台 灣 成 人 氣 喘 診 療 指 引 L o g o 台 中 榮 民 總 醫 院 過 敏 免 疫 風 濕 科 研 究 部 蔡 肇 基 主 任
內 容 1. 如 何 診 斷 罹 患 氣 喘 2. 氣 喘 照 護 六 大 目 標 及 三 個 主 要 部 分 3. 氣 喘 治 療 ( 評 估 ) - 氣 喘 控 制 狀 況 評 估 4. 氣 喘 治 療 ( 處 置 ) - 五 階 梯 步 驟 5. 氣 喘 治 療 ( 監 控 ) - 升 階 降 階 與 難 控 氣 喘 6. 急 性 惡 化 之 緊 急 處 置 7. 特 殊 情 況 下 之 氣 喘 治 療
氣 喘 確 定 診 斷 1. 病 史 : 陣 發 性 胸 悶 喘 鳴 咳 嗽 及 呼 吸 困 難, 症 狀 差 異 大, 夜 間 加 劇, 過 敏 原 及 刺 激 物 與 症 狀 變 異 有 相 關 2. 理 學 檢 查 : 聽 診 有 喘 鳴 者, 用 力 呼 氣 特 別 顯 著 3. 肺 功 能 測 試 : 用 擴 張 劑 後 第 一 秒 呼 氣 量 增 加 12% 或 增 加 200 毫 升 第 一 秒 呼 氣 量 占 肺 活 量 低 於 75% 4. 敏 感 度 測 試 可 用 組 織 胺 甲 基 膽 鹼 腺 苷 酸 或 運 動 誘 發 5. 過 敏 原 之 敏 感 測 試 可 用 皮 膚 或 血 清 測 試, 來 確 認 危 險 因 子
內 容 1. 如 何 診 斷 罹 患 氣 喘 2. 氣 喘 照 護 六 大 目 標 及 三 個 主 要 部 分 3. 氣 喘 治 療 ( 評 估 ) - 氣 喘 控 制 狀 況 評 估 4. 氣 喘 治 療 ( 處 置 ) - 五 階 梯 步 驟 5. 氣 喘 治 療 ( 監 控 ) - 升 階 降 階 與 難 控 氣 喘 6. 急 性 惡 化 之 緊 急 處 置 7. 特 殊 情 況 下 之 氣 喘 治 療
氣 喘 治 療 六 大 目 標 1. 達 到 穩 定 控 制 2. 維 持 日 常 活 動 3. 維 持 肺 功 能 正 常 4. 預 防 急 性 發 作 5. 避 免 藥 物 副 作 用 6. 預 防 氣 喘 死 亡
氣 喘 治 療 有 3 個 主 要 部 分 1. 建 立 醫 病 關 係 : 病 人 醫 師 確 認 治 療 目 標, 個 人 化 的 監 測 系 統 之 建 立, 無 障 礙 的 溝 通 管 道 2. 確 認 並 避 免 接 觸 危 險 因 子 : 過 敏 原 刺 激 物 及 污 染 原, 情 緒 藥 物 感 染 食 物 及 任 何 會 引 起 個 人 氣 喘 發 作 之 因 素 等 等 3. 評 估 處 置 及 追 蹤 檢 視, 升 階 或 降 階 治 療
建 立 醫 病 關 係
建 立 醫 病 關 係
確 認 並 避 免 接 觸 危 險 因 子 有 那 些 因 素 會 誘 發 氣 喘? 感 染 : 不 論 是 病 毒 細 菌 或 黴 菌 的 呼 吸 道 感 染, 都 可 引 起 呼 吸 道 發 炎 而 誘 發 過 敏 反 應 氣 溫 的 變 化 藥 物 : 貝 他 交 感 神 經 阻 斷 劑, 阿 斯 匹 靈, 某 些 食 用 色 素... 情 緒 因 素 運 動 : 某 些 病 人 可 因 運 動 而 誘 發 氣 喘, 尤 其 是 較 激 烈 的 運 動, 或 是 在 在 乾 泠 環 境 下 所 從 事 的 運 動 其 他 : 如, 油 漆, 香 水, 香 煙, 空 氣 污 染, 月 經 週 期 的 變 化, 胃 食 道 逆 流... 等
評 估 處 置 及 追 蹤 檢 視
內 容 1. 如 何 診 斷 罹 患 氣 喘 2. 氣 喘 照 護 六 大 目 標 及 三 個 主 要 部 分 3. 氣 喘 治 療 ( 評 估 ) - 氣 喘 控 制 狀 況 評 估 4. 氣 喘 治 療 ( 處 置 ) - 五 階 梯 步 驟 5. 氣 喘 治 療 ( 監 控 ) - 升 階 降 階 與 難 控 氣 喘 6. 急 性 惡 化 之 緊 急 處 置 7. 特 殊 情 況 下 之 氣 喘 治 療
評 估 A A: 目 前 治 療 下 之 控 制 情 況 已 控 制 ( 下 列 項 目 需 全 數 達 到 ) 部 分 控 制 ( 任 一 週 中 有 任 何 一 項 出 現 ) 未 控 制 白 天 症 狀 - ( 或 每 週 2 次 ) 每 週 2 次 * 活 動 限 制 - 有 * 夜 間 症 狀 - 有 * 使 用 急 救 藥 物 - ( 或 每 週 2 次 ) 每 週 2 次 * 肺 活 量 正 常 低 於 80% 最 佳 值 * * 任 何 一 週 內 有 3 種 或 以 上 的 部 分 控 制
評 估 B B: 評 估 未 來 可 能 發 作 的 危 險 因 子 1. 去 年 經 常 發 作 : 用 藥 的 接 受 度 配 合 度 差 2. 急 診 住 院 或 住 過 加 護 病 房 3. 使 用 高 劑 量 藥 物 才 能 控 制 氣 喘 4. FEV1 低 5. 抽 煙 或 高 劑 量 用 藥
評 估 A
評 估 B
新 階 段 性 達 成 氣 喘 控 制
舊 階 段 性 達 成 氣 喘 控 制 Intermittent Mild Moderate Severe Refractory Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
評 估 正 確 才 能 成 功 治 療 A. Achieves current control level daily activity / reliever for lung function B. Reduction of future risk loss lung function / less exacerbation
內 容 1. 如 何 診 斷 罹 患 氣 喘 2. 氣 喘 照 護 六 大 目 標 及 三 個 主 要 部 分 3. 氣 喘 治 療 ( 評 估 ) - 氣 喘 控 制 狀 況 評 估 4. 氣 喘 治 療 ( 處 置 ) - 五 階 梯 步 驟 5. 氣 喘 治 療 ( 監 控 ) - 升 階 降 階 與 難 控 氣 喘 6. 急 性 惡 化 之 緊 急 處 置 7. 特 殊 情 況 下 之 氣 喘 治 療
處 置 所 有 的 病 人 都 應 該 接 受 氣 喘 衛 教 ( 學 習 自 我 監 測 及 尖 鋒 流 速 儀 之 每 日 測 量 ) 過 敏 原 及 環 境 誘 發 因 子 的 控 制. 如 果 病 人 需 要 升 階 治 療 時, 所 有 的 病 人 都 應 該 先 確 認 以 下 幾 點 : 吸 入 型 藥 物 的 使 用 方 法 是 否 正 確 藥 物 遵 從 性 確 認 病 人 的 症 狀 是 氣 喘 發 作 而 發 其 它 因 素 所 造 成
以 氣 喘 控 制 為 導 向 之 治 療 步 驟
處 置 : 第 一 階 之 氣 喘 控 制 治 療 ( 快 速 型 緩 解 劑 ) 隨 身 攜 帶 速 效 型 乙 二 型 神 經 刺 激 劑 (Evidence A) 任 何 穩 定 的 氣 喘 病 人 都 可 能 有 突 發 的 誘 因 導 致 氣 喘 發 作
處 置 : 第 二 階 之 氣 喘 控 制 治 療 ( 快 速 型 緩 解 劑 加 1 種 控 制 劑 ) 持 續 使 用 低 劑 量 的 吸 入 型 類 固 醇 (Evidence A) 白 三 烯 素 拮 抗 劑 也 可 替 代 (Evidence A)
處 置 : 第 三 階 之 氣 喘 控 制 治 療 ( 快 速 型 緩 解 劑 加 1 種 或 2 種 控 制 劑 ) 1. 增 加 吸 入 型 類 固 醇 之 劑 量 為 中 劑 量 或 高 劑 量 ( 但 需 加 上 輔 入 間 隔 腔 來 降 低 副 作 用 )(A) 2. 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇, 併 用 長 效 型 乙 二 型 神 經 刺 激 劑 (A) 3. 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 加 白 三 烯 素 擷 抗 劑 (A) 4. 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 加 長 效 型 茶 鹼 (B)
處 置 : 第 四 階 之 氣 喘 控 制 治 療 ( 快 速 型 緩 解 劑 加 2 種 或 2 種 以 上 之 控 制 劑 ) 1. 中 或 高 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 併 用 長 效 型 乙 二 型 神 經 刺 激 劑 (A) 2. 加 白 三 烯 拮 抗 劑 或 緩 釋 出 型 茶 檢 (B) 3. 加 吸 入 型 控 制 劑 由 每 天 2 次 改 成 每 天 四 次 (B) 4. 白 三 烯 拮 抗 劑 併 用 高 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 (A)
成 人 及 大 於 五 歲 兒 童 吸 入 式 類 固 醇 的 劑 量 藥 品 種 類 低 劑 量 (µg) 中 劑 量 (µg) 高 劑 量 (µg) 成 人 兒 童 成 人 兒 童 成 人 兒 童 Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000-2000 >400 Budesonide 200-400 100-200 >400-800 >200-400 >800-1600 >400 Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500-1000 >500 Mometasone 200-400 100-200 >400-800 >200-500 >800-1200 >500 Ciclesonide 80-160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Triamcinolone 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200 Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 * 長 期 使 用 最 高 劑 量 會 增 加 全 身 性 副 作 用 的 危 險 機 率 *CFC 和 HFA 製 劑 之 相 對 劑 量, 請 參 考 各 藥 之 仿 單
處 置 : 第 五 階 之 氣 喘 控 制 治 療 ( 快 速 型 緩 解 劑 加 多 種 控 制 劑 ) 1. 無 法 日 常 活 動 時 應 加 口 服 類 固 醇 2. 口 服 類 固 醇 仍 無 效, 針 對 過 敏 性 氣 喘 患 者 可 選 用 Anti-IgE 單 株 抗 體 治 療
舊 五 階 段 治 療 Oral CS LABA LABA LABA Steroid (ICS) ICS Low dose ICS high theophylline anti - LTR antichotingic ICS high theophylline anti - LTR anticholinergic As needed beta-agonies Mild Mild Moderate Severe Very severe Intermittent Persistent Persistent Persistent Persistent Trends in Pharmacoutcal science. 2010, 31, pp335-343
新 五 階 段 治 療
內 容 1. 如 何 診 斷 罹 患 氣 喘 2. 氣 喘 照 護 六 大 目 標 及 三 個 主 要 部 分 3. 氣 喘 治 療 ( 評 估 ) - 氣 喘 控 制 狀 況 評 估 4. 氣 喘 治 療 ( 處 置 ) - 五 階 梯 步 驟 5. 氣 喘 治 療 ( 監 控 ) - 升 階 降 階 與 難 控 氣 喘 6. 急 性 惡 化 之 緊 急 處 置 7. 特 殊 情 況 下 之 氣 喘 治 療
追 蹤 監 控 原 則 1. 控 制 藥 物 達 到 症 狀 控 制 非 常 快 速, 但 真 正 的 症 狀 控 制 仍 需 觀 察 3~4 個 月, 甚 至 更 久 2. 觀 察 持 續 之 時 間 依 氣 管 發 炎 程 度 而 定, 因 此 減 藥 時 機 應 因 人 而 異 3. 最 好 的 方 式 是 追 蹤 頻 率 多 一 些, 至 少 開 始 時 宜 每 2 週 回 診 一 次 4. 一 旦 症 狀 又 復 發 時 就 應 把 藥 物 再 加 回 來
氣 喘 控 制 最 方 便 的 追 蹤 監 控 方 式 1. 氣 喘 使 您 無 法 完 成 一 般 活 動 1 5 ( 不 曾 如 此 ) 5 2. 您 多 常 發 生 呼 吸 急 促 1 5 ( 完 全 沒 有 ) 5 3. 氣 喘 症 狀 使 您 半 夜 提 早 醒 來 1 5 ( 完 全 沒 有 ) 5 4. 您 多 常 使 用 急 救 性 藥 物 1 5 ( 完 全 沒 有 ) 5 5. 您 自 認 為 氣 喘 控 制 如 何 1 5 ( 完 全 控 制 ) 5 總 分 25 A. ACQ 5 ( 過 去 四 週 分 數 )-------------------------------------25 B. Reduction of risk of exacerbation-----------------------(+)
降 階 治 療 1. 穩 定 控 制 3 個 月 內 之 高 劑 量 之 吸 入 型 類 固 醇 應 減 半 (A) 2. 吸 入 型 類 固 醇 改 成 1 天 1 次 (A) 3. 合 併 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 劑 時, 先 降 低 使 用 吸 入 型 類 固 醇 (A) 4. 低 劑 量 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 劑 在 低 劑 量 吸 入 型 類 固 醇 使 用 下 才 可 以 停 用 (B) 5. 氣 喘 控 制 藥 在 穩 定 控 制 3 個 月 後 才 可 停 用
升 階 治 療 1. 短 效 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 劑 最 有 效 能 達 緊 急 控 制 2. 可 連 續 使 用 1~2 天, 此 期 間 宜 加 入 控 制 藥 物 3. 吸 入 型 類 固 醇 加 倍 劑 量 通 常 沒 效 (A) 4. 吸 入 型 高 劑 量 類 固 醇 需 用 7~14 天 才 可 控 制 5. 口 服 類 固 醇 通 常 才 可 控 制 緊 急 發 作 (A), 6. 混 和 吸 入 型 之 短 效 與 長 效 擴 張 劑 與 類 固 醇 最 能 減 少 急 性 發 作 一 但 發 作 可 以 把 每 天 使 用 兩 次 改 為 四 次, 愈 早 調 高 使 用 頻 率 效 果 愈 好 7. 急 性 發 作 通 常 可 以 高 劑 量 之 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 及 口 服 類 固 醇 來 控 制, 待 控 制 後 再 減 回 原 來 之 劑 量 8. 控 制 藥 物 無 法 穩 定 病 情 應 檢 視 藥 物 使 用 方 法 是 否 正 確
難 控 制 之 氣 喘 治 療 A. 仍 然 需 要 急 救 型 藥 物 用 於 維 持 必 需 要 之 肺 活 量 者 B. 使 用 類 固 醇 高 劑 量 仍 無 法 控 制, 甚 至 使 用 半 年 還 無 法 減 量, 應 注 意 : 1. 氣 喘 之 診 斷 是 否 正 確 2. 戒 煙 是 否 確 實 3. 併 發 症 是 否 存 在 ( 鼻 竇 炎 胃 酸 併 流 ) C. 高 劑 量 類 固 醇 無 效 的 病 人 非 常 少, 但 如 果 有 過 敏 及 嗜 酸 性 白 血 球 增 高, 而 血 中 IgE 也 高 的 病 人, 可 以 使 用 anti- IgE 單 株 抗 體 來 治 療
新 的 指 引 提 醒 : 七 類 高 危 險 群 1. 曾 被 急 救 過 且 使 用 呼 吸 器 及 氣 管 內 插 管 者 2. 最 近 1 年 曾 急 診 或 住 院 過 3. 最 近 才 將 口 服 類 固 醇 停 掉 4. 最 近 沒 有 使 用 吸 入 型 類 固 醇 5. 每 月 使 用 一 瓶 短 效 吸 入 型 擴 張 劑 6. 情 緒 心 理 障 礙 或 使 用 鎮 定 劑 者 7. 病 人 的 用 藥 不 規 則 配 合 度 不 高 者
新 的 氣 喘 治 療 指 引 建 議 1. 氣 喘 治 療 應 以 達 到 並 維 持 穩 定 之 氣 喘 控 制 為 目 標 2. 氣 喘 控 制 分 三 階 段, 分 別 是 已 控 制, 部 份 控 制, 未 控 制 3. 氣 喘 嚴 重 度 建 議 僅 用 於 研 究 上,intermittent, mild persistent, moderate persistent, severe persistent 4. 氣 喘 治 療 要 達 到 穩 定 控 制 需 建 立 醫 病 之 伙 伴 關 係, 包 括 病 人 醫 師 及 醫 療 團 隊, 醫 療 照 護 提 供 者 5. 氣 喘 治 療 之 用 藥 強 度 分 五 階, 分 別 是 不 同 的 藥 物 及 劑 量, 但 五 階 都 需 有 as-needed reliever medication 6. 氣 喘 控 制 若 不 能 達 到 穩 定 需 升 階, 達 穩 定 再 降 階 7. 氣 喘 控 制 方 式 在 5 歲 以 下 應 有 不 同 之 處 置 方 式 8. 氣 喘 治 療 應 有 病 人 接 受 度 及 藥 物 經 濟 學 之 考 量
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氣 喘 緊 急 處 置 初 步 評 估 包 括 :History, PE, FEV1/FVC, PaO 2 ) 初 步 治 療 包 括 : O 2 連 續 使 用 1 小 時 使 用 吸 入 型 擴 張 劑 類 固 醇 注 射 治 療 1 小 時 後 再 評 估
緊 急 處 置 :1 小 時 之 後 (1)
緊 急 處 置 :1 小 時 之 後 (2)
緊 急 處 置 :2 小 時 內 有 效 (1)
緊 急 處 置 :2 小 時 內 有 效 (2)
緊 急 處 置 :2 小 時 內 沒 效 (1)
緊 急 處 置 :2 小 時 內 沒 效 (2)
緊 急 處 置 :2 小 時 內 沒 效 (3)
5 歲 以 下 需 有 藥 物 調 整
內 容 1. 如 何 診 斷 罹 患 氣 喘 2. 氣 喘 照 護 六 大 目 標 及 三 個 主 要 部 分 3. 氣 喘 治 療 ( 評 估 ) - 氣 喘 控 制 狀 況 評 估 4. 氣 喘 治 療 ( 處 置 ) - 五 階 梯 步 驟 5. 氣 喘 治 療 ( 監 控 ) - 升 階 降 階 與 難 控 氣 喘 6. 急 性 惡 化 之 緊 急 處 置 7. 特 殊 情 況 下 之 氣 喘 治 療
特 殊 情 況 下 的 氣 喘 治 療 氣 喘 婦 女 在 懷 孕 時 其 氣 喘 時 嚴 重 度 會 產 生 變 化, 因 此 需 要 更 密 切 的 觀 察 以 及 藥 物 的 調 整 務 必 讓 懷 孕 中 的 氣 喘 婦 女 了 解 氣 喘 治 療 的 安 全 性, 以 及 孕 婦 氣 喘 控 制 不 佳 會 對 胎 兒 造 成 危 險 手 術 及 麻 醉 藥 使 用, 對 於 氣 喘 病 人 有 較 高 的 風 險 會 產 生 肺 部 併 發 症, 尤 其 是 氣 喘 較 嚴 重 的 病 人 所 以 在 氣 喘 病 人 手 術 前 幾 天, 就 要 評 估 氣 喘 的 嚴 重 程 度 合 不 合 適 進 行 手 術 尖 峰 呼 氣 流 量 若 低 於 最 佳 值 的 80%, 可 給 予 3 天 短 程 的 口 服 類 固 醇, 改 善 肺 功 能 鼻 炎 鼻 竇 炎 鼻 息 肉 通 常 與 氣 喘 並 存, 而 治 療 鼻 炎 的 確 可 改 善 氣 喘 症 狀 不 管 是 急 性 或 慢 性 鼻 竇 炎 都 會 讓 氣 喘 症 狀 惡 化, 必 須 給 予 有 效 的 治 療 而 鼻 息 肉 又 與 氣 喘 鼻 炎 有 關, 這 種 患 者 通 常 對 於 局 部 型 的 類 固 醇 反 應 佳 職 業 性 氣 喘 的 病 人 的 治 療 用 藥 與 一 般 氣 喘 病 人 相 同, 由 於 在 職 場 避 免 過 敏 原 並 不 容 易, 建 議 轉 介 這 類 患 者 至 氣 喘 專 科 或 職 業 病 專 科 就 診
特 殊 情 況 下 的 氣 喘 治 療 呼 吸 道 感 染 經 常 會 引 發 喘 鳴 以 及 氣 喘 症 狀 治 療 方 式 與 氣 喘 惡 化 時 之 處 置 方 式 相 同 胃 食 道 逆 流 發 生 在 氣 喘 患 者 的 機 率 為 一 般 人 的 三 倍, 建 議 讓 有 胃 食 道 逆 流 患 者 服 用 可 改 善 胃 食 道 逆 流 的 藥 物, 但 綜 合 分 析 顯 示 這 種 治 療 並 不 一 定 能 改 善 氣 喘 的 症 狀 阿 斯 匹 靈 或 非 類 固 醇 抗 炎 劑 (NSAID) 所 引 發 的 氣 喘 在 成 人 比 兒 童 更 常 見 由 於 老 年 人 常 服 用 阿 斯 匹 靈 預 防 心 血 管 疾 病, 而 NSAID 類 止 痛 退 燒 藥 也 常 用 於 感 冒 及 關 節 炎 病 人, 這 兩 類 藥 是 很 普 遍 使 用 的 藥, 氣 喘 病 人 服 用 此 類 藥 物 應 特 別 謹 慎 若 確 認 為 藥 物 引 發 的 氣 喘, 則 杜 絕 病 人 服 用 此 類 藥 物 為 標 準 處 置 方 式 全 身 型 過 敏 反 應 (Anaphylaxis) 可 能 會 威 脅 生 命, 發 生 時 會 出 現 類 似 嚴 重 氣 喘 發 作 的 症 狀, 同 時 也 可 能 使 嚴 重 氣 喘 複 雜 化 必 須 迅 速 處 理 並 給 予 氧 氣 肌 肉 注 射 腎 上 腺 素 靜 脈 注 射 抗 組 織 胺 靜 脈 注 射 類 固 醇 和 靜 脈 輸 液
theophylline Controller: 低 劑 量 的 茶 鹼 除 了 有 支 氣 管 擴 張 的 效 果, 還 具 有 抗 發 炎 作 用 並 增 加 長 效 性 b2 支 氣 管 擴 張 劑 的 效 用. 目 前 没 有 大 型 的 臨 床 試 驗 支 持 長 期 使 用 茶 鹼 在 氣 喘 的 控 制 的 效 果. 在 第 一 線 的 氣 喘 控 制 並 未 有 足 夠 的 證 據 當 使 用 吸 入 型 類 固 醇 時 仍 未 達 到 控 制 的 病 人, 低 劑 量 緩 釋 型 茶 鹼 可 以 有 加 成 的 作 用 ; 但 其 效 果 仍 較 吸 入 型 類 固 醇 + 長 效 型 b2 支 氣 管 擴 張 劑 的 效 果 差. 因 此, 可 以 作 為 第 二 線 (step3) 的 用 藥. Reliever: 短 效 型 茶 鹼, 相 較 於 短 效 型 b2 支 氣 管 擴 張 劑 並 不 會 提 供 額 外 的 支 氣 管 擴 張 的 效 果 ; 但 是 可 以 增 加 呼 吸 肌 力 (respiratory drive) 對 於 急 性 期 的 角 色 但 未 定 論
Anticholinergics 在 reliever 的 角 色 在 asthma 發 作 時,anti-cholinnergics 相 較 於 短 效 性 b2 支 氣 管 擴 張 劑, 效 果 較 差. 在 controller 的 角 色 在 一 篇 meta-analysis 顯 示,anticholinergics (inhaled ipratopium bromide) 合 併 長 效 性 b2 支 氣 管 擴 張 劑, 可 以 增 加 肺 功 能 的 改 善, 減 少 住 院 的 風 險. 在 asthma 控 制 的 長 期 使 用 中, 目 前 並 没 有 meta-analysis 可 以 提 供 證 據 資 料 ; 但 是 當 病 人 使 用 b2 支 氣 管 擴 張 劑 有 如 心 悸, 手 抖 等 副 作 用 時, 是 可 以 當 成 controller 的 替 代 選 擇 用 藥