證明書費計價代碼 F 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 F 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 F 中文出院病歷摘要 400 F 病歷摘要影印

兒童預防接種收費標準項目費用備註掛號費 100~150 醫師診察費 338 藥事服務費 72 注射技術費 30 藥品費如下 1. 就醫時請持健保 IC 卡及兒童健康手冊 2. 健兒門診掛號費 100 元, 一般兒科門診掛號費 150 元 3. 預防接種除下列情況外, 需全額自費 (1) 符合兒童預防保健服務時程 ( 依健保 IC 卡及兒童健康手冊認定 ), 醫師診察費由國健局支付 (2) 經醫師判斷, 符合健保疾病就醫者單劑種類項目藥品費卡介苗公日本腦炎費水痘疫苗 0 疫 B 型肝炎疫苗苗五合一疫苗麻疹德國麻疹腮腺炎混合疫苗 (MMR) 水痘疫苗 1800 麻疹德國麻疹腮腺炎混合疫苗 (MMR) 598 破傷風減毒白喉非細胞型百日咳三合一疫苗 ( 四歲以上 ) 1800 自 B 型肝炎疫苗 300 費 A 型肝炎疫苗 ( 十八歲以下 ) 1080 疫 23 價多醣體 (Pneumovax 23) 1170 苗肺炎鏈球菌疫苗 13 價接合型 3300 輪狀病毒口服疫苗 2 劑型 ( 羅特律 Rotarix) 2700 子宮頸癌疫苗 4 價 ( 嘉喜 Gardasil) 3500 2016.8 月更新第 1 頁, 共 21 頁

證明書費計價代碼 F019992 1 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 F019031 2 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 F019033 3 中文出院病歷摘要 400 F019991 4 病歷摘要影印 (10 張以內 ) 100 F019997 5 保險公司查閱病歷手續費 1000 F019030 6 中文病歷摘要 ( 份 ) 650 F019993 7 檢驗 ( 查 ) 報告 ( 影印 ) 20 F019998 8 拷貝費用明細手續費 ( 補開收據 ) 50 F0199981 9 影印收據費 ( 每張 ) 10 F019001 10 診斷證明書 ( 甲種 ) 1200 F019002 11 診斷證明書 ( 乙種 ) 100 F019003 12 診斷證明書 ( 英文 ) 200 F019004 13 就醫證明書 50 F019005 14 傷害證明書 100 F019006 15 殘廢證明書 500 F019000 16 聘顧家庭外籍監護工診斷證明書 1000 F019015 17 重大傷病診斷証明書 100 F019007 18 死亡診斷證明書 4 份 170 F119007 19 死亡診斷證明書 ( 超過 4 份 )/ 每份 20 F019008 20 出生證明書 3 份 130 F119008 21 出生證明書 ( 超過 3 份 )/ 每份 20 F019009 22 英文出生證明書 200 F019010 23 體檢證明書 100 F019011 24 體檢英文證書 200 F019012 25 流死產證明書 100 F019013 26 大陸同胞來台探病用診斷書 200 F019014 27 殘障鑑定費 500 F019018 28 殘障重新鑑定 ( 複檢 ) 200 F019019 29 兵役證明 500 F019020 30 注射證明 ( 中文 ) 100 F019021 31 注射證明 ( 英文 ) 200 F019022 32 ( 英文 ) 境外保單醫療診斷證明書 2000 F019023 33 國民年金身心障礙工作評量表 500 F019024 34 複雜型英文文書作業費 (10 頁以上 ) 500 F019029 35 病歷查詢費 1000 F019032 36 委託鑑定費 10000 F019034 37 失能年金給付個別化專業評估 5000 F019203 38 拷貝磁振造影片費 ( 張 ) 200 F019205 39 拷貝電腦斷層資料片 (A4/ 張 ) 200 F999045 40 ( 多筆 ) 病歷複製光碟費 / 張 500 第 2 頁, 共 21 頁

病房費健保自付差額 1 特等病房 ( 第三醫療大樓 ) 6,300~12,000 6,300~12,000 2 頭等病房 ( 第三醫療大樓 ) 4,300~5,100 4,300~5,100 3 雙人套房 ( 第三醫療大樓 -5A) 2,990~3,190 2,300~2,500 4 雙人套房 ( 第三醫療大樓 ) 2,600~2,800 2,000~2,200 5 特等病房 ( 第二醫療大樓 ) 4800 4800 6 雙人套房 ( 第二醫療大樓 ) 2,300~2,500 800~1,000 7 特等病房 ( 安寧病房 ) 5000 3600 8 雙人套房 ( 安寧病房 ) 2730 1600 9 雙人套房 ( 精神病房 ) 1560 1200 10 ( 產後 ) 母親住房費 / 日 4500-11 ( 產後 ) 嬰兒住房費 / 日 1200 - 伙食費序號品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 普通膳食費 200 2 家屬加特別餐 200 3 特等飲食 400 4 一般治療飲食 ( 雙套病房 ) 220 5 一般治療飲食 ( 單套病房 ) 350 6 御品滋養作月子餐 1000 第 3 頁, 共 21 頁

處置費 1 心導管醫學影像 500 2 冷凍微針治療費 ( 含耗材 ) 110000 3 復健震波治療 ( 第一次 ) 15000 4 復健震波治療 ( 第二次以後 ) 9000 5 體外震波治療 (ESWT) 5000 6 酚小腿減積術 5000 7 酚小腿減積術 ( 材料費 ) 1000 8 ITB 測試評估 ( 含前中後 ) 3000 9 ITB 再注藥與設定程式 2000 10 自費溫毯處置 ( 上墊 + 下墊 ) 2000 11 手術導航系統設備費 25000-45000 12 體外靜脈曲張雷射治療 ( 每單位 ) 6000 13 雷納生機械手臂設備費 90000 14 坐骨神經痛阻隔術 5000 15 雷射光療 ( 每 5 次 ) 4000 16 雷射光療靜脈照射 3500 17 經靜脈無痛麻醉檢查 ( 內視鏡室 ) 2500 18 頭髮毛囊檢測 500 19 雷射穴位止痛 250 20 雷射穴位治鼻病 250 21 導航式光子刀治療技術費 24000 22 靜脈壓測定 200 23 氣墊床使用費 ( 天 ) 160 24 更換人工造口袋 280 25 人工肛門護理 120 26 新生兒烤燈治療 ( 日 ) 400 27 深部創傷處理 1600 28 救護車呼吸器 1000-1600 29 陽壓呼吸訓練 ( 次 ) 500 30 攜帶型呼吸輔助器 500 31 氣切扣置入技術費 300 32 氣管內管抽痰技術及材料費 300 33 氧氣濃度監測 OXYGENSAT.MONITOR 150 34 結膜沖洗 200 35 網膜血管瘤雷射治療 ( 初診 ) 4578 36 網膜血管瘤雷射治療 ( 複診 ) 2288 37 脈絡膜血管瘤雷射治療 ( 初診 ) 4992 38 脈絡膜血管瘤雷射治療 ( 複診 ) 2496 39 視網膜新生血管雷射治療 ( 初診 ) 4576 40 視網膜新生血管雷射治療 ( 複診 ) 2288 41 視網膜分離雷射治療 ( 初診 ) 4576 42 視網膜分離雷射治療 ( 複診 ) 2288 43 視網膜剝離雷射治療 ( 初診 ) 4160 44 視網膜剝離雷射治療 ( 複診 ) 2080 45 虹彩囊腫雷射治療 ( 初診 ) 2392 46 虹彩囊腫雷射治療 ( 複診 ) 1248 47 血管增生性青光眼雷射治療 ( 初診 ) 3120 第 4 頁, 共 21 頁

處置費 48 血管增生性青光眼雷射治療 ( 複診 ) 1664 49 小樑切開術雷射治療 ( 初診 ) 2205 50 小樑切開術雷射治療 ( 複診 ) 1165 51 虹膜切開術雷射治療 ( 初診 ) 2205 52 虹膜切開術雷射治療 ( 複診 ) 1165 53 雷射放瞳 ( 初診 ) 2205 54 雷射放瞳 ( 複診 ) 1165 55 白內障飛秒無刀 72000 56 羊水穿刺處置 2500 57 絨毛膜穿刺處置 5500 58 冷凍精液一個月 1000 59 冷凍胚胎 10000 60 冷凍胚胎保管費 ( 期限六個月 ) 5000 61 解凍胚胎術 5000 62 SEMENANALYSIS 精液分析 200 63 SPERMMAR 精蟲抗體檢查 500 64 AIH 實驗室處置 2000 65 AID 實驗室處置 1250 66 AIH( 配偶人工受精 )LEVELII 實驗室處置 2000 67 超音波取卵體外受精實驗室處置 15000 68 腹腔鏡取卵體外受精實驗室處置 12000 69 精卵植入實驗室處置 12000 70 腹腔鏡輸卵管胚胎植入實驗室處置 3000 71 經陰道輸卵管胚胎植入實驗室處置 4000 72 人工生殖諮詢費 2000 73 人類乳突病毒基因定型晶片 (HPVtypinggenechip) 1800 74 脊隨性肌肉萎縮症帶原檢測 2000 75 精神鑑定費 17000 76 個別分析式心理治療 1950 77 個別認知式心理治療 950 78 青少年心理治療 1500 79 自費兒童青少年分析式心理治療 2500 80 身心衡鑑 1210 81 兒童發展狀況檢測 600 82 親職效能團體課程 2000 83 家庭互動諮商 ( 次 / 小時 ) 1200 84 家庭功能評估 240 85 身心壓力諮詢費 (20 分 / 次 ) 650 86 心理諮商分析費 (40 分 / 次 ) 1600 87 兒童人際團體 3000 88 超音心圖,M+2D+ 杜卜勒 4550 89 胎兒超音波 2000 90 高層次超音波檢查 2500 91 精密超音波 2500 92 肝纖維檢查 1500 93 肝脂肪檢查 1200 94 彩色 doppler 超音波陰莖動脈血流檢查 2500 第 5 頁, 共 21 頁

處置費 95 彩色 DOPPLER 超音波陰莖動脈血流藥物注 3500 96 新生兒心臟超音波自費篩檢 1500 97 新生兒腦部超音波自費篩檢 750 98 新生兒腹部超音波篩檢 1000 99 立體超音波 2000 100 足部超音波骨密度檢查 600 101 新生兒髖關節超音波自費篩檢 750 102 超音波導引神經解套術 3500 103 皮神經神經去敏感化治療 800 104 3D 早期胎兒超音波 ( 醫師執行 ) 600 105 精密超音波 ( 一 ) 1200 106 早期懷孕超音波 450 107 超音波 ( 早期懷孕 )( 醫 ) 400 108 一般產前超音波檢查 600 109 濾泡超音波檢查 800 110 胎兒頸部透明帶篩檢 1000 111 4D 胎兒寫真超音波 ( 單胎 ) 2000 112 4D 胎兒寫真超音波 ( 雙胎 ) 3200 113 妊娠中期高層次超音波 ( 單胎 ) 3200 114 4D 早期胎兒寫真超音波 1500 115 精密超音波 ( 一 ) 1200 116 妊娠中期高層次超音波 ( 雙胎 ) 6000 117 胎兒異常篩檢超音波 2800 118 胎兒產前超音波檢查 800 119 一般婦科健檢超音波 600 120 雙胞胎高層次超音波篩檢 4200 121 碘 -123MIBG 全身掃描 25550 122 Renalfunctionstudy(captopriltestforrenovascularhypert 2370 123 鐳 -223 237000 124 鍶 -89 治療癌症轉移性骨痛 75000 125 90Y 同位素治療 ( 顱咽囊腫瘤 ) 25000 126 核研銦 -111 胜銦腫瘤造影 In-111-pentetreotidescan 20000 127 正子造影 - 全身 36500 128 正子造影全身驅體掃描 50000 129 正子造影全身驅體暨腦掃描 60000 130 正子造影腦掃描 30000 131 正子造影局部驅體掃描 30000 132 正子造影全身驅體暨腦掃描 40000 133 正子造影全身追蹤掃描 25000 134 居家睡眠檢查 (PTT) 5000 135 睡眠多項生理檢查 (PSG) 8000 136 24 小時活動監測紀錄 ( 天 ) 100 137 自律神經檢測 1800 138 睡眠行為改變策略 6000 139 睡眠諮詢評估 ( 每 30 分鐘 ) 850 140 身心放鬆訓練 - 醫師執行 2000 141 硬脊膜外腔手術後止痛術 6300 第 6 頁, 共 21 頁

處置費 142 手術後止痛 7500 143 產程疼痛控制 ( 無痛分娩 ) 8800 144 單次注射神經阻斷止痛 6000 145 病患自控式神經阻斷止痛 13500 146 立體定位放射手術治療 60000 147 磁振導航超音波熱治療 80000 148 肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 小於 3 公分 7600 149 肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 大於 3 公分 ( 含 ) 小於 5 公分 11400 150 肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 大於 5 公分 ( 含 ) 15200 151 X 光立體定位放射手術 79000 152 光子刀 3D 電腦計劃費 ( 頭頸部 ) 20000 153 光子刀定位照相 300 154 IMRT 強度調控式治療技術費 24000 155 放射治療立體電腦斷層模擬攝影 6000 156 光子刀 3D 電腦計劃費 ( 腹部骨盆腔 ) 20000 157 3D 影像重組及電腦治療計劃 6000 158 弧形刀立體定位放射手術 VMAT-SRSBrain 150000 159 弧形刀立體定位放射手術 VMAT-SRSBody 150000 160 弧形刀放射手術斷層技術 VMAT-SRSConeBeamCT 45000 161 弧形刀立體斷層技術 / 次 VMATCone-Beamct 2800 162 DSCT 全身腫瘤篩檢 ( 含顯影劑 ) 20000 163 DSCT 腹部骨盆腔電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) 10000 164 DSCT 心臟鈣化分析 6000 165 DSCT 心臟血管分析 10000 166 DSCT 心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影 23000 167 DSCT 低劑量肺部檢查 6000 168 DSCT 肺部電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) 8400 169 DSCT 肺部電腦斷層檢查 ( 含顯影劑 ) 5880 170 DSCT 虛擬大腸鏡 10000 171 DSCT 頭部電腦斷層檢查 6000 172 DSCT 頭部電腦斷層檢查 (+C)( 不含血管分析 ) 8400 173 DSCTothers_(NoC) 6000 174 DSCT 頭部電腦斷層檢查 4200 175 DSCT 頭頸部血管電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) 12000 176 DSCT 腹部電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) 8400 177 腹部及下肢血管電腦斷層攝影 12000 178 乳房磁振造影檢查療程 28000 179 隆乳磁振造影檢查療程 38000 180 螺旋磁振造影引導切片取樣手術 50000 181 螺旋磁振造影引導患處割除手術 80000 182 MRI 導引抗磁鋼針定位 20000 183 乳房 MRI 鋼針定位材料費 8000 184 螺旋磁振造影檢查 16800 185 隆乳專用磁振造影檢查 16800 186 音樂治療 30 分 750 187 音樂治療 50 分鐘 1200 188 ( 團體班 ) 音樂治療 40 分 500 第 7 頁, 共 21 頁

處置費 189 音樂治療評估與初期導入 ( 含 30 分課程 2 次 ) 1500 190 音樂治療併作 500 191 ( 團體班 ) 音樂治療併作 350 192 接送費每公里 25 元 25 193 護士出勤費 ( 每小時 ) 500 194 救護技術員出勤費 ( 每小時 ) 300-700 195 救護車接送費 600-2000 第 8 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 美容醫學中心 ) 1 飛梭雷射 ( 鼻子 )/ 次 4,500 2 飛梭雷射 ( 臉頰 )/ 次 10,000 3 飛梭雷射 ( 全臉 )/ 次 18,000 5 光纖美白 / 次 4,000 6 脈衝光 / 次 6,000 8 除斑 / 每發 ( 註 : 基本開機費 2,000 元 ) 100 10 粟粒腫 / 顆 200 元起 12 除痣 / 顆 ( 復發痣 ) 300 14 亞歷山大除毛雷射 ( 腋下 / 比基尼 ) 2,000-5,000 16 亞歷山大除毛雷射 ( 手臂 ) 4,000-12,000 17 亞歷山大除毛雷射 ( 落腮鬍 ) 7,000 元起 18 電波拉皮 (1200 發 ) 100,000 19 電波拉皮 (900 發 ) 88,000 20 音波拉皮 ( 全臉 ) 115,000 21 音波拉皮 ( 臉 + 頸 ) 170,000 22 肉毒桿菌 ( 一區 ) 4,000 23 玻尿酸 / 支 18,000 24 海洋深層保濕導入 /3000 元 10 堂 /21000 元 25 晶亮靚白導入 /2500 元 10 堂 /17500 元 26 Double 極緻美白導入 /3500 元 10 堂 /24500 元 27 水漾嫩白強效導入 /4000 元 6 堂 /16800 元 28 活顏抗老導入 /4500 元 6 堂 /21600 元 29 美白植酸煥膚 /3000 元 6 堂 /12600 元 30 超 '' 植 '' 美白導入 /4000 元 5 堂 /16000 元 31 煥白修護 CRP 導入 /2000 元 5 堂 /8000 元 32 杏萄酸煥膚 /3000 元 6 堂 /12600 元 33 NEO 果酸煥膚 /2000 元 6 堂 /10800 元 34 AHA 多重更新乳酸煥膚 /3000 元 6 堂 /12600 元 35 背部煥膚 ( 導入 ) 全背 /5000 元 3 堂 /12000 元 36 背部煥膚 ( 導入 ) 半背 /3000 元 3 堂 /7200 元 37 加強型果酸煥膚 /2500 元 6 堂 /13500 元單次 38 深層海洋軟膜 /1000 元療程加購單次 /500 第 9 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 美容醫學中心 ) 39 毛孔粉刺清理單次 /1000 元處置費用 ( 生殖醫學中心 ) 1 試管嬰兒 (IVF)/ 每次療程約 12-15 萬 2 人工受孕 (AIH)/ 每次療程約 2-5 萬處置費用 ( 睡眠中心 ) 1 認知行為治療 1,500 2 自律神經檢測 1,800 3 全頻光線照射治療 1700-2400 (7-14 天 ) 4 24 小時活動監測記錄 700-1400 (7-14 天 ) 處置及藥品費用 ( 傳統醫學科 ) 1 過敏敷貼 300 2 薰臍療法 400 3 經絡能量診查 ( 自費 ) 800 4 頭髮毛囊檢測 500 5 補氣潤喉茶 / 袋 270 6 養肝茶 / 袋 250 7 水藥煎劑 ( 自費 )/ 包依現場公告 8 孔聖聰明丸 / 包 750 9 五子衍宗丸 ( 莊松榮 )/ 包 800 10 六味地黃丸 / 包 480 11 四物丸 / 包 500 12 加味健步虎潛丸 / 包 840 13 杞菊地黃丸 / 包 500 14 延齡回春丸 / 包 800 15 養肝丸 / 包 800 16 滋腎明目丸 / 包 600 17 酸痛丸 / 包 840 18 龜鹿二仙丸 / 包 1,000 19 還少丹 ( 丸劑 )/ 包 720 20 潤喉丸 / 包 350 21 健胃散 ( 罐裝 )/ 罐 200 22 轉骨方 / 罐 800 23 紫雲膏 / 盒 100 24 紫雲膏 (25 克 )/ 罐 220 25 萬應膏 ( 藥膏 )/ 罐 250 26 川貝枇杷膏 / 瓶 220 第 10 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 1 齒顎矯正資料收集模型製作 1,400 2 銀粉充填 ( 雙面 )( 複雜 ) 800 3 銀粉充填 ( 雙面 )( 複雜 ) 800 4 傷口沖洗或換引流紗布 200 5 特殊縫線使用 300 6 特殊止血劑使用 300 7 手術後治療 230 8 玻璃離子體充填 GLASEIONOMEYCOMENT 限前牙後牙不受力區及齒頸 600 9 ( 前 ) 齒頸部磨損填補 420 10 ( 後 ) 齒頸部磨損填補 800 11 行為管理 ( 簡單 ) 100 12 行為管理 ( 複雜 ) 500 13 SEALANT 防蛀封劑 1,000 14 全口塗氟及專業潔牙 800 15 全口檢查 + 塗氟 2,000 16 全口檢查 + 塗氟 +X 光片 (PAND) 3,000 17 全口檢查 + 塗氟 +X 光片 (PAND)+ 口腔衛教 5,000 18 蛀牙控制 ( 暫時充填 ) 150 19 兒童刷牙指導 300 20 矯正裝置檢查 300 21 面複合樹脂充填 ( 前乳牙 ) 1,000 22 複合樹脂牙套 ( 每顆 ) 2,500 23 PREVENTIVERESINRESTORATION 800 24 乳牙不銹鋼牙冠 ( 每顆 ) 急塑脂牙冠 ( 每顆 ) 2,500 25 恆牙不銹鋼牙冠 ( 每顆 ) 4,000 26 乳牙根管治療髓腔藥敷 (PERIODONT) 100 27 乳牙根管治療根管擴大 ( 一根 )( 一次完成 ) 300 28 乳牙根管治療根管擴大 ( 二根 )( 一次完成 ) 350 29 乳牙根管治療根管擴大 ( 三根 )( 一次完成 ) 400 30 乳牙根管治療根管擴大 ( 一根 )( 分次完成 ) 150 31 乳牙根管治療根管擴大 ( 二根 )( 分次完成 ) 200 32 乳牙根管治療根管擴大 ( 三根 )( 分次完成 ) 250 33 乳牙根管治療根管充填 ( 一根 ) 300 34 乳牙根管治療根管充填 ( 二根 ) 400 35 乳牙根管治療根管充填 ( 三根 ) 500 36 單側空間維持器 5,000 37 兒童義齒 10,000 38 舌側弧弧裝置 10,000 39 兒童斜面板 8,000 40 兒童活動矯正裝置 ( 簡單 ) 5,000 41 兒童活動矯正裝置 ( 中等 ) 10,000 42 兒童活動矯正裝置 ( 複雜 ) 15,000 43 兒童重做活動矯正裝置 ( 簡單 ) 3,000 44 兒童重做活動矯正裝置 ( 中等 ) 4,500 45 兒童重做活動矯正裝置 ( 複雜 ) 6,000 46 兒童活動式顎方擴大器 5,000 47 兒童固定式顎方擴大器 6,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 11 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 48 矯正裝置變更設計 1,000 49 研究模型及資料收集 3,000 50 CAPPING 200 51 兒童溝隙封填防蛀 ( 衛生局活動 ) 200 52 專業潔牙 500 53 複合樹脂牙套 ( 顆 ) 3,500 54 乳牙不鏽鋼牙冠 ( 每顆 ) 3,500 55 Fluoridetray( 全口 ) 2,000 56 牙冠切除術 10,000 57 齒根牽引術 20,000 58 門診鎮靜麻醉 (15 分鐘 ) 2,500 59 門診鎮靜麻醉 (30 分鐘 ) 5,000 60 門診鎮靜麻醉 (1 小時 ) 10,000 61 活動矯正裝置 ( 簡單 ) 6,000 62 單側上顎大臼齒後移之活動裝置 5,000 63 大臼齒扶正 ( 簡單 ) 15,000 64 矯正性萌出 ( 簡單 ) 8,000 65 矯正性萌出 ( 複雜 ) 15,000 66 重做遺失之頻弓式頦部牽引裝置 2,000 67 重做遺失之上顎大臼齒後移之活動裝置 2,000 68 重做舌側弧線裝置 3,000 69 矯正後之活動維持裝置 2,000 70 矯正後之固定維持裝置 ( 單顎 ) 2,000 71 活動式顎弓擴大器 5,000 72 功能性顎矯正器 30,000 73 顎弓擴大器 ( 四環式 ) 10,000 74 局部矯正用單帶環式單附支物 1,500 75 頦部牽引裝置 10,000 76 單側維隙裝置 3,000 77 斜面板 5,000 78 頭部固定裝置及顏面弓 ( 簡單 ) 10,000 79 簡易矯正裝置調整費 1 1,000 80 頭部固定裝置及顏面弓 ( 複雜 ) 20,000 81 單顎全帶環裝置 ( 簡單 ) 35,000 82 單顎全帶環裝置 ( 複雜 ) 40,000 83 舌側弧線裝置 5,000 84 兩顎全帶環裝置 ( 簡單 ) 70,000 85 複雜矯正裝置調整費 2 2,000 86 兩顎全帶環裝置 ( 複雜 ) 80,000 87 裂齒環套 500 88 重裝脫落附支物 300 89 重做遺失之功能性顎矯正器 5,000 90 資料收集 400 91 矯正資料收集 3,000 92 活動矯正裝置 ( 複雜 ) 8,000 93 透明矯正附支物 10,000 94 研究模型 500 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 12 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 95 牙齒雷射美白費 20,000 96 顳顎關節矯正 15,000 97 咬合平衡器 15,000 98 醫師臨床調整治療 - 咬合調整 5,000 99 醫師臨床調整治療 - 顱顎肌肉復健 5,000 100 醫師臨床調整治療 - 口腔習慣修正 5,000 101 醫師臨床調整治療 - 下顎放鬆訓練 5,000 102 雷射去敏感 ( 單顆 ) 1,000 103 雷射美白 ( 單顆 ) 3,500 104 居家美白 ( 全口 ) 7,000 105 冷光美白 ( 全口 ) 15,000 106 美白資料收集 ( 全口 ) 5,000 107 美白藥劑 ( 單支 ) 800 108 雷射輔助植體手術 ( 不含植牙費用 ) 20,000 109 雷射埋伏齒露出術 10,000 110 雷射輔助牙冠增長術 10,000 111 雷射牙齦整形 5,000 112 雷射繫帶切除 5,000 113 其餘口腔內外組織雷射輔助治療 5,000 114 雷射口腔潰瘍治療 1,000 115 雷射前庭變形 15,000 116 微形植體手術費 ( 植體贗復體及特殊材料另計 ) 10,000 117 植牙術後檢查 2,000 118 術後植體維護費 ( 特殊材料另計 ) 2,000 119 植體移除手術費 ( 特殊材料另計 ) 10,000 120 原有牙冠代粘 -B 600 121 瓷牙 ( 一般合金 )-A 9,000 122 金屬牙 ( 一般合金 ) 8,000 123 瓷牙橋金屬 ( 一般合金 )-B 6,000 124 瓷牙 ( 銀鈀合金 ) 13,000 125 瓷牙 ( 金合金 )-B 11,000 126 瓷牙橋金屬牙 ( 金合金 )-A 12,000 127 瓷牙橋金屬牙 ( 金合金 )-B 11,000 128 瓷牙 ( 高金合金 )Jelenbko-o 25,000 129 瓷牙 ( 高金合金 )-Cameo 17,000 130 金屬牙 ( 低金合金 ) 13,000 131 金屬牙 ( 低金合金 )-B 8,000 132 金屬牙 ( 銀鈀合金 ) 12,000 133 金屬牙 ( 中金合金 )-B 10,000 134 金屬牙 ( 高金合金 )-Cameo 18,000 135 金屬牙 ( 高金合金 )Jelenko-o 25,000 136 樹脂鑲面 2,000 137 KEY&KEYWAY( 一組 ) 10,000 138 Precisiousattachment( 一組 ) 15,000 139 surveycrown 或 porcelainmargin( 一顆 ) 1,000 140 樹脂粘著膺復體 ( 一顆 ) 5,000 141 樹脂粘著牙橋 ( 一組 ) 20,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 13 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 142 樹脂粘著牙橋金屬牙冠 ( 一顆 ) 2,000 143 樹脂粘著牙橋瓷牙冠 3,000 144 金屬柱心及柱體 ( 一般金屬 ) 2,000 145 金屬柱心及柱體 ( 貴金屬 ) 4,000 146 現成柱心加柱體 2,000 147 coping( 一般金屬 ) 5,000 148 暫用假牙 1,500 149 全瓷冠 20,000 150 全瓷鑲面 18,000 151 金屬 Inlay-Onlay 16,000 152 瓷牙修補樹脂 1,500 153 咬合調整或 recontouring 300 154 研究模型 500 155 研究臘型 ( 一顆 ) 300 156 咬合器置位及面弓轉移 1,000 157 全瓷 InlayOnlay 16,000 158 可撤式局部義齒 - 單側鈷鉻合金床 -A 12,000 159 可撤式局部義齒 - 單側鈷鉻合金床 -B 15,000 160 可撤式局部義齒 - 雙側鈷鉻合金床 -A 18,000 161 可撤式局部義齒 - 雙側鈷鉻合金床 -B 22,000 162 可側式局部義齒 - 單側游離鈷鉻合金床 -A 16,000 163 可撤式局部義齒 - 單側游離鈷鉻合金床 -B 20,000 164 可撤式局部義齒 - 雙側游離鈷鉻合金床 -A 23,000 165 可撤式局部義齒 - 雙側游離鈷鉻合金床 -B 27,000 166 可撤式局部義齒 - 單側金屬線鉤床 7,000 167 可撤式局部義齒 - 雙側金屬線鉤床 10,000 168 可撤式全口義齒 - 樹脂床 -A 30,000 169 可撤式全口義齒 - 樹脂床 -B 35,000 170 可撤式全口義齒 - 鈷鉻合金床 -A 38,000 171 可撤式全口義齒 - 鈷鉻合金床 -B 43,000 172 樹脂牙 800 173 義齒修復 -A 1,000 174 塑鋼牙 1,000 175 義齒修復 -B 2,000 176 直接換義齒底襯 ( 單顎 )( 簡單 ) 3,000 177 間接換義齒底襯 ( 單顎 ) 5,000 178 治療性義齒 - 可撤式全口義齒 10,000 179 治療性義齒 - 可撤式局部義齒 - 床板 2,000 180 治療性義齒 - 可撤式局部義齒 - 添加每齒 800 181 顳顎障礙 - 諮詢 1,000 182 顳顎障礙 - 治療 -A 5,000 183 顳顎障礙 - 治療 -B 10,000 184 顳顎障礙 - 治療 -C 30,000 185 顳顎障礙 - 治療 -D 40,000 186 閉孔器 -A 15,000 187 閉孔器 -B 20,000 188 閉孔器 -C 25,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 14 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 189 閉孔器 -D 30,000 190 直接換義齒底襯 ( 單顎 )( 複雜 ) 4,000 191 全口義齒粘膜組織軟墊 2,000 192 添加線鉤 ( 每個 ) 1,500 193 原有牙冠代粘 -A 300 194 Bell-Glass(A)injuryonlay 6,000 195 Bell-Glass(B)injuryonlay 7,000 196 Bell-Glass(C)injuryonlay 8,000 197 黏合複合樹脂充填 1,000 198 鑲嵌充填 ( 鈀金 )( 複雜 ) 4,000 199 覆嵌充填 ( 鈀金 ) 4,500 200 鑲嵌充填 ( 黃金 )( 複雜 ) 6,000 201 覆嵌充填 ( 黃金 ) 7,000 202 前牙樹脂鑲嵌 2,000 203 正中門牙牙縫複合樹脂充填 3,000 204 失活齒漂白 3,500 205 一般治療 (OD) 200 206 嵌體充填瓷牙鑲嵌 ( 半貴金屬 ) 7,000 207 嵌體充填瓷面鑲嵌 10,000 208 玻璃離子黏合劑充填 600 209 上下兩顎全口義齒 (94 社會局假牙補助 ) 40,000 210 上顎全口義齒 (94 社會局假牙補助 ) 17,500 211 根管治療 ( 前齒 )-B 3,000 212 根管治療 ( 前齒 )-B 3,000 213 根管治療 ( 小臼齒 )-C 5,000 214 根管治療 ( 大臼齒, 四根以上 ) 4,160 215 根管治療 ( 前齒 )-C 3,500 216 根管治療 ( 前齒 )-C 3,500 217 根管治療 ( 大臼齒, 四根以上 ) 4,160 218 根管治療 ( 小臼齒 )-C 5,000 219 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷傷檢查或牙髓測試 -B 300 220 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷口檢查或牙髓測試 -C 350 221 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷口檢查或牙髓測試 -C 350 222 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷傷檢查或牙髓測試 -B 300 223 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-B 600 224 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-C 800 225 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-C 800 226 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-B 600 227 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-A 500 228 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-B 600 229 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-B 600 230 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-A 500 231 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-A 600 232 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-B 800 233 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-B 800 234 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-A 600 235 難症特別處理 -B 1,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 15 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 236 難症特別處理 -C 2,000 237 難症特別處理 -C 2,000 238 難症特別處理 -B 1,000 239 牙齒再植術樹脂固定 -B 2,000 240 牙齒再植術樹脂固定 -C 3,000 241 牙齒再植術樹脂固定 -C 3,000 242 牙齒再植術樹脂固定 -B 2,000 243 根尖成形術 ( 限 OPENAPEX 者 )-C 800 244 根尖成形術 ( 限 OPENAPEX 者 )-C 800 245 樹脂牙冠及牙釘去除 300 246 牙根尖切除術, 逆行擴大 ( 前齒 )-A 1,000 247 牙根尖切除術, 逆行銀粉充填 ( 小臼齒 )-A 1,000 248 牙根尖切除術, 逆行銀粉充填 ( 臼齒 )-B 1,500 249 牙根尖切除術, 逆行牙膠針充填 -A 600 250 牙根尖刮除術 ( 前齒 )-A 3,000 251 牙根尖刮除術 ( 小臼齒 )-B 3,500 252 牙根尖刮除術 ( 大臼齒 )-C 4,500 253 牙根截斷 ( 切半術 )-B 3,500 254 牙根截斷 ( 切半術 )-C 4,000 255 根尖逆向擴大 -B 1,500 256 根尖逆向擴大 -C 2,000 257 根尖銀粉充填 ( 每根 )-C 2,000 258 牙根牙膠針充填 ( 每根 )-B 800 259 根管充填 -A 1,000 260 根管充填 -B 2,000 261 根管充填 -C 3,000 262 牙齒漂白術 ( 每顆 ) 3,500 263 根管擴大 ( 每顆 )-A 1,000 264 根管擴大 ( 每顆 )-C 2,500 265 根管擴大 ( 每顆 )-C 3,500 266 牙齦切除術 GINGIVECTOMY(C) 3,500 267 牙齦切除術 GINGIVECTOMY(C) 3,500 268 CONSCIOUSI.V.SEDATION 3,000 269 噴砂 POLISH( 簡單 ) 600 270 噴砂 POLISH( 複雜 ) 1,000 271 牙冠加長術 CROWNLENGTHENING(A) 7,000 272 牙冠加長術 4-5 顆 12,000 273 FREEGINGIVALGRAFT 9,000 274 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 特種手術或合併其他者 ) 10,000 275 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 複雜或 1/4 口以內 ) 8,000 276 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 單純或 1/6 口以內 ) 6,000 277 咬合面平衡術 ( 不上咬合器 )TRAUMATICOCCLUSION 0 278 咬合調整治療 (A) 第一次檢查 0 279 咬合調整治療 (B) 第二次以後 0 280 粘膜牙齦整型手術 MUCOGINGIVALSURGERY(A) 9,000 281 粘膜牙齦整型手術 MUCOGINGIVALSURGERY(B) 7,000 282 牙周病檢查記錄模型口腔衛生指導牙周病治療計畫牙周放射線判讀 A 5,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 16 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 283 牙周病紀錄諮詢 GI BOP AL 資料彙整牙周病治療計劃擬定牙 7,000 284 牙周病研究模型 300 285 齒槽骨骨增進術 RIDGEAUGMENTATION(LOCAL) 7,000 286 口腔衛生指導 1,000 287 牙菌斑測試 PLAQUEINDEX 300 288 牙周翻瓣手術 7,000 289 局部翻瓣手術 LOCALOPENCURETTAGE(B) 3,000 290 局部翻瓣手術 LOCALOPENCURETTAGE(C) 2,500 291 暫時性固定術 :(A) 單顎不鏽鋼線加樹脂固定術 0 292 暫時性固定術 :(B) 牙周一般鋼線暫附 1.1/3 顎 0 293 暫時性固定術 :(B) 牙周一般鋼線暫附 2. 加樹脂 0 294 牙齦修整術 (A) 單純或 1/6 顎以內 0 295 牙齦修整手術 (B) 複雜或 1/4 顎以內 0 296 牙齦修整手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 0 297 牙齦瓣翻開手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 8,000 298 牙周瓣側移術 (A) 單純或 1/6 顎以內 0 299 牙周瓣側移術 (B) 複雜或 1/4 顎以內 0 300 牙周瓣側移術 (C) 特種手術或合併其他手術 0 301 牙周瓣根向移術 (A) 單純或 1/6 顎以內 0 302 牙周瓣根向移術 (B) 複雜或 1/4 顎以內 0 303 牙周瓣根向移術 (C) 特種手術或合併其他手術者 0 304 繫帶移動手術 (B) 單純或 1/6 顎以內 0 305 牙周骨移植手術 (A) 單純或 1/6 顎以內 5,000 306 牙周骨移植手術 (B) 複雜或 1/4 顎以內 6,000 307 牙周骨移植手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 12,000 308 牙周再生膜引導術 G.T.R. 8,000 309 人工牙齦, 牙周再生膜 9,000 310 GTN1,GTW1 4,500 311 GTA1 5,000 312 GT11,GT12 5,500 313 TRN2,TRW2 5,500 314 TRA4 6,000 315 TR11,TR12 7,000 316 TR6T,TR6Y 8,000 317 TR9W 9,000 318 RESOLUTE 10,000 319 人工骨粉 HA 2,500 320 人工骨粉 DFDBA 3,000 321 齒槽骨增高 (B) 10,000 322 OVAL-4 9,000 323 OVAL-6 10,000 324 OVAL-9 11,000 325 HA111 3,000 326 人工骨粉 0.5CC 4,000 327 人工骨粉 1CC 6,000 328 資料收集 400 329 困難拔牙 (B) 5,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 17 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 330 困難拔牙 (C) 6,000 331 困難拔牙 (D) 8,000 332 手術夾板 3,000 333 迷你骨釘 ( 一顆 ) 2,500 334 牙冠露出術 (A) 3,000 335 牙冠露出術 (B) 5,000 336 繫帶切除術 ( 簡單 ) 3,000 337 繫帶切除術 (Z-PLASTY) 5,000 338 口腔褸管修補 (A) 3,000 339 口腔褸管修補 (B) 5,000 340 骨瘤切除 (A) 3,000 341 骨瘤切除 (B) 5,000 342 牙垢噴砂去除術 2,000 343 Collagen15x20 10,000 344 Collagen30x20 15,000 345 骨釘 1,500 346 Emdogain 15,000 347 TiunitestageI 40,000 348 TiunitestageII 30,000 349 Periocline 1,700 350 Surgicalextrusion 3,000 351 迷你骨板置入 ( 片 ) 15,000 352 迷你骨釘 I 5,000 353 迷你骨釘 II 8,000 354 Teruplug(S)( 次 ) 3,500 355 Teruplug(M)( 次 ) 4,500 356 Terudermis2.5*2.5( 次 ) 12,000 357 Terudermis2.5*5( 次 ) 20,000 358 Terudermis5*5 30,000 359 困難拔牙 (A) 4,000 360 困難拔牙 (B) 5,000 361 困難拔牙 (B) 5,000 362 困難拔牙 (A) 4,000 363 閉塞器裝置 -TRANSITION 6,000 364 閉塞器裝置 -PERMANENT 15,000 365 閉塞器裝置 -PERMANENT 15,000 366 閉塞器裝置 -TRANSITION 6,000 367 ImplantStage110 10,000 368 ImplantStage220 20,000 369 ImplantStage330 30,000 370 假牙 Implant10 10,000 371 假牙 Implant20 20,000 372 假牙 Implant30 30,000 373 假牙 Implant40 40,000 374 假牙 Implant50 50,000 375 固定假牙 /1 顆 12,000 376 活動假牙 10 10,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 18 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 牙科 ) 377 活動假牙 20 20,000 378 活動假牙 30 30,000 379 活動假牙 40 40,000 380 活動假牙 50 50,000 381 手術定位板 1,500 382 假牙特殊要求 1,000 383 臨時假牙 /1 顆 15 1,500 384 臨時假牙 /1 顆 20 2,000 385 附連體 20,000 386 植牙診斷資料收取 3,000 387 植骨 ImplantBT( 易 ) 10,000 388 植骨 ImplantBT( 中 ) 20,000 389 植骨 ImplantBT( 難 ) 30,000 390 鼻竇墊高術 / 每側 ( 易 ) 10,000 391 鼻竇墊高術 / 每側 ( 中 ) 30,000 392 鼻竇墊高術 / 每側 ( 難 ) 50,000 393 自體骨採取 / 每一處 10 10,000 394 自體骨採取 / 每一處 20 20,000 395 自體骨採取 / 每一處 30 30,000 396 神經移位 ( 基本 ) 20,000 397 神經移位 ( 易 ) 30,000 398 神經移位 ( 中 ) 40,000 399 神經移位 ( 難 ) 50,000 400 模型及植牙導引板 3,000 401 印模費 ( 植牙計劃用 ) 1,000 402 顯微鏡治療 A 3,000 403 顯微鏡治療 B 4,000 404 顯微鏡治療 C 5,000 405 顯微鏡治療 D 8,000 406 顯微鏡治療 E 10,000 407 顎骨受傷後改建手術 8,000 408 齒瘤切除術 2,500 409 齒槽骨炎處理 500 410 急性牙冠炎治療 - 局部藥療或燒灼 200 411 急性牙冠炎治療 - 齦蓋切除術 2,000 412 HAANGMEMTATION-0.5GM 1,500 413 HAANGMENTATION-1GM 7,500 414 IMPLANTSTAGESURGERY 40,000 415 IMPLANTSTAGEIISURGERY(SELFTAPPING) 30,000 416 IMPLANTABUTMENT 40,000 417 IMPLANTPONTIC 10,000 418 IMPLANTOVERDENTURE(A) 30,000 419 IMPLANTOVERDENTURE(B) 40,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 19 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 體重管理中心 ) 1 減重班 / 堂 14,900 2 減重班 - 舊生 / 堂 12,000 3 減重班 - 課程班 / 堂 12,000 4 營養減重諮詢 / 次 100 5 濃湯 - 洋蔥 / 盒 700 6 濃湯 - 玉米 / 盒 700 7 濃湯 - 其他 / 盒 700 8 發泡錠 / 盒 380 9 纖修身 / 盒 980 10 SOYJOY/ 盒 330 11 身體組成測量 / 盒 150 12 奶昔 / 盒 100 13 除紋霜 / 盒 500 14 VIP 門診 / 次 1,000 15 曲線雕塑 -Ultra Shape(1 部位 )/ 次 40,000 16 曲線雕塑 -Ultra Shape(2 部位 )/ 次 36,000 17 曲線雕塑 -Ultra Shape( 手臂 )/ 次 30,000 18 曲線雕塑 -Ultra Shape ( 第 3 次差額 )/ 次 28,000 19 曲線雕塑 -Ultra Shape ( 舊課 )/ 次 24,000 20 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 1 次 / 次 4,800 21 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 2 次 / 次 4,000 22 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 3 次 / 次 3,800 23 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 4 次 / 次 3,300 24 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 5 次 / 次 2,800 25 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 6 次 / 次 2,500 26 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 7 次 / 次 1,500 27 曲線雕塑 - 雷溶 A/ 次 4,800 28 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 1 次 / 次 3,500 29 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 2 次 / 次 3,000 30 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 3 次 / 次 2,800 31 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 4 次 / 次 2,600 32 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 5 次 / 次 2,300 33 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 6 次 / 次 1,800 34 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 7 次 / 次 1,000 35 曲線雕塑 - 雷溶 B/ 次 899 36 曲線雕塑 -RF 課程第 1 次 / 次 4,800 37 曲線雕塑 -RF 課程第 2 次 / 次 4,000 38 曲線雕塑 -RF 課程第 3 次 / 次 3,800 39 曲線雕塑 -RF 課程第 4 次 / 次 3,300 40 曲線雕塑 -RF 課程第 5 次 / 次 2,800 41 曲線雕塑 -RF 課程第 6 次 / 次 2,500 42 曲線雕塑 -RF 課程第 7 次 / 次 1,500 43 曲線雕塑 -RF/ 次 1,000 44 曲線雕塑 - 雷溶 A30 天 / 次 22,700 45 曲線雕塑 - 雷溶 B30 天 / 次 40,800 46 曲線雕塑 - 雷溶 / 次 1,000 第 20 頁, 共 21 頁

處置費用 ( 體重管理中心 ) 47 體驗課 / 次 899 48 TED 抗血栓襪中 (<73.7cm)/ 雙 1,500 49 TED 抗血栓襪中 (>73.7cm)/ 雙 1,500 50 TED 抗血栓襪大 (<73.7cm)/ 雙 1,500 51 TED 抗血栓襪大 (>73.7cm)/ 雙 1,500 52 TED 抗血栓襪黑色短襪 / 雙 1,500 53 SCD 腿部加壓襪特中 / 雙 7,000 54 SCD 腿部加壓襪特大 / 雙 7,000 55 SCD 腿部加壓襪特加大 / 雙 7,000 56 ( 萬 ) 減重專用手術耗材 / 次 10,000 57 胃束帶置放手術耗材 / 次 176,000 58 袖狀胃切除手術耗材 / 次 166,000 59 胃繞道手術耗材 / 次 166,000 60 單孔袖狀胃切除手術耗材 / 次 180,000 61 胃束帶調節 / 次 1,000 62 胃束帶針 / 次 600 63 營養諮詢 ( 門診 )/ 次 350 64 營養諮詢 ( 住院 )/ 次 200 第 21 頁, 共 21 頁

證 明 書 費 計 價 代 碼 F019992 1 病 歷 影 印 ( 每 張 )(10 張 以 內 ) 20 F019031 2 影 印 病 歷 ( 每 張 )( 自 第 11 張 起 ) 5 F019033 3 中 文 出 院 病 歷 摘 要 400 F019991 4 病 歷 摘 要 影 印

證明書費計價代碼 F019992 1 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 F019031 2 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 F019033 3 中文出院病歷摘要 400 F019991 4 病歷摘要影印