安 聯 人 壽 一 年 定 期 住 院 醫 療 費 用 保 險 附 約 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 本 商 品 投 保 時, 疾 病 之 等 待 期 間 為 三 十 日 但 如 被 保 險 人 投 保 時 之 保 險 年 齡 為 零 歲 者, 因 行 政 院 衛 生 署 公 告 之 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 指 定 項 目 篩 檢 結 果 異 常 而 產 生 之 醫 療 行 為, 不 受 上 述 等 待 期 之 規 範 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解, 並 把 握 保 單 契 約 撤 銷 之 時 效 ( 收 到 保 單 翌 日 起 算 十 日 內 ) 要 保 人 可 透 過 上 網 方 式 查 閱 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件 ( 本 公 司 網 址 http://www.allianz.com.tw), 亦 可 親 至 本 公 司 總 公 司 或 各 分 支 機 構 查 閱 下 載, 或 來 電 本 公 司 查 詢 ( 本 公 司 免 費 服 務 ( 申 訴 ) 電 話 :0800-007668) 本 公 司 傳 真 號 碼 :02-87895008 電 子 信 箱 (E-mail):0800007668@allianz.com.tw 給 付 項 目 : 實 支 實 付 型 : 日 額 給 付 型 : 每 日 病 房 費 用 保 險 金 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 每 次 手 術 費 用 保 險 金 每 日 住 院 保 險 金 日 額 85.10.08 台 財 保 第 851829113 號 函 核 准 86.07.17 台 財 保 第 862397215 號 函 逕 行 修 訂 87.04.09 台 財 保 第 871819998 號 函 修 訂 核 准 87.08.15 台 財 保 第 872441034 號 函 逕 行 修 訂 88.11.05 台 財 保 第 881862468 號 函 修 訂 核 准 91.12.16 統 總 字 第 910465 號 函 修 訂 備 查 92.02.20 台 財 保 第 920701362 號 函 修 訂 核 准 93.12.06 統 總 字 第 930654 號 函 修 訂 備 查 95.12.26 統 總 字 第 951059 號 函 修 訂 備 查 96.06.15 金 管 保 三 字 第 09602075900 號 函 修 訂 核 准 96.08.31 安 總 字 第 960847 號 函 修 訂 備 查 96.12.31 安 總 字 第 961382 號 函 修 訂 備 查 96.12.28 金 管 保 一 字 第 09602505766 號 函 逕 行 修 訂 99.09.01 安 總 字 第 990912 號 函 修 訂 備 查 100.06.13 安 總 字 第 1000629 號 函 修 訂 備 查 101.10.30 依 101 年 10 月 29 日 保 局 ( 壽 ) 字 第 10102148590 號 函 逕 行 修 訂 102.03.01 依 102 年 1 月 10 日 金 管 保 壽 字 第 10102103040 號 函 逕 行 修 訂 -1- HMR-H01
安 聯 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 簡 稱 本 公 司 ) 安 聯 人 壽 一 年 定 期 住 院 醫 療 費 用 保 險 附 約 ( 凡 投 保 本 附 約 者, 始 適 用 本 條 款 ) 第 一 條 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 保 險 契 約 的 構 成 本 住 院 醫 療 費 用 保 險 附 約 ( 以 下 簡 稱 本 附 約 ) 依 主 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 主 契 約 ) 要 保 人 之 申 請, 經 本 公 司 同 意 附 加 於 主 契 約 訂 定 之 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 附 約 的 構 成 部 份 本 附 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 名 詞 定 義 本 附 約 所 稱 被 保 險 人 係 指 主 契 約 被 保 險 人 或 其 配 偶 子 女, 並 載 明 於 本 附 約 者 為 限 本 附 約 所 稱 配 偶 係 指 主 契 約 被 保 險 人 戶 籍 登 記 之 配 偶 本 附 約 所 稱 子 女 係 指 主 契 約 被 保 險 人 未 超 過 二 十 三 歲 之 未 婚 親 生 子 女 或 養 子 女 本 附 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 附 約 生 效 日 持 續 有 效 三 十 日 以 後 或 復 效 日 起 所 發 生 之 疾 病 但 續 保 且 續 保 前 保 單 已 持 續 有 效 達 三 十 日 以 上 者 或 若 被 保 險 人 投 保 時 之 保 險 年 齡 為 零 歲 者, 因 行 政 院 衛 生 署 公 告 之 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 指 定 項 目 篩 檢 結 果 異 常 而 產 生 之 醫 療 行 為, 不 受 三 十 日 的 限 制 本 附 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 附 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 附 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 財 團 法 人 醫 院 本 附 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 本 附 約 所 稱 住 院 日 數 含 出 院 及 住 院 當 日 保 險 責 任 的 開 始 交 付 保 險 費 及 有 效 期 間 本 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任, 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 本 公 司 如 於 同 意 承 保 前, 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時, 其 應 負 之 保 險 責 任, 以 同 意 承 保 時 溯 自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 前 項 情 形, 在 本 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 給 付 之 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 附 約 撤 銷 權 要 保 人 於 保 險 單 送 達 的 翌 日 起 算 十 日 內, 得 以 書 面 檢 同 保 險 單 向 本 公 司 撤 銷 本 附 約 要 保 人 依 前 項 規 定 行 使 本 附 約 撤 銷 權 者, 撤 銷 的 效 力 應 自 要 保 人 書 面 之 意 思 表 示 到 達 翌 日 零 時 起 生 效, 本 附 約 自 始 無 效, 本 公 司 應 無 息 退 還 要 保 人 所 繳 保 險 費 ; 本 附 約 撤 銷 生 效 後 所 發 生 的 保 險 事 故, 本 公 司 不 負 保 險 責 任 但 附 約 撤 銷 生 效 前, 若 發 生 保 險 事 故 者, 視 為 未 撤 銷, 本 公 司 仍 應 依 本 附 約 規 定 負 保 險 責 任 保 險 範 圍 及 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 時, 被 保 險 人 於 每 次 住 院 得 依 下 列 實 支 實 付 型 或 日 額 給 付 型 方 式 擇 一 申 領 保 險 金 壹 實 支 實 付 型 一 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 給 付 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 未 經 全 民 健 康 保 險 支 付 之 下 列 各 項 費 用 核 付, 但 其 每 日 最 高 給 付 金 額 不 得 超 過 附 表 一 所 載 每 日 病 房 費 用 保 險 金 限 額 1 病 房 費 2 膳 食 費 3 特 別 護 士 以 外 之 護 理 費 4 醫 師 診 察 費 被 保 險 人 每 次 住 院 最 高 給 付 日 數 以 一 百 二 十 日 為 限 二 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 之 給 付 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 未 經 全 民 健 康 保 險 支 付 之 下 列 各 項 費 用 核 付, 但 其 每 次 住 院 最 高 給 付 金 額 不 得 超 過 附 表 一 所 載 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 限 額 1 指 定 醫 師 2 醫 師 指 示 用 藥 -2- HMR-H01
第 六 條 第 七 條 3 血 液 4 掛 號 費 及 與 申 請 本 附 約 給 付 有 關 之 證 明 文 件 5 來 往 醫 院 之 救 護 車 費 6 超 過 全 民 健 康 保 險 給 付 之 住 院 醫 療 費 用, 但 不 含 特 別 護 士 費 及 手 術 費 用 三 手 術 費 用 保 險 金 之 給 付 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 未 經 全 民 健 康 保 險 支 付 之 手 術 及 麻 醉 技 術 費 核 付, 但 以 不 超 過 附 表 一 所 載 每 次 手 術 費 用 保 險 金 限 額 乘 以 附 表 二 手 術 名 稱 及 費 用 表 中 所 載 百 分 率 所 得 之 數 額 為 限 被 保 險 人 同 一 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 手 術 費 用 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 手 術 中 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 器 官 以 上 手 術 時, 按 手 術 名 稱 及 費 用 表 中 所 載 百 分 率 最 高 一 項 計 算 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 二 手 術 名 稱 及 費 用 表 所 載 項 目 內 時, 由 本 公 司 與 被 保 險 人 協 議 比 照 該 表 內 程 度 相 當 的 手 術 項 目 給 付 比 率, 核 算 給 付 金 額 四 被 保 險 人 申 請 給 付 保 險 金 時, 若 被 保 險 人 之 各 項 醫 療 費 用 未 先 經 全 民 健 康 保 險 給 付 者, 本 公 司 依 被 保 險 人 實 際 支 付 之 各 項 費 用 按 前 一 至 三 款 約 定 給 付 項 目 計 算 所 得 金 額 之 百 分 之 七 十 給 付 保 險 金, 惟 仍 以 前 述 一 至 三 款 保 險 金 約 定 之 限 額 為 限 貳 日 額 給 付 型 住 院 醫 療 日 額 保 險 金 本 公 司 自 被 保 險 人 住 院 診 療 之 日 起, 按 附 表 一 所 載 每 日 住 院 保 險 金 日 額 及 實 際 住 院 日 數 計 算, 給 付 住 院 醫 療 日 額 保 險 金 被 保 險 人 同 一 保 單 年 度 同 一 次 住 院 最 高 給 付 日 數 以 一 百 二 十 日 為 限 住 院 次 數 之 計 算 及 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 住 院 之 處 理 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間, 因 同 一 疾 病 或 傷 害, 或 因 此 引 起 的 併 發 症, 於 出 院 後 十 四 日 內 再 次 住 院 時, 其 各 種 保 險 金 給 付 合 計 額 及 其 限 額 均 視 為 一 次 住 院 辦 理 前 項 保 險 金 之 給 付, 倘 被 保 險 人 係 於 本 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 出 院 者, 本 公 司 就 再 次 住 院 部 分 不 予 給 付 保 險 金 除 外 責 任 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 該 被 保 險 人 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 該 被 保 險 人 各 項 保 險 金 的 責 任 但 若 依 本 附 約 第 五 條 規 定 申 領 日 額 給 付 型 者, 因 下 列 第 三 款 及 第 四 款 事 故 而 住 院 診 療, 不 在 此 限 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 四 裝 設 義 齒 義 肢 義 眼 眼 鏡 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 在 此 限, 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 五 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 六 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 -3- HMR-H01
第 八 條 第 九 條 第 十 條 第 十 一 條 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 七 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 保 證 續 保 本 附 約 保 險 期 間 為 一 年, 保 險 期 間 屆 滿 時, 要 保 人 得 交 付 續 保 保 險 費, 以 逐 年 使 本 附 約 繼 續 有 效, 本 公 司 不 得 拒 絕 續 保, 但 被 保 險 人 年 齡 於 主 契 約 保 單 週 年 日 超 過 七 十 五 歲 或 附 加 本 附 約 之 配 偶 子 女 於 任 一 保 單 週 年 日 資 格 不 符 第 二 條 第 二 三 項 之 約 定 時, 本 公 司 得 不 予 續 保 該 被 保 險 人 部 分 附 約 本 附 約 續 保 時, 依 續 保 生 效 當 時 報 經 主 管 機 關 核 可 之 費 率 及 被 保 險 人 年 齡 重 新 計 算 保 險 費, 但 不 得 針 對 個 別 被 保 險 人 身 體 狀 況 調 整 之 未 續 保 者 保 險 金 給 付 之 限 制 倘 要 保 人 未 依 第 八 條 規 定 續 保, 而 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 疾 病 或 傷 害 仍 住 院 診 療 者, 縱 已 逾 保 險 有 效 期 間, 本 公 司 仍 依 本 附 約 之 約 定 給 付 保 險 金 至 該 被 保 險 人 出 院 為 止 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 附 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費 或 續 保 保 險 費, 應 照 主 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 連 同 主 契 約 保 險 費 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 或 續 保 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 附 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 本 附 約 效 力 的 恢 復 本 附 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 於 原 保 險 期 間 屆 滿 前 申 請 復 效, 但 主 契 約 效 力 停 止 時, 要 保 人 不 得 單 獨 申 請 恢 復 本 附 約 的 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 提 出 前 項 復 效 申 請, 並 經 要 保 人 清 償 保 險 費 扣 除 停 效 期 間 的 危 險 保 險 費 後 之 餘 額 及 按 當 時 台 灣 銀 行 股 份 有 限 公 司 第 一 商 業 銀 行 股 份 有 限 公 司 及 合 作 金 庫 銀 行 股 份 有 限 公 司 之 月 初 第 一 營 業 日 牌 告 二 年 期 定 期 儲 蓄 存 款 最 高 固 定 年 利 率 之 平 均 值 計 算 之 利 息 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 -4- HMR-H01
第 十 二 條 第 十 三 條 第 十 四 條 第 十 五 條 第 十 六 條 第 十 七 條 第 十 八 條 第 十 九 條 本 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 本 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 本 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 第 三 項 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 本 公 司 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 本 附 約 效 力 即 行 終 止 告 知 義 務 與 本 附 約 的 解 除 要 保 人 或 被 保 險 人 在 訂 立 本 附 約 時, 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 該 被 保 險 人 部 分 附 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 惟 屬 個 別 被 保 險 人 違 反 前 述 告 知 義 務 者, 本 公 司 得 就 該 被 保 險 人 個 別 部 分 解 除, 而 不 影 響 其 他 被 保 險 人 於 本 附 約 之 效 力 前 項 解 除 附 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅, 或 自 本 附 約 開 始 日 起, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 本 公 司 解 除 本 附 約 時, 應 通 知 要 保 人, 但 要 保 人 死 亡 失 蹤 居 住 所 不 明, 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 項 通 知 送 達 被 保 險 人 或 受 益 人 附 約 的 終 止 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 附 約 前 項 附 約 的 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 通 知 時, 開 始 生 效 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 身 故 時, 該 被 保 險 人 部 份 附 約 即 行 終 止 因 第 一 三 項 原 因 全 部 或 部 份 終 止 本 附 約 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 按 未 經 過 日 數 比 例 計 算, 返 還 要 保 人 未 滿 期 保 險 費 本 附 約 有 下 列 情 形 之 一 時, 其 效 力 至 該 期 已 繳 之 保 險 費 期 滿 後 終 止 一 主 契 約 終 止 時 二 主 契 約 經 申 請 變 更 為 展 期 定 期 保 險 時 因 第 一 五 項 原 因 全 部 或 部 份 終 止 本 附 約 時, 若 終 止 前 已 因 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 者, 本 公 司 仍 依 本 附 約 之 約 定 給 付 保 險 金 至 該 被 保 險 人 出 院 為 止 欠 繳 保 險 費 或 未 還 款 項 的 扣 除 本 公 司 給 付 各 項 保 險 金 時, 如 要 保 人 有 欠 繳 保 險 費 ( 包 括 依 要 保 書 約 定 經 本 公 司 墊 繳 的 保 險 費 ), 本 公 司 得 先 抵 銷 上 述 欠 款 及 扣 除 其 應 付 利 息 後 給 付 其 餘 額 年 齡 的 計 算 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 受 益 人 本 附 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 或 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 附 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 該 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 保 險 金 的 申 領 受 益 人 申 請 本 附 約 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 ) 四 醫 療 費 用 收 據 及 明 細 單 ( 選 擇 日 額 給 付 型 者 可 免 提 供 ) 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 另 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 一 切 費 用 由 本 公 司 負 擔 但 不 因 此 延 展 保 險 公 司 依 第 十 六 條 約 定 應 給 付 之 期 限 變 更 住 所 -5- HMR-H01
第 二 十 條 第 二 十 一 條 第 二 十 二 條 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 附 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 時 效 由 本 附 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 批 註 本 附 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 管 轄 法 院 因 本 附 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 本 公 司 總 公 司 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 -6- HMR-H01
附 表 一 保 險 金 額 : 每 100 元 型 別 給 付 項 目 金 額 實 支 實 付 型 每 日 病 房 費 用 保 險 金 限 額 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 限 額 每 次 手 術 費 用 保 險 金 限 額 100 元 3,000 元 4,000 元 日 額 給 付 型 每 日 住 院 保 險 金 額 120 元 若 依 本 附 約 第 五 條 規 定 申 領 實 支 實 付 型 者, 適 用 下 列 規 定 : 註 1: 每 次 住 院 最 高 給 付 日 數 以 一 百 二 十 日 為 限 註 2: 住 院 日 數 逾 三 十 日 時, 其 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 限 額 以 上 表 金 額 除 以 30 再 乘 以 實 際 住 院 日 數 計 算, 但 實 際 住 院 日 數 最 高 以 一 百 二 十 日 為 限 -7- HMR-H01
附 表 二 手 術 名 稱 及 費 用 表 手 術 名 稱 給 付 比 例 手 術 名 稱 給 付 比 例 % % 一 神 經 系 統 2 外 耳 道 重 建 整 形 修 補 35 1 顱 內 穿 刺 15 3 乳 突 中 耳 病 變 切 開 探 查 術 80 2 顱 骨 腦 腦 膜 切 片 60 4 鼓 膜 形 成 術 50 3 開 顱 手 術 300 5 鐙 骨 切 除 100 4 顱 骨 腦 膜 切 除 150 6 內 耳 切 除 切 開 植 入 修 補 100 5 顱 骨 腦 膜 重 建 修 補 400 7 歐 氏 管 手 術 30 6 顱 骨 鑽 孔 引 流 80 7 脊 椎 骨 切 開 切 除 100 五 鼻 部 8 頭 顱 及 周 邊 神 經 之 切 除 縫 合 80 1 鼻 切 開 15 9 頭 顱 及 周 邊 神 經 之 移 植 轉 換 整 形 100 2 鼻 切 除 45 10 交 感 神 經 神 經 節 之 切 除 切 斷 80 3 鼻 中 隔 切 除 造 形 45 4 鼻 甲 切 除 45 二 內 分 泌 系 統 5 鼻 骨 骨 折 復 位 術 35 1 甲 狀 腺 或 次 甲 狀 腺 切 除 100 6 鼻 修 補 造 形 術 45 2 甲 狀 腺 針 刺 切 片 15 7 鼻 額 竇 切 開 切 除 修 補 35 3 腎 上 腺 各 種 病 變 切 除 80 4 腦 下 垂 體 各 種 病 變 切 除 80 六 咽 喉 5 胸 腺 切 除 70 1 咽 病 變 切 除 切 開 ( 息 肉 結 節 ) 30 6 松 果 腺 切 除 70 2 會 厭 聲 帶 切 除 75 3 喉 切 除 術 100 三 眼 部 4 氣 管 切 開 20 1 眼 瞼 切 開 縫 合 15 5 扁 桃 腺 病 變 切 除 75 2 眼 瞼 腫 瘤 切 片 15 3 眼 瞼 病 變 切 除 20 七 呼 吸 系 統 4 散 粒 腫 切 除 15 1 支 氣 管 病 變 切 除 60 5 眼 瞼 下 垂 退 縮 修 復 30 2 局 部 肺 切 除 150 6 眼 瞼 內 翻 外 翻 修 復 縫 合 30 3 肺 切 開 75 7 眼 瞼 病 變 重 建 25 4 肺 全 切 除 200 8 淚 腺 切 除 30 5 肺 葉 支 氣 管 修 補 成 形 75 9 淚 囊 及 淚 管 切 開 切 除 修 復 30 6 胸 壁 及 胸 肋 膜 切 開 75 10 結 膜 ( 角 膜 ) 異 物 取 出 20 7 胸 腔 病 變 之 切 除 修 補 75 11 結 膜 各 種 病 變 切 除 切 開 30 8 經 皮 穿 胸 組 織 穿 刺 15 12 結 膜 形 成 術 修 補 40 9 氣 管 食 道 穿 刺 15 13 角 膜 切 開 切 除 40 14 翼 狀 贅 肉 切 除 20 八 循 環 系 統 15 角 膜 修 補 70 1 心 臟 瓣 膜 切 開 350 16 角 膜 移 植 150 2 心 瓣 膜 置 換 修 整 350 17 虹 膜 睫 狀 體 鞏 膜 切 開 切 除 100 3 心 中 膈 形 成 術 修 補 350 18 虹 膜 成 形 術 及 瞳 孔 形 成 鞏 膜 修 補 70 4 冠 動 脈 阻 塞 清 除 100 19 眼 內 壓 上 昇 ( 青 光 眼 ) 解 除 40 5 冠 動 脈 繞 道 手 術 400 20 水 晶 體 異 物 取 出 60 6 冠 動 脈 修 補 200 21 內 容 物 摘 除 人 工 水 晶 體 植 入 80 7 心 臟 及 心 包 膜 切 開 病 變 切 除 修 補 350 22 白 內 障 摘 除 術 60 8 心 臟 輔 助 幫 浦 植 入 250 23 眼 後 段 異 物 取 出 40 9 人 工 心 節 律 器 植 入 重 放 置 換 250 24 視 網 膜 剝 離 修 復 70 10 血 管 切 開 切 除 重 建 60 11 血 管 內 膜 切 除 靜 脈 瘤 之 摘 除 60 四 耳 部 12 心 包 穿 刺 15 1 外 耳 切 開 切 除 縫 合 35-8- HMR-H01
手 術 名 稱 給 付 比 例 手 術 名 稱 給 付 比 例 % % 九 造 血 及 淋 巴 系 統 1 腎 ( 盂 ) 切 開 造 廔 ( 口 ) 術 75 1 淋 巴 組 織 切 開 60 2 腎 部 份 切 除 90 2 淋 巴 組 織 切 除 120 3 腎 全 切 除 150 3 胸 管 手 術 60 4 腎 固 定 術 ( 脫 垂 ) 75 4 脾 臟 穿 刺 15 5 腎 縫 合 術 75 5 脾 臟 切 開 60 6 尿 道 輸 尿 管 阻 塞 排 除 60 6 脾 臟 病 變 組 織 切 除 75 7 尿 道 輸 尿 管 切 開 75 7 脾 臟 全 切 除 150 8 輸 尿 管 切 除 90 9 輸 尿 管 成 形 重 建 90 十 消 化 系 統 10 膀 胱 切 開 造 口 75 1 食 道 切 開 造 口 60 11 膀 胱 全 切 除 150 2 食 道 病 變 部 份 切 除 60 12 膀 胱 部 份 切 除 90 3 食 道 切 除 再 造 術 120 13 膀 胱 尿 道 修 補 重 建 75 4 食 道 吻 合 術 60 14 膀 胱 穿 刺 15 5 食 道 靜 脈 曲 張 擴 張 術 75 15 膀 胱 ( 口 ) 切 開 術 60 6 胃 切 開 造 廔 術 120 16 尿 道 組 織 病 變 局 部 切 除 75 7 胃 局 部 切 除 吻 合 術 120 17 尿 道 狹 窄 鬆 解 擴 張 60 8 胃 全 切 除 200 18 後 腹 腔 部 腹 探 查 75 9 迷 走 神 經 截 斷 術 90 19 腎 膀 胱 周 圍 組 織 切 開 90 10 幽 門 整 形 術 120 20 尿 失 禁 手 術 75 11 胃 或 十 二 指 腸 修 補 術 75 21 超 音 波 碎 石 術 75 12 腸 道 切 開 60 13 腸 道 組 織 病 變 局 部 切 除 吻 合 120 十 二 男 性 生 殖 系 統 14 腸 道 造 口 固 定 120 1 攝 護 腺 切 開 50 15 闌 尾 切 除 60 2 攝 護 腺 切 除 75 16 肛 門 旁 組 織 廔 管 切 除 60 3 陰 囊 切 開 引 流 30 17 肛 門 切 除 120 4 陰 囊 囊 腫 切 除 修 補 30 18 肛 裂 修 補 成 形 術 120 5 精 索 ( 副 ) 睪 丸 切 開 切 除 病 變 組 織 45 19 括 約 肌 造 形 術 120 6 ( 副 ) 單 側 睪 丸 切 除 術 45 20 痔 瘡 電 燒 冷 凍 療 法 25 7 雙 側 睪 丸 切 除 術 60 21 痔 瘡 切 除 術 60 8 精 索 副 睪 丸 縫 合 修 補 45 22 肝 切 開 120 9 陰 莖 病 變 局 部 切 除 45 23 肝 局 部 切 除 150 10 陰 莖 修 補 縫 合 整 形 40 24 肝 葉 切 除 200 11 包 皮 環 割 手 術 15 25 肝 修 補 術 120 26 膽 囊 切 開 造 口 ( 取 石 ) 吻 合 60 十 三 女 性 生 殖 系 統 27 膽 囊 切 除 60 1 卵 巢 輸 卵 管 切 除 75 28 膽 道 局 部 切 除 修 補 60 2 卵 巢 輸 卵 管 囊 腫 局 部 切 除 75 29 胰 臟 切 開 75 3 卵 巢 輸 卵 管 修 補 縫 合 75 30 胰 臟 局 部 切 除 90 4 卵 巢 輸 卵 管 沾 黏 去 除 術 60 31 胰 臟 囊 腫 引 流 75 5 子 宮 頸 切 除 術 45 32 胰 臟 全 切 除 150 6 子 宮 頸 病 變 冷 凍 電 燒 療 法 30 33 單 側 疝 氣 修 補 60 7 子 宮 頸 縫 合 修 補 45 34 雙 側 疝 氣 修 補 90 8 子 宮 切 開 病 變 局 部 切 除 75 35 剖 腹 探 查 術 60 9 子 宮 全 切 除 120 36 腹 壁 組 織 病 變 切 除 75 10 子 宮 擴 刮 手 術 30 37 腹 膜 黏 連 分 離 90 11 子 宮 修 補 ( 外 傷 廔 管 ) 70 38 腹 壁 腹 膜 縫 合 修 補 90 12 子 宮 支 持 組 織 之 修 補 ( 脫 垂 ) 70 13 直 腸 膀 胱 脫 垂 之 修 補 70 十 一 泌 尿 系 統 14 巴 氏 腺 手 術 45-9- HMR-H01
手 術 名 稱 給 付 比 例 手 術 名 稱 給 付 比 例 % % 十 四 乳 房 11 肱 骨 75 1 單 純 乳 房 切 開 切 除 術 ( 單 側 ) 75 12 股 骨 120 2 單 純 乳 房 切 開 切 除 術 ( 雙 側 ) 120 13 鎖 骨 45 3 乳 房 良 性 腫 瘤 切 除 15 14 肩 胛 骨 50 15 膝 蓋 骨 100 十 五 皮 膚 及 外 傷 縫 合 16 肋 骨 30 1 一 個 或 多 個 表 皮 膿 疤 癤 子 切 開 15 17 一 個 或 多 個 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 75 2 皮 膚 移 植 75 18 臏 骨 取 出 75 3 外 傷 縫 合 15 19 顴 骨 骨 折 75 4 橫 創 切 除 腐 肉 組 織 35 20 頷 骨 骨 折 ( 勒 福 氏 骨 折 ) 90 5 肌 腱 縫 合 45 21 骨 髓 炎 ( 括 除 術 ) 45 6 韌 帶 縫 合 75 7 血 管 縫 合 75 十 八 脫 臼 ( 經 開 刀 校 正 手 術 者 ) 8 肌 腱 修 補 移 植 75 1 踝 關 節 復 位 術 45 9 顯 微 鏡 吻 合 術 2 肘 關 節 復 位 術 45 (1) 一 手 指 60 3 指 骨 掌 復 位 術 20 (2) 二 手 指 以 上 120 4 頸 下 頷 關 節 復 位 術 20 (3) 手 足 斷 肢 再 接 術 200 5 膝 蓋 骨 復 位 術 30 6 胸 鎖 骨 復 位 術 45 十 六 截 肢 和 關 節 切 斷 7 趾 骨 蹠 骨 跗 骨 復 位 術 20 1 手 指 截 除 術 35 8 腕 關 節 復 位 術 45 2 掌 骨 蹠 骨 跗 骨 截 除 術 75 3 腳 指 截 除 術 35 十 九 切 片 4 踝 關 節 截 除 術 100 1 肝 穿 刺 切 片 30 5 腕 部 截 除 術 75 2 腎 切 片 15 6 前 臂 截 除 術 75 3 脊 椎 穿 刺 切 片 15 7 小 腿 截 除 術 100 4 外 科 病 理 切 片 30 8 股 骨 截 除 術 100 5 骨 髓 切 片 15 9 髖 部 骨 盤 腹 部 間 截 除 300 10 肩 肘 股 或 關 節 切 除 術 100 二 十 癌 症 11 肩 肘 股 或 膝 作 關 節 固 惡 性 腫 瘤 轉 移 全 器 官 摘 除 術 250 定 成 形 術 ( 人 工 關 節 ) 200 ( 原 位 癌 症 除 外 ) 12 肱 骨 截 除 術 120 13 脊 椎 固 定 150 二 十 一 其 他 良 性 腫 瘤 14 關 節 內 部 鏡 25 1 囊 腫 ( 皮 膚 及 上 皮 組 織 ) 15 15 關 節 切 除 或 穿 刺 排 液 35 2 脂 肪 瘤 15 3 纖 維 瘤 15 十 七 骨 折 ( 經 開 刀 校 正 手 術 者 ) 4 血 管 瘤 15 1 指 骨 或 趾 骨 30 5 腮 腺 多 性 腺 瘤 30 2 掌 骨 45 3 蹠 骨 45 二 十 二 腫 瘤 根 治 放 射 線 照 射 手 術 4 跗 骨 25 以 治 療 腫 瘤 為 目 的, 在 五 星 期 內 照 射 5 橈 骨 75 5000RAD 以 上 之 放 射 線 作 為 一 次 計 算 75 6 尺 骨 35 7 尺 骨 和 橈 骨 100 二 十 三 重 大 器 官 移 植 手 術 8 腓 骨 35 心 臟 肺 臟 肝 臟 9 脛 骨 75 胰 臟 腎 臟 或 異 500 10 脛 骨 和 腓 骨 100 體 骨 髓 移 植 手 術 註 : 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 本 表 所 載 項 目 內 時, 由 本 公 司 與 被 保 險 人 協 議 比 照 表 內 程 度 相 當 的 手 術 項 目 給 付 比 率, 核 算 給 付 金 額 -10- HMR-H01