病 歷 號 碼 公 教 人 員 保 險 證 明 書 請 先 詳 閱 背 面 之 說 明 及 本 保 險 給 付 標 準 後, 始 出 具 本 證 明 書 並 填 註 病 情 詳 況 被 保 險 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 統 一 編 號 通 訊 地 址 疾 病 或 意 外 傷 害 發 生 之 服 務 機 關 名 稱 聯 絡 電 話 時 間 地 點 原 因 病 人 病 情 尚 未 穩 定 或 已 於 彌 留 狀 本 醫 院 治 療 紀 錄 ( 態, 請 勿 循 其 要 求 開 立 本 證 明 書 ) 部 位 疾 病 或 意 外 傷 害 名 稱 初 診 日 期 年 月 日 住 院 日 期 年 月 日 至 年 月 日 症 狀 是 否 固 定 且 治 療 終 止 情 形 是 否 其 他 治 療 方 法 可 以 改 善 經 鑑 定 符 合 公 教 人 員 保 險 給 付 標 準 表 殘 第 號 手 術 日 期 年 月 日 確 定 成 殘 日 期 年 月 日 傷 口 癒 合 日 期 年 月 日 其 他 醫 院 治 療 經 過 及 其 他 既 往 症 狀 門 診 日 期 年 月 日 至 年 月 日 復 健 日 期 年 月 日 至 年 月 日 治 療 經 過 部 位 之 詳 細 圖 解 與 標 示 本 證 明 書 所 列 症 狀 經 本 醫 師 親 自 診 斷, 特 此 證 明 主 治 醫 師 簽 章 專 科 醫 師 證 書 號 碼 科 別 院 長 簽 章 中 央 衛 生 主 管 機 關 評 鑑 合 格 醫 院 名 稱 及 字 號 評 鑑 合 格 字 號 醫 院 名 稱 印 信 中 華 民 國 年 月 日 - - 97 年 9 月 修 訂
出 具 公 教 人 員 保 險 證 明 書 注 意 事 項 一 本 證 明 書 必 須 由 中 央 衛 生 主 管 機 關 評 鑑 合 格 地 區 醫 院 以 上 之 醫 院 出 具 二 本 證 明 書 各 欄 應 由 主 治 醫 師 填 註 三 本 證 明 書, 必 須 被 保 險 人 罹 患 之 傷 病 經 治 療 後 症 狀 固 定, 再 行 治 療 仍 無 法 改 善, 且 殘 情 符 合 公 教 人 員 保 險 給 付 標 準 表 之 規 定 者, 始 予 出 具 四 除 手 術 切 除 器 官 存 活 期 滿 一 個 月 外, 被 保 險 人 死 亡 前 一 個 月 內 或 彌 留 狀 態 或 不 治 死 亡 後, 所 出 具 之 證 明 書, 不 得 據 以 請 領 給 付 五 有 關 確 定 成 殘 日 期 之 審 定, 請 依 下 列 規 定 辦 理 〆 ( 一 ) 手 術 切 除 器 官, 存 活 一 個 月 以 上 者, 以 該 手 術 日 期 為 準 ( 二 ) 醫 療 或 手 術 後, 仍 需 施 行 復 健 治 療 者, 須 以 復 健 治 療 期 滿 六 個 月 仍 無 法 改 善 時 為 準 其 他 須 經 治 療 觀 察 始 能 確 定 成 者, 經 主 治 醫 師 敘 明 理 由, 以 治 療 觀 察 期 滿 六 個 月 仍 無 法 改 善 時 為 準 ( 三 ) 須 長 期 接 受 透 析 治 療 ( 洗 腎 ) 者, 以 開 始 透 析 之 日 期 為 準 ( 四 ) 標 準 已 明 定 治 療 最 低 期 限 者, 以 期 限 屆 滿 仍 無 法 改 善 時 為 準 六 本 證 明 書 內 標 準 項 下 所 稱 以 下 或 以 上 者, 均 含 本 數 七 本 證 明 書 如 有 虛 偽 不 實 之 記 載, 填 寫 人 將 觸 犯 刑 法 偽 造 文 書 罪 八 本 證 明 書 須 經 承 保 機 關 查 核 與 本 保 險 法 規 相 符 後 始 為 有 效 - 2 -
公 教 人 員 保 險 被 保 險 人 委 託 查 詢 病 歷 資 料 同 意 書 ( 本 同 意 書 請 被 保 險 人 或 法 定 代 理 人 填 寫 並 簽 名 蓋 章 ) 被 保 險 人 因 請 領 公 教 人 員 保 險 給 付 之 需 要, 同 意 授 權 委 託 臺 灣 銀 行 股 份 有 限 公 司 公 教 保 險 部, 向 貴 醫 院 查 詢 相 關 病 歷 資 料, 請 依 需 求 提 供 資 料 此 致 醫 院 被 保 險 人 姓 名 : 身 分 證 字 號 〆 出 生 日 期 〆 年 月 日 聯 絡 地 址 〆 聯 絡 電 話 〆 立 同 意 書 人 ( 或 法 定 代 理 人 ) 〆 ( 簽 名 蓋 章 ) 中 華 民 國 年 月 日 - 3 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 視 力 或 眼 睛 咀 嚼 及 吞 嚥 機 能 食 道 言 語 機 能 全 半 全 4 雙 目 缺. 視 力 之 測 定, 根 據 萬 初 診 時 〆 雙 目 視 力 均 減 退 至 五 以 國 視 力 檢 查 表 之 規 定, 視 力 〆 2 下, 經 治 療 三 個 月 無 效 雙 目 視 野 均 小 於 十 五 度, 且 雙 以 矯 正 後 視 力 為 準 未 矯 正 〆 左 々 右 3 目 視 力 均 在 一 以 下, 經 治 2. 眼 瞼 缺 損 係 指 閉 瞼 時 矯 正 後 〆 左 々 右 療 三 個 月 無 效 不 能 完 全 覆 蓋 角 膜 之 程 視 野 〆 左 度 々 右 度 22 一 目 缺 確 定 成 殘 時 : 一 目 視 力 減 退 至 五 以 度 23 下, 經 治 療 三 個 月 無 效 視 力 〆 3. 機 能 障 礙, 係 指 運 動 雙 目 視 力 均 減 退 至 四 以 未 矯 正 〆 左 々 右 24 下, 經 治 療 六 個 月 無 效 障 礙, 開 瞼 時 瞳 孔 範 圍 矯 正 後 〆 左 々 右 雙 目 視 野 均 小 於 十 五 度, 且 雙 全 覆 或 閉 瞼 時 不 能 完 全 視 野 〆 左 度 々 右 度 25 目 視 力 均 在 六 以 下, 經 治 覆 著 角 膜 療 六 個 月 無 效 眼 球 內 容 物 剜 除 〆 左 眼 右 眼 雙 目 視 力 均 減 退 至 六 以 一 目 或 雙 目 眼 瞼 閉 瞼 時 不 能 完 全 覆 45 下, 經 治 療 六 個 月 無 效 蓋 角 膜 一 目 或 雙 目 眼 瞼 缺 損 或 痲 一 目 或 雙 目 眼 瞼 痲 痺 47 痺, 有 機 能 障 礙, 經 治 療 六 個 月 仍 無 法 矯 治 開 瞼 時 瞳 孔 範 圍 全 覆 咀 嚼 及 吞 嚥 機 能 喪 失 無 法 矯 僅 能 吃 流 質 ( 不 含 粥 糊 狀 食 物 ), 治 不 能 攝 取 其 他 食 物 半 28 吞 嚥 機 能 喪 失 無 法 矯 治 5 咀 嚼 機 能 喪 失, 無 法 矯 治. 咀 嚼 機 能 喪 失 係 指 除 流 質 外, 不 能 攝 取 其 他 食 物 2. 吞 嚥 機 能 喪 失 係 指 必 須 永 久 灌 食 能 吃 半 流 質 ( 含 粥 糊 狀 食 物 )( 不 得 請 領 ) 必 須 永 久 灌 食 ( 暫 時 性 灌 食 者 請 勿 勾 選 ) 灌 食 方 式 〆 半 29 食 道 再 造 術 作 食 道 再 造 術 5- 食 道 嚴 重 狹 窄, 經 連 續 治 療 六 個 月 後, 僅 能 進 食 流 質 全 5 言 語 機 能 喪 失 無 法 矯 治. 言 語 機 能 喪 失 係 指 下 列 情 形 之 一 者 〆 () 指 構 成 語 言 之 口 唇 音 齒 生 音 口 蓋 音 咽 頭 音 等 之 四 聲 帶 剔 除 : 全 部 剔 除 剔 除 ( 不 得 請 領 ) * 以 下 三 項 須 附 言 語 評 估 表 因 腻 部 言 語 中 樞 神 經 之 損 傷 而 患 失 語 症 - 4 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 心 臟 半 44 全 6 7 8 半 28- 腸 全 2 言 語 障 礙, 不 能 傳 達 意 思, 無 法 矯 治 慢 性 心 臟 病, 且 有 多 次 心 臟 衰 竭, 經 治 療 六 個 月, 仍 遺 留 第 四 度 心 臟 功 能 損 害 嚴 重 心 律 不 整 ( 復 發 性 心 室 性 頻 脈 及 持 續 性 房 室 傳 導 阻 斷 等 ) 合 併 多 發 性 昏 厥 及 第 四 度 心 臟 功 能 損 害, 經 治 療 六 個 月 無 效 惡 性 高 血 壓, 且 眼 底 有 第 四 度 高 血 壓 病 變, 經 治 療 六 個 月 無 效 慢 性 心 臟 病, 且 有 多 次 心 臟 衰 竭, 經 連 續 治 療 六 個 月, 仍 有 下 列 情 形 之 一 者 〆 () 遺 留 第 三 度 心 臟 功 能 損 害 (2) 心 臟 移 植 者, 須 經 治 療 六 個 月 後, 仍 遺 留 第 三 度 心 臟 功 能 損 害 因 醫 療 目 的, 大 腸 或 小 腸 大 量 切 除, 且 於 手 術 切 除 起 六 個 月 內 體 重 均 無 法 保 持 而 逐 漸 下 降, 致 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 須 他 人 照 顧 種 語 言 機 能 中, 有 三 種 以 上 不 能 發 出 (2) 聲 帶 全 部 剔 除 (3) 因 腻 部 言 語 中 樞 神 經 之 損 傷 而 患 失 語 症 2. 不 能 傳 達 意 思 係 指 以 言 語 表 示 對 方 不 能 通 曉 其 語 意. 心 臟 功 能 損 害 分 類 標 準 ( 美 國 醫 學 會 制 定 ) 〆 第 四 度 〆 有 心 臟 病 且 無 法 活 動, 在 靜 止 狀 態 下, 亦 有 心 臟 衰 竭 症 狀 第 三 度 〆 有 心 臟 病, 且 有 重 度 行 動 障 礙, 休 息 時 無 症 狀, 稍 有 活 動 即 氣 喘 心 悸, 或 有 胸 痛 症 狀, 不 能 從 事 任 何 操 作 勞 動 第 二 度 ( 含 ) 以 下 不 得 請 領 2. 第 三 度 心 臟 功 能 損 害 之 可 逆 性 甚 高, 故 病 患 必 需 連 續 治 療 六 個 月, 而 無 改 善 者 可 視 為 半. 大 腸 包 括 結 腸 及 直 腸 2. 大 量 切 除 係 指 須 大 腸 切 除 三 分 之 二 以 上, 或 小 腸 切 除 一 半 以 上, 或 大 小 腸 合 併 切 除 一 半 以 上 3. 大 腸 或 小 腸 切 除 者, 其 不 能 構 成 語 言 之 語 音 計 有 〆 口 唇 音 齒 生 音 口 蓋 音 咽 頭 音 ( 須 有 三 種 以 上 不 能 發 出, 始 合 全 ) 以 言 語 表 示, 對 方 可 否 通 曉 其 語 意 〆 慢 性 心 臟 病, 且 有 多 次 心 臟 衰 竭, 經 治 療 六 個 月, 仍 遺 留 第 四 度 心 臟 功 能 損 害 嚴 重 心 律 不 整 ( 復 發 性 心 室 性 頻 脈 及 持 續 性 房 室 傳 導 阻 斷 等 ), 合 併 多 發 性 昏 厥, 經 治 療 六 個 月 無 效 慢 性 心 臟 病 治 療 後, 遺 留 第 四 度 心 臟 功 能 損 害 慢 性 心 臟 病 治 療 後, 遺 留 第 三 度 心 臟 功 能 損 害 心 臟 移 植 後 經 治 療 六 個 月 後, 仍 遺 留 第 三 度 心 臟 功 能 損 害 惡 性 高 血 壓, 且 眼 底 有 第 四 度 高 血 壓 病 變, 經 治 療 六 個 月 無 效 其 他 ( 請 詳 述 於 本 證 明 書 首 頁 圖 解 欄, 並 附 心 電 圖 影 本 心 臟 超 音 波 正 本 及 報 告 ) 大 腸 ( 包 括 結 腸 及 直 腸 ) 切 除 三 分 之 二 以 上 小 腸 切 除 一 半 以 上 大 小 腸 合 併 切 除 一 半 以 上 (* 上 述 切 除 範 圍 須 附 手 術 紀 錄 ) 手 術 切 除 起 連 續 六 個 月 體 重 〆 日 期 〆 公 斤 日 期 〆 公 斤 - 5 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 肺 臟 呼 吸 系 統 半 30-32 全 9 半 28-2 因 醫 療 目 的, 大 腸 或 小 腸 大 量 切 除, 手 術 切 除 起 六 個 月 內, 經 藥 物 治 療 後, 排 便 次 數 均 仍 過 於 頻 繁, 且 造 成 肛 門 皮 膚 糜 爛 合 併 營 養 失 衡, 致 嚴 重 影 響 日 常 生 活 及 工 作 肛 門 功 能 喪 失, 施 行 永 久 性 人 工 肛 門 手 術 因 呼 吸 系 統 疾 病 所 致 肺 功 能 障 礙, 需 氧 氣 或 人 工 呼 吸 器 以 維 持 生 命, 且 有 下 列 情 形 之 一 者 〆 () 慢 性 穩 定 狀 況 時, 未 給 予 額 外 氧 氣 呼 吸, 動 脈 血 氧 分 壓 低 於 ( 或 等 於 )50mmHg, 經 三 個 月 治 療 仍 未 改 善 (2) 需 使 用 人 工 呼 吸 器, 以 維 持 生 命, 經 三 個 月 治 療 仍 未 改 善 肺 臟 疾 病 經 六 個 月 以 上 治 療 或 肺 臟 移 植 者 經 六 個 月 以 上 治 療, 肺 功 能 仍 未 改 善, 且 日 常 生 活 高 度 依 存 他 人 照 顧, 而 有 下 列 情 形 之 一 者 〆 ()FEV 為 正 常 值 百 分 之 二 十 五 以 下 (2) 通 氣 功 能 為 正 常 值 百 分 之 四 十 以 下 (3)FEV/FVC 之 比 率 為 正 常 值 百 分 之 三 十 五 以 下 (4) 氣 體 交 換 為 正 常 值 百 分 之 二 十 五 以 下 成 殘 日 期 以 手 術 日 期 為 準 4. 排 便 次 數 過 於 頻 繁 係 指 每 天 排 便 次 數 超 過 六 次 5. 營 養 失 衡 係 指 血 清 白 蛋 白 少 於 2.8g/dl 或 血 清 運 鐵 蛋 白 少 於 50mg/dl. 肺 功 能 障 礙, 係 指 由 呼 吸 系 統 疾 病 引 發, 而 經 治 療 三 個 月 以 上, 無 法 改 進 之 慢 性 障 礙 2.FEV 係 第 一 秒 用 力 呼 氣 量 3. 通 氣 功 能 係 指 快 速 及 用 力 呼 吸 2 秒 後 每 分 鐘 之 通 氣 量 4.FVC 係 指 用 力 吐 氣 之 肺 活 量 5. 氣 體 交 換 係 指 一 氧 化 碳 在 血 液 與 肺 泡 氣 間 之 瀰 散 量 日 期 〆 公 斤 日 期 〆 公 斤 日 期 〆 公 斤 日 期 〆 公 斤 工 作 能 力 〆 尚 可 工 作 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作 日 常 生 活 〆 須 他 人 照 顧 不 須 他 人 照 顧 嚴 重 影 響 日 常 生 活 及 工 作 手 術 切 除 起 六 個 月 內, 經 藥 物 治 療 後, 排 便 次 數 均 仍 過 於 頻 繁 ( 每 天 排 便 次 數 須 超 過 六 次 ) 營 養 失 衡 指 數 〆 血 清 白 蛋 白 g/dl 血 清 運 鐵 蛋 白 mg/dl 肛 門 皮 膚 糜 爛 肛 門 功 能 喪 失, 施 行 永 久 性 人 工 肛 門 手 術 需 氧 氣 或 人 工 呼 吸 器 以 維 持 生 命 連 續 三 個 月 以 上 治 療 仍 未 改 善 (* 須 附 人 工 呼 吸 器 或 氧 氣 使 用 紀 錄 ) 慢 性 穩 定 狀 況, 未 給 予 額 外 氧 氣 呼 吸, 動 脈 血 氧 分 壓 為 〆 mmhg 經 過 六 個 月 以 上 治 療, 肺 功 能 仍 未 改 善 〆 肺 臟 疾 病 肺 臟 移 植 後 肺 臟 切 除 〆 切 除 一 側 或 以 上, 且 經 治 療, 肺 功 能 仍 未 改 善 切 除 兩 葉 或 以 上 未 達 一 側 肺, 且 經 治 療 肺 功 能 仍 未 改 善 - 6 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 28-3 53 肺 臟 切 除 一 側 或 以 上, 且 經 治 療, 肺 功 能 仍 未 改 善, 而 日 常 生 活 高 度 依 存 他 人 照 顧 肺 臟 疾 病 經 六 個 月 以 上 治 療 或 肺 臟 移 植 者 經 六 個 月 以 上 治 療, 肺 功 能 仍 未 改 善, 且 日 常 生 活 依 存 他 人 照 顧, 而 有 下 列 情 形 之 一 者 〆 ()FEV 為 正 常 值 百 分 之 二 十 五 至 三 十 (2) 通 氣 功 能 為 正 常 值 百 分 之 四 十 至 四 十 五 (3)FEV/FVC 之 比 率 為 正 常 值 百 分 之 三 十 五 至 四 十 (4) 氣 體 交 換 為 正 常 值 百 分 之 二 十 五 至 三 十 日 常 生 活 依 存 他 人 照 顧 〆 高 度 依 存 依 存 肺 功 能 檢 查 結 果 〆 檢 查 日 期 〆 年 月 日 FEV 為 正 常 值 % 通 氣 功 能 為 正 常 值 % FEV/FVC 比 率 為 正 常 值 % 氣 體 交 換 為 正 常 值 % 53- 肝 臟 全 0 肺 臟 切 除 兩 葉 或 以 上 未 達 一 側 肺, 且 經 治 療, 肺 功 能 仍 未 改 善, 而 日 常 生 活 依 存 他 人 照 顧 肝 臟 代 償 力 喪 失 之 肝 硬 化 症, 經 治 療 六 個 月 以 上, 仍 無 法 改 善 且 病 情 持 續. 病 情 持 續 係 指 經 連 血 中 總 膽 紅 素 mg% 續 治 療 六 個 月 以 上, 病 情 呈 現 穩 定 狀 態 且 無 法 ( 檢 驗 標 準 值 〆 ) 改 善 而 言 々 如 已 瀕 臨 死 上 述 數 值 是 否 連 續 六 個 月 以 上 〆 亡 或 彌 留 狀 態, 致 病 情 ( 期 間 〆 年 月 日 至 年 月 日 ) 持 續 惡 化 之 情 形, 不 屬 於 給 付 範 圍 凝 血 酶 時 間 延 長 期 間 秒 2. 肝 臟 代 償 力 喪 失 之 認 定 標 準 包 括 下 列 各 項 〆 ( 檢 驗 標 準 值 〆 ) () 血 中 總 膽 紅 素 值 大 上 述 數 值 是 否 連 續 六 個 月 以 上 〆 於 2mg% ( 期 間 〆 年 月 日 至 年 月 日 ) (2) 凝 血 酶 時 間 延 長 期 間 大 於 或 等 於 六 秒 (3) 發 生 肝 性 腻 病 變 已 發 生 肝 性 腻 病 變 (4) 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 出 血 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 出 血 (5) 大 量 腹 水, 並 腹 膜 炎 大 量 腹 水 其 中 第 () 及 第 (2) 項 需 持 續 存 在 々 第 (3) (4) 腹 膜 炎 及 (5) 項 可 不 定 時 出 現 - 7 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 半 28-4 肝 硬 化 症 經 組 織 切 片 證 實, 且 經 觀 察 及 治 療 六 個 月 以 上, 仍 存 在 有 肝 臟 代 償 力 失 常 之 狀 況 3. 肝 臟 代 償 力 失 常, 指 存 在 下 列 情 形 者 〆 () 血 中 總 膽 紅 素 值 異 常 升 高, 但 小 於 或 等 於 2mg% (2) 凝 血 酶 時 間 延 長, 惟 其 延 長 期 間 小 於 或 等 於 三 秒 (3) 經 內 視 鏡 檢 查 證 實 有 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 經 切 片 證 實 有 肝 硬 化 症 (* 須 附 組 織 切 片 病 理 報 告 ) 其 他 ( 請 詳 述 ) 胰 臟 全 胰 臟 全 部 切 除 胃 半 30 胃 全 部 切 除 切 除 者 不 得 請 領 全 部 切 除 次 全 切 除 及 切 除 者 不 得 請 領 全 部 切 除 ( 不 含 次 全 切 除 ) 泌 尿 半 3 33 膀 胱 全 部 切 除 者 ( 含 人 工 膀 胱 造 ) 設 置 永 久 性 尿 管, 皮 膚 或 直 腸 管 或 大 腸 小 腸 人 工 膀 胱 請 於 證 明 書 首 頁 圖 解 欄 繪 圖, 並 附 膀 胱 功 能 檢 查 紀 錄 膀 胱 全 部 切 除 ( 含 人 工 膀 胱 造 ) 設 置 永 久 性 尿 管 ( 非 導 尿 管 ) 設 置 目 的 〆 皮 膚 或 直 腸 工 膀 胱 管 或 大 腸 小 腸 人 腎 臟 全 3 半 3- 慢 性 腎 臟 病 或 腎 臟 泌 尿 道 手 術 導 致 末 期 腎 臟 病 變, 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 而 有 下 列 情 形 之 一 者 〆 () 肌 酸 酐 廓 清 詴 驗 每 分 鐘 在 五 公 撮 以 下, 經 治 療 四 個 月 並 連 續 檢 查 無 進 步 者 (2) 須 長 期 接 受 透 析 治 療 ( 洗 腎 ) 慢 性 腎 臟 病 或 腎 臟 泌 尿 道 手 術 導 致 末 期 腎 臟 病 變, 仍 可 繼 續 工 作, 而 有 下 列 情 形 之 一 者 〆 () 肌 酸 酐 廓 清 詴 驗 每 分 鐘 在 五 公 撮 以 下, 經 治 療 四 個 月 並 連 續 檢 查 無 進 步 (2) 須 長 期 接 受 透 析 治 療 ( 洗 腎 ). 關 於 肌 酸 酐 廓 清 詴 驗 採 現 行 腎 功 能 衰 竭 之 指 標, 並 以 需 洗 腎 者 之 標 準 為 準 2. 本 項 洗 腎 者 成 殘 日 期 採 用 開 始 透 析 之 日 期 為 準 須 長 期 接 受 透 析 治 療 ( 洗 腎 ) 開 始 洗 腎 日 期 〆 年 月 日 雖 有 腎 臟 病 變, 但 仍 可 繼 續 工 作 因 腎 臟 病 變 致 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作 肌 酸 酐 廓 清 詴 驗 ( 每 分 鐘 ) 〆 檢 查 日 期 ( 須 連 續 四 個 月 ). 年 月 日 結 果 〆 ml/min 2. 年 月 日 結 果 〆 ml/min 3. 年 月 日 結 果 〆 ml/min 4. 年 月 日 結 果 〆 ml/min * 檢 查 方 式 〆 - 8 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 54 先 天 一 側 腎 臟 缺 失 發 育 不 良 萎 縮, 或 一 側 腎 臟 因 病 變 切 除, 或 一 側 腎 臟 因 捐 贈 腎 臟 移 植 而 切 除, 且 另 一 側 腎 臟 因 病 變, 併 有 下 列 腎 功 能 異 常 情 形 者 〆. 血 中 肌 酸 酐 值 大 於 2.0mg/dl 且 肌 酸 酐 廓 清 率 小 於 40ml/min 2. 經 三 個 月 後 腎 功 能 再 追 蹤 檢 查 一 次 仍 達 上 述 標 準 因 病 切 除 一 側 腎 者, 或 捐 腎 切 除 一 側 腎 者, 若 另 一 側 腎 功 能 檢 查 未 達 上 述 腎 功 能 異 常 之 程 度, 不 在 給 付 範 圍 已 無 功 能 之 腎 臟 〆 右 側 左 側 〆 原 因 〆 先 天 缺 失 發 育 不 良 已 萎 縮 已 因 病 變 切 除 因 捐 腎 移 植 而 切 除 其 他 另 一 側 腎 有 功 能 異 常 〆 右 側 左 側 檢 查 日 期 〆 年 月 日 血 中 肌 酸 酐 值 為 〆 mg/dl 肌 酸 酐 廓 清 率 〆 ml/min (* 檢 查 方 式 〆 ) * 三 個 月 後 檢 查 日 期 〆 年 月 日 血 中 肌 酸 酐 值 為 〆 mg/dl 肌 酸 酐 廓 清 率 〆 ml/min 生 殖 機 能 半 35 56 57 58 男 性 因 傷 病 醫 療 全 部 切 除 或 喪 失 陰 莖 及 兩 側 睪 丸 者 ( 變 性 手 術 不 在 此 列 ) 男 性 因 傷 病 醫 療 切 除 或 喪 失 陰 莖 男 性 因 傷 病 醫 療 摘 除 或 喪 失 兩 側 睪 丸, 或 因 癌 症 經 放 射 治 療, 因 而 喪 失 生 殖 能 力 女 性 年 齡 未 滿 四 十 五 歲, 原 有 生 殖 能 力, 因 傷 病 醫 療, 具 有 下 列 情 形 之 一, 致 終 身 喪 失 生 殖 能 力 者 〆 () 子 宮 割 除 (2) 兩 側 卵 巢 割 除 (3) 因 癌 症 生 殖 器 官 接 受 放 射 治 療. 喪 失 生 殖 能 力 須 經 精 蟲 檢 查 判 定 之, 並 檢 附 報 告 2. 施 以 避 孕 手 術, 如 輸 卵 管 結 紮 等, 在 未 施 以 該 手 術 前 原 有 生 殖 能 力 者, 視 為 尚 有 生 殖 能 力 3. 對 不 當 及 預 防 性 子 宮 切 除 不 予 給 付 手 術 切 除 器 官 〆 切 除 ( 或 喪 失 ) 之 部 位 〆 女 性 〆 子 宮 兩 側 卵 巢 男 性 〆 陰 莖 全 部 兩 側 睪 丸 因 癌 症 經 放 射 治 療, 致 喪 失 生 殖 能 力 〆 部 位 〆 放 射 劑 量 〆 - 9 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 乳 房 神 經 肌 肉 障 礙 植 物 人 58- 全 5 半 34 55 全 5- 一 側 以 上 乳 房 全 切 除 神 經 肌 肉 障 礙, 經 治 療 至 少 一 年, 仍 存 有 下 列 情 形 之 一 者 〆 () 半 身 不 遂, 不 能 行 走 (2) 兩 肢 以 上 完 全 癱 瘓 神 經 肌 肉 障 礙, 經 治 療 至 少 一 年, 仍 存 留 下 列 情 形 之 一 者 〆 () 一 肢 完 全 癱 瘓 (2) 兩 肢 以 上 不 全 痲 痺, 顯 著 運 動 障 礙 (3) 大 小 便 永 久 失 禁 神 經 肌 肉 障 礙, 經 治 療 至 少 一 年, 仍 存 留 下 列 情 形 之 一 者 〆 () 一 肢 以 上 不 全 痲 痺 且 有 礙 工 作 (2) 有 大 小 便 其 中 之 一 永 久 性 失 禁 因 大 腻 皮 質 功 能 完 全 喪 失, 而 失 去 對 外 界 之 認 知 能 力 成 為 植 物 人, 完 全 依 賴 他 人 照 顧, 須 長 期 臥 床, 經 治 療 六 個 月 無 效. 乳 房 全 切 除 係 指, 含 乳 頭 乳 暈 及 乳 暈 乳 腺 全 部 切 除 2. 兩 側 乳 房 同 時 或 先 後 切 除 者, 其 合 計 給 付 數 額, 最 高 以 一 次 部 分 給 付 金 額 為 限. 切 除 部 位 〆 左 側 右 側 2. 切 除 範 圍 〆 乳 頭 乳 暈 乳 腺 ( 上 述 三 項 部 位 未 全 切 除 者, 不 得 請 領 ). 神 經 肌 肉 障 礙 部 位 〆 半 身 ( 左 右 上 下 ) 兩 肢 以 上 ( 左 右 上 下 ) 一 肢 ( 左 右 上 下 ) 2. 四 肢 肌 力 〆 左 上 肢 〆 々 左 下 肢 〆 右 上 肢 〆 々 右 下 肢 〆 3. 行 動 障 礙 〆 半 身 不 遂, 不 能 行 走 兩 肢 以 上 完 全 癱 瘓 一 肢 完 全 癱 瘓 兩 肢 以 上 不 全 痲 痺, 有 顯 著 運 動 障 礙 尚 可 行 動 * 請 詳 述 實 際 障 礙 情 形 〆 4. 大 小 便 情 形 〆 永 久 失 禁 其 中 之 一 永 久 失 禁 ( 大 便 小 便 ) 5. 工 作 能 力 〆 無 法 工 作 有 礙 工 作 可 以 正 常 工 作 6. 其 他 補 充 說 明 〆 ( 須 加 蓋 醫 師 章 ) 植 物 人 係 指 患 者 僅 存 一 些 已 呈 植 物 人 狀 態, 並 請 詳 述 實 際 狀 原 始 反 射 及 生 命 功 能, 雖 然 態 情 形 〆 可 睜 閉 眼 或 時 呈 睡 眠 和 清 醒 狀 態, 但 不 會 有 任 何 意 識 或 知 覺, 可 以 自 主 呼 吸 卻 不 能 咀 嚼 及 吞 嚥 至 於 因 神 經 損 傷 致 完 全 喪 失 日 常 生 活 能 力, 完 全 依 賴 他 人 照 護 的 患 者, 如 中 風 腻 缺 氧 脊 髓 傷 害 老 年 痴 呆 晚 期 或 柏 金 森 病 晚 期 等, 因 基 本 上 還 有 全 部 或 意 識, 非 上 述 定 義 所 稱 之 植 物 人 - 0 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 容 顏 半 43 50-50 頭 臉 部 嚴 重 損 壞, 經 積 極 整 形 復 健 治 療 後, 仍 遺 留 有 下 列 情 形 之 一, 無 法 或 難 以 修 復 者 〆. 頭 臉 部 之 殘 缺 面 積 ( 以 頭 臉 部 可 見 部 位 所 佔 面 積 之 比 例 計 算 ) 達 百 分 之 五 十 以 上 者. 頭 臉 部 之 殘 缺 係 2. 鼻 部 眼 窩 雙 側 上 顎 或 下 顎 指 疤 痕 凹 陷 或 變 形 等 缺 損 二 分 之 一 以 上 情 形 頭 臉 部 嚴 重 損 壞, 經 積 極 整 形 復 健 治 療 後, 仍 遺 留 有 下 列 情 形 之 一, 無 法 或 難 以 修 復 者 〆. 頭 臉 部 之 殘 缺 面 積 ( 以 頭 臉 部 可 見 部 位 所 佔 面 積 之 比 例 計 算 ) 達 百 分 之 三 十 以 上 未 達 百 分 之 五 十 2. 缺 鼻 二 分 之 一, 單 側 上 顎 或 下 顎 缺 損 二 分 之 一 以 下 造 成 中 線 偏 移 一 公 分 以 上 2. 頭 臉 部 殘 缺 之 鑑 定, 應 檢 附 照 片, 以 正 面 或 側 面 照 片 顯 示 殘 缺 位 置 與 範 圍, 並 據 此 計 算 殘 缺 面 積 所 佔 之 比 例 鼻 部 缺 損, 致 其 機 能 遺 存 障 礙,. 鼻 部 缺 損 係 指 鼻 骨 無 法 矯 治 全 部 或 大 缺 損 之 程 度 2. 鼻 部 缺 損 之 機 能 障 礙 係 指 兩 側 鼻 孔 閉 塞, 鼻 呼 吸 困 難, 不 能 矯 治, 或 兩 側 嗅 覺 喪 失. 頭 臉 部 嚴 重 損 壞 ( 係 指 疤 痕 凹 陷 變 形 ) 〆 無 法 或 難 以 修 復 經 整 形 復 健 後 仍 無 法 改 善 尚 須 經 整 形 修 復 2. 殘 缺 面 積 百 分 比 〆 ( 須 檢 附 矯 治 後 正 面 側 面 照 片 至 少 5x7 大 小 ) 3. 疤 痕 〆 已 成 熟 未 成 熟 範 圍 大 小 〆 cm x cm 凹 陷 〆 範 圍 大 小 〆 cm x cm 變 形 〆 請 詳 述 〆 4. 鼻 部 缺 損 範 圍 〆 ( 比 例 ) 眼 窩 缺 損 範 圍 〆 ( 比 例 ) 雙 側 上 顎 缺 損 位 置 〆 範 圍 〆 ( 比 例 ) 雙 側 下 顎 缺 損 位 置 〆 範 圍 〆 ( 比 例 ) 上 5 左 側 下 顎 〆 缺 損 範 圍 〆 ( 比 例 ) 中 線 偏 移 〆 ( 公 分 ) 上 右 側 下 顎 〆 缺 損 範 圍 〆 ( 比 例 ) 中 線 偏 移 〆 ( 公 分 ) 鼻 骨 全 部 或 大 缺 損, 致 兩 側 鼻 孔 閉 塞 鼻 呼 吸 困 難, 不 能 矯 治 鼻 骨 全 部 或 大 缺 損, 致 兩 側 嗅 覺 永 久 喪 失 ( 請 於 本 證 明 書 首 頁 圖 解 欄 繪 圖 ) 26 兩 耳 全 聾. 聽 力 檢 查 應 以 精 密 聽 初 診 時 〆 半 力 計 檢 查 (Audiometry) 兩 耳 鼓 膜 缺 損 或 遺 存 重 大 障 為 標 準, 其 聽 力 損 失 以 27 礙, 致 兩 耳 聽 力 各 損 失 八 十 分 貝 分 貝 表 示 之 以 上 2. 對 突 發 性 聽 力 障 礙 須 全 聾 ( 左 耳 右 耳 ) 聽 力 喪 失 〆 左 分 貝 右 分 貝 聽 力 礙, 致 一 耳 聽 力 損 失 八 十 分 貝 以 49 上, 或 兩 耳 聽 力 各 損 失 七 十 分 貝 以 上 48 一 耳 全 聾 經 治 療 六 個 月 以 上 無 效 一 耳 鼓 膜 缺 損 或 遺 存 重 大 障 確 定 成 殘 時 〆 全 聾 ( 左 耳 右 耳 ) 聽 力 喪 失 〆 左 分 貝 右 分 貝 - -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 精 神 ( 本 項 需 由 精 神 專 科 醫 師 鑑 定 ) 全 4 半 33- 精 神 障 礙, 呈 現 極 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 生 活 功 能 退 化, 需 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 需 密 切 監 護 者, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 兩 年. 精 神 障 礙 及 智 能 減 退 以 上, 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作, 程 度 須 由 精 神 專 科 醫 且 日 常 生 活 須 他 人 照 顧 師 鑑 定 之 2. 因 腻 疾 病 創 傷 或 癡 呆 症 所 致 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 日 常 精 神 障 礙, 呈 現 嚴 重 智 能 減 退, 且 認 知 功 能 職 業 功 能 社 交 功 能 有 明 顯 退 化, 經 積 極 精 神 復 健 治 療 一 年 以 上, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 僅 能 維 持 日 常 基 本 自 我 照 顧 能 力 生 活 功 能 退 化 者, 得 適 用 精 神 障 礙 之 規 定 辦 理 智 能 〆 極 嚴 重 減 退 嚴 重 減 退 輕 度 減 退 2 智 能 測 定 結 果 〆 總 智 商 3 認 知 功 能 〆 操 作 智 商 語 言 智 商 明 顯 退 化 輕 度 退 化 無 退 化 4 社 交 功 能 〆 明 顯 退 化 輕 度 退 化 無 退 化 5 職 業 功 能 〆 終 身 無 法 從 事 任 何 工 作 經 他 人 指 示, 可 以 從 事 工 作 仍 可 從 事 輕 便 工 作 經 治 療 或 復 健 或 指 導 後, 仍 可 恢 復 工 作 6 日 常 生 活 功 能 〆 須 完 全 仰 賴 他 人 養 護 或 密 切 監 護 僅 能 維 持 日 常 基 本 自 我 照 顧 能 力 可 以 自 理 7 其 他 補 充 說 明 〆 肢 體 殘 缺 全 6 8 9 兩 上 肢 腕 關 節 以 上 ( 遠 心 端 ) 殘 缺 雙 手 包 括 兩 拇 指 兩 食 指 六 指 以 上 殘 缺 兩 下 肢 踝 關 節 以 上 ( 遠 心 端 ) 殘 缺. 肢 體 殘 缺 係 指 肢 端 因 切 除 或 截 肢 造 成 之 殘 缺 2. 殘 缺 後 經 手 術 重 建 整 型 恢 復 機 能 者, 不 視 為 殘 缺 部 位 ( 截 肢 或 截 指 趾 ) 〆 兩 上 肢 腕 關 節 以 上 ( 遠 心 端 ) 一 上 肢 腕 關 節 以 上 ( 遠 心 端 ) 〆 左 上 肢 右 上 肢 兩 下 肢 踝 關 節 以 上 ( 遠 心 端 ) 一 上 肢 踝 關 節 以 上 ( 遠 心 端 ) 〆 半 36 38 一 上 肢 腕 關 節 以 上 ( 遠 心 端 ) 殘 缺 一 手 包 括 一 拇 指 一 食 指 三 指 以 上 殘 缺 左 上 肢 右 上 肢 兩 下 肢 踝 關 節 存 在, 踝 關 節 以 下 ( 遠 心 端 ), 蹠 趾 關 節 以 上 - 2 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 39 雙 手 兩 拇 指 殘 缺 一 下 肢 踝 關 節 存 在, 踝 關 節 以 下 40 4- 一 下 肢 踝 關 節 以 上 ( 遠 心 端 ) 殘 缺 兩 下 肢 踝 關 節 存 在, 踝 關 節 以 下 ( 遠 心 端 ), 蹠 趾 關 節 以 上 殘 缺 ( 遠 心 端 ), 蹠 趾 關 節 以 上 手 指 截 指 〆 左 手 〆 拇 指 食 指 42 兩 足 十 趾 完 全 殘 缺 者 中 指 無 名 指 小 指 右 手 〆 6 一 手 包 括 拇 指 或 食 指 在 內, 兩 指 以 上 殘 缺 拇 指 食 指 中 指 無 名 指 小 指 62 一 手 三 指 以 上 殘 缺 64 一 下 肢 踝 關 節 存 在, 踝 關 節 以 下 ( 遠 心 端 ), 蹠 趾 關 節 以 上 殘 缺 一 足 五 趾 截 趾 二 足 十 趾 截 趾 其 他 ( 請 詳 述 並 請 於 本 證 明 書 首 頁 圖 解 欄 繪 圖 ) 66 一 足 五 趾 完 全 殘 缺 關 節 機 能 全 半 6-7 20 2 37 37- 兩 上 肢 腕 關 節 及 手 各 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 兩 上 肢 三 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 兩 下 肢 三 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 兩 髖 關 節 及 胸 腰 脊 椎 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 一 上 肢 三 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 兩 下 肢 ( 或 兩 上 肢 ) 三 大 關 節 中, 各 側 分 別 有 兩 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失. 上 肢 係 指 肩 關 節 以 下 2. 下 肢 係 指 髖 關 節 以 下 3. 上 肢 三 大 關 節 係 指 肩 肘 腕 三 關 節 4. 下 肢 三 大 關 節 係 指 髖 膝 踝 三 關 節 5. 各 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 之 判 斷 指 標, 以 主 要 關 節 功 能 ( 左 上 肢 〆 肩 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 肘 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 腕 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 右 上 肢 〆 肩 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 肘 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 腕 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 左 下 肢 〆 - 3 -
本 表 應 由 主 治 醫 院 之 主 治 醫 師 親 自 填 註 37-2 4 59 60 63 65 65-67 兩 下 肢 ( 或 兩 上 肢 ) 三 大 關 節 中, 一 側 有 一 大 關 節, 同 時 另 側 有 兩 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 一 下 肢 三 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 一 上 肢 腕 關 節 及 手 各 關 節, 機 能 嚴 重 喪 失 一 上 肢 兩 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 肩 關 節 或 肘 關 節 有 骨 性 或 纖 維 性 僵 直 一 下 肢 兩 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 兩 下 肢 ( 或 兩 上 肢 ) 三 大 關 節 中, 各 側 分 別 有 一 大 關 節 機 能 嚴 重 喪 失 髖 關 節 或 膝 關 節 有 骨 性 或 纖 維 性 僵 直, 兩 肢 平 行 站 立 時 一 足 懸 空 68 一 下 肢 短 五 公 分 以 上 69 頸 椎 或 腰 椎 機 能 嚴 重 喪 失 function) 喪 失 百 分 之 八 十 以 上 且 有 肌 肉 萎 縮 者 為 準 6. 指 ( 趾 ) 殘 缺 係 指 遠 位 指 ( 趾 ) 關 節 一 關 節 以 上 殘 缺 7. 僵 直 係 指 某 一 關 節 因 疾 病 或 傷 害, 經 治 療 後 固 定 在 某 一 部 位, 活 動 範 圍 為 零 度 或 接 近 零 度 8. 關 節 機 能 之 鑑 定, 應 檢 附 X 光 片 為 據 9. 關 節 機 能 者, 須 接 受 手 術 或 適 當 治 療 後, 經 過 一 年 以 上 仍 無 法 改 善 而 符 合 標 準 者, 始 可 認 定 0. 經 醫 師 鑑 定 需 矯 正 者, 於 矯 正 前, 不 列 殘 等 髖 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 膝 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 踝 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 右 下 肢 〆 髖 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 膝 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 踝 : 活 動 範 圍, 功 能 喪 失 %, 手 指 各 關 節 ( 請 詳 述 並 繪 圖 標 示 活 動 範 圍 ) 〆 左 手 ( 請 標 示 活 動 範 圍 ) 〆 拇 指 〆 食 指 〆 中 指 〆 無 名 指 〆 小 指 〆 右 手 拇 指 〆 食 指 〆 中 指 〆 無 名 指 〆 小 指 〆 頸 椎 〆 活 動 範 圍 〆 胸 椎 〆 活 動 範 圍 〆 腰 椎 〆 活 動 範 圍 〆 其 他 ( 請 詳 述 並 繪 圖 標 示 活 動 範 圍 ) 其 他 〆 請 附 X 光 片 兩 肢 平 行 站 立 時 一 足 懸 空 兩 下 肢 相 差 公 分 ( 請 於 本 證 明 書 首 頁 圖 解 欄 繪 圖 ) - 4 -