新 光 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 簡 稱 公 司 ) 新 光 人 壽 手 術 醫 療 團 體 保 險 ( 定 額 給 付 型 ) 保 險 單 條 款 主 要 給 付 項 目 : 手 術 醫 療 保 險 金 商 品 經 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解 免 費 服 務 及 申 訴 電 話 :0800-031-115 84.10.26 台 財 保 第 842035538 號 函 核 准 85.09.09 台 財 保 第 852369957 號 函 修 訂 85.12.27 台 財 保 第 851852824 號 函 核 准 86.03.06 台 財 保 第 861762106 號 函 修 訂 88.09.17 台 財 保 第 881847396 號 函 備 查 93.05.28 新 壽 商 開 字 第 0044 號 函 備 查 95.01.11 新 壽 商 開 字 第 0011 號 函 備 查 95.07.17 新 壽 商 開 字 第 0086 號 函 備 查 95.10.25 金 管 保 二 字 第 09502525610 號 函 修 正 95.10.30 金 管 保 二 字 第 09502525050 號 函 修 正 96.08.31 新 壽 商 開 字 第 0084 號 函 備 查 96.12.28 金 管 保 一 字 第 09602505761 號 令 修 正 98.03.26 新 壽 商 開 字 第 0087 號 函 備 查 第 一 條 : 保 險 契 約 的 構 成 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 被 保 險 人 名 冊 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 契 約 ) 的 構 成 部 分 契 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 : 名 詞 的 定 義 ( 一 ) 契 約 所 稱 要 保 人 是 指 要 保 單 位 契 約 所 稱 員 工 是 指 要 保 單 位 所 聘 雇 領 有 固 定 薪 金 的 正 式 員 工, 且 具 備 公 司 與 要 保 人 約 定 的 條 件 者 契 約 所 稱 被 保 險 人 是 指 契 約 所 附 被 保 險 人 名 冊 內 所 載 之 人 員 或 父 母 配 偶 子 女 契 約 所 稱 父 母, 是 指 被 保 險 人 名 冊 內 所 載 之 人 員 之 親 父 母 養 父 母 及 同 一 戶 口 內 之 繼 父 母 而 言 契 約 所 稱 配 偶 是 指 被 保 險 人 名 冊 內 所 載 之 人 員 戶 籍 登 記 之 配 偶 而 言 契 約 所 稱 子 女 是 指 被 保 險 人 名 冊 內 所 載 人 員 之 未 滿 廿 三 足 歲 之 親 子 女 養 子 女 及 同 的 戶 籍 內 之 繼 子 女 而 言 契 約 所 稱 團 體 是 指 具 有 五 人 以 上 且 非 以 購 買 保 險 而 組 織 之 下 列 之 一 團 體 : 一 有 一 定 雇 主 之 員 工 團 體 二 依 法 成 立 之 合 作 社 協 會 職 業 工 會 聯 合 團 體 或 聯 盟 所 組 成 之 團 體 三 債 權 債 務 人 團 體 四 依 規 定 得 參 加 公 教 人 員 保 險 勞 工 保 險 軍 人 保 險 農 民 健 康 保 險 或 依 勞 動 基 準 法 勞 工 退 休 金 條 例 規 定 參 加 退 休 金 計 畫 之 團 體 五 中 央 及 地 方 民 意 代 表 所 組 成 之 團 體 六 凡 非 屬 以 上 所 列 而 具 有 法 人 資 格 之 團 體 第 三 條 : 名 詞 的 定 義 ( 二 ) 契 約 所 稱 醫 院, 是 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 財 團 法 人 醫 院 契 約 所 稱 醫 師, 是 指 領 有 醫 師 證 書, 合 法 執 業 者 契 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故, 是 指 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內, 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 致 其 身 體 蒙 受 傷 害 前 項 所 稱 意 外 傷 害 事 故, 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故
契 約 所 稱 疾 病 是 指 被 保 險 人 於 契 約 生 效 日 或 復 效 日 起 持 續 三 十 日 以 後 所 開 始 發 生 之 疾 病 但 續 保 者 不 受 前 述 三 十 日 的 限 制 第 四 條 : 保 險 期 間 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 契 約 保 險 期 間 為 一 年 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任, 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 公 司 如 於 同 意 承 保 前, 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時, 其 應 負 之 保 險 責 任, 以 同 意 承 保 時 溯 自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 前 項 情 形, 在 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 給 付 之 保 險 事 故 時, 公 司 仍 負 保 險 責 任 第 五 條 : 保 險 證 或 保 險 手 冊 公 司 應 發 給 每 位 被 保 險 人 保 險 證 或 保 險 手 冊, 載 明 被 保 險 人 姓 名 保 單 號 碼 保 險 範 圍 保 險 期 間 保 險 金 額 及 公 司 服 務 電 話 第 六 條 : 保 險 費 的 計 算 契 約 的 保 險 費 總 額 以 平 均 保 險 費 率 乘 保 險 金 額 總 額 計 算, 但 在 契 約 有 效 期 間 內 因 保 險 金 額 總 額 的 增 減 而 致 保 險 費 總 額 有 增 減 時, 要 保 人 與 公 司 應 就 其 差 額 補 交 或 返 還 前 項 所 稱 平 均 保 險 費 率 是 按 訂 定 契 約 或 續 保 時, 依 要 保 人 的 危 險 程 度 及 每 一 被 保 險 人 的 性 別 年 齡 保 險 金 額 所 算 出 的 保 險 費 總 和 除 以 全 體 被 保 險 人 保 險 金 額 總 和 計 算 第 七 條 : 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 契 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 契 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 公 司 仍 負 保 險 責 任 但 應 由 給 付 保 險 金 內 扣 除 契 約 該 被 保 險 人 欠 繳 保 險 費 第 八 條 : 告 知 義 務 與 契 約 的 解 除 要 保 人 在 訂 立 契 約 時, 對 於 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 公 司 得 解 除 契 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 被 保 險 人 於 要 保 人 申 請 投 保 或 加 保 時, 對 於 公 司 的 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 公 司 得 解 除 該 被 保 險 人 部 分 之 保 險 契 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 二 項 解 除 權, 自 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 不 行 使 而 消 滅 第 九 條 : 被 保 險 人 的 資 格 限 制 員 工 參 加 保 險 時, 必 須 在 職 從 事 正 常 工 作 ( 要 保 單 位 屬 於 第 二 條 之 有 一 定 雇 主 之 員 工 團 體 時, 適 用 條 文 ) 員 工 因 故 於 契 約 生 效 日 未 能 正 常 工 作 時, 得 自 恢 復 正 常 工 作 之 日 起 三 十 日 內 參 加 保 險 逾 三 十 日 申 請 參 加 者, 須 提 供 健 康 證 明 文 件 並 經 公 司 同 意 後 始 得 參 加 ( 要 保 單 位 屬 於 第 二 條 之 有 一 定 雇 主 之 員 工 團 體 時, 適 用 條 文 ) 被 保 險 人 參 加 保 險 者, 其 父 母 配 偶 子 女 得 於 該 被 保 險 人 參 加 保 險 起 三 十 日 內 參 加 保 險 逾 三 十 日 申 請 參 加 者, 須 提 供 健 康 證 明 文 件 並 公 司 同 意 後 始 得 參 加 已 參 加 保 險 之 被 保 險 人, 其 新 生 子 女 或 新 婚 配 偶 得 自 戶 籍 登 記 日 起 三 十 日 內 參 加 保 險, 逾 三 十 日 申 請 參 加 者, 須 提 供 健 康 證 明 文 件 並 經 公 司 同 意 後 始 得 參 加 第 十 條 : 被 保 險 人 的 異 動 要 保 人 因 所 屬 人 員 或 所 屬 人 員 之 父 母 配 偶 子 女 異 動 而 申 請 加 保 時, 應 以 書 面 通 知 公 司, 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 開 始 生 效, 如 通 知 起 保 日 期 在 後, 則 自 該 起 保 日 零 時 起 生 效 ; 所 屬
人 員 之 父 母 配 偶 子 女 另 行 申 請 投 保 契 約 者, 其 保 險 效 力 自 公 司 同 意 之 起 保 日 零 時 起 開 始 生 效 要 保 人 因 所 屬 人 員 離 職, 退 休 或 其 他 原 因 而 退 保 時, 應 以 書 面 通 知 公 司, 該 所 屬 人 員 及 其 父 母 配 偶 子 女 之 被 保 險 人 資 格 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 喪 失 資 格, 如 通 知 退 保 日 期 在 後, 則 自 該 退 保 日 零 時 起 喪 失, 其 保 險 效 力 終 止, 公 司 按 日 數 比 例 退 還 未 滿 期 保 險 費 要 保 人 因 所 屬 人 員 之 父 母 配 偶 子 女 異 動 而 申 請 退 保 時, 應 以 書 面 通 知 公 司, 該 父 母 配 偶 子 女 之 被 保 險 人 資 格, 自 通 知 之 退 保 日 零 時 起 喪 失, 其 保 險 效 力 終 止, 公 司 按 日 數 比 例 退 還 未 滿 期 保 險 費 要 保 人 因 被 保 險 人 非 因 契 約 所 約 定 之 保 險 事 故 而 致 該 被 保 險 人 之 保 險 契 約 效 力 消 滅 時, 應 以 書 面 通 知 公 司, 公 司 就 該 被 保 險 人 自 保 險 契 約 效 力 消 滅 時 按 日 數 比 例 退 還 未 滿 期 保 險 費 第 十 一 條 : 契 約 的 終 止 ( 一 ) 契 約 在 被 保 險 人 數 少 於 五 人, 或 少 於 有 參 加 保 險 資 格 人 數 的 百 分 之 七 十 五 時, 公 司 得 終 止 契 約, 並 按 日 數 比 例 返 還 未 滿 期 之 保 險 費 保 險 契 約 的 效 力 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 終 止 終 止 前 發 生 保 險 事 故 時, 公 司 仍 負 給 付 保 險 金 的 責 任 第 十 二 條 : 契 約 的 終 止 ( 二 ) 要 保 人 得 以 書 面 通 知 公 司 終 止 契 約, 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 短 期 費 率 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 第 十 三 條 : 危 險 變 更 的 通 知 義 務 要 保 人 或 被 保 險 人 由 於 工 作 場 所 設 備 業 務 種 類 或 其 他 變 更, 致 危 險 有 顯 著 增 加 時, 要 保 人 應 於 知 悉 後 兩 週 內 通 知 公 司, 要 保 人 怠 於 通 知 時, 對 公 司 因 此 所 受 的 損 失, 應 負 賠 償 責 任 公 司 接 到 前 項 通 知 後 三 十 日 內, 得 根 據 危 險 增 加 的 程 度 要 求 增 加 保 險 費 或 將 契 約 終 止 危 險 顯 著 減 少 時, 要 保 人 或 被 保 險 人 得 要 求 公 司 重 新 核 定 保 險 費 第 十 四 條 : 資 料 的 提 供 要 保 人 應 保 存 每 位 被 保 險 人 的 個 別 資 料, 詳 錄 該 被 保 險 人 的 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 分 證 明 編 號 保 險 終 止 日 期, 以 及 其 他 與 契 約 有 關 的 資 料 要 保 人 應 依 公 司 的 要 求, 提 供 前 項 資 料 第 十 五 條 : 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 要 保 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 公 司 申 請 給 付 保 險 金 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 逾 期 公 司 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 但 逾 期 事 由 不 可 歸 責 於 公 司 者, 不 在 此 限 第 十 六 條 : 手 術 醫 療 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 契 約 有 效 期 間 內, 因 疾 病 或 意 外 傷 害 事 故, 經 醫 院 診 斷 確 定 並 施 予 手 術 保 險 金 表 ( 如 附 表 ) 所 列 手 術 項 目 者, 公 司 依 其 手 術 項 目, 按 契 約 約 定 之 保 險 金 額 乘 以 手 術 保 險 金 表 所 載 之 倍 數, 給 付 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 在 同 一 次 手 術 中, 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 ( 含 ) 以 上 手 術 時, 公 司 將 依 下 列 方 式 合 併 計 算 手 術 醫 療 保 險 金 之 總 額 : 一 主 要 手 術 : 即 其 手 術 項 目 百 分 率 最 高 之 一 項, 按 契 約 約 定 之 保 險 金 額 乘 以 手 術 保 險 金 表 所 載 之 百 分 率, 全 額 計 算 給 付 二 其 餘 手 術, 則 按 契 約 約 定 之 保 險 金 額 乘 以 手 術 保 險 金 表 所 載 之 百 分 率, 再 乘 以 百 分 之 五 十 計 算 給 付, 但 非 治 療 所 必 須 之 附 帶 手 術, 則 不 予 給 付 三 主 要 手 術 以 一 項 手 術 為 限, 如 兩 項 ( 含 ) 以 上 手 術 之 百 分 率 相 同 時, 僅 以 一 項 手 術 為 主 要 手 術, 其 餘 手 術 應 按 第 二 款 計 算 契 約 保 險 期 間 內, 就 每 一 被 保 險 人 之 手 術 醫 療 保 險 金 的 給 付, 最 高 以 其 保 險 金 額 之 一 百 倍 為 限
第 十 七 條 : 保 險 金 的 申 請 受 益 人 申 領 契 約 各 項 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 手 術 診 斷 證 明 書 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 作 診 斷 證 明 三 被 保 險 人 身 分 證 明 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 公 司 負 擔 第 十 八 條 : 除 外 責 任 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 手 術 治 療 者, 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 者, 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 四 裝 設 義 齒 義 肢 義 眼 眼 鏡 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 在 此 限, 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 五 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 六 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者
4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 七 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 十 九 條 : 受 益 人 之 指 定 與 變 更 契 約 手 術 醫 療 保 險 金 的 受 益 人 為 被 保 險 人 人, 公 司 不 受 理 其 他 指 定 與 變 更 公 司 為 手 術 醫 療 保 險 金 給 付 時, 應 以 受 益 人 直 接 申 領 為 限 第 廿 條 : 契 約 的 續 保 要 保 人 得 在 保 險 期 間 屆 滿 日 的 兩 週 前 通 知 公 司 續 保, 經 雙 方 議 定 續 保 條 件 後, 續 保 的 始 期 以 原 契 約 屆 滿 日 的 翌 日 零 時 為 準 第 廿 一 條 : 住 所 變 更 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 廿 二 條 : 時 效 由 契 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 當 年 度 紅 利 1 第 廿 三 條 : 批 註 契 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 除 第 十 九 條 規 定 者 外, 應 經 要 保 人 與 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 廿 四 條 : 管 轄 法 院 因 契 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 台 灣 台 北 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 第 廿 五 條 : 經 驗 分 紅 契 約 自 承 保 之 第 一 年 度 起, 於 每 一 保 險 年 度 終 了 時 結 算, 依 下 列 公 式 計 算 當 年 度 紅 利 K P e P C ) D = t ( t t t t 以 上 公 式 中 : K t : 第 t 保 險 年 度 分 紅 率 Pt : 第 t 保 險 年 度 總 保 費 e: 第 t 保 險 年 度 總 支 出 費 用 比 率 C t =r 該 公 司 團 體 第 t 保 險 年 度 實 際 理 賠 金 額 +(1-r) 該 公 司 團 體 第 t 保 險 年 度 預 期 理 賠 金 額 ; 其 中 0 r 1, 視 該 公 司 團 體 人 數 多 寡 及 保 費 總 額 大 小, 由 公 司 決 定 D t 1 : 第 t-1 保 險 年 度 止 之 歷 年 累 積 虧 損 餘 額 ( 若 第 t-1 保 險 年 度 已 有 分 紅 時, 則 第 t-1 保 險 年 度 止 之 歷 年 累 計 虧 損 餘 額 改 以 0 計 算 ) 註 : 計 算 當 年 度 紅 利 之 數 值 為 正 值 時, 才 給 付 當 年 度 紅 利, 若 當 年 度 紅 利 之 數 值 為 負 值 時, 無 紅 利 給 付
附 件 : 短 期 費 率 表 年 繳 短 期 費 率 : 期 間 對 年 繳 保 費 比 一 日 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十 一 十 二 5% 15% 25% 35% 45% 55% 65% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 半 年 繳 短 期 費 率 : 季 繳 短 期 費 率 : 期 間 對 半 年 繳 保 費 比 一 日 一 二 三 四 五 六 10% 30% 50% 65% 80% 90% 100% 期 間 對 季 繳 保 費 比 一 日 一 二 三 20% 55% 85% 100% 附 表 : 手 術 保 險 金 表 手 術 名 稱 給 付 倍 數 皮 膚 及 乳 房 (1) 植 皮 術 (25cm2 未 滿 除 外 ) 10 倍 (1-1) 植 皮 術 (11 cm2~24 cm2)
(1-2) 植 皮 術 (10 cm2 以 下 ) (1-3) 表 皮 脂 肪 瘤 切 除 手 術 頭 部 頸 部 ( 含 腮 腺 脂 肪 瘤 ) 背 部 手 部 腿 部 腋 下 良 性 瘤 耳 朵 血 管 瘤 身 前 或 身 後 腫 瘤 切 除 術 皮 膚 表 皮 膿 瘍 引 流 手 術 皮 膚 表 皮 痣 或 疣 之 手 術 雞 眼 手 術 (1-4) 疤 痕 攣 縮 ( 皮 膚 切 除 術 ) (1-5) 皮 膚 及 皮 下 組 織 表 淺 多 處 撕 裂 傷 行 修 補 術 (1-6) 皮 膚 及 皮 下 組 織 表 淺 撕 裂 傷 大 於 七 公 分 行 修 補 術 (1-7) 皮 膚 及 皮 下 組 織 表 淺 撕 裂 傷 小 於 或 等 於 七 公 分 行 修 補 術 0. 0. 1. (2) 乳 房 切 除 術 ( 乳 房 腫 瘤 切 除 除 外 ) (2-1) 乳 房 囊 腫 (2-2) 乳 房 纖 維 腫 瘤 肌 肉 與 骨 骼 ( 拔 釘 術 除 外 ) (3) 骨 髓 炎 骨 結 核 手 術 ( 僅 挑 膿 者 除 外 ) (3-1) 骨 髓 移 植 術 ( 限 受 容 者 ) (4) 骨 移 植 術 (5) 開 頭 術 頭 蓋 骨 形 成 術 10 倍 (6) 上 顎 骨 下 顎 骨 切 除 術 或 離 斷 術 (7) 顎 關 節 授 動 術 (8) 鎖 骨 胸 骨 肋 骨 觀 血 手 術 (9) 脊 椎 骨 盤 觀 血 手 術 10 倍 (9-1) 椎 間 板 突 出 手 術 脊 髓 膜 手 術 10 倍 (10) 骨 盤 切 斷 術 20 倍 (11) 四 肢 切 斷 術 ( 手 指 足 趾 除 外 ) (12) 斷 端 骨 形 成 術 ( 手 指 足 趾 除 外 ) (12-1) 截 斷 手 指 足 趾 手 術 一 指 ( 趾 ) 多 指 ( 趾 ) (13) 切 斷 四 肢 再 接 合 術 ( 手 指 足 趾 除 外 ) 10 倍 (13-1) 手 指 足 趾 顯 微 重 接 手 術 (14) 四 肢 骨 折 觀 血 手 術 ( 手 指 足 趾 除 外 ) (14-1) 手 指 足 指 骨 折 鋼 釘 固 定 一 指 ( 趾 ) 多 指 ( 趾 ) (14-2) 骨 架 外 固 定 術 ( 穿 透 骨 骼 ) (14-3) 徒 手 復 位 術
(14-4) 內 固 定 拔 除 術 四 肢 骨 手 指 足 趾 (15) 假 關 節 形 成 手 術 (16) 四 肢 關 節 觀 血 手 術 ( 切 除 斷 離 形 成 術 脫 臼 觀 血 手 術 ) (16-1) 股 關 節 肩 關 節 膝 關 節 (16-2) 肘 關 節 手 關 節 足 關 節 ( 手 指 足 趾 除 外 ) (16-3) 關 節 鏡 手 術 (17) 腱 形 成 術 ( 含 十 字 韌 帶 半 月 板 臼 蓋 ) 腱 觀 血 手 術 ( 手 指 足 趾 除 外 ) (17-1) 腱 鞘 囊 腫 手 術 (17-2) 腱 觀 血 手 術 一 指 ( 趾 ) 多 指 ( 趾 ) (17-3) 腕 隧 道 症 候 群 (17-4) 扳 機 指 手 術 呼 吸 器 及 胸 部 手 術 (19-2) 鼻 竇 功 能 性 內 視 鏡 10 倍 (18) 鼻 咽 腔 纖 維 腫 摘 出 術 10 倍 (19) 慢 性 副 鼻 竇 炎 根 治 手 術 (19-1) 額 竇 切 片 手 術 (19-3) 鼻 中 隔 彎 曲 (19-4) 呼 吸 中 止 症 候 群 (19-5) 鼻 息 肉 手 術 (19-6) 鼻 竇 炎 雷 射 手 術 (19-7) 鼻 甲 肥 厚 手 術 (20) 喉 頭 切 開 術 喉 頭 全 摘 術 20 倍 (21) 氣 管 支 氣 管 異 物 除 去 術 (21-1) 扁 桃 腺 切 除 手 術 (21-2) 聲 帶 結 節 聲 帶 息 肉 手 術 (21-3) 聲 帶 囊 腫 會 咽 囊 腫 手 術 (21-4) 喉 鏡 手 術 ( 食 道 異 物 ) (21-5) 氣 管 切 開 術 (21-6) 腮 腺 切 除 術 (21-7) 淋 巴 腺 切 除 手 術 (22) 支 氣 管 廔 閉 鎖 術 (23) 肺 膿 瘍 手 術 (24) 肺 切 除 術 20 倍 (25) 肺 及 胸 膜 剝 離 縫 縮 術 (26) 胸 腔 形 成 術 ( 含 第 一 次 第 二 次 ) 20 倍 (27) 縱 隔 腫 瘍 摘 除 術 20 倍
(28) 探 測 性 開 胸 術 (28-1) 胸 腔 插 管 術 循 環 器 (29) 體 內 用 調 整 器 埋 置 術 10 倍 (30) 血 管 形 成 術 (30-1) 動 靜 脈 廔 管 手 術 (30-2) 靜 脈 曲 張 手 術 (31) 動 脈 間 補 助 脈 造 成 術 20 倍 (31-1) 動 脈 栓 塞 手 術 (31-2) 腹 腔 透 析 腹 腔 導 管 植 入 ( 每 次 ) (31-3) 裝 置 動 靜 脈 導 管 (port) (32) 直 視 下 心 臟 內 手 術 20 倍 (32-1) 心 臟 之 氣 球 擴 張 術 冠 狀 動 脈 支 架 (32-2) 心 導 管 檢 查 手 術 (32-3) 心 臟 電 燒 手 術 (33) 心 膜 切 開 縫 合 術 (34) 動 脈 瘤 切 除 術 20 倍 (35) 頸 靜 脈 結 紮 術 10 倍 脾 (36) 脾 腎 靜 脈 吻 合 術 10 倍 (37) 脾 摘 除 術 10 倍 消 化 器 (38) 耳 下 腺 腫 瘍 摘 出 術 (39) 食 道 外 切 開 術 (40) 觀 血 的 食 道 異 物 除 去 術 (41) 食 道 入 口 部 腫 瘍 摘 出 術 (42) 食 道 切 斷 術 20 倍 (43) 腹 膜 炎 手 術 (44) 橫 隔 膜 下 膿 瘍 切 開 術 (45) 腹 膜 後 腫 瘍 摘 出 術 10 倍 (46) 胃 切 開 術 ( 含 胃 廔 術 ) (47) 胃 切 除 術 胃 全 摘 除 術 10 倍 (48) 胃 腸 吻 合 術 腸 吻 合 術 (49) 腸 及 腸 間 膜 切 除 術 10 倍 (50) 腸 閉 塞 手 術 10 倍 (50-1) 腸 阻 塞 手 術 ( 不 含 腸 管 切 除 ) ( 含 腸 管 切 除 ) 10 倍 (51) 腸 及 腸 間 膜 切 開 縫 合 剝 離 固 定 術 (52) 腸 間 膜 腫 瘍 摘 出 術 (52-1) 大 腸 息 肉 切 除 (53) 脫 腸 根 治 手 術 ( 不 含 腸 管 切 除 )
( 含 腸 管 切 除 ) 10 倍 (54) 腸 廔 術 腸 廔 閉 鎖 術 (55) 回 盲 部 腫 瘍 摘 出 術 10 倍 (56) 闌 尾 切 除 術 (57) 闌 尾 周 圍 膿 瘍 切 除 術 (58) 盲 腸 縫 縮 術 (59) 直 腸 脫 出 根 治 手 術 (60) 人 工 肛 門 造 設 術 (61) 肛 廔 根 治 手 術 ( 未 達 直 腸 隙 者 除 外 ) (61-1) 肛 門 膿 瘍 手 術 (61-2) 痔 瘡 手 術 (61-3) 肛 裂 手 術 (61-4) 肛 門 脫 出 手 術 (62) 脫 肛 根 治 術 (63) 肝 臟 膽 臟 膽 石 胰 臟 手 術 10 倍 (63-1) 肝 動 脈 栓 塞 (64) 診 斷 性 開 腹 術 (64-1) 腹 腔 鏡 手 術 尿 性 器 (65) 尿 管 膀 胱 移 植 術 ( 尿 管 S 狀 腸 移 植 術 ) 10 倍 (66) 尿 廔 閉 鎖 術 (67) 尿 路 吻 合 造 設 術 10 倍 (68) 腎 臟 腎 盂 手 術 10 倍 (69) 腎 移 植 術 ( 限 受 容 者 ) 20 倍 (70) 尿 管 膀 胱 手 術 (70-1) 膀 胱 鏡 手 術 (71) 膀 胱 周 圍 膿 瘍 切 開 術 (72) 膀 胱 後 腫 瘍 摘 出 術 10 倍 (73) 尿 道 狹 窄 手 術 (74) 陰 莖 全 摘 除 術 ( 含 切 斷 形 成 術 ) (75) 睪 丸 副 睪 丸 精 管 前 立 腺 精 囊 手 術 (76) 陰 囊 水 腫 根 治 手 術 (76-1) 陰 囊 靜 脈 曲 張 精 索 靜 脈 瘤 (77) 子 宮 全 摘 除 術 10 倍 (78) 子 宮 腫 瘍 手 術 (78-1) 巴 氏 腺 囊 腫 切 除 或 造 袋 手 術 (79) 子 宮 脫 出 根 治 手 術 (80) 子 宮 內 翻 症 手 術 (81) 膣 脫 手 術 (82) 子 宮 位 置 矯 正 手 術 (82-1) 子 宮 內 膜 異 位 手 術
(83) 子 宮 破 裂 手 術 (84) 子 宮 膣 部 切 除 術 10 倍 (84-1) 子 宮 頸 息 肉 手 術 子 宮 息 肉 手 術 陰 道 息 肉 手 術 (84-2) 子 宮 頸 糜 爛 行 冷 凍 或 電 灼 術 (84-3) 陰 道 壁 前 後 修 補 手 術 (85) 癒 著 性 子 宮 附 屬 器 摘 除 術 (86) 附 屬 器 腫 瘍 摘 出 術 ( 含 部 份 切 除 ) (87) 剖 腹 生 產 手 術 (88) 子 宮 外 妊 娠 手 術 (88-1) 萎 縮 卵 注 射 術 (89) 卵 巢 卵 管 手 術 ( 經 膣 的 操 作 除 外 ) (89-1) 子 宮 搔 刮 術 (89-2) 葡 萄 胎 括 除 術 (89-3) 輸 卵 管 卵 巢 水 瘤 抽 取 術 (90) 腎 臟 前 立 腺 試 驗 切 採 術 ( 觀 血 的 ) 內 分 泌 器 (91) 下 垂 體 瘍 摘 除 術 20 倍 (92) 甲 狀 腺 手 術 (93) 副 腎 全 摘 除 術 10 倍 (94) 頸 動 脈 球 摘 出 術 10 倍 神 經 (95) 神 經 形 成 術 ( 含 移 植 術 ) (96) 神 經 腫 切 除 術 (97) 頭 蓋 內 手 術 20 倍 (97-1) 頭 蓋 內 引 流 手 術 20 倍 (98) 脊 髓 硬 膜 內 外 手 術 10 倍 (99) 脊 髓 腫 瘍 摘 出 術 20 倍 (100) 脊 髓 血 管 腫 摘 出 術 20 倍 (101) 橫 隔 神 經 捻 除 術 (102) 頸 部 頸 動 脈 周 圍 腰 部 股 動 脈 周 圍 交 感 神 經 切 除 術 (102-1) 胸 部 腹 部 交 感 神 經 切 除 術 手 汗 症 狐 臭 (103) 下 腹 部 神 經 叢 切 除 術 (104) 腰 部 交 感 神 經 切 除 術 感 覺 器 及 視 覺 器 (105) 前 房 虹 彩 玻 璃 體 內 異 物 除 去 術 (106) 強 膜 內 陷 術 (107) 顯 微 鏡 下 虹 彩 毛 體 牽 引 術 (108) 綠 內 障 手 術 (109) 虹 彩 前 後 癒 著 剝 離 術 (110) 玻 璃 體 莖 顯 微 鏡 下 離 斷 術 (111) 纖 維 柱 帶 顯 微 鏡 下 切 開 術
(112) 白 內 障 手 術 青 光 眼 手 術 (113) 玻 璃 體 置 換 術 (114) 網 膜 裂 孔 冷 凍 凝 固 術 (115) 網 膜 剝 離 症 手 術 (115-1) 翼 狀 贅 肉 除 去 術 (115-2) 麥 粒 腫 手 術 (115-3) 倒 睫 毛 手 術 0. (116) 視 束 管 開 放 術 10 倍 (117) 眼 肌 移 植 術 (118) 眼 窩 內 異 物 摘 出 術 (119) 眼 球 全 摘 除 術 ( 含 眼 球 內 容 除 去 物 ) (120) 眼 窩 腫 瘍 摘 出 術 (121) 眼 瞼 下 垂 症 手 術 (122) 結 膜 囊 形 成 術 (123) 角 膜 移 植 術 10 倍 (123-1) 角 膜 潰 瘍 手 術 (124) 淚 小 管 形 成 術 (125) 淚 囊 鼻 腔 吻 合 術 感 覺 器 及 聽 器 (126) 鼓 膜 癒 著 剝 離 術 (127) 鼓 室 形 成 術 20 倍 (128) 鼓 膜 形 成 術 10 倍 (129) 乳 洞 削 開 術 (130) 中 耳 根 手 術 (130-1) 梅 尼 爾 症 手 術 (130-2) 中 耳 通 氣 管 手 術 (130-3) 外 耳 道 手 術 (131) 鐙 骨 手 術 10 倍 (132) 鐙 骨 可 動 化 手 術 10 倍 (133) 顏 面 神 經 減 壓 術 10 倍 (134) 顏 面 神 經 管 開 放 術 10 倍 (135) 內 耳 全 摘 除 術 20 倍 (136) 聽 神 經 腫 瘍 摘 出 術 20 倍 (137) 側 頭 骨 腫 瘍 摘 出 術 10 倍 (138) 經 迷 路 的 內 耳 道 開 放 術 10 倍 (139) 錐 體 突 起 開 放 術 10 倍 (140) 耳 科 的 硬 腦 膜 外 腫 瘍 切 開 術 10 倍 (141) 迷 路 摘 出 術 開 窗 術 20 倍 (142) 內 淋 巴 囊 開 放 術 10 倍 (143) 耳 科 的 頭 蓋 內 手 術 10 倍 上 記 以 外 之 手 術
(144) 上 記 以 外 之 開 頭 術 10 倍 (145) 上 記 以 外 之 開 胸 術 10 倍 (146) 上 記 以 外 之 開 腹 術 (147) 上 記 以 外 之 心 臟 手 術 20 倍 新 生 物 根 治 放 射 線 照 射 (148) 新 生 物 根 治 放 射 線 照 射 ( 治 療 新 生 物 為 目 的, 在 五 星 期 內 照 射 5,000Rad 以 上 之 放 射 線 作 為 一 次 計 算 ) 惡 性 新 生 物 (149) 所 有 部 位 之 惡 性 新 生 物 手 術 均 包 括 20 倍 前 開 第 一 款 至 第 一 四 七 款 之 手 術 如 與 惡 性 新 生 物 有 關 連 者, 則 僅 適 用 第 一 四 九 款 之 規 定 如 被 保 險 人 所 接 受 之 手 術, 未 載 明 於 手 術 保 險 金 表 內 時, 公 司 得 比 照 程 度 相 當 之 手 術 項 目 的 手 術 等 級, 決 定 給 付 金 額 但 如 該 手 術 依 附 約 除 外 責 任 條 款 及 手 術 保 險 金 表 規 定 不 負 給 付 保 險 金 責 任 者, 則 公 司 仍 不 予 給 付