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埔 基 醫 療 財 團 法 人 埔 里 基 督 教 醫 院 ( 代 號 : 1138020015 ) 自 費 項 目 價 目 表 以 下 價 格 僅 供 參 考, 標 準 價 格 以 本 院 最 新 訂 價 為 主 105.04.19 製 表 健 保 不 給 付 品 項 名 稱 報 告 判 讀 次 50 會 診 費 - 中 醫 次 500 診 察 費 ( 中 醫 住 院 ) 次 440 中 醫 減 肥 門 診 診 察 費 次 300 一 般 流 感 疫 苗 注 射 診 察 費 次 100 60~64 歲 高 危 險 群 及 重 大 傷 病 患 者 注 射 流 感 疫 苗 診 察 費 次 護 理 訪 視 費 ( 自 理 ) 次 400 嬰 兒 室 診 察 費 00 450 幼 兒 流 感 疫 苗 注 射 診 察 費 次 100 專 家 諮 詢 費 次 200 Rotarix SY 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 2500 Fleet Phospho-Soda 45ml Btl 司 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 200 Miyarisan BM 包 怡 和 美 國 際 企 業 有 限 公 司 16 中 醫 減 肥 門 診 藥 物 費 次 500 醫 敏 家 益 生 菌 Box 台 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 2400 Protos 2g 包 茀 華 實 業 股 份 有 限 公 司 85 Flex Now 關 立 固 360mg Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 2300 PARAFFIUM LIQUIDUM CC 1 Sildenafil citrate Tab 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 500 NIFLEC POWDER 包 中 化 裕 民 健 康 事 業 股 份 有 限 公 司 168 家 庭 計 畫 1 號 口 服 避 孕 藥 Tab 台 灣 婦 幼 衛 生 協 會 1.25 POSTINOR-2 0.75MG/TAB Box 興 南 實 業 股 份 有 限 公 司 380 平 安 防 禦 茶 盒 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 300 MoProbi-LR Capsules Cap 基 鼎 醫 藥 股 份 有 限 公 司 23.33 Renagel 800mg Tab 台 灣 中 外 製 藥 股 份 有 限 公 司 40 APO-MEFLOQUINE TAB 250 MG Tab 上 群 國 際 企 業 有 限 公 司 174 Malarone Tab 250mg/100mg Tab 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 213 PlusDmax Tablets "Sinphar" Tab 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 225 Rozerem 8mg Tab 瑪 里 士 實 業 有 限 公 司 40 Dailycare actibest s.c. tablets( 鋁 箔 / 膠 箔 ) Tab 杏 輝 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 2 限 A-Cal 500mg Tablets Tab 羅 得 化 學 製 藥 股 份 有 限 1 Muco-relax 28Cap/btl Btl 漢 昇 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 1890 U-relax( 女 性 專 用 ) 28Cap/btl Btl 漢 昇 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 2160 Jardiance FC Tab 10mg Box 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 股 份 有 限 公 司 1400 Poly.Vi.Sol 50ml/ 瓶 Btl 倍 新 生 技 有 限 公 司 380 Alginos Oral Suspension ML 台 灣 東 洋 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 台 北 分 公 司 300 三 伏 貼 藥 材 費 次 100 Blink Contact eye dorp 10ml/Btl 自 費 Btl 美 國 眼 力 建 亞 洲 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 150 Antiflamine Oint. Box 財 團 法 人 埔 里 基 督 教 醫 院 100 Refresh Plus eye drops Vial 香 港 愛 力 根 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 9.34 You care Cream 50mg 包 南 光 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 250 100 第 1 頁, 共 15 頁

Vaseline healthy white skin lightening lotion ( 白 凡 士 林 ) Btl 寶 雅 國 際 股 份 有 限 公 司 59 UNISEN TOPICAL SOLUTION Btl 800 20MG/ML Poorl hair solution 5% 50MG/ML "Root" Btl 800 Difflam Forte Btl 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 252 systane ultra 點 眼 液 Btl 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 280 Biotene oralance1.5oz-42gel TU 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 450 " 百 特 " 組 織 修 復 凝 合 劑 2ML 盒 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 27000 " 百 特 " 組 織 修 復 凝 合 劑 5ML 盒 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 33000 EMLA CREAM 5% 5gm TU 台 灣 阿 斯 特 捷 利 康 股 份 有 限 公 司 197 Liprido Cream-P 30gm TU 人 人 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 176 Pinetarsol Gel 100g/Tube TU 裕 利 股 份 有 限 公 司 270 Aminopure 500g/btl Btl 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 4400 Dynastat 40mg injection Vial 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 700 Acetamol inj 1g Vial 生 達 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 84 Adacel Vial 賽 諾 菲 股 份 有 限 公 司 1800 *AVASTIN INJECTION Vial 羅 氏 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 2500 M-M-R II 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 混 合 疫 苗 Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 300 自 費 Agrippal Suspension inj 0.5ml SY 台 灣 諾 華 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 450 TB PPD 0.1cc ( 健 檢 ) AMP 瑪 里 士 實 業 有 限 公 司 960 Gardasil Recombinant Vaccine SY 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 3500 Havrix 1440 1ml( 成 人 ) Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 1800 Varivax inj 0.5ml( 自 費 ) Vial 司 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1800 PNEUMOVAX 23 疫 苗 Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1500 LIPIODOL( 淋 皮 道 卵 ) CC 台 灣 古 爾 貝 特 股 份 有 限 公 司 4500 Engerix-B Vial 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 300 Prevenar 13,Pneumococcal 13-Valent 司 美 商 惠 氏 藥 廠 ( 亞 洲 ) 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 SY Conjugate Vacc 司 3200 管 (2)Alfentanil 0.544mg/ml inj. 2ml/Amp CC 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 管 制 藥 品 製 藥 工 90 廠 健 喬 信 元 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 60000 Simdax 2.5mg/ml Concentrate for Solution for Infusion Btl Synflorix PFS 1D*1 SYRG 1Dose SY 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 2700 旅 STAMARIL 黃 熱 病 疫 苗 SY 司 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 1390 旅 MENOMUNE 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 917 旅 IMOVAX POLIO 小 兒 麻 痺 疫 苗 SY 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 450 旅 Jap Encephalitis 日 本 腦 炎 疫 苗 支 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 132 Zostavax 0.65 ml/ 瓶 Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 4800 自 費 Dtap-Hib-IPV( 五 合 一 ) Vial 845 自 費 MMR(6 個 月 ~1 歲 ) Vial 127 VAQTA Vial 美 商 默 沙 東 藥 廠 股 份 有 限 公 司 1200 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 補 助 對 象 非 低 收 及 偏 遠 地 區 ) 次 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 基 因 代 檢 次 2000 唐 氏 症 篩 檢 次 900 Chromosome study(blood) 次 2500 Interphase T21 產 前 羊 水 唐 氏 症 確 診 ( 快 次 3780 速 FISH ) 基 因 檢 測 ( 單 一 項 目 ) 次 3200 3000 第 2 頁, 共 15 頁

Free testosterone 次 600 超 音 波 骨 質 密 度 檢 查 次 300 Digene Hcll HPV DNA test 次 1120 CA72-4 次 560 Chromosome study (Blood) 補 助 次 1000 3D 立 體 彩 色 超 音 波 胎 兒 影 像 留 真 次 2000 3D 立 體 彩 色 超 音 波 胎 兒 影 像 次 1000 新 生 兒 篩 檢 ( 初 檢 ) 次 400 新 生 兒 篩 檢 ( 複 檢 ) 次 80 胎 兒 頸 部 透 明 帶 次 1000 第 一 孕 期 唐 氏 症 篩 檢 ( 英 ) 次 2700 α -Thalassemia PCR 次 1200 孕 婦 海 洋 性 貧 血 血 液 檢 查 ( 補 助 對 象 ) 次 3000 羊 水 染 色 體 檢 查 ( 無 符 合 補 助 條 件 ) 次 8000 Heroin 次 400 語 文 學 習 成 就 評 估 (Language Acquired Achievement Evaluation 次 第 二 孕 期 四 指 標 母 血 唐 氏 症 檢 查 次 2300 VARICELLA-ZOSTER VIRUS IgG 次 350 高 層 次 彩 色 超 音 波 掃 描 次 2500 CLOSTRIDIUM DIFFICLE TOXIN 次 840 Culture for streptococcus group B 次 500 Helicobacterpyloriab 定 次 600 流 產 物 染 色 體 檢 查 次 3000 diohepiandrosteindion S 次 870 Streptococcus pneumoniae urinary antigen 次 700 CO test 次 80 學 習 表 現 特 別 評 估 次 150 SCID 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 自 費 篩 檢 次 200 晶 片 式 全 基 因 體 定 分 析 檢 查 (acgh) 次 22000 音 聲 語 言 評 估 次 600 文 字 語 言 評 估 次 1750 音 韻 控 制 能 力 評 估 次 125 認 字 能 力 評 估 次 125 讀 寫 能 力 評 估 次 250 閱 讀 流 暢 度 評 估 次 125 書 寫 語 文 能 力 評 估 次 125 注 音 能 力 評 估 次 125 錯 字 修 正 能 力 評 估 次 125 字 詞 辨 識 能 力 評 估 次 125 字 形 接 收 與 表 達 能 力 評 估 次 125 快 速 唸 名 能 力 評 估 次 125 數 學 能 力 評 估 次 250 口 語 理 解 能 力 評 估 次 250 音 韻 覺 識 能 力 評 估 次 125 非 詞 覆 述 能 力 評 估 次 125 2000 第 3 頁, 共 15 頁

品 項 名 稱 閱 讀 理 解 能 力 評 估 次 250 HIV Western Blot HIV-I 抗 體 檢 查 ( 西 方 次 2190 Cyfra 21-1 細 胞 角 質 蛋 白 片 段 21-1 次 1000 SMA 基 因 篩 檢 +X 染 色 體 脆 折 症 試 驗 次 5000 X 脆 折 性 試 驗 Fragile X 次 4000 溶 小 體 儲 積 症 LSD 四 合 一 次 600 新 生 兒 篩 檢 處 置 費 00 80 新 生 兒 篩 檢 - 全 自 費 次 1350 門 診 餐 包 分 包 次 100 調 劑 費 ( 中 醫 會 診 ) 00 24 頸 胸 腰 椎 核 磁 共 振 檢 查 ( 不 含 顯 影 劑 ) 次 15000 肺 臟 斷 層 掃 瞄 次 6000 易 渠 派 克 注 射 劑 320 公 絲 碘 Btl 2000 GASTROGRAFIN 100ML/BOT 次 台 灣 拜 耳 股 份 有 限 公 司 700 X-Ray Film copy 片 愛 樺 企 業 股 份 有 限 公 司 150 CT Film copy 00 200 放 射 影 像 複 印 ( 光 碟 片 ) 片 250 肝. 膽. 胰 管 磁 振 照 影 檢 查 次 15000 腦 血 管 與 腦 神 經 管 磁 振 照 影 檢 查 次 15000 個 案 鑑 定 費 人 5000 連 續 性 動 作 評 估 (Movement ABC-2) 次 800 流 體 力 學 輪 椅 座 墊 輪 椅 氣 墊 座 評 估 份 300 表 肌 內 效 貼 紮 術 技 術 費 次 100 半 硬 式 矯 正 鞋 墊 雙 4000 鞋 墊 修 正 2 雙 700 電 動 輪 椅 / 電 動 代 步 車 評 估 表 份 300 輪 椅 / 特 製 輪 椅 評 估 表 份 300 移 位 機 評 估 表 份 300 生 活 輔 具 評 估 表 份 300 ICB 熱 塑 型 鞋 墊 - 處 置 次 4000 治 療 處 置 費 ( 中 醫 會 診 ) 次 240 三 伏 貼 處 置 費 次 110 中 醫 減 肥 門 診 針 灸 處 置 費 次 400 中 醫 減 肥 門 診 月 療 程 次 1200 鎮 靜 無 痛 心 導 技 術 費 次 6000 無 痛 分 娩 技 術 費 -8AM~8PM 次 6000 樂 母 麗 裝 置 次 1000 無 痛 分 娩 技 術 費 -8PM 後 ~12MN 次 7000 無 痛 分 娩 技 術 費 -12MN 後 ~8AM 次 8000 母 體 樂 裝 置 ( 含 材 料 ) 次 650 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 內 ) 次 6500 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 上 ) 次 1500 成 人 結 核 菌 素 試 驗 次 70 雷 射 治 療, 以 點 計 費 Laser treatment 點 30 人 工 破 水 次 240 飛 梭 雷 射 治 療 (Fractional Laser treatment) 00 500 第 4 頁, 共 15 頁

釹 雅 各 雷 射 治 療 (Nd-YaG Laser 00 500 treatment) 手 術 後 疼 痛 治 療 ( 三 天 以 內 ) 次 6000 學 習 障 礙 兒 童 學 習 技 巧 教 學 及 家 長 紓 壓 團 體 費 用 次 學 習 障 礙 學 童 讀 寫 課 程 00 1000 酒 癮 戒 治 個 別 心 理 處 遇 次 1200 奶 粉 調 配. 消 毒 費 日 100 托 嬰 費 ( 天 ) 天 1500 狐 臭 00 20000 磨 皮 術 - 中 00 10000 玻 璃 體 內 注 射 手 術 次 2000 結 紮 技 術 費 次 6885 疤 痕 整 型 ( 半 小 時 ) 00 10000 雙 眼 皮 - 單 側 00 10000 雙 眼 皮 - 雙 側 00 20000 雙 眼 皮 + 眼 袋 - 單 側 00 10000 雙 眼 皮 + 眼 袋 - 雙 側 00 20000 減 胸 術 - 雙 側 00 120000 乳 頭 整 型 術 - 單 側 00 20000 乳 頭 整 型 術 - 雙 側 00 30000 招 風 耳 ( 單 側 ) 00 8000 Canthoplasty- 雙 側 00 20000 拉 皮 術 -1 小 時 以 內 00 30000 拉 皮 術 -2 小 時 以 內 00 80000 LIPOSUTION,UPPER ARM 抽 脂 術, 上 臂 次 50000 LIPOSUTION,THIGH 抽 脂 術, 大 腿 次 80000 無 適 應 症 要 求 剖 腹 產 術 次 30000 疤 痕 整 型 ( 半 小 時 -1 小 時 ) 00 20000 疤 痕 整 型 (1 小 時 -1 小 時 半 ) 00 30000 疤 痕 整 型 (2 小 時 ) 00 40000 豐 胸 術 - 單 側 00 80000 豐 胸 術 - 雙 側 00 160000 減 胸 術 - 單 側 00 80000 招 風 耳 ( 雙 側 ) 00 15000 攣 縮 耳 - 單 側 00 20000 攣 縮 耳 - 雙 側 00 40000 腹 部 整 型 術 00 100000 Canthoplasty- 單 側 00 10000 LIPOSUTION,HIP 抽 脂 術, 臀 部 次 80000 LIPOSUTION,ABDOMEN 抽 脂 術, 腹 部 次 80000 LIPOSUTION,LEG 抽 脂 術, 小 腿 次 40000 美 容 手 術 次 100 輸 精 管 結 紮 手 術 次 5000 磨 皮 術 - 大 00 20000 拉 皮 術 -2 小 時 以 上 00 100000 磨 皮 術 - 小 00 5000 1200 第 5 頁, 共 15 頁

內 鏡 鏡 手 術 輔 助 包 ( 大 ) 00 85000 內 鏡 鏡 手 術 輔 助 包 ( 中 ) 00 50000 內 鏡 鏡 手 術 輔 助 包 ( 小 ) 00 20000 困 難 腹 腔 鏡 輔 助 包 (1) 00 10000 困 難 腹 腔 鏡 輔 助 包 (2) 00 5000 困 難 腹 腔 鏡 輔 助 包 (3) 00 2000 困 難 腹 腔 鏡 輔 助 包 (4) 00 1000 內 視 鏡 輔 助 甲 狀 腺 手 術 包 00 9000 臉 部 脂 肪 移 植 次 80000 胸 部 脂 肪 移 植 次 120000 Spinal anes(ats 專 用 ) 脊 髓 麻 醉 法 次 2000 無 痛 內 視 鏡 麻 醉 費 - 和 信 專 案 次 4000 關 節 鏡 軟 組 織 氣 化 系 統 PC 2000 Rolling Bar 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 1000 頸 椎 固 定 骨 釘 AXON Screw EA 健 伸 科 技 股 份 有 限 公 司 12600 腰 椎 軟 骨 止 血 氣 化 槍 次 展 銳 醫 療 儀 器 有 限 公 司 20000 Micro Mist Nebulizer 組 長 固 實 業 有 限 公 司 78 海 藻 棒 Laminaria- 大 支 豐 生 儀 器 有 限 公 司 370 STERI-STRIP 1/2" R-1847 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 140 切 邊 繃 帶 6 吋 捲 中 國 衛 生 材 料 生 產 中 心 股 份 有 限 公 司 19 成 人 紙 尿 褲 L~ XL 包 源 智 實 業 有 限 公 司 185 Cutting loop 26fr 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 1080 雅 氏 - 史 密 伯 格 顱 內 壓 監 測 器 - 測 探 針 PC 普 永 科 技 有 限 公 司 17550 自 動 切 割 及 吻 合 釘 GIA100-4.8 支 集 康 國 際 股 份 有 限 公 司 7200 亞 諾 貝 爾 生 化 可 吸 收 膠 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 13200 雅 諾 貝 爾 膠 生 化 可 吸 收 膠 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 13200 孩 童 用 頸 圈 ( 可 調 式 ) 條 春 菖 貿 易 有 限 公 司 660 可 塑 型 手 指 護 木 EA 杏 鑫 醫 藥 生 技 有 限 公 司 432 " 因 提 寡 " 凱 米 諾 顱 內 壓 監 測 導 管 ( 顱 內 壓 監 測 導 管 110-4G) Set 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 24000 耳 用 通 氣 管, 1.02mm (5ea/box) EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 468 內 梭 波 可 分 解 式 鼻 用 敷 料 -ENT 神 外 PC 禾 濟 有 限 公 司 3000 專 " 亞 用 培 " 普 克 艾 經 皮 血 管 縫 合 器 系 統 EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 12420 "Medrad"AVX Thrombectomy Set EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 84000 " 美 樂 得 " 快 捷 血 栓 清 除 導 管 組 EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 78650 " 美 樂 得 " 遞 適 血 栓 清 除 套 組 EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 86900 SpiroFlex Thrombectomy Set( 自 費 ) EA 亨 健 股 份 有 限 公 司 102000 " 波 士 頓 科 技 " 斐 斯 通 切 割 氣 球 EA 33600 " 邑 采 達 " 傷 口 敷 料 ( 滅 菌 )2cm*3cm 片 1200 美 皮 豐 自 黏 軟 性 矽 膠 敷 料 片 歐 強 國 際 有 限 公 司 1536 " 庫 欣 " 活 動 式 椎 間 輔 助 穩 定 植 入 物 組 美 敦 力 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 108000 小 兒 噴 霧 治 療 組 (Micromist Nebulizer) 組 長 固 實 業 有 限 公 司 130 嬰 兒 紙 尿 褲 S 型 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 209 真 空 吸 引 器 ( 一 次 用 ) 付 卓 昇 有 限 公 司 1420 " 西 美 " 人 工 膝 關 節 - 超 高 分 子 高 度 交 叉 連 結 聚 乙 烯 墊 片 EA 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 48000 GUIDE WIRE 次 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 1200 第 6 頁, 共 15 頁

M 號 嬰 兒 紙 尿 褲 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 386.4 " 派 瑞 德 " 脊 突 間 植 入 物 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 120000 " 信 迪 思 " 股 骨 髓 內 釘 : 近 端 股 骨 髓 內 釘 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 72000 " 信 迪 思 " 鎖 定 加 壓 脛 骨 骨 板 系 統 (2.7/3.5mm) Set 普 營 股 份 有 限 公 司 72000 " 信 迪 思 "3.5mm 肱 骨 上 端 鎖 定 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 51600 STERI-STRIP 1/4" R-1846 包 裕 利 股 份 有 限 公 司 74 STERI-STRIP 1/2" R-1547 包 裕 利 股 份 有 限 公 司 85 看 護 墊 ( 片 ) 片 台 灣 愛 生 雅 股 份 有 限 公 司 6 生 理 沖 洗 器 個 尚 倫 醫 療 儀 器 有 限 公 司 12 嬰 兒 紙 尿 褲 NB 型 包 笠 民 實 業 有 限 公 司 189 鋁 製 眼 罩 個 樺 瑩 企 業 股 份 有 限 公 司 18 人 工 肛 門 袋 個 長 立 儀 器 有 限 公 司 15 安 全 別 針 支 晉 士 書 店 6 濕 巾 包 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 40 大 直 接 頭 個 明 惠 貿 易 股 份 有 限 公 司 24 Cutting loop 24fr 次 元 佑 實 業 有 限 公 司 台 中 分 公 司 1080 便 盆 個 長 洲 醫 療 儀 器 有 限 公 司 120 BONE CEMENT INJECTOR 組 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 1601 皮 膚 釘 5 釘 / 組 組 仲 祐 股 份 有 限 公 司 48 " 信 迪 思 "3.5mm 鎖 定 加 壓 重 建 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 30600 " 信 迪 思 "3.5 鎖 定 加 壓 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 30600 " 信 迪 思 "2.4mm 鎖 定 加 壓 掌 狀 骨 板 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 46800 MODULE HAND1.5/2.0/2.4MM 鈦 金 屬 手 部 骨 板 骨 釘 組 Set 普 營 股 份 有 限 公 司 30000 歐 克 血 糖 測 試 片 盒 弘 全 科 技 股 份 有 限 公 司 900 熱 塑 性 預 成 行 矯 正 墊 ( 小 孩 ) 雙 態 能 企 業 有 限 公 司 1000 Vista 可 調 式 頸 圈 (M) EA 又 強 儀 器 有 限 公 司 3780 Surgitie EL-20-L(Endo loop) 支 集 康 國 際 股 份 有 限 公 司 1020 拉 吉 士 沖 吸 管 Set 尚 弋 股 份 有 限 公 司 1440 actim-prom Kit 科 懋 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 1100 西 美 骨 板 系 統 互 鎖 骨 板 ( 近 端 脛 骨 ) Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 70000 西 美 骨 板 系 統 互 鎖 骨 板 ( 遠 端 脛 骨 ) Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 60000 西 美 骨 板 系 統 互 鎖 骨 板 ( 遠 端 脛 骨 ) Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 60000 西 美 骨 板 系 統 互 鎖 骨 板 ( 遠 端 股 骨 ) Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 70000 西 美 骨 板 系 統 互 鎖 骨 板 ( 近 端 肱 骨 ) Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 60000 Non-rebreathing Mask 組 長 固 實 業 有 限 公 司 168 " 泰 克 美 " 脊 固 骨 水 泥 組 吉 森 生 技 有 限 公 司 27600 " 愛 惜 康 " 手 術 用 諧 波 刀 次 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 4275 超 音 波 止 血 切 割 彎 剪 次 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 4275 拇 趾 外 翻 關 節 式 固 定 副 木 個 高 健 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 900 進 食 輔 助 器 具 支 永 聯 社 五 金 行 400 臍 帶 護 理 盒 盒 寶 琳 醫 療 用 品 有 限 公 司 60 自 黏 性 彈 紗 2.5CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 80 衛 生 紙 包 正 隆 股 份 有 限 公 司 15 肛 溫 體 溫 計 衛 生 護 套 個 易 威 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 2 電 子 體 溫 計 支 宏 春 貿 易 有 限 公 司 120 第 7 頁, 共 15 頁

三 角 巾 ( 大 )- 手 吊 帶 條 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 130 自 黏 性 彈 紗 6CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 120 自 黏 性 彈 紗 10CM 捲 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 165 多 尼 爾 美 帝 樂 D 二 極 體 雷 射 靜 脈 曲 張 光 纖 導 管 條 高 頂 事 業 有 限 公 司 40000 自 黏 性 彈 紗 8CM 捲 台 灣 明 尼 蘇 達 礦 業 製 造 股 份 有 限 公 司 150 光 刀 (Knife Light) 支 昌 偉 企 業 有 限 公 司 1800 人 工 皮 70mm 個 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 290 前 十 字 人 工 韌 帶 - 右 側 EA 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 65400 普 威 取 物 袋 支 杏 宜 國 際 有 限 公 司 1235 束 腹 帶 個 長 洲 醫 療 儀 器 有 限 公 司 336 " 西 美 " 互 鎖 式 骨 板 系 統 Set 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 41400 成 人 紙 尿 褲 M 包 源 智 實 業 有 限 公 司 202 自 動 切 割 及 吻 合 釘 GIA100-3.8 支 集 康 國 際 股 份 有 限 公 司 7200 早 產 兒 紙 尿 褲 包 嬌 聯 股 份 有 限 公 司 252 Zebra guide wire ( 直 頭 ) 次 六 霖 企 業 有 限 公 司 638 Tracheostomy masks without tubing cat 個 長 固 實 業 有 限 公 司 135 No1075 PULSE OXIMETER 感 應 線 條 鑫 霸 企 業 股 份 有 限 公 司 636 頸 圈 ( 可 調 整 型 ) 條 春 菖 貿 易 有 限 公 司 863 充 氣 拋 棄 式 面 罩 ( 可 再 充 氣 ) 小 孩 個 博 而 美 國 際 股 份 有 限 公 司 173 光 面 義 乳 EA 捷 揚 醫 材 有 限 公 司 24000 " 信 迪 思 " 股 骨 髓 內 釘 : 身 體 長 骨 或 是 成 骨 不 全 症 EA 普 營 股 份 有 限 公 司 8400 足 弓 墊 套 雙 250 必 勃 朗 組 織 黏 膠 ( 透 明 ) 支 台 灣 柏 朗 股 份 有 限 公 司 2500 肌 內 效 貼 紮 術 材 料 費 格 聯 興 儀 器 股 份 有 限 公 司 10 肌 內 效 貼 紮 術 材 料 費 ( 卷 ) 捲 聯 興 儀 器 股 份 有 限 公 司 300 ACE Spacer 噴 霧 助 吸 腔 EA 銓 鼎 有 限 公 司 600 成 人 紙 尿 褲 L( 片 ) 片 源 智 實 業 有 限 公 司 10 成 人 紙 尿 褲 XL( 片 ) 片 源 智 實 業 有 限 公 司 12 尿 壺 個 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 26 人 工 皮 膠 條 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 498 安 培 沖 吸 系 列 產 品 支 達 聖 有 限 公 司 3000 TWO WAY NG-Tube 條 博 宣 寧 股 份 有 限 公 司 96 切 邊 繃 帶 3 吋 捲 中 國 衛 生 材 料 生 產 中 心 股 份 有 限 公 司 10 " 奧 斯 特 " 補 骨 洞 去 礦 化 異 體 植 骨 - 泥 膠 Box 雅 博 生 技 股 份 有 限 公 司 24000 1cc 三 角 巾 ( 小 )- 手 吊 帶 條 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 130 GU BASKET 3FR ( 輸 尿 管 鏡 ) 支 台 灣 達 孚 股 份 有 限 公 司 1140 人 工 皮 ( 硬 環 ) 45mm EA 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 150 " 蓋 那 克 " 安 德 喜 片 尚 弋 股 份 有 限 公 司 7800 手 吊 帶 (M) 支 愛 民 衛 材 股 份 有 限 公 司 130 高 抗 力 骨 水 泥 ( 含 抗 生 素 ) EA 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 18600 瑞 寶 億 椎 間 填 充 物 EA 鉅 穎 生 技 有 限 公 司 31800 西 美 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 TM- PC 宇 盛 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 48000 500 Tubing Set for dual soiution Bags TU 尚 弋 股 份 有 限 公 司 600 2.0mm x 13mm screw 盈 力 恩 骨 釘 2.0 x 13mm EA 盈 定 科 技 有 限 公 司 11400 第 8 頁, 共 15 頁

WallStent RP 華 斯 登 週 邊 支 架 系 統 H96540210:40512 系 列 12:20mm/75 "Volcano"Vision PV8.2F IVUS Catheter" 火 山 " 血 管 內 超 音 波 影 像 導 PC 英 屬 維 京 群 島 商 吉 時 洋 行 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 43750 PC 六 霖 企 業 有 限 公 司 43500 " 康 福 安 特 " 合 成 可 吸 收 硬 腦 膜 組 織 黏 膠 Set 億 陽 企 業 有 限 公 司 38400 " " 百 特 " 伏 血 凝 止 血 劑 (5ml) 組 百 達 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 15600 " 艾 迪 爾 " 莫 比 頸 椎 人 工 椎 間 盤 植 入 物 Set 雅 博 生 技 股 份 有 限 公 司 250000 " 因 提 寡 " 萊 可 斯 氧 氣 監 視 器 - 腦 氧 探 頭 EA 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 52800 " 因 提 寡 " 凱 米 諾 顱 內 壓 監 測 導 管 ( 顱 內 壓 力 監 測 導 管 及 腦 溫 度 監 測 導 管 EA 美 麗 康 國 際 有 限 公 司 25200 " 賀 利 氏 " 歐 斯 特 保 脊 椎 專 用 骨 水 泥 盒 鉅 穎 生 技 有 限 公 司 24000 美 敦 力 凱 豐 球 囊 椎 體 成 形 術 套 組 EA 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 84000 " 雅 氏 " 鈦 合 金 腦 血 管 瘤 夾 -Fenestrated T- PC 普 永 科 技 有 限 公 司 18000 Bar 可 復 適 脊 突 間 植 入 物 EA 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 98000 " 泰 宗 " 石 膏 繃 帶 防 水 罩 盒 泰 宗 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 1440 Dens 骨 螺 釘 植 入 物 Dens Access screw EA 健 伸 科 技 股 份 有 限 公 司 16800 司 佰 特 頸 椎 椎 間 盤 植 入 物 EA 佑 捷 有 限 公 司 260000 " 歐 托 維 塔 " 寇 托 斯 骨 填 充 複 合 材 料 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 78000 " 派 瑞 德 " 賀 福 司 固 定 系 統 二 節 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 116400 " 派 瑞 德 " 賀 福 司 固 定 系 統 三 節 Set 勗 曜 生 技 醫 材 有 限 公 司 162000 注 射 型 高 濃 度 血 小 板 貯 存 器 支 妮 傲 絲 翠 股 份 有 限 公 司 13000 ICB 熱 塑 型 鞋 墊 - 材 料 雙 2000 Polyxal 15g/tube( 玻 麗 舒 ) 條 天 義 企 業 股 份 有 限 公 司 1890 Physiomer 115ml/btl( 溫 和 型 ) 瓶 嘉 德 藥 品 企 業 股 份 有 限 公 司 450 Physiomer 210ml/btl( 加 強 型 ) 瓶 嘉 德 藥 品 企 業 股 份 有 限 公 司 500 優 倍 力 關 節 腔 注 射 劑 支 雅 力 信 股 份 有 限 公 司 3600 QuikClot Combat Gauze Roll(#150) EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 3720 QuikClot Combat Gauze Vacuum Packed & EA Z-Folded(#375) 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 4200 QuikClot Combat Gauze Trauma Pad( EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 5160 #376) QuikClot 2X2 Emergency Dressing ( EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 1116 #179) QuikClot 4X4 Emergency Dressing( EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 2760 #172) QuikClot Interventional Hemostatic Bandage(#183) EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 3480 QuikClot Radial Hemostatic Bandage( EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 3480 #374) " 潔 美 " 快 可 敷 片 EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 1116 QuikClot 4X4(#197) EA 鏵 甡 企 業 有 限 公 司 2760 "General Cardiac Technology" "Heart Hugger" Sternum Support Boston Scientific Rotablator Rotational Angioplasty System 個 照 護 世 界 有 限 公 司 3600 EA 六 霖 企 業 有 限 公 司 95040 FIELDER XT 190CM Set 亨 健 股 份 有 限 公 司 9000 包 大 人 替 換 式 尿 片 片 台 灣 愛 生 雅 股 份 有 限 公 司 3.6 高 濃 度 自 體 血 小 板 生 長 因 子 療 法 Set 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 18000 6mm 肌 電 型 氣 管 內 管 EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 18480 神 經 刺 激 探 針 EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 3552 神 經 監 測 二 頻 插 針 EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 8088 神 經 監 測 四 頻 插 針 EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 8880 第 9 頁, 共 15 頁

" 亞 太 醫 療 " 顱 骨 骨 板 固 定 系 統 :3D 矩 形 網 眼 骨 板 "SYNTEC"Mesh Plate 組 雅 博 生 技 股 份 有 限 公 司 105600 愛 惜 康 止 血 氧 化 纖 維 -1946 EA 博 而 美 國 際 股 份 有 限 公 司 4500 醫 療 級 長 筒 彈 性 襪 -M EA 高 頂 事 業 有 限 公 司 2100 醫 療 級 長 筒 彈 性 襪 -L EA 高 頂 事 業 有 限 公 司 2100 " 瑞 德 " 艾 羅 麥 人 工 骨 骼 替 代 品 - 1c.c Box 裕 強 生 技 股 份 有 限 公 司 17760 拉 吉 士 內 視 鏡 器 械 ( 電 刀 手 術 剪 刀 ) 支 尚 弋 股 份 有 限 公 司 2400 " " 佛 柔 美 德 " 抗 粘 黏 凝 膠 Box 向 生 醫 療 器 材 有 限 公 司 42000 " 巴 德 " 庫 格 疝 氣 修 補 網 片 巴 德 股 份 有 限 公 司 8160 可 調 製 型 人 工 代 用 骨 kit 25cc EA 裕 強 生 技 股 份 有 限 公 司 36000 " 艾 克 曼 " 加 壓 螺 釘 系 統 個 韶 田 股 份 有 限 公 司 21000 吉 萊 可 吸 收 人 工 骨 粉 ( 注 射 型 )(2.5cc) Box 鴻 宇 生 技 有 限 公 司 36000 " 捷 邁 " 恩 希 比 多 軸 性 骨 板 固 定 組 專 用 螺 釘 互 鎖 骨 釘 支 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 4200 腰 椎 軟 骨 止 血 氣 化 槍 EA 展 銳 醫 療 儀 器 有 限 公 司 60000 " 美 樂 得 " 舒 必 寧 血 栓 清 除 套 組 組 亨 健 股 份 有 限 公 司 102000 捷 邁 多 孔 鉭 金 屬 亞 帝 斯 椎 間 融 合 系 統 ( 側 開 型 ) EA 宇 盛 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 116400 NEILmed SINUS RINSE " 耐 而 美 " 塞 那 靈 動 力 式 鼻 沖 洗 器 ( 小 組 ) 禾 濟 有 限 公 司 720 組 " 安 培 " 凝 膠 式 腹 腔 鏡 手 通 路 裝 置 零 配 件 Box 達 聖 有 限 公 司 2400 " 大 吉 士 " 傷 口 撐 開 器 (60mm) Box 尚 弋 股 份 有 限 公 司 1950 " 大 吉 士 " 傷 口 撐 開 器 (80mm) Box 尚 弋 股 份 有 限 公 司 2550 " 大 吉 士 " 傷 口 撐 開 器 (110mm) 00 尚 弋 股 份 有 限 公 司 3000 " 大 吉 士 " 傷 口 撐 開 器 (160mm) Box 尚 弋 股 份 有 限 公 司 3750 " 大 吉 士 " 傷 口 撐 開 器 (190mm) Box 尚 弋 股 份 有 限 公 司 4200 " 美 敦 力 " 貝 提 頸 椎 椎 間 盤 系 統 EA 美 敦 力 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 250000 柯 惠 可 吸 收 傷 口 縫 合 裝 置 包 仲 祐 股 份 有 限 公 司 1800 " 柯 惠 " 內 視 鏡 自 動 手 術 縫 合 器 EA 集 康 國 際 股 份 有 限 公 司 10800 自 費 加 購 傷 口 敷 料 10x10cm 片 香 港 商 康 樂 保 有 限 公 司 台 灣 辦 事 處 100 自 費 加 購 傷 口 敷 料 5x25cm 片 香 港 商 康 樂 保 有 限 公 司 台 灣 辦 事 處 140 自 費 加 購 傷 口 敷 料 5x7cm 片 香 港 商 康 樂 保 有 限 公 司 台 灣 辦 事 處 60 自 費 加 購 傷 口 敷 料 9x14cm 片 香 港 商 康 樂 保 有 限 公 司 台 灣 辦 事 處 140 自 費 加 購 Bactigras 10*11cm 倍 替 格 石 蠟 片 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 18 紗 自 費 加 購 Bactigras 20*20cm 倍 替 格 石 蠟 片 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 51 紗 自 費 加 購 Opsite post-op 6.5*5cm 新 歐 普 EA 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 20 自 費 加 購 Opsite post-op 9.5*8.5cm 新 歐 EA 友 瑋 企 業 股 份 有 限 公 司 48 自 費 加 購 紙 膠 1/2"( 膚 色 ) 捲 裕 利 股 份 有 限 公 司 11 自 費 加 購 紙 膠 1"( 膚 色 ) 捲 裕 利 股 份 有 限 公 司 21 自 費 加 購 Tegaderm(3582) 片 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 20 自 費 加 購 Tegaderm 8cm 片 健 陽 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 48 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 -020025 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 60 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 -050100 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 200 自 費 加 購 PU 透 氣 防 水 敷 料 -050200 片 科 云 生 醫 科 技 股 份 有 限 公 司 350 自 費 加 購 Op-Site 6x8.5cm 片 裕 利 股 份 有 限 公 司 4 自 費 加 購 灌 食 空 針 支 勤 達 醫 療 器 材 股 份 有 份 公 司 7 自 費 加 購 長 效 型 使 用 尿 袋 個 成 威 股 份 有 限 公 司 42 第 10 頁, 共 15 頁

自 費 加 購 成 人 尿 液 袋 2000ml( 消 毒 管 袋 ) 個 卓 和 企 業 股 份 有 限 公 司 11 " 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 微 創 2 節 Set 鼎 霖 醫 療 器 材 有 限 公 司 71500 " 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 微 創 3 節 Set 鼎 霖 醫 療 器 材 有 限 公 司 107520 " 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 ( 微 創 脊 椎 骨 釘 - 加 長 中 空 多 軸 向 折 斷 U 型 ) EA 鼎 霖 醫 療 器 材 有 限 公 司 15600 " 拉 氏 " 人 工 韌 帶 - LAC30CK EA 威 泰 醫 療 器 材 股 份 有 限 公 司 65880 自 費 加 購 拋 棄 式 Ambu 成 人 支 銘 成 儀 器 有 限 公 司 186 " 科 美 " 逆 福 仕 "Q-Med" Deflux 1ml Box 台 灣 美 強 股 份 有 限 公 司 31800 " 科 美 " 逆 福 仕 注 射 針 "Q-Med" Deflux Metal Needle 支 台 灣 美 強 股 份 有 限 公 司 4200 自 費 加 購 橡 皮 吸 球 個 盛 江 有 限 公 司 84 BR-318 1 彈 性 黏 扣 母 帶 CM 高 健 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 3.5 Easyloop 1" 黏 扣 帶 CM 高 健 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 2.5 Easyloop 2" 黏 扣 帶 CM 高 健 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 3 velfoam strap 12 公 分 條 高 健 醫 療 產 品 股 份 有 限 公 司 100 NC Exercise Band Level 4 條 400 " 壯 生 " 安 德 喜 PC 尚 弋 股 份 有 限 公 司 15360 " 美 敦 力 " 霹 克 電 漿 手 術 刀 - 可 互 換 式 止 血 蓋 頭 EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 18750 " 美 敦 力 " 霹 克 電 漿 手 術 刀 - 不 可 伸 縮 EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 18000 " 美 敦 力 " 霹 克 電 漿 手 術 刀 - 不 可 伸 縮 EA 安 頡 儀 器 有 限 公 司 18000 自 費 加 購 小 腿 尿 液 袋 750ml 個 蓓 莉 雅 股 份 有 限 公 司 9 " 史 賽 克 雷 賓 格 爾 "" 遠 端 橈 骨 固 定 系 統 - 骨 板 EA 博 盛 生 技 有 限 公 司 50400 " 歐 立 奇 "" 椎 體 前 側 置 換 裝 置 (ADD) Set 144000 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 肱 骨 遠 端 內 側 骨 板 ( 重 建 鎖 定 型 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 46800 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 肱 骨 遠 端 內 側 鎖 定 骨 板 ( 彎 曲 型 EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 40200 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 肱 骨 近 端 外 側 鎖 定 骨 板 ( 湯 匙 九 點 共 EA 慶 峰 圖 書 館 企 業 有 限 公 司 54000 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 股 骨 遠 端 外 側 鎖 定 骨 板 ( 湯 匙 9 孔 型 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 56400 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 脛 骨 近 端 外 側 鎖 定 骨 板 ( 解 剖 鐮 刀 型 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 56400 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 脛 骨 近 端 內 側 鎖 定 骨 板 ( 解 剖 T 型 EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 57400 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 脛 骨 遠 端 外 側 鎖 定 骨 板 ( 湯 匙 五 孔 型 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 57400 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 脛 骨 遠 端 內 側 鎖 定 骨 板 ( 湯 匙 九 孔 型 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 56400 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 橈 骨 遠 端 內 側 鎖 定 骨 板 ( 正 三 角 形 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 41100 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 直 式 加 壓 鎖 定 骨 板 ( 小 型 DCP 鎖 定 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 37800 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 鎖 骨 勾 遠 端 鎖 定 骨 板 ( 肩 峰 鉤 扣 型 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 37800 愛 派 司 金 屬 鎖 定 骨 板 骨 釘 系 統 組 : 跟 骨 外 側 骨 板 ( 章 魚 型 ) EA 德 康 國 際 貿 易 有 限 公 司 49200 自 費 大 點 滴 材 料 費 ( 安 全 留 置 針 頭 +IV 00 set) 40 第 11 頁, 共 15 頁

自 費 小 針 劑 材 料 費 ( 安 全 空 針 ) 00 6 " 波 士 頓 科 技 " 周 邊 血 管 切 割 氣 球 EA 33600 " 巴 德 " 速 巴 定 可 吸 收 性 固 定 系 統 EA 巴 德 股 份 有 限 公 司 9360 " 巴 德 " 康 柏 斯 輕 質 型 修 補 網 (11.4CM/10.8X15.9CM) " 巴 德 " 康 柏 斯 輕 質 型 修 補 網 (15.9-18.4CMX21.0-26.1CM) " 巴 德 " 康 柏 斯 輕 質 型 修 補 網 (21.0-26.1CMX26.1-36.2CM) EA 巴 德 股 份 有 限 公 司 15600 EA 巴 德 股 份 有 限 公 司 25200 EA 巴 德 股 份 有 限 公 司 33600 " 巴 德 " 立 體 輕 質 型 修 補 網 EA 巴 德 股 份 有 限 公 司 8640 " 巴 德 " 立 體 輕 質 型 修 補 網 EA 巴 德 股 份 有 限 公 司 8640 " 巴 德 " 康 柏 斯 輕 質 型 修 補 網 (21.0-26.1CMX26.1-36.2CM) EA 巴 德 股 份 有 限 公 司 44400 " 英 泰 克 " 愛 德 米 羅 紫 杉 醇 塗 藥 周 邊 球 囊 導 管 EA 78000 美 尼 克 美 皮 蕾 防 水 型 術 後 彈 性 矽 膠 敷 料 ( 滅 菌 )6x8cm EA 歐 強 國 際 有 限 公 司 167 美 尼 克 美 皮 蕾 防 水 型 術 後 彈 性 矽 膠 敷 料 ( 滅 菌 )10x25cm EA 歐 強 國 際 有 限 公 司 610 捷 邁 人 工 骨 髓 內 釘 髓 內 釘 組 ( 含 髓 內 釘 x1, 拉 力 螺 釘 x1, 螺 帽 x1, 螺 釘 Set 72000 捷 邁 人 工 骨 髓 內 釘 股 骨 組 ( 含 股 骨 髓 內 釘 x1, 螺 帽 x1) Set 72000 捷 邁 人 工 骨 髓 內 釘 脛 骨 組 ( 含 脛 骨 髓 內 釘 x1, 螺 帽 x1) Set 72000 " 美 帝 沙 能 " 富 含 血 小 板 血 漿 血 液 分 離 容 Set 兆 生 生 技 股 份 有 限 公 司 15000 器 帕 基 艾 兒 攜 帶 式 噴 霧 器 組 基 鼎 醫 藥 股 份 有 限 公 司 3600 帕 基 艾 兒 攜 帶 式 噴 霧 器 組 基 鼎 醫 藥 股 份 有 限 公 司 1200 原 生 硬 質 骨 EA 122500 原 生 硬 質 補 充 骨 EA 37000 原 生 筋 膜 ( 小 ) EA 37000 原 生 筋 膜 ( 中 ) EA 46000 原 生 鬆 質 生 長 骨 EA 74800 原 生 鬆 質 生 長 骨 漿 EA 95500 原 生 結 構 鬆 質 骨 - 股 骨 頭 / 髕 骨 EA 165800 原 生 結 構 硬 質 骨 - 股 骨 幹 EA 204800 康 威 適 透 膜 粉 ( 未 滅 菌 ) ConvaTec Stomahesive Protective Powder (nonsteril 瓶 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 275 康 威 無 痛 脫 膠 劑 ( 未 滅 菌 ) ConvaTec Niltac Sting Free 瓶 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 390 Medical 康 威 無 Adhesive 痛 護 膜 噴 霧 ( 未 滅 菌 ) ConvaTec Silesse Sting Free Skin 瓶 新 加 坡 商 康 威 特 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 620 Barrier Genzyme ( Seprafilm Adhesion Barrier(13*15cm, 單 片 ) 台 灣 大 昌 華 嘉 股 份 有 限 公 司 11160 片 " 柯 惠 " 頂 提 醫 用 輔 助 襪 ( 短 ) 雙 1200 " 柯 惠 " 頂 提 醫 用 輔 助 襪 ( 長 ) 雙 1200 公 務 人 員 健 康 檢 查 ( 男 性 ) 次 3500 公 務 人 員 健 康 檢 查 ( 女 性 ) 次 3500 ( 男 ) 極 緻 健 康 檢 查 次 6000 ( 女 ) 極 緻 健 康 檢 查 次 6000 第 12 頁, 共 15 頁

品 項 名 稱 中 台 禪 寺 ( 女 ) 眾 健 檢 次 4350 中 台 禪 寺 ( 男 ) 眾 健 檢 次 3650 公 務 人 員 ( 男 ) 次 3500 公 務 人 員 ( 女 ) 次 3500 平 安 ( 男 ) 次 8000 平 安 ( 女 ) 次 8000 喜 樂 - 心 血 管 次 16000 喜 樂 - 防 癌 (UGI)( 男 ) 次 16000 喜 樂 - 防 癌 (UGI)( 女 ) 次 16000 喜 樂 - 防 癌 (C13)( 男 ) 次 16000 喜 樂 - 防 癌 (C13)( 女 ) 次 16000 婚 檢 ( 男 ) 次 3900 婚 檢 ( 女 ) 次 3900 關 心 00 16000 關 愛 ( 男 ) 00 16000 關 愛 ( 女 ) 00 16000 關 懷 ( 男 ) 00 16000 關 懷 ( 女 ) 00 16000 吉 祥 ( 男 ) 00 15000 吉 祥 ( 女 ) 00 15000 富 貴 ( 男 ) 00 29800 富 貴 ( 女 ) 00 29800 長 青 ( 男 ) 00 42800 長 青 ( 女 ) 00 42800 全 身 體 脂 肪 及 骨 密 檢 測 次 1200 全 身 體 脂 肪 次 600 長 期 照 護 醫 師 訪 視 中 低 收 入 戶 補 助 次 100 縣 府 補 助 喘 息 照 護 費 用 日 1200 護 理 之 家 輕 症 照 護 費 / 日 日 850 護 理 之 家 中 症 照 護 費 / 日 日 950 護 理 之 家 重 症 照 護 費 / 日 日 1050 護 理 之 家 保 留 床 位 費 用 日 300 照 顧 服 務 員 日 照 護 費 日 800 加 床 費 ( 套 房 附 衛 浴 ) 00 1000 加 床 費 ( 雅 房 無 衛 浴 ) 日 500 護 理 之 家 套 房 費 用 日 300 二 等 床 包 套 升 等 套 房 差 額 費 天 2000 頭 等 病 房 病 房 差 額 費 天 3000 二 等 病 房 每 小 時 病 房 差 額 費 時 63 頭 等 病 房 每 小 時 房 差 額 費 時 125 頭 等 病 房 病 床 差 額 費 天 2800 二 等 病 房 病 房 差 額 費 天 1500 頭 等 病 房 每 小 時 房 差 額 費 時 117 嬰 兒 室 護 理 費 00 250 Stainless - Steel Crown 00 3000 Full Denture moderate 00 25000 第 13 頁, 共 15 頁

品 項 名 稱 Full Denture difficult 00 30000 Full Denture normal 00 20000 Fixed Appl. Permonth A 00 1000 Fixed Appl. Permonth B 00 2000 Fixed Appl. Permonth C 00 3000 Por. Cr. & Nonprecious M 00 6000 Por. Cr. & Pd. Ag M 00 10000 implant(1) 顆 30000 implant(2) 顆 25000 implant(3) 顆 40000 Nonprecious Me. Cr. 00 4000 Ti-base metal 00 6000 Post (Casting) 00 500 Por. Cr. & Pd.Ag M 00 8000 Space maintainer 00 6000 電 話 費 次 2 家 屬 餐 素 - 早 餐 餐 40 家 屬 餐 素 - 午 餐 餐 70 家 屬 餐 素 - 晚 餐 餐 70 自 費 管 灌 天 380 普 通 飲 食 日 150 家 屬 餐 - 早 餐 餐 30 家 屬 餐 - 午 餐 餐 60 家 屬 餐 - 晚 餐 餐 60 普 通 飲 食 - 早 餐 餐 30 普 通 飲 食 - 午 餐 餐 60 普 通 飲 食 - 晚 餐 餐 60 全 素 飲 食 - 早 餐 餐 40 全 素 飲 食 - 午 餐 餐 70 全 素 飲 食 - 晚 餐 餐 70 JEVITY PLUS FSMP 愛 美 力 涵 纖 250ML 罐 30 三 多 補 體 康 均 衡 配 方 包 782.4 治 療 飲 食 日 180 管 灌 飲 食 天 260 治 療 飲 食 - 早 餐 餐 40 治 療 飲 食 - 中 餐 餐 70 治 療 飲 食 - 晚 餐 餐 70 NH 自 費 管 灌 - 早 餐 餐 80 NH 自 費 管 灌 - 午 餐 餐 90 NH 自 費 管 灌 - 晚 餐 餐 90 營 養 諮 詢 ( 一 般 ) 次 250 家 屬 棉 被. 枕 頭 租 借 費 次 150 影 印 費 ( 非 病 歷 ) 張 2 病 歷 複 製 基 本 費 ( 十 張 以 內 ) 次 200 病 歷 摘 要 影 印 費 份 200 補 發 收 據 張 20 第 14 頁, 共 15 頁

交 通 費 次 100 PACS 彩 色 影 像 報 告 複 印 份 100 麥 當 勞 親 子 套 房 - 每 人 每 天 人 300 病 歷 影 印 每 張 ( 第 十 一 張 起 ) 張 5 農 保 失 能 診 斷 書 張 1000 甲 種 診 斷 書 ( 訴 訟 用 ) 00 1000 普 通 診 斷 書 張 150 出 生 証 明 書 每 張 張 50 費 用 証 明 單 ( 五 張 以 內 ) 張 50 聘 僱 家 庭 外 籍 看 護 工 評 估 次 1000 証 明 書 ( 英 文 ) 00 200 非 語 文 詞 彙 理 解 評 估 (Non-verbal Vocabulary Comprehension Evalu 次 檢 驗 或 診 斷 書 影 本 張 10 死 產 証 明 書 每 張 張 50 普 通 診 斷 書 牙 科 張 100 費 用 証 明 單 (5 張 以 上 每 加 1 張 ) 張 10 補 發 綜 合 報 告 書 張 150 病 歷 摘 要 ( 中 英 文 ) 張 750 綜 合 報 告 書 張 500 聽 覺 損 傷 輔 具 申 請 評 估 表 張 300 電 動 床 評 估 表 份 300 流 體 壓 力 床 墊 及 氣 墊 床 評 估 表 份 300 複 製 診 斷 書 份 50 死 亡 証 明 書 每 張 張 50 就 醫 証 明 書 張 50 學 習 障 礙 評 估 報 告 書 份 1000 學 障 診 斷 書 張 300 學 障 鑑 定 報 告 份 500 療 育 計 畫 諮 詢 次 300 性 侵 害 診 斷 書 張 1000 重 大 傷 病 診 斷 書 ( 含 證 明 申 請 書 ) 張 150 罕 見 疾 病 重 大 傷 病 診 斷 書 ( 含 證 明 申 請 張 150 書 勞 ) 工 傷 病 診 斷 書 張 150 家 暴 驗 傷 診 斷 書 張 150 日 常 生 活 功 能 表 張 150 義 肢 給 付 申 請 書 張 150 安 養 機 構 體 格 檢 查 表 張 150 勞 保 失 能 診 斷 書 張 1000 國 民 年 金 給 付 評 表 張 1000 英 文 死 亡 證 明 書 張 200 英 文 出 生 證 明 張 200 國 際 預 防 接 種 證 明 書 費 ( 初 簽 或 補 證 ) 份 200 國 際 預 防 接 種 證 明 書 費 ( 加 簽 每 項 疫 苗 ) 份 150 聽 覺 輔 助 驗 證 表 份 2000 300 第 15 頁, 共 15 頁