序 Introduction 乳 癌 的 治 療 在 這 幾 年 有 極 大 的 變 化, 從 診 斷 的 方 法 到 新 的 生 物 治 療 都 展 開 了 新 的 一 頁 乳 癌 的 篩 檢 也 變 得 更 有 效 有 鑒 於 此, 由 傅 醫 師 所 領 導 的 專 業 團 隊 在 近 年 來 著 手 改 編 乳 癌 專 刊, 目 的 即 在 於 將 現 有 的 知 識 更 新 在 此 專 刊 中, 傅 醫 師 及 其 團 隊 詳 細 描 述 乳 癌 的 發 生, 流 行 病 學 研 究 及 早 期 診 斷 與 篩 檢 方 法, 對 於 病 理 的 分 類 及 其 相 關 的 臨 床 表 徵 更 是 精 細 的 歸 類 與 分 別, 關 於 治 療 方 面, 此 專 刊 由 外 科 到 傳 統 化 學 治 療 建 立 了 基 本 概 念 對 於 新 的 生 物 療 法 更 有 深 入 的 解 說, 詞 彙 的 部 份, 經 過 此 次 增 減, 有 了 更 加 有 效 易 懂 易 用 的 功 能, 這 對 癌 友 的 方 便 性 有 直 接 的 支 持 乳 癌 專 刊 的 發 行 是 對 新 的 觀 念 的 印 證, 這 項 工 作 的 成 功, 傅 醫 師 及 其 團 隊 與 角 聲 癌 症 協 會 的 所 有 成 員 功 不 可 沒 閻 雲 醫 師 希 望 之 城 國 家 醫 學 中 心, Duarte, 加 州 / 癌 症 醫 學 教 授 Breast Cancer Update 01

前 言 Foreword 華 美 癌 症 協 會 在 閻 雲 醫 師 領 導 之 下, 從 1997 年 冬 季 開 始 到 2002 年 十 月 共 出 版 了 十 五 期 癌 症 論 談, 每 一 期 針 對 某 種 癌 病 做 流 行 病 學 的 介 紹, 報 導 最 新 預 防 診 斷 與 治 療 方 法 從 常 見 的 乳 癌 肺 癌 到 華 人 特 有 鼻 咽 癌, 幾 乎 對 所 有 不 同 器 官 的 癌 病 都 做 了 深 入 淺 出 的 報 導 難 能 可 貴 的 是 癌 友 與 家 屬 寫 出 他 們 親 身 經 歷, 帶 給 其 他 癌 友 們 很 大 的 鼓 勵 與 希 望 這 些 在 當 時 是 全 球 華 人 唯 一 的 癌 病 經 典 之 作, 對 華 人 社 區 醫 學 界 的 貢 獻 是 無 可 比 擬 2002 年 十 月 華 美 癌 症 協 會 與 角 聲 癌 症 協 會 合 併, 出 版 癌 症 特 刊 一 直 是 我 們 的 目 標 在 1998 年 秋 季 出 版 的 癌 症 論 談 乳 癌 特 刊, 第 一 篇 文 章 就 是 閻 雲 醫 師 的 大 作 乳 癌 治 療 的 新 里 程 碑 Herceptin, 當 時 Herceptin 剛 要 上 市, 如 今 Herceptin 已 廣 泛 使 用 在 合 適 的 乳 癌 病 患, 而 且 診 斷 與 治 療 日 新 月 異, 在 九 年 之 後, 角 聲 癌 症 協 會 能 獻 給 華 人 社 區 一 本 嶄 新 的 乳 癌 特 刊, 確 實 令 人 鼓 舞 這 本 特 刊 集 合 了 數 位 專 業 醫 師 的 精 心 之 作, 再 加 上 角 聲 癌 症 協 會 的 同 工 和 義 工, 一 起 努 力, 將 這 本 乳 癌 特 刊 順 利 完 成, 相 信 每 位 讀 者 都 從 中 獲 益 良 多 感 謝 Elsevier B.V. 公 司 與 亞 凱 迪 亞 美 以 美 醫 院 (Methodist Hospital, Arcadia) 的 慷 慨 資 助, 以 及 所 有 工 作 人 員 的 奉 獻 與 心 血 傅 堯 喜 醫 師 聖 約 瑟 醫 學 中 心, Burbank, 加 州 / 資 深 病 理 專 科 醫 師 乳 癌 新 知 02

第 一 章 乳 癌 的 流 行 病 學 傅 堯 喜 醫 師 一 乳 癌 的 統 計 報 告 根 據 美 國 癌 症 協 會 (American Cancer Society) 的 估 計, 乳 癌 是 美 國 婦 女 最 常 見 的 癌 病, 在 2005 年 有 211,240 的 新 乳 癌 病 人,40,410 婦 女 會 死 於 乳 癌 根 據 加 州 的 統 計 報 告, 乳 癌 在 華 人 婦 女 中 高 居 首 位, 其 次 是 腸 癌 肺 癌 卵 巢 癌 與 子 宮 內 膜 癌 在 美 國 居 住 的 婦 女, 每 八 位 中 有 一 位 在 一 生 中 會 患 乳 癌, 因 此 華 人 婦 女 需 要 提 高 警 覺, 積 極 的 參 與 乳 癌 的 篩 檢 工 作 有 一 個 錯 誤 的 觀 念 認 為 華 人 或 亞 裔 得 到 乳 癌 的 機 率 很 低, 其 實 移 民 到 美 國 之 後 受 到 生 活 環 境 與 食 物 的 影 響, 第 三 代 的 日 本 人 居 住 在 洛 杉 磯 的 婦 女, 她 們 得 到 乳 癌 的 機 會 與 白 人 婦 女 是 一 樣 的 乳 癌 在 美 國 婦 女 的 發 生 率 在 十 幾 年 來 一 直 在 增 加, 這 個 原 因 很 多, 包 括 生 活 衛 生 環 境 的 改 變 與 乳 房 X 光 攝 影 篩 檢 的 使 用 增 加, 我 們 來 看 1988 年 與 2000 年 發 生 率 ( 每 十 萬 婦 女 中 得 癌 的 人 數 ) 的 差 別 : 乳 癌 發 生 率 ( 每 十 萬 人 口 ) 的 比 較 零 期 第 一 期 第 二 期 第 三 與 四 期 1988 年 17.6 47.8 47.0 14.4 2000 年 32.7 62.7 46.9 13.3 這 些 統 計 報 告 顯 示 有 效 的 乳 房 篩 檢 工 作, 使 零 期 與 第 一 期 的 乳 癌 數 目 增 加, 在 篩 檢 工 作 開 始 以 前 只 有 5% 的 乳 癌 是 零 期, 目 前 是 25% ~30% 使 死 亡 率 減 少 的 第 二 個 因 素 是 更 有 效 的 全 身 性 化 學 治 療 與 荷 爾 蒙 治 療 使 復 發 率 減 少 很 多 根 據 1995~2000 年 的 統 計, 五 年 的 存 活 率 如 下 : 限 於 局 部 的 病, 沒 有 任 何 轉 移 97.5% 腋 下 淋 巴 節 有 轉 移 80.4% 有 遠 端 轉 移, 如 肺 肝 骨 骼 25.5% 從 零 期 到 第 四 期 所 有 的 病 人 87.7% 這 些 數 據 對 不 幸 得 到 乳 癌 的 病 人 是 很 大 的 鼓 舞, 因 為 每 年 都 有 新 藥, 使 存 活 率 升 高 二 與 乳 癌 有 關 的 危 險 因 素 在 流 行 病 學, 有 一 種 研 究 方 法 是 把 乳 癌 病 人 與 控 制 組 ( 沒 有 乳 癌 的 婦 女 ) 做 一 個 比 較, 找 出 每 一 個 有 差 別 的 因 素, 以 相 對 危 險 度 (Relative Risk) 來 表 示, 例 如 有 一 側 乳 癌 的 病 人, 她 得 到 對 側 乳 癌 的 機 會 比 沒 有 得 過 乳 癌 的 人 是 五 倍, 下 列 是 與 乳 癌 有 關 的 因 素 : 從 1998 年 開 始, 得 到 零 期 癌 與 第 一 期 癌 的 婦 女 有 很 明 顯 的 增 加 而 且 死 亡 率 在 1980 年 代 每 十 萬 人 口 有 27 位 死 於 乳 癌, 到 1990 年 代 已 開 始 減 低, 尤 其 是 比 較 年 輕 的 婦 女 低 於 50 歲 年 齡 60~65 歲 比 30~34 歲 婦 女 有 一 側 乳 癌 比 沒 得 過 乳 癌 相 對 危 險 度 17 倍 5 倍 Breast Cancer Update 03

母 親 姊 妹 有 乳 癌 比 沒 有 的 婦 女 沒 有 生 育 過 比 有 生 育 過 的 婦 女 2~3 倍 2~3 倍 55 歲 以 後 才 停 經 比 55 歲 前 停 經 2 倍 體 重 超 過 200 磅 比 少 於 125 磅 2 倍 身 體 過 重 會 引 起 乳 癌 或 子 宮 內 膜 癌 的 原 因 是, 腎 上 線 皮 質 素 在 體 內 新 陳 代 謝 之 後, 會 產 生 男 性 荷 爾 蒙, 這 荷 爾 蒙 在 皮 下 脂 肪 轉 變 成 女 性 荷 爾 蒙 雌 激 素 (Estrogen), 因 此 體 重 過 重 的 人, 她 們 的 體 內 產 生 的 雌 激 素 就 比 正 常 人 高, 它 是 刺 激 乳 房 及 引 起 乳 癌 的 一 大 因 素 另 外, 食 物 中 飽 和 脂 肪 量 過 高 纖 維 低 酒 精 過 量 吸 煙 缺 乏 運 動, 可 能 與 乳 癌 有 關, 豆 類 食 物 可 能 減 少 乳 癌 雖 然 目 前 沒 有 方 法 預 防 乳 癌, 至 少 飲 食 與 生 活 習 慣 的 改 變, 減 少 食 物 的 飽 和 脂 肪 多 運 動 維 持 正 常 的 體 重, 可 以 減 少 得 到 乳 癌 與 心 臟 病 的 機 會 三 乳 癌 與 避 孕 藥, 荷 爾 蒙 補 充 療 法 的 關 係 乳 癌 與 避 孕 藥 的 關 係, 雖 然 經 過 了 三 十 多 年 的 研 究, 目 前 還 沒 有 定 論, 因 為 避 孕 藥 的 成 份, 使 用 期 間 的 長 短 不 一, 很 難 得 到 完 美 的 比 較, 有 些 報 告 指 出 只 有 長 期 使 用 或 使 用 高 劑 量 的 女 性 荷 爾 蒙 才 會 增 加 得 乳 癌 的 機 會, 也 有 一 些 研 究 專 家 不 認 為 避 孕 藥 與 乳 癌 有 關 更 年 期 與 停 經 婦 女 接 受 荷 爾 蒙 補 充 療 法 (Hormonal Replacement Therapy), 尤 其 是 使 用 雌 激 素 與 黃 體 素 合 併 的 藥 (Prem-Pro), 最 近 的 研 究 指 出, 得 到 心 臟 病 血 栓 與 乳 癌 的 機 率 比 未 使 用 的 婦 女 高 一 點, 有 一 個 好 處 是 可 以 減 少 骨 骼 疏 鬆 症 那 麼 婦 女 們 如 何 決 定 是 否 使 用 荷 爾 蒙 補 充 療 法 呢? 除 了 與 醫 生 們 商 議 之 外, 可 以 考 慮 自 己 停 經 症 狀 程 度, 如 果 嚴 重 可 以 短 期 使 用, 症 狀 過 去 後, 減 量 或 停 藥 也 應 該 服 用 適 當 的 鈣 片 食 物 與 運 動, 預 防 骨 骼 疏 鬆 症 下 列 婦 女 最 好 不 要 使 用 荷 爾 蒙 補 充 療 法 : 1. 有 乳 癌 家 族 史 2. 有 乳 房 纖 維 囊 腫 3. 已 患 過 乳 癌 喜 樂 的 心 乃 是 良 藥 ; 憂 傷 的 靈 使 骨 枯 乾 希 小 望 語 乳 癌 新 知 04

第 二 章 乳 癌 是 如 何 發 生 的? 傅 堯 喜 醫 師 目 前 的 研 究 工 作 指 出 10% 的 乳 癌 與 家 族 遺 傳 基 因 有 關, 餘 下 的 90% 與 年 齡 體 重 生 活 的 地 區, 環 境 與 習 慣 有 關, 後 者 已 在 第 一 章 危 險 因 素 討 論 了 ( 請 看 第 3 頁 ) 一 乳 癌 是 基 因 突 變 引 起 的 乳 癌 像 所 有 的 癌 病 一 樣, 是 由 正 常 細 胞 一 步 一 步 產 生 基 因 的 突 變 所 引 起 的 每 一 個 細 胞 都 有 很 多 好 的 基 因 來 保 護 我 們, 這 些 叫 Suppressor Genes( 抑 制 基 因 ) 它 們 在 DNA 有 受 到 損 害 時 會 修 護 而 且 每 一 個 細 胞 複 製 從 一 個 母 細 胞 到 二 個 子 細 胞 都 有 一 定 的 控 制 與 過 程 叫 細 胞 的 週 期 (Cell Cycle) 而 且 每 一 個 細 胞 的 壽 命 都 有 一 定 的 期 限, 老 的 細 胞 壞 死 以 後, 由 年 輕 的 細 胞 來 代 替 保 持 平 衡 這 些 抑 制 基 因 被 破 壞 或 產 生 突 變 是 發 生 癌 病 的 過 程 之 一 人 體 的 細 胞 內 也 有 不 好 的 基 因 叫 致 癌 基 因 (Oncogene), 這 些 基 因 產 生 突 變 以 後, 細 胞 失 去 控 制, 不 停 的 繁 殖 使 數 目 增 加, 有 些 乳 癌 細 胞 在 幾 天 就 繁 殖 一 次, 有 些 比 較 慢, 二 三 個 星 期 繁 殖 一 次 與 這 些 基 因 有 關, 例 如 在 後 面 會 討 論 到 的 HER-2/neu Oncogen 大 量 複 制 或 突 變, 會 使 癌 細 胞 快 速 生 長 乳 癌 由 典 型 與 不 典 型 乳 管 增 生 慢 慢 成 長 為 零 期 癌, 過 一 段 時 間 之 後 變 成 侵 犯 性 癌 一 個 一 公 分 的 侵 犯 性 癌 平 均 有 一 億 的 癌 細 胞, 由 一 個 細 胞 變 成 兩 個 四 個 繁 殖, 以 平 均 25 天 繁 殖 一 次 來 算, 一 公 分 的 乳 癌 在 體 內 已 經 有 兩 年 的 時 間 了, 這 就 是 為 什 麼 過 了 40 歲 以 後, 每 年 要 照 一 次 乳 房 X 光 攝 影 的 一 個 原 因 二 與 乳 癌 有 關 的 基 因 與 乳 癌 家 族 遺 傳 有 關 的 基 因 叫 BRCA-1 (Breast Cancer 1) 與 BRCA-2, 這 是 顯 性 遺 傳 基 因 BRCA-1 在 染 色 體 17q21,BRCA-2 在 染 色 體 13q12-13, 這 些 本 來 是 好 的 基 因, 但 是 產 生 了 突 變 變 成 了 致 癌 基 因 有 這 些 基 因 的 婦 女 得 到 乳 癌 與 卵 巢 癌 的 機 會 很 高, 一 般 估 計 如 果 活 到 80 歲,85% 的 婦 女 會 得 到 乳 癌, 活 到 70 歲,63% 的 婦 女 會 得 卵 巢 癌 有 這 些 基 因 的 臨 床 特 徵 是 年 青 婦 女 在 40 歲 以 前 就 得 到 乳 癌 或 卵 巢 癌, 兩 邊 都 得 病 的 機 會 高, 而 且 有 近 親 得 到 這 些 癌 病 另 外 與 遺 傳 沒 有 關 係 的 致 癌 基 因 是 HER-2/neu, 這 是 在 乳 癌 細 胞 膜 上 面 的 受 體, 與 細 胞 成 長 因 素 tyrosine kinese receptor 有 關,25% 的 乳 癌 有 產 生 這 種 蛋 白 質, 通 常 都 是 成 長 快, 分 化 不 好, 毒 性 高 的 細 胞 病 人 的 癌 細 胞, 如 果 有 產 生 HER-2/neu 可 以 使 用 新 的 藥 Herceptin 來 治 療 晚 期 的 乳 癌, 這 會 在 後 面 ( 第 19 頁 ) 另 外 的 解 釋 P53 本 來 是 一 個 好 的 基 因, 但 是 引 起 突 變 或 是 被 除 去, 而 引 起 癌 病 總 之, 所 有 的 癌 病, 包 括 乳 癌, 都 有 一 段 時 間 的 零 期 癌 的 階 段, 然 後 才 轉 變 成 侵 犯 性 癌, 因 此 當 前 最 重 要 的 課 題 是 如 何 把 乳 癌 在 最 早 期 診 斷 出 來 Breast Cancer Update 05

第 三 章 乳 癌 的 早 期 診 斷 與 篩 檢 方 法 傅 凱 玲 醫 師 一 乳 癌 的 臨 床 症 狀 乳 癌 會 產 生 很 多 不 同 的 臨 床 變 化, 但 是 所 有 的 這 些 徵 候 也 可 以 在 良 性 的 病 變 發 生, 因 此 有 任 何 下 列 癥 兆 需 要 儘 快 找 你 的 醫 師 檢 查, 有 一 個 最 重 要 的 觀 念 是 早 期 的 乳 癌 是 看 不 到 摸 不 到 的, 這 是 為 什 麼 要 定 期 篩 檢 的 基 本 原 因 婦 女 自 己 摸 到 或 醫 師 檢 查 出 硬 塊 是 最 常 見 的 乳 癌 症 狀, 但 是 硬 塊 可 能 是 良 性 腫 瘤, 如 腺 纖 維 瘤 (Fibroadenoma) 或 各 種 良 性 的 變 化, 如 纖 維 囊 腫 (Fibrocystic Change) 所 引 起 的 後 者 是 很 常 見 與 女 性 荷 爾 蒙 的 生 理 變 化 有 關, 尤 其 是 在 月 經 來 的 前 後 會 有 漲 痛 或 有 硬 塊 出 現 乳 房 皮 膚 凹 陷 或 乳 頭 凹 陷 是 因 為 乳 癌 細 胞 侵 犯 到 周 圍 的 組 織, 引 起 纖 維 化 所 造 成 的, 但 是 這 種 變 化 也 可 以 由 受 到 碰 傷 脂 肪 壞 死, 結 疤 所 引 起 的 乳 頭 有 分 泌 物, 絕 大 部 份 是 良 性 的 管 狀 乳 突 狀 瘤 (Intraductal Papilloma) 所 引 起 的, 只 有 少 數 是 乳 癌 所 引 起 的, 分 泌 物 可 能 是 稀 薄 的 乳 液, 稠 黏 黃 色 分 泌 物, 或 帶 血 的 物 質, 醫 師 會 把 分 泌 物 塗 在 玻 璃 片 上, 送 到 病 理 醫 師 做 細 胞 學 的 檢 驗, 以 確 定 診 斷 乳 房 皮 膚 或 乳 頭 潰 瘍 可 能 是 乳 癌 侵 犯 到 皮 膚 或 乳 頭 所 引 起 的, 但 是 也 可 能 是 皮 膚 發 炎 所 造 成 的 腋 下 淋 巴 節 腫 大 可 能 是 發 炎, 淋 巴 腺 肉 瘤, 乳 癌 轉 移 或 其 他 病 變 所 造 成 的 因 為 早 期 的 乳 癌 是 無 法 從 外 面 看 到 或 摸 到, 美 國 癌 症 協 會 (American Cancer Society) 推 薦 下 列 篩 檢 準 則 二 美 國 癌 症 協 會 篩 檢 準 則 20 歲 至 39 歲 : 每 月 定 期 做 一 次 乳 房 自 我 檢 查 至 少 每 三 年 接 受 一 次 門 診 乳 房 觸 檢 年 滿 40 歲 以 後 : 每 年 定 期 接 受 一 次 乳 房 X 光 攝 影 檢 查 每 月 定 期 做 一 次 乳 房 自 我 檢 查 ( 經 期 來 一 週 後 ) 每 年 定 期 接 受 一 次 門 診 乳 房 觸 檢 如 果 一 等 親 人 患 有 乳 癌, 上 述 檢 查 提 早 十 年, 也 就 是 30 歲 就 應 該 開 始 雖 然 有 些 報 告 懷 疑 自 我 乳 房 檢 查 的 價 值, 無 可 否 認 的, 有 些 乳 癌 是 婦 女 自 己 發 現 的, 有 時 候 雖 然 婦 女 們 告 訴 醫 師 有 硬 塊, 但 是 醫 師 就 是 摸 不 到 硬 塊, 因 為 有 些 硬 塊 只 有 在 某 一 種 姿 勢 下 才 能 感 覺 到, 因 此 要 很 清 楚 的 把 硬 塊 的 位 置, 摸 到 硬 塊 的 情 形, 包 括 與 經 期 的 前 後 關 係, 告 訴 醫 師, 如 果 一 年 內 沒 有 乳 房 X 光 攝 影 檢 查, 可 以 要 求 再 檢 查 一 次 自 我 乳 房 檢 查, 最 好 在 醫 療 人 員 或 有 經 驗 的 人 指 導 下 學 習 正 確 的 方 法, 慢 慢 的 累 積 經 驗 婦 產 科 醫 師 在 每 年 的 子 宮 頸 抹 片 檢 查 時, 除 了 觸 診 腹 腔 骨 盤 腔 以 外, 也 應 該 包 括 乳 房 檢 查 三 乳 房 X 光 攝 影 檢 查 (Mammography) 這 種 檢 查 在 先 進 國 家 已 經 被 公 認 是 最 有 效 的 乳 癌 篩 檢 方 法, 它 需 要 昂 貴 的 機 器, 專 業 醫 療 人 員 的 知 識 訓 練, 正 確 的 判 讀, 與 完 整 的 報 告, 追 蹤 品 質 管 理, 與 進 一 步 檢 查 診 斷 的 設 乳 癌 新 知 06

備 在 美 國 這 種 篩 檢 工 作 會 由 保 險 公 司 或 政 府 支 付, 包 括 Medicare 很 遺 憾 的 是 在 很 多 的 亞 洲 國 家, 包 括 台 灣 和 大 陸, 乳 癌 篩 檢 不 包 括 在 全 民 健 保 裏 面, 而 且 只 有 在 少 數 醫 學 中 心 才 有 這 些 設 備 在 台 灣 全 民 健 保 有 包 括 超 聲 波 乳 房 檢 查, 但 是 這 種 檢 查 不 合 篩 檢 的 條 件, 因 為 它 無 法 看 到 小 小 的 鈣 化 病 變, 它 可 能 適 用 於 有 硬 塊 的 婦 女, 但 是 判 讀 醫 師 的 能 力 經 驗 準 確 性, 不 像 在 美 國 有 一 整 套 的 品 質 管 理, 包 括 FDA( 食 品 藥 物 管 理 處 ) 的 執 照, 每 二 年 的 聯 邦 政 府 機 構 的 檢 查, 而 且 只 有 放 射 線 專 科 醫 師 才 有 資 格 判 讀 X 光 片 在 台 灣 幾 乎 所 有 的 臨 床 醫 師 都 可 以 判 讀 超 聲 波 的 影 像 四 乳 房 X 光 攝 影 的 方 法 (Method of Mammography) 乳 房 X 光 攝 影 使 用 特 別 的 儀 器, 以 極 小 量 的 X 光 照 射 到 乳 房, 產 生 黑 白 的 影 像, 這 是 平 面 的 二 層 影 像, 而 乳 房 是 圓 形 的 立 體 組 織 因 此 需 要 把 乳 房 用 少 量 的 壓 力 壓 平, 這 樣 才 能 把 焦 點 集 中 一 致,X 光 的 能 量 平 均 分 配, 減 少 X 光 的 劑 量, 而 且 產 生 很 清 楚 的 影 像 為 了 能 正 確 的 看 出 病 變 的 位 置, 需 要 從 二 個 不 同 的 方 向 來 攝 影, 第 一 是 垂 直 由 上 而 下 (Craniocaudal 簡 稱 為 CC), 第 二 是 側 面 由 內 向 外 (Mediolateral 簡 稱 為 ML) 到 了 放 射 線 科 以 後, 醫 護 人 員 會 照 著 一 定 的 程 序, 首 先 把 腰 部 以 上 的 衣 物 項 鍊 首 飾 收 起 來, 換 上 乾 淨 的 長 袍, 然 後 站 在 或 坐 在 椅 子 上, 把 雙 臂 放 在 特 定 的 位 置, 醫 護 人 員 會 幫 你 把 乳 房 放 在 突 出 的 平 台 上, 用 一 塊 壓 縮 板 壓 住 你 的 乳 房, 如 果 壓 力 太 大 或 不 舒 服, 請 向 醫 護 人 員 反 應 拍 照 時 需 要 靜 止 不 動, 停 止 呼 吸, 整 個 過 程 不 會 超 過 一 小 時 如 果 你 以 前 有 做 過 乳 房 X 光 攝 影 檢 查 和 手 術, 請 轉 達 給 醫 護 人 員, 這 對 判 讀 很 重 要 檢 查 完 畢 約 一 週 以 後, 你 與 你 的 醫 師 會 收 到 檢 查 結 果 的 報 告 如 果 你 有 任 何 疑 問, 一 定 要 問 醫 護 人 員 五 乳 房 X 光 攝 影 與 亞 太 裔 婦 女 根 據 美 國 癌 症 協 會 的 報 告, 在 2002 年 白 裔 婦 女 63.5% 曾 接 受 過 乳 房 X 光 攝 影, 而 亞 裔 婦 女 只 有 52.6% 因 此 亞 裔 婦 女 的 乳 癌 比 較 晚 期 才 發 現, 而 且 比 其 他 族 裔 發 病 年 齡 輕, 乳 癌 本 身 的 毒 性 比 較 高, 因 此, 存 活 率 比 較 低, 這 種 情 形 是 可 以 改 善 的 亞 太 裔 婦 女 接 受 乳 癌 篩 檢 率 低 是 有 原 因 的, 包 括 無 健 保 低 收 入, 缺 乏 醫 療 保 健 資 源, 與 文 化 語 言 的 障 礙 為 了 針 對 這 些 困 難, 加 州 政 府 提 供 免 費 乳 房 X 光 檢 查 與 子 宮 頸 癌 篩 檢, 角 聲 癌 症 協 會 每 個 月 都 有 特 約 巡 迴 車 提 供 這 些 服 務, 請 電 話 報 名 : 626-286-2600 x 14 受 檢 條 件 : 1. 年 滿 40 歲 以 上 的 婦 女 2. 低 收 入 ( 不 超 過 聯 邦 貧 民 水 準 的 二 倍 ) 3. 居 住 在 加 州 ( 身 份 不 拘 ) 4. 沒 健 保 ; 自 付 額 太 高 ; 健 保 不 付 5. 擁 有 聯 邦 健 保 ( 只 有 Medicare Part A, 但 無 Part B) 六 乳 房 X 光 攝 影 的 判 讀 與 報 告 乳 房 的 三 個 主 要 的 組 織 是 腺 體 脂 肪 與 纖 維 組 織, 他 們 的 密 度 不 同, 因 此 產 生 了 不 同 程 度 的 黑 白 影 像 脂 肪 密 度 最 低 X 光 透 得 過, 產 生 黑 色 的 影 像, 纖 維 組 織 密 度 較 高 只 有 一 部 份 X 光 通 過, 變 成 白 色 的 影 像, 鈣 化 密 度 最 高 引 起 白 點 良 性 與 惡 性 的 變 化 因 為 密 度 與 周 圍 正 常 組 織 不 一 樣, 而 且 裏 面 的 結 構 也 產 生 變 化, 因 此 產 生 各 種 不 正 常 的, 不 對 稱 的 影 像, 放 射 線 科 的 醫 師 從 這 個 模 式 (Pattern) 做 有 系 統 的 分 析 一 般 說 來 纖 維 組 織 多 的 乳 房 影 像 接 近 白 色, 因 此 診 斷 準 確 性 會 比 較 低 乳 房 X 光 攝 影 對 乳 癌 診 斷 的 敏 感 度 在 85~90% 之 間, 因 此 不 是 所 有 的 乳 癌 都 可 以 被 診 斷 出 來, 這 也 是 為 什 麼 需 要 定 期 檢 查 的 原 因, 70% 的 乳 癌 是 由 不 正 常 的 鈣 化 看 出 來 的,30% 是 根 據 不 正 常 的 密 度 與 結 構 婦 女 們 有 不 正 常 的 乳 房 X 光 影 像, 需 要 進 一 步 做 病 理 切 片 檢 查, 只 有 25~40% 是 惡 性 的, 這 是 為 什 麼 需 要 病 理 切 Breast Cancer Update 07

片 檢 查 的 原 因, 所 有 的 可 疑 病 變 標 本 都 需 要 經 過 病 理 專 科 醫 師 使 用 顯 微 鏡 來 確 定 良 性 或 惡 性 的 病 變 一 般 來 說 惡 性 的 鈣 化 所 產 生 的 白 點 大 小 不 一, 有 時 排 列 成 線 狀 或 分 岐 狀, 分 佈 的 部 位 較 廣 良 性 或 惡 性 鈣 化 可 能 只 在 一 個 或 多 個 部 位 出 現, 如 果 二 個 乳 房 都 有 鈣 化 而 且 沒 有 任 何 的 特 別 分 佈, 良 性 的 機 會 比 較 大, 比 較 困 難 判 讀 的 是 那 些 非 常 小 的, 不 清 楚 的 鈣 化, 需 要 進 一 步 放 大 檢 查 如 果 有 看 到 腫 瘤 的 影 像, 良 性 腫 瘤, 例 如 纖 維 腺 瘤, 它 的 外 型 是 圓 或 卵 型 平 滑, 內 部 結 構 均 勻 惡 性 腫 瘤 的 形 狀 不 規 則, 向 外 突 出, 向 四 面 伸 張, 裏 面 的 結 構 複 雜 密 度 不 一 為 了 幫 助 婦 女 們 能 夠 了 解 乳 房 X 光 攝 影 的 結 果, 報 告 內 容 都 是 根 據 美 國 放 射 線 科 學 會 的 推 薦, 以 數 目 字 來 表 達, 而 且 包 括 應 該 採 取 的 下 一 個 步 驟, 這 種 報 告 方 法 叫 BIRADS(Breast Imagining Reporting and Data System) 第 零 類 : 變 化 無 法 判 讀 為 良 性 或 惡 性, 需 要 短 期 內 回 來 複 檢 第 一 類 : 正 常, 一 年 以 後 再 回 來 複 檢 ( 圖 一 ) 第 二 類 : 良 性 鈣 化 或 良 性 變 化, 一 年 以 後 再 回 來 複 檢 ( 圖 二 ) 第 三 類 : 變 化 可 能 是 良 性, 六 個 月 以 後 回 來 複 檢, 如 果 複 檢 還 是 不 正 常, 需 要 進 一 步 做 病 理 切 片 檢 查 ( 圖 三 ) 第 四 類 : 懷 疑 是 癌 或 前 期 癌 的 變 化, 需 要 在 短 期 內 安 排 進 一 步 的 病 理 切 片 檢 查 ( 圖 四 ) 第 五 類 : 明 顯 的 癌 病, 需 要 儘 快 做 病 理 切 片 檢 查 ( 圖 五 圖 六 ) 需 要 回 來 重 複 檢 查 最 常 見 的 情 形 是 鈣 化 太 細 小 或 數 目 太 少, 需 要 放 大 數 倍 來 檢 查 有 時 可 疑 的 部 位 需 要 重 照, 或 是 使 用 超 聲 波 機 器 區 別 實 心 腫 瘤 或 囊 腫 變 化 其 他 是 需 要 跟 以 前 的 乳 房 X 光 影 片 比 較, 因 此 需 要 根 據 你 提 供 的 資 訊, 向 上 次 檢 查 的 醫 院 借 調 片 子 七 其 他 的 乳 房 影 像 檢 查 方 法 超 聲 波 (Ultrasonography) 最 常 使 用 在 區 別 空 心 或 實 心 的 病 變 40 歲 以 上 的 婦 女 很 常 見 的 纖 維 囊 腫 (Fibrocystic Change), 裏 面 的 液 體 不 會 引 起 回 聲, 周 圍 的 組 織 回 聲 會 增 加 良 性 或 惡 性 的 實 心 腫 瘤 產 生 回 聲, 良 性 腫 瘤 形 狀 規 則, 惡 性 腫 瘤 外 形 不 規 則, 內 部 結 構 不 均 勻 數 位 乳 房 X 光 攝 影 (Digital Mammography), 乳 房 影 像 變 成 數 位 使 它 更 清 楚, 有 電 腦 協 助 判 讀 來 增 加 準 確 性, 而 且 無 影 片, 可 以 用 電 腦 輸 送 到 遠 處, 缺 點 是 費 用 高 磁 場 共 振 影 像 (Magnetic Resonance Imaging), 好 處 是 沒 有 放 射 線, 而 且 良 性 與 惡 性 的 變 化 比 較 容 易 區 別, 尤 其 是 癌 病 的 大 小 與 周 圍 組 織 的 關 係 看 得 更 清 楚, 對 開 過 刀 的 乳 癌 病 人 特 別 有 用, 缺 點 是 費 用 偏 高 最 近 美 國 癌 症 協 會 推 薦 使 用 在 有 得 過 乳 癌 的 病 人, 每 年 同 時 使 用 乳 房 攝 影 與 MRI 乳 腺 管 影 像 (Ductography), 最 常 使 用 在 乳 頭 有 分 泌 物, 懷 疑 乳 腺 管 內 有 腫 瘤, 在 乳 頭 上 乳 管 的 開 口 使 用 細 管 把 影 像 劑 (Contrast Medium) 放 入 腺 管, 如 果 看 得 到 腫 瘤 的 位 置, 可 以 放 一 小 塊 金 屬 片 幫 助 外 科 醫 師 決 定 開 刀 的 部 位 乳 癌 新 知 08

第 四 章 乳 房 病 變 的 診 斷 與 處 理 方 法 傅 堯 喜 醫 師 任 何 可 疑 的 病 變 都 需 要 採 取 細 胞 或 組 織, 讓 病 理 專 科 醫 師 決 定 是 那 一 種 變 化, 除 了 良 性 與 惡 性 腫 瘤 以 外, 還 有 很 多 的 病 變, 有 些 是 危 險 因 素 的 記 號 (High Risk Marker) 因 為 有 這 些 變 化 以 後 得 到 癌 病 的 機 會 增 加, 因 此 需 要 繼 續 跟 蹤, 甚 至 於 使 用 抗 女 性 荷 爾 蒙 藥, 如 Tamoxiefen 來 減 少 發 生 乳 癌, 請 看 第 十 章 ( 第 31 頁 ) 因 為 病 變 有 很 多 種 而 且 大 小 不 一, 有 些 只 限 於 一 個 小 地 區, 有 些 面 積 比 較 大, 因 此 需 要 使 用 不 同 的 方 法 來 採 取 標 本, 放 射 線 科 醫 師 除 了 判 讀 各 種 不 同 的 影 像 以 外, 他 們 也 負 責 提 供 合 適 的 標 本, 也 有 些 外 科 醫 師 在 自 己 的 診 所 採 取 標 本 做 病 理 檢 查 一 細 胞 穿 刺 抽 取 檢 查 (Fine Needle Aspi ration for Cytology, 簡 稱 為 FNA) 這 方 法 最 常 使 用 在 臨 床 或 乳 房 X 光 攝 影 懷 疑 是 纖 維 囊 腫, 放 射 線 科 醫 師 在 X 光 或 超 聲 波 儀 器 控 制 之 下, 把 細 針 放 入 囊 腫 把 液 體 吸 出, 把 標 本 送 到 病 理 科 檢 查 另 外 有 明 顯 的 硬 塊 也 可 以 使 用 同 樣 的 方 法, 吸 取 細 胞 後 做 摸 片, 染 色 以 後 病 理 醫 師 可 以 根 據 細 胞 的 形 態 來 判 斷 是 那 一 種 腫 瘤 如 果 是 惡 性, 病 人 可 以 很 快 的 接 受 手 術, 診 斷 的 準 確 可 以 高 達 85~90% 這 技 術 很 簡 單, 費 用 低, 只 需 要 局 部 止 痛, 受 過 訓 練 的 外 科 醫 師, 病 理 科 醫 師 都 可 以 做 有 一 個 缺 點 是 無 法 區 別 原 位 乳 癌 與 侵 犯 性 癌 二 針 頭 活 體 組 織 切 片 檢 查 (Needle Biopsy, Core Biopsy) 目 前 有 數 種 使 用 針 頭 採 取 活 體 組 織 標 本 的 方 法, 最 常 用 的 方 法 叫 立 體 實 心 切 片 檢 查 (Stereotactic Core Biopsy) 與 超 聲 波 引 導 切 片 檢 查 (Ultrasound Guided Needle Biopsy) 這 些 方 法 最 常 使 用 在 有 鈣 化 或 可 疑 的 部 位, 在 局 部 麻 醉 以 後 用 電 腦 測 量 出 正 確 的 立 體 位 置, 使 用 14 到 20 號 的 針 頭 對 準 可 疑 部 位 針 頭 的 後 面 有 彈 簧 的 裝 置, 以 快 速 進 出 採 取 標 本 ( 圖 七 ) 另 外 一 個 方 法 是 使 用 超 聲 波 引 導 到 腫 瘤 的 部 位, 用 針 頭 取 出 標 本 採 取 的 標 本 數 目 通 常 是 6~8 小 塊, 為 了 確 定 鈣 化 部 位 有 取 出, 標 本 會 用 X 光 機 器 攝 影 以 後, 再 送 到 病 理 科 ( 圖 八 ) 這 種 小 手 術 沒 有 疤 痕, 疼 痛 可 服 用 止 痛 藥, 傷 口 處 要 壓 著 防 止 出 血, 少 量 出 血, 皮 膚 顏 色 在 一 二 個 星 期 會 回 復 正 確, 有 大 量 出 血 要 馬 上 與 醫 師 連 絡 與 細 胞 檢 驗 不 一 樣 的 地 方 是 拿 出 一 小 塊 組 織, 經 過 固 定 後 做 成 切 片, 染 色 以 後, 在 顯 微 鏡 下 看 出 癌 細 胞 的 型 態, 排 列 組 合, 與 周 圍 組 織 的 關 係, 例 如 有 無 血 管 淋 巴 管 的 侵 犯 都 可 以 檢 查 得 出 來, 而 且 標 本 可 以 進 一 步 做 特 別 的 免 疫 化 學 染 色 (Immnnohistochemistry), 檢 查 雌 激 素 受 體 (Estrogen Receptor), 黃 體 素 受 體 (Progesterone Receptor) 與 HER-2/neu 致 癌 因 素 診 斷 的 準 確 性 在 95% 以 上 ( 圖 九 ) 如 果 腫 瘤 很 明 顯, 外 科 醫 師 可 以 使 用 較 大 Breast Cancer Update 09

的 針 頭 (Tru-Cut) 把 標 本 取 出, 有 時 當 場 做 冷 凍 切 片 檢 查, 確 定 是 癌 病 以 後, 如 果 病 人 同 意, 可 以 繼 續 進 行 外 科 切 除 手 術 三 切 開 活 體 組 織 檢 查 (Open Biopsy) 這 種 手 術 需 要 把 皮 膚 切 開, 分 為 二 種, 第 一 種 是 小 型 的 切 開 式 (Incisional Biopsy)( 圖 十 ), 把 一 小 塊 皮 膚, 乳 頭 或 腫 瘤 切 下 來 做 病 理 診 斷 之 用, 診 斷 確 定 以 後 再 決 定 如 何 處 理 第 二 種 是 切 除 式 (Excisional Biopsy), 把 病 變 包 括 一 小 部 份 正 常 的 周 圍 組 織 也 切 下, 這 種 手 術 的 目 的 包 括 診 斷 與 治 療, 如 果 是 良 性 的 疾 病, 治 療 到 此 為 止 如 果 是 惡 性 的, 尤 其 是 沒 有 完 全 切 除, 需 要 進 一 步 的 手 術 或 其 他 的 治 療 這 種 切 除 標 本, 病 理 科 醫 師 除 了 報 告 所 有 的 病 變 以 外, 也 決 定 腫 瘤 是 否 有 全 部 切 除 四 再 切 除 手 術 (Re-excision) 各 種 不 同 的 切 除 手 術 以 後, 如 果 病 變 沒 有 完 全 切 除 或 跟 蹤 一 段 時 間 以 後, 有 可 疑 的 變 化 出 現, 需 要 再 做 一 次 手 術 五 乳 房 切 除 手 術 (Mastectomy) 乳 房 切 除 手 術 有 四 種, 這 些 手 術 的 目 的 包 括 良 性 與 惡 性 病 變 的 診 斷 與 治 療 1. 部 份 乳 房 切 除 術 (Partial Mastectomy), 也 叫 做 腫 瘤 切 除 (Lumpectomy)( 圖 十 一 ) 有 時 做 手 術 前 需 要 回 到 放 射 線 科, 把 一 段 細 小 的 金 屬 線 叫 J-wire, 在 乳 房 攝 影 或 超 音 波 引 導 之 下 放 入 鈣 化 或 可 疑 的 部 位, 這 步 驟 叫 J - 針 線 固 定 (J-wire Localization) 如 此 外 科 醫 師 可 以 確 定 把 不 正 常 的 部 位 切 除, 而 且 切 除 的 標 本 用 X 光 照 射 以 證 實 鈣 化 的 部 位 在 標 本 裏 面 而 且 外 科 醫 師 會 使 用 不 同 長 短 的 縫 線 或 金 屬 片 放 在 標 本 的 前 面, 上 端 與 側 端, 如 此 病 理 科 醫 師 可 以 使 用 不 同 顏 色 的 染 料, 標 明 上 下 內 外 前 後 的 切 除 面, 在 病 理 報 告 中 會 清 楚 的 指 出 某 個 切 除 面 與 癌 細 胞 最 近 距 離, 例 如 切 除 面 有 癌 細 胞 表 示 沒 有 完 全 切 除, 或 是 切 除 面 雖 然 沒 有 癌 細 胞, 但 是 太 接 近 癌 細 胞 少 於 0.1 公 分, 或 是 比 較 理 想 的 切 除 面 離 癌 細 胞 多 於 0.5 公 分 雖 然 每 位 放 射 治 療 醫 師 的 要 求 不 太 一 致, 切 除 面 與 癌 細 胞 的 距 離 最 好 多 於 0.3 公 分 或 0.5 公 分 以 上 2. 單 純 性 或 全 部 乳 房 切 除 術 (Simple or Total Mastectomy) 把 全 部 乳 房 切 除, 最 常 使 用 在 原 位 乳 癌 ( 零 期 癌 ) 3. 根 除 乳 房 切 除 術 (Radical Mastectomy)( 圖 十 二 ) Dr. William S. Halsted 在 十 九 世 紀 末 期 開 始 使 用, 把 乳 房 胸 部 肌 肉 與 腋 下 淋 巴 結 切 除 醫 學 界 在 1970 年 代 以 後, 對 乳 癌 的 觀 念 發 生 革 命 性 的 改 變, 認 為 一 旦 有 腋 下 淋 巴 結 有 轉 移, 這 是 全 身 性 的 疾 病 (Systemic Disease), 需 要 使 用 化 學 療 法 局 部 復 發 可 以 使 用 放 射 線 治 療, 這 些 看 法 已 經 由 全 美 國 臨 床 試 驗 (National Surgical Adjuvant Breast Cancer Project) 所 證 實 目 前 侵 犯 性 乳 癌 最 常 使 用 的 方 法 是 改 良 型 乳 房 切 除 術 或 是 乳 房 保 留 治 療 ( 部 份 乳 房 切 除 術 加 腋 下 淋 巴 結 切 除 與 放 射 治 療 ), 如 果 淋 巴 結 有 轉 移 或 其 他 的 情 形, 需 要 考 慮 接 受 化 學 治 療 4. 改 良 型 根 除 乳 房 切 除 術 不 切 除 胸 部 肌 肉 (Modified Radical Mastectomy) 這 手 術 把 全 部 乳 房 與 部 份 的 腋 下 淋 巴 結 切 除 不 切 除 胸 部 肌 肉, 使 用 在 治 療 侵 犯 性 乳 癌, 尤 其 是 乳 癌 太 大 或 多 於 一 個 部 位 六 腋 下 淋 巴 結 切 除 與 前 哨 淋 巴 結 檢 查 (Axillary Lymph Node Dissection and Sentinel Lymph Node Biopsy) 有 侵 犯 性 乳 癌 為 什 麼 需 要 檢 查 腋 下 淋 巴 結 呢? A. 目 前 臨 床 檢 查 或 放 射 線 檢 查 無 法 查 出 很 早 期 的 轉 移, 這 些 只 有 在 病 理 檢 查 使 用 顯 微 鏡 才 看 得 出 來 B. 淋 巴 結 有 轉 移, 表 示 癌 細 胞 可 能 會 擴 散 到 別 的 器 官, 因 此 要 考 慮 全 身 性 化 學 治 療 ( 圖 十 乳 癌 新 知 10

三 ) C. 淋 巴 結 轉 移 的 大 小 數 目 與 預 後 ( 存 活 率 ), 癌 病 分 期, 與 治 療 方 針 有 密 切 的 關 係 腋 下 淋 巴 結 分 為 三 層, 第 一 層 在 乳 房 外 側 下 端, 第 二 層 在 第 一 層 上 面 內 側, 第 三 層 離 乳 房 最 遠, 鎖 骨 下 面, 採 取 第 三 層 的 淋 巴 結, 需 要 把 胸 小 肌 切 除, 因 此 改 良 型 乳 房 根 除 術 不 會 拿 到 這 些 淋 巴 結 如 果 臨 床 上 有 明 顯 的 或 可 疑 的 轉 移, 外 科 醫 師 會 把 大 部 份 的 腋 下 淋 巴 結 切 除, 所 取 下 淋 巴 結 一 般 是 在 10 到 15 粒 之 間, 做 這 種 手 術 以 後, 因 為 手 臂 的 淋 巴 液 無 法 經 過 正 常 的 路 線 回 到 在 胸 腔 內 的 大 淋 巴 管, 可 能 引 起 手 臂 腫 脹 叫 淋 巴 水 腫 (Lymphedema) 前 哨 淋 巴 結 切 除 是 在 最 近 五 年 來, 經 過 臨 床 試 驗, 證 實 準 確 性 高 達 98% 以 來, 已 經 被 很 多 外 科 醫 師 接 受 使 用 因 為 這 是 一 種 新 的 手 術 方 法, 外 科 醫 師 需 要 累 積 一 些 經 驗 與 學 習 的 過 程, 才 能 達 到 很 高 的 成 功 率 前 哨 淋 巴 結 的 定 義 是 從 乳 癌 部 位 的 淋 巴 液 最 先 通 過 的 腋 下 淋 巴 結 乳 房 有 非 常 廣 泛 密 集 的 淋 巴 管, 除 了 在 表 層 的 皮 膚 以 外, 應 有 深 層 的 淋 巴 管 乳 房 外 側 的 淋 巴 管 液 絕 大 部 份 經 過 腋 下 的 淋 巴 結, 乳 頭 附 近 與 乳 房 內 側 的 淋 巴 液 80% 通 到 腋 下 淋 巴 結, 但 是 20% 直 接 與 胸 內 的 淋 巴 結 與 胸 骨 底 下 的 淋 巴 結 相 通 (Internal Mammary Chain), 這 些 淋 巴 結 又 與 胸 腔 內 的 淋 巴 管 相 通, 最 後 流 到 靜 脈 與 右 邊 的 心 臟 與 肺 臟, 這 是 為 什 麼 腋 下 淋 巴 結 雖 然 沒 有 轉 移, 有 時 會 在 別 的 部 位 復 發 的 原 因 目 前 找 前 哨 淋 巴 結 最 常 用 的 方 法 是 在 乳 癌 的 附 近 注 射 藍 色 染 料, 按 摩 使 染 料 分 佈 到 淋 巴 管 內, 約 在 15 分 鐘 以 後, 切 開 腋 下 皮 膚 去 尋 找 含 有 藍 色 染 料 的 淋 巴 結 另 外 一 個 方 法 是 在 手 術 前 一 天 注 射 含 有 低 輻 射 的 同 位 素 到 乳 房 內, 在 手 術 時 使 用 偵 測 儀 器 找 同 位 素 存 在 的 部 位 找 出 淋 巴 結 找 到 前 哨 淋 巴 結 以 後, 馬 上 交 給 病 理 醫 師 做 冷 凍 切 片 染 色 判 讀, 在 十 分 鐘 左 右 可 以 判 斷 出 有 無 轉 移 如 果 沒 有 轉 移, 外 科 醫 師 就 不 做 腋 下 淋 巴 結 切 除, 如 果 有 轉 移, 就 進 行 上 述 腋 下 淋 巴 結 切 除 手 術 前 哨 淋 巴 結 要 進 一 步 做 化 學 免 疫 染 色 檢 查 有 無 角 質 蛋 白 (Cytokeratin) 找 癌 細 胞, 因 為 有 時 轉 移 的 癌 細 胞 數 目 有 限, 一 般 的 染 色 方 法 不 一 定 能 檢 查 得 出 來 ( 圖 十 四 圖 十 五 ) 希 望 這 種 新 的 手 術 方 法 會 減 少 副 作 用, 尤 其 是 手 臂 水 腫 凡 事 包 容, 凡 事 相 信, 凡 事 盼 望, 凡 事 忍 耐 愛 是 永 不 止 息 希 小 望 語 Breast Cancer Update 11

傅 堯 喜 醫 師 第 五 章 病 理 診 斷 與 報 告 傅 堯 喜 醫 師 在 美 國 所 有 從 病 人 身 上 取 得 的 標 本, 都 要 經 過 病 理 化 驗, 病 理 醫 師 的 工 作 可 以 分 做 二 個 大 部 門, 第 一 是 解 剖 病 理, 使 用 顯 微 鏡 與 特 別 染 色 的 方 法 檢 查 細 胞 與 組 織 標 本, 而 且 在 手 術 中 醫 師 有 任 何 疑 問 的 地 方, 可 以 當 場 作 冰 凍 切 片, 很 快 的 可 以 得 到 初 步 的 診 斷 第 二 個 部 門 是 臨 床 病 理 包 括 化 學 物 質 血 液 細 菌 血 庫 免 疫 學 方 面 的 分 析, 與 乳 癌 有 關 的 工 作 絕 大 部 份 屬 於 解 剖 病 理 部 門 一 乳 房 的 良 性 病 變 很 可 幸 的 是,90% 以 上 的 乳 房 標 本 是 良 性 的, 在 年 青 的 婦 女 20 到 40 歲, 大 部 份 得 到 的 良 性 腫 瘤 是 纖 維 腺 瘤, 有 時 多 於 一 顆 或 二 側 都 有, 只 需 要 手 術 切 除 ( 圖 十 ) 無 可 否 認 的 乳 癌 也 可 以 在 這 年 齡 發 生, 因 此 在 摸 到 硬 塊, 需 要 看 醫 師 進 一 步 檢 查, 因 為 年 青 婦 女 得 的 乳 癌 毒 性 特 別 高 從 40 歲 以 後 最 常 見 的 變 化 是 纖 維 性 囊 腫 (Fibrocystic Change)( 圖 十 六 ), 硬 化 腺 增 生 (Sclerosing Adenosis), 管 狀 細 胞 增 殖 (Ductal Hyperplasia), 腺 管 內 乳 突 狀 瘤 (Intraductal Papilloma), 這 些 病 變 與 乳 癌 沒 有 直 接 的 關 係 ; 專 家 們 認 為 這 是 女 性 荷 爾 蒙 的 週 期 變 化 不 平 衡 所 引 起 的, 很 多 時 候 這 些 病 變 是 因 為 有 鈣 化 或 硬 塊, 進 一 步 做 切 片 檢 查 才 診 斷 出 來 的 有 非 典 型 管 狀 細 胞 與 非 典 型 乳 小 葉 細 胞 增 殖 (Atypical Ductal Hyperplasia 與 Atypical Lobular Hyperplasia) 的 婦 女, 他 們 得 乳 癌 的 機 會 比 正 常 婦 女 增 加 4~5 倍, 因 此 這 些 變 化 可 能 是 乳 癌 很 早 期 的 過 程 之 一, 目 前 在 美 國 有 臨 床 試 驗 使 用 Tamoxiefen, 看 看 能 否 減 少 乳 癌 的 發 生 詳 細 報 告 請 看 第 十 章 ( 第 31 頁 ) 二 乳 房 的 惡 性 病 變 95% 以 上 的 惡 性 腫 瘤 由 腺 體 細 胞 突 變 所 引 起 的, 就 是 我 們 說 的 乳 癌, 其 餘 的 5% 包 括 肉 瘤 (Sarcoma), 包 括 囊 肉 瘤 (Cystosarcoma), 血 管 肉 瘤, 淋 巴 肉 瘤 等 乳 癌 又 分 為 二 大 類 : 原 位 癌 ( 零 期 癌 ) 與 侵 犯 性 癌, 如 果 是 按 照 細 胞 的 來 源 來 區 別,90% 以 上 是 管 狀 細 胞, 其 餘 是 乳 小 葉 細 胞 乳 小 葉 細 胞 原 位 癌 目 前 認 為 是 高 危 險 群 的 記 號 (High Risk Marker), 婦 女 們 有 這 種 病 變, 以 後 得 到 乳 癌 的 機 會 是 每 年 1% 如 果 跟 蹤 30 年, 約 有 30% 的 婦 女 會 有 同 側 或 對 側 的 侵 犯 性 乳 癌 目 前 處 理 的 方 法 包 括 觀 察 或 使 用 Tamoxiefen 詳 細 報 告 請 看 第 十 章 ( 第 31 頁 ) 三 乳 房 原 位 癌 的 定 義 乳 房 的 腺 體 細 胞 包 括 末 端 的 乳 小 葉 細 胞 與 管 狀 細 胞 ( 圖 十 七 ), 這 些 細 胞 被 肌 上 皮 細 胞 (Myoepithelial Cells) 及 基 層 膜 (Basement Membrane) 所 包 圍 基 層 膜 的 外 面 是 間 質 層 含 有 纖 維 細 胞 (Fibroblast) 血 管 淋 巴 管 神 經 與 其 他 的 細 胞 乳 癌 新 知 12

原 位 癌 的 定 義 是 癌 細 胞 形 成 以 後, 開 始 繁 殖 逐 漸 取 代 正 常 細 胞, 延 著 本 來 的 乳 管 蔓 延, 時 間 愈 長 佔 的 範 圍 也 愈 大, 毒 性 高 的 細 胞 比 毒 性 低 的 細 胞 成 長 速 度 快, 轉 變 成 侵 犯 癌 的 機 率 高 而 且 時 間 短 只 要 癌 細 胞 沒 有 突 破 基 層 膜, 它 就 不 會 轉 移, 因 此 原 位 癌 是 局 部 的 疾 病 一 旦 癌 細 胞 破 壞 基 層 膜, 進 入 間 質 層 就 叫 做 侵 犯 性 癌 開 始 在 局 部 擴 散, 它 們 可 能 進 入 淋 巴 管 或 血 管 而 轉 移 到 別 的 地 方 去, 因 此 外 科 手 術 需 要 考 慮 到 局 部 與 淋 巴 結 轉 移 的 問 題 四 管 狀 原 位 癌 (Ductal Carcinoma In Situ, 簡 稱 為 DCIS) 管 狀 原 位 癌 被 公 認 為 零 期 的 癌 病, 如 果 不 切 除 會 轉 變 為 侵 犯 性 癌, 因 此 需 要 接 受 治 療 目 前 最 常 使 用 的 原 位 癌 的 分 類 是 根 據 細 胞 的 排 列 結 構, 細 胞 核 的 形 態, 與 有 無 壞 死 現 象 最 常 見 的 排 列 是 乳 突 狀 (Papillary, Micropapillay), 篩 狀 (Cribriform) 與 實 心 狀 (Solid) 細 胞 核 的 變 化 分 為 三 級 : 低 度 中 度 高 度 低 度 的 癌 細 胞 他 們 的 細 胞 核 小, 大 小 一 致, 核 仁 不 明 顯, 細 胞 分 裂 很 少 反 之 高 度 的 癌 細 胞 他 們 的 核 大, 大 小 相 差 很 多, 核 仁 很 大, 細 胞 分 裂 數 目 高 中 度 癌 細 胞 在 高 低 度 之 間 ( 圖 十 八 到 圖 廿 二 ) 最 後 的 分 類 方 法 如 下 : Silverstein 醫 師 更 進 一 步 的 把 原 位 癌 的 等 等 級 排 列 結 構 核 分 級 壞 死 低 度 原 位 癌 非 實 心 低 度 無 無 壞 死 中 度 原 位 癌 實 心 或 非 實 心 無 壞 死 中 度 無 或 少 量 高 度 原 位 癌 實 心 加 壞 死 高 度 明 顯 級, 大 小 與 切 除 面 有 無 癌 細 胞, 以 計 分 方 式 推 測 五 年 的 存 活 率 與 復 發 率 原 位 癌 愈 大, 等 級 愈 高, 癌 細 胞 離 切 除 面 愈 近, 復 發 率 就 愈 高 有 復 發 的 婦 女, 有 一 半 是 原 位 癌, 但 是 另 一 半 是 侵 犯 性 癌 五 侵 犯 性 管 狀 癌 的 分 級 在 顯 微 鏡 下, 可 以 觀 察 到 侵 犯 性 癌 細 胞 有 不 同 的 結 構, 核 與 核 仁 的 變 化, 細 胞 分 裂 的 多 寡, 間 質 的 纖 維 化 與 發 炎 反 應, 血 管 淋 巴 管 的 侵 犯, 癌 細 胞 壞 死 鈣 化, 與 外 圍 衛 星 狀 的 多 個 癌 病 灶 ( 圖 廿 四 ) 在 這 麼 多 的 變 化 中 那 一 些 最 能 表 達 出 癌 細 胞 的 毒 性 的 高 低 呢? Bloom 與 Richardson 醫 師 使 用 一 種 計 分 的 方 式 來 分 級, 他 們 選 出 三 項 最 重 要 的 因 素, 每 一 項 又 分 1 2 3 分, 得 到 的 總 分 就 是 組 織 學 上 的 分 級, 也 就 是 說 總 分 愈 低, 癌 細 胞 分 化 愈 好, 毒 性 低, 他 們 比 較 接 近 正 常 的 細 胞, 細 胞 成 熟, 長 得 慢, 通 常 細 胞 膜 上 有 雌 激 素 受 體 反 之, 總 分 最 高 的, 癌 細 胞 分 化 低, 毒 性 高, 不 成 熟, 繁 殖 快, 沒 有 女 性 荷 爾 蒙 受 體,HER-2 / neu 致 癌 因 素 高 度 表 現 的 機 會 高 計 分 的 規 則 如 下 : 變 化 1 分 2 分 3 分 管 狀 結 構 多 於 75% 細 胞 核 變 異 程 度 大 小 規 則 細 胞 分 裂 數 目 10 個 高 倍 顯 微 鏡 10-75% 少 於 10% 大 小 有 些 不 規 則 大 小 形 狀 相 差 很 大 低 中 等 高 總 分 3-5 分 第 一 級 分 化 高 ( 圖 廿 四 ) (Well differentiated) 6-7 分 第 二 級 分 化 中 等 ( 圖 廿 五 ) (Moderately differentiated) 8-9 分 第 三 級 分 化 低 ( 圖 廿 六 ) (Poorly differentiated) Blood-Richardson 的 分 級 方 法, 在 美 國 已 被 普 遍 採 用, 每 一 個 病 理 報 告 都 應 該 有 此 信 息 Breast Cancer Update 13

另 外 一 項 也 應 該 在 報 告 裏 面 的 是 有 無 血 管 或 淋 巴 管 的 侵 犯, 有 這 種 變 化 的 復 發 機 會 增 高, 對 治 療 的 考 量 這 是 很 重 要 的 因 素 ( 圖 廿 七 ) 標 本 切 除 面, 有 無 癌 細 胞 也 必 須 很 明 白 的 寫 出 來 ( 圖 廿 八 ) 六 乳 癌 細 胞 的 特 別 檢 查 一 般 的 染 色 檢 查 無 法 測 量 受 體, 基 因, 染 色 體 數 目 的 變 化, 因 此 需 要 使 用 免 疫 化 學 染 色 方 法 (Immunohistochemistry, 簡 稱 為 IHC), 液 態 流 動 細 胞 分 析 (Flow Cytometry), 螢 光 本 位 雜 交 (Fluorescent In Situ Hybridization, 簡 稱 為 FISH), 或 是 PCR(Polymerase Chain Reaction) 這 些 檢 查 可 以 使 用 現 成 的 組 織 蠟 塊 (Paraffin Block), 不 需 要 另 外 採 取 新 標 本, 病 理 科 保 存 這 些 蠟 塊 十 年 以 上 因 此 多 年 以 後 癌 復 發, 或 要 做 研 究 工 作, 可 以 要 求 病 理 科 提 供 這 些 材 料 雖 然 每 個 病 理 科 做 的 特 別 檢 查 項 目 不 一 樣, 這 下 列 三 項 是 最 基 本 的, 因 為 與 治 療 決 定 有 直 接 的 關 係 1. 雌 激 素 受 體 (Estrogen Receptor, 簡 稱 為 ER) ( 圖 廿 九 ) 使 用 免 疫 化 學 染 色 方 法, 有 受 體 時 細 胞 核 呈 褐 色, 通 常 有 陽 性 反 應 數 目 以 0~100% 後 表 示, 數 目 愈 高 對 荷 爾 蒙 治 療 反 應 愈 好 2. 黃 體 素 受 體 (Progesterone Receptor, 簡 稱 為 PR)( 圖 卅 ) 使 用 免 疫 化 學 染 色 方 法, 陽 性 反 應 細 胞 核 變 褐 色, 以 0~100% 表 示 ER 與 PR 同 時 都 是 陽 性 的, 對 荷 爾 蒙 治 療 反 應 最 好, 如 果 只 有 ER 或 PR 是 陽 性 反 應 次 之,ER 與 PR 都 是 陰 性, 表 示 不 能 使 用 荷 爾 蒙 治 療 3.HER-2/neu 致 癌 基 因 ( 圖 卅 一 ) 這 基 因 與 癌 細 胞 生 長 繁 殖 有 關, 有 這 基 因 突 變 時, 癌 細 胞 快 速 成 長 免 疫 化 學 染 色 反 應 0 或 + 表 示 沒 有 突 變,2 + 或 3 + 表 示 有 突 變 但 是 最 準 確 的 方 法 是 FISH, 在 螢 光 顯 微 鏡 之 下 計 算 每 個 癌 細 胞 核 內 基 因 的 數 目, 因 為 費 用 昂 貴, 只 有 在 免 疫 化 學 染 色 反 應 2 + 以 上 才 使 用 有 這 基 因 的 乳 癌 病 人, 醫 師 會 考 慮 使 用 抗 HER-2/neu 的 新 藥 (Herceptin) 有 些 病 理 科 會 使 用 免 疫 化 學 染 色 的 方 法 測 量 繁 殖 細 胞 的 百 分 率 叫 Ki-67,Proliferative index, 數 目 愈 多 表 示 癌 細 胞 成 長 率 愈 高, 少 於 10% 是 低 指 數,10~20% 中 等 指 數, 超 過 20% 是 高 指 數 這 指 數 與 存 活 率 沒 有 明 確 的 關 係 液 態 流 動 細 胞 分 析, 把 細 胞 分 散 染 色 以 後, 通 過 雷 射 光 測 量 DNA 核 酸 的 含 量, 決 定 它 們 的 DNA 指 數 是 正 常 或 不 正 常, 以 及 正 在 製 造 DNA 的 繁 殖 細 胞 叫 S Cell DNA 不 正 常,S Cells 數 目 高, 癌 的 毒 性 高 有 些 化 學 治 療 醫 師 可 能 使 用 這 些 結 果 做 治 療 方 面 的 決 定 七 病 理 報 告 雖 然 病 理 報 告 從 不 同 的 醫 院 或 化 驗 室 內 容 會 有 不 同, 但 是 為 了 幫 助 醫 師 與 病 人 能 夠 解 讀 檢 查 結 果, 有 幾 個 美 國 病 理 學 會 要 求 內 容 統 一 化, 而 且 最 基 本 的 項 目 一 定 要 在 報 告 裏 面 一 份 病 理 報 告 至 少 有 下 列 四 項 : 1. 大 體 描 寫 (Gross Description) 描 寫 用 肉 眼 觀 察 到 的 現 象, 例 如 收 到 標 本 的 大 小, 不 同 的 組 織 如 皮 膚 乳 頭 乳 房 切 開 後 現 出 病 變 的 大 小, 特 徵, 腫 瘤 與 切 除 面 的 距 離, 用 各 種 顏 色 的 染 料 標 示 不 同 的 切 除 面 以 後 把 標 本 切 成 約 2 公 分 大 小, 有 系 統 的 放 在 塑 膠 盒 內, 報 告 也 指 出 每 個 塑 膠 盒 的 號 碼 與 裏 面 的 標 本 來 源, 這 些 標 本 經 過 固 定 液, 脫 水, 放 入 蠟 塊, 做 成 切 片, 染 色 以 後 就 可 以 判 讀 2. 顯 微 鏡 觀 察 描 寫 (Microscopic Description) 把 在 顯 微 鏡 下 觀 察 到 的 變 化 指 示 出 來 3. 診 斷 (Diagnosis) 最 主 要 的 診 斷, 原 位 癌 或 是 侵 犯 性 癌, 或 者 二 個 都 有, 下 列 是 主 要 診 斷 的 摘 要 : A. 癌 的 大 小 B. 癌 的 細 胞 種 類 : 管 狀 乳 小 葉 或 特 別 種 類 如 黏 液 型 乳 突 型 C. 組 織 學 上 分 化 分 級 : Bloom-Richardson 的 等 級 乳 癌 新 知 14

D. 如 果 原 位 癌 與 侵 犯 性 癌 共 存, 他 們 的 百 分 比, 與 原 位 癌 的 結 構, 核 變 化 等 級 E. 有 無 血 管 淋 巴 管 侵 犯 F. 有 無 壞 死 鈣 化 乳 頭 的 變 化 等 G. 其 他 的 變 化 H. 切 除 面 有 無 癌 細 胞, 與 癌 細 胞 的 距 離 I. 淋 巴 結 有 無 轉 移, 如 果 有 轉 移, 它 的 大 小 數 目, 有 無 侵 犯 到 淋 巴 結 的 外 圍 組 織 J. 特 別 檢 查 的 結 果 如 ER PR HER-2/neu 4. 乳 癌 分 期 方 法 癌 病 的 分 期 是 根 據 AJCC 全 美 國 與 全 球 同 意 的 規 則 : T : 代 表 Tumor 腫 瘤 大 小 與 周 圍 組 織 的 關 係 N : 代 表 Node 淋 巴 結 的 情 形, 有 無 轉 移 M : 代 表 Metastasis, 有 無 遠 端 轉 移, 如 肺 肝 骨 骼 腦, 遠 端 器 官 轉 移 是 根 據 臨 床 與 各 種 放 射 科 攝 影 檢 查, 有 必 要 時 需 要 再 進 一 步 採 取 活 體 切 片 檢 查, 證 實 乳 癌 的 轉 移 乳 癌 分 期 方 法 如 下 : 期 別 癌 大 小 (T) 淋 巴 結 轉 移 (N) 遠 端 轉 移 (M) 0 原 位 癌 無 無 I 小 於 2 公 分 無 無 II A 0-2 公 分 有 無 II B 2-5 公 分 有 或 無 無 III A 0-5 公 分 有 且 固 定 無 IIIB 大 於 5 公 分 或 侵 犯 皮 膚 或 胸 壁 有 或 無 無 IV 任 何 大 小 有 或 無 有 人 心 憂 慮, 屈 而 不 伸 一 句 良 言, 使 心 歡 樂 希 小 望 語 Breast Cancer Update 15

葉 士 豪 醫 師 第 六 章 早 期 乳 癌 的 化 學 療 法 葉 士 豪 醫 師 在 近 年 來, 乳 癌 的 治 療 有 相 當 大 的 進 步, 特 別 是 輔 助 性 化 療 配 合 新 一 代 藥 物 和 荷 爾 蒙 治 療 的 使 用 在 新 進 治 療 之 下, 接 受 乳 房 切 除 術 和 系 統 治 療 (systemic therapy) 或 輔 助 性 化 療 (adjuvant therapy) 已 使 更 多 早 期 發 現 乳 癌 的 癌 患 於 治 療 後 免 於 復 發, 臻 於 痊 癒 在 這 裡, 我 們 將 會 談 論 開 完 刀 以 後 的 系 統 治 療 這 包 括 輔 助 性 化 療 和 荷 爾 蒙 療 法 化 療 是 癌 患 抗 癌 挑 戰 中 必 須 考 慮 的 重 要 問 題 特 別 是 乳 癌 不 包 含 雌 激 素 受 體 (estrogen receptors) 或 黃 體 素 受 體 (progesterone receptors) 的 婦 女, 因 為 在 這 些 情 況 下 荷 爾 蒙 治 療 是 無 效 的 另 外, 有 一 部 份 早 期 和 慢 性 乳 癌 病 人 實 際 上 不 需 要 輔 助 性 化 療 幾 乎 所 有 包 含 雌 激 素 受 體 或 黃 體 素 受 體 的 的 乳 癌 患 者 將 會 接 受 五 年 的 荷 爾 蒙 療 法 在 這 情 況 下, 荷 爾 蒙 治 療 則 可 有 效 減 低 復 發 機 會, 並 延 長 總 存 活 期 荷 爾 蒙 療 法 包 括 : Tamoxifen 和 Aromatase Inhibitor (AI) 系 統 治 療 的 主 要 目 標 是 消 滅 未 被 發 現 的 癌 細 胞 雖 然, 手 術 能 切 除 絕 大 部 份 早 期 腫 瘤 細 胞, 但 有 少 數 的 癌 細 胞 可 能 已 經 轉 移 到 其 他 器 官 在 這 種 情 況 下, 癌 患 通 常 沒 有 症 狀, 並 且 X-Ray 和 CT Scan 是 正 常 的 如 果 這 些 癌 細 胞 未 被 消 滅 而 准 許 增 長, 新 腫 瘤 有 可 能 會 復 發 在 身 體 的 其 他 地 方 因 此, 手 術 以 後 六 星 期 內 使 用 系 統 治 療 的 結 果 是 最 好 的 一 早 期 乳 癌 療 法 文 摘 我 們 從 三 十 年 臨 床 研 究 的 經 驗 學 到 組 合 化 療 的 方 法 比 單 獨 化 療 更 好 以 下 是 一 些 常 使 用 的 化 療 和 組 合 方 法 : Brand Name Adriamycin Cytoxan Ellence Taxol Taxotere Generic Name Doxorubicin Cyclophosphamide Epirubicin Paclitaxel Docetaxel CMF cyclophosphamide/methotrexate/ fluorouracil FAC/CAF fluorouracil/doxorubicin/ cyclophosphamide CEF cyclophosphamide/epirubicin/ fluorouracil AC doxorubicin/cyclophosphamide FEC epirubicin/cyclophosphamide TAC docetaxel/doxorubicin/ cyclophosphamide 有 包 括 或 沒 包 括 G-CSF A CMF doxorubicin 然 後 cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil AC T doxorubicin/cyclophosphamide 然 後 paclitaxel or docetaxel A-T-C doxorubicin 然 後 paclitaxel 然 後 cyclophosphamide 乳 癌 新 知 16

二 標 準 治 療 CMF(cyclophosphamide/methotrexate/ fluorouracil) 是 最 早 期 的 組 合 化 療 之 一 這 組 合 化 療 不 僅 是 已 證 明 有 效, 並 且 延 長 存 活 率 頭 髮 不 受 到 影 響 是 CMF 的 好 處 之 一 但 從 1990 年 起, 臨 床 研 究 開 始 以 CMF 和 Doxorubicin (anthracyclines) 相 比, 結 果 是 Doxorubicin 比 CMF 好, 死 亡 率 和 疾 病 再 現 率 減 少 很 多 因 此 Doxorubicin 相 關 的 組 合 化 療 (FAC/CAF FEC TAC AC AC T) 從 此 以 後 成 為 了 標 準 治 療 接 受 Doxorubicin 治 療 的 患 者 需 要 注 意 心 臟 損 傷 如 果 你 知 道 你 有 心 臟 病, 你 的 醫 生 應 該 在 你 使 用 Doxorubicin 之 前 做 心 臟 測 試 如 果 你 心 臟 是 非 常 微 弱 的, 你 的 醫 生 也 許 需 要 使 用 另 外 種 類 化 療 來 避 免 心 臟 損 傷 傳 統 化 療 的 療 程 是 每 三 星 期 一 次 Doxorubicin 相 關 的 組 合 化 療 (FAC/CAF FEC TAC AC AC T) 是 由 靜 脈 注 射 方 式 其 治 療 療 程 時 間 長 短 應 依 病 患 的 狀 況 單 獨 或 與 何 種 化 學 藥 品 合 併 治 療, 或 病 情 之 實 際 考 量 予 以 決 定, 平 均 約 為 六 個 月 左 右 現 在 的 新 的 療 程 概 念 是 每 二 星 期 一 次 (Dose Dense) 新 臨 床 研 究 資 料 建 議, 每 二 星 期 一 次 也 許 是 比 每 三 星 期 一 次 更 好 但 Dose dense 會 增 加 毒 性, 特 別 是 影 響 血 液 因 此 接 受 每 二 星 期 一 次 治 療 的 患 者 需 要 使 用 G-CSF 來 防 止 傳 染 問 題 此 外, 在 去 年 的 醫 學 期 刊 New England Journal of Medicine 上, 專 家 發 表, 新 的 組 合 化 療 TAC (Taxotere + Adriamycin(Doxorubicin) + Cytoxan) 比 傳 統 的 FAC 好 臨 床 研 究 結 果 是 TAC 的 死 亡 率 和 疾 病 再 現 率 比 FAC 較 少 另 外, TAC 的 副 作 用 是 與 FAC 相 同 現 在, 許 多 專 家 認 為 TAC 應 該 為 新 標 準 三 HER-2/neu (+++) 的 乳 癌 患 者 HER-2/neu 是 種 乳 癌 細 胞 細 胞 膜 上 特 殊 的 蛋 白 質, 根 據 研 究, 大 約 30% 的 乳 癌 病 患 的 乳 癌 細 胞 表 面 有 這 種 蛋 白 質 的 增 加 在 這 情 況 下, 乳 癌 病 患 六 年 復 發 率 為 40% 因 此,HER- 2/neu 蛋 白 質 過 度 表 現 的 乳 癌 病 患 預 後 比 其 他 的 病 患 為 差, 故 其 治 療 有 一 些 特 殊 的 考 量 最 近, 美 國 臨 床 腫 瘤 醫 學 會 (ASCO) 上 發 表 一 種 突 破 性 的 治 療 Herceptin (trastuzumab) 抗 體 治 療 乳 癌 專 家 表 示, 組 合 化 療 加 上 Herceptin 給 HER-2/neu 過 度 表 現 的 早 期 乳 癌 病 人 有 好 處 Herceptin 是 一 種 單 株 抗 體, 注 射 後 可 以 和 乳 癌 細 胞 表 面 的 Her-2/neu 蛋 白 質 結 合, 抑 制 其 功 能 而 對 開 完 刀 的 病 患 而 言, 使 用 組 合 化 療 加 上 Herceptin 會 將 疾 病 相 關 死 亡 率 減 少 33-40% 乳 癌 專 家 現 在 推 薦 的 第 一 步 是 使 用 Adriamycin + Cytoxan, 然 後 Taxol + Herceptin 作 為 第 二 步 隨 後 繼 續 一 年 或 二 年 的 Herceptin 治 療 Herceptin 是 由 靜 脈 注 射 方 式, 每 週 注 射 一 次, 起 始 劑 量 為 4mg/kg ; 每 週 維 持 劑 量 為 2mg/kg 化 學 治 療 是 防 止 轉 移 性 及 局 部 復 發 侵 犯 性 乳 癌 最 重 要 的 治 療 方 式 之 一 當 加 上 Herceptin 一 同 作 用, 結 果 會 更 好 Herceptin 的 副 作 用 包 括 輕 微 的 噁 心 嘔 吐 或 骨 頭 疼 痛 在 另 一 方 面, 心 臟 衰 竭 發 生 在 4% 接 受 Herceptin 治 療 的 患 者 中 因 此, 接 受 治 療 的 患 者 需 要 注 意 心 臟 能 力 四 化 療 的 副 作 用 一 般 化 療 的 副 作 用 通 常 包 括 胃 口 損 失 嘔 吐 嘴 痛 掉 頭 髮 和 月 經 週 期 上 變 化 化 療 也 可 能 會 造 成 白 血 球 減 少, 將 提 高 傳 染 疾 病 血 小 板 減 少 可 能 會 引 起 出 血 情 況 疲 倦 是 一 種 綜 合 現 象, 有 78~96% 的 病 患 接 受 各 種 治 療 後 表 示 感 到 疲 倦 疲 勞 也 是 紅 血 球 減 少 的 結 果 之 一 這 些 副 作 用 是 短 期 的 其 他 的 副 作 用 如 嘔 吐 有 非 常 有 效 的 藥 物 來 防 止 和 治 療 G-CSF 能 增 加 白 血 球 來 防 止 傳 染 Epogen/Procrit 可 增 加 紅 血 球 來 提 高 體 力 當 你 難 受 或 發 燒, 你 應 該 請 教 你 的 醫 生 那 種 治 療 是 對 你 最 有 好 處 的 重 要 一 點, 婦 女 在 化 療 中 經 常 有 早 期 月 經 中 止 的 症 狀 四 十 歲 以 上 的 婦 女 必 須 注 意 會 失 Breast Cancer Update 17

去懷孕能力的可能 五 荷爾蒙治療新資訊 對早期乳癌病患使用荷爾蒙治療方面 Aromatase inhibitor 有 減 低 復 發 效 果 使 用 Letrozole 及 Anastrozole 五年以上已被證實在停 經婦女之手術後輔助性荷爾蒙治療優於傳統之 Tamoxifen 這項研究結果已在醫學期刊 New England Journal of Medicine 上發表 最近的新發現是乳癌患者連續使用 Tamoxifen 五年後 可以改用 Letrozole 而且使 用 Letrozole 五年以上可以明顯的降低乳癌復發 率 固此停經後乳癌患者 以 Letrozole 取代了 Tamoxifen 而且使用 Letrozole 二至三年以後 如果改用 Exemestane 乳癌更可以有效的控制 在一般副作用方面 Aromatase inhibitors 比 傳統 Tamoxifen 好一點 研究證實 Aromatase inhibitors 引起的子宮內膜癌發生率 臉部潮紅 發生率 以及缺血性腦中風發生率都較低 可 見 Aromatase inhibitors 之優異療效及安全性 但有一點必須注意的是 Aromatase inhibitors 會影響骨質密度 造成骨質疏鬆增加 也可 能因此增加病患發生骨折之機率 因此 患者 必須密切注意骨骼系統之狀況 在乳癌婦女的 骨骼健康方面 美國臨床腫瘤醫學會 ASCO 相信雙磷酸鹽 bisphosphonates 對治療骨質疏 鬆患者有效 如果你對乳癌治療有任何問題 你應該與 你的醫生或癌症專家討論 愛裏沒有恐懼 愛既完全 就把懼怕除去 因為懼怕裏含著刑罰 懼怕的人在愛裏未得完全 希小 望語 乳癌新知 18

第 七 章 乳 癌 的 化 學 療 法 閻 雲 醫 師 近 年 來 在 乳 癌 治 療 方 面 的 進 展 非 常 快, 以 前 在 傳 統 上 是 手 術, 放 射 及 化 學 藥 物 三 種 治 療, 現 在 我 們 很 重 視 的 是 第 四 種 治 療 生 物 製 劑 (Biologics) 它 有 別 於 化 學 治 療, 因 為 化 學 治 療 在 傳 統 上 一 直 有 副 作 用 的 問 題, 而 生 物 製 劑 因 為 是 以 基 因 為 主 要 治 療 目 標 (Target), 所 以 副 作 用 就 相 對 比 較 輕 現 在 許 多 生 物 製 劑 都 可 口 服 或 是 簡 單 的 針 劑, 其 中 針 劑 往 往 只 需 要 每 星 期 注 射 一 次 這 是 唯 一 比 較 麻 煩 的 一 點, 但 是 病 人 通 常 不 會 掉 頭 髮 噁 心 嘔 吐 等 副 作 用, 所 以 它 已 成 為 我 們 對 乳 癌 治 療 的 重 要 主 軸, 目 前 已 經 開 始 被 使 用 在 整 個 乳 癌 治 療 的 藥 物 中, 有 兩 個 最 重 要 的 藥 物 均 屬 Biologics 這 個 類 群 一 個 是 在 幾 年 前 就 已 知 的 Herceptin, 它 主 要 是 Target 腫 瘤 細 胞 膜 上 的 一 群 抗 原 接 受 器 叫 EGFR (Epidermal Growth Facter Receptor) 大 概 在 三 四 年 前 我 們 已 非 常 重 視 這 個 藥, 把 它 當 作 是 乳 腺 癌 復 發 或 轉 移 時 的 一 個 與 化 學 治 療 合 併 使 用 之 藥 物, 尤 其 將 它 與 Taxol 這 類 的 化 學 藥 物 合 併 使 用 時, 效 果 特 別 好 但 在 2005 年 有 一 重 大 改 變, 就 是 Herceptin 已 被 提 升 為 第 一 線 藥 物, 即 在 手 術 完 之 後 就 可 以 馬 上 使 用 它 過 去 只 是 用 在 復 發 或 轉 移 之 後, 現 在 是 用 在 第 一 線, 因 為 在 臨 床 的 研 究 中 發 現 : 如 果 早 使 用 它, 可 以 使 將 來 的 復 發 率 更 為 下 降 所 以 在 Herceptin 這 個 藥 物 上 來 說, 它 已 擴 大 了 使 用 幅 度, 且 降 低 乳 癌 的 復 發 率 另 一 個 屬 Biologics 的 藥 物 現 在 也 開 始 被 重 視, 它 叫 AVASTIN, 它 的 作 用 是 阻 斷 腫 瘤 所 需 要 的 血 管 生 長 因 子, 叫 VEGF 它 的 阻 斷 作 用 最 早 被 証 明 在 大 腸 癌, 而 在 2003 年 成 為 大 腸 癌 的 第 一 線 藥 物 但 在 過 去 三 年 乳 癌 的 研 究 完 成 之 時, 駭 然 發 現 : AVASTIN 加 上 輕 度 的 化 學 治 療 ( 特 別 是 以 Taxol 為 根 本 BASE 之 化 學 治 療 ), 效 果 比 只 用 Taxol 要 好 很 多 當 在 臨 床 被 証 明 之 後, 它 很 快 的 被 使 用 在 一 般 乳 癌 病 人 上, 而 且 很 迅 速 地 得 到 證 明 不 過 AVASTIN 目 前 還 不 能 被 用 為 第 一 線 藥 物, 而 只 能 被 用 在 復 發 或 轉 移 之 情 況, 但 這 是 時 間 問 題, 只 要 它 被 使 用 到 一 個 程 度 之 後, 它 自 然 能 被 提 升 到 第 一 線 藥 物 所 以 乳 癌 的 治 療 已 經 從 傳 統 的 化 學 治 療 走 向 合 併 式 的 治 療, 而 所 合 併 的 主 要 對 象 就 是 這 些 生 物 製 劑 為 什 麼 要 如 此 呢? 原 因 是 : 如 果 要 減 低 化 學 治 療 的 副 作 用, 就 會 損 失 其 療 效, 但 如 果 將 生 物 製 劑 加 上 去, 可 以 明 顯 的 彌 補 其 療 效, 而 又 不 會 增 加 其 副 作 用, 所 以 形 成 一 個 非 常 好 的 互 補 性 由 於 化 學 治 療 之 劑 量 可 以 降 低, 所 以 化 學 治 療 的 打 針 方 法 也 改 變 了, 現 在 可 以 每 星 期 或 每 幾 星 期 打 一 針 輕 度 ( 低 劑 量 ) 的 化 學 治 療 與 生 物 製 劑 由 於 副 作 用 降 低, 病 人 也 較 願 意 接 受, 因 有 許 多 病 人 不 是 不 願 意 對 抗 癌 症, 而 是 不 願 意 承 受 治 療 時 的 痛 苦, 以 致 醫 生 們 沒 辦 法 勉 強 病 人 接 受 過 度 激 烈 的 治 療 但 目 前 這 種 合 併 式 的 治 療, 大 量 採 用 Biologics, 不 但 會 為 未 來 帶 來 非 常 好 的 效 果, 並 且 避 免 非 常 多 的 副 作 用 Breast Cancer Update 19

在 Biologics 這 組 藥 裡 面, 除 了 上 述 二 種 主 要 藥 外, 還 有 很 多 其 他 新 藥 正 在 研 究 之 中 其 中 如 ERBITUX, 已 經 被 用 在 大 腸 癌, 且 效 果 非 常 好, 並 也 正 在 進 行 對 肺 癌 及 乳 癌 之 治 療, 其 效 果 也 極 佳, 只 是 需 要 等 待 最 後 的 證 實 另 外 還 有 第 五 種 對 乳 癌 的 治 療 也 漸 漸 在 成 形, 它 就 是 調 整 女 性 荷 爾 蒙 的 治 療 (Hormonal Therapy) 傳 統 上 我 們 已 經 在 用 Tamoxifen, 它 被 用 來 阻 斷 雌 激 素 受 體 的 結 合 (BINDING), 從 而 降 低 生 長 刺 激, 而 減 低 乳 癌 的 復 發 但 目 前 另 一 類 被 認 為 有 非 常 好 效 果 之 藥,Aromatase Inhihitors ( 抑 制 器 ) 已 被 發 展 出 來 Aromatase 原 是 轉 換 女 性 荷 爾 蒙 前 期 化 學 物 質 成 為 真 正 女 性 荷 爾 蒙 的 一 個 非 常 重 要 及 不 可 或 缺 之 酶, 而 阻 斷 此 種 酶 也 叫 酵 素, 就 會 使 女 性 荷 爾 蒙 的 整 體 製 造 下 降, 雖 女 性 荷 爾 蒙 不 致 下 降 為 零, 但 下 降 的 程 度 會 使 致 癌 的 機 會 明 顯 的 減 低, 這 不 但 從 老 鼠 身 上 的 試 驗 得 到 證 實, 在 早 期 的 人 體 試 驗 也 獲 得 證 明 這 種 Aromatase Inhihitors 在 很 早 以 前 曾 有 過 一 個 藥, 但 它 的 效 果 不 夠 明 顯, 其 原 因 是 它 對 女 性 荷 爾 蒙 的 的 抑 制 程 度 不 夠 現 在 新 的 藥 則 不 同, 其 中 最 主 要 的 一 個 是 FAMARA( 每 天 一 粒 (2.5MG), 此 藥 在 四 年 前 十 一 月 間 在 加 拿 大 首 先 被 報 告 : 他 們 證 明 Tamoxifen 被 使 用 了 五 年 後, 患 者 幾 乎 都 要 停 藥, 因 為 過 了 五 年, 它 就 無 法 再 增 加 有 效 度, 且 還 會 產 生 副 作 用, 因 此 有 少 部 份 患 者 在 停 藥 後 就 復 發 了 於 是 有 人 問 : 是 否 該 停 藥? 可 否 使 有 復 發 可 能 性 的 病 人 不 停 藥? 但 是 一 直 沒 有 更 好 的 藥 取 代 Tamoxifen, 直 到 有 了 FAMARA 他 們 將 使 用 了 Tamoxifen 五 年 後 之 病 人 分 為 兩 組, 一 組 使 用 傳 統 的 觀 察, 另 一 組 使 用 FAMARA, 三 年 後 即 顯 出 使 用 FAMARA 的 這 組 的 復 發 率 較 低 當 此 報 告 公 佈 之 後, 美 國 也 緊 接 著 證 實 了 此 研 究, 之 後 每 年 都 有 有 關 此 藥 抑 制 復 發 率 仍 在 持 續 擴 大 的 報 導, 故 目 前 此 藥 雖 然 只 有 四 年 的 研 究 結 果, 但 因 其 擴 大 的 效 率 太 明 顯, 故 已 被 列 入 考 慮 作 為 一 正 式 之 藥 物 所 以 用 了 Tamoxifen 5 年 的 患 者, 如 患 者 在 當 初 發 現 乳 癌 時 是 在 停 經 前, 或 是 患 者 有 家 族 病 史, 或 是 患 者 曾 患 過 二 次 乳 癌 ( 無 論 是 原 發 還 是 復 發 或 二 次 均 為 原 發 ), 都 一 律 需 要 服 用 FAMARA, 我 們 不 需 等 待 進 一 步 的 實 驗, 已 經 能 肯 定 它 的 效 果, 故 這 些 患 者 每 人 都 應 服 用 但 FAMARA 要 服 用 多 久? 是 否 像 Tamoxifen 一 樣, 用 五 年 就 夠 了? 這 在 目 前 我 們 還 不 知 道 它 是 否 會 有 長 期 服 用 的 副 作 用? 目 前 從 初 步 的 結 果 來 看, 它 的 副 作 用 沒 有 超 過 Tamoxifen, 故 理 論 上 它 應 該 不 致 于 有 長 期 的 副 作 用, 應 該 是 一 種 很 安 全 的 藥 另 外, 我 們 可 否 讓 患 者 縮 短 服 用 Tamoxifen 的 時 間, 早 點 換 用 FAMARA( 如 三 年 Tamoxifen 後 即 換 成 FAMARA), 這 個 實 驗 正 在 進 行 當 中 我 們 將 病 人 分 為 二 組, 一 組 服 用 Tamoxifen 三 年 後 就 改 用 FAMARA, 另 一 組 繼 續 服 用 Tamoxifen, 目 前 從 初 步 報 導 來 看, 早 二 年 換 藥 的 比 五 年 服 用 Tamoxifen 的 似 乎 好 一 點 點, 但 仍 待 實 驗 完 成 後, 才 能 更 進 一 步 確 定, 為 何 此 實 驗 至 目 前 仍 不 能 肯 定? 原 因 是 被 實 驗 的 患 者 絕 大 多 數 為 停 經 者, 而 停 經 前 之 患 者 仍 需 服 用 5 年 Tamoxifen 我 們 必 須 等 未 來 研 究 成 果 出 來 後, 才 能 考 慮 是 否 也 讓 他 們 提 早 使 用 FAMARA 但 凡 是 停 經 後 之 患 者, 目 前 是 可 以 服 用 Tamoxifen 三 年 後 即 改 服 用 FAMARA 由 於 實 驗 的 結 果 仍 在 初 步 階 段, 許 多 醫 生 並 未 採 行, 他 們 希 望 有 更 為 確 據 之 實 驗 結 果, 以 免 病 人 要 永 遠 服 用 此 藥 另 還 有 一 種 Aromatase Inhihitors 的 藥 Arimidex 也 在 作 進 一 步 研 究 中 它 在 早 期 的 研 究 當 中 發 現 與 Tamoxifen 的 效 用 差 不 多, 由 於 無 優 越 性, 其 功 能 就 被 淹 蓋 了 但 現 在 他 們 重 新 考 慮 它, 是 因 想 知 道 Arimidex 是 否 可 能 有 被 長 期 服 用 之 價 值, 故 此 研 究 正 在 進 行 中 上 述 這 些 研 究 在 未 來 二 三 年 之 間 都 會 公 諸 於 世, 將 會 對 乳 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 有 一 非 常 大 的 改 觀 大 約 在 三 十 年 前, 荷 爾 蒙 治 療 仍 非 常 原 始, 一 個 女 性 患 者 需 開 刀 被 切 除 卵 巢, 甚 至 腎 上 腺, 經 過 這 麼 多 的 開 刀 手 術, 才 能 去 除 荷 爾 蒙, 但 這 已 成 為 過 去 的 歷 史 自 從 有 了 乳 癌 新 知 20

Tamoxifen, 荷 爾 蒙 治 療 有 了 極 大 的 改 觀, 而 有 了 Aromatase Inhibitors 之 後, 治 療 有 了 更 大 的 改 觀 所 以, 藥 物 學 及 臨 床 的 研 究, 正 在 逐 漸 帶 領 乳 癌 治 療 成 為 一 種 輕 鬆 的 簡 單 的 口 服 藥, 每 星 期 或 每 幾 星 期 打 一 針 的, 儘 量 沒 有 噁 心 嘔 吐 之 副 作 用 及 沒 有 掉 頭 髮 或 只 掉 極 少 頭 髮 等 副 作 用 的 治 療, 這 些 是 目 前 極 可 觀 的 發 展, 而 在 二 三 年 間, 治 療 還 會 有 更 大 幅 度 的 進 展, 原 因 即 是 乳 癌 治 療 之 第 四 項 治 療,Biologics 和 第 五 項 治 療 Hermoral Therapy 有 重 大 之 突 破 難 道 傳 統 的 化 學 治 療 就 沒 有 突 破 嗎? 其 實 不 然 在 化 學 治 療 上 有 一 重 大 突 破, 即 是 Abraxane 此 藥 的 誕 生 這 個 藥 最 大 的 使 命 是 降 低 由 Taxol 這 類 好 藥 帶 來 的 副 作 用 - Neuropathy ( 神 經 性 麻 木 感 ) Taxol 和 Taxotere 這 對 姊 妹 花 化 療 藥 物 都 有 這 個 問 題, 雖 然 它 們 是 很 好 的 抑 制 乳 癌 的 藥 物, 但 患 者 使 用 到 一 個 程 度 便 不 能 再 用 下 去, 因 為 會 神 經 痲 痺 ( 手 痲 痺 ), 而 Abraxane 是 改 良 型 的 Taxol, 會 使 得 到 Neuropathy 的 機 會 降 得 相 當 低, 且 過 敏 性 也 相 當 低, 同 時 效 果 維 持 一 樣 或 甚 至 更 好 因 此 它 可 以 讓 從 前 用 過 Taxol, 有 效 果 但 卻 用 不 下 去 的 患 者 有 機 會 再 開 始 使 用, 也 對 復 發 和 轉 移 的 患 者 產 生 一 新 的 角 色, 所 以 在 化 學 治 療 這 組 中, 以 Abraxane 取 代 傳 說 的 Taxol 將 是 未 來 的 方 向, 何 況 它 還 可 以 與 前 面 所 談 的 第 四 項 和 第 五 項 合 併 治 療 在 化 學 治 療 上 現 在 還 有 許 多 新 藥 也 正 在 逐 漸 設 法 突 破 之 中, 不 過 以 目 前 來 說, 化 學 治 療 的 光 芒 正 在 被 淹 蓋, 被 Biologics 和 Hormonal Therapy 取 代, 因 為 此 二 項 在 最 近 幾 年 間 大 放 異 彩, 化 學 治 療 的 角 色 反 而 在 下 降 我 們 腫 瘤 專 科 醫 師 希 望 儘 量 走 向 藥 物 的 多 元 化, 藥 物 的 合 併 使 用, 使 藥 物 劑 量 因 而 下 降, 副 作 用 降 低, 病 者 的 承 受 度 增 加, 效 果 提 昇, 病 人 的 意 願 提 高, 而 最 終 希 望 有 一 天 治 療 乳 癌 不 再 是 一 個 可 怕 的 問 題, 大 家 不 用 擔 心 它 是 否 會 復 發 或 轉 移, 甚 至 可 以 把 它 當 作 像 糖 尿 病 般 與 其 共 舞, 這 是 我 們 可 以 期 待 的 一 個 未 來 目 標 心 中 喜 樂, 面 帶 笑 容 心 裏 憂 愁, 靈 被 損 傷 希 小 望 語 Breast Cancer Update 21

圖一 正常乳房 X 光攝影 Bi-Rad 1 正常乳房 50-75%是由纖維 組織所組成呈白色 脂肪組織 呈灰色或黑色 沒有鈣化或組 織上的變化 圖四 乳房 X 光攝影 Bi-Rad 4 顯示 0.9 公分白色纖維化病變 它內部的密度不一 而且周圍 不平滑 呈放射線狀 這變化 可能是惡性 乳癌新知 22 圖二 乳房 X 光攝影 Bi-Rad 2 顯出小白點 表示有鈣化 這 些 鈣 化 細 小 集 中 在 一 個 地 方 表示良性 圖五 乳房 X 光攝影 Bi-Rad 5 有二個 不 正常的部位 第一個小圓圈內有線 狀灰白色變化 表示組織密度增高 可 能 是 零 期 的 管 狀 癌 第 二 個 大 圓 圈 有一不規則形狀白色病灶 密度 高表示纖維組織增加 而且周圍很不 規則 非常可疑是侵犯性癌 圖三 乳房 X 光攝影 Bi-Rad 3 顯出 1 公分左右白色影子 它 的周圍平滑 可能是良性 圖六 乳房 X 光攝影 Bi-Rad 5 顯示大的腫瘤內部組織密度不 一 表示有壞死現象 周圍很 不 規 則 非 常 可 疑 是 惡 性 腫 瘤

圖 七 : 針 頭 實 心 活 體 組 織 切 片 使 用 儀 器, 包 括 針 頭 與 彈 簧 裝 置 圖 十 一 : 部 份 乳 房 手 術 切 下 的 標 本 除 了 腫 瘤 以 外 加 外 圍 正 常 脂 肪 組 織 這 是 侵 犯 性 管 狀 癌, 有 一 部 份 癌 延 伸 到 切 除 面, 表 示 沒 有 完 全 切 除 圖 八 : 針 頭 實 心 活 體 取 出 的 組 織 標 本 圖 九 : 實 心 活 體 組 織 標 本 做 成 的 切 片, 正 常 乳 房 組 織 被 癌 細 胞 組 成 的 不 規 則 線 體 結 構 所 取 代, 周 圍 的 纖 維 化 組 織 可 以 診 斷 出 管 狀 侵 犯 性 癌 圖 十 二 : 改 良 型 根 除 乳 房 切 除 所 取 下 的 標 本, 包 括 整 個 乳 房 與 一 小 部 份 胸 壁 肌 肉 最 下 層 紅 色 這 乳 癌 周 圍 不 規 則, 癌 細 胞 侵 犯 到 周 圍 的 脂 肪 組 織 與 肌 膜 圖 十 : 切 除 式 切 下 的 標 本, 這 是 良 性 的 腺 纖 維 瘤, 表 面 有 平 滑 的 纖 維 包 囊 圖 十 三 : 腋 下 淋 巴 結 轉 移, 癌 細 胞 破 壞 了 一 部 份 的 淋 巴 結 Breast Cancer Update 23

圖 十 四 : 前 哨 淋 巴 結 有 二 小 團 癌 細 胞 在 淋 巴 管 內, 這 是 非 常 早 期 的 轉 移 圖 十 七 : 正 常 的 乳 房 組 織 乳 房 腺 體 組 織 包 括 乳 小 葉, 懷 孕 時 製 造 乳 液, 經 乳 管 由 乳 頭 分 泌 乳 小 葉 細 胞 惡 化 以 後 形 成 乳 小 葉 癌 管 狀 細 胞 惡 化 變 成 管 狀 腺 癌 圖 十 五 : 前 哨 淋 巴 結 與 圖 十 四 同 樣 的 標 本, 使 用 免 疫 化 學 染 色 角 質 蛋 白, 癌 細 胞 呈 褐 色, 如 此 可 以 確 定 是 非 常 早 期 的 轉 移 圖 十 八 : 低 度 管 狀 原 位 癌 正 常 乳 管 被 癌 細 胞 充 滿, 但 是 沒 有 侵 犯 破 壞 基 層 膜, 因 此 稱 為 原 位 癌 在 癌 細 胞 中 有 不 規 則 的 紫 色 鈣 化, 大 小 不 一 圖 十 六 : 纖 維 性 囊 腫 (Fibrocystic Change) 乳 管 變 大 含 黏 液, 管 狀 細 胞 由 變 性 的 粉 紅 色 細 胞 所 組 成 圖 十 九 : 低 度 管 狀 原 位 癌 癌 細 胞 在 管 內 排 列 成 篩 狀, 他 們 的 細 胞 核 小, 大 小 很 規 則, 核 仁 小, 細 胞 分 裂 少 見 乳 癌 新 知 24

圖 廿 : 中 度 管 狀 原 位 癌 癌 細 胞 核 變 大, 大 小 不 規 則, 核 仁 變 大 圖 廿 三 : 侵 犯 性 管 狀 癌, 低 倍 影 像 顯 示 癌 細 胞 擴 散 如 放 射 線 狀, 侵 犯 到 周 圍 的 脂 肪 組 織 圖 廿 一 : 高 度 管 狀 原 位 癌, 癌 細 胞 佔 滿 了 乳 管, 中 間 形 成 壞 死 與 鈣 化 圖 廿 四 : 侵 犯 性 管 狀 癌, 高 分 化 大 多 數 癌 細 胞 有 腺 體 結 構, 細 胞 核 大 小 差 異 不 大, 細 胞 分 裂 數 目 低 圖 廿 二 : 高 度 管 狀 原 位 癌 癌 細 胞 的 細 胞 核 變 大, 大 小 很 不 規 則, 而 且 核 仁 變 大, 數 目 多, 而 且 很 明 顯 圖 廿 五 : 侵 犯 性 管 狀 癌, 中 等 分 化 癌 細 胞 只 有 一 部 份 形 成 線 體 結 構, 細 胞 核 大 小 相 差 很 大, 核 仁 變 粗, 有 少 數 細 胞 在 分 裂 中 Breast Cancer Update 25

圖 廿 六 : 侵 犯 性 管 狀 癌, 低 分 化 癌 細 胞 無 腺 體 結 構, 細 胞 核 大 小 變 異 很 大, 核 仁 明 顯 變 大, 周 圍 有 很 多 的 白 血 球 顯 示 免 疫 發 炎 反 應 圖 廿 九 : 免 疫 化 學 雌 激 素 受 體 染 色, 幾 乎 所 有 的 癌 細 胞 核 呈 褐 色, 表 示 癌 細 胞 有 受 體 圖 廿 七 : 乳 癌 細 胞 侵 犯 到 微 血 管 圖 卅 : 免 疫 化 學 雌 激 素 受 體 染 色, 只 有 40% 的 癌 細 胞 核 有 受 體 呈 褐 色, 沒 有 受 體 的 細 胞 核 呈 藍 色 圖 廿 八 : 切 除 標 本 的 外 圍 有 癌 細 胞 與 黑 色 墨 汁 接 觸, 表 示 癌 沒 有 完 全 切 除 圖 卅 一 : 免 疫 化 學 Her-2/neu 染 色, 癌 細 胞 膜 與 細 胞 質 呈 深 褐 色, 表 示 癌 細 胞 有 Her-2/neu 基 因 突 變 乳 癌 新 知 26

第 八 章 從 外 科 的 觀 點 來 看 乳 癌 鍾 國 權 醫 師 在 美 國 的 婦 女, 每 八 人 中 有 一 人 會 在 一 生 中 會 得 到 乳 癌 所 以 這 是 一 個 很 常 見 的 病, 早 期 發 現, 其 存 活 率 便 非 常 的 高 一 我 們 對 這 病 有 很 多 誤 解, 主 要 誤 解 是 下 列 幾 點 : 1. 開 刀 可 以 使 癌 症 傳 得 很 快 本 來 發 現 硬 塊 在 乳 房, 醫 生 做 完 了 手 術, 切 片 檢 查 結 果 是 癌 症, 進 一 步 檢 查 發 現 其 他 部 位 也 有 癌 病 ; 你 可 以 馬 上 連 想 到, 這 是 因 為 開 刀 的 緣 故, 癌 細 胞 遇 到 空 氣 而 跳 躍 到 其 他 部 位 如 果 乳 癌 轉 移 到 身 體 的 其 他 部 位, 早 在 開 刀 之 前, 已 經 發 生 了 一 段 很 長 的 時 間, 開 刀 並 不 會 使 癌 症 轉 移 到 身 體 其 他 部 位 2. 切 除 整 個 乳 房 比 部 份 切 除 加 上 放 射 性 治 療 為 安 全 不 一 定 是 對 的, 若 一 個 婦 人 有 癌 症 小 於 4 公 分, 做 部 份 乳 房 切 除, 而 且 切 除 乾 淨, 加 上 放 射 線 治 療, 結 果 與 整 個 乳 房 切 除 的 一 樣 3. 若 你 有 很 強 的 乳 癌 家 族 史, 你 便 不 可 用 部 份 乳 房 切 除 加 上 放 射 線 治 療 有 強 的 乳 癌 家 族 史, 並 不 等 於 更 加 危 險, 你 應 與 醫 生 決 定 那 種 手 術 最 好, 癌 症 大 小, 部 位 與 癌 細 胞 的 毒 性, 可 以 影 響 開 刀 的 結 果 4. 如 果 你 的 腋 窩 的 淋 巴 腺 被 切 除, 你 一 生 便 會 有 手 臂 水 腫 淋 巴 結 被 切 除 以 後 的 併 發 症 包 括 痳 痺, 手 臂 水 腫 其 實 這 只 發 生 在 5~10% 的 病 人 若 你 是 做 了 整 個 腋 窩 淋 巴 結 切 除, 手 腫 會 增 高 到 25% 5. 乳 癌 是 由 婦 產 科 醫 師 開 刀 乳 癌 開 刀 是 由 外 科 醫 生 動 刀, 所 以 乳 癌 檢 查 也 是 外 科 醫 師 及 其 他 醫 師 來 做 二 乳 房 檢 查 與 診 斷 每 月 一 次 的 自 我 乳 房 檢 查, 乳 房 的 攝 像 照 影 檢 查 (Mammogram),35 歲 做 一 次 底 線 檢 查 (Base line),45 歲 以 後, 每 年 或 每 兩 年 做 一 次 即 可 有 必 要 加 乳 房 的 超 音 波 使 診 斷 更 清 楚 另 外 MRI 磁 場 共 震 是 很 好 的 方 法, 但 費 用 很 高 診 斷 方 面 病 人 需 要 組 織 切 片 檢 查, 才 能 確 定 現 在 乳 房 癌 症 的 初 步 診 斷 方 法, 是 用 超 音 波 引 導 定 位 實 心 活 體 切 片 檢 查, 以 前 的 FNA ( 細 針 穿 刺 細 胞 檢 查 ) 已 經 不 適 用 三 乳 癌 的 分 期 方 法 請 看 第 15 頁 四 按 著 分 期 的 治 療 方 法 1. 原 位 性 的 乳 管 癌 DCIS 保 留 乳 房 手 術 加 上 或 者 不 加 上 放 射 線 或 荷 爾 蒙 的 治 療 全 部 乳 房 切 除, 再 加 上 或 不 加 上 化 療 其 他 臨 床 試 驗 性 保 存 乳 房 手 術, 加 上 荷 爾 蒙 和 放 射 線 治 療 2. 乳 腺 的 乳 小 葉 原 位 癌 (LCIS) 切 片 檢 查 證 明 診 斷 後, 定 期 乳 房 攝 影 (Mammography) 追 蹤 檢 查 Breast Cancer Update 27

用藥物治療 Tamoxifen 來減低乳癌的發生 兩邊預防性的乳房切除 此方法用於高危險 群的乳癌病人 但多數外科醫生認為不太需 要 臨床試驗癌症預防的藥物 3.第 I, IIA,IIB, IIIA 期的乳癌 乳房保留的手術加上淋巴結切除及放射線治 療 整個乳房切除加上淋巴結切除 或者再加上 乳房整型 義乳 手術 新輔助性化療之後做外科切除手術 在 Modified Radical Mastedomy 之後 加上 腋下淋巴 乳房及胸部的放射線治療 化療加上或者不加上荷爾蒙治療 荷爾蒙治療 臨床的試驗用新藥 Trastuzumab Herceptin 加上化療 化療再加上乳房切除 並淋巴結切除及放射 線治療 有時還可加上荷爾蒙治療 臨床試驗用不同的抗癌藥物治療 5.第 IV 期及轉移性的乳癌 用荷爾蒙治療 化療並加上新藥 放射線治療或乳房切除來減輕痛及潰瘍 臨床試驗用的化療及荷爾蒙 臨床試驗用抗癌的新藥 臨床試驗用高量的化療 加上幹細胞的治療 Bisphosphonate 的藥物來減輕由癌症轉移到 骨頭而產生的骨痛 五 總結 乳癌需要早期發現 及早治療 因不斷有 新的藥物發現 所以治療痊癒的機會相當高 最要緊就是不要延遲要馬上採取行動 4.第 III 期 B 的乳房癌 化療 如今常存的 有信 有望 有愛 這三樣 其中最大的是愛 希小 望語 乳癌新知 28

第 九 章 乳 癌 手 術 後 的 重 建 沈 秉 輝 醫 師 乳 房 生 理 功 能 對 哺 乳 類 動 物 的 重 要 是 無 可 置 疑 的 在 人 類 而 言, 乳 房 還 具 有 獨 特 的 地 位 它 常 被 視 為 代 表 女 性 的 象 徵, 失 去 乳 房 在 精 神 上 的 挫 折, 有 時 更 甚 於 肉 體 有 學 者 甚 至 認 為 這 種 打 擊 相 當 於 男 性 的 閹 割 乳 癌 手 術 切 除 之 後, 所 造 成 的 畸 形, 對 於 女 性 來 說 是 有 非 常 大 的 影 響, 她 將 同 時 面 對 癌 症 以 及 失 去 乳 房 的 衝 擊 許 多 心 理 精 神 方 面 的 文 獻 敘 述 了 這 一 方 面 的 改 變 此 外, 依 學 者 的 研 究 發 現, 單 純 的 使 用 體 外 義 乳, 並 不 能 改 善 或 疏 解 患 者 感 覺 身 體 形 象 受 損 的 焦 慮 但 是 乳 房 重 建 手 術 可 以 將 此 一 衝 擊 降 到 最 低 所 以 乳 房 重 建 手 術 實 質 上 是 一 項 治 療 手 術, 並 不 是 為 了 愛 美 虛 榮 而 進 行 的 手 術 重 建 整 形 外 科 醫 師 們 積 極 發 展 乳 房 重 建 手 術, 藉 以 改 善 這 類 病 患 之 生 活 品 質 經 過 多 年 的 努 力, 在 歐 美 地 區, 乳 癌 切 除 後 之 重 建 手 術 已 是 非 常 普 遍 近 幾 年 來, 乳 房 重 建 手 術 在 台 灣 也 漸 漸 受 到 病 人 的 重 視 和 肯 定 目 前 重 建 的 方 法 雖 然 很 多, 但 是 以 改 善 身 體 形 象 為 重 點, 並 不 能 創 造 出 形 狀 完 全 相 同, 且 具 乳 腺 組 織 可 以 哺 乳 的 乳 房 一 重 建 手 術 的 時 機 1. 延 遲 性 手 術 (Delayed, staged operation) 對 於 可 能 有 較 高 復 發 率 的 乳 癌 病 人, 手 術 後 經 過 一 兩 年 的 追 蹤, 發 現 無 復 發 的 跡 象, 才 接 受 乳 房 重 建 的 手 術 手 術 之 前 整 形 外 科 醫 師 應 該 與 一 般 外 科 醫 師 溝 通, 決 定 病 人 是 否 適 合 手 術 2. 立 即 性 手 術 (Immediate operation) 對 於 早 期 性 的 乳 癌 患 者, 在 乳 癌 手 術 後, 馬 上 施 行 重 建 手 術, 好 處 是 病 人 不 須 接 受 多 一 次 的 住 院 麻 醉 和 手 術 且 可 節 省 醫 療 費 用 病 人 不 須 忍 受 乳 癌 手 術 後 外 型 的 改 變, 可 以 將 當 事 人 的 心 理 衝 擊 降 到 最 低 對 醫 師 來 說, 手 術 的 品 質 也 比 較 好 所 以 目 前 對 於 早 期 性 的 乳 癌 患 者, 有 漸 漸 趨 向 立 即 性 重 建 手 術 的 趨 勢 二 重 建 手 術 的 階 段 乳 癌 手 術 後 之 重 建, 大 致 上 可 分 成 兩 個 階 段 : 第 一 個 階 段 是 乳 房 之 重 建, 第 二 階 段 是 乳 頭 乳 暈 之 重 建 乳 房 之 重 建, 依 使 用 的 材 料, 主 要 分 為 自 體 性 與 非 自 體 性 1. 非 自 體 性 植 入 物 (Non-autogenous reconstruction) A. 義 乳 直 接 植 入 如 果 乳 房 切 除 手 術 保 留 了 大 部 分 前 胸 皮 膚, 且 仍 有 相 當 的 彈 性, 可 以 非 常 簡 單 的 以 食 鹽 水 袋 義 乳 直 接 置 入 來 重 建 B. 組 織 擴 張 器 (Tissue expander) 在 胸 大 肌 仍 保 留, 而 局 部 皮 膚 彈 性 不 夠, 不 能 直 接 植 入 義 乳 之 情 況 下, 可 先 放 入 組 織 擴 張 器, 定 期 注 入 生 理 食 鹽 水 使 局 部 組 織 擴 張 至 一 定 程 度, 再 改 以 義 乳 置 入 此 手 術 方 式 雖 然 對 病 人 較 為 不 便, 須 每 週 至 門 診 打 水, 但 是 可 以 得 到 比 義 乳 直 接 植 入 有 更 好 的 外 觀 和 較 少 的 併 發 症 2. 自 體 性 植 入 物 (Autogenous reconstruction) Breast Cancer Update 29

由 於 來 自 自 身 的 組 織, 不 會 有 排 斥 和 肌 膜 收 縮 的 現 象, 但 是 手 術 時 間 較 長 可 以 用 來 作 為 乳 房 重 建 的 組 織, 常 見 的 有 以 下 幾 種 : A. 腹 直 肌 肌 皮 瓣 (Transverse rectus abdominis myocutaneous flap) 用 腹 直 肌 肌 皮 瓣 的 方 法 來 重 建 乳 房, 此 種 方 法 有 很 多 好 處 除 了 重 建 之 乳 房 彈 性 自 然, 觸 感 良 好 外, 同 時 可 以 做 腹 部 整 形, 建 立 優 美 的 腰 部 曲 線 是 目 前 最 廣 為 使 用 的 自 體 組 織, 但 是 少 部 份 病 人 有 術 後 腹 部 較 無 力 甚 至 有 疝 氣 膨 出 的 併 發 症 B. 闊 背 肌 肌 皮 瓣 (Latissmus dorsi myocutaneous flap) 對 於 不 適 合 作 腹 直 肌 肌 皮 瓣 的 病 人, 可 以 利 用 帶 血 管 柄 之 闊 背 肌 肌 皮 瓣 轉 移 至 前 胸 增 加 軟 組 織, 亦 可 使 重 建 之 乳 房 彈 性 自 然, 手 術 疤 痕 可 隱 藏 在 內 衣 下 缺 點 是 脂 肪 組 織 較 少, 有 時 須 同 時 植 入 義 乳 以 增 加 體 積, C. 游 離 肌 皮 瓣 (Free flap) 用 腹 直 肌 肌 皮 瓣 或 臀 大 肌 肌 皮 瓣, 分 出 營 養 之 血 管 柄 移 至 病 側 胸 部, 利 用 顯 微 手 術 行 血 管 之 吻 合 術 以 重 建 乳 房 好 處 是 只 需 取 一 小 段 的 肌 肉, 較 不 會 影 響 功 能 但 是 此 種 方 法 因 為 耗 時 長, 且 有 顯 微 手 術 失 敗 的 潛 在 性 所 以 使 用 時 機 較 少, 除 非 上 述 方 法 均 無 法 重 建, 才 考 慮 此 方 法 第 二 階 段 之 乳 頭 及 乳 暈 之 重 建, 在 乳 房 重 建 手 術 完 成 三 個 月 待 組 織 定 型 不 再 改 變 後 進 行 假 如 病 人 健 側 乳 房 有 下 垂 太 小 或 太 大 的 問 題, 此 階 段 手 術 可 同 時 進 行 對 側 乳 房 的 修 整 3. 乳 暈 之 重 建 A. 對 側 乳 暈 移 植 可 同 時 縮 小 對 側 之 乳 暈 B. 大 腿 內 側 或 大 陰 唇 之 全 層 皮 膚 移 植 C. 刺 青 法 4. 乳 頭 之 重 建 A. 皮 瓣 法 : 以 局 部 的 皮 瓣 手 術 造 成 類 似 乳 頭 之 突 起 如 : SKATE FLAP QUADRIPOD FLAP B. 移 植 法 : 以 對 側 乳 頭 耳 垂 趾 腹 或 小 陰 唇 做 全 組 織 的 移 植 隨 著 重 建 手 術 的 進 步 及 廣 泛 地 被 採 用 來 作 為 乳 房 重 建, 身 為 重 建 整 形 醫 師, 不 僅 要 力 求 手 術 的 盡 善 盡 美, 對 於 手 術 可 能 發 生 的 併 發 症 應 有 所 了 解 並 能 處 理 之 外 應 該 進 一 步 與 一 般 外 科 醫 師 溝 通, 不 要 因 為 重 建 手 術 而 影 響 對 於 乳 癌 的 輔 助 治 療 此 外, 如 何 在 重 建 手 術 後 追 蹤 病 人, 以 早 期 發 現 復 發 的 病 灶, 也 是 整 形 外 科 醫 師 該 學 習 的 課 程 三 參 考 資 料 1. Johnson CH, van Heerden JA, Donhue JH, et al: Oncological aspects of immediate breast recon struction following mastectomy for malign nancy. Arch Surg 124:819,1989 2. Hartrampf CR, Bennett GK: Autogenous tissue reconstruction in the mastectomy patient. Ann Surg 205:508,1987 3. Dinner MI, Dowden RV: Management of the contralateral breast. In Gant TD, Vasconez LO(eds): Postmastectomy Reconstruction. Bal timore, Williams and Wilkins, 1988, p205 4. John Bostwick III: Breast Reconstruction. In McCarthy: Plastic Surgery. Saunders, 1990, p3897 5. Allen R, Tucker C Jr: Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 95:1207,1995 6. Dupin CL, Allen RJ, Glass CA, et al: The in ternal mammary artery and vein as a recipient site for free flap breast reconstruction: A report of 110 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 98:685, 1996 乳 癌 新 知 30

第 十 章 高 危 險 群 婦 女 可 以 降 低 乳 癌 的 發 生 嗎? 傅 堯 喜 醫 師 那 些 婦 女 是 屬 於 乳 癌 高 危 險 群 呢? 高 危 險 群 婦 女 的 定 義 是 她 們 在 五 年 內 得 到 乳 癌 的 機 會 是 高 於 60-64 歲 的 婦 女, 也 就 是 1.66%(1,000 人 中 有 17 位 ) 高 危 險 群 的 因 素 是 母 親 或 姐 妹 有 乳 癌 ; 病 理 切 片 檢 查 有 不 典 型 管 狀 或 乳 葉 增 生 (Atypical Ductal Hyperplasia and Atypical Lobular Hyperplasia) 或 乳 小 葉 原 位 癌 (Lobular Carcinoma in Situ); 年 齡 60 歲 以 上 ; 沒 生 過 小 孩 或 很 晚 才 生 產 ; 很 早 就 有 月 經 者 在 美 國 這 十 年 來 完 成 了 二 項 很 重 要 的 臨 床 試 驗, 針 對 屬 於 高 危 險 群 健 康 的 婦 女, 進 行 雙 盲 試 驗, 也 就 是 把 危 險 群 的 婦 女 分 為 二 組 比 較 二 組 得 到 乳 癌 與 各 種 副 作 用 的 數 目, 因 為 病 人 與 醫 師 都 不 知 道 誰 有 服 用 藥 物, 因 此 叫 雙 盲 試 驗 (Double Blind Study) 第 一 個 臨 床 試 驗 叫 乳 癌 預 防 試 驗 (BCPT, Breast Cancer Prevention Trial), 在 1992 年 四 月 到 1997 年 九 月 一 共 有 13,388 婦 女 35 到 65 歲 志 願 參 加, 他 們 被 分 為 二 組, 一 組 服 用 Tamoxifen( 泰 莫 西 芬,Novaldex, Zeneca) 與 另 一 控 制 組 服 用 糖 片, 二 組 人 數 相 同 有 一 個 缺 點 是 97% 是 白 人, 只 有 3% 是 少 數 族 群 如 非 裔 西 班 牙 裔 與 亞 裔, 因 此 有 些 結 果, 例 如 子 宮 內 膜 癌 在 服 藥 組 有 明 顯 的 增 加, 這 到 底 適 用 於 亞 裔 嗎? 是 有 商 確 的 餘 地 因 為 亞 裔 得 此 癌 的 很 少 第 二 個 試 驗 比 較 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 與 勞 羅 西 芬 (Raloxifene, Evista) 的 效 果 叫 STAR (Study of Tamoxiefen and Raloxifene), 有 19,747 高 危 險 群 婦 女 條 件 與 BCPT 相 同, 分 為 二 組 比 較 也 是 雙 盲 試 驗 這 二 個 試 驗 的 結 果 如 下 : 乳 癌 預 防 試 驗 (BCPT) 泰 莫 西 芬 20 毫 克 / 天 控 制 組 侵 犯 性 乳 癌 89( 少 49%) 175 原 位 癌 ( 管 狀 乳 葉 ) 35( 少 46%) 65 子 宮 內 膜 癌 36( 多 1.4 倍 ) 15 靜 脈 血 栓 35( 多 60%) 22 肺 血 栓 18( 多 2 倍 ) 6 血 肰 病 相 同 相 同 骨 折 137( 多 19%) 111 STAR( 泰 莫 西 芬 與 勞 羅 西 芬 比 較 試 驗 ) 19,747 婦 女 參 加,19,471 已 完 成 試 驗 泰 莫 西 芬 勞 羅 西 芬 藥 量 20 毫 克 / 天 60 毫 克 / 天 人 數 9,726 9,745 侵 犯 性 乳 癌 163 167( 相 同 ) 原 位 癌 ( 管 狀 乳 小 葉 ) 57 87( 多 53%) Breast Cancer Update 31

子宮內膜癌 0.76% 0.48% 靜脈血栓 87 65 少 25% 肺血栓 54 35 少 35% 骨折 104 96 少 8% 白內障 394 313 少 21% 中風 相同 相同 這二個試驗給婦女們很好的信息 就是高 危險群婦女她們在五年內得到侵犯性乳癌的機 會可以減少一半 使用泰莫西芬比勞羅西芬能 更有效的減少管狀與乳小葉原位癌 但是使用 泰莫西芬得到子宮內膜癌 靜脈血栓 肺血栓 白內障比勞羅西芬高 勞羅西芬本來是使用在 治 療或預防骨質疏鬆症 因此也可以減少骨 折 相信藥廠會根據 STAR 試驗要求食品藥物 管理局 FDA 批准 使用在高危險群減少乳 癌 泰莫西芬在 1998 年十月已被 FDA 使用在 這用途上 除了上述副作用以外 泰莫西芬因為是抗 雌激素功用 因此會引起類似停經的症狀 如 紅潮 陰道乾燥不舒服 這些症狀在使用勞羅 西芬的婦女比較短期輕微 關節痛 肌肉收縮 是使用勞羅西芬的副作用 因此您到底要不要服藥呢 那一種藥比較 好呢 如果要曉得自己五年內得到乳癌的機率 可 以 打 電 話 到 1-800-4-cancer 或 網 站 cancertrials.nci.nih.gov 你 提 供 自 己 的 資 料 以 後 電腦可以根據一個統計的模型 給您一個 估 計 有 了 這 個 數 字 以 後 就 可 以 經 過 醫 師 進一步衡量吃藥的好處與壞處 Risk and Benefit 得到一個合理的建議 這個建議因人而異 需要從整體來考量 就是在患難中 也是歡歡喜喜的 因為知道患難生忍耐 忍耐生老練 老練生盼望 盼望不至於羞恥 希小 望語 乳癌新知 32