Microsoft Word - 1. Statement of Educational Philosophy_CH.doc

UCSF UCSF

(UCSF) 707 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143-0752 (415)476-1891 http://dentistry.ucsf.edu/patients/patients_main.html $11 ( ) (415) 476-1891 24 $10 - ( X ) X X Y:\nis users\dosseyg\dental Clinic Forms\New Patient Info_Registration Form_Revised.doc 8/31/2009

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UCSF 1. 2. ( ) 3. ( ) : 4. 5. : : : ( * ) 6. : ( ) : ( ) : ( ) : ( ) 7. Denti-Cal) ( ) ( ): 8. ( ) : 9. ( ): / / / / / /

10. ( ) ( ) 11. UCSF / : ( ) : : : : : ( ) : ( ) : : :( ) : ( ) : ( ) : : : : : : : : : :( ) ( ) : : ( ) : : ( ) : : : :

UCSF 牙 醫 學 院 病 史 機 密 同 意 書 / 文 化 考 慮 因 素 1. 您 是 否 簽 署 了 自 己 的 醫 療 保 健 同 意 書? 是 否 a. 如 果 您 是 為 病 人 填 寫 這 些 表 格, 請 工 整 書 寫 您 的 姓 名 並 且 說 明 您 與 病 人 的 關 係? ( 具 體 說 明 ) 2. 您 講 什 麽 語 言? 3. 您 是 否 有 我 們 應 該 知 道 的 任 何 重 要 個 人 或 文 化 健 康 信 念? 是 否 a. 如 果 是, 請 具 體 說 明 : 4. 如 果 發 生 緊 急 情 況, 我 們 應 該 與 誰 聯 繫? ( 姓 名 ) a. 他 的 / 她 的 電 話 號 碼 是 什 麽? ( 具 體 說 明 ) b. 與 病 人 的 關 係? 配 偶 法 定 監 護 人 兒 子 女 兒 其 他 ( 具 體 說 明 ) 病 史 5. 在 過 去 的 一 年 或 者 上 次 就 診 以 來 您 的 一 般 健 康 狀 況 是 否 發 生 了 改 變? 是 否 a. 如 果 是, 請 具 體 說 明 : 6. 您 上 次 做 全 面 體 檢 是 在 什 麽 時 候? 具 體 說 明 年 份 不 記 得 7. 在 過 去 的 2 年 中 您 是 否 發 生 過 需 要 手 術 或 者 住 院 的 疾 病 病 情 或 意 外? 是 否 a. 如 果 是, 請 具 體 說 明 : 8. 您 是 否 有 接 受 手 術 或 者 住 院 的 計 劃? 如 果 是, 請 具 體 說 明 是 否 9. 您 現 在 是 否 有 醫 生 或 家 庭 醫 生? 是 否 a. 姓 名, 地 點 和 電 話 號 碼 : 10. 您 是 否 有 需 要 持 續 護 理 和 監 測 的 醫 療 問 題? 是 否 a. 如 果 是, 請 具 體 說 明 : 疾 病 : 您 是 否 現 在 患 有 或 者 曾 經 是 否 患 過 下 列 疾 病? 11. 血 液 病, 病 情 或 出 血 性 疾 病? 是 否 o 貧 血 o 多 發 性 骨 髓 瘤 o 出 血 性 疾 病 ( 具 體 說 明 ) o 鐮 狀 細 胞 病 o 深 靜 脈 血 栓 形 成 o 馮 威 勒 布 蘭 德 氏 病 (Chinese) 1

o 白 血 病 ( 說 明 類 型 ) o 其 它 ( 具 體 說 明 ) o 淋 巴 瘤 ( 說 明 類 型 ) 12. 癌 癥 或 腫 瘤? 是 否 o 良 性 或 惡 性 ( 具 體 說 明 ) o 腫 瘤 位 置 ( 具 體 說 明 ) o 診 斷 日 期 o 治 療 類 型 ( 具 體 說 明 ) 手 術 是 否 放 射 治 療 是 否 化 療 是 否 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) (Chinese) 2

13. 飲 食 障 礙? 是 否 o 厭 食 癥 o 暴 食 癥 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 14. 情 緒 障 礙? 是 否 o 注 意 力 缺 乏 障 礙 / 多 動 癥 o 創 傷 後 應 激 障 礙 o 焦 慮 o 精 神 分 裂 癥 o 雙 極 / 躁 狂 抑 鬱 癥 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) o 抑 鬱 癥 15. 內 分 泌 疾 病? 是 否 o 腎 上 腺 疾 病 ( 具 體 說 明 ) o 甲 狀 腺 問 題 o 糖 尿 病 甲 狀 腺 功 能 減 退 癥 1 型 甲 狀 腺 功 能 亢 進 癥 2 型 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 妊 娠 性 血 糖 水 平 ( 具 體 說 明 ) A1c 水 平 ( 具 體 說 明 ) 16. 胃 腸 道 ( 胃, 腸 或 結 腸 ) 疾 病? 是 否 o 胃 酸 倒 流 (GERD) o 潰 瘍 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 17. 心 髒 病? 是 否 o 心 絞 痛 ( 胸 痛 ) o 血 壓 高 ( 高 血 壓 ) o 心 律 失 常 ( 心 跳 不 規 則 ) o 植 入 式 除 顫 器 o 人 工 心 臟 瓣 膜 o 低 血 壓 o 先 天 性 心 臟 缺 陷 o 二 尖 瓣 脫 垂 o 冠 心 病 o 起 搏 器 o 內 心 膜 炎 o 風 濕 性 心 髒 病 o 心 髒 病 :( 日 期 ) o 其 它 ( 具 體 說 明 ) o 心 力 衰 竭 18. 傳 染 性 疾 病? 是 否 o 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) o 免 疫 抑 制 o 艾 滋 病 毒 (HIV) o 口 腔 皰 疹 您 的 CD4(T 細 胞 ) 計 數 是 什 麽?( 具 體 說 明 ) o 單 核 細 胞 增 多 您 的 病 毒 載 量 是 什 麽?( 具 體 說 明 ) o 梅 毒 o 人 類 乳 頭 狀 瘤 病 毒 (HPV) o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 19. 腎 臟 疾 病 或 障 礙? 是 否 (Chinese) 3

o 腎 功 能 衰 竭 / 不 全 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 20. 肝 硬 化 或 肝 炎 等 肝 臟 疾 病? 是 否 o 肝 硬 化 o 肝 炎 ( 圈 選 一 項 ) A B C D 其 它 肝 炎 ( 具 體 說 明 ) o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 21., 肺 部 呼 吸 或 鼻 竇 問 題, 呼 吸 系 統 疾 病 或 病 情? 是 否 o 哮 喘 o 睡 眠 呼 吸 暫 停 o 支 氣 管 炎 o 鼻 竇 炎 o 肺 氣 腫 o 結 核 病 o 肺 炎 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) o 結 節 病 (Chinese) 4

22. 肌 肉 / 骨 骼 / 連 接 組 織 疾 病 或 障 礙? 是 否 o 關 節 炎 ( 具 體 說 明 ) o 骨 質 疏 鬆 o 纖 維 肌 痛 o 硬 皮 病 o 狼 瘡 o 斯 耶 格 倫 綜 合 癥 o 骨 壞 死 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 23. 神 經 系 統 ( 神 經 ) 疾 病 或 病 情? 是 否 o 老 年 癡 呆 癥 / 阿 爾 茨 海 默 癥 o 癲 癇 發 作 / 癲 癇 o 多 化 性 硬 化 癲 癇 大 發 作 o 神 經 痛 ( 具 體 說 明 ) 癲 癇 小 發 作 o 帕 金 森 氏 癥 其 它 ( 具 體 說 明 ) o 中 風 o TIA ( 短 暫 性 腦 缺 鐵 發 作 ) o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 24. 器 官 移 植? 是 否 o 日 期 : o 什 麽 器 官? o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 25. 義 肢 ( 人 工 ) 關 節 膝 關 節 或 臀 部? 是 否 o 膝 關 節 o 臀 部 o 其 它 ( 具 體 說 明 ) 婦 女 26. 您 是 否 想 要 懷 孕? 是 否 27. 您 現 在 是 否 懷 孕? 是 否 如 果 是, 懷 孕 週 數? 預 產 期? 28. 您 現 在 是 否 採 用 母 乳 餵 養 小 孩? 是 否 藥 物 29. 您 是 否 服 用 處 方 藥 物? 是 否 請 列 出 所 有 處 方 藥 物, 包 括 劑 量 和 服 用 頻 率 請 列 出 所 有 非 處 方 維 他 命 補 充 藥 或 草 藥 過 敏 30. 您 對 下 列 藥 物 是 否 過 敏 或 者 有 過 不 良 反 應? 是 否 o 抗 生 素 ( 具 體 說 明 抗 生 素 和 反 應 ) o 局 部 麻 醉 藥 ( 具 體 說 明 麻 醉 藥 和 反 應 ) (Chinese) 5

o 乳 膠 ( 橡 膠 )( 描 述 反 應 ) o 金 屬 ( 具 體 說 明 金 屬 和 反 應 ) o 止 痛 藥 ( 具 體 說 明 藥 物 和 反 應 ) o 其 它 藥 物 ( 具 體 說 明 藥 物 和 反 應 ) 社 會 歷 史 31. 您 是 否 現 在 使 用 或 者 以 前 使 用 過 煙 草 ( 吸 煙, 鼻 煙, 嚼 煙, 比 迪 煙 )? 是 否 過 去 使 用 ( 勾 選 所 有 適 用 選 項 ) o 比 迪 煙 說 明 每 天 的 數 量 多 少 年? 什 麽 時 候 停 止 的? o 嚼 煙 說 明 每 天 的 數 量 多 少 年? 什 麽 時 候 停 止 的? o 吸 煙 說 明 每 天 的 數 量 多 少 年? 什 麽 時 候 停 止 的? o 鼻 煙 說 明 每 天 的 數 量 多 少 年? 什 麽 時 候 停 止 的? (Chinese) 6

現 在 使 用 ( 勾 選 所 有 適 用 選 項 ) o 比 迪 煙 說 明 每 天 的 數 量 多 少 年? o 嚼 煙 說 明 每 天 的 數 量 多 少 年? o 吸 煙 說 明 每 天 的 數 量 多 少 年? o 鼻 煙 說 明 每 天 的 數 量 多 少 年? 32. 您 是 否 想 要 戒 煙? 是 否 33. 您 是 否 喝 酒 精 飲 料? 是 否 o 您 一 般 一 天 喝 幾 份 飲 料? o 您 一 般 一 個 星 期 喝 幾 份 飲 料? o 您 是 否 接 受 過 戒 酒 治 療? 是 否 34. 您 是 否 想 要 戒 酒? 是 否 35. 您 是 否 服 用 處 方 藥 物 街 道 藥 物 或 其 它 藥 物 取 樂? 是 否 o 可 卡 因 ( 說 明 頻 率 ) o 海 洛 因 ( 說 明 頻 率 ) o 搖 頭 丸 ( 說 明 頻 率 ) o 奧 施 康 定 ( 說 明 頻 率 ) o 大 麻 ( 說 明 頻 率 ) o 其 它 ( 說 明 頻 率 ) o 甲 基 苯 丙 胺 ( 說 明 頻 率 ) 36. 您 是 否 想 要 戒 除 濫 用 藥 物? 是 否 (Chinese) 7

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( ) ( ) ( )

- : / ( ) (415) 476-5814 X ( ): ( ) (UCSF) UCSF / X X / 24 24 $10 (UCSF) : : / / ( ) 93-579 ( ) 7(b) ( ) ( ) Z:\CLINICS\MANUAL\Financial Section\Conditions of Treatment_Registration Form_Revised 24Jul06.doc ( 10/97;5/04;7/06, 9/08)

/ ( [ ] ) 50% ( [ ] [ ] ) (Visa [MasterCard] [American Express] Discover ) ( ) ( ) (MEDI-CAL) 20 OO 20 (Denti-Cal) UCSF ( Share of Cost ) UCSF / / / Z:\CLINICS\MANUAL\Financial Section\Financial policy_registration Form_Revised_8Jul09.doc