實 證 醫 學 月 會 2013.02.18 泌 尿 科 R2 李 政 學 /VS 李 威 明
臨 床 情 境 (Clinical Scenario) 李 太 太 剛 滿 周 歲 的 老 大 常 常 泌 尿 道 感 染, 她 婆 婆 怪 說 都 是 因 為 沒 割 包 皮 才 會 這 樣 現 在 李 太 太 又 懷 了 老 二, 她 想 請 問 醫 師 的 意 見, 有 沒 有 需 要 一 出 生 就 割 包 皮
提 出 background questions Circumcision 的 好 處 和 壞 處
Circumcision Male circumcision is almost always an elective procedure performed for religious, cultural, or medical reasons. The prevalence varies across the world.
BENEFITS Reduction in urinary tract infection Reduction in risk of some cancers Penile cancer Cervical cancer in partners Other Reduction in sexually transmitted infections HIV infection Sexually transmitted infections (not including HIV) Reduction in sexual transmission of infection to women Easier hygiene
DISADVANTAGES Procedure related complications Sexual dissatisfaction Pain Other
提 出 foreground questions 是 否 有 需 要 對 新 生 兒 進 行 routine 的 circumcision, 來 降 低 以 後 泌 尿 道 感 染 的 發 生 機 率?
EBM 五 大 步 驟 Asking 將 病 人 的 問 題 寫 成 PICO Acquire 找 資 料 來 回 答 問 題 Appraisal 嚴 格 評 讀 文 獻 Apply 是 否 可 應 用 到 病 人 身 上 Audit 自 我 評 估
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寫 成 PICO P Patient/Problem I Intervention C Comparison O Outcome Neonatal boy Routine circumcision Without circumcision UTI risk
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Searching Strategy 1: Finding out The Correct Keywords Use MeSHterm help identify terms Neonatal, Routine Circumcision, UTI
Search Strategy 2 先 從 已 經 過 評 讀 的 secondary database 開 始 找 起 (system,synopses,synthesis) 最 後 再 找 尚 未 經 過 嚴 格 評 讀 的 study
The 5S Levels
Summary
Database Title of article Content DynaMed Circumcision No randomized trials found evaluating routine neonatal circumcision for prevention of UTI in infants. Circumcision associated with reduced risk of UTI. Circumcision may protect boys against UTI until at least age 5 years. Large benefit in preventing UTI in first year of life found in cohort study.
Database Title of article Content UpToDate Neonatal circumcision: Risks and benefits Comparative studies consistently report that circumcised male infants have significantly fewer UTIs than uncircumcised male infants. However, there are no data from a large randomized trial. In a systematic review of 12 studies including data on over 400,000 males primarily under 1 year of age, circumcision reduced the risk of UTI by almost 90 percent.
Synopses
no compatible result
Syntheses
Database Title of article Content The Cochrane Library Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy We were unable to identify any randomised controlled trials on the use of routine neonatal circumcision for prevention of UTI in male infants. Until further evidence becomes available, clinicians should continue to base their decisions on position statements and recommendations and in conjunction with the opinions of the children s parents.
Study
Database Title of article Content Neonatal circumcision PubMed Several published studies have shown an increased risk for urinary tract infection (UTI) in uncircumcised males, with the greatest risk in infants younger than 1 year of age. In a remarkable study of 219,000 male infants, Wiswell et al found a 10 fold increase in UTIs in the first year of life with rates of 1.12% versus 0.11% for uncircumcised versus circumcised boys, respectively.
Content The relative protective effect of circumcision against neonatal UTI is the clearest benefit of newborn circumcision. Furthermore, based on these data, the authors advocate routine neonatal circumcision in patients with known urinary tract anomalies (e.g., hydronephrosis or vesicoureteral reflux) that predispose to UTI.
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Appraisal Level 1a 與 [ 治 療 / 預 防 / 病 因 / 危 害 ] 有 關 的 文 獻 用 多 篇 RCT 所 做 成 的 綜 合 性 分 析 (SR of RCTs) 1b 單 篇 RCT( 有 較 窄 的 信 賴 區 間 ) 1c 2a 2b 3a 3b All or none 用 多 篇 世 代 研 究 所 做 成 的 綜 合 性 分 析 單 篇 cohort 及 低 品 質 的 RCT SR of case-control studies Individual case-control studies 4 Case-series (poor quality :cohort / case-control studies) 5 沒 有 經 過 完 整 評 讀 醫 學 文 獻 的 專 家 意 見
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尊 重 與 充 分 告 知, 做 出 臨 床 決 定 醫 療 現 況 男 童 割 包 皮 後, 有 助 於 降 低 泌 尿 道 感 染 的 機 率 但 並 無 針 對 例 行 性 割 包 皮 的 研 究 若 合 併 有 易 造 成 泌 尿 道 感 染 的 先 天 性 異 常, 會 建 議 割 包 皮 來 降 低 感 染 生 活 品 質 手 術 的 進 步 已 大 幅 降 低 副 作 用 的 問 題 惟 割 包 皮 後 對 美 觀 性 生 活 的 影 響 仍 有 不 同 看 法 病 人 意 願 男 童 無 法 自 行 決 定 是 否 接 受, 已 有 部 分 團 體 認 為 由 父 母 決 定 是 傷 害 人 權 社 會 脈 絡 因 為 種 族 宗 教 及 民 情 的 差 異 而 有 所 不 同, 不 過 在 台 灣 則 沒 有 明 顯 的 趨 勢
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在 提 出 臨 床 問 題 方 面 的 自 我 評 估 我 提 出 的 問 題 是 否 具 有 臨 床 重 要 性? 是, 可 作 治 療 參 考 我 是 否 明 確 的 陳 述 了 我 的 問 題? 我 的 foreground question 是 否 可 以 清 楚 的 寫 成 PICO? 可 我 的 background question 是 否 包 括 what, when, how, who 等 字 根? 有, 但 未 全 能 概 括 我 是 否 清 楚 的 知 道 自 己 問 題 的 定 位?( 亦 即 可 以 定 位 自 己 的 問 題 是 屬 於 診 斷 上 的 治 療 上 的 預 後 上 的 或 流 行 病 學 上 的 ), 並 據 以 提 出 問 題? 知 道, 屬 於 治 療 範 疇 對 於 無 法 立 刻 回 答 的 問 題, 我 是 否 有 任 何 方 式 將 問 題 紀 錄 起 來 以 備 將 來 有 空 時 再 找 答 案? 有
在 搜 尋 最 佳 證 據 方 面 的 自 我 評 估 我 是 否 已 盡 全 力 搜 尋? 是 我 是 否 知 道 我 的 問 題 的 最 佳 證 據 來 源? 是 我 是 否 從 大 量 的 資 料 庫 來 搜 尋 答 案? 是 我 工 作 環 境 的 軟 硬 體 設 備 是 否 能 支 援 我 在 遇 到 問 題 時 進 行 立 即 的 搜 尋? 學 校 資 源 便 利 我 是 否 在 搜 尋 上 愈 來 愈 熟 練 了? 是 我 會 使 用 斷 字 布 林 邏 輯 同 義 詞 MeSHterm, 限 制 (limiters) 等 方 法 來 搜 尋? 會 我 的 搜 尋 比 起 圖 書 館 人 員 或 其 他 對 於 提 供 病 人 最 新 最 好 醫 療 有 熱 情 的 同 事 如 何? 需 要 加 強
改 變 醫 療 行 為 的 自 我 評 估 當 最 佳 證 據 顯 示 目 前 臨 床 策 略 需 改 變 時, 我 是 否 遭 遇 任 何 阻 止 改 變 的 阻 力? 無 我 是 否 因 此 搜 尋 結 果 而 改 變 了 原 來 的 治 療 策 略? 做 了 那 些 改 變? 根 據 實 證 醫 學 的 結 果, 更 能 說 服 病 人 接 受 手 術 治 療 的 時 機
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