥 費 用 不 以 最 高 付 現 金 額 為 限 $6,700 $6,700 在 您 為 參 保 的 A 部 分 和 B 部 分 服 務 支 付 了 $6,700 現 金 後, 您 在 當 行 事 曆 年 的 剩 餘 時 間 內 不 必 再 為 參 保 的 A 部 分 和 B 部 分 服 務 付 費 第 1.3 節 - 服 務 提 供 者 網 絡 變 更
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 6 以 下 是 我 們 對 明 年 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 網 絡 作 出 的 變 更 您 可 從 我 們 的 網 站 www.fideliscare.org 上 找 到 已 更 新 的 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 更 新 的 服 務 提 供 者 資 訊, 或 要 求 我 們 郵 寄 一 份 服 務 提 供 者 目 錄 給 您 請 查 閱 2015 年 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 瞭 解 您 使 用 的 服 務 提 供 者 是 否 已 納 入 我 們 的 網 絡 請 您 務 必 瞭 解, 我 們 可 能 對 您 當 年 保 險 計 劃 中 涉 及 的 醫 院 醫 生 和 專 科 醫 師 ( 服 務 提 供 者 ) 作 出 變 更 您 的 服 務 提 供 者 可 能 不 會 撤 出 您 的 保 險 計 劃 存 在 幾 個 原 因, 但 如 果 您 的 醫 生 或 專 科 醫 師 確 實 撤 出 計 劃, 您 將 獲 得 如 下 總 結 的 具 體 權 利 和 保 護 : 儘 管 我 們 的 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 在 當 年 出 現 變 更,Medicare 要 求 我 們 保 證 您 能 夠 順 利 接 觸 到 合 格 的 醫 生 和 專 科 醫 師 如 可 能, 我 們 將 為 您 提 供 至 少 30 天 的 通 知, 告 知 您 服 務 提 供 者 將 撤 出 我 們 的 計 劃, 使 您 有 足 夠 的 時 間 選 擇 新 的 服 務 提 供 者 我 們 將 協 助 您 選 擇 新 的 合 格 服 務 提 供 者, 使 其 繼 續 負 責 您 的 醫 療 保 健 需 要 如 果 您 目 前 正 在 使 用 某 項 醫 療 服 務, 您 有 權 提 出 申 請, 我 們 將 配 合 您 的 需 要, 確 保 您 正 在 接 受 的 必 要 醫 療 服 務 不 會 中 斷 如 果 您 認 為 我 們 未 能 提 供 合 格 的 服 務 提 供 者 來 取 代 您 之 前 的 服 務 提 供 者, 或 者 您 目 前 的 健 康 狀 況 未 得 到 恰 當 護 理, 您 有 權 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 發 現 您 的 醫 生 或 專 科 醫 師 將 離 開 您 的 計 劃, 請 連 絡 我 們, 讓 我 們 協 助 您 找 到 新 的 服 務 提 供 者 來 照 顧 您 的 健 康 第 1.4 節 - 藥 店 網 絡 變 更 您 支 付 的 處 方 藥 金 額 將 依 照 您 所 使 用 的 藥 店 而 定 Medicare 處 方 藥 計 劃 設 立 了 藥 店 網 絡 大 多 數 情 況 下, 僅 從 我 們 的 聯 網 藥 店 中 開 出 的 處 方 藥 納 入 保 險 範 圍 以 下 是 我 們 對 明 年 的 藥 店 網 絡 作 出 的 變 更 您 可 從 我 們 的 網 站 www.fideliscare.org 上 找 到 已 更 新 的 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 更 新 的 服 務 提 供 者 資 訊, 或 要 求 我 們 郵 寄 一 份 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 給 您 請 查 閱 2015 年 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 瞭 解 哪 些 藥 店 已 納 入 我 們 的 網 絡 第 1.5 節 醫 療 服 務 的 福 利 和 費 用 變 更 我 們 將 對 明 年 的 某 些 醫 療 服 務 保 險 作 出 變 更 以 下 資 訊 介 紹 了 這 些 變 更 有 關 這 些 服 務 的 參 保 和 費 用 情 況, 請 參 閱 您 的 2015 年 參 保 福 利 說 明 第 4 章, 醫 療 福 利 表 ( 保 險 範 圍 和 付 費 項 目 )
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 7 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 醫 生 診 所 就 診 專 科 醫 師 就 診 : 每 次 就 診 $0 自 付 費 用 專 科 醫 師 就 診 : 每 次 就 診 $10 自 付 費 用 專 業 康 復 機 構 網 絡 內 第 1-20 天, 每 天 自 付 費 用 為 $25, 第 21-100 天, 每 天 自 付 費 用 為 $150 網 絡 外 不 承 保 網 絡 內 第 1-20 天, 每 天 自 付 費 用 為 $0, 第 21-100 天, 每 天 自 付 費 用 為 $150 網 絡 外 不 承 保 緊 急 護 理 $0 自 付 費 用 $10 自 付 費 用 Flex 彈 性 福 利 $500 $550 第 1.6 節 - D 部 分 處 方 藥 保 險 變 更 藥 品 清 單 變 更 我 們 的 參 保 藥 品 清 單 稱 作 處 方 一 覽 表 或 藥 品 清 單 本 信 封 內 中 包 括 一 份 我 們 的 藥 品 清 單 我 們 對 藥 品 清 單 作 出 了 變 更, 包 括 對 我 們 承 保 的 藥 品 變 更, 以 及 對 某 些 藥 品 承 保 限 制 的 變 更 請 查 閱 藥 品 清 單, 確 保 您 的 藥 品 明 年 屬 於 我 們 的 承 保 範 圍, 並 瞭 解 是 否 存 在 任 何 限 制 如 果 您 受 到 處 分 藥 保 險 變 更 的 影 響, 可 : 與 您 的 醫 生 ( 或 其 他 醫 師 ) 合 作, 申 請 計 劃 將 其 作 為 特 例 情 況, 將 藥 品 納 入 參 保 範 圍 如 果 我 們 核 准 了 您 的 申 請, 您 可 以 在 新 的 計 劃 年 開 始 時 就 獲 得 藥 品 o 要 瞭 解 申 請 特 例 必 須 要 完 成 的 事 項, 請 參 閱 您 的 參 保 福 利 說 明 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ), 或 致 電 會 員 服 務 部 找 到 我 們 承 保 的 不 同 藥 品 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部, 索 取 處 理 相 同 疾 病 情 況 的 承 保 藥 品 清 單
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 8 在 某 些 情 況 下, 我 們 會 承 保 一 次 性 的 臨 時 藥 品 供 給 ( 要 瞭 解 您 何 時 可 獲 得 臨 時 藥 品 供 給 以 及 怎 樣 申 請 臨 時 供 給, 請 參 閱 參 保 福 利 說 明 的 第 5 章 第 5.2 節 ) 在 您 獲 得 臨 時 藥 品 供 給 的 期 間, 您 應 與 醫 生 溝 通, 決 定 在 您 的 臨 時 藥 品 供 給 用 完 後 可 採 取 的 措 施 您 可 轉 而 使 用 計 劃 承 保 的 不 同 藥 品, 或 申 請 計 劃 特 例, 承 保 您 目 前 的 藥 品 對 於 2014 年 核 准 的 特 例, 您 將 不 必 申 請 其 他 的 處 方 一 覽 表 特 例, 且 過 期 期 限 將 持 續 到 2015 年 處 方 藥 費 用 變 更 注 意 : 如 果 您 參 加 了 可 協 助 您 支 付 藥 費 的 計 劃 ( 額 外 補 助 ), 有 關 D 部 分 處 方 藥 費 用 的 資 訊 可 能 對 您 不 適 用 我 們 加 入 了 稱 作 獲 得 處 方 藥 付 款 額 外 補 助 者 參 保 福 利 說 明 附 文 ( 也 稱 作 低 收 入 輔 助 水 準 附 文 或 LIS 附 文 ) 的 單 獨 附 加 頁, 透 過 該 附 加 頁 告 知 您 有 關 處 方 藥 保 險 的 資 訊 如 果 您 獲 得 額 外 補 助 但 沒 有 在 該 資 料 包 中 收 到 這 張 附 加 頁, 請 致 電 會 員 服 務 部 索 取 該 LIS 附 文 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 在 本 手 冊 第 6.1 節 列 出 我 們 規 定 了 四 個 藥 品 付 款 階 段 您 為 D 部 分 支 付 的 金 額 依 據 您 所 處 的 藥 品 付 款 階 段 而 定 ( 您 可 查 閱 參 保 福 利 說 明 第 6 章 第 2 部 分, 瞭 解 更 多 有 關 各 付 款 的 資 訊 ) 以 下 資 訊 顯 示 了 明 年 前 兩 個 階 段 的 變 更 年 度 扣 除 額 階 段 和 初 始 保 險 階 段 ( 大 多 數 會 員 不 會 涉 及 其 他 兩 個 階 段 保 障 缺 口 階 段 或 重 病 保 險 階 段 要 獲 得 有 關 這 些 階 段 的 費 用 資 訊, 請 參 閱 隨 附 的 參 保 福 利 說 明 第 6 章 的 第 6 和 7 部 分 ) 扣 除 額 階 段 變 更 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 第 1 階 段 : 年 度 扣 除 額 階 段 在 該 階 段, 您 將 為 非 偏 好 普 通 藥 品 偏 好 品 牌 非 偏 好 品 牌 和 專 業 級 藥 品 付 全 款, 直 至 您 達 到 年 度 扣 除 額 該 扣 除 額 為 $240 該 扣 除 額 為 $240 初 始 保 險 階 段 自 付 費 用 改 動
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 9 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 第 2 階 段 : 初 始 保 險 階 段 在 您 支 付 年 度 扣 除 額 之 前, 您 將 進 入 初 始 保 險 階 段 在 該 階 段, 計 劃 將 支 付 其 承 擔 的 您 的 藥 品 費 用 份 額, 而 您 將 支 付 您 承 擔 的 費 用 份 額 當 您 在 網 絡 藥 店 中 填 寫 處 方 藥 時, 該 行 中 的 費 用 將 支 付 一 個 月 (30 天 ) 的 供 給 量 有 關 長 期 供 給 或 郵 購 處 方 藥 的 費 用 資 訊, 請 參 閱 您 參 保 福 利 說 明 的 第 6 章 第 5 部 分 我 們 變 更 了 我 們 藥 品 清 單 上 某 些 藥 品 的 等 級 要 瞭 解 您 的 藥 品 是 否 會 處 於 不 同 的 等 級, 請 在 藥 品 清 單 上 查 詢 這 些 藥 品 您 在 網 絡 藥 店 上 填 寫 的 一 個 月 藥 品 供 給 量 費 用 : ( 偏 好 普 通 藥 品 ): 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $0 ( 非 偏 好 普 通 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $15 ( 偏 好 品 牌 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $35 ( 非 偏 好 品 牌 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $95 ( 專 業 級 藥 品 ) 您 支 付 總 費 用 的 25% 當 您 的 總 藥 品 費 用 達 到 $2,850 時, 您 將 進 入 下 一 個 階 段 ( 保 障 缺 口 階 段 ) 您 在 網 絡 藥 店 上 填 寫 的 一 個 月 藥 品 供 給 量 費 用 : ( 偏 好 普 通 藥 品 ): 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $0 ( 非 偏 好 普 通 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $15 ( 偏 好 品 牌 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $35 ( 非 偏 好 品 牌 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $95 ( 專 業 級 藥 品 ) 您 支 付 總 費 用 的 25% 當 您 的 總 藥 品 費 用 達 到 $2,880 時, 您 將 進 入 下 一 個 階 段 ( 保 障 缺 口 階 段 ) 對 保 障 缺 口 和 重 病 保 險 階 段 的 改 動 其 他 兩 個 藥 品 保 險 階 段 保 障 缺 口 和 重 病 保 險 階 段, 適 於 支 付 高 額 藥 品 費 用 的 人 大 多 數 會 員 不 會 涉 及 保 障 缺 口 階 段 或 重 病 保 險 階 段 要 獲 得 有 關 這 些 階 段 的 費 用 資 訊, 請 參 閱 參 保 福 利 說 明 第 6 章 的 第 6 和 7 部 分
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 10 第 2 部 分 決 定 要 選 擇 哪 種 計 劃 第 2.1 節 - 如 果 您 希 望 續 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 續 保 我 們 的 計 劃 無 需 再 做 任 何 事 如 果 您 在 12 月 7 日 前 沒 有 註 冊 其 他 計 劃 或 對 初 始 Medicare 計 劃 進 行 變 更, 您 將 自 動 續 保, 成 為 我 們 2015 年 計 劃 的 會 員 第 2.2 節 - 如 果 您 希 望 變 更 計 劃 我 們 希 望 您 明 年 繼 續 成 為 我 們 的 會 員, 但 如 果 您 想 在 2015 年 作 出 改 動, 請 遵 循 以 下 步 驟 完 成 : 步 驟 1: 瞭 解 並 對 比 您 的 選 擇 您 可 加 入 其 他 Medicare 保 健 計 劃, -- 或 者 --, 您 也 可 變 更 為 原 Medicare 計 劃 如 果 您 打 算 轉 而 加 入 原 Medicare 計 劃, 您 需 要 決 定 是 否 加 入 Medicare 藥 品 計 劃, 以 及 是 否 購 買 Medicare 補 充 (Medigap) 保 險 要 詳 細 瞭 解 有 關 原 Medicare 計 劃 和 不 同 類 型 的 Medicare 計 劃, 請 閱 讀 Medicare & You 2015, 並 致 電 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ( 見 第 4 部 分 ), 或 致 電 Medicare( 見 第 6.2 節 ) 您 也 可 使 用 Medicare 網 站 上 的 Medicare Plan Finder 瞭 解 您 所 在 地 區 的 計 劃 相 關 資 訊 請 前 往 http://www.medicare.gov, 然 後 按 一 下 Find health & drug plans( 尋 找 保 健 和 藥 品 計 劃 ) 在 這 裏, 您 可 瞭 解 有 關 Medicare 計 劃 的 費 用 保 險 範 疇 和 品 質 評 級 的 資 訊 提 示 : 飛 達 利 斯 保 健 提 供 其 他 Medicare 保 健 計 劃 這 些 計 劃 在 保 險 範 疇 每 月 保 費 和 分 擔 費 用 金 額 上 各 有 不 同 步 驟 2: 變 更 您 的 保 險 要 變 更 為 其 他 Medicare 保 健 計 劃, 請 參 保 新 計 劃 您 將 自 動 退 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 要 變 更 為 帶 處 方 藥 計 劃 的 原 Medicare 計 劃, 請 參 保 新 藥 品 計 劃 您 將 自 動 退 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 要 變 更 為 無 處 方 藥 計 劃 的 原 Medicare 計 劃, 您 必 須 滿 足 以 下 任 一 條 件 : o 寄 給 我 們 書 面 退 保 申 請 如 果 您 對 怎 樣 操 作 還 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 本 手 冊 第 7.1 節 提 供 相 關 電 話 號 碼 )
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 11 o 或 者 請 致 電 Medicare:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 來 要 求 退 保, 該 電 話 一 週 7 天, 每 天 24 小 時 都 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 第 3 部 分 變 更 計 劃 截 止 日 期 如 果 您 希 望 明 年 變 更 為 不 同 的 計 劃 或 原 Medicare 計 劃, 您 可 在 10 月 15 日 至 12 月 7 日 期 間 完 成 此 操 作 變 更 將 於 2015 年 1 月 1 日 生 效 一 年 中 還 有 其 他 哪 些 時 間 可 變 更 計 劃? 在 某 些 情 況 下, 一 年 中 的 其 他 時 間 也 可 進 行 變 更 例 如, 參 加 Medicaid 計 劃 的 人 員, 獲 得 額 外 補 助 支 付 藥 品 費 用 的 人 員, 以 及 搬 出 服 務 區 域 的 人 員, 都 可 在 一 年 中 的 其 他 時 間 變 更 計 劃 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 閱 參 保 福 利 說 明 第 10 章 第 2.3 節 如 果 您 參 加 了 在 2015 年 1 月 1 日 生 效 的 Medicare Advantage 計 劃, 但 不 滿 意 您 選 擇 的 計 劃, 您 可 在 2015 年 1 月 1 日 至 2 月 14 日 期 間 變 更 為 原 Medicare 計 劃 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 閱 參 保 福 利 說 明 第 10 章 第 2.2 節 第 4 部 分 提 供 Medicare 免 費 諮 詢 的 計 劃 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 是 一 項 在 每 個 州 由 經 過 訓 練 的 諮 詢 師 展 開 的 政 府 計 劃 在 紐 約 州,SHIP 稱 為 紐 約 州 健 康 保 險 資 訊 諮 詢 與 輔 助 計 劃 (HIICAP) HIICAP 是 具 有 獨 立 性 的 計 劃 ( 與 其 他 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 無 關 ) 這 是 由 聯 邦 政 府 出 資 的 州 立 計 劃, 旨 在 向 參 加 Medicare 的 人 員 提 供 免 費 的 當 地 健 康 保 險 諮 詢 HIICAP 諮 詢 師 可 為 您 解 答 與 Medicare 計 劃 有 關 的 問 題 或 疑 問 他 們 協 助 您 瞭 解 各 種 Medicare 計 劃 選 擇, 並 回 答 有 關 更 換 計 劃 的 問 題 您 可 致 電 HIICAP:1-800-701-0501 您 也 可 透 過 瀏 覽 HIICAP 網 站 瞭 解 更 多 資 訊 :http://www.aging.ny.gov/healthbenefits/, 或 透 過 以 下 網 址 連 絡 您 當 地 的 辦 公 室 : 紐 約 州 健 康 保 險 資 訊 諮 詢 與 輔 助 計 劃 (HIICAP) 郡 電 話 郵 箱 Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond 212-602-4180 New York City Department for the Aging 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY 10007-1392 Albany 518-447-7177 Albany County Department for the Aging 162 Washington Ave Albany, NY 12210
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 12 Allegany 866-268-9390 Allegany County Office for the Aging 6085 State Route 19N Belmont, NY 14813 Broome 607-722-1251 Action for Older Persons Inc. 32 West State Street Binghamton, NY 13901 Cattaraugus 716-373-8032 Cattaraugus County Dept. of Aging 1 Leo Moss Drive, Suite 7610 Olean, NY 14760 Chenango 607-337-1770 Chenango County Area Agency on Aging County Office Bldg., 5 Court Street Norwich, NY 13815 Columbia 518-828-4258 Columbia County Office for the Aging 325 Columbia Street Hudson, NY 12534 Cortland 607-753-5060 Cortland County Area Agency on Aging County Office Bldg. 60 Central Avenue Cortland, NY 13045 Delaware 607-746-6333 Delaware County Office for the Aging 6 Court Street Delhi, NY 13753 Dutchess 845-486-2555 Dutchess County Office for the Aging 27 High Street Poughkeepsie, NY 12601 Erie 716-858-8526 Erie County Dept. of Senior Services 95 Franklin Street, Room 1329 Buffalo, NY 14202 Essex 518-873-3695 Office for the Aging P.O.Box 217 Elizabethtown, NY 12932-0217 Fulton 518-736-5650 Office for the Aging 19 North William Street Johnstown, NY 12095-2534 Greene 518-719-3555 Greene County Department for the Aging Greene County Office Building 411 Main Street Catskill, NY 12414 Hamilton 518-761-6347 Warren/Hamilton Counties Offices for the Aging 1340 State Route 9 Lake George, NY 12845 Herkimer 315-894-9917 Ext.236 Catholic Charities of Herkimer County 61 West Street Ilion, NY 13357
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 13 Lewis 315-376-5313 Office for the Aging 7660 State Street Lowville, NY 13367-0408 Montgomery 518-843-2300 Office for the Aging 135 Guy Park Ave. Amsterdam, NY 12010 Nassau 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 11530 Niagara 716-438-4020 Niagara County Office for the Aging 111 Main Street, Suite 101 Lockport, NY 14094 Oneida 315-798-3658 Oneida County Office for Aging 120 Airline Street, Suite 201 Oriskany, NY 13424 Onondaga 315-435-2362 Onondaga County Department of Aging and Youth Civic Center-13th Floor 421 Montgomery Street Syracuse, NY 13202-2911 Orange 845-615-3700 Orange County Office for the Aging 18 Seward Avenue Middletown, NY 10940 Orleans 585-589-3191 Office for the Aging Orleans Co. Administrative Building 14016 Route 31W Albion, NY 14411-9362 Oswego 315-349-3484 Oswego County Office for the Aging County Office Complex 70 Bunner Street P.O.Box3080 Oswego, NY 13126-3080 Putnam 845-808-1700 Office For Senior Resources 110 Old Route 6, Building #1 Carmel, NY 10512-2196 Rensselaer 518-270-2730 Unified Family Services Department for the Aging 1600 Seventh Avenue Troy, NY 12180 Rockland 845-364-2110 Rockland County Office for the Aging 50 Sanatorium Road Building B Pomona, NY 10970-0350 Saratoga 518-884-4100 Office for the Aging 152 West High Street Ballston Spa, NY 12020
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 14 Schenectady 518-346-3497 Ext.102 Catholic Charities 1473 Erie Blvd. Schenectady, NY 12305 Seneca 315-539-1987 Office for the Aging 1 DiPronio Drive Waterloo, NY 13165 Suffolk 631-853-6651 Office for the Aging P.O.Box 6100 - H. Lee Dennison Building 3rd Floor 100 Veterans Memorial Highway Hauppauge, NY 11788-0099 Sullivan 845-794-3000 Ext.5000 Sullivan County Office for the Aging 100 North Street, P.O.Box 5012 Sullivan County Government Center Monticello, NY 12701 Ulster 845-340-3456 Ulster County Office for the Aging 1003 Development Court Kingston, NY 12401 Warren 518-761-6347 Office for the Aging Human Services Building 1340 State Route 9 Lake George, New York 12845 Washington 518-746-2572 Washington County CARES 383 Broadway Street, Suite B10 Ft.Edward, NY 12828 Westchester 914-813-6100 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550 Wyoming 585-786-8833 Wyoming County Office for Aging 8 Perry Avenue Warsaw, NY 14569 Yates 315-536-5515 Office for the Aging 417 Liberty Street, Suite 1116 Penn Yan, NY 14527 第 5 部 分 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃 您 可 能 有 資 格 享 受 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃 我 們 提 供 兩 種 基 本 協 助 計 劃 :
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 15 Medicare 的 額 外 補 助 收 入 有 限 者 可 能 有 資 格 銷 售 額 外 補 助, 以 支 付 他 們 的 處 方 藥 費 如 您 符 合 資 格,Medicare 可 承 擔 75% 或 以 上 的 藥 品 費 用, 包 括 每 月 處 方 藥 保 費 年 度 扣 除 費 用 和 共 同 保 險 費 此 外, 合 資 格 者 不 存 在 保 障 缺 口, 也 不 會 面 臨 延 遲 參 保 罰 款 很 多 人 有 資 格 獲 得 這 些 協 助, 但 卻 不 知 道 要 確 定 您 是 否 有 資 格, 請 致 電 : o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 使 用 者 請 致 電 1-877-486-2048, 該 號 碼 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 ; o 週 一 至 週 五 每 天 早 7 點 至 晚 7 點 連 絡 社 會 保 障 辦 公 室, 電 話 :1-800-772-1213 TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-325-0778( 申 請 ); 或 o 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 公 室 ( 申 請 ); 您 所 在 州 的 州 藥 品 輔 助 計 劃 提 供 的 協 助 紐 約 州 制 訂 了 一 項 老 年 人 藥 品 保 險 (EPIC) 計 劃, 可 為 根 據 經 濟 需 求 年 齡 或 疾 病 情 況 來 支 付 處 方 藥 費 的 人 們 提 供 協 助 如 需 詳 細 瞭 解 該 計 劃, 請 連 絡 您 所 在 州 的 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ( 該 組 織 的 連 絡 人 姓 名 和 電 話 號 碼 已 在 本 手 冊 第 4 部 分 列 出 ) 第 6 部 分 問 題? 第 6.1 節 - 獲 得 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 協 助 有 疑 問 嗎? 我 們 隨 時 為 您 提 供 協 助 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 為 :1-800-247-1447 ( 僅 TTY 使 用 者 請 致 電 1-800-695-8544) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 均 可 接 聽 電 話,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 電 話 接 聽 時 間 為 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 您 可 免 費 致 電 這 些 電 話 號 碼 請 閱 讀 您 的 2015 參 保 福 利 說 明 ( 該 說 明 書 詳 細 列 出 明 年 的 福 利 和 費 用 資 訊 ) 本 年 度 變 更 通 知 概 述 了 2015 年 的 福 利 和 費 用 變 化 有 關 詳 情, 請 參 閱 2015 年 參 保 福 利 說 明, 瞭 解 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 參 保 福 利 說 明 是 對 您 保 險 計 劃 福 利 的 合 法 詳 細 說 明 該 說 明 書 解 釋 了 您 的 權 利 及 為 獲 得 保 險 服 務 和 處 方 藥 所 需 遵 循 的 規 則 本 信 封 內 包 含 一 份 參 保 福 利 說 明 瀏 覽 我 們 的 網 站 您 也 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 :www.fideliscare.org 提 示 : 我 們 的 網 站 上 列 出 了 有 關 服 務 提 供 者 網 絡 ( 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 ) 的 最 新 資 訊, 以 及 我 們 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 / 藥 品 清 單 )
Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 16 第 6.2 節 - 獲 得 Medicare 協 助 如 需 從 Medicare 直 接 獲 得 資 訊 : 請 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 您 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 瀏 覽 Medicare 網 站 您 可 瀏 覽 Medicare 網 站 (http://www.medicare.gov) 該 網 站 上 提 供 了 有 關 費 用 保 險 範 疇 品 質 評 級 等 資 訊, 可 協 助 您 對 各 種 Medicare 保 健 計 劃 進 行 比 較 您 可 使 用 Medicare 網 站 上 的 Medicare Plan Finder 瞭 解 您 所 在 地 區 提 供 的 計 劃 的 相 關 資 訊 ( 要 瀏 覽 有 關 各 計 劃 的 資 訊, 請 前 往 http://www.medicare.gov 並 按 一 下 Find health & drug plans( 尋 找 保 健 和 藥 品 計 劃 ) ) 閱 讀 Medicare & You 2015 您 可 閱 讀 Medicare & You 2015 手 冊 每 年 秋 季, 我 們 都 會 向 參 加 Medicare 計 劃 的 會 員 寄 送 該 手 冊 該 手 冊 總 結 了 Medicare 的 福 利, 會 員 的 權 利 和 受 到 的 保 護, 以 及 Medicare 各 種 最 常 見 問 題 的 答 案 如 果 您 沒 有 拿 到 該 手 冊, 可 瀏 覽 Medicare 網 站 (http://www.medicare.gov) 或 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 獲 得 手 冊, 該 電 話 號 碼 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 均 向 大 眾 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048
2015 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 參 保 福 利 說 明 您 身 為 Member of Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) 計 劃 會 員 享 有 的 Medicare 保 健 福 利 和 服 務 及 處 方 藥 保 險 本 手 冊 詳 細 介 紹 了 2015 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 的 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 品 保 險 它 還 闡 述 了 如 何 獲 得 您 所 需 要 的 醫 療 保 健 服 務 和 處 方 藥 品 保 險 此 為 重 要 法 律 文 件 請 將 此 文 件 安 全 保 管 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 由 飛 達 利 斯 保 健 提 供 ( 本 參 保 福 利 說 明 中 的 我 們 或 我 們 的 均 指 代 飛 達 利 斯 保 健 而 說 明 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 指 代 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ) 飛 達 利 斯 保 健 是 具 有 Medicare 合 約 的 HMO 計 劃 參 加 飛 達 利 斯 保 健 依 照 續 約 情 況 而 定 這 些 資 訊 也 可 以 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 連 絡 我 們 的 會 員 服 務 電 話 :1-800- 247-1447 (TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-695-8544) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al 1-800-247-1447 para obtener información adicional. Los usuarios con deficiencia auditiva (TTY) deberán llamar al 1-800-695-8544.El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. (Los numeros de telefono estan impresos en la parte de atras de este folleto.) 這 些 資 訊 也 可 以 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 連 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 :1-800-247-1447 (TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-695-8544) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 Данная информация доступна бесплатно на других языках.свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру1-800-247-1447 (Пользователям телетайпа нужно звонить 1-800-695-8544).С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября.в отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие поанглийски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. 表 格 CMS 10260-ANOC/EOC OMB 批 號 0938-1051 (2014 年 03 月 批 准 )
本 文 件 提 供 大 號 印 刷 體 和 音 訊 磁 帶 福 利 處 方 一 覽 表 藥 店 網 絡 保 費 扣 除 額 以 及 / 或 者 自 付 費 用 / 共 同 保 險 費 可 能 於 2016 年 1 月 1 日 發 生 變 化 H3328_FC 14040 CMS Accepted
目 錄 1 2015 年 參 保 福 利 說 明 目 錄 本 章 節 和 頁 碼 清 單 即 您 的 起 點 有 關 尋 找 您 所 需 資 訊 的 更 多 協 助, 請 前 往 每 章 的 首 頁 您 將 在 每 章 開 頭 看 到 詳 細 的 話 題 清 單 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始... 3 詳 細 說 明 加 入 Medicare 保 健 計 劃 的 意 義 和 怎 樣 使 用 該 手 冊 闡 述 我 們 將 寄 給 您 的 材 料, 您 的 計 劃 保 費, 您 的 計 劃 會 員 卡, 以 及 如 何 保 持 最 新 的 會 員 檔 案 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源... 17 說 明 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 (Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ) 以 及 其 他 組 織, 包 括 Medicare 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 品 質 改 善 組 織 社 會 保 障 部 門 Medicaid( 低 收 入 者 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ), 以 及 協 助 人 們 支 付 其 處 方 藥 品 的 各 種 計 劃, 以 及 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險... 38 解 釋 您 作 為 我 們 的 計 劃 的 會 員 獲 得 醫 療 保 健 服 務 所 需 瞭 解 的 重 要 事 項 各 種 主 題, 包 括 使 用 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者, 以 及 在 出 現 緊 急 情 況 時 如 何 獲 得 護 理 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 )... 50 詳 細 說 明 當 您 成 為 我 們 的 計 劃 會 員 時, 哪 些 類 型 的 醫 療 保 健 服 務 屬 於 我 們 的 承 保 範 圍, 哪 些 不 屬 於 說 明 您 所 參 保 的 醫 療 保 健 服 務 應 支 付 的 費 用 份 額 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險... 92 解 釋 您 在 獲 得 D 部 分 藥 品 時 所 需 遵 循 的 規 則 闡 述 如 何 使 用 計 劃 的 參 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 查 出 哪 些 藥 品 參 保 說 明 哪 些 類 型 的 藥 品 未 參 保 解 釋 部 分 藥 品 的 保 險 所 適 用 的 幾 個 限 制 條 件 說 明 從 何 處 開 出 處 方 藥 說 明 保 險 計 劃 的 藥 品 安 全 和 管 理 藥 品 計 劃 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用... 110 說 明 藥 品 保 險 的 五 (5) 個 階 段 ( 扣 除 額 階 段 初 始 保 險 階 段 保 障 缺 口 階 段 重 病 保 險 階 段 ), 以 及 這 些 階 段 對 您 的 藥 品 付 費 有 何 影 響 通 知 延 遲 參 保 罰 款
目 錄 2 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用... 130 說 明 在 您 想 要 我 們 支 付 您 參 保 服 務 或 藥 品 的 分 攤 費 用 時, 在 何 時 及 怎 樣 把 帳 單 寄 給 我 們 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任... 136 解 釋 您 成 為 我 們 的 保 險 計 劃 會 員 後 享 有 的 權 利 和 承 擔 的 責 任 說 明 您 認 為 自 己 享 有 的 權 利 未 得 到 應 有 的 尊 重 可 採 取 哪 些 行 動 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 )... 146 分 步 驟 說 明 您 在 成 為 我 們 的 保 險 計 劃 會 員 後 如 何 解 決 遇 到 的 問 題 或 疑 慮 說 明 在 您 無 法 獲 得 您 認 為 我 們 的 保 險 計 劃 應 承 保 的 醫 療 保 健 或 處 方 藥 時, 如 何 申 請 保 險 裁 定 和 上 訴 其 中 包 括 要 求 我 們 提 供 對 您 的 處 方 藥 保 險 規 則 或 額 外 限 制 的 特 例, 以 及 在 您 認 為 您 的 保 險 期 結 束 得 過 快 時, 要 求 我 們 繼 續 承 保 住 院 護 理 和 某 些 類 型 的 醫 療 服 務 說 明 怎 樣 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 和 其 他 問 題 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格... 195 解 釋 您 在 何 時 及 怎 樣 終 止 保 險 計 劃 的 會 員 資 格 說 明 在 出 現 哪 些 情 況 時 我 們 的 保 險 計 劃 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 11 章 法 律 通 告... 203 包 括 有 關 管 轄 法 律 和 無 差 別 待 遇 的 通 知 第 12 章 重 要 辭 彙 定 義... 205 說 明 本 手 冊 的 關 鍵 術 語
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 3 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 Comment [EF1]: Headings are not changing per chapter throughout the document 第 1 部 分 簡 介... 4 第 1.1 節 您 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ( 一 項 Medicare HMO 服 務 點 計 劃 )... 4 第 1.2 節 參 保 福 利 說 明 手 冊 的 作 用 是?... 4 第 1.3 節 本 章 的 主 要 內 容 是?... 4 第 1.4 節 - 如 果 您 是 新 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 會 員 該 怎 麼 做? 5 第 1.5 節 參 保 福 利 說 明 的 法 律 資 訊... 5 第 2 部 分 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格?... 5 第 2.1 節 您 的 資 格 要 求... 5 第 2.2 節 什 麼 是 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險?... 6 第 2.3 節 以 下 是 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 計 劃 服 務 區 域... 6 第 3 部 分 您 將 從 我 們 這 裏 獲 得 其 他 哪 些 材 料?... 6 第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 於 獲 得 所 有 參 保 的 醫 療 服 務 和 處 方 藥... 6 第 3.2 節 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 : 您 的 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 指 南... 7 第 3.3 節 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 : 您 的 網 絡 內 藥 店 指 南... 8 第 3.4 節 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 )... 9 第 3.5 節 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ): 報 告 帶 有 一 份 您 的 D 部 分 處 方 藥 已 付 款 項 匯 總... 9 第 4 部 分 - 您 的 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 每 月 保 費... 10 第 4.1 節 您 的 每 月 保 費 金 額 是?... 10 第 4.2 節 我 們 提 供 數 種 支 付 計 劃 保 費 的 方 式... 11 第 4.3 節 我 們 是 否 可 以 變 更 您 當 年 的 每 月 計 劃 保 費?... 13 第 5 部 分 請 保 持 最 新 的 計 劃 會 員 資 格 檔 案... 133 第 5.1 節 如 何 協 助 我 們 掌 握 您 的 準 確 資 訊... 133 第 6 部 分 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 隱 私... 145 第 6.1 節 我 們 保 證 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護... 145 第 7 部 分 其 他 保 險 如 何 與 我 們 的 計 劃 協 調... 15 第 7.1 節 在 您 享 有 其 他 保 險 時, 哪 個 計 劃 會 最 先 支 付?... 15 [Answer] Sorry for this carelessness. They are OK now.
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 4 第 1 部 分 第 1.1 節 簡 介 您 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ( 一 項 Medicare HMO 服 務 點 計 劃 ) 您 將 享 受 Medicare 保 險 服 務, 並 選 擇 透 過 我 們 的 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 獲 得 Medicare 醫 療 服 務 和 處 方 藥 保 險 Medicare 有 多 種 保 健 計 劃 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 是 一 項 可 選 擇 服 務 點 (POS) 的 Medicare Advantage HMO 計 劃 (HMO 代 表 健 康 維 護 組 織 ) 服 務 點 即 您 可 透 過 額 外 支 付 費 用, 使 用 計 劃 網 絡 以 外 的 服 務 提 供 者 ( 請 參 閱 第 3 章 第 2.4 節, 瞭 解 有 關 使 用 服 務 點 選 項 的 資 訊 ) 與 其 他 所 有 Medicare 保 健 計 劃 一 樣, 該 Medicare HMO- POS 透 過 Medicare 審 核, 並 由 私 人 公 司 執 行 第 1.2 節 參 保 福 利 說 明 手 冊 的 作 用 是? 本 參 保 福 利 說 明 手 冊 向 您 介 紹 如 何 獲 得 我 們 的 保 險 計 劃 承 保 的 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 本 手 冊 闡 述 了 您 的 權 利 和 責 任, 我 們 的 承 保 內 容, 以 及 您 成 為 計 劃 會 員 應 繳 納 的 費 用 本 計 劃, 即 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃, 由 飛 達 利 斯 保 健 提 供 ( 本 參 保 福 利 說 明 中 的 我 們 或 我 們 的 均 指 代 飛 達 利 斯 保 健 而 說 明 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 指 代 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ) 詞 語 保 險 和 承 保 的 服 務 指 您 在 成 為 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 會 員 後, 我 們 向 您 提 供 的 醫 療 保 健 和 服 務, 以 及 處 方 藥 第 1.3 節 本 章 的 主 要 內 容 是? 瀏 覽 本 參 保 福 利 說 明 的 第 1 章, 您 將 瞭 解 到 : 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格? 您 參 加 的 計 劃 包 括 哪 些 服 務 區 域? 您 將 從 我 們 這 裏 獲 得 哪 些 材 料? 您 的 計 劃 保 費 是 多 少, 以 及 怎 樣 支 付 保 費? 您 怎 樣 維 持 最 新 的 會 員 檔 案 資 訊?
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 5 第 1.4 節 - 如 果 您 是 新 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 會 員 該 怎 麼 做? 如 果 您 是 新 會 員, 那 麼 您 務 必 瞭 解 該 計 劃 的 規 則, 以 及 該 計 劃 向 您 提 供 的 服 務 內 容 我 們 建 議 您 安 排 一 些 時 間 閱 覽 整 本 參 保 福 利 說 明 手 冊 如 果 您 有 任 何 不 解 或 疑 慮, 或 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 我 們 這 個 計 劃 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1.5 節 參 保 福 利 說 明 的 法 律 資 訊 這 屬 於 我 們 與 您 所 簽 訂 合 約 的 一 部 分 本 參 保 福 利 說 明 是 我 們 與 您 所 簽 訂 合 約 的 一 部 分, 規 定 了 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 本 合 約 的 其 他 部 分 包 括 您 的 參 保 表 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 以 及 我 們 寄 給 您 的 關 於 保 險 或 影 響 您 保 險 的 條 件 的 任 何 變 更 通 知 這 些 通 知 有 時 稱 作 附 文 或 修 改 合 約 有 效 期 為 您 在 2015 年 1 月 1 日 至 2015 年 12 月 31 日 期 間 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 月 份 在 每 個 行 事 曆 年,Medicare 都 允 許 我 們 對 提 供 的 計 劃 作 出 變 更 也 就 是 說, 我 們 可 以 在 2015 年 12 月 31 日 之 後, 對 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 費 用 和 福 利 作 出 變 更 我 們 也 可 在 2015 年 12 月 31 日 之 後 停 止 提 供 該 計 劃, 或 在 其 他 服 務 區 域 提 供 該 計 劃 Medicare 每 年 必 須 審 核 我 們 的 計 劃 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 ) 每 年 必 須 審 核 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 只 要 我 們 選 擇 繼 續 提 供 計 劃 且 Medicare 重 新 審 核 了 該 計 劃, 您 就 可 以 繼 續 成 為 我 們 提 供 的 計 劃 的 會 員, 享 受 Medicare 保 險 服 務 第 2 部 分 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格? 第 2.1 節 您 的 資 格 要 求 只 要 您 滿 足 以 下 要 求, 即 可 獲 得 我 們 的 計 劃 會 員 資 格 : 您 在 我 們 的 服 務 地 理 區 域 內 生 活 ( 以 下 第 2.3 節 介 紹 了 我 們 的 服 務 區 域 ) -- 以 及 -- 您 享 受 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 6 -- 以 及 -- 您 未 患 有 末 期 腎 病 (ESRD), 該 條 件 有 一 些 特 例 情 況, 例 如 您 已 經 成 為 我 們 提 供 的 某 項 計 劃 的 會 員 後 發 展 成 為 ESRD 患 者, 或 您 曾 是 其 他 已 終 止 計 劃 的 會 員 第 2.2 節 什 麼 是 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險? 在 您 首 次 註 冊 加 入 Medicare 計 劃 後, 您 將 收 到 有 關 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 承 保 的 服 務 內 容 資 訊 請 記 住 : Medicare A 部 分 通 常 協 助 承 保 醫 院 提 供 的 服 務 ( 包 括 住 院 服 務 專 業 護 理 機 構 或 家 庭 保 健 機 構 ) Medicare B 部 分 承 保 其 他 大 部 分 醫 療 服 務 ( 例 如 醫 生 服 務 和 其 他 門 診 服 務 ), 以 及 某 些 醫 療 項 目 ( 例 如 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 ) 第 2.3 節 以 下 是 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 計 劃 服 務 區 域 儘 管 Medicare 屬 於 一 項 聯 邦 計 劃, 但 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 僅 向 在 我 們 的 計 劃 服 務 區 域 內 生 活 的 個 人 提 供 要 持 續 成 為 我 們 的 計 劃 的 會 員, 您 必 須 始 終 在 該 服 務 區 域 內 生 活 服 務 區 域 如 下 所 示 我 們 的 服 務 區 域 包 括 紐 約 州 內 的 以 下 郡 縣 :Albany Allegany Bronx Broome Cattaraugus Chenango Columbia Cortland Delaware Dutchess Erie Essex Fulton Greene Hamilton Herkimer Kings Lewis Montgomery Nassau New York Niagara Oneida Onondaga Orange Orleans Oswego Putnam Queens Rensselaer Richmond Rockland Saratoga Schenectady Seneca Suffolk Sullivan Ulster Warren Washington Westchester Wyoming 和 Yates 郡 如 您 計 劃 搬 出 服 務 區 域, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 在 您 搬 出 後, 您 將 擁 有 一 個 特 殊 參 保 期, 在 該 期 間 內 您 可 以 轉 而 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃, 或 參 加 您 新 居 住 地 的 Medicare 保 健 或 藥 品 計 劃 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 致 電 社 會 保 障 部 門 您 可 在 第 2 章 第 5 部 分 找 到 社 會 保 障 部 門 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 第 3 部 分 您 將 從 我 們 這 裏 獲 得 其 他 哪 些 材 料? 第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 於 獲 得 所 有 參 保 的 醫 療 服 務 和 處 方 藥 在 您 是 我 們 計 劃 會 員 的 期 間 裡, 每 次 您 獲 得 本 計 劃 承 保 的 服 務 以 及 在 網 絡 內 藥 店 領 取 處 方 藥 時 都 必 須 使 用 您 的 計 劃 會 員 卡 以 下 是 會 員 卡 樣 本, 供 您 參 考 :
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 7 只 要 您 是 我 們 計 劃 的 會 員, 就 不 得 使 用 您 的 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 來 獲 得 承 保 醫 療 服 務 ( 一 般 臨 床 調 查 研 究 和 寧 養 服 務 除 外 ) 將 您 的 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 存 放 在 安 全 的 地 方, 以 便 日 後 使 用 請 務 必 遵 循 該 規 則 的 原 因 : 在 您 身 為 計 劃 會 員 期 間, 如 果 您 使 用 了 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 而 不 是 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 會 員 開 來 獲 得 承 保 服 務, 您 可 能 必 須 自 行 承 擔 全 部 費 用 如 果 您 的 計 劃 會 員 卡 破 損 遺 失 或 被 盜, 請 立 即 致 電 會 員 服 務 部, 我 們 會 為 您 寄 送 一 張 新 卡 ( 會 員 服 務 熱 線 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 3.2 節 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 : 您 的 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 指 南 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 列 出 了 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 什 麼 是 網 絡 內 的 服 務 提 供 者? 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 即 與 我 們 簽 訂 協 定, 接 受 我 們 的 付 款 和 任 何 計 劃 分 擔 費 用 作 為 付 款 全 款 的 醫 生 和 其 他 醫 療 保 健 專 家 醫 療 團 體 醫 院 和 其 他 醫 療 保 健 機 構 我 們 已 安 排 這 些 服 務 提 供 者 為 我 們 的 計 劃 會 員 提 供 我 們 承 保 的 服 務 為 什 麼 您 需 要 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 納 入 我 們 的 網 絡 之 中? 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 納 入 我 們 的 網 絡 非 常 重 要, 這 是 因 為, 除 了 一 定 的 特 例 情 況 以 外, 在 您 身 為 我 們 的 計 劃 會 員 期 間, 您 都 需 要 使 用 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 來 獲 得 醫 療 保 健 和 服 務 特 例 情 況 僅 限 網 絡 不 可 用 時 ( 通 常 是 您 不 在 服 務 區 域 內 時 ) 發 生 的 緊 急 情 況 急 需 的 醫 療 護 理 服 務 區 外 的 透 析 服 務, 以 及 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 授 權 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 情 況 請 參 閱 第 3 章 ( 使 用 該 計 劃 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 ), 瞭 解 有 關 緊 急 情 況 網 絡 外 和 服 務 區 外 保 險 服 務 的 更 多 具 體 資 訊 由 於 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 屬 於 HMO-POS 計 劃, 您 可 使 用 非 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 來 獲 得 您 的 參 保 服 務, 包 括 處 方 藥 ; 但 是, 如 果 您 使 用 非 網 絡 內 的 服 務 提 供 者, 您 的 現 金 支 付 費 用 可 能 會 更 高 在 您 獲 得 非 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 的 服 務 之 前, 請 致 電 我 們, 確 定 您 將 接 受 的 服 務 屬 於 Medicare 承 保 的 服 務 您 可 使 用 價 值 $10,000 的 網 絡 外 服 務 您 為
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 8 這 些 服 務 支 付 的 費 用 分 擔 金 額 為 $5,000 我 們 將 支 付 其 餘 的 $5,000 一 旦 達 到 $10,000 上 限, 您 將 自 行 承 擔 與 您 獲 得 的 網 絡 外 服 務 有 關 的 所 有 費 用 2015 年, 我 們 規 定 不 可 從 以 下 非 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 獲 得 服 務 : 急 病 住 院 ( 緊 急 收 診 除 外 ) 精 神 病 院 住 院 ( 緊 急 收 診 除 外 ) 專 業 康 復 機 構 初 級 保 健 醫 生 家 庭 保 健 X 光 耐 用 醫 療 設 備 和 修 復 裝 置 透 析 門 診 服 務, 包 括 手 術 X 光 門 診 放 射 診 斷 服 務 ( 例 如, CT 掃 描 PET 掃 描 MRI 核 醫 學 ), 以 及 放 射 治 療 服 務 ( 例 如, 放 射 治 療 化 療 ) 糖 尿 病 治 療 用 品 B 部 分 處 方 藥 請 您 的 服 務 提 供 者 直 接 把 帳 單 寄 給 我 們, 寄 送 方 式 為 : 透 過 WebMD( 付 款 人 ID 11315) 或 Post-N-Track 提 交 帳 單, 或 將 書 面 帳 單 寄 到 以 下 地 址 : Fidelis Medicare Advantage P.O.Box 170 Amherst, NY 14226-0170 如 果 您 的 非 網 絡 內 服 務 提 供 者 不 會 直 接 向 飛 達 利 斯 保 健 寄 送 帳 單, 且 該 服 務 提 供 者 要 求 您 預 先 為 您 接 收 的 服 務 付 款, 請 獲 得 一 份 明 細 憑 證, 並 將 其 郵 寄 給 我 們 以 獲 得 補 助 您 可 將 憑 證 寄 到 上 述 地 址 我 們 在 減 去 您 應 支 付 的 自 付 費 用 或 共 同 保 險 後, 會 直 接 支 付 您 剩 餘 的 款 項 如 果 您 沒 有 拿 到 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 目 錄 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 進 一 步 詢 問 會 員 服 務 部 有 關 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 資 訊, 包 括 這 些 服 務 提 供 者 的 資 質 您 也 可 透 過 www.fideliscare.org 檢 查 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 或 從 該 網 站 下 載 一 份 目 錄 會 員 服 務 部 和 網 站 都 能 夠 向 您 提 供 有 關 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 變 更 的 最 新 資 訊 第 3.3 節 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 : 您 的 網 絡 內 藥 店 指 南 什 麼 是 網 絡 內 的 藥 店? 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 為 您 提 供 了 一 份 我 們 網 絡 內 藥 店 的 完 整 清 單, 即 所 有 列 出 的 藥 店 均 已 和 我 們 達 成 協 定, 為 我 們 的 計 劃 會 員 開 出 承 保 的 處 方 藥
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 9 您 為 什 麼 需 要 瞭 解 網 絡 內 的 藥 店? 您 可 使 用 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 來 尋 找 您 希 望 使 用 的 網 絡 內 藥 店 這 一 點 很 重 要, 因 為 除 了 少 量 特 例 外, 如 果 您 希 望 我 們 的 計 劃 承 保 ( 協 助 您 支 付 ) 處 方 藥, 您 必 須 在 我 們 的 任 一 一 個 網 絡 內 藥 店 中 開 處 方 如 果 您 沒 有 拿 到 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 目 錄 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 隨 時 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 有 關 藥 店 網 絡 變 更 的 最 新 資 訊 您 也 可 以 登 入 我 們 的 網 站 www.fideliscare.org, 查 閱 此 類 資 訊 第 3.4 節 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 本 計 劃 提 供 一 份 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 品 清 單 該 清 單 列 出 了 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 承 保 的 D 部 分 處 方 藥 該 清 單 上 的 藥 品 由 本 計 劃 組 織 在 醫 生 和 藥 劑 師 的 協 助 下 選 出 該 清 單 必 須 滿 足 Medicare 指 定 的 要 求 Medicare 已 審 核 了 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 藥 品 清 單 該 藥 品 清 單 也 說 明 了 您 的 藥 品 是 否 存 在 限 制 參 保 的 規 定 我 們 將 寄 給 您 一 份 藥 品 清 單 如 需 獲 得 有 關 承 保 藥 品 種 類 的 最 完 整 和 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 本 計 劃 的 網 站 (www.fideliscare.org), 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 3.5 節 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ): 報 告 帶 有 一 份 您 的 D 部 分 處 方 藥 已 付 款 項 匯 總 在 您 使 用 您 的 D 部 分 處 方 藥 福 利 時, 我 們 將 寄 給 您 一 份 匯 總 報 告, 協 助 您 瞭 解 並 記 錄 您 的 D 部 分 處 方 藥 付 款 情 況 該 匯 總 報 告 稱 為 D 部 分 福 利 說 明 ( 或 D 部 分 EOB ) D 部 分 福 利 說 明 介 紹 了 您 或 代 表 您 的 其 他 人 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 總 金 額, 以 及 我 們 當 月 為 您 的 每 一 種 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 總 金 額 第 6 章 ( 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 金 額 ) 提 供 了 有 關 D 部 分 福 利 說 明 的 詳 細 資 訊, 以 及 該 說 明 怎 樣 協 助 您 記 錄 您 的 藥 品 保 險 情 況 如 您 需 要, 我 們 也 會 提 供 一 份 D 部 分 福 利 說 明 匯 總 請 連 絡 會 員 服 務 部 獲 得 一 份 匯 總 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 10 第 4 部 分 - 您 的 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 每 月 保 費 第 4.1 節 您 的 每 月 保 費 金 額 是? 身 為 我 們 的 計 劃 會 員, 您 需 支 付 每 月 計 劃 保 費 在 2015 年, 您 的 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 每 月 保 費 是 $36.90 此 外, 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 分 保 費 已 由 Medicaid 或 其 他 第 三 方 支 付 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 減 少 有 一 些 計 劃 是 可 以 協 助 資 源 有 限 的 人 們 支 付 藥 費 的 其 中 包 括 額 外 補 助 和 州 藥 品 輔 助 計 劃 第 2 章 第 7 部 分 進 一 步 介 紹 了 此 類 計 劃 如 果 您 符 合 資 格, 參 加 此 類 計 劃 可 能 會 降 低 您 的 每 月 計 劃 保 費 如 果 您 已 加 入 某 一 項 此 類 計 劃, 並 從 中 獲 得 協 助, 本 參 保 福 利 說 明 中 的 保 費 相 關 資 訊 可 能 對 您 不 適 用 我 們 加 入 了 稱 作 獲 得 處 方 藥 付 款 額 外 補 助 者 參 保 福 利 說 明 附 文 ( 也 稱 作 低 收 入 輔 助 水 準 附 文 或 LIS 附 文 ) 的 單 獨 附 加 頁, 透 過 該 附 加 頁 告 知 您 有 關 處 方 藥 保 險 的 資 訊 如 果 您 沒 有 此 附 加 頁, 則 請 致 電 會 員 服 務 部 並 申 領 LIS 附 文 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 增 加 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 高 於 第 4.1 節 中 列 出 的 金 額 此 類 情 況 如 下 所 述 部 分 會 員 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 這 可 能 因 為 他 們 在 首 次 獲 得 會 員 資 格 時 沒 有 加 入 Medicare 處 方 藥 計 劃, 或 是 因 為 他 們 連 續 63 天 或 更 長 的 時 間 內 沒 有 可 信 的 處 方 藥 保 險 ( 可 信 指 藥 品 保 險 在 平 均 程 度 上 可 至 少 與 Medicare 的 標 準 處 方 藥 保 險 一 樣 進 行 支 付 ) 對 於 此 類 會 議, 延 遲 參 保 罰 款 將 加 入 計 劃 的 每 月 保 費 中 他 們 的 保 費 金 額 將 等 於 每 月 計 劃 保 費 加 上 延 遲 參 保 罰 款 金 額 o 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 那 麼 您 支 付 的 罰 金 將 取 決 於 您 在 加 入 處 方 藥 保 險 之 前 等 待 的 時 長, 或 是 您 在 獲 得 會 員 資 格 後 沒 有 參 加 處 方 藥 保 險 的 月 份 數 第 6 章 第 10 部 分 闡 述 了 延 遲 參 保 罰 款 的 內 容 o 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款 但 沒 有 支 付, 您 可 能 將 被 計 劃 退 保 很 多 會 員 都 被 要 求 支 付 其 他 Medicare 保 費 除 支 付 每 月 計 劃 保 費 以 外, 很 多 會 員 都 被 要 求 支 付 其 他 Medicare 保 費 如 以 上 第 2 部 分 所 述, 為 獲 得 參 加 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 符 合 Medicare A 部 分 參 保 資 格 並 參 加 Medicare B 部 分 保 險 為 此, 部 分 計 劃 會 員 ( 沒 有 獲 得 免 保 費 A 部 分 保 險 的 人 員 ) 需 支 付 Medicare
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 11 A 部 分 保 費 大 部 分 計 劃 會 員 均 將 支 付 Medicare B 部 分 保 費 您 必 須 繼 續 支 付 Medicare 保 費, 以 保 留 計 劃 會 員 資 格 部 分 人 員 因 其 年 收 入 的 原 因 需 要 為 D 部 分 支 付 額 外 的 金 額 這 部 分 金 額 稱 作 收 入 相 關 月 調 整 額, 即 IRMAA 如 果 您 的 個 人 收 入 ( 或 結 婚 人 士 分 開 申 報 的 收 入 ) 達 到 $85,000 或 以 上, 或 結 婚 夫 婦 收 入 達 到 $170,000 或 以 上, 則 您 必 須 向 政 府 ( 非 Medicare 計 劃 組 織 ) 直 接 支 付 額 外 的 款 項, 以 參 加 Medicare D 部 分 保 險 如 果 您 被 要 求 支 付 額 外 款 項 但 沒 有 支 付, 則 將 被 計 劃 退 保, 並 損 失 處 方 藥 保 險 如 果 您 必 須 支 付 額 外 款 項, 社 會 保 障 部 門, 而 非 您 的 Medicare 計 劃 組 織, 將 寄 函 給 您, 告 知 您 應 支 付 的 具 體 金 額 有 關 基 於 收 入 的 D 部 分 保 費 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 6 章 第 11 部 分 您 也 可 以 隨 時 瀏 覽 http://www.medicare.gov, 或 連 絡 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該 熱 線 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 均 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 也 可 透 過 1-800-772-1213 連 絡 社 會 保 障 部 門 TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-325-0778 您 的 Medicare & You 2015 的 2015 年 Medicare 費 用 部 分 介 紹 了 Medicare 保 費 資 訊 該 說 明 闡 述 了 收 入 不 同 的 人 士 的 Medicare B 部 分 和 D 部 分 保 費 差 異 每 位 參 加 Medicare 計 劃 的 會 員 每 年 秋 季 都 會 收 到 一 份 Medicare & You Medicare 新 會 員 會 在 首 次 註 冊 的 一 個 月 內 收 到 這 份 說 明 您 也 可 從 Medicare 網 站 (http://www.medicare.gov) 上 下 載 一 份 Medicare & You 2015 或 者, 您 可 致 電 :1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 訂 購 一 份 列 印 版 本 的 說 明, 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 請 連 絡 1-877-486-2048 第 4.2 節 我 們 提 供 數 種 支 付 計 劃 保 費 的 方 式 您 可 透 過 三 (3) 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 參 保 申 請 上 有 一 個 位 置 指 明 您 希 望 選 擇 的 每 月 計 劃 保 費 支 付 方 式 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部, 變 更 您 的 每 月 付 款 方 式 如 果 您 決 定 變 更 支 付 保 費 的 方 式, 則 新 支 付 方 式 最 多 可 能 需 要 三 (3) 個 月 的 時 間 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 付 款 方 式 申 請 期 間, 您 有 責 任 按 時 支 付 您 的 計 劃 保 費 選 擇 1: 您 可 以 用 支 票 支 付 您 可 選 擇 將 您 的 每 月 計 劃 保 費 直 接 支 付 給 我 們 的 計 劃 組 織 我 們 每 月 寄 出 帳 單, 帳 單 寄 出 時 間 為 帳 單 到 期 之 前 一 個 月, 且 付 款 日 期 為 參 保 月 的 第 一 日 本 手 冊 隨 附 已 付 郵 資 的 信 封, 您 可 使 用 該 信 封 把 支 票 郵 寄 給 我 們 帳 款 不 足 (NSF) 的 支 票 將 被 收 取 $10 的 費 用 支 票 抬 頭 應 為 飛 達 利 斯 保 健, 不 可 是 CMS 或 HHS 您 也 可 親 自 將 支 票 送 至 以 下 飛 達 利 斯 保 健 辦 公 室 地 址 :
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 12 New York City Fidelis Care 95-25 Queens Boulevard Rego Park, NY 11374 Albany Fidelis Care 8 Southwoods Boulevard Albany, NY 12211 Buffalo Fidelis Care 480 CrossPoint Parkway Getzville, NY 14068 Syracuse Fidelis Care 5010 Campuswood Drive East Syracuse, NY 13057 選 擇 2: 電 子 支 付 選 項 / 互 動 式 語 音 應 答 電 子 支 付 選 項 (EPO) 是 安 全 可 靠 的 線 上 保 費 支 付 方 式 支 付 保 費 的 會 員 可 以 瀏 覽 EPO 並 線 上 支 付 保 費, 該 服 務 全 年 365 天 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 放 按 一 下 www.fideliscare.org 上 的 Yes! Make my payment online ( 是 的! 我 要 線 上 支 付 ), 然 後 按 照 說 明 操 作 電 話 支 付 保 費 - 互 動 式 語 音 應 答 (IVR): 致 電 1-800-247-1447( 週 一 至 週 五, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 開 放 ), 讓 會 員 服 務 部 的 專 員 瞭 解 您 想 要 支 付 保 費 該 專 員 將 透 過 IVR 系 統 與 您 連 絡, 您 可 根 據 該 系 統 上 的 語 音 提 示 透 過 電 話 完 成 付 款 線 上 或 電 話 付 款 以 外, 您 還 可 以 使 用 借 記 卡 / 信 用 卡 或 銀 行 支 票 支 付 選 擇 3: 您 可 以 選 擇 從 每 月 的 社 會 保 障 支 票 中 扣 除 每 月 保 費 您 可 以 選 擇 從 每 月 的 社 會 保 障 支 票 中 扣 除 計 劃 保 費 請 連 絡 會 員 服 務 部, 詳 細 瞭 解 如 何 透 過 該 方 式 支 付 計 劃 保 費 我 們 將 十 分 樂 意 協 助 您 設 定 該 支 付 選 項 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 在 支 付 計 劃 保 費 時 如 果 遇 到 困 難 該 怎 樣 做 您 的 計 劃 保 費 應 於 每 月 的 第 一 日 匯 到 我 們 的 辦 事 處 如 果 我 們 在 每 月 第 一 日 沒 有 收 到 您 的 保 費, 我 們 會 通 知 您, 如 果 三 (3) 個 月 內 沒 有 收 到 您 的 保 費, 您 的 會 員 資 格 將 被 終 止 如 果 您 無 法 按 時 支 付 保 費, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 瞭 解 我 們 是 否 可 以 介 紹 您 加 入 一 些 可 以 協 助 您 支 付 計 劃 保 費 的 計 劃 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 13 如 果 我 們 因 為 您 沒 有 支 付 計 劃 保 費 而 終 止 您 的 會 員 資 格, 那 麼 如 果 您 在 年 度 參 保 期 內 參 加 新 保 險 計 劃, 您 在 下 一 年 開 始 之 前 都 無 法 獲 得 D 部 分 保 險 在 年 度 參 保 期 間, 您 可 以 加 入 單 獨 的 處 方 藥 計 劃 或 同 樣 提 供 處 方 藥 保 險 的 保 健 計 劃 ( 如 果 您 在 超 過 63 天 的 時 間 內 沒 有 獲 得 可 信 處 方 藥 保 險, 只 要 您 參 加 D 部 分 保 險, 則 您 必 須 支 付 延 遲 參 保 罰 款 ) 如 果 我 們 因 您 沒 有 支 付 保 費 而 取 消 您 的 會 員 資 格, 您 將 享 有 原 有 的 Medicare 計 劃 中 的 保 健 保 險 在 我 們 終 止 您 的 會 員 資 格 後, 您 仍 需 支 付 我 們 您 尚 未 支 付 的 保 費 未 來, 如 果 您 打 算 再 次 參 保 我 們 的 計 劃 ( 或 我 們 提 供 的 其 他 計 劃 ), 您 需 要 先 支 付 所 欠 的 保 費, 然 後 才 能 參 保 如 果 您 認 為 我 們 終 止 您 的 會 員 資 格 屬 於 錯 誤 行 為, 您 有 權 透 過 投 訴 要 求 我 們 復 議 這 一 裁 定 本 手 冊 第 9 章 第 10 部 分 說 明 如 何 投 訴 如 果 您 遇 到 無 法 控 制 的 緊 急 情 況, 導 致 您 未 能 在 我 們 的 寬 限 期 內 支 付 保 費, 您 可 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 要 求 Medicare 復 議 這 一 裁 定, 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 1-877-486-2048 第 4.3 節 我 們 是 否 可 以 變 更 您 當 年 的 每 月 計 劃 保 費? 否 我 們 不 可 在 當 年 開 始 收 取 每 月 計 劃 保 費 我 們 也 不 可 在 當 年 變 更 每 月 要 收 取 的 計 劃 保 費 如 果 明 年 的 每 月 計 劃 保 費 發 生 變 更, 我 們 將 在 九 月 通 知 您, 而 變 更 將 於 下 一 年 的 1 月 1 日 開 始 生 效 但 是, 在 一 些 情 況 下, 您 必 須 支 付 的 部 分 保 費 可 在 當 年 進 行 變 更 如 果 您 獲 得 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格 或 失 去 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格, 則 會 發 生 這 樣 的 情 況 如 果 一 位 會 員 符 合 可 協 助 其 支 付 處 方 藥 費 用 的 額 外 補 助 計 劃, 則 額 外 補 助 計 劃 將 支 付 該 會 員 的 部 分 每 月 計 劃 保 費 因 此, 如 果 一 位 會 員 獲 得 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格, 則 其 支 付 的 每 月 保 費 可 開 始 減 少 而 失 去 當 年 的 這 項 計 劃 資 格 的 會 員 則 需 要 支 付 全 額 的 每 月 保 費 您 可 參 閱 第 2 章 第 7 部 分, 進 一 步 瞭 解 額 外 補 助 計 劃 第 5 部 分 第 5.1 節 請 保 持 最 新 的 計 劃 會 員 資 格 檔 案 如 何 協 助 我 們 掌 握 您 的 準 確 資 訊 您 的 會 員 資 格 檔 案 中 記 錄 了 您 的 參 保 表 資 訊, 包 括 您 的 住 址 和 電 話 號 碼 該 檔 案 顯 示 了 您 的 具 體 計 劃 保 險, 包 括 您 的 初 級 保 健 提 供 者 計 劃 網 絡 內 的 醫 生 醫 院 藥 劑 師 和 其 他 服 務 提 供 者 需 要 獲 得 您 的 正 確 資 訊 此 類 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 將 透 過 您 的 會 員 資 格 檔 案 瞭 解 我 們 為 您 承 保 的 服 務 和 藥 品 種 類, 以 及 為 您 分 擔 的 費 用 金 額 正 因 如 此, 請 您 務 必 向 我 們 提 供 您 的 最 新 資 訊
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 14 讓 我 們 一 起 瞭 解 以 下 變 更 : 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 的 變 更 您 享 有 的 其 他 健 康 保 險 的 變 更 ( 例 如, 您 的 雇 主 您 配 偶 的 雇 主 工 傷 緊 貼 或 Medicaid 的 變 更 ) 您 是 否 存 在 任 何 責 任 索 賠, 例 如 汽 車 事 故 索 賠 您 是 否 已 入 住 療 養 院 您 是 否 在 區 域 外 或 網 絡 外 的 醫 院 或 急 診 室 內 獲 得 醫 療 服 務 您 的 指 定 責 任 方 ( 例 如 護 理 人 員 ) 是 否 變 更 您 是 否 參 與 臨 床 調 查 研 究 如 果 任 意 一 項 此 類 資 訊 變 更, 請 致 電 會 員 服 務 部 連 絡 我 們 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 也 將 有 機 會 變 更 您 的 住 址 電 話 號 碼, 選 擇 新 的 初 級 保 健 醫 生 (PCP), 申 請 身 份 (ID) 卡, 或 透 過 我 們 安 全 的 會 員 網 站 檢 查 您 的 申 請 歷 史 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.fideliscare.org, 然 後 按 一 下 New Member Online Access( 新 會 員 線 上 瀏 覽 ), 然 後 按 照 說 明 進 行 操 作 您 將 輸 入 自 己 唯 一 的 使 用 者 名 稱 和 密 碼 來 瀏 覽 我 們 的 會 員 網 站, 使 用 網 站 上 提 供 的 所 有 選 項 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 連 絡 社 會 保 障 部 門 您 可 在 第 2 章 第 5 部 分 找 到 社 會 保 障 部 門 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 閱 讀 我 們 寄 出 的 資 料, 瞭 解 您 享 有 的 其 他 保 險 Medicare 要 求 我 們 收 集 您 享 有 的 其 他 任 何 醫 療 和 藥 品 保 險 資 訊 因 為 我 們 必 須 將 您 在 我 們 的 計 劃 中 享 有 的 福 利 與 您 享 有 的 其 他 任 何 保 險 進 行 協 調 ( 如 需 進 一 步 瞭 解 在 您 享 有 其 他 保 險 時 如 何 使 用 我 們 的 保 險, 請 參 閱 本 章 的 第 7 部 分 ) 我 們 每 年 會 寄 出 一 封 信 函 給 您, 信 上 會 列 出 我 們 瞭 解 到 的 您 享 有 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 品 保 險 請 仔 細 閱 讀 這 些 資 訊 如 果 資 訊 正 確, 則 無 需 再 做 任 何 事 如 果 資 訊 錯 誤, 或 您 還 享 有 其 他 未 列 出 的 保 險, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 6 部 分 第 6.1 節 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 隱 私 我 們 保 證 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 聯 邦 和 州 立 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 和 個 人 健 康 資 訊 隱 私 依 照 這 些 法 律 的 要 求, 我 們 也 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 有 關 我 們 如 何 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 8 章 第 1.4 節
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 15 第 7 部 分 其 他 保 險 如 何 與 我 們 的 計 劃 協 調 第 7.1 節 在 您 享 有 其 他 保 險 時, 哪 個 計 劃 會 最 先 支 付? 在 您 享 有 其 他 保 險 ( 例 如 雇 主 團 體 健 康 保 險 等 ) 時, 我 們 可 依 據 Medicare 的 相 關 規 定, 確 定 是 我 們 的 計 劃 還 是 您 的 其 他 保 險 最 先 支 付 最 先 支 付 的 保 險 稱 作 主 要 付 款 人, 其 支 付 的 保 費 可 達 到 其 保 險 上 限 第 二 支 付 的 保 險 稱 作 次 要 付 款 人, 其 僅 支 付 主 要 付 款 人 未 支 付 的 剩 餘 費 用 次 要 付 款 人 不 會 支 付 所 有 未 承 保 的 費 用 此 類 規 定 適 用 於 雇 主 或 工 會 團 體 健 康 計 劃 保 險 : 如 果 您 享 有 退 休 保 險, 則 Medicare 先 支 付 如 果 您 的 團 體 健 康 計 劃 保 險 依 照 您 或 您 家 庭 成 員 目 前 的 受 聘 狀 態 而 定, 那 麼, 哪 個 計 劃 先 支 付 取 決 於 您 的 年 齡 您 雇 主 聘 用 的 員 工 人 數, 以 及 您 是 否 依 據 年 齡 殘 疾 或 患 有 末 期 腎 病 (ESRD) 享 有 Medicare: o 如 果 您 未 滿 65 歲 且 身 患 殘 疾, 而 您 或 您 的 家 庭 仍 在 工 作, 那 麼, 只 要 雇 主 聘 用 了 100 名 或 以 上 的 員 工, 或 者 多 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 位 雇 主 擁 有 100 名 以 上 的 員 工, 則 您 的 計 劃 將 先 支 付 o 如 果 您 超 過 65 歲, 而 您 或 您 的 配 偶 仍 在 工 作, 那 麼, 只 要 雇 主 聘 用 了 20 名 或 以 上 的 員 工, 或 者 多 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 位 雇 主 擁 有 20 名 以 上 的 員 工, 則 您 的 計 劃 將 先 支 付 如 果 您 因 為 ESRD 享 有 Medicare, 在 您 成 為 Medicare 會 員 的 頭 30 個 月 內, 您 的 團 體 健 康 計 劃 將 先 支 付 這 些 類 型 的 保 險 通 常 先 支 付 與 以 下 各 類 型 相 關 的 服 務 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 債 務 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 黑 肺 病 福 利 工 傷 津 貼 Medicaid 和 TRICARE 絕 不 會 先 支 付 Medicare 承 保 的 服 務 他 們 僅 在 Medicare 雇 主 團 體 健 康 計 劃 和 / 或 Medigap 支 付 後 才 付 保 費 如 果 您 享 有 其 他 保 險, 請 告 訴 您 的 醫 生 醫 院 和 藥 店 如 果 您 對 哪 個 保 險 先 支 付 有 疑 問, 或 您 需 要 更 新 您 的 其 他 保 險 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )
第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 16 您 可 能 需 要 告 知 您 的 其 他 承 保 人 ( 在 您 確 認 他 們 的 身 份 後 ) 您 的 計 劃 會 員 ID 號, 以 便 您 的 帳 單 可 正 確 按 時 支 付
第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 17 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 第 1 部 分 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 連 絡 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 怎 樣 連 絡 參 保 計 劃 的 會 員 服 務 部 )... 18 第 2 部 分 Medicare ( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 協 助 和 資 訊 )... 23 第 3 部 分 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (Medicare 問 題 的 免 費 協 助 資 訊, 以 及 解 答 ).. 25 第 4 部 分 品 質 改 善 組 織 ( 由 Medicare 支 付, 以 檢 查 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 )... 28 第 5 部 分 社 會 保 障 部... 29 第 6 部 分 Medicaid ( 一 個 聯 邦 和 州 聯 合 展 開 的 計 劃, 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 )... 30 第 7 部 分 關 於 協 助 支 付 處 方 藥 的 計 劃 資 訊... 34 第 8 部 分 怎 樣 連 絡 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會... 36 第 9 部 分 您 是 否 享 受 雇 主 提 供 的 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險?... 37
第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 18 第 1 部 分 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 連 絡 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 怎 樣 連 絡 參 保 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 如 何 連 絡 我 們 計 劃 的 會 員 服 務 部 有 關 申 請 帳 單 或 會 員 卡 的 問 題, 請 致 電 或 寫 信 給 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 會 員 服 務 部 我 們 將 十 分 樂 意 為 您 提 供 協 助 方 法 電 話 會 員 服 務 部 - 連 絡 資 訊 1-800-247-1447 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 會 員 服 務 部 也 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 TTY 1-800-695-8544 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 設 備 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 傳 真 郵 箱 網 站 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 1-877-533-2402 Fidelis Care Member Services Department 95-25 Queens Boulevard Rego Park, NY 11374 www.fideliscare.org
第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 19 如 何 連 絡 我 們, 獲 得 有 關 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定 保 險 決 定 是 我 們 對 您 享 有 的 福 利 和 保 險, 或 我 們 為 您 的 醫 療 服 務 支 付 的 金 額 作 出 的 決 定 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 獲 得 有 關 您 醫 療 保 健 的 保 險 決 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 如 果 您 對 我 們 的 保 險 決 定 流 程 有 任 何 問 題, 請 致 電 我 們 方 法 電 話 有 關 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定 - 連 絡 資 訊 1-800-247-1447 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 TTY 1-800-695-8544 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 設 備 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 傳 真 郵 箱 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 1-877-533-2402 Fidelis Care Member Services Department 95-25 Queens Boulevard Rego Park, NY 11374
第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 20 如 何 連 絡 我 們, 就 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 提 出 上 訴 上 訴 是 一 種 要 求 我 們 審 核 和 變 更 已 作 出 的 保 險 決 定 的 正 式 方 法 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 您 的 醫 療 保 健 提 出 申 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 電 話 有 關 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 的 上 訴 - 連 絡 資 訊 1-800-247-1447 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 TTY 1-800-695-8544 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 設 備 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 1-877-533-2402 郵 箱 Fidelis Care Member Services Department 95-25 Queens Boulevard Rego Park, NY 11374
第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 21 如 何 連 絡 我 們, 就 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 提 出 投 訴 您 可 對 我 們 或 我 們 的 任 一 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 出 投 訴, 包 括 對 您 的 護 理 服 務 品 質 提 出 投 訴 這 類 投 訴 不 會 涉 及 承 保 範 疇 或 付 款 糾 紛 ( 如 果 您 對 計 劃 的 承 保 範 疇 或 付 款 有 疑 問, 可 參 閱 以 上 有 關 提 出 上 訴 的 部 分 ) 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 您 的 醫 療 保 健 提 出 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 電 話 有 關 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 的 投 訴 - 連 絡 資 訊 1-800-247-1447 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 TTY 1-800-695-8544 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 設 備 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 傳 真 郵 箱 MEDICARE 網 站 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 1-877-533-2402 Fidelis Care Member Services Department 95-25 Queens Boulevard Rego Park, NY 11374 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 投 訴 要 向 Medicare 線 上 提 交 投 訴, 請 瀏 覽 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx