口 腔 及 口 咽 區 域 腫 瘤 解 剖 生 理 概 論 ㆒ 口 腔 區 域 解 剖 奇 美 医 院 蔣 維 凡 (㆒) 口 腔 的 分 界 和 分 佈 口 腔 (Oral cavity), 前 壁 為 唇, 經 口 裂 通 向 外 界 後 經 咽 門 (Fauces) 與 口 咽 部 (Oropharynx) 相 延 續, 兩 側 為 頰, 兩 壁 分 別 由 和 舌 區 域 組 成 當 閉 口 時, 由 齒 列 牙 齦 及 齒 槽 骨 弓 將 口 腔 分 為 兩 部 分 : 1. 前 外 側 部 稱 口 腔 前 庭 (Oral vestibule) 2. 後 內 側 部 為 固 有 口 腔 (Oral cavity proper) 唇 部 ( 唇 及 唇 ) 舌 部 ( 前 2/3) O 底 部 牙 齦 ( 及 )_ 頰 黏 膜 臼 齒 後 ㆔ 角 區 硬 (㆓) 口 腔 淋 巴 系 統 口 腔 顎 顏 面 及 頸 部 的 淋 巴 結 與 淋 巴 管 路 分 布 豐 富, 共 同 組 成 此 部 份 的 防 禦 系 統 在 正 常 情 況, 淋 巴 結 和 軟 組 織 硬 度 相 似 不 易 觸 及 當 淋 巴 結 有 腫 瘤 侵 犯 時, 該 淋 巴 結 會 呈 現 固 -1-
定 (fix) 腫 大 或 具 活 動 性 (movable) 但 可 摸 觸 (palpable) 的 腫 大 由 於 口 腔 顎 顏 面 部 腫 瘤 主 要 沿 淋 巴 管 路 轉 移, 因 此 確 切 掌 握 發 生 於 口 腔 各 部 位 腫 瘤 好 轉 移 之 管 路 及 淋 巴 結 部 位, 各 區 域 淋 巴 結 匯 集 之 口 腔 顎 顏 面 部 相 關 範 圍, 淋 巴 結 的 狀 態, 這 些 對 腫 瘤 的 診 斷 轉 移 途 徑 治 療 和 預 後 均 具 有 極 其 重 要 的 意 義 而 ㆒ 般 來 說 癌 細 胞 轉 移 之 淋 巴 途 徑 是 有 次 序 的 進 行, 先 從 顎 顏 面 至 頸 部, 再 擴 散 至 頸 部,㆒ 般 而 言, 唇 部 口 底 前 部 頰 部 及 齒 齦 的 淋 巴 會 引 流 到 顎 淋 巴 結 (submandibular lymph nodes) 和 頦 淋 巴 結 ((submental lymph nodes), 歸 類 為 第 ㆒ 區 (Level I), 而 臼 齒 後 ㆔ 角 軟 舌 部 及 口 底 後 部 的 淋 巴 會 引 流 到 深 層 頸 部 淋 巴 結 (upper deep jugular lymph nodes) 歸 類 為 第 ㆓ 區 (Level II) 口 腔 癌 的 淋 巴 轉 移 是 有 次 序 的 進 行, 因 此, 癌 細 胞 會 順 著 淋 巴 管 道 而 優 先 侵 犯 的 淋 巴 結 有 : 顎 淋 巴 結 (submandibular lymph nodes), 頦 淋 巴 結 (submental lymph nodes), 頸 部 深 層 淋 巴 結 (upper deep jugular lymph nodes), 頸 部 深 層 淋 巴 結 (middle deep jugular nodes), 側 咽 淋 巴 結 (parapharyngeal lymph nodes) 及 腮 腺 淋 巴 結 (periparotid lymph nodes) 等 等, 因 此, 詳 細 檢 查 這 些 淋 巴 結 是 否 被 腫 瘤 侵 襲, 以 做 為 治 療 前 整 體 性 之 考 量 (㆔) 唇 區 (Lips) 界 為 鼻 底, 界 為 頦 唇 溝, 兩 側 以 頦 面 溝 為 界, 其 有 橫 行 的 口 裂 將 唇 分 為 唇 和 唇 兩 部 份 唇 的 游 離 緣 係 皮 膚 和 黏 膜 的 移 行 區 稱 為 唇 紅 (vermilion), 唇 的 次 構 造 由 外 向 內 分 為 五 層 :1. 皮 膚 (skin): 富 毛 囊 皮 脂 腺 和 汗 腺 2. 淺 膚 膜 3. 肌 肉 層 : 主 要 為 口 輪 匝 肌 (orbicularis oris muscle) 4. 黏 膜 膜 (submucosa): 含 唇 動 脈 及 黏 液 腺 5. 黏 膜 (mucosa): 有 黏 液 腺 開 口, 排 出 黏 液 以 潤 滑 黏 膜 唇 的 感 覺 神 經 來 自 顎 神 經 (CN V2,3) 的 分 支, 運 動 則 由 顏 面 神 經 (CN VII) 所 支 配 -2-
主 要 來 自 顏 面 動 脈 的 分 支, 稱 為 唇 動 脈, 而 靜 脈 血 則 經 顏 面 靜 脈 回 流 唇 及 唇 外 側 部 的 淋 巴 管 注 入 顎 淋 巴 結 (submandibular lymph node), 唇 的 淋 巴 管 有 時 會 流 入 耳 前 淋 巴 結 (periparotid lymph node) 或 到 頸 部 深 層 淋 巴 結 (upper deep jugular lymph nodes), 唇 部 的 淋 巴 管 注 入 頦 淋 巴 結 (submental lymph node), 唇 線 或 近 線 的 淋 巴 管 尚 可 相 互 交 叉 流 至 對 側 的 顎 淋 巴 結, 唇 外 1/3 的 淋 巴 管 還 可 通 過 頦 孔 進 入 顎 骨, 因 此 唇 癌 有 可 能 擴 散 至 顎 骨 ; 綜 合 以 所 述, 唇 的 淋 巴 回 流 有 如 特 點 :1. 唇 的 淋 巴 引 流 較 為 廣 泛 2. 唇 部 的 淋 巴 管 可 交 叉 流 至 對 側 了 解 述 關 係 對 唇 癌 的 診 治 等 具 有 臨 床 意 義 (㆕) 頰 黏 膜 (Buccal mucosa) 頰 黏 膜 包 含 臉 頰 及 唇 部 之 所 有 黏 膜 部 分, 後 方 以 翼 突 顎 縫 (pterygomandibular raphe) 為 界, 與 附 著 齒 齦 連 接, 外 部 以 頰 肌 為 界, 而 頰 肌 和 咬 肌 ㆓ 肌 之 間, 有 ㆒ 團 薄 筋 膜 包 圍 的 脂 肪, 稱 之 頰 脂 肪 墊 (buccal fat pad), 倘 若 脂 肪 墊 之 區 域 受 到 癌 細 胞 侵 犯 則 容 易 向 轉 移 侵 犯 1. 頰 部 粘 膜 是 由 頰 神 經 (CN V3) 支 配 2. 唇 黏 膜 是 眶 神 經 (CN V2) 支 配 3. 唇 黏 膜 是 由 頦 神 經 (CN V3) 支 配 4. 運 動 神 經 是 由 顏 面 神 經 (CN VII ) 的 頰 分 支 (buccal branch) 所 支 配 血 管 供 應 是 由 顏 面 血 管 叢 所 供 應 此 區 淋 巴 流 向 優 先 至 第 ㆒ 區 之 顎 淋 巴 結 及 頦 淋 巴 結 -3-
(㈤) 齒 齦 (Gingiva) 齒 齦 的 附 著 牙 齦 是 外 側 與 頰 黏 膜 相 連, 而 內 側 與 口 底 黏 膜 相 連, 往 後 則 延 伸 到 顎 升 枝 (Ascending ramus), 而 齒 齦 的 附 著 牙 齦 是 與 黏 膜 相 接, 往 後 延 伸 到 翼 皺 襞 (pterygopalatine fold) 齒 齦 的 感 受 支 配 神 經 因 區 域 不 同 而 有 所 差 異 :(1) 排 牙 齒 之 感 覺 神 經 為 後 齒 槽 及 前 齒 槽 神 經 所 支 配 (posterosuperior and anterosuperior alveolar nerve ) (2) 後 顎 齒 齦 部 由 大 神 經 (greater palatine nerve) 支 配 (3) 前 顎 區 則 由 鼻 神 經 支 配 (nasopalatine nerve) (4) 唇 前 部 牙 齦 由 眶 神 經 (infraorbital nerve) 支 配 (5) 唇 區 後 部 牙 齦 由 後 齒 槽 神 經 (posterosuperior alveolar nerve) 至 於 齒 齦 的 感 覺 支 配 神 經 也 會 因 區 域 不 同 而 有 所 差 異 :(1) 排 牙 齒 的 感 覺 神 經 為 齒 槽 神 經 (inferior alveolar nerve) (2) 舌 側 齒 齦 由 齒 槽 神 經 的 舌 部 分 支 所 支 配 (lingual branch) (3) 犬 齒 後 的 頰 側 齒 齦 由 齒 槽 神 經 的 頰 分 支 所 配 (buccal branch) (4) 犬 齒 前 的 唇 側 齒 齦 是 由 齒 槽 神 經 的 末 端 支 : 頦 分 支 (mental branch) 所 支 配 供 應 齒 齦 的 血 管 為 後 齒 槽 動 脈 (posterosuperior alveolar a) 及 a), 而 齒 齦 的 血 管 供 應 為 齒 槽 血 管 大 動 脈 (greater palatine 齒 齦 區 的 淋 巴 會 引 流 到 顎 及 頦 淋 巴 結, 至 於 舌 側 齒 齦 的 淋 巴 會 引 流 到 頸 部 深 層 淋 巴 結 (upper deep jugular lymph nodes), 腮 腺 淋 巴 結 (periparotid lymph nodes) 也 是 常 會 被 侵 犯 -4-
(㈥) 硬 (Hard palate) 界 限 : 呈 穹 窿 狀, 有 牙 弓 圍 繞, 而 硬 顎 的 層 次 及 結 構 特 點 : 1. 由 骨 顎 突 及 顎 骨 水 平 板 構 成 支 架, 表 面 覆 以 軟 組 織 2. 除 縫 無 黏 膜 層 外, 其 餘 部 份 均 覆 以 黏 膜 及 黏 膜 層 3. 黏 膜 層 在 硬 前 後 部 組 成 各 不 相 同, 前 部 含 有 少 量 脂 肪 無 腺 體, 後 部 則 有 較 多 的 腺, 故 腺 瘤 多 發 生 在 硬 後 部 4. 硬 的 骨 膜 具 有 附 著 於 黏 膜 和 黏 膜 層 較 附 著 於 骨 面 更 為 緊 密 的 特 性, 所 以 將 黏 膜 黏 膜 層 及 骨 膜 視 為 ㆒ 整 體 而 稱 黏 膜 骨 膜 (Mucoperiosteum), 而 這 是 很 強 的 屏 障 5. 故 此 區 域 的 腫 瘤 轉 移 多 是 藉 由 : 解 剖 的 孔 洞 (Anatomic foramen) 侵 犯 齒 齦 和 侵 犯 軟 所 進 行 的 而 此 區 尚 有 ㆒ 些 臨 床 意 義 的 表 面 解 剖 標 誌 : 1. 縫 (palatine raphe): 硬 線 縱 行 的 黏 膜 隆 起 2. 門 齒 乳 頭 (incisive papilla): 鼻 神 經 及 血 管 (nasopalatine n,a) 經 此 穿 出 向 兩 側 分 佈 於 硬 顎 1/3 3. 大 孔 及 小 孔 : 位 於 硬 後 緣 前 方 的 0.5 cm 處 為 大 神 經 穿 出 處 前 區 : 鼻 神 經 (nasopalatine n) 後 區 : 大 神 經 (greater palatine n) 硬 的 血 管 支 配 為 大 動 脈 (greater palatine a) 而 淋 巴 會 優 先 引 流 到 : 頸 部 深 層 淋 巴 結 側 咽 及 後 咽 淋 巴 結 和 顏 面 淋 巴 結 -5-
(㈦) 臼 齒 後 ㆔ 角 區 (Retromolar trigone RMT) 為 顎 升 枝 (ascending ramus) 被 附 著 牙 齦 所 覆 蓋 的 部 份, 始 自 顎 第 ㆔ 大 臼 齒 的 後 方 向 延 伸 到 顎 粗 隆, 外 側 則 以 外 斜 塉 (External oblique ridge) 為 界 的 區 域 感 覺 支 配 神 經 為 舌 咽 神 經 (CN IX) 及 小 神 經 (lesser palatine n; CN V2) 而 此 區 域 的 血 管 供 應 為 (1) 顏 面 動 脈 的 分 支 (2) 舌 背 動 脈 (Dorsal lingual a) (3) 咽 升 動 脈 (ascending pharyngeal a) (4) 小 動 脈 (lesser palatine a) 優 先 引 流 至 : 頸 部 深 層 淋 巴 結 腮 腺 淋 巴 結 及 咽 後 淋 巴 結 (㈧) 口 底 區 (Floor of Mouth; FOM) 以 舌 為 頂 而 覆 蓋 在 顎 舌 骨 肌 (mylohyoid m) 及 舌 骨 舌 肌 (hyoglossus m) 之 黏 膜 稱 為 口 底 部 顎 舌 骨 肌 (mylohyoid m) 所 在 部 位 定 義 為 口 底 前 部, 而 舌 骨 舌 肌 (hyoglossus m) 所 在 部 位 定 義 為 口 底 後 部, 而 口 底 的 前 方 及 兩 側 為 顎 體 的 內 側 面, 與 齒 齦 的 附 著 齒 齦 相 接 當 舌 向 方 翹 起 時 舌 繫 帶 兩 側 的 口 底 黏 膜 各 有 ㆒ 小 突 起 稱 舌 阜 (sublingual caruncles), 為 顎 腺 管 及 舌 腺 管 共 同 開 口, 舌 阜 兩 側 各 有 ㆒ 條 向 後 外 斜 行 的 舌 壁 (sublingual plica), 為 舌 腺 小 管 的 開 口 部 位 口 底 內 有 許 多 重 要 構 造 如 :(1) 舌 神 經 及 舌 動 脈 (2) 顎 腺 管 (3) 舌 腺 (4) 舌 神 經 等 等 而 口 底 神 經 共 分 為 -6-
1. 顎 舌 骨 神 經 的 分 支 2. 舌 神 經 而 其 血 管 供 應 是 由 舌 動 脈 的 分 支 如 : 1. 舌 背 動 脈 2. 舌 動 脈 3. 舌 深 動 脈 淋 巴 引 流 經 黏 膜 淋 巴 叢 1. 口 底 前 部 會 引 流 到 兩 側 的 顎 淋 巴 結 2. 口 底 後 部 會 引 流 到 兩 側 的 顎 淋 巴 結, 頸 部 深 層 淋 巴 結 及 頸 動 脈 鞘 淋 巴 結 (㈨) 舌 前 2/3 區 臨 床 將 舌 區 分 為 ㆕ 個 不 同 的 解 剖 位 置 1. 舌 尖 (tip) 2. 舌 側 (lateral border) 3. 舌 背 (dorsum surface) 4. 舌 腹 (ventral surface) 又 因 其 型 態 結 構 和 功 能 不 同, 區 分 為 前 2/3 區 與 後 1/3 區 兩 部 份, 兩 部 份 以 界 溝 (sulcus terminalis) 為 界, 而 之 有 輪 廓 乳 頭 (circumvallate papilla) 肌 肉 群 : 舌 的 肌 層 分 舌 內 肌 和 舌 外 肌 兩 部 份 -7-
舌 外 肌 有 : 1. 頦 舌 肌 (genioglossus m.) 2. 舌 骨 舌 肌 (hyoglossus.) 3. 莖 突 舌 肌 (styloglossus m.) 4. 舌 肌 (palatoglossus m.) 而 舌 內 肌 有 : 1. 舌 縱 肌 (superior lingual muscle) 2. 舌 縱 肌 (inferior lingual muscle) 3. 舌 橫 肌 (transverse muscle) 4. 舌 垂 直 肌 (vertical muscle) 而 舌 頭 的 感 覺 神 經 以 功 能 不 同 有 所 差 異 1. 舌 前 2/3 的 ㆒ 般 感 覺 : 為 舌 神 經 所 支 配 (CN V3) 2. 舌 前 2/3 的 味 覺 : 由 鼓 索 神 經 支 配 (chorda tympani n from CN VII ) 3. 舌 後 1/3 的 ㆒ 般 感 覺 及 味 覺 : 由 舌 咽 神 經 所 支 配 4. 舌 的 運 動 神 經 : 為 舌 神 經 所 支 配 舌 的 血 液 供 應 來 自 舌 動 脈, 舌 後 1/3 尚 有 咽 升 動 脈 的 分 支 舌 部 除 了 有 存 在 舌 動 脈 的 伴 行 動 脈 外, 尚 有 舌 神 經 伴 行 靜 脈 而 舌 的 淋 巴 管 極 為 豐 富, 其 淋 巴 管 最 終 匯 入 在 沿 頸 內 靜 脈 排 列 的 頸 部 深 層 淋 巴 結 (deep jugular lymph nodes) 意 即 介 於 ㆓ 腹 肌 與 頸 肩 胛 骨 肌 之 間 的 淋 巴 結 舌 區 淋 巴 引 流 可 依 部 位 流 向 不 同 之 淋 巴 結 : 1. 舌 尖 : 引 流 到 頦 淋 巴 結 2. 舌 側 : 顎 淋 巴 結 3. 舌 背 : 頸 部 深 層 淋 巴 結 4. 舌 後 1/3 的 淋 巴 管 : 引 流 至 兩 側 頸 部 深 層 淋 巴 結 由 於 舌 的 淋 巴 管 極 為 豐 富, 引 流 廣 泛, 血 流 供 應 又 充 足, 又 沒 有 堅 強 的 屏 障 及 組 織 疏 鬆, 因 此 這 些 都 是 造 成 舌 癌 易 轉 移 的 因 素 ㆓ 口 咽 部 解 剖 (㆒) 口 咽 部 的 分 界 和 分 佈 口 咽 區 緊 接 口 腔 區 ㆒ 同 負 責 吞 嚥 進 食 之 工 作, 方 以 硬 為 界, 方 以 舌 骨 (hyoid bone) 為 界, 前 方 與 口 腔 區 由 往 依 次 以 輪 狀 味 蕾 (circumvallate papillae) 前 扁 桃 腺 柱 (anterior -8-
tosillar pillar) 軟 黏 膜 及 懸 壅 垂 (uvula) 為 界 ; 由 前 往 後 則 依 次 可 次 分 為 舌 基 部 軟 顎 區 側 咽 壁 ( 扁 桃 腺 ) 區 及 後 咽 壁 區 等 ㆕ 區 (㆓) 側 咽 壁 ( 扁 桃 腺 區 ) 1. 口 咽 部 之 側 咽 壁 以 扁 桃 腺 與 包 裹 其 扁 桃 腺 窩 (fossae) 主 要 來 組 成 扁 桃 腺 窩 以 咽 肌 (palatopharyngeus m.) 組 成 之 前 扁 桃 腺 柱 與 舌 肌 (palatoglossus m.) 組 成 之 後 扁 桃 腺 柱 共 同 組 成 在 外 側 則 有 咽 縮 肌 (superior constrictor m.) 顎 骨 (mandible) 及 側 咽 間 隙 (lateral pharyngeal space) 內 頸 動 脈 則 在 此 區 之 側 後 方 2. 肌 肉 群 : 在 扁 桃 腺 窩 深 層 有 咽 縮 肌 及 咽 縮 肌 之 層 肌 肉 群, 其 他 相 關 之 肌 肉 群 依 次 有 舌 肌 (palatoglossus m.) 咽 肌 (palatopharyngeal m.) 耳 咽 管 咽 肌 (salpingopharyngeal m.) 及 莖 突 咽 肌 (stylopharyngeal m.) 等 等 3. 舌 咽 神 經 (Glossopharyngeal nerve) 4. 主 要 動 脈 : 顏 面 動 脈 之 扁 桃 腺 分 支 次 要 動 脈 : 升 咽 動 脈 舌 背 動 脈 顎 動 脈 及 顏 面 動 脈 之 分 支 靜 脈 : 扁 桃 腺 靜 脈 穿 出 咽 縮 肌 後, 注 入 總 顏 面 靜 脈 及 喉 靜 脈 叢 5. 直 接 流 向 後 咽 淋 巴 結 及 側 咽 淋 巴 結 直 接 或 間 接 經 由 後 咽 淋 巴 結 及 側 咽 淋 巴 結 流 向 兩 側 頸 部 深 層 淋 巴 結 及 後 頸 部 淋 巴 結 (㆔) 後 咽 壁 後 咽 壁 方 以 軟 與 鼻 咽 為 界, 方 以 會 厭 與 咽 為 界, 其 組 織 構 成 由 表 面 依 次 為 黏 膜 黏 膜 層 咽 顱 底 膜 (pharyngobasilar fascia) 咽 縮 肌 (superior constrictor m.) 頰 咽 筋 膜 (buccopharyngeal fascia) 及 前 脊 筋 膜 (prevertebral fascia) 其 頰 咽 筋 膜 擔 任 然 阻 擋 腫 瘤 往 後 轉 移 侵 犯 之 要 角, 若 是 此 筋 膜 遭 到 侵 犯, 則 腫 瘤 便 輕 易 侵 犯 至 前 脊 筋 膜 並 且 破 壞 脊 椎 (㆕) 軟 區 軟 主 要 以 palatal aponeurosis 覆 蓋 諸 多 肌 肉 群 形 成 之 功 能 體 -9-
肌 肉 群 : 張 翼 肌 (tensor veli palatini m.) 張 翼 肌 (levator veli palatini m.) 懸 雍 肌 (uvular m.) 舌 肌 (palatoglossus m.) 咽 肌 (palatopharyngeus m.) 等 等 來 共 同 構 成 感 覺 神 經 : 舌 咽 神 經 (glossopharyngeal nerve) 運 動 神 經 :㆔ 叉 神 經 (CN V3) 支 配 張 翼 肌, 迷 走 神 經 之 咽 神 經 叢 (CN X) 支 配 張 翼 肌 及 懸 雍 肌 直 接 流 向 後 咽 淋 巴 結 及 側 咽 淋 巴 結 直 接 或 間 接 經 由 後 咽 淋 巴 結 及 側 咽 淋 巴 結 流 向 兩 側 頸 部 深 層 淋 巴 結 及 後 頸 部 淋 巴 結 (㈤) 舌 基 部 舌 基 部 之 粘 膜 是 屬 於 不 規 則 狀 且 有 舌 扁 桃 腺 (lingual tonsil) 分 布 於 舌 側 區, 後 方 以 舌 會 厭 皺 摺 (glossoepiglottic fold) 及 喉 會 厭 皺 摺 (pharyngoepiglottic fold) 與 會 厭 為 界 感 覺 神 經 : 舌 咽 神 經 (glossopharyngeal nerve) 運 動 神 經 : 舌 神 經 (hypoglossal nerve) 直 接 流 向 後 咽 淋 巴 結 及 側 咽 淋 巴 結 直 接 或 間 接 經 由 後 咽 淋 巴 結 及 側 咽 淋 巴 結 流 向 兩 側 頸 部 深 層 淋 巴 結 及 後 頸 部 淋 巴 結 -10-