認 識 我 們 乳 癌 嚴 重 威 脅 我 國 婦 女 的 健 康 甚 至 對 罹 癌 家 庭 的 成 員 產 生 心 理 陰 影 為 了 散 播 正 確 的 乳 癌 防 訊 息 幫 助 新 進 患 者 適 應 疾 病 民 國 91 年 由 全 國 各 地 的 乳 癌 病 友 團 體 共 組 中 華

認 識 我 們 乳 癌 嚴 重 威 脅 我 國 婦 女 的 健 康 甚 至 對 罹 癌 家 庭 的 成 員 產 生 心 理 陰 影 為 了 散 播 正 確 的 乳 癌 防 訊 息 幫 助 新 進 患 者 適 應 疾 病 民 國 91 年 由 全 國 各 地 的 乳 癌 病 友 團 體 共 組 中 華 民 國 乳 癌 病 友 協 會 以 整 合 全 國 乳 癌 防 力 量 的 目 標 並 促 進 各 病 友 團 體 彼 此 交 流 學 習 讓 關 懷 乳 房 健 康 成 為 全 民 運 動 為 全 國 婦 女 的 健 康 一 起 把 關

序一 中華民國乳房醫學會理事長 侯明峰醫師 高雄醫學大學癌症中心主任 序 言 在衛生署積極推動乳癌篩檢, 強調乳癌的相關防教育 加上資訊 時代的來臨 乳癌相關知識的獲得 已由原本獨依賴醫護專業人員的 提供 轉向各類平面及電子媒體 國人對乳癌的認知也普遍提高不少 近年來 乳癌每年新發個案己超過5065人 隨著罹患乳癌的患者逐年 增加 各地乳癌病友會紛紛成立 讓這些身歷其境的或深受乳癌病魔摧 殘的病友能勇敢走出來 不只展現自我 更推己及人幫助新罹患的病 友 在對抗癌症的旅途中互相扶持 互相幫助 並尋求各種可以運用的 醫資源與合作 緊密而良好的醫病關係是擊退病魔不可或缺的因素之 一 現在醫藥的發展一日千里 幾乎在半年或幾個月之間 就有新的 藥物上市 新的醫學研究成果報告 或新的方式出現 不只醫師在 個人的專業領域一定要不斷地充實新知 更應隨時提供最新的醫資訊 給予病患 讓病患共同參與的決定 才能針對每個病人做出最適切 的組合 中華民國乳房醫學會在前兩任理事長七年中 創會理事長-張金 堅教授 及前理事長-劉自嘉副院長不只在台灣乳癌醫學術上貢獻卓 著 對病友團體的支持更是不遺餘力 去年於台北圓山飯店舉行的四 屆亞洲乳房醫學會 在中華民國乳癌病友協會林葳婕理事長及全體病友 支持下 熱心參與並演出精彩節目 讓國內外各界耳目一新 成為醫病 合作的最佳示範 而此次中華民國乳癌病友協會更集結各地乳癌的 權威人士 對當前的乳癌藥物做一有系統的介紹 出版此一衛教手冊 必定能成為乳癌病友在面對癌症時不可或缺的參考

乳癌教戰手冊 藥物篇 長庚紀念醫院林口總院乳房外科主任 陳訓徹醫師 序 言 戰勝乳癌的三部曲是 認識它 面對它 再擊敗它 人通常對看不見的 虛幻的 才會產生恐懼 也因為不了解 才 產生莫須有的煩惱 乳癌的成因雖然無法全盤了解 乳癌的也未 達到十全十美 但在所有癌症內 乳癌是現代醫學中研究的最透澈 效果也較其他癌症好 而要戰勝它 就是要勇敢的面對癌症的挑 戰 對它加以認識了解 才能用正確而有效的方法去擊敗它 當乳癌切除手術後一星期 病理報告出來時 病人常要接受二 次的考驗 就是要接受化 抗荷爾蒙或電 事實上 除少數 早期的乳癌外 多數乳癌病人都須接受輔助性的化學或抗荷爾蒙 也因為有這些輔助性 乳癌的存活率才大大提高 面對複 雜的輔助性時 必然因不了解而產生不必要的聯想 當別人一提 起化 便將所的副作用都加上去 必然心生恐懼而排斥它 事實上 每一種藥物有不同作用 不同副作用 因此若能知道自己用了什麼 藥 也了解可能的副作用 就可大大降低不必要的憂慮 中華民國乳 癌病友協會將這方面的資訊收集 整理成冊 供病友參考 也期望藉 此 大家對藥物更認識 更能與醫師充分溝通 選擇最佳 達到最好效 是樂為之序

乳 癌 發 現 與 流 程 病 人 自 我 檢 查 P. 自 己 覺 得 怪 怪 的 醫 師 檢 查 ³³³³³³ 有 觸 摸 到 乳 房 腫 塊 乳 房 超 音 波 乳 房 X 光 攝 影 細 針 抽 吸 細 胞 學 檢 查 纖 維 腺 瘤 囊 腫 纖 維 囊 腫 變 化 切 片 檢 查 或 定 期 追 蹤 抽 吸 穿 刺 並 定 期 追 蹤 定 期 追 蹤 有 點 不 太 好 了 乳 癌 ³³³³³³ 乳 癌 病 友 團 體 來 幫 忙 了 化 學 P. 荷 爾 蒙 P. 基 因 P. 放 射 線 P.

01 序言 05 當一個智慧的病人 29 談停經前乳癌患者荷爾蒙 ZOLADEX的角色 一 認識乳癌 目錄 07 何謂乳癌 33 如何降低乳癌的復發機率 08 疼惜自已 自我檢查 37 停經後婦女乳癌的荷爾蒙 法製劑 11 罹患乳癌該怎麼辦 基因法 二 方法 化學法 針劑 40 HERCEPTIN 放射法 14 乳癌的化學 15 常用之乳癌化藥物 46 放射的自我照顧 三 術後照顧 及其主要副作用 16 認識微脂體小紅莓 51 面對化中的副作用 20 太平洋紫杉醇-Paclitaxel 54 如何面對復發 24 溫諾平在轉移性乳癌中 58 乳癌的追蹤與檢查 四 中的營養問題 重要的角色 荷爾蒙法 口服 26 乳癌的賀爾蒙 淺談 泰莫西芬 60 化學中的營養問題 61 增加食慾之食譜 63 止嘔食譜 感謝 因為有這些位及個人所提供的文稿及協助 這本手冊才得以順利完成 在此致上 十二萬分的感謝 高雄醫學院 侯明峰醫師 長庚醫院 陳訓徹醫師 張獻崑醫師 台安醫院 謝家明醫師 台北榮總 曾令民醫師 蘇正熙醫師 鄭順淑醫師 馬偕醫院 劉建良醫師 三總醫院 趙祖怡醫師 康泰醫教育基金會 乳癌防組 嘉義大學 楊玲玲教授 長庚向日葵 劉麗美 石琇玲 北榮同心緣 張璦書 台大真善美 曲鳳琴 台北仁愛關懷聯誼會 吳秀鳳 彰基乳房腫瘤關懷團體 藍麗昭 振興常喜樂俱樂部 林美馨 秀蘭

編 輯 室 的 話 當 一 個 智 慧 的 病 人 記 得 從 前 看 恐 怖 電 影 時, 最 可 怕 的 總 是 氣 氛, 尤 其 在 怪 物 尚 未 出 現 前 的 那 種 不 明 確 感, 經 常 會 激 塑 出 人 們 想 像 中 的 最 大 恐 懼 等 到 看 清 了 怪 物 的 長 相, 似 乎 便 沒 有 那 麼 可 怕 了 害 怕, 通 常 源 自 於 不 了 解! 這 正 是 協 會 要 編 輯 這 本 乳 癌 藥 物 手 冊 的 理 由 我 和 很 多 姊 妹 都 是 過 來 人, 都 親 身 經 驗 過 大 部 分 的 乳 癌 程, 面 對 這 全 然 陌 生 的 疾 病, 儘 管 我 們 表 面 上 說 放 心 地 將 生 命 託 付 給 醫 師 的 專 業, 但 心 底 卻 依 然 忐 忑, 因 為 我 們 仍 然 害 怕! 我 們 不 懂 為 什 麼 要 做 化, 不 懂 做 完 化 會 發 生 什 麼 事? 為 什 麼 要 吃 賀 爾 蒙, 乳 癌 不 就 是 因 為 賀 爾 蒙 才 引 起 的 嗎? 為 什 麼 別 人 有 那 種, 而 我 卻 要 忍 受 這 麼 多 痛 苦, 是 不 是 我 的 醫 生 比 較 不 好? 癌 症 長 在 自 己 身 上, 而 自 己 卻 一 知 半 解, 這 就 是 我 們 最 大 的 恐 懼 我 們 真 的 希 望 能 多 了 解 身 上 這 個 不 太 聽 話 的 部 份 於 是 我 將 這 個 想 法 與 姊 妹 們 討 論, 獲 得 大 家 一 致 的 肯 定, 原 來 姊 妹 們 也 都 有 相 同 的 困 擾 有 人 質 疑 : 你 們 又 不 是 醫 生, 況 且 病 友 不 是 應 該 要 聽 從 醫 師 的 指 示, 那 麼 當 你 們 囫 圇 吞 棗 讀 了 這 些 東 西, 會 不 會 反 而 引 起 醫 糾 紛? 恰 恰 相 反! 手 冊 的 目 的 首 先 可 減 輕 病 友 因 為 不 了 解 而 產 生 的 恐 懼, 保 持 心 情 的 平 和 絕 對 有 助 於 的 成 效 ; 而 依 現 今 病 友 的 個 人 特 質 與 社 經 背 景, 都 已 不 再 是 過 去 的 村 姑 愚 婦, 與 其 壓 抑 其 好 奇 心, 不 如 公 開 這 些 資 料, 讓 姊 妹 們 學 著 去 當 一 個 智 慧 的 病 人 ; 而 每 位 醫 師 為 病 友 個 人 所 量 身 定 作 的 程, 也 可 以 在 醫 病 雙 方 密 切 配 合 中 發 揮 最 佳 效 這 是 協 會 成 立 的 使 命! 我 們 不 能 不 向 前 走, 不 能 歸 避 問 題 感 謝 這 麼 多 醫 師 提 供 了 專 業 的 資 訊, 幫 助 我 們 解 除 無 明 的 魔 咒 感 謝 各 位 的 支 持, 因 為 你 們, 我 們 將 更 有 信 心 面 對 乳 癌!

1 認 識 乳 癌 一 認 識 乳 癌 有 人 說, 知 識 就 是 力 量 對 我 而 言, 知 識 就 是 幸 福 美 海 倫 凱 勒

何謂乳癌 一 認識乳癌 簡地說 乳癌是由於乳房外上方有不正常細胞大量分裂增殖 且 無法為人體所控制的惡性腫瘤 腫瘤細胞可能會轉移到其他器官如骨 骼 肺 肝 腦等 損害身體健康 甚至危及生命 據統計 以下幾項被視為乳癌高危險因子 1.初 停經年齡 13歲前初經的女孩罹患乳癌的機會是13歲以後 初經的2倍 13歲以前月經完全規律其相對危險有4倍 2. 生育數及一次足月懷孕年齡 一位19歲已懷一胎之女子 得乳癌的機率是一位未生育女子的50% 而一次足月懷孕的 年齡在30~34歲的女子其患乳癌的機率等於未生育女子 3.外來荷爾蒙 外來荷爾蒙對乳癌的影響尚無定論 年輕女性最好 避免長期使用口服避孕藥 尤其是未懷孕過的婦女 因口服避 孕藥也是荷爾蒙製劑 4.遺傳 大約5~7%的乳癌病患 若祖母 母親 姨媽 姊妹等患 過乳癌 其罹患率較高 5.良性腫瘤 少數的良性乳房腫瘤會有不正常的細胞增生 亦會使 乳癌發生的相對危險性提高 仍須特別注意 6.環境 食物中動物性脂肪攝取量 或酒精攝取量愈多 乳癌發生 的相對危險愈高 尤其是在30歲以前的女性 我叫阿妹 我講的都是 重點哦

疼惜自已 自我檢查 一 認識乳癌 看一看 摸一摸 怎麼看 站在鏡前看 1.雙手高舉過頭看 2.雙手插腰 挺胸 縮腹看 雙手自然下垂看 看什麼 1.乳房外型是否左右對稱 2.皮膚有無皺縮 腫脹 潰爛或橘 子皮樣 3.乳頭有無凹陷 分泌物 怎麼摸 一 站著摸 可以在洗澡時 雙手抹肥皂或沐浴 乳便於滑動 1.以一手放於腦後 用另一手食 中 無名指三指之指腹來檢查 10

3.採地毯式檢查整個乳房範圍 別忘了檢 查鎖骨及腋下淋巴結 4.用大姆指 食指輕捏乳頭 按壓乳頭下 方有無硬塊 並擠壓有無分泌物流出 一 認識乳癌 2.以按壓 螺旋 滑動的方式進行 5.一邊乳房檢查完 再檢查另一邊乳房 二 躺著摸 可用少量潤膚油或乳液抹於雙手以便於滑動 1.躺下時頭下不放枕頭 2.左側肩下墊一小枕 左手置於腦後 檢查方式與站著摸一樣 摸什麼 摸看看是有硬塊 淋巴腫大 有無分泌物 乳癌位於身體表面 早期發現 早期 癒後極佳 11

一 認識乳癌 若有以下狀況應立刻就醫 1. 腫塊 2. 乳頭的變化 異常分泌 凹陷及乳頭靡爛 3. 皮膚的凹陷 發紅 浮腫及潰瘍或橘皮樣變化 4. 疼痛 5. 腋下淋巴腺腫及其他遠處轉移 乳癌本身很少引起疼痛 僅有百分之五左右的患者有乳房疼痛之初 發症狀 若有間歇性 發自乳房內尖銳的刺痛 雖沒有牽引到乳房外的 部位 此時也應檢查是否有腫塊存在 大部分的乳房腫塊均是良性 乳 癌僅是一小部份 摸到任何乳房腫塊均需要分辨良性與惡性 並請教醫 師 切莫因無其他如疼痛或表面皮膚變化等症狀 自覺無事而延遲就 醫 耽誤病情 醫院的檢查包括有乳房超音波 乳房X光攝影及細針抽 吸細胞學檢查 為了避免自己疑神疑鬼 可 以到醫院去掛一般外科 由 醫師安排乳房檢查 開過刀的姊妹亦必需做自我 檢查喔 12

罹 患 乳 癌 該 怎 麼 辦? 如 果 醫 院 檢 查 確 定 你 得 了 乳 癌, 先 別 慌! 畢 竟 你 還 沒 有 這 一 方 面 的 經 驗, 老 實 的 告 訴 你, 我 們 身 旁 就 有 一 大 群 有 乳 癌, 卻 還 活 得 健 健 康 康 的 少 奶 奶, 最 高 紀 錄 有 得 病 快 四 十 年, 現 年 七 十 多 歲, 而 且 這 紀 錄 還 持 續 突 破 中 尤 其 現 在 的 醫 學 如 此 發 達, 要 相 信 醫 生 相 信 姊 妹 們 這 麼 多 的 實 證 乳 癌 常 常 發 生 在 乳 腺 組 織 較 多 的 乳 房 外 上 方, 醫 界 根 據 腫 瘤 的 大 小 (T) 腋 下 淋 巴 腺 是 否 受 到 波 及 (N), 以 及 遠 處 是 否 有 轉 移 (M) 等 三 項, 將 乳 癌 分 為 幾 期 : 一 認 識 乳 癌 乳 癌 臨 床 病 期 分 布 比 較 乳 癌 期 別 特 徵 歐 美 台 灣 零 期 一 期 二 期 三 期 四 期 1. 癌 細 胞 發 生 在 乳 腺 管 的 基 底 層 內, 尚 未 發 展 到 乳 腺 管 外 2. 腫 瘤 雖 已 達 三 公 分 大 小 甚 或 更 大, 但 由 於 癌 細 胞 還 在 乳 腺 管 的 基 底 層 內, 仍 歸 為 零 期 腫 瘤 小 於 兩 公 分 以 下 的 浸 潤 癌, 且 腋 下 淋 巴 結 沒 有 被 惑 染 的 1. 腫 瘤 在 兩 公 分 至 五 公 分 之 間, 腋 下 淋 巴 結 可 能 有 波 及 或 沒 波 及 ; 2. 腫 瘤 小 於 二 公 分 的, 但 腋 下 淋 巴 結 已 經 被 侵 犯 1. 腫 瘤 大 於 五 公 分, 腋 下 淋 巴 結 不 管 有 無 癌 細 胞 轉 移, 都 屬 於 三 期 2. 不 論 腫 塊 大 小, 只 要 侵 犯 或 波 及 到 上 邊 的 皮 膚 或 下 邊 的 肌 肉 均 屬 三 期 癌 細 胞 已 擴 散 轉 移 到 遠 處 器 官, 如 肝 肺 及 骨 骼 等 60% 20% 20% 45% 14% 20% 6% 16% 13

一 認識乳癌 乳癌的 手術仍是最主要的方法 過去150年 發展出5種 法 局部的有放射 外科 全身的有化學 荷爾蒙 基因 一般來說 當癌症仍屬於一 二期時 醫師會為病人保留乳房 只強調將 癌症病灶 連同附近組織做相當範圍的切除 再佐以放射 或化學 並不需要切除整個乳房 當然 如果發現太晚 乳暈已 經被癌細胞侵犯了或淋巴結已經有了轉移的現象 這時便不得不全部切 除 醫師會針對每個人的不同 安排最適合的方式和順序 一旦確 定要進行手術 一定要儘量和醫師配合 我們懂得沒有醫生多 醫生也 不會故意讓我們受苦的 然後就是要調整好心情 自己的和家人的心情 都要建設 畢竟大家都沒經驗 等一切安頓好後 就放心去住院並接受 醫生會替你量身定作最適合你 的 家人也會支持你 健 保也有給付 剩下的就是你必 須維持最佳身心狀態 14

二 方 法 2 方 法 我 奇 怪, 為 什 麼 多 數 人 一 直 能 讀 得 懂 醫 生 的 帳, 卻 從 來 讀 不 懂 他 的 處 方 美 芬 利 彼 得 鄧 恩 15

化 學 法 - 針 劑 二 方 法 化 學 化 學 藥 物 是 一 種 利 用 特 殊 合 成 或 天 然 的 化 學 藥 物 來 控 制 癌 細 胞 的 生 長, 以 達 到 癒 或 控 制 癌 症, 代 價 小 又 有 極 佳 效 根 據 統 計, 證 實 可 以 提 高 患 者 25% 至 30% 患 者 的 無 病 生 存 率 和 總 生 存 期 效 果 如 下 : 1. 癒 癌 症 2. 預 防 癌 細 胞 轉 移 復 發 3. 緩 解 癌 細 胞 腫 瘤 造 成 的 身 體 不 適, 如 減 輕 疼 痛 4. 有 轉 移 時, 在 良 好 的 生 活 品 質 下, 延 長 生 命 在 過 去, 化 確 實 讓 人 聞 之 色 變, 有 許 多 副 作 用 如 掉 髮 噁 心 等 現 象 現 代 化 的 副 作 用 幾 乎 已 減 至 最 低, 尤 其 近 年 來 止 吐 藥 極 佳, 只 要 選 擇 適 當 的 藥 物, 在 適 當 的 時 間 下, 或 併 用 多 種 藥 物 以 減 低 其 毒 性, 預 先 防 範 副 作 用 的 發 生, 化 的 效 確 實 頗 佳 更 重 要 的 是, 絕 大 多 數 的 化 引 起 之 副 作 用 多 為 短 暫 性, 在 結 束 後 都 可 以 回 復 正 常, 掉 髮 後 會 再 長 出 烏 黑 又 亮 的 頭 髮, 其 他 如 嘔 吐 噁 心 口 發 炎 等 現 象 也 會 消 失 少 數 情 況 如 : 白 血 球 降 低 導 致 發 燒 感 染 或 過 度 嘔 吐 無 法 進 食, 則 須 回 診 讓 醫 師 診 化 的 程, 大 約 要 進 行 四 個 半 月 至 半 年 不 等, 有 口 服 給 藥 肌 肉 注 射 靜 脈 注 射 三 種 給 予 方 法, 請 安 心 地 聽 從 醫 師 的 安 排 16 絕 大 多 數 的 化 學 引 起 之 副 作 用 多 為 短 暫 性, 在 結 束 後 都 可 以 回 復 正 常

先 了 解, 但 不 要 先 害 怕! 應 付 的 方 法 有 很 多 的 常 用 之 乳 癌 化 藥 物 及 其 主 要 副 作 用 合 併 性 化 學 藥 物, 以 CMF CEF CAF 為 主 CMF 有 Cyclophosphamide Methotrexate 5-Fluorouracil (5-Fu) CEF 有 Cyclophosphamide Epirubicin 5-Fluorouracil (5-Fu) CAF 有 Cyclophosphamide doxorubicin 5-Fluorouracil (5-Fu) 藥 名 副 作 用 Cyclophosphamide 白 血 球 降 低 噁 心 嘔 吐 口 腔 炎 出 血 性 膀 胱 炎 Methotrexate 白 血 球 降 低 口 腔 及 消 化 道 潰 瘍 二 方 法 5-Fluorouracil (5-Fu) Adriamycin 或 Epirubicin ( 俗 稱 傳 統 小 紅 莓 ) Lipo-Dox ( 力 得 微 脂 體 注 射 劑 ) Taxol ( 太 平 洋 紫 杉 醇 ) Taxotere ( 歐 洲 紫 杉 醇 ) 白 血 球 降 低 噁 心 嘔 吐 掉 髮 口 腔 炎 腹 瀉 皮 膚 指 甲 色 素 沉 著 白 血 球 降 低 噁 心 嘔 吐 掉 髮 口 腔 炎 腹 瀉 尿 液 變 紅 心 臟 毒 性 10% 掉 頭 髮 噁 心 嘔 吐 較 傳 統 小 紅 莓 低, 口 腔, 心 臟 毒 性 低, 手 足 症 候 群 白 血 球 降 低 掉 髮 過 敏 反 應 肌 肉 骨 頭 疼 痛 四 支 末 梢 酸 麻 感 白 血 球 降 低 肌 肉 酸 痛 體 液 滯 留 掉 髮 皮 膚 癢 手 足 刺 痛 感 化 學 Navelbine ( 溫 諾 平 ) 白 血 球 降 低 噁 心 嘔 吐 Cisplatin ( 白 金 製 劑 ) 噁 心 嘔 吐 四 支 末 梢 麻 木 感 聽 力 減 退 腎 毒 性 Xeloda ( 截 瘤 達 ) 腹 瀉 噁 心 嘔 吐 口 腔 炎 皮 膚 癢 手 足 症 候 群 Herceptin ( 賀 癌 平 ) 感 冒 症 狀 發 燒 寒 顫 心 臟 毒 性 UFUR ( 友 復 ) 消 化 性 潰 瘍 皮 膚 色 素 沉 暗 手 足 症 候 群 17

認 識 微 脂 體 小 紅 莓 台 北 榮 民 總 醫 院 / 曾 令 民 蘇 正 熙 醫 師 二 方 法 化 學 前 言 Doxorubicin( 小 紅 莓 ) 是 一 種 廣 泛 使 用 及 對 多 種 癌 症 均 有 效 果 的 抗 癌 藥 物, 尤 其 在 乳 癌 中 常 是 不 可 或 缺 且 效 果 佳 小 紅 莓 的 主 要 抗 癌 機 制 是 經 由 螯 合 DNA 抑 制 topoisomerase II 和 產 生 氫 氧 自 由 基 等 作 用 來 毒 殺 癌 細 胞 除 了 一 般 常 見 的 嘔 吐 噁 心 黏 膜 組 織 發 炎 和 脫 髮 之 化 副 作 用 外, 由 於 心 肌 對 氫 氧 自 由 基 的 傷 害 特 別 敏 感, 使 Doxorubicin( 小 紅 莓 ) 可 能 對 心 臟 產 生 累 積 性 的 傷 害, 因 而 限 制 了 這 個 藥 物 的 多 次 使 用 如 今 已 有 許 多 方 法 被 利 用 以 改 善 這 些 缺 點, 其 中 一 個 方 法 就 是 將 它 包 覆 在 微 脂 體 內 ( 微 脂 體 小 紅 莓 ) 目 前 文 獻 報 告 認 為 微 脂 體 小 紅 莓 在 副 作 用 上 有 較 佳 的 表 現 全 國 乳 癌 病 友 協 會 希 望 筆 者 能 介 紹 此 一 藥 物 讓 病 友 們 多 一 層 的 認 識 微 脂 體 的 認 識 微 脂 體 (liposome) 是 一 種 由 具 有 自 行 密 合 特 性 的 脂 質 雙 層 膜 所 組 成 的 微 小 囊 泡 從 1960 年 代 開 始 至 今, 科 學 家 已 證 實 微 脂 體 為 能 到 達 特 定 作 用 部 位 的 藥 物 載 體 ( 輸 送 藥 物 的 系 統 ), 並 於 臨 床 上 廣 泛 使 用 ; 把 毒 性 高 之 藥 物 包 覆 於 微 脂 體 中, 除 可 改 變 原 來 藥 物 的 動 力 學, 可 增 加 藥 物 在 血 液 中 循 環 的 時 間 提 高 藥 物 在 腫 瘤 組 織 的 濃 度, 增 加 效, 同 時 藥 物 因 包 裹 在 微 脂 體 內, 可 因 而 減 低 藥 物 對 正 常 組 織 之 損 害, 降 低 不 良 的 副 作 用 而 組 成 微 脂 體 的 磷 脂 質 雙 層 膜 與 人 類 細 胞 膜 相 似, 在 生 物 體 內 能 被 分 解, 且 不 具 毒 性, 而 且 不 像 蛋 白 質 會 引 起 免 疫 反 應, 因 此 可 多 次 投 與, 此 外 微 脂 體 的 脂 質 組 成 顆 粒 大 小 結 構 製 備 的 方 法 與 包 裹 藥 18

物 的 選 擇 性 很 大, 能 夠 符 合 各 種 不 同 的 情 況, 進 行 各 種 應 用 因 此 微 脂 體 小 紅 莓 的 特 色 具 有 高 穩 定 度 長 時 間 血 液 循 環 高 藥 物 腫 瘤 組 織 蓄 積 ( 可 以 增 加 抗 癌 效 果, 並 減 少 副 作 用 ) 毒 性 低 等 優 勢 微 脂 體 小 紅 莓 於 乳 癌 之 (1) 獨 使 用 微 脂 體 小 紅 莓 轉 移 性 復 發 性 乳 癌 文 獻 證 實 獨 使 用 微 脂 體 小 紅 莓 30~ 60mg/m2 q3~4 weeks, 來 轉 移 性 乳 癌 的 效 果 仍 有 30~45%, 另 外, 微 脂 體 小 紅 莓 對 於 局 部 復 發 乳 癌 的 效 很 好, 在 國 內 使 用 經 驗 中 發 現 微 脂 體 小 紅 莓 有 助 於 表 皮 局 部 潰 爛 傷 口 之 癒 合 在 中 明 顯 顯 示 脫 髮 現 象 不 常 發 生, 因 此 對 於 需 接 受 化 學 而 又 擔 心 外 表 改 變 的 女 性 病 患 是 其 優 點 (2) 合 併 微 脂 體 小 紅 莓 + cyclophosphamide 局 部 復 發 乳 癌 的 安 全 性 及 效 在 30 位 局 部 復 發 乳 癌 病 患, 接 受 35 mg/m2 微 脂 體 小 紅 莓 與 600 mg/m2 cyclophosphamide 局 部 復 發 乳 癌 的 安 全 性 及 效 的 試 驗 中 發 現 : 總 效 為 73%, 只 有 少 數 嚴 重 副 作 用, 如 :1% 口 角 炎,8% 白 血 球 下 降 等, 能 提 高 傳 統 小 紅 莓 的 安 全 性, 減 少 毒 性 發 生 (3) 合 併 微 脂 體 小 紅 + vinorelbine 轉 移 性 乳 癌 的 一 / 二 期 臨 床 試 驗 合 併 使 用 20mg/m2 微 脂 體 小 紅 莓 加 上 30mg/m2 vinorelbine, 每 15 天 打 一 次 總 反 應 率 可 達 63%, 平 均 疾 病 惡 化 時 間 超 過 7 個 月, 總 存 活 期 超 過 16 個 月, 效 維 持 時 間 超 過 8.4 個 月 發 生 的 副 作 用 大 多 是 輕 微 到 中 度, 較 常 見 的 是 白 血 球 下 降 及 口 角 炎, 此 種 合 併 轉 移 性 乳 癌 的 癒 率 高 且 副 作 用 少 二 方 法 化 學 19

二 方 法 化 學 (4) 微 脂 體 小 紅 臨 床 腦 部 轉 移 腫 瘤 效 果 一 般 化 藥 物 因 不 容 易 通 過 大 腦 的 腦 血 管 屏 障, 因 此 腦 中 腫 瘤 的 效 力 將 大 幅 減 少 但 是 將 doxorubicin 用 微 脂 體 包 覆 後 能 使 藥 物 通 過 腦 血 管 屏 障 到 達 腦 中 腫 瘤 部 位, 甚 至 蓄 積 於 腦 腫 瘤 部 位 的 藥 物 濃 度 可 比 其 他 正 常 腦 組 織 高 7-13 倍, 可 減 少 藥 物 對 其 他 正 常 腦 細 胞 之 傷 害 文 獻 報 告 合 併 放 射 線 及 微 脂 體 小 紅 乳 癌 腦 轉 移 病 患, 亦 有 不 錯 的 成 績 微 脂 體 小 紅 莓 與 傳 統 小 紅 莓 的 比 較 就 學 理 及 文 獻 報 告 微 脂 體 小 紅 莓 在 效 上 與 傳 統 小 紅 莓 同 樣 優 異, 而 確 實 在 心 臟 毒 性 藥 物 外 滲 對 軟 組 織 的 傷 害 減 少 掉 頭 髮 及 降 低 噁 心 嘔 吐 上 表 現 優 於 傳 統 小 紅 莓, 然 手 腳 皮 膚 顏 色 暫 時 變 深 起 水 泡 甚 至 脫 皮 等 毒 性 則 較 為 嚴 重 ; 而 其 使 用 經 驗 相 較 於 傳 統 小 紅 莓 則 明 顯 較 少 現 今 包 含 傳 統 小 紅 莓 的 化 學 組 合, 用 於 乳 癌 已 超 過 30 年 以 上 的 歷 史, 醫 藥 界 使 用 經 驗 廣 泛, 它 能 有 效 降 低 乳 癌 疾 病 的 復 發 及 增 長 存 活 期 限 的 優 點, 一 再 的 被 許 多 大 型 的 綜 合 研 究 證 實, 其 在 乳 癌 化 的 地 位 無 庸 置 疑 至 於 患 者 擔 憂 心 毒 性 的 副 作 用, 以 傳 統 小 紅 莓 doxorubicin 而 言, 總 累 積 劑 量 小 於 400mg/m2( 一 般 情 況 下 甚 少 超 過 此 累 積 劑 量 ) 心 臟 毒 性 發 生 率 可 以 小 於 百 分 之 一, 但 是 之 前 以 經 用 過 小 紅 莓 及 有 心 臟 疾 病 病 史 和 太 年 輕 及 年 老 病 患 是 高 危 險 群, 而 嘔 吐 腸 胃 不 適 等, 目 前 許 多 新 型 的 5-HT3 接 受 器 抑 制 劑 皆 可 很 有 效 的 幫 助 結 語 : 傳 統 小 紅 莓 (DOXORUBICIN,EPIRUBCIN) 用 於 乳 癌 已 超 過 30 年 以 上 的 歷 史, 臨 床 使 用 經 驗 豐 富, 是 唯 一 已 有 超 過 十 年 存 活 率 追 蹤 報 告 20

的 小 紅 莓 類 用 藥, 效 甚 佳, 乳 癌 的 地 位 已 清 楚 確 認, 患 者 不 應 輕 言 放 棄 新 的 微 脂 體 藥 物 經 由 製 造 技 術 的 改 變, 有 機 會 提 高 效 而 降 低 副 作 用, 特 別 是 較 少 掉 頭 髮 確 實 是 讓 人 印 相 深 刻 的, 而 較 少 的 心 臟 毒 性 亦 是 其 吸 引 人 的 地 方, 然 其 缺 乏 長 久 追 蹤 報 告, 目 前 無 長 期 效 報 告 1995 年 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 已 核 准 微 脂 體 藥 物 於 臨 床 使 用 對 以 往 已 使 用 過 相 當 劑 量 的 傳 統 小 紅 莓 者, 如 臨 床 仍 須 使 用, 基 於 心 臟 毒 性 考 量, 微 脂 體 小 紅 莓 用 於 四 期 轉 移 患 者 似 乎 是 一 個 不 錯 的 考 量 此 類 藥 物 目 前 在 卵 巢 癌 乳 癌 膀 胱 癌 肺 癌 頭 頸 部 癌 軟 組 織 癌 骨 性 肉 瘤 神 經 細 胞 瘤 Wilm s 癌 惡 化 性 Hodgkin 及 Non-Hodgkin 淋 巴 瘤 及 急 性 骨 髓 母 細 胞 白 血 病 皆 有 相 關 的 臨 床 試 驗 報 導, 也 陸 續 有 許 多 與 其 他 抗 癌 藥 物 合 併 使 用 的 文 獻 報 導 然 此 類 藥 物 由 於 在 乳 癌 臨 床 試 驗 報 告 不 多, 目 前 的 文 獻 報 告 僅 限 於 局 部 廣 範 性 乳 癌 及 四 期 轉 移 患 者, 尚 未 有 手 術 後 輔 助 的 報 告 發 表, 全 球 目 前 歐 洲 已 准 予 用 於 轉 移 性 四 期 乳 癌 患 者, 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 仍 未 准 予 用 於 乳 癌 患 者 身 上, 國 內 衛 生 署 除 了 准 予 用 於 卵 巢 癌 經 由 紫 杉 醇 藥 物 無 效 的 後 線 用 藥 及 愛 滋 病 患 者 卡 波 西 肉 瘤 等, 也 已 於 93 年 11 月 1 日 起 健 保 開 放 乳 癌 患 者 使 用 目 前 國 內 藥 廠 已 有 能 力 生 產 此 類 藥 品, 同 時 在 國 內 醫 院 已 有 數 項 一 二 期 臨 床 試 驗 用 於 轉 移 性 乳 癌 及 轉 移 性 卵 巢 癌 等 患 者, 樂 見 更 多 更 成 熟 的 國 產 微 脂 體 小 紅 莓 使 用 報 告, 讓 臨 床 醫 師 更 有 信 心, 患 者 更 有 保 障 放 心 的 使 用 二 方 法 化 學 93 年 11 月 1 日 起 開 放 於 轉 移 性 乳 癌 患 者 使 用 21

太 平 洋 紫 杉 醇 -Paclitaxel 陳 偉 立 藥 師 二 方 法 化 學 發 展 史 1958 年 美 國 國 家 癌 症 中 心 (NCI) 想 要 從 35000 種 天 然 物 中, 找 到 可 供 癌 症 物 質, 在 1963 年, 科 學 家 發 現 在 太 平 洋 紫 杉 (Taxus brevifolia) 的 樹 皮 萃 取 物 中, 含 有 細 胞 毒 性 物 質,1971 年 時 確 立 此 成 份 之 結 構 式 -paclitaxel 遂 誕 生, 到 1979 年 時 瞭 解 此 藥 物 作 用 方 式 1983 年 開 始, 此 藥 物 終 於 進 入 人 體 試 驗, 初 期 使 用 有 嚴 重 過 敏 反 應, 可 能 與 其 配 方 和 純 度 有 關, 並 且 由 於 來 源 取 得 不 易 - 太 平 洋 紫 杉 只 侷 限 在 美 國 太 平 洋 西 北 岸 及 加 拿 大 西 部, 該 樹 成 長 耗 時, 可 能 需 要 三 十 到 一 百 年 的 時 間, 據 估 計 平 均 需 要 二 到 六 顆 樹 才 能 供 一 位 病 人 病 此 外, 紫 杉 的 砍 伐 又 受 到 相 當 的 爭 議, 因 為 保 育 人 士 認 為 砍 伐 紫 杉 會 影 響 班 梟 一 種 瀕 臨 絕 種 保 育 動 物 的 生 態 環 境 Paclitaxel 的 替 代 來 源 一 直 是 許 多 人 關 心 的 問 題, 後 來 發 現, 生 長 在 中 國 大 陸 的 紅 豆 杉, 也 能 提 煉 出 相 同 成 分, 有 人 因 此 盜 伐 自 行 煮 食, 不 僅 造 成 林 木 損 失, 甚 至 而 送 命 在 經 過 不 斷 努 力 研 發, 1991 年 終 於 從 觀 音 杉 (Taxus baccata) 的 針 葉 中, 找 到 一 種 名 為 10-DAB (10-Deacetylbaccatin III) 成 份, 再 經 由 合 成 方 式 製 成 Paclitaxel, 至 此 藥 物 純 度 穩 定 性 及 供 應 來 源 才 不 至 於 影 響 臨 床 使 用 作 用 機 轉 Paclitaxel 作 用 在 細 胞 中 微 小 管, 正 常 情 況 下 : 當 細 胞 要 分 裂 時, 微 小 管 必 需 動 態 重 組 後 才 能 完 成 分 裂, 而 Paclitaxel 會 使 微 小 管 保 持 穩 定 狀 態, 使 得 細 胞 無 法 完 成 有 絲 分 裂 及 其 生 命 週 期 而 凋 亡 22

臨 床 應 用 在 許 多 臨 床 試 驗 中, 證 明 其 對 卵 巢 癌 乳 癌 非 小 細 胞 肺 癌 愛 滋 病 相 關 之 卡 波 西 式 肉 瘤 有 效, 自 91.4.1 起 健 保 局 針 對 此 藥 給 付 標 準 修 訂 如 下 : 1. 本 項 藥 品 限 用 於 下 列 病 例, 使 用 前 須 檢 送 病 歷 資 料 用 藥 紀 錄 及 計 畫 事 前 審 查 核 准 後 使 用 2. 限 用 於 (1) 晚 期 或 轉 移 性 卵 巢 癌 (2) 已 使 用 合 併 法 ( 除 非 有 禁 忌 至 少 應 包 括 使 用 anthracycline 抗 癌 藥 ) 失 敗 的 轉 移 性 乳 癌 及 腋 下 淋 巴 轉 移, 動 情 素 受 體 為 陰 性 之 乳 癌, 作 為 接 續 含 doxorubicin 在 內 之 輔 助 化 學 (3) 卡 波 西 氏 肉 瘤 二 線 用 藥 (4) 一 線 非 小 細 胞 肺 癌 時 須 與 cisplatin 併 用 對 於 急 性 白 血 病 惡 性 黑 色 素 瘤 等 其 他 惡 性 腫 瘤, 則 需 要 更 多 研 究, 尋 找 更 適 當 的 方 式 二 方 法 化 學 使 用 劑 量 及 用 法 由 於 適 應 症 及 計 劃 不 盡 相 同,Paclitaxel 的 使 用 也 有 不 同, 在 乳 癌 患 者 常 用 建 議 用 法 為 :Paclitaxel 175mg/m 2 靜 脈 注 射 3 小 時, 每 三 週 重 覆 一 次 其 他 給 藥 方 式, 如 :Paclitaxel 135mg/m 2 靜 脈 注 射 24 小 時, 每 三 週 重 覆 一 次, 或 Paclitaxel 80-100mg/m 2 靜 脈 注 射 1 小 時, 每 週 重 覆 一 次, 不 論 何 種 計 劃, 在 給 藥 前 都 須 監 測 血 球 數 目, 當 嗜 中 性 白 血 球 >1500/mm3, 血 小 板 數 目 >100000/ mm3, 才 可 進 行, 並 投 予 預 防 性 藥 物 見 注 意 事 項 23

二 方 法 化 學 使 用 時 注 意 事 項 Paclitaxel 是 一 種 黃 色 油 狀 液 體, 不 溶 於 水, 需 添 加 助 溶 劑 - 蓖 麻 油 (Cremophor EL) 和 無 水 酒 精, 經 過 適 當 比 例, 才 可 製 成 藥 品 注 入 人 體, 也 因 此 在 使 用 時, 除 需 考 量 主 成 份 - Paclitaxel 外, 還 要 注 意 其 助 溶 劑 對 病 患 的 影 響 在 研 究 初 期, 發 現 使 用 Paclitaxel 會 出 現 嚴 重 過 敏 反 應, 如 呼 吸 困 難 低 血 壓 血 管 性 水 腫 以 及 全 身 性 蕁 麻 疹, 故 在 投 予 此 藥 前 應 先 給 予 適 當 預 防 過 敏 發 生 之 藥 物, 通 常 建 議 在 給 藥 前 12 小 時 及 6 小 時, 分 別 口 服 Dexamethasone 20 毫 克, 並 在 注 射 前 30-60 分 鐘, 靜 脈 注 射 Diphenhydramine 50 毫 克, 以 及 Cimetidine 300 毫 克 ( 或 Ranitidine 50 毫 克 ) 有 些 病 患 在 給 予 預 防 性 藥 物 後, 仍 然 發 生 嚴 重 過 敏 反 應, 所 以 在 給 藥 過 程 應 由 經 過 訓 練 之 醫 人 員 執 行, 且 在 有 充 足 醫 設 施 的 地 方 進 行, 一 旦 曾 發 生 嚴 重 過 敏 反 應, 不 應 再 嘗 試 使 用 此 藥 由 於 Paclitaxel 為 油 溶 性, 必 須 以 靜 脈 點 滴 注 射, 在 給 藥 過 程 中 應 採 用 非 聚 氯 乙 烯 (non-pvc) 材 質 的 容 器 及 注 射 器, 如 玻 璃 聚 丙 烯, 以 避 免 容 器 材 質 中 塑 化 劑 (DEHP) 因 與 藥 物 長 期 接 觸 而 溶 離, 造 成 人 體 不 良 影 響, 另 外 在 給 藥 過 程 中 注 射 器 應 加 裝 管 線 內 濾 膜 (0.22 in-line filter) Paclitaxel 對 組 織 有 刺 激 性, 輕 微 則 造 成 局 部 紅 腫 觸 痛, 嚴 重 者 甚 至 導 致 靜 脈 炎 蜂 窩 組 織 炎 組 織 壞 死 等 反 應, 故 在 給 藥 過 程 中 應 留 意 避 免 外 滲 副 作 用 使 用 Paclitaxel 除 了 前 述 注 意 事 項 中 可 能 發 生 過 敏 反 應 和 皮 膚 刺 激 外, 還 有 其 他 副 作 用, 包 括 ; 血 液 學 方 面 : 骨 髓 抑 制 造 成 嗜 中 性 白 血 球 減 少, 血 小 板 減 少 以 及 貧 血, 後 兩 者 嚴 重 性 及 發 生 頻 率 不 及 嗜 中 性 白 血 球 減 少, 使 用 Paclitaxel 期 間, 24

期 間 有 任 何 異 常 反 應, 都 應 告 訴 醫 人 員, 以 維 護 用 藥 安 全 應 監 測 血 球 數 目, 當 嗜 中 性 白 血 球 小 於 1500/mm3, 應 暫 時 停 止 給 藥, 直 到 嗜 中 性 白 血 球 回 升 至 1500/mm3 以 上, 血 小 板 數 目 超 過 100000/mm3, 再 進 行 後 續, 以 免 發 生 嚴 重 感 染 及 出 血 等 併 發 症 心 臟 血 管 系 統 方 面 : 可 能 發 生 心 跳 減 緩 低 血 壓 現 象, 通 常 不 需 特 別, 但 在 注 射 期 間 應 觀 察 患 者 生 命 徵 象, 曾 有 患 者 接 受 Paclitaxel 後, 發 生 傳 導 異 常, 對 於 原 有 心 臟 血 管 相 關 疾 病 病 患, 使 用 此 藥 應 特 別 留 意 肌 肉 神 經 系 統 : 在 給 藥 後 二 至 三 天, 可 能 有 關 節 痛 肌 肉 疼 痛 現 象, 通 常 此 症 狀 是 暫 時 的, 數 天 內 會 緩 解 周 邊 神 經 病 變 如 手 腳 刺 痛 麻 木 等 現 象, 通 常 在 完 成 後 數 月 會 逐 漸 恢 復 胃 腸 系 統 方 面 : 一 如 許 多 抗 癌 藥 物, 投 予 Paclitaxel 可 能 發 生 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 及 黏 膜 炎, 適 當 藥 物 是 必 要 的, 應 小 心 避 免 因 脫 水 所 導 致 併 發 症 皮 膚 方 面 : 除 注 射 部 位 紅 腫 觸 痛 外, 可 能 發 生 毛 髮 脫 落 以 及 禿 髮 情 形, 通 常 此 現 象 在 結 束 停 藥 後, 會 再 恢 復 小 兒 用 藥 方 面 : 目 前 對 於 小 兒 科 患 者 使 用 之 安 全 性 及 有 效 性 尚 未 建 立, 並 不 建 議 用 於 兒 童 除 上 述 副 作 用 外, 期 間 有 任 何 異 常 反 應, 都 應 告 訴 醫 人 員, 以 維 護 用 藥 安 全, 以 及 適 當 處 理 二 方 法 化 學 結 語 Paclitaxel 的 研 發 提 供 癌 症 一 項 新 武 器, 目 前 對 於 此 藥 作 用 機 轉 嚴 重 副 作 用 預 防 和 處 理 使 用 時 注 意 事 項 等 有 所 認 知, 但 對 於 現 有 核 准 使 用 的 適 應 症 之, 如 何 與 其 他 模 式 ( 如 手 術 放 射 ) 合 併, 以 提 高 臨 床 效 果 ; 以 及 對 於 其 他 癌 症 之 應 用, 仍 然 有 許 多 研 究 在 進 行 中, 透 過 不 斷 努 力, 希 望 人 類 在 抗 癌 戰 爭 中, 能 贏 得 勝 利 25

溫 諾 平 在 轉 移 性 乳 癌 中 重 要 的 角 色 長 庚 紀 念 醫 院 乳 房 外 科 主 任 / 陳 訓 徹 醫 師 二 方 法 化 學 Vinorelbine(Navelbine) 溫 諾 平 在 乳 癌 中 為 不 可 或 缺 的 角 色, 我 們 可 從 基 本 藥 理 臨 床 使 用 文 獻 及 在 長 庚 醫 院 的 經 驗, 甚 至 從 低 副 作 用, 如 大 幅 減 低 掉 髮 機 率 等 副 作 用 談 起 基 本 藥 理 : 溫 諾 平 在 抗 癌 藥 物 中 是 屬 於 Vinca-alkaloids 類, 能 使 細 胞 停 頓 在 細 胞 循 環 的 G2/M 期, 而 使 癌 細 胞 不 再 繼 續 分 裂 成 長 其 作 用 機 轉 為 溫 諾 平 與 細 胞 分 裂 中 之 微 細 管 結 合, 使 微 細 管 無 法 聚 合 成 微 小 管 而 細 胞 因 無 微 小 管 之 存 在 易 受 破 壞, 而 使 癌 細 胞 不 再 分 裂 成 長 溫 諾 平 經 由 靜 脈 注 射 10 分 鐘 後, 多 數 與 血 小 板 結 合, 很 快 在 肝 臟 內 代 謝, 也 很 快 的 分 佈 在 組 織 內 發 揮 作 用, 而 且 較 少 與 其 他 藥 物 產 生 相 互 作 用 而 影 響 其 血 液 中 濃 度 之 後, 多 數 經 由 膽 汁 排 泄, 只 約 10% 經 由 腎 臟 排 出 溫 諾 平 的 使 用, 在 與 其 他 化 藥 物 併 用 時, 建 議 劑 量 為 25-30mg/m2, 注 射 時, 以 每 三 星 期 一 個 程, 在 一 天 及 八 天 施 打, 三 星 期 休 息 注 射 時, 通 常 以 50cc 的 生 理 食 鹽 水 稀 釋 後, 靜 脈 輸 液 約 10 分 鐘 通 常 對 靜 脈 的 刺 激 性 小, 但 經 由 中 央 靜 脈 注 射 較 為 安 全 但 注 射 時 若 有 疼 痛 還 是 須 立 即 停 止 注 射 此 藥 物 的 主 要 副 作 用 為 骨 髓 功 能 抑 制, 使 白 血 球 下 降 至 於 其 他 如 噁 心 嘔 吐 掉 髮 等 較 輕 微 溫 諾 平 與 轉 移 性 乳 癌 的 對 於 轉 移 性 乳 癌 病 人 的 化 學 首 重 效, 安 全 性 高, 且 副 作 用 少 溫 諾 平 是 少 數 可 以 達 到 這 三 種 要 求 的 藥 物 雖 然 獨 使 用 溫 諾 平 時, 有 效 反 應 比 率 ( 即 腫 瘤 變 小 ) 可 多 達 40-60% 通 常 我 們 建 議 還 是 與 其 他 藥 物 併 用 時, 效 會 更 好 因 此, 若 26

針 對 預 後 較 差 的 轉 移, 如 肝 肺 之 轉 移, 則 建 議 與 其 他 藥 物 合 併 使 用 合 併 使 用 抗 癌 製 劑 時, 須 考 慮 二 種 藥 物 的 相 互 作 用 是 加 成 或 拮 抗 作 用 二 種 藥 物 之 作 用 機 轉 最 好 是 不 同, 副 作 用 也 不 同, 如 此 才 能 提 高 藥 效, 減 少 副 作 用 而 溫 諾 平 與 小 紅 莓 (Doxorubicin 或 Epirubicin) 紫 杉 醇 皆 有 加 成 作 用 溫 諾 平 與 小 紅 莓 合 併 使 用 時, 其 有 效 腫 瘤 縮 小 的 比 例 為 60% 至 80%, 也 可 有 效 的 延 長 存 活 時 間, 但 要 小 心 白 血 球 的 變 化 若 與 紫 杉 醇 併 用 時, 也 可 達 到 很 高 效, 但 須 更 注 意 白 血 球 的 下 降, 通 常 需 要 使 用 白 血 球 增 生 劑, 以 避 免 血 球 過 低 而 併 發 感 染 敗 血 症 溫 諾 平 併 用 賀 癌 平 (Herceptin) 與 轉 移 性 乳 癌 的 乳 癌 若 有 類 皮 生 長 因 子 (HER~2/neu) 的 過 度 表 現 時, 通 常 較 易 復 發, 預 後 較 差, 此 類 病 人 使 用 類 皮 生 長 因 子 株 抗 體 即 賀 癌 平 (Herceptin) 有 極 大 助 益 但 獨 使 用 賀 癌 平 時, 共 效 不 佳 賀 癌 平 與 化 藥 物 併 用 時, 有 加 成 作 用 的 藥 物, 主 要 為 溫 諾 平 及 紫 杉 醇 溫 諾 平 和 賀 癌 平 併 用 時 因 副 作 用 少, 為 很 多 醫 院 採 用 在 2004 年 美 國 臨 床 腫 瘤 學 會 (ASCO) 中, 至 少 有 6 篇 報 告 此 二 藥 物 併 用 的 結 果, 其 腫 瘤 縮 小 有 效 反 應 率 介 於 70-80%, 甚 至 高 達 90% 長 庚 紀 念 醫 院 使 用 溫 諾 平 的 經 驗 長 庚 醫 院 統 計 40 例 使 用 溫 諾 平 的 記 錄 中, 併 用 的 化 藥 物 包 括 小 紅 莓 白 金 (Cisplatin) 截 瘤 達 (Xeloda) 及 賀 癌 平 整 體 言 之, 腫 瘤 縮 小 一 半 以 上 約 在 40% 至 50% 其 中, 以 併 用 小 紅 莓 及 賀 癌 平 最 好 二 方 法 化 學 結 論 : 溫 諾 平 自 然 如 其 名, 藥 物 溫 和, 作 用 雖 較 慢 出 現, 但 整 體 有 效 率 可 達 60%-70%, 在 轉 移 性 乳 癌 的 中 不 可 或 缺 對 有 類 皮 生 長 因 子 過 度 表 現 者, 更 為 首 選 之 藥 物 之 一 27

荷 爾 蒙 法 - 口 服 文 章 如 果 太 深, 不 用 勉 強 看, 可 以 去 問 醫 生 二 方 法 荷 爾 蒙 淺 談 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 張 獻 崑 醫 師 ( 長 庚 醫 院 血 液 腫 瘤 科 主 醫 師 ) 有 些 乳 癌 病 友 在 門 診 時 常 會 問 到 : 醫 師 不 是 建 議 我 們 避 免 服 用 女 性 賀 爾 蒙 嗎? 但 是 為 什 麼 還 要 給 我 賀 爾 蒙 呢? 病 友 們 的 疑 惑 是 正 確 的, 這 一 切 誤 解 都 是 肇 因 於 醫 學 專 有 名 詞 直 接 按 字 面 翻 譯 時 造 成 的 誤 解 乳 癌 的 賀 爾 蒙 真 正 的 意 思, 應 該 是 阻 斷 女 性 賀 爾 蒙 刺 激 乳 癌 細 胞 生 長 的 抗 賀 爾 蒙 因 為 所 應 用 的 學 理 是 抗 賀 爾 蒙 的 作 用, 所 以 泛 稱 為 賀 爾 蒙 女 性 賀 爾 蒙 對 於 乳 癌 的 影 響 最 早 來 自 歐 洲 的 觀 察 十 八 世 紀 末, 歐 洲 比 特 生 (Beatson) 醫 師 發 現 將 卵 巢 功 能 去 勢 後 可 以 抑 制 乳 癌 的 生 長, 甚 至 使 乳 癌 腫 瘤 縮 小 ; 此 一 發 現 引 發 了 醫 學 界 的 注 意, 繼 而 進 一 步 探 討 女 性 賀 爾 蒙 與 乳 癌 的 關 係 根 據 實 驗 室 動 物 實 驗 的 觀 察, 女 性 賀 爾 蒙 對 於 富 有 雌 激 素 接 受 器 的 乳 癌 細 胞 有 促 進 生 長 的 作 用 ; 切 斷 女 性 賀 爾 蒙 的 供 給 或 阻 斷 女 性 賀 爾 蒙 對 乳 癌 細 胞 的 刺 激, 則 會 使 乳 癌 腫 瘤 縮 小 根 據 歐 美 研 究 資 料 顯 示, 停 經 前 的 乳 癌 患 者 約 有 60%~70% 具 有 雌 激 素 接 受 器 意 即 動 情 激 素 接 受 器 (Estrogen Receptor, 簡 稱 ER) 或 黃 體 激 素 接 受 器 (Progesterone Receptor, 簡 稱 PR), 停 經 後 的 乳 癌 病 患 則 高 達 75%~80% 具 有 雌 激 素 接 受 器 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 係 一 模 仿 動 情 激 素 (Estrogen) 化 學 結 構 的 合 成 藥 物 泰 莫 西 芬 會 與 動 情 激 素 競 爭 佔 據 動 情 激 素 接 受 器, 進 而 阻 斷 動 情 激 素 對 乳 癌 細 胞 的 刺 激, 使 乳 癌 的 生 長 受 到 抑 制, 甚 而 造 成 乳 癌 細 胞 自 然 凋 亡 根 據 歐 美 國 家 針 對 轉 移 性 乳 癌 28

患 者 所 做 的 臨 床 實 驗 資 料 顯 示 : 乳 癌 同 時 具 有 動 情 激 素 接 受 器 及 黃 體 激 素 接 受 器 者, 以 泰 莫 西 芬 的 有 效 率 可 高 達 八 成 ; 若 是 只 有 動 情 激 素 接 受 器 陽 性 的 患 者, 泰 莫 西 芬 的 有 效 率 約 為 五 成 ; 但 若 是 兩 種 雌 激 素 接 受 器 均 為 陰 性 者, 則 泰 莫 西 芬 的 有 效 率 降 到 一 成 以 下, 因 此 兩 種 雌 激 素 接 受 器 均 為 陰 性 者 一 般 不 建 議 予 以 賀 爾 蒙 由 於 泰 莫 西 芬 針 對 雌 激 素 接 受 器 陽 性 的 轉 移 性 乳 癌 患 者 有 頗 佳 的 效, 副 作 用 小 而 且 服 用 方 便 ( 一 天 兩 次, 一 次 一 顆 ), 因 此 也 把 它 應 用 於 乳 癌 手 術 後 的 輔 助 性 根 據 2000 年 世 界 性 的 回 溯 分 析 報 告 (2000 Oxford Review), 乳 癌 手 術 後 雌 激 素 接 受 器 陽 性 的 乳 癌 患 者, 服 用 兩 年 的 泰 莫 西 芬, 每 年 可 以 降 低 乳 癌 復 發 率 的 30% 及 死 亡 率 的 17%; 但 若 服 用 長 達 五 年 的 泰 莫 西 芬, 則 每 年 可 以 降 低 復 發 率 的 47% 之 多, 也 會 降 低 死 亡 率 的 26% 根 據 統 計, 服 用 五 年 的 泰 莫 西 芬 亦 會 降 低 對 側 乳 癌 的 發 生 率 達 一 半 左 右 因 此 針 對 雌 激 素 接 受 器 陽 性 的 乳 癌 手 術 後 患 者, 以 泰 莫 西 芬 做 為 輔 助 性 的 一 部 份 已 是 醫 界 的 共 識 及 標 準, 而 且 服 用 五 年 比 服 用 兩 年 的 效 果 好 很 多 以 前 的 觀 察 及 觀 念 認 為 泰 莫 西 芬 對 於 停 經 前 的 乳 癌 患 者 效 不 如 停 經 後 的 乳 癌 患 者 但 是 根 據 2000 年 世 界 性 的 回 溯 分 析 報 告 顯 示, 乳 癌 手 術 後 雌 激 素 接 受 器 陽 性 停 經 前 的 乳 癌 患 者, 比 較 服 用 兩 年 及 服 用 五 年 的 泰 莫 西 芬, 每 年 降 低 乳 癌 復 發 的 幅 度 可 從 14% 提 升 到 45%, 每 年 降 低 乳 癌 死 亡 的 幅 度 也 從 19% 提 升 到 32% 停 經 前 的 乳 癌 患 者 只 要 依 醫 師 指 示, 規 則 地 按 時 服 用 五 年 的 泰 莫 西 芬, 對 於 預 防 及 抑 制 乳 癌 復 發 的 效 果 並 不 比 停 經 後 的 乳 癌 患 者 差 由 此 可 見, 對 於 尚 未 停 經 而 且 雌 激 素 接 受 器 陽 性 的 乳 癌 患 者, 女 性 賀 爾 蒙 的 調 控 對 於 降 低 乳 癌 復 發 率 以 及 死 亡 率 佔 有 極 重 要 的 角 色 二 方 法 荷 爾 蒙 29

告 別 憂 傷, 恢 復 女 性 的 美 麗 二 方 法 荷 爾 蒙 鑑 於 泰 莫 西 芬 可 以 降 低 乳 癌 的 復 發 率, 因 此 在 北 美 地 區 曾 經 經 由 著 名 的 癌 症 研 究 合 作 組 織 (NSABP) 針 對 一 萬 三 千 位 被 視 為 可 能 罹 患 乳 癌 的 高 危 險 群 婦 女 進 行 大 規 模 的 隨 機 臨 床 實 驗, 以 泰 莫 西 芬 或 安 慰 劑 給 予 服 用 五 年, 藉 以 觀 察 泰 莫 西 芬 是 否 可 以 預 防 乳 癌 的 發 生 此 一 研 究 結 果 顯 示, 服 用 五 年 泰 莫 西 芬 可 降 低 50% 乳 癌 發 生 率, 而 且 對 動 情 激 素 接 受 器 陽 性 的 患 者 尤 其 有 效 此 一 研 究 結 果 不 但 發 表 在 著 名 的 美 國 癌 症 中 心 的 期 刊, 泰 莫 西 芬 更 因 此 而 被 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 核 准 可 使 用 於 乳 癌 的 預 防 服 用 泰 莫 西 芬 最 常 引 起 的 困 擾 為 臉 孔 潮 紅 身 體 發 熱 月 經 不 規 則 等 停 經 症 候 群 ; 有 的 病 友 則 擔 心 月 經 不 來, 污 穢 的 東 西 累 積 在 體 內, 會 使 身 體 生 病, 甚 而 失 去 女 性 的 魅 力 ; 有 的 人 則 擔 心 骨 質 流 失, 造 成 骨 骼 疏 鬆 及 其 併 發 症 這 些 現 象 及 想 法, 有 些 似 是 而 非, 有 些 則 是 泰 莫 西 芬 的 副 作 用 因 此 有 時 會 求 助 於 賀 爾 蒙 補 充, 或 藉 以 緩 和 停 經 症 候 群 的 症 狀 或 寄 望 於 維 持 骨 本 或 期 望 持 續 女 性 特 有 的 魅 力 停 經 症 候 群 症 狀 及 骨 骼 疏 鬆 的 緩 解, 可 以 藉 由 飲 食 運 動 或 其 他 藥 物 幫 忙 ; 賀 爾 蒙 補 充 在 雌 激 素 接 受 器 陽 性 的 乳 癌 病 友, 必 須 經 過 專 科 醫 師 評 估 後 才 可 審 慎 為 之 尤 其, 邇 近 美 國 發 表 有 關 長 期 賀 爾 蒙 補 充 會 增 加 罹 患 乳 癌 中 風 心 血 管 疾 病 及 肺 栓 塞 危 險 的 臨 床 試 驗 報 告, 對 長 期 接 受 賀 爾 蒙 補 充 的 病 患 更 應 注 意 追 蹤 本 篇 摘 自 於 向 日 葵 期 刊 七 期 30

談 停 經 前 乳 癌 患 者 荷 爾 蒙 ZOLADEX 的 角 色 台 北 榮 總 一 般 外 科 / 曾 令 民 醫 師 前 言 : 許 多 患 者 非 常 懼 怕 化 學 所 引 起 的 噁 心 / 嘔 吐 掉 髮 感 染 等 化 學 的 副 作 用, 在 此 介 紹 另 一 荷 爾 蒙 藥 物 ZOLADEX, 停 經 前 乳 癌 患 者 某 些 狀 況 下, 可 以 取 代 化, 避 免 可 怕 的 副 作 用 乳 癌 是 一 個 與 雌 激 素 ( 荷 爾 蒙 ) 密 切 相 關 的 癌 症, 雌 激 素 與 乳 癌 的 關 聯 性, 可 由 許 多 流 行 病 學 的 研 究 充 分 證 明 荷 爾 蒙 用 於 乳 癌 的 歷 史 最 早 可 回 朔 於 1896 年 Dr.Beatson 以 卵 巢 切 除 術 一 位 33 歲 罹 患 胸 壁 復 發 腫 瘤 患 者, 效 果 顯 著 後 來 的 研 究 知 道 雌 激 素 的 作 用 是 藉 由 雌 激 素 和 雌 激 素 接 受 體 的 結 合 而 刺 激 乳 癌 細 胞 生 長 關 係 就 如 鑰 匙 和 鑰 匙 孔, 將 鑰 匙 插 入 鑰 匙 孔 才 能 打 開 門 一 般, 雌 激 素 就 像 鑰 匙 可 插 入 雌 激 素 接 受 體, 啟 動 細 胞 內 一 連 串 生 物 反 應, 細 胞 就 產 生 了 變 化 如 果 乳 癌 細 胞 含 有 大 量 雌 激 素 接 受 體 就 表 示 這 群 乳 癌 細 胞 對 荷 爾 蒙 有 依 賴 性, 病 患 的 乳 癌 細 胞 若 呈 現 荷 爾 蒙 接 受 體 陽 性 反 應 ( 包 括 雌 激 素 接 受 體 或 黃 體 素 接 受 體 ), 就 應 該 考 慮 接 受 適 當 的 荷 爾 蒙 荷 爾 蒙 用 於 乳 癌 的 機 轉 包 括 減 少 雌 激 素 產 生 或 阻 止 雌 激 素 作 用 在 癌 細 胞 身 上, 就 可 以 控 制 乳 癌 而 停 經 前 婦 女 其 雌 激 素 的 來 源 主 要 是 卵 巢, 因 此 在 停 經 前 婦 女, 除 了 使 用 傳 統 的 抗 雌 激 素 藥 物 tamoxifen 外, 設 法 抑 制 卵 巢 功 能 也 就 成 為 乳 癌 荷 爾 蒙 另 一 個 重 點 早 在 1950 至 1960 年 代 就 證 明, 停 經 前 乳 癌 病 患, 若 能 以 手 術 的 方 式 將 卵 巢 去 除 或 以 放 射 線 照 射 的 方 式 將 卵 巢 功 能 摧 毀, 則 可 以 延 長 此 類 病 患 的 無 病 存 活 及 整 體 存 活 率 並 成 為 標 準 法 ; 因 此, 摧 毀 卵 巢 : 使 卵 巢 喪 失 分 泌 雌 激 素 的 功 能, 可 提 高 病 患 痊 癒 的 機 會 但 是 這 二 種 摧 毀 卵 巢 的 方 式 分 別 有 手 術 的 風 險 骨 盆 放 射 所 造 成 的 骨 二 方 法 荷 爾 蒙 31

這 是 停 經 前 用 的 二 方 法 荷 爾 蒙 髓 造 血 功 能 抑 制 等 缺 點, 同 時 對 卵 巢 的 損 傷 是 永 久 而 不 可 恢 復 的, 病 患 成 為 永 久 停 經 狀 態, 則 必 須 提 早 面 對 停 經 症 候 群 如 臉 部 潮 紅 陰 道 乾 燥 性 交 不 適 等 而 目 前 研 究 證 明 經 由 人 工 合 成 之 黃 體 荷 爾 蒙 刺 激 素 的 類 似 物 ( 目 前 goserelin-zoladex 是 最 常 使 用 的 一 種 藥 物 ) 亦 可 達 到 摧 毀 卵 巢 的 效 果, 而 不 同 於 手 術 或 放 射, 其 是 可 逆 的, 亦 即 停 藥 後 卵 巢 仍 可 恢 復 功 能 研 究 證 實 每 28 天 皮 下 注 射 Zoladex 後, 即 可 使 停 經 前 婦 女 體 內 雌 激 素 濃 度 達 到 如 同 停 經 狀 態 其 學 理 為 Zoladex 進 入 血 液 後, 會 作 用 於 腦 下 垂 體 細 胞, 佔 據 細 胞 表 面 所 有 的 黃 體 荷 爾 蒙 刺 激 素 接 受 體, 一 開 始 可 能 會 引 發 短 暫 的 黃 體 荷 爾 蒙 大 量 分 泌, 注 射 一 週 之 後 便 因 為 接 受 器 下 降 調 節 的 機 制, 使 腦 下 垂 體 細 胞 幾 乎 不 再 分 泌 黃 體 荷 爾 蒙 刺 激 素 ; 卵 巢 在 缺 乏 黃 體 荷 爾 蒙 刺 激 素 的 刺 激 下, 則 不 再 分 泌 雌 激 素, 接 受 皮 下 注 射 Zoladex 可 如 同 手 術 切 除 卵 巢 或 放 射 線 照 射 般 的 效 果, 但 不 必 冒 手 術 的 風 險, 且 可 能 的 副 作 用 較 低, 在 1970-1980 年 代 已 證 實 Zoladex 注 射 對 停 經 前 晚 期 乳 癌, 與 使 用 手 術 切 除 或 放 射 線 照 射 卵 巢 有 同 等 效 至 於 是 否 可 以 取 代 手 術 後 化 學 輔 助? 根 據 最 近 的 ZEBRA('Zoladex' 早 期 乳 癌 研 究 協 會 ) 研 究 證 實, 對 早 期 腋 下 淋 巴 結 陽 性 而 且 荷 爾 蒙 接 受 體 為 陽 性 之 停 經 前 女 性 乳 癌 病 患, 手 術 後 接 受 每 28 天 3.6 毫 克 的 Zoladex 皮 下 注 射 2 年, 或 是 每 28 天 接 受 一 程 CMF 輔 助 性 化 學 ( 處 方 為 cyclosphosphamide methotrexate fluorouracil) 共 6 次, 在 平 均 7.3 年 的 追 蹤 發 現, 在 預 防 癌 症 復 發,Zoladex 跟 標 準 法 (CMF) 一 樣 有 效 ; 但 荷 爾 蒙 接 受 體 陰 性 的 病 患, 六 次 CMF 的 輔 助 性 化 32

學 在 預 防 復 發 的 效 果 上 會 優 於 Zoladex 特 別 需 注 意 的, 接 受 Zoladex 的 病 患 不 必 忍 受 包 括 噁 心 / 嘔 吐 掉 髮 感 染 等 化 學 的 副 作 用 ; 同 時 接 受 Zoladex 的 病 患 在 二 年 期 間, 幾 乎 100% 達 到 停 經 狀 態, 但 在 期 結 束 後, 約 80% 患 者 月 經 能 恢 復 ; 但 在 接 受 化 學 組 的 婦 女, 約 60% 會 在 期 間 停 經, 但 後 則 多 半 無 法 恢 復 在 另 一 個 合 併 Zoladex 與 tamoxifen 的 臨 床 研 究 上, 此 種 比 較 完 全 的 荷 爾 蒙 阻 斷 相 較 化 學 (CMF 處 方 ) 在 停 經 前 荷 爾 蒙 接 受 體 陽 性 的 早 期 乳 癌 病 患 上, 更 能 預 防 復 發, 而 且 整 體 存 活 率 也 有 更 好 的 趨 勢 義 大 利 乳 癌 研 究 小 組 包 卡 多 教 授 亦 有 類 似 報 告 而 法 國 的 一 項 研 究 發 現, 同 樣 對 於 荷 爾 蒙 接 受 體 陽 性 腋 下 淋 巴 結 陽 性 的 早 期 乳 癌, 比 較 Zoladex 及 含 小 紅 莓 輔 助 性 化 學 (fluorouracil epirubicin50mg/m2 cyclophosphamide), 簡 稱 FEC 的 處 方 後, 追 蹤 了 54 個 月, 二 者 在 無 病 存 活 率 及 總 存 活 率 上 亦 相 當 就 上 述 數 項 研 究 而 言,Zoladex 或 合 併 tamoxifen 其 效 與 常 用 的 輔 助 性 化 學 CMF 及 FEC 效 相 當 然 上 述 研 究 結 果 當 然 不 是 意 謂 Zoladex 合 併 tamoxifen 目 前 就 可 以 取 代 所 有 化 學, 因 其 並 未 與 許 多 更 強 的 化 學 組 合 相 比 較 目 前 臨 床 停 經 前 的 乳 癌 患 者, 化 學 向 來 是 標 準 方 式, 但 是 其 副 作 用 大, 患 者 耐 受 性 並 不 好 當 化 學 法 以 撲 殺 癌 症 細 胞 為 方 法 時,Zoladex 荷 爾 蒙 法 二 方 法 荷 爾 蒙 33

二 方 法 荷 爾 蒙 選 擇 有 效 的 阻 斷 供 給 刺 激 癌 症 細 胞 生 長 的 雌 激 素 ( 動 情 激 素 ) 的 方 法 目 前 學 者 多 認 為 對 轉 移 性 晚 期 的 停 經 前 乳 癌 病 患 而 言, 若 其 轉 移 部 位 為 不 會 立 即 危 及 生 命 的 骨 骼 或 軟 組 織 ( 如 淋 巴 結 皮 膚 ), 而 非 肝 臟 肺 臟 等 重 要 臟 器 器 官, 則 Zoladex 同 樣 也 可 作 為 相 當 有 效 的 一 線 藥 物, 其 效 至 少 和 卵 巢 切 除 相 似 ; 獨 使 用 Zoladex, 其 反 應 率 可 達 三 至 四 成, 另 約 三 成 的 病 患 可 維 持 穩 定 而 不 惡 化, 若 合 併 使 用 tamoxifen 效 果 更 好 ; 在 疾 病 無 惡 化 反 應 持 續 時 間 上, 甚 至 可 能 優 於 化 學, 而 且 副 作 用 也 較 化 學 為 輕 若 用 於 tamoxifen 無 效 後 之 二 線 荷 爾 蒙, 反 應 率 也 有 約 二 成 至 於 在 停 經 前 手 術 後 輔 助 方 面, 學 者 多 認 為 對 不 願 接 受 化 學 所 引 起 包 括 噁 心 嘔 吐 掉 髮 感 染 等 化 學 的 副 作 用, 同 時 仍 有 懷 孕 計 畫 的 患 者, 經 醫 生 判 定 病 情 適 合 僅 接 受 CMF 化 學 者,Zoladex 合 併 tamoxifen 將 是 一 個 好 的 替 代 法 而 手 術 後 化 學 輔 助 完, 月 經 又 再 回 復, 同 時 有 高 機 率 復 發 危 險 的 患 者, 是 否 考 慮 進 一 步 接 受 Zoladex 以 達 到 無 經 狀 態, 降 低 復 發 機 率, 仍 有 待 更 多 的 研 究 總 而 言 之,Zoladex 對 停 經 前 荷 爾 蒙 接 受 體 陽 性 的 乳 癌 病 患, 不 論 是 當 作 轉 移 性 病 患 的 緩 解 性 或 手 術 後 的 輔 助 性, 都 是 相 當 有 效 的 藥 物, 而 且 副 作 用 少, 使 用 方 便 特 別 是 對 乳 癌 手 術 後, 經 評 估 可 用 Zoladex 當 作 取 代 化 的 停 經 前 年 輕 婦 女 而 言, 期 間 不 會 掉 頭 髮, 後 仍 恢 復 受 孕 能 力, 並 享 受 完 整 女 性 的 生 活, 確 實 是 乳 癌 病 友 們 的 一 大 福 音 患 者 在 選 擇 時, 仍 應 該 與 她 們 的 醫 生 討 論, 哪 一 種 方 式 是 最 符 合 她 們 的 需 求 34

如 何 降 低 乳 癌 的 復 發 機 率 延 伸 性 的 輔 助 法 ( 使 用 泰 莫 西 芬 五 年 後 ) 侯 靜 蘭 藥 師 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 以 優 先 審 查 方 式 核 准 復 乳 鈉 (Femara) 成 為 一 種 在 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 之 後 用 來 罹 患 初 期 乳 癌 之 停 經 婦 女 的 藥 物 初 期 乳 癌 患 者 在 接 受 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 的 輔 助 後 五 年 並 沒 有 多 大 助 益, 且 大 多 數 的 患 者 在 完 成 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 之 後 通 常 都 不 再 接 受 輔 助 超 過 一 半 以 上 的 乳 癌 復 發 病 例 發 生 在 完 成 標 準 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 後 的 患 者 身 上 接 受 初 次 後 的 乳 癌 復 發 讓 乳 癌 患 者 發 生 癌 症 遠 端 轉 移 (distance metastases) 或 死 亡 的 危 險 性 增 加 目 前 在 美 國 每 年 約 有 十 萬 名 婦 女 在 完 成 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 後 面 臨 缺 乏 的 窘 境 這 些 已 經 完 成 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 的 患 者 中 有 很 多 可 能 是 復 乳 納 (Femara) 的 適 當 人 選 復 乳 納 (Femara) 新 適 應 症 是 根 據 MA-17 指 標 性 研 究 的 數 據 而 備 製 MA-17 是 首 項 以 臨 床 證 據 證 實 復 乳 納 (Femara) 可 在 延 伸 性 輔 助 ( 泰 莫 西 芬 Tamoxifen 五 年 後 ) 期 間 減 少 乳 癌 復 發 危 險 性 的 研 究 由 安 大 略 省 金 斯 頓 皇 后 大 學 的 加 拿 大 全 國 癌 症 研 究 所 臨 床 試 驗 小 組 協 調 Novartis 資 助 的 MA-17 研 究, 將 罹 患 初 期 乳 癌 的 5,100 名 停 經 後 婦 女 分 別 以 復 乳 納 (Femara) 和 安 慰 劑 進 行 延 伸 性 輔 助 並 加 以 評 估,MA-17 的 期 中 報 告 獲 得 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 的 快 速 審 查, 並 於 2003 年 10 月 發 表 二 方 法 荷 爾 蒙 MA-17 對 臨 床 上 的 意 義 對 淋 巴 結 陽 性 與 陰 性 反 應 患 者 來 說, 以 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 輔 助 35

選 擇 正 確 的 方 式, 才 能 讓 您 的 生 活 品 質 更 好 二 方 法 荷 爾 蒙 後 仍 存 在 明 顯 的 復 發 風 險 超 過 50% 的 乳 癌 復 發 發 生 在 完 成 5 年 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 之 後 不 論 淋 巴 結 陽 性 或 陰 性 反 應, 復 乳 納 (Femara) 皆 對 停 經 婦 女 之 早 期 乳 癌 提 供 一 種 臨 床 上 明 顯 降 低 42% 復 發 風 險 的 方 式 復 乳 納 (Femara) 對 所 有 乳 癌 患 者 都 能 顯 著 降 低 其 遠 處 復 發 的 風 險, 且 證 實 能 明 顯 地 提 昇 淋 巴 結 陽 性 反 應 之 乳 癌 患 者 的 存 活 率 MA-17 效 摘 要 復 乳 納 (Femara) 降 低 整 體 乳 癌 復 發 風 險 達 42% 不 論 淋 巴 結 陽 性 或 陰 性 反 應 與 之 前 之 化 學 為 何, 復 乳 納 (Femara) 皆 能 明 顯 降 低 乳 癌 復 發 的 風 險 相 對 於 安 慰 劑, 復 乳 納 (Femara) 能 降 低 40% 的 乳 癌 遠 處 轉 移 風 險 復 乳 納 (Femara) 在 淋 巴 結 陽 性 反 應 之 乳 癌 婦 女 證 實 具 有 顯 著 的 存 活 優 勢 復 乳 納 (Femara) 降 低 淋 巴 結 陽 性 反 應 患 者 的 死 亡 率 達 39% 雖 然 在 30 個 月 中 淋 巴 結 陰 性 反 應 患 者 之 整 體 存 活 率 未 見 提 昇, 但 卻 與 淋 巴 結 陽 性 反 應 患 者 一 樣 發 現 局 部 復 發, 新 原 發 性 乳 癌 與 遠 處 復 發 方 面 有 類 似 程 度 的 降 低 MA-17 安 全 性 摘 要 復 乳 納 (Femara) 證 實 具 有 與 安 慰 劑 相 近 的 安 全 性 復 乳 納 (Femara) 與 安 慰 劑 兩 組 停 藥 的 比 例 沒 有 顯 著 差 異 新 診 斷 之 骨 質 疏 鬆 案 例 在 復 乳 納 (Femara) 組 略 高 ( 8% Femara vs 6% 36

安 慰 劑 ) 臨 床 骨 折 的 發 生 率 復 乳 納 (Femara) 與 安 慰 劑 沒 有 統 計 上 的 差 異 復 乳 納 (Femara) 不 會 提 高 心 血 管 方 面 的 副 作 用 關 於 復 乳 納 (Femara) 復 乳 納 (Femara) 是 一 種 芳 香 抑 制 劑, 用 量 為 每 日 口 服 一 次, 也 是 停 經 後 婦 女 罹 患 荷 爾 蒙 受 體 呈 陽 性 反 應 或 罹 患 轉 移 性 乳 癌 的 一 線 藥 物 它 對 於 使 用 抗 雌 激 素 無 效 的 停 經 後 女 性 乳 癌 患 者 也 證 明 有 作 用, 同 時 它 也 是 一 種 輔 助 ( 術 前 ) 藥 物 復 乳 納 (Femara) 目 前 在 全 球 80 多 個 國 家 使 用, 但 並 非 所 有 的 適 應 症 在 每 個 國 家 均 適 用 使 用 復 乳 納 (Femara) 的 禁 忌 及 副 作 用 在 MA-17 的 期 中 分 析 中, 最 常 見 的 副 作 用 有 熱 潮 紅 盜 汗 水 腫 高 脂 血 症 頭 痛 關 節 痛 肌 痛 疲 勞 便 秘 和 頭 暈, 且 發 生 副 作 用 的 比 例 也 比 接 受 其 他 試 驗 的 患 者 多 百 分 之 十 這 些 副 作 用 中, 接 受 復 乳 納 (Femara) 的 患 者 比 接 受 安 慰 劑 的 患 者 更 容 易 發 生 熱 潮 紅 關 節 痛 和 肌 痛 等 副 作 用 陰 道 出 血 則 較 常 見 於 服 用 安 慰 劑 的 患 者 MA-17 研 究 人 員 注 意 到 接 受 復 乳 納 (Femara) 及 安 慰 劑 (5.7 vs. 4.5%) 的 婦 女 有 罹 患 骨 質 疏 鬆 症 的 趨 勢, 且 若 以 基 準 線 為 標 準, 接 受 復 乳 納 (Femara) 患 者 的 髖 骨 骨 密 度 (3.0 vs. 0.4%) 相 較 於 接 受 安 慰 劑 的 患 者 普 遍 偏 低 對 復 乳 納 (Femara) 或 其 賦 形 劑 有 過 敏 反 應 者 禁 用 復 乳 納 (Femara) 一 般 而 言, 在 一 線 研 究 中, 復 乳 納 (Femara) 的 耐 受 性 和 副 作 用 發 生 率 都 表 現 的 比 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 好, 二 線 研 究 亦 發 現 類 似 結 果 復 乳 納 二 方 法 荷 爾 蒙 37

二 方 法 (Femara) 及 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 常 見 的 副 作 用 有 骨 痛 (22% vs. 21%) 熱 潮 紅 (19% vs. 16%) 背 痛 (18% vs. 19%) 噁 心 (17% vs. 17%) 呼 吸 困 難 或 費 力 呼 吸 (18% vs. 17%) 關 節 痛 (16% vs. 15%) 疲 勞 (13% vs. 13%) 咳 嗽 (13% vs. 13%) 便 秘 (10% vs. 11%) 胸 痛 (6% vs. 6%) 及 頭 痛 (8% vs. 6%) 懷 孕 婦 女 若 服 用 復 乳 納 (Femara) 可 能 會 危 害 胎 兒 每 種 試 驗 的 患 者 罹 患 末 稍 血 管 栓 塞 心 血 管 疾 病 及 腦 血 管 疾 病 的 發 生 率 都 在 3-4% 荷 爾 蒙 關 於 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 優 點 : 提 昇 存 活 率 降 低 對 側 乳 癌 風 險 對 骨 骼 健 康 與 血 脂 較 有 益 缺 點 : 效 可 能 產 生 抗 藥 性 毒 性 可 能 導 致 子 宮 內 膜 癌 血 栓 栓 塞 心 房 血 管 不 良 反 應 熱 潮 紅 生 殖 泌 尿 系 統 副 作 用 超 過 一 半 以 上 的 乳 癌 復 發 或 乳 癌 死 亡 案 例 發 生 在 服 用 Tamoxifen 五 年 以 後 38

停 經 後 婦 女 乳 癌 的 荷 爾 蒙 法 製 劑 安 美 達 錠 Arimidex 簡 介 台 安 醫 院 / 謝 家 明 醫 師 乳 癌 婦 女 體 內 動 情 激 素 (estrogen) 會 促 進 乳 癌 細 胞 的 發 育 繁 殖 乳 癌 荷 爾 蒙 法 的 主 要 目 的 是 要 儘 量 減 少 婦 女 體 內 動 情 激 素 的 作 用, 抑 制 乳 癌 復 漫 延 進 而 延 長 病 患 壽 命 乳 癌 的 荷 爾 蒙 法 緣 自 1896 年 的 卵 巢 切 除 術, 經 過 100 多 年 的 發 展 有 了 長 足 的 進 步 從 切 除 或 放 射 線 照 射 內 分 泌 器 官 ( 如 : 卵 巢 腎 上 腺 腦 下 垂 體 ), 使 用 男 女 性 荷 爾 蒙 製 劑, 一 直 到 目 前 廣 為 使 用 的 抗 荷 爾 蒙 製 劑 如 :Tamoxifen, Arimidex ( 亞 美 達 錠 ) 等 等 這 些 年 來 乳 癌 不 斷 革 新, 儘 管 乳 癌 發 生 率 持 續 提 高, 死 亡 率 卻 下 降 尤 其 從 1970 年 代 Tamoxifen 被 用 來 乳 癌, 造 福 了 無 數 的 停 經 前 及 停 經 後 的 乳 癌 婦 女 (Tamoxifen 解 說 見 他 文 ) 停 經 前 的 婦 女 體 內 的 動 情 激 素, 主 要 來 自 卵 巢 停 經 後 的 婦 女, 卵 巢 不 再 分 泌 動 情 激 素 但 是, 停 經 後 的 婦 女 仍 然 可 藉 由 存 在 於 乳 腺 組 織 肌 肉 肝 臟 脂 肪 組 織 的 Aromatase( 芳 香 環 轉 化 酵 素 ) 將 腎 上 腺 的 荷 爾 蒙 ( androstenedione, testosterone) 轉 化 為 動 情 激 素 文 獻 報 告 顯 示 降 低 血 中 動 情 激 素 濃 度 對 乳 癌 患 者 有 益 抑 制 Aromatase( 芳 香 環 轉 化 酵 素 ), 就 能 降 低 血 中 動 情 激 素 濃 度 1973 年 上 市 的 Aminoglutethimide( 胺 麩 精 ) 具 有 抑 制 Aromatase 的 作 用 的 一 代 藥 物, 被 用 來 轉 移 乳 癌 但 是 副 作 用 大, 使 用 時 須 補 充 類 固 醇, 不 容 易 使 用 三 代 抑 制 Aromatase 藥 物 - 安 美 達 錠 Arimidex 具 有 高 度 選 擇 性 抑 制 Aromatase( 芳 香 環 轉 化 酵 素 ) 的 作 用 達 百 分 之 95 以 上 停 經 婦 女 每 天 服 用 安 美 達 錠 (1 毫 克 )1 顆, 可 以 迅 速 降 低 血 中 動 情 激 素 濃 度 達 到 服 藥 二 方 法 荷 爾 蒙 39

這是停經後 用的 二 方法 前的百分之八十以上 也因為其作用有高度選擇性 所以副作用較少 被認為將來可能取代Tamoxifen 停經後的轉移性乳癌 及預防 停 經後的早期乳癌 術後復發 目前適用全民健康保險給付對象 自92年3月1日起 下列乳癌情況列入給付對象 (1) 停經後雌激素接受體陽性或不清楚之局部晚期或轉移乳癌的一 荷爾蒙 線 (2) 停經後婦女晚期乳癌 雌激素接受體為陰性 但曾對tamoxifen有 陽性反應者 目前 停經後雌激素接受體陽性的早期乳癌 不列入給付對象 服用方法 成人: 口服一天一錠(1mg)a) 輕度腎功能 肝功能障礙的病人 不 建議調整劑量 有大型的研究顯示 與Tamoxifen合用並不能增加 效果 副作用 主要的副作用為噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉等胃腸不適症狀 頭痛 潮紅 陰道乾澀 呼吸困難 水腫 毛髮稀鬆或發疹 有報告顯示安 美達錠 Arimidex 會使服用者感到無力 嗜睡, 當這樣的症狀持續 時, 開車或操作機械需格外小心 另外會提高骨質疏鬆症的發生率 服用anastrozole的婦女比較會有肌骨不適(關節疼痛)的情形 同時骨 折的風險也比服用tamoxifen的患者高一些 而tamoxifen對骨頭具有 40

保 護 作 用 經 過 其 他 的 安 全 性 資 料 確 認, 骨 折 風 險 稍 高 的 anastrozole, 服 用 兩 年 之 後 會 穩 定 下 來, 骨 折 機 率 不 會 增 加 服 用 Arimidex, 建 議 每 年 檢 查 骨 質 密 度 如 果 持 續 下 降, 建 議 服 用 Arimidex 3 年 後 停 藥, 或 使 用 雙 磷 酸 化 合 物 (Bisphosphonate, 如 Bonefos, Aredia 等 ) 雙 磷 酸 化 合 物 也 有 降 低 骨 骼 轉 移 的 機 率 與 Tamoxifen 相 比, 潮 紅 陰 道 出 血 陰 道 分 泌 子 宮 內 膜 癌 中 風 血 栓 栓 塞 的 發 生 率 較 低 未 來 的 展 望 1. 早 期 乳 癌 術 後 輔 助 : 新 的 大 型 研 究 (ATAC) 資 料 證 實, 新 近 診 斷 為 荷 爾 蒙 敏 感 癌 症 的 停 經 後 患 者,anastrozole 可 以 作 為 未 來 輔 助 的 一 線 選 擇, 預 防 停 經 後 乳 癌 復 發 2. 手 術 前 服 用, 增 加 保 留 手 術 機 率 : 手 術 前 服 用, 雌 激 素 接 受 體 陽 性 使 乳 癌 腫 瘤 縮 小, 增 加 保 留 手 術 的 機 會 2003 年 12 月 3 日 聖 安 東 尼 乳 癌 研 討 會 26 屆 年 會 中, 來 自 倫 敦 的 英 國 腫 瘤 醫 學 教 授 史 密 斯 醫 師, 發 表 了 罹 患 雌 激 素 接 受 體 陽 性 乳 癌 的 停 經 後 婦 女, 手 術 前 服 用 安 美 達 錠 3 個 月 後, 原 本, 腫 瘤 太 大 須 要 切 除 乳 房 的 124 個 病 例 中,4 成 6 的 病 人 (57 名 ) 因 為 腫 瘤 縮 小, 得 以 保 留 乳 房 二 方 法 荷 爾 蒙 安 美 達 錠 Arimidex 不 可 使 用 於 停 經 前 婦 女, 因 為 它 會 抑 制 卵 巢 動 情 激 素 的 生 成 懷 孕 或 授 乳 婦, 有 嚴 重 腎 損 傷 的 病 人 或 有 中 度 至 嚴 重 肝 病 的 病 人, 不 建 議 使 用 41

基 因 法 二 方 法 基 因 HERCEPTIN 三 軍 總 醫 院 / 趙 祖 怡 醫 師 Herceptin 是 一 種 源 抗 體, 其 標 靶 蛋 白 為 HER-2/neu 抗 原, 只 要 癌 細 胞 表 面 有 過 度 表 現 HER-2/neu 抗 原, 便 有 機 會 被 Herceptin 所 抑 制 或 消 滅 那 麼, 什 麼 又 是 HER-2 呢? HER-2 是 Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 之 簡 稱, 為 一 種 腫 瘤 基 因 (oncogene), 其 所 傳 譯 之 蛋 白 質 是 存 在 於 細 胞 膜 表 面 之 一 種 生 長 因 子 受 體,p185 HER2 由 於 HER-2 最 早 是 在 1981 年 於 鼠 類 (rat) 神 經 腫 瘤 被 辨 識 出 來, 故 又 名 neu, 也 被 稱 為 c-erbb-2 許 多 種 癌 症 包 括 肺 癌, 乳 癌, 大 腸 癌 等 均 被 發 現 有 H E R-2 過 度 表 現 之 現 象, 而 其 中 研 究 最 為 詳 細 的 便 是 乳 癌, 因 此 本 文 以 下 亦 將 以 乳 癌 作 為 代 表 對 Herceptin 藥 物 作 一 論 述 HER-2 與 乳 癌 間 之 關 係 大 約 25~30% 乳 癌 患 者 其 腫 瘤 有 HER-2 過 度 表 現 之 現 象, 研 究 發 現 這 些 患 者 之 預 後 比 沒 有 HER-2 過 度 表 現 之 患 者 來 的 差 生 物 學 家 對 這 種 現 象 作 了 以 下 之 研 究 ; 首 先, 他 們 將 HER-2 基 因 轉 染 (transfect) 到 一 須 依 賴 表 皮 生 長 因 子 才 能 生 長 之 乳 癌 細 胞 株,MCF-10 MCF-10 原 本 無 法 在 生 物 體 (in vivo) 形 成 腫 瘤, 結 果, 經 HER-2 轉 染 的 MCF-10, 其 生 長 不 但 不 再 須 要 表 皮 生 長 因 子, 而 且 可 以 在 生 物 體 內 形 成 腫 瘤 其 次, 研 究 者 將 一 段 HER-2 之 nti-sense DNA 植 入 一 原 本 過 度 表 現 HER-2 之 細 胞 株, 結 果 發 現 此 株 細 胞 在 失 去 HER-2 之 過 度 表 現 後, 凋 亡 (apoptosis) 之 現 象 增 加, 細 胞 因 而 無 42

法 增 長 ; 此 外, HER-2 可 使 cyclin D1 基 因 之 表 現 增 加, 而 cyclin D1 基 因 和 腫 瘤 形 成 之 能 力 具 有 相 關 性 ; HER-2 亦 可 影 響 actin 分 子 之 表 現, 而 actin 和 細 胞 pseudopod 之 形 成 有 關 換 句 話 說, HER-2 表 現 可 增 加 癌 細 胞 轉 移 之 能 力, 因 此, 上 述 種 種 研 究 結 果 可 以 解 釋 HER-2 與 腫 瘤 之 形 成 與 預 後 為 何 相 關 聯 性 在 動 物 實 驗 方 面, HER-2 基 因 過 度 表 現 之 transgenic 雌 鼷 鼠 (Balblc mouse) 與 正 常 之 雌 鼷 鼠 (Balblc mouse) 比 較, 前 者 在 出 生 後 三 百 天 時 已 有 80% 發 生 乳 癌, 而 後 者 發 生 乳 癌 之 機 率 為 零 西 1987 年,Slamon 等 學 者 則 發 現 乳 癌 患 者 若 有 HER-2 過 度 表 現, 其 中 位 存 活 期 約 為 3 年, 而 沒 有 HER-2 過 度 表 現 之 患 者 則 為 6~7 年 由 以 上 實 驗 室 與 臨 床 研 究 所 得 到 之 結 果 都 證 實 了 HER-2 為 乳 癌 不 好 的 預 後 因 子 之 一 二 方 法 HERCEPTIN 及 臨 床 前 研 究 Herceptin 是 一 種 利 用 基 因 工 程 技 術 所 製 備 的 鼠 面 人 身 型 源 抗 體, 其 前 端 Fab 片 段 為 源 自 鼷 鼠 (Balblc mouse) 之 結 構, 但 其 Fc 部 份 則 源 自 人 類 Herceptin 之 標 靶 蛋 白 即 為 p185 HER2, 兩 者 結 合 能 力 極 強 (Kd=0.1 nm) 並 有 極 高 之 特 異 性 在 其 整 體 結 構 中 鼷 鼠 蛋 白 佔 5%, 人 類 蛋 白 佔 95%, 這 種 鼠 面 人 身 之 結 構 有 兩 個 優 點, 一 為 減 低 抗 原 性 以 降 低 人 體 對 Herceptin 產 生 抗 體 之 能 力, 另 一 為 增 加 其 在 人 體 召 募 免 疫 細 胞 與 補 體 之 能 力 Herceptin 在 實 驗 室 中 可 成 功 地 抑 制 具 有 HER-2 過 度 表 現 之 人 類 癌 細 胞 株 之 生 長, 其 所 須 之 濃 度 為 1~10 g/ml; 亦 被 發 現 可 強 化 由 Fc 受 體 所 執 行 之 抗 體 依 賴 性 細 胞 毒 殺 活 性 (antibody-dependent cytotoxicity), 且 能 使 細 胞 表 面 之 p185 HER2 表 現 減 少 將 人 類 乳 癌 細 胞 植 入 裸 鼠 再 以 Herceptin 來, 劑 量 之 範 圍 為 3~100 g/kg, 結 果 發 現 腫 瘤 之 生 長 明 顯 地 被 抑 制, 而 且 被 抑 制 之 程 度 隨 Herceptin 劑 量 之 增 加 而 更 趨 明 顯 (dose-dependent) 若 將 Herceptin 與 化 學 藥 物 doxorubicin 或 paclitaxel 合 併 使 用, 則 有 協 同 效 應 基 因 43

在 上 述 研 究 中 發 現 鼷 鼠 類 動 物 對 Herceptin 具 有 良 好 的 耐 受 性, 其 半 衰 期 為 5~10 天, 沒 有 過 敏 性 休 克 的 反 應 發 生, 而 且 也 不 會 有 心 臟 及 神 經 組 織 毒 性 二 方 法 基 因 HERCEPTIN 之 人 體 試 HER-2 基 因 在 1985 年 被 clone 出 來,1990 年 HER-2 之 源 抗 體 被 製 造 出 來, 於 1990 年 Herceptin 即 已 開 始 進 入 一 相 之 人 體 試,1993 年 開 始 二 相 之 人 體 試,1995 年 開 始 三 相 之 人 體 試, 其 中 最 重 要 之 兩 個 研 究 即 為 代 號 為 H0649g 及 H0648g 之 人 體 試 H0649g 人 體 試 為 使 用 一 藥 物 Herceptin 來 以 前 曾 經 化 學 後 復 發 之 乳 癌 病 患, 這 些 患 者 之 腫 瘤 均 有 HER-2 過 度 表 現 的 現 象 自 1995 年 4 月 起 至 1996 年 9 月 共 有 222 位 病 患 參 與 研 究, 其 方 式 是 起 始 劑 量 靜 脈 注 射 4 mg/kg, 爾 後 每 週 靜 脈 注 射 2 mg/kg 作 為 維 持 劑 量 直 到 疾 病 惡 化 為 止 這 項 研 究 之 主 要 目 的 在 於 檢 測 緩 解 率 及 Herceptin 之 安 全 性, 次 要 目 的 在 於 檢 測 緩 解 持 續 時 間, 存 活 期 及 生 活 品 質 度 結 果 在 222 位 病 患 中 有 8 位 獲 得 完 全 緩 解, 26 位 獲 得 部 份 緩 解, 總 緩 解 率 為 15% (95% 信 用 區 間 :11~21%), 中 位 緩 解 期 為 9.1 個 月 (95% 信 用 區 間 : 6.5~10.5 個 月 ), 中 位 存 活 期 為 13 個 月 H0649g 人 體 試 所 得 到 之 結 論 為 : Herceptin 是 一 復 發 轉 移 性 乳 癌 之 有 效 藥 物 H0648g 人 體 試 為 研 究 合 併 使 用 Herceptin 與 化 學 藥 物 來 轉 移 性 乳 癌 患 者 是 否 比 獨 使 用 化 學 藥 物 來 的 好 自 1995 年 6 月 起 至 1997 年 3 月 共 有 469 位 病 患 參 與 研 究, 參 加 研 究 的 條 件 必 須 是 癌 細 胞 有 HER-2 過 度 表 現 及 以 往 未 曾 接 受 過 化 學 藥 44

物 的 乳 癌 患 者, 但 以 往 曾 接 受 過 手 術 後 輔 助 性 化 學 藥 物 者 則 不 在 此 限 參 與 之 病 患 分 成 兩 大 組, 一 大 組 之 病 患 以 往 未 曾 接 受 過 anthracycline 類 藥 物, 二 大 組 之 病 患 以 往 曾 接 受 過 anthracycline 類 藥 物 前 者 又 分 成 兩 小 組, 一 組 以 adriamycin 及 cyclophosphomide (AC), 另 一 組 以 AC 加 上 Herceptin ; 後 者 亦 分 成 兩 小 組, 一 組 以 paclitaxel, 另 一 組 以 paclitaxel 加 上 Herceptin Herceptin 注 射 之 方 式 與 劑 量 同 H0649g 研 究,adriamycin 之 劑 量 為 60 mg/m 2 或 以 epirubicin75 mg/m 2 替 代, cyclophosphomide 之 劑 量 為 600 mg/m 2,paclitaxel 為 175 mg/m 2, 化 每 三 週 一 次 共 六 程 H0648g 研 究 之 主 要 目 的 在 於 比 較 化 及 化 加 Herceptin 開 始 後 至 疾 病 惡 化 之 時 間 及 其 安 全 性, 次 要 目 的 在 於 比 較 緩 解 率, 緩 解 持 續 時 間, 一 年 存 活 期 及 生 活 品 質 共 有 235 位 病 患 接 受 化 加 Herceptin,234 位 病 患 接 受 化 ; 前 者 後 至 疾 病 惡 化 之 中 位 時 間 為 7.6 個 月, 而 後 者 僅 為 4.6 個 月 (p=0.001); 在 AC+ Herceptin 這 一 組 為 8.1 個 月, AC 這 一 組 為 6.1 個 月 (p=0.0003); paclitaxel + Herceptin 這 一 組 為 6.9 個 月, paclitaxel 這 一 組 為 3 個 月 (p=0.001) 在 緩 解 率 方 面, 化 加 Herceptin 這 一 組 完 全 緩 解 率 為 8%, 部 份 緩 解 率 為 41%, 總 緩 解 率 為 49% (95% 信 用 區 間 :42~55%); 而 化 這 一 組 完 全 緩 解 率 為 5%, 部 份 緩 解 率 為 27%, 總 緩 解 率 為 32% (95% 信 用 區 間 :26~38%), 兩 者 比 較 所 得 之 p 值 為 0.0002 再 細 分 時 發 現 AC+ Herceptin 與 AC 這 一 組 緩 解 率 之 高 低 並 無 區 別, 但 在 paclitaxel + Herceptin 與 paclitaxel 這 一 組 比 較 緩 解 率 之 高 低 為 42% vs.16% (p=0.0001) 至 於 在 二 方 法 基 因 45

二 方 法 基 因 緩 解 期 方 面 則 不 管 是 AC 或 paclitaxel 有 加 上 Herceptin 這 一 小 組 均 比 獨 使 用 化 這 一 小 組 來 的 長 一 年 存 活 率 方 面 以 化 加 Herceptin 這 一 組 比 獨 使 用 化 這 一 組 來 的 高 (78% vs. 67%, p=0.008) 生 活 品 質 方 面, 有 使 用 Herceptin 這 一 組 之 患 者 在 20 週 時 有 明 顯 之 改 善, 而 獨 使 用 化 這 一 組 未 獲 改 善 在 長 期 存 活 率 方 面 兩 組 並 無 區 別, 可 能 是 獨 使 用 化 這 一 組 之 患 者 在 失 敗 後 轉 而 使 用 Herceptin 之 故 H0648g 人 體 試 所 得 到 之 結 論 認 為, 將 Herceptin 與 化 合 併 使 用 對 轉 移 性 乳 癌 之 病 患 可 以 延 長 疾 病 惡 化 之 時 間, 提 高 緩 解 率 與 延 長 緩 解 期, 及 增 加 一 年 存 活 率 除 了 上 述 兩 項 研 究 之 外, 另 有 一 項 研 究 是 以 獨 使 用 Herceptin 來 作 為 有 HER-2 過 度 表 現 轉 移 性 乳 癌 之 一 線 藥 物, 共 有 113 位 病 患 參 與 研 究, 其 完 全 緩 解 率 為 5.3%, 部 份 緩 解 率 為 17.7%, 總 緩 解 率 為 23%, HER-2 過 度 表 現 程 度 越 強 者 其 效 果 越 佳 HERCEPTIN 之 安 全 性 由 於 Herceptin 是 一 種 生 物 製 劑, 其 安 全 性 亦 是 醫 師 及 病 患 所 關 心 之 重 點, 在 H0649g 人 體 試 中 發 現 獨 使 用 Herceptin 時 所 發 生 常 見 之 副 作 用 包 括 發 冷, 發 燒, 疼 痛, 疲 勞, 嘔 吐, 頭 痛 等 通 常 在 一 次 注 射 時 副 作 用 比 較 明 顯, 二 次 以 後 這 些 副 作 用 發 生 之 頻 率 便 減 低 了, 而 副 作 用 之 嚴 重 程 度 大 多 為 輕 微 到 中 度, 可 為 病 人 良 好 耐 受 在 H0648g 人 體 試 中 則 發 現 類 似 H0649g 人 體 試 之 副 作 用, 但 在 化 加 Herceptin 這 一 組 有 比 較 嚴 重 之 副 作 用, 在 AC+ Herceptin 這 一 組 常 見 之 副 作 用 包 括 發 冷, 發 燒, 疼 痛, 疲 勞, 嘔 吐, 頭 痛, 心 臟 衰 竭, 咳 嗽, 氣 喘, 背 痛, 腹 瀉, 脫 水, 低 血 鉀 症, 感 染, 白 血 球 降 低, 咽 喉 炎, 失 眠 等 在 paclitaxel + Herceptin 這 一 組 則 為 發 冷, 發 燒, 關 節 酸 痛, 失 眠, 腹 瀉, 咳 嗽, 心 博 過 速, 意 外 傷 害, 座 瘡, 皮 膚 紅 疹, 流 鼻 46

血, 肌 肉 緊 繃, 病 毒 感 染, 鼻 炎, 鼻 竇 炎, 細 菌 感 染 等 由 於 在 前 述 研 究 中 有 四 位 患 者 發 生 了 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 之 副 作 用, 而 此 種 副 作 用 完 全 沒 有 在 預 期 中, 故 研 究 小 組 對 此 作 了 進 一 步 之 研 究 分 析, 有 以 下 結 果 發 現 :1. 若 同 時 使 用 AC 與 Herceptin 有 較 大 機 會 發 生 心 臟 功 能 受 損 ;2. 獨 使 用 Herceptin 或 同 時 使 用 paclitaxel 與 Herceptin 時 發 生 心 臟 功 能 受 損 之 機 率 較 低 且 程 度 較 輕 ;3. 心 臟 衰 竭 之 副 作 用 可 以 非 常 嚴 重 甚 至 致 死, 但 可 以 藥 物 矯 ;4. 年 齡 愈 大 愈 容 易 發 生 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 之 副 作 用 在 H0648g 與 H0649g 兩 項 研 究 中 因 為 藥 物 副 作 用 而 導 致 Herceptin 停 藥 之 比 率 如 下 : Herceptin alone 1%, AC + Herceptin 14%, paclitaxel + Herceptin 4% 在 抗 原 性 方 面,903 位 曾 接 受 Herceptin 之 病 患 中 僅 有 一 位 產 生 了 對 抗 Herceptin 之 抗 體, 發 生 於 九 次 注 射 以 後 且 並 無 臨 床 症 狀 發 生 整 體 而 言,Herceptin 不 管 是 獨 使 用 或 是 與 化 學 藥 物 合 併 使 用 均 可 為 患 者 耐 受 良 好, 但 與 AC 合 用 時 須 提 防 心 臟 功 能 受 損 結 語 Herceptin 之 抗 癌 性 可 能 由 以 下 多 個 作 用 機 轉 完 成, 一 個 可 能 機 轉 是 Herceptin 與 p185 HER2 結 合 之 後 對 細 胞 內 部 訊 息 傳 遞 造 成 影 響, 導 致 腫 瘤 基 因 之 抑 制 或 腫 瘤 抑 制 與 自 殺 基 因 之 活 化 ; 二 個 可 能 機 轉 是 Herceptin 與 癌 細 胞 上 的 p185 HER2 結 合 後, 吸 引 及 活 化 了 吞 噬 細 胞 及 其 他 免 疫 細 胞 而 將 癌 細 胞 毒 殺 ; 三 個 可 能 機 轉 是 Herceptin 阻 斷 了 生 長 激 素 與 癌 細 胞 之 結 合, 使 癌 細 胞 之 生 長 受 到 阻 斷 目 前 已 發 現 具 有 HER-2 過 度 表 現 之 癌 症 除 了 乳 癌 之 外 尚 包 括 肺 癌, 大 腸 癌, 卵 巢 癌 等, 是 否 Herceptin 對 於 其 他 癌 症 也 有 類 似 乳 癌 之 效 果 則 有 賴 更 多 臨 床 研 究 去 證 實 二 方 法 基 因 47

放 射 法 懂 得 自 我 照 顧, 才 能 妥 善 處 理 一 切 可 能 發 生 的 狀 況 二 方 法 放 射 的 自 我 照 顧 台 北 榮 總 鄭 順 淑 根 據 行 政 院 衛 生 署 統 計 資 料 顯 示 : 民 國 七 十 九 年 至 八 十 八 年 台 灣 地 區 女 性 每 十 萬 人 口 癌 症 粗 發 生 率 : 乳 癌 占 二 位, 僅 次 於 子 宮 頸 癌 乳 癌 最 常 見 的 方 法 為 : 手 術 化 學 藥 物 放 射 線 荷 爾 蒙 及 免 疫 而 絕 大 多 數 病 友 是 先 接 受 手 術, 若 仍 須 接 受 放 射, 才 轉 介 至 放 射 科 ( 或 稱 放 射 腫 瘤 科 ) 放 射 什 麼 是 放 射 線 就 是 應 用 游 離 輻 射 X 光 加 馬 射 線 光 子 和 電 子 射 線, 來 消 滅 或 阻 止 腫 瘤 細 胞 的 生 長 目 前 使 用 的 儀 器 體 外 放 ; 目 前 台 北 榮 總 使 用 的 是 直 線 加 速 器 ; 放 出 的 是 高 能 量 X 光 及 電 子 射 線 放 射 前 準 備 1 在 主 醫 師 診 察 說 明 後, 填 寫 放 同 意 書 及 個 人 家 庭 背 景 資 料 表 並 安 排 定 位 畫 線 和 電 腦 斷 層 模 擬 定 位 的 時 間 2 預 約 當 天 先 製 作 模 型 以 固 定 時 姿 勢, 再 躺 模 型 X 光 定 位, 利 用 油 性 筆 畫 線 後 貼 嬰 兒 透 氣 紙 膠 作 記 號 ( 如 會 對 膠 布 過 敏 請 先 告 知 或 自 備 抗 過 敏 膠 布 ) 電 腦 斷 層 模 擬 定 位 ) 48

3 定 位 後 可 回 家 休 息 醫 師 將 病 友 的 電 腦 斷 層 攝 影 或 磁 振 造 影 與 定 位 影 像 作 影 像 融 合 製 作 計 畫 ( 三 度 空 間 順 形 ) (3DCRT) 依 計 畫 的 複 雜 度 不 同 約 需 7-10 天 ( 包 含 例 假 日 ) 後, 才 電 話 通 知 開 始 放 前 須 知 1 在 接 受 時, 請 穿 前 開 襟 的 衣 服, 或 換 穿 本 科 之 檢 查 服 盡 量 不 穿 內 衣, 若 一 定 要 穿 請 穿 運 動 型 質 軟 無 鋼 絲 的 內 衣 2 放 射 線 感 覺 類 似 照 X 光 不 會 痛, 不 會 熱, 更 不 會 帶 幅 射 線 回 家 ; 實 際 照 射 時 間 很 短 約 3-5 分 鐘 但 再 加 : 上 下 台 及 設 定 機 器 時 間, 共 需 15-20 分 3 頻 率, 每 週 五 天, 週 一 到 週 五 每 天 一 次 若 逢 國 定 假 日 順 延 時 間 固 定 採 預 約 制, 若 需 修 改 時 間 需 與 放 射 師 協 調 乳 房 腫 瘤 的 放 總 程 約 25-33 次 4 請 詳 填 家 庭 背 景 資 料 表 ; 尤 其 電 話 或 手 機 號 碼 需 填 清 楚, 以 備 中 聯 繫 及 往 後 追 蹤 聯 絡 資 料 5 期 間 不 需 掛 號 ; 請 攜 帶 健 保 卡 及 重 大 傷 病 卡, 到 約 定 處 報 到 門 診 病 友 每 日 繳 交 手 續 費 一 百, 每 週 結 帳 一 次 住 院 病 友, 待 出 院 再 結 帳 6 飲 食 沒 有 禁 忌, 請 盡 量 多 吃 含 高 蛋 白 及 含 高 維 生 素 c 的 食 物 水 分 請 維 持 每 日 2000-3000 西 西 7 時 的 姿 勢, 請 遵 照 醫 師 定 位 時 指 示, 並 請 每 次 時 都 保 持 此 姿 勢 8 在 一 次 前 一 天 或 當 天, 醫 師 會 照 驗 證 片, 以 確 定 部 位 的 正 確 二 方 法 放 射 49

二 方 法 放 射 中 自 我 照 顧 1 身 上 畫 線, 膠 布 做 記 號 處 請 勿 去 除 或 洗 掉, 若 脫 落 或 不 清 楚 時 須 預 約 補 線, 不 可 自 己 畫 線 2 期 間 每 週 量 體 重 並 複 診 一 次, 主 醫 師 會 視 病 人 的 狀 況 給 予 診 或 調 整 計 畫 3 乳 房 腫 瘤 病 友 若 有 淋 巴 腺 切 除 者, 放 照 射 到 腋 下, 其 患 側 須 經 常 手 叉 腰, 避 免 腋 下 過 度 摩 擦 而 破 皮 4 乳 房 術 後, 因 淋 巴 回 流 不 通 暢, 易 造 成 患 側 手 臂 腫 脹 及 疼 痛, 需 每 日 勤 做 乳 房 復 健 運 動 5 乳 房 放 常 見 的 副 作 用 : 以 疲 倦 情 緒 不 穩 定 及 皮 膚 反 應 最 常 見 疲 倦 充 分 的 休 息 和 睡 眠 : 感 覺 累 就 小 睡 片 刻, 將 工 作 分 段 做, 不 要 讓 自 己 太 勞 累, 可 尋 求 親 友 協 助 攝 取 足 夠 的 營 養 和 水 分 : 食 用 高 熱 量 高 蛋 白 肉 魚 豆 蛋 奶 類 食 品 及 蔬 菜 水 果 等 高 維 他 命 c 的 食 品 食 慾 不 振 時 可 : 少 量 多 餐 變 化 烹 調 方 式 和 型 態, 改 善 進 食 環 境 如 聽 輕 音 樂 來 增 加 輕 鬆 氣 氛 增 加 食 物 色 香 味 以 刺 激 食 慾 用 餐 前 做 適 度 運 動 食 用 少 許 開 胃 食 物 如 酸 梅 湯 洛 神 茶 果 汁 等 也 是 開 胃 的 好 方 法 必 要 時 醫 師 會 給 予 藥 物 若 合 併 特 殊 疾 病 另 需 掛 營 養 諮 詢 門 診 50

培 養 對 疾 病 的 耐 性 及 信 心, 隨 時 與 醫 人 員 保 持 密 切 溝 通 情 緒 不 穩 定 紓 解 情 緒, 接 受 醫 : 紓 解 情 緒 的 方 法 如 下 適 度 傾 訴, 舒 發 心 中 鬱 悶 : 可 試 著 和 家 人 親 友 病 友 社 工 人 員 醫 護 人 員 心 理 諮 商 人 員 等 傾 吐 心 中 點 滴 舒 發 難 過 情 緒 學 習 深 呼 吸 運 動 及 放 鬆 技 巧, 練 氣 功 或 瑜 珈 等 以 紓 解 心 情 的 緊 張 與 壓 力 聽 音 樂 觀 賞 有 意 義 的 影 片, 或 是 玩 奏 樂 器, 繪 畫 陶 藝 下 棋 閱 讀 等 來 幫 助 轉 移 注 意 力 及 表 達 出 言 語 無 法 傳 達 的 情 緒 運 動 方 而, 可 視 個 人 體 力 及 時 間 的 情 形, 從 事 輕 鬆 家 事 散 步 郊 外 踏 青 園 藝 活 動 等, 可 自 由 安 排 若 暫 時 需 較 長 時 間 臥 床 休 息 者, 則 可 作 簡 易 床 上 體 操 及 按 摩, 以 促 進 血 液 循 環 偶 而 可 將 自 己 的 心 情 以 日 記 方 式 表 達, 一 方 面 有 助 於 思 考 問 題, 一 方 面 也 可 瞭 解 心 中 的 困 擾 可 參 加 病 友 團 體, 藉 著 相 似 的 經 歷, 彼 此 扶 持, 相 伴 走 過 這 段 歷 程 避 免 孤 獨 感, 及 不 必 要 性 的 社 會 隔 離 培 養 宗 教 信 仰, 藉 著 教 友 聚 會, 團 體 及 帶 領 者 的 協 助, 使 自 己 更 明 白 生 命 的 價 值 及 意 義 培 養 對 疾 病 的 耐 性 及 信 心, 隨 時 與 醫 人 員 保 持 密 切 溝 通, 以 期 順 利 達 成 就 醫 的 目 標 皮 膚 反 應 範 圍 的 皮 膚, 一 般 於 的 三 四 週 會 有 紅 腫 熱 微 癢 等 反 應, 如 同 在 太 陽 下 曝 曬 過 的 皮 膚 一 樣 到 了 五 六 週 時, 膚 色 可 能 變 黑, 可 能 會 有 表 皮 的 乾 性 脫 屑 現 象 嚴 重 者 會 濕 性 脫 皮, 需 暫 停 毛 髮 如 被 照 野 照 射 範 圍 內. 此 時 亦 會 開 始 脫 落 二 方 法 放 射 51

3 術 後 照 顧 三 術 後 照 顧 希 望 之 橋 就 是 從 信 心 這 兩 個 字 開 始 的 而 這 是 一 條 把 我 們 引 向 無 限 博 愛 的 橋 丹 麥 安 徒 生 52

面 對 化 中 的 副 作 用 噁 心 嘔 吐 食 慾 不 振 時 (1) 化 學 前 後 醫 師 會 給 予 止 吐 劑, 以 減 少 嘔 吐 發 生 (2) 噁 心 嘔 吐 於 後 3~5 天 會 漸 漸 消 失 (3) 採 少 量 多 餐, 避 免 在 進 食 中 喝 太 多 湯 或 飲 料, 以 減 少 飽 脹 感 覺, 可 在 進 食 一 小 時 後 再 喝 (4) 食 物 溫 度 適 中, 不 要 過 冷 或 過 熱, 避 免 太 甜 太 油 膩 的 食 物 (5) 選 擇 喜 歡 的 食 物, 或 更 換 食 物 的 烹 調 方 法 變 更 口 味 (6) 早 餐 前 可 進 食 適 量 點 心 或 可 增 加 早 餐 的 攝 入 量 ( 因 早 上 比 較 不 會 有 噁 心 現 象 ) (7) 可 吃 些 糖 果 酸 梅 橘 子 或 較 乾 的 食 物 如 麵 包 饅 頭 等, 以 減 輕 噁 心 嘔 吐 情 形 (8) 細 嚼 慢 嚥, 要 有 充 分 的 時 間 進 食 才 可 以 消 化 得 更 好 (9) 當 您 覺 得 噁 心 時, 可 試 著 深 呼 吸 或 聽 音 樂 等 等 可 以 轉 移 注 意 力 的 方 式 來 緩 解 (10) 嘔 吐 後 應 漱 口, 以 保 持 口 腔 清 潔 與 舒 適 三 術 後 照 顧 叫 你 別 吃 太 油 的 東 西, 你 不 聽! 53

糟 了, 吃 到 瀉 藥 三 術 後 照 顧 腹 瀉 (1) 採 少 量 多 餐 的 方 式, 選 擇 清 淡 的 食 物, 避 免 太 過 刺 激 性 的 食 物, 如 : 茶 咖 啡 或 調 味 太 重 的 食 物 (2) 保 持 肛 門 外 清 潔 乾 燥, 使 用 清 水 或 溫 水 坐 浴 (3) 腹 瀉 情 況 若 改 善, 可 適 度 增 加 低 纖 維 食 物 如 米 飯 土 司 (4) 多 攝 取 水 分, 維 持 水 分 平 衡, 以 防 脫 水 (5) 若 乳 製 品 對 您 易 造 成 腹 瀉 現 象, 應 盡 量 避 免 食 用 (6) 若 腹 瀉 不 止, 應 盡 速 安 排 就 診 嘴 巴 破 了 怎 麼 辦? (1) 化 學 前 即 應 做 好 口 腔 衛 生, 以 預 防 口 腔 潰 瘍 疼 痛 等 不 適, 有 嚴 重 蛀 牙 牙 周 病 者 應 事 先 至 牙 科 (2) 多 喝 開 水, 保 持 口 腔 濕 潤 (3) 每 次 吃 完 食 物 後, 須 清 潔 口 腔, 最 好 每 2~6 小 時 漱 一 次 口 (4) 避 免 吃 刺 激 性 的 食 物 (5) 口 腔 潰 爛 時, 可 用 食 鹽 水 漱 口, 以 軟 毛 刷 或 棉 棒 清 洗 口 腔, 切 勿 用 手 或 不 潔 物 品 觸 摸 潰 瘍 處 (6) 口 腔 潰 瘍 疼 痛 會 影 響 進 食, 可 攝 取 涼 而 軟 不 帶 酸 味 的 食 物, 如 蛋 糕 冰 淇 淋 蒸 蛋 清 蒸 魚 等 (7) 口 腔 消 毒 藥 水 含 有 刺 激 性 成 分, 在 潰 瘍 期 間 不 宜 使 用 (8) 可 以 使 用 50u 的 Vit E 油 塗 抹 於 潰 瘍 表 面 (9) 若 口 腔 潰 瘍 嚴 重, 應 盡 速 就 醫 54

預 防 感 染 發 燒 : (1) 後 盡 量 避 免 進 出 公 共 場 所, 如 必 須 外 出 時 請 戴 上 口 罩 (2) 避 免 與 感 冒 咳 嗽 者 接 觸 (3) 隨 時 注 意 體 溫 及 身 體 變 化 (4) 攝 取 足 夠 的 營 養 食 物, 但 勿 食 用 未 煮 熟 的 食 物 (5) 注 意 保 暖, 以 防 感 冒 * 如 有 發 燒 體 溫 大 於 38 時, 請 立 刻 就 醫 三 術 後 照 顧 掉 髮 時 : (1) 可 選 擇 假 髮 帽 子 或 圍 巾 等 裝 飾 (2) 長 髮 者 最 好 剪 成 短 髮 (3) 減 少 洗 頭 梳 頭 燙 髮 的 次 數 (4) 化 學 停 止 後 頭 髮 會 再 長 出 來, 其 他 : 而 且 更 黑 更 柔 亮 如 手 腳 麻 木 感 聽 力 減 退 便 秘 要 不 要 考 慮 我 這 個 髮 型? 膚 色 改 變 倦 怠 無 力 等, 這 些 反 應 在 停 止 後 會 漸 漸 恢 復 55

如 何 面 對 復 發 給 阿 姨 的 一 封 信 三 術 後 照 顧 喬 虹 ( 美 國 德 州 大 學 奧 斯 汀 分 校 諮 商 教 育 碩 士 班 學 生 ) 親 愛 的 阿 姨 : 我 接 到 母 親 的 來 信, 從 信 中 得 知 您 的 近 況, 她 希 望 我 能 寫 信 跟 您 聊 聊 我 沒 有 生 過 什 麼 大 病, 對 癌 症 的 了 解 也 沒 有 您 深, 所 以 沒 有 資 格 也 不 可 能 給 您 出 什 麼 主 意 不 過 我 相 信 也 只 有 您 才 最 清 楚 自 己 的 處 境 能 體 會 何 謂 刻 骨 銘 心 最 深 的 希 望 和 失 望 好 像 自 己 現 在 正 走 在 懸 崖 邊 緣, 一 邊 是 萬 丈 深 淵 一 邊 是 康 莊 大 道, 無 奈 決 定 權 不 在 自 己, 是 天 嗎? 是 醫 生 嗎? 還 是 檢 驗 師 呢? 自 己 像 等 待 審 判 般, 任 由 命 運 擺 佈 我 們 不 是 醫 生, 所 以 須 仰 賴 醫 生 來 診 斷 自 己 的 病 情 用 藥 甚 至 依 賴 醫 生 從 前 的 經 驗 來 預 測 自 己 還 能 走 多 長 的 路 ; 我 們 不 是 宗 教 家, 也 沒 有 什 麼 特 異 功 能, 無 法 與 造 物 者 溝 通 親 自 問 一 問 她 的 安 排 ( 這 是 您 安 排 的 嗎?) 不 過 雖 然 我 們 只 是 一 個 個 人, 卻 是 唯 一 能 真 正 擁 有 這 個 軀 體 思 考 的 個 人, 因 為 醫 生 宗 教 家 親 朋 好 友 都 不 能 代 替 我 們 活 在 這 個 軀 體 內 思 考 我 們 所 思 考 的 是 我 擁 有 這 個 軀 體 是 我 親 自 活 過 這 大 半 輩 子, 我 所 作 過 想 過 經 歷 過 的, 都 是 屬 於 我 的 珍 貴 的 資 產 我 應 當 擁 有 完 整 的 自 主 權 為 什 麼 現 在 要 由 別 人 來 決 定 我 呢? 為 什 麼 現 在 要 由 別 人 來 擺 佈 我 的 生 命 呢? 為 什 麼 我 的 身 體 不 聽 話 56

呢? 這 些 問 題 我 沒 有 辦 法 回 答, 不 過 我 的 確 可 以 提 供 您 一 些 別 的 想 法, 也 許 您 聽 過 一 些 別 的 心 理 學 家 的 看 法, 能 有 一 些 新 的 激 盪 心 理 學 家 認 為, 有 一 些 個 人 心 理 上 生 理 上 出 現 問 題, 對 他 個 人 或 旁 人 而 言 可 能 是 個 問 題, 可 是 從 另 一 個 角 度 看 卻 是 嘗 試 在 解 決 問 題 例 如 有 人 習 慣 性 自 殺, 過 一 段 時 間 就 會 拿 刀 割 自 己 的 手, 您 說 這 怎 麼 會 是 在 解 決 問 題 呢? 可 是 她 自 己 知 道 只 有 在 嘗 試 自 殺 的 時 候, 她 才 能 感 受 到 眾 人 的 關 愛 才 能 感 受 到 自 己 的 存 在 因 此 自 殺 對 她 而 言 是 一 種 吸 引 注 意 力 關 心 的 方 法, 是 在 解 決 她 寂 寞 孤 獨 的 困 境 還 有 一 些 年 輕 人 逃 學 打 架 鬧 事, 常 常 要 讓 他 的 父 母 為 他 奔 波 於 學 校, 我 也 聽 過 一 些 學 生 因 嚴 重 憂 鬱 症 而 進 了 醫 院, 當 眾 人 指 責 這 些 年 輕 人 的 不 是 時, 沒 有 察 覺 這 是 他 們 吸 引 父 母 注 意 力 的 唯 一 方 法, 因 為 平 日 他 們 與 父 母 的 溝 通 幾 乎 是 零, 唯 有 他 們 犯 錯 生 病 時, 才 能 成 為 眾 人 目 光 關 注 的 焦 點 所 以 他 們 的 錯 他 們 的 病 都 不 是 麻 煩, 也 不 是 麻 煩 製 造 者, 而 是 潛 意 識 中 他 們 嘗 試 想 解 決 問 題, 只 是 連 當 事 人 都 不 自 知 還 有 另 一 個 心 理 學 家 的 論 點 : 無 論 當 事 人 作 出 什 麼 決 定, 無 論 旁 人 怎 麼 評 價, 那 個 決 定 都 是 當 下 最 好 的 決 定 也 許 從 客 觀 而 言, 那 個 決 定 不 見 得 是 最 好 的, 也 許 是 當 事 人 缺 乏 資 訊 沒 有 更 好 的 選 擇, 不 過 從 心 三 術 後 照 顧 57

你 們 會 比 我 苦 嗎? 聽 聽 我 的 命 運 交 響 曲 三 術 後 照 顧 理 主 觀 而 言, 那 個 決 定 對 當 事 人 而 言 都 是 最 好 的 選 擇 有 很 多 學 生 上 班 族 為 了 趕 上 課 上 班 而 沒 有 吃 早 餐, 從 長 遠 而 言, 不 吃 早 餐 對 身 體 健 康 的 危 害 很 大, 可 是 對 他 們 來 說, 犧 牲 了 早 餐 換 得 準 時 上 班 上 課, 是 當 下 最 好 的 選 擇, 因 為 在 他 們 權 衡 輕 重 之 後, 主 觀 認 為 準 時 上 班 上 課 是 比 較 重 要 的 雖 然 可 能 幾 年 以 後, 因 為 長 期 沒 有 吃 早 餐 而 使 腸 胃 受 了 損 傷, 可 是 換 得 了 長 期 準 時 上 班 上 課 那 他 們 為 什 麼 不 早 點 起 床 呢? 因 為 對 他 們 而 言, 多 睡 半 小 時 的 覺 比 吃 早 餐 還 重 要 啊! 我 不 知 道 您 的 病 因 從 何 而 起 該 從 何 而, 不 過 我 相 信 您 的 身 體 藉 由 這 個 方 法 在 跟 您 溝 通 現 代 醫 學 開 始 強 調 身 心 和 諧, 當 身 體 和 心 理 都 處 於 平 衡 的 狀 態, 才 叫 真 正 的 健 康 從 您 的 信 中, 感 覺 得 出 來 您 的 著 急 和 焦 慮, 因 為 您 慣 於 擁 有 的 自 主 控 制 權 和 正 確 答 案 如 今 都 找 不 到 了 而 且 無 論 內 心 再 如 何 焦 急, 身 體 就 是 不 聽 話 您 有 一 顆 強 壯 的 心, 還 有 一 個 長 期 被 壓 抑 的 身 體 這 次 她 不 聽 話 了 能 不 能 讓 身 體 的 聲 音 被 心 聽 到 呢? 有 沒 有 可 能 您 的 身 體 想 向 您 表 達 什 麼 呢? 有 沒 有 可 能 因 這 個 機 會 而 讓 危 機 變 成 轉 機 呢? 我 跟 我 母 親 討 論 過 與 身 體 和 平 相 處 的 話 題, 她 說 她 現 在 已 經 不 奢 求 讓 腫 瘤 消 失, 如 果 真 的 存 在 她 的 體 內, 也 希 望 能 和 她 和 平 相 處 因 為 我 們 希 望 能 跟 身 體 成 為 好 夥 伴, 珍 惜 她 並 為 自 己 曾 經 作 過 傷 害 她 的 行 為 作 補 償 ( 雖 然 過 去 所 作 的 任 何 決 定 都 是 當 下 對 自 己 最 好 的 決 定 ) 學 氣 功 太 極 拳 都 是 同 樣 的 原 理, 都 是 學 習 一 種 與 身 體 溝 通 的 方 式 您 也 可 以 純 以 靜 坐 寫 日 記 靜 思 等 任 何 形 式 您 的 身 體 作 出 了 她 當 下 最 好 的 決 定, 花 點 時 間 好 好 跟 她 談 談 吧 這 裡 面 沒 有 醫 生 沒 有 別 人, 只 有 您 和 58