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全民健康保險療服務給項目及標準目錄章節頁碼第一部總則第一部 -1 第二部西第一章本診療第二部第一章第一節 -1 第一節門診診察費第二部第一章第一節 -1 附表 2.1.1 急診定義及適用範圍第二部第一章第一節 -11 附表 2.1.2 申報門診診察費 4 歲以下兒童加第二部第一章第一節 -12 成及科別加成之計算附表 2.1.3 申報門診診察費 3 歲以下不第二部第一章第一節 -18 分科及 4-6 歲兒童專科師加成 20% 之計算附表 2.1.4 申報婦兒外專科師別申報第二部第一章第一節 -22 第一段合理量內門診診察費加成之計算附表 2.1.5 申報婦兒外內專科第二部第一章第一節 -23 師別加成併兒童加成第一段門診診察費之計算附表 2.1.6 申報婦兒外內專科第二部第一章第一節 -24 師別加成併七十五歲以上者加成第一段門診診察費之計算第二節住診察費第二部第一章第二節 -1 第三節病房費第二部第一章第三節 -1 第四節精神科慢性病房住照護費與日間住治療費第二部第一章第四節 -1 第五節管灌飲食費第二部第一章第五節 -1 第六節調劑第二部第一章第六節 -1 第七節藥費第二部第一章第七節 -1 第八節住安寧療護第二部第一章第八節 -1 附表第二部第一章第八節 -3 第二章特定診療第一節檢查第二部第二章第一節 -1 第一項尿液檢查 - 目錄 -1 -

一一般尿液檢查第二部第二章第一節 -2 二特殊尿液檢查第二部第二章第一節 -3 第二項糞便檢查第二部第二章第一節 -4 第三項血液檢查第二部第二章第一節 -5 第四項生化檢查第二部第二章第一節 -11 一一般生化檢查第二部第二章第一節 -11 二微量元素測定第二部第二章第一節 -18 三血藥物濃度測定第二部第二章第一節 -19 四血毒物濃度測定第二部第二章第一節 -21 第五項輸血前檢查第二部第二章第一節 -23 第六項免疫檢查第二部第二章第一節 -24 第七項細菌與黴菌檢查第二部第二章第一節 -36 第八項病毒檢查第二部第二章第一節 -38 第九項細胞檢查第二部第二章第一節 -43 第十項穿刺液採取液檢查第二部第二章第一節 -44 第十一項呼吸機能檢查第二部第二章第一節 -46 第十二項循環機能檢查第二部第二章第一節 -48 第十三項超音波檢查第二部第二章第一節 -53 第十四項神經系統檢查第二部第二章第一節 -55 第十五項泌尿系統檢查第二部第二章第一節 -58 第十六項耳鼻系統檢查第二部第二章第一節 -59 第十七項眼部檢查第二部第二章第一節 -61 一屈光檢查第二部第二章第一節 -62 二視網膜檢查第二部第二章第一節 -62 三斜視檢查第二部第二章第一節 -62 四青光眼檢查第二部第二章第一節 -62 五細隙燈檢查第二部第二章第一節 -62 六眼底檢查第二部第二章第一節 -62 七視神經檢查第二部第二章第一節 -62 八網膜電氣圖第二部第二章第一節 -63 九其他第二部第二章第一節 -63 第十八項負荷試驗第二部第二章第一節 -65 第十九項病理組織檢查第二部第二章第一節 -68 第二十項核子檢查第二部第二章第一節 -72 一造影第二部第二章第一節 -72 二試管第二部第二章第一節 -77 第二十一項內視鏡檢查第二部第二章第一節 -81 第二十二項診斷穿刺第二部第二章第一節 -85 - 目錄 -2 -

第二十三項過敏免疫檢查第二部第二章第一節 -87 第二十四項其他檢查第二部第二章第一節 -89 第二節放射線診療第二部第二章第二節 -1 第一項 X 光檢查費第二部第二章第二節 -1 一普通檢查第二部第二章第二節 -1 二特殊造影檢查第二部第二章第二節 -4 第二項癌症 ( 腫瘤 ) 治療第二部第二章第二節 -17 一放射線治療第二部第二章第二節 -17 二其他治療方式第二部第二章第二節 -19 第三節注射第二部第二章第三節 -1 第四節復健治療第二部第二章第四節 -1 第一項一般復健檢查及治療第二部第二章第四節 -1 第二項物理治療第二部第二章第四節 -2 第三項職能治療第二部第二章第四節 -6 第四項語言治療第二部第二章第四節 -9 第五項理社會復健治療費第二部第二章第四節 -11 第五節精神療治療費第二部第二章第五節 -1 第六節治療處置第二部第二章第六節 -1 第一項處置費第二部第二章第六節 -1 一一般處置第二部第二章第六節 -1 二創傷處置第二部第二章第六節 -11 三大腸肛門科處置第二部第二章第六節 -14 四泌尿系統處置第二部第二章第六節 -16 五皮膚處置第二部第二章第六節 -19 六骨骼處置第二部第二章第六節 -22 七眼科處置第二部第二章第六節 -23 八耳鼻喉處置第二部第二章第六節 -25 九婦科處置第二部第二章第六節 -28 十外科處置第二部第二章第六節 -30 十一呼吸治療處置第二部第二章第六節 -33 十二嬰幼兒處置第二部第二章第六節 -36 第二項血液透析治療第二部第二章第六節 -40 第三項高壓氧治療第二部第二章第六節 -45 第四項眼科雷射治療第二部第二章第六節 -48 第五項骨骼外固定器裝置第二部第二章第六節 -50 第七節手術第二部第二章第七節 -1 第一項皮膚第二部第二章第七節 -3 第二項乳房第二部第二章第七節 -6 - 目錄 -3 -

第三項筋骨第二部第二章第七節 -7 第四項呼吸器第二部第二章第七節 -20 一鼻第二部第二章第七節 -20 二喉第二部第二章第七節 -24 三胸腔第二部第二章第七節 -26 第五項循環器第二部第二章第七節 -30 一臟及包膜第二部第二章第七節 -30 二動脈與靜脈第二部第二章第七節 -39 第六項造血與淋巴系統第二部第二章第七節 -42 一脾第二部第二章第七節 -42 二根除性淋巴結切除第二部第二章第七節 -43 三縱膈與橫膈模第二部第二章第七節 -44 第七項消化器第二部第二章第七節 -45 一口唇及扁桃腺第二部第二章第七節 -45 二食道第二部第二章第七節 -46 三胃第二部第二章第七節 -48 四腸 ( 除直腸外 ) 第二部第二章第七節 -51 五闌尾第二部第二章第七節 -54 六直腸第二部第二章第七節 -55 七肛門第二部第二章第七節 -57 八肝第二部第二章第七節 -58 九膽道第二部第二章第七節 -60 十胰第二部第二章第七節 -61 十一腹壁第二部第二章第七節 -63 十二其他腹部手術第二部第二章第七節 -64 第八項尿及性器第二部第二章第七節 -65 一腎臟第二部第二章第七節 -65 二輸尿管第二部第二章第七節 -68 三膀胱第二部第二章第七節 -70 四尿道第二部第二章第七節 -73 五陰莖第二部第二章第七節 -75 六睪丸第二部第二章第七節 -76 七副睪丸第二部第二章第七節 -77 八輸精管及精囊第二部第二章第七節 -78 九精索第二部第二章第七節 -79 十前列腺第二部第二章第七節 -80 十一會陰第二部第二章第七節 -81 十二外陰及陰道口第二部第二章第七節 -82 - 目錄 -4 -

十三陰道第二部第二章第七節 -83 十四子宮頸第二部第二章第七節 -86 十五子宮體第二部第二章第七節 -88 十六輸卵管第二部第二章第七節 -90 十七卵巢第二部第二章第七節 -91 十八自然產剖腹產及流產第二部第二章第七節 -92 第九項內分泌器第二部第二章第七節 -95 第十項神經外科第二部第二章第七節 -97 第十一項聽器第二部第二章第七節 -105 第十二項視器第二部第二章第七節 -107 一眼球第二部第二章第七節 -107 二角膜第二部第二章第七節 -108 三前房第二部第二章第七節 -109 四鞏膜第二部第二章第七節 -110 五虹膜及睫狀體第二部第二章第七節 -111 六水晶體第二部第二章第七節 -112 七玻璃體第二部第二章第七節 -113 八網膜第二部第二章第七節 -115 九眼肌第二部第二章第七節 -116 十眼眶第二部第二章第七節 -117 十一眼瞼第二部第二章第七節 -118 十二結膜第二部第二章第七節 -120 十三淚腺道第二部第二章第七節 -121 第十三項治療性先天殘缺手術第二部第二章第七節 -122 第八節輸血及骨髓移植第二部第二章第八節 -1 第一項輸血費第二部第二章第八節 -1 第二項輸血技術費第二部第二章第八節 -4 第三項骨髓移植技術費第二部第二章第八節 -5 第九節石膏繃帶第二部第二章第九節 -1 第十節麻醉費第二部第二章第十節 -1 第三部牙第三部 -1 第一章門診診察費第三部第一章 -1 附表 3.1.1 牙感染控制 SOP 作業考評表第三部第一章 -5 第二章牙科放射線診療第三部第二章 -1 第三章牙科處置及手術第三部第三章 -1 第一節牙體復形第三部第三章 -1 第二節根管治療第三部第三章 -5 - 目錄 -5 -

第三節牙周病第三部第三章 -9 第四節口腔顎面外科第三部第三章 -14 第一項處置及門診手術第三部第三章 -14 第二項開刀房手術第三部第三章 -26 附表 3.3.1 根管治療充填達根尖 2mm 申請給原則第三部第三章 -28 附表 3.3.2 牙周手術同意書第三部第三章 -29 附表 3.3.3 牙相對合理門診給原則第三部第三章 -31 附表 3.3.4 牙療轉診單第三部第三章 -33 第四章牙科麻醉費第三部第四章 -1 第四部第四部 -1 第一章門診診察費第四部第一章 -1 第二章藥費第四部第二章 -1 第三章藥品調劑費第四部第三章 -1 第四章針灸治療第四部第四章 -1 第五章傷科治療第四部第五章 -1 第六章脫臼整復治療處置第四部第六章 -1 第七章其他第四部第七章 -1 第八章針灸 ( 合併傷科 ) 治療第四部第八章 -1 第九章特定疾病門診加強照護第四部第九章 -1 附表 4.4.1 複雜性針灸申請給及原則第四部附表 -1 附表 4.4.2 複雜性針灸適應症第四部附表 -2 附表 4.5.1 複雜性傷科申請給及原則第四部附表 -4 附表 4.5.2 複雜性傷科適應症第四部附表 -5 附表 4.9.1 小兒氣喘疾病門診加強照護標準作業流程第四部附表 -9 附表 4.9.1 小兒腦性麻痺疾病門診加強照護作業流程第四部附表 -9 附表 4.9.1 腦血管疾病及顱腦損傷門診加強照護作業流程第四部附表 -10 附表 4.9.2 小兒氣喘疾病門診加強照護穩定之指標第四部附表 -11 第五部居家照護及精神疾病患者社復健第五部第一章 -1 第一章居家照護第五部第一章 -1 附表 5.1.1 居家護理持殊照護項目表第五部第一章 -5 附表 5.1.2 居家護理一般照護項目表第五部第一章 -6 附表 5.1.3 居家照護檢驗項目表第五部第一章 -7 附表 5.1.4 居家照護治療材料表第五部第一章 -7 第二章精神疾病患者社復健第五部第二章 -1 附表 5.2.1 精神疾病社復健治療收案與結案條件評估方法 ( 工具 ) 評估期間第五部第二章 -3 - 目錄 -6 -

第三章安寧居家療護第五部第三章 -1 附表乙類 ( 社安寧照護 ) 護人員教育訓練課程內容第五部第三章 -6 附表第五部第三章 -7 第六部論病例計酬第六部 -1 第一章產科第六部第一章 -1 附表 6.1.1 陰道生產要求表第六部第一章 -5 附表 6.1.2 剖腹生產要求表第六部第一章 -6 第二章婦科第六部第二章 -1 附表 6.2.1 子宮肌瘤切除術 ( 住 ) 子宮鏡子宮肌瘤切除術 ( 住 ) 診療目要求表第六部第二章 -6 附表 6.2.2 輸卵管外孕手術 ( 住 ) 要求表第六部第二章 -7 附表 6.2.3 子宮完全切除術 ( 住 ) 要求表第六部第二章 -8 附表 6.2.4 次全子宮切除術 ( 住 ) 要求表第六部第二章 -9 附表 6.2.5 卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住 ) 要求表第六部第二章 -10 附表 6.2.6 腹腔鏡子宮完全切除術 ( 住 ) 診療項目要求表第六部第二章 -11 附表 6.2.7 腹腔鏡卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸第六部第二章 -12 卵管卵巢切除術 ( 住 ) 要求表附表 6.2.8 腹腔鏡子宮外孕手術 ( 住 ) 診療項第六部第二章 -13 目要求表第三章一般外科第六部第三章 -1 附表 6.3.5 股及腹股溝疝氣手術 ( 單側, 門診 ) 要求表第六部第三章 -3 第四章泌尿科第六部第四章 -1 附表 6.4.2 尿路結石體外震波碎石術要第六部第四章 -3 求表第六章眼科第六部第六章 -1 附表 6.6.2 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 ( 單側 )( 門診 ) 要求表第六部第六章 -3 - 目錄 -7 -

第七章耳鼻喉科第六部第七章 -1 附表 6.7.0 耳鼻喉科項目之國際疾病臨床分類修正代碼第六部第七章 -3 附表 6.7.4 喉直達鏡並作聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去, 無主要合併症或併發症 ( 門診 ) 要求表第六部第七章 -4 第七部全民健康保險住診斷關聯群第一章 Tw-DRGs 通則第七部第一章 -1 第二章 Tw-DRGs 分類架構及原則第七部第二章 -1 附表 7.0 次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報放療費用, 應包含之放療處置碼第七部第二章 -3 附表 7.1 DRG 制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案第七部第二章 -7 附表 7.2.1 第 1 階段導入之 164 項 DRG 項目表第七部第二章 -9 附表 7.2.2 第 2 階段導入之 DRG 項目表第七部第二章 -10 附表 7.3 105 年 Tw-DRGs 權重表第七部第二章 -11 第八部品質服務第一章結核病第八部第一章 -1 第二章糖尿病第八部第二章 -1 第三章初期慢性腎臟病第八部第三章 -1 第四章糖尿病及初期慢性腎臟病個案資訊整合及鼓勵資料上傳第八部第四章 -1 第九部護理人員投入為主之表第九部 -1 - 目錄 -8 -

全民健康保險療服務給項目及標準第一部總則一本標準依全民健康保險法 ( 以下稱本法 ) 第四十一條第一項規定訂定之二各保險事服務機構適用本標準列各, 及依全民健康保險法施行細則第五十九條規定辦理簽定合約之特約類別及適用表別, 該條文未明列之類別如下 : ( 一 ) 療 : 指及以外之療機構 ( 以下稱 ) ( 二 ) 特約藥局三經主管機關評鑑合格之各級精神科, 依該之適用表別申報 ; 經評鑑合格之精神科專科教, 依申報 ; 經評鑑合格之精神科專科, 依申報四各保險事服務機構, 依其專任師專長設備及需要性, 從事適用類別以外之時, 得定期向保險人申請核可適用五各保險事服務機構實施本標準未列項目, 應就適用之類別已列款目, 按其最近似之各該編號項目訂申報, 惟新療法須經保險人報由央主管機關核定後實施六保險事服務機構以書面申報療費用者, 依本標準訂申報後, 由保險人按門診每一申報案件扣留十住每一申報案件扣留五十, 作為委託辦理電子資料處理之費用七本標準各費用一律以計算, 每金額依據全民健康保險法第六十二條定之八全民健康保險會協定之年度預算訂之計畫或方案, 其給項目及標準依本法第四十一條定程序辦理, 並依各該計畫 - 第一部 -1 -

或方案之規定給與九本標準稱山離島, 依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法之規定辦理十事前審查 : ( 一 ) 依本法第四十二條規定, 保險事服務機構為保險對象施行附表列項目及各已規定應事前審查者, 保險事服務機構應依規定申請事前審查 ( 二 ) 保險事服務機構向保險人申報事前審查時, 應檢附下列文件 : 1. 事前審查申報書 2. 足供審查判斷之病歷及相關資料 3. 前項應事前審查項目規定之必備文件資料 ( 三 ) 保險人應於收到保險事服務機構送達事前審查申報文件起二週內完成核定, 逾期未核定者, 視同完成事前審查但資料不全經保險人通知補件者, 不在此限 ( 四 ) 經保險事服務機構認定因事出緊急, 得以書面說明電傳保險人報備後, 先行處理治療, 並立即備齊應附文件補件審查 ( 五 ) 依規定應事前審查項目, 保險事服務機構未於事前提出申請或報備, 或未經保險人核定即施予者, 得依程序審查不費用事前審查案件, 申報或報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者, 應依專業審查核定結果辦理十一施行特定治療檢查檢驗項目, 除本標準已明定適應症外, 應符合行政衛生署公告之特定療技術檢查檢驗療儀器施行或使用管理辦法十二經主管機關核定公告不給之療服務項目如下 : ( 一 ) 近視手術治療 ( 二 ) 非治療需要之人工流產, 惟因性侵害受孕之人工流產療費用不在此限非治療需要之人工流產係指以下項目以外 - 第一部 -2 -

之人工流產 : 1. 本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病者 2. 本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病者 3. 有上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康者 4. 有上理由, 足以認定胎兒有畸形發育之虞者 ( 三 ) 酒癮煙癮之戒斷治療 ( 四 ) 以裝配眼鏡 ( 含隱形眼鏡 ) 為目的之, 包括 : 眼科驗光檢查交配鏡處方及診察費等 ( 華民國 104 年 10 月 22 日衛部保字第 1041260715 號公告 ) - 第一部 -3 -

第一部總則十附表須事前審查之序號編號名稱適應症備註一先天性唇顎裂疾病患 1. 限非美容為目的之診療者因無法咀嚼需進行 2. 每個案上下顎各施行乙次全部個案須事前專案向保險人申請之齒列矯正及正顎手為原則術二 86006C 白內障手術 1. 具下列條件之個案需事前專 86007C 86008C 86011C 86012C 86013C 97601K 97602A 97603B 97605K 97606A 97607B 97608C 案向保險人申請 (1) 每月門住診白內障手術加總超過四十例之師 ; 前開 40 例計算不含執行令代碼 86013C 之個案, 惟個案術前術後照片需保存於病歷內以供備查 ( 自事實發生之次月起算, 每超過 40 例以上仍須申請事前審查, 列管時間為六個月, 期滿得由保險人評估是否繼續列管 ) (2) 五十五歲以下施行白內障手術之個案 (3) 非眼科專科師施行之白內障手術個案 2. 申請事前審查應檢下列文件 : (1) 白內障術前檢查記錄 : 包括 ( 一 ) 裸視矯正視力 ;( 二 ) 眼壓 ;( 三 ) 角膜前房水晶體 ; ( 四 ) 視網膜及玻璃體 ;( 五 )DBR 雙眼紀錄 ( 包括角膜弧度眼軸長度及 IOL 度 ); ( 六 ) 白內障照片 (2) 病患之文手術同意書 3. 申報費用應檢附之資料依標準規定 - 第一部 -4 -

序號編號名稱適應症備註三 50023B 50024B 97405K 97406A 97420B 97407K 97408A 97421B 97409K 97410A 97422B 97411K 97412A 97423B 四 83025C 83026C 83027C 83085B 尿路結石體外震波碎石術 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) for urolithiasis) 交感神經切除應用於手汗症治療病患之腎臟結石最大徑限於 ( 等於 )0 5 公分以上或尿管結石小於 0 5 公分, 但合併有明顯阻塞性腎水腫有重複感染或重複腎絞痛者, 方得申請一年齡需滿 20 歲以上二必須因多汗症嚴重影響日常生活工作, 造成病患職業上或社交上極度不便 1. 除現有標準之事前審查規定外, 平均同一病人 ESWL 重複執行率過高 (30%) 之, 且病患有血尿疼痛水腎或有感染等病狀, 且符合以下條件的個案, 須事前專案向保險人申請 (1) 同側結石於一個月內已於同一或不同療機構施行過體外電震波碎石術 (2) 腎結石大於 ( 等於 )2.5 公分 (3) 輸尿管結石寬徑大於 ( 等於 )1 公分 (4) 完全鹿角結石患者第一次取石治療, 如有特殊情形必須施行體外電震波碎石術時, 須申請事前審查 2. 申請事前審查應檢下列文件 : (1) 病患在該之最近二年內泌尿係統 X 光片超音波影像或影本 (2) 病患在該之最近二年病歷影本 (3) 治療計畫 (4) 病患之文手術同意書 ( 需載明施行體外電震波腎臟碎石術之副作用 ) 3. 申報費用應檢附之資料依標準規定必須申請事前審查, 檢附手術同意書及師依衛生署提供之手術說明書內容向病患說明, 並有病患及師簽名 - 第一部 -5 -

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第二部西第一章本診療第一節門診診察費通則 : 一本節定包括師診療處方護理人員服務電子資料處理污水及廢棄物處理及其他本執業成本 ( 如不計價藥材建築與設備療責任保險及水電等雜項出 ) 註 : 一般門診診察費內含 10% 護理費二本節稱每日門診合理量依下列計算方式分別設定 : ( 一 ) 前一年門診量 0.85 270 2 急慢性病床 3.55 專任師 10.71 + + 0.9 3 6 6 ( 二 ) 前一年門診量 0.85 270 2 急慢性病床 2.60 專任師 15.24 + + 0.9 3 6 6 註 1. 前一年門診量以前二年七月至前一年六月之門診量扣除急診洗腎慢性病連續處方箋居家照護精神疾病社復健預防保健安寧居家照護門診論病例計酬職業傷病 65 歲以上接種流行性感冒疫苗等療案件計算 2. 急慢性病床應符合全民健康保險事服務機構特約及管理辦法之規定, 並扣除洗腎及急診暫留床 ; 專任師應符合師法之規定, 並扣除牙師及師 3. 急慢性病床及專任師以保險人特約事機構管理子系統 (MA 檔 ) 特約事人員管理子系統 (MB 檔 ) 每月第一日之登錄資料為計算礎三合併申報療費用之, 其門診合理量應合併計算四經衛生局登記為但未經評鑑且未同意辦理住診者或評鑑不合格者, 門診診察費適用類別申報五門診當日開立之檢查囑, 另排定其他日期實施或轉檢者, 檢查當日不得申報診察費, 但檢查過程因病情需要併實施其他診療處置, 視為另次診療, 申報診察費一次六預防保健服務視病情需要, 由同一診治師併行其他一般診療, 不得另外申報診察費七門診或急診當次轉住, 如仍由同科師診治, 門診診察費或住診察費應擇一申報八由同一師診療之同日兩次以上之門診相同病情案件, 限申報門診診察費一次九全民健康保險療辦法第八條規定之同一療程疾病, 各療程之診察費限申報一次十本節之各項診察項目, 註有兒童加成項目者, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計 60%; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計 30%; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計 20% 其他未註有兒童加成之診察費項目, 三歲 ( 含 ) 以下兒童之門診診察費得依表定加計 20% 第二部第一章第一節 -1 -

十一西門診診察費加成方式 : ( 一 ) 四歲 ( 含 ) 以下兒童不限科別各項門診診察費得依表定加計 20% ( 二 ) 及之婦產科小兒科及新生兒科外科申報本項 ( 四 )3. 門診診察費項目, 得依表定加計 17%, 若同時符合四歲以下兒童加成者, 依表定加計 37% ( 三 ) 加成方式 : 1. 婦產科小兒科及新生兒科外科申報本項 ( 四 )3. 門診診察費項目, 得依表定加計 25%, 若同時符合四歲以下兒童加成者, 依表定加計 45% 2. 內科申報本項 ( 四 )3. 門診診察費項目, 得依表定加計 8%, 若同時符合四歲以下兒童加成者, 依表定加計 28% ( 四 ) 加成科別及門診診察費項目定義說明 : 1. 外科 : 包括就科別為外科骨科神經外科泌尿科整形外科直腸外科血管外科胸腔外科消化外科小兒外科及脊椎骨科等科 2. 內科 : 包括就科別為內科神經科消化內科臟血管內科胸腔內科腎臟內科風濕免疫科血液腫瘤科內分泌科感染科及胸腔暨重症加護等科 3. 門診診察費項目 : 包括編號 00154A 00155A 00156A 00157A 00170A 00171A 00101B 00131B 00102B 00132B 00172B 00173B 00105B 00135B 00106B 00136B 00174B 00175B 00107B 00137B 00108B 00138B 00176B 00177B 及 01023C ( 五 ) 申報門診診察費四歲以下兒童加成及科別加成之計算結果詳附表 2.1.2 十二西門診診察費加成方式 : ( 一 ) 兒童加成方式 ( 詳附表 2.1.3): 1. 三歲以下兒童 : 不限科別各項門診診察費依表定加計 20% 2. 四到六歲兒童 : 兒科專科師各項門診診察費得依表定加計 20% ( 二 ) 七十五歲以上者加成方式 ( 詳附表 2.1.3): 不限科別各項門診診察費依表訂加計 7.5% ( 三 ) 婦產科外科兒科及內科專科師加成方式 ( 詳附表 2.1.4~ 附表 2.1.6): 1. 婦產科外科兒科及內科專科師申報第一段門診量內之門診診察費得按表定加成, 其婦產科及外科專科師加成 9% 兒科專科師加成 3%, 內科專科師加成 3.8% 若同時符合兒童加成或七十五歲以上者加成, 依加成率合計後一併加成 2. 加成專科別及門診診察費項目定義說明 : (1) 外科 : 包括外科整形外科骨科泌尿科神經外科 (2) 第一段門診量內之門診診察費項目 : 包括編號 00109C 00110C 00139C 00140C 00158C 00159C 00119C 00149C 00120C 00150C 00168C 00169C 及 01023C 第二部第一章第一節 -2 -

編號一般門診診察費 - 門診診察費 ( 不含牙科門診 ) 1. 就診人次在合理量內 : 及 00154A 1) 處方交特約藥局調劑 v v 260 00155A 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v v 287 00156A 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v v 260 00157A 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v v 265 00170A 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v v 505 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00171A 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 2. v v 483 00101B 1) 處方交特約藥局調劑 v 260 00131B 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 287 00102B 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 260 00132B 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 265 00172B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 505 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00173B 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 3. 就診人次超出合理量部分 : v 483 00151B 1) 處方交特約藥局調劑 v v v 131 00103B 2) 未開處方或處方由本自行調劑 v v v 131 4. 金門馬祖以外之山離島 00105B 1) 處方交特約藥局調劑 v v v 260 00135B 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v v v 287 00106B 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v v v 260 00136B 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v v v 265 00174B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v v v 505 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00175B 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 v v v 483 第二部第一章第一節 -3 -

編號 5. 金門馬祖 00107B 1) 處方交特約藥局調劑 v v v 262 00137B 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v v v 308 00108B 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v v v 262 00138B 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v v v 287 00176B 00177B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 - 門診診察費 1. 每位師每日門診量在四十人次以下部分 ( 40) v v v 526 v v v 505 00109C 1-1) 處方交特約藥局調劑 (1-30 人次 ) v 332 00223C 1-2) 處方交特約藥局調劑 (31-40 人次 ) v 250 00139C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 355 00110C 3-1) 未開處方或處方由本自行調劑 (1-30 人次 ) v 332 00224C 3-2) 未開處方或處方由本自行調劑 v 250 (31-40 人次 ) 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 330 00158C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 555 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 530 慢性病連續處方並由本自行調劑 2. 每位師每日門診量超過四十人次, 但在六十人次以下部分 (41-60) 00111C 1) 處方交特約藥局調劑 v 220 00141C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 275 00112C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 220 00142C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 250 00160C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 475 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00161C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 慢性病連續處方並由本自行調劑 450 第二部第一章第一節 -4 -

編號 3. 每位師每日門診量超過六十人次, 但在八十人次以下部分 (61-80) 第二部第一章第一節 -5-00113C 1) 處方交特約藥局調劑 v 160 00143C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 215 00114C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 160 00144C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 190 00162C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 415 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00163C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 390 慢性病連續處方並交由本自行調劑 4. 每位師每日門診量超過八十人次, 但在一五人次以下部分 (81-150) 00115C 1) 處方交特約藥局調劑 v 70 00145C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 125 00116C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 70 00146C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 100 00164C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 325 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00165C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 300 慢性病連續處方並由本自行調劑 5. 每位師每日門診量超過一五人次部分 (>150) 00117C 1) 處方交特約藥局調劑 v 50 00147C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 105 00118C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 50 00148C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 80 00166C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 305 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00167C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 280 慢性病連續處方並由本自行調劑 6. 山離島 (1) 每位師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) 00119C 1) 處方交特約藥局調劑 v 300 00149C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 355 00120C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 300 00150C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 330 00168C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 555 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00169C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 慢性病連續處方並由本自行調劑 530

編號 (2) 每位師每日門診量超過五十人次, 但在七十人次以下部分 (51-70) 00205C 1) 處方交特約藥局調劑 v 220 00206C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 275 00207C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 220 00208C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 250 00209C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 475 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00210C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 450 慢性病連續處方並由本自行調劑 (3) 每位師每日門診量超過七十人次, 但在一五人次以下部分 (71-150) 00211C 1) 處方交特約藥局調劑 v 160 00212C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 215 00213C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 160 00214C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 190 00215C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 415 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00216C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 390 慢性病連續處方並交由本自行調劑 (4) 每位師每日門診量超過一五人次部分 (>150) 00217C 1) 處方交特約藥局調劑 v 90 00218C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 145 00219C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 90 00220C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 120 00221C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 345 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00222C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 320 慢性病連續處方並由本自行調劑註 :1. 以上第 1 至 5 每月看診日計算方式 : 每月實際看診日不足二十五日 ( 不含二十五日 ), 應以實際看診日計 ; 每月實際看診日二十五日以上者 ( 含二十五日 ), 以二十五日計算合理量 2. 第 6 山離島每月看診日計算方式 : 每月實際看診日不足二十五日 ( 不含二十五日 ), 應以實際看診日計 ; 每月實際看診日二十五日以上者 ( 含二十五日 ), 得以當月全月日計第二部第一章第一節 -6 -

編號 3. 以上第 1 至 6 限向衛生局登記為診 ( 不含診及牙診 ) 之特約事服務機構申報 4. 處方交特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 5. 處方由本自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 6. 偏遠因在無特約藥局, 交慢性病連續處方箋至其他特約或衛生調劑, 得比照處方箋交特約藥局調劑申報 7. 本項含護理費 29-39 8. 山離島經總額受託單位與保險人共同協議認定之特殊得除外, 以山離島 50 人次以下部分之申報 9. 診師診治病人後, 應交處方箋給病人, 由病人自行選擇調劑之場 01015C 急診診察費 v v 521 註 :1. 急診定義及適用範圍如附表 2.1.1 2. 本項含護理費 46-73 3. 夜間 ( 晚上十時至隔日早上六時 ) 加成 50% 例假日 ( 週六之午十二時起至週日二十四時止國定假日零時至二十四時 ) 加成 20%, 同時符合夜間及例假日者, 則僅加成 50% 4. 山離島及符合衛生福利部公告之緊急療資源不足急救責任加成 30%, 若同時符合夜間例假日者, 依表定加成 80% 5. 得依表定加成 19% 6. 本項年齡未滿六個月者, 依表定加計 100%, 其餘年齡為兒童加成項目, 依本節通則十規定辦理急診診察費 ( 按檢傷分類 ) 00201B 檢傷分類第一級 v v v 1652 00202B 檢傷分類第二級 v v v 901 00203B 檢傷分類第三級 v v v 606 00204B 檢傷分類第四級 v v v 449 00225B 檢傷分類第五級 v v v 390 註 :1. 檢傷分類依衛生福利部規定 2. 得就本項費用與 01015C 急診診察費擇一申報, 惟採行後一年始得變更 3. 夜間 ( 晚上十時至隔日早上六時 ) 加成 50% 例假日 ( 週六之午十二時起至週日二十四時止國定假日零時至二十四時 ) 加成 20%, 同時符合夜間及例假日者, 則僅加成 50% 第二部第一章第一節 -7 -

編號 4. 山離島及符合衛生福利部公告之緊急療資源不足急救責任加成 30%, 若同時符合夜間例假日者, 依表定加成 80% 5. 申報檢傷分類第四五級之急診診察費得依表定加成 19% 6. 內含護理費比率為 32.04% 7. 本項年齡未滿六個月者, 依表定加計 100%, 其餘年齡為兒童加成項目, 依本節通則十規定辦理精神科門診診察費 - 每位師每日門診量在四十五人次以下部分 ( 45) 1. 01018B 1) 處方交特約藥局調劑 v v v 280 00178B 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v v v 332 01019B 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v v v 280 00179B 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v v v 310 00180B 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v v v 550 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00181B 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v v v 528 慢性病連續處方並由本自行調劑 2. 診 01031C 1) 處方交特約藥局調劑 v 318 00182C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v 369 01032C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v 318 00183C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v 348 00184C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 569 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00185C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v 548 慢性病連續處方並由本自行調劑 - 每位師每日門診量在超過四十五人次部分 (>45) 00186C 1) 處方交特約藥局調劑 v v v v 164 00187C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 v v v v 218 00188C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 v v v v 164 00189C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 v v v v 196 00190C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v v v v 436 慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00191C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之 v v v v 414 慢性病連續處方並由本自行調劑註 :1. 處方交特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 2. 處方由本自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費第二部第一章第一節 -8 -

編號 3. 偏遠因在無特約藥局, 交慢性病連續處方箋至其他特約或衛生調劑, 得比照處方箋交特約藥局調劑申報 4. 本項含護理費 31-41 5. 精神科門診診察費限向衛生局登記為診 ( 不含診及牙診 ) 之特約事服務機構申報 6. 精神科每月看診日計算方式 : 每月實際看診日不足二十五日 ( 不含二十五日 ), 應以日計 ; 每月實際看診日二十五日以上者 ( 含二十五日 ), 得以當月全月日計 01021C 精神科急診診察費 v v v v 550 註 :1. 精神科急診定義及範圍如附表 2.1.1 2. 本項含護理費 48-67 3. 夜間 ( 晚上十時至隔日早上六時 ) 加成 50% 例假日 ( 週六之午十二時起至週日二十四時止國定假日零時至二十四時 ) 加成 20%, 同時符合夜間及例假日者, 則僅加成 50% 4. 山離島及符合衛生福利部公告之緊急療資源不足急救責任加成 30%, 若同時符合夜間例假日者, 依表定加成 80% 5. 兒童加成項目 01023C 高危險早產兒特別門診診察費 v v v v 425 註 :1. 限出生時 2000 公克以下的早產兒於二歲前之特別門診追蹤治療, 並限由小兒科專科師親自執行 2. 本含護理費 49-65 山離島療報酬 01024C - 山離島師巡迴療費 ( 半天 ) v v v v 1090 01027C - 山離島護理人員巡迴療費 ( 半天 ) v v v v 872 01033C - 山離島藥事人員巡迴療費 ( 半天 ) v v v v 872 01028C - 援二三四級離島無師療費 ( 一天 ) v v v v 2180 註 :1. 山離島巡迴療每位師藥事人員及護理人員每月以八次為限, 每次以半天為單位 2. 申報 01024C 及 01028C 者, 得另依規定申報療費 3. 相關規定請依全民健康保險申請山離島療報酬作業須知辦理第二部第一章第一節 -9 -

編號助產 01030D 助產產後檢查註 :1. 內容包括 : 產後恢復檢查避孕指導德國麻疹預防注射之諮商及指導 2. 原助產接生之個案, 每人每次產後一個月內得申報四次到宅產後檢查服務, 各次產後檢查服務內容如下 : (1) 第一次檢查 a. 身體評估 ( 囟門頸部肩膀跳髖關節 ) 測量新生兒 : 體溫呼吸頭圍身長教導新生兒沐浴臍帶護理 b. 教導母乳哺餵方式餵食注意事項 ( 唇色變化溢吐奶 ) 排氣技巧測量產婦 : 體溫呼吸血壓子宮收縮子宮底高度傷口評估惡露評估產後飲食衛教家庭衛生環境評估 (2) 第二次檢查第一次服務項目 + 黃疸評估發奶及脹奶處理 (3) 第三次檢查第一二次服務項目 + 奶量評估生理性脫水評估新生兒體重測量紅臀處理分辨腹瀉及便秘差異及處理方式回覆示教新生兒沐浴臍帶護理 (4) 第四次檢查第一二三次服務項目 + 新生兒預防注射注意事項避孕措施產後運動回覆示教新生兒沐浴臍帶護理母乳哺餵技巧溢吐奶處理排氣技巧 v 320 第二部第一章第一節 -10 -

附表 2.1.1 急診定義及適用範圍一急診定義 : 凡需立即給予患者緊急適當之處理, 以拯救其生命縮短其病程保留其肢體或維持其功能者二適用範圍如下 : ( 一 ) 急性腹瀉嘔吐或脫水現象者 ( 二 ) 急性腹痛胸痛頭痛背痛 ( 下背腰協痛 ) 關節痛或牙痛需要緊急處理以辦明病因者 ( 三 ) 吐血便血鼻出血咳血溶血血尿陰道出血或急性外傷出血者 ( 四 ) 急性毒或急性過敏反應者 ( 五 ) 突發性體溫不穩定者 ( 六 ) 呼吸困難喘鳴口唇或指端發紺者 ( 七 ) 意識不清昏迷痙攣或肢體運動功能失調者 ( 八 ) 眼耳呼吸道胃腸道泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者 ( 九 ) 精神病患有危及他人或自己之安全, 或呈現精神疾病症狀須緊急處置者 ( 十 ) 重大意外導致之急性傷害 ( 十一 ) 應立即處理之法定或報告傳染病 ( 十二 ) 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者第二部第一章第一節 -11 -

附表 2.1.2 申報門診診察費四歲 ( 含 ) 以下兒童加成及科別加成之計算代碼名稱 A 不分科別四歲以下兒童加成 (20%) =A*1.2 婦兒外科加成及 (17%) 科別加成 =A*1.17 同時符合兒童加成 =A*1.37 科別加成 =A*1.25 (25%) 同時符合兒童加成 =A*1.45 內科加成 (8%) 科別加成 =A*1.08 同時符合兒童加成 =A*1.28 00154A 00155A 00156A 00157A 00170A 00171A 一般門診診察費 - 門診診察費 ( 不含牙科門診 ) 1. 就診人次在合理量內 : 及 1) 處方交特約藥局調劑 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 3) 未開處方或處方由本自行調劑 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 260 312 304 356 287 344 336 393 260 312 304 356 265 318 310 363 505 606 591 692 483 580 565 662 第二部第一章第一節 -12 -

代碼名稱 A 不分科別四歲以下兒童加成 (20%) =A*1.2 婦兒外科加成及 (17%) 科別加成 =A*1.17 同時符合兒童加成 =A*1.37 科別加成 =A*1.25 (25%) 同時符合兒童加成 =A*1.45 內科加成 (8%) 科別加成 =A*1.08 同時符合兒童加成 =A*1.28 00101B 00131B 00102B 00132B 00172B 00173B 00151B 00103B 2. 1) 處方交特約藥局調劑 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 3) 未開處方或處方由本自行調劑 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 3. 就診人次超出合理量部分 : 1) 處方交特約藥局調劑 2) 未開處方或處方由本自行調劑 260 312 325 377 281 333 287 344 359 416 310 367 260 312 325 377 281 333 265 318 331 384 286 339 505 606 631 732 545 646 483 580 604 700 522 618 131 157 131 157 第二部第一章第一節 -13 -

代碼名稱 A 不分科別四歲以下兒童加成 (20%) =A*1.2 婦兒外科加成及 (17%) 科別加成 =A*1.17 同時符合兒童加成 =A*1.37 科別加成 =A*1.25 (25%) 同時符合兒童加成 =A*1.45 內科加成 (8%) 科別加成 =A*1.08 同時符合兒童加成 =A*1.28 4. 金門馬祖以外之山離島 00105B 00135B 00106B 00136B 00174B 00175B 1) 處方交特約藥局調劑 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 3) 未開處方或處方由本自行調劑 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 260 312 304 356 325 377 281 333 287 344 336 393 359 416 310 367 260 312 304 356 325 377 281 333 265 318 310 363 331 384 286 339 505 606 591 692 631 732 545 646 483 580 565 662 604 700 522 618 第二部第一章第一節 -14 -

代碼名稱 A 不分科別四歲以下兒童加成 (20%) =A*1.2 婦兒外科加成及 (17%) 科別加成 =A*1.17 同時符合兒童加成 =A*1.37 科別加成 =A*1.25 (25%) 同時符合兒童加成 =A*1.45 內科加成 (8%) 科別加成 =A*1.08 同時符合兒童加成 =A*1.28 5. 金門馬祖 00107B 00137B 00108B 00138B 00176B 00177B 1) 處方交特約藥局調劑 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 3) 未開處方或處方由本自行調劑 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 262 314 307 359 328 380 283 335 308 370 360 422 385 447 333 394 262 314 307 359 328 380 283 335 287 344 336 393 359 416 310 367 526 631 615 721 658 763 568 673 505 606 591 692 631 732 545 646 第二部第一章第一節 -15 -

代碼名稱 A 不分科別四歲以下兒童加成 (20%) =A*1.2 婦兒外科加成及 (17%) 科別加成 =A*1.17 同時符合兒童加成 =A*1.37 科別加成 =A*1.25 (25%) 同時符合兒童加成 =A*1.45 內科加成 (8%) 科別加成 =A*1.08 同時符合兒童加成 =A*1.28 01018B 00178B 01019B 00179B 00180B 00181B 精神科門診診察費 - 每位師每日門診量在四十五人次以下部分 ( 45) 1. 1) 處方交特約藥局調劑 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 3) 未開處方或處方由本自行調劑 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 280 336 332 398 280 336 310 372 550 660 528 634 第二部第一章第一節 -16 -

代碼名稱 A 不分科別四歲以下兒童加成 (20%) =A*1.2 婦兒外科加成及 (17%) 科別加成 =A*1.17 同時符合兒童加成 =A*1.37 科別加成 =A*1.25 (25%) 同時符合兒童加成 =A*1.45 內科加成 (8%) 科別加成 =A*1.08 同時符合兒童加成 =A*1.28 00186C 00187C 00188C 00189C 00190C 00191C 01023C - 每位師每日門診量在超過四十五人次部分 (>45) 1) 處方交特約藥局調劑 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 3) 未開處方或處方由本自行調劑 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑高危險早產兒特別門診診察費 164 197 218 262 164 197 196 235 436 523 414 497 425 510 497 582 531 616 459 544 第二部第一章第一節 -17 -

附表 2.1.3 申報門診診察費三歲以下不分科及四 ~ 六歲兒科專科師加成 20% 與七十五歲以上者加成 7.5% 之計算代碼名稱 A 不分科別三歲以下及四 ~ 六歲兒科專科師加成 (20%) =A*1.2 不分科別七十五歲以上者之加成 (7.5%) =A*1.075 一般門診診察費 - 門診診察費 1. 每位師每日門診量在四十人次以下部分 ( 40) 00109C 1-1) 處方交特約藥局調劑 (1-30 人次 ) 332 398 357 00223C 1-2) 處方交特約藥局調劑 (31-40 人次 ) 250 300 269 00139C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 355 426 382 00110C 3-1) 未開處方或處方由本自行調劑 (1-30 人次 ) 332 398 357 00224C 3-2) 未開處方或處方由本自行調劑 (31-40 人次 ) 250 300 269 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 330 396 355 00158C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 2. 每位師每日門診量超過四十人次, 但在六十人次以下部分 (41-60) 555 666 597 530 636 570 00111C 1) 處方交特約藥局調劑 220 264 237 00141C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 275 330 296 00112C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 220 264 237 00142C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 250 300 269 00160C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 475 570 511 上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00161C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 450 540 484 上之慢性病連續處方並由本自行調劑 3. 每位師每日門診量超過六十人次, 但在八十人次以下部分 (61-80) 00113C 1) 處方交特約藥局調劑 160 192 172 00143C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 215 258 231 00114C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 160 192 172 00144C 4) 開具慢性病連續處方由本自行調劑 190 228 204 00162C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以 415 498 446 上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00163C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 390 468 419 第二部第一章第一節 -18 -

代碼名稱 4. 每位師每日門診量超過八十人次, 但在一五人次以下部分 (81-150) A 不分科別三歲以下及四 ~ 六歲兒科專科師加成 (20%) =A*1.2 不分科別七十五歲以上者之加成 (7.5%) =A*1.075 00115C 1) 處方交特約藥局調劑 70 84 75 00145C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 125 150 134 00116C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 70 84 75 00146C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 100 120 108 00164C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00165C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 5. 每位師每日門診量超過一五人次部分 (>150) 325 390 349 300 360 323 00117C 1) 處方交特約藥局調劑 50 60 54 00147C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 105 126 113 00118C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 50 60 54 00148C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 80 96 86 00166C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00167C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 6. 山離島 (1) 每位師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) 305 366 328 280 336 301 00119C 1) 處方交特約藥局調劑 (<=50 人次 ) 300 360 323 00149C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 ( 50) 355 426 382 00120C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 ( 50) 300 360 323 00150C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 ( 50) 330 396 355 00168C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 ( 50) 00169C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 ( 50) 555 666 597 530 636 570 第二部第一章第一節 -19 -

代碼名稱 (2) 每位師每日門診量超過五十人次, 但在七十人次以下部分 (51-70) A 不分科別三歲以下及四 ~ 六歲兒科專科師加成 (20%) =A*1.2 不分科別七十五歲以上者之加成 (7.5%) =A*1.075 00205C 1) 處方交特約藥局調劑 (51-70) 220 264 237 00206C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 (51-70) 275 330 296 00207C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 (51-70) 220 264 237 00208C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 (51-70) 250 300 269 00209C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 (51-70) 00210C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 (51-70) (3) 每位師每日門診量超過七十人次, 但在一五人次以下部分 (71-150) 475 570 511 450 540 484 00211C 1) 處方交特約藥局調劑 (71-150) 160 192 172 00212C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 (71-150) 215 258 231 00213C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 (71-150) 160 192 172 00214C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 (71-150) 190 228 204 00215C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 (71-150) 00216C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 (71-150) (4) 每位師每日門診量超過一五人次部分 (>150) 415 498 446 390 468 419 00217C 1) 處方交特約藥局調劑 (>150) 90 108 97 00218C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 (>150) 145 174 156 00219C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 (>150) 90 108 97 00220C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 (>150) 120 144 129 00221C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 (>150) 00222C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 (>150) 345 414 371 320 384 344 第二部第一章第一節 -20 -

代碼名稱精神科門診診察費 - 診每位師每日門診量在四十五人次以下部分 ( 45) A 不分科別三歲以下及四 ~ 六歲兒科專科師加成 (20%) =A*1.2 不分科別七十五歲以上者之加成 (7.5%) =A*1.075 01031C 1) 處方交特約藥局調劑 318 382 342 00182C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 369 443 397 01032C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 318 382 342 00183C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 348 418 374 00184C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00185C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 - 每位師每日門診量在超過四十五人次部分 (>45) 569 683 612 548 658 589 00186C 1) 處方交特約藥局調劑 164 197 176 00187C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 218 262 234 00188C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 164 197 176 00189C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 196 235 211 00190C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00191C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 436 523 469 414 497 445 01023C 高危險早產兒特別門診診察費 425 510 01015C 急診診察費 521 560 01021C 精神科急診診察費 550 591 第二部第一章第一節 -21 -

附表 2.1.4 申報婦兒外內專科師別申報第一段合理量內門診診察費加成之計算代碼名稱 A 婦外專科兒童專科內科專科師師加成 9% 師加成 3% 加成 3.8% =A*1.09 =A*1.03 =A*1.038 一般門診診察費 - 門診診察費 1. 每位師每日門診量在四十人次以下部分 ( 40) 00109C 1-1) 處方交特約藥局調劑 (1-30 人次 ) 332 362 342 345 00139C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局 355 387 366 368 調劑 00110C 3-1) 未開處方或處方由本自行調劑 332 362 342 345 (1-30 人次 ) 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行 330 360 340 343 調劑 00158C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給 555 605 572 576 藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給 530 578 546 550 藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 6. 山離島 (1) 每位師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) 00119C 1) 處方交特約藥局調劑 (<=50 人次 ) 300 327 309 311 00149C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥 355 387 366 368 局調劑 ( 50) 00120C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 300 327 309 311 ( 50) 00150C 4) 開具慢性病連續處方並由本自 330 360 340 343 行調劑 ( 50) 00168C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給 555 605 572 576 藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 ( 50) 00169C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給 530 578 546 550 藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 ( 50) 01023C 高危險早產兒特別門診診察費 425 463 438 441 第二部第一章第一節 -22 -

附表 2.1.5 申報婦兒外內專科師別加成併兒童加成第一段門診診察費之計算代碼名稱 A 婦外專科師兒專科師看內專科師看看診 3 歲 ( 含 ) 以下兒童加成 29% =A*1.29 診 6 歲 ( 含 ) 以下兒童加成 23% =A*1.23 診 3 歲 ( 含 ) 以下兒童加成 23.8% =A*1.238 一般門診診察費 - 門診診察費 1. 每位師每日門診量在四十人次以下部分 ( 40) 00109C 1-1) 處方交特約藥局調劑 (1-30 人次 ) 332 428 408 411 00139C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00110C 3-1) 未開處方或處方由本自行調劑 (1-30 人次 ) 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 00158C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 355 458 437 439 332 428 408 411 330 426 406 409 555 716 683 687 530 684 652 656 6. 山離島 (1) 每位師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) 00119C 1) 處方交特約藥局調劑 (<=50 人次 ) 300 387 369 371 00149C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 ( 50) 355 458 437 439 00120C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 ( 50) 00150C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 ( 50) 00168C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 ( 50) 00169C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 ( 50) 300 387 369 371 330 426 406 409 555 716 683 687 530 684 652 656 01023C 高危險早產兒特別門診診察費 425 548 523 526 第二部第一章第一節 -23 -

附表 2.1.6 申報婦兒外內專科師別加成併七十五歲以上者加成第一段門診診察費之計算代碼名稱 A 婦外專科師看診 75 歲以上者加成 16.5% =A*1.165 兒科專科師看診 75 歲以上者加成 10.5% =A*1.105 內科專科師看診 75 歲以上者加成 11.3% =A*1.113 一般門診診察費 - 門診診察費 1. 每位師每日門診量在四十人次以下部分 ( 40) 00109C 1-1) 處方交特約藥局調劑 (1-30 人次 ) 332 387 367 370 00139C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00110C 3-1) 未開處方或處方由本自行調劑 (1-30 人次 ) 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 00158C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 355 414 392 395 332 387 367 370 330 384 365 367 555 647 613 618 530 617 586 590 6. 山離島 (1) 每位師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) 00119C 1) 處方交特約藥局調劑 (<=50 人次 ) 300 350 332 334 00149C 2) 開具慢性病連續處方並交特約藥局調劑 ( 50) 355 414 392 395 00120C 3) 未開處方或處方由本自行調劑 ( 50) 300 350 332 334 00150C 4) 開具慢性病連續處方並由本自行調劑 ( 50) 00168C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交特約藥局調劑 ( 50) 00169C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本自行調劑 ( 50) 330 384 365 367 555 647 613 618 530 617 586 590 第二部第一章第一節 -24 -

第二節住診察費通則 : 一嬰幼兒病床得按主管機關登記之病床別, 適用本節各項費用二正常新生兒費用, 以 57114C 57115C 新生兒費項目併母親分娩費用申報, 不得重複申報本節各項費用三本節各診察項目皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十四門診或急診當次轉住, 如仍由同科師診治, 門診診察費或住診察費應擇一申報五師應每日按規定巡房, 未巡房者, 不予住診察費六兒童專科師申報部分住診察費 ( 包括編號 02005B 02006K 02007A 02008B 02011K 02012A 02013B 02014K 02015A 02016B) 得加計百分之六十, 若同時符合兒童加成者, 依加成率合計後一併加成編號 02005B 住會診費 v v v 409 註 :1. 本項會診費, 除急診期間外, 每一保險對象每次住最多限申報五次 2. 急診處暫留床病患, 以申報一次為限 02006K 一般病床住診察費 ( 天 ) v 393 02007A v 371 02008B v 334 註 :1. 經濟病床及急性精神病床比照申報 2. 留置急診處暫留床二日以上者, 自第二天起比照申報 02010B 燒傷病床住診察費 ( 天 ) v v v 673 註 : 本項兒童加成方式 : 病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之一百二十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之九十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之八十 02011K 加護病床住診察費 ( 天 ) v 897 02012A v 806 02013B v 716 註 : 精神科加護病床燒傷及骨髓移植隔離病床比照申報 02014K 隔離病床住診察費 ( 天 ) v 415 02015A v 388 02016B v 342 註 : 核病床得比照申報第二部第一章第二節 -1 -

編號 02017K 新生兒重度住診察費 ( 天 ) v 687 02018A v 652 02019B v 596 註 : 本項非兒童加成項目 02020B 緩和療家庭諮詢費 v v v 2250 註 : 1. 適應症 : 以現行住或急診重症病患, 且己進入末期狀態者為主 2. 相關規範 : (1) 諮詢參與人員 : 包括主治療團隊病患或病患家屬 (2) 諮詢時間 : 每一個案諮詢時間至少 1 小時 (3) 諮詢記錄 : 應有完整的諮詢溝通內容記錄, 並應併入病患之病歷記錄留存, 紀錄並有參與諮詢療團隊及病患或家屬簽名 (4) 申報規定 : a. 另已參與全民健康保險安寧共同照護試辦方案住安寧療護及居家安寧照護後, 不得再申報 b. 每人每限申報二次 02021K 慢性病床住診察費 ( 天 ) v 393 02022A v 371 02023B v 334 02024B 高危險妊娠住診察費註 : 適應症 : 1. 妊娠二十二週至三十二週早產病患 2. 四十歲 ( 含 ) 以上初產婦 3.BMI 35 之初產婦 4. 嚴重妊娠高血壓 5. 前置胎盤患者 6. 多胞胎 7. 胎兒生長遲緩或胎兒發育異常者 (IUGR) 或胎盤功能異常者 8. 妊娠合併內科疾病 : 臟病糖尿病甲狀腺疾病腎臟疾病 (NS,IgA,ESRD) 免疫性疾病 (SLE) 血小板低下症 9. 白血病 10. 血友病 (Coagulopathy) 11. 愛滋病 12. 產後大出血者 13. 胎盤早期剝離 14. 合併接受外科手術者 15. 雙胞胎輸血症候群 v v v 501 第二部第一章第二節 -2 -

編號 02025B 出準備及追蹤管理費註 : 1. 事機構條件 : 須設有出準備服務小組, 定期召開會議, 檢討修訂出照護計畫架構流程等, 並能具體解決問題, 且記錄完整 2. 服務項目 : (1) 出準備服務計畫 : 提供營養復健用藥後續門診追踨緊急就之療資源與途徑等資訊, 提升病人及家屬居家自我照顧能力提供生活適應訓練社會經濟及理面諮詢等疾病相關之計畫及指導 (2) 每位個案應進行一次以上之跨團隊溝通協調 (3) 評估個案需求, 協助轉介全民健康保險家庭師整合性照護計畫社療群各類居家照護全民健康保險居家療照護整合計畫長照機構等後續照護資源 (4) 提供電話專線諮詢服務 (5) 出後電訪追蹤至少一次 3. 規範 : (1) 事服務機構應檢附計畫書 ( 敘明收案對象及執行方式 ) 及專業團隊名單向保險人分業務組申請核備後執行 (2) 每人每次住得申請一次 4. 品質監控指標 : 同一疾病三日內再急診比率 ( 含跨 ) 同一疾病十四日內非計畫性再住率 ( 含跨 ) v v v 1500 第二部第一章第二節 -3 -

第二部第一章第二節 -4 -

第三節病房費通則 : 一病房費及護理費之計算, 凡住之日, 不論何時進, 均作一天論, 出之日, 不論何時出, 其出當日之病房費及護理費不予計算 ; 住日期僅一天者, 以當日最後入住之病房種類計算一次病房費及護理費, 住日期二天 ( 含 ) 以上者, 其出當日之病房費及護理費不予計算, 另住期間於非出日轉床者, 其轉床當日之病房費及護理費, 以當日最後入住之病房種類計算二保險對象住, 以入住一般病床為原則, 如一般病床不敷供應, 而願入住其他經濟病床者, 應按經濟病床標準申報費用 ; 超等住者, 由保險對象自其差額三各類病床應符合療機構設置標準之規定四本節各項病房費訂均已包括病床費及其他雜項成本, 如不計價藥材成本建築與設備成本水電費出廢棄物處理電子資料處理及行政作業成本等五一般病床不包括非保險病床自差額費用及可另行計價之特定費用, 但有特殊規定者除外六正常新生兒費用, 以 57114C 新生兒費項目, 併母親分娩費用申報, 不得重複申報本章各項費用七加護病床標準, 原則依行政衛生署 87 年加護病房評定等級認定 ; 惟新設立增床者及自 89 年起評鑑級異動者, 加護病床標準, 依其當時評鑑之特約級, 按 - 甲級 - 乙級 - 丙級方式認定八本節各項病床之護理費皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十九本節註有護理費加成項目者, 其加成之方式及申報規定 : ( 一 ) 偏鄉之加成 : 列於衛生福利部偏鄉護理菁英計畫公費生管理要定偏鄉範圍之, 依表定加成百分之三. 五 ( 二 ) 符合全日平均護病比之加成 : 1. 各之急性一般及經濟病床 ( 皆含精神病床 ) 全日平均護病比, 符合下表列各該級全日平均護病比之範圍者, 其加成率如下 : 全日平均護病比範圍加成率 8.5-8.9 11.5-11.9 14.5-14.9 9% 8.0-8.4 11.0-11.4 14.0-14.4 10% < 8.0 < 11.0 < 14.0 11% 註 :(1) 各之全日平均護病比採四捨五入至小位第一位計算 (2) 精神科教比照級加成, 精神科比照級加成 2. 應於費用年月次次月二十日前, 至健保資訊網服務系統 (VPN) 填報品質報告, 包含 : 急性一般病房住跌倒人比率急性一般病房感染人比率急性一般病房新發生之壓瘡人比率等三項, 未填報者, 本項不予加成 ( 三 ) 應於費用年月次月二十日前, 至健保資訊網服務系統 (VPN) 填報結構性資料, 包含 : 急性一般及經濟病床 ( 皆含精神病床 ) 全日平均三班護理人員占床率急性病床等資料 ; 並應保存每月全日平均護病比資料備查 ( 參考格式請至保險人全球資訊網下載, 網址 :www.nhi.gov.tw, 資料路徑如下 : 首頁 > 資料下載 > 檔案下載 > 其他 ) 第二部第一章第三節 -1 -

編號急性一般病床 ( 床 / 天 ) 03001K -- 病房費 v 598 03002A v 532 03004B v 509 03026K -- 護理費 v 730 03027A v 644 03029B v 585 註 : 護理費為偏鄉及符合全日平均護病比之加成項目經濟病床 ( 床 / 天 ) 03005K -- 病房費 v 336 03006A v 302 03008B v 258 03030K -- 護理費 v 307 03031A v 271 03033B v 204 註 :1. 指每一病室設四床 ( 不含四床 ) 以上之病床 2. 護理費為偏鄉及符合全日平均護病比之加成項目嬰兒病床 ( 床 / 天 ) 03009K -- 病房費 v 1187 03023A v 1083 03024B v 978 03034K -- 護理費 v 2084 03035A v 1900 03036B v 1717 註 :1. 指足月出生四個月內或早於三十五週出生之早產兒出生後矯正年齡五個月內之嬰兒 ( 正常新生兒除外 ) 因疾病而需特別觀察治療者, 或因早產需要特別養育者, 以入住時之年齡判定 2. 限無家屬照顧, 二十四小時由護人員照顧者 3. 本項非兒童加成項目 4. 非註 1 之嬰兒住者, 以急性一般病床申報費用第二部第一章第三節 -2 -

編號精神急性一般病床 ( 床 / 天 ) 03055K -- 病房費 v 598 03056A v 532 03057B v 509 03058K -- 護理費 v 730 03059A v 644 03060B v 585 註 : 護理費為偏鄉及符合全日平均護病比之加成項目精神急性經濟病床 ( 床 / 天 ) 03061K -- 病房費 v 336 03062A v 302 03063B v 258 03064K -- 護理費 v 307 03065A v 271 03066B v 204 註 :1. 指每一病室設四床 ( 不含四床 ) 以上之病床 2. 護理費為偏鄉及符合全日平均護病比之加成項目慢性病床 ( 床 / 天 ) 03067K -- 病房費 v 336 03068A v 302 03069B v 258 03070K -- 護理費 v 302 03071A v 266 03072B v 201 精神科加護病床 ( 床 / 天 ) 03014A -- 病房費 v v 1305 03025B v 1167 03037A -- 護理費 v v 1958 03039B v 1751 註 : 指對急性或重症精神病患, 無法以一般急性病房之人力與設施照護, 需施以隔離治療及二十四小時密集監測之療床, 其病房設施須先報經保險人核可後適用第二部第一章第三節 -3 -

編號燒傷病房 ( 床 / 天 ) 03016B -- 病房費 v v v 1246 03040B -- 護理費 v v v 1246 註 : 指有隔離技術及加護病房設施並具有燒傷療計畫等特別整合以提供專門療燒傷之病房, 其病房設施須先報經保險人核可適用燒傷加護病床 ( 床 / 天 ) 03017A -- 病房費 v v 6495 03041A -- 護理費註 :1. 指除具有燒傷病房之功能外, 另有專業人員包括師護理師 ( 士 ) 營養師復健師社工師呼吸治療師及理治療師為特別燒傷療團隊的病房, 其病房設施須先報經保險人核可後適用 2. C.V.P. 處理費矽砂床監視器等費用已包括在訂內, 不得另計 3. 呼吸器電擊氧氣及 C.V.P. 置入等另按實際使用申報 4. 適應症 : 二度燒傷, 燒傷面積成人大於全身 20%, 兒童大於 10%; 或三度燒傷, 燒傷面積成人大於全身 10%, 兒童大於 5% 5. 申報費用時應檢附病歷摘要, 並保存病人入出時皮表處理之彩色照片, 以備審核 v v 9742 急診觀察床 ( 床 / 天 ) 03018A -- 病房費 v v 167 03019B v 139 03042A -- 護理費 v v 167 03043B v 139 註 :1. 急診留觀或待床病人, 入住滿六小時始得申報 2. 留置超過一日 ( 二十四小時 ) 者, 比照住病房費申報方式, 依算進不算出原則計算 3. 僅作注射滴輸血或休息者, 不予第二部第一章第三節 -4 -

編號隔離病床 ( 床 / 天 ) 1. 普通隔離病床 03020B -- 病房費 v v v 960 03044B -- 護理費 v v v 960 2. 正壓隔離病床 03021B -- 病房費 v v v 1989 03045B -- 護理費 v v v 1989 註 : 指對免疫缺乏之重症患者, 具有保護免於受外界感染源侵犯之特殊設計之病床, 其病房設施須先報經保險人核可後適用 3. 負壓隔離病床 03051B -- 病房費 v v v 1989 03052B -- 護理費 v v v 1989 註 : 指對患有具傳染性疾病之病人, 能夠不讓其病源體散布於社或內之特殊設計之病床核病床 03053B -- 病房費 v v v 2236 03054B -- 護理費 v v v 1989 註 : 限行政原子能委員會安全檢查及游離幅射測量合格之核病床申報骨髓移植隔離病床 ( 床 / 天 ) 03022K -- 病房費 v 5337 03046K -- 護理費註 : 指具高效率過濾網 (HEPA Filter) 及水平流無菌室 (LAF) 設備並需符合美國太空總署 class 100 標準 ( 每公升微塵粒子不超過 3.5 個 ) 之隔離病床, 其病房設施須先報經保險人核可後適用 v 8004 第二部第一章第三節 -5 -

編號丁丙乙甲級級級級加護病床 ICU( 床 / 天 ) 03010E -- 病房費 v 2852 03011F v 2406 03012G v 1738 03047E -- 護理費 v 4277 03048F v 3609 03049G v 2607 註 :1. 監視器 C.V.P. 處理費等已包括在訂內, 不得另計 2. 呼吸器電擊氧氣 C.V.P. 置入及顱內壓監視置入等另按實際使用申報 3. 使用加護病床患者以下列為限 : 1) 急性肌梗塞患者, 不穩定型絞痛或狹症患者 2) 急性臟衰竭急性腎臟衰竭急性肝臟衰竭患者 3) 急性呼吸衰竭呯吸窘迫間歇性呼吸暫停或重度窒息需積極呼吸治療患者 4) 手術後仍需輔助性治療或生命徵象不穩定者 5) 危命性不整脈 ( 含搏暫停後 ) 患者 6) 休克患者 7) 嚴重新陳代謝及電解質水分不平衡患者或內分泌異常需加強監視患者 8) 急性毒性昏迷患者 9) 肝硬化性肝昏迷患者 10) 胸腔外科臟外科及神經外科術後患者需加強療者 11) 腦風腦膜炎腦炎等腦病變急性期, 合併意識障礙或昏迷者 12) 癲癇重積症患者 13) 急性顱內壓增高危及生命者 14) 急性腦幹病變者 15) 敗血症或疑敗血症且生命徵象不穩定者 16) 新生兒黃膽過高需換血者 17) 出生體重低於 1500 公克之極度早產兒 18) 其他危篤重症危及生命者第二部第一章第三節 -6 -

編號丁丙乙甲級級級級 4. 入住加護病房之患者如符合下列條件, 應予轉出 : 1) 血液動力值穩定者 ( 生命徵象靜脈壓肺動脈楔壓輸出量..) 2) 脫離呼吸器 3) 病情穩定已不需使用特殊生理監測器者 4) 合併症已穩定控制者 5) 已脫離急性期不需加護療照護者 6) 家屬要求自動出者第二部第一章第三節 -7 -

第二部第一章第三節 -8 -

第四節精神科慢性病房住照護費與日間住治療費通則 : 一精神科慢性病房應符合療機構設置標準之規定二保險對象住精神科慢性病房, 以入住一般慢性精神病床為原則, 如一般慢性病床不敷供應, 而願超等住者, 由保險對象自其差額三被保險人病房費之計算, 凡住之日, 不論何時進, 均作一天論, 出之日, 不論何時出, 其出當日之病房費不予計算四本節住照護費日間住治療費訂均已包括師診察費病床費護理費精神療治療費及其他雜項成本, 如不計價藥材成本建築與設備成本水電費出廢棄物處理電子資料處理及行政作業成本等, 不得另外申報第二部第二章第五節之精神療治療費五申報治療性外適應治療者 (04010A 04011B), 每三個月不得超過二十天, 並限由主治師評估開立囑後執行, 且不得申報本節之其他項目六精神科日間住照護病患, 因精神科相關疾病至同一就, 其費用已包含在日間住治療費內, 不得另外申報其他費用 ; 若因其他非精神科相關疾病至同一就之處置治療費, 除通則四規定內含項目 ( 如診察費病床費護理費等費用 ) 外, 得另核實申報惟若療當日未申報精神科日間住治療費 ( 含日間全天及日間半天 ), 仍得核實申報診察費病床費護理費等相關費用編號 04001A 一般慢性精神病床住照護費 ( 床 / 天 ) v v 816 04002B v 714 精神科日間住治療費 ( 日間全天 ) 04004C - 成人 v v v v 714 04012C -6 歲至 15 歲 v v v v 795 04013C -6 歲以下 v v v v 877 註 : 限經央衛生主管機關精神療 ( 科 ) 評鑑合格且辦理日間住業務者申報精神科日間住治療費 ( 日間半天 ) 04007C - 成人 v v v v 357 04014C -6 歲至 15 歲 v v v v 398 04015C -6 歲以下 v v v v 438 註 : 限經央衛生主管機關精神療 ( 科 ) 評鑑合格且辦理日間住業務者申報 04010A 外適應治療 ( 天 ) v v 366 04011B v 314 第二部第一章第四節 -1 -

第二部第一章第四節 -2 -

第五節管灌飲食費通則 : 一管灌飲食以聘有專任之營養師並由主治師處方指定者為限二特約住診對於被保險人管灌食之計算, 凡住之日, 不論何時入均作一天論 ; 出之日, 不論何時出, 其出當日之管灌食費, 不予計算三本節訂包括提供管灌飲食之有相關成本編號一般灌食 ( 天 ) 05101B 2500 卡以下 2500 卡 v v v 340 05102B 超過 2500 卡 > 2500 卡 v v v 420 註 : 一般管灌食之適用症 1. 因口腔頭頸部外傷或疾病而吞食困難者, 但無代謝改變, 可以一般成份比例供應者例如 : 口腔癌下顎骨折消化道灼傷食道狹窄食道切除食道癌者 2. 輕至度灼傷外傷以致無法經口進食或經口進食不足者 3. 因意識不清或昏迷無法控制進食, 而無代謝改變, 可以一般成份比例供應者 4. 神經性厭食習慣性嘔吐, 輕至度者 5. 癌症病人進食不足或無法進食, 但無代謝改變, 可以一般成份比例供應者 6. 免疫功能過低, 需以無菌飲食供應者 7. 胃造口或空腸造口等手術病患營養成份調整配方灌食 ( 天 ) 05103B 2500 卡以下 2500 卡 v v v 390 05104B 超過 2500 卡 > 2500 卡 v v v 480 註 : 管灌進食病人需調整營養成份配方之適用症 : 1. 便秘或長期臥床腸道功能不足者 2. 腹瀉或敏感性腸症 3. 純素食而需管灌飲食者 4. 對牛奶蛋白過敏者 5. 嚴重營養不良 6. 神經性厭食症 7. 至重度灼傷或外傷 8. 新陳代謝亢進或異化代謝期 ( 例如敗血症癌症 ) 9. 外科手術後嚴重營養流失者 10. 急慢性腎衰竭 11. 肝性腦病變 12. 慢性阻塞性肺部疾病 13. 呼吸衰竭 14. 用呼吸器者 15. 因壓力造成高血糖症或糖尿病者 16. 胰臟炎膽囊炎膽道阻塞 17. 慢性或至重度脂肪痢第二部第一章第五節 -1 -

編號預解及元素食灌食 ( 天 ) 05105B 1000 卡以下 1000 卡 v v v 560 05106B 1001 卡 -2000 卡 v v v 1010 05107B >2000 卡 v v v 1440 註 : 管灌進食病人需部分水解配方之適用症 : 1. 短腸症小腸截腸慢性發炎性腸疾病腸道管 2. 胰臟功能不全廔管及膽汁缺乏等造成之嚴重脂肪痢頑固性腹瀉 3. 其他經專案報准之個案免疫調節管灌食 ( 天 ) 05108B 1000 卡以下 1000 卡 v v v 550 05109B 1001 卡 -2000 卡 v v v 800 05110B >2000 卡 v v v 1200 註 : 1. 本項適用症如下, 且使用至全身發炎徵候群消失, 即行停止 (1) 嚴重敗血症 : 臨床上懷疑或證實有感染, 加上符合至少二項 SIRS( 全身性發炎反應徵候群 ) 條件, 及臨床上併有至少一個器官衰竭 (2) 急性肺損傷 :PaO 2 /Fi O 2 <300 mmhg (3) 急性呼吸窘迫症 :Pa O 2 /Fi O 2 <200 mmhg 2. 實證被証實的免疫配方內含 EPA/GLA( 含魚油琉璃苣油和抗氧化劑等 ) 等成分為主者 3. 施行本項不得同時申報 05101B 05102B 05103 B 05104B 05105B 05106B 05107B 4. SIRS( 全身性發炎反應症候群 ): 四項條件如下 (1) 體溫大於 38 o C 或低於 36 o C (2) 跳大於 90 次 / 每分鐘 (3) 呼吸大於 20/ 每分鐘或血二氧化碳分壓小於 32mmHg (4) 白血球總高於 12000/μL 或低於 4000/μL 或不成熟的白血球比例高於 10% 第二部第一章第五節 -2 -

編號 5. 器官衰竭定義如下 (1) 休克 : 臨床出現低血壓經過足夠的輸液灌救後, 血壓仍低於 90 mmhg 或平均血壓低於 65mmHg, 或者需要使用強劑以維持血壓 (2) 急性肺損傷 :PaO 2 /Fi O 2 <300 mmhg (3) 急性腎衰竭 : 體液容積足夠下, 尿量 <0.5c.c./Kg/hr 至少二小時 (4) 血小板低下症 : 血小板量低於 100000/μL 或比平常低 50% 以上 (5) 代謝性酸血症 :Ph<7.30 或 Base deficit 5.0mmoL/L 或血清乳酸值 >2.2mmoL/L 第二部第一章第五節 -3 -

第二部第一章第五節 -4 -

第六節調劑通則 : 一藥品費依全民健康保險藥物給項目及標準有關規定辦理二藥事服務費之成本, 包含處方確認處方查核藥品調配核對及交藥品用藥指導藥歷管理及藥品耗損包裝倉儲管理等費用三牙科門診申報本節門診藥事服務費用, 應按調劑人員及處方類別, 限申報 05203C 05204D 05224C 05225D 05207C 05208D 05211C 及 05212D 等項, 惟 05219B 05220A 及 05221A 如符合相關規定, 亦得申報四本節各項目, 皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十 ( 除外 ) 五交調劑療服務案件, 診療之保險事服務機構, 不得申報藥事服務費用六依全民健康保險療辦法規定一次領取二個月或三個月用藥量之慢性病連續處方箋案件, 其藥事服務費得相對申報二次或三次七特約藥事人員合理調劑量之計算, 按月計算各藥事人員合理調劑量, 超過下列件規定部分, 其藥事服務費按之 50% ( 一 ) 綜合藥事人員合理調劑量 : 經參考財團法人評鑑暨療品質策進會公告評鑑準及評量項目之藥事人員 C 級設置標準, 各級合理調劑量如下 : 1. (1) 住處方每人每日 40 件 (2) 門急診處方每人每日 70 件 (3) 特殊藥品處方每人每日 15 件 2. (1) 住處方每人每日 50 件 ; 如採單一劑量每人每日 40 件 (2) 門急診處方每人每日 80 件 (3) 特殊藥品處方每人每日 15 件 3. (1) 住處方每人每日 50 件 ; 如採單一劑量每人每日 40 件 (2) 門急診處方每人每日 100 件 (3) 特殊藥品處方每人每日 15 件 4. 上述綜合提供之精神科住處方調劑藥事服務, 比照本項 ( 二 ) 之 1. 精神科計算合理調劑量 ( 二 ) 精神科藥事人員合理調劑量 : 經參考財團法人評鑑暨療品質策進會公告精神科評鑑準及評量項目之 C 級設置標準, 訂定合理調劑量如下 : 1. 精神科 (1) 住處方第二部第一章第六節 -1 -

A. 急性精神病床及精神科加護病床合計, 每人每日 50 件 B. 慢性精神病床每人每日 200 件 C. 精神科日間病房每人每日 200 件 (2) 門急診處方比照其對應之綜合評鑑等級標準 2. 精神科教 (1) 住處方 A. 急性精神病床及精神科加護病床合計, 每人每日 40 件 B. 慢性精神病床每人每日 160 件 C. 精神科日間病房每人每日 160 件 (2) 門急診處方比照其對應之綜合評鑑等級標準 ( 三 ) 各應於次月 15 日前至保險人健保資訊服務系統 (VPN) 登錄藥師人及藥師總工作人日, 若該月 15 日適逢國定假日或例假日, 則順延至下一個工作日 104 年 1 月起, 若無特殊理由未依規定於 VPN 登錄, 則該該月藥師總工作人日以 0 計算八前項藥事人員合理調劑量計算原則 : ( 一 ) 門急診處方 : 係指本節各項門診藥事服務費 ( 二 ) 住處方 : 係指本節各項住藥事服務費 ( 三 ) 特殊藥品處方 : 係指本節放射性藥品處方之藥事服務費全靜脈營養注射劑處方之藥事服務費化腫瘤藥品處方之藥事服務費等 ( 四 ) 藥事人員合理調劑量計算次序為特殊藥品住處方門急診處方, 超過合理調劑量依之 50% 九特約藥局如不符主管機關公告之藥局設置作業注意事項, 其藥事服務費比照藥事人員調劑標準十特約藥局及藥事人員合理調劑量 ( 以每日實際調劑量計算 ) 每人每日 100 件, 山離島每人每日 120 件, 超過不予給藥事服務費, 特約藥局調劑件不分處方來源一併計算十一診師兼具藥師資格者, 於執登處, 依自開處方親自為藥品調劑者, 以師親自調劑標準核給藥事服務費, 且每日親自調劑處方以 50 件為限, 超過 50 件不予給藥費及藥事服務費十二特約診及藥局執業藥事人員依法提供報備援之調劑服務, 併入接受援特約診及藥局之合理調劑量計算, 採遞補專任藥師剩餘之合理量第二部第一章第六節 -2 -

編號門診藥事服務費 ( 部分 ) 特約藥局自師調親劑藥員事調人劑 05201A - 一般處方給藥 (7 天以內 ) v v 55 05226B v 49 05222A - 慢性病處方給藥 13 天以內 v v 55 05227B v 49 05205A - 慢性病處方給藥 14-27 天 v v 64 05228B v 57 05209A - 慢性病處方給藥 28 天以上 v v 75 05229B v 70 門診藥事服務費 ( 診及藥局部分 ) 每人每日 80 件內 ( 山離島每人每日 100 件內 ) - 一般處方給 (7 天以內 ) 05202B v 48 05203C v 33 05204D v 14 - 慢性病處方給藥 13 天以內 05223B v 48 05224C v 33 05225D v 14 - 慢性病處方給藥 14-27 天 05206B v 59 05207C v 35 05208D v 24 - 慢性病處方給藥 28 天以上 05210B v 69 05211C v 45 05212D v 35 05234D 門診藥事服務費 ( 診及藥局部分 ) 每人每日 81-100 件內 ( 山離島每人每日 101-120 件內 ) v v 18 第二部第一章第六節 -3 -

編號特約藥局自師調親劑藥員事調人劑住藥事服務費 ( 天 ) 05213K - 非單一劑量處方 v 51 05214A v 39 05215B v 35 05216K - 單一劑量處方 v 104 05217A v 90 05218B v 79 註 :1. 精神科日間住病患申報藥事服務費, 應以該病患實際日間住治療之日為限 ; 至外適應治療期間, 不得再申報本項費用 2. 留置急診處暫留床二日以上者, 自第二天起比照申報 3. 精神科日間住病患及留置急診處暫留床病患不得申報單一劑量藥事服務費 05219B 放射性藥品處方之藥事服務費 ( 天 ) 註 : 凡設置核子部或核科, 使用放射性同位素 ( 如口服 I-131 以及其他身體各部位之檢查需之放射線製劑均屬之 ), 且調劑藥師具有放射性物質操作執照, 於核科特殊配製環境內調配, 及申報本標準第二部第二章第一節第二十項核子檢查一造影列項目 ( 排除 26009B 甲狀腺刺激素試驗 26049B 核子斷檢查術 26074C 碘 -131 癌症追蹤檢查 - 施打 Thyrogen 三項 ) 時, 得申報本項 05220A 全靜脈營養注射劑處方之藥事服務費 (TPN)( 天 ) 註 : 限設有經華民國靜脈暨腸道營養會認定合格之營養療小組之特約申報 05221A 化腫瘤藥品處方之藥事服務費 ( 天 ) 註 : 在流工作檯內操作或調配之化腫瘤藥品係指有細胞毒 (cytoxic) 藥品針劑非單一劑量包裝之口服細胞毒藥品及生物毒藥品類等者得申報本項, 惟不包括藥廠製造之一般口服或外用化腫瘤等, 無需在流工作檯調配之成品製劑者 v v v 225 v v 365 v v 365 第二部第一章第六節 -4 -

第七節編號藥費特約藥局 - 門診日劑藥費 ( 每日 ) MA1 12 歲以上者及 12 歲 ( 含 ) 以下未處方原瓶包裝口服液劑者 v v 22 12 歲 ( 含 ) 以下處方原瓶包裝口服液劑者 MA2-1 種 v v 31 MA3-2 種 v v 37 MA4-3 種或 3 種以上 v v 41 註 : 1. 每件給藥日不得超過 3 日 2. 健保用藥品項查詢 - 清單之備註欄位, 有口服液劑 ( 原瓶包裝 ) 註記者屬原瓶包裝口服液劑藥品第二部第一章第七節 -1 -

第二部第一章第七節 -2 -

第八節住安寧療護通則 : 一安寧療護是以完整的療團隊, 運用積極的療措施及護理照顧, 儘可能緩解病人因得到威脅生命疾病造成之身靈痛苦, 以提升病人與家屬的生活品質二本節各項目限經核准設有安寧療護住病床之事服務機構申報三收案條件 : ( 一 ) 符合安寧緩和療條例得接受安寧緩和療照護之末期病人 ( 必要條件 ) ( 二 ) 癌症末期病患 : 1. 確定病患對各種治癒性治療效果不佳 ( 必要條件 ) 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 (1) 高血鈣 (Hypercalcinemia) (2) 脊髓壓迫 (Spinal Cord compression) (3) 急性疼痛 (Acute pain) (4) 嚴重呼吸困難 (Dyspnea severe) (5) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (6) 出血 (Bleeding) (7) 腫瘤 ( 塊 ) 潰瘍 (Ulcerated mass 如 breast cancer,buccal cancer) (8) 嚴重嘔吐 (Vomiting severe) (9) 發燒, 疑似感染 (Fever R/O Infection) (10) 癲癇發作 (Seizure) (11) 急性瞻妄 (Delirium,acute) (12) 急性精神壓力, 如自殺意圖 (Acute Psychological distress, Suicide attempt) ( 三 ) 末期運動神經元病患 : 1. 末期運動神經元病患, 不接受呼吸器處理, 主要症狀有直接相關及 / 或間接相關症狀者 (1) 直接相關症狀 : 虛弱及萎縮肌肉痙攣吞嚥困難呼吸困難 (2) 間接相關症狀 : 睡眠障礙便秘流口水理或靈性困擾分泌物及黏稠物低效型通氣不足疼痛 2. 末期運動神經元患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 ( 四 ) 主要診斷為下列疾病, 且已進入末期狀態者 ( 相關入住症狀等條件詳附表 ): 1. 老年期及初老期器質性精神病態 2. 其他腦變質 3. 臟衰竭 4. 慢性氣道阻塞, 他處未歸類者 5. 肺部其他疾病 6. 慢性肝病及肝硬化 7. 急性腎衰竭, 未明示者 8. 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者第二部第一章第八節 -1 -

四住照護費之計算, 凡住之日, 不論何時進, 均作一天論, 出之日, 不論何時出, 其出當日不予計算五本節住照護費訂已包括師診察費護理費病床費相關療團隊照護費 ( 包含如社工師理師物理治療師職能治療師等安寧療護相關人員之照護費用 ) 各項診療處置費藥劑費藥事服務費特殊材料費及其他雜項成本, 如不計價藥材成本建築與設備成本水電費出廢棄物處理電子資料處理及行政作業成本等, 不得另外申報本標準列項目, 亦不得以其他名目向保險對象收取費用六本標準第二部第二章第二節第二項放射線治療第六節第一項處置費 47091B 淋巴水腫照護 - 徒手淋巴引流及第六節第二項血液透析治療等特定, 得另行申報費用, 惟該類案件採逐案審查七病患屬癌症骨轉移病人並有頑固性之骨疼痛者高血鈣末期病人, 經理社會靈性面評估, 需要繼續降低血鈣者, 及癌症骨轉移病人經評估為病理性骨折之高危險群者, 得另行核實申報雙磷酸鹽類 (bisphosphonate) 或 RANK Ligand 抑制劑 (denosumab), 於使用期間需有成效評估紀錄備查, 惟使用該類藥物需符合全民健康保險藥品給之規定並採逐案審查八當申報本章節之病患住日大於 30 天以上者, 且占該當月總照護人 50% 以上者, 採逐案審查九以本章節標準申報之個案不適用本標準第七部全民健康保險住診斷關聯群 (Tw-DRGs) 編號 05601K 05602A 05603B 安寧住照護費 ( 每日 ) v v v 6409 6409 6409 第二部第一章第八節 -2 -

附表一老年期及初老期器質性精神病態 1. 必要條件 :CDR 臨床失智評分量表為末期 (CDR=5) 者 : 病人沒有反應或毫無理解力認不出人需旁人餵食, 可能需用鼻胃管吞食困難大小便完全失禁長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 二其他腦變質嚴重神經疾病如 : 嚴重風, 嚴重腦傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等退化性疾病末期, 合併以下狀況 : 1. 末期腦變質病患, 不需使用呼吸器維生者, 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 2. 末期腦變質患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者三臟衰竭衰竭末期應最少符合下列二個指標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休息或輕度活動時會喘 2. 原臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡 3. 經常因嚴重臟衰竭症狀住 4. 雖經最大的療處置但仍有極不容易控制的生理或理症狀如下 : (1) 因律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者 (2) 曾有臟停止或肺復甦術病史 (3) 常有不明原因的昏厥 (4) 因性腦栓塞 (5) 左室射出分率 (LV ejection fraction) 20% 第二部第一章第八節 -3 -

四慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至急診或住 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時跳超過 100/min 6. 肺症或肺病造成之右衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病反覆感染重度憂鬱 ) 或多重合併症五肺部其他疾病 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等末期肺病, 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至急診或住 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時跳超過 100/min 6. 肺症或肺病造成之右衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病反覆感染重度憂鬱 ) 或多重合併症六慢性肝病及肝硬化必要條件 : 肝病或肝硬化末期, 不適合肝臟移植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合併下列任一項症狀 1. 困難處理之腹水 (Refractory ascites) 2. 自發性細菌性腹膜炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝腎症候群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝腦病變合併坐立不安昏睡和昏迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復發性食道靜脈瘤出血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多重器官衰竭 (Multiple organ failure) 7. 惡病質與消瘦 (Cachexia and asthenia) 第二部第一章第八節 -4 -

七急性腎衰竭, 未明示者 acute renal failure, unspecified 1. 已接受腎臟替代療法 ( 血液透析腹膜透析腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者八慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者本項適用主診斷 585 ( 慢性腎衰竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎衰竭, 未明示者 ; renal failure, unspecified) 兩項疾病末期定義 1. 慢性腎臟病至末期腎臟病階段, 尚未接受腎臟替代療法病患, 屬慢性腎臟病 (CKD) 第 4,5 期病患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或已接受腎臟替代療法 ( 血液透析腹膜透析腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適合新接受或繼續接受長期透析治療或腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者第二部第一章第八節 -5 -

第二部第一章第八節 -6 -

第十節麻醉費 (96000~96026) 通則 : 一麻醉材料費及藥劑費除 96002C 96003C 96023B 96025B 及 96026B 外, 餘按麻醉費定之 50% 計算二表面麻醉浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉之費用均已包含在手術費用內, 不另給 ; 另麻醉材料費已包括蘇打石灰 Soda lime, 笑氣 Nitrous oxide, 氧氣 Oxygen 及麻醉藥膏 Anesthetic jelly 及麻醉用氣體等在內, 不另給三為同一目的施行二種以上之麻醉費, 應按主麻醉定計算之四凡未列之其他麻醉技術費用, 應就已列項目, 按其最為近似之麻醉項目定計算之五麻醉時間之計算, 以手術室麻醉開始為起, 手術完畢為止 ; 住病患得另加十五分鐘為麻醉前之準備時間六病人因臟手術腦部手術休克或急診而必須立即手術者, 同次手術之麻醉費得按定加算 20%, 但麻醉材料費及藥劑費不得比例加算七本節各麻醉項目皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十, 惟各麻醉項目另有規定者除外編號 96000C 局部麻醉 Local anesthesia v v v v 0 註 : 限論病例計酬申報 96002C 笑氣鎮痛 Nitrous oxide-oxygen sedation v v v v 200 96003C 朦朧麻醉 Heavy sedation v v v v 140 96004C 靜脈或肌肉麻醉 IV or IM anesthesia v v v v 1500 註 : 注腸麻醉比照申報 96005C 96006C 硬脊膜外麻醉 Epidural anesthesia 註 : 超過兩小時, 每增加 30 分鐘 v v v v v v v v 2750 240 96007C 96008C 脊髓麻醉 Spinal anesthesia 註 : 超過兩小時, 每增加 30 分鐘 v v v v v v v v 1500 220 傳導麻醉 Conduction anesthesia 96009C - 球後麻醉 Retrobulbar anesthesia v v v v 960 96010C - 三叉神經半月神經節麻醉 Trigeminale v v v v 960 semilunar ganglion (Gasseri) anesthesia 96011C - 神經叢阻斷術 Nerve plexus blook v v v v 1060 註 :1. 訂傳導麻醉以外之項目應包於其手術處置或檢查費用內, 不得另計 96012C 2. 超過兩小時, 每增加 30 分鐘 v v v v 150 - 第二部第二章第十節 - 1 -

編號 96013C 尾椎麻醉 Caudal block v v v v 1350 半開放式或半閉鎖式面罩吸入全身麻醉法 Semi-opened or semi-closed mask Inhalation general anesthesia 96017C - 二小時以內 under 2 hours v v v v 3582 96018C - 二小時至四小時, 每增加 30 分鐘 2-4 hours,each 30 minutes added v v v v 895 96019C - 四小時以上, 每增加 30 分鐘 over 4 hours,each 30 minutes added v v v v 1119 註 : 1. 限麻醉科專科師施行 2. 牙科施行本項目須符合下列情況 : (1) 施行口腔顎面外科開刀房手術 (2) 智障自閉症重度以上身障礙病患 (3) 兒童罹患全身性重大傷病或極端不合作, 恐懼或焦慮, 罹患廣泛的牙疾 ( 含阻生齒 ) 且無法獲得良好的門診治療, 經行為控制無效, 無法施行局部麻醉, 須以全身麻醉進行牙科治療者, 須事前專案向保險人申請半閉鎖式或閉鎖循環式氣管內插管全身麻醉法 Semi-closed or closed-circulative intratracheal intubation general anesthesia 96020C - 二小時以內 under 2 hours v v v v 3917 96021C - 二小時至四小時, 每增加 30 分鐘 2-4 hours,each 30 minutes added v v v v 895 96022C - 四小時以上, 每增加 30 分鐘 over 4 hours,each 30 minutes added v v v v 1119 註 : 1. 限麻醉科專科師施行 2. 牙科施行本項目須符合下列情況 : (1) 施行口腔顎面外科開刀房手術 (2) 智障自閉症重度以上身障礙病患 (3) 兒童罹患全身性重大傷病或極端不合作, 恐懼或焦慮, 罹患廣泛的牙疾 ( 含阻生齒 ) 且無法獲得良好的門診治療, 經行為控制無效, 無法施行局部麻醉, 須以全身麻醉進行牙科治療者, 須事前專案向保險人申請 96023B 低溫麻醉 Hypothermia anesthesia 每半小時 each 30 minutes 註 :1. 包括材料費在內 2. 得另行加計其他全身麻醉費用 v v v 150 - 第二部第二章第十節 - 2 -

編號 96024B 離子電泳法局部麻醉 Iontophonesis v v v 180 96025B 麻醉恢復照護費 v v v 120 註 :1. 本項須設有麻醉恢復室之設備且限施行 96004C-96008C 96011C 96012C 96017C-96022C 者申報 ( 住比照申報 ) 2. 不得申報兒童加成及急診加成 96026B 麻醉前評估註 :1. 本項限施行 96004C-96008C 96011C 96012C 96017C-96022C 者申報 ( 住比照申報 ) 2. 不得另申報會診費 3. 不得申報兒童加成及急診加成 v v v 180 - 第二部第二章第十節 - 3 -

第二章特定診療 Specific Diagnosisand Treatment 第一節檢查 Laboratory Examination 通則 : 一檢查之費用, 包括人員試藥內服藥劑檢驗器材一般材料管理費及採取檢體之費用在內 ; 如需使用特殊材料部分, 另依全民健康保險藥物給項目及標準申報二於施行檢查時, 需使用特殊麻醉者, 得依本標準第二部第二章第十節麻醉項目定加算三對稱器官之檢查, 各項目定, 除有特殊規定者外, 係指兩側器官之檢查四不得為研究預防或健康檢查而作與診療無關之檢查, 但有特殊規定者, 從其規定五急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 其檢查費用得按本節定加算 20% 六本節之各項檢查, 註有兒童加成項目者, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十 ; 但有特材一律不加計七本節第一項至第四項之檢查項目, 除各類癌症臟器移植糖尿病及加護病房與燙傷病房 ( ) 病人作檢查項目外, 於每次門診或住診施行檢查, 合併累計至一定項次後, 總給金額予以折扣, 累計項次折扣如下 : 折扣累計項次之總給額折扣累計項次門診診別全額給九折八折合計 20 項次以下合計 21-30 項次合計 31 項次以上門診檢查合計 10 項次以下合計 11-15 項次合計 16 項次以上合計 40 項次以下合計 41-60 項次合計 61 項次以上住診檢查合計 30 項次以下合計 31-40 項次合計 41 項次以上 - 第二部第二章第一節 -1 -

第一項尿液檢查 Urine Test 編號一一般尿液檢查 (06001-06017) 註 : 尿常規檢查各項累積超過 75 者, 以 75 06001C 酸鹼度反應 ph v v v v 15 06002C 比重檢驗 Sp.gr (specific gravity) v v v v 15 06003C 尿蛋白 Urine protein v v v v 15 06004C 尿糖 Urine sugar v v v v 15 註 : 尿糖試紙檢查比照申報 06005C 尿膽素原 Urine urobilinogen v v v v 15 06006C 尿膽紅素 Urine bilirubin v v v v 15 06007C 尿酮體 Ketone body v v v v 15 註 : 血丙酮檢查比照申報 06008C 斑尼迪克特反應 Benedict reaction v v v v 15 06009C 尿沉渣 Urine Sediments v v v v 25 註 : 包括紅血球白血球圓柱體上皮細胞粘液淋巴球寄生蟲等無染色標本檢查 06010C 本周氏蛋白試驗 Bence Jones protein v v v v 25 06011B 乳糜尿之確定 Chyuria v v v 40 06012C 尿一般檢查 ( 包括蛋白糖尿膽元膽紅素尿沈渣比重顏色混濁度白血球酯酶潛血酸鹼度及酮體 ) General urine examination v v v v 75 06013C 尿生化檢查 ( 包括蛋白糖尿膽元膽紅素比重顏色混濁度酸鹼度白血球酯酶及酮體 ) Urine biochemistry examination v v v v 75 06014B 酸鹼度 ( 酸鹼儀 ) ph by ph meter v v v 50 06015C 亞硝酸鹽檢驗 Nitrite v v v v 15 06016B 脂肪染色 Fat stain v v v 25 06017B 白血球酯酶 Leukocyte rsterase v v v 25 - 第二部第二章第一節 -2 -

編號二特殊尿液檢查 (06503-06513) 06503B 尿滲透壓檢驗 Urine-osmolarity test v v v 70 懷孕試驗 Pregnancy test 06504C - 乳膠凝集法 Latex agglutination v v v v 70 06505C - 酵素免疫法 EIA v v v v 100 06508B 紫質類檢驗 Porphyrin v v v 40 06509B Porphobilinogen 檢驗 Porphobilinogen test v v v 30 06510C 巴拉刈定性檢驗 Paraquet (qualitative) test v v v v 50 06511C 四次尿糖 Urine Sugar (4 timed specimens) v v v v 120 06512B 尿液糞紫質檢驗 Coproporphyrin v v v 30 06513B 尿液新陳代謝障礙檢測 CNP, DNPH, AAT v v v 50 - 第二部第二章第一節 -3 -

第二項糞便檢查 Stool Test (07001-07018) 通則 : 糞便常規檢查各項累積超過 75 者, 以 75 編號 07001C 糞便潛血化法 Occult blood(chemical method) v v v v 20 07002C 糞便膽紅素 Stool bilirubin v v v v 20 07003C 阿米巴檢驗 ( 直接法 )Amoeba (direct smear) v v v v 20 07004C 澱粉質染色 Starch stain v v v v 20 07005C 性脂肪染色 Neutral fat stain v v v v 20 07006C 脂肪酸染色 Fatty acid stain v v v v 20 07007C 酸鹼值 PH v v v v 20 07008C 糞便尿膽素原 Stool urobilinogen v v v v 20 07009C 糞便一般檢查 ( 包括外觀蟲卵潛血反應硬度顏色消化能力紅白血球粘液等 ) Stool routine v v v v 75 07010B 胰蛋白酶 Trypsin test v v v 50 寄生蟲卵 Parasite ova 07011C - 直接抹片檢查 direct smear v v v v 25 07012C - 濃縮法 conc. method of ova v v v v 50 07013C - 計法 count/gram 註 : 含培養費用 v v v v 150 07015C 還原物質測定 Reducing substances v v v v 35 07016C 蟯蟲膠片 Perianal swab for pinwarm v v v v 25 07017B APT 檢測試驗 APT test v v v 40 07018C 糞便白血球檢查 Stool WBC v v v v 25 - 第二部第二章第一節 -4 -

第三項血液檢查 Hematology Test (08001-08133) 編號 08001C 紅血球計 R.B.C v v v v 20 08002C 白血球計 W.B.C v v v v 20 08003C 血色素檢查 Hemoglobin (Hb) v v v v 20 08004C 血球比容值測定 Hematocrite (Hct) v v v v 20 08005C 紅血球沈降速度測定 E.S.R. (Erythrocyte sedimentation rate) v v v v 30 08006C 血小板計 Platelet count v v v v 40 08007C 血寄生蟲檢查 Parasite (malaria or filaria) v v v v 50 08008C 網狀紅血球計 Reticulocyte count v v v v 30 08009C 紅血球形態 RBC morphology v v v v 30 08010C 嗜酸性白血球計算 Eosinophil count v v v v 30 08011C 全套血液檢查 I CBC-I v v v v 200 (WBC,RBC,Hb,Hct,platelet count,mcv, MCH,MCHC 八項 ) 08012C 全套血液檢查 Ⅱ CBC-Ⅱ v v v v 130 (WBC,RBC,Hb,Hct,MCV,MCH,MCHC 七項 ) 08082C 全套血液檢查 Ⅲ CBC-Ⅲ v v v v 90 (WBC,RBC,Hb,Hct,MCV 五項 ) 08013C 白血球分類計 WBC differential count v v v v 70 08014C 血液一般檢查 ( 白血球, 紅血球及血色素 ) v v v v 50 Blood routine 註 : 同時實施此三項檢查, 須以此項申報 08015C 紅斑性狼瘡細胞 LE cell preparation v v v v 100 (Lupus-Erythromatosus) 08016C 紅斑性狼瘡因子 LE factor v v v v 120 08017B 血清黏度 Serum viscosity v v v 50 08018C 出血時間 Bleeding time (Duke method) v v v v 30 08019C 出血時間 Bleeding time (Ivy method) v v v v 150 08020C 凝血時間 Clotting time, coagulation time v v v v 40 (Lee-White method) 08021C 血塊收縮試驗 Clot retraction test v v v v 40 - 第二部第二章第一節 -5 -

編號 08022B 纖維蛋白原測定 ( 定性 ) Fibrinogen (qualitative) v v v 40 08023B 纖維蛋白原測定 ( 定量 ) Fibrinogen v v v 120 (quantitative) 08024B 纖維蛋白原測定 ( 免疫比濁法 ) v v v 275 Fibrinogen (Nephelometry) 08025B 凝血酶時間 Thrombin time v v v 100 08026C 凝血酶原時間 Prothrombin time ( 一段式 ) v v v v 150 08027B 骨髓細胞形態判讀 Bone marrow cells morphology interpretation 註 :1.Hematopathology 2. 淋巴檢查比照申報 v v v 603 08128B 骨髓細胞形態判讀合併細胞分類計 v v v 946 Bone marrow cells morphology interpretation and differential counting 註 :1.Hematopathology 2. 淋巴檢查比照申報 08028B 胚胎血色素量值 Hb F quantitation (fetal Hb) v v v 150 08029B H 血紅素檢查 Hb H preparation v v v 40 08030C 血紅素電泳 Hb electrophoresis v v v v 300 08031B 紅血球脆性試驗 RBC fragility v v v 400 08032B 漢姆斯酸性血清試驗 Acid Ham test v v v 200 08033B 自動溶血試驗 Autohemolysis test v v v 300 08034B 毛細管抵抗測定 Capillary fragility test v v v 40 08035C 血漿凝固時間 Plasma clotting time v v v v 90 08036B 部份凝血活酶時間 APTT (activated partial thromboplastin time) 纖維蛋白降解產物 FDP (fibrin degradation product) v v v 180 08037B - 定性 qualitative v v v 270 08038B - 定量 quantitative v v v 600 08039B 半定量血塊收縮試驗 Semiquantitative clot retraction v v v 340 08040B 變性血色素檢查 Methemoglobin v v v 100 - 第二部第二章第一節 -6 -

編號 08041B 糖水試驗 Sugar water test 註 : 含半定量 v v v 50 08042C 骨髓鐵染色 B.M. iron stain v v v v 100 08043C 蘇丹 B 染色 B.M. Sudan black B stain v v v v 80 08044B 白血球鹼性磷酸解酶染色 v v v 225 LAP stain (leukocyte-alkaline phosphatase) 08045B 凝塊溶解試驗 Clot lysis test v v v 80 08046B 硫酸魚精蛋白副凝固試驗 3P test v v v 160 08047B 過氧化酶染色 B.M. peroxidase stain v v v 100 08048B 特異性酯酶染色 Specific esterase stain v v v 200 08049B 非特異性酯酶染色 Nonspecific esterase stain v v v 200 08050B 酸性磷酸酶染色 Acid phosphatase stain v v v 200 08051B 肝糖染色試驗 PAS (periodic acid schiff) stain v v v 150 08052B 胚胎血色素染色 Betke stain (fetal Hb) v v v 150 08053B 漢斯氏體染色 Heinz body stain v v v 160 08054B 血色素 A2 測定 Hemoglobin A2 (Hb-A2) v v v 190 08055B 凝血酶原消耗試驗 Prothrombin consumption test v v v 200 08056B 部份凝血激素取代試驗 PTT substitution test v v v 200 08057B 第二因子測定 Factor Ⅱ assay v v v 400 08058B 第五因子測定 Factor Ⅴ assay v v v 400 08059B 第七因子測定 Factor Ⅶ assay v v v 400 08060B 第八因子測定 Factor Ⅷ assay v v v 400 08061B 第九因子測定 Factor Ⅸ assay v v v 400 08062B 第十因子測定 Factor Ⅹ assay v v v 400 08063B 尿素溶解試驗 Urea solubility test v v v 100 08064B 凝血酶原轉化試驗 Prothrombin-proconvertin test (P&P) ( 包括測 Ⅲ Ⅶ Ⅹ) v v v 400 - 第二部第二章第一節 -7 -

編號 08065B 終端去氧轉化酶染色 TdT(terminal deoxy-transferase stain) - 第二部第二章第一節 -8 - v v v 640 08066B 優球蛋白溶解時間 Euglobulin clot lysis test v v v 400 08068B 凝血酶時間矯正試驗 Thrombin time correction test 08069B 血小板凝集試驗 Platelet aggregation test 註 : 包括 ADP, collagen( 膠原 ) 及 epinephrin ( 腎上腺素 ) 等三項以上 v v v 200 v v v 800 08070B 血小板留滯試驗 Platelet retention test v v v 400 08071B 細胞化染色 Cytochemical stain v v v 900 08072B 抗凝血 Ⅲ AT Ⅲ (antithrombin) v v v 300 08073B Isopropanol HR stability test v v v 360 08074B 活化再鈣化凝血時間 ART v v v 180 08075C 血液滲透壓 Blood osmolality v v v v 150 08076B 鋅化原紫質檢查 ZPP (zincprotoporphrin) v v v 90 08077B 蛋白 CProtein C v v v 367 08078B α2 抗胞漿素 α-2-antiplasmin v v v 367 08079B D 雙合體試驗 D dimer test v v v 367 08080B 第十一因子測定 FactorXⅠ assay v v v 400 08081B 第十二因子測定 FactorXⅡ assay v v v 400 08127C 平均紅血球容積 MCV v v v v 20 註 : 不得與 08011C 08012C 08082C 重複申報 08083C 平均紅血球血紅素量 MCH v v v v 20 註 : 不得與 08011C 08012C 重複申報 08084C 平均紅血球血紅素濃度 MCHC v v v v 20 註 : 不得與 08011C 08012C 重複申報 08085B 血漿黏度 Plasma viscosity v v v 50 08086B 全血黏度 Whole blood viscosity v v v 50 08087B 尿液纖維蛋白原分解物含量 Urine fibrinogen degeneration product (Urine FDP) v v v 275

編號 08088B 混合性凝血酶原時間 Mixing PT v v v 150 08089B 活化凝血時間 ACT test v v v 150 註 : 不得合併施行 08026C 及 08036B 08090B 血漿血色素電泳 Plasma hemoglobin v v v 300 08091B 等電血色素電泳分析 v v v 300 Isoelectric hemoglobin electrophoresis 08092B 混合性部份凝血活酶時間 Mixed APTT v v v 180 08093B 不穩定性血紅素 v v v 100 Unstable hemoglobin 08094B 尿甘酸化物酶染色 Beta-glucuronidase stain v v v 200 08095B 第二因子抗原 Factor 2 antigen v v v 400 08096B 第五因子抗原 Factor 5 antigen v v v 400 08097B 第七因子抗原 Factor 7 antigen v v v 400 08098B 第十二因子抗原 Factor 12 antigen v v v 400 08099B 第十三因子抗原 Factor 13 antigen v v v 400 08100B 第二因子之抑制因子 Factor 2 inhibitor v v v 700 08101B 第五因子之抑制因子 Factor 5 inhibitor v v v 700 08102B 第七因子之抑制因子 Factor 7 inhibitor v v v 700 08067B 第八因子之抑制因子 Factor 8 inhibitor v v v 700 08103B 第九因子之抑制因子 Factor 9 inhibitor v v v 700 08104B 第十因子之抑制因子 Factor 10 inhibitor v v v 700 08105B 第十一因子之抑制因子 Factor 11 inhibitor v v v 700 08106B 第十二因子之抑制因子 Factor 12 inhibitor v v v 700 08107B G 型免疫球蛋白次群定量 v v v 700 IgG subclass ( 含 IgG1 IgG2 IgG3 IgG4) 08109B 蛇毒素試驗時間 Reptilase time v v v 200 08111B 輔因子活力 Ristocetin cafactor activity 註 : 適應症為凝血異常, 疑有 Von-willebrands disease 者 08112B 血小板第三因子呈現試驗 Platelat factor-3 availbility test v v v 800 v v v 400 - 第二部第二章第一節 -9 -

編號 08113B 血小板第四因子呈現試驗 v v v 400 Platelat factor 4 test 08114B β- 血凝球蛋白 β-tromboglobulin v v v 400 08115B 血栓質生成試驗 Throm. gener. test v v v 400 08116B 組織胞漿素元活化因子 TPA (Tissue-type v v v 400 plaseminogen activator) 08117B 胞質素元活化因子抑制劑 PAI-1 v v v 400 08118B Von willebrand factor v v v 400 08119B 黏著試驗 Adhesion test v v v 400 08120B 凝血酵素碎片 1+2 v v v 400 Prothrombin fragment 1+2 08122B 蛋白 S Protein S v v v 367 08123B 蛋白 C 抗原 Protein C Ag v v v 367 08124B 蛋白 S 抗原 Protein S Ag v v v 367 08125B 血肝素濃度測定 Heparin level v v v 400 08126B 狼瘡抗凝血因子 Lupus anticoagulant test v v v 700 08129C 胰島素血清檢驗 v v v v 160 08130C 骨質特異性鹼性磷酸酶 Bone-alkaline phosphatase 註 : 適應症同 33064B 08131C 血小板功能閉鎖時間 - 膠原蛋白 / 腎上腺素 Platelet function closure time-col/epi 註 : 不得與 08018C 08019C 08069B 同時申報 08132C 血小板功能閉鎖時間 - 膠原蛋白 / 二磷酸腺苷酸 Platelet function closure time-col/adp 註 : 不得與 08018C 08019C 08069B 同時申報 08133B 胱蛋白 C Cystatin C 註 : 適應症 : 1. 第一型及第二型糖尿病患者腎臟功能監測 2. 腎臟移植病患腎功能監測 3. 具急性腎衰竭風險者之早期腎功能監測 - 第二部第二章第一節 -10 - v v v v 325 v v v v 367 v v v v 367 v v v 200

- 第二部第二章第一節 -11 -

第四項生化檢查 Biochemistry Examination 一一般生化檢查 (09001-09138) 編號 09001C 總膽固醇 Cholestero1, total v v v v 70 09002C 血尿素氮 BUN, blood urea nitrogen v v v v 40 09003C 尿素氮尿 Urea-N (urine) v v v v 40 09004C 三酸甘油脂 Triglyceride (TG) v v v v 120 09005C 血液及體液葡萄糖 Glucose v v v v 50 註 : 尿液除外 09006C 醣化血紅素 HbA1c (Hemoglobin A1c) v v v v 200 09008B 酚磺鈦 P.S.P.(Phenol-sulfon-phthalein) v v v 40 09009C 三碘甲狀腺原氨酸攝取率 T3 Uptake Ratio v v v v 280 09010C 四碘甲狀腺素 T4 生化法 v v v v 280 09011C 鈣 Ca (Calcium) v v v v 40 09012C 磷 P (Phosphoras) v v v v 40 09013C 尿酸 Uric acid v v v v 40 09014C 肌氨酸 Creatin v v v v 40 09015C 肌酐血 Creatinine (B) CRTN v v v v 40 09016C 肌酐尿 Creatinine (U) CRTN v v v v 40 09017C 澱粉酶血 Amylase (B) v v v v 50 09018B 粘性蛋白 Mucoprotein v v v 40 09019B r- 球蛋白 r-globulin v v v 85 09020C 鐵 Fe (Iron-bound) v v v v 90 09021C 鈉 Na (Sodium) v v v v 40 09022C 鉀 K(Potassium) v v v v 40 09023C 氯 Cl (Chloride) v v v v 40 09024C 二氧化碳 Carbon dioxide v v v v 80 09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨酶 S-GOT/AST (Glutamic-oxaiacetic-transaminase) v v v v 50 - 第二部第二章第一節 -12 -

編號 09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨酶 S-GPT/ALT v v v v 50 09027C 鹼性磷酯酶 Alkaline phosphatase v v v v 50 09028C 酸性磷酯酶 Acid phosphatase v v v v 50 09029C 膽紅素總量 Bilirubin total v v v v 50 09030C 直接膽紅素 Bilirubin direct v v v v 40 09031C 麩胺轉酸酶 r-gt(r-glutamyl transferase) v v v v 70 09032C 肌酸磷化酶 CPK(Creatine-phospho-kinase) v v v v 70 09033C 乳酸脫氫酶 LDH(Lactic dehydrogenase) v v v v 60 09034B 酚四溴鈉試驗 BSP45' (Sulfobromophthalein) v v v 40 09035C 總鐵結合能力 TIBC(Total Iron Binding Capacity) 09036B 腦燐脂膽固醇結合試驗 C.C.F. (Cephalin cholestered flocculation) v v v v 270 v v v 35 09037C 血氨 Blood ammonia v v v v 200 09038C 白蛋白 Albumin v v v v 40 09039C 球蛋白 Globubin v v v v 40 09040C 全蛋白 Total protein v v v v 40 09041B 血液氣體分析 Blood gas analysis 註 :1. 包括 PH PCO PO2 及 HCO3 等測定在內 2. 本項不得加計急診加成 09042C 攝護腺酸性磷酸酶 P.A.P. (Prostatic acid phoshpatase) 09043C 高密度脂蛋白 - 膽固醇 HDL-C (highdensity lipoprotein cholesterol) 09044C 低密度脂蛋白 - 膽固醇 LDL-C (Lowdensity lipoprotein cholesterol) v v v 200 v v v v 240 v v v v 200 v v v v 250 09046B 鎂 Mg (Magnesium) v v v 50 09047B 銅 Cu (Copper) v v v 130 09048B 鋅 Zn (Zinc) v v v 225 - 第二部第二章第一節 -13 -

編號 09049B 鉛 Pb (Lead) v v v 400 09050B 乳糖 Galactose v v v 350 09051C 葡萄糖六磷酸脫氫酶 G-6-P-D (Glucose-6- v v v v 250 phosphate-dehydrogenase) 09052B 香莢杏仁酸定量 VMA (Vanillyle-mandelic-acid) v v v 300 (quantative) 09053B 17 酮類固醇類 17-KS (17-ketosteroids) v v v 270 09054B 17 氫氧根腎上腺酮 v v v 200 17-OHCS(17-hydroxycorticosteroids) 09055B 尿動情激素 Urinary estriol E3 v v v 250 09056B 5- 氫氧靛醋酸 5-HIAA v v v 200 (5-Hydroxyindoleacetic-acid) 09057B 胺左旋醣酸 S-ALA (S-Aminolevulinic acid) v v v 315 09058B 胺左旋醣酸脫氫酵素 S-ALA dehydrase v v v 225 09059B 乳酸 Lactic Acid (lactate) v v v 270 09060B 丙銅酸 Pyruvate v v v 270 09061B 肌酸磷化同功酶 CPK isoenzyme v v v 450 09062B 乳酸脫氫同功酶 LDH isoenzyme v v v 450 09063B D 型木糖吸收試驗 D-xylose test v v v 90 09064C 解脂酶 Lipase v v v v 150 09065B 蛋白電泳分析 protein electrophoresis v v v 300 註 : 包括血清及體液 09066B 脂蛋白電泳分析 Lipoprotein electrophoresis v v v 360 09067B 鹼性磷酸酯電泳分析 v v v 390 Alkaline phosphatase isoenzyme electrophoresis 09068B 澱粉酶電泳分析 v v v 390 Amylase isoenzyme electrophoresis 09069B 血清醛縮酶 Aldolase v v v 300 09070B 羥丁酸鹽脫氫酶 HBDH (Hydroxbutyric-dehydrogenase) v v v 150 - 第二部第二章第一節 -14 -

編號 09071C 肌酸磷酸酶 (MB 同功酶 ) CK-MB (Creatine phosphokinase-mb) 09072B 異枸櫞酸去氫酶 ICDH (Isocitric dehydrogenase) v v v v 150 v v v 150 09073B 維生素 A 定量 Vitamin A v v v 85 09074B 維生素 C 定量 Vitamin C v v v 85 09075B 後腎上腺髓素 Metanephrine v v v 300 09076B 5- 核酸解酶 5-Nucleotidase v v v 320 09077B 兒荼酚酶測定 Catecholamine v v v 1000 09078B 結石分析 Stone analysis 註 : 1. 限泌尿道結石申報 2. 同一患者, 間隔時間應為兩年 ( 含 ) 以上 v v v 500 09079C 麝香混濁反應 T.T.T. v v v v 30 09080C 硫酸鋅混濁反應 Z.T.T. v v v v 30 09081C 殘餘氯定量 N.P.N. v v v v 40 09082B 蔗糖溶血分析 Sucrose hemolysis test v v v 120 09083B 膽素脂酶 Cholinesterase v v v 90 09084B β 脂蛋白 β-lipoprotein v v v 135 09085C 白胺酸胺酶 Leucine aminopeptidase(lap) v v v v 70 09086C N- 乙醯胺葡萄糖甘酶 NAG (N-acetyl-β-D-glucosaminidase) v v v v 100 09087B 甲狀腺素結合容量 TBK v v v 240 09088B 先天代謝異常有關之酵素定量檢查 Enzyme test for inborn errors of metabolism 註 :1. 限衛生署委託具優生保健諮詢之申請實施 2. 限由小兒科遺傳專科師主持 3. 本項目如已申請衛生署補助者, 本保險不另該次檢查費用 4. 如做為一般性篩檢者, 非屬本保險給範圍 5. 每單項酵素檢查 400 元, 酵素定量檢查總金額以 3500 元為上限 v v v 400 - 第二部第二章第一節 -15 -

編號 09089B 有機酸定量檢查 v v v 1800 Organic acdis analysis quantitative 註 :1. 限衛生署委託具優生保健諮詢之申請實施 2. 限由小兒科遺傳專科師主持 3. 本項目如已申請衛生署補助者, 本保險不另該次檢查費用 4. 如做為一般性篩檢者, 非屬本保險給範圍 09090B 有機酸定性檢查 v v v 1080 Organic acids analysis qualitative 註 :1. 限衛生署委託具優生保健諮詢之申請實施 2. 限由小兒科遺傳專科師主持 3. 本項目如已申請衛生署補助者, 本保險不另該次檢查費用 4. 如做為一般性篩檢者, 非屬本保險給範圍 09091B 經皮測黃疸值 Transcutaneous biliubin v v v 35 09092B 游離膽固醇 Free cholesterol v v v 70 09093B 肝臟機能 ICG 色素檢查 ICG (Indocyanine green) 註 : 限肝臟手術前之評估使用 - 第二部第二章第一節 -16 - v v v 40 09094B 尿液鐵 Urine hemosiderin v v v 90 09095B 總脂肪 Total lipid v v v 200 09096B 胺酸定性檢查 Amino acids analysis qualitative v v v 350 註 :1. 限衛生署委託具優生保健諮詢之申請實施 2. 限由小兒科遺傳專科師主持 3. 本項目如已申請衛生署補助者, 本保險不另該次檢查費用 4. 如做為一般性篩檢者, 非屬本保險給範圍 09097B G6PD 定量 G6PD quantitative v v v 250 09098B 肌旋轉蛋白 T Troponin T v v v 450 註 : 本項與肌旋轉蛋白 I 檢驗, 限擇一施行申報 09099B 肌旋轉蛋白 I Troponin I 註 : 本項與肌旋轉蛋白 T 檢驗, 限擇一施行申報 v v v 450 09100B 尿液蛋白電泳 Urine protein electrophoresis v v v 300 09101B 蔗糖確認試驗 Sucrose confirmation v v v 120

編號 09102B 腺甘脫胺酶 ADA v v v 240 09103C 胰島素免疫分析 Insulin (EIA/LIA) v v v v 120 09104C 胎盤生乳激素免疫分析 HPL (EIA/LIA) v v v v 200 09105C 黃體脂酮免疫分析 Progesteron (EIA/LIA) v v v v 200 09106C 游離甲狀腺素免疫分析 Free T4 (EIA/LIA) v v v v 200 09107C 游離三碘甲狀腺素免疫分析 v v v v 200 Free T3 (EIA/LIA) 09108C 生長激素免疫分析 v v v v 200 GH (Growth hormon), EIA/LIA 09109C 17- 氫氧黃體脂酮免疫分析 v v v v 200 17-OHP (EIA/LIA) 09110B 骨原蛋白免疫分析 Osteocalcin (EIA/LIA) v v v 280 09111B 甲狀腺球蛋白 Thyroglobulin (EIA/LIA) v v v 90 09112C 甲狀腺刺激素免疫分析 TSH(EIA/LIA) v v v v 240 09113B 皮質素免疫分析 Cortisol (EIA/LIA) v v v 240 註 : 游離皮質素 (Free cortisol) 比照申報 09114B 醛類脂醇酵素免疫分析 v v v 240 Aldosterone (EIA/LIA) 09115B 降血鈣素免疫分析 Calcitonin (EIA/LIA) v v v 240 09116B 抗利尿激素免疫分析 ADH (EIA/LIA) v v v 400 09117C 甲狀腺原氨酸免疫分析 T3 (EIA/LIA) v v v v 250 09118B 碳 - 副甲狀腺素免疫分析 v v v 315 C-terminal PTH (EIA/LIA) 09119B 促腎上腺皮質素免疫分析 ACTH (EIA/LIA) v v v 450 09120C 催乳激素免疫分析 Prolactin (PRL), EIA/LIA v v v v 150 09121C 睪丸酯醇免疫分析 Testosterone (EIA/LIA) v v v v 150 09122B Intact 副甲狀腺素免疫分析 v v v 360 Intact parathyrin (EIA/LIA) 09123B MM- 副甲狀腺素免疫分析 v v v 360 MM-parathyrin (EIA/LIA) 09124B 血漿腎素活性免疫分析 PRA (EIA/LIA) v v v 320 09125C 濾泡刺激素免疫分析 FSH (EIA/LIA) v v v v 180 09126C 黃體化激素免疫分析 LH (EIA/LIA) v v v v 180 09127C 二氫春情素免疫分析 Estradiol (E2), EIA/LIA - 第二部第二章第一節 -17 - v v v v 180

編號 09128B C- 胜鏈胰島素免疫分析 C-peptide (EIA/LIA) v v v 180 09129B 維生素 B12 免疫分析 VIT-B12 (EIA/LIA) v v v 180 09130B 葉酸免疫分析 Folic acid (EIA/LIA) v v v 180 09131C 春情素醇酵素免疫分析 Estriol (E3), EIA/LIA v v v v 180 09132B 胃泌激素免疫分析 Gastrin (EIA/LIA) v v v 180 09133B 環磷酸腺酐酸免疫分析 C-AMP (EIA/LIA) v v v 180 09134C 糞便潛血免疫分析 v v v v 80 Stool occult blood (ifob) 09135B 乳酸 - 丙酮酸檢查 Lactic acid, pyruvic acid v v v 400 09136B 缺糖型式運鐵蛋白之分析 Carbohydrate-deficient transferrin, CDT 09137B 血清酮體定量分析 Serum ketone body (quantitative) 註 : 1. 適應症 : 糖尿病酮酸毒 2. 不得同時申報 06007C 09138C 直接及總膽紅素比值 Direct Bilirubin/Total Bilirubin Ratio 註 : 不得同時申報之及編號為 09029C 及 09030C v v v 450 v v v 150 v v v v 90 - 第二部第二章第一節 -18 -

二微量元素測定 (10001-10012) 編號 10001B 銀 Silver (Ag) v v v 400 10002B 鋁 Aluminum (Al) v v v 400 10003B 砷 Arsenic (As) v v v 400 10004B 金 Gold (Au) v v v 400 10005B 鎘 Cadmium (Cd) v v v 400 10006B 鈷 Cobalt (Co) v v v 400 10007B 鉻 Chromium (Cr) v v v 400 10008B 汞 Mercury (Hg) v v v 200 10009B 錳 Manganese (Mn) v v v 320 10010B 鎳 Nickel (Ni) v v v 400 10011B 鉬 Molybdenium (Mo) v v v 400 10012B 鋅 ( 原子吸收光譜法 ) Zinc(Zn)(AA method) v v v 400 - 第二部第二章第一節 -19 -

三血藥物濃度測定 Therapeutic Drug Monitoring (10501-10537) 編號 10501C 卡巴馬平 Carbamazepine v v v v 320 10502B 二苯妥因 Diphenylhydantoin v v v 320 10503B 甲乙琥珀亞胺 Ethosuximide v v v 320 10504B 滅殺除癌 Methotrexate v v v 320 10505B 普卡因胺 Procainamide & NAPA v v v 320 10506B 立克菌星 Netilmicin v v v 320 10507B 乙苯嘧啶二酮 Primidone v v v 320 10508B 水楊酸 Salicylate v v v 320 10509B 茶鹼 Theophylline v v v 320 10510C 發爾波克 Valproic acid v v v v 320 10511C 長葉毛黃 Digoxin v v v v 320 10512B Amikacin v v v 320 10515B 力多卡因 Lidocaine v v v 320 10516B 奎尼丁 Quinidine v v v 320 10517B Disopyramide v v v 320 10518B 健大黴素 Gentamicin v v v 320 10519B 托不拉黴素 Tobramycin v v v 320 10520C 鋰鹽 Li(Lithium) v v v v 150 10521B Imipramine v v v 150 10522B 血藥物濃度測定 -Cyclosporine-A Therapeutic drug monitoring- cyclosporine 10523B 血藥物濃度測定 - 二苯環丙氨 Therapeutic drug monitoring- amitriptyline 10524B 血藥物濃度測定 -Desipramine Therapeutic drug monitoring- desipramine v v v 320 v v v 320 v v v 320 - 第二部第二章第一節 -20 -

編號 10525B 血藥物濃度測定 -Phenobarbital (luminal) Therapeutic drug monitoring- phenobarbital (luminal) 10526B 血藥物濃度測定 -Diazepam (valium) Therapeutic drug monitoring- diazepam (valium) 10529B 血藥物濃度測定 - 普潘奈 Therapeutic drug monitoring- propanolol 10530B 血藥物濃度測定 -Dibekacin Therapeutic drug monitoring- dibekacin 10531B 血藥物濃度測定 -Vancomycin Therapeutic drug monitoring- vancomycin 10532B 血藥物濃度測定 - 氯黴素 Therapeutic drug monitoring- chloramphenicol 10533B 血藥物濃度測定 - 康絲菌素 Therapeutic drug monitoring- kanamycin 10534B 血藥物濃度測定 -Nortriptyline Therapeutic drug monitoring- nortriptyline 10535B 血藥物濃度測定 - 三環抗鬱劑 Therapeutic drug monitoring- TCA (tricyclic antidepressant) 10536B 血藥物濃度測定 -FK-506 Therapeutic drug monitoring-fk-506 10527B 苯重氮鹽類濃度 ( 定量 ) Benzodiazepine(quantitative) v v v 320 v v v 320 v v v 320 v v v 320 v v v 320 v v v 320 v v v 320 v v v 320 v v v 150 v v v 1080 v v v 320 10537C Sirolimus 全血濃度測定 v v v v 1600 - 第二部第二章第一節 -21 -

四血毒物濃度測定 Toxicologic Examination (10801-10819) 編號 10801B 毒物試驗 ( 定性 ) Drug test(qualitative) v v v 250 10802B 巴比妥酸鹽 Barbiturate v v v 320 10803B 乙醯對氨酚 Acetaminophen v v v 320 10804B 一氧化碳血紅素 Carboxylhemoglobin v v v 150 10805B 氰化物 Cyanide v v v 150 10806B 甲醇 Methyl alcohol v v v 150 10807B 乙醇 Ethyl alcohol v v v 180 10808B 高鐵血紅素 Methemoglobin v v v 100 10809B 血農藥毒濃度測定 v v v 270 10810B 安非他命檢測 ( 免疫分析 ) Amphetamine (EIA) 註 :1. 限鑑別診斷用 2. 限精神科教申報 10811B 嗎啡檢測 ( 免疫分析 ) Morphine (EIA) 註 :1. 限鑑別診斷用 2. 限精神科教申報 10812B 古柯鹼檢測 ( 免疫分析 ) Cocaine (EIA) 註 :1. 限鑑別診斷用 2. 限精神科教申報 10813B 大麻檢測 ( 免疫分析 ) Connabinoids (EIA) 註 :1. 限鑑別診斷用 2. 限精神科教申報 10814B 天使塵檢測 ( 免疫分析 ) Phonclidine (EIA) 註 :1. 限鑑別診斷用 2. 限精神科教申報 10815B 有機磷濃度確認分析 Organophosphate confirmation test 10816B 乙醯膽鹼酶紅血球 ( 定量 ) Cholinestrase-RBC v v v 250 v v v 250 v v v 250 v v v 250 v v v 250 v v v 270 v v v 270 - 第二部第二章第一節 -22 -

編號 10817B 乙醇 - 酒後非駕駛 Ethanol-drunk not driving 10818B 乙醇 - 酒後駕駛 Ethanol-DUI (Driving under the influence) v v v 180 v v v 180 10819C 殺鼠藥分析 Rodenticide test v v v v 240 - 第二部第二章第一節 -23 -

第五項輸血前檢查 Pre-tranfusion Examination (11001~11012) 編號 11001C ABO 血型測定檢驗 (A.B.AB.O blood grouping) 註 : 1. 同一療門住診限申報一次 2. 接受不同血型之骨髓或周邊血液幹細胞移植術後之病人不限申報一次 11002C 交叉配合試驗 Crossmatching test 註 : 1. 冷凍沈澱品 (cryoprecipitate) 凝血酶 (thrombin) 血漿 (plasma) 不得申報交叉試驗 2. 每一血袋限申報一次 11003C RH(D) 型檢驗註 : 1. 同一療門住診限申報一次 2. 接受不同血型之骨髓或周邊血液幹細胞移植術後之病人不限申報一次 11004C 不規則抗體篩檢 Antibody screening 註 : 每次輸血前限申報一次 v v v v 30 v v v v 200 v v v v 90 v v v v 100 11005B 不規則抗體鑑定 Antibody identification v v v 400 11006B 不規則抗體之沖出及鑑定 Elution & antibody identification v v v 500 11007B 血小板抗體 Platelet antibody v v v 500 特殊血型 Special blood group studies 11008B - Lewis antigen v v v 315 11009B - D E C e c v v v 300 11010B - 特殊血型三大群以上 v v v 1600 11011B 輸血反應探測 Investigation transfusion reaction 11012B HLA 符合試驗 HLA compatible donor searching v v v 500 v v v 300 - 第二部第二章第一節 -24 -

第六項免疫檢查 Immunology Examination (12001-12207) 編號 12001C 梅毒試驗 RPR/VDRL test 註 :S.T.S 檢查比照申報 - 第二部第二章第一節 -25 - v v v v 70 12002B 傷寒凝集試驗 Widal & Weil-Felix test v v v 100 抗鏈球菌溶血素 O 效價測定 ASLO, anti-streptolysin-o test 12003C - 溶血抑制法 v v v v 150 12004C - 免疫比濁法 Nephelometry v v v v 275 12005B 鏈球菌激脢試驗 Streptokinase test 註 :Streptokinase 檢查比照申報 v v v 180 12006B 布魯氏菌凝集素試驗 Brucella agglutinin test v v v 80 12007C α- 胎兒蛋白檢驗 v v v v 200 AFP α-fetoprotein(eia/lia) 12008B 冷凝集反應 Cold hemoagglutinin v v v 70 類風濕性關節炎因子試驗 Rheumatoid factor test 12009C - 乳膠凝集法 Latex agglutination v v v v 90 12010C - 被動血球凝集法 PHA(passive hemagglutination) v v v v 130 12011C - 免疫比濁法 Nephelometry v v v v 275 12012B 冷凝球蛋白 Cryoglobulin v v v 50 C 反應性蛋白試驗 C.R.P (C-reactive protein) 12013C - 乳膠凝集法 Latex agglutination v v v v 90 12014C - 免疫擴散法 Macinni immunodifusion v v v v 150 12015C - 免疫比濁法 Nephelometry v v v v 275 砂眼披衣菌抗原 Chlamydia trachomatis Ag 12016C - 酵素免疫法 EIA v v v v 260 12017B - 螢光法 FA v v v 400 12018C 梅毒螺旋體抗體試驗 TPPA/TPHA test v v v v 300 12019B 螢光梅毒螺旋體抗體吸附試驗 FTA-ABS v v v 300 12020B 肺炎黴漿菌抗體試驗 v v v 225 Mycoplasma pneumonia Ab test 12021C 癌胚胎抗原檢驗 CEA(EIA/LIA) v v v v 400 12022C 乙型人類絨毛膜促性腺激素 β-hcg(eia/lia) 12023B 人體阿米巴體抗體檢驗 Amebiasis Ab test(iha 法 ) v v v v 400 v v v 160

編號免疫球蛋白 G IgG 12024B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 120 12025B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 免疫球蛋白 A IgA 12026B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 120 12027B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 免疫球蛋白 M IgM 12028B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 120 12029B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 12030B 免疫球蛋白 D IgD v v v 180 12031C 免疫球蛋白 E IgE v v v v 250 12032B 補體 1 定量 C1 quantitation v v v 200 補體 3 C3 12033B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 120 12034B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 補體 3( 活化測定 ) C3 Activator(properdin factor B) 12035B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 135 12036B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 補體 4 C4 12037B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 120 12038B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 12039B 補體 -5 定量 C'-5 v v v 275 α1- 抗胰蛋白酶 α1-antitrypsin 12040B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 160 12041B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 12042B α1- 粘液蛋白 ( 免疫比濁法 ) v v v 275 α1-acid glycoprotein ( Nephelometry) α2- 巨球蛋白 α2-macroglobulin 12043B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 160 12044B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 結合蛋白 Haptoglobin 12045B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 160 12046B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 運鐵蛋白 Transferrin 12047B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 160 12048B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 - 第二部第二章第一節 -26 -

編號轉銅素 Ceruloplasmin 12049B - 單向免疫擴散法 Single radial immunodiffusion v v v 160 12050B - 免疫比濁法 Nephelometry v v v 275 12051B 胞漿蛋白原 Plasminogen v v v 160 12052B β2- 微球蛋白 β2-microglobulin v v v 300 12053C 抗核抗體 ( 間接免疫螢光法 ) ANA (antinuclear antibody) IFA 法 v v v v 330 12054B 微粒體抗體 AMIA,anti-microsomal antibody v v v 200 12055B 骨骼肌抗體 ASkMA,anti-skeletal muscle antibody v v v 200 12056B 粒腺體抗體 AMA,anti-mitochondrial antibody v v v 200 12057B 平滑肌抗體 ASMA,anti-smooth muscle antibody v v v 200 12058B 壁細胞抗體 APCA,anti-parietal cell antibody v v v 200 12059B 嗜異性抗體 Heterophile Ab v v v 80 12060B DNA 抗體 Anti-DNA v v v 300 12061B 肌球蛋白 Myoglobin v v v 100 12062B 冷凝球蛋白 Cryoglobubin v v v 163 12063B 可抽出的核抗體檢查 ( 定性 ) v v v 300 Anti-ENA test (qualitative) 可抽出的核抗體測定 Anti-ENA 12064B Ro/La 抗體 Ro/La Ab v v v 561 12173B Sm/RNP 抗體 Sm/RNP Ab v v v 561 12174B Scl-70 抗體 Scl-70 Ab v v v 507 12065B EB Capsid Ab (Epstein-Barr virus C.A) v v v 180 12066B 底膜帶抗體 Basement membrane zone Ab v v v 300 12067B 細胞間質抗體 Intercellular substance antibody v v v 300 12068B 甲狀腺球蛋白抗體 Thyroglobulin antibody v v v 200 12069B 隱球菌抗原 Cryptococcus antigen v v v 360 12070B 冷凝纖維蛋白元 Cryofibrinogen v v v 180 - 第二部第二章第一節 -27 -

編號淋巴球表面標記 Lymphocyte surface marker 12071B - T 細胞及 B 細胞定量 Total T & B lymphocytes 註 : 單源抗體定量 T 及 B 細胞或 E 及 EAC-rosette 12072B - 癌症腫瘤檢驗 Tumor/cancer 註 : 包含成熟 T 及 B 細胞檢查, 輔助性及抑制性 T 細胞, 殺手細胞及活化細胞之檢查 12073B - 感染性疾病檢驗 Infectious disease 註 : 包含成熟 T 及 B 細胞檢查, 輔助性及抑制性 T 細胞檢查 12074B - 免疫性疾病檢驗 Immunological disease 註 : 包含成熟 T 及 B 細胞檢查, 輔助性及抑制性 T 細胞, 活化 T 細胞及其他 HLA 之單源抗體檢查 12076B - 其他疾病 Others 註 : 至少包含五種有關 T 及 B 細胞檢查 - 第二部第二章第一節 -28 - v v v 400 v v v 1000 v v v 800 v v v 1747 v v v 1000 白血球表面標記 Leukocyte surface marker 成熟與不成熟 T 及 B 或顆粒球與單核球等單源抗體之使用量 12075B - 10 種 v v v 2000 12204B - 11-20 種 v v v 4000 12205B - 21-30 種 v v v 6000 12206B - 31 種以上 v v v 8000 12077C CA-125 腫瘤標記 (EIA/LIA 法 ) CA-125 (EIA/LIA) 12078B CA-153 腫瘤標記 (EIA/LIA 法 ) CA-153 (EIA/LIA) 12079B CA-199 腫瘤標記 (EIA/LIA 法 ) CA-199 (EIA/LIA) 12080B SCC 腫瘤標記 (EIA/LIA 法 ) SCC (EIA/LIA) v v v v 400 v v v 400 v v v 400 v v v 400 12081C 攝護腺特異抗原 (EIA/LIA 法 ) v v v v 400 PSA(prostate specific antigen) (EIA/LIA) 12082B 多核形白血球吞噬功能 PMN phagocytosis v v v 684 12083B 多核形白血球殺菌功能 PMN bacterial capacity v v v 977 12084B 總 B- 細胞檢查 ( 包括 G.A.M.C 四項 ) Total B-cell count v v v 360

編號淋巴球變形反應 Lymphocyte transformation 12085B 分裂原刺激 Mitogen stimulation v v v 1940 12175B 抗原刺激 Antigen stimulation v v v 1940 人類白血球抗原 12086B - HLA-B27 v v v 1351 12087B - HLA-ABC ( 多種抗原 ) multiple antigen v v v 5053 12176B - HLA-ABC( 單一抗原 ) single antigen v v v 3285 12088B - HLA-DR ( 多種抗原 ) multiple antigen v v v 4383 12177B - HLA-DR ( 單一抗原 ) single antigen v v v 2849 註 :1. 保險對象接受器官移植申報 12087B 及 12176B 時, 除父母兄弟姐妹等各給一次外, 另確定為捐贈者最高可申報給共 3 次 2.12088B 及 12177B 需俟 12087B 及 12176B 檢查後配合相合者, 如有需要另行檢查 12089B 單向混合淋巴球反應 One-way MLR v v v 1108 註 :1. 雙向混合淋巴球反應 two-way MLR 比照申報 2. 受者對捐者或捐者對受者皆以本項核實申報 12090B 淋巴球毒殺試驗 Lymphocytotoxic test v v v 1228 12091B 免疫病理檢查 Immunopathology 腎組織 Kidney v v v 450 12092B 免疫病理檢查 Immunopathology 皮膚組織 Skin v v v 450 12093B 免疫病理檢查 Immunopathology 肝組織 Liver v v v 450 12094B 免疫病理檢查 Immunopathology 肺組織 Lung v v v 450 12095B 免疫病理檢查 Immunopathology 胃組織 Stomach v v v 450 12096B 免疫病理檢查 Immunopathology 其他 Others v v v 450 12097B 庫姆氏血多項抗體檢驗 ( 直接法 ) v v v 70 Direct Coombs' polyspecific test 12098B 庫姆氏血多項抗體檢驗 ( 間接法 ) v v v 100 Indirect Coombs' polyspecific test 12099B 庫姆氏血單項 IgG 抗體檢驗 v v v 250 Coombs' IgG monospecific test 12100B 庫姆氏血單項 C3 抗體檢驗 v v v 250 Coombs' C3 monospecific test 12101B 趨化性試驗 Chemotaxis v v v 489 12102B 免疫擴滲分析 Immunodiffusion v v v 652 - 第二部第二章第一節 -29 -

編號 12103B 免疫電泳分析 Immunoelectrophoresis v v v 900 12104B CH50 免疫檢查 v v v 529 12105B 單核球移動抑制因子 Migration inhibition factor v v v 360 12106C 結核菌素測驗 Tuberculin test v v v v 60 12107C 披衣菌抗體 Chlamydia Ab v v v v 315 12108B 體液免疫複合體檢查 Immune complex v v v 433 12109B 成人 T 淋巴白血病病毒抗體 Anti-HTLV-Ⅰ/ Anti-ATLA Ab v v v 400 12110B 血清前白蛋白定量 Prealbumin v v v 275 12111C 微白蛋白 ( 免疫比濁法 ) Microalbumin (Nephelometry) v v v v 275 12112B 白蛋白 ( 免疫比濁法 ) Albumin (Nephelometry) v v v 275 12113B 脂蛋白酶元 B ( 免疫比濁法 ) v v v 275 Apolipoprotein B (Nephelometry) 12114B 脂蛋白酶元 A1 ( 免疫比濁法 ) v v v 275 Apolipoprotein A1 (Nephelometry) 12115B 抗凝血原 ( 免疫比濁法 ) v v v 275 Anti-thrombin (Nephelometry) 12116C 鐵蛋白 v v v v 300 Ferritin (EIA/LIA) 12117B T 淋巴球交叉配合試驗 v v v 1000 T lymphocyte crossmatch test 註 :1. B 淋巴球交叉配合試驗 (B lymphocyte cross-match) 比照申報 2. 此項檢查必須是保險人同意實施骨髓移植之, 配合骨髓移植才能實施申報 12118B 退伍軍人菌抗體 v v v 250 Legionella pneumophila Ab 12120B 腫瘤多胜酶抗原 TPA(EIA/LIA) v v v 350 12121B 甲促素結合體抗體 TSH recepter Ab(EIA/LIA) 12122B 免疫球蛋白 E 補體結合反應免疫分析 Reaginic IgE (EIA/LIA) 12123C C- 反應蛋白 ( 毛細管沉澱法 ) C-Reactive protein (Capillary ppt) v v v 360 v v v 390 v v v v 30 - 第二部第二章第一節 -30 -

編號 12124B 甲狀腺結合球蛋白 TBG (EIA/LIA) v v v 240 12125C B 型鏈球菌抗原 ( 乳膠凝集法 ) Streptococcus group B Ag-latex agglutination 12126B 肺炎雙球菌抗原 ( 乳膠凝集法 ) Streptococcus pneumonia Ag-latex agglutination 12127B B 型嗜血桿菌抗原 ( 乳膠凝集法 ) Hameophilus influenzae type B Ag-latex 12128B 腦膜炎雙球菌抗原 ( 乳膠凝集法 ) Neisseria meningitides Ag-latex agglutination agglutination v v v v 90 v v v 90 v v v 90 v v v 90 12129C 腦脊髓液快速測定 CSF quick test v v v v 90 12130B 沙門氏菌抗原 Salmonella AG v v v 90 12131B 志賀氏菌抗原 Shigella AG v v v 90 12132B 肺炎披衣菌 (TWAR) 抗原 Chlamydia pneumoniae Ag 12133B 抗 β2 醣蛋白 I 抗體 Anti-β2-glycoprotein-I Ab 12134B 甲狀腺過氧化酶抗體 Anti-TPO Ab 註 : 本項檢查與 12054B 僅可擇一申報 v v v 400 v v v 300 v v v 200 12135B 抗角質抗體 Anti-keratin antibody v v v 200 12136B DNA 分析 DNA analysis v v v 300 12137B 肌肉炎自體抗體組合 Myositis auto-antibodies 註 : 包括抗 t- 合成酵素抗體 (T-synthetase Ab) 抗訊號測定微抗體 (Anti-SRP Antibody) Mi-2 抗體 (Mi-2 Ab) 12138B 腎絲球底膜抗體 Anti-glomerular basement menbrane antibody 12139B 腦脊髓液新隱形球菌藥物濃度試驗 Cryptococcus neoformans stain (CSF) v v v 600 v v v 300 v v v 360 12140B T3+DR+, T3+DR- v v v 400 12141B 劉氏 3+8+ 抗原, 劉氏 3+8- 細胞 LEU3+8+, LEU3+8- CELL 12142B 劉氏 2+15+ 抗原, 劉氏 2+15- 細胞 LEU2+15+, LEU2+15- CELL v v v 400 v v v 400 - 第二部第二章第一節 -31 -

編號 12143B 抗原依靠性補體細胞毒殺試驗 ADCC cytotoxicity v v v 400 12144B 自然毒殺細胞活力試驗 NK activity v v v 400 12145B 直接細胞毒殺試驗 Direct cytotoxicity v v v 400 12146B 免疫球蛋白 G1 量 IgG1 v v v 400 12147B 免疫球蛋白 G2 量 IgG2 v v v 400 12148B 免疫球蛋白 G3 量 IgG3 v v v 400 12149B 免疫球蛋白 G4 量 IgG4 v v v 400 12150B 胺酸定量檢查 Amino acids analysis (quantitative) 註 :1. 限衛生署委託具優生保健諮詢之申請實施 2. 限由小兒科遺傳專科師主持 3. 本項目如已申請衛生署補助者, 本保險不另該次檢查費用 4. 如做為一般性篩檢者, 非屬本保險給範圍 v v v 2000 12151B 同半胱胺酸 Homocysteine v v v 400 12152B In vitro IgG, A, M synthesis v v v 4500 12153B 混合淋巴球雙向培養 MLC (Mixed lymphocyte culture) 12154B 可抽出之核抗體 Jo-1 Anti Jo-1 antibody v v v 1000 v v v 600 12155B 可抽出之核抗體 KI, KU ( 免疫擴滲分析法 ) v v v 600 KI, KJ (ID) 12156B Ribosomal-P 抗體 Ribosomal-P Ab v v v 600 12157B 腦脊髓液免疫球蛋白免疫電泳 v v v 900 IEP for CSF Immunoglobulin 12158B 尿液免疫球蛋白免疫電泳 v v v 900 IEP for Urine Immunoglobulin 12159B 尿液免疫固定電泳分析 v v v 900 Urine immunofixation electrophoresis 12160B 免疫球蛋白 κ/λ v v v 900 Immunoglobulin κ/λ 12161B 白血球介質 -2 IL-2 v v v 405 - 第二部第二章第一節 -32 -

編號 12162B 組織壞死因子 TNF v v v 405 12163B 第一型人類嗜 T 細胞抗體 ( 定性 ) HTLV-1 antibody (qualitative) 12164B 脂蛋白 a Lipoprotein a 12165B A 群鏈球菌抗原 Streptococcus group A antigen (EIA) 12166B 腦膜炎雙球菌抗原 Meningococcal Ag 12167B 組織胞漿菌抗體檢查 Histoplasma capsutatum Ab test v v v 400 v v v 275 v v v 200 v v v 200 v v v 200 12168B 芽生菌抗體檢查 Blastomycosis Ab test v v v 200 12169B 球孢子菌抗體檢查 C. immitis Ab test v v v 200 12170B 麴菌抗體檢查 Aspergillus Ab test v v v 200 12171B 抗嗜性球細胞質抗體 ANCA (Anti-nutrophil cytoplasmic Ab) 12172B 尿液肺炎球菌抗原 Pneumococcus Ag (urine) 12178C 腎上腺抗體 Adrenal antibody 12179C Aspergillus 抗原測定 Aspergillus Ag 12180C 穀醯酸脫梭酶抗體 Glutamic acid decarboxylase autoantibody 12181C 乙醯膽鹼抗體 Acetylcholine receptor antibody 12182C 去氧核糖核酸類定性擴增試驗 DNA qualitative amplification test 12183C 核糖核酸類定性擴增試驗 RNA qualitative amplification test 12184C 去氧核糖核酸類定量擴增試驗 DNA quantitative amplification test 12185C 核糖核酸類定量擴增試驗 RNA quantitative amplification test v v v 380 v v v 320 v v v v 350 v v v v 250 v v v v 397 v v v v 300 v v v v 1000 v v v v 1200 v v v v 2000 v v v v 2200 - 第二部第二章第一節 -33 -

編號 12186C 染色體轉位因重組之南方墨法分析 Chromosomal translocation gene recombination analysis by southern blot 12187C 短片段重覆序列多型性分析 STR polymorphism analysis 12188C 染色體轉位融合因之反轉錄聚合酶連鎖反應分析 Chromosomal translocation fusion gene analysis by RT-PCR 12189C 肺炎披衣菌 IgM Chlamydia pneumoniae Ab IgM 12190C 肺炎披衣菌 IgG Chlamydia pneumoniae Ab IgG 12191C 尿液退伍軍人菌抗原 Legionella pneumophila Ag (urine) 註 : 適應症 : 1. 非典型肺炎 2. 一般治療肺炎之抗生素使用後, 病情持續惡化者 v v v v 2000 v v v v 4500 v v v v 1200 v v v v 300 v v v v 300 v v v v 400 12192C 前降鈣素原 Procalcitonin(PCT) v v v v 1000 12193B B 型利納肽 (B 型利納利尿胜肽 ) Pro-BNP/(BNP) 12194B 代謝產物串聯質譜儀分析 Tandem Mass Analysis of Metabolites 註 :1. 限衛生署委託具優生保健諮詢之申請實施 2. 限由遺傳專科師主持 3. 本項目如已申請衛生署補助者, 本保險不另該次檢查費用 4. 如作為一般性篩檢者, 非屬本保險給範圍 12195B Her-2/neu 原位雜交 Her-2/neu in situ hybridization(ish) 註 : 適應症 : 1. 乳癌之 invasive carcinoma( 侵襲性癌 ) 2. 本法為 IHC 染色結果之輔助檢查方法, 不可單獨使用 3. 此法僅適用於 Her-2/neu IHC score 為 2+ 之乳癌患者 v v v 800 v v v 500 v v v 10400 - 第二部第二章第一節 -34 -

編號 12196B HLA-B 1502 因檢測 HLA-B 1502 gene typing 註 :1. 適應症 : 癲癇症三叉神經痛腎原性尿崩症及雙極性之精神疾患初次需使用含卡馬西平 Carbamazepine 成份藥物病患申報 2. 每人限申報一次, 需於健保卡藥物過敏欄註記藥物過敏因型 - 第二部第二章第一節 -35 - v v v 2648 12197B 血藥物濃度測定 -Everolimus v v v 1500 TDM - Everolimus 註 :1. 測定移植病人器官移植後抗排斥用藥 Certican 濃度 2. 罕見疾病結節性硬化症患者經本保險核准使用 Everolimus 者亦適用 12198C 游離攝護腺特異抗原 v v v v 400 Free PSA (EIA/LIA) 12199B 人類組織相容複合物 Ι 類鏈相關因 A 抗體篩檢 v v v 2000 註 :1. 臟器移植接受者術前評估, 且 PRA 60% 以上, 限申報 1 次為原則 2. 限臟器移植接受者術後產生排斥現象, 且 PRA 上升, 當次排斥限申報 1 次為原則 12200B 人類白血球群體反應性抗體百分比篩檢試驗 v v v 2949 註 :1. 臟器移植接受者術前評估, 每 6 個月內限申報 1 次為原則 2. 限臟器移植接受者術後產生排斥反應時檢測 12201B 抗環瓜氨酸肽抗體 v v v 700 註 :1. 原因不明之關節炎且 RF 為陰性 2.RF 陽性, 但仍未符合類風濕診斷, 需分 / 鑑別是否為其他原因 3. 每位患者僅給一次, 疑似 RA 者, 每年最多檢查 1 次 4. 限風濕病專科師 C 型肝炎病毒核酸因檢測 HCV Genotyping Test 12202B - 即時聚合酶連鎖反應法 (RealTime PCR) 12203B - 一般聚合酶連鎖反應法 (PCR) 註 : 適應症 : 1. 疑似感染 C 型肝炎 ( 包含急性慢性, 及未知原因感染者 ) 且 C 型肝炎核酸病毒量檢測結果為陽性患者 2. 未做過因型檢測的 C 型肝炎陽性確定患者 v v v v v v 2450 1280

編號 12207B 白血病即時定量聚合酶連鎖反應法 RQ-PCR(Real Time Quantitative PCR)for leukemia 註 : 1. 適應症 : (1) 含有 BCR-ABL1 之慢性骨髓性白血病 (chronic myelogenous leukemia,cml) 與急性白血病 (2) 含有 PML-RARA RUNX1-ETO 與 CBFB-MYH11 之急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia,aml) 2. 規範 : 限具有通過 CAP ( 美國病理會,The College of American Pathologists) 或 TAF( 財團法人全國認證金會 Taiwan Accreditation Foundation) 認證之分子實驗室申報 v v v 3571 - 第二部第二章第一節 -36 -

第七項細菌與黴菌檢查 Bacteriology & Fumgus Test (13001-13026) 編號 13001C 痰液一般檢查 ( 含括結晶, 寄生蟲 ) v v v v 40 Sputum Routine (Include Crystal, Parasite) 13002B 阿米巴抗體凝集試驗 v v v 320 Amoebic Ab (IHA) 13003B 新型隱球菌抗原 v v v 320 Cryptococcus neoformans antigen test 13004B 白喉毒力試驗 v v v 90 Virulence test for c. diphtherise 13005B 披衣菌檢查 ( 定性 ) v v v 360 DNA test for chlamydia (qualitative) 13006C 排泄物, 滲出物及分泌物之細菌顯微鏡檢查 v v v v 45 註 :1. 此項檢查係指對糞便, 喀痰, 穿刺液, 胃液, 十二指腸液, 膽汁, 膿, 眼分泌液, 鼻腔液, 咽喉液, 唾液, 及其他滲出物細菌, 原蟲等的檢查 2. 同一檢體之檢查不論有無染色及方法如何, 均限申報一次 13007C 細菌培養鑑定檢查 ( 包括一般細菌真菌原蟲等為對象的 v v v v 200 培養鑑定, 抗酸菌除外 ) 註 :1. 一般厭氧性的培養比照申報 13008B 2. 對同一檢體合併實施一般培養及厭氧性培養時加算 v v v 100 二分之一細菌藥物敏感性試驗 13009B - 1 菌種 v v v 150 13010B - 2 菌種 v v v 230 13011B - 3 菌種以上 v v v 300 註 :1. 細菌藥物感受性檢查結果, 若無法檢測出細菌時, 不可申報此項 2. 此項之申報是以細菌培養鑑定鑑定的菌種實際實施細菌藥物感受性試驗的菌種來申報 3. 試驗的藥物須至少有三分之一以上是第一代之抗生素 13012C 抗酸菌培養 Acid-fast culture v v v v 180 13013C 抗酸菌鑑定檢查 v v v v 200 抗酸菌藥物敏感性試驗 Sensitivity test of acid-fast 13014B - 三種藥物以下 v v v 280 13015C - 四種藥物以上 v v v v 350 13016B 血液培養註 :1. 限對同一血液檢體合併實施厭氧及需氧檢查且使用血液培養瓶者申報 2. 申報本項者, 不得另行申報 13007C 13008B - 第二部第二章第一節 -37 - v v v 380

編號 13017B KOH 顯微鏡檢查 KOH preparation v v v 45 13018C 幽門桿菌檢驗 v v v v 200 Helicobacter pyroli test (Clo test) 13019B 試管抗藥性試驗 Sensitivity test (tube method) v v v 150 13020C 抗生素敏感性試驗 (MIC 法 ) 一菌種抗微生物藥劑最低抑菌 v v v v 150 濃度 (minimum inhibitory concentration MIC) Bacteria MIC test (1 species) 註 : 不得同時申報 13009B-13011B 13021B 抗生素敏感性試驗 (MIC 法 ) 二菌種抗微生物藥劑最低抑 v v v 230 菌濃度 (minimum inhibitory concentration MIC) Bacteria MIC test (2 species) 註 : 不得同時申報 13009B-13011B 13022B 抗生素敏感性試驗 (MIC 法 ) 三菌種以上抗微生物藥劑最 v v v 300 低抑菌濃度 (minimum inhibitory concentration MIC) Bacteria MIC test (3 species) 註 : 不得同時申報 13009B-13011B 13023C 細菌最低抑制濃度快速試驗 v v v v 300 Bacterial minimal inhibition concentration rapid detection 13024C 結核菌檢驗 v v v v 200 Tuberculosis(T.B)test 13025C 抗酸性濃縮抹片染色檢查 v v v v 74 註 : 1. 適應症 : (1) 懷疑分枝桿菌感染 (2) 分枝桿菌治療監控 2. 相關規範 : (1) 需在負壓實驗室操作 (2) 需附抗酸菌濃縮抹片染色檢查報告 (3) 不得與 13006C 同時申報 (4) 限疾管局認可之結核病檢驗機構執行 13026C 抗酸菌培養 ( 限同時使用固態培養及具自動化偵測功能之液態培養系統 ) 註 : 1. 適應症 : (1) 懷疑分枝桿菌感染 (2) 分枝桿菌治療監控 2. 相關規範 : (1) 需在負壓實驗室操作, 且具自動化偵測之液態培養系統 (2) 需附抗酸菌培養報告 (3) 不得與 13012C 同時申報 (4) 限疾管局認可之結核病檢驗機構執行 v v v v 304 - 第二部第二章第一節 -38 -

第八項病毒檢查 Virology Examination (14001-14082) 編號 14001B 病毒分離及鑑定 Isolation and identification of virus v v v 350 14002B 腺病毒補體結合抗體 Adenovirus CF Ab v v v 100 巨大細胞病毒抗體 Cytomegalovirus CMV 14003B - 補體結合法 CF Ab v v v 135 14004B - 酵素免疫法 EIA v v v 240 14005C 單純庖疹病毒 I II 補體結合抗體 ( 各項 ) Herpes simpliex virus CF HSV Ab (each) v v v v 135 14006B 麻疹病毒抗原 Measles virus Ag v v v 150 14007B 麻疹病毒 IgM 抗體 Measles virus IgM Ab v v v 750 14008B 麻疹病毒補體結合抗體 Measles CF virus Ab v v v 135 14009C 腮腺炎病毒補體結合抗體 Mumps CF virus Ab v v v v 200 14010B 呼吸道融合病毒抗原 v v v 120 Respiratory syncytial virus Ag 14011B 呼吸道融合病毒補體結合抗體 v v v 120 Respiratory syncytial virus (RSV) CF Ab 14012B 水痘帶狀庖疹病毒補體結合抗體 v v v 120 Varicella-zoster virus CF Ab 14013B 水痘帶狀庖疹病毒 IgM 抗體 v v v 1080 Varicella-zoster virus IgM 14014B 肺炎漿胞菌補體結合抗體 v v v 120 Mycoplasma pneumoniae CF Ab 14015B 副流行性感冒病毒 1 型抗原 v v v 150 Parainfluenza virus type 1 Ag 14016B 副流行性感冒病毒 2 型抗原 Parainfluenza virus type 2 Ag v v v 150 14081B 副流行性感冒病毒 3 型抗原 Parainfluenza virus type 3 Ag 註 : 執行二項 ( 含二項 ) 以上副流行性感冒病毒抗原檢測者, 第二項 ( 含二項 ) 以後一律八折 14017B 副流行性感冒病毒 1 型補體結合抗體 Parainfluenza type 1 CF Ab v v v 150 v v v 145 - 第二部第二章第一節 -39 -

編號 14018B 副流行性感冒病毒 2 型補體結合抗體 Parainfluenza type 2 CF Ab 14019B 副流行性感冒病毒 3 型補體結合抗體 Parainfluenza type 3 CF Ab 14020B 流行性感冒 A 型病毒補體結合抗體 Influenza A CF Ab 14021B 流行性感冒 B 型病毒補體結合抗體 Influenza B CF Ab 14022B 日本腦炎病毒補體結合抗體 Japanese encephalitis CF Ab 14023B 柯沙奇 B 型病毒抗體 ( 每項 ) Coxsackie B virus Ab (each) 14024B 柯沙奇 B 型病毒補體結合抗體 (B1-B6) Coxsackie virus CF Ab (type B1-B6) v v v 145 v v v 145 v v v 110 v v v 110 v v v 145 v v v 150 v v v 850 14025C 腸內病毒 70 抗體 Entero virus type 70 Ab v v v v 150 14026B 輪狀病毒抗原 Rota virus Ag v v v 280 14027C 輪狀病毒抗體 Rota virus Ab v v v v 120 14028B 呼腸弧病毒抗體 Reo virus Ab v v v 220 14029B 小兒麻痺病毒第 1.2.3 型抗體各項 v v v 145 Polio virus type Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ Ab each B 型肝炎表面抗原 HBsAg 14030C - Latex 法 v v v v 80 14031C - RPHA 法 v v v v 100 14032C - EIA/LIA v v v v 160 14033C B 型肝炎表面抗體 Anti HBs v v v v 200 B 型肝炎 e 抗原檢查 HBeAg 14034C - RPHA 法 v v v v 110 14035C - EIA/LIA v v v v 250 14036C B 型肝炎 e 抗體檢查 Anti-HBe (EIA/LIA) v v v v 250 14037C B 型肝炎核抗體檢查 Anti-HBc (EIA/LIA) v v v v 250 14038C B 型肝炎核抗體免疫球蛋白 M 檢查 v v v v Anti-HBc IgM (EIA/LIA) 315 14039C A 型肝炎抗體免疫球蛋白 M 檢查 v v v v Anti-HAV IgM(EIA/LIA) 240 - 第二部第二章第一節 -40 -

編號 14040C A 型肝炎抗體 Anti HAV v v v v 225 14041B D 型肝炎抗體檢查 Anti-delta v v v 320 14042B 弓漿蟲 IgG 抗體 Toxoplasma IgG Ab 14043B 德國麻疹血球凝集抗體效價 Rubella Ab titer (HI 法 ) 14044B 德國麻疹免疫球蛋白 G 檢查 Anti-rubella IgG (EIA/LIA) 14045B 德國麻疹免疫球蛋白 M 檢查 Anti-rubella IgM (EIA/LIA) 14046B EB 病毒囊鞘免疫球蛋白 G.M.A. (IFA 法 ) EB VCA IgG, IgM, IgA, IFA method, each - 第二部第二章第一節 -41 - v v v 200 v v v 180 v v v 240 v v v 400 v v v 540 14047B EB 病毒核抗原抗體 EBNA Ab v v v 960 14048B 巨細胞病毒核抗原抗體 Cytomegalo virus IgM Ab 後天免疫不全症候群檢查 Anti-HIV test v v v 700 14049C - EIA/LIA v v v v 240 14050B - 顆粒凝集法 PA v v v 300 14051C C 型肝炎病毒抗體檢查 250 v v v v HCV Ab( EIA/LIA) 14052B 單純庖疹病毒 IgM 抗體 v v v 750 Herpes simplex virus IgM Ab 14053B 單純庖疹病毒 -1 或 -2 抗原 v v v 150 Herpes Simplex Virus-1 Ag or-2 Ag 14054B 腮腺炎病毒 IgM 抗體 Mumps virus IgM v v v 400 14055B B 型肝炎表面抗體效價檢查 Anti-HBS titer v v v 90 14056B 腸病毒 71 型 -IgM 抗體快速檢驗試驗 Enterovirus 71 IgM antibody 註 : 適應症 1. 臨床上出現手足口症或庖疹性咽喉炎症狀之患者 2. 臨床上出現病毒性腦膜炎肌炎急性肺衰竭等疑似腸病毒感染之患者 14057B 流行性感冒嗜血桿菌抗原 B 檢查 Haemophilus influenzae type B test v v v 600 v v v 200

編號 14058B 呼吸融合細胞病毒試驗 RSV screening test v v v 350 14059B 巨細胞病毒抗原檢查 CMV Ag test v v v 135 14060B 第六型人類疱疹病毒抗體 v v v 135 Human herpesvirus-6 antibody 14061B 水痘 - 帶狀疱疹抗原檢查 VZV Ag test v v v 120 14062B 登革熱病毒抗體 IgM 檢查 Dengue virus 1gM test 14063B 登革熱病毒抗體 IgG 檢查 Dengue virus 1gG test 14064B 腺病毒抗原檢查 Adenovirus Ag test 註 : 不論何種檢測方式 v v v 120 v v v 120 v v v 150 14065B 流行性感冒 A 型病毒抗原 Influenza A Ag v v v 150 14066B 流行性感冒 B 型病毒抗原 Influenza B Ag v v v 150 14067B 弓漿蟲病毒 IgM 間接免疫螢光試驗 Toxoplasma-1gM 14068B 帶狀庖疹病毒 IgG 連酶抗體試驗 Varicella/zoster-1gG v v v 250 v v v 200 14069B 單純性庖疹病毒 IgG 連酶抗體試驗 HSV-IgG v v v 180 14070B 麻疹病毒抗體 IgG Measles Ab (IgG) v v v 240 14071B 弓漿蟲抗體 T. GONDII Ab (IgM) v v v 700 14072B C 型肝炎確認檢查 RIBA test v v v 250 14073B 巨細胞病毒傳訊者核糖核酸 pp67 CMV m-rna pp67 註 :1. 本項檢查不得做為例行篩檢檢測用 2. 適應症限定為器官移植骨髓移植患者懷疑巨細胞病毒感染後可能發展為疾病之患者 3. 檢查次 : 器官移植或骨髓移植後每週或每二週作一次, 最多連續作三個月 v v v 2560 - 第二部第二章第一節 -42 -

編號 14074B HIV 病毒負荷量檢查 HIV viral load test 註 :1. 限行政衛生署愛滋病指定申報 2. 限用於愛滋病治療監測, 每人每年限四次 14075C HIV-I 抗體檢查 ( 西方墨法 ) HIV-I Ab (Western blot) 註 :1. 限行政衛生署愛滋病指定或疾病管制局西方墨法認可之健保特約事服務機構執行 2. 限於 14049C 或 14050B 陽性時, 確定診斷用 14076C HIV-II 抗體檢查 ( 西方墨法 ) HIV-II Ab (Western blot) 註 :1. 限行政衛生署愛滋病指定或疾病管制局西方墨法認可之健保特約事服務機構執行 2. 限於 14049C 或 14050B 陽性時, 確定診斷用 3.HIV-II 限於 HIV-I 檢查時未出現 gp120band 14077C 血白血球巨細胞病毒抗原 pp65 CMV Ag pp65 14078C 急性 E 型肝炎抗體 Anti-HEV IgM 14079C Pavovirus B19 免疫球蛋白 G 檢查 Pavovirus B19 IgG 14080C Pavovirus B19 免疫球蛋白 M 檢查 Pavovirus B19 IgM 14082B 人類免疫缺陷病毒抗原 / 抗體試驗 HIV Ag/Ab Test 註 : 1. 適應症 : 限於器官移植的捐贈者及接受移植的患者 2. 不得同時申報 14049C v v v 4000 v v v v 1564 v v v v 1564 v v v v 500 v v v v 240 v v v v 240 v v v v 800 v v v 320 - 第二部第二章第一節 -43 -

第九項細胞檢查 Cytology Examination (15001-15022) 編號 15001C 體液細胞檢查 Body fluid cytology 註 : 含痰 (Sputum), 尿 (Urine), 腹水 (Ascites), 脊髓液 (C.S.F.), 胸水 (Pleural Effusion), 包膜積水 (Pericardial effusion), 氣管刷取 (bronchial brushing) 及氣管沖洗 (bronchial washing) 等 15007B 穿刺細胞檢查 Needle aspiration cytology 註 : 含甲狀腺 (Thyroid), 淋巴腺 (Lymph node), 乳房 (Breast), 肺臟 (Lung), 縱膈腔 (Mediastinum), 肝臟 (Liver), 胰臟 (Pancreas), 腫瘤 (Mass) 穿刺及鼻 (Nasal) 細胞檢查等 15017C 婦科細胞檢查 Pap's smear (Cytology 部分 ) 註 :1. 子宮頸或陰道抹片同一病人 3~6 個月內限做 1 次 2.6 個月內需重新施做之適應症 : (1) 曾罹患過子宮頸癌或癌前病變之婦女 (2) 最近一次子宮頸抹片檢查結果為異常之婦女 (3) 免疫功能受抑制的高危險群婦女 15018B 體液細胞檢查加細胞切片 Fluid cytology plus cell block 15020B 氣管切片奈印 Impint bronchial biopsy-cm 15021C 薄片細胞檢查 Thin layer cytology 註 : 子宮頸癌篩檢及診斷不得申報 15022C 血液抹片檢查 Blood smear interpretation 註 : 不得與 08009C 08013C 同時申報 v v v v 480 v v v 667 v v v v 245 v v v 990 v v v 265 v v v v 1200 v v v v 360 - 第二部第二章第一節 -44 -

第十項穿剌液採取液檢查 Fluid Examination (16001-16013) 編號 16001C 精液分析 Semen analysis 註 : 包括 motility, count, morphology, amount, appearance, PH 測定 16002C 腹水分析 Ascitic fluid analysis 註 : 包括蛋白定性血球計白血球分類 Include protein-qualitative cell count & DC 16003C 胸水分析 Pleural fluid analysis 註 : 包括蛋白定性血球計白血球分類 Include protein-qualitative cell count & DC 16004C 胃液分析 Gastric juice analysis 註 : 包括量顏色混濁度粘液臭氣 PH Pepsin 及乳酸定量潛血蟲卵在內 16005B 十二指腸液分析 Duodenal juice analysis 註 : 包括量顏色混濁度粘液臭氣 PH Pepsin 及乳酸定量潛血蟲卵在內 v v v v 70 v v v v 170 v v v v 170 v v v v 170 v v v 170 16006C 腦脊髓液分析 CSF 註 : 包括 WBC, RBC, Pandy's, neutrophil, lymphocyte, eosinophil 在內 v v v v 170 16007C 膿或分泌物分析 Pus or discharge analysis 註 : 如同時實施其他生化血液檢查, 比照本標準表已有項目申報關節囊液分析 Synovial fluid analysis - 第二部第二章第一節 -45 - v v v v 70 16008C - 常規檢查 Routine v v v v 168 16012C - 茜素紅 S 染色 Alizarin Red S stain v v v v 174 16013C - 偏光鏡檢查 Crystal exam. v v v v 131 16009C 胞膜液常規檢查 ( 含蛋白定性血球計白血球分類 ) Pericardial fluid routine test (Pandytest, cell count, differential count ) 註 : 其他胞膜液各項檢查, 請就實際檢查內容依標準生化細胞細菌.. 等各章節訂項目及申報費用 v v v v 170

編號 16010C 分析肺泡灌洗液之細胞總及分類 Analysis of total cell count and differntiation in BAL fluid v v v v 170 16011C 搖晃試驗 Shake test v v v v 170 - 第二部第二章第一節 -46 -

第十一項呼吸機能檢查 Respiratory Function Examination (17001-17021) 編號 17001C 萊特氏最高流量計移動型 Wrights peak flow meter-portable 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17002B 最大吸氣壓及最大吐氣壓 Pi max and Pe max 註 : 1. 限呼吸器 weaning 時申報 2. 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17003C 流量容積圖形檢查 Flow-volume curve 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17004B 標準肺量測定 ( 包括 FRC 測定 ) Lung volume with functional residual capacity 註 : 1. 包含流速 - 容積測定 (flow-volume test) 肺通氣試驗 (ventilation test) 肺餘量試驗 (residual volume test) 2. 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17005B 單次呼吸肺氮廓清試驗 Single breath nitrogen washout test 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17020B 多次呼吸肺氮廓清試驗 Mutiple breath nitrogen washout test 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17006B 氣管擴張劑試驗 Bronchodilator test 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17007B 標準氣管擴張劑試驗 Standard bronchodilator test 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17008B 睡眠多項生理檢查註 : 1. 含 EEG EMG ECG EOG respiratory airflow thoracic respiratory effort abdominal respiratory effort 2. 適應症如下 : (1) 睡眠呼吸障礙猝睡症睡眠行為異常 parasomnia 癲癇引起的睡眠斷神經肌肉疾病侷限性胸廓異常合併睡眠問題 (2) 不得做慢性肺部疾病例行診斷 (3) 困難處理失眠症之鑑別診斷 3. 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 - 第二部第二章第一節 -47 - v v v v 85 v v v 85 v v v v 305 v v v 485 v v v 275 v v v 335 v v v 485 v v v 835 v v v 4535

編號 17009B 一氧化碳肺瀰散量測定 CO diffusing capacity 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17010B 壓力容積圖形試驗 Pressure volume curve 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17011B 壓力流量圖形試驗 Pressure flow curve 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17012B 壓力容積圖形及壓力流量圖形試驗 Pressure volume curve and pressure flow curve 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17013B 二氧化碳刺激試驗及閉口壓 CO2 stimulation test and mouth occlusion pressure 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17014B 閉鎖容積試驗 Closing volume 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17015B 缺氧刺激試驗 Hypoxic stimulation test 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17016B 運動肺功能試驗 Exercise pulmonary function test (stress test) 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17017B 全階呼吸量測定 Haloscale respiration 註 : 1. 限呼吸器 weaning 時申報 2. 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17018B 礎代謝率 Basal metabolic rate 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17019C 氣管激發試驗 Bronchial provocation test 註 : 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 17021B 肺成熟度檢查 - 微小氣泡檢測法 Microbobble test 註 : 1. 適應症 : 妊娠週小於 38 週, 出生後發生呼吸窘迫之新生兒 2. 內含一般材料費及單一使用拋棄式之過濾器 v v v 355 v v v 275 v v v 275 v v v 485 v v v 275 v v v 305 v v v 445 v v v 1535 v v v 90 v v v 305 v v v v 909 v v v 175 - 第二部第二章第一節 -48 -

第十二項循環機能檢查 Circulative Function Examination (18001-18046) 通則 : 1. 特殊造影檢查定包括速洗費注射費造影藥劑費手術費在內, 不得另行申報 2. 本項各檢查項目皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十 ; 但有特材一律不加計編號 18001C 電圖 E.K.G. (Electrocardiography) v v v v 150 18002B 向量電圖 V.C.G. (Vectorcardiography) 註 : 限由臟專科師施行後申報 - 第二部第二章第一節 -49 - v v v 360 18003C 馬斯特運動電圖 Masters two-step test v v v v 250 18004C 註 :1.with contrast v v v v 450 2. 限由臟專科師施行後申報 18005B 超音波臟圖 ( 包括單面雙面 ) Echocardiography (-M-mode and -sector- scan) 註 : 限由臟專科師施行後申報 18006B 杜卜勒氏超音波臟圖 Doppler echocardiography 註 : 限由臟專科師施行後申報 18007B 杜卜勒氏彩色臟血流圖 Doppler color flow mapping 註 :1. 已含超音波臟圖, 不得同時申報 18006B 2. 適應症 : (1) 臟手術或介入性治療前後之評估 (2) 瓣膜性臟疾病 (3) 先天性臟病 (4) 肌病變或缺血性臟病 (5) 主動脈病變 (6) 臟衰竭 18008C 杜卜勒氏血流測定 ( 週邊血管 ) Doppler flowmetry (perivasculary) 18009B 動脈分段血流及壓力之測定 PVR (pulse volume recorder) 18010B 頸動脈聲圖檢查 CPA (carotid phonoangiography) v v v 1200 v v v 600 v v v 2000 v v v v 150 v v v 1170 v v v 900

編號 18011B 四肢血流探測, 壓力測量並記錄 Doppler extremity and pressure recording 18012B 深部靜脈血流檢查圖 PRG (phleborheograph) 18013C 胎音監視 (3 小時以內 ) Fetal monitor 3hrs 18014C 胎音監視 (3 小時後每小時 ) Fetal monitor, per hour after the first 3 hours 註 : 一日內累積監視超過六小時者仍以六小時計 18015B 極度踏車運動試驗 Treadmill exercise test or graded exercise test, GXT v v v 540 v v v 2340 v v v v 259 v v v v 45 v v v 900 18016B 頸靜脈波圖 J.P. (Jugular pulse) v v v 180 18017B 頸動脈波圖 C.P. (Carotid pulse) v v v 180 18018B 音圖檢查 P.C.G. (Phonocardiography) v v v 700 18019B 攜帶式電圖記錄檢查 24hrs. Holtor's scan v v v 2800 註 :1. 包括材料費 (patient kit) 在內 2. 限臟專科師實施, 申報費用應附檢查報告導管 Cardiac cath 18020B - 一側 one side v v v 3840 18021B - 二側 both side v v v 5120 18022B 冠狀動脈攝影 Coronary angiography v v v 7000 18023B 希氏束檢查 HBE (His Bundle electrogram) v v v 2560 電氣生理檢查 Electrophysiology 18024B - 一般性 general v v v 3600 18025B - 複雜性 complex v v v 5500 18026B 室造影 Cardioangiography v v v 4830 18027B 主動脈造影 Aortography(cineangiography) v v v 4830 18028B 律調復術 Cardioversion (one course) v v v 960 18029B 輸出量測定 Cardiac output v v v 1000 18030B 第二次輸出量測定 Second time cardiac output v v v 100 註 :1. 第二次以後, 每次測定 100 2. 每日最多以申報二次為限 18031B 立致停測定 Regitine test (phentolamine test) v v v 200 18032B 組織胺測定 Histamine test v v v 200 18033B 經食道超音波圖 T.E.E v v v 4000 - 第二部第二章第一節 -50 -

編號 18034B 手腕式律紀錄檢查 Wrist ECG Recorder v v v 1020 三十日內每人次註 : 含一般及特殊材料費 18035B 胎音監視 ( 每日 ) Fetal monitor, per day v v v 550 註 : 限住患者申報 18036B 跳間變異 v v v 150 R-R interval variation,rriv 18037B 胎兒臍帶或孕期子宮動脈杜卜勒超音波 v v v 760 Fetal, umbilical cord, or gravid uterine artery Doppler ultrasound 註 : 含胎兒超音波檢查 18038B 骨盆腔杜卜勒超音波 v v v 555 Pelvic Doppler ultrasound 註 : 含骨盆腔超音波檢查 18039B 無壓迫性試驗 Non-stress test v v v 313 18040B 催產素挑釁試驗 ( 胎盤功能試驗 ) v v v 626 Oxytocin challenge test 註 : 使用之滴及藥物另行申報 18041B 周邊動靜脈血管超音波檢查 v v v 800 Sonography for peripheral vessel 註 : 包括血管形態及血流之波相流速流量阻力等測量 18042B 靜脈曲張檢查 v v v 200 Tourniquet test (including Perthes's test and Brodie-Trendelenburg test--etc.) 18043B 冠狀動脈血管內超音波 v v v 7500 Coronary Intravascular Ultrasound 註 : 1. 包含導管檢查費用 2. 適應症 : (1) 左主幹冠狀動脈 ; 左前降枝左迴旋枝及右冠狀動脈開口病灶 ; 及慢性完全阻塞性之病灶 (2) 評估架內再狹窄之原因及選擇最佳的治療方法 (3) 血管狹窄長度超過 35 毫米或短於 5 毫米且狹窄原因不明之病灶 (4) 在完成介入性治療後 ( 包括氣球擴張術或血管架置放術 ), 血管攝影呈現內膜剝離或填充缺陷之影像時 (5) 冠狀動脈鈣化嚴重, 欲以血管鑽頭研磨器作為治療工具之血管 (6) 作為冠狀動脈斑塊去除術 (DCA) 之準則及依據 - 第二部第二章第一節 -51 -

編號 - 第二部第二章第一節 -52 -

編號 18044B 負荷式臟超音波臟圖 Stress echocardiography 註 : 1. 適應症如下 : (1) 胸痛或疑似絞痛, 但電圖無法判讀或無法運動, 用來診斷冠狀動脈臟病 (2) 急性胸痛症候群但無電圖或肌酵素上升之系列變化, 用來診斷冠狀動脈臟病 (3) 新發生或新診斷之臟衰竭或左室收縮功能障礙, 用來診斷冠狀動脈臟病或評估狀動脈臟病之可能性 (4) 過去已經診斷冠狀動脈臟病接受藥物治療, 但症狀惡化時, 做為危險度評估 (5) 冠狀動脈臟病已經經由導管或電腦斷診斷, 但無法判斷狹窄程度是否有臨床顯著影響 (6) 冠狀動脈臟病已經經過經皮血管介入治療或燒道手術後再發胸痛, 做為危險度評估 (7) 度以上危險群病人合併運動功能不良, 非臟手術前的術前危險度評估 (8) 嚴重冠狀動脈疾病合併左室功能低下, 評估肌存活度 (9) 瓣膜性臟病, 疾病嚴重度之評估 2. 相關規範 : (1) 限臟專科師執行 (2) 限一年申報一次 (3) 不得同時申報之及編號 :18003C 18004C, 若適應症為 1, 2, 7 不應同時申報運動電圖 (18015B) 若適應症為 8 不應同時申報核子攝影 (4) 費用申報時必要之附件 : 休息時臟超音波左室局部活動與最高負荷時左室局部活動的變化 v v v 2695 - 第二部第二章第一節 -53 -

編號 18045B 傾斜床檢查 Head-up Tilt table test 註 : 1. 適應症如下 : (1) 首次發生暈厥合併頭部或其他身體部位之外傷 (2) 首次暈厥發生在工作, 並足以影響公共安全者, 如 : 大眾運輸工具司機 (3) 暈厥反覆發生而無明顯臟疾病之病患 (4) 臟疾病患者, 反覆發生非因性暈厥 (5) 鑑別迷走神經反應或姿態性低血壓引起之暈厥 2. 相關規範 : (1) 限臟專科或神經科或耳鼻喉科專科師執行 (2) 限一年申報一次 (3) 不得同時申報之及編號 : A. 電圖監控 ( 編號 :18001C 18002B 及 47032B) B. 血壓監控 ( 編號 :47033B) C. 靜脈輸液相關費用 ( 編號 :39016B) (4) 費用申報時必要之附件 : 完整之檢查報告 ( 含血壓跳藥物劑量與病人症狀之紀錄 ) 18046B 生物電抗非侵入式輸出量及血流動力監測 Bioreactance non-invasive cardiac output and hemodynamic monitoring 1. 適應症 : (1) 臟手術患者, 手術或手術後臟功能衰竭, 有立即生命危險者 (2) 臟病人, 使用種強劑 (3) 各種休克病人, 臟血管功能衰竭, 使用種臟藥物, 亦無法有效改善者 2. 規範 : (1) 限加護病房患者申報 (2) 同次住限申報 1 次 (3) 執行本項時不得同時執行 18029B 輸出量測定及 18030B 第二次輸出量測定 v v v 1610 v v v 3322 - 第二部第二章第一節 -54 -

第十三項超音波檢查 Sonography 通則 : 須將診斷結果附於病歷, 申報費用應檢附報告 (19001-19018) 編號 19001C 腹部超音波 Abdominal ultrasound ( 包括肝 liver, 膽囊 gall bladder, 胰 pancreas, 脾 spleen, 下腔靜脈 inferior vena cava, 腹主動脈 abdominal aorta, 腎 kidney 及其他腹部超音波 abdominal others 在內 ) 註 : 兒童加成項目 19009C 腹部超音波, 追蹤性 Abdominal ultrasound, for follow-up 註 : 兒童加成項目 v v v v 882 v v v v 643 19002B 術超音波 Intra-operative echo v v v 1307 19003C 婦科超音波 Gynecologic ultrasound 註 :1. 不含杜卜勒檢查及立體組像 2. 不得同時申報 19011C 19010C 產科超音波 Obstetric ultrasound 註 :1. 不含杜卜勒檢查及立體組像 2. 不得同時申報 19011C 19011C 高危險妊娠胎兒生理評估 Fetal biophysical profile 註 :1. 不含杜卜勒檢查及立體組像 2. 不得同時申報 18013C 18014C 18035B 19003C 19010C 3. 適應症 : (1) 各種高危險妊娠情況 : 子宮內胎兒生長遲滯 (IUGR) 糖尿病 (DM) 妊娠高血壓症 ( 含慢性高血壓與子癫前症 ) 羊水過多症其他高危險妊娠狀況等 (2) 胎兒篩檢結果不正常 : 非反應性 NST 陽性 OCT 產科超音波檢查發現先天胎兒異常杜卜勒超音波檢查發現胎兒臍帶血流異常及胎兒血管血流異常等 4. 胎兒生理評估為確認胎兒窘迫的檢查, 在妊娠期間之檢查次以兩次為限 v v v v 450 v v v v 550 v v v v 1500 19004C 鼻竇超音波檢查 Echo for sinus v v v v 240 - 第二部第二章第一節 -55 -

編號 19005C 其他超音波 Echo for others 註 :1. 本節未列之超音波檢查, 得以本項申報 2. 兒童加成項目 19012C 頭頸部軟組織超音波 ( 如甲狀腺 thyroid 副甲狀腺 parathyroid 腮腺 parotid) Head and neck soft tissue echo(thyroid,parathyroid,parotid gland) 註 : 兒童加成項目 19014C 乳房超音波註 : 兒童加成項目 19015C 男性外生殖器官超音波註 : 兒童加成項目 19016C 四肢超音波註 : 兒童加成項目 19017C 經尿道 ( 直腸 ) 超音波檢查 Transurethral (transrectal) ultrasonography 19018C 嬰兒腦部超音波 Brain echo 註 : 腦部超音波為嬰兒前囪門尚未關閉時才能操作的檢查 19007B 超音波導引 ( 為組織切片, 抽吸注射等 ) Ultrasonic guidance for needle placement (eg, biopsy, aspiration, injection) 註 :1. 實施超音波導引下組織切片抽吸注射, 除申報本項外, 應再加報第二章第一節第二十二項診斷穿刺 2. 兒童加成項目 19008B 超音波導引下肝內藥物注入治療 Sono guided intrahepatic drug injection v v v v 600 v v v v 610 v v v v 588 v v v v 697 v v v v 588 v v v v 800 v v v v 719 v v v 1302 v v v 1430 - 第二部第二章第一節 -56 -

第十四項神經系統檢查 Neurological Test (20001-20043) 通則 : 本項各檢查項目皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十 ; 但有特材一律不加計編號腦波檢查 EEG 20001C - 睡眠或清醒 v v v v 990 20002C - 睡眠及清醒 v v v v 1943 註 : 申報應附檢查報告 20003C 面神經刺激檢查 v v v v 110 20004B 腦波檢查 ( 手提式 )EEG (portable) v v v 700 註 : 申報應附檢查報告 20005B 蝶骨下電極腦波檢查 Sphenoid EEG v v v 1080 註 : 申報應附檢查報告 20006B 鼻咽電極腦波檢查 Nasopharyngeal lead EEG v v v 1200 註 : 申報應附檢查報告 20007B 腦幹聽覺誘發電位檢查 Brainstem auditory evoked potentials(a.e.p Bs) 20008B 程聽覺誘發電位檢查 Middle-latency auditory evoked potentials (A.E.P. ML) 20009B 長程聽覺誘發電位檢查 Long-latency auditory evoked potentials(a.e.p. L.L) 體感誘發電位檢查 Somatosensory evoked potentials (S.E.P.) - 第二部第二章第一節 -57 - v v v 1000 v v v 720 v v v 720 20010B - 上肢 upper limb v v v 720 20011B - 下肢 lower limb v v v 720 20012B 視覺誘發電位檢查 v v v 720 Visual evoked potentials (V.E.P.) 20013B 頸動脈超音波檢查 (Dopscan) v v v 800 20014B 針極肌電圖檢查 Needle electromyogram v v v 1000 運動神經傳導速度測定 Mortor nerve conduction velocity 20015B - 上肢 upper v v v 560 20016B - 下肢 lower v v v 560 20017B 肌無力藥物測驗 Tensilon or vagostigmin test v v v 270

編號 20018B 重覆刺激測驗 Repetitive stimulation test v v v 540 20019B 感覺神經傳導速度測定 Sensory nerve conductive velocity, SNCV 註 : 同時檢查雙側或四肢時, 仍以申報一次為限 v v v 720 20020B 單纖維肌電圖 Single fiber EMG v v v 900 20021B 眼動脈流速測定 Oculoplethymography(O.P.G.) v v v 540 20022B 瞬眼反應 Blink reflex v v v 1170 20023B F 波 F wave v v v 720 20024B H 反射 H reflex v v v 600 20025B 周邊神經纖維撕裂檢查 v v v 900 Single nerve fiber tearing 20026B 穿顱杜卜勒超音波檢查 ( 顱內血管超音波檢查 ) v v v 2000 (Transcranial Doppler sonography) 20027B 位影像腦波監測 v v v 4000 (Digital video EEG long term monitoring) 註 : 限設有癲癇治療小組之申報 20028B 大腦皮質腦電圖檢查 Electrocorticography v v v 6460 20029B 瓦達測驗 Wada's test v v v 10310 20030B 肌肉組織化檢查 v v v 800 Histocheical examination of muscle tissue 20031B 穩定狀態聽性誘發反應 v v v 1000 Steady state evoked potential(ssep) 20032B 運動誘發電位 ( 上肢 ) v v v 720 Motor evoked potential upper 註 : 申報費用須檢附報告 20035B 運動誘發電位 ( 下肢 ) v v v 720 Motor evoked potential lower limb 20033B 神經功能溫度閾值測定 v v v 720 Quantitative thermal threshold 20034B 磁波刺激檢查 ( 上肢 ) v v v 720 - 第二部第二章第一節 -58 -

編號 Magnetic stimulation (upper extremity) 註 :1. 適應症包括 : 多發性硬化症運動神經元疾病脊髓損傷或病變周邊神經病變手術時皮質脊髓徑路之功能腦風之偏癱 2. 申報費用時須檢附詳細病歷紀錄, 包括檢查目的及報告 20036B 磁波刺激檢查 ( 下肢 ) Magnetic stimulation (lower extremity) 註 :1. 適應症包括 : 多發性硬化症運動神經元疾病脊髓損傷或病變周邊神經病變手術時皮質脊髓徑路之功能腦風之偏癱 v v v 720 2. 申報費用時須檢附詳細病歷紀錄, 包括檢查目的及報告 20037B 交感神經皮膚反應 v v v 560 Sympathetic skin response 20038B 震顫圖檢查 Tremography v v v 560 20039B 交感神經測定 v v v 560 Autonomic function test(ssr+rriv) 20040B 表面肌電圖 Surface EMG v v v 900 20041B 感覺神經功能檢查 Sensation testing v v v 540 註 :1. 含挀動感覺皮表感覺 2. 不得重複申請本項目 20042B 電腦化神經理測驗 Neurobehavior exaluation 20043B 巴金森氏症 UPDRS 量表之評估 Evaluation of Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) in Parkinson's Disease 註 : 每位病人每年限申報 1 次 v v v 968 v v v 500 - 第二部第二章第一節 -59 -

第十五項泌尿系統檢查 Urinology Test (21001-21012) 通則 : 本項檢查限下列適應症實施 : (1) 不穩定性膀胱 (2) 神經性膀胱 (3) 良性前列腺肥大 (4) 間質性膀胱炎 (5) 尿道狹窄 (6) 尿失禁編號 21003C 外括約肌肌電圖 v v v v 702 External sphincter electromyogram (EMG) 21004C 尿流速圖 v v v v 671 Uroflowmetry (UFR) 21011C 壓力尿流速圖 v v v v 1404 Pressure-flow study 21005C 尿道壓力測量檢查 v v v v 1254 Urethral pressure profile studies (UPP) 21006B 錄影尿流動力檢查 Video-urodynamic study v v v 7883 21007C 膀胱壓檢查 Cystometry (CMG) v v v v 832 21008C 膀胱掃描 Bladder sonography v v v v 210 註 : 限尿滯留及排尿困難者申報 21009B 膀胱壓力檢查及 Urecholine 反應測驗 Cystometry and Urecholine test 21012B 應力尿道壓力測量檢查 Stress urethral pressure profile (stress UPP) 21010C 膀胱超音波尿量測量 Bladder sonography for measurement of urine amount 註 : 同一病患視病情需要, 每星期最多使用此法測量膀胱餘尿兩次 v v v 918 v v v 918 v v v v 50 - 第二部第二章第一節 -60 -

第十六項耳鼻喉系統檢查 E.N.T. Examination (22001-22039) 編號 22001C 純音聽力檢查 Pure tone audiometry ( PTA ) 註 : 包括骨導聽力及氣導聽力 v v v v 405 22002B 響音重振檢查 Recruitment test ( SISI ) v v v 300 22003C 聽音電阻檢查 Impedance audiometry v v v v 452 22004C 鼓室圖檢查 Tympanometry v v v v 300 22005C 一般語言檢查 Medium speech evaluation v v v v 210 22006C 複雜語言檢查 Complex speech evaluation v v v v 357 22007C 語言錄音檢查 Sound record testing v v v v 280 22008B 聲場聽力檢查 Sound field testing v v v 2270 22009B 音聲頻譜儀檢查 Sound spectrography v v v 497 22010C 吞嚥檢查 Swallowing evaluation v v v v 350 22011B 語言分辨聽力檢查 Speech discrimination v v v 279 22012B 響音衰退檢查 Tone decay test v v v 300 22013B 語言聽力檢查 Speech audiometry v v v 300 22014B 誘發反應聽力檢查 v v v 706 E.R.A.( electrical responce audiometry ) 22015B 詐聾聽力檢查 Functional hearing test v v v 800 22016B 眼振圖檢查 ENG ( electronystagmography ) 22017B 平衡檢查 V.F.T. ( vestibular function test ) 註 : 包括上肢下肢偏倚檢查起立檢查眼球運動檢查頭位變化檢查等項 v v v 640 v v v 450 22018B 腦幹反應檢查 B.S.R. ( brain stem response ) v v v 1792 22019B 內耳溫差試驗 Caloric test v v v 596 22020B 甘油試驗 Glycerine test v v v 765 上頷竇機能檢查 Maxillary sinus moljodol exam. 22021B - 單側 single side v v v 1076 22022B - 雙側 both side v v v 1292 - 第二部第二章第一節 -61 -

編號 22023B 耳蝸誘發聽力檢查 Econg v v v 2012 22024B 喉部發聲機能檢查 Phonatory ability test v v v 2218 22025B 自記聽力檢查 Bekesy audiometry v v v 300 22026C 聽反射測驗 (ART) Acoustic emission test v v v v 312 22027C 耳聲傳射檢查 OTO acoustic emission test v v v v 837 22028C 耳咽管功能檢查 E-tube function test v v v v 336 22029C 鐙骨肌反射衰退試驗 Stapedial reflex decay v v v v 452 22030C 喉機能音響分析 Larynageal acoustic analysis v v v v 280 22031B 聽反射衰退檢查 Acoustic reflex decay test v v v 364 22032B 交替性兩側響度平衡測驗 v v v 300 Alternate binaural loundness balance test(ablb) 22033B 幼兒聽力篩檢 ( 腦幹聽反射 ) Argo-1 infant hearing testargo-1 infant hearing test v v v 800 22034B 重動搖儀檢查 Posturography v v v 678 22035B 喉部氣體動力分析 ( 音聲氣體流動分析 ) Laryngeal aerodynamic analysis 22037B 前庭誘發肌電位 Vestibular evoked myogenic potential 註 : 適應症為末梢前庭病變之眩暈症之鑑別診斷, 且不可重複申報本項 v v v 852 v v v 720 22038B 喉肌電圖檢查 Laryngeal EMG v v v 2218 22039C 聽覺穩定狀態電位反應 ASSR v v v v 1500 - 第二部第二章第一節 -62 -

第十七項眼部檢查 Ophthalmology Examination (23001-23813) 通則 : 本項各種檢查除眼底檢查外, 其他各種檢查限由眼科專科師施行後申報編號一屈光檢查 Refrauction Ex.(23001~23004) 23001C 角膜曲度測定 Ophthalmometry exam (Keratometry) v v v v 60 23002C 光覺測定 Light perception v v v v 121 23003B 低視能檢查 Low vision test v v v 450 23004B 彩色角膜屈度攝影 Photokeratoscopy (color) v v v 410 二視網膜檢查 Retina Function Ex.(23101~23104) 23101C 色盲檢查 Color blindness test v v v v 38 23102C 15 色度檢查 Panel D-15 test v v v v 70 註 : 限視網膜機能障礙患者申報 23103C 100 色度檢查 100 hue test 註 : 限視網膜機能障礙患者申報 v v v v 145 23104B 暗適應試驗 Dark adaptation test v v v 410 三斜視檢查 Strabismus Ex.(23201~23208) 23201C 立體官能檢查 Synoptometry v v v v 90 23202C 四燈融像檢查 Worth-4-dots test v v v v 120 23203C 三稜鏡檢查 Prism cover test v v v v 120 23204C 立體感視覺檢查 Titmus test v v v v 120 23205C 複相檢查 Maddox rod test v v v v 120 23206C 眼肌協調檢查 Comitance test v v v v 120 23207C 斜視鏡檢查 Cheiroscope v v v v 120 23208C 斜視檢查 Squint examination v v v v 80 四青光眼檢查 Glaucoma Ex. (23301~23308) 23301C 希厄滋氏眼壓測定 Schiotz's tonometry v v v v 44 23302C 壓平式眼壓測定 Goldman applantation tonometry v v v v 98 23303C 眼壓電圖檢查 Tonography v v v v 250 - 第二部第二章第一節 -63 -

編號 23304C 青光眼藥激發試驗 Mydriatic test (provocative test) v v v v 180 23305C 氣壓式眼壓測定 Penumotonometry v v v v 135 23306C 暗房俯臥激發試驗 Dark room + prone test v v v v 270 23307B 飲水激發試驗 Water drinking test v v v 270 23308B 眼壓晝夜差別檢查 Diurnal variation v v v 675 五細隙燈檢查 Slit Lamp Ex. (23401~23405) 23401C 細隙燈顯微鏡檢查 Slit lamp exam v v v v 51 23402C 前房隅角鏡檢查 Gonioscope exam v v v v 179 23403C 角膜厚度檢查 Pachymetry v v v v 91 23404C 角膜內皮細胞顯微檢查 Corneal endothelial microscope 23405C 細隙燈眼接觸鏡眼底檢查 Slit lamp contact mirror funduscopy 六眼底檢查 Fundus Ex..(23501~23506) v v v v 493 v v v v 276 23501C 眼底檢查 Funduscopic exam v v v v 62 23502C 眼底彩色攝影 Fundus color photo picture/picture 每張 v v v v 43 23503C 超音波檢查 (A 掃瞄 )Echo exam (A.scan) v v v v 201 23504C 超音波檢查 ( B 掃瞄 )Echo exam (B.scan) v v v v 540 23505C 螢光眼底血管攝影術 Fluorescein angiography (FAG) 23506C 微細超音波檢查 Microsonography 註 : 本項檢查有下列四種形式 : 1.UBM(Uetrobiomicrosonography) 2.OCT(Optical Coherent Tomography) 3.HRT(Heiderburg Retina Tomography) 4. 眼部血管超音波檢查, 包括 central retinal artery 及 ophthalamic artery 七視神經檢查 Medical & Neuro-ophthalmological Ex. (23601~23610) v v v v 1004 v v v v 600 23601C 周邊視野檢查 Visual field exam.(perimetry) v v v v 225 23602C 視野檢查 Scotometry v v v v 217 - 第二部第二章第一節 -64 -

編號 23605C 眼球突出測定 Exophthalmometry v v v v 40 23606C 複視檢查 Diplopia test ( Hess chart test, etc) - 第二部第二章第一節 -65 - v v v v 127 23607C 靜態視野檢查 Static visual field examination v v v v 400 動態視野檢查 Kinetic visual field 23608C examination 23609B 電腦自動視野儀檢查 Threshold Automated perimetry Threshold 23610C 電腦自動視野儀檢查 Screen Automated perimetry Screen 八網膜電氣圖 Nasolacrimal Apparatus (23701~23707) v v v v 225 v v v 862 v v v v 424 23701C 淚液分泌機能檢查 Schirmer test v v v v 55 23702C 間接式眼底鏡檢查 Indirect ophthalmoscopy v v v v 180 23703B 網膜電圖檢查 Electro-retinography (ERG) 註 : 限眼底檢查患者無法診斷確定者申報 v v v 676 23704B 眼電圖檢查 Electro-oculogram (EOG) v v v 750 23705B 眼肌電圖檢查 Electromyogram (EMG) v v v 468 23706C 角膜活體螢光細胞染色檢查 Fluorescein stain of cornea v v v v 80 23707B 眼激發電位圖檢查 Visual evoked potential v v v 675 九其他 Others (23801~23813) 23801C 不等視檢查 Anisometropia examination v v v v 135 23802B 角膜活體細胞染色 Rose bengal stain of cornea v v v 100 23803C 瞳孔散大 Pupil dilatation v v v v 40 23804C 角膜真菌暗視野檢鏡 Fungus dark field examination v v v v 90 23805C 結膜脫離細胞檢鏡 Conjunctival scraping v v v v 90 23806C 眼瞼下垂試驗 Tensilon or neostigmine test v v v v 300 23807C 人工水晶體度超音波生物計測儀測定 DBR 註 : 限人工晶體 (IOL) 裝置申報 23809C 視網膜裂孔位置測定 Localization of retinal break v v v v 362 v v v v 290

編號 23810B 眼動脈壓測量 Ophthalmodynamometer v v v 405 23811C 外眼部攝影檢查 External eye photography v v v v 150 23812C 弱視檢查 Amblyopia examination v v v v 400 23813B ICG 眼底血管攝影 Indocyanine green (ICG) angiography 註 : 限螢光眼底血管攝影術 (23505C) 檢查法無法表現之脈絡膜新生血管 (CNB) 患者申報 v v v 1277 - 第二部第二章第一節 -66 -

第十八項負荷試驗 Loading Test (24001-24029) 編號 24003B 血漿體抑制素 Plasma somatostatin v v v 160 24007B 血漿游離鈣測定 Plasma free Ca++ v v v 400 24008B 胰島素降血糖刺激試驗 v v v 1800 Insulin hypoglycemic stimulation test 註 : 1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :09005C*5 次,27008B*5 次 2. 針劑藥費另計 24009C 口服葡萄糖耐量試驗 ( 五次血糖測定 ) v v v v 313 Oral glucose tolerance test(5 blood glucose measurements) 註 : 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :09005C*5 次 24010B 靜脈注射葡萄糖耐量試驗 v v v 1257 Intravenous glucose stimulation test 註 : 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :09005C*5 次及 27015B*7 次 24011B 靜脈滴鈣試驗 v v v 1191 Calcium infulsion test 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :09005C*5 次 09011C*5 次及 27015B*5 次 2. 針劑藥費另計 24012B 水負荷試驗 Water loading test v v v 180 24013B 24014B 24015B 鹽水負荷試驗 Saline loading test 註 : 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27032B*2 次, 27031B*2 次高張性鹽水負荷試驗 Hypertonic saline loading test 脫水試驗 Water deprivation test 註 : 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :06503B*8 次及 08075C*8 次 v v v 1235 v v v 300 v v v 2060 - 第二部第二章第一節 -67 -

編號 24016B 24017B 24018B 24027B 24019B 24020B 24021B 24022B 脫水與抗利尿激素試驗 Water deprivation + DDAVP test 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :06503B*8 次及 08075C*8 次 2. 針劑藥費另計脫水與口服 Tegretol 試驗 Water deprivation + tegretol test 註 : 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :06503B*8 次及 08075C*8 次促腎上腺皮質素刺激試驗 ACTH stimulation test 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27006B*5 次 2. 針劑藥費另計黃體激素釋放素刺激試驗 LHRH Test 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27014B*6 次及 27013B*6 次 2. 針劑藥費另計運動試驗與生長激素測定 Exercise test for GH 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27008B*2 次 2. 針劑藥費另計口服 L-dopa 與生長激素測定 L-dopa test for GH 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27008B*5 次 2. 針劑藥費另計小腸內泌素試驗 Secretin test 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27016B*6 次 2. 針劑藥費另計六胃泌激素試驗 Pentagastrin test 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27068B*4 次 2. 針劑藥費另計 v v v 2060 v v v 2060 v v v 1145 v v v 1834 v v v 567 v v v 1265 v v v 895 v v v 720 - 第二部第二章第一節 -68 -

編號 24023B 24024B 24025B 24028B 24026B 24029B 類胰島素成長因子 Somatomedine C (insulin-like growth factor 1) Clonidine 刺激試驗與生長激素測定 Clonidine stimulation test for HGH 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27008B*5 次 2. 針劑藥費另計升糖素刺激試驗與生長激素測定 Glucagon Test for HGH 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :27008B*8 次及 09005C*5 次 2. 針劑藥費另計升糖素刺激試驗與胰臟 β- 細胞功能測定 Glucagon Test for β-cell function 註 :1. 本項試驗除包含通則述之各項費用外, 另包含下列檢驗費 :09005C*6 次及 27022B*6 次 2. 針劑藥費另計胰島素刺激生長激素測定 Insulin stimulation test for G. H. 空腹及口服 75 公克葡萄糖兩小時後血漿葡萄糖測定 Plasma glucose(fasting and 2 hours post 75 gm oral glucose loading) 註 : 1. 本項試驗除包括通則述之各項費用外, 另包括下列檢驗費 :09005C*2 次 2. 不得與 24009C 同時併報 3. 適應症 : 限於空腹或餐後血糖異常但未達診斷糖尿病標準者實施 v v v 480 v v v 1307 v v v 2110 v v v 1049 v v v 540 v v v 144 - 第二部第二章第一節 -69 -

第十九項病理組織檢查 Specimen Examination (25001-25026) 通則 : 一申報費用時, 應檢附經解剖病理或口腔病理專科師簽名與加註專科師證書字號之病理報告二活體切片檢查如為委託他處檢查時, 按表定申報編號為 25001C 至 25004C 25024C 至 25025C 者, 包裝及郵寄費用得依表訂加計百分之十編號 25001C 25002C 25003C 第一級外科病理, 眼觀檢查 Surgical pathology Level Ⅰ, Gross examination only 註 : 如異物 ( 金屬玻璃結石寄生蟲等 ) 第二級外科病理, 組織鏡檢確認 Surgical pathology Level Ⅱ 註 : 附帶切除之闌尾包皮 ( 包莖 ) 疝氣囊陰囊水腫胃迷走神經切除皮膚 ( 整形修復 ) 交感神經結睪丸 ( 閹割性睪丸切除 ) 創傷性之指頭截肢結紮之輸卵管附帶切除之陰道壁輸精管結紮第三級外科病理 Surgical pathology Level III 註 : 人工流產膿瘍動脈瘤肛門息肉闌尾炎粥狀動脈硬化 Bartholin 氏囊腫非病理性骨折之骨碎片關節囊腫腕部隧道症軟骨刮削膽脂瘤結腸造口術結膜切片 / 翼狀胔肉雞眼角膜食道及小腸憩室病 Dupuytren's contracture 股骨頭 ( 非骨折性 ) 纖維脂肪瘤瘻管包皮 ( 包皮炎, 尖狀濕疣 ) 膽囊腱鞘囊腫血腫痔瘡 Morgagni 囊椎間盤突出關節游離體關節半月板黏液囊腫外傷性神經瘤藏毛瘻管鼻腔及鼻竇發炎性息肉皮膚囊腫 / 皮膚息肉 / 皮膚清創術軟組織清創術脂肪瘤精液囊腫肌腱睪丸附屬器官血栓口腔及鼻咽扁桃腺或腺樣組織精索靜脈曲張靜脈曲張輸精管 ( 非結紮 ) v v v v 266 v v v v 816 v v v v 1014 25004C 第四級外科病理 v v v v 1741 - 第二部第二章第一節 -70 -

編號 25024C Surgical pathology Level IV 註 : 自然流產動脈切片骨髓切片外生骨疣腦 / 腦膜 ( 非腫瘤 ) 乳房切片 ( 不需 margin) 如 fibrocystic change 乳房縮小整形術氣管切片子宮頸切片結腸切片十二指腸切片子宮頸 / 子宮內膜息肉結腸直腸息肉切除尖性濕疣皮纖維瘤子宮內頸刮除術 / 切片子宮內膜刮除術 / 切片食道切片創傷性之肢體截肢輸卵管切片股骨頭骨折非創傷性之指頭截肢牙齦 / 口腔黏膜切片臟瓣膜血管瘤皮內痣關節切除置換瘢瘤腎臟切片喉部切片子宮肌瘤切除術唇切片經氣管肺切片淋巴結切片肌肉切片鼻黏膜切片鼻咽或口咽切片神經切片牙源性囊腫網膜切片卵巢切除 ( 非腫瘤 ) 卵巢切片鼻竇切片副甲狀腺切除腹膜切片腦下垂體腫瘤胎盤 ( 非懷孕後三個月 ) 肋膜 / 包膜切片子宮脫垂 ( 有或無輸卵管及卵巢 ) 前列腺細針切片攝護腺刮除唾液腺切片皮脂漏性角化病皮膚 -( 非囊腫 / 非息肉 / 非清創 / 非整形標本 ) 小腸切片軟組織 -( 非腫瘤 / 非脂肪瘤 / 非清創標本 ) 脾臟胃切片胃 / 小腸息肉切除滑液膜睪丸 -( 非腫瘤 / 非切片 / 非閹割 ) 甲狀腺舌管鰓裂囊腫舌切片扁桃腺切片氣管切片毛髮上皮瘤輸卵管異位懷孕輸尿管切片尿道切片膀胱切片陰道切片尋常疣會陰切片第五級外科病理 Surgical pathology Level V 註 : 腎上腺切除骨切片病理性骨折之骨碎片乳房腫瘤切除 ( 需要檢查 margin) 乳房切除 ( 不含淋巴結 ) 腦切片腦 / 腦膜 ( 腫瘤 ) 子宮頸圓錐狀切除膽囊癌膽囊切除非腫瘤的結腸切除非創傷性之肢體截肢眼摘除腎臟部份或全部切除喉部分及全部切除 ( 不含淋巴結 ) 肝臟切片肝臟部分切除肺臟楔形切片淋巴腺摘除縱隔腔腫瘤肌切片牙源性腫瘤器官移植 ( 角 v v v v 2778 - 第二部第二章第一節 -71 -

編號 25025C 25006B 25007B 膜除外 ) 卵巢腫瘤胰臟切片胎盤 ( 懷孕後三個月 ) 前列腺非根除性切除唾液腺切除前哨淋巴結切除非腫瘤的小腸切除軟組織切片或簡單切除 ( 非脂肪瘤 ) 非腫瘤的胃切除睪丸切片胸腺腫瘤甲狀腺切除輸尿管切除經尿道膀胱腫瘤切除子宮切除 / 子宮肌瘤及非脫垂 ( 有或無輸卵管及卵巢 ) 第六級外科病理 Surgical pathology Level VI 註 : 骨切除 ( 腫瘤 ) 乳房切除 ( 含淋巴結 ) 結腸切除 ( 腫瘤 ) 食道部分及全部切除截肢 ( 關節截斷 ) 胎兒喉部分及全部切除 ( 含淋巴結 ) 肺葉切除胰臟部份或全切除前列腺根除性切除小腸切除 ( 腫瘤 ) 軟組織腫瘤廣泛性切除胃部份或全部切除 ( 腫瘤 ) 睪丸腫瘤舌 / 扁桃腺腫瘤根除性切除膀胱部分或全部切除子宮切除 / 腫瘤性 ( 有或無輸卵管及卵巢 ) 會陰全部或部分切除冰凍切片檢查 Frozen section 註 :1. 含該一冷凍切片製成之石蠟切片 2. 同一病例限申報一次 3. 同一病例冷凍切片後之剩餘標本 ( 含後送標本 ), 得依上述外科病理第一級至第六級之標準另行申報細胞遺傳檢查 Cytogenetics 註 :1. 含染色體檢查 2. 主要適用於下列疾病之治療 : (1) 血液惡性腫瘤的診斷與治療 (2) 骨髓移植病人的治療及追蹤 (3) 泛骨髓移植低下症 (pancytopenia) (4) 骨髓增生病變的診斷及治療追蹤 (5) 骨髓造血機能異常病人診斷及治療追蹤 3. 除通則一列兩種專科師外, 亦得檢附遺傳專科師簽名與加註專科師證書字號之細胞遺傳檢查報告, 另血液疾病患者之檢查亦得檢附血液病專科師簽名與加註專科師證書字號之細胞遺傳檢查報告 v v v v 4302 v v v 5618 v v v 11871 - 第二部第二章第一節 -72 -

編號 25009B 肌肉病理切片檢查 ( 冷凍特殊染色 ) Muscle biopsy 25010B 組織化染色第一類 Histochemical stain group Ⅰ 註 : 除第二類以外之其他 25011B 組織化染色第二類 Histochemical stain group Ⅱ 註 : 結核桿菌鑑定及酵素化染色 25012B 免疫組織化染色 ( 每一抗體 ) Immunohistochemical stains, each antibody 註 : 每例以申報五種抗體為限 25013B 螢光切片檢查第一類 ( 每一抗體 ) Immunofluorescence group I, each antibody 註 : 直接性螢光切片檢查 (direct immunofluorescence) 25026B 螢光切片檢查第二類 Immunofluorescence group II 註 : 間接性螢光切片檢查 (indirect immunofluorescence) 25014B 電子顯微鏡切片檢查 Electron microscopy 25021B 染色體檢查 ( 特殊 ) Chromosomal analysis, special 註 :1. 限衛生署認證之遺傳諮詢申請實施 2. 人員資格依遺傳諮詢相關規定辦理 3. 本項目如已申請衛生署補助者, 本保險不另該次檢查費用 4. 如做為一般性篩檢者, 非屬本保險給範圍 5. 每一個案限給一次 25022B DOPA 反應 DOPA reaction 25023B 非直接免疫螢光檢查 Indirect immunofluorescence v v v 2182 v v v 450 v v v 1200 v v v 1354 v v v 4217 v v v 5010 v v v 12391 v v v 4067 v v v 450 v v v 614 - 第二部第二章第一節 -73 -

第二十項核子檢查 Radioisotope Scanning 一造影 Scanning (26001-26077 P2105-P2108) 通則 : 1. 本項定包括放射性藥物注射技術費底片費及診斷費在內 2. 本項各檢查項目, 除編號 P2105C P2106C P2107C 及 P2108C 外, 其餘皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十 ; 但有特材一律不加計 3. 編號 P2105C 至 P2108C 適用下列規定 : (1) 保險對象經師診治因病情需要, 得由第二次處方檢具全民健康保險特殊造影檢查影像及報告申請同意書向原檢查申請特殊造影檢查影像報告, 以供診斷疾病之參考, 若參考後仍重新施行檢查, 則不得申報本項費用本項申請程序同意書格式受理與回饋及作業流程圖等全民健康保險特殊造影檢查影像及報告作業說明, 請至保險人全球資訊網 ( 網址 http://www.nhi.gov.tw) 下載, 資料路徑如下 : 首頁 > 資料下載 > 表單下載 > 療服務表單 (2) 原檢查提供特殊造影檢查影像及報告費, 訂包含檢查報告製作影像傳輸影像造影複製片 X 光底片行政管理及郵寄等費用在內 ; 第二次處方申請特殊造影檢查影像及報告費, 訂除鼓勵資源共享外, 並包含影像下載診斷判定費底片整理及相關行政等費用在內 (3) 保險對象特殊造影檢查影像及報告於原檢查及第二次處方間之提供與申請, 以乙次為限 ; 病人自行攜帶複製片, 經第二次處方使用並作成診斷報告, 給予第二次處方申請特殊造影檢查影像及報告費 (4) 影像之提供得以 PACS(Picture Archiving and Communication System, 影像儲存及傳輸管理系統 ) 央主管機關之全國療影像交換或複製片等方式提供編號 - 第二部第二章第一節 -74-26001B 腦掃描 Brain scan v v v 2160 26002B 淚囊閃爍攝影檢查 v v v 1502 Dacryoscintigraphy 26003B 腦脊髓液動態檢查 v v v 2466 CSF dynamic study 26004B 鎝 -99m 甲狀腺掃描 Tc99m thyroid scan v v v 1346 26005B 26006B 26007B 碘 -131 甲狀腺掃描及 24 小時攝取量測定 I-131 thyroid scan and 24 hrs uptake 碘 -131 單一攝取量測定 I-131-uptake (1,3,6 or 24hrs) 三碘甲狀腺素抑制試驗 T3 suppression test with uptake v v v 1332 v v v 801 v v v 878

編號 26008B 三碘甲狀腺素抑制試驗甲狀腺掃描 v v v 836 T3 suppression with scan 26009B 甲狀腺刺激素試驗 TSH stimulation test v v v 893 26010B 甲狀腺刺激素試驗及甲狀腺掃描 v v v 1658 TSH stimulation test with scan 26011B 碘 -131 頸及胸部掃描 I-131 neck & chest scan v v v 1766 26012B 碘 -131 癌症追蹤檢查 I-131 cancer work-up v v v 2693 26013B 鉈 -201 癌症追蹤檢查 Tl-201 cancer work-up v v v 4868 26014B 肺灌注檢查 v v v 2250 Lung perfusion scan 26015B 肺通氣檢查 Lung ventilation study v v v 2694 26016B 肝脾臟掃描 Liver and spleen scan v v v 2035 26017B 26018B 全身骨髓檢查 whole body Bone marrow scan 異位胃黏膜掃描 Ectopic gastric mucosa scan v v v 4000 v v v 2024 26019B 陰囊攝影 Scrotal scan v v v 1952 26020B 腎臟掃描 Renal scan v v v 1899 26021B 腎上腺掃描 Adrenal scan v v v 12337 26023B 肌梗塞攝影 Myocardial infarct study v v v 1997 26024B 26025B 靜態肌斷灌注掃描 Resting myocardial perfusion study with SPECT 註 : 含 SPECT(26049B) 壓力與重分佈肌斷灌注掃描 Stress & redistribution myocardial perfusion study with SPECT 註 :1. 壓力掃描包括使用藥物如 Persantin 等之刺激或是運動如跑步機腳踏車等之刺激後再進行掃描 2. 含 26024B 及 26049B v v v 4959 v v v 6328 26026B 邁克氏憩室掃描 Meckle's diverticulum scan v v v 2051 26027B 靜脈檢查 Venography v v v 1833 26028B 動脈檢查 Arteriography v v v 1852 26029B 全身骨骼掃描 Whole body bone scan v v v 2352 26030B 全身腫瘤掃描 Whole body tumor scan v v v 6500 26031B 全身炎症掃描 Whole body inflammation scan v v v 5070 - 第二部第二章第一節 -75 -

編號 26032B 血漿量測定 Plasma volume v v v 1374 26033B 紅血球量測定 Red cell volume v v v 1331 26034B 紅血球壽命測定 Red cell survival v v v 2020 26035B 脾臟分隔檢查 Spleen sequestration v v v 2250 26036B 鎝 99m 紅血球肝脾臟攝影 ( 用紅血球 ) v v v 2268 Tc-99m RBC liver/spleen scan 26037B 鐵 59 鐵動力檢查 Fe-59 ferrokinetics study 註 : 包括血清鐵測定 v v v 5786 26038B 碘 -131 治療 I-131I treatment 每 1 mci per 1 mci v v v 478 26039B 碘 -125 纖維蛋白原吸收試驗 v v v 1964 I-125 fibrinogen uptake test 26040B 肝膽道閃爍攝影 Cholescintigraphy v v v 2643 26041B 施靈氏試驗 Schilling test v v v 2168 26042B 磷 -32 真性位血球過多症治療 32P treatment for polycythemia vera v v v 1360 26043B 核肺功能檢查 Pulmonary function test v v v 2800 26044B 室搏出分率測定 v v v 1813 Ventricular ejection fraction measurements 26045B 室搏出分率及室壁活動測定 v v v 2372 Ventricular ejection fraction measurement & wall motion study 26046B 甲狀腺素服用後碘 -131 之攝取測定 v v v 960 I-131 uptake after thyroxine intake 26047B 靜態核臟功能檢查 Resting cardiac function study v v v 2250 26048B 壓力臟功能檢查 Stress cardiac function study v v v 3000 26049B 核子斷檢查術 SPECT v v v 1200 26050B 動態腎 / 泌尿功能測定 v v v 2370 Dynamic renal/urinary function study 26071B 介入性動態腎 / 泌尿功能測定 v v v 3136 Dynamic renal/urinary function study after intervention 26051B 唾腺閃爍攝影 Sialoscintigraphy v v v 2124 26052B 分流 / 腹膜腔 / 胸膜腔掃描 v v v 2010 Shunt/peritoneal/pleural scan 26053B 食道通過檢查 Esophageal transit study v v v 1966 - 第二部第二章第一節 -76 -

編號 - 第二部第二章第一節 -77-26054B 胃腸道運動性檢查 v v v 2430 Gastrointestinal motility study 26055B 副甲狀腺掃描 Parathyroid scan v v v 5349 註 : 限副甲狀腺腫瘤及術後復發功能亢進病患實施 26056B 過氯酸鉀釋放試驗 Perchlorate discharge test v v v 1500 註 : 限甲狀腺碘化功能不良病患實施 26057B 三相骨骼掃描 Three-phase bone scan v v v 2260 26058B 薦腸關節定量檢查 v v v 1870 Quantitative sacroiliac scan 26059B 全身肌肉攝影 v v v 2082 Whole body muscle scan 26060B 核出血檢查 Bleeding scan v v v 2770 26061B 脂肪肝試驗 Fatty liver study v v v 2250 26062B 胃排空測定 Gastric emptying study v v v 2544 26063B 腦質斷灌注掃描 v v v 9254 Cerebral perfusion scan with SPECT 註 : 不得同時申報 26049B 26070B 淋巴閃爍攝影 Lymphoscintogram v v v 2664 註 : 雙側肢體應合併以一次申報正子造影 Positron emission tomography (PET) 26072B - 全身 v v v 36500 26073B - 局部 v v v 26500 正子造影原檢查提供特殊造影檢查影像及報告費 P2105C - 全身 v v v 2445 P2106C - 局部 v v v 1340 正子造影第二次處方申請特殊造影檢查影像及報告費 P2107C - 全身 v v v 2445 P2108C - 局部 v v v 1340 註 : 實施本項目須符合 1. 腫瘤部分之適應症 : (1) 乳癌淋巴癌之分期治療及懷疑復發或再分期 (2) 大腸癌直腸癌食道癌頭頸部癌 ( 不包含腦瘤 ) 原發性肺癌黑色素癌甲狀腺癌及子宮頸癌之分期及懷疑復發或再分期 (3) 上述 (1)(2) 之分期, 治療及懷疑復發或再分期及相關規範如下 : A. 分期 : 評估腫瘤之期別 B. 治療 : 評估腫瘤對治療之反應, 擬改變治療方式時 C. 懷疑復發或再分期 : 使用於患者已接受一階段之正統治療後, 偵測疑似有復發或轉移及評估復發之程度 ( 不得用於例行之追蹤檢查 )

編號 26074C 26075B 26076B 26077B D. 以上各階段須符合 : 經電腦斷核磁共振核子掃瞄等檢查仍無法分期者, 或認定電腦斷核磁共振等檢查不足以提供足夠資訊以供治療需者, 且須於病歷說明施行正子造影之必要性理由 E. 配合腫瘤治療計畫者方得以正子造影作為療效評估項目, 未有後續積極處置之計畫者, 不得施行 2. 非腫瘤部分之適應症 : (1) 存活肌偵測 : 限 LVEF 40% 以下且以 ( 或認定 ) 傳統肌斷灌注掃描無法做確切肌存活者適用 (2) 癲癇病灶術前評估 : 持續且規則性服用三種 ( 含 ) 以上抗癲癇藥物治療一年, 且近一年內平均每月有一次以上發作合併意識喪失者之術前評估碘 -131 癌症追蹤檢查 - 施打 Thyrogen v v v v 19475 註 :1. 適應症 : (1) 甲狀腺癌復發或轉移之患者 (2) 不適合停用 T4 之甲狀腺癌患者進行檢查或治療之準備 2. 本項須個案申請事前審查氟 -18 氟化鈉正子造影 v v v 15713 註 :1. 限病患需施行全身骨骼掃描時, 無法取得 Tc-99m 時申報 2. 不得同時申報 26029B 3. 申報費用應檢附報告全身骨骼掃描 -Tc-99m v v v 750 註 :1. 限施行 26029B 時,Tc-99m 全球缺貨取得成本增加時併同 26029B 申報 2. 不得同時申報 26075B 鎝 -99m TRODAT-1 腦部多巴神經元斷造影 v v v 8750 註 :1. 適應症 : 動作障礙疾病包括巴金森氏病非典型巴金森症 ( 含多發性神經系統退化症血管性巴金森症藥物誘發性巴金森症重金屬毒等 ) 以及先天性多巴胺神經系統酵素異常之鑑別診斷 2. 不得同時申報 26049B - 第二部第二章第一節 -78 -

二試管 Tube Method (27001-27083) 編號 - 第二部第二章第一節 -79-27001C 甲狀腺原氨酸放射免疫分析 T3 (Triidothyronine) v v v v 315 27002B 甲狀腺原氨酸攝取率檢查 T3 uptake v v v 164 27003B 甲狀腺素放射免疫分析 T4 (Thyroxine) v v v 300 27004C 甲狀腺刺激素放射免疫分析 v v v v 300 TSH (thyroid stimulating hormone) 27005B 游離甲狀腺素指分析 FTI v v v 500 27006B 皮質素放射免疫分析 Cortisol v v v 300 註 : 游離皮質素 (free cortisol) 比照申報 27007B 球蛋白 E 放射免疫分析 IgE v v v 360 27008B 生長激素放射免疫分析 HGH (human growth hormone) 27009B 胎盤生乳激素放射免疫分析 HPL (human placental lactegen) 27010B 絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 β-hcg(human chorionic gonadotropin-β) v v v 288 v v v 270 v v v 250 27011B 催乳激素放射免疫分析 PRL (prolactin) v v v 253 27012B 春情素醇放射免疫分析 E3 (estriol) v v v 225 27013B 濾胞刺激素放射免疫分析 v v v 225 FSH (follicle stimulating hormone) 27014B 黃體化激素放射免疫分析 v v v 225 LH (leuteinizing hormone) 27015C 胰島素放射免疫分析 Insulin 註 : 胰島素抗體效價 (insulin Ab titer) 比照申報 v v v v 181 27016B 胃泌激素放射免疫分析 Gastrin v v v 225 27017B 鐵蛋白放射免疫分析 Ferritin v v v 300 27018B A 型肝炎放射免疫分析 Anti-HAV v v v 300 27019B 二氫春情素放射免疫分析 Estradiol (E2) v v v 240 27020B 黃體脂酮放射免疫分析 Progesterone v v v 270 27021B 睪丸脂醇放射免疫分析 Testosterone v v v 225 27022B C- 胜鍊胰島素放射免疫分析 C-Peptide v v v 225 27023B 免疫球蛋白 E 補體結合反應 Reaginic IgE 註 : 包括家塵黴菌牛乳蛋 (include housedust, fungi, milk, egg etc) v v v 480

編號 27024B 碳 - 端副甲狀腺素放射免疫分析 C-terminal PTH 27025B MM- 副甲狀腺素放射免疫分析 PTH-MM - 第二部第二章第一節 -80 - v v v 410 v v v 480 27026B Intact 副甲狀腺素放射免疫分析 Intact PTH v v v 480 27027B 游離甲狀腺素放射免疫分析 Free T4 v v v 260 27028B 維生素 B12 放射免疫分析 Vitamin B12 v v v 240 27029B 葉酸放射免疫分析 Folic acid v v v 225 27030B 攝護腺酸性磷酸鹽酵素放射免疫分析 PAP Prostatic acid phosphatase 27031B 醛類脂醇放射免疫分析 Aldosterone 27032B 血漿腎活素活性放射免疫分析 PRA (Plasma renin activity) v v v 240 v v v 320 v v v 400 27033C B 型肝炎表面抗原放射免疫分析 HBsAg v v v v 200 27034B B 型肝炎表面抗體放射免疫分析 Anti-HBs v v v 300 27035B B 型肝炎 e 抗原放射免疫分析 HBeAg v v v 300 27036B B 型肝炎 e 抗體放射免疫分析 Anti-HBe v v v 300 27037B B 型肝炎核抗體放射免疫分析 Anti-HBc v v v 300 27038B B 型肝炎核抗體免疫球蛋白 M 檢查 Anti-HBc IgM v v v 315 27039C B 型肝炎表面抗體效價檢查 Anti-HBs titer v v v v 128 27040B A 型肝炎免疫球蛋白 M 放射免疫分析 Anti-HAV IgM v v v 240 27041B A 型肝炎抗體 Anti HAV v v v 240 27042B D 型肝炎抗體 Anti-Delta v v v 370 27043B 普卡因醯胺放射免疫分析 Procainamide (RIA) v v v 520 27044B 膽汁酸 Bile acid v v v 200 27045B 環孢靈素 A Cyclosporin-A v v v 1400 27046B 全鐵結合量 TIBC v v v 300 27047B 未飽合鐵結合量 UIBC v v v 300 27048B 毛黃 Digoxin v v v 320 27049C 甲 - 胎兒蛋白 AFP v v v v 360 27050C 胚胎致癌抗原 CEA v v v v 400

編號 27051B β-2 微小球蛋白 β-2 microglobulin v v v 360 27052C 攝護腺特異抗原 PSA(prostate specific antigen) v v v v 400 27053C CA-125 腫瘤標記 CA-125 v v v v 400 27054B CA-153 腫瘤標記 CA-153 v v v 400 27055C CA-199 腫瘤標記 CA-199 v v v v 400 27056B 抗 -SCC 腫瘤標記 Anti-SCC v v v 400 27057B 17α- 氫氧黃體脂酮 17α-OHP v v v 260 27058B 甲狀腺球蛋白抗體 Ab-thyroglobulin v v v 134 27059B 甲狀腺球蛋白 Thyroglobulin v v v 264 27060B 甲狀腺素結合球蛋白 TBG v v v 300 27061B 動情激素接受體 Estrogen receptor (ER) v v v 2250 27062B 黃體激素接受體 Progesterone receptor (PR) v v v 2250 27063B 脂蛋白酶元 B 分析 Apolipoprotein B v v v 300 27064B 脂蛋白酶元 A1 分析 Apolipoprotein A1 v v v 355 27065B 微白蛋白 Microalbumin v v v 450 27066B 胃液素原 Ⅰ Pepsinogen-Ⅰ v v v 411 27067B 前膠原 Ⅲ P-Ⅲ-P v v v 410 27068B 降血鈣素 Calaitonin v v v 300 27069B 甲促素結合體抗體 Ab-TSH receptor v v v 450 27070B 骨原蛋白 Osteocalcin v v v 370 27071B 環磷酸腺甘酸 C-AMP v v v 240 27072B 抗利尿激素 ADH v v v 520 27073B 去氧核糖核酸抗體 Anti-ds DNA v v v 370 27074B 血清促腎上腺皮質素 ACTH v v v 600 27076B 腫瘤多胜肽抗原 TPA v v v 445 27077B 紅血球生成因子檢驗 Erythropoietin v v v 300 27078B 顆粒球 - 巨噬球集落形成單位 CFU-GM v v v 500 27079B 游離型人類絨毛膜刺激素 Free beta HCG v v v 428 27080B 硫酸 -DHEA DHEA-SO4 v v v 421 27081B 雄睪酮 Androstenedione v v v 290 - 第二部第二章第一節 -81 -

編號 27082B 組織多胜肽特異性抗原 Polypeptide v v v 445 27083B 游離攝護腺特異抗原 Free PSA v v v 400 - 第二部第二章第一節 -82 -

第二十一項內視鏡檢查 Endoscopy Examination (28001-28044) 通則 :1. 本項定包括材料費在內, 申報費用應檢附報告 2. 同時連續做兩項以上 Fiberscopy 時, 其檢查之費用應按其主檢查定計算之 3. 本項各檢查項目皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十編號 28001C 28002C 關節鏡檢查 Arthroscopy 註 : 含手術材料費在內鼻咽喉內視鏡檢查 Nasopharyngolaryngoscopy - 第二部第二章第一節 -83 - v v v v 3931 v v v v 800 28003C 鼻竇內視鏡檢查 Sinoscopy v v v v 1332 28004C 喉鏡檢查 Laryngoscopy v v v v 500 28005B 喉頻閃光源內視鏡檢查 Stroboscopy v v v 2080 28006C 氣管鏡檢查 Bronchoscopy v v v v 1600 28007B 28034B 28008B 28035B 28009B 28026B 術膽道纖維鏡檢查 Fiber choledochoscopy, intraoperative 經 T 形管或其它路徑, 膽道纖維鏡檢查 Fiber choledochoscopy, percutaneous via T-tube or other tract 經 T 形管或其它路徑, 膽道纖維鏡檢查及截石術 Fiber choledochoscopy, percutaneous via T-tube or other tract,with removal of stones 術, 膽道纖維鏡檢查及截石術 Fiber choledochoscopy, intraoperative,with removal of stones 肋膜腔鏡檢查合併切片 Thoracoscopy with biopsy 註 : 含一般材料費及特殊材料費縱膈腔鏡檢查合併切片 Mediastinoscopy with biopsy 註 : 含一般材料費及特殊材料費 v v v 1939 v v v 3877 v v v 5816 v v v 5816 v v v 4712 v v v 3427 28010B 小腸鏡檢查 Enteroscopy v v v 3214 28011C 直腸鏡檢查 Rectoscopy v v v v 611 28013C S 狀結腸鏡檢查 Sigmoidoscopy v v v v 1018 28014C 腹腔鏡檢查 Laparoscopy 註 : 含手術材料費在內 v v v v 3274 28015C 食道鏡檢查 Esophageal endoscopy v v v v 971 28016C 上消化道泛內視鏡檢查 v v v v 1500 Upper GI panendoscopy

編號 28017C 大腸鏡檢查 Colonoscopy v v v v 2250 註 : 限由消化內外科大腸直腸外科及兒科消化專科師執行 28019C 膀胱鏡檢查 Cystoscopy v v v v 1800 28020C 診斷性輸尿管鏡檢, 包括輸尿管膀胱接合處, 擴張術及膀胱 v v v v 2630 鏡術 Diagnostic ureteroscopy, including dilatation of ureterovesical junction and cystoscopy 28021C 尿道鏡檢查 Urethroscopy v v v v 1845 28022C 子宮鏡檢查 Hysteroscopy v v v v 2034 28023C 肛門鏡檢查 Anoscopy v v v v 804 28028C 陰道鏡檢查 Colposcopy v v v v 605 28029C 內視鏡超音波 Endoscopic ultrasonography v v v v 750 註 : 內視鏡另計 28030C 經內視鏡切片 ( 每一診次 ) Endoscopic biopsy, each exam. 註 : 內含一般材料費及單一使用之拋棄式生檢針及組織夾費用 v v v v 940 28031C 大腸或小腸纖維鏡切片 ( 每一診次 ) v v v v 1019 Colonoscopic or enteroscopic biopsy,each exam. 註 :1. 內含一般材料費及單一使用之拋棄式生檢鉗及組織夾費用 2. 屬西總額部門之診, 本項以 369 申報, 不含單一使用之拋棄式生檢鉗及組織夾費用 28032B 膽道子母鏡 Transduodenal choledochoscopy v v v 1800 28033C 28036B 診斷性肺泡灌洗術 Diagnostic bronchoalveolar lavage 註 : 含氣管鏡費用經皮穿肝膽道鏡 Percutaneous transhepatic choledochoscopy(ptcs) v v v v 1800 v v v 3150 - 第二部第二章第一節 -84 -

編號 28037B 腦內視鏡 Intracerebral endoscopy 註 : 限神經外科專科師施行 v v v 2000 28038B 自體螢光氣管鏡檢查適應症 : 1. 痰液細胞檢查發現疑似惡性細胞且胸部影像正常者 2. 肺癌手術前確認病灶侵犯位置, 以決定手術方式及切除範圍 3. 肺癌手術後追蹤, 當疑似切除位置有復發時, 為確認病灶 28039B 氣管鏡螢光透視檢查 ( 含氣管鏡檢查費用 ) Bronchofluoroscopy 註 : 1. 適應症 : 氣管鏡直接目視下不可見之為肺週邊病灶, 並經螢光導引定位進行之切片 (biopsy) 刷拭 (brushing) 沖洗 (washing, lavage) 2. 不得與 28006C 氣管鏡檢查合併申報 28040B 氣管內視鏡超音波 Bronchoscopic Ultrasonography; EBUS 註 : 1. 不得同時申報 28006C 28026B 2. 需檢附胸腔電腦斷報告 3. 內含一般材料費及單一使用之拋棄式特殊材料 28041B 氣管內視鏡超音波導引縱膈淋巴節定位切片術 EBUS + Transbronchial node aspiration 註 : 1. 不得同時申報 28006C 28009B 28026B 及 28040B 2. 申報時須檢附當次病理報告 3. 內含一般材料費及單一使用之拋棄式特殊材料 28042B 氣管內視鏡超音波導引週邊肺組織採檢切片術 EBUS + Peripheral lung transbronchial biopsy v v v 2321 v v v 4872 v v v 7365 v v v 14198 v v v 13476 - 第二部第二章第一節 -85 -

編號註 : 1. 不得同時申報 28006C 33103B 及 28040B 2. 申報時須檢附當次病理報告 3. 內含一般材料費及單一使用之拋棄式特殊材料 28043B 28044B 電子式內視鏡超音波 Electronic Endoscopic Ultrasonography,EUS 註 : 1. 適應症 : 縱膈腔病兆慢性胰臟炎膽胰系統腫瘤及囊腫膽源性黃疸或急性胰臟炎膽胰管狹窄縱膈腔及腹腔淋巴病變消化道進行性癌分期後腹腔病灶 ( 腎上腺腎等 ) 及左肝及脾臟病灶 2. 規範 : (1) 不得同時申報 28029C 28016C 等相關內視鏡檢查及 28044B (2) 內含一般材料費及單一使用之拋棄式特殊材料細徑 ( 迷你 ) 探頭式內視鏡超音波 Miniprobe Endoscopic Ultrasound 註 : 1. 適應症 : 食道癌前期病變與癌分期胃癌前病變與惡性腫瘤分期小腸癌前病變與癌分期大腸癌前病變與癌分期膽胰管狹窄消化道黏膜下腫瘤 ( 小於 / 等於 3 公分 ) 膽胰管內腫瘤 2. 規範 : (1) 不得同時申報 28029C 28016C 等相關內視鏡檢查及 28043B (2) 內含一般材料費及單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 5953 v v v 5029 - 第二部第二章第一節 -86 -

第二十二項診斷穿剌 Diagnostic Puncture (29001-29034) 通則 : 本項各皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十編號 29001C 硬腦膜下穿刺 Subdural puncture v v v v 270 29002C 上顎竇穿刺 ( 一側 ) Maxillary sinus puncture,unilateral v v v v 405 29003C 前房穿刺 Paracentesis v v v v 340 29004C 鼓室抽吸 Tympanic aspiration v v v v 270 29005C 鼓膜穿刺 ( 一側 )Myringeal puncture, unilateral v v v v 100 29006C 耳腔穿刺 Middle ear cavity puncture v v v v 100 29007B 氣管食道穿刺 T-E puncture v v v 2362 29008B 淋巴腺穿刺 Lymph nodes puncture v v v 100 29009C 乳房穿刺 Breast puncture v v v v 524 29010C 唾腺組織穿刺 Sialic puncture v v v v 100 29011C 甲狀腺穿刺 Thyroid puncture v v v v 606 29012B 胸腔穿刺 Thoracocentesis v v v 962 29013B 包穿刺 Pericardial puncture v v v 540 29014B 骨髓穿刺 Bone marrow puncture 註 : 適應症 : 1. 未明原因的血球減少 (Unexplained cytopenia) 2. 血癌的評估 (Evaluation of leukemia) 3. 骨髓增殖性疾病的確認 (Confirmation of myeloproliferative disorder) 4. 未明原因的淋巴腺腫 (Unexplained lymphadenopathy) 5. 未有明確診斷之脾腫大 (Splenomegaly without a diagnosis) 6. 淋巴惡性疾病的診斷或分期 (Diagnosis or staging of lym) v v v 674 - 第二部第二章第一節 -87 -

編號 29032B 29033B 骨髓切片 Bone marrow biopsy 註 : 適應症 : 急慢性白血病之確定診斷骨髓穿刺無法確定診斷者惡性非何杰金氏淋巴瘤及何杰金氏病分期檢查疑有惡性腫瘤併有骨髓轉移者, 其他骨髓造血失調疾病等骨髓穿刺併骨髓切片 Bone marrow puncture with bone marrow biopsy 註 :29014B 與 29032B 同時施行時, 以本項申報 v v v 855 v v v 1248 29015C 關節穿刺 Arthrocentesis v v v v 412 29016C 脊椎穿刺 Spinal puncture v v v v 706 29017C 腹腔穿刺 Abdominal puncture v v v v 787 29019C 膀胱穿刺 Bladder puncture v v v v 487 29020C 陰囊水腫抽吸 Scrotal hydrocele aspiration v v v v 893 29022C 輸卵管通水通色素或通氣檢查 Oviduct hydrotubation, rubin test, or insufflation of tube with air or CO2 v v v v 120 29023C 陰道陷凹穿刺 Culdocentesis v v v v 180 29024B 腦室穿刺 Ventricular punture v v v 943 29025B 第一二頸椎後側穿刺 v v v 943 Cervical arachnoid puncture 29026B 臟器穿刺 Organ puncture v v v 1224 29027C 睪丸穿刺 Testicle puncture v v v v 160 29028C 攝護腺穿刺 Prostate puncture v v v v 300 29029B 鎖骨穿刺 Subclavian puncture v v v 180 29030B 經皮穿胸肺組織穿刺 Lung aspiration v v v 1000 29031B 房膈穿刺術 v v v 7000 Atrium transseptal procedure 註 : 合併施行 P.T.M.V.(Percutaneous translumination of mitral valve) 者, 不得另申報本項費用 29034C 前哨淋巴腺切片術註 : 不可同時申報 70205B v v v v 6110 - 第二部第二章第一節 -88 -

第二十三項過敏免疫檢查 Allergy Immunologic Test (30001-30030) 編號 30001C 皮膚試驗 ( 每種抗原 ) Skin test, (each Ag) v v v v 25 30002C 接觸過敏試驗 ( 每種抗原 )Patch test, (each Ag) v v v v 25 30005B 痰過敏抹片 Allergic sputum smear v v v 84 30006B 鼻分泌物檢查 Nasal smear v v v 30 30007B 補體 C1q v v v 419 30008B 吞噬細胞染色劑還原試驗 v v v 180 NBT nitro-blue tetrozolium 30009B 遲發性過敏度皮膚試驗 ( 共四種 ) v v v 360 Delayed type hypersensitivity skin test 4 Ags 30010B 呼吸道激發試驗 v v v 120 Bronchopulmonory provocation test 30011B 黴菌平板試驗 Mold piece (cone piece) v v v 80 30012B 免疫複合體 Immune complex v v v 270 30013B C1 酯化抑制劑定量 v v v 317 C1 esterase inhibitor 30014B P-K 試驗 P-K test v v v 90 30015C Shick 試驗 Shick test v v v v 270 30016B 轉移因子之裝備 Transfer factor preparation v v v 900 30017B 轉移因子之注射 Transfer factor administration v v v 900 30018B ENA 抗體篩檢 Anti-ENA screen v v v 270 30019B 抗 Histone Anti-histone v v v 368 抗脂抗體 Anti-cardiolopin 30020B IgG v v v 385 30028B IgM v v v 392 30021C 過敏原檢驗 ( 定性 ) Allergen test(qualitative) 註 : 限確診為 Asthma 過敏性鼻炎者或 2 歲以下有異位性皮膚炎 30022C 特異過敏原免疫檢驗 Specific Allergen Test 註 : 限確診為 Asthma 過敏性鼻炎者或 2 歲以下有異位性皮膚炎 v v v v 505 v v v v 1620 - 第二部第二章第一節 -89 -

編號 30023B 嗜伊紅血球陽離子蛋白檢驗 ECP Test 註 : 包括 IgG IgM 30024B 遲發性過敏度皮膚試驗 ( 共八種 ) Delayed type hypersensitivity skin test,8 Ags (Multitest) v v v 591 v v v 606 30025B NBT Test v v v 180 30026B 鼻誘發試驗 Nasal provocation test v v v 120 抗磷脂抗體 Anti-phospholipid antibody 30027B IgG v v v 440 30029B IgM v v v 412 30030C 自體血清皮內注射試驗 Autologous serum intradermal test v v v v 360 - 第二部第二章第一節 -90 -

第二十四項其他檢查 Other Test (30501-30522) 編號 30501C 羊齒植物狀試驗 ( 子宮頸 ) Fern test v v v v 50 30502C 子宮頸黏液檢查 Post-coital test - 第二部第二章第一節 -91 - v v v v 200 30503B 皮脂定量 Sebum quantitation v v v 640 30504B 紫外線致紅劑測試 UV test v v v 400 30505B 電氣解析術 LELC analysis v v v 240 30506B 食道機能檢查 Manometry 註 : 兒童加成 30507B 二十四小時食道酸鹼度測定 24 hours PH esophageal monitoring v v v 1577 v v v 1320 30508C 皮膚貼布試驗 Patch test v v v v 35 30509B 水泡液抹片檢查及判讀 Tzanck test v v v 180 30510B APR 後膀胱機能測定 v v v 360 Monometric study, bladder 30511B 高頻肛門電療法 v v v 240 High-voltage electrogalvanic anal stimul 30512C 碳 -13 尿素呼氣檢查幽門螺旋桿菌感染 13C-urea breath test for Helicobacter pylori infection v v v v 1160 註 : 適應症 1. 出血幼兒孕婦衰老等不適合做胃鏡檢查之消化性潰瘍患者治療前之幽門螺旋桿菌感染鑑定檢查 2. 證實為潰瘍併幽門螺旋桿菌感染患者為除菌治療後之療效確認與追蹤, 第一次於潰瘍治療 ( 含 PPI 藥物 ) 停藥後一個月施行一次 3. 不得同時申報 13018C 28016C 28030C 及 13007C 4. 本項檢查採包裹式給, 不論方法皆不得另行申請材料費用 30513C 羊水酸鹼度反應 Amniotic PH v v v v 15 30514C 嘔吐物潛血反應檢查 Vomit occult blood test v v v v 20 30515B 肌膜隔間壓力測量 Compatment pressure measurement 30516B 冷水試驗 Cold Pressor Test v v v 540 v v v 270

編號 30517C 唾液分泌機能檢查 Saliva production v v v v 55 註 :1. 適應症為原發性或繼發性修格連氏症候群 (Sjogren s syndrom) 2. 老年性唾腺功能低下症及放射治療後唾液腺功能低下症 30518C 甲褶血管鏡檢查 Nailfold capillaroscopy 註 :1. 需由免疫風濕科師判讀 2. 同一病患一年至多檢查二次 3. 申報時需附甲褶血管鏡檢查報告 v v v v 590 30519C 棉墊試驗 Pad test v v v v 358 30521B 乙醯膽鹼刺激皮膚發汗測試 Acetylcholine stimulated skin perspiration test 註 : 適應症 : 1. 皮膚排汗異常 2. 異位性皮膚炎 3. 交感神經病變或副交感神經病變糖尿病引起神經病變週邊神經病變及其他不明原因之神經病變引發的排汗功能異常 30522C 幽門桿菌糞便抗原檢查 Helicobacter pylori stool antigen(hpsa)test 註 : 1. 適應症 (1) 出血幼兒孕婦衰老等不適合做胃鏡檢查之消化性潰瘍患者治療前之幽門螺旋桿菌感染鑑定檢查 (2) 證實為潰瘍併幽門螺旋桿菌感染患者為除菌治療後之療效確認與追蹤, 第一次於潰瘍治療 ( 含 PPI 藥物 ) 停藥後一個月施行一次 2. 規範 (1) 不得同時申報 13007C 13018C 28016C 28030C 及 30512C (2) 限試劑抗原屬台灣本土菌株者申報 (3) 本項檢查採包裹式給, 不論方法皆不得另行申請材料費用 v v v 450 v v v v 376 - 第二部第二章第一節 -92 -

第二節放射線診療 X-RAY 通則 : 一放射線診療之費用, 依第一項各項目定或依第二項定核給之二第一項各定, 包括需之 X 光底片, 顯影定影速洗造影技術費, 造影藥劑費機器耗損電費片整理判讀及手術等之費用三於施行特殊造時, 如併行普通檢查時, 不得加算普通檢查費用四急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 其檢查費用得按本節定加算 20% 五 X 光片子與紀錄之保留, 請依療法規定辦理六本節謂兒童加成項目分為 : 1. 兒童加成項目 : 病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十 2. 提升兒童加成項目 : 病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之百 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之八十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之六十第一項 X 光檢查費 X-Ray Examination 通則 : 本項各檢查項目皆為兒童加成項目, 另部分項下加註提升兒童加成項目者, 其加成率適用本節通則六 2 之規定一普通檢查 General X-Ray Examination (32001-32026) 編號 32001C 胸腔檢查 ( 包括各種角度部位之胸腔檢查 ) v v v v 200 Chest view (including each view of chest film) 32002C 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200, 第二張 v v v v 160 以後一律八折, 為 160 32003C 胸腔後前位及兩側斜位檢查 ( 鋇餐 ) v v v v 600 Chest P - A and both oblique view (with bariummeal) 32004C 胸鎖關節檢查, 單側 v v v v 200 Sternoclavicular joint; one side 32005C 胸鎖關節檢查, 雙側 v v v v 360 Sternoclavicular joint; both side 32006C 腎臟輸尿管膀胱檢查 K.U.B. examination v v v v 200 - 第二部第二章第二節 -1 -

編號 32007C 腹部檢查 ( 包括各種姿勢之腹部檢查 Plain abdomen (including each position of plain abdomen) 32008C 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200, 第二張以後一律八折, 為 160 32009C 頭顱檢查 ( 包括各種角度部位之頭顱檢查 ) Skull film (including each view of skull film) 32010C 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200, 第二張以後一律八折, 為 160 32011C 脊椎檢查 ( 包括各種角度部位之頸椎胸椎腰椎薦椎尾骨及薦髂關節等之檢查 ) Spine view (including each view of cervica lspine, thoracic spine, lumbar spine, sacrum, coccyx and sacroiliac joint test) 32012C 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 250, 第二張以後一律八折, 為 200 32013C 肩部骨頭及關節檢查 ( 包括各種角度與部位之檢查 ) View of bone and joint of shoulder (including each view of shoulder film) 32014C 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200, 第二張以後一律八折, 為 160 32015C 上肢骨各處骨頭及關節檢查 ( 包括各種角度與部位之檢查 ) View of bone and joint of upper extremities (including each view of film) 32016C 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200, 第二張以後一律八折, 為 160 32017C 下肢骨各處骨頭及關節檢查 ( 包括各種角度與部位之檢查 ) View of bone and joint of lower extremities (including each view of film) 32018C 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200, 第二張以後一律八折, 為 160 32019C 關節測量術 Scanography 註 : 股骨及下腿前後像 32020C 分關節測量術 Split scanography 註 : 包括關節測量 32021B 長骨普查攝影 Long bone survey 註 : 包括肱骨前臂股骨下腿前後像脊椎骨盆及顱骨之檢查 v v v v 200 v v v v 160 v v v v 200 v v v v 160 v v v v 250 v v v v 200 v v v v 200 v v v v 160 v v v v 200 v v v v 160 v v v v 200 v v v v 160 v v v v 450 v v v v 630 v v v 1500 - 第二部第二章第二節 -2 -

編號 32022C 骨盆及髖關節檢查 ( 包括各種角度與部位之檢查 ) View of pelvis and hip joint (including each side) 32023C 註 : 連續拍照第二張以上者, 第一張 200, 第二張以後一律八折, 為 160 v v v v 200 v v v v 160 32024C 骨盆測量術 pelvimetry v v v v 390 32025B 骨骼關節之壓抑攝影術 Stress view of bone joint v v v 165 32026C X- 光透視攝影 Fluoroscopy v v v v 200 - 第二部第二章第二節 -3 -

二特殊造影檢查 Scanning (33001-33142 P2101-P2104) 通則 : 編號 P2101C 至 P2104C 適用下列規定 : (1) 保險對象經師診治因病情需要, 得由第二次處方檢具全民健康保險特殊造影檢查影像及報告申請同意書向原檢查申請特殊造影檢查影像報告, 以供診斷疾病之參考, 若參考後仍重新施行檢查, 則不得申報本項費用本項申請程序同意書格式受理與回饋及作業流程圖等全民健康保險特殊造影檢查影像及報告申請作業說明, 請至保險人全球資訊網 ( 網址 http://www.nhi.gov.tw) 下載, 資料路徑如下 : 首頁 > 資料下載 > 表單下載 > 療服務表單 (2) 原檢查提供特殊造影檢查影像及報告費, 訂包含檢查報告製作影像傳輸影像造影複製片 X 光底片行政管理及郵寄等費用在內 ; 第二次處方申請特殊造影檢查影像及報告費, 訂除鼓勵資源共享外, 並包含影像下載診斷判定費底片整理及相關行政等費用在內 (3) 保險對象特殊造影檢查影像及報告於原檢查及第二次處方間之提供與申請, 以乙次為限 ; 病人自行攜帶複製片, 經第二次處方使用並作成診斷報告, 給予第二次處方申請特殊造影檢查影像及報告費 (4) 影像之提供得以 PACS(Picture Archiving and Communication System, 影像儲存及傳輸管理系統 ) 央主管機關之全國療影像交換或複製片等方式提供編號氣管造影術 Bronchography 33001B - 單側 one side v v v 2660 33002B - 雙側 both side v v v 3750 註 : 包括內視鏡費用在內 33003B 選擇性氣管造影術 Selective bronchography v v v 3400 註 : 包括內視鏡費用在內 33004B 食道造影術 Esophagography v v v 600 33005B 乳房造影術 Mammography v v v 1245 33006B 上消化道攝影 ( 食道胃十二指腸 ) Upper G-I series v v v 1445 33007B 低漲性十二指腸造影術 Hypotonic duodenography v v v 1170 33008B 小腸系統 Small bowel series (intestine) v v v 1470 33009B 上胃腸與小腸系統 Upper G-I and small bowel series v v v 2915 33010B 大腸造影術 Lower G-I series (colon) v v v 1230 - 第二部第二章第二節 -4 -

編號 33011B 雙重對比大腸造影術 Double - contrast study of lower G-I series 33012B 靜脈注射泌尿系統造影術 ( 滴注射 ) Intravenous urography (I.V.P.)(or infusion IVP) 註 : 包括加解後造影術及快速系列 including post-voiding and rapid sequence I.V.P. 逆行性腎盂造影術 Retrograde pyelography (R.P.) v v v 2365 v v v 1445 33013B - 單側 one side v v v 1500 33014B - 雙側 both side v v v 1950 註 : 包括鏡檢費在內 33015B 膀胱造影術 Cystography v v v 660 註 : 人工膀胱造影術比照申報 33016B 尿道排泄造影術 Voiding urethrocystography v v v 750 33017B 膀胱放置鏈條造影術 Chain cystography v v v 750 33018B 腹膜後充氣造影術 Pneumoretroperitoneum (P.R.P) v v v 1020 33019B 順行性腎盂造影術 Antegrade pyelography v v v 2100 33020B 口服膽囊造影術 v v v 1350 Oral cholecystography (O.C./ O.G.T) 33021B 靜脈注射膽道膽囊造影術 I.V. choledochocystography v v v 2000 33022B 插入 T 型管子膽囊造影術 T-tube cholecystography v v v 820 33023B 開刀時膽管 X 光造影法 Operative cholangiography v v v 1000 33024B 逆行性膽道及胰管造影 E.R.C.P. (Endoscopic retrograde v v v 13461 cholangiopancreatography) 註 :1. 含膽道鏡費用在內 2. 內含一般材料費及單一使用之拋棄式導引線或雙頭導線及拋棄式內視鏡造影導管費用 33025B 經皮穿肝膽管造影術 P.T.C. (Percutaneous transhepatic v v v 3150 cholangiography) 33026B 經皮穿肝膽管引流術 P.T.C.D. (Percutaneous transhepatic cholangiography-drainage ) v v v 9600 33027B 經皮穿肝膽管引流修正術 P.T.C.D. revision v v v 1200 33028B 癭管造影術 Fistulography 註 : 病灶造影術比照申報 v v v 1020 33029B 子宮輸卵管造影 Hysterosalpingography (H.S.G) v v v 1400 - 第二部第二章第二節 -5 -

編號 33030B 術胰臟 X 光造影術 Operative pancreatography v v v 1400 33031B 尿道造影術 Urethrography v v v 750 33032B 皮下穿刺腎造廔術 v v v 7500 P.C.N. (Percutaneous nephrostomy) 註 : 單側 33033B 內視鏡逆行胰液引流術 v v v 3575 E.R.P.D. (Endoscopic retrograde pancrea drainage) 註 : 包括鏡檢費在內 33034B 腦蛛膜下腔注氣造影 v v v 600 P.E.G./PVG Pneumoence-phalography (Pneumoventriculography) 註 : 單純 X 光攝影 33035B 鼻咽道造影 Nasopharyngography v v v 1540 33036B 喉部造影 Laryngography v v v 2000 唾液腺造影 Sialography 33037B - 單側 one side v v v 1000 33038B - 雙側 both side v v v 1800 33039B 眼眶靜脈造影 Orbitovenography v v v 800 33040B 淚囊造影術 Dacryocystography v v v 685 頸動脈造影 Common carotid artery 33041B - 單側 one side v v v 7500 33042B - 雙側 both side v v v 11250 註 : 包括總頸動脈 (common carotid) 內頸動脈 (internal carotid) 或外頸動脈 (external carotid) 均比照申報 33043B 椎動靜脈造影 Vertebral angiography v v v 4830 33044B 脊椎動靜脈造影 Spinal angiography v v v 10000 主動靜脈造影 Aortography 33045B - 胸腔主動靜脈 Thoracic aortography v v v 4830 33086B - 腹腔主動靜脈 Abdominal aortography v v v 4830 33087B - 兩項同時實施時以此項申報 v v v 6500 內臟血管造影 Visceral angiography 33046B - 一條血管 one vessel v v v 7500 33088B - 二條血管 two vessels v v v 11250 33089B - 三條血管以上 over two vessels v v v 15000 註 : 肝動脈攝影 Hepatic angiography 上腸系膜動脈攝影 Superior mesenteric arteriography 脾動脈攝影 Splenic arteriography 下腸系膜動脈攝影 Inferior mesenteric arterio graphy 左胃動脈攝影 Left gastric ang-iography 比照申報, 胃十二指腸動脈攝影 Gastroduodenal arteriography 橫膈下動脈攝影 Inferior phrenic arteriograp - 第二部第二章第二節 -6 -

編號 33047B 腎動靜脈造影 Renal angiography v v v 4830 註 : 包括單雙側 33048B 四肢動靜脈造影 Arteriography of extremity v v v 7500 33049B 順行性靜脈 X 光攝影 Antegrade venography v v v 6000 33050B 逆行性靜脈 X 光攝影 Retrograde venography v v v 6000 33051B 脾靜脈肝門脈造影 Splenoportography v v v 5600 33052B 輸精管造影 Seminovasculography, (SVG) v v v 1180 33053B 淋巴管造影 Lymphangiography v v v 5200 33054B 脊髓造影 - 頸椎 Cervical spine myelography v v v 2100 33055B 脊髓造影 - 胸椎 Thoracic spine myelography v v v 2100 33056B 脊髓造影 - 腰椎 Lumber spine myelography v v v 2100 33057B 脊髓造影 - 頸椎 + 胸椎或胸椎 + 腰椎兩段造影 v v v 2835 Two segmental myelography 33058B 脊髓造影 - 全部 Whole spine myelography v v v 3800 頸靜脈造影 Jugular venography 33059B - 單側 one side v v v 4830 33060B - 雙側 both side v v v 6650 33061B 骨盤動脈造影 Pelvic angiography v v v 4830 33062B 鎖骨下動脈造影 Subclavian angiography v v v 4830 33063B 關節造影術 Arthrography v v v 1800 33064B X 光骨骼密度測定 X-ray bone densitometry 註 :1. 適應症如下 : (1) 內分泌失調可能加速骨質流失者 ( 限副甲狀腺機能過高須接受治療者腎上腺皮質過高者腦下垂體機能不全影響鈣代謝者甲狀腺機能亢進症者源性庫興氏症候群者 ) (2) 非創傷性之骨折者 (3) 五十歲以上婦女或停經後婦女接受骨質疏鬆症追蹤治療者 (4) 攝護腺癌病患在接受男性賀爾蒙阻斷治療前與治療後, 得因病情需要施行骨質密度測驗檢查 2. 前述保險對象因病情需要再次施行骨質密度測量檢查時, 間隔時間應為一年以上, 且是項檢查以三次為限 3. 篩檢性檢查不列入本保險給範圍 v v v 600 - 第二部第二章第二節 -7 -

編號 33065B 電子造影 Xerography 33066B 斷攝影術 ( 每張 ) Tomography (each) 電腦斷造影 Computered tomography (C. T.) - 第二部第二章第二節 -8 - v v v 1620 v v v 200 33070B - 無造影劑 without contrast v v v 3800 33071B - 有造影劑 with contrast v v v 4560 33072B - 有 / 無造影劑 with/without contrast v v v 5035 註 : 申報費用時應檢附報告 P2101C 電腦斷造影原檢查提供特殊造影檢查影像及報告費 v v v 1340 P2103C 電腦斷造影第二次處方申請特殊造影檢查影像及報 v v v 1340 告費 33073B 肺動脈造影 v v v 4800 Pulmonary angiography 註 : 氣管動脈攝影 Bronchial angiography, 比照申報 33074B 33115B 單純性血管整形術 P.T.A. (percutaneous transluminal angioplasty): simple 複雜性血管整形術 P.T.A. (percutaneous transluminal angioplasty): complex 註 :1. 應有血管造影設備並報經保險人同意後實施 2. 包括選擇性血管造影 (Including selective angiography) 3. 施行血管整形術 (33074B) 原則上應已含括四肢動靜脈造影 33048B, 惟如因病情需要屬不同側時, 得分別申報, 其他特殊案例, 則由專業審查認定 4. 單純性血管整形術係指一條血管之治療, 複雜性血管整形術則包含 2 條血管 ( 含 ) 以上之治療血管計算方式 : (1) 上肢, 以實執行之血管計算 (2) 下肢, 分為五部份 ( 腸動脈股膝膕動脈前脛動脈後脛動脈及腓腸骨動脈 ), 每部份算同一條血管 (3) 同一條血管內多處病灶仍算同一條血管 5. 提升兒童加成項目 v v v v v v 10800 17327

編號 33075B 血管阻塞術 T.A.E.(trans-arterial embolization) v v v 20250 註 :1. 應有血管造影設備並報經保險人同意後實施 2. 包括選擇性血管造影診斷性血管造影及當日血管阻塞術後追蹤造影經皮冠狀動脈擴張術 Percutaneous coronary dilatation 33076B - 一條血管 one vessel v v v 44000 33077B - 二條血管 two vessels v v v 60000 33078B - 三條血管 three vessels v v v 76000 註 :1. 應有血管造影設備並報經保險人同意後實施 2. 包括選擇性血管造影 (Including selective angiography) 3. 包括材料費 4. 適應症如下 : (1) 絞痛或其他冠狀動脈臟病症狀經藥物治療後效果不佳者 (2) 血管狹窄 70%( 含 ) 以上者 (3) 狹窄部份為血管近端左前降枝左迴旋枝或右冠狀動脈 (4) 左冠狀動脈主幹狹窄 50%( 含 ) 以上者 (5) 血管經 PCI 後 Restenosis 超過 50%( 含 ) 者 5. 同次住實施經皮冠狀動脈擴張術不論同時或分段做診斷性導管檢查, 僅能申報經皮冠狀動脈擴張術及一次導管 (18020B 或 18021B), 而不得申報冠狀動脈造影 (18022B) 冠狀動脈血管內超音波 (18043B) 33079B 主動脈氣球裝置術 Intra aorta balloon insertion 33081B 食道狹窄氣球擴張術 Esophageal balloon dilatation 註 : 提升兒童加成項目 33082B 小腸系列對比劑檢查 Double contrast small bowel series ( enteroclysis, S.B enema ) 33083B 經皮穿肝膽道取石攝影術 PTCD-stone removal 註 : 經 T-tube 取石比照申報 - 第二部第二章第二節 -9 - v v v 4320 v v v 1445 v v v 1470 v v v 3100

編號磁振造影 Magnetic resonance imaging 33084B - 無造影劑 without contrast v v v 6500 33085B - 有造影劑 with contrast v v v 11500 註 :1. 本項須限經保險人同意之療實施 2. 申報費用時必須附上報告結果 P2102C 磁振造影原檢查提供特殊造影檢查影像及報告費 v v v 2445 P2104C 磁振造影第二次處方申請特殊造影檢查影像及報告費 v v v 2445 33090B 使用低滲透壓或非離子性含碘對比劑註 :1. 本項適用於電腦斷造影及血管造影 2. 本項不得加計加成 v v v 920 不整脈經導管燒灼術 Transcatheter Radiofrequency Ablation for Arrhythmia 33091B -2-D 定位 2D Mapping v v v 36900 - 複雜 3-D 立體定位 3D Mapping 33139B 單腔 Single Chamber v v v 45109 33140B 雙腔 Double Chamber v v v 49177 註 : 1. 施行本項之及師資格如下 : (1) 資格 : A 須具有臟外科師援之 B 須具備完善之導管透視機電生理檢查紀錄儀電生理刺激器高頻幅釋出機臟去顫器等 (2) 師資格 : 具華民國臟會專科師, 曾接受一年完整之臨床電生理及不整脈經導管燒灼術之訓練, 且至少完成 50 例以上不整脈經導管燒灼術之經驗, 其完成之病例須經華民國臟會審核認定 (3) 及主持師資格有變更時應重新報保險人核備 2. 施行本項之適應症如下 : (1) 2-D 立體定位 : 經電圖及臟電氣生理檢查經證實為室上頻脈 (supraventricular tachycardia) (2) 複雜 3-D 立體定位 : 複雜性不整脈包括房頻脈非典型性房撲動房顫動室不整脈等 - 第二部第二章第二節 -10 -

編號 3. 本項目訂包含導管置入及造影冠狀動脈及冠狀竇造影燒灼前後完整之電氣生理檢查律不整燒灼定位律不整燒灼血壓及電圖監視一般材料費等費用 4. 申請療費用時應一併檢附臟電氣生理檢查證實為室上頻脈且確實施行本處置之相關資料 5. 若術後三十天 ( 含 ) 內復發並再次使用者, 按訂之一半 6. 提升兒童加成項目 33092B 腸套疊透視灌腸復位 Fluoroscopic reduction of intussusception 33093B 雙側腎靜脈血液抽取術 Bilateral reno-venous sampling 33095B 經皮腎造廔引流管重置術 ( 重置經皮腎造廔引流管 ) Revision of percutaneous nephrostomy tube(pigtail) 註 :PCN 特材請依實際使用核實申報 33096B 螢光透視吞嚥錄影攝影檢查 Swallowing video fluorography 註 : 申報費用時應檢附檢查報告 - 第二部第二章第二節 -11 - v v v 2915 v v v 4000 v v v 1200 v v v 1540 33097B 位減像血管攝影 ( 靜脈 ) IV-DSA v v v 11250 33098B 氙氣電腦斷腦血流測定 v v v 7500 Xenon CT for cerebral blood flow measurement 註 :1. 適應症 : (1) 可能產生腦缺血之病變, 例如腦血管狹窄腦缺血毛毛樣病, 腦動靜畸形, 腦血管攣縮等 (2) 正壓水腦症部分失智症 2. 不可重覆申報 26049B 核子斷檢查術 SPECT 之腦血流測定 33099B 經皮輸尿管內管置放術 v v v 6000 Percutaneous placement of ureter stent 33100B 經皮穿肝脾門脈攝影及靜脈血抽檢 v v v 5600 Percutaneous splenoportal venography and venous sampling 33101B 性腺靜脈攝影 ( 單側 ) v v v 4830 Gonadal venography, unilateral 33102B 性腺靜脈攝影 ( 兩側 ) Gonadal venography, bilateral v v v 6650

編號 33103B 電腦斷導引下組織切片, 取樣剛針 CT Guide biopsy 註 :1. 須檢附報告 2. 該次不得再申報一次同部位 CT 費用 v v v 3800 33104B 肺靜脈造影 Direct pulmonary venography v v v 4800 33105B 腸胃道出血栓塞治療 (G-I Bleeding embolisation) 註 : 包括選擇性血管造影術血管阻塞術器材材料費及局部麻醉費, 同時不可加報其他血管攝影費用 33106B 經皮穿刺膽囊引流術 Percutaneous gall bladder drainage 註 : 施行過程使用之超音波或透視 X 光不得另行申報 33107B 經皮內視鏡胃造瘻管替換術 Replacement of percutaneous endoscopic gastrostomy 註 : 提升兒童加成項目 33108B 經皮內視鏡胃造瘻術 P.E.G(percutaneous endoscopic gastrostomy) 註 :1. 限腦血管意外或車禍之植物人, 須長年使用鼻胃管者 2. 其他病變導致病患須長年使用鼻胃管者 3. 本案不須事前專案申請, 但申報費用時請附事前審查申報書及病歷摘要 4. 提升兒童加成項目 33110B 放射線下經皮穿刺輸尿管成形術 Percutaneous ureteroplasty 33111B 放射線下經皮穿刺取出斷裂輸尿管內管 Percutaneous retrieval of ureteral stent 33112B 經由導管治療直徑小於 2.5mm 之開放性動脈瘻管 Transcatheter closure of patent ductus arteriosus <2.5mm 註 : 1. 施行本項之及師資格如下 : (1) 資格 : A 具臨床臟外科設備 B 具臟內外科師人力 (2) 師資格 : 具華民國小兒臟科專科師資格, 且接 v v v 10800 v v v 4320 v v v 2094 v v v 2750 v v v 12100 v v v 10832 v v v 20250 - 第二部第二章第二節 -12 -

編號受至少二年導管經驗 (3) 須報經保險人同意後實施, 且及主持師資格有變更時應重新報保險人核備 2. 適應症 : 限開放性動脈瘻管之直徑小於 2.5mm, 無合併主動脈縮窄及肺高血壓症者 3. 禁忌症 : (1) 合併不可逆之肺高血壓 (2) 早產兒體重低於 2000 公克 4. 提升兒童加成項目 33114B 經由導管治療直徑 2.5mm( 含 ) 以上之開放性動脈瘻管 Transcatheter closure of patent ductus arteriosus >2.5mm 註 : 1. 施行本項之及師資格如下 : (1) 資格 : A 具臨床臟外科設備 B 具臟內外科師人力 (2) 師資格 : 具華民國小兒臟科專科師資格, 且接受至少二年導管經驗 (3) 須報經保險人同意後實施, 且及主持師資格有變更時應重新報保險人核備 2. 適應症 : 限開放性動脈瘻管之直徑 2.5mm 以上, 無合併主動脈縮窄及肺高血壓症者 3. 禁忌症 : (1) 嚴重肺高血壓導致右至左分流 (2) 早產兒且體重低於 2000 公克 (3) 年齡小於 12 歲之開放性動脈瘻管直徑大於 7mm 或年齡 12 歲以上之開放性動脈瘻管直徑大於 9mm 4. 提升兒童加成項目 33113B 經頸靜脈肝內門脈系統靜脈分流術 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 註 : 1. 施行本項之及師資格如下 : (1) 具放射線專科師且實際從事介入性放射線治療之主治師以上資格 (2) 施行師應接受二年以上肝膽系統之血管攝影及血管系統之介入性放射線療訓練 (3) 須報經保險人同意後實施, 且及主持師資格有變更時應重新報保險人核備 2. 施行本項之適應症如下, 並應由申報事前審查 : v v v 20250 v v v 20250 - 第二部第二章第二節 -13 -

編號 (1) 經內視鏡或內科治療無法控制之急性或再發之胃食道靜脈曲張出血 (2) 經食道內視鏡或內科治療無改善之肝硬化合併大量腹水 (3) 頑固性大量腹水或經藥物治療無法改善之腹水導致之併發症 ( 如 : 腎衰竭腦病變電解質不平衡等 ) (4)Budd-chiar syndrome 註 : 本項治療屬於替代性或選擇性之第二線治療方式 33125C 乳房攝影立體定位組織切片術 Mammography sterotactic biopsy 註 : 含乳房攝影 33126B 經皮椎體成形術 ( 第一節 ) Percutaneous vertebroplasty (1st vertebra) 33127B 經皮椎體成形術 ( 第二節以上, 每一節 ) Percutaneous vertebroplasty (any vertebra after the first) 33128B 頭頸部血管撐架置放術 ( 一條血管 ) Stenting for head & neck vessel (one vessel) 註 : 特材另計 33129B Amplatzer 房膈缺損關閉器治療膈缺損 AOS 註 : 提升兒童加成項目 33130B 經皮穿腔靜脈過濾裝置置放術 Percutaneous transluminal deployment of veinous device 33131B 經皮導管血管內 \ 臟內異物移除術 ( 適用於留置異物處血管大小直徑為 > 7 mm 者 ) Percutaneous transluminal catheter retrieval of vascular/intracardiac foreign body (For the vessel diameter where the foreign body stands > 7 mm) 註 : 1. 因遺失或移位而造成之血管內或臟內異物 2. 各種材質之診斷性或治療性器械, 導管或導絲因斷落掉落或移位而留置於血管或臟內形成之異物, 需移除或取出至體外者由於各類夾取器之實際選擇尚得考量待取出異物之大小長度材質及材料硬度, 本項目使用時機原則如下 : 適合使用於留置異物處血管大小直徑為 > 7 mm 之異物夾取器 ( 如 standard 6-7 Fr. 等型號 ) 3. 提升兒童加成項目 4. 含一般材料費及單一使用拋棄式之臟血管異物取出器 - 第二部第二章第二節 -14 - v v v v 3000 v v v 13190 v v v 5231 v v v 10800 v v v 20250 v v v 16200 v v v 30356

編號 33132B 氣管架置放術註 : 1. 含麻醉費, 特材費另計 2. 提升兒童加成項目 33133B 腸骨動脈血管架置放術 Stenting for Iliac vessel 註 :(1) 應有血管造影設備並報經保險人同意後實施 (2) 包括選擇性血管造影診斷性血管造影及當日術後追蹤造影 33135B 經皮導管血管內 \ 臟內異物移除術 ( 適用於留置異物處血管大小直徑為 7 mm 者 ) Percutaneous transluminal catheter retrieval of vascular/intracardiac foreign body (For the vessel diameter where the foreign body stands 7 mm) 註 : 1. 因遺失或移位而造成之血管內或臟內異物 2 各種材質之診斷性或治療性器械, 導管或導絲因斷落掉落或移位而留置於血管或臟內形成之異物, 需移除或取出至體外者由於各類夾取器之實際選擇尚得考量待取出異物之大小長度材質及材料硬度, 本項目使用時機原則如下 : 適合使用於留置異物處血管大小直徑為 7 mm 之異物夾取器 ( 如 mini micro 3Fr. 等型號 ) 3. 提升兒童加成項目 4. 含一般材料費及單一使用拋棄式之臟血管異物取出器 33141B 左耳閉合術 Left Atrial Appendage occusion 註 : 1. 適應症 : 非瓣膜性房顫動且臨床危險因子符合應使用抗凝血劑治療, 同時有下列二者之一 : (1) 無法長期使用抗凝血劑治療 (2) 使用抗凝血劑治療下仍有全身性栓塞症 2. 師條件 : (1) 須具臟專科師資格 (2) 須具房膈穿刺經驗十五例以上 (3) 須有國內外專家指導下親自操作經驗五例以上 3. 條件 : 需有導管室設備同時具有臟內外科訓練機構資格 4. 禁忌症 : (1) 臟超音波影像 (echocardiographic imaging) 發現腔內血栓 (2) 左耳 (LAA) 解剖構造不適合 5. 不得同時申報之及編號 :29031B 房膈穿刺術 18033B 經食道超音波圖 T.E.E 及 18026B 室造影 v v v 12000 v v v 12948 v v v 35660 v v v 28636 - 第二部第二章第二節 -15 -

編號 33142B 膠囊內視鏡術註 : 1. 適應症 : (1) 不明原因消化道出血, 經二次以上胃鏡及大腸內視鏡檢查仍無法找出出血原因, 且經其他影像檢查 ( 如 : CT/MRI, 小腸攝影 ) 及小腸內視鏡後或不適合小腸鏡者, 仍無法確診者 (2) 慢性或長期小腸病變患者 ( 如小腸多發性息肉症, 克隆氏症,celiac sprue,behcet s disease,henoch-schonlein purpura) 不適合小腸鏡者需以內視鏡診斷或追蹤者 (3) 兒童小於 18 歲, 不明原因消化道出血者, 經一次內視鏡及一次大腸內視鏡檢查仍無法找出出血原因, 且經其他影像檢查 ( 如 CT/MRI 或血管攝影或核子或小腸攝影 ) 仍無法確診者 (4) 兒童小於 18 歲, 慢性或長期小腸病變患者 ( 如小腸多發性息肉症, 克隆氏症,celiac sprue,behcet s disease, Henoch-Schonlein purpura) 2. 特殊專科別限制 : 消化內視鏡專科兒科消化專科消化內視鏡外科 3. 特殊材料費另計 v v v 18317 - 第二部第二章第二節 -16 -

第二項癌症 ( 腫瘤 ) 治療 Cancer Therapy 一放射線治療 Radiation Therapy (36001-36021) 通則 : 申報費用應附治療紀錄表編號 36001B 電腦治療規劃 -- 簡單 v v v 3309 Computerized treatment planning simple 註 : 指使用電腦軟體計算放射治療劑量之給予, 劑量之驗証等規劃 36015B 電腦治療規劃 -- 複雜 v v v 11483 Cumputerized treatment planning complex 註 :1. 指使用三度空間電腦軟體做放射治療之設計, 包括順形放射治療強度調控放射治療立體定位放射治療等技術, 以至近接治療之規劃等 2. 需附治療計劃 36019B 劑量計算 Dosimetry v v v 301 註 : 每週最多一次 36002B 驗証片 ( 每張 ) Verification film(each) v v v 396 36004B 放射照野片 1 張 Portal film v v v 418 36005B 放射照野片 2 張 Portal film v v v 572 36006B 鈷六十遠隔治療每一簡單照野 v v v 880 Cobalt 60 teletherapy each portal,simple 註 : 治療照野為規則形狀, 沒有使用合金模塊, 多葉式準直儀, 楔形濾板, 補償濾片及填充物等 36009B 鈷六十遠隔照射治療每一複雜照野 Cobalt 60 v v v 983 teletherapy, each portal,complicated 註 : 治療照野為不規則形狀, 有使用合金模塊, 多葉式準直儀, 楔形濾板, 補償濾片及填充物等 36010B 鈷六十遠隔照射治療, 每一緊急照野 v v v 1180 Emergent cobalt 60 teletherapy, each portal 36011B 直線加速器遠隔照射治療, 每一簡單照野 v v v 1231 Linear accelerator teletherapy, each simple portal 註 :1. 以光子 photon 或電子 electron 2. 治療照野為規則形狀, 沒有使用合金模塊, 多葉式準直儀, 楔形濾板, 補償濾片及填充物等 36012B 直線加速器遠隔照射治療, 每一複雜照野 Linear accelerator teletherapy, each complex portal 註 :1. 以光子 photon 或電子 electron 2. 治療照野為不規則形狀, 有使用合金模塊, 多葉式準直儀, 楔形濾板, 補償濾片及填充物等 v v v 1334 - 第二部第二章第二節 -17 -

編號 36020B 直線加速器半體放射治療 v v v 1334 Linear accelator hemi-body irradiation 36013B 直線加速器遠隔照射治療, 每一緊急照野 v v v 1601 Emergent linear accelerator teletherapy, each portal 註 :1. 以光子 photon 或電子 electron 2. 治療照野為不規則形狀, 有使用合金模塊, 多葉式準直儀, 楔形濾板, 補償濾片及填充物等 36014B 全身放射線治療 ( 一療程 ) Total body irradiation v v v 60641 註 :1. 限骨髓移植病人 2. 申報費用須檢附報告 3. 療程需包括 36001B 36015B 電腦治療規劃及 39019B 劑量計算 ;36004B 36005B 放野照射片 ;37013B 合金模塊之設計及製作 36016B 血品放射線處理 v v v 540 Blood products irradiation 註 : 限下列情況使用 : 1. 胎兒子宮內輸血新生兒輸血或換血早產而輸血 2. 免疫力效能不足受損減弱者 3. 骨髓或周邊血液細胞移植者及其他器官移植者 4. 血緣關係之親屬捐血 5. 其他可能因輸血而引起之移植物對抗宿主疾病者 (GVHD) 36017B 血品急診放射線處理 v v v 880 Emergency blood products irradiation 註 : 限下列情況使用 : 1. 胎兒子宮內輸血新生兒輸血或換血早產而輸血 2. 免疫力效能不足受損減弱者 3. 骨髓或周邊血液細胞移植者及其他器官移植者 4. 血緣關係之親屬捐血 5. 其他可能因輸血而引起之移植物對抗宿主疾病者 (GVHD) 36018B 模擬定位攝影 v v v 3619 Simulation procedure 註 : 不得同時申報 36002B 36021C 3D 電腦斷模擬攝影註 : 含電腦斷攝影費用 v v v v 8500 - 第二部第二章第二節 -18 -

二其他治療方式 Other Therapy (37001~37047) 編號 37001B 加熱治療 Hyperthermia 每次 v v v 2158 37002B 冷凍治療 Cryotherapy 每次 v v v 800 37003B 免疫治療皮膚試驗 ( 藥費另計 ) v v v 40 Immunotherapy, skin test 37004B 免疫治療卡介苗皮膚畫痕治療 ( 藥費另計 ) v v v 425 Immunotherapy, B.C.G scarification 37005B 腫瘤內化藥物直接注射 Intratumor chemotherapy v v v 361 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37031B 皮下化藥物注射 Subcutaneous chemotherapy v v v 361 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37032B 腦室內注射留置器或脊髓腔內化藥物注射 v v v 1454 Intraventricular reservoir chemotherapy (Intrathecal chemotherapy) 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37033B 肋膜或腹膜腔內化藥物注射 v v v 1339 Intrapleural or Intraperitoneal chemotherapy 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37034B 動脈血管內化藥物注射一小時 v v v 1339 Intraarterial chemotherapy 1 hour 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37035B 動脈血管內化藥物注射一至四小時 v v v 1689 Intraarterial chemotherapy 1-4 hours 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37036B 動脈血管內化藥物注射四至八小時 v v v 2154 Intraarterial chemotherapy 4-8 hours 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37037B 動脈血管內化藥物注射八小時以上 v v v 2707 Intraarterial chemotherapy > 8 hours 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37038B 靜脈血管內化藥物注射一小時內 Intravenous chemotherapy 1 hour 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 v v v 1031 - 第二部第二章第二節 -19 -

編號 37039B 靜脈血管內化藥物注射一至四小時 Intravenous chemotherapy 1-4 hours 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37040B 靜脈血管內化藥物注射四至八小時 Intravenous chemotherapy 4-8 hours 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37041B 靜脈血管內化藥物注射八小時以上 Intravenous chemotherapy> 8 hours 註 :1. 藥費另計 2. 兒童加成項目 37006B 橫切面斷攝影 1 張 Transverse tomography (portal) 37007B 安裝近接治療器 ( 複雜 ) 每次 Insertion of applicator for brachytherapy (complex), each time 註 : 於手術室或治療室安裝多管之近接放射治療 37008B 安裝近接治療器 ( 簡單 )- 每次 Insertion of applicator for brachytherapy (simple), each time 註 : 於治療室安裝單管之近接放射治療 37010B 組織插種治療 Interstital brachytherapy 註 : 包括鐳囊鐳針或其他同位素費用 (including radium needle, radium capsula & other sotope) 37011B 特殊模體安裝, 每次 Special mold application for brachytherapy, each time 37013B 合金模塊之設計及製作 Design & formulate of block 37046B 多葉型準直儀合金模塊之設計及製作 - 每一照野註 :1. 不得同時申報 37013B 合金模塊之設計及製作 2. 每一療程限申報 6( 含 ) 次以下為原則 37014B 填充模塊之設計及製作 Design & formulate of bolus 37015B 補償器之設計及製作 Design & formulate of compensator 37016B 固定模具之設計及製作 ( 大 ) Design & formulate of cast (large) 註 : 胸腔腹腔骨盆腔及四肢使用 37030B 固定模具之設計及製作 ( 小 ) Design & formulate of cast (small) 註 : 頭頸部使用 v v v 1234 v v v 1858 v v v 2411 v v v 412 v v v 3236 v v v 1650 v v v 5611 v v v 2977 v v v 1980 v v v 1980 v v v 1349 v v v 1646 v v v 1943 v v v 1556 - 第二部第二章第二節 -20 -

編號 37018B 遙控後荷式近距治療 ( 簡單 ) 每次 Remote controled afterloading brachytherapy - each simple application 註 :1. 包括劑量術 (dosimetry) 在內 2. 以遙控後荷治療設備, 治療單管之近接治療部位 37019B 遙控後荷式近距治療 ( 複雜 )- 每次 Remote controled afterloading brachytherapy - each complex application 註 :1. 包括劑量術 (dosimetry) 在內 2. 以遙控後荷治療設備, 治療多管之近接治療部位 37025B 癌症動脈注射化療法 Cancer Intra-arterial Chemotherapy 37026B 放射治療之皮膚處理 ( 一個療程 ) Skin care during radiotherapy 註 :1. 以每週為一個療程 ( 含括一週之治療次 ) 2. 申報時須註明照部位範圍劑量次 37028B 三度空間立體定位 X 光刀照射治療 Stereotactic radiosurgery with x-knife 註 : 一含括一般及特殊材料費二須符合適應症 : ( 一 ) 以顱內病灶直徑小於三公分或容積十五立方公分以下之病灶目小於或等於三處之動靜脈畸型 ( 含腦膜動靜脈瘻管 ) 聽神經瘤腦膜瘤腦下垂體瘤顱咽管瘤轉移性腦瘤或其他腫瘤 ( 應附相關療效文獻佐證 ), 惟轉移性腎臟細胞瘤及黑色素瘤不受病灶目限制且須符合以下條件之一 : 1. 曾接受開顱手術, 但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者 2. 開顱手術可能造成神經損傷或危險性大者 3. 有嚴重肺疾病或其他內科疾病, 不適合侵入性手術或全身麻醉者 4. 轉移性腦瘤, 限 Karnofsky Performance Scale(KPS) 70 或 ECOG 0-1 者, 無其他部位轉移者或其他部位轉移經治療穩定者 5. 海綿狀血管瘤限病灶位於深部腦核或腦幹, 曾有出血病史者 6. 顱內單側小腦橋腦角聽神經瘤寬度小於 2.5 公分 ( 不含內耳道 ) 者 v v v 4126 v v v 6600 v v v 900 v v v 244 v v v 80000 - 第二部第二章第二節 -21 -

編號 ( 二 ) 不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛三全部個案須事前專案向保險人申請四須有專任放射線治療師與專任輻射劑量計算人員, 並向保險人申請核可實施 37029B 加馬機立體定位放射手術 Stereotactic radiosurgery with γ knife 註 : 一含括手術技術費定位技術費一般材料費及特殊材料費等二須符合適應症 : ( 一 ) 以顱內病灶之三度空間直徑不大於 3.5 3.5 3.5 公分或容積二十立方公分, 病灶目小於或等於三處之動靜脈畸型 ( 含腦膜動靜脈瘻管 ) 聽神經瘤腦膜瘤腦下垂體瘤顱咽管瘤轉移性腦瘤或其他腫瘤 ( 應附相關療效文獻佐證 ), 惟轉移性腎臟細胞瘤及黑色素瘤不受病灶目限制且須符合以下條件之一 : 1. 曾接受開顱手術, 但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者 2. 開顱手術可能造成神經損傷或危險性大者 3. 有嚴重肺疾病或其他內科疾病, 不適合侵入性手術或全身麻醉者 4. 轉移性腦瘤, 限 Karnofsky Performance Scale(KPS) 70 或 ECOG 0-1 者, 無其他部位轉移者或其他部位轉移經治療穩定者 5. 海綿狀血管瘤限病灶位於深部腦核或腦幹, 曾有出血病史者 6. 顱內單側小腦橋腦角之聽神經瘤寬度小於 2.5 公分 ( 不含內耳道 ) 者 ( 二 ) 不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛三電腦刀影像導引立體定位放射手術 (Cyber Knife Image Guided Stereotactic radiosurgery) 項目比照申報四全部個案須事前專案向保險人申請五須有專任放射線治療師與專任輻射劑量計算人員, 並向保險人申請核可實施 v v v 149492 - 第二部第二章第二節 -22 -

編號肝腫瘤無線頻率電熱療法 Radiofrequency ablation in bepatic malignancy 37042C - 小於 3 公分 v v v v 7600 37043C - 大於 3 公分 ( 含 ) 小於 5 公分 v v v v 11400 37044C - 大於 5 公分 ( 含 ) v v v v 15200 註 :1. 含超音波及電腦斷費用 2. 特材另計 37045B 光動力療法 v v v 11000 Photodynamic therapy (PDT) 37047B 身體立體定位放射治療 Stereotactic body radiation therapy(sbrt)/stereotactic ablative radiotherapy(sabr) 註 : 1. 施行本項之適應症如下 : (1) 原發性早期肺部惡性腫瘤 ( 依據 2009AJCC 分期定義為 N0 之 stageⅡ) 患者, 病灶最大徑 5 公分,ECOG status 2( 或 Karnofsky Performance Scale/KPS 70), 且須符合以下 (high surgical risk) 條件之一 : A.poor pulmonary function, 不適合接受 lobectomy 手術者 ( 依外科師檢視或會診紀錄 ) B. 年齡 75 歲, 致開胸受術可能造成嚴重損傷或危險性大, 不適手術者 ( 依外科師檢視或會診紀錄 ) C. 有嚴重肺疾病或其它內科疾病, 經麻醉科評估不適全身麻醉者 (2) 原發性肝膽單一病灶 ( 可為原發性肝癌或肝內膽道癌, 同時無肝外淋巴侵犯和遠端轉移 ), 肝功能為 Child-Pugh A 至 B 級,ECOG status 2( 或 Karnofsky Performance Scale/KPS 70), 病灶最大徑 5 公分且經評估無法進行下列之一的治療或下列之一的治療失敗者 ( 依病歷紀錄 ): A. 手術切除 B. 血管栓塞治療 C. 電燒灼治療 2. 規範 : (1) 需事前審查 (2) 全療程為 2 週且分次治療以 6 次 ( 含 ) 為限, 採包裹給, 如未執行完全療程, 依治療計畫之治療次按等比例核扣 v v v 213662 - 第二部第二章第二節 -23 -

編號 (3) 不得同時申報標準編號 33090B 36001B 36004B 36005B 36015B 36011B 36012B 36014B 36018B 36019B 36021C 37007B 37008B 37013B 37014B 37016B 37018B 37019B 37029B 37030B 37046B - 第二部第二章第二節 -24 -

第三節注射 Injection (39001~39024) 通則 : 一本節各定包括各該項目之注射技術費及注射用棉球膠帶敷料等材料與器材之折舊費用二對於被保險人施行之簡單注射, 如皮下肌肉, 小量靜脈注射及 IV Push 等, 其注射技術費包括於門診診察費及住病房費 ( 含護理費 ) 內, 不另給, 但使用之塑膠空針等特殊材料另計編號 39001C 動脈注射 Arterial injection 註 : 脛動脈, 鎖骨下動脈, 股動脈, 前膊動脈, 肺動脈起始部, 大動脈弓, 腹部動脈等深部動脈 v v v v 20 39002C 內臟注射 Inner organs injection v v v v 40 39003C 生物藥劑注射 ( 包括反應試驗注射 ) Biological preparation injection 註 : 限抗毒素或血清注射申報 39004C 大量液體滴注射 ( 林格兒氏液,Rock 液, 生理食鹽水, 葡萄糖液, 果榶液或血液代用劑等 ) 注射 IV drip 註 :1. 本款目指一次注入液達 100c.c. 以上者, 惟六歲以下病患不在此限 2. 滴注射以次計算, 即每天連續滴者, 僅核第一次注技術費, 超過 500c.c. 以上無加算之規定 3. 滴注射外漏重打時, 不得申報注射技術費 4. 包括 IV set 在內 5. 兒童加成項目 6. 適應症 : (1) 恢復或維持液體 (2) 恢復或維持電解質之平衡 (3) 靜脈注射藥品 (4) 提供病人營養之需要 (5) 為維持央靜脈壓動脈壓監視器維持量 v v v v 20 v v v v 75 - 第二部第二章第三節 -1 -

編號 39005C 關節腔內注射 Intraarticular injection v v v v 135 39006C 結膜下注射 Subconjunctival injection v v v v 96 39007C 角膜內注射 Intracorneal injection v v v v 100 39008C 球後注射 Retrobulbar injection v v v v 239 39009C Peyronie's 病灶內注射 Peyronie's intral-lesional injection 39010C 藥物敏感反應試驗 (Cytomack test, penicillin test 等 ) v v v v 100 v v v v 30 39011C 前房內注射 Anerior chamber injection v v v v 640 靜脈曲張注射療法 Injection of sclerosing solution, multiple veins 39012C - 單腳 unilateral leg v v v v 421 39013C - 雙腳 bilateral legs v v v v 483 註 : 包括藥費 including drug 39014C 自體血液注射 Autoblood injection v v v v 40 39015B 靜脈營養術 ( 天 ) T.P.N (total parenteral nutrition,day) v v v 90 39016B 滴幫浦 ( 天 ) IV pump (day) v v v 150 39017C 腎上腺素注射 Epinephrine injection v v v v 90 39018C 肌腱注射 Tendon injection v v v v 135 39019B 經造影導管灌注射治療 ( 天 ) v v v 450 Transcatheter infusion therapy (day) 註 : 包含滴幫浦 IV pump 39020B 肝腫瘤內藥物注射 v v v 2200 Percutaneous drug injection therapy for liver tumor 註 :1. 本項費用已包括超音波檢查費材料費藥費及麻醉費 2. 本項治療之適應症為 : (1) 腫瘤小於三公分, 目少於四個之原發性肝細胞癌 (2) 腫瘤大於三公分但小於八公分, 合併血管阻塞術 (TAE) 治療 3. 申報費用時請檢附治療後超音波照片備查 - 第二部第二章第三節 -2 -

編號居家注射排鐵劑幫浦 39021B 每日 v v v 45 39022B 每月 v v v 1080 註 : 使用超過二十四日 ( 含 ) 者, 依 39022B 計 39023B 肉毒桿菌素注射費 Botolinum toxin local injection 39024B 激痛注射調理 ( 每一痛 ) Trigger point injection(one) 註 :1. 每次門診注射以三為限 ( 三以上以三計 ), 每週至多注射一次, 每一療程以三週為原則, 每兩療程間隔至少兩個月 2. 申報時須檢附病歷影本, 並敘明.. (1) 激痛注射 (Trigger point INJ.) (2) 患者曾接受之相關治療 ( 如藥物物理治療 ) (3) 注射部位肌肉名稱 v v v 200 v v v 180 - 第二部第二章第三節 -3 -

第四節復健治療 Rehabilitation Therapy 通則 : 一本節各項治療費用限療機構開業執照診療科別登記設有復健科者申報 ; 未設復健科之療, 如具其他與復健相關之專科師與復健治療專業人員及設備並有能力實施者, 得向保險人提出申請, 經核可後依類別申報二第四項語言治療項目限聘有受過該類專業訓練之相關師之始可實施並申報費用三申報費用應同時詳細註明治療內容代碼, 並附復健治療紀錄表四本節各復健項目除 (43010C~43025C 43033C~43038C) 及 (44501B~44503B) 外, 皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿二歲實施之, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二 ( 含 ) 歲至六歲者依表定加計百分之二十第一項一般復健檢查及治療 (41002~41007) 編號 41002C 肌肉強度時間測定 Strength duration curve test 41003B 肌肉電刺激治療 Muscle nerve stimulation therapy v v v v 140 v v v 60 41005C 抗痙攣阻斷術 Anti-spasticity block v v v v 700 41006B 等速肌力檢查 Isokinetic evaluation v v v 700 - 第二部第二章第四節 - 1 -

第二項物理治療 Physical Therapy (42001~42019) 通則 : 一執行本項各須符合下列條件 : ( 一 ) 至少有復健科神經科骨科神經外科整型外科專科專任師或內科專科師具風濕病次專科專任師一名 ( 二 ) 前列內科專科師具風濕病次專師資格者, 除於無復健科師提供服務之偏遠執業者外, 須曾接受風溼關節相關復健治療訓練課程三十二小時二同時實施簡單治療項目及度治療項目者, 僅可申報一次度治療 ; 同時實施簡單治療項目度治療項目及複雜治療項目者, 僅可申報一次複雜治療三物理治療人員每日可申報上限為四十五人次 ( 一 ) 保險事服務機構物理治療每月可申報人次上限, 以每月專任物理治療人員實際執行物理治療總日乘以四十五 ( 二 ) 保險事服務機構應填報簡單度複雜之治療申請件金額及專任物理治療人員實際執行物理治療總日, 其表格由保險人定之 ( 三 ) 物理治療案件申報超出上限之金額, 計算公式如下 : 物理治療超次金額 = ( 總申報件 - 每月申報上限件 ) 總申報件總申報金額 ( 四 ) 復健科專科師親自實施物理治療職能治療或語言治療者, 每日可申報上限為四十五人次, 且其人次併入師門診合理量計算四病患同一天限申報一次簡單治療度治療或複雜治療五實施物理治療之適應症 : ( 一 ) 腦血管意外 (CVA) Cerebrovascular accidents ( 二 ) 頸部症候群, 合併手部感覺痳痺或無力 Cervical syndrome ( 三 ) 下背症候群, 合併腳部感覺痳痺或無力 Low back syndrome ( 四 ) 脊索 ( 髓 ) 傷害 Spinal cord injury ( 五 ) 截肢 Amputation ( 六 ) 冷凍肩 ( 五十肩 )Frozen shoulder ( 七 ) 顏面痳痺 Facial palsy ( 八 ) 關節炎 Arthritis ( 九 ) 骨折 ( 癒後不良攣縮 )Fractures ( 十 ) 其他骨科疾病 Other orthopaedic disease ( 十一 ) 扭傷與挫傷 Sprain & strain ( 十二 ) 腦性痳痺 Cerebral palsy ( 十三 ) 頭部外傷 Head injury ( 十四 ) 脊髓灰質炎, 小兒麻痺 Poliomylits ( 十五 ) 周邊神經傷害 ( 肌肉麻痺 ) Peripheral nerves injury ( 十六 ) 其他神經疾病 Other neurological disease ( 十七 ) 全人工膝 ( 股 ) 關節 - 換術後 Total hip & knee replacement - 第二部第二章第四節 - 2 -

( 十八 ) 胸腔復健 Chest rehabilitation (1) 胸腔手術前後 Pre & post chest operation (2) 慢性阻塞性肺疾病 COPD ( 十九 ) 其他 Others - 第二部第二章第四節 - 3 -

編號簡單治療 42002B - 簡單 Simple v v v 160 42003C v 95 42005B - 度 ( 指實施簡單治療項目二項以上, 且合計時間超過三 v v v 320 42006C 十分鐘 ) v 190 註 : 簡單治療項目 PTS1. 牽引 Traction (Intermittent) PTS 2. 治療性冷 \ 熱敷 Hot\cold pack PTS 3. 紅外線 Infrared PTS 4. 石蠟浴 Paraffin bath PTS 5. 超音波 Ultrasound PTS 6. 短波 Shortwave diathermy PTS 7. 微波 Microwave diathermy PTS 8. 向量干擾 Interferential therapy PTS 9. 經皮神經電剌激 TENS PTS 10. 超高頻 High frequency discharge PTS 11. 低能雷射治療 Low power laser PTS 12. 紫外線 Ultraviolet PTS 13. 磁場治療 Magnetic field therapy PTS 14. 循環治療 Circulator PTS 15. 其他經保險人核可者度治療 42008B - 度 Moderate v v v 320 42017C v 265 42009C v 190 42011B - 複雜 ( 指實施度治療項目三項以上, 且合計時間超過五 v v v 480 42018C 十分鐘 ) v 400 42012C 註 :1. 度治療之治療內容代碼 PTM 1. 肌肉電刺激 Muscle stimulation PTM 2. 上肢水療 Hydrotherapy, U/E PTM 3. 下肢水療 Hydrotherapy, L/E PTM 4. 全身水療 Hydrotherapy, General PTM 5. 被動性關節運動 Passive R.O.M. PTM 6. 牽拉運動 Stretching Exs. PTM 7. 運動治療 Therapeutic Exs. PTM 8. 傾斜台訓練 Tilting table training PTM 9. 肌力訓練 Strengthening Tx PTM 10. 耐力訓練 Endurance training PTM 11. 按摩 Massage v 290 - 第二部第二章第四節 - 4 -

編號 PTM 12. 鬆動術 Mobilization PTM 13. 姿態訓練 Posture training ( 含步態訓練及姿勢訓練 ) PTM 14. 其他經保險人核可者 2.42017C 42018C 申報資格如下 : (1) 復健科專科師開設之 (2) 聘有專任復健專科師之且由復健專科 ( 含專任及援 ) 師開立之處方 42014B 複雜治療 Complicated v v v 600 42019C v 500 42015C v 360 註 :1. 限復健專科師開具處方後, 交由相關治療專業人員親自實施始可申報 2. 複雜治療項目 PTC 1. 促進技術 Facilitation techniques PTC 2. 平衡訓練 Balance training PTC 3. 義肢訓練 Prosthesis training PTC 4. 等速肌力訓練 Isokinetic training PTC 5. 肺功能訓練 Cardiopulmonary training PTC 6. 行走訓練 Ambulation training PTC 7. 其他經保險人核可者 3.42019C 申報資格如下 : (1) 復健科專科師開設之 (2) 聘有專任復健專科師之且由復健專科 ( 含專任及援 ) 師開立之處方 42016C 物理治療評估註 : 物理治療評估須由復健科專科師或物理治療專業人員親自實施始可申報, 同一病患治療期間一個月限申報一次, 並須將評估項目現有問題短及長程治療目標及治療計畫記錄於病歷內同一治療期間超過三個月者, 不予 v v v v 240 - 第二部第二章第四節 - 5 -

第三項職能治療 Occupational Therapy (43001-43038) 通則 : 一執行本項各須至少有復健科神經科骨科神經外科整型外科專科專任師一名二實施職能治療之適應症, 包括凡神經生理骨骼肌肉肺循環等系統疾病或意外傷害經評估其關節活動度肌力感覺平衡認知性知覺動作功能性動作協調度及日常生活能力等需職能治療者編號 43002B 簡單 Simple: 指治療項目一至二項, 合計治療時間未滿三十 v v v 160 43003C 分鐘之簡單治療 v 95 43005B 度 Moderate: 指治療項目二至三項, 合計治療時間超過三 v v v 320 43027C v 265 十分鐘至五十分鐘以內之度治療 43006C v 190 43008B 度 - 複雜 :1. 指治療項目三項 ( 含 ) 以上, 合計治療時間三十 v v v 480 43028C 分鐘以上之治療, 且 2. 必須包含下列二項 ( 含 ) 以上之治療項 v 400 43009C 目 ( 兒童病患從出生至滿十二歲以前不予限制 ) : OT 1 OT 3 OT 4 OT 5 OT 7 OT 8 OT 9 OT 10 OT 11 OT 12 v 290 43030B 複雜 Complicated: 實施本項須符合於下列適應症及其項目 v v v 600 43031C 規定 : v 500 43032C 1. 成人樞神經系統疾患 ( 含外傷造成 ): v 360 須符合下列診斷代碼 (ICD-10-CM): A39 B20 C71 C72 G00-G09 G23 G11 G95 G35-G37 G81 G54 I60-I67 S14.1+S12.0-S12.6, S24.1+S22.0, S34.1+S22.0-S32.0 S06.2-S06.9 S12.0-S12.6 S22.0 S22.0-S32.0 S14.1 S24.1 S34.1 S14.2 S14.3 S24.2 S34.4 (1) 限因上述診斷住期間及出後六個月內 (2) 治療項目三項 ( 含 ) 以上, 合計治療時間三十分鐘以上 (3) 必須包含下列二項 ( 含 ) 以上之治療項目 : OT 1 OT 3 OT 4 OT 5 OT 7 OT 8 OT 9 OT 10 OT 11 OT 12 2. 兒童樞神經系統疾患 ( 含外傷造成及罕見疾病 ): (1) 限從出生至滿十二歲以前 (2) 治療項目三項 ( 含 ) 以上, 合計治療時間三十分鐘以上 - 第二部第二章第四節 - 6 -

編號 3. 外科手術患者 ( 含骨骼神經肌肉燒燙傷之疾患 ): 須符合下列診斷代碼 (ICD-10-CM): S62.3 S62.6 S68.0 S68.1 S68.4 S68.5 S68.6 S68.7 S47 S57.0 S57.8 S67.0 S67.1 S67.2 S67.3 S67.9 S77 T22-T25 S44 (1) 限因上述診斷手術實施後三個月內 (2) 治療項目三項 ( 含 ) 以上, 合計治療時間三十分鐘以上 (3) 必須包含下列二項 ( 含 ) 以上之治療項目 : OT 2 OT 5 OT 6 OT 7 OT 8 OT 9 OT 10 OT 11 註 :1. 治療項目 OT 1. 姿態訓練 Posture training OT 2. 被動性關節運動 Passive R.O.M. OT 3. 坐站平衡訓練 Balance training OT 4. 移位訓練 Moving training OT 5. 日常生活訓練 ADL training OT 6. 肌力訓練 Muscle strength training OT 7. 運動知覺訓練 Motion - sensory training OT 8. 上肢 ( 下肢 ) 功能訓練 U/E or L/E function training OT 9. 上肢 ( 下肢 ) 義肢功能訓練 Prosthosis function training U/E or L/E OT 10. 手 ( 足 ) 功能訓練 (Hand or foot function training) OT 11. 協調訓練 Coordination training OT 12. 知覺認知訓練 Cognitive training OT 13. 團體治療 Group therapy OT 14. 娛樂治療 Recreation therapy OT 15. 活動治療 Activity therapy OT 16. 減痙攣活動 Spasticity reduction motion OT 17. 其他經保險人核可者 2.43029A 43030B 43031C 43032C 限復健專科師開具處方後, 交由相關治療專業人員親自實施始可申報 3.43027C 43028C 43031C 申報資格如下 : (1) 復健科專科師開設之 (2) 聘有專任復健專科師之且由復健專科 ( 含專任及援 ) 師開立之處方 43010C 塑膠製短腿固定副木 Resting splint, short leg 治療費 v v v v 420 43011C 塑膠製短腿固定副木 Resting splint, short leg 材料費 v v v v 1300 43012C 塑膠製長腿固定副木 Resting splint, long leg 治療費 v v v v 420 43013C 塑膠製長腿固定副木 Resting splint, long leg 材料費 v v v v 2300 43014C 豎腕副木 Cock-up, splint 治療費 v v v v 315 - 第二部第二章第四節 - 7 -

編號 43015C 豎腕副木 Cock-up, splint 材料費 v v v v 350 43016C 手部固定副木 Hand splint 治療費 v v v v 315 43017C 手部固定副木 Hand splint 材料費 v v v v 500 43018C 手指伸展副木 Individual finger splint 治療費 v v v v 140 43019C 手指伸展副木 Individual finger splint 材料費 v v v v 180 43020C 長型對掌副木 Long opponens splint 治療費 v v v v 160 43021C 長型對掌副木 Long opponens splint 材料費 v v v v 240 43022C 短型對掌副木 Short opponens splint 治療費 v v v v 160 43023C 短型對掌副木 Short opponens splint 材料費 v v v v 150 43024C 膝上截肢訓練用石膏義肢裝置費 Pylon filling AK v v v v 240 43025C 膝下截肢訓練用石膏義肢裝置費 Pylon fitting BK v v v v 145 43026C 職能治療評估註 :1. 職能治療評估須由復健科專科師或職能治療專業人員親自實施始可申報, 同一病患治療期間一個月限申報一次, 並須將評估項目現有問題短及長程治療目標及治療計畫記錄於病歷內同一治療期間超過三個月者, 不予 2. 職能治療評估包括下列各項 : (1) 性向測驗 (Aptitute test) (2) 智力測驗 (Intelligence test) (3) 興趣測驗 (Interest test) (4) 工作樣本測驗 (5) 手功能測驗 (Hand function test) (6) 其他 (Others) v v v v 240 43033C 斜頸矯正 ( 治療費 ) Torticollis correction orthosis v v v v 315 43034C 頸部固定副木 ( 治療費 ) Neck splint v v v v 315 43035C 斜頸矯正 ( 材料費 ) Torticollis correction orthosis(material) v v v v 500 43036C 頸部固定副木 ( 材料費 ) Neck splint(material) v v v v 500 43037C 肩部固定副木 ( 治療費 ) Should splint v v v v 420 43038C 肩部固定副木 ( 材料費 ) Shoulder splint (material) v v v v 1300 - 第二部第二章第四節 - 8 -

第四項語言治療 Communication Therapy (44001~44016) 通則 : 一執行本項各須至少有相關科復健專科或耳鼻喉專科專任師一名二實施語言治療之適應症 : ( 一 ) 失語症及相關障礙 Aphasia & related disorders 1. 風 Stroke 2. 腦外傷 Head trauma 3. 動靜脈畸型 A.V.M 4. 其他 Others ( 二 ) 構音異常 Articulation disorders ( 三 ) 聲音異常 Voice disorders ( 四 ) 口吃 Shuttering ( 五 ) 語言發展遲緩 Delayed language development ( 六 ) 腦性痳痺 Cerebral palsy speech ( 七 ) 唇顎裂 Cleft-palate speech ( 八 ) 失聽 Hard of hearing ( 後天喪失聽力者 ) ( 九 ) 其他 Others 編號 44002B 簡單 Simple: 指治療項目一項以上, 合計治療時間未滿三十 v v v 240 44003C 分鐘之簡單治療 v 145 44005B 度 Moderate: 指治療項目二項以上, 合計治療時間三十分 v v v 320 44011C 鐘至五十分鐘以內之度治療 v 265 44006C v 190 44014B 度 - 複雜 : v v v 480 44015C 1. 指治療項目三項以上, 合計治療時間三十分鐘以上之度 v 400 44016C 治療 ; 若治療對象為十二歲 ( 含 ) 以下者, 則無治療時間之限制 2. 需包含下列二項 ( 含 ) 以上之治療項目 :ST1 ST2 ST3 ST7 ST9 ST13 ST14 v 290 - 第二部第二章第四節 - 9 -

編號 44008B 複雜 Complicated: v v v 600 44012C 1. 指治療項目四項以上, 合計治療時間三十分鐘以上之複雜 v 500 44009C 治療 ; 若治療對象為十二歲 ( 含 ) 以下者, 則無治療時間之 v 360 限制 2. 個案需符合下列任一適應症, 其診斷代碼 (ICD-10-CM) 如下 : (1)C00-C41 C43-C58 C60-C86 C88 C90-C96 C4A C7A C7B D03 D45 J910 R180 G450-G468 I60-I69 J380 R49 S019 S021-S024 S026-S029 S060 S063-S066 S068-S069, 且限因上述診斷住期間及出後十二個月內 (2)F840 G80 H90-H91 F80-F82 F88 F89 H9325 F480, 且治療對象需為十二歲以下 3. 需包含下列二項 ( 含 ) 以上之治療項目 :ST1 ST2 ST3 ST7 ST9 ST13 ST14 註 :1. 治療項目 ST 1. 聽能瞭解訓練 Auditory comprehension training ST 2. 口語訓練 Verbal production ST 3. 輔導溝通法 Augmentative cemmunication system ST 4. 認讀訓練 Readinhg training ST 5. 書寫訓練 Writing training ST 6. 視知覺訓練 Visual perception ST 7. 高階認知訓練 High level cognitive function training ST 8. 觸覺肌動法 Tactile stimulation ST 9. 口腔動作訓練 Oral Tx. ST 10 發音部位法 Phonetic placement ST 11. 聽辨訓練 Auditory discrimination ST 12. 節律訓練 Rhythm training ST 13. 視聽迴饋法 Audiovisual feedback monitoring ST 14. 語言分析 Acoustu analysis ST 15. 其他經保險人核可者 2. 44011C 44012C 44015C 申報資格如下 : (1) 復健科專科師開設之 (2) 聘有專任復健專科師之且由復健專科 ( 含專任及援 ) 師開立之處方 - 第二部第二章第四節 - 10 -

編號 44010C 語言治療評估註 : 語言治療評估須由復健科專科師或語言治療專業人員親自實施始可申報, 同一病患治療期間一個月限申報一次, 並須將評估項目現有問題短及長程治療目標及治療計畫記錄於病歷內同一治療期間超過三個月者, 不予 v v v v 240 - 第二部第二章第四節 - 11 -

第五項理社會復健治療費 Psychosocial Rehabilitation Treatment Fee (44501~44505) 通則 : 一實施理社會復健之適應症, 包括肢體傷殘樞神經系統損傷發展異常慢性疼痛或其他先天後天疾患經評估有智功能下降情緒困擾或行為異常, 導致社會適應功能不良需理治療者二除有特殊規定外, 均包括治療費及材料費在內編號特殊理社會治療 Re-educative psychosocial individual psychotherapy 44501B - 成人 adult v v v 344 44502B - 6 歲至 15 歲 6 to 15 years old v v v 430 44503B - 6 歲以下 under 6 years old v v v 515 註 : 從系統觀探討個體本身與環境特質, 運用理治療原理介入, 形成情緒認知與行為的改變, 以提昇病人社會理適應能力針對不同類型病人之治療內容包含 : 1. 嬰幼兒發展治療 ( Neurodevelopmental therapy ) 2. 遊戲治療 ( Play therapy ) 3. 認知行為治療 ( Rational-Emotive therapy ) 4. 行為功能分析與行為改變技術 ( Functional behavioral analysis and behavioral therapy ) 5. 神經理復健策略 ( Neuropsychological rehabilitation strategies ) 6. 職業諮商 ( Vocational counseling ) 7. 其他 ( Others ) 本項治療限由臨床理師執行, 申報時應附復健科專科師囑及簽名 - 第二部第二章第四節 - 12 -

編號 44504B 持性理社會治療 Supportive psychosocial individual psychotherapy 註 : 利用持性理治療技巧, 以減輕症狀影響病人的程度, 協助復健病人了解疾病及相關治療, 應於復健科師指導下由復健療團隊之專業成員執行 44505B 特殊理社會團體治療 ( 每人次 ) Re-educative psychosocial group psychotherapy 註 : 經由團體前準備團體進行團體後之整理團體報告之撰寫, 利用特殊團體理治療原理團體結構特性人際互動及活動參與過程, 協助病人覺察不良行為建立適應性行為模式習因應問題及解決問題技巧獲得同儕持之正向情緒本項治療限由復健科師或臨床理師執行, 申報時應附復健科專科師之囑及簽名, 一次最多以十五人為限 v v v 97 v v v 129 - 第二部第二章第四節 - 13 -

第五節精神療治療費 Psychiatric Treatment Fee (45001~ 45102) 通則 : 一除有特殊規定者外, 訂均包括治療費及材料費在內二本節各精神療治療項目除 (45087C~45089C 45013C 45090C 45091C 45046C 45085B 45092B 45093B 45098C 45099C) 外, 皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿二歲實施之, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二 ( 含 ) 歲至六歲者依表定加計百分之二十編號 45004C 痙攣性電療法 Electroconvulsive therapy 註 : 麻醉護理藥物費包含在內 45010C 持性理治療 Supportive individual psychotherapy 註 : 利用持性理治療技巧, 以減輕症狀影響病人的程度, 協助精神疾病病人了解疾病及相關治療, 應於精神科師指導下由精神治療團隊之各專業成員執行特殊理治療 Re-educative individual psychotherapy v v v v 1718 v v v v 97 45087C - 成人 adult v v v v 344 45088C -6 歲至 15 歲 6 to 15 years old v v v v 430 45089C -6 歲以下 under 6 years old v v v v 515 註 : 利用特殊理治療技術, 以協助病人了解自我形成病識感提升病人適應環境技巧降低病人的主觀挫折及不良行為, 本項治療限由精神科師或臨床理師執行, 申報時並應附精神科專科師之囑及簽名 - 第二部第二章第五節 - 1 -

編號深度理治療 ( 每 40 分鐘 ) Intensive individual psychotherapy 45013C - 成人 adult v v v v 1203 45090C -6 歲至 15 歲 6 to 15 years old v v v v 1460 45091C -6 歲以下 under 6 years old v v v v 1718 註 : 利用深度理治療技術, 以協助病人改善客體關係 (object relation) 強化理防衛機轉解決內在衝突或改善其認知行為偏差本項治療限由精神科專科師執行, 申報時並應附治療紀錄 45016C 持性團體理治療 ( 每人次 ) Supportive group psychotherapy 註 : 經由團體前準備團體進行團體後之整理團體報告之撰寫, 利用一般團體治療技巧以協助病人了解疾病及相關治療, 或引導病人面對現實的生活, 作出負責的行為本項治療應由精神科治療團隊之各專業成員執行一次最多以二十五人為限 v v v v 64 45094C 特殊團體理治療 ( 每人次 ) Re-educative group psychotherapy 註 : 經由團體前準備團體進行團體後之整理團體報告之撰寫, 利用特殊團體理治療技術及治療因子, 以協助團體的病人了解自我形成病識感提升適應環境技巧降低主觀挫折及不良行為本項治療限由精神科師或臨床理師執行申報時應附精神科專科師之囑及簽名, 一次最多以十五人為限 v v v v 129 - 第二部第二章第五節 - 2 -

編號 45019C 深度團體理治療 ( 每人次 ) Intensive group psychotherapy 註 : 經由團體前準備團體進行團體後之討論團體後之整理團體報告之撰寫, 利用深度團體理治療技術及治療因子, 以協助團體的病人洞察理發展過程改善客體關係 (object relation) 強化理防衛機轉解決內在衝突本項治療限由精神科專科師執行, 申報時並應附治療紀錄一次最多以十人為限 v v v v 344 45022C 活動治療 ( 天 ) Activity therapy (day) v v v v 108 45031C 一般職能治療 ( 次 ) General Occupational therapy 註 :1. 一般治療項目 1~2 項 2. 合計治療時間 40 分鐘者 3. 一般治療項目包含 : (1) 娛樂治療 (2) 產業治療 (3) 日常生活功能訓練 (4) 手眼協調訓練 (5) 社交功能訓練 (6) 休閒運動功能訓練 (7) 運動感覺訓練 (8) 平衡訓練 v v v v 299 - 第二部第二章第五節 - 3 -

編號 45095C 特殊職能治療 ( 次 ) Special Occupational therapy 註 :1. 一般治療項目 3 項或特殊治療項目 1 項 2. 合計治療時間達 80 分鐘者 3. 特殊治療項目包含 : (1) 感覺統合治療 (2) 理調適功能訓練 (3) 知覺認知訓練 (4) 執行功能訓練 (5) 職業復健 (6) 環境改造 (7) 兒童職能治療 45034C 精神科藥物治療特別處理費 ( 每日 ) Psychiatric special drug therapy (day) 註 :1. 為增強不合作個案服藥順從性需之相關處置 2. 本項治療限師囑執行 45037C 精神科住病人特別處理費 ( 每日 ) Psychiatric inpatient special care (day) 註 :1. 病患因受精神症狀影響, 有攻擊或自傷之虞, 治療團隊必須經常照護, 並提供必要之理行為或藥物處置, 以避免危險行為之發生 2. 本項治療限精神科專科師之囑執行 3. 不得同時申報 45034C 45040C 45040C 精神科特別護理 ( 每日 ) Psychiative nursing care (day) 註 :1. 針對精神科住病患之行為問題自我照顧情緒障礙知覺障礙思考障礙等, 實施具體的護理照護協助身體照顧環境安排及引導人際互動 2. 本項治療限由精神專科師囑及簽名才能申報 3. 加護病房病人不另申報本項目 4. 不得同時申報 45037C 45070C v v v v 325 v v v v 86 v v v v 1031 v v v v 129 - 第二部第二章第五節 - 4 -

編號 45043C 生理回饋治療之執行 ( 每次 ) Biofeedback therapy 註 : 限曾經受過精神療訓練之事人員或社工師執行, 每次療程限申報 12 次申報時並需附個別之生理回饋儀之據報告 45096C 生理回饋治療之評估與計劃 Biofeedback therapy assessment and planning 註 : 限精神科師或臨床理師執行, 每次療程限申報一次, 申報時並應附紀錄及精神科專科師簽章 45097C 團體生理回饋治療之執行 ( 每次 ) Group Biofeedback therapy 註 : 限精神科專科師指導下由精神治療團隊之各專業成員執行, 每次療程限申報 12 次一次治療最多以五人為限申報時並需附個別之生理回饋儀之據報告生理理功能檢查 Psychophysiological function examination v v v v 258 v v v v 1031 v v v v 129 45046C - 成人 adult v v v v 344 45098C -6 歲至 15 歲 6 to 15 years old v v v v 387 45099C -6 歲以下 under 6 years old v v v v 430 註 : 包括 MSE(Mini Mental State Test, BDI 等 ) 45049C 職能評鑑 ( 每次 ) Occupational assessment v v v v 687 45052C 智能評鑑 ( 每次 ) Intelligence assessment 註 : 包括 CDR (Clinical Dementia Rating, Memory test, ADAS Alzheimer's disease assessment scale) v v v v 687 45055C 人格特質評鑑 Personality assessment 註 : 限由精神科師或臨床理師施行 45058C 理測驗 ( 全套 )Multiphasic psychological test 註 : 包括 CASI (Cognitive Abilities Screening Instrument) v v v v 859 v v v v 1375 - 第二部第二章第五節 - 5 -

編號 45064C 理劇治療 ( 每次 ) Psychodrama therapy 註 : 經由團體的方式, 利用理劇特殊的治療理論及治療技巧, 以團體的病人釋放掩飾的情感探討人際關係理衝突, 以洞察自我並尋求解決之道本項治療限於精神科師指導下, 由精神治療團隊之各專業成員執行一次最多以二十人為限 45070C 住個案行為治療 ( 每日 ) Inpatient Behavior therapy 註 : 限精神科住個案, 針對一般性行為問題之矯正, 每日限申報一次, 由精神療團隊成員執行, 需詳記於病歷 45100C 行為治療評估 Behavior modification assessment 註 : 本項為實施行為治療計畫之定期追蹤評估, 由曾經受過精神療訓練之事人員或社工師執行, 申報時須附評估報告, 每療程限申報一次, 最多三次 45101C 行為治療計畫 (60 分鐘 ) Behavior modification planning 註 : 針對精神科病患之行為問題, 或肢體傷殘樞神經系統損傷發展異常慢性疼痛或其他先天後天疾患經評估有智功能下降情緒困擾或行為異常, 導致社會適應功能不良需理治療者, 實施行為治療計畫, 如行為修正認知行為治療等本項計畫限精神專科復健專科師或臨床理師執行, 並需附精神專科或復健專科師簽章及計畫書, 每療程限申報一次 v v v v 219 v v v v 52 v v v v 301 v v v v 1203 45079C 腦圖譜分析 Brain mapping v v v v 855 45082B 家族治療 (60 分鐘 ) Family therapy 註 : 運用家庭動力或系統等理論, 以治療精神疾病病人限精神科師或精神科社工師 ( 員 ) 申報, 並需附精神科專科師之囑及簽名 v v v 515 - 第二部第二章第五節 - 6 -

編號 45102C 精神科社會生活功能評估 Psychiatric social function assessment 註 :1. 針對精神疾病患者之家庭與社會功能進行整體評估, 包括社交技巧社會角色行使能力社會網路持及個案對相關資源的運用等進行評估以利近一步安排復健或家族治療及轉介社會資源 2. 本項治療限精神科師或社工師 ( 員 ) 申報, 並詳細記錄於病歷 v v v v 344 精神科診斷性會談 ( 次 ) Psychiatric diagnostic interview (time) 45085B - 成人 adult v v v 1031 45092B -6 至 15 歲 6 to 15 years old v v v 1203 45093B -6 歲以下 under 6 v v v 1375 註 :1. 包括病史理狀態評估社會功能評估及病人治療之計畫 ( 安置 ) 等 2. 限精神科初診 ( 含新住病人 ) 或他科要求會診時申報 3. 限由精神專科師施行並於病歷詳細記載治療情形 4. 申報時須附載有該精神科專科師簽名之治療紀錄 - 第二部第二章第五節 - 7 -

第六節治療處置 Therapeutic Treatment 通則 : 一治療處置費 ( 不分門診及住 ) 依照本節各項定計算之二本節共分五項, 各項處置費包括一般材料, 表面麻醉浸潤麻醉及簡單之傳導麻醉等費用在內, 不另給治療處置過程如需用到特殊治療材料特殊藥劑或其他麻醉時得另加算其費用, 但另有規定者除外三前項謂一般材料係指全民健康保險藥物給項目及標準列以外之各種治療材料, 如治療處置過程需之敷料一般縫合線刀片外用消毒藥劑生理鹽水導尿管鼻胃管... 等均屬之四對稱器官之治療處置, 係指兩側之器官, 特殊規定者除外五同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上之處置時, 按其主要處置項目定計算之六本節謂兒童加成項目分為 : 1. 兒童加成項目 : 病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十 2. 提升兒童加成項目 : 病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之百 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定加計百分之八十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之六十第一項處置費 Treatment 一一般處置 General Treatment (47001~47101) 通則 : 本項各處置項目皆為兒童加成項目, 另部分項下加註提升兒童加成項目者, 其加成率適用本節通則六 2 之規定編號 47001C 酒精拭浴 Alcohol packing v v v v 56 47002C 薄荷擦拭 Menthol packing v v v v 40 47003C 大量灌腸註 : 如肥皂水灌腸清水灌腸等 v v v v 134 47004C 甘油球灌腸 Glycerin enema v v v v 40 47006C 小量或留置灌腸註 :1. 藥費另計 2. 如酸性灌腸礦物油留置灌腸等 47011C 清潔灌腸 Cleaning enema 註 : 提升兒童加成項目 v v v v 123 v v v v 392 - 第二部第二章第六節 - 1 -

編號 47012B 週邊動脈導管置入術 Peripheral arterial line insertion 註 : 提升兒童加成項目 47013C 一般導尿 Urinal catheterlization 註 :1. 含一般導尿管尿袋等材料費 2. 提升兒童加成項目 47014C 留置導尿 Urinal indwelling catheterlization 註 : 含一般導尿管尿袋等材料費 47015B 央靜脈導管置入術 C.V.P. catheter intubation 註 : 提升兒童加成項目胃灌洗術 Gastric lavage 47016C 註 : 提升兒童加成項目 47017C 胃管插入 Insertion of nasogastric tube 註 :1. 更換胃管 (change N-G tube) 或十二指腸插管比照申報 2. 提升兒童加成項目 47018C 鼻胃管灌食 N-G feeding 一天註 : 不得同時申報 47020C 47062B 47020C 胃減壓 Gastric decompression 一天註 :1. 不得同時申報 47018C 47062B 2. 提升兒童加成項目 47021C 胸腔引流 chest drainage 一天註 : 提升兒童加成項目 47022C 腹腔引流 Abdominal drainage 一天註 : 提升兒童加成項目 47023B 食道球置入術 Esophageal balloon insertion 註 : 提升兒童加成項目 47024B 食道球處理 Esophageal balloon care 一天註 : 提升兒童加成項目 47025B 食道靜脈瘤硬化治療 Esophageal injection sclerosing therapy 註 :1. 含內視鏡費及藥材費 2. 提升兒童加成項目 v v v 802 v v v v 94 v v v v 315 v v v 1400 v v v v 260 v v v v 195 v v v v 222 v v v v 150 v v v v 120 v v v v 125 v v v 5319 v v v 139 v v v 8831 - 第二部第二章第六節 - 2 -

編號 47078B 胃靜脈瘤硬化治療 Gastric variceal sclerosing therapy 註 :1. 含內視鏡費及藥材費 2. 提升兒童加成項目 v v v 9476 47027C 食道異物取出, 複雜 v v v v 2626 Esophageal foreign body, complicated 47028C 去顫術 ( 急救一次 ) v v v v 308 Electrical defibrillation or cardioversion 註 :1. 不論急救過程施行電擊次, 每一急救過程限申報一次 2. 提升兒童加成項目 47029C 肺甦醒術 ( 每十分鐘 )CPR v v v v 755 註 :1. 不足十分鐘者, 以十分鐘申報 2. 每次以六十分鐘為上限 3. 提升兒童加成項目 47030B 暫時性律調節器裝置及使用技術費 Temporary pacemaker 註 : 提升兒童加成項目 v v v 2987 47031C 氣管內管插管 Endotracheal tube insertion 註 :1. 麻醉插管不另 2. 急救插管比照申報 3. 提升兒童加成項目 47032B 電圖監視器 E.K.G. monitor 一天註 : 限非 ICU 燙傷病人申報 47033B 無侵害性血壓監視器 ( 天 ) B.P. monitor(day) 註 : 限非 ICU 燙傷病人申報 47034B 溫度測定儀 Thermometer 註 :1. 列, 已包含同一病人, 同日不同部位之測量費用, 故同一病人, 同日不同部位之測量不得另行申報 2. 提升兒童加成項目 47035B 腦室引流 Ventricular drainage 一天註 : 提升兒童加成項目 47036B 順流導管插管術 Swan-Ganz catheterization 註 : 提升兒童加成項目 v v v v 464 v v v 400 v v v 200 v v v 240 v v v 80 v v v 2405 - 第二部第二章第六節 - 3 -

編號冰毯 Ice blanket 47037B - 12 小時以內 under 12 hrs. v v v 413 47038B - 12~24 小時 12~24 hrs. v v v 780 註 : 提升兒童加成項目 47039C 熱敷或冷 ( 冰 ) 敷 Hot pack or cold/ice pack 註 : 每日最多申報四次 47041C 呼吸道抽吸 ( 次 ) Suction (time) 註 : 每日實施 8 次 ( 含 ) 以上者應按 47042C 申報 v v v v 28 v v v v 30 47042C 呼吸道抽吸 ( 天 ) Suction (day) v v v v 218 47043B 上消化道內視鏡止血法 ( 任何方法 ) Endoscopic treatment in upper GI bleeding 1. 含內視鏡費及藥費 2. 非屬硬化劑注射及結紮之止血法皆以本項申報 3. 限上消化道有流血或潰瘍之徵兆者 4. 提升兒童加成項目 v v v 7818 47044C 皮下腫瘍囊腫抽吸 v v v v 192 Aspiration of abscess, cyst etc. 47045C 體位引流 Postural drainage v v v v 140 47046C 溫水擦拭 Water sponge v v v v 99 47047C 坐浴 Sitbath 註 :1. 泡盆 (soaking) 比照申報 2. 提升兒童加成項目 v v v v 53 47048C 引流管灌洗 Tube irrigation 註 : 提升兒童加成項目 47049B 自動體溫控制床使用費 ( 天 ) Hyperthermia (day) 註 : 提升兒童加成項目 47050B 電動翻轉床使用費 ( 天 ) Electric circle bed 註 : 提升兒童加成項目 47051C 末稍神經阻斷術 Nerve block, peripheral 註 : 提升兒童加成項目 47052B 三叉神經阻斷術 Nerve block, trigeminal 註 : 提升兒童加成項目 47053B 非電動翻轉床使用費 ( 天 ) Non-electric circle bed v v v v 128 v v v 294 v v v 195 v v v v 380 v v v 1320 v v v 120 - 第二部第二章第六節 - 4 -

編號 47054C 一般高壓氧治療 General hyperbaric oxygen therapy, general OHP 註 :1. 包括氧氣費在內 2. 提升兒童加成項目 47055C 減敏注射 ( 每種抗原 ) Desensitization injection (each Ag) 註 : 提升兒童加成項目 47056B 體外循環, 第二天起之每日照護費註 :1. 本項限申報二十四次 2. 提升兒童加成項目 47057B 經內視鏡施行食道擴張術 Endoscopic esophageal dilation 註 :1. 不論惡性或良性食道狹窄者, 其嘔吐或不能進食狀況已達成嚴重代謝性鹼毒, 電解質失衡或血白蛋白小於 2.5gm/dl; 或體重減輕速度達每月減少 10% 以上者 ; 若連續施行三次仍未能進食或恢復體重 5% 者, 不再給 2. 良性食道病變患者, 需於一般藥物治療無效後方可施行 3. 惡性腫瘤已造成食道完全阻塞, 或造成縱隔腔炎 ( 瘻管或穿孔形成者不予給 ) 4. 施行次以每二週乙次為限, 一年內施行第三次以上者 ( 含第三次 ) 需專案申請 5. 申報費用時需附詳細治療報告治療前後照片相關影像報告 6. 若使用食道球可另外申報 7. 提升兒童加成項目 47058B 食道內金屬架置放術 Esophageal metal stent placement 註 :1. 適應症為食道或賁門之惡性腫瘤 2. 提升兒童加成項目 47059B 治療性導管植入術希克曼氏導管植入術 Therapeutic catheter implantation Hickman catheter implantation 註 : 提升兒童加成項目 v v v v 600 v v v v 212 v v v 1700 v v v 4530 v v v 4439 v v v 3484 - 第二部第二章第六節 - 5 -

編號 47080B 治療性導管植入術 Port-A 導管植入術 Therapeutic catheter implantation Port-A catheter implantation 註 : 提升兒童加成項目 47060B 動脈導管置放術 ( 化治療用 ) Arterial line insertion for chemotherapy 註 : 提升兒童加成項目 47062B 餵食幫浦 ( 天 ) Feeding pump(day) 註 :1. 不得與 47018C 47020C 同時申報 2. 提升兒童加成項目 47063B 主動脈氣球輔助器使用費 ( 天 ) Intra aortic balloon assist, day 註 : 提升兒童加成項目 47064B 遺傳疾病家族會談治療 Genetic consulting 註 :1. 本項目請統稱為遺傳疾病家族會談治療 2. 每個案申報本項目以一次為原則 3. 限衛生署委託具優生保健諮詢之申報 4. 提升兒童加成項目 47065B 治療性導管植入術末梢靜脈植入導管術 Therapeutic catheter implantation PICC(Peripheral line for central venous catheterization) 註 :1. 適應症為癌症化治療及癌症末期之疼痛治療 2. 提升兒童加成項目 47066B 造瘻口灌食 / 天 Feeding through ostomy 註 : 提升兒童加成項目 47067B 經內視鏡食道靜脈瘤結紮術 Endoscopic esophageal variceal ligation 註 :1. 已含括該內視鏡使用費 2. 提升兒童加成項目 47068B 腦室外引流監視 ( 天 ) E.V.D. Monitoring (day) 註 :1. 加護病房內不另計價 2. 提升兒童加成項目 v v v 5444 v v v 3000 v v v 150 v v v 150 v v v 1359 v v v 2953 v v v 100 v v v 9005 v v v 357 - 第二部第二章第六節 - 6 -

編號 47069B 顱內壓監視器 ( 天 ) On ICP monitor ( day ) 註 :1. ICU 燙傷使用者已包含於相關費用內, 不另計價 2. 提升兒童加成項目 47070B 烤燈使用 Heating lamp 註 :1. 超過三次 ( 含 ) 時, 請按 47071B 申報 2. 提升兒童加成項目 47071B 烤燈 ( 每一天 ) Heating each day 註 :1. 申報 47070B 烤燈使用超過三次者, 按本項申報 2. 提升兒童加成項目 47073B 切除 CAPD 導管外袖口及導管擴創術 EXT. cuff excision and CAPD tunnel debriment 註 : 提升兒童加成項目 47074C 上消化道內視鏡息肉切除術 Panendoscopic polypectomy 註 : 提升兒童加成項目 47077B 上消化道息肉切除術 Upper GI tract polypectomy 註 : 1. 經由上消化道內視鏡檢查後, 依病情需要加做處置, 本項目不含鏡檢費用 2. 限胃息肉大於 0.5 公分 ( 含 ) 以上, 使用 snear 套環切除且送病理切片之案件, 需檢附 snear 套環切除過程照片 3. 同次多顆息肉切除, 限以 1 件申報 4. 提升兒童加成項目 47075B 自動止血帶止血 Hemostasis with automatical tourniquet 註 :1. 每一急救過程限申報一次 2. 提升兒童加成項目 v v v 200 v v v 46 v v v 130 v v v 3845 v v v v 6337 v v v 3754 v v v 130 - 第二部第二章第六節 - 7 -

編號 47079B 癌症治療計畫諮詢規劃費 Cancer patient treatment planning and Consultation 註 : 1. 本項包含病人病情及體能狀況最適合治療方式住及門診追蹤之配合度預後因子理調適經濟工作信仰家族等之諮詢評估計畫治療建議情緒處理及引導. 等 2. 限病理診斷確定為癌症或復發之病人依治療計畫於治療完成時申報一次, 惟肝癌病患無法施行病理組織檢查, 得以影像合併腫瘤標記值確定者比照申報 3. 提升兒童加成項目 47083C 上消化道泛內視鏡異物摘除術 Upper GI panendoscopic foreign body removal 註 : 提升兒童加成項目 47086C 骨盆肌肉生物回饋訓練註 : 提升兒童加成項目 47087C 尿失禁電刺激治療註 : 提升兒童加成項目 47088C 人體器官移植之腦死判定費 Cerebral death evaluation 註 :1. 施行本項需依腦死判定準則辦理 2. 提升兒童加成項目 47089B 體外循環維生系統管線更換 Change ECMO circuit ( Centrifugal pump + microporous membrane oxygenator ) 註 : 1. 適應症如下 : (1) 臟手術暫時性臟功能衰竭 (2) 臟手術後造成右室衰竭合併可逆性肺高壓危機 (3) 臟病變末期等待接受臟移植手術 (4) 可回復性肌病變 2. 提升兒童加成項目 v v v 2536 v v v v 4688 v v v v 415 v v v v 350 v v v v 2000 v v v 4400 - 第二部第二章第六節 - 8 -

編號 47090B 高頻胸壁振盪模式呼吸道清潔 ( 每次至少 30 分鐘 ) v v v 247 註 :1. 限住病患無法有效清除痰液使用, 每日限申報最多 4 次, 每一療程最多 10 天 2. 不可同時申報 47045C 體外引流 57010B 呼吸運動 ( 次 ) 57012B 復原運動 3. 提升兒童加成項目 47091B 淋巴水腫照護 - 徒手淋巴引流 ( 須達 40 分鐘 ) v v v 335 Care of lymphoedema - manual lymphatic drainage 註 :1. 適應症 : 癌症末期淋巴水腫病人 2. 執行人員 : 須接受淋巴照護相關訓練, 執行完成後需有適應症執行過程及執行時間的紀錄 3. 提升兒童加成項目身體約束之護理監測照護費 Physical Restraint(Day) 47093B - 日 : 使用超過 8 小時 ( 含 ), 每人每次住限申報日為 4 v v v 186 天註 :1. 適應症 : 限意識欠清且躁動不安的病患, 無法遵從療措施或其行為可能對本身或他人具有傷害時執行 2. 必須每日有囑每班有護理紀錄呈現病患或家屬同意書以及療團隊應適時討論或視情況解除行動限制並有紀錄 3. 精神科病患及加護病房不得適用本項 4. 提升兒童加成項目跳停止之低溫療法 47094B - 第一天 ( 24小時 ) v v v 9068 47095B - 第二天 (>24 小時 ~ 48小時 ) v v v 1500 47096B - 第三天 (>48 小時 ) v v v 1500 註 : 1. 適應症 : 跳停止患者, 進行復甦急救後意識仍不清者 (GCS<8) 或無遵循口頭囑 (motor<6) 2. 排除條件 : (1) 恢復自發性循環大於 12 小時 (2) 腦出血 (3) 收縮血壓 <90mmHg (4) 大量活動性出血 (5) 無法終止的致命性律不整 (6) 在跳停止前即有失智或長期意識障礙 (7) 末期疾病 3. 規範 : (1) 總治療療程為 3 天 (2) 不得同時申報項目 :47037B 冰毯 -12 小時以內 47038B 冰毯 -12-24 小時以內 47049B 自動體溫控制床使用費 (3) 特殊材料費另計週產期新生兒低溫療法 - 第二部第二章第六節 - 9 -

編號 47097B - 第一天 ( 24小時 ) v v v 10000 47098B - 第二天 (>24 小時 ~ 48小時 ) v v v 3994 47099B - 第三天 (>48 小時 ~ 72小時 ) v v v 3000 47100B - 第四天 (>72 小時 ) v v v 3000 註 : 1. 適應症, 須符合下列三項 : (1) 出生週 36週 (2) 事件發生後 6 小時內實施 (3) 出生後有等嚴重度至重度腦病變之證據, 且有下列任一項之情形 : Ⅰ. 出生後一小時內嚴重酸血症 (severe acidosis), 血液 PH 值 7或 base deficit 16mmol/L( 採血來源 : 動脈血或靜脈血均可 ) Ⅱ. 出生 10 分鐘時的 Apgar 分 5分 Ⅲ. 出生後持續急救至少 10 分鐘 2. 規範 : (1) 總治療療程為 4 天 (2) 不得同時申報 47037B 冰毯 -12 小時以內 47038B 冰毯 -12-24 小時以內 47049B 自動體溫控制床使用費 (3) 特殊材料費另計 47101B 急性缺血性風靜脈血栓溶解治療處置費註 : 急性缺血性風病患符合靜脈血栓溶解治療收案條件並於三小時內開始靜脈注射 v v v 13866 - 第二部第二章第六節 - 10 -

二創傷處置 Wound Treatment (48001-48035) 通則 : 本項各處置項目皆為兒童加成項目, 另部分項下加註提升兒童加成項目者, 其加成率適用本節通則六 2 之規定編號淺部創傷處理 Wound treatment 48001C - 傷口長 5 公分以下者 <5cm v v v v 350 48002C - 傷口長 5-10 公分者 5-10cm v v v v 468 48003C - 傷口長 10 公分以上者 >10cm v v v v 616 註 :1. 切傷刺傷割傷或挫滅傷之複診患者依 48011C-48013C 申報 2. 含縫合接紮擴創處理 48027P 淺部創傷之第二次處理 2 nd Wound treatment 註 :1. 含縫合接紮擴創處理 2. 本項限第二次處理申報, 至於後續療程 ( 第三次及以後就 ) 之複診患者請依 48011C-48013C 申報 3. 限向衛生局登記為診 ( 不含診及牙診 ) 之特約事服務機構申報深部複雜創傷處理 Debridement v 308 48004C - 傷口長 5 公分以下者 <5cm v v v v 2016 48005C - 傷口長 5-10 公分者 5-10cm v v v v 2536 48006C - 傷口長 10 公分以上者 10cm v v v v 3993 註 :1. 指創傷深及肌肉神經肌腱骨膜時之處理 2. 含縫合接紮擴創處理 3. 申報費用時, 請註明處置日期和部位, 並附處置前後彩色照片或繪圖說明 4. 會陰部位擴創術按 48006C 申報 48007C 小膿瘍切開, 個 Abscess incision 註 : 超過 5 個按 5 個計算 48008C 手術創傷處置及換藥 - 填塞排膿 Change dressing- I & D 48009C 手術創傷處置及換藥 - 導管引流 Change dressing- tube drainage 48010C 手術創傷處置及換藥 - 傷口處置 Change dressing- wound care v v v v 194 v v v v 244 v v v v 107 v v v v 97 - 第二部第二章第六節 - 11 -

編號手術創傷處置及換藥 Change dressing 48011C - 小換藥 (10 公分以下 )small (<10cm) v v v v 47 48012C - 換藥 (10-20 公分 )medium (10-20cm) v v v v 63 48013C - 大換藥 (20 公分以上 )large ( >20cm) v v v v 104 註 :1. 包括材料費在內 2. 申報 48011C 得加計 40% 3. 申報 48012C 得加計 20% 皮面創傷處理 ( 火燙電凍藥品燒灼傷及燒膿瘍之處理及換藥 ) 48014C - 體表面積 10 BSA ( 相當半肢面積 ) v v v v 2417 48015B - 體表面積 11-35 BSA ( 相當一肢面積 ) v v v 4431 48016B - 體表面積 36-50 BSA ( 相當二肢面積 ) v v v 6663 48017B - 體表面積 51-70 BSA ( 軀幹四肢者 ) v v v 10071 48029B - 體表面積 71-90 BSA ( 軀幹四肢者 ) v v v 13275 48030B - 體表面積 >90 BSA ( 軀幹四肢者 ) v v v 14878 註 :1. 半肢為 4.5 BSA 2. 包括材料費在內 3. 申報費用時, 請註明處置日期和部位 4. 除 48014C 屬兒童加成項目外, 其餘項目為提升兒童加成項目皮面創傷換藥 ( 火燙電凍藥品燒灼傷及燒膿瘍之換藥 ) 48018C - 體表面積 10 BSA ( 相當半肢面積 ) v v v v 1343 48019B - 體表面積 11-35 BSA ( 相當一肢面積 ) v v v 2014 48020B - 體表面積 36-50 BSA ( 相當二肢面積 ) v v v 3357 48021B - 體表面積 51-70 BSA ( 軀幹四肢者 ) v v v 4029 48031B - 體表面積 71-90 BSA ( 軀幹四肢者 ) v v v 6638 48032B - 體表面積 >91 BSA ( 軀幹四肢者 ) v v v 7438 註 :1. 半肢為 4.5 BSA 2. 包括材料費溼敷在內 3. 除 48018C 屬兒童加成項目外, 其餘項目為提升兒童加成項目 - 第二部第二章第六節 - 12 -

編號臉部創傷處理 Treatment of facial laceration 48022C 小 5 公分以內 < 5cm v v v v 1566 48023C 5 公分至 10 公分 5-10 cm v v v v 2515 48024C 大超過 10 公分 > 10cm v v v v 3249 註 :1. 縫合傷口包括皮膚及皮下 2. 含縫合接紮擴創處理深部複雜臉部創傷處理 48033C 小 5 公分以內 v v v v 2445 Deep complicated facial wound debridement - < 5cm 48034C 5 公分至 10 公分 v v v v 3534 Deep complicated facial wound debridement - 5-10 cm 48035C 大超過 10 公分 v v v v 4101 Deep complicated facial wound debridement - >10cm 註 :1. 縫合傷口包含皮膚皮下肌膜及肌肉 2. 含縫合接紮擴創處理 48028P 深部複雜臉部創傷之第二次處理 v 496 2 nd Debridement Treatment of facial laceration 註 :1. 含縫合接紮擴創處理 2. 本項限第二次處理申報, 至於後續療程 ( 第三次及以後就 ) 之複診患者請依 48011C-48013C 申報 3. 限向衛生局登記為診 ( 不含診及牙診 ) 之特約事服務機構申報拆線 Remove Stiches ( 次 ) 48025C - 傷口在 10 公分以下 <10cm v v v v 97 48026C - 傷口在 10 公分以上 >10cm v v v v 303 - 第二部第二章第六節 - 13 -

三大腸肛門處置 Colonand Anus Treatment (49001-49028) 編號 49001C 糞嵌塞清除 v v v v 263 Cleaning fecal impaction 註 : 提升兒童加成項目 49002C 直腸清洗 Rectal irrigation v v v v 392 註 : 兒童加成項目 49003C 會陰清洗治療 Perineal care v v v v 54 49004C 肛門切除後治療 ( 每次 ) v v v v 324 Post APR wound care, each 49005C 人工肛門灌洗 Colostomy irrigation v v v v 200 49006C 肛門擴張 Anal dilation bugination v v v v 82 49007C 肛門瘻管刮除 Fistula curretage v v v v 358 49008C 肛口電灼術 v v v v 1292 Electro-cauterization, perianal 49009C 痔瘡脫出注射治療 v v v v 502 Hemorrhoid prolapse injection 49010C 肛門周圍膿瘍引流 v v v v 744 Periproctal abscess drainage 49011C 痔冷凍治療 Hemorrhoid cryotherapy v v v v 810 註 : 適用於初期 ( 第一級和第二級 ) 內痔出血的情況, 第三級和第四級及栓塞痔不適用 49012C 痔硬化劑注射 v v v v 469 Hemorrhoid injection ( 一次 ) 49013C 皮下括約肌切開術 v v v v 1461 Subcutaneous sphincterotomy 49014C 大腸鏡息肉切除術 Colonoscopic polypectomy 註 :1. 包括大腸纖維鏡檢查 2. 提升兒童加成項目 3. 限由消化內外科大腸直腸外科及兒科消化專科師執行 v v v v 4172 - 第二部第二章第六節 - 14 -

編號 49027C 大腸息肉切除術 v v v v 1853 Polypectomy 註 :1. 經由大腸纖維鏡檢查後, 依病情需要加做處置, 本項目不含鏡檢費用 2. 提升兒童加成項目 3. 限由消化內外科大腸直腸外科及兒科消化專科師執行 49025C 大腸鏡異物取出術 v v v v 5627 Colonoscopy, with removal of foreign body 註 :1. 包括大腸纖維鏡檢查 2. 提升兒童加成項目 3. 限由消化內外科大腸直腸外科及兒科消化專科師執行 49015C 痔單純血栓切除 v v v v 987 Hemorrhoid thrombectomy 49016C 經肛門取出直腸異物 v v v v 2010 Transanal removal of FB 註 :1. 係指以內視鏡取出異物並包括內視鏡費用 2. 提升兒童加成項目 49017C 會陰清洗及瘻管沖洗 v v v v 147 Perineal care & fistula irrigation 49018C 硝酸銀燒灼 Ag NO3 cauterization v v v v 77 49019B 直肛壓力測定術 v v v 748 Anorectal manometry 註 : 提升兒童加成項目 49020B 三路灌洗 Three way irrigation v v v 330 49021B 迴腸造口永久裝具裝置 v v v 235 Ileostomy, permanent appliance 49022B 迴腸膀胱永久裝具裝置 v v v 235 Ileum bladder, permanent appliance 49023C 直腸內視鏡止血術 v v v v 2062 Endoscopic control of hemorrhage, rectum and/or fulguration 註 : 含內視鏡使用費 49024B 人工肛門造口袋置換術 v v v 95 Appliance of colostomy bag 註 : 由患者自行操作者不得申報 49026C 經大腸鏡結腸止血術 Endoscopic hemostasis for colon bleeding` 註 : 含一般材料費及特殊材料費 v v v v 7661 - 第二部第二章第六節 - 15 -

編號 49028B 直腸抽取吸片術 Rectal suction biopsy 1. 適應症 : (1) 曾因 megacolon disease 手術過 (2) 下消化道攝影疑似先天性巨結腸症或直腸神經節缺乏之相關疾病 v v v 1477 - 第二部第二章第六節 - 16 -

四泌尿系統處置 Urinary Treatment (50001-50035) 編號 50001C 尿道徑測量 Urethral calibration with bougie v v v v 130 50002C 尿道口切開術 Meatotomy v v v v 290 50003C 包莖側面或背面切開 Phimosis, dorsal/lateral slit 50004C 生殖器異物摘除術 Foreign body removal, genitalia 註 : 良性腫瘤切除 (benign tumor excision) 比照申報 v v v v 1075 v v v v 1869 50005C 濕疣電燒灼入 Electrocauterization for condyloma v v v v 945 50006C 膀胱造口引流換洗 v v v v 183 Change cystostomy tube with or without bladder irrigation 50007C 腎造口引流管換洗 v v v v 210 Change nephrostomy tube with or without irrigation 50008C 人工膀胱之擴張 v v v v 226 Dilation of artificial bladder 50009C 前列腺按摩 Prostatic massage v v v v 230 50010C 經膀胱鏡逆行尿管導管 Cystoscopy + retrograded ureteral catheterization 註 : 移除雙 J 輸尿管導管 ( remove double-j ureteral cath) 比照申報 v v v v 2100 50011C 膀胱灌注 Bladder instillation v v v v 260 50012C 膀胱沖洗 Bladder irrigation v v v v 95 50013C 尿道擴張 Urethral sounding v v v v 630 50014C 膀胱 24 小時連續沖洗 24hrs bladder irrigation v v v v 383 註 : 沖洗藥水按使用量申報 50015C 濕疣外科化療法 Chemosurgery, condyloma v v v v 325 50016C 外尿道邊膿瘍切開術 v v v v 390 Incision & drainage for periurethral abscess 50017C 陰囊膿瘍切開 Incision for scrotal abscess v v v v 159 50018C 巴氏囊腫引流術, 單側 v v v v 468 Drainage of Bartholin's gland cyst, unilateral 50019C 雙 J 輸尿管導管置入術 v v v v 2725 Double-J ureteral stent insertion 50020C 包莖環切術 Circumcision for phimosis v v v v 2252 註 : 兒童加成項目 50021C 徒手睪丸扭轉整復 v v v v 143 Manual reduction of testicular torsion 50022C 更換腎臟引流或膀胱引流管 Catheter change v v v v 95 - 第二部第二章第六節 - 17 -

編號尿路結石體外震波碎石術 Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for urolithiasis 50023B 第一次 first time v v v 26920 50024B 第二次 second time 註 :1. 包括下列項目 including following items (1) 治療費 treatment fee (2) 一般材料費及特材費 ( 不得再申報電擊棒之特材費用 ) general material fee & special material fee (3) 機器維護費 machine maintenance fee (4) 手術費 operation fee 2. 第二次係指三十日內實施之第二次 3. 本項以側為給單位, 同側不同病灶之部位同日施行治療, 以治療乙次計 4. 同日施行兩側治療, 另一側以第二次計 5. 三十日內同側第三次以上 ( 含第三次 ) 治療, 應檢具 X 光片專案申請, 經保險人同意後施行, 費用比照第二次申報 6. 申報費用應檢附當次暨前次實施體外電震波腎臟碎石術 (ESWL) 紀錄影本憑核 7. 麻醉費得另外申報 8. 完全鹿角結石之第一次治療, 須事前專案申請並詳細說明其必要性 9. 療機構條件 : (1) 應為 (2) 應有專任之泌尿科專科師二名以上 (3) 應有下列經皮腎結石取石術及輸尿管鏡碎石手術設備 : A. X 光透視機 B. 腎臟鏡 C. 輸尿管鏡 D. 至少ㄧ種經內視鏡碎石機 ( 如氣動式撞擊碎石機超音波碎石機雷射碎石機電擊碎石 (electrohydraulic lithotriptor)) 10. 操作人員資格 : (1) 操作師應具泌尿科專科師資格, 並符合下列資格條件 : v v v 19595 A. 實際操作體外震波碎石機五十例以上之經驗, 經服務審查通過, 發給證明文件 B. 依操作機型, 應有下列相關訓練 : a. 操作 x 光線定位機型, 應有輻射安全證書或輻射防護訓練證明 b. 操作超音波定位機型, 應有泌尿系統超音 - 第二部第二章第六節 - 18 -

編號波訓練證明 50027B 治療尿路迴流之膀胱三角下注射術 v v v 4638 Anti-reflux procedure with subtrigonal injection 註 :1. 含鏡檢費用 2. 提升兒童加成項目 50029C 膀胱鏡檢及硝酸銀腎臟灌洗術 v v v v 2100 Cystoscopy + Renal pelvis AgNO3 instillation 註 :1. 為保障保險對象權益, 施行前須先評估其適當性及危險性 2. 提升兒童加成項目 50030C 膀胱內血塊清除術 v v v v 390 Bladder blood clot evacuation with Toomy bladder evacuator 50032C 嵌頓性包皮徒手整復術 v v v v 143 Reduction of paraphimosis 50033C 疝氣徒手復位術 v v v v 143 Closed reduction of hernia 50034C 副睪丸取精術 v v v v 160 Aspiration of sperm from epididymis 註 : 僅限局部病灶治療, 施行人工協助生殖技術者不得申報 50035B 腎臟腫瘤冷凍治療 v v v Cryotherapy for renal tumor 70000 註 :1. 限高危險病患不適接受傳統手術及麻醉者施行 2. 個案需事前專案向保險人申請 3. 含括手術技術費定位技術費一般材料費及特殊材料費等 - 第二部第二章第六節 - 19 -

五皮膚處置 Dermatology Treatment (51001-51033) 編號皮膚切片穿片與縫合 Skin biopsy, and suture 51001C - 一針以下 one punch v v v v 290 51002C - 二針 two punchs v v v v 360 51003C - 二針以上 over two punchs v v v v 470 51004C 皮膚簡單切開或切除不縫合 ( 含膿庖切開 ) Skin surgery, no suture, each 51005C 皮膚電燒灼治療 - 單純 Electro cauterization, simple 註 :1. 面積小於 2 平方公分 2. 限用於各種皮膚腫瘤疣 51006C 皮膚電燒灼治療 - 複雜 Electro cauterization, complicated 註 :1. 面積大於 2 平方公分 2. 限用於各種皮膚腫瘤疣藥物燒灼治療 Chemical cauterization v v v v 95 v v v v 280 v v v v 425 51007C - 單純 simple v v v v 95 51008C - 複雜 complicated v v v v 270 皮膚病灶內部注射 Intradermal injection 51009C - 4 平方公分以下 <4cm 2 v v v v 250 51010C - 4-9 平方公分 4~9cm 2 v v v v 300 51011C - 9 平方公分以上 >9cm 2 v v v v 375 註 : 限用於蟹足腫囊腫圓禿及結節性癢疹, 及其他經公認病灶內注射治療有效之皮症密封療法 O.D.T. ( Occlusive dressig technique) 51012C - 局部 local v v v v 60 51013C - 兩上肢或兩下肢 U/E or L/E v v v v 130 51014C - 全身 whole body v v v v 455 51015C 浸泡療法 Soaking 每次 v v v v 95 51016C 濕敷療法 Wet dressing 每次 v v v v 83 - 第二部第二章第六節 - 20 -

編號 51018B 光化治療一天 Photochemotherapy (PUVA) daily 註 :1. 應於病歷上註明每次治療日期及劑量 2. 病情穩定者, 同一療程以六次為原則 3. 每週至多可申報三至四次為原則 4. 適應症 : 乾癬皮膚淋巴瘤及尿毒性皮癢症, 或其他經公認照光治療有效之皮症 51019B 光線治療 ( 包括太陽光紫外線紅外線 ) 一天 Phototherapy (including sun-lamp ultraviolet light infra red)daily 註 :1. 應於病歷上註明每次治療日期及劑量 2. 病情穩定者, 同一療程以六次為原則 3. 每週至多可申報六次為原則 4. 適應症 : 乾癬皮膚淋巴瘤及尿毒性皮癢症, 或其他經公認照光治療有效之皮症 51020C 切開排膿 Incision and drainage 註 : 包括囊腫切除 (Including abscess excision) 51017C 液態氮冷凍治療 Liquid nitrogen cryosurgery 51021C 冷凍治療 - 單純 Cryotherapy simple,including CO2 freezing and liquid nitrogen. 51022C 冷凍治療 - 複雜 Cryotherapy -complicated,including CO2 freezing and liquid nitrogen. 註 :1. 計次不計, 每次就診不論病灶個均申報一次, 且每次治療 ( 相同及不同處置 ) 應間隔至少一週 2. 適應症 : (1) 血管病變 : 化膿性肉芽腫假性膿性肉芽腫卡波西氏肉瘤血管瘤淋巴管瘤 (2) 角化及癌前期病變 : 病毒疣日光性角化症皮角 (cutaneous horn) 波文氏症角化棘皮瘤傳染性軟疣 (3) 癌 : 底細胞癌鱗狀細胞癌惡性黑色素瘤 (4) 囊腫 : 粘液性囊腫 (5) 瘢痕或蟹足腫 (6) 鼻頭腫疣 ( 酒糟鼻 ) (7) 結節性癢疹 (8) 汗孔角化症 (porokerotosis) v v v 855 v v v 430 v v v v 280 v v v v 600 v v v v 125 v v v v 250 - 第二部第二章第六節 - 21 -

編號亂切治療 Scarification 51023B - 小 minor v v v 297 51024B - 大 major v v v 524 51025B 水泡吸著 Suction blister v v v 420 51026B 水泡吸著及植皮 Suction blister and graft v v v 840 切片 Excision biopsy 51027B - 普通 normal v v v 380 51028B - 螢光特別 special v v v 565 51029B 離子電泳導入 Iontophoresis v v v 190 Zyderm 注射, 每 Zyderm liquid, each AMP 51030B - 單病灶部位 simple v v v 1230 51031B - 多病灶部位 complicate v v v 1700 51032B 低能量氦氖雷射治療 v v v 430 註 :1. 限皮膚科專科師執行 2. 適應症為分節型白斑慢性皮膚潰瘍及疱疹後神經痛 3. 申報須檢附治療前後相片及治療紀錄 ( 註明每次治療日期劑量及部位 ) 4. 每週最多申報三次, 總共不超過五十次為原則 51033B 皮膚鏡檢查 Dermoscope examination 註 : 1. 適應症 : (1) 皮膚癌症追蹤 ( 黑色素細胞癌底細胞癌鱗狀細胞癌其它皮膚癌症等 ) (2) 皮膚角化色素性腫瘤良性或惡性鑑別診斷 2. 規範 : (1) 每人每月限申報一次 (2) 同一病灶第二次申報需間隔六個月, 申報時需附病歷紀錄及皮膚鏡照片 (3) 限皮膚科專科師執行申報 (4) 不得同時申報編號 51003C 及 25004C v v v 250 - 第二部第二章第六節 - 22 -

六骨骼處置 Orthopadic Treatment (52001-52015) 編號 52001B 皮膚牽引 Skin traction 一次 v v v 573 註 : 含皮膚牽引組在內 52002B 骨骼牽引 ( 鋼線牽引 ) Skeletal traction 一次 v v v 2013 52003B 骨盆牽引 Pelvic traction 一次 v v v 352 52004B 胸骨牽引 Sternum traction 一次 v v v 565 52005B 羅氏牽引 Russels traction 一次 v v v 705 52006B 頭部牽引 Crutchfield tongs traction 一次 v v v 1775 52007B 頭骨夾頸椎牽引 Crutchfield cervical traction 一次 v v v 1325 52008B 頭骨頸椎牽引 Strape cervical traction 一次 v v v 352 52009B Balance 牽引 Balance traction 一次 v v v 2013 52010B 牽引調整技術費 Traction adjustment 一天 v v v 150 52011C 鎖骨固定術 ( 八字帶固定 ) Subclavian fixation (Figure-8 fixation shoulder) 註 : 含八字固定帶費用在內 v v v v 725 52012C 手臂固定 Verpon fixation, arm v v v v 250 52013C 拔除骨折固定之骨釘或鋼線 v v v v 280 Removal of pins or wires (for fracture fixaction) 52014B 骨盆吊帶使用 Pelvic sling use 註 : 限住期間申報一次 v v v 280 52015C 掌骨指趾骨固定術 Metacarpal bone or toe bone fixation 註 :1. 本項係指未達徒手復位僅為固定時申報 2. 含鋁板及副木在內 3. 申報徒手復位術者不得重覆申報本項 v v v v 350 - 第二部第二章第六節 - 23 -

七眼科處置 Ocular Treatment (53001-53033) 編號 53001C 睫毛拔除術 Epilation, manual v v v v 40 53002C 睫毛電氣分解術 Epilation, electrolysis v v v v 195 註 : 包括簡單麻醉在內 53003C 眼瞼膿瘍切開術 I&D for hordeolum v v v v 280 53004C 眼瞼皮縫合每針 Eyelid suture/stitch v v v v 72 53005C 拆線單眼 Remove stitches/monocular v v v v 70 53006C 淚囊沖洗 Lacrimal irrigation v v v v 195 53007C 淚管探子 Lacrimal duct Bougie v v v v 290 註 : 兒童加成項目 53008B 長期沖洗 ( 每日 )Continuous irrigation 註 : 限住申報 v v v 248 53009C 結膜縫合每針 Conjunctival suture/stitch v v v v 160 53010C 角膜異物除去術 - 單純 Corneal foreign body removal, simple 註 : 去除偽膜 (Psudomembrane removal) 比照申報 v v v v 230 53011C 角膜異物除去術 - 複雜 Corneal foreign body removal, complicate v v v v 490 53012C 角膜藥物燒灼 Corneal cauterization, medical v v v v 300 53013C 角膜電氣燒灼 Corneal cauterization, electric v v v v 296 53014C 角膜縫合每針 Corneal suture/stitch v v v v 198 53015C 眼窩, 膿瘍切開術 Incision & drainage of orbital abscess v v v v 975 53016C 換藥 Change dressing v v v v 40 53017C 砂眼手術壓碎或電燒 Expression or electro cauterization for trachoma v v v v 349 53018C 淚囊探測術 Lacrimal probing v v v v 264 53019C 鼻淚導管裝置術 Naso-lacrimal duct catheteri- v v v v 1990 zation 53020C 睫毛冷凍分解術 Epilation, cryolysis v v v v 610 53021C 斜視訓練 Orthoptic training v v v v 101 - 第二部第二章第六節 - 24 -

編號 53022C 低視能訓練 Low vision training v v v v 167 53023B 綜合視覺機能檢查 Visual function test v v v 561 53024C 視覺機能訓練 Visual function training v v v v 167 53025C 結膜表面異物除去術 Removal of foreign body v v v v 170 from surface of conjunctiva 結膜結石摘除 Removal conjunctival lithiasis 53026C 單純 / 表淺 superficial/simple v v v v 160 53027C 複雜 / 植床 embeded/complicated v v v v 230 53028C 淚孔擴張 Dilation of punctum v v v v 170 53029C 雷射拆線 Suture Removal-Laser 註 : 適應症 1. 於青光眼小樑切除術後, 眼壓高須調整房水流量者 2. 白內障手術後須調整散光者 v v v v 230 53030C 結膜藥物燒灼 Conjuctival chemical cauterization 註 : 已包含表面麻醉敷料生理食鹽水及硝酸鹽等材料費在內 v v v v 195 53031C 淚小閉合術 ( 每針 ) v v v v 195 Punctum occlusion (each suture) 註 : 超過五針 ( 含 ) 時, 改按 87417C 淚管開口縫合術申報 53033C 鼻淚管淚道氣球擴張術 Balloon dacryocystoplasty v v v v 6500 - 第二部第二章第六節 - 25 -

八耳鼻喉處置 E.N.T. Treatment (54001-54044) 編號 54001C 耳垢嵌塞取出, 單側 Impacted cerumen, unilteral v v v v 185 54002C 傳統耳膜切開術 Myringotomy without microscope v v v v 425 54003C 簡易異物取出 Simple F.B. removal, ENT v v v v 325 54004C 複雜異物取出 Complicated F.B. Removal, (larynx hypopharynx) 耳咽管通氣術 E-tube inflation v v v v 919 54005C - 單側 unilateral v v v v 224 54006C - 雙側 bilateral v v v v 376 54007C 耳膜紙成形術 Paper tympanoplasty v v v v 590 54008C 外耳道切開引流術 I & D of external ear 54009B 顯微鏡下耳內注射 Intratympanic injection under micro. 54010C 鼻前部鼻流血處理 Simple epistaxis (Ant.) 54011C 鼻後部鼻流血處理 Complicated epistaxis (Post.) v v v v 434 v v v 503 v v v v 280 v v v v 1130 54012C 鼻內注射術 Intranasal injection v v v v 160 54013C 鼻內電燒術 Intranasal cauterization v v v v 170 54014C 簡易繫帶切開術 Simple frenectomy v v v v 657 54015C 周邊性扁桃腺膿瘍切開引流 I & D for peritonsillar abscess 54016B 食道探條擴張術 Esophageal Bougination 註 : 提升兒童加成項目 54018C 內視鏡喉頭異物取出術 Endoscopic laryngeal foreign body removal 註 :1. 兒童加成項目 2. 含內視鏡費 v v v v 657 v v v 262 v v v v 1632 - 第二部第二章第六節 - 26 -

編號耳鼻喉局部治療 ENT local treatment 54019C - 膿或痂皮之取出或抽吸 Removal or suction of abscess or crust 54027C - 傷口處置及換藥 Wound treatment and change dressing 54037C - 耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸 Removal or suction of abscess or crust, bilateral ear v v v v 120 v v v v 120 v v v v 180 54038C - 耳部雙側傷口處置及換藥 Wound treatment and change dressing bilateral ear 註 :1. 申報本項治療, 原則上限有下列適應症者 : (1) 耳部 : 耳炎外耳炎耳部手術後放射線治療或後 (2) 鼻部 : 鼻竇炎鼻咽炎萎縮性鼻炎鼻前庭炎鼻部手術後放射線治療或後 (3) 喉部 : 化膿性扁桃腺炎急性或亞急性或乾性咽喉炎急性喉部水腫喉部手術後放射線治療或後 (4) 其他疾患必要施行本項治療者, 須於病歷註明理由備查 2. 局部之單純噴灑等, 含於相關診療費內, 不另 v v v v 180 54020C 外鼻甲板放置術 Nasal splint fixation v v v v 1120 54021C 鼻填塞 ( 前側 )Nasal packing (ant.) v v v v 170 54022C 鼻填塞 ( 後側 )Nasal packing (post.) v v v v 735 54023C 鼻填塞物取出 Romove of nasal packing 註 : 耳填塞物取出比照申報 v v v v 170 54024C 鼻腔沖洗 Nasal douching v v v v 170 54025C 鼻阻壓計檢查 Rhinomanometry v v v v 590 54026B 嗅覺試驗 Olfaction test v v v 325 上額竇穿刺沖洗 Maxillary sinus puncture irrigation 54028C - 單側 unilateral v v v v 600 54029C - 雙側 bilateral v v v v 900 54032C 吞嚥治療 Simple swallowing therapy v v v v 700 54033B 唾液腺插管術 Sialogram inbubation v v v 150 - 第二部第二章第六節 - 27 -

編號 54035C 耳道沖洗 Ear canal douching v v v v 156 54036C 鼓室穿刺 Tympanocentesis v v v v 220 54039B 音聲分析儀回饋治療 Visual feedback traning phototaryngography 54040B 音聲頻譜儀回饋治療 Vusyak feedback traning with sound spectrography 54041B 扁桃腺術後出血處置 Post-operative bleeding, management, tonsil v v v 700 v v v 700 v v v 2942 54042C 耳鼻喉切片 E.N.T. biopsy v v v v 536 54043B 其他耳鼻喉囊腫之穿刺或引流 v v v 150 Other abscess puncture or drainage 54044B 耳石復位術 Canalith repositioning procedure 註 : v v v 432 1. 適應症 : 良性陣發性姿勢性眩暈 (Benign paroxysmal positional vertigo) 2. 費用申報須附治療紀錄 3. 限由耳鼻喉科或神經內科師執行 - 第二部第二章第六節 - 28 -

九婦科處置 GYM & OBS Treatment (55001-55025) 編號 55001C 子宮頸切片 ( 不包括病理檢查 ) Cervical biopsy 55002C 子宮內膜切片 ( 不包括病理檢查 ) Endometrial sampling and biopsy 55003C 子宮頸冷凍或電燒手術治療 Cryosurgery or electrosurgery of cervix 55004C 子宮頸出血藥物治療 Topical treatment for cervical bleeding 55005C 簡單陰道異物去除術 Removal of foreign body, simple 55006C 複雜嵌於陰道異物去除術 Removal of foreign body, complicated or embedded 註 : 限異物嵌入陰道壁或無性經驗之陰道異物去除 v v v v 430 v v v v 1163 v v v v 671 v v v v 49 v v v v 72 v v v v 220 55007C 電或化燒灼 Electro/chemical cauterization v v v v 230 55008C 濕疣切除及電燒 Condyloma, excision and electrocauterization 註 : 雷射治療比照申報 v v v v 1064 會陰沖洗 Perineal irrigation care 55009C - 門診, 每次 OPD,each time v v v v 54 55010C - 住, 每日 IPD,per day v v v v 64 55011C 陰道灌洗 Vaginal irrigation 一次 v v v v 60 55012C 子宮頸抹片取樣 Papanicolaous smear v v v v 80 55013C 子宮頸燒灼後或冷凍後治療 v v v v 54 Follow-up treatment of cryotherapy or electrotherapy of cervix 55015C 產後出血止血術 v v v v 6384 Hemosatsis procedures for postpartum hemorrhage 55016C 子癇及子癇前症處置 v v v v 5572 Treatment of eclampsia and preeclampsia 55017C 陰唇粘連分離術 v v v v 1655 Separation of vulvar adhesion 55018C 治療性子宮頸擴張術 Therapeutic cervical dilatation v v v v 483 55019C 會陰切片 Biopsy of perineum v v v v 358 - 第二部第二章第六節 - 29 -

編號 55020C 治療性子宮內避孕器插入術 Therapeutic insertion of intrauterine device 註 : 限子宮內膜粘連患者申報 v v v v 358 55021C 骨盆檢查費 Pelvic Examination 註 :1. 限婦產科專科師申報, 各療每月申報本項不得超過婦產科門診就診人次之百分之七十 2. 申報本項得加計 65% 3. 無性經驗者施以肛診會陰視診外陰觸診亦可申報 v v v v 55 55022C 子宮內避孕器取出術 ( 須擴張子宮頸及麻醉者 ) Removal of intrauterine device (with dilatation of cervix under anesthesia) 註 : 限有疾病或傷害之治療需要者申報 v v v v 626 55024C 子宮外翻復位術 Reversion of uterine inversion v v v v 5781 55025C 陰道切片 Vaginal biopsy v v v v 358 - 第二部第二章第六節 - 30 -

十外科處置 General Surgery Treatment (56001-56038) 編號 56001C 靜脈切開術 Venesection / phlebotomy 註 : 僅限急救時申報 v v v v 360 56002B 動脈切開術 Cutdown artery v v v 610 56003C 氣管切開造口術 Tracheostomy 註 : 氣管套管另計 v v v v 6745 56004C 換造口器 Change tracheostomy set v v v v 210 56005C 切開引流術 Incision & drainage v v v v 194 56006C 拔指甲, 每指 ( 趾 ) Nail extraction v v v v 295 56007C 註 : 每增一指 ( 趾 ) one added v v v v 147 56008C 雞眼痣電燒 Electrocauterization v v v v 194 56009C 每增加一個 v v v v 86 註 : 集簇性者視為一個, 但散在性者, 每增加一個加計 56009C 一次 56010B 胸管插管 Chest intubation v v v 2400 註 : 提升兒童加成項目 56013C 疤痕注射療法 v v v v 278 56014C 潰瘍包紮治療術 Unna boot v v v v 124 56015B 肋膜切片術 Pleural biopsy 註 : 提升兒童加成項目腦神經及脊椎手術特殊儀器使用費 Special machines application for brain and spinal surgery v v v 660 56016B - 超音波吸除機 cusa v v v 6000 56017B - 超音波診查機 sonogram v v v 2000 56018B - 誘發電位手術監視機 evoke potential v v v 4000 56019B - 精密手術顯微鏡 microscope v v v 2000 56020B 內視鏡逆行性膽管引流術 v v v 7552 Endoscopic retrograde biliary drainage(erbd) 56021B 內視鏡經鼻膽管引流術 v v v 15968 Endoscopic nasobiliary drainage(enbd) 註 :1. 提升兒童加成項目 2. 內視鏡經鼻胰管引流術比照申報 3. 本項費用包括內視鏡及放射線費 4. 引流管之材料費另計 56022C 氣管造瘻口處理 Tracheostomy care v v v v 50 - 第二部第二章第六節 - 31 -

編號 56023B ERBD 外引流管留置處置 Management of external drainage tube for ENBD v v v 343 56024B 膽管切開引流管置換術 v v v 125 Change drainage tube of cholangiostomy 56025C 趾甲部分摘除併母組織切除術 v v v v 987 Partial nail renoral and matricetomy 56026B 特殊皮膚處置 v v v 490 Dermatology special treatment 註 :1. 限 STEVEN-JOHNSON 症候群或廣泛性皮膚壞死之特殊個案申報, 一般皮膚科病人不得適用 2. 有關費用申報, 悉依標準及審查注意事項相關規定辦理 56028B 一般性氣管鏡雷射切除腫瘤或疤痕 Simple through bronchoscopic laser resection of tumor or scar 註 :1. 氣管鏡另計 2. 限氣管腫瘤氣管結痂之患者使用 3. 一般性係指阻塞管腔未達二分之一者 v v v 9193 56035B 複雜性氣管鏡雷射切除腫瘤或疤痕 Complicated through bronchoscopic laser resection of tumor or scar 註 :1. 氣管鏡另計 2. 限氣管腫瘤氣管結痂之患者使用 3. 複雜係指阻塞管腔超過二分之一者 v v v 14849 56029B 全肺灌洗 v v v 7880 56030B 經頸靜脈肝臟切片術 Transjugular liver biopsy 56031B 經內視鏡括約肌切開術 Endoscopic sphincterotomy 56032B 經內視鏡十二指腸括約肌氣球成形術 Endoscopic balloon sphincteroplasty 56033B 經內視鏡消化道華達壺腹切開併截石術 Endoscopic papillotomy with stone extration 註 : 已含內視鏡費用 56034B 膽道鏡及膽道狹窄切開術 Choledochoscopy and choledochotomy 註 : 含內視鏡費 v v v 7436 v v v 42518 v v v 22583 v v v 33226 v v v 5710 - 第二部第二章第六節 - 32 -

編號 56036B 深腦刺激術治療參調整作業 Parameter programming for deep brain stimulation 註 : 每年不得申報超過 6 次 56037B 深部腦核電生理定位 Intraoperative Microelectrode recording of basal ganglia 註 : 限治療巴金森病深腦刺激電極植入使用 56038B 內視鏡冷凍治療 ( 含內視鏡檢查費用 ) Endoscopic Cryotherapy 註 : 適應症 : 1. 氣管氣管內病灶之切片 (biopsy) 2. 氣管氣管內異物之移除 3. 氣管氣管狹窄肉芽之處置 v v v 1200 v v v 19125 v v v 3655 - 第二部第二章第六節 - 33 -

十一呼吸治療處置 (57001~57029) 通則 : 一同一設備可同時提供多種治療處置時, 按主要處置項目擇一申報二氣管擴張劑袪痰或誘痰劑等治療性藥品得另申報三蒸餾水生理食鹽水可重複消毒使用之器材 ( 如延長管張口器面罩蓋罩套管 ) 等, 已含於相關費用內, 不另編號 57001B 侵襲性呼吸輔助器使用費一天 Pressure/Volume control respirator, day 註 :1. 須經由人工氣道使用, 含氧氣吸入使用費濕氣吸入治療及氧氣濃度分析器等費用 2. 已內含 Ambu bag 之使用及抽痰, 不得另申報 57009B ( 甦醒器使用 / 天 ) 及 47041C 或 47042C( 呼吸道抽吸 ) 之費用 57002B 負壓呼吸輔助器使用費一天 Negative pressure ventilator, day 註 :1. 含氧氣吸入使用費濕氣吸入治療及氧氣濃度分析器等費用 2. 已內含 Ambu bag 之使用及抽痰, 不得另申報 57009B( 甦醒器使用 / 天 ) 及 47041C 或 47042C( 呼吸道抽吸 ) 之費用 57003C 氧氣吸入使用費 Oxygen inhalation 每小時註 :1. 含氧氣費 2. 超過六小時者以一天計 - 第二部第二章第六節 - 34 - v v v 1800 v v v 1150 v v v v 30 57004C 氧氣吸入使用費 Oxygen inhalation 一天 v v v v 360 註 : 含氧氣費 57007C 濕氣吸入治療 Humidity inhalation v v v v 115 註 : 限人工氣道患者申報, 使用呼吸器者不得申報 57009B 甦醒器使用 ( 天 )Resusitator (day) v v v 85 註 : 手術室及麻醉恢復室使用者, 已含括於相關診療費用, 不另 57010B 呼吸運動 ( 次 ) Breathing exercise(time) v v v 85 57011B 誘發性深呼吸運動 ( 次 ) Incentive inspiratory exercise(time) v v v 70 57012B 復原運動 Reconditioning exercise (time) v v v 105

編號 57013B 呼吸暫停監視器 ( 日 ) Apnea monitor (day) 註 : 手術室及麻醉恢復室使用者, 已含括於相關診療費用, 不另 57014B 氧氣濃度分析器 ( 日 ) O2 analyzer (day) 註 :1. 使用人工呼吸器者不另 2. 限使用氧氣帳及氧氣罩者申報 57015B 經皮測氧分壓器 ( 日 ) TC PO2 monitor (day) 註 : 手術室及麻醉恢復室使用者, 已含括於相關診療費用, 不另 57016B 經皮測二氧化碳分壓器或呼氣末二氧化碳分壓器 ( 日 ) TC PCO2 or End tidal CO2 monitor (day) 註 : 手術室及麻醉恢復室使用者, 已含括於相關診療費用, 不另脈動式或耳垂式血氧飽和監視器 Pulse or ear oximetry v v v 60 v v v 166 v v v 531 v v v 565 57017B - 每次 time v v v 30 57018B - 一天 day v v v 360 註 : 同日使用超過 5 次 ( 含 ) 者, 按 57018B 計氧氣帳吸入治療費 57019C - 每小時 v v v v 91 57020C - 每天 ( 使用超過 6 小時計一天 ) v v v v 1308 註 : 含氧氣費蒸氣或噴霧吸入治療 Humidity or aerosol therapy 57021C - 每次 time v v v v 40 57022C - 每天 day v v v v 150 註 :1. 含器材使用費 2. 同日實施超過四次 ( 含 ) 者, 按 57022C 計 57023B 非侵襲性陽壓呼吸治療一天 Non-invasive positive pressure(day) ( 如 Nasal PAP CPAP Bi-PAP) 註 :1. 含氧氣吸入使用費濕氣吸入治療費及器材使用費用 2. 已內含 Ambu bag 之使用及抽痰, 不得另申報 57009B( 甦醒器使用 / 天 ) 及 47041C 或 47042C( 呼吸道抽吸 ) 之費用 v v v 900 - 第二部第二章第六節 - 35 -

編號 57024B 人工呼吸器噴霧吸入治療一天 Aerosol therapy for ventilator(day) 57025B 一氧化氮吸入療法 / 天 Inhaled Nitric oxide therapy 註 : 超過六小時 ( 含六小時 ) 以一天計, 含氣體使用費裝置費呼吸器監視器等費用 57026B 一氧化氮吸入療法裝置費 / 次 Inhaled Nitric oxide therapy 註 : 每天限申報一次 57027B 一氧化氮吸入療法 / 每小時 Inhaled Nitric oxide therapy 註 : 超過六小時 ( 含六小時 ) 以一天計, 含氣體使用費呼吸器監視器等費用 57028B 皮膚氧及二氧化碳分壓 ( 日 ) Transcutaneous O2 & CO2 pressure 註 : 不得與 57015B 或 57016B 同時申報 v v v 205 v v v 7458 v v v 600 v v v 1000 v v v 1415 57029C 震動式高頻呼吸器治療 v v v v 3500 - 第二部第二章第六節 - 36 -

十二嬰幼兒處置 (57101-57123) 通則 : 本節各項目限為六歲以下嬰幼兒施行時申報編號臍息肉處理 Umbilical Granuloma ligation 57101C - 電燒手術 v v v v 507 57102C - 硝酸銀處置 v v v v 293 57103C 新生兒臍靜脈導管置入術 Umbilical vein catheterization 註 : 限急救時才可施行本項 57104C 新生兒臍動脈導管置入術 Umbilical artery catheterization 註 : 限急救時才可施行本項 57105B 新生兒換血 Blood exchange transfusion 57106C 新生兒光線治療 ( 天 ) Phototherapy (day) 57107B 穿透照明檢查 Transillumination test 註 : 本項如用於找血管, 限三個月以下之嬰幼兒因病情需要施行 57108B 骨齡評估 Assessment of bone age 57109B 直腸抽吸切片術 Rectal suction biopsy 57110C 嬰幼兒抽血 ( 次 ) Blood sampling 註 : 各採血檢驗項目已包含抽血費用, 本項目乃針對嬰幼兒抽血訂之加算 57111C 嬰幼兒小量靜脈注射 IV injection 57112C 兒童結核菌素測驗 PPD test v v v v 1149 v v v v 1831 v v v 4472 v v v v 168 v v v 90 v v v 787 v v v 2153 v v v v 340 v v v v 62 v v v v 50 - 第二部第二章第六節 - 37 -

編號 57113B 兒童經皮靜脈導管放置術 Percutaneous IV catheterization 註 :1. 限使用 PCVC 材料之導管放置術, 且需長期 ( 三日以上 ) 放置靜導管之六歲以下兒童 2. 提升兒童加成項目 57114C 自然生產新生兒費 ( 每人次 ) 註 :1. 限出生當次住者, 併母親費用申報 2. 本項費用已含診察費護理費嬰兒床及各種處置費用 3. 已含新生兒使用烤燈照光治療膽紅素檢驗血比容測定梅毒反應 ABO 血型 RH 型態等檢驗 4. 每一新生兒限申報一次 57115C 剖腹生產新生兒費 ( 每人次 ) 註 :1. 限出生當次住者, 併母親費用申報 2. 本項費用已含診察費護理費嬰兒床及各項處置費用 3. 已含新生兒使用烤燈照光治療膽紅素檢驗血比容測定梅毒反應 ABO 血型 RH 型態等檢驗 4. 每一新生兒限申報一次 5. 新生兒出生六天內不得重複申報 57116B 項 57116B 嬰兒室繼續照護費 ( 天 ) 註 :1. 限新生兒於出生之第四日起須繼續於嬰兒室治療者申報 2. 新生兒於出生之第四日起因病 ( 未達重度 ) 須繼續於嬰兒室治療者比照申報 3. 本項目已含嬰兒床診察費治療費等, 不得另行申報其他費用 4. 限小兒科專科師照護者申報 5. 婦產科診有小兒科專科師照護者比照申報 v v v 2801 v v v v 3000 v v v v 4000 v v v 900 - 第二部第二章第六節 - 38 -

編號 57117B 加強照光治療 Intensive phototherapy 註 : 1. 適應症 (1) 出生體重 >=2000 公克年齡 < 三天膽紅素值 >=15.0mg/dl (2) 出生體重 >=2000 公克年齡 > 三天膽紅素值 >=17.0mg/dl (3) 出生體重 1500-1999 公克年齡 < 三天膽紅素值 >=13.0mg/dl (4) 出生體重 1500-1999 公克年齡 > 三天膽紅素值 >=15.0mg/dl (5) 出生體重 1000-1499 公克年齡 < 三天膽紅素值 >=10.0mg/dl (6) 出生體重 1000-1499 公克年齡 > 三天膽紅素值 >=13.0mg/dl (7) 出生體重 <1000 公克年齡 < 三天膽紅素值 >=8.0mg/dl (8) 出生體重 <1000 公克年齡 > 三天膽紅素值 >=10.0mg/dl 2. 病患依上述適應症實施加強照光治療後, 若膽紅素值降至上述標準減 2mg/dl 以下時, 即不得繼續施行加強照光治療 57118B 極低出生體重早產兒智發展檢查 Neurodevelopment examination for very low birth infant 註 :1. 限出生體重 1500 公克之早產兒 2. 本項檢查包括認知發展動作發展氣質行為的衡鑑智發展問題指導 3. 限具有貝利嬰幼兒發展測驗檢查能力 (Bayley scales of infant development) 並領有理師執照者施行 4. 限矯正年齡為六個月十二個月十八個月二十四個月各申報一次 57119B 嬰兒保溫箱 ( 天 ) Infant incubator(day) 註 :1. 適應症 : (1) 早產兒懷孕週未滿 37 週, 出生體重未滿 2500 公克之無法維持體溫恆定的新生兒 (2) 足月新生兒因疾病有出現低體溫 ( 小於 36 度 ) 現象 (3) 足月新生兒因外科手術之後一週內無法維持體溫恆定 (36.0~37.0 度 ) 2. 婦產科診有小兒科專科師照護者比照申報 v v v 817 v v v 2645 v v v 200 - 第二部第二章第六節 - 39 -

編號 57120B 嬰兒靜脈留置導管 (6 個月以下 ) 註 : 1. 不得重復申報 39004C 2. 3 日內限申報乙次 3. 本項包含 57107B 穿透照明檢查 57121B 幼兒靜脈留置導管 (6 個月以上 ~2 歲 ) 註 : 1. 不得重復申報 39004C 2. 3 日內限申報乙次 3. 本項包含 57107B 穿透照明檢查 57122B 兒童靜脈留置導管 (2 歲 ~6 歲 ) 註 : 1. 不得重復申報 39004C 2. 3 日內限申報乙次 3. 本項包含 57107B 穿透照明檢查 57123B 小血袋無菌分裝處理費註 :1. 新生兒輸血 ( 出生到 4 個月, 早產兒出生體重 <1500 公克出生到 6 個月 ) 2. 限使用無菌導管接合器 v v v 938 v v v 716 v v v 604 v v v 170 - 第二部第二章第六節 - 40 -

第二項透析治療 Dialysis Therapy (58001~58030) 通則 : 血液透析採定額, 惟如有下列特殊病例得核實申報 : 一如每人每月使用 EPO 劑量連續三個月均達 20,000 單位, 但 Hb 值小於 8.5g/dl 時, 應尋找抗性原因, 若其 URR 65% 血清 ferritin 300ng/ml, 而且無引起貧血之非腎臟因素時, 得以檢附病人臨床相關資料及說明使用理由專案申請增加每月注射劑量, 經同意後始能提高 EPO 注射劑量二特殊透析病患 : 在夜間透析 ( 非屬例行排班性透析 ) 之肺水腫藥物難以控制之嚴重高血鉀症或藥物難以控制代謝性酸毒之透析病患編號血液透析 ( 一次 ) Hemodialysis 58001C 住 v v v v 4100 門診 58027C 1. 急重症透析 v v v v 4100 58029C 2. 一般透析 v v v v 3912 註 :1. 以上項目定包括技術費檢驗費藥劑費一般材料費特殊材料費特殊藥劑費用 ( 含 EPO) 及腎性貧血之輸血費在內 2. 58027C 僅限符合下列條件之一者申報 (1) 領有重大傷病卡 ( 排除慢性腎衰竭囊腫性腎病及腎臟移植手術後追蹤照護 ) 者 (2)12 歲以下 ( 含 12 歲 ) 病患 (3) 急診案件 ( 緊急傷病必須立即血液透析當次申報 ) (4) 金門馬祖澎湖小琉球蘭嶼及綠島 (5) 急性期個案透析 ( 限首次領取慢性腎衰竭且必須接受定期透析治療之重大傷病卡之有效起日 30 日內申報, 含有效卡 3 個月 ) 58002C 腹膜透析 ( 一次 ) Peritoneal dialysis 註 : 使用特殊材料及特殊藥劑者得加算其費用 v v v v 2112 58003C 血液灌洗 v v v v 2580 Hemoperfusion 註 : 本項目定包括技術費及一般材料費在內, 特殊材料血液灌洗器另計 - 第二部第二章第六節 - 41 -

編號動靜脈分流管栓塞去除術 Declotting of A-V shunt 58004C - 單純 simple v v v v 480 58005C - 度 moderate v v v v 720 58006C - 複雜 complicated v v v v 965 58007C 連續性動靜脈血液過濾術 CAVH 註 :1. 生命現象不穩定, 且必需為接受過透析治療者 2. 嚴重臟衰竭合併肺水腫之病患 3. 開手術日內併發急性腎衰竭之患者 58008C 血漿置換術 Plasma exchange 註 : 限下列病患實施 1.SLE,CNS involvement 2.Myasthenia gravis crisis 3.Macroglobulinaemia 4.RPGN 5.Goodpasture's disease 6.Multiple myoloma 7.Guillain-Barre syndrome 8.Thrombocytopenic Purpura 9.Multiple Sclerosis and Neuromyelitis Optica 10. 其他經專案向保險人申請同意實施者 11. 血型不相容活體器官移植前之前置作業 12. 治療器官移植後之急性抗體排斥 v v v v 2580 v v v v 2475 - 第二部第二章第六節 - 42 -

編號連續性可攜帶式腹膜透析 Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 58009B 1.CAPD 住患者指導費,CAPD, IPD instruction 註 :1. 限以經專案向保險人申請同意後之申報 2. 限住患者初次住申報 3. 包括患者專門技術訓練, 家屬指導及教材給予 58010B 2.CAPD 住患者輸液連接管更換材料費 CAPD, IPD single unit P.D. set transfer material fee 註 :1. 包括輸液管組更換準備包導管管夾輸液連接管腹膜透析引流袋 v v v 2847 v v v 600 2. 限術後使用 CAPD 患者申報 3. 住期間以二次為限 3. 腹膜透析追蹤處置費 Peritoneal Dialysis Follow up therapy 58011C (1) 連續性可攜帶式腹膜透析 CAPD v v v v 8675 58017C (2) 全自動腹膜透析 Automated peritoneal dialysis v v v v 8675 註 :1. 包括 : (1) 護人員費 (nursing care) 5235 (2) 特殊材料費 (CAPD special material) 440 (3) 每月材消耗品 (monthly onsumption) 1500 (4) 每月檢查費 (monthly laboratory fee) 1500 2. 每月申報一次 3. 患者途停止治療入, 比例扣除未治療天費用 58028C (3) 全自動腹膜透析機相關費用 (ADP monthly fee) 註 :1. 限居家長期使用全自動腹膜透析治療患者申報 2. 每月每一病人限申報一次包含租金保養維修及管理等費用 3. 患者因故途停止治療或入後未使用自動腹膜透 v v v v 2000 析者, 比例扣除未治療天費用 58012B 4. 連續性可攜帶式腹膜透析導管植入術 CAPD,Tenckhoff catheter implantation 註 :1. 限以經專案向保險人申請同意後之申報 v v v 3570 2. 包含手術費及一般材料費 - 第二部第二章第六節 - 43 -

編號 58013C 腹水移除透析 Ascites dialytic ultrafiltration 註 :1. 應以頑固性腹水移除為治療目的 2. 已包括透析有關之技術費檢驗費一般及特殊藥劑費一般及特殊材料費等 58014C 連續性全靜脈血液過濾術 ( 每日 ) continuous veno-venous hemofiltration( C.V.V.H ) 註 :1. 生命徵象不穩定, 且必需為接受過透析治療者 2. 嚴重臟衰竭合併肺水腫之病患 3. 開手術日內併發急性腎衰竭之患者 58015C 血小板分離術 Platelets pheresis, 註 :1. 適應症 (1) 懷孕而併有血小板增多症之病人有發生胎盤梗塞之危險 (2) 因血小板增多症而導致即將風之病人 2. 本案不須事前專案申請, 但申報費用時應附事前審查申報書及病歷摘要 3. 特材請依標準特殊材料規定申報 v v v v 4100 v v v v 2080 v v v v 2475 58016C 二重過濾血漿置換療法 Double filtration plasmapheresis 註 : 施行本項之適應症請依標準 58008C 血漿置換術之規定辦理 v v v v 2475 58018C 連續性全靜脈血液過濾透析術 ( 每三日 ) v v v v 2580 Continuous veno-venous hemofiltration dialysis (C.V.V.H.D) 註 :1. 生命徵象不穩定, 且必需為接受過透析治療者 2. 嚴重臟衰竭合併肺水腫之病患 3. 開手術日內併發急性腎衰竭之患者 58026C 居家訪視 - 居家透析治療 Home visit-home dialysis therapy 註 :1. 新病患出後一個月內一次 2. 長期病患每年一次 3. 多次合併症的個案, 如腹膜炎導管出口及遂道發炎等特殊個案, 視情況申報 v v v v 1200 - 第二部第二章第六節 - 44 -

編號 58030B 緩慢低效率每日血液透析過濾治療 Sustained low efficiency daily dia-hemofiltration (SLEDD-f) 註 : 適應症 : v v v 5764 1. 生命徵象不穩定, 且必要為接受過透析治療者 2. 嚴重臟衰竭合併肺水腫之病患 3. 開手術日內併發急性腎衰竭之病患 - 第二部第二章第六節 - 45 -

第三項高壓氧治療 Hyperbaric Oxygen Therapy (59002-59016) 通則 : 一本項定, 包括氧氣修復油電及師治療費等在內二高壓氧治療以下列適應症為限, 申報費用時, 應附病歷影本, 包括應詳細記錄治療深度及停留時間三各適應之, 得因時間之增減比例計算之四休閒潛水或其他屬預防性治療不予編號深度 ( 呎 ) 時間 ( 分 ) 59002B 潛水病 ( 減壓病 ) 或急性氣栓塞症 50 120 v v v 2400 Decompression sickness and acute gas embolism (including post operative) 59003B 一氧化碳毒 ( 氰化物及氣體毒 ) 66 180 v v v 6000 59004B Carbon monoxide toxicity(including cyanide 66 90 v v v 3000 toxicity and smoke inhalation) 註 :59003B 限急性發作期患者申報 59005B 氣壞疽病 66 180 v v v 6000 59006B 1. 氣壞疽及厭氧擋細菌感染 Clostridial gasgangrene anaerobic bacteriodes infections 2. 壞死性軟組織感染及混合性細菌感染 Necrotizing soft tissue infection and mixed infection 註 : 限急性發作有生命危險者實施 66 90 v v v 3000 59007B 慢性復發性骨髓炎 50 120 v v v 2400 59008B Osteomyelitis, refractory 33 90 v v v 1500 註 :1.59007B 須經外科治療或抗生素治療証實無效患者申報 2. 需專案報經保險人同意後實施 59009B 肢體壓傷伴有創傷性出血 50 120 v v v 2400 59010B Crush injury with acute traumatic Ischemia 33 90 v v v 1500 註 :1.59009B 限必須遲延或無法輸血或外科治療患者申報 2.59010B 需專案報經保險人同意後實施 - 第二部第二章第六節 - 46 -

編號深度 ( 呎 ) 時間 ( 分 ) 59011B 急性燒灼傷二至三度燒傷, 表面積介於百分 50 120 v v v 2400 之十五至百分之九十 59012B 66 90 v v v 3000 Thermal burns acute-second and third degree burns involving 15% to 90% of total body surface 註 :1.59011B 限皮膚移植可能失敗或不能確定效果或以往有皮膚移植失敗病史患者申報 2. 需專案報經保險人同意後實施 59013B 放射性組織壞死 1. 放射性骨壞死 Osteoradionecrosis 2. 放射性膀胱炎放射性腸炎 Radiation cystitis radiation enteritis 註 : 須為合併大量出血, 經屢次輸血及其他治療無效者 59014B 潛水病 ( 減壓病 ) 或急性氣栓塞症 Decompression sickness and acute gas embolism (including post operative) 之高壓氧治療註 : 1. 限治療第二型潛水減壓病 (Decompression Sickness, DCSII) 及空氣栓塞症 (Arterial Gas Embolism, AGE) 病患申報 2. 限住病人申報 59015B 潛水病 ( 減壓病 ) 或急性氣栓塞症 Decompression sickness and acute gas embolism (including post operative) 之高壓氧治療註 : 治療第一型潛水減壓病 (Decompression Sickness, DCSI)( 輕微型 ) 及空氣栓塞症 (Arterial Gas Embolism, AGE) 病患申報 59016B 潛水病 ( 減壓病 ) 或急性氣栓塞症 Decompression sickness and acute gas embolism (including post operative) 之高壓氧治療註 :DCS 及 AGE 之殘餘症狀治療 50 120 v v v 2400 165 319 v v v 26583 165 154 v v v 12833 60 135 v v v 2790 - 第二部第二章第六節 - 47 -

第四項眼科雷射治療 Ocular Laser Therapy (60001-60016) 通則 : 以門診手術為原則, 限眼科專科師施行後申報編號黃斑部雷射術 Laser for macula 60001C - 初診 first visit v v v v 4330 60002C - 複診 return visit v v v v 2180 全網膜雷射術 PRP 60003C - 初診 first visit v v v v 4940 60004C - 複診 return visit v v v v 2470 週邊 ( 局部 ) 網膜雷射術 Focal laser for peripheral retina 60005C - 初診 first visit v v v v 4330 60006C - 複診 return visit v v v v 2180 小樑雷射術 ( 青光眼 ) Laser for trabecular meshwork (glaucoma) 60007C - 初診 first visit v v v v 3900 60008C - 複診 return visit v v v v 1950 睫狀體雷射破壞術 Laser ciliary body destruction, for glaucoma 60009C - 初診 first visit v v v v 2915 60010C - 複診 return visit v v v v 1494 虹膜雷射術 ( 青光眼 ) Laser for iris (glaucoma) 60011C - 初診 first visit v v v v 3900 60012C - 複診 return visit v v v v 1950 雷射後囊切開術 Laser capsulotomy 60013C - 初診 first visit v v v v 3900 60014C - 複診 return visit v v v v 1950 60015C 角膜新生血管雷射燒灼術 Corneal neovascular laser treatment v v v v 2180 - 第二部第二章第六節 - 48 -

編號 60016C 光動力雷射治療 Photodynamic Laser Therapy v v v v 6000 - 第二部第二章第六節 - 49 -

第五項骨骼外固定器使用 Application of External Fixation Apparatus (61001-61020) 通則 : 一本項第 61001-61017 61019 61020 項係指每日租金二如經診斷可出療養者, 其出後租金費用應併於門診費用申報, 並予註明其起訖日期編號 61001C 脛骨一般骨折及膝關節溶合術 Tibia fracture or knee arthrodeis v v v v 125 61002C 脛骨下 1/3 骨折 tibia low 1/3 fracture v v v v 140 61003C 脛骨上 1/3 骨折 Tibia up 1/3 fracture (High tibia osteotomy) 61004C 脛骨上 1/3 粉碎性骨折 Tibia up 1/3 comminuted fracture v v v v 140 v v v v 200 61005C 脛骨分段性骨折 Tibia segmental fracture v v v v 190 61006C 踝部骨折 Ankle fracture v v v v 180 61007C 股骨骨折 Femur fracture v v v v 120 61008C 股骨髁部骨折 Femur subcondylor fracture v v v v 220 61009C 股骨分段性骨折 Femur segmental fracture v v v v 170 61010C 骨盤穩定性骨折 Pelvic fracture v v v v 85 61011C 骨盤不穩定性骨折 Pelvic fracture (unstable) v v v v 180 61012C 髖骨或上股骨骨折 Actabular fracture Hip v v v v 115 61013C 肱骨骨折 Humerus fracture v v v v 60 61014C 橈骨或尺骨一般性骨折 Radius or ulna simple fracture v v v v 40 61015C 橈骨和尺骨雙骨折 Radius and ulna fracture v v v v 115 61016C 肘部骨折 Elbow fracture v v v v 125 61017C 肩部骨折 Shoulder fracture v v v v 60 61018C 骨骼外固定器取除術 Remove of external fixation apparatus 註 : 包括骨穿刺針移除 v v v v 1672 - 第二部第二章第六節 - 50 -

編號 61019C 頸外固定器租金 v v v v 40 註 : 本項限高位頸椎脫臼骨折或 C1-C2 骨折, 不適合開放性復位情況使用本組含頭圈部吸盤釘鈦金屬頭釘紅色轉扭扭力棒白色牽引圈身架羊毛墊板手 61020C 顱顏面骨折 - 骨骼外固定器使用 Application of external fixation apparatusfacial in facial bone fracturev v v v 115 - 第二部第二章第六節 - 51 -

第七節手術通則 : 一各特約實施手術, 可申報手術費及手術一般材料費二各項手術費依各節定計算之手術費包括術前皮膚剃薙預備與刷手消毒等費用在內三各項手術需之手術一般材料費及過程面特殊材料費, 得依本節定及表列加計比率計算 ; 未表列者, 其手術一般材料費, 均依本節定之 53% 計算之, 包括 : 手術使用之敷料, 各類縫合線刀片外用消毒藥劑及生理鹽水開刀巾一般材料與器械折舊等費用在內需用及特殊治療材料者, 依全民健康保險藥物給項目及標準相關規定申報四各項定均包括表面麻醉浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其他麻醉時, 得另加算申報五同一手術野內之對稱器官, 除有特殊規定者外, 係指兩側之手術費用六同一手術野或同一病巢內, 同時做兩種以上手術時, 或依病情可同時手術, 而未同時施行者, 依下列規定辦理 : ( 一 ) 經同一刀口施行之多項手術, 第一項手術 ( 較高者 ) 按其定申報, 第二項手術 ( 次高者 ) 按其定之一半計算 ; 其餘不計其餘附帶施行之手術則不另計算 ( 二 ) 經不同刀口施行同類手術或兩側性手術, 其第一項或一側手術依其定計算 ; 第二項或另側手術, 依其定之一半計算 ; 第三項手術依其定之五分之一計算, 其餘不計 ( 三 ) 經不同刀口施行多項不同類手術時, 第一項及第二項均依其定計算 ; 第三項依其定之三分之一計算, 其餘不計 ( 四 ) 經同一刀口施行手術時, 附加非治療必須之其他手術, 不另給本條稱同一手術野或同一病巢, 係指在同一手術內, 有不同器官, 因同一病灶影響, 須同時手術者, 不同刀口, 係指一病灶需由不同刀口, 使能將病灶清除修復者, 同類手術, 係指手術項目列在本標準表之手術章同項內之各手術項屬之 ( 如第二部第二章第七節第一項皮膚之各項手術 62001C-62072B, 均依同類手術項目計費, 其餘類推 ) 七凡為達手術最終目的過程之各項切開剝離摘除吻合切片縫合灌洗等, 附帶之手術及處置, 雖為本標準表列項目亦不得視為副手術另報 - 第二部第二章第七節 - 1 -

八因第一次手術引起併發症之手術, 依其定之一半計算之, 並僅計算一項 ; 但第一次手術在他者不受限制九手術開始後, 如因患者病況發生變化而止者, 按已實施之步驟最近似之手術項目申報十凡門診可行之小手術, 不得住十一急診病人因緊急傷病而必需立即手術者, 其手術費得按本節定加算 30 %, 但手術一般材料費不得另按比例加算十二本節各項手術均為兒童加成項目, 加成率分為以下兩種 ; 手術一般材料費不得另按比例加算項下加註提升兒童加成項目者, 其加成率適用本通則第 2 項之規定 1. 兒童加成項目 : 病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之六十 ; 年齡在六個月以上但未滿二歲者, 依表定加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之二十, 若同時符合緊急傷病必須立即手術者, 依加成率合計後一併加成 2. 提升兒童加成項目 : 病人年齡未滿六個月者, 依表定加計百分之百 ; 年齡在六個月以上但未滿二歲者, 依表定加計百分之八十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定加計百分之六十, 若同時符合緊急傷病必須立即手術者, 依加成率合計後一併加成 - 第二部第二章第七節 - 2 -

第一項皮膚 Integumentary System (62001-62072) 編號顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 Excision of facial skin and subcutaneous tumor 62001C - 直徑小於 1 公分 within 1cm in diameter v v v v 1300 62002C - 直徑 1~2 公分 1cm to 2cm in diameter v v v v 2520 62003C - 直徑超過 2 公分 over 2cm in diameter v v v v 5514 62007C 皮膚全植補術 FTSG - < 10 平方公分 v v v v 5929 Full thickness skin graft, (FTSG) 62064C 皮膚全植補術 FTSG - 每增加 10 平方公分 v v v v 5416 Full-thickness skin graft --add 10 c m2 62065C 臉頸部植皮 - 5 平方公分 v v v v 6057 Face, neck -5cm2 62066C 臉頸部植皮 - 每增加 5 平方公分 v v v v 1730 Face, neck -every 5 cm2 of increase 62067C 手部會陰腳植皮 - 5 平方公分 v v v v 5954 Skin graft for hand,perineum, and foot-5cm2 62068C 手部會陰腳植皮 - 每增加 5 平方公分 v v v v 1644 Skin graft for hand,perineum, and foot-every 5cm2 62008B 管形皮膚移植術 Tube pedicle graft v v v 9360 62009C 肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術 v v v v 2290 Excision of muscle or deep tissue tumor, deep foreign body 臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 Excision of skin or subcutaneous tumor (Except face) 62010C - 小小於 2 公分 within 2cm v v v v 1623 62011C - 2 公分至 4 公分 2 to 4cm v v v v 1927 62012C - 大 4 公分至 10 公分 4 to10cm v v v v 3371 註 : 一般腫瘤的大小很少超過 10 公分, 大部份小於 5 公分, 超過 10 公分之腫瘤以 64208B 申報 62013C 交指皮瓣移植術 Cross finger skin flap v v v v 5751 多皮膚移植 Split thickness skin graft S.T.S.G 62014C - 小於 25 平方公分 within 25 cm2 v v v v 4544 62015B -25~100 平方公分 25 to 100 cm2 v v v 5267 62016B - 每增加 100 平方公分 every incerase of 100cm2 v v v 3588 62017C 複合移植 Composite graft v v v v 3247 62018C Z- 形皮瓣 Z-plasty v v v v 4352 62069C V-Y 形皮瓣 V-Y plasty v v v v 4986 62019B 氬氣雷射治療 Argon laser therapy v v v 3030 62020B 二氧化碳雷射手術 CO2 laser operation v v v 3213 62021C 腋下汗腺切除術二邊 Skoog operation v v v v 3100 - 第二部第二章第七節 - 3 -

編號皮膚惡性腫瘤切除及植皮術 Excision of skin cncer & SSG 62022C - 直徑小於 2 公分 within 2cm in diameter v v v v 8700 62023B - 直徑 2-5 公分 2cm to 5cm in diameter v v v 10880 62024B - 直徑超過 5 公分 over 5cm in diameter v v v 13090 註 : 申報時應附病理報告 62025B 肌肉瓣或肌皮瓣 Muscle or myocutaneous flap v v v 10351 62026B 咽部皮瓣手術 Pharyngeal flap v v v 10880 62027B 唇部皮瓣手術 Lip flap v v v 9312 註 : 唇部皮瓣包括 Abbe flap 及 Exlander flap 62070B 口腔粘膜皮瓣手術 Oral mucous flap v v v 7487 註 : 口腔粘膜包括齒齦頰部顎部及舌部粘膜 62029B 交腳皮瓣移植術 Cross leg skin flap v v v 10926 62030B 交掌皮瓣移植術 Cross palm skin flap v v v 7540 62031B 交臂皮瓣移植術 Cross arm skin flap v v v 9270 顯微血管游離瓣手術 Microvascular free flap 62032B - 皮瓣移植 skin flap v v v 24250 62033B - 肌肉移植 muscle flap v v v 24376 62034B - 骨移植 bone flap v v v 34920 62035B - 腸系膜移植 omentum flap v v v 34920 62036B - 小腸移植 intestinal flap v v v 34920 62037B - 游離筋膜瓣移植 free fascia flap v v v 24250 62038B - 游離功能性肌瓣移植 v v v 34920 free functioning muscle transfer 62040B 管型皮片整位術 v v v 7850 62041B 微晶 & 一般磨皮術 (5 公分以內 ) Micro & general dermabrasion(<5cm) 註 : 限皮膚類澱粉症及表皮母斑症病患申報 62042B 微晶 & 一般磨皮術 (5-10 公分 ) Micro & general dermabrasion(5-10cm) 註 : 限皮膚類澱粉症及表皮母斑症病患申報 62043B 微晶 & 一般磨皮術 ( 超過 10 公分 ) Micro & general dermabrasion(>10cm) 註 : 限皮膚類澱粉症及表皮母斑症病患申報 62044B 肌肉切片 Muscle biopsy 62045B 局部皮瓣 (1 公分以內 ) Local flap (<1cm) 62046B 局部皮瓣 (1-2 公分 ) Local flap (1-2cm) 62047B 局部皮瓣 (2 公分以上 ) Local flap (>2cm) - 第二部第二章第七節 - 4 - v v v 1287 v v v 1367 v v v 1775 v v v 2200 v v v 3336 v v v 3350 v v v 7310

編號 62049B 手部 V-Y 型皮瓣手術 V-Y advancement flap (hand) 62051B 三角胸皮瓣 Delto-pectoralis flap 62052B 舌瓣 Tongue flap 62053B 肌移位術 Muscle rotation flap 62054B 皮腱膜移位術 Fasciocutaneous rotation flap 62055B 皮肌移位 Myocutaneous rotation flap 62056B 腹股溝皮瓣移植術 Groin flap 62058B 大胸肌皮瓣 Pectoralis major myocutaneous flap 62059B 旋轉皮瓣移植術 ( 手部以外 ) Rotation flap 註 : 限手部以外之大型皮瓣移植 62060B 移前皮瓣移植術 Advance flap 62062C 腫瘤組織檢查切片術, 部位未明示 Tumor unspecified site biosy 62063B 舌再接手術 Replantation of tongue 註 : 限舌頭完全斷裂行顯微手術者申報 62071B 鉺雅鉻雷射手術 Erb-YAG laser operation 註 : 含一般材料費, 得另加計 4% 62072B 水刀清創 Hydrosurgery debridement 1. 適應症 : 二度燙傷 ( 含 ) 以上及總燙傷面積 20%( 含 ) 以上, 接受自體皮膚移植手術當次得申報水刀清創 2. 規範 : (1) 同一同一病患同一傷害, 限申報一次 (2) 須事前審查 (3) 不得同時申報標準 :48015B 48016B 48017B 48029B 及 48030B (4) 一般材料費及單一使用拋棄式之微創噴射灌洗器, 得另加計 309% v v v 5183 v v v 10880 v v v 8700 v v v 10880 v v v 10880 v v v 10880 v v v 7540 v v v 24250 v v v 7310 v v v 7310 v v v v 1180 v v v 15650 v v v 2848 v v v 10861 - 第二部第二章第七節 - 5 -

第二項乳房 Breast (63001~63011) 編號部份乳房切除術 Partial mastectomy 63001B - 單側 unilateral v v v 5514 63002B - 雙側 bilateral v v v 8670 單純乳房切除術 Simple mastectomy 63003B - 單側 unilateral v v v 6752 63004B - 雙側 bilateral v v v 8430 乳房腫瘤切除術 Excision of breast tumor 63005C - 單側 unilateral v v v v 4349 63006C - 雙側 bilateral v v v v 4784 63011C 術前定位下乳房腫瘤切除術, 單側 v v v v 5452 Breast tumor excision after needle localization 乳癌根除術 Radical mastectomy 63007B - 單側 unilateral v v v 13042 63008B - 雙側 bilateral v v v 17407 63009C 皮下乳房切除術 Subcutaneous mastectomy v v v v 7588 63010C 乳房腫瘤組織檢查切片術 Breast tumor biopsy v v v v 2801 - 第二部第二章第七節 - 6 -

第三項筋骨 Musculoskeletal System (64001~64281) 通則 : 骨折或關節脫位手術, 不另徒手整復費用編號 64001B 骨開窗術 Fenestration v v v 4458 64002B 骨或軟骨移植術 Bone or osteochondral graft v v v 4018 64003C 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 ( 包含指骨掌骨蹠骨 ) Sequestretomy or saucerization & debridement for osteomyelitis (including phalanges, metacarpals, metatarsals) 註 : 如係膿瘍切開者應依切開創傷處理申報 v v v v 5852 64004C 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 v v v v 6771 ( 包含脛骨腓骨橈骨尺骨膝骨骨盤 ) Sequestretomy or saucerization & debridement for osteomyelitis(including tibia, fibula, radius ulna humerus, pelvis) 註 : 如係膿瘍切開者依切開創傷處理申報 64005B 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 v v v 6802 ( 包括 : 頭骨顱骨胸部骨頭股骨肋骨脊椎骨 ) Sequestrectomy or saucerization & debridement for osteomyelitis 註 : 如係膿瘍切開者, 應依切開創傷處理申報 64006B 矯正切骨術 - 肱骨尺骨橈骨股骨脛骨或腓骨 v v v 5681 Corrective osteotomy of humerus,ulna,radius,femur,tibia or fibula 64268B 矯正切骨術 - 其他部位 ; 骨盆除外 v v v 4265 Corrective osteotomy-others;pelvic bone excluded 64269B 脊椎體矯正切骨術 ( 一節 ) v v v 6737 Corrective osteotomy for one vertebral segment 註 : 脊椎體超過二節者, 應以本項再加申報 64270B 一次, 依此類推 64270B 脊椎體矯正切骨術, 每多一節 v v v 3224 Each additional vertebral segment of corrective osteotomy 64007B 骨片切取術 Ostectomy v v v 4315 64008C 鼻骨骨折閉鎖復位術 v v v v 2566 Closed reduction of nasal borne fracture 64012B 脊椎肋骨突起切除術 v v v 3580 Costo-transversectomy 64013B 鎖骨部份摘除術 Excision of clavicle, partial v v v 4401 64014B 鎖骨全部摘除術 Excision of clavicle, total v v v 6150 64015C 鎖骨骨折開放復位術 Open Reduction of clavicle fracture 64016C 鎖骨骨折固定術 Close reduction & immobilization of fractured clavicle v v v v 5604 v v v v 2058 - 第二部第二章第七節 - 7 -

編號 64017C 肋骨骨折固定術 ( 膠布固定法 ) Immobilization of rib fracture 64018B 肋骨切除術 Excision of rib 64019B 註 : 每增加一加算 - 第二部第二章第七節 - 8 - v v v v 460 v v v v v v 3510 780 64020B 肋骨部份切除術 Partial excision of rib v v v 2510 64021B 胸壁無熱性膿瘍根治手術 v v v 1790 Radical curettage of thoracic cold abscess 四肢切斷術 Amputation of limbs 64022B - 大腿 thigh v v v 7285 64023B - 小腿上臂前臂 leg, arm, forearm v v v 6057 64024B - 腕踝 wrist, ankle v v v 4555 64025C - 指趾 finger, toe v v v v 3701 斷端成形術 Revision of amputated stump (need osteoplasty) 64026B - 大腿小腿上臂前臂 thigh, leg, arm, forearm v v v 4532 64027C - 指趾 finger,toe v v v v 3144 64028C 股骨幹骨折開放性復位術 Open reduction for fracture of femoral shaft 64029B 股骨頸骨折開放性復位術 Open reduction for fracture of femoral neck 註 : 包含股骨粗隆間或股骨粗隆週邊骨折 including intertrochan or peritrochanteric fracture 64030B 股骨頸骨折開放性復位術, 帶肌肉血管骨移植 Open reduction for fracture of femoral neck with muscle pedicle bone graft 64031C 脛骨骨折開放性復位術 Open reduction for fracture of tibia 64032B 橈骨尺骨骨折開放性復位術 Open reduction for fracture of radius,ulna 64271C 橈骨尺骨遠端骨折經皮穿刺內固定復位手術 Percutaneous internal fixation for fracture of distal radius or ulna 64034B 膝蓋骨骨折開放性復位術 Open reduction for fracture of patella 64035C 腕跗掌蹠骨骨折開放性復位術 Open reduction for fracture of carpal, tarsal,meta-carpal,meta-tarsal 64036C 指趾骨骨折開放性復位術 Open reduction for fracture of fingers and toes 64037B 手足骨摘除術 Excision of carpal and tarsal bone 64041C 大腿骨骨折徒手復位術 Close reduction for fracture of femur bone v v v v 11000 v v v 12000 v v v 14000 v v v v 10000 v v v 4938 v v v v 4389 v v v 4480 v v v v 5600 v v v v 2647 v v v 3352 v v v v 3250

編號 64042C 脊椎骨盆骨骨折徒手復位術 v v v v 3857 Close reduction for fracture of spine or pelvis bone 64043C 下腿骨上臂骨骨折徒手復位術 v v v v 2928 Close reduction for fracture of tibia, humerus 64044C 前臂骨骨折徒手復位術 v v v v 2845 Close reduction for fracture of forearm bone 64045C 腕骨骨折徒手復位術 v v v v 2474 Close reduction for fracture of carpal bone 64046C 踝骨骨折徒手復位術 v v v v 2262 Close reduction for fracture of ankle bone 64047C 掌骨骨折徒手復位術 v v v v 1500 Close reduction for fracture of metacarpal bone 註 : 申報費用時應檢附 x 光片 64048C 蹠骨骨折徒手復位術 v v v v 1206 Close reduction for fracture of metatarsal bone 64049C 指趾骨骨折徒手復位術 v v v v 1450 Close reduction for fracture of bones for fingers and toes 註 : 申報費用時應檢附 x 光片 64050B 膝蓋骨 ( 髕骨 ) 位置重整術 v v v 6140 Realiqnment of patella 急性化膿性關節炎切開術 Arthrotomy for acute septic joint 64052B - 股關節 hip v v v 7391 64053B - 肩關節肘關節腕關節膝關節踝關節 v v v 6373 shoulder, elbow, wrist, knee or ankle 滑膜切除術或關節囊切除術 Synovectomy or/and capsulectomy 64054B - 股關節 hip v v v 8290 64055B - 膝關節 knee v v v 7080 64056B - 肩關節肘關節腕關節或踝關節 v v v 5632 shoulder elbow, wrist or ankle 64057B - 指趾 phalanges v v v 4473 64058B 指趾關節固定術 v v v 4820 Arthrodesis of finger, toe 64059B 肘關節截斷術 v v v 6149 Disarticulation of elbow 64060B 腕關節截斷術 v v v 5270 Disarticulation of wrist 64061B 膝關節截斷術 v v v 5720 Disarticulation of knee 64062B 踝關節截斷術 v v v 5353 Disarticulation of ankle 64063C 指趾關節截斷術 v v v v 3609 Disarticulation of finger or toe 64064B 股關節脫位開放性復位術 Open reduction for dislocation of hip joint v v v 7212 - 第二部第二章第七節 - 9 -

編號 64065B 肩關節脫位開放性復位術 v v v 5834 Open reduction for dislocation of shoulder joint 64066C 肘關節脫位開放性復位術 v v v v 5899 Open reduction for dislocation of elbow joint 64067C 膝關節脫位開放性復位術 v v v v 6349 Open reduction for dislocation of knee joint 64068C 腕關節脫位開放性復位術 v v v v 4090 Open reduction for dislocation of wrist joint 64069C 踝關節脫位開放性復位術 v v v v 4331 Open reduction for dislocation of ankle joint 64272C 腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術 v v v v 5691 Open reduction for unimalleolar fracture of ankle 64273C 足踝關節內外或後踝之雙踝或三踝骨折開放性復位術 v v v v 6376 Open reduction for bimalleolar or trimalleolar fracture of ankle 64070C 指趾關節脫位開放性復位術 v v v v 3380 Open reduction for dislocation of finger, toe 64071B 胸鎖關節脫位開放性復位術 v v v 4257 Open reduction for dislocation of sterno-clavicular 64072B 肩鎖關節脫位開放性復位術 v v v 5684 Open reduction for dislocation of acromio-clavicle joint 64073C 股關節脫位徒手復位術 v v v v 2401 Close reduction for dislocation of hip joint 64074C 肩關節脫位徒手復位術 v v v v 1540 Close reduction for dislocation of shoulder joint 64075C 肘關節脫位徒手復位術 v v v v 1289 Close reduction for dislocation of elbow joint 64076C 膝關節脫位徒手復位術 v v v v 1513 Close reduction for dislocation of knee joint 64077C 腕關節脫位徒手復位術 v v v v 1790 Close reduction for dislocation of wrist joint 64078C 踝關節脫位徒手復位術 v v v v 1246 Close reduction for dislocation of ankle joint 64079C 指趾關節脫位徒手復位術 v v v v 852 Close reduction for dislocation of finger,toe 64080C 徒手關節授動術 v v v v 2853 Brisement force (manipulation of joint) 64081C 板機指手術 Trigger finger v v v v 2500 註 : 媽媽手手術 (Trigger finger or De Quervain's Tendinitis) 可比照申報肌炎手術 Myositis 64082B - 腰肌炎臂肌炎或大腿肌炎 v v v 4162 myositis of positis, gluteal or femural 64083B - 其他部位 other myositis v v v 3274 - 第二部第二章第七節 - 10 -

編號 64084B 斜角肌切斷術 Myotomy of scalaneus muscle 64085B 斜頸手術 Operation for torticollis/wry neck 64086B 頸部瘻管頸部囊腫摘出術 Excision of cervical fistula, cervical cyst 64087C 腱鞘囊摘出術液囊腫瘤摘出術 Excision of ganglion or hygroma 64088C 腱韌帶皮下斷裂縫合術 Subcutaneous tenorrhaphy 64089B 腱韌帶皮下切斷手術 Subcutaneous tenectomy v v v 3963 v v v 5977 v v v 5861 v v v v 2765 v v v v 4807 v v v 2727 肌腱修補術 Tendon repair 64090C - 單腱 single v v v v 4874 64091C - 每增加一條 one added v v v v 1871 64092B 指關節側韌帶切除術 Capsulectomy of digital joint 64095B Gillie 氏手術 ( 瞼外翻手術 ) Gillies' operation v v v 4540 v v v 2754 64096B 顴骨, 封閉性復位 Zygoma,close reduction v v v 3010 顴骨, 開放性復位 Zygoma; open reduction 64098B - 簡單 simple v v v 3750 64099B - 複雜 complicated v v v 8250 64100B 顎骨口蓋舌良性腫瘤摘除術 v v v 2603 Extirpation of benign tumors on palate or tongue 顎骨骨折開放手術 Open reduction for fracture of palate 64101B - 單一骨折 single v v v 4010 64102B - 複雜骨折 multiple v v v 5530 64103B 下顎骨斷離術 v v v 5861 Mandibular osteotomy 下顎骨切除術 Resection of mandible 64104B - 邊緣切除 marginal v v v 4280 64105B - 部份切除 partial v v v 6367 64106B - 半切除 hemi-resection v v v 6820 註 : 全切除比照筋骨手術收費申報 - 第二部第二章第七節 - 11 -

編號 64107C 下顎骨脫位復位術 v v v v 2805 Reduction of dislocation of mandibular 64108B 下顎骨骨折開放性復位 ( 簡單 ) v v v 6664 Open reduction of mandible(simple) 64109B 上顎骨懸掛式鋼絲 Maxilla suspension wiring v v v 5440 64110B 上顎骨簡單開放性復位 v v v 4200 Maxilla open reduction, simple 64111B 上顎骨複雜開放性復位 v v v 8901 Maxilla open reduction, complicated 眼眶底開放性復位術 Orbital floor open reduction 64112B - 矽板植入 silicon sheet implant v v v 7411 64113B - 自體植入 autograft v v v 9700 64114B 上下顎間鋼絲固定 Inter-maxillary wiring v v v 6160 (Inter-dental wiring) 64115B 顎關節強直解除術 Release of T.M. joint ankylosis v v v 5780 64116C 頸部良性腫瘤切除, 簡單 v v v v 4150 Benign neck mass excision (simple) 64117C 跟腱斷裂縫合術 v v v v 6491 Rupture of achilles tendon primary suture 64118B 臏骨韌帶斷裂縫合術 v v v 5263 Rupture of patella tendon repair 64119B 雙頭肌腱斷裂縫合術 v v v 5493 Rupture of biceps tendon repair 64120B 四頭肌腱斷裂縫合術 v v v 5862 Rupture of quadriceps tendon repair 肩旋轉袖破裂修補術 Rotator cuff tear repair 64121B - 小破裂 small v v v 5534 64122B - 大破裂 large or massive v v v 7070 64123B 臀大肌, 肩三角肌纖維化 ( 攣縮 ) 鬆弛術 Gluteal deltoid muscle contracture or snaping hip release. v v v 5210 64124B 肩峰成形術 Acromioplasty v v v 3765 64125C 脛骨粗隆結節切除術或骨融合術 Excision or fusion of tibial tuberosity 64126B 臏骨半脫位外側放鬆術 Patella subluxation lateral release 64127C 臏骨軟骨軟化症造孔術 Chondromalacia of patella(drilling or shaving) 64128B 足踝韌帶修補術 Repair of ankle joint ligaments v v v v 5008 v v v 4853 v v v v 4980 v v v 4940 - 第二部第二章第七節 - 12 -

編號 64132C 大腳趾外翻 Hallux valgus (McBride procedure) v v v v 4904 64133C 大腳趾外翻 ( 截骨術 )Hallux valgus (Chevron) v v v v 5275 64134B 拇指關節韌帶成形術 Ligament reconstruction of basal joint 64135B 拇指關節韌帶植入術 Ligament interposition of basal joint 64136B 掌骨肌膜植入術 Fascial interposition for carpal bone 64137B 手部根蒂皮瓣移植術 Regional hand pedicle flap v v v 8587 v v v 7230 v v v 11371 v v v 5186 64138C 根蒂皮瓣分離術 Division of pedicle flap v v v v 4625 64140C 甲床與手指重建術 Reconstruction of nail v v v v 4640 64141C 一般瘢痕攣縮鬆弛術 Release of scar contracture 註 :1. 限有顯著運動限制者 2. 組織擴張器之植入或取出重建比照申報 64274C 臉頸部瘢痕攣縮鬆弛術 Release of scar contracture, face, neck 註 :1. 限有顯著運動限制者 2. 組織擴張器之植入或取出重建比照申報 64275C 手腳會陰瘢痕攣縮鬆弛術 Release of scar contracture, hand, foot, perineum 註 :1. 限有顯著運動限制者 2. 組織擴張器之植入或取出重建比照申報 64142B 骨瘻抑制術 Epiphysiodesis (include stapling) 64143B 骨關節腫瘤摘除術 Excision of tumor mass of bone and joint 64144B 脊椎椎體搔爬術或切除術, 單節椎體 Curettage or excision of single vertebral body 64276B 脊椎椎體搔爬術或切除術, 每多一節椎體 Curettage or excision of vertebral body, each additional vertebral body 64148B 骨盤半切斷術 Hemipelvectomy v v v v 7063 v v v v 6784 v v v v 6083 v v v 4910 v v v 6330 v v v 8286 v v v 3741 v v v 19010 - 第二部第二章第七節 - 13 -

編號 64149B 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 Excision operation of malignant tumor of upper jaw with lymphadectomy v v v 10140 64150B 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術 v v v 18000 Excision operation of malignant tumor of upper jaw with neck dissection 64151B 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 v v v 10140 Excision operation of malignant tumor of lower jaw with lymphadectomy 64152B 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除 v v v 18000 Excision operation of malignant tumor of lower jaw with neck dissection 斷指再接手術 Replantation 64153B - 一隻手指 one finger v v v 17438 64154B - 二隻手指 two fingers v v v 28680 64155B - 三隻手指 three fingers v v v 41730 64156B - 四隻手指 four fingers v v v 54770 64157B - 五隻手指 five fingers v v v 67800 註 : 限有顯微手術能力特約實施, 申報時應檢附術前術後彩色照片 64158B 斷肢再接手術 v v v 36970 Replantation-arm, leg,metatarsal or foot 註 : 限有顯微手術能力特約實施, 申報時應檢附術前術後彩色照片 64159B 趾至指斷指再接手術, 一指, 包括趾切斷及受植部位準備 v v v 47530 Including toe replantation, toe to finger amputation & recipient site preparation, one finger 註 : 限有顯微手術能力特約實施, 申報時應檢附術前術後彩色照片 64160B 脊椎骨折開放性復位術 v v v 13190 Open reduction for fractrue of spine 64161B 骨盆骨折開放性復位術 v v v 10560 Open reduction for fractrue of pelvis 64162B 全股關節置換術 Total hip replacement v v v 18891 64163B 全肩關節置換術 Total shoulder replacement v v v 8876 64164B 全膝關節置換術 Total knee replacement v v v 19170 64165B 全肘關節置換術 Total elbow replacement v v v 9035 64166B 全腕關節置換術 Total wrist replacement v v v 8830 64167B 全踝關節置換術 Total ankle replacement v v v 8830 64168B 全指趾關節置換術 v v v 4292 Total finger or toe replacement - 第二部第二章第七節 - 14 -

編號部份關節置換術併整型術 Partial joint replacement 64169B - 只置換股骨髁或脛骨高丘或半膝關節或只換髕骨 femoral condylar or tibial plateau or unicompartment 註 : 全人工膝蓋骨置換術比照申報 v v v 11000 64170B - 只置換髖臼或股骨或半股關節或半肩關節 v v v 11500 cup or hip prosthesis or unicompartment 64171B 股關節整型術 Arthroplasty of hip joint v v v 13460 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 64172B 肘關節整型術 Arthroplasty of elbow joint v v v 8740 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 64173B 肩關節整形術 Arthroplasty of shoulder joint v v v 8740 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 64174B 腕關節整形術 Arthroplasty of wrist joint v v v 6615 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 64175B 踝關節整形術 Arthroplasty of ankle joint v v v 7920 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 64176B 膝關節整形術 Arthroplasty of knee joint v v v 9090 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 64177B 全指趾關節全掌指及蹠趾成形術 v v v 6300 Arthroplasty of finger toe metatarsal or metacarpal joint 註 : 不含關節置換手術的關節整型術 64178B 股關節固定術 Arthrodesis of hip joint v v v 13989 64179B 肩關節固定術 Arthrodesis of shoulder joint v v v 9470 64180B 膝關節固定術 Arthrodesis of knee joint v v v 9040 64181B 肘關節固定術 Arthrodesis of elbow joint v v v 8200 64182B 腕關節或腕骨掌骨關節固定術 v v v 6300 Arthrodesis of wrist joint or carpal joint 64183B 踝關節固定術 Arthrodesis of ankle joint v v v 8200 64184B 股關節截斷術 Disarticulation of hip v v v 14580 64185B 肩關節截斷術 Disarticulation of shoulder v v v 10560 64186B 顎關節授動術 v v v 5210 Arthoplasty of temporomandibular joint 64187B 十字韌帶重建術 v v v 11830 Reconstruction of cruciate ligament 64188B 十字韌帶修補術 v v v 7060 Repair of cruciate ligament 64189B 肌腱移植術 - 單腱 v v v 6040 Tendon graft-single 64190B 註 : 每增加一條加 one added v v v 2120 - 第二部第二章第七節 - 15 -

編號 64191B 肌腱轉移或移位 v v v 6000 Tendon transposition or tendon transfer 64192B 註 : 每增加一條加 one added v v v 2975 64193B 肌腱放長術 Tendon lengthening v v v 4207 64194C 肌腱黏連分離術 Tenolysis v v v v 4000 64195C 肌腱或韌帶完全切斷修補 v v v v 5236 Tendon or ligament repair (complete disruption) 64277C 肌腱或韌帶不完全切斷修補 v v v v 3939 Tendon or ligament repair (incomplete disruption) 64196B 肌腱或韌帶修補, 囊內 v v v 7640 Tendon or ligament repair, intraarticular 64197C 肌腱切開或筋膜切開 v v v v 5038 Tenotomy or fasciotomy 人工關節移除 Removal of prosthesis 64198B - 股肩膝 hip, shoulder, knee v v v 6000 64199B - 腕踝 wrist, ankle v v v 2890 64200B - 指趾 finger, toe v v v 2540 64201B 人工全髖關節再置換 v v v 24984 Revision total hip replacement 64202B 人工全膝關節再置換 v v v 24984 Revision total knee replacement 64203B 髖關節切除成形術 v v v 9830 Girdlestone procedure of hip 64204B 惡性骨瘤廣泛切除 ( 一次 ) v v v 21167 Wide excision-bone tumor,malignant 64205B 惡性骨瘤二次廣泛切除 v v v 25574 Wide excision-bone,soft tissue,tumor, malignant, two stage 64206B 良性骨瘤刮除術及骨移植 v v v 9830 Benign bone tumor, curettage and bone graft 64207B 軟組織惡性腫瘤廣泛切除 v v v 17183 Wide excision soft tissue,tumor, malignant 64208C 軟組織良性腫瘤切除術, 大或深 Excision of soft tissue tumor, benign, large or deep v v v v 9080 64209B 上肢廣泛性肩關節截除術 Forequater amputation 64210B 跟鍵斷裂重建術 Rupture of achilles tendon reconstruction 64211B 臏骨韌帶斷裂重建術 Rupture of patella tendon reconstruction - 第二部第二章第七節 - 16 - v v v 23460 v v v 6780 v v v 6780 64212B 膝內外側韌帶修補術 MCL, LCL repair v v v 6780 64213B 膝內外側韌帶重建術 MCL, LCL reconstruction v v v 9100 64214B 踝前脛腓韌帶重建術 ATF reconstruction v v v 6780

編號 64218B 半月軟骨部分切除或修補術 Partial menisetomy or meniscus repair 註 : 含內視鏡費在內 64219B 復發性肩關節前脫臼, 開放性復位及關節囊成形術 Recurrent anterior shoulder dislocation capsular shift procedure 64227B 拇指關節置換術 Prothetic arthroplasty of basal joint v v v 8000 v v v 7900 v v v 6050 64228B 筋膜切除術 Regional fasciectomy v v v 4971 64229B 島狀根帶蒂皮瓣移植 Island pedicle flap v v v 9200 64230B 游離骨骼肌肉移植術 Free vascularized bone graft, free muscle graft v v v 18930 64231B 拇指重建手術 Pollicization v v v 17952 64278B 手指移位以重建手指 Transposition of digit for finger reconstruction v v v 31943 64232B 掌側板關節成形術 Volar plate arthroplasty v v v 7760 64233B 人工肌鍵植入術 Tendon prosthesis implant v v v 5310 64234B 遠端橈尺關節重建術 Distal radio-ulnar joint reconstruction 64235B 近關節肩岬骨骨折開放性復位術 Open reduction for scapula fracture juxta-articular 64236B 髖臼骨折開放性復位術 Open reduction for acetabulum or hip socket fracture 64237C 骨骼外固定器裝置術 Application of external fixation appratus 註 :1. 未作開放整復手術逕行裝置之患者按金額給 2. 如併行開放整復手術之患者依各該手術項目申報 64238B 股骨頭壞死鑽洞手術 Cord decompression for ANFH (trephing) 64239B 開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨折, 開放性復位術 Open reduction for closed or open humeral fracture; tuberosity, shaft or coudyles v v v 6040 v v v 5839 v v v 8000 v v v v 4597 v v v 6371 v v v 8000 骨整形術 Osteoplasty 64240B - 縮短 Shorting v v v 11000 64241B - 延長 Lengthening v v v 12000 64242B 橈骨頭切除術 Excision,radial head v v v 4827 - 第二部第二章第七節 - 17 -

編號關節鏡手術 Arthroscopic surgery 64243B - 關節鏡探查手術, 併施行滑膜切片, 灌洗, 清創 v v v 3000 Arthroscopy with synovial biopsy,irrigation & larvage, debridement 64244B - 關節鏡下關節面磨平成形術, 打洞, 游離體或骨軟骨碎片 v v v 8000 取出手術 Arthroscopic shaving or abrasion arthroplasty,drilling or pinning or removal of loose body or osteochrondral fragment 註 : 1. 以上 64243B 及 64244B 二項皆含鏡檢費用 2.64244B 內含一般材料費及單一使用拋棄式刮刀及磨刀, 得另加計 103% 64245C 骨內固定物拔除術 Removal of internal fixator v v v v 4182 - 骨盆, 髖骨, 肱骨, 股骨, 尺骨, 橈骨, 脛骨 64246B 骨內固定物拔除術 Removal of internal fixator v v v 6000 - 脊椎 64247C 骨內固定物拔除術 Removal of internal fixator v v v v 3589 - 其他部位 64248C 尾胝骨骨折及脫位徒手復位術 v v v v 680 Close reduction for fracture or dislocation of coccyx joint 64249B 膝蓋骨切除術 v v v 4480 Patellectomy 64251B 龐氏杵狀足矯正術 v v v 4940 Clubfoot Ponseti manipulation 64254C 貝克氏囊腫截除術 v v v v 2030 Baker s cyst excision 64255B 顎骨矯正術 ( 先天畸型矯正 ) v v v 8240 Orthognathic surgery 64257B 顏面骨移植術 ( 先天畸形或外傷腫瘍摘除 ) v v v 9700 Facial bone graft 64258B 人工半髖關節再置換術 v v v 15650 Revision of bipolar prothesis 64259B 半肩關節成形術 v v v 11500 Shoulder joint hemiarthroplasty 64260B 三重骨盆股骨切開加股骨縮短術 ( 先天髖關節脫臼 ) v v v 13460 Pelvic triple osteotomy and femorl shortening(chd) 64261C 肌腱固定術 Tenodesis v v v v 5070 64262C 肌肉修補術 ( 四肢 ) Muscle repair v v v v 5070 64263B 膝關節半月軟骨修補術 Meniscus repair 註 : 不含內視鏡之費用 v v v 7640 - 第二部第二章第七節 - 18 -

編號 64264C 肌切開術 Myotomy v v v v 3240 64265C 內視鏡腕道減壓術 v v v v 3240 Endoscopic carpal tunnel release 64266B 脊椎骨全部切除術 Vertebroectomy v v v 15300 64267C 舟狀骨骨折開放性復位術 Scaphoid Bone Fracture (Open reduction of Scaphoid Fracture) v v v v 6000 64279B 重行椎間盤切除術 : 頸椎胸椎腰椎 Revisional diskectomy:cervical thoracic lumbar 註 : 1. 適應症 : 再發型椎間盤突出導致脊髓或神經根病變 2. 不得同時申報 :83022C 83023C 83024C 64280B 重行脊椎後融合術 - 有固定物 Revisional posterior spinal fusion with instrumentation 註 : 1. 適應症 : 脊椎手術術後, 再發脊椎病變導致神經症狀, 包含 : (1) 接受椎間盤切除後之脊椎病變 (2) 接受椎板切除後之脊堆病變 (3) 原脊堆融合後鄰近節段退化 (Adjacent syndrome) 不穩 (4) 原脊椎融合術後, 融合不全 (Pseudoarthrosis) 再發型椎間盤突出導致脊髓或神經根病變 2. 不得同時申報編號 :64246B 83046B 83097B 64281B 後足關節固定術三關節固定術 Hindfoot Arthrodesis Triple arthrodesis, etc. 註 : 適應症 : 後足關節炎, 跟骨舟狀骨方形骨或距骨骨折病變或腫瘤後足變形或不穩定 ( 如扁平足空凹足內翻足外翻足 ) v v v 14379 v v v 21496 v v v 8200 - 第二部第二章第七節 - 19 -

第四項呼吸器 Reapiratory System 一鼻 Nose (65001-65077) 編號鼻息肉切除術 Nasal polypectomy 65001C - 孤立性 single v v v v 2034 65002C - 多發性 multiple v v v v 2314 註 : 多處切除 (multiple polypectomy) 比照申報 65003C 鼻甲電燒灼 Nasal turbinate, electric cauterization v v v v 1755 註 :1. 單側或雙側 (uni or bil) 2. 須檢附經藥物治療三個月以上無效之證明 65004C 粘膜下膈矯正術 (S.M.R) v v v v 4050 Submucous resection of septum 註 : 單側或雙側 (uni or bil) 65005C 全部或部份鼻甲切除 v v v v 2419 Turbinectomy, total or partial 65006C 上頷竇造口術 v v v v 2314 Antrostomy for maxillary sinus 65007C 冷凍手術 Cryosurgery v v v v 1867 65008C 鼻咽切片 Nasopharyngenal biopsy v v v v 1413 65009B 上頷竇切開術, 單側 v v v 5370 Caldwell Luc's operation, unilateral 註 : 上額開窗術 (palatal fenestration) 比照申報 65010B 上頷竇與篩竇切開術 v v v 8040 Caldwell Luc's operation & ethmoidectomy 65011C 竇瘻管修復術 Repair of sinus fistula v v v v 3875 65012B 鼻內篩骨竇手術 Endonasal ethmoidectomy v v v 4439 65013B 多竇副鼻竇手術 Multiple sinusectomy v v v 8855 65014B 全副鼻竇切除術 Pansinusectomy v v v 10307 註 : 含鼻外及口內徑路 65015B 術後頰囊腫摘出術 Post operation cheek cyst, revised Luc's op v v v 6080 65016B 淚囊鼻腔造瘻術 Dacryocystorhinostomy v v v 6586 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 96% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 65017C 鼻粘連解除術 Lysis of nasal synechia v v v v 2506 鼻膈鼻道成形術 Septomeatal plasty 65018B - 單側 unilateral v v v 6750 65019C - 雙側 bilateral 註 : 須檢附 X 光片或照片, 並經藥物治療三個月以上無效之證明 v v v v 8911 - 第二部第二章第七節 - 20 -

編號 65020C 鼻部軟組織切片 Biopsy nose soft tissue v v v v 1856 65021C 鼻膈膿瘍或血腫引流 v v v v 2077 Drainage. abscess or hematoma nasal septal 65022C 鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流 v v v v 2684 Drainage abscess intranasal or hematoma of lateral cartilage 粘膜下鼻甲切除術 (SMT) 65023C - 單側 unilateral v v v v 4050 65024C - 雙側 bilateral v v v v 5220 65025C 鼻竇探查術 Exploratory antrotomy v v v v 3711 65026B 萎縮性鼻炎手術, 單側 v v v 3711 Atrophic rhinitis operation,unilateral 65028B 口腔鼻腔瘻管修補術 v v v 6074 Repair of oroantral fistula 65029B 下鼻甲成型術 Infestor turbinoplasty v v v 4310 65030B 經鼻外篩竇切除術 Ethmoidectomy external v v v 8076 65031B 鼻膈穿孔縫合術 v v v 4551 Closure of perforation of septum 65032B 鼻膈造形術 Septal reconstruction/septoplasty v v v 5391 65033C 一般鼻甲黏膜切除術 Ordinary conchotomy v v v v 3711 65034B 鼻成形術 Rhinoplasty v v v 8450 註 : 限外傷引起之鼻變形者 65035B 翼管神經切除術 Vidian neurectomy v v v 8450 65036B 鼻腫瘤切除並植皮 Excision of nasal tumor with skin graft v v v 7456 65037B 前額竇切除術 Lynch's operation v v v 9510 上頷骨切除術 Maxillectomy 65038B - 部份 partial v v v 15106 65039B - 全部 total v v v 17989 65040B 經軟顎鼻咽探查術 v v v 7993 Nasopharyngeal exploration through palate approach 65041B 鼻內惡性腫瘤切除術 v v v 14016 Excision of intranasal tumor, malignant 65042B 後鼻孔閉鎖症開放術 v v v 7100 Opening of choanal atresia 65043B 上頷篩竇骨蝶骨根本手術 v v v 9752 Maxillary ethmoid sphenoid sinus radical operation 65044B 腫瘤切除從額竇 Excision of tumor from frontal sinus v v v 8100 - 第二部第二章第七節 - 21 -

編號 65045B 腫瘤切除從上額竇 v v v 5450 Excision of tumor from maxillary sinus 65046B 腫瘤切除從篩竇 v v v 7571 Excision of tumor from ethmoidal sinus 鼻後孔成形術 Choanal plasty 65047B - 經鼻 trans nasal v v v 7172 65048B - 經口 trans oral v v v 12478 65049B Denker's 手術 Denker's operation v v v 9056 65050B 鼻咽腫瘤切除術 v v v 16855 Excision of nasopharyngeal tumor 65075B 副咽腫瘤 - 經下顎骨切開 v v v 16488 65051B Killian 手術 ( 額竇前壁切除術 ) v v v 9641 Killian operation 65052B 蝶竇手術 Sphenoidectomy v v v 5379 65053B 鼻與顎囊腫切除 Excision of nasopalatinal cyst v v v 9314 註 : 鼻帆腫瘤 (nasoalveolar tumor) 比照申報 65054B 經鼻鼻後孔閉塞修補 v v v 7072 Repair choanal atresia intranasal 65055B 經鼻膈鼻後孔閉塞修補 v v v 7105 Repair choanal atresia transseptal 65056B 經上顎鼻後孔閉塞修補 v v v 6902 Repair choanal atresia transspalatine 65057B 顱顏合併手術 Craniofacial resection v v v 24300 65058B 脫手套法正顏面手術併顏面骨復位術 v v v 14168 Degloving midfacial surgery with facial bone reposition 65076B 脫手套法正顏面手術不合併顏面骨復位術 v v v 7825 Degloving midfacial surgery without facial bone reposition 65059B 鼻骨折開放性復位 v v v 8220 Open reduction of nasal fracture 65060B 經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏 v v v 10355 External ethmoidectomy for CSF rhiorrhea 內視鏡功能鼻竇手術 Endoscopic functional sinus surgery 65063B - 單側 unilateral v v v 5686 65064B - 雙側 bilateral v v v 6594 65065B 經外側前額竇及篩竇切除術 v v v 10607 External frontoethmoidectomy 65066B 經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣重建術 External frontoethmoidectomy with mucoperitoneal flap reconstruction v v v 13830 - 第二部第二章第七節 - 22 -

編號 65067B 前額竇骨成形術 Osteoplastic approach for v v v 13830 frontal sinus surgery 65068B 前額竇骨成形術及脂肪填塞 v v v 13830 Osteoplastic approach for frontal sinus surgery with fat obliteration 65069B 前額竇開窗術 Trephination of frontal sinus v v v 9934 65070B 鼻鈕扣放置術 Nasal button insertion v v v 7290 65071B 側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術 v v v 18157 Lateral rhinotomy with facial bone reposition 65077B 側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位術 v v v 12963 Lateral rhinotomy without facial bone reposition 65072B 鼻雷射手術 v v v 2590 Nasal laser surgery 註 : 須檢附經藥物治療三個月以上無效之證明 65074C 黏膜下透熱法 Submucosal diathermy 註 : 須檢附經藥物治療三個月以上無效之證明 v v v v 1570 - 第二部第二章第七節 - 23 -

二喉 Throat (66002-66031) 編號 66002B 單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去 Simple laryngoscopy, operative including excision of tumor and/or stripping or vocal cords or epiglottis 66032B 複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去 Complicated laryngoscopy, operative including excision of tumor and/or stripping or vocal cords or epiglottis 66003B 聲帶內 Teflon 注射 Teflon intracordal injection 喉成形術 Laryngeal plasty v v v 3976 v v v 6151 v v v 6349 66004B - 單純性 simple v v v 6915 66005B - 複雜性 complicated v v v 10370 66006B 氣管永久造孔術 v v v 5400 Permanent tracheostomy 喉軟骨整形術 Thyroid cartilage plasty 66007B - 單純性 simple v v v 6372 66008B - 複雜性 complicated v v v 11981 66009B 喉切開術 Laryngotomy v v v 6330 66012B 全喉切除術不含頸淋巴腺根除術 v v v 18230 Laryngectomy without neck dissection 66013B 全喉切除術併行頸淋巴腺根除術 v v v 28350 Laryngectomy with radical neck dissection 66014B 全喉切除術同時併行氣管食道分路手術 Laryngectomy with v v v 24300 T-E shunt 66015B 水平式喉部份切除術 v v v 16630 Horizontal partial laryngectomy 66016B 垂直式 ( 側方或前方 ) 喉部份切除術 v v v 16200 Vertical (lateral/anerior) partial laryngectomy 66017B 頸淋巴腺根除術 v v v 16431 Radical neck dissection 66018B 杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術 v v v 10560 Arytenoidectomy or Arytenoidopexy 66019B 經內視鏡做杓狀軟骨切除 v v v 7250 Arytenoidectomy, endoscopic 66020B 聲帶上部份喉切除術 Supraglottic laryngectomy v v v 15499 66021B 氣管膺復重建 Laryngotracheal reconstruction v v v 16200 66022B 喉膺復重建 Larynx reconstruction v v v 13730 - 第二部第二章第七節 - 24 -

編號 66023B 喉咽切除術 Laryngopharyngectomy v v v 24300 66024B 機能性喉頭軟骨整形術 - 兩型性 Thyroid cartilage plasty-two types 66025B 懸壅顎咽成形術 UPPP uvulopalatopharyngoplasty v v v 7256 v v v 9100 66026B 環咽肌切開術 Cricopharyn geal myotomy v v v 9462 66028B 氣管造口整形術 Stomaplasty v v v 9830 66029B 甲狀舌骨囊腫切除 v v v 4663 Total excision of thyroglossal duct cyst 66030B 腮弓囊腫切除 Excision of branchial arch cyst v v v 7050 66031C 喉部腫瘤雷射手術 Laryngo micro-surgery with CO2 laser v v v v 6229 - 第二部第二章第七節 - 25 -

三胸腔 Thoracic (67001-67055) 編號 67001B 胸壁切除術 ( 小於 10 公分 ) Chest wall resection<10cm 註 : 胸壁切除至少應含蓋二個以上不同之組織 ( 如骨骼, 肌肉等 ) 67038B 胸壁切除術 ( 10 公分 ) Chest wall resection 10cm 註 : 胸壁切除至少應含蓋二個以上不同之組織 ( 如骨骼, 肌肉等 ) 67039B 惡性腫瘤胸壁切除 Wide excision of malignant chest wall diseases 註 : 胸壁切除至少應含蓋二個以上不同之組織 ( 如骨骼, 肌肉等 ) 67002B 開胸探查術 Exploratory thoracotomy 註 : 如即時實施手術, 按各該手術項目申報 67003B 胸骨或肋骨骨折開放復位手術 Correction for sternal or rib fracture open reduction 67004B 經胸迷走神經切斷術 v v v 10858 v v v 15316 v v v 18718 v v v 9199 v v v 8709 v v v 10145 Trans-thoracic vagotomy 67005B 胸腺切除術 Thymectomy v v v 15965 67040B 廣泛性胸腺切除 Extensive thymectomy v v v 18226 67006C 密閉式引流術 Closed drainage v v v v 3544 67007B 開放式引流術 Open drainage v v v 9927 67008B 簡單胸廓擴創術 <10 公分 Simple debridement of chest wall <10cm 註 : 包括傷口縫合 including wound closure v v v 5690 67041B 複雜胸廓擴創術 10 公分 v v v 8422 Complicated debridement of chest wall 10cm 註 : 包括傷口縫合 including wound closure 67009B 探查式肺切開術 Exploratory pneumonotomy v v v 8769 註 : 如即時實施手術, 按各該手術項目申報 67010B 肺單元切除術 Segmental resection v v v 21869 67011B 肺楔狀或部份切除術 v v v 21746 Wedge or partial resection of lung 氣管氣管細氣管異物除去術 Removal of tracheal, bronchial or bronchioral foreign body 67012C - 氣管鏡 by bronchoscopy v v v v 4618 67032B - 開胸術 by exploration v v v 20865 67013B 氣管氣管傷修補術 Repair of tracheo-bronchial tree v v v 17342 - 第二部第二章第七節 - 26 -

編號 67014B 氣管氣管再造術 Reconstruction of tracheo-bronchial tree 67015B 胸壁切除術及肌肉移植術 Chest wall resection & myoplasty 67016B 胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修補術 Thoracoplasty with myoplasty (or mesh) v v v 20955 v v v 27193 v v v 18496 67019B 肺膜剝脫術 Decortication of pleura v v v 23921 67020B 胸膜內 ( 外 ) 肺鬆解術 ( 剝離術 ) v v v 21514 Pneumonolysis, intrapleural(extrapleural) 67022B 全肺切除及胸廓成形術或氣管成形術 v v v 27784 Pneumonectomy with concomitent thoracoplasty or bronchoplasty 註 : 包括肺膜剝脫術在內 67023B 一葉肺葉切除 Lobectomy v v v 25597 67042B 二葉肺葉切除 Bilobectomy v v v 27700 67024B 肺全切除術 Pneumonectomy, total 註 : 包括肺膜剝脫術在內 v v v 27908 67025B 球填充術 Plombage thoracoplasty v v v 8480 67026B 空洞成形術 Cavernostomy 註 : 球取出術比照申報 v v v 11927 67027B 氣管瘻管閉鎖術 Close of bronchial fistula v v v 22823 67028B 肺合併臟器切除 Combined resection of lung cancer v v v 24682 67029B 肺袖式切除 Sleeve resection v v v 29531 67030B 重次開胸手術 v v v 3186 67031B 門脈減壓術 Surgery of portal hypertension v v v 14537 67033B 氣管鏡併做腫瘤切 ( 摘 ) 除 Bronchoscopic excision/removal of tumor 註 : 含一般材料費及特殊材料費 67034B 胸膜固定 ( 黏合 ) 術 Pleurodesis 67035B 肺膿瘍切開術 Lung incision for abscess 67036B 先天性凹凸胸矯正術 Reconstruction of congenital funnel or pigeon chest 67043B 簡單凹凸胸矯正術 (<6 根 ) Reconstruction of congenital funnel or pigeon chest 註 : 年齡 16 歲 v v v 20754 v v v 9199 v v v 8535 v v v 23420 v v v 16513 - 第二部第二章第七節 - 27 -

編號 67044B 複雜凹凸胸矯正術 ( 6 根 ) Complicated correction of chest wall deformity 註 : 年齡 16 歲 67045B 成人凹凸胸矯正術 Correction of adult chest wall deformity 67037B 氣管內擴張術 Endobronchial dilatation 註 :1. 適應症 (1) 不適雷射治療之氣管氣管狹窄 (2) 不適冷凍治療之氣管氣管狹窄 (3) 不適放置架治療之氣管氣管狹窄 (4) 於施行局部放射治療前之先前擴張 (5) 於放置架前之先前擴張 (6) 架發生阻塞之擴張 67046C 氣管內腔置管術 Tracheal stent intubation 67047B 胸腔鏡肺膜剝脫術 Thoracoscopic Decortication of Pleura 67048B 胸腔鏡肋膜黏合術 Thoracoscopic Pleurodesis 67049B 胸腔鏡全肺切除術 Thoracoscopic Pneumonectomy 註 : 包括肺膜剝脫術在內 67050B 胸腔鏡肺葉切除術 Thoracoscopic Lobectomy 67051B 胸腔鏡肺楔狀或部分切除術 Thoracoscopic wedge or Partial resection of the Lung 67052B 胸腔鏡胸管結紮術 VATS with thoracic duct ligation 註 : 含一般材料費, 得另加計 32% 67053B 胸腔鏡肺分葉切除術 Thoracoscopic segmentectomy of lung 註 : 1. 適應症 (1) 早期侷限性肺癌 stage I (2) 肺單元分葉內之癌症且肺功不佳者, 不適合肺葉切除術者 (3) 具合併症且內科治療無效之感染性疾病 2. 含一般材料費, 得另加計 11% v v v 22349 v v v 22494 v v v 1544 v v v v 8295 v v v 28705 v v v 11039 v v v 45175 v v v 32117 v v v 25404 v v v 25199 v v v 57344 - 第二部第二章第七節 - 28 -

編號 67054B 胸腔鏡肺葉袖形切除術 Thoracoscopic sleeve lobectomy 註 : 1. 適應症 (1) 肺癌病人腫瘤侵犯氣管分岐處又不適合作全肺葉切除術的病人 (2) 良性腫瘤侵犯肺葉分歧處欲切除有病變之肺葉而保留功能正常之肺葉 2. 含一般材料費, 得另加計 4% 67055B 納氏胸廓異常矯正術 Nuss Procedure for chest wall deformity 1. 適應症 : (1)Haller index 或 CT index > 3.25 (2) 有呼吸功能障礙, 慢性氣管炎, 或肺纖維化病變者 (3) 併有理影響, 經精神科師評估有矯治之需要者 2. 含一般材料費及單一使用拋棄式之內視鏡用保護套與高速切割系統 ( 鑽頭 ), 得另加計 98% v v v 58517 v v v 14930 - 第二部第二章第七節 - 29 -

第五項循環器 Cardiovascular System 一臟及包膜 (68001-68051) 編號 68001B 探查性包膜切開術 v v v 11510 Pericardiotomy with exploration 68002B 包膜穿刺放液術 Pericardiocentesis v v v 1405 註 : 提升兒童加成項目 68003B 包膜切除術 Pericardiectomy v v v 26188 68005B 臟縫補術 v v v 18691 Cardiorrhaphy for heart wound or injury 68006B 探查性開術 : 包括移除異物 v v v 20898 Exploratory cardiotomy including removal of foreign body 註 : 有 ( 無 ) 繞道之手術費用一致 68007B 人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 v v v 18658 Creation of atrial septal defect, Blalock-Hanlon type, closed 68008B 人工 A.S.D. Rashkind 法 v v v 12950 Creation, atrial-septal-defect Rashkind type, including-cardiac catheterization 註 : 1. 經靜脈或氣球法 (transvenous or balloon method) 2. 提升兒童加成項目 68009B 人工 A.S.D. 血流進口阻斷法 v v v 20844 Creation of A.S.D. with inflow occlusion 68010B 內腫瘤切除及繞道手術 v v v 29099 Excision of tumor intracardiac 68011B 經胸切開術裝置或置換永久性內節律器及肌電極 v v v 15190 Insertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy 68012B 插入或置換永久性節律器單導線 v v v 5484 Insertion or replacement of permanent pacemaker Single electrode catheter 註 : 提升兒童加成項目 68041B 插入或置換永久性節律器多導線 v v v 7174 Insertion or replacement of permanent pacemaker Multiple electrode catheters 註 : 提升兒童加成項目 68013B 經靜脈插入暫時性電極 v v v 4610 Temporary insertion, transvenous electrode 註 : 提升兒童加成項目 68015B 瓣膜成形術 Valvular and/or annuloplasty v v v 35604 68016B 主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術 Single valve replacement - 第二部第二章第七節 - 30 - v v v 40290

編號 68017B 兩個瓣膜換置 Double valves replacement v v v 45183 68018B 三個瓣膜換置 Triple valves replacement v v v 53493 68019B 室動脈瘤之修補 Repair, ventricular aneurysm v v v 43671 註 : 有 ( 無 ) 繞道之手術費用一致 68020B A.S.D. 修補 v v v 26388 Repair, atrial septal defect, secundum 註 : 有 ( 無 ) 繞道之手術費用一致 68021B 內膜墊缺陷之修補手術 v v v 36035 Repair, endocardial cushion defect 68022B Valsalva-sinus 瘻管之修補手術 v v v 30503 Repair, fistula sinus of valsalva 冠狀動脈繞道手術 Coronary artery bypass grafting(cabg) 68023B - 一條血管 one vessel v v v 38273 68024B - 二條血管 two vessels v v v 47097 68025B - 三條血管 three vessels v v v 52699 68026B 腔靜脈回流右房異常之修補手術 v v v 38077 Repair, anomalous venous return total or partial 68027B 室隔缺損 (VSD) 修補手術 v v v 36888 Repair ventricular septal defect 68028B 四合群症之修補 (T.F) v v v 54884 Repair tetralogy of Fallot 68029B 二尖瓣擴張術 v v v 26505 Closed mitral or open mitral commissurotomy 註 : 肺動脈瓣狹窄擴張術 (pulmonary valve commissurotomy) 比照申報 68030B 內膜切片 Endocardium biopsy v v v 5042 註 : 提升兒童加成項目 68031B 外膜切片 Epicardium biopsy v v v 5285 68032B 主動脈轉位症手術 v v v 60105 Correction of transposition of great arteries 68033B 房 - 肺動脈迴路成形術 ( 六歲以上 ) v v v 53305 Fontan operation(>6-year-old) 68046B 房 - 肺動脈迴路成形術 ( 六歲以下 ) v v v 56403 Fontan operation( 6-year-old) 68034B 臟摘取 Heart procurement v v v 21166 - 第二部第二章第七節 - 31 -

編號 68035B 臟植入 Heart implantation 註 : 施行 68034B 68035B 之規定如下 : 1. 施行手術之及師條件如下 : (1) 條件 : A. 須為華民國臟會及華民國胸腔及臟血管外科會認定之專科師訓練 B. 應有專任具臨床藥理病理移植免疫感染症及血液專長之師 (2) 師條件 : 手術主持師須有主持開手術五百例以上之經驗 2. 適應症 : (1) 臟衰竭且 Maximal VO2<10ml /kg/min 者 (2) 臟衰竭達紐約臟功能第四度, 且 Maximal VO2<14ml/kg/min 者 (3) 臟衰竭核檢查 LVEF<20%, 經六個月以上藥物 ( 包括 ACE inhibitors, Digoxin. Diuretics 等 ) 治療仍無法改善者如有重度二尖瓣閉鎖不全, 經核檢查 LVEF<25% 者 (4) 嚴重肌缺血, 核檢查 LVEF<20%, 經核肌灌注掃描及導管等檢查, 證實無法以傳統冠狀動脈繞道手術治療者 (5) 紐約臟功能第四度, 持續使用 Dopamine 或 Dobutamine>5g/kg/min 七天以上, 經核檢查 LVEF<25% 或臟指 Cardiac index<2.0l/min/m 2 者 (6) 臟衰竭已使用 ECMO VAD 等臟輔助器且無法斷離者 (7) 復發有症狀的室性不整, 無法以公認有效的方法治療者 (8) 其他末期臟衰竭, 無法以傳統手術方法矯正者 3. 禁忌症 : (1) 年齡 65 歲以上 ( 年齡超過者需專案申請核准 ) (2) 有明顯感染者 (3) 愛滋病帶原者 (4) 肺結核經證實者 (5) 惡性腫瘤患者 (6) 智不正常或無法長期配合藥物治療者 (7) 少年型或胰導素依賴型糖尿病患者 (8)ABO 血型與捐贈者不相容者 - 第二部第二章第七節 - 32 - v v v 183312

編號 (9) 嚴重肺高血壓, 經治療仍大於 6 Wood Unit 者, 不得做正位臟移植 ( 異位臟移植者不得大於 12 Wood Unit) (10) 肝硬化或 GPT 在正常兩倍以上, 且有凝血異常者 (11) 度以上腎功能不全者 (Creatinine > 30mg/dl 或 Ccr<20ml/min)( 需同時故腎臟移植之末期腎衰竭洗腎病人, 不在此限 ) (12) 嚴重的慢性阻塞性肺病患者 (FEVI<50% of predicted 或 FEVI/FVC<40% of predicted) (13) 活動性消化性潰瘍患者 (14) 嚴重的腦血管或周邊血管病變, 使日常生活無法自理, 且無法接受重建手術者 (15) 免疫系統不全或其他全身性疾病, 雖經治療仍預後不良者 (16) 藥癮患者 4. 需採行此一手術之病患療皆應於事前提報保險人, 由保險人邀集相關專家事先審查 5. 不得加計急診加成 6. 臟捐贈者若為非保險對象, 其捐贈者摘取需之檢驗費手術費麻醉費手術材料費由保險人給, 而 ICU 費用及藥品費則僅給施行摘取手術當日之費用 68036B 體外循環維生系統 (ECMO) 建立 ( 第一次 ) Extracorporeal circulation first time 1. 使用之適應症如下 : (1) 因性休克 a. 臟手術重建後, 暫時性臟功能障礙 (Stunned heart) b. Bridge: 為準備臟手術或室輔助器或臟移植, 而暫代臟功能 c. 可回復性的肌病變 d. 肺栓塞 (Pulmonary embolism) e. 急性肌梗塞併因性休克 f. 其他因性休克 (2) 呼吸性衰竭 a. FiO2:1.0,PaO2<60mmHg, 己排除可逆轉之原因 b. CO2 retention, 造成血行動力不穩, 已排除可逆轉之原因 v v v 11061 - 第二部第二章第七節 - 33 -

編號 c. 過渡至肺臟移植 (3) 小兒及新生兒 a. 吸入性胎便肺炎症候群 (MAS;Meconium aspiration syndrome) b. 呼吸窘迫症候群 (Hyaline membrane disease) c. 先天性橫膈膜疝氣 (CDH;Congenital diaphragm hernia) d. 新生兒頑固性肺高壓 (PPHN;Persistent pulmonary hypertension of neonate) e. 上述疾病經傳統治療 ( 含呼吸器 ), 並合乎下列呼吸衰竭指 : Oxygenation Index 40 OI= MAP FiO2 100 PaO2 MAP2(Mean Airway Pressure) AaDO2 = (Patm - 47) FiO2 - PaO2 -PaCO2 > 610 for 8Hrs> 600 for 12Hrs PaO2<40mmHg for 2 Hrs (4) 其他 a. 氣道外傷 b. 極低體溫 ( 核體溫 30 C) 2. 使用之禁忌症如下 : (1) 絕對禁忌症 : a. 不可逆之腦病變 b. 惡性腫瘤末期 c. 不可逆之肺疾患且不適合做臟器移植者 d. 不可逆之多重器官衰竭 (2) 相對禁忌症 ( 需逐案審查之個案 ): a. 持續進展之退化性全身性疾病 b. 不可控制之感染 c. 不可控制之出血 d. 重度免疫不全之患者 3. 本項不適用本節通則第六七條規定 4. 病患第一次使用體外循環維生系統以本項申報, 若病情需要延長使用而更換系統管線, 則以 47089B 申報 - 第二部第二章第七節 - 34 -

編號 68052B 體外肺循環 (Cardiopulmonary bypass) v v v 11505 註 : 1. 適應症如下 : a. 神經外科手術需體外循環者, 例如底動脈瘤手術 b. 肺臟移植及肺臟手術須體外循環時 c. 血管手術需體外循環者 d. 氣道手術 (Airway surgery) 2. 本項不適用本節通則第六七條規定 3. 病患第一次使用體外循環維生系統以本項申報, 若病情需要延長使用而更換系統管線, 則以 47089B 申報肺臟移稙 Lung transplantation 68037B - 單肺 Unilateral lung v v v 178634 68047B - 雙肺, 連續性或同時性 bilateral sequential or en bloc double lung v v v 246516 註 : 1.68037B 68047B 及 68038B 手術之及師條件應報請央衛生主管機關核定, 如條件變更或主持師異動時, 仍應重行報請核定 2. 施行本項之適應症如下, 並應由申報事前審查 : (1) Group A 阻塞性肺疾病 (Obstructive Lung Disease) : 符合肺移植適應症之診斷並符合下列任一條件者 : A. 第一秒最大呼氣量 (FEV1.0) < 35 % 預測值 B. 氧合指 (PaO2/FiO2) <300 C. 血二氧化碳分壓 (PaCO2) 升高 D. 引起繼發性肺動脈高壓 (mpap>25mmhg) E. 臨床上活動分級已達紐約臟協會功能分類第三級或第四級者 F. 需長期依賴氧氣者 G. 雖經藥物治療, 仍長期有慢性呼吸道感染或已出現呼吸窘迫症狀 (2)Group B 肺血管疾病 (Pulmonary Vascular Disease) : 符合肺移植適應症之診斷並符合下列任一條件者 : A. 病人之活動分級已達紐約臟協會功能分類第三級或第四級者 B. 右房平均壓力 > 6 mmhg C. 平均肺動脈壓 mpap>25mmhg D. 臟指 (Cardiac index) < 2.51 l/min/m2 E. 病人之臨床病況逐漸惡化, 需長期依賴氧氣者 - 第二部第二章第七節 - 35 -

編號 (3)Group C 囊性纖維化症或免疫缺乏症 (Cystic Fibrosis or Immunodeficiency Disorders): 符合肺移植適應症之診斷並符合下列任一條件者 : A. 第一秒最大呼氣量 (FEV1.0) < 40% 預測值 B. 血二氧化碳分壓 (PaCO2) 升高 C. 雖經藥物治療無效或情況仍逐漸惡化者 (4)Group D 限制性肺疾病 (Restrictive Lung Disease) 符合肺移植適應症之診斷並符合下列任一條件者 : A. 雖經藥物治療無效或情況仍逐漸惡化者 B. 需長期依賴氧氣者 3. 禁忌症 : 未控制及無法控制之感染 (1) 有無法控制的感染者 (2) 愛滋病帶原者 (3) 肺結核未完全治療者 (4) 有惡性腫瘤者, 不宜肺臟移植 : A.incidental renal carcinoma,in situ carcinoma(excluding bladder),dukes A colon cancer,basal cell carcinoma, 以上四者不影響肺臟移植 B. malignant melanoma,breast cancer,gi carcinoma, lung cancer, 完全治療後, 無癌症復發, 未達五年者 (disease-free interval<5years) C. 其他癌症, 完全治療後, 無癌症復發, 未達兩年者 (disease-free interval<2years) (5) 智不正常或無法長期配合藥物治療者 (6) 肝硬化或 GPT 在正常值兩倍以上且有凝血異常者 (7) 度以上腎功能不全者 (Creatinine>3.0mg/dL 或 Ccr< 50 ml/min/1.73 m2)( 需同時做腎臟移植之末期腎衰竭洗腎病人, 不在此限 ) (8) 嚴重的腦血管或周邊血管病變, 使日常生活無法自理, 且無法接受重建手術者 (9) 免疫系統不全或其他全身性疾病, 雖經治療仍預後不良者 (10) 藥癮酒癮患者 4. 含合併施行體外循環之費用 5. 不得加計急診加成 6. 肺臟捐贈者若為非保險對象, 捐贈者摘取需之檢驗費手術費麻醉費材料費由保險人給, 而 ICU 費用及藥品費則僅給施行摘取手術當日之費用 68038B 肺臟摘取 Lung harvest (donor pneumonectomy) 68039B 四合群症之繞道手術 B-T shunt of TF - 第二部第二章第七節 - 36 - v v v 18658 v v v 30395

編號 68042B 右室至肺動脈導管連接術 ( 萊斯特利術式 ) (Rastelli operation) 註 : 1. 適應症 : 法洛氏四合症肺動脈發育不全合併室膈缺損大動脈轉位症合併室膈缺損與右室出口阻塞 2. 含一般材料費, 得另加計 29% 68048B 經皮穿腔臟膈肌切除術 Percutaneous transluminal septal myocardial ablation 註 : 適應症 : (1) 阻塞型肥厚性肌病變合併衰竭症狀達第三級 ( 含 ) 以上, 並對藥物治療反應不良 (2) 左室出口通道壓力差達 30 毫米汞柱 ( 休息狀態 ), 或經藥物刺激 / 室期外收縮後達 60 毫米汞柱以上 (3) 左室膈壁厚度達 15 毫米汞柱以上 68049B 胸腔鏡包膜開窗術 Thoracoscopic Pericardial Window 68050B 房切割隔間之不整脈手術 Arrhythmia surgery via atriotomy 1. 適應症 : (1) 房振顫有栓子之年輕病患不能口服抗凝劑者 (2) 瓣膜性臟病患者同時伴有慢性房振顫, 尤其接受瓣成型術或組織瓣置換者 (3) 口服抗凝劑下尚再發血栓塞症者 (4) 冠病手術同時併有持續性房振顫者 (5) 對左房衰竭選擇性手術能改變臟功能者 (6) 對內科藥物及燒灼術無效之房振顫者 68051B 室輔助裝置植入 Ventricular Assist System implantation 註 : 1. 適應症 : (1) 臟衰竭且 Maximal VO2<10ml /kg/min 者 (2) 臟衰竭達紐約臟功能第四度, 且 Maximal VO2<14ml/kg/min 者 (3) 臟衰竭核檢查 LVEF<20%, 經六個月以上藥物 ( 包括 ACE inhibitors, Digoxin. Diuretics 等 ) 治療仍無法改善者如有重度二尖瓣閉鎖不全, 經核檢查 LVEF<25% 者 (4) 嚴重肌缺血, 核檢查 LVEF<20%, 經核肌 v v v 48742 v v v 5686 v v v 20720 v v v 27272 v v v 91656 - 第二部第二章第七節 - 37 -

編號灌注掃描及導管等檢查, 證實無法以傳統冠狀動脈繞道手術治療者 (5) 紐約臟功能第四度, 持續使用 Dopamine 或 Dobutamine>5g/kg/min 七天以上, 經核檢查 LVEF<25% 或臟指 Cardiac index<2.0l/min/m 2 者 (6) 臟衰竭已使用 ECMO 等臟輔助器且無法斷離者 (7) 復發有症狀的室性不整, 無法以公認有效的方法治療者 (8) 其他末期臟衰竭, 無法以傳統手術方法矯正者 2. 需採行此一手術病患療皆應事前專案向保險人申請 - 第二部第二章第七節 - 38 -

二動脈與靜脈 (69001-69040) 編號 69001B 動脈栓塞物切除術 Embolectomy, arterial 69002B 經動脈導管之栓塞物切除術 Embolectomy, arterial catheter 69003B 靜脈血栓切除術 Thrombectomy, venous 69004B 動脈內膜切除術 Arterial endarterectomy with or without bypass graft 註 : 併或不併行繞道移植 69005B 血管探查 Exploration, vascular 註 : 如併行手術, 按各該手術項目申報 69006C 血液透析用之血管插管 ( 自靜脈到靜脈 ) Insertion cannula for hemodialysis or other purpose, vein to vein 69007B 動靜脈之血管插管 :Scribner 型 Insertion cannula arterio-venous, external scribner type 註 :1. 包括 A-V shunt 2.Gimino 型血管插管 (Gimino type A-V cannula insertion) 比照申報 69008B 血管吻合術 Anastomosis of blood vessel 註 : 本項係指主動脈或主靜脈之吻合 69009B 動脈縫合 Arteriorrhaphy 註 :1. 本項係指主動脈之縫合 2. 靜脈縫合比照申報 69010B 頸動脈之結紮 Ligation external, carotid artery 69011B 股靜脈結紮 Ligation, femoral vein 69012B 下腹動脈結紮後分離 ( 用於產後大出血或骨盆出血 ) Hypogastric artery ligation related to postpartum hemorrhage or uncontrolled bleeding of pelvis 註 : 骼靜脈的結紮與分離 Ligation and/or division of common iliac vein 及內腸骨動脈結紮 Ligation of hypogastric artery unilateral or bilateral, 比照申報 69040B 子宮動脈結紮與分離 uterine artery ligation - 第二部第二章第七節 - 39 - v v v 7014 v v v 7014 v v v 7014 v v v 16820 v v v 5055 v v v v 1360 v v v 2910 v v v 9949 v v v 9612 v v v 5077 v v v 5560 v v v 16829 v v v 8804

編號 69013B 長隱靜脈於隱 - 股交接處的結紮和分離 v v v 5461 Ligation & division of long saphenous vein at sapheno-femoral junction 長或短隱靜脈的結紮, 分離和完全剝出 Ligation and division and complete stripping of long or short saphenous vein 69014B - 單側 unilateral v v v 5787 69015B - 雙側 bilateral v v v 8155 長及短隱靜脈的結紮, 分離和完全剝出 Ligation and division and complete stripping of long and short saphenous vein 69016B - 單側 unilateral v v v 7109 69017B - 雙側 bilateral v v v 8295 69018B 頸靜脈結紮 Ligation of jugular venous v v v 4844 69019B 根除性筋膜下剝出 ( 如 Luinton 法 ) 有或無皮膚移植 v v v 8238 Stripping, subfascial, radical as Linton type with or without skin graft 69020B 小隱靜脈在隱 - 膝膕靜脈交接處的結紮和分離 v v v 4567 Ligation and division of short saphenous vein at saphenopopliteal junction 69021C 其他小靜脈曲張之縫合, 結紮或剝除 v v v v 3371 Suture, ligation or stripping of minor varicose vein 69022B 肺動脈栓塞切除術 v v v 17973 Embolectomy, pulmonary artery 69023B 頸 ( 肢體 ) 動靜瘻管之切除移植及直接修補, 右繞道手術 Excision and graft bypass or direct repair of A-V fistula, neck or extremity 註 : 動脈瘤切除 (aneurysm excision) 比照申報 v v v 13113 胸 ( 腹 ) 部動靜瘻管之切除移植及直接修補手術 Excision and graft bypass or direct repair A-V fistula of chest or abdomen 69024B 升主動脈 v v v 29033 69036B 主動脈弓 v v v 35307 69037B 降主動脈 v v v 30971 註 : 動脈瘤切除 (Aneurysm Excision) 比照申報 69025B 肺動脈結紮 Pulmonary artery banding 69026B 主動脈 - 肺動脈開窗之修補手術 Repair aorto-pulmonary window 註 : 主動脈弓畸型 (Repair aortic arch anomalies as vascular ring) 比照申報 v v v 19233 v v v 28201 - 第二部第二章第七節 - 40 -

編號 69027B 主動脈狹窄之修補 v v v 22135 Repair coarctation aorta 69028B 頸動脈體瘤切除術 v v v 13556 Excision tumor, carotid body 術後出血或栓塞探查術 Exploration for postoperative hemorrhage or thrombosis 69029B - 頸部 neck v v v 5610 69030B - 胸部 chest v v v 4820 69031B 存開性動脈導管手術 v v v 16016 Surgical obliteration for PDA 69032C 末稍血管修補及吻合術 v v v v 6506 Repair and anastomosis of peripheral vassel 註 : 動靜脈瘻管成形術 (A-V fistula) 比照申報 69038C 末稍血管修補及吻合術併血管移植 v v v v 8374 Repair or anastomosis of peripheral vessel with graft 69033B 肺動脈瓣氣球擴張術 v v v 26812 Balloon pulmonary valvuloplasty 註 : 提升兒童加成項目 69034C 動靜脈造瘻術合併人工血管使用 ( 兩處吻合 ) v v v v 9354 A-V shunt with goretex graft 69035B 剝離性主動脈瘤斑氏術 Bental procedure v v v 38667 69039B 內頸靜脈切開, 永久導管放置術 Permanent Catheter implantation through internal jugular vein v v v 7449 - 第二部第二章第七節 - 41 -

第六項造血與淋巴系統 Hemic & Lymphatic System 一脾 Spleen (70001-70006) 編號 70001B 脾臟切除術 Splenectomy v v v 12218 70002B 脾臟修補術 Splenorrhaphy v v v 11534 70003B 部份脾切除術 Partial splenectomy v v v 13414 70004B 自體脾再植 Auto-implantation of spleen v v v 6410 70005B 脾腎靜脈分流術 ( 包含脾摘除 ) Splenorenal shunt (including splenectomy) v v v 11910 70006B 腹腔鏡脾切除術 Laparoscopic Splenectomy v v v 14661 - 第二部第二章第七節 - 42 -

二根除性淋巴結切除 Radical Lymphadenectomy (70201-70214) 編號 70201C 淋巴腺活體切片 Biopsy lymphnode v v v v 530 結核性淋巴腺炎瘻管切除 Excision of T.B lymphadenitis fistula 70202C - 淺部 superficial v v v v 610 70203B - 深部 deep v v v 1510 70204B 腋下淋巴腺腫切除術 v v v 2946 Removal of axillary lymphnode 註 : 頸淋巴腺腫切除 (remove of cervicle lymphnode) 比照 70205B 腋窩淋巴腺清除術 v v v 8170 Dissection of axillary lymphatics 70206C 腹股溝淋巴腺腫切除術 v v v v 2267 Excision of inguinal lymphnode 70207B 腹股溝淋巴腺腫根治清除術 v v v 7795 Radical inguinal lymphnode dissection 70208B 骨盆腔淋巴腺切除術 v v v 20771 Pelvic lymphadenectomy 70209B 後腹膜腔淋巴腺切除術 v v v 15568 Retroperitoneal lymphadenectomy 註 : 主動脈旁淋巴切除術 (paraaortic lymph node dissection) 比照申報 70214B 縱膈腔或胸腔內淋巴根除術 v v v 11784 Mediastinal or thoacic L.N. dissections 髖鼠蹊部淋巴根除術 Ileo-inguinal lymphadenectomy 70210B - Unilateral 單側 v v v 9263 70211B - Bilateral 雙側 v v v 13365 70212B 淋巴囊腫去除術 v v v 6110 Lymphocelectomy 70213B 根除性淋巴切除術 ( 肺葉切除或全肺切除時 ) v v v 14559 - 第二部第二章第七節 - 43 -

三縱膈與橫膈膜 Mediasrinumand Diaphragm (70401-70418) 編號 70401B 良性簡單縱膈腔腫瘤切除 (<5 公分 ) v v v 16389 Benign mediastinal mass excision (< 5cm) 70414B 良性複雜縱膈腔腫瘤切除 ( 5 公分 ) v v v 18966 Benign complicated mediastinal mass excision ( 5cm) 70415B 惡性縱膈腔腫瘤切除 v v v 22069 Malignant mediastinal tumor resection 70402B 縱膈膜切開術 Mediastinotomy v v v 11014 70403B 由胸部穿過肋膜進入取出異物 Removal of foreign body, mediastinum transthoracic,intercostal approach v v v 10602 70404B 橫膈摺疊術 Diaphragmatic fundo-plication v v v 12145 70405B 經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補 Repair of diaphragmatic hernia trans-abdominal 70406B 經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補 Repair of diaphragmatic hernia transthoracic 70407B 外傷性急性橫膈赫尼亞之修補 Repair of acute traumatic Diaphragmentic hernia 註 : 不分術式 70408B 由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流 Mediastinotomy with exploration or drainage,cervical approach 70409B 由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流 Mediastinotomy with exploration or drainage transthoracic intercostal apporach 70410B 由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或引流 Mediastinotomy with exploration or drainage by sternal split 70411B 由頸部進入取出異物 Removal foreign body of mediastinum,cervical of approach 70412B 由胸骨切開進入取出異物 Removal of foreign body mediastinum by sternal split 70413B 由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補 Repair of diaphragmatic hernia, combined thoraco-abdominal approach 70416B 胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術 (<5cm) Thorecoscopic Excision of Mediastinal Tumor (<5cm) 70417B 胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術 ( 5cm) Thorecoscopic Excision of Mediastinal Tumor ( 5cm) 70418B 腹腔鏡 Nissen 氏胃摺疊術 Laparoscopic Nissen Fundoplication v v v 16059 v v v 13580 v v v 12139 v v v 6347 v v v 11278 v v v 11730 v v v 5382 v v v 11403 v v v 19245 v v v 20457 v v v 23673 v v v 14575 - 第二部第二章第七節 - 44 -

第七項消化器 Digestive System 一口唇及扁桃腺 Mouth,Lip & Tonsils (71001-71023) 編號 71001B 口腔或口咽腫瘤切除 Oral tumor or oropharynx excision v v v 9681 71002C 蝦蟆腫切開術 Incision of ranula v v v v 3643 71003C 蝦蟆腫切除術 Excision of ranula v v v v 4508 71004B 舌部份 / 楔狀切除術 Partial/wedge glossectomy v v v 7624 71005C 舌修補術 Repair of tongue injury or wound 註 : 唇修補 (lip repair) 比照創傷處置 71006C 顎扁桃摘出術 Resection of Platine tonsil 註 : 兩側 (bilateral) v v v v 2855 v v v v 5170 71007C 舌扁桃切除術 Lingual tonsillectomy v v v v 5170 71008C 咽扁桃切除術 v v v v 5170 Adenoid tonsillectomy 71009C 冷凍扁桃腺手術 Cryotherapy for tonsillar v v v v 810 71010B 下頷腺切除術 Ablation of submaxillary gland v v v 7660 71011C 口腔黏膜切片 Biopsy of oral mucosa v v v v 1614 71012B 口腔或口咽腫瘤切除, 並頸淋巴腺根除術 v v v 28350 Oral tumor or oropharynx excision with radical neck dissection 71013B 舌癌摘出術, 包括淋巴節切除及頸部清除術 v v v 26892 Tongue cancer excision with lymphadenectomy & radical neck dissection 71014B 舌骨上清除術 Suprahyoid dissection v v v 16722 71015B 耳下腺腫瘤切除術 v v v 12150 Excision of parotid tumor 71016B 舌半切除術 Hemiglossectomy v v v 8872 71017B 舌全切除術 Total glossectomy v v v 14950 71018B 內上頷動脈結紮 v v v 5036 Ligation of internal maxillary artery 71019B 腮腺切除術, 全葉摘除 v v v 16576 Parotidectomy, total lobectomy 71020B 腮腺切除術, 切除 Parotidectomy, excision v v v 14080 71021B 口腔底部整體切除術 Commando op. v v v 16907 71022B 口腔複合性切除術 v v v 19403 Composite resection for oral cancer 71023B 深頸部切開引流術 Deep neck incision & drainage v v v 5685 - 第二部第二章第七節 - 45 -

二食道 Esophagus (71201-71225) 編號 71201B 食道肌切開術 Esophageal myomectomy v v v 12471 註 :Heller type 為限 71202B 食道憩窒切除術 v v v 17090 Excision of esophageal diverticulum 71203C 食道內腔置管術 v v v v 8882 Endoesophageal intubation 71204B 食道胃底改道術 Esophagofundostomy bypass v v v 27957 71205B 食道胃底吻合術 Esophagofundostomy v v v 28467 71206B 食道胃改道術 Esophagogastrostomy bypass v v v 28265 71207B 逆行食道擴張術 Retrograde esophageal dilatation v v v 1420 (esophagectasia, retrograde) 71208B 食道胃瘻管縫合術 v v v 8706 Esophagogastric fistula closure 71209B 食道切除術 Esophagectomy v v v 37073 71210B 食道切除再造術 Esophagectomy & reconstruction v v v 43574 71211B 食道切開術 Esophagotomy v v v 15265 註 : 經頸或經胸 transcervicle or transthoracic 71212B 食道瘤及囊腫切除術 v v v 14456 Excision of esophageal cyst & tumor 食道再造術 Esophageal reconstruction 71213B - 以胃管重建 with gastric tube v v v 38093 71220B - 以大腸重建 with colon v v v 27635 71221B - 以小腸重建 with small intestine v v v 30018 71214B 食道裂傷修補術 Repair of esophageal laceration 71215B 一般性食道癌摘除術 ( 含淋巴節清掃 ) Simple excision of esophageal cancer, with lymphadenectomy 註 : 癌症病期二期以下 ( 一二期 ) 為一般性 ( 依病理報告 ) 71222B 複雜性食道癌摘除術 ( 含淋巴節清掃 ) Complicated excision of esophageal cancer, with lymphadenectomy 註 : 癌症病期二級以上 ( 含 ) 為複雜性 ( 依病理報告 ) 71216B 食道靜脈瘤曲張結紮, 經胸或經腹 Ligation of esophageal varices, transthoracic or transabdominal 食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近端胃血管去除 Devascularization procedure - 第二部第二章第七節 - 46 - v v v 16783 v v v 31361 v v v 44307 v v v 14040 71217B - 經胸 transthoracic v v v 18050 71218B - 經腹 transabdominal v v v 17473 71219B 胃食道內管留置 ( 胃賁門癌或食道癌 ) v v v 10632 Esophagogastric stent for esophagus or cardia portion cancer

編號 71223B 胸腔鏡食道瘤及囊腫切除術 Thoracoscopic Excision of Esophageal Cyst and Tumor 71224B 胸腔鏡食道切除術 Thoracoscopic Esophagectomy 71225B 胸腔鏡或腹腔鏡食道肌肉切開術 Thoracoscopic or Laparoscopic Esophagomyotomy(Heller myotomy) 註 :Heller type 為限 v v v 12722 v v v 46273 v v v 14966 - 第二部第二章第七節 - 47 -

三胃 Stomach (72001-72050) 編號胃切開術 Gastrotomy 72001B - 探查性 exploration v v v 7703 72002B - 異物移除 removal of foreign body v v v 7895 72042B - 潰瘍縫合及止血 with suture repair of bleeding ulcer v v v 12999 72003B 幽門肌肉切開術 (Fredet-Ramstedt 型手術 ) v v v 7541 Pyloromyotomy, Fredet-Ramstedt 72006B 胃潰瘍或腫瘤的局部切除 v v v 11770 Local excision, ulcer or tumor 72007B 胃全部切除術 v v v 20915 Gastrectomy,total & angreconstruction 註 : 胃大塊切除術 enblock total gastrectomy 比照申報 72008B 胃造瘻術及幽門成形術 v v v 11824 Gastrostomy & pyloroplasty 72009B 次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術 v v v 19799 Subtotal gastrectomy or hemigastrectomy with gastro-duodenostomy - 無迷走神經切除 without vagotomy 72043B 次全或半胃切除術及胃空腸吻合術 v v v 19799 Subtotal gastrectomy or hemigastrectomy with gastrojejunostomy - 無迷走神經切除 without vagotomy 72044B 次全或半胃切除術及胃空腸吻合術 Roux-en-Y 型 - 無迷走 v v v 17414 神經切除 Subtotal gastrectomy or hemigastrectomy with Roux-en-Y gastrojejunostomy -without vagotomy 72010B 次全或半胃切除術 v v v 20583 Gastrectomy,subtotal or hemigastrectomy - 伴有迷走神經切除 with vagotomy 72011B 迷走神經切斷術加幽門成形術 v v v 15899 Vagotomy and pyloroplasty 72012B 幽門成形術 Pyloroplasty v v v 10214 72013B 胃十二指腸造口吻合術 Gastro-duodenostomy v v v 9609 註 :Braum 氏手術比照申報 72014B 胃空腸造口吻合術 Gastrojejunostomy v v v 11816 72015B 胃小腸造口吻合術 Gastroenterostomy v v v 10152 72016B 胃空腸造口吻合術 ( 伴有迷走神經切斷術 ) v v v 12019 Gastrojejunostomy with vagotomy 72017C 胃造口術 Gastrostomy v v v v 8892 72018B 十二指腸縫合術 ( 十二指腸潰瘍穿孔的縫合 ) Duodenorrhpahy, suture of perforated ulcer - 第二部第二章第七節 - 48 - v v v 11748

編號 72019B 胃縫合術 ( 胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合 ) Gastrorrhaphy, suture or repair wound, injury perforated ulcer of stomach 72020B 胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經切除 Revision of gastroduodenostomy with or without vagotomy 72021B 胃切除後因出血而再剖開 Re-exploration for postgastrectomy bleeding - 第二部第二章第七節 - 49 - v v v 11530 v v v 13654 v v v 7830 72022C 胃造口閉口 Closure of gastrostomy v v v v 7591 72023B 十二指腸造口術 Duodenostomy v v v 9627 72024B 十二指腸腫瘤切除 Excision of duodenum tumor v v v 9239 72025B 十二指腸憩室切除或內翻 v v v 8532 Excision or inversion of duodenal diverticulum 72026B 十二指腸瘻管閉合 Closure of duodenal fistula v v v 11480 72027B 十二指腸阻塞 Duodenal obstruction v v v 10596 72028B 高度選擇性迷走神經切斷術 v v v 11912 Highly selective vagotomy 72029B 迷走神經切斷術 Vagotomy v v v 8093 72030B 胃賁門及食道切除再造術 v v v 26231 Proximal gastrectomy & esophagectomy & reconstruction 72031B 胃全部切除術併行脾或部份胰切除 v v v 27148 Gastrectomy, total, with splenectomy or partital pancreatectomy 72032B 全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 v v v 30659 Total gastrectomy, with LN dissection, with reconstruction (any type) 72046B 95% 胃切除及淋巴清除及腸胃重建 v v v 22706 Near total gastrectomy, with LN dissection, with reconstruction 72047B 次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 v v v 26146 Radical subtotal gastrectomy, with reconstruction 72033B 胃空腸造口再修正 Revision of gastrojejunostomy v v v 13717 72034B 殘留胃竇切除術 v v v 11940 Resection of retained antrum, postgastrectomy 72035B 胃隔間術 Gastric partition v v v 19016 72036B 經十二指腸括約肌成形術 v v v 14760 Transduodenal sphinteroplasty 72037B 胃折疊術 Plication of stomach v v v 11370 72038B 胃固定術 ( 胃扭結 ) v v v 10890 Gastropexy for gastric volvulus 72039B 消化道華達壺腹切開術 v v v 12360 EPT (endoscopic papillectomy) 72040B 抗胃食道逆流術 Belsy s mark iv anti-reflux procedure v v v 12810

編號 72041B 腹腔鏡胃隔間手術 Laparoscopic gastric partition 72045C 腹腔鏡胃造瘻術 Laparoscopic gastrostomy 72048B 腹腔鏡胃亞全切除術 Laparoscopic subtotal gastrectomy 72049B 腹腔鏡胃迷走神經切斷術合併引流術 Laparoscopic valgotomy and drainage 72050B 內視鏡黏膜切除術註 : 1. 適應症 : (1) 超過 2 公分無莖型之胃腸道息肉或黏膜病灶 (2) 早期胃腸道癌症 ( 包括食道胃十二指腸大腸直腸 ) (3) 胃腸道黏膜下腫瘤, 如類癌 (carcinoid) 2. 相關規範 : 不得同時申報之及編號 :28016C 28017C 28030C 28031C 47074C 49014C 47043B 49026C 49023C 73008B 74207C 3. 內含一般材料費及拋棄式息肉切除環與先端部固定環費用, 得另加計 63% v v v 20157 v v v v 9158 v v v 23759 v v v 14423 v v v 8199 - 第二部第二章第七節 - 50 -

四腸 ( 除直腸外 ) Intestine (Except Rectum) (73001-73050) 編號 73001B 腸粘連分離術 Enterolysis, freeing adhesion v v v 11763 腸粘連分離術 Enterolysis 73002B - 併行腸減壓 with bowel decompression v v v 12537 73003B - 併有腸切除及吻合 v v v 15275 with resection & anastomosis of intestine 73004B 腸外置術 (Mikulicz 切除 ) v v v 7245 Exteriorization of intestine, Mikulicz resection 73005B 腸套疊之還原 Reduction of intussusception v v v 10317 註 : 剖腹治療腸軸扭轉 (laparotomy for volrulus) 比照申報 73006B 腸套疊還原及腸切除和吻合 v v v 12126 Reduction of intussusception with bowel resection & anastomosis 73007B 腸套疊還原及腸造口或結腸造口 v v v 11590 Reduction of intussusception with enterostomy or colostomy 73008B 良性腸病灶切除術 Excision, Benign bowel lesion v v v 10803 73009B 邁克氏憩室切除術 Meckel's diverticulectomy v v v 8510 73010B 小腸切除術加吻合術 Resection of small bowel, with anastomosis 73011B 結腸部分切除術加吻合術 Colectomy, partial, with anastomosis 73012B 根治性半結腸切除術加吻合術, 升結腸 Colectomy, radical hemicolectomy with anastomosis, ascending colon 註 : 根治性橫行結腸切除術 (transverse colectomy Radical Hemicolectomy) 比照申報 73013B 降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術 Left hemicolectomy or sigmoid colectomy 73014B 降結腸或乙狀結腸切除術併行吻合術及淋巴節清掃 Left hemicolectomy or sigmoid colectomy with anastomosis with lymph node 結腸全切或次全切除術 Colectomy, total or subtotal v v v 13750 v v v 11069 v v v 26344 v v v 20378 v v v 26663 73015B - 良性 benign v v v 20647 73047B - 惡性 malignant v v v 23617 73017B 結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口 v v v 24305 Colectomy, total with proctectomy, with ileostomy 73018B 單純性結腸造口或腸造口矯正 Revision of colostomy or enterostomy simple,superficial v v v 5381 - 第二部第二章第七節 - 51 -

編號 73042B 複雜性 ( 進入腹腔 ) 結腸造口或腸造口矯正 v v v 10075 Revision of colostomy or enterostomy complicated, deep 73020C 蹄形小腸或結腸造瘻管關閉 v v v v 8630 Closure of enterostomy or Colostomy(loop or double-barrel) 73039B 經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關閉及吻合 v v v 11599 Closure of enterostomy or colostomy anastomosis,by laparotomy 註 : 關閉 Hartmann colostomy 比照申報 73022B 腸造口術 ( 包括結腸空腸永久性小腸 ) Enterostomy v v v 9407 (including colostomy Jujunostomy permanent enterostomy) 小腸瘻管關閉術 Closure of intestinal fistula 73023B - 小腸與皮膚 Enterocutaneous v v v 10206 73024B - 小腸與結腸 ( 或與小腸 ) v v v 10872 entero-colic or entero-entero 73025B - 其他器官或包括合併症 fistula of bowel with v v v 11740 other organs or complicated 結腸瘻管關閉術 Closure of colon fistula 73026B - 結腸與皮膚 colocutaneous v v v 10335 73027B - 胃與結腸 ( 不包括胃切除 ) v v v 10905 gastroclic without gastrectomy 73028B - 胃與結腸 ( 包括胃切除 ) v v v 12200 gastroclic with gastrectomy 73029B - 結腸與其他器官或合併症 v v v 15227 fistula of colon with other organs or complicated 腸吻合術 Anastomosis of bowel 73030B - 小腸與小腸 ( 十二指腸 ) 吻合術 v v v 10969 entero-enterostomy or duodeno-enterostomy 73031B - 迴腸與結腸吻合術, 有間路法 v v v 13442 ileo-colostomy,side to side anas. 73032B - 由小腸閉鎖或狹窄引起 v v v 9312 for intestinal atresia or stenosis 73033B 小腸穿孔縫補術 Repair of intestinal perforation v v v 10420 73034B 腸系膜之縫合及修補 v v v 7094 Suture and repair of mesentery 73035B 小腸瘜肉切除術 Resection of intestinal polyp v v v 8219 73036B 小腸折瘻術 Intestinal plication, Noble type v v v 9135 73037B 管腸造口或管盲腸造口 v v v 5420 Tube enterostomy or tube cecostomy 73038B 迴腸結腸吻合處切開及重建術 v v v 10660 Take down of anastomosis, revision of ileo-colostomy and reconstruction 73040B 迴腸尿液引流袋修正術 Revision of ileasl conduit v v v 10660 - 第二部第二章第七節 - 52 -

編號 73041B 腸反逆流合術 v v v 5300 Antireflux procedure in the intestine 73043B 腹腔鏡腸粘連剝離術 Laparoscopic adhesionolysis v v v 17403 73044B 腹腔鏡空腸造瘻術 Laparoscopic jejunostomy v v v 6504 73045B 經腹腔鏡右側大腸切除術加吻合術 Laparoscopic right colectomy and anastomosis 經腹腔鏡乙狀結腸切除術加吻合術 Laparoscopic Anterior resection and anastomosis (sigmoid colon resection) v v v 31180 73046B - 良性 benign v v v 22514 73048B - 惡性 malignant v v v 28220 73049B 小腸移植術 v v v 198868 Isolated small bowel transplantation 註 : 1. 適應症 : (1) 超短腸症 : 嬰兒或成人有超短腸的情形 ( 嬰兒小於 10 cm 的空腸, 或成人小於 50 cm 的空腸 ) 並且沒有迴盲瓣 (2) 先天性黏膜病變, 如 : A.microvillus inclusion disease B.tufting enteropathy (3) 小腸局部性侵襲性腫瘤, 如 : A. 家族性大腸瘜肉症 B. 類結締纖維瘤 desmoid tumor (4) 因先天性或後天性的原因造成腸衰竭, 使用全靜脈營養治療引起之併發症, 如 : A. 肝臟病變 B. 主要靜脈管道栓塞 ( 超過兩處 ) C. 人工血管感染引發之反覆敗血症 2. 相關規範 : (1) 需事前審查 (2) 人員及設備資格 : 執行師及須通過衛生福利部 ( 前衛生署 ) 小腸移植執行師及資格審核 (3) 一般材料費, 得另加計 14% 73050B 屍體小腸摘取術 Cadaveric small intestine harvest 註 : 相關規範 : 1. 執行人員及資格須通過衛生福利部 ( 前衛生署 ) 小腸移植執行師及資格審核 2. 不得同時申報之及編號 :73010B( 小腸切除術加吻合術 ) 3. 含一般材料費及器官保存液費用, 得另加計 170% v v v 25970 - 第二部第二章第七節 - 53 -

五闌尾 Appendix (74001-74004) 編號 74001B 闌尾膿瘍之引流 v v v 7015 Drainage of appendiceal abscess transabdominal 74002B 闌尾切除術 Appendectomy v v v 8507 74003B 闌尾瘻管關閉 Closure of appendiceal fistula v v v 9761 74004B 腹腔鏡闌尾切除術 Laparoscopic appendectomy v v v 10208 - 第二部第二章第七節 - 54 -

六直腸 Rectum (74201-74223) 編號 74201C 直腸周圍膿瘍之切開引流 Incision and drainage for periproctal abscess 74202C 直腸活體組織切片 Rectal incisional biopsy 註 : 針刺切片 (needle biopsy) 比照辦理 74203C 直腸裂傷或損傷之修補 Repair of rectal laceration or injury 註 : 直腸瘻管修補 (Repair of Rectal fistula) 比照申請 74204B 直腸固定術 Thiersh or Delorme, Rectopexy by stitches fixation 74205B 根治性直腸切除術 ( 含骨盆腔淋巴腺切除術 ) Radical protectomy with pelvic lymph node dissection Hartmann 氏直腸手術 Harmann operation v v v v 2303 v v v v 2100 v v v v 10784 v v v 7552 v v v 30444 74206B - 良性 benign v v v 18086 74223B - 惡性 malignant v v v 19227 74207C 經直腸大腸息肉切除術 v v v v 7605 Transrectal colonic Polypectomy 74208B 直腸脫出根治手術 ( 經會陰接近及吻合 ) v v v 11705 Rectal procidentia, perineal approach,with resection & anastomosis 74209B 直腸脫出手術 ( 腹部接近 ) Rectal procidentia, abdominal approach 註 :Ripstein 方式比照申報 v v v 14620 74210B 薦骨與尾骨腫瘤切除, 良性 Excision, sacrococcygeal tumor, benign 註 : 肛門周圍與直腸周圍腫瘤 (including Perianal. Perirectal tumor.) 比照申報 74211B 直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局部切除 Extensive excision of sacrococcygeal rectal villous adenoma or malignancy 註 : 直腸後惡性腫瘤 (including retro rectal space tumor) 比照申報 74212B 直腸狹窄整形術 Rectoplasty for stricture or stenosis 74213B 復原性直腸切除以及直腸肛門吻合術 Restorative proctectomy with colo-anal anastomosis 註 : 本項不含加做之大腸或小腸造口 (not including colostomy or ileostomy) v v v 9687 v v v 13557 v v v 4994 v v v 31258 - 第二部第二章第七節 - 55 -

編號 74214B 復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴腸肛門吻合術 Restorative proctocolectomy, pelvic ileal pouch with ileoanal anastomosis 註 : 本項不含加做之小腸造口 (not including ileostomy) 74215B 直腸膀胱瘻管切除術 Closure fistula,reco-vesical 註 : 經腹腔做的直腸陰道瘻管 ( transabdominal closure of rectovaginal fistula) 比照辦理 74216B 直腸癌腹部會陰聯合切除術 Combined abdomino perineal resection for rectal cancer 74217B 乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方法行直腸肛門吻合術 Proctosigmoidectomy with pull through colon anal anastomosis 74222B 乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方法行結腸造袋及結腸袋肛門吻合術 Proctosigmoidectomy with pull through colon anal anastomosis,reconstruction with colonic pouch 74219B 經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除方法 Posterior proctotomy, transacrococcygeal excision of benign lesion 註 : 含 Kraske 和 Mason 手術方式 74220B 經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切除方法 Posterior proctotomy, transacrococcygeal resection of malignant tumor 註 : 含 Kraske 和 Mason 手術方式 v v v 33516 v v v 14751 v v v 32737 v v v 25586 v v v 29911 v v v 11289 v v v 13397 - 第二部第二章第七節 - 56 -

七肛門 Anus (74401-74420) 編號 74401C 皮下瘻管切開術或切除術 v v v v 2795 Fistulotomy or fistulectomy,simple, subcutaneous 註 : 指低位之括約肌間瘻管 74420C 複雜性皮下瘻管切開術或切除術 v v v v 4937 Fistulotomy or fistulectomy,complicated, subcutaneous 註 : 指如高位之括約肌間瘻管, 穿括約肌間瘻管, 馬蹄形瘻管, 括約肌上及提肛肌上瘻管 74402C 肛門括約肌切開術 Sphincterotomy,anal v v v v 1606 74403C 肛門裂縫切除術或潰瘍切除術 Fissurectomy or ulcerectomy, anal 註 : 併或不併肛門括約肌切開 (with or without anal sphincterotomy) v v v v 1938 隱窩切除術 Cryptectomy 74404C - 單一 single v v v v 1476 74405C - 多 multiple v v v v 2084 74406C 外痔完全切除術 Hemorrhoidectomy, external v v v v 2900 74407C 內外痔部份切除術 v v v v 3340 Hemorrhoidectomy, partial, internal & external 肛門乳突切除術 Papillectomy anal 74408C - 單一 single v v v v 1255 74409C - 多 multiple v v v v 1647 74410C 內外痔完全切除術 v v v v 6660 Hemorrhoidectomy, internal & external 註 : 含脫肛治療 (including repair of prolaps anus) 74411C 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除 v v v v 6178 Anal fistulectomy or fistulotomy with hemorrhoidectomy 74412C 外痔血栓切除 Thrombectomy, external hemorrhoid v v v v 1725 74413B 肛門狹窄整形術 v v v 10906 Anoplasty for stricture or imperforate 74414B 肛門括約肌失禁整形術 v v v 15307 Sphincteroplasty for anal incontinence 74415B APR 術後 Karlex 海棉除去術 v v v 5044 Removal of Karlex sponge s/p APR 74416C 結腸肛門止血術 Check anal or colon bleeding v v v v 2130 74417C 內痔結紮 Internal hemorrhoid ligation v v v v 2534 74418B 肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植 v v v 10777 Anal reconstruction or anoplasty with S-pedicle graft 74419B 提肛肌折疊術 Levator plication procedure 註 : 直腸突出修補 (Transanal rectocele repair) 比照申報 v v v 6872 - 第二部第二章第七節 - 57 -

八肝 Liver (75001-75023) 編號 75001B 楔狀活體切片 ( 剖腹探查術 ) v v v 10973 Wedge biopsy of liver, laparotomy 75002B 肝部分切除術 Partial hepatectomy v v v 19186 肝切除術 Segemental hepatectomy 75003B - 一 one segement v v v 22043 75004B - 二 two segements v v v 23816 75005B - 三 three segements v v v 36062 75006B 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術 v v v 11031 Drainage or marsupialization of cyst or abscess of liver 75007B 縫肝術 ( 肝損傷縫合, 小於 5 公分 ) v v v 12320 Hepatorrhaphy, suture of liver wound < 5cm 75008B 縫肝術及總膽管或膽囊之引流術 v v v 14410 Hepatorrhaphy, with common duct or gallbladder drainage 75009B 縫肝術 ( 複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分 ) v v v 13531 Hepatorrhaphy, suture of liver wound,complicated or >5cm 75010B 肝動脈結紮 v v v 11449 Hepatic artery ligation for liver bleeding 75011B 肝腸吻合 Hepato-Enterostomy (Longmire Op.) v v v 18320 75012B 肝門靜脈分流術 Portocavo shunt (H-graft) v v v 17330 75014B Warren 氏分流術 Warren's shunt v v v 17391 75015B 右肝葉切除術 Right lobectomy v v v 30445 75016B 左肝葉切除術 Left lobectomy v v v 27114 75017B 擴大右肝葉切除術 Extended right lobectomy v v v 43966 75018B 擴大左肝葉切除術 Extended left lobectomy v v v 43192 75019B 切肝取石術 Hepaticotomy or hepaticostomy, Removal of Calculus 75020B 肝臟移植 Liver(Hepatic) transplantation 註 : 1. 施行本項及 75021B 或 75022B 手術之及師條件應報請央衛生主管機關核定, 並向保險人申請核備, 如條件變更或主持師異動時, 仍應重行報請核定 2. 施行本項之適應症如下, 並應由申報事前審查 : (1) 先天性膽道閉鎖 (2) 先天性肝臟代謝疾病, 如 A. 威爾遜氏病 B. 酪垵酸代謝症 C.α1 抗胰蛋白脢缺乏症 D. 家族性高膽固醇血症 E. 肝醣堆積疾病 - 第二部第二章第七節 - 58 - v v v 13980 v v v 248552

編號 (3) 肝硬化, 包括 : A. 病毒性肝炎引起之肝硬化 B. 酒精性肝硬化 C. 不明原因之肝硬化 (4) 原發性膽汁性肝硬化 (5) 硬化性膽管炎 (6) 原發性肝惡性腫瘤 : 限於肝硬化病人合併有小型肝癌者 (7)Budd-Chiari 症候群 (8) 猛爆性肝炎或藥物引起之急性肝衰竭 3. 含合併施行肺體外循環之費用, 全部或部份肝臟植入皆以本項申報 4. 不得加計急診加成 5. 肝臟捐贈者若為非保險對象, 其捐贈者摘取需之檢驗費手術費麻醉費材料費由保險人給, 而 ICU 費用及藥品費則僅給施行摘取手術當日之費用 75021B 屍體捐肝摘取 Cadaveric liver harvest(donor hepatectomy) 75022B 活體捐肝摘取 Partial hepatectomy for livingrelated liver transplantation 註 : 不得加計急診加成 75023B 腹腔鏡肝臟囊腫去頂術 Laparoscopic fenestration for hepatic cyst v v v 35500 v v v 42600 v v v 13236 - 第二部第二章第七節 - 59 -

九膽道 Biliary System (75201-75218) 編號 75201B 膽囊造瘻術 Cholecystostomy v v v 8562 75202B 膽管截石術 ( 經十二指腸 ) v v v 12524 Choledocholithotomy (transduodenal) 75203B 膽囊切除術 Cholecystectomy v v v 13644 75204B 總膽管空腸吻合術 Choledochojejunostomy v v v 15778 75205B 膽囊消化管吻合術 Cholecystoenterostomy v v v 10800 75206B 總膽管全切除術 v v v 14470 Total excision of common bile duct with reconstruction 75208B 總膽管切開及 T 形管引流 v v v 15416 Choledochotomy with T-tube drainage 75209B 總膽管切開摘石術及 T 形管引流 v v v 23859 Choledocholithotomy with T-tube drainage 75210B 膽管成形術 Choledochoplasty v v v 14800 75211B 膽道組織檢查切片術 Biopsy of biliary tract v v v 4378 75212B 總膽管十二指腸吻合術 v v v 13860 Choledochoduodenostomy 75213B 肝外膽管成形術 Plasty of extrahepatic bile duct v v v 15900 75214B 肝瘻管縫合術 Closure of biliary fistula v v v 13259 75215B 腹腔鏡膽囊切除術 Laparoscopic cholecystectomy v v v 15008 75216B ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術 ROUX-EN-Y hepaticojejunostomy 75218B 腹腔鏡膽管截石術 Laparoscopic choledocholithotripsy 註 : 經 T-tube 者比照申報 v v v 13259 v v v 17511 - 第二部第二章第七節 - 60 -

十胰臟 Pancrease (75401-75419) 編號 75401B 胰臟膿瘍或胰炎引流術 v v v 7983 Drainage of pancreatic abscess or cyst or pancreatitis 75402B 胰組織檢查切片 Pancreas incisional biopsy v v v 7956 75403B 胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術 v v v 11678 Excision or enucleation of pancreatic tumor or cyst 75404B 胰臟尾端部分切除術 v v v 13184 Distal partial pancreatectomy 75405B 胰臟體部分切除術 Body partial pancreatectomy v v v 15848 75415B 胰臟尾端部分切除術 - 脾臟保留 v v v 13291 Distal partial pancreatectomy - spleen preservation 75416B 胰臟體部分切除術 - 脾臟保留 v v v 12810 Body partial pancreatectomy - spleen preservation 75406B 胰瘻切除術 Pancreatic fistulectomy v v v 11800 75407B 胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術 v v v 11738 Anastomosis of pancreatic cyst to GI tract direct internal drainage 75408B 胰囊腫至腸胃道之 Y 型內部吻合術 v v v 16254 Anastomosis of pancreatic cyst to GI tract directinternal drainage (Roux-en-Y) 75409B 胰臟結石去除術 v v v 10920 Removal pancreatic calculus 75410B 胰臟次全切除術 Pancreatectomy subtotal v v v 14200 註 :Puestow procedure 75411B 胰臟全切除術 Total pancreatectomy (95%) v v v 21260 75412B Whipple 氏胰十二指腸切除術 v v v 45670 Pancreatico-duodenectomy, Whipple type,with reconstruction 註 : 包括部份胃切除 (Including Partial Gastrectomy) 75417B Whipple 氏胰十二指腸切除術幽門保留式 v v v 45670 Pancreatico-duodenectomy, Whipple type,with reconstruction (pylorus sparing whipple op) 75413B 胰臟空腸吻合術 Pancreatico-Jejunostomy v v v 15151 註 : 以 end to end 或 side to side 術式實施 75414B 胰囊腫造袋術 v v v 10666 Marsupialization of pancreatic cyst 75418B 屍體胰臟器官移植 v v v Cadaver Pancreas Transplant 178634 註 : 1. 施行本項及 75419B 手術之及師條件應報請央衛生主管機關核定, 並向保險人申請核備, 如條件變更或主持師異動時, 仍應重行報請核定 2. 不得加計急診加成 - 第二部第二章第七節 - 61 -

編號 3. 胰臟捐贈者若為非保險對象, 其捐贈者摘取需之檢查費手術費麻醉費手術材料費由健保給, 而 ICU 費用及藥品費則僅給施行摘取手術當日之費用 4. 施行本項適應症如下, 並應由申報事前審查 : (1) 第一型糖尿病或低胰島素分泌患者, 併有糖尿病合併症產生, 如腎病變視網膜病變神經病變腦血管病變 (2) 第一型糖尿病或低胰島素分泌患者, 常因血糖過低或過高引發生命威脅者 (3) 第一型糖尿病或低胰島素分泌患者, 因血糖控制不易產生求就業及日常生活困難者 (4) 第二型糖尿病患者, 已使用胰島素注射治療, 且合併有腎衰竭現象者, 但胰島素注射量需少於 1.5 units/kg/day, 且無其他器官嚴重疾病 75419B 屍體捐胰摘取 Pancreas Harvest v v v 108313 - 第二部第二章第七節 - 62 -

十一腹壁 Abdominal Wall (75601-75615) 編號 75601C 腹壁膿瘍引流術 v v v v 3721 Drainage of abdominal wall abscess 腹壁腫瘤切除術 Excision of abdominal wall tumor 75602C - 良性 benign v v v v 5719 75603B - 惡性 malignant v v v 14063 腹壁疝氣修補術 Repair of ventral hernia 75604B - 併腸切除 with bowel resection v v v 12720 75605C - 無腸切除 without bowel resection v v v v 10778 註 : 割口疝氣 (Incisional hernia) 修補術比照 75611C 腹壁疝氣修補術, 嵌頓性 - 無腸切除 v v v v 12014 Repair of ventral hernia incarceration-without bowel resection 75612C 腹壁疝氣修補術, 復發性 - 無腸切除 v v v v 11559 Repair of ventral hernia recurrence-without bowel resection 鼠蹊疝氣修補術 Repair of inguinal hernia 75606B - 併腸切除 with bowel resection v v v 12949 75607C - 無腸切除 without bowel resection v v v v 11292 75613C 鼠蹊疝氣修補術, 嵌頓性 - 無腸切除 v v v v 11935 Repair of inguinal hernia incarceration -without bowel resection 75614C 鼠蹊疝氣修補術, 復發性 - 無腸切除 v v v v 12565 Repair of inguinal hernia recurrence - without bowel resection 75615C 股疝氣修補術 - 無腸切除 v v v v 9915 Repair of femoral hernia - without bowel resection 75608B 腰椎疝氣修補術 Repair of lumbar hernia v v v 8523 75609B 腹腔膿瘍灌洗 Peritoneal lavage v v v 1100 75610B 腹腔鏡疝氣修補術 v v v 8848 Laparoscopic herniorrhaphy - 第二部第二章第七節 - 63 -

十二其他腹部手術 (75801-75816) 編號 75801C 腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜炎 v v v v 12107 Drainage of intraabdominal abscess for acute perforation peritonitis 註 : 腸曲膿瘍引流術 (drainage of interloop abscess) 比照申報 75802B 膈下膿瘍引流術 v v v 11495 Drainage of subphrenic abscess 註 : 後腹腔或肝上膿瘍引流術 (retroperitoneal or suprahepatic abscess drainage) 比照申報骨盆腔膿瘍引流術 Drainage of pelvic abscess 75803C - 經腹 transabdominal v v v v 9594 75804C - 經肛門 transanal v v v v 4030 75805B 剖腹探查術 Exploratory laparotomy v v v 11062 註 : 如即時手術, 按各該手術項目申報 75806B 腹腔良性腫瘤切除術 v v v 13263 Excision of intraabdominal tumor, benign 75807B 後腹腔良性腫瘤切除術 v v v 16268 Excision of retroperitoneal tumor, benign 75808B 腹腔內異物卻除術 v v v 8858 Removal of intraabdominal foreign body 75809B 後腹腔剖腹探查術 v v v 8916 Retroperitoneal exploratory laparotomy 75810B 腹腔惡性腫瘤切除術 v v v 15261 Excision of intraabdominal tumor, malignant 75811B 後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺摘除術 v v v 19271 Excision of retroperitoneal tumor, malignant with retroperitoneal lymphadenectomy 75812B 腹腔靜脈分流術 v v v 9858 Peritoneo-Venous shunt 75813B 臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術 v v v 9373 Excision of Urachal duct or fistula with partial cystectomy 腹壁損傷修復術 Repair of abdominal wall injury 75814B - 簡單 simple with/without reconstruction v v v 7442 75815B - 廣泛性 extensive with reconstruction or prosthesis v v v 11836 75816B 腹壁縫合裂開剜臟術, 第二次縫合 Suture of abdominal wall for evisceration of dehiscence for secondary closure v v v 7109 - 第二部第二章第七節 - 64 -

第八項尿性器 Uninary & Genital System 一腎臟 Kidney (76001-76034) 編號 76001B 腎周圍或腎臟腫瘤之引流術 Drainage abscess perirenal or renal 76002B 腎盂切開探查引流或切除 Pyelotomy with exploration drainage or pyelolithotomy 76003B 腎臟切片手術 Open renal biopsy Open renal biopsy 76004B 腎切除術 Nephrectomy 註 : 受腎者腎切除術比照申報 76025B 腎輸尿管切除術, 不包括輸尿管膀胱袖口切除術 Nephroureterectomy without bladder cuff excision 76026B 腎輸尿管切除術, 包括輸尿管膀胱袖口切除術 Nephroureterectomy with bladder cuff excision 76005B 腎部份切除術 Partial nephrectomy 註 : 腎半切除術 heminephrectomy 比照申報 76006B 腎囊切除術, 單側 Decapsulation cyst kidney, unilateral 76007B 根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併局部淋巴切除術 Radical nephrectomy with lymphadectomy,or with regional LND 76027B 根治性腎切除術 Radical nephrectomy 76028B 根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除術 Radical nephrectomy without regional LND,with IVC tumor thrombectomy 註 : 有 ( 無 ) 併局部淋巴切除術之手術費用一致 76008B 腎袋狀成形術 Kidney masupialization 76009C 腎臟固定術 : 固定式懸掛 Nephropexy fixation or suspension 76010C 腎臟造瘻術 ( 手術 ) Nephrostomy, operative 76011B 腎內取石及腎盂取石術 Nephro-pyelolithotomy 76012B 腎鹿角石取石術 Stag-horn stone nephro-pyelolithotomy 76013B 腎縫合術 Nephrorrhaphy 76014B 腎盂成形術 Pyeloplasty - 第二部第二章第七節 - 65 - v v v 5946 v v v 13820 v v v 6310 v v v 10198 v v v 15179 v v v 18826 v v v 14240 v v v 5880 v v v 12890 v v v 12743 v v v 17039 v v v 7080 v v v v 5690 v v v v 6340 v v v 8964 v v v 12550 v v v 12150 v v v 12420

編號 76015B 腎盂造瘻術 Pyelostomy 76016B 經皮腎結石取石術 Percutaneous nephrostolithotomy (PCNSL) 註 :1. 超音波桿取石網等費用包含於一般材料費內 2. 限泌尿科專科師施行 76017B 經 PCN 腎臟鏡術 Nephroscope (including secondary surgical operation of PCNSL) 註 :1. 第二次 PCNSL 比照申報 2. 限泌尿科專科師施行 76018B 屍體捐腎切除術 Nephrectomy from cadaver donor 註 :1. 包含單雙側及準備保存之過程 2. 本項含一般材料費捐贈者器官保存液及灌注費合計 83% 76019B 活體捐腎切除術 Nephrectomy from living donor 註 :1. 含準備及保存 2. 本項含一般材料費捐贈者器官保存液及灌注液費合計 80% 76020B 腎臟移植 Renal implantation 76021B 腹腔鏡腎切除術 Laparoscopic nephrectomy 76022B 腎血管肌脂肪瘤摘除術 Enucleation of renal hematoma 76023B 萎縮性腎結石截除術 Anatrophic nephrolithotomy 76024B 內視鏡腎盂切開術 Endoscopic pyelotomy 76029B ( 後 ) 腹腔鏡腎臟囊腫除頂術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Renal cyst unroofing 76030B ( 後 ) 腹腔鏡腎臟輸尿管切除術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy,Nephroureterectomy 76031B ( 後 ) 腹腔鏡部分腎臟切除術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Partial nephrectomy 註 : 腎半切除術 heminephrectomy 比照申報 76032B ( 後 ) 腹腔鏡腎盂取石術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Pyelolithotomy 76033B ( 後 ) 腹腔鏡腎盂成形術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Pyeloplasty - 第二部第二章第七節 - 66 - v v v 6440 v v v 13550 v v v 7332 v v v 60978 v v v 64706 v v v 60000 v v v 11530 v v v 14240 v v v 14150 v v v 6440 v v v 7056 v v v 18215 v v v 17088 v v v 10757 v v v 14904

編號 76034C ( 後 ) 腹腔鏡腎臟固定術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Nephropexy v v v v 6828 - 第二部第二章第七節 - 67 -

二輸尿管 Ureter (77001-77037) 編號輸尿管除 ( 取 ) 石術 Ureterolithotomy 77001B - 上或下 1/3 輸尿管 v v v 7944 77002B - 1/3 輸尿管 v v v 6736 77003B 輸尿管切除術, 包括膀胱袖口 v v v 10069 Ureterectomy, with bladder cuff 輸尿管成形術 Ureteroplasty 77004B - 單側 unilateral v v v 7155 77005B - 雙側 bilateral v v v 8810 輸尿管剝離術 Ureterolysis 77006B - 單側 unilateral v v v 7080 77007B - 雙側 bilateral v v v 8620 77008B 輸尿管腎盂造口吻合術或重建術 v v v 12020 Ureteropyelostomy or ureteropyeloplasty 77009B 輸尿管和輸尿管吻合術 v v v 12040 Ureteroureterostomy 77010B 輸尿管及對側輸尿管吻合術 v v v 13100 Transureteroureterostomy 輸尿管膀胱重建術 Ureteroneocystomy 77011B - 單側 unilateral v v v 12140 77012B - 雙側 bilateral v v v 14060 輸尿管小腸吻合術 77013B - 單側 unilateral v v v 8000 77014B - 雙側 bilateral v v v 9444 77015B 輸尿管乙狀結腸造口吻合術 v v v 10800 Ureterosigmoidostomy 以腸管取代全部或部分輸尿管, 包括腸管吻合術 Replacement ureter of all or part of ureter by bowel segment 77016B - 單側 unilateral v v v 10800 77017B - 雙側 bilateral v v v 14200 輸尿管皮膚吻合術 Ureterostomy, unilateral, transplantation of ureter to skin 77018B - 單側 unilateral v v v 6859 77019B - 雙側 bilateral v v v 8457 77020B 表皮輸尿管瘻管閉合術 v v v 7080 Closure fistula, ureterocutaneous 77021B 輸尿管膀胱瘻管閉合術 v v v 8620 Closuer fistula, ureterovisceral 77022B 輸尿管迴腸皮膚吻合術 v v v 11396 Uretero-ileal cutaneous diversion(ilelal conduit) 77023C 輸尿管插管術 Ureter catheterization 註 : 手術插管不另 v v v v 2506 - 第二部第二章第七節 - 68 -

編號 77024B 輸尿管狹窄內擴張術 Internal dilatation of ureteral stricture 註 : 輸尿管鏡另計輸尿管鏡取石術及碎石術 Ureteroscopy & removal of ureteral stone 77026B - 單純內視鏡操作方式 simple endoscopic 註 : 含鏡檢費用在內 77027B - 併用超音波或電擊方式 with SONO/EHL 註 : 含鏡檢及超音波費用在內 77028B - 併用雷射治療方式註 : 1. 含鏡檢費用在內 2.77028B 含一般材料費及雷射光纖, 得另加計 91% 77029B 腹式會陰尿道懸吊術 Abdominal perineal urethral suspension (APUS) 77030B 腹腔鏡輸尿管取石術 Ureterolithotomy 註 : 含內視鏡費 77031B 輸尿管膀胱波氏瓣接合術 Ureterorrhapy 77032B 輸尿管迴腸經皮分流術 ( 單側 ) Ureteroileal cutaneous driversion,unilateral 77033B 輸尿管迴腸經皮分流術 ( 雙側 ) Ureteroileal cutaneous driversion, bilateral 77034B 經內視鏡輸尿管切開術 Endoscopic ureterotomy 註 : 含內視鏡費 77035B 經尿道輸尿管憩室切開術 Transurethral incision of ureterocele 77036B 腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術 ( 單側 ) Laparoscopy, High cutaneous ureterostomy (unilateral) 77037B 腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術 ( 雙側 ) Laparoscopy, High cutaneous ureterostomy (bilateral) v v v 2904 v v v 5537 v v v 9259 v v v 7446 v v v 11680 v v v 7410 v v v 12877 v v v 10800 v v v 14200 v v v 7922 v v v 6440 v v v 8243 v v v 10148 - 第二部第二章第七節 - 69 -

三膀胱 Bladder (78001-78049) 編號 78001C 膀胱抽吸 Aspiration bladder, with v v v v 500 catheterization 膀胱造口術 Cystostomy 78002C - Open method v v v v 4956 78003C - Trocar method v v v v 3285 78004C 膀胱造口閉合 Closure of cystostomy v v v v 4760 78005B 膀胱取石術 Cystolithotomy v v v 4523 78006B 單純膀胱頸切開術 v v v 5170 Bladder neck incision 78007B 膀胱憩室之切除 ( 單個或多發性者 ) v v v 6440 Cystotomy for excision of bladder diverticulum, single or multiple 膀胱腫瘤之切除 Cystotomy for excision of bladder tumor - 內視鏡下 TURB tumor resection 78008C 含膀胱鏡檢 v v v v 8027 78049C 含膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢查 v v v v 8886 註 : 申報費用應檢附膀胱鏡及輸尿管鏡檢查報告 78009B - 手術 open method v v v 6770 78010C 膀胱部分切除術 Partial cystectomy v v v v 9670 78011B 膀胱全切除術 v v v 11499 Cystectomy without pelvis LND without urethrectomy without bladder reconstruction 78039B 膀胱攝護腺根除術 v v v 15380 Cystoprostatectomy without PLND without urethrectomy without bladder reconstruction 78040B 膀胱全切除術合併尿道全切除術 v v v 18479 Cystectomy without pelvis LND with urethrectomy without bladder reconstruction 註 : 有 ( 無 ) 併攝護腺根除術之手術費用一致 78012B 膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術 v v v 22887 Cystectomy without pelvis LND without urethrectomy with orthotopic neo-bladder reconstruction 78041B 膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建術 v v v 23982 Cystoprostatectomy without pelvis LND without urethrectomy with orthotopic neo-bladder reconstruction 78043B 膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除術 v v v 19419 Cystoprostatectomy with pelvis LND without urethrectomy without bladder reconstruction 78042B 膀胱全切除術及尿道全切除術合併禁尿膀胱重建術 Cystectomy without pelvis LND with urethrectomy with continent reservoir reconstruction 註 : 有 ( 無 ) 併攝護腺根除術之手術費用一致 v v v 27206 - 第二部第二章第七節 - 70 -

編號 78013B 膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術 v v v 17875 Cystectomy with pelvis LND without urethrectomy without bladder reconstruction 78044B 膀胱全切除術及尿道全切除術合併骨盆腔淋巴切除術 v v v 23171 Cystectomy with pelvis LND with urethrectomy without bladder reconstruction 註 : 有 ( 無 ) 併攝護腺根除術之手術費用一致 78014B 膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併原位新膀胱重建術 v v v 29160 Cystectomy with pelvis LND without urethrectomy with orthotopic neo-bladder reconstruction 78045B 膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切除術合併原位新膀胱重 v v v 29609 建術 Cystoprostatectomy with pelvis LND without urethrectomy with orthotopic neo-bladder reconstruction 78046B 膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術及尿道全切除術合併禁 v v v 33194 尿膀胱重建術 Cystectomy with pelvis LND with urethrectomy with continent reservoir reconstruction 註 : 有 ( 無 ) 併攝護腺根除術之手術費用一致 78015B 膀胱成形術或膀胱尿道成形術 v v v 7415 Cystoplasty or cystourethroplasty 78016B 膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀胱吻合術 v v v 10800 Cystourethroplasty with unilateral or bilateral uretero neo cystotomy 78017B 膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術 v v v 4880 Vesicourethropexy, anteriro or Urethropexy as Marshall-Marchetti type 78018B 膀胱縫合術 Cystorrhaphy v v v 5470 78019B 膀胱陰道瘻管閉合術, 由腹部開刀 v v v 10612 Closure fistula, vesicovaginal abdominal approach 78020B 膀胱子宮瘻管閉合術, 包含子宮切除術 v v v 7840 Closure fistula, vesicouterine with or without hysterectomy 78021B 膀胱腸管成形術, 包含腸吻合 v v v 11579 Enterocystoplasty including bowel anastomosis 78022C 皮膚膀胱造口術 Cutaneous vesicostomy v v v v 6440 78023C 膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術 v v v v 3398 Cystourethroscopy with internal ureterotomy 78024C 膀胱尿道鏡及輸尿管取石 v v v v 3568 Cystourethroscopy with removal of ureteral calculus 78025B 經尿道膀胱頸切開術 Tur for bladder neck v v v 3900 78026C 碎石取出術簡單 ( 在膀胱內壓碎並除去 ) Endoscopic cystolitholapaxy, simple crushing of calculus in bladder and remove 註 : 結石 < 1cm v v v v 4675 - 第二部第二章第七節 - 71 -

編號 78027C 碎石洗出術複雜性或大結石 Endoscopic cystalitholapaxy, complicated 註 : 結石 >1cm 78028B 腹式尿失禁手術 Transabdominal urinary incontinence surgery 78029B 陰道式尿失禁手術 ( 含 Kelly plication) Transvaginal urinary incontinence surgery (Kelly plication included) 78030B Burch 尿失禁手術 Burch Colposuspension 78031C 間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術 Cystourethroscopy with dilation of bladder for interstitial cystitis 78032C 膀胱憩室電燒 Coagulation of bladder diverticulum 78033C 部份膀胱及膀胱憩室切除術 Partial cystectomy with excision of bladder diverticulum 78034B 膀胱破裂修補術 Repair of bladder rupture 78035B 小腸膀胱增大術 Augmentation of U-B with intestine 78036B 膀胱懸吊術 Suspension of urinary bladder 78037B KELLY 手術 KELLY operation 註 : 已申報 80007B( 前側陰道縫合術 ) 者, 不得再申報此項 78038B 尿道人工擴約肌植入術 Artificial urinary sphincter implantation 78047B ( 後 ) 腹腔鏡膀胱頸懸吊術 (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Bladder neck suspension 78048B ( 後 ) 腹腔鏡膀胱憩室切除術 ( 單個或多發性者 ) (Retroperitoneoscopy) Laparoscopy, Bladder diverticulectomy v v v v 5437 v v v 7427 v v v 9116 v v v 18806 v v v v 2705 v v v v 7760 v v v v 5800 v v v 7080 v v v 11469 v v v 13206 v v v 7741 v v v 10293 v v v 14332 v v v 7728 - 第二部第二章第七節 - 72 -

四尿道 Urethra (78201-78225) 編號 78201C 尿道結石 ( 異物 ) 除去術 v v v v 4174 Remove of urethral stone or foreign body 尿道狹窄修補手術 Repair of urethral stricture 78202B - 前段尿道 anterior urethral v v v 6814 78203B - 後段尿道 posterior urehtral v v v 8501 尿道整形術 Urethroplasty, formation of urethral as Dennis Brown type procedure 78204B - 包括陰莖或陰囊轉換 v v v 8571 including urinary diversion, penile or penoscrotal 78205B - 重複 repeat procedure v v v 11382 78206C 外尿道口息肉切除術 Polypectomy, external urethral v v v v 2424 78207C 尿道造瘻術 Urethrostomy v v v v 3196 78208B 尿道憩室手術 - 前 ( 後 ) 部尿道 v v v 5262 Urethral diverticulectomy, anterior (posterior) urethral 78209C 尿道內切開術 Otis urethrotomy v v v v 3502 78210C 直視下尿道切開術 Optic uretrotomy v v v v 4062 尿道破裂手術 Repair of urethral rupture 78211B - 後段尿道 Posterior urethral v v v 7348 78212B - 前段尿道 Anterior urethral v v v 4334 尿道下裂手術 Operation for hypospadias 78213B - glandular type v v v 10352 78214B - others v v v 14254 78215B 經尿道前列腺切開術 TUI(Transurothral incision of prostate ) 78216B 尿道腫瘤切除術 Resection of urethral tumor 78217B 修補尿道皮瘻術 Repair of urethral cutanous fistula 78220B 尿道瘻管修補術 ( 前段 ) Urethral fistulectomy (anterior) 78218B 尿道瘻管修補術 ( 後段 ) Urethral fistulectomy (posterior) 78219B 雙側海棉體破裂修復術 Repair of ruptured corpus cavernosum, bilateral 78221B 單側海棉體破裂修復術 Repair of ruptured corpus cavernosum,unilateral 78222B 尿道下裂重建術及陰莖痛性勃起矯正 Reconstruction of hypospadias and correction of painful erection - 第二部第二章第七節 - 73 - v v v 6137 v v v 4888 v v v 4724 v v v 4853 v v v 7548 v v v 7312 v v v 3580 v v v 21309

編號 78223B 尿道下裂第一次重建術 v v v 21309 One stage reconstruction of hypospadias 78224B 全尿道切除術 Total urethrectomy v v v 7080 78225B 尿道周膿瘍切開引流術 I&D for peri-urethral abscess v v v 2217 - 第二部第二章第七節 - 74 -

五陰莖 Penis (78401-78414) 編號 78401C 陰莖切片 Biopsy penis v v v v 2034 78402B 陰莖部份切除術 Partial amputation of penis v v v 4685 78403B 陰莖全部切除術 Total amputation of penis v v v 7148 78404B 陰莖癌陰莖全部切除術 v v v 10386 Radical operation of penis cancer (partial penectomy) 78413B 陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造口術 v v v 12136 Total penectomy, with perineal cutaneous urethrostomy 78405B 陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術 v v v 13327 Partial penectomy with inguinal LND 78414B 陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除術及會陰部尿道造 v v v 15412 口術 Total penectomy with inguinal LND, with perineal cutaneous urethrostomy 78406B 陰莖重度創傷修補術 v v v 7393 Penis repair for severe trauma 78407C 陰囊水腫切除術 Hydrocelectomy v v v v 5425 78408C 陰囊異物移除 Removal of foreign body, scrotum v v v v 3623 78409B 陰囊切除術 Resection of scrotum v v v 4065 78410B 芮斯比式治療陰莖彎曲術 Nesbit procedure for curvature of penis 78411C 陰囊修補術 Scrotal repair 78412C 陰囊膿瘍切開引流術 I&D for scrotal abscess v v v 5540 v v v v 3074 v v v v 2201 - 第二部第二章第七節 - 75 -

六睪丸 Testis (78601-78612) 編號睪丸切片 Testis biopsy 78601C - 單側切開 incisional,unilateral v v v v 1810 78602C - 雙側切開 incisional,bilateral v v v v 2904 睪丸切除術 Orchiedectomy 78603C - 單側 unilateral v v v v 5163 78604B - 雙側 bilateral v v v 6175 註 : 睪丸病灶切除 (testicle lesion excision) 比照申報睪丸固定術 Orchiopexy 78605C - 單側 unilateral v v v v 5874 78606C - 雙側 bilateral v v v v 9045 註 : 併或不併疝氣修補 (with or without hernia repair) 78607C 隱睪單側睪丸固定術 v v v v 9631 Orchiopexy for undescended testis,unilateral 註 : 隱睪切除術比照申報 78612C 隱睪雙側睪丸固定術 v v v v 10099 Orchiopexy for undescended testis,bilateral 78608C 睪丸受傷之縫合或修補 v v v v 4581 Suture or repair testicular injury 78609B 睪丸惡性腫瘤高位切除術 v v v 5064 Orchidectomy for malignant tumor 78610B 睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切除術 v v v 12147 Orchidectomy for malignant tumor including lymphadenectomy 78611C 腹腔鏡睪丸切除術 Laparoscopic orchiectomy v v v v 4040 - 第二部第二章第七節 - 76 -

七副睪丸 Epididymis (78801-78805) 編號副睪丸切除術 Epididymectomy 78801C - 單側 unilateral v v v v 4919 78802B - 雙側 bilateral v v v 6858 輸精管副睪丸吻合術 Epididymo-vasostomy 78803B - 單側 unilateral v v v 7140 78804B - 雙側 bilateral v v v 9002 78805C 副睪丸膿瘍切開引流 I & D for epididymal abscess drainage v v v v 3021 - 第二部第二章第七節 - 77 -

八輸精管及精囊 Vas Deferens & Seminal Vesicle (79001-79002) 編號 79001C 輸精管切開單側或雙側 Vasotomy, unilateral or bilateral 註 : 輸精管切除比照申報 79002B 精囊全摘除術 Vesiculectomy, seminal vesicle v v v v 2693 v v v 7026 - 第二部第二章第七節 - 78 -

九精索 Spermatic Cord (79201-79204) 編號 79201C 精索切除 Excision lesion, spermatic cord v v v v 3243 79202B 精索靜脈瘤手術 Varico-celectomy v v v 4819 79203C 精索靜脈高位結紮術 High ligation or internal spermatic vein for varicocele 79204C 腹腔鏡精索靜脈曲張結紮 Laparoscopic high ligation of internal spormatic vein v v v v 5522 v v v v 3250 - 第二部第二章第七節 - 79 -

十前列腺 Prostate (79401-79415) 編號 79401C 前列腺切片 - 控取式 v v v v 1841 Biopsy prostate (punch) 79402C 前列腺切片 - 切開式 v v v v 3504 Biopsy prostate (incisional) 79403B 攝護腺癌根除性攝護腺切除術 v v v 17584 Radical prostatectomy without pelvic lymph node dissection 註 : 含精囊摘除術 (including vesiculectomy) 79410B 攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆腔淋巴切除術 v v v 23089 Radical prostatectomy with bilateral pelvic lymph node dissection 79404B 被膜下前列腺切除術 Suprapubic prostatectomy v v v 9114 註 : 前列腺結石切除術比照申報 79405B 恥骨下前列腺切除術 Retropublic prostatectomy v v v 9176 經尿道攝護腺切除術 TUR of prostate gland 79406B - 切除之攝護腺重量 5 至 15 公克 v v v 11055 TURP 5-15 gms 79411B - 切除之攝護腺重量 15 至 50 公克 v v v 13210 TURP 15-50 gms 79412B - 切除之攝護腺重量大於 50 公克 v v v 15236 TURP > 50 gms 註 : 含 supra-pubic irrigation,sounding,urethrotomy 雙極前列腺刮除術 / 汽化術 Biopolar TURP/TUVP 79413B - 切除之攝護腺重量 5 至 15 公克 v v v 11759 TURP/ TUVP 5-15 gms 註 : 內含一般材料及雙極 TURP/TUVP 特材, 得另加計 142% 79414B - 切除之攝護腺重量 15 至 50 公克 v v v 13914 TURP/ TUVP 15-50 gms 註 : 內含一般材料及雙極 TURP/TUVP 特材, 得另加計 128% 79415B - 切除之攝護腺重量大於 50 公克 v v v 15940 TURP/ TUVP > 50 gms 註 : 內含一般材料及雙極 TURP/TUVP 特材, 得另加計 119% 79407C 經尿道切片術 v v v v 4242 Transurethral biopsies. 79408C 前列腺膿瘍切開引流 v v v v 3829 Abscess drainage prostatic 79409C 經腹腔前列腺囊腫切除術 Laparoscopic prostate cyst resection v v v v 2630 - 第二部第二章第七節 - 80 -

十一會陰 Perineum (79601~79605) 編號 79601C 會陰膿腫切開引流 ( 非產科 ) v v v v 1304 Incision and drainage of perineal abscess (Non-obstetric) 79602C 會陰修補 repair of perineum v v v v 1686 79604C 會陰修補及肛門損傷修補 v v v v 7012 Repair of perinueum with repair of anal defects 79605C 會陰修補及括約肌修補 v v v v 6469 Repair of perinueum with sphincter repair 79603C 女陰白斑切除術 Excision of genital leukoderma v v v v 1667 - 第二部第二章第七節 - 81 -

十二外陰及陰道口 Vulva & Introitus (79801-79810) 編號 79801C 廣泛性外陰膿瘍引流術 v v v v 2068 Extended drainage of external genital abscess 79802C 巴氏腺囊腫造袋術 v v v v 1663 Marsupialization of Bartholin's gland cyst 79803C 巴氏腺囊切除術 Excision of Bartholin's gland v v v v 1815 註 : 巴氏腺管或前庭大腺囊腫切除 (Bartholin duct cyst or sken's gland cyst excision) 比照申報 79804B 女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切除 ( 未合併皮膚或皮下組 v v v 10663 織重建 ) Simple vulvectomy or wide local excision of valvar cancer 79810B 女陰切除術 ( 合併皮膚或皮下組織重建 ) v v v 14738 Simple vulvectomy (with skin graft or reconstruction of subcutaneous tissue) 79806C 陰蒂切除術 Clitoridectomy v v v v 1231 註 : 適應症 : 陰蒂表皮性病灶, 如上皮內腫瘤 (intrapithelial neoplasia) 或陰蒂腫瘤 79807B 陰蒂整形術 Clitoroplasty v v v 2493 註 : 適應症 : 因腎上腺增生或性染色體異常造成之女性外陰發育異常, 發生陰蒂肥大者 (sexual ambiguity with clitoromegaly) 行之陰蒂整型手術 79808C 處女膜切開術 Hymenotomy v v v v 597 79809B 根治女陰切除術 Radical Vulvgectomy 註 : 合併淋巴清掃 v v v 32150 - 第二部第二章第七節 - 82 -

十三陰道 Vagina (80001-80035) 編號 80001C 陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流 v v v v 2253 Vaginotomy or drainage of pelvic abscess 80002C 陰道囊腫切除術 Excision of vaginal cyst v v v v 3068 80003B 陰道膈切除術 Resection of vaginal Septum v v v 2368 80004B 陰道後穹窿切開術 Incision of posterior fornix v v v 1796 80005B 陰道縫合術 ( 縫合陰道損傷, 非產科 ) v v v 2999 Vaginal wall repair (Non-obstetric) 80006B 陰道會陰縫合術 : 縫合陰道及會陰損傷,( 非產科 ) v v v 5160 Colpoperineorrhaphy, suture of injury of vagina and/or perineum nonobstetrical 80007B 前側陰道縫合術 Colporrhaphy, anterior v v v 4897 80008B 後側陰道縫合術 Colporrhaphy, Posterior v v v 2652 註 : 併會陰縫合 (with perineorrhaphy) 80009B 前後側陰道縫合術 v v v 6802 Anterior and posterior colporrhaphy 80010B 前後側陰道縫合術 : 包含腸膨出修補術 v v v 8117 Anterior and posterior colporrhaphy, (including repair of enterocele) 80028B 經陰道骨盆底重建手術 ( 陰道懸吊術, 陰道前後壁修補, 不含尿失禁手術 ) Transvaginal pelvic floor reconstruction (vaginal suspension, colporrhaphy combined anterior-posterior) 註 :1. 適應症 : 不需切除子宮或子宮原本已被切除的子宮或穹窿脫垂, 合併陰道壁脫垂的病人, 行懸吊術 ( 含 Sacro-spinal ligament fixation) 及陰道前後壁修補術 2. 手術 : (1) 陰道前後壁修補及腸膨出修補 (2) 穹窿懸吊術 (SSVS)/ 子宮懸吊術 (SSUS) v v v 21439 80011B 從腹腔進入陰道固定術 Transabdominal colpopexy v v v 10338 80026B 經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術 ( 含子宮切除術, 陰道懸吊術, 陰道前後壁修補但不含尿失禁手術 ) Combined abdominal and vaginal pelvic floor reconstrction (abdominal hysterectomy, sacrocolpopexy, colporrhaphy combined anterior-posterior) 註 :1. 適應症 : 因子宮病變需切除子宮, 同時又有陰道前壁 ( 膀胱 ) 膨出陰道後壁 ( 直腸 ) 膨出腸膨出等, 子宮陰道脫垂的病人 2. 手術 : 一次執行經腹部子宮全切除及骨盆底的重建手術 - 即陰道前後壁修補, 或併同施行穹窿懸吊術 v v v 25308 - 第二部第二章第七節 - 83 -

編號 80027B 經陰道骨盆底重建手術 ( 含子宮切除術, 陰道懸吊術, 陰道前後壁修補但不含尿失禁手術 ) Transvaginal pelvic floor reconstruction (transvaginal hysterectomy vaginal suspension, colporrhaphy combined anterior-posterior) 註 :1. 適應症 : 子宮完全或部分脫出者, 同時又有陰道前壁 ( 膀胱 ) 膨出陰道後壁 ( 直腸 ) 膨出腸膨出等的病人 2. 手術 : 一次執行經陰道子宮全切除及骨盆底的重建手術 - 即陰道前後壁修補, 或併同施行穹窿懸吊術 80012C 麻醉下之陰道擴張術 Vaginal dilation under anesthesia 註 : 包含麻醉費用在內 80014C 腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除輕度 : 子宮內膜異位症分級指小於或等於 5 分 Laparoscopic fulguration or excision of pelvic endometriosis Minimal to mild 註 :1. 包括腹腔鏡檢查 2. 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症會 1985 年之分級標準 80029C 腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除度 : 子宮內膜異位症分級指 6 至 40 分 Laparoscopic fulguration or excision of pelvic endometriosis Moderate 註 :1. 包括腹腔鏡檢查 2. 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症會 1985 年之分級標準 80031C 腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切除重度 : 子宮內膜異位症分級指大於 40 分 Laparoscopic fulguration or excision of pelvic endometriosis Severe 註 :1. 包括腹腔鏡檢查 2. 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症會 1985 年之分級標準 80015B 陰道切除術 - 陰道部份切除 Partial resection of vagina 80016B 陰道切除術 - 陰道全部切除, 陰道式 Complete resection of vagina, vaginal approach 80030B 陰道切除術 - 陰道全部切除, 腹式合併陰道式 Complete resection of vagina, combined abdominal and vaginal approach v v v 25612 v v v v 979 v v v v 8171 v v v v 12580 v v v v 18507 v v v 7924 v v v 8616 v v v 12186 - 第二部第二章第七節 - 84 -

編號 80017B 陰道閉合術 LeFort colpocleisis v v v 7441 80018B 人工陰道重建術 ( 陰道狹窄或陰道缺失 ) v v v 19586 - 無皮膚移植 Reconstruction of vagina (vaginal stenosis or vaginal defects,without skin graft) 80019B 人工陰道重建術 ( 陰道狹窄或陰道缺失 ) v v v 26312 - 有皮膚及大腸等移植 Reconstruction of vagina (vagina stenosis or vaginal defects, with skin, colon or other graft) 80021B 初次直腸陰道瘻管修補術 v v v 13304 Primary recto-vaginal fistula repair 80032B 再次直腸陰道瘻管修補術 v v v 14193 Recurrent recto-vaginal fistula repair 80022B 尿道陰道瘻管修補術 Urethral vaginal fistula repair v v v 8410 80023B 膀胱陰道瘻管修補術 Vesico vaginal fistula repair v v v 10091 80024B 從陰道進入之陰道固定術 v v v 11744 Colpopexy, vaginal approach 80025B 腹腔鏡陰道懸吊術 v v v 15801 Laparoscopic colpopexy 80033B 經腹腔之骨盆底重建術註 : 1. 適應症 : 子宮脫垂 ( 至 GradeⅡ) 或子宮切除後陰道脫垂, 合併陰道旁缺損導致的膀胱膨出及小腸膨出 2. 手術 : 同時執行經腹腔做子宮懸吊術 ( 或陰道懸吊 ) 陰道旁缺損修補與道格拉凹整型術 3. 不得同時申報 80026B 80027B 80011B 80007B 80406B 80403B 80407B 80028B 80010B v v v 20164 80034B 陰道人工網膜外露修復術 Vaginal mesh extrusion repair 註 : 不得同時申報之及編號 :80008B 及 74419B 80035B 陰道式會陰尿道懸吊術 Vaginal perineal urethral suspension(vpus) 註 : 不得同時申報之及編號 :77029B 及 78030B v v v 9804 v v v 11680 - 第二部第二章第七節 - 85 -

十四子宮頸 Cervix Uteri (80201-80212) 編號 80201C 陰道式子宮頸切除術 Vaginal trachelectomy v v v v 2431 註 :1. 適應症 : 子宮頸之癌前病變或早期子宮頸癌 2. 手術 : 經由陰道進行子宮頸切除術 80210C 腹式子宮頸切除術 Abdominal trachelectomy v v v v 11559 註 :1. 適應症 : 子宮頸之癌前病變或早期子宮頸癌 2. 手術 : 經由開腹進行子宮頸切除術 3. 不得同時申報 80201C 80211C 根除式子宮頸切除術 Radical trachelectomy v v v v 35532 80202C 子宮頸整形術 Tracheloplasty v v v v 2431 註 :shirodker or lash type 80203C 子宮頸縫合術 Cervical cerclage v v v v 2494 註 :McDonald's cerclage 比照申報 80204C 子宮頸殘餘部擴張刮除術 v v v v 1340 Dilation and curettage of cervical stump 80205C 子宮頸楔狀切除術 Cervical conization v v v v 2810 註 :1. 雷射錐形切除術 Laser conization, CO2 比照申報 2. 西申報限設置有門診手術室及觀察病床者 80206B 子宮頸切斷術 Cervical amputation v v v 3174 80207C 子宮頸蒂瘤切除術 Cervical polypectomy v v v v 392 80208B 陰道式殘餘子宮頸切除術 v v v 4467 Vaginal excision of cervical stump 註 :1. 適應症 : (1) 子宮體切除後殘留子宮頸之癌前病變或早期子宮頸癌 (2) 殘留子宮頸脫垂 2. 手術 : 經由陰道進行殘餘子宮頸切除術 80212B 腹式殘餘子宮頸切除術 Abdominal excision of cervical stump 註 :1. 適應症 : (1) 子宮體切除後殘留子宮頸之癌前病變或早期子宮頸癌合併骨盆沾粘 (2) 殘留子宮頸脫垂 2. 手術 : 經由開腹進行殘餘子宮頸切除術 3. 不得同時申報 80208B v v v 7165 - 第二部第二章第七節 - 86 -

編號 80209B 經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術 Manchester operation (Transvaginal uterine suspension with partial cervicectomy) 註 :1. 適應症 : 子宮下垂合併子宮頸拉長 2. 不得同時申報 80201C 80202C 80203C 80210C 及 80406B v v v 12877 - 第二部第二章第七節 - 87 -

十五子宮體 Corpus Uteri (80401-80425) 編號 80401C 診斷性或治療性子宮擴張刮除術 ( 非產科 ) v v v v 1799 Diagnostic or therapeutic dilation and curettage (Non- obstetric) 80402C 一般子宮肌瘤切除術 Uncomplicated myomectomy v v v v 12015 80420C 複雜性子宮肌瘤切除術 Complicated myomectomy v v v v 18748 註 : 定義為肌瘤大於 8 公分目大於 5 個子宮頸或子宮旁韌帶內肌瘤或子宮與腸組織間有粘黏且足以妨礙手術者 80403B 一般全子宮切除術 v v v 15191 Uncomplicated total hysterectom 註 : 經陰道 (transvaginal hysterectomy, TVH) 或經腹部 (transabdominal hysterectomy, TAH) 80421B 複雜性全子宮切除術 Complicated total hysterectomy v v v 21165 註 :1. 經陰道 (transvaginal hysterectomy, TVH) 或經腹部 (transabdominal hysterectomy, TAH) 2. 定義為肌瘤大於 8 公分目大於 5 個子宮頸或子宮旁韌帶內肌瘤或子宮與腸組識間有粘黏且足以妨礙手術者 80404C 次全子宮切除術 Subtotal hysterectomy v v v v 13285 80405C 骨盆腔粘連分離術 Lysis of pelvic (abdominal) adhesion v v v v 3410 80406B 子宮懸吊術 Uterine suspension v v v 6047 註 :Spalding-Webster method 比照申報 80407B 子宮廣韌帶裂傷修補或切除術 v v v 5496 Repair or resection of broad ligament 80408B 子宮輸卵管造口吻合術 Hysterosalpingostomy v v v 8933 80409B 子宮縫合術 Hysterorrhaphy v v v 9686 80410B 子宮整形術 Metroplastic surgery v v v 13711 註 :Jone's 或 Tompkin's op. 比照申報 80411B Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術 v v v 11980 Spalding-Richardson's operation 80412B 廣泛性全子宮切除術 Extended hysterectomy v v v 28841 80413B 子宮頸癌全子宮根除術 v v v 42640 Radical hysterectomy for cervical cancer 註 : 不含淋巴結切除 80414B 陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術 ) v v v 25989 Hysterectomy vaginal radical, Schauta type procedure 80415C 子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤 Hysteroscopic resection of uterine septum or hysteroscopic myomectomy 註 : 西申報限設置有門診手術室及觀察病床者 v v v v 19466 - 第二部第二章第七節 - 88 -

編號 80422C 子宮鏡移除異物或息肉 Hysteroscopic removal of foreign body or polyp 80423C 子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒 Hysteroscopic lysis of uterine adhesion or endometrial ablation 80416B 腹腔鏡全子宮切除術 Laparoscopy hysterectomy 80417B 婦癌分期手術手術範圍含 :(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal lymphadenectomy) 80424B 腹腔鏡式婦癌分期手術 Laparoscopic gynecologic oncology staging surgery 80418B 婦癌減積手術手術範圍含 : (BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal lymphadenectomy)+radical dissection for debulking 80419B 婦癌二次剖腹探查術 Gynecologic oncology second-look laparotomy 80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 Laparoscopy myomectomy v v v v 10080 v v v v 12844 v v v 29753 v v v 38471 v v v 46270 v v v 50588 v v v 18631 v v v v 25907 - 第二部第二章第七節 - 89 -

十六輸卵管 Oviduct (80601-80607) 註 : 輸卵管之各項手術均包含單側雙側, 全部或部份之輸卵管, 不得重複申報編號 80603C 輸卵管整形術 Salpingoplasty v v v v 10739 80604B 輸卵管剝離術 Salpingolysis with microscopic v v v 6665 80605B 輸卵管吻合術 End to end anastomosis v v v 17141 註 : 結紮後重建者, 非屬本保險給範圍 80606B 輸卵管造口術 Salpingostomy without microscopic v v v 10739 80607B 輸卵管補植術 Reimplantation with microscopic v v v 10739 - 第二部第二章第七節 - 90 -

十七卵巢 Ovary (80801-80812) 註 : 卵巢之各項手術均包含單側雙側之卵巢編號 80801B 卵巢切除術附加大網膜切除術 v v v 19866 Oophorectomy with omentectomy 子宮附屬器部份或全部切除 Partial or complete adnexectomy 80802C - 單側 unilateral v v v v 9741 80811C - 雙側 bilateral v v v v 12603 80804C 卵巢膿瘍切開引流術 v v v v 7890 Incision and drainage of ovarian abscess 80805C 卵巢部份切片術 v v v v 4079 Biopsy ovary, incisional 腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術 Laparoscopic partial or complete adnexectomy 80807C - 單側 unilateral v v v v 17912 80812C - 雙側 bilateral v v v v 20956 註 : 西申報限設置有門診手術室及觀察病床者 80809B 卵巢癌再次手術探查術 Second look operation for ovarian cancer v v v 17280 - 第二部第二章第七節 - 91 -

十八自然生產剖腹產及流產 Deliverysection Cesarean & Abortion (81001-81036) 編號 81001C 葡萄胎或絨毛膜癌除去術 v v v v 7300 Removal of molar pregnancy or choriocarcinoma 81002C 子宮外孕手術 v v v v 10430 Ectopic pregnancy operation 81003C 胎盤取出術 Manual removal of placenta v v v v 1161 81004C 剖腹產術 Cesarean section v v v v 8902 註 : 合併非治療性闌尾切除不另給 81028C 前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產 v v v v 25420 C/S due to placenta previa or placenta accreta 註 : 合併非治療性闌尾切除不另給 81005C 剖腹產合併次全子宮切除術 v v v v 23705 Subtotal hysterectomy after Cesarean section 註 : 合併非治療性闌尾切除不另給 81029C 剖腹產合併全子宮切除術 v v v v 23749 Total hysterectomy after Cesarean section 註 : 合併非治療性闌尾切除不另給 81006C 妊娠前十二週流產刮宮術 v v v v 2556 D&C( 12.Week) 81007C 妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術 v v v v 6085 D&C( >12.Week) 81030C 引產無效後之流產或死胎刮宮術 v v v v 6085 Dilation and evacuation after induction failure 81031C 子宮內管刮除術 v v v v 612 Endocervical curettage 81008B 子宮切開流產術 v v v 10838 Hysterotomy for termination of pregnancy 81009C 死胎之引產 (12-24 週 ) v v v v 6085 Medical induction for fetal death (12-24 weeks) 註 : 治療性引產比照申報 81010C 死胎之引產 ( 超過 24 週 ) v v v v 11110 Medical induction for fetal death (after 24 weeks) 註 : 治療性引產比照申報 81012B 死胎破取術 Destruction of the dead fetus v v v 6092 81013B 骨盤腔臟器摘除術 v v v 65210 Pelvic exenteration-total or Anterior or Posterior 註 : 含人造膀胱直腸造口 81014C 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除輕度 : 子宮內膜異位症分級指小於或等於 5 分 Fulguration or excision of pelvic endometriosis, minimal to mild 註 : 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症會 1985 年之分級標準 v v v v 6456 - 第二部第二章第七節 - 92 -

編號 81032C 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除度 : 子宮內膜異位 v v v v 11390 症分級指 6 至 40 分 Fulguration or excision of pelvic endometriosis, moderate 註 : 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症會 1985 年之分級標準 81033B 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除重度 : 子宮內膜異位 v v v 16210 症分級指大於 40 分 Fulguration or excision of pelvic endometriosis, severe 註 : 子宮內膜異位症分級指依照美國不孕症會 1985 年之分級標準 81015C 經腹部子宮內避孕器移除術 v v v v 6865 Transabdominal removal of intrauterine device 81016B 薦骨前神經截斷術 v v v 7392 Pre-sacral neurectomy 81036B 腹腔鏡式薦骨前神經截斷術 v v v 8458 Laparoscopic pre-sacral neurectomy 81017C 無妊娠併發症之陰道產 v v v v 8902 Vaginal delivery in normal pregnancy 註 : 包括會陰切開術, 縫合術及胎盤剝離等 81034C 有妊娠併發症之陰道產 v v v v 19999 Vaginal delivery in complicated pregnancy (defined as cases with preeclampsia, eclampsia, GDM, malpresentation, and documented major medical or surgical complications) 註 :1. 定義為子癇前症子癇症妊娠糖尿病胎位不正和有病歷記載之內外科併發症者 2. 包括會陰切開術, 縫合術及胎盤剝離等 81018C 雙胎分娩 v v v v 23994 Vaginal delivery of twins 註 : 包括會陰切開術, 縫合術及胎盤剝離等 81019C 多胎分娩 v v v v 26439 Vaginal delivery of multiple pregnancy 註 : 包括會陰切開術, 縫合術及胎盤剝離等 81020C 腹腔鏡子宮外孕手術 ( 含腹腔鏡子宮外孕藥物注射 ) v v v v 15956 Laparoscopic surgery for ectopic pregnancy (including laparoscopic local injection) 註 : 西申報限設置有門診手術室及觀察病床者 81021B 骨盆腔惡性腫瘤消滅術 v v v 17295 Debulking operation for pelvic cancer 81022B 敗血性流產 v v v 6356 Septic abortion treatment 81023C 子宮內膜電燒及切除術 Endometrial ablation or transcervical endometrial resection v v v v 9493 - 第二部第二章第七節 - 93 -

編號 81024C 前胎剖腹產後之陰道生產 ( 接生費 ) 註 : 包括會陰切開術, 縫合術及胎盤剝離等 81025C 前胎剖腹產後之陰道生產 ( 雙胎分娩 ) 註 : 包括會陰切開術, 縫合術及胎盤剝離等 81026C 前胎剖腹產後之陰道生產 ( 多胎分娩 ) 註 : 包括會陰切開術, 縫合術及胎盤剝離等 v v v v 19489 v v v v 24165 v v v v 27907 - 第二部第二章第七節 - 94 -

第九項內分泌器 Endocrine System (82001-82017) 編號 82001C 單側次全甲狀腺切除術 Unilateral subtotal thyroidectomy 82002C 雙側次全甲狀腺切除術 Bilateral subtotal thyroidectomy 82003C 甲狀腺囊腫切除術 Excision of thyroid cyst 82004B 單側甲狀腺全葉切除術 Unilateral total thyroidectomy 82015B 單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲狀腺切除術 One side total and another side subtotal thyroidectomy 82016B 雙側甲狀腺全葉切除術 Bilateral total thyroidectomy 頸部淋巴腺刮除術 Neck lymph node dissection - 第二部第二章第七節 - 95 - v v v v 7536 v v v v 11963 v v v v 8356 v v v 11565 v v v 14544 v v v 15626 82005B - 單側 unilateral v v v 9400 82006B - 雙側 bilateral v v v 17740 副甲狀腺切除術 Parathyroidectomy 82007B - 單純性 Simple v v v 10799 82018B - 亞全切除術 Subtotal 註 : 1. 適應症 : (1) 嚴重之腎性副甲狀腺機能亢進 ( 腎衰竭後併發之副甲狀腺機能亢進而無法以藥物控制者 ) (2) 原發性副甲狀腺機能亢進病理變化為多顆副甲狀腺增生者 2. 含一般材料費, 得另加計 16% v v v 30119 82019B - 全切除術 Total v v v 30109 註 : 1. 適應症 : (1) 嚴重之腎性副甲狀腺機能亢進 ( 腎衰竭後併發之副甲狀腺機能亢進而無法以藥物控制者 ) (2) 原發性副甲狀腺機能亢進病理變化為多顆副甲狀腺增生者 2. 含一般材料費, 得另加計 15% 82017B 再次副甲狀腺切除術 v v v 12764 Parathyroidectomy re-exploration 82008B 根治性甲狀腺切除術 ( 含單側頸部淋巴腺切除術 ) Radical thyroidectomy with unilateral neck lymphonode dissection v v v 19412

編號 82009B 腎上腺切除術, 單側 Adrenalectomy, unilateral v v v 10430 腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除 Adrenalectomy with retorperitoneal tumor dissection 82010B - 單側 unilateral v v v 11341 82011B - 雙側 bilateral v v v 12000 註 : 腎上腺腫瘤切除術 (resection of adrenal tumor) 比照申報 82012C 副甲狀腺再植術 v v v v 6910 Re-implant parathyroid gland 82013B 副甲狀腺切除加上自體移植 v v v 14518 Parathyroidectomy+au totransplantation 82014B 腹腔鏡腎上腺切除 Adrenalectomy v v v 10430 - 第二部第二章第七節 - 96 -

第十項神經外科 Neurosurgery (83001-83100) 編號 83001B 腦微血管減壓術 Microvascular decompression 註 : 1. 限神經外科專科師施行 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 104% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 - 第二部第二章第七節 - 97 - v v v 19562 椎弓切除術 ( 減壓 ) Laminectomy for decompression 83002C - 二節以內 2 segments v v v v 11080 83003C - 超過二節 >2 segments v v v v 16080 顳下減壓術 Subtemporal decompression 83004B - 單側 unilateral v v v 10900 83005B - 雙側 bilateral v v v 13747 註 : 限神經外科專科師施行正神經或尺神經腕部減壓術 Decompression of mediun of ulnar nerve at wrist 83006C - 單側 unilateral v v v v 4325 83007C - 雙側 bilateral v v v v 8190 側股皮下神經或後脛神經減壓術 Decompression of lateral femoral cutaneous nerve at inguinal or posterior tibial nerve at ankle 83008C - 單側 unilateral v v v v 4822 83009C - 雙側 bilateral v v v v 7496 83010B 腦組織活體切片 Brain biopsy 註 : 限神經外科專科師施行 v v v 9381 凹陷性顱骨骨折之手術 Depressed fracture of skull 83011B - 簡單骨折 simple fracture v v v 8490 83012B - 開放骨折 open fracture v v v 10875 註 : 限神經外科專科師施行 83013C 頭顱穿洞術 ( 止血引流穿刺檢查 ) v v v v 3786 Burr hole (trephination) for hemostasis, drainage or ventricular puncture 註 : 1. 如以顱骨穿孔術實施其他神經外科手術, 按各該手術項目訂申報 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 314% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83014C - 每加一孔 one hole added v v v v 2571 83015C 顱骨切除術 Craniectomy v v v v 12650

編號註 : 1. 包括異物移除 (remove F.B) 或減壓 (decompression) 或神經切斷 (neurotomy) 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 131% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83016B 頭顱成形術 Cranioplasty 註 : 1. 限神經外科專科師施行 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 148% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 - 第二部第二章第七節 - 98 - v v v 10380 腦瘤切除 Brain tumor (I.C.T. / cephalocele) 註 : 限神經外科專科師施行 83017B - 腦瘤大小 3 公分以內 3cm v v v 23106 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 96% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83018B - 腦瘤大小介於 3~6 公分 3~6cm v v v 37399 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 80% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83019B - 腦瘤大小 6 公分以上 >6cm v v v 40869 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 78% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83020B 脊髓切斷術 Myelotomy 註 :1. 脊索切斷術 (cordotomy) 比照申報 2. 限神經外科及骨科專科師施行 83021B 後根切斷術 Posterior rhizotomy 註 : 限神經外科及骨科專科師施行椎間盤切除術 Diskectomy v v v 14945 v v v 14760 83022C - 頸椎 cervical v v v v 20074 83023C - 胸椎 thoracic v v v v 16000 83024C - 腰椎 lumbar v v v v 13000 83025C 頸交感神經切除術 Cervical sympathectomy 註 : 應用於手汗症治療時, 禁止施行於未成年人 83026C 胸交感神經切除術 Dorsal sympathectomy 註 : 應用於手汗症治療時, 禁止施行於未成年人 v v v v 7340 v v v v 14760 83027C 腰交感神經切除術 Lumbar sympathectomy v v v v 12052 註 : 應用於手汗症治療時, 禁止施行於未成年人 83085B 經內視鏡胸交感神經切斷術 v v v 4308

編號 Transendoscopic dorsal sympathectomy 註 :1. 係指兩側手術 2. 應用於手汗症治療時, 禁止施行於未成年人 83028C 神經切斷術 Neurectomy v v v v 4650 83029C 註 : 每加一條 one added v v v v 2944 神經分離術 Neurolysis 83030B 肩臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 v v v 9035 83089B 上臂前臂大腿小腿處之神經 v v v 7868 83090B 手足的神經 v v v 7422 神經移植 Nerve graft 83032B 肩臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 v v v 16563 83091B 上臂前臂大腿小腿處之神經 v v v 18158 83092B 手足的神經 v v v 17955 83033B 椎弓整形術 Lamino plasty v v v 16080 神經修補 Nerve repair 83034B 肩臀關節以上, 包括臂神經叢, 坐骨神經 v v v 11546 83093B 上臂前臂大腿小腿處之神經 v v v 9470 83094B 手足的神經 v v v 8389 83035B 顏面舌下神經吻合術 v v v 12333 Facial hypoglossal nerve anastomosis 註 : 限神經外科專科師施行 83036C 硬腦膜外血腫清除術 v v v v 19371 Removal of epidural hematoma 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 104% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83037C 急性硬腦膜下血腫清除術 v v v v 18729 Removal of acute subdural hematoma 註 : 1. 限急診患者申報並不得加算急診加成 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 106% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83038C 慢性硬腦膜下血腫清除術 v v v v 12530 Removal of chronic subdural hematoma 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 132% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83039B 腦內血腫清除術 Removal of intracerebral hematoma 註 : 1. 限神經外科專科師施行 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 100% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 21207 - 第二部第二章第七節 - 99 -

編號 83040B 良性脊髓腫瘤切除術 Bemign intraspinal tumor, excision 註 : 限神經外科及骨科專科師施行 83041B 惡性脊髓腫瘤切除術 Malignant intraspinal tumor, excision 註 : 限神經外科及骨科專科師施行 83042B 脊椎內脊髓內腫瘤切除術 Intraspinal intramedullary tumor, excision 註 : 限神經外科及骨科專科師施行 v v v 23220 v v v 30372 v v v 34010 脊椎融合術 Spinal fusion - 前融合 anterior spinal fusion 1. 無固定物 without spinal instrumentation 83043B (1) 四節 4 motion segments v v v 15352 83095B (2) 每增加四節 4 additional motion segments add v v v 8083 2. 有固定物 with spinal instrumentation 83044B (1) 四節 4 motion segments v v v 18992 83096B (2) 每增加四節 4 additional motion segments add v v v 10853 - 後融合 posterior spinal fusion 83045B 1. 無固定物 without spinal instrumentation v v v 13480 2. 有固定物 with spinal instrumentation 83046B (1) 六節 6 motion segments v v v 19406 83097B (2) 每增加六節 6 additional motion segments add v v v 14795 83047B 腦膜或脊髓膜突出修補術 Repair of meningocele or encephalocele 註 : 1. 限神經外科及骨科專科師施行 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 110% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83048C 頭皮腫瘤 Scalp tumor 註 :1. 包括頭皮縫合 (suture of scalp) 2. 一般頭皮縫合依第二部第二章第六節第一項創傷處置訂申報 83049B 腦室腹腔分流手術 V-P shunt 註 : 限神經外科專科師施行 83050B 水腫症腦室房分流手術 V-A shunt 註 : 限神經外科專科師施行 83051B 腦室體外引流 External ventricular drainage 註 : 限神經外科專科師施行 83052C 歐氏貯囊置放手術 Omaya reservoir implantation 註 : 限神經外科專科師施行 v v v 17315 v v v v 4190 v v v 13378 v v v 10447 v v v 10232 v v v v 4525 - 第二部第二章第七節 - 100 -

編號 83053B 腰椎蜘蛛網膜下 - 腹腔分流手術 Lumbar-peritoneal shunt 註 : 限神經外科專科師施行 83054B 腰椎腦脊髓液池體外引流 External lumbar cisternal drainage 註 : 限神經外科或麻醉專科師施行 83055B 腦脊髓液分流管重置 Revision of CSF shunt 註 :1. 限神經外科專科師施行 2. 已包含移除及再置之費用 83056B 癲癇症腦葉切除術 Brain lobectomy for epilepsy 註 : 1. 包括腦皮質及深部腦波圖 (EEG) 在內 2. 腦葉切斷術 (lobotomy) 胼胝體 (corpus callasum) 切斷術, 焦切除或破壞 (focal excision or destruction), 腦下垂體切除術 (pituitectomy) 及大腦半球切除術比照申報 3. 限神經外科專科師施行 4. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 77% 5. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83057B 經由蝶竇之腦下垂體瘤切除 Transsphenoidal removal of pituitary adenoma 註 : 1. 限神經外科專科師施行 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 86% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 7550 v v v 3139 v v v 10560 v v v 41175 v v v 30571 83058B 頸動脈栓塞術 Carotid embolization v v v 7700 頸動脈結紮術 Carotid artery ligation 83059B - 急性結紮 Acute ligation v v v 4946 - 漸進性 gradual occlusion with special clamp 83060B 1. 血流遮斷器置入 application of clamp v v v 5059 83061B 2. 血流遮斷器取出 removal of clamp v v v 6000 83063B 顱內外血管吻合術 EC-IC by-pass 註 : 1. 限神經外科專科師施行 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 99% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 21751 - 第二部第二章第七節 - 101 -

編號開顱術摘除血管病變 Craniotomy for vascular lesions 註 : 限神經外科專科師施行 - 腦血管瘤 aneurysms 83064B 1. 無病徵的 asymptomatic 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 74% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83065B 2. 有病徵的 symptomatic 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 73% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83066B 3. 巨大的 giant 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 73% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 - 動靜脈畸型 Arteriovenous malformations 1. 小型 small (D 2.5cm) 83067B (1) 表淺 superficial 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 81% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83068B (2) 深部 deep 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 77% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 2. 型 medium (2.5cm<D 5cm) 83069B (1) 表淺 superficial 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 74% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83070B (2) 深部 deep 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 72% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83071B 2. 大型 large (D>5cm) 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 70% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料脊椎腔內動靜脈畸型切除術 Excision of intraspinal AVM v v v 48388 v v v 50389 v v v 50000 v v v 36000 v v v 42000 v v v 48000 v v v 54000 v v v 60000 83072B - 二節以內 2 segments v v v 36000 83073B - 超過二節 >2 segments v v v 42000 註 : 限神經外科專科師施行 - 第二部第二章第七節 - 102 -

編號面神經痙攣 Facial tic 83074C - 酒精阻斷 Alcohol block v v v v 2303 83075B - 選擇性神經切除術 Selective neurectomy v v v 5460 註 : 限神經外科專科師施行顱骨縫線早期封閉症手術 Operation for craniosynostosis 83077B - 簡單的縫合線顱骨咬除 Simple suturectomy v v v 8440 83078B - 顱骨分割法 Morcellation v v v 8960 83079B 高頻熱凝療法 Radiofrequency coagulation 1. 申請人檢附資料應符合之要件 : (1) 病歷應記載清楚詳實及病史完整須有理檢查術前術後 Image-guided OP note 疼痛量表等相關資料, 以佐證實施之必要性 (2) 需為重度慢性疼痛且經藥物復健治療等保守療法 3 個月後未改善 (3) 單一部位首次實施前需至少施行一次影像輔助診斷性阻斷 (image-guided diagnostic block),2 週後倘症狀未緩解, 才可施行 RF, 需檢附影像副本以資佐證 2. 施行本項之適應症如下, 並應由申請事前審查 : (1) 需為脊椎小關節症候群 (Facet Joint Syndrome) 引起的疼痛者 (2) 三叉神經痛惡性腫瘤引起神經疼痛者 (3)Neuropathic pain, 如 postherpetic neuropathic pain 等 (4) 脊椎手術後疼痛症候群 (Failed Back Surgery Syndrome,FBSS) 慢性脊椎疼痛 (Chronic spinal pain) 後背根神經節其他周邊神經痛等 3. 治療次與限制 : (1) 同重複治療以間隔 6 個月以上為原則, 並應附施予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表, 個案病情如需於 3-6 個月內同重複施行者, 應另檢附精神科師或理治療師或疼痛科師之治療評估紀錄 (2) 一次施行一個, 共分五個 : 腰薦椎胸椎頸椎頭部周邊神經等五大部位同一手術野內同時施行多處置, 視為單一處置申報 4. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 98% 5. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 83080B 顱內壓監視置入 ICP monitoring 註 : 限神經外科專科師施行 v v v 5360 v v v 12042 - 第二部第二章第七節 - 103 -

編號立體定位術 Stereotaxic procedure 83081B - 切片 for biopsy v v v 18000 83082B - 抽吸 for aspiration v v v 18000 83083B - 放射同位素置放 for implantation of radio-isotope v v v 25000 83084B - 功能性失調 for functional disorder v v v 25000 註 : 限神經外科及耳鼻喉科專科師施行 83087B 顏面神經減壓術 Facial nerve decompression 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 144% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 10900 83088B 顱底瘤手術 Skull Base Tumor Surgery v v v 84082 註 : 1. 適應症 : 腫瘤必須大於 3 公分以上, 或是位於 C-P angle 部位之腫瘤大於 4 公分以上 2. 申報時請附上術前以及術後之 X 光片 3. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 65% 4. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料神經移轉手術 Never transfer 83098B - 上肢肩下肢臀關節以上, 包括腦神經的轉移 v v v 14745 83099B - 上肢腕下肢足踝關節以上, 神經的轉移 v v v 7373 83100B - 上肢腕下肢足踝關節以下, 神經的轉移 v v v 3686 - 第二部第二章第七節 - 104 -

第十一項聽器 Auditory System (84001-84038) 編號 84001C 耳介膿瘍或血腫切開引流術 v v v v 2663 I & D for auricle abscess or hematoma 84002C 外耳道異物除去術, 使用耳道鏡 v v v v 140 Ear canal foreign body removal with otoscope 84003C 外耳道異物除去術, 使用耳道鏡, 並有麻醉 v v v v 1360 Ear canal foreign body removal, with otoscope, under anesthesia 84004C T.D. 傳統耳膜切開術 v v v v 850 Myringotomy with T.D. plunger 84005C 耳前瘻管或囊腫切除術 v v v v 3405 Excision of preauricular fistula or cyst 84006C 外耳道普通創傷縫合術 v v v v 840 Suture of ear injury 84007C 顯微鏡 / 內視鏡下鼓膜切開術 v v v v 2316 Myringotomy under microscope or telescope 84008B 外耳道腫瘤顯微鏡切除術 v v v 4000 Removal of external ear tumor (microscope) 84009B 外耳道惡性腫瘤切除術 v v v 12252 Removal of external ear malignant tumor 84010B 外耳道閉鎖症手術 Meatoplasty & canaloplasty v v v 10560 84011B 外傷性耳成形術 Traumatic otoplasty v v v 10560 84012B 外耳道成形術 Ear canal plastic operation v v v 7940 84013B 耳膜成形術 Myringoplasty v v v 7800 註 : 不分手術方式 84014B 耳耳茸摘出術 Polypectomy, middle ear v v v 4481 84015B 顯微鏡下鼓膜切開術, 併鼓室通氣管插入 v v v 3881 Myringotomy with ventilation tube insertion Under microscope 84016B 鼓室探查術 Exploratory tympanotomy v v v 5202 84017B 鼓膜成形術 Myringoplasty v v v 5930 註 : 包括植皮 (including skin graft) 在內鼓室成形術 Tympanoplasty 84018B - 不包括乳突鑿開術 without mastoidectomy v v v 11522 84019B - 包括乳突鑿開術 with mastoidectomy v v v 15000 註 : 包括植皮 (including skin graft) 在內 84020B 聽小骨重建術 Ossiculoplasty v v v 11360 乳突鑿開術 Mastoidectomy 84021B - 簡單式 simple v v v 7250 84022B - 修正式 modified v v v 9470 84023B 耳性顱內合併症手術 v v v 14355 Intracranial operation otologically 84024B 耳性硬腦膜外膿瘍切開術 v v v 12829 Drainage of otogenic epidural abscess 84025B 鐙骨截除及修補 Stapedectomy with prosthesis v v v 10196 - 第二部第二章第七節 - 105 -

編號 84026B 鐙骨鬆動術 Stapes mobilization v v v 5455 84027B 耳後瘻孔縫合術 Suture of postauricular v v v 2665 84028B 內耳全摘除術 v v v 11256 Transtympanic transmastoid labyrinthectomy 84029B 內淋巴囊減壓術 v v v 9720 Endolymphatic sac decompression 84030B 迷路開窩術 Labyrinthotomy v v v 9470 84031B 迷路切除術 Labyrinthectomy v v v 10597 註 : 包括乳突鑿開術 (including mastoidectomy) 在內 84032B 聽神經腫瘍切除術 ( 經耳的 ) v v v 28350 Translabyrinthine acoustic neuroma excision 84033B 顳骨錐部切除術 v v v 12680 Petrouectomy (apicectomy, petrous) 84034B 顳骨全切除術併乳突鑿開術 v v v 20250 Temporal bone resection with mastoidectomy 84035B 耳病性暈眩手術 v v v 8780 Sacculotomy for Meniere's disease 84036B 半規管造窗術 v v v 7410 Fenestration of semicircular canals 84037B 耳再接手術 Replantation of ear v v v 15650 註 :1. 限外耳完全斷裂行顯微手術者申報 2. 外傷性耳成形術請按 84011B 申報 84038B 人工電子耳手術 ( 人工耳蝸植入術 ) 註 : 限設有聽語復健治療團隊 ( 包括復健專科師聽力師語言治療師等 ) 之申報, 施行本項適應症如下 : 1. 兒童 : (1) 兩耳聽力損失呈 =>90dB HL ( 0.5 l 2 4K Hz) (2) 先前使用助聽器 3~6 個月以上, 助聽後開放式語詞辨識得分 (PBK word) 0~12 %, 或是噪聲下語詞測驗得分 <30 % 無手術植入電極之禁忌 2. 成人 : (1) 語後失聰且兩耳聽力損失呈 =>90dBHL ( 0.5 1 2 4K Hz) (2) 先前使用助聽器 6 個月以上, 助聽後開放式語詞辨識得分 (PBK word) < 30 % (3) 無手術植入電極之禁忌 v v v 20250 - 第二部第二章第七節 - 106 -

第十二項視器 Visual System 通則 : 簡單手術如翼狀贅肉切除, 眼瞼縫合, 限門診為之一眼球 Eyeball (85001-85004) 編號 85001C 眼球剜出術 Enucleation v v v v 6783 85002C 眼球內容物剜除術 Evisceration of eyeball v v v v 5946 眼球傷口之修補 Repair of eyeball wound 85003C - 鞏膜穿孔 scleral perforation v v v v 5099 85004C - 角鞏膜穿孔 corneoscleral perforation v v v v 4923 - 第二部第二章第七節 - 107 -

二角膜 Cornea (85201~85217) 編號 85201C 角膜切開術 Keratotomy v v v v 2829 85202C 角膜穿刺 Paracentesis v v v v 1516 85203C 翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除 v v v v 2491 Excision pterygium, simple with keratectomy 註 : 包括粘膜或皮膚移植 (including membrane or skin graft) 在內 85204C 翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除 v v v v 4073 Excision pterygium, complicated with keratectomy 註 :1. 包括粘膜或皮膚移植 (including membrane or skin graft) 在內 2. 報費用應檢附同側半邊眼部及眼球之照片 85205C 角膜縫線拆除術 ( 顯微鏡下 ) v v v v 841 Removal of corneal stitches under microscope 85206C 角膜縫合術 Suture of cornea v v v v 3700 85207C 角膜周邊結膜切開術 Peritomy v v v v 1587 85208B 角膜鞏膜緣環鑽術 Trephining corneosecleral v v v 1104 85209C 角膜崁頓異物摘除 v v v v 1163 Removal of corneal embedded foreign body 85210C 角膜切除術 Keratectomy v v v v 3930 85211B 表角膜晶體移植術 Epikeratophakia v v v 10560 85212B 板角膜移植術 v v v 10560 Lamellar keratoplasty 註 :1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 108% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 85213B 穿透性角膜移植術 v v v 12390 Penetrating keratoplasty 註 :1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 100% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 85214C 輪部移植術 Limbal transplantation v v v v 4800 85215B 深前角膜移植 v v v 17740 Deep Anterior Lamellar Keratoplasty 註 :1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 67% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 85216B 角膜內皮移植 v v v 18585 Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty 註 :1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 82% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 85217B 角膜內皮移植 ( 使用已分離之角膜 ) Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty with precut cornea 註 :1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 53% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 16478 - 第二部第二章第七節 - 108 -

三前房 Anterior Chamber (85401~85407) 編號 85401C 前房異物取出術 v v v v 4346 Removal of foreign body in anterior chamber 85402C 診斷性前房水抽吸 v v v v 1646 Diagnostic aspiration aqureous 85403C 前房穿刺治療玻璃體脫出 v v v v 2381 Paracentesis, anterior chamber for vitreal prolapse 85404C 前房隅角穿刺 Goniopuncture v v v v 3130 85405C 前房角切開術 Goniotomy v v v v 4910 85406C 前房空氣注入術 v v v v 1480 Air injection into anterior chamber 85407C 眼前房血塊清除 Removal of hyphema paracentesis v v v v 3429 - 第二部第二章第七節 - 109 -

四鞏膜 Sclera (85601~85611) 編號 85601C 青光眼鞏膜切開術 Sclerotomy, for glaucoma v v v v 4790 85602B 艾利阿特氏手術 Elliot's operation v v v 2460 85604B 後鞏膜切開術併液體吸出 v v v 4530 Sclerotomy, posterior, with drainage of fluid 85605B 後鞏膜切開術, 合併磁鐵吸除眼異物 v v v 5715 Sclerotomy, posterior, with removal of intraocular foreign body by magnetic extraction 85606B 後鞏膜切開術, 非磁性吸除眼異物 v v v 6114 Sclerotomy, posterior, with removal of intraocular foreign body by nonmagnetic extraction 85607B 眼球穿傷, 鞏膜任何方式切除及修復 v v v 9360 Perforating injury of eye ball, any type of scleral repair. 85608B 鞏膜切除併植入或扣壓 v v v 11540 Resection, scleral, with graft or buckling 註 : 提升兒童加成項目 85609B 鞏膜覆蓋術 Sclera graft v v v 3399 85610B 鞏膜表面異物除去術 v v v 1227 Removal of scleral surface foreign body 85611B 鞏膜切除術 Sclerectomy v v v 3130 - 第二部第二章第七節 - 110 -

五虹膜及睫狀體 Iris & Ciliary body (85801~85823) 編號 85801C 虹膜切開術 Iridotomy v v v v 2898 註 : 虹膜角膜切開術 (iridosclerotomy) 比照申報 85802C 虹膜粘連分離術 Synechiotomy (iridodialysis) v v v v 6930 85803C 睫狀體冷凍治療 Cyclocryotherapy v v v v 3290 85804C 睫狀體透熱法 Cyclodiathermy v v v v 3290 85805C 小樑切開術 Trabeculotomy under microscope v v v v 7441 85806C 小樑切除術 Trabeculectomy under microscope v v v v 6939 註 : 1. 包括週邊虹膜切除術 (peripheral iridectomy) 2. 提升兒童加成項目 85807C 光性虹膜切除術 Optical iridectomy v v v v 3024 註 : 扇形虹膜 (sector iridectomy) 比照申報 85808C 週邊虹膜切除術 Peripheral iridectomy v v v v 2951 85810C 虹膜鉗頓術 Iridencleisis for glaucoma v v v v 3944 85811B 角鞏膜虹膜切除術 Corneoscleral iridocyclectomy v v v 5821 註 : 虹膜鞏膜切除術 (iridosclerectomy) 比照申報 85812C 虹膜斷裂之復原 Repair of iridodialysis v v v v 5450 85813C 睫狀體分離術 Cyclodialysis v v v v 3900 註 : 睫狀體切開術 (ciliarotomy) 比照申報 85814C 全虹膜切除術 Complete iridectomy v v v v 9130 85815C 虹膜燒灼 Cauterization, iris v v v v 2480 85816B 虹膜囊腫切除術 Iridocystectomy v v v 5650 85817C 虹膜牽張術 Iridotasis stretching of iris v v v v 5650 85818B 虹膜成形術 : 固定戳穿 ( 顯微鏡下手術 ) v v v 3503 Iridoplasty fixation transfixation (microsurgery) 85820B 睫狀體脫出部份之切除 Ciliarybody excision of prolapse v v v 5220 85821B 睫狀體活體切片 Ciliary body biopsy v v v 2491 85822B 前粘連分離術 Division of synechiae v v v 2634 85823B 青光眼導管置入術 Ahmed tube v v v 7640 - 第二部第二章第七節 - 111 -

六水晶體 Crystalline Lens (86001-86013) 編號 86001C 膜性白內障切開術 v v v v 3500 Discission of membranous cataract under microscope 86002C 白內障線狀摘出術 v v v v 4070 Linear extraction for cataract 86005C 白內障切囊術 Capsulectomy for cataract v v v v 4070 86006C 水晶體囊切開吸引術 v v v v 4488 Lens capsulotomy and aspiration of lens under microscope 86007C 水晶體囊外 ( 內 ) 摘除術 v v v v 7500 Extracapsular (intracapsular) lens extraction (ECLE) (ICLE) 註 :1. 包括虹膜切開術 (including iridotomy) 2. 申報費用應檢附術前檢查結果病歷影本手術摘要 3. 提升兒童加成項目 86008C 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 v v v v 9000 Intracapsular (extracapsular) lens extraction under microscope + IOL insertion 註 :1. 包括虹膜切開術 (including iridotomy) 2. 申報費用應檢附術前檢查結果病歷影本手術摘要 3. Phacoemulcification + PCIOL 比照申報 4. 提升兒童加成項目 86009C 囊外水晶體超音波乳化術 Phacoemulsification v v v v 7055 86010B 坦部水晶體切除術 Pars plana lensectomy (ocutome) v v v 7960 人工水晶體植入術 IOL implantation 86011C - 第一次植入 primary v v v v 1960 86012C - 第二次植入 secondary v v v v 5000 註 :86012C 為提升兒童加成項目 86013C - 調整術 reposition v v v v 5000 - 第二部第二章第七節 - 112 -

七玻璃體 Vitreous (86201-86215) 編號 86201C 玻璃體內注射 Intravitreous injection v v v v 1485 86203C 前玻璃體切除術 Anterior vitrectomy (vitrector) v v v v 3446 註 : 提升兒童加成項目 86204B 眼前段再造術 Anterior segment reconstruction (vitrector) v v v 3705 86205B 瞳孔遮斷前玻璃體切開術 v v v 2724 Discission, anterior hyaloid for pupillary block 眼坦部玻璃體切除術 Pars plana vitrectomy (vitrector) 86206B - 簡單 simple v v v 9266 86207B - 複雜 complicated v v v 14780 註 :86207B 眼坦部玻璃體切除術 1. 複雜之定義 : 加上網膜前纖維膜切除 (Removal of epiretinal Membrance) 2. 一般材料費 20Ga 玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 125% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 4. 提升兒童加成項目 86208C 晶體切除術合併玻璃體切除術 v v v v 12330 Lensectomy & vitrectomy (vitrector) 註 : 提升兒童加成項目 86209B 移位晶體摘除合併玻璃體切除術 v v v 17550 Removal of dislocated lens combined vitrectomy (vitrector) 86210B 玻璃體吸引術 Aspiration of vitreous v v v 1705 86211B 玻璃體移植術 ( 包括鞏膜切開 ) v v v 4450 Transplantation vitreous including sclerotomy 86212B 原發性玻璃體切除術 v v v 9750 Primary vitrectomy for pathologic vitreous 86213B 玻璃體內異物除去術 Remove intraocular F.B. v v v 6688 86214C 矽油排除術 Removal of silicon oil v v v v 2969 86215C 液氣體交換術 Fluid gas exchange v v v v 2259 - 第二部第二章第七節 - 113 -

八網膜 Retina (86401-86415) 編號 86401B 磁鐵吸除眼內磁性異物 ( 表面 ) v v v 5350 Removal of intraocular foreign body with magnet(surface) 86402B 網膜透熱或冷凍法再附著術 v v v 6260 Reattachment retina with diathermy or cryopexy 86403B 網膜再附著術及排液術 v v v 7730 Drainage with reattachment of retina 86404B 視網膜變性或裂孔, 冷凍治療法 v v v 4266 Cryotherapy for retinal degeneration or break 86405B 磁鐵吸除眼內磁性異物 ( 植床 ) v v v 5558 Removal of intraocular foreign body with magnet (embeded) 86406B 網膜剝離之表面鞏膜切除術 v v v 3000 Lamellar sclera resection 光線凝固治療 Photocoagulation therapy 86407B - 簡單 Simple v v v 3591 86408B - 複雜 Complicated v v v 9130 眼坦部玻璃體切除術合併光線凝固治療 Pars plana vitrectomy (vitrector) with Photocoagulation therapy 86409B - 簡單 Simple v v v 11062 註 :1. 一般材料費 20Ga 玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 179% 2. 不得同時申報項目 :86206B 86407B 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 86410B - 複雜 Complicated 註 :1. 一般材料費 20Ga 玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 175% 2. 不得同時申報項目 :86207B 86408B 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 19345 86411B 複雜眼坦部玻璃體切除術合併鞏膜切除併植入或扣壓 Complication Pars plana vitrectomy (vitrector) with Reattachment retina with diathermy or cryopex 註 :1. 一般材料費 20Ga 玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 168% 2. 不得同時申報項目 :86207B 86402B 85608B 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 86412B 微創玻璃體黃斑部手術 Microincision vitreomacular surgery 註 :1. 一般材料費 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 154% 2. 不得同時申報項目 :86207B 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 - 第二部第二章第七節 - 114 - v v v 20550 v v v 18475

編號 86413B 微創複雜性玻璃體切除合併鞏膜扣環手術 Microincision vitreoretinal surgery combined with scleral buckle 註 :1. 一般材料費 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 194% 2. 不得同時申報項目 :86207B 86402B 85608B 86411B 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料微創玻璃體切除術 Microincision vitreoretinal surgery 86414B - 簡單 Simple 註 :1. 一般材料費 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 235% 2. 不得同時申報項目 :86206B 86407B 86409B 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 86415B - 複雜 Complicated 註 :1. 一般材料費 23Ga( 含 ) 以上玻璃體切除術主體包及相關特殊材料費, 得另加計 189% 2. 不得同時申報項目 :86207B 86408B 86410B 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 v v v 24181 v v v 12800 v v v 24181 - 第二部第二章第七節 - 115 -

九眼肌 Extraocular Muscles (86601-86605) 編號斜視矯正手術 - 放鬆及切除 Recession and resection- strabismus 86601C - 一條 v v v v 4134 86602C - 二條 v v v v 5438 86603C - 超過二條, 每增一條 v v v v 1562 註 : 提升兒童加成項目 86604C 眼肌移植術 Transplant extraocular muscle v v v v 4891 註 : 1. 單眼 2. 提升兒童加成項目 86605C 眼肌腱縫合術 Suture or tucking of extraocular muscle tendon 註 : 1. 單眼 2. 提升兒童加成項目 v v v v 3294 - 第二部第二章第七節 - 116 -

十眼眶 Orbit (86801-86811) 編號 86801B 眼窩剖開探查術 Orbitotomy with exploration v v v 6431 眼窩剖開術 Orbitotomy 86802B - 併膿瘍引流 v v v 7408 with drainage of intraorbital abscess 86803B - 併異物或良性腫瘤切除 v v v 9787 with removal of intraorbital foreign body or benign tumor 眼窩腫瘤切除術 Removal of orbital tumor 86804B - 經前方途徑 anterior approach v v v 9907 86805B - 經側方途徑 lateral approach v v v 13109 86806B - 經顱腔途徑 cranial approach v v v 15497 86807B 眼窩成形術 Reconstruction of orbital socket v v v 9892 86808B 眼窩內容剜除術 Exenteration of orbit v v v 9687 86809B 眼窩減壓術 Orbital decompression v v v 11572 86810B 眼窩底修補術 Repair of orbital floor v v v 8163 86811B 眼窩病變切除併骨移植 Excision of orbital lesion, with bone graft v v v 9291 - 第二部第二章第七節 - 117 -

十一眼瞼 Eyelid (87001-87031) 通則 : 同一側之上眼瞼與下眼瞼視為同一手術野編號 87001C 眼瞼良性腫瘤切除術 v v v v 1651 Excision of lid tumor, benign 87002C 眼瞼惡性腫瘤切除術 v v v v 5244 Excision of lid tumor, malignant 87003C 眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術 v v v v 6989 Excision of lid tumor with lid reconstruction 87004C 眼瞼下垂前額懸吊術 v v v v 5449 Frontalis sling for ptosis 註 : 1. 美容手術不予給 2. 提升兒童加成項目 87005C 眼瞼下垂擴筋膜懸吊術 v v v v 7760 Fascia lata sling 註 : 美容手術不予給 87006C 眼瞼外翻或內翻植皮術 v v v v 5598 Skin graft for ectropion or entropion 註 : 含外翻或內翻矯正手術 (corrective operation for ectropion or entropion) 87007C 眼瞼乙狀成形術 Z-plasty v v v v 3188 87008C 眼瞼外翻矯正手術 Corrective operation for ectropion 註 : 限由合併症引起患者申報, 並包括植皮在內 v v v v 4070 87009C 眼瞼內翻矯正手術 v v v v 4113 Correction of entropion 註 : 1. 限由合併症引起患者申報, 並包括植皮在內 2. 提升兒童加成項目 87010C 簡單眼瞼內翻手術 v v v v 3324 Operation for entropion, simple 註 : 包含眼皮鬆弛 (Dermatochalasis) 及倒睫毛 (Trichiasis) 手術眼皮鬆弛手術需個案眼皮鬆弛已遮到角膜 1/3 以上及影響視力始可施行, 且需存放術前術後照片於病歷內供備查 ; 倒睫毛手術需個案倒插睫毛已造成角膜表皮損傷始可施行 87011C 眼瞼裂傷之修補 Repair lacerated eyelid v v v v 3367 87012C 眼緣縫合 v v v v 2068 Tarsorrhaphy for intermargin lid adhesion 87013C 眥成形術 Canthoplasty v v v v 3083 87014C 眼瞼縫合術 Blepharorrhaphy v v v v 3253 - 第二部第二章第七節 - 118 -

編號註 : 限眼瞼緣切除 (Excision of eye lid margin) 患者申報眼瞼腫瘤冷凍術 Cryotherapy on lid tumor 87015B - 良性 benign v v v 1424 87016B - 惡性 malignancy v v v 1971 87017C 鍉上眼瞼肌切除術 v v v v 5820 Levator muscle resection 註 : 1. 先天性 (congenital) 不予給 2. 提升兒童加成項目 87018C 眼瞼成形術 Blepharoplasty for double lid fold v v v v 4217 註 : 1. 限外傷 (Traumatic) 或因病切除患者申報 2. 包括單雙側 87019C 眥部切開術 Canthotomy v v v v 929 87020C 眼瞼皮縫合術 ( 外眼部 ) Suture of eyelid v v v v 1360 87021C Wheeler 氏手術 Wheeler's operation v v v v 4057 87022C 瞼板腺除術 Excision of tarsal plate v v v v 2099 87023C 眼瞼眼球黏連分離術 v v v v 3439 Relief of symblepharon 87024B 眼球黏連分離併用粘膜移植 v v v 5883 Relief of symblepharon with conjunctiva or mucosa graft 87025C 霰粒腫手術 Incision & curettage for chalazion v v v v 963 87026C 眼瞼粘連分離術 Relief of ankyloblepharon v v v v 3397 87027B 原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術 v v v 8200 Eyelid protractor myectomy of essential blepharospasm 註 : 適應症為原發性眼瞼痙攣症 87028B 眼瞼板之硬顎移植術 Hard palate graft v v v 6626 註 : 適應症 1. 嚴重上下眼瞼切損之重建 2. 嚴重眼瞼攣縮角膜暴露之治療 87029B HUGHES 皮瓣 Hughes flap v v v 6642 註 : 適應症 1. 嚴重下眼瞼切損 ( 下眼瞼切損大於 50%) 之重建 2. 下眼瞼惡性腫瘤切除 87030B 苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆 Mullerectomy v v v 5820 註 : 限葛瑞夫氏眼病變患者申報 87031B 下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術 Correction of lower lid retraction corneal exposure 註 : 適應症為甲狀腺疾病 v v v 5820 - 第二部第二章第七節 - 119 -

十二結膜 Conjunctiva (87201-87219) 編號 87202C 結膜縫合 Suture of conjunctiva 一次 v v v v 1011 87203C 結膜切片 Biopsy of conjunctiva v v v v 1086 結膜病灶切除 Excision lesion of conjunctiva, benign 87204C - 小於 3mm less than 3mm v v v v 1315 87205C - 大於 3mm large than 3mm v v v v 1748 87206C 結膜病灶切除惡性, 併粘膜移植 v v v v 4503 Excision lesion of conjunctiva, malignant with mucous membrane graft 結膜成形術 Conjunctival plasty 87207B - 有移植 with graft v v v 4120 87208B - 無移植 without graft v v v 2705 87209C 結膜瓣形成術 Conjunctival flap peritectomy v v v v 1882 87210C 結膜良性腫瘤冷凍術 v v v v 1072 Cryotherapy of conjunctival tumor, benign 87211B 結膜惡性腫瘤冷凍術 v v v 1361 Cryotherapy of conjunctival tumor, malignancy 翼狀贅肉切除術 Excision of pterygium 87212C - 初發 primary v v v v 2269 87213C - 復發 complicated or recurrent v v v v 3250 87214B 結膜囊部份成形術 v v v 2077 Partial conjunctival sac reformation 註 : 包括粘膜或皮膚移植術在內 (including mucous membrane or skin graft) 87215B 結膜囊全部成形術 v v v 3479 Total conjunctival sac reformation 註 : 包括粘膜或皮膚移植術在內 (including mucous membrane or skin graft) 87216B 皮膚及結膜成形術 v v v 4385 Combined plastic surgery of conjuntiva and skin 註 : 包括粘膜或皮膚移植術在內 (including mucous membrane or skin graft) 87217B 穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植 v v v 2520 Conjunctive flap for perforating injuries or secondary closure of operative 87218C 結膜縫線拆除術 ( 顯微鏡下 ) Removal of conjunctival stitches under microscope 註 : 以療程完成為一次 v v v v 781 87219B 外眼組織切片 Biopsy of external eye v v v 1006 - 第二部第二章第七節 - 120 -

十三淚腺道 lacrimal (87401-87417) 編號 87401C 淚腺膿瘍引流 v v v v 1172 Drainage of lacrimal gland abscess 註 : 淚囊切開術 (dacryocystotomy) 比照申報 87402B 淚腺切除術 v v v 4931 Excision lacrimal gland (dacryoadenectomy) 87403B 淚囊切除術 v v v 3819 Dacryocystectomy (excision of lacrimal sac) 87404B 淚腺或淚囊腫瘤切除術 v v v 5629 Excision lacrimal gland or lacrimal sac tumor 87405B 淚囊鼻腔造孔術 Dacryocystorhinostomy v v v 7161 註 : 1. 若使用矽質管留置, 則加報 53019C 2. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 93% 3. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 87406B 結膜淚囊鼻腔造孔術 v v v 8240 Conjunctivodacryocystorhinostomy 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 88% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 87407C 淚管切開術 Canaliculotomy v v v v 1063 87408C 淚管瘻管切除術 Fistulectomy for lacrimal fistula v v v v 2665 87409C 淚小管成形術 Plastic operation on canaliculi v v v v 3792 87410C 淚小管縫補 Suture of canaliculus v v v v 1892 87413C 淚器本性修復 v v v v 5210 Lacrimal apparatus, primary repair 87414B 淚器後繼性修復 v v v 6730 Lacrimal apparatus, secondary repair 鼻淚管造口術 Dacrocysto-hinostomy 87415B - 簡單 simple v v v 7760 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 90% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 87416B - 複雜 complicated v v v 9700 註 : 1. 一般材料費及特殊材料費, 得另加計 83% 2. 上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料 87417B 淚管開口縫合術 Suture of punctum 註 : 縫合四針 ( 含 ) 以下者, 按 53031C 淚小閉合術 ( 每針 ) 申報 v v v 1028 - 第二部第二章第七節 - 121 -

第十三項治療性先天殘缺手術 (88001-88054) 通則 : 本項各手術項目均為提升兒童加成項目, 其加成率適用本節通則十二 2 之規定編號新生兒壞死性腸炎手術 Extensive necrotizing enterocolitis 88001B - 含腸切除及吻合術 resection & anastomosis v v v 28465 88002B - 含腸造口 jejunostomy/ileostomy v v v 22953 88003B 胎糞性腹膜炎 Meconium Peritonitsis v v v 18739 88005B 總膽管囊腫切除術, 膽管迴腸吻合術 v v v 43473 Choledochocyst, excision & choledocho-jejunostomy 88006B 食道閉鎖及食道氣管瘻管手術 v v v 36363 Esophagoplasty with repair of T-E fistula 88007B 新生兒胃穿孔修補術 v v v 22290 Repair of Idiopathic Gastric Perforation,neonatal 88008B 橫膈疝氣修補術 v v v 25030 Repair of Diaphragmatic Hernia 88009B 橫膈折疊術 v v v 21311 Plication of Diaphragm, for diaphragm eventration 88011B 先天性十二指腸閉鎖或輪狀胰 v v v 26916 Congenital Duodenal Atresia, or Annular Pancreas 88012B 腸旋轉復形術 v v v 13974 Malrotation, Ladd's Procedure 88013B 腸閉鎖, 腸切除及吻合術 v v v 24328 Resection & Anastomosis, intestinal atresia 88014B 尾骨囊腫切除術 v v v 10873 Sacrococcygeal tumor, excision 88015B 尾骨囊腫廣泛性切除術 v v v 25175 Sacrococcygeal tumor, extensive excision 88016B 先天性膽道閉鎖探查術 v v v 9786 Congenital Biliary Atresia, exploration without repair 88017B 先天性膽道閉鎖, 葛西手術或其他肝腸吻合手術 v v v 38708 Congenital Biliary Atresia, Kasai's Procedure, or other Hepato/Jejunal Anastomosis 先天性腹壁缺損直接修補術 Congenital abdominal wall defect, primary closure 88018B - 單純性 simple v v v 10873 88019B - 複雜性 complex v v v 30712 新生兒臍疝氣修補術 Omphalocele repair, primary closure 88020B - 單純性 simple v v v 6328 88021B - 複雜性 complex v v v 17641 - 第二部第二章第七節 - 122 -

編號 88022B 膀胱外翻關閉術 Closure, extrophy bladder v v v 43149 88023B 囊狀淋巴管瘤切除術 v v v 22953 Cystic hygroma, complicated, excision 88024B 低位肛門成形術 v v v 20333 Imperforate anus, low type 88025B 高位肛門成形術 v v v 38290 Imperforate anus, high type 88026B 先天性巨結腸症 v v v 30553 Congenital Megacolon, pull-through 88027B 先天性無神經巨結腸症 v v v 43234 Congenital Megacolon, total aganglionosis,pull-through 88028B 尿道下裂島皮瓣尿道整型術 v v v 26269 Urethroplasty, Island flap procedure 88029C 嬰兒鼠蹊疝氣 Inguinal hernia operation v v v v 8292 註 : 限對一歲以下嬰兒施行手術時申報 88030B 矯正前胸部缺損 v v v 7646 Correction of anterior wall defect 88031B 矯正尿道纖維黏連 Correction of chordee v v v 13213 88032B 鰓裂囊腫切除瘻管切除 Excision of branchial cleft sinus or cyst v v v 9997 88034B 臍尿管或瘻管切除 Excision of urachus or its fistula 88035B 臍腸系膜瘻管切除 Excision of vitelline duct or its fistula 88036B 薦尾骨畸胎瘤切除 Excision of sacrococcygeal teratoma 88037B 腦膜或脊髓突出修補術 Repair of Meningocele or Meningomyelocele v v v 12145 v v v 20438 v v v 16075 v v v 19384 88038B 骨內翻外翻 Bone Valgus or varus v v v 10340 先天性髖脫臼 Congenital dislocation of hips 88039B - 開放復位 open reduction v v v 9430 88040B - 閉鎖復位 closed reduction v v v 2487 88041C 併指多指 ( 趾 ) 切除 v v v v 5319 Reconstruction of polydactyly or syndactyly 88042C 多指 ( 趾 ) 切除每多加一個 v v v v 4061 裂唇成形術 Cheiloplasty 88043B - 單部分 unilateral v v v 5820 88044B - 雙部分 bilateral v v v 8730 88045B - 複部分 revision v v v 12610 - 第二部第二章第七節 - 123 -

編號血管瘤切除 Hemangioma excision 88046C - 未達 2 公分 v v v v 3880 88047C -2 公分至 5 公分 v v v v 6790 88048B - 超過 5 公分 v v v 8730 88049B 小耳重建第一期 Microtia,stage one 註 : 申報費用時須附術前術後照片 88051B 小耳重建第二期 Microtia,stage two 註 : 申報費用時須附術前術後照片 88053B 小耳重建第三期 Microtia,stage three 註 : 申報費用時須附術前術後照片 88054B 先天性髖脫臼 - 換石膏 Congenital dislocation of hips-change cast v v v 10998 v v v 8814 v v v 10817 v v v 1970 - 第二部第二章第七節 - 124 -

第八節輸血及骨髓移植 Blood Transfusion and Bone Marrow Transplantation 通則 : 一輸血以大手術及外傷等嚴重之組織損傷或失血過多及嚴重特殊疾病, 危及生命, 其他藥物不能救急時為之二保險對象在同一特約療門診或住第一次輸血時, 得申報血型測定 (ABO typing) 及 Rh 血型檢查 (Rh type) 各一次如有必要得申報抗體普檢試驗 (antibody screening test) 一次第二次以後各次輸血時, 不得再申報血型測定及 Rh 血型檢查 ; 如有必要, 每次輸血得申報抗體普檢試驗一次三使用冷凍沈澱品 (cryoprecipitate) 血小板 (plate-let) 或血漿 (plasma) 時, 不得申報交叉試驗費用, 但血漿得做 A B O 血型測定四輸血以使用捐血機構或血液銀行血液為原則, 不得再申報血袋之 Rh 血型檢查 B 型肝炎表面抗原檢查 (HBs Ag) C 型肝炎病毒抗體檢查 (Anti-HC ) 血色素檢查 (Hb) 或血球容積比 (Hct) 血清麩胺酸丙酮酸轉氨檢查 (SGPT 或 ALT) 梅毒檢查 (VDRL) 或後天免疫不全症候群 (AIDs) 篩檢五供血者需符合主管機關公告之供血者健康標準六特約療申請輸血費, 應於病歷上註明血液來源 ( 含供血者姓名身分證號詳細住址血型及供血量 ) 第一項輸血費 (93001~93023) 編號 93001C 紅血球濃厚液 : 每單位 Packed RBC v v v v 475 93002C 洗滌紅血球 : 每單位 Washed RBC v v v v 675 93003C 冷凍去甘油紅血球 : 每單位 Frozen red cells deglycerized 93004C 血小板濃厚液 : 每單位 Platelet concentrate 93005C 白血球濃厚液 : 每單位 WBC concentrate 93006C 白血球 + 血小板濃厚液 : 每單位 WBC + platelet concentrate 分離術血小板 ( 一次, 相當於從 3000 c.c. 血液分離出血小板濃厚液 ) v v v v 1375 v v v v 300 v v v v 300 v v v v 300 93007C - 向捐血家屬或親友取血 v v v v 4300 93016C - 非向捐血家屬或親友取血 v v v v 7200 分離術白血球 ( 一次, 相當於從 3000 c.c. 血液分離出白血球濃厚液 ) 93008C 向捐血家屬或親友取血 v v v v 6300 93017C 非向捐血家屬或親友取血 v v v v 9200 - 第二部第二章第八節 - 1 -

編號白血球 + 分離術血小板 : 一次, 相當於從 3000 c.c. 血液分離出白血球及血小板濃厚液 93009C 93018C 向捐血家屬或親友取血非向捐血家屬或親友取血 v v v v v v v v 6200 9200 93010C 新鮮冷凍血漿 : 每單位 Fresh frozen plasma v v v v 300 註 : 家屬或親友等之捐血比照辦理 93011C 冷凍血漿 : 每單位 Frozen plasma v v v v 200 93012C 冷凍沈澱品 : 每單位 Cryoprecipitate v v v v 150 93013C 全血 : 每單位 (250cc) Whole blood v v v v 575 93021C 全血 : 每 C.C. v v v v 2 註 : 家屬或親友等之捐血比照辦理 93015C 向非捐血取血, 全血 ( 每單位 250cc) v v v v 2000 93022C 向非捐血取血, 全血 : 每 C.C. v v v v 8 註 : 包括血費血液檢驗及材料費在內 93019C 減除白血球之紅血球濃厚液 : 每單位 v v v v 925 Leucocyte-Poor Red Blood Cells, per unit 93020C 血液管理費註 :1. 申報 93001C~93006C 93007C~93013C 93019C 93023C 等時得併申報本項費用, 其 93004C ~93006C 每六單位申報一次 ( 不足六單位者, 以實際用量按比例申報 ), 其他項目每單位申報一次, 非向捐血取血者不得申報 2. 本項費用含血庫管理血液報廢血液運輸設備與維修, 試劑水電費等費用 v v v v 50 93023C 減除白血球分離術血小板 Platelets pheresis, leukocytes reduced 註 :1. 限 (1) 須長期輸血之病患, 包括 aplastic anemia dyserthropoiesis chemotherapy thalassemia (2) 器官移植骨髓移植新生兒及免疫不全之病患 (3) 因白血球引起發燒發冷反應二次以上之病患須再次輸血者 2. 行政衛生署委託進行之建立輸血反映監視回報系統及其應用計畫, 使用計畫經費提供之血品者, 不得申報本項目 3. 療申報時, 應按實際血小板使用量, 申報成如下 : (1) 使用量一單位者, 申報成為 0.47 (2) 使用量二單位者, 申報成為 0.51 v v v v 7300 - 第二部第二章第八節 - 2 -

編號 (3) 使用量三單位者, 申報成為 0.56 (4) 使用量四單位者, 申報成為 0.61 (5) 使用量五單位者, 申報成為 0.66 (6) 使用量六單位者, 申報成為 0.71 (7) 使用量七單位者, 申報成為 0.76 (8) 使用量八單位者, 申報成為 0.81 (9) 使用量九單位者, 申報成為 0.85 (10) 使用量十單位者, 申報成為 0.90 (11) 使用量十一單位者, 申報成為 0.95 (12) 使用量十二單位者, 申報成為 1.00 4. 本項包含血品處理過程使用之白血球過濾器等特材血液費及處理技術費 - 第二部第二章第八節 - 3 -

第二項輸血技術費 (94001-94005) 編號 94001C 一般輸血 : 一次 General blood transfusion 註 : 輸血技術費以次為計算單位, 即連續輸血者, 僅核第一次技術費, 超過 2 5 0 西西以上部份, 無加算之規定 94005C 白血病再生不良性貧血骨髓移植病人血液惡性腫瘤病人移植輸血 Blood transfusion for special hematological disorders 註 : 輸血技術費以次為計算單位, 即連續輸血者, 僅核第一次技術費, 超過 250 西西以上部份, 無加算之規定 v v v v 270 v v v v 424 94002B 換血 Exchange transfusion v v v 3429 94003B 自體貯血 ( 手術前 ) Autologus transfusion(pre-deposit) 註 : 含採血袋 blood bag 等材料費 94004C 治療性放血 Therapeutic phlebetomy 註 : 含採血袋 Blood bag 等材料費 v v v 350 v v v v 140 - 第二部第二章第八節 - 4 -

第三項骨髓移植技術費 Bone Marrow Transplantation (94201~94209) 通則 : 一本項限經保險人同意施行之申報二適應症如下 : ( 一 ) 急慢性骨髓性白血病 ( 二 ) 急性淋巴性白血病 ( 三 ) 嚴重再生不良性貧血 ( 四 ) 淋巴瘤 ( 五 ) 惡性固態腫瘤 ( 六 ) 骨髓形成不良症候群 ( 七 ) 重症海洋性貧血 ( 八 ) 其他嚴重免疫及造血系統疾病三除第 1 2 3 項疾病及另有規定外, 其餘均須事先報經保險人同意後實施編號 94201B 異體骨髓移植術 Bone marrow allogeneic transplantation, 一次註 :1. 包括抽髓及植髓 2. 捐髓者之費用經註明後得合併申報 3. 其他各項診療費用依本標準表訂項目及申報 4. 受贈者需為本保險之保險對象 94202B 自體骨髓移植術 Bone marrow autotransplantation, 一次註 :1. 包括抽髓及植髓 2. 其他各項診療費用依本標準表訂項目及申報 94206B 異體周邊造血細胞移植 Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation, 一次註 :1. 包括捐贈者皮下注射白血球生長激素 ( 藥物另計 ) 幹細胞收集 ( 不包含造血幹細胞移植冷凍保存費 ) 及周邊造血細胞輸注 2. 不得同時申報輸血項目 3. 受贈者需為本保險之保險對象 4. 非何杰金氏淋巴瘤何杰金氏淋巴瘤及多發性骨髓瘤等病患免事前審查 v v v 14495 v v v 15383 v v v 1540 - 第二部第二章第八節 - 5 -

編號 94207B 自體周邊造血細胞移植 Autologus peripheral blood stem cell transplantation, 一次註 :1. 包括皮下注射白血球生長激素 ( 藥物另計 ) 幹細胞收集 ( 不包含造血幹細胞移植冷凍保存費 ) 及周邊造血細胞輸注 2. 不得同時申報輸血項目 3. 非何杰金氏淋巴瘤何杰金氏淋巴瘤及多發性骨髓瘤等病患免事前審查 v v v 1540 造血幹細胞移植冷凍保存費 Stem cell Cryopreservation 94203B 冷凍保存一個月內 1 month v v v 10303 94208B 冷凍保存一至三個月 1-3 months v v v 19732 94209B 冷凍保存三至六個月 3-6 months v v v 29160 註 :1. 包括人員藥品特殊材料冷凍設備之消耗等費用在內 2. 保存超過 6 個月者不另給 94204B 骨髓移植 - 植髓 ( 自體或異體 ) Bone marrow transplantation-infusion (allo-or auto- ) 94205B 骨髓移植 - 抽髓 ( 自體或異體 ) Bone marrow harvesting (allo-or auto- ) v v v 3630 v v v 7200 - 第二部第二章第八節 - 6 -

第九節石膏繃帶 P.P Cast & Splint(95001-95023) 編號 95001C 石膏固定, 手腕踝足 v v v v 517 P.P cast, hand,wrist, ankle, foot 註 : 手指腳趾 (finger, toe) 比照申報石膏固定 P.P cast 95002C - 短臂 short arm v v v v 861 95003C - 長臂 long arm v v v v 1223 95004C - 短腿 short leg v v v v 1120 95005C - 長腿 long leg v v v v 1809 步行石膏固定 Walking cast 95006C - 短 short v v v v 1421 95007C - 長 long v v v v 2067 95008C 圓筒石膏固定 Cylinder cast v v v v 1654 95009B 肩人形石膏固定 Shoulder spica v v v 2498 95010B 股軀人形石膏固定 Hip spica v v v 2843 95011B 軀部石膏固定 Body cast v v v 2756 95012B 膝腱石膏固定 PTB cast v v v 1723 95013C 石膏副木固定, 指趾 P.P splint,finger or toe v v v v 345 註 : 踝 (ankle) 比照石膏副木固定 P.P splint 95014C - 短臂 short arm v v v v 775 95015C - 長臂 long arm v v v v 1120 95016C - 短腿 short leg v v v v 948 95017C - 長腿 long leg v v v v 1378 95018B Halo 式固定及軀部石膏固定 v v v 3101 Halo type fixation & body cast 95019C 石膏切開, 開窗 Cast spliting, bivalve v v v v 172 95020C 石膏楔形矯正 Cast wedging v v v v 861 95021C 石膏拆除 Cast removal v v v v 172 95022C 骨骼牽引網線拆除 v v v v 560 Removal of pins or wires (for skeletal traction) 95023C 膝蓋可動性石膏固定 Cast brace of knee v v v v 2067 - 第二部第二章第九節 - 1 -

第六部論病例計酬通則 : 一當主診斷及主手術 ( 或處置 ) 碼為本部各章節列疾病診斷碼及手術 ( 或處置 ) 碼時, 依本部各章節訂或相關規定申報費用二本部各章節訂分為本選擇性二部份, 本之實施需達訂本之 65%( 以四捨五入取至整位 ), 選擇性 ( 或其他 ) 若為診療必須仍應施行, 惟其費用已包含於定額不得另行申報費用三個案出時應符合本部各章訂出狀態四申報費用時須詳填國際疾病臨床修訂號碼, 包括診斷碼及手術 ( 或處置 ) 碼, 若有其他合併症時應詳填次診斷次手術 ( 或處置 ) 碼五本部各章節訂, 已包含病房費診察費藥事服務費藥品費各項檢查及治療處置費注射費麻醉費手術費一般材料費及特殊材料費等健保標準訂相關費用六本部各章節訂項目, 若未依規定完成治療, 保險對象即因故出者, 整筆療費用應按實際療費用申報七本部各章節述實際療費用應以本部以外其他各章節訂計算八本部各章節本列有執行次, 每項目執行一次即視為完成, 惟令項目之執行未依規定達 65% 時, 以訂全部項目未執行項目其個別執行次為核減項次九本部各章節本有者為必要執行項目, 若未執行, 整筆療費用不予給十各章節若術前術或術後列有相同項目時, 視為一項, 其執行次為二者之合計十一本部各章節列有得核實申報上限及得核實申報個案比率, 其得核實申報上限係指各療該項手術案件, 其有次診斷或次手術 ( 或處置 ) 而致實際療費用在列之以上者, 得按實際療費用申報 ; 得核實申報個案比率係指依前述規定核實申報之個案不得超過各療當月份該項手術個案之比率十二本部各章節訂項目, 若有公認新療法或公認新手術方式, 療應檢具相關成本資料向保險人提出申請, 由保險人評估後先行訂定申報項目, 供特約療適用, 俟彙集項目及完整資料後, 再另依全民健康保險法第四十一條辦理 - 第六部 -1 -

十三若特約療計算得核實申報個案未達一個案例時, 得有一個案例核實申報, 惟應同時符合申報上限之規定十四特約療門診論病例計酬案件釋出處方者, 應扣除釋出處方之藥費及藥事服務費後申報十五本部各章節訂項目執行率為百分之百之 ( 例如第二部第一章病房費診察費藥事服務費等, 以及本部之必要 ) 之有異動時, 依上述計算前後差額, 配合調整本部定額及核實申報上限, 其第二部第一章項目次, 依本標準列各論病例計酬平均住日計算 ; 必要次, 則依本部各要求表列次計算十六已導入全民健康保險住診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs) 之論病例計酬項目, 適用 Tw-DRGs 之應以 Tw-DRGs 標準申報 - 第六部 -2 -

第一章產科通則 : 一本章各項目得核實申報上限得核實申報個案比率如下表 : 項目名稱代碼級得核實申報上限得核實申報個案比率標準住日陰道生產 97004C 30,570-97005D 助產 27,838-3 天剖腹產 97009C 33,465 5% 6 天自行要求剖腹產 97014C 無無 6 天前胎剖腹產之陰道生產 97934C 43,292-3 天二陰道生產標準住日自住日起算三天, 剖腹生產標準住日自住日起算六天, 生產過程有施行引產之事實者, 得多住一天, 惟皆依定額給, 不得另行申報費用三本章定額已包括正常新生兒照護費四新生兒體重二公克以下或因病須轉至有小兒科專科師之診治, 若未符前述情況, 僅於婦產科診保溫箱照護者, 申報費用時除生產定額外不得另行申報費用或另行收費五陰道生產因有次診斷或次手術 ( 或處置 ) 而致實際療費用超過定額時 ( 雙胞胎者以定額再加計一人次之新生兒費用為界限, 多胞胎類推 ), 得按實際療費用申報六前胎剖腹產之陰道生產, 實際療費用超過定額時 ( 雙胞胎者以定額再加計一人次之新生兒費用為界限, 多胞胎類推 ), 得按實際療費用申報七陰道生產案件, 屬下列主診斷碼 (ICD-10-CM) 且不論有無次診斷或次手術 ( 處置 ) 者, 得適用本章通則五之規定 : O10-O11 O13-O16 O21-O22 O24 O34.3 O42 O43.2 O44-O46 O60.1 O60.2 O67 O72-O75 O85-O86 O87.1 O87.3 O88 O89.09 O89.8 O89.9 O90-O91 O98-O99 八剖腹產案件, 其有次診斷或次手術 ( 或處置 ) 而致實際療費用超過得核實申報上限者, 得按實際療費用申報, 惟其個案不得超過得核實申報個案比率 ; 除以上情形外之其它剖腹產個案皆依本部訂申報費用九剖腹產案件, 屬下列主診斷碼 (ICD-10-CM) 且不論有無次診斷或次手術 ( 處置 ) 者, 得適用本章通則通則八之規定 : O10-O11 O13-O16 O21 O24 O34 O42 O44-O46 O60.1 O60.2 O99.81 十本章節述實際療費用係包括母親及新生兒費用十一陰道生產及剖腹產論病例計酬定額已含一人次新生兒費, 如為雙胞胎, 得另加計一人次新生兒費 ( 多胞胎類推 ) 十二不符上適應症而自行要求施行剖腹產者, 依自行要求剖腹產 (97014C) - 第六部第一章 -1 -

編號 97004C 97005D 陰道生產註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.1.1) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 子宮收縮良好 (2) 惡露量正常 (3) 會陰傷口癒合良好 (4) 生命跡象穩定及自行解尿順暢 (5) 教導病人 A. 日常生活活動包括性生活 B. 沐浴及個人衛生 C. 乳房及傷口護理重 D. 排定返診檢查 (6) 教導病人 A. 嬰兒餵哺 B. 嬰兒沐浴及照顧 C. 小兒科師返診檢查 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):10D07Z3-10D07Z8 10S07ZZ 10E0XZZ 10A07Z6 97009C 剖腹產註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.1.2) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 體溫低於 37.7 至少 24 小時 (2) 傷口乾燥並癒合 (3) 病人可進全食例外 : 有其他因素必需改變飲食 (4) 無併發症 (5) 教導病人 A. 日常生活活動包括性生活 B. 沐浴及個人衛生 C. 乳房及傷口護理重 D. 排定返診檢查 (6) 教導病人 A. 嬰兒餵哺 B. 嬰兒沐浴及照顧 C. 小兒科師返診檢查 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):10D00Z0 10D00Z1 10D00Z2 助產 v v 30,570 27,838 v 30,570 - 第六部第一章 -2 -

編號 97014C 自行要求剖腹產註 :1. 不符上適應症而自行要求施行剖腹產者, 依本項 2. 要求表 ( 詳附表 6.1.2) (1) 本 (2) 選擇性 3. 出狀態 (1) 體溫低於 37.7 至少 24 小時 (2) 傷口乾燥並癒合 (3) 病人可進全食例外 : 有其他因素必需改變飲食 (4) 無併發症 (5) 教導病人 A. 日常生活活動包括性生活 B. 沐浴及個人衛生 C. 乳房及傷口護理重 D. 排定返診檢查 (6) 教導病人 A. 嬰兒餵哺 B. 嬰兒沐浴及照顧 C. 小兒科師返診檢查 4. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):10D00Z0 10D00Z1 10D00Z2 97934C 前胎剖腹產之陰道生產註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.1.1) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 子宮收縮良好 (2) 惡露量正常 (3) 會陰傷口癒合良好 (4) 生命跡象穩定及自行解尿順暢 (5) 教導病人 A. 日常生活活動包括性生活 B. 沐浴及個人衛生 C. 乳房及傷口護理重 D. 排定返診檢查 (6) 教導病人 A. 嬰兒餵哺 B. 嬰兒沐浴及照顧 C. 小兒科師返診檢查 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):10D07Z3-10D07Z8 10S07ZZ 10E0XZZ 10A07Z6 助產 v 15,669 v 43,292 - 第六部第一章 -3 -

附表 6.1.1 陰道生產要求表本產前產產後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam Ⅳ.Management 1.Check FHB 2.Episiotomy 3.Delivery of fetus and Apgar score eva. Ⅴ.Management 1.Vital sign 2.Check uterine contraction 3.Lab test Ⅲ. Management 1.Special procedure 2.Check FHB 4.Baby care 5.Delivery of placenta 6.Episiotomy repair 7.Vital sign prn 3.Perineal wound care 4.Breast care 5.Medication 6.Sitz bath 3.Nursing care 4.IV fluid infusion 5.Skin prepare 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 2.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *1 3.39004C 大量液體滴注射 *1 4.81017C 或 81034C 或 81018C 或 81019C 或 81024C 或 81025C 或 81026C 分娩 ( 包括會陰切開縫合術及胎盤剝離 )*1 5.57114C 新生兒照護 *1 6.55010C 會陰沖洗 *2 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第一章 -4 -

附表 6.1.2 剖腹生產要求表本產前產產後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test Ⅲ. Management 1.Special procedure 2.Check FHB Ⅳ.Management 1.Check FHB 2.C/S procedure 3.Delivery of fetus and Apgar score eva. 4.Baby care 5.Medication 6.Vital sign prn Ⅴ.Management 1.Vital sign 2.Check uterine contraction 3.wound care 4.Breast care 5.Stimulation of flatus 6.Medication 3.Nursing care 4.IV fluid infusion 5.Skin prepare 6.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 2.08006C 血小板 *1 3.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *1 (08006C 乙項僅得以 08011C 乙項取代 ) 4.08018C 或 08019C 出血時間 *1 5.08020C 凝血時間 *1 (4.5 二項得以 08026C 及 08036B 項取代 ) 6.18013C 或 18035B 胎音監視 *1 7.39004C 大量液體滴注射 *1 8.47014C 留置導尿 *1 9.96026B 麻醉前評估 *1 10.96005C 或 96007C 或 96020C 麻醉 *1 11.81004C 或 81028C 剖腹產術 *1 12.57115C 新生兒照護 *1 13.96025B 麻醉恢復照護 *1 14.39004C 大量液體滴注射 *1 15.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *1 16.08013C 白血球分類計 *1 17.55010C 會陰沖洗 *2 18.48011C 或 48012C 或 48013C 換藥 *3 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第一章 -5 -

- 第六部第一章 -6 -

第二章婦科通則 : 本章各項目得核實申報上限得核實申報個案比率如下表 : 項目名稱代碼級得核實申報上限得核實申報個案比率平均住日 6 天 3 天子宮肌瘤切除術 ( 住 ) 子宮 97013C 鏡子宮肌瘤切除術 ( 住 ) 診 50,725 5% 輸卵管外孕手術 ( 住 ) 97017C 42,952 5% 4 天子宮完全切除術 ( 住 ) 97022B 63,840 5% 7 天次全子宮切除術 ( 住 ) 97027C 60,430 5% 7 天卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住 ) 97033B 48,668 5% 5 天腹腔鏡子宮完全切除術 ( 住 )97037B 85,514 5% 5 天腹腔鏡卵巢部分 ( 全部 ) 切除術 97044C 或輸卵管卵巢切除術 ( 住 ) 診 64,751 5% 5 天腹腔鏡子宮外孕手術 ( 住 ) 97047C 診 58,530 5% 3 天 - 第六部第二章 -1 -

編號 97013C 子宮肌瘤切除術 ( 住 ) 子宮鏡子宮肌瘤切除術 ( 住 ) v 43,483 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.1) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 出前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 門診回診時間 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0U590ZZ 0UB90ZZ 0U598ZZ 0UB98ZZ 4. 西申報限設置有門診手術室及觀察病床者 97017C 輸卵管外孕手術 ( 住 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.2) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 出前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 主診斷碼及主手術 ( 或處置 ) 碼 : 主診斷碼 (ICD-10-CM):O00.1 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0U950ZZ 0U960ZZ v 37,624 0U970ZZ 10T20ZZ 10D27ZZ 10D28ZZ 10T23ZZ 10T27ZZ 10T28ZZ 10T20ZZ+0UB50ZZ 10T20ZZ+0UB60ZZ 4. 西申報限設置有門診手術室及觀察病床者 - 第六部第二章 -2 -

編號 97022B 子宮完全切除術 ( 住 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.3) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 出前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0UT90ZZ+0UTC0ZZ 0UT97ZZ+0UTC7ZZ 97027C 次全子宮切除術 ( 住 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.4) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 出前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0UT90ZZ v 52,991 v 49,681 - 第六部第二章 -3 -

編號 97033B 卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住 ) v 39,383 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.5) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 出前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0UB00ZZ 0UB10ZZ 0UB20ZZ 0U500ZZ 0U510ZZ 0U520ZZ 0UB50ZZ 0UB60ZZ 0UT50ZZ 0UT60ZZ 0UT70ZZ 0UT20ZZ 0UT00ZZ 0UT10ZZ 0UT20ZZ+0UT70ZZ 0UT00ZZ+0UT50ZZ 0UT10ZZ+0UT60ZZ 97037B 腹腔鏡子宮完全切除術 ( 住 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.6) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 出前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0UT9FZZ+0UTC4ZZ 0UT9FZZ+0UTC7ZZ 0UT90ZZ+0UTC0ZZ+0UJD4ZZ v 85,514 - 第六部第二章 -4 -

編號 97044C 腹腔鏡卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住 ) v 64,751 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.7) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 出前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0UB04ZZ 0UB14ZZ 0UB24ZZ 0U504ZZ 0U514ZZ 0U524ZZ 0UT74ZZ 0UT64ZZ 0UT54ZZ 0UT04ZZ 0UT14ZZ 0UT24ZZ 0UT24ZZ+0UT74ZZ 0UT04ZZ+0UT54ZZ 0UT14ZZ+0UT64ZZ 4. 西申報限設置有門診手術室及觀察病床者 97047C 腹腔鏡子宮外孕手術 ( 住 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.8) (1) 本 (2) 選擇性 2. 出狀態 (1) 出前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 主診斷碼及主手術 ( 或處置 ) 碼 : 主診斷碼 (ICD-10-CM):O00.0 O00.1 O00.2 O00.8 O00.9 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10- PCS):0U954ZZ 0U964ZZ 0U974ZZ 10T24ZZ 4. 西申報限設置有門診手術室及觀察病床者 v 58,530 - 第六部第二章 -5 -

附表 6.2.1 子宮肌瘤切除術 ( 住 ) 子宮鏡子宮肌瘤切除術 ( 住 ) 要求表本手術前手術手術後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care Ⅳ.Management 1.Surgical 2.Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06009C 尿沈渣顯微鏡檢查 *1 2.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 3.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *2 4.08013C 白血球分類計 *2 5.08018C 或 08019C 出血時間 *1 6.08020C 凝血時間 *1 (5.6 項二項得以 08026C 及 08036B 項取代 ) 7.09001C 總膽固醇 *1 8.09002C 血尿素氮 *1 9.09004C 性脂肪 *1 10.09005C 血液及體液葡萄糖 *1 11.09011C 鈣 *1 12.09012C 磷 *1 13.09013C 尿酸 *1 14.09015C 肌酐 ( 血 )*1 15.09021C 鈉 *1 16.09022C 鉀 *1 17.09023C 氯 *1 18.09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨脢 *1 19.09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨脢 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 20.09027C 鹼性磷酯脢 *1 37.96005C 或 96007C 或 96017C 21.09029C 膽紅素總量 *1 或 96020C 麻醉 *1 22.09030C 直接膽紅素 *1 38.57017B 或 57018B 23.09038C 白蛋白 *1 Pulse oximeter*1 24.09040C 全蛋白 *1 39.80402C 或 80420C 或 80415C 25.11001C 血型測定 *1 子宮肌瘤切除術或 26.11003C RH(D) 型檢查 *1 子宮鏡子宮肌瘤切除術 *1 27.12001C 梅毒檢查 *1 40.96025B 麻醉恢復照護 *1 28.13007C 細菌培養鑑定檢查 *2 41.25001C 或 25002C 或 25003C 29.18001C 電圖 *1 或 25004C 或 25024C 或 30.19001C 或 19003C 超音波 *1 25025C 病理 *1 31.32001C 胸腔檢查 *1 42.47002C 薄荷擦拭 *1 32.32006C 腎臟輸尿管膀胱檢查 43.48011C 或 48012C 或 *1 48013C 換藥 *3 33.39004C 大量液體滴注射 *3(6 44.55010C 會陰沖洗 *2 歲以下兒童, 本項得以 57113B 或 57120B 或 57121B 或 57122B 項目取代 ) 34.47003C 或 47004C 或 47006C 或 47011C 灌腸 *1 35.47014C 留置導尿 *1 36.96026B 麻醉前評估 *1 - 第六部第二章 -6 -

附表 6.2.2 輸卵管外孕手術 ( 住 ) 要求表本手術前手術手術後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care Ⅳ.Management 1.Surgical 2.Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 2.06504C 或 06505C 懷孕試驗 *1 3.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *2 4.08013C 白血球分類計 *2 5.08018C 或 08019C 出血時間 *1 6.08020C 凝血時間 *1 16.11003C RH(D) 型檢查 *1 17.12022B 或 27010B 絨毛膜促性腺激素 *1 18.18001C 電圖 *1 19.19001C 或 19003C 超音波 *1 20.32001C 胸腔檢查 *1 21.39004C 大量液體滴注射 *3 25.96005C 或 96007C 或 96017C 或 96020C 麻醉 *1 26.57017B 或 57018B Pulse oximeter*1 27.81002C 子宮外孕手術 *1 28.96025B 麻醉恢復照護 *1 29.25001C 或 25002C 或 25003C (5.6 二項得以 08026C 及 08036B 22.47003C 或 47004C 或 47006C 或 47011C 或 25004C 或 25024C 或項取代 ) 7.09002C 血尿素氮 *1 8.09005C 血液及體液葡萄糖 *1 9.09015C 肌酐 ( 血 )*1 10.09021C 鈉 *1 11.09022C 鉀 *1 12.09023C 氯 *1 13.09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨脢 *1 14.09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨脢 *1 15.11001C 血型測定 *1 灌腸 *1 23.47014C 留置導尿 *1 24.96026B 麻醉前評估 *1 25025C 病理 *1 30.47039C 熱或冷冰敷 *1 31.48011C 或 48012C 或 48013C 換藥 *4 32.55010C 會陰沖洗 *2 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第二章 -7 -

附表 6.2.3 子宮完全切除術 ( 住 ) 要求表本手術前手術手術後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care Ⅳ.Management 1.Surgical 2..Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06009C 尿沈渣顯微鏡檢查 *1 2.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 3.08005C 紅血球沈降速度測定 *1 4.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *2 5.08013C 白血球分類計 *2 6.08018C 或 08019C 出血時間 *1 7.08020C 凝血時間 *1 21.09027C 鹼性磷酯脢 *1 22.09029C 膽紅素總量 *1 23.09030C 直接膽紅素 *1 24.09038C 白蛋白 *1 25.09040C 全蛋白 *1 26.11001C 血型測定 *1 27.11003C RH(D) 型檢查 *1 28.12001C 梅毒檢查 *1 38.96005C 或 96007C 或或 96017C 或 96020C 麻醉 *1 39.57017B 或 57018B Pulse oximeter*1 40.80403B 或 80421B 子宮完全切除術 *1 41.96025B 麻醉恢復照護 *1 (6.7 二項得以 08026C 及 08036B 項 29.13007C 細菌培養鑑定檢查 *2 42.25001C 或 25002C 或取代 ) 8.09001C 總膽固醇 *1 9.09002C 血尿素氮 *1 10.09004C 性脂肪 *1 11.09005C 血液及體液葡萄糖 *2 12.09011C 鈣 *1 13.09012C 磷 *1 14.09013C 尿酸 *1 30.18001C 電圖 *1 31.19001C 或 19003C 超音波 *1 32.32001C 胸腔檢查 *1 33.32006C 腎臟輸尿管膀胱檢查 *1 34.39004C 大量液體滴注射 *4(6 歲以下兒童, 本項得以 57113B 或 57120B 或 57121B 或 57122B 項目 25003C 或 25004C 或 25024C 或 25025C 病理 *1 43.47002C 薄荷擦拭 *3 44.47039C 熱或冷冰敷 *1 45.48011C 或 48012C 或 48013C 換藥 *4 46.55010C 會陰沖洗 *3 47.55011C 陰道灌洗 *1 15.09015C 肌酐 ( 血 )*1 16.09021C 鈉 *1 17.09022C 鉀 *1 18.09023C 氯 *1 19.09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨脢 *1 20.09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨脢 *1 取代 ) 35.47003C 或 47004C 或 47006C 或 47011C 灌腸 *1 36.47014C 留置導尿 *1 37.96026B 麻醉前評估 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第二章 -8 -

附表 6.2.4 次全子宮切除術 ( 住 ) 要求表本手術前手術手術後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care Ⅳ.Management 1.Surgical 2..Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06009C 尿沈渣顯微鏡檢查 *1 2.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 3.08005C 紅血球沈降速度測定 *1 4.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *2 5.08013C 白血球分類計 *2 6.08018C 或 08019C 出血時間 *1 7.08020C 凝血時間 *1 (6.7 二項得以 08026C 及 08036B 項取代 ) 8.09001C 總膽固醇 *1 9.09002C 血尿素氮 *1 10.09004C 性脂肪 *1 11.09005C 血液及體液葡萄糖 *2 12.09011C 鈣 *1 21.09027C 鹼性磷酯脢 *1 22.09029C 膽紅素總量 *1 23.09030C 直接膽紅素 *1 24.09038C 白蛋白 *1 25.09040C 全蛋白 *1 26.11001C 血型測定 *1 27.11003C RH(D) 型檢查 *1 28.12001C 梅毒檢查 *1 29.13007C 細菌培養鑑定檢查 *2 30.18001C 電圖 *1 31.19001C 或 19003C 超音波 *1 32.32001C 胸腔檢查 *1 33.32006C 腎臟輸尿管膀胱檢查 *1 34.39004C 大量液體滴注射 *4(6 38.96005C 或 96007C 或 96017C 或 96020C 麻醉 *1 39.57017B 或 57018B Pulse oximeter*1 40.80404B 次全子宮切除術 *1 41.96025B 麻醉恢復照護 *1 42.25001C 或 25002C 或 25003C 或 25004C 或 25024C 或 25025C 病理 *1 43.47002C 薄荷擦拭 *3 44.47039C 熱或冷冰敷 *1 45.48011C 或 48012C 或 48013C 換藥 *4 46.55010C 會陰沖洗 *3 47.55011C 陰道灌洗 *1 13.09012C 磷 *1 14.09013C 尿酸 *1 15.09015C 肌酐 ( 血 )*1 16.09021C 鈉 *1 17.09022C 鉀 *1 18.09023C 氯 *1 19.09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨脢 *1 20.09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨脢 *1 歲以下兒童, 本項得以 57113B 或 57120B 或 57121B 或 57122B 項目取代 ) 35.47003C 或 47004C 或 47006C 或 47011C 灌腸 *1 36.47014C 留置導尿 *1 37.96026B 麻醉前評估 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第二章 -9 -

附表 6.2.5 卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住 ) 要求表本手術前手術手術後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care Ⅳ.Management 1.Surgsical 2.Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 2.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *2 3.08013C 白血球分類計 *2 4.08018C 或 08019C 出血時間 *1 5.08020C 凝血時間 *1 17.09029C 膽紅素總量 *1 18.09038C 白蛋白 *1 19.12001C 梅毒檢查 *1 20.18001C 電圖 *1 21.19001C 或 19003C 超音波 *1 22.32001C 胸腔檢查 *1 28.96005C 或 96007C 或 96017C 或 96020C 麻醉 *1 29.57017B 或 57018B Pulse oximeter*1 30.80802C 或 80811C 子宮附屬器部份或全部切除 ( 卵巢 (4.5 項二項得以 08026C 及 08036B 23.32006C 或輸卵管卵巢 )*1 項取代 ) 腎臟輸尿管膀胱檢查 *1 31.96025B 麻醉恢復照護 *1 6.09001C 總膽固醇 *1 24.39004C 大量液體滴注射 *3(6 歲 32.25001C 或 25002C 或 7.09002C 血尿素氮 *1 8.09005C 血液及體液葡萄糖 *2 9.09011C 鈣 *1 10.09013C 尿酸 *1 11.09015C 肌酐 ( 血 )*1 以下兒童, 本項得以 57113B 或 57120B 或 57121B 或 57122B 項目取代 ) 25.47003C 或 47004C 或 47006C 或 47011C 灌腸 *1 25003C 或 25004C 或 25024C 或 25025C 病理 *1 33.48011C 或 48012C 或 48013C 換藥 *4 34.55010C 會陰沖洗 *3 12.09021C 鈉 *1 13.09022C 鉀 *1 14.09023C 氯 *1 15.09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨脢 *1 16.09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨脢 *1 26.47014C 留置導尿 *1 27.96026B 麻醉前評估 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第二章 -10 -

附表 6.2.6 腹腔鏡子宮完全切除術 ( 住 ) 要求表本手術前手術手術後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care Ⅳ.Management 1.Surgical 2.Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06009C 尿沈渣顯微鏡檢查 *1 2.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 3.08005C 紅血球沈降速度測定 *1 4.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *2 5.08013C 白血球分類計 *2 6.08018C 或 08019C 出血時間 *1 7.08020C 凝血時間 *1 21.09027C 鹼性磷酯脢 *1 22.09029C 膽紅素總量 *1 23.09030C 直接膽紅素 *1 24.09038C 白蛋白 *1 25.09040C 全蛋白 *1 26.11001C 血型測定 *1 27.11003C RH(D) 型檢查 *1 28.12001C 梅毒檢查 *1 38.96005C 或 96007C 或或 96017C 或 96020C 麻醉 *1 39.57017B 或 57018B Pulse oximeter*1 40.80416B 腹腔鏡全子宮完全切除術 *1 41.96025B 麻醉恢復照護 *1 42.25001C 或 25002C 或 25003C 或 (6.7 二項得以 08026C 及 08036B 項 29.13007C 細菌培養鑑定檢查 *2 25004C 或 25024C 或 25025C 病理取代 ) 8.09001C 總膽固醇 *1 9.09002C 血尿素氮 *1 10.09004C 性脂肪 *1 11.09005C 血液及體液葡萄糖 *2 12.09011C 鈣 *1 13.09012C 磷 *1 30.18001C 電圖 *1 31.19001C 或 19003C 超音波 *1 32.32001C 胸腔檢查 *1 33.32006C 腎臟輸尿管膀胱檢查 *1 34.39004C 大量液體滴注射 *4(6 歲以下兒童, 本項得以 *1 43.47002C 薄荷擦拭 *3 44.47039C 熱或冷冰敷 *1 45.48011C 或 48012C 或 48013C 換藥 *4 46.55010C 會陰沖洗 *3 47.55011C 陰道灌洗 *1 14.09013C 尿酸 *1 15.09015C 肌酐 ( 血 )*1 16.09021C 鈉 *1 17.09022C 鉀 *1 18.09023C 氯 *1 19.09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨脢 *1 20.09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨脢 *1 57113B 或 57120B 或 57121B 或 57122B 項目取代 ) 35.47003C 或 47004C 或 47006C 或 47011C 灌腸 *1 36.47014C 留置導尿 *1 37.96026B 麻醉前評估 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第二章 -11 -

附表 6.2.7 腹腔鏡卵巢部分 ( 全部 ) 切除術或輸卵管卵巢切除術 ( 住 ) 診療項目要求表本 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure 手術前 Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care 手術手術後 Ⅳ.Management 1.Sugsical 2.Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 2.08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查 *2 3.08013C 白血球分類計 *2 17.09029C 膽紅素總量 *1 18.09038C 白蛋白 *1 19.12001C 梅毒檢查 *1 20.18001C 電圖 *1 28.96005C 或 96007C 或 96017C 或 96020C 麻醉 *1 29.57017B 或 57018B Pulse oximeter*1 4.08018C 或 08019C 出血時間 *1 21.19001C 或 19003C 超音波 *1 30.80807C 或 80812C 5.08020C 凝血時間 *1 22.32001C 胸腔檢查 *1 腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切 (4.5 項二項得以 08026C 及 08036B 23.32006C 除術 ( 卵巢或輸卵管卵巢 )* 1 項取代 ) 6.09001C 總膽固醇 *1 7.09002C 血尿素氮 *1 8.09005C 血液及體液葡萄糖 *2 9.09011C 鈣 *1 10.09013C 尿酸 *1 11.09015C 肌酐 ( 血 )*1 腎臟輸尿管膀胱檢查 *1 24.39004C 大量液體滴注射 *3(6 歲以下兒童, 本項得以 57113B 或 57120B 或 57121B 或 57122B 項目取代 ) 25.47003C 或 47004C 或 47006C 或 47011C 灌腸 *1 31.96025B 麻醉恢復照護 *1 32.25001C 或 25002C 或 25003C 或 25004C 或 25024C 或 25025C 病理 *1 33.48011C 或 48012C 或 48013C 換藥 *4 34.55010C 會陰沖洗 *3 12.09021C 鈉 *1 13.09022C 鉀 *1 14.09023C 氯 *1 15.09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨脢 *1 16.09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨脢 *1 26.47014C 留置導尿 *1 27.96026B 麻醉前評估 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第二章 -12 -

附表 6.2.8 腹腔鏡子宮外孕手術 ( 住 ) 要求表本手術前手術手術後 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care Ⅳ.Management 1.Surgical 2.Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.06012C 或 06013C 尿液檢查 *1 2.06504C 或 06505C 懷孕試驗 *1 16.11003C RH(D) 型檢查 *1 17.12022B 或 27010B 絨毛膜促性腺激素 *1 18.18001C 電圖 *1 25.96005C 或 96007C 或 96017C 或 96020C 麻醉 *1 26.57017B 或 57018B Pulse oximeter*1 3.08011C 或 08012C 或 08082C 19.19001C 或 19003C 超音波 *1 27.81020C 全套血液檢查 *2 4.08013C 白血球分類計 *2 5.08018C 或 08019C 出血時間 *1 6.08020C 凝血時間 *1 (5.6 二項得以 08026C 及 08036B 項取代 ) 20.32001C 胸腔檢查 *1 21.39004C 大量液體滴注射 *3 22.47003C 或 47004C 或 47006C 或 47011C 灌腸 *1 23.47014C 留置導尿 *1 腹腔鏡子宮外孕手術 *1 28.96025B 麻醉恢復照護 *1 29.25001C 或 25002C 或 25003C 或 25004C 或 25024C 或 25025C 病理 *1 30.47039C 熱或冷冰敷 *1 31.48011C 或 48012C 或 48013C 換藥 *4 32.55010C 會陰沖洗 *2 7.09002C 血尿素氮 *1 8.09005C 血液及體液葡萄糖 *1 9.09015C 肌酐 ( 血 )*1 10.09021C 鈉 *1 11.09022C 鉀 *1 12.09023C 氯 *1 13.09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨脢 *1 14.09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨脢 *1 15.11001C 血型測定 *1 24.96026B 麻醉前評估 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第二章 -13 -

- 第六部第二章 -14 -

第三章一般外科通則 : 一本章各項目得核實申報上限得核實申報個案比率如下表 : 項目名稱股及腹股溝疝氣手術 (AGE>1, 單側 )( 門診 ) 股及腹股溝疝氣手術 (AGE<1, 單側 )( 門診 ) 代碼 97220K 97221A 97222B 97223C 級得核實申報上限得核實申報個案比率平均住日 - 0% - 97224P - 0% - - 第六部第三章 -1 -

編號 97220K 97221A 97222B 97223C 股及腹股溝疝氣手術 (AGE>1, 單側 )( 門診 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.3.5) (1) 本 (2) 選擇性 2. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0YQ50ZZ 0YQ60ZZ 0YQ70ZZ 0YQ80ZZ 97224P 股及腹股溝疝氣手術 (AGE<1, 單側 )( 門診 ) v 23,908 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.3.5) (1) 本 (2) 選擇性 2. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0YQ50ZZ 0YQ60ZZ 0YQ70ZZ 0YQ80ZZ 3. 限由向衛生局登記為診 ( 不含診及牙診 ) 之特約事服務機構申報 v v v v 28,478 27,948 27,725 27,078 - 第六部第三章 -2 -

附表 6.3.5 股及腹股溝疝氣手術 ( 單側, 門診 ) 要求表本 Ⅰ.Indication of admission Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure 手術前 Ⅲ. Management 1.Medication 2.Nursing care 手術手術後 Ⅳ.Management 1.Sugsical 2.Post-OP care Ⅴ.Management 1.Ward nursing care 2.Medication 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.39004C 大量液體滴注射 *1 (6 歲以下兒童, 本項得以 57113B 或 57120B 或 57121B 或 57122B 項目取代 ) 2.96004C 或 96005C 或 96007C 或 96017C 或 96020C 或 96000C( 局部麻醉 - 本項限年齡 18 歲使用 ) 麻醉 *1 3.75606B 或 75607C 或 75613C 或 75614C 或 75615C ( 股及腹股溝疝氣手術 (AGE<1, 單側 )( 門診 ) 得以 88029C 取代 ) 鼠蹊疝氣修補術 *1 4.25001C 或 25002C 或 25003C 或 25004C 或 25024C 或 25025C 病理 *1 5.57017B 或 57018B Pulse oximeter*1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第三章 -3 -

- 第六部第三章 -4 -

第四章泌尿科通則 : 一本章各項目得核實申報上限得核實申報個案比率如下表 : 項目名稱級得核實申報得核實申報平均住代碼上限個案比率日尿路結石體外震波碎石術 ( 單側 )( 門診 ) 97405K 97406A 97420B 97407K 尿路結石體外震波碎石術 ( 雙 97408A 側 )( 門診 ) 97421B 尿路結石體外震波碎石術 97409K - 0% - ( 三十日內施行第二次, 單 97410A 側 )( 門診 ) 97422B 尿路結石體外震波碎石術 97411K ( 三十日內施行第二次, 雙 97412A 側 )( 門診 ) 97423B 二施行第一次尿路結石體外震波碎石術起三十日內施行第二次者, 按 97409K-97412A 及 97422B-97423B 申報三尿路結石體外震波碎石術三十日內同側第三次以上 ( 含 ) 治療, 應檢具 X 光片專案申請, 經保險人同意後施行, 費用比照第二次申報 ; 申報費用時應檢附保險人同意函影本以憑核四尿路結石體外震波碎石術個案申報費用應檢附尿路結石體外震波碎石術之紀錄影本 - 第六部第四章 -1 -

編號 97405K 97406A 97420B 97407K 97408A 97421B 97409K 97410A 97422B 97411K 97412A 97423B 尿路結石體外震波碎石術 ( 單側 )( 門診 ) v 29,070 v 29,070 v 29,069 尿路結石體外震波碎石術 ( 雙側 )( 門診 ) v 51,332 v 51,332 v 51,331 尿路結石體外震波碎石術 ( 三十日內施行第二次, 單側 )( 門診 ) v 23,020 v 23,020 v 23,019 尿路結石體外震波碎石術 ( 三十日內施行第二次, 雙側 )( 門診 ) v 45,282 v 45,282 v 45,281 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.4.2) (1) 本 (2) 選擇性 2. 主診斷碼及主手術 ( 或處置 ) 碼 : 主診斷碼 (ICD-10-CM):N20.0 N20.0-N20.9 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):0TF3XZZ 0TF4XZZ 0TF6XZZ 0TF7XZZ 0TFBXZZ 0TFCXZZ 0WFRXZZ - 第六部第四章 -2 -

附表 6.4.2 尿路結石體外震波碎石術要求表本處置前處置處置後 Ⅰ.Indication of OPD 1.history taking 2.physical exam 3.Lab. test 4.Special procedure Ⅱ.Diagnostic study Ⅲ.Management 1.Surgical procedure 2.Anesthersia 3.Post-OP care Ⅳ.Management 1.Medication 2. Nursing care:check vital signs intake & output, oral medication, self-care teaching 收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目收費代碼及處置項目 1.08011C 全套血液檢查 *1 50023B 或 50024B 尿路結石體外 ( 視個案病情而定 ) 震波碎石術 *1 2.09002C 血尿素氮 *1 ( 得以 09015C 項取代, 一個月檢查一次 ) 3.08018C 或 08019C 出血時間 *1 4.08020C 凝血時間 *1 (3.4. 二項得以 08026C 及 08036B 項取代, 至少三個月檢查一次 ) 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第四章 -3 -

- 第六部第四章 -4 -

第六章眼科通則 : 一本章各項目得核實申報上限得核實申報個案比率如下表 : 項目名稱水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 ( 單側 )( 門診 ) 代碼級 97605K 97606A 97607B 97608C 得核實申報上限得核實申報個案比率平均住日 - 0% - 二雙側水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術非屬論病例計酬項目 - 第六部第六章 -1 -

編號 97605K 97606A 97607B 97608C 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 ( 單側 )( 門診 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.6.2) (1) 本 (2) 選擇性 2. 主手術 ( 或處置 ) 碼 (ICD-10-PCS):08RJ3JZ 08RK3JZ v v v v 20,706 20,706 20,703 20,674 - 第六部第六章 -2 -

附表 6.6.2 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 ( 單側 ) ( 門診 ) 要求表本 Ⅰ.Indication of surgery Ⅱ.Diagnostic study 1.History taking 2.Physical exam 3.Lab test 4.Special procedure Ⅲ.Management 1. Medication 2.Nursing care 收費代碼及處置項目手術前手術手術後 Ⅳ.Management 1.Surgical 2.Anesthesia 3.Medication 收費代碼及處置項目 1.23301C 或 23302C 或 23305C 眼壓測定 *1 2.23401C 細隙燈顯微鏡檢查 *1 3.23501C 或 23702C 眼底鏡檢查 *1 4.23803C 瞳孔散大 *1 5.23807C 人工水晶體度超音波生物計測儀測定 *1 6.86008C 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 *1 7.96009C 或 96017C 或 96020C 或 96000C 麻醉 *1 8.23803C 瞳孔散大 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第六章 -3 -

- 第六部第六章 -4 -

第七章耳鼻喉科通則 : 本章各項目得核實申報上限得核實申報個案比率如下表 : 項目名稱級得核實申報得核實申報代碼上限個案比率喉直達鏡並做聲帶或會厭 97716K - 0% 軟骨腫瘤切除或剝去, 無 97717A - 0% 主要合併症或併發症 ( 門 97718B - 0% 診 ) 平均住日 - - 第六部第七章 -1 -

編號 97716K 97717A 97718B 喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去, 無主要合併症或併發症 ( 門診 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.7.4) (1) 本 (2) 選擇性 2. 主診斷碼及主手術 ( 或處置 ) 碼 : 詳附表 6.7.0 3. 主要合併症或併發症診斷碼 ( 詳附表 6.7.5 6.7.5.1 6.7.5.2) v v v 15,581 15,448 15,569 - 第六部第七章 -2 -

附表 6.7.0 耳鼻喉科項目之國際疾病臨床分類修正代碼項目名稱診斷碼 (ICD-10-CM) 喉直達鏡並做聲 1. 主診斷為耳鼻喉及口腔疾病或病變帶或會厭軟骨腫 2. 主診斷為下列診斷碼, 及次診斷與主診斷之瘤切除或剝去, 無關係不符附錄 6.1 或附表 6.7.5 6.7.5.1 6.7.5.2 表列者, 不適用本項目 :C00-C14.8 主要合併症或併 C30.0-C33 C39.0 C76.0 發症 ( 門診 ) 3. 惟次診斷與主診斷之關係若符合附錄 6.2 表列者, 則該案件仍屬於本項目主處置碼 (ICD-10-PCS) 0C9S8ZZ 0C5S8ZZ 0C5T8ZZ 0C5V8ZZ 0CBT8ZZ 0CBV8ZZ 0CDT8ZZ 0CDV8ZZ 0CBR8ZZ 0CBS8ZZ 0C5R8ZZ 年齡處置或手術排除碼 (ICD-10-PCS) - 主處置碼排除 09HD06Z 09HE06Z 09HD06Z+ 09PD0SZ 09HE06Z+09PD0SZ - 第六部第七章 -3 -

附表 6.7.4 喉直達鏡並作聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去, 無主要合併症或併發症 ( 門診 ) 要求表本 Ⅰ.Indication of surgery Ⅱ.Diagnostic study 收費代碼及處置項目手術前 Ⅲ.Management 1.Medication 2.Nursing care 手術手術後 Ⅳ.Management 1.Surgical 2.Post-OP care Ⅴ.Management 1.Medication 1. 96004C 或 96020C 麻醉 *1 2.66002B 或 66032B 聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或剝去 *1 3.25001C 或 25002C 或 25003C 或 25004C 或 25024C 或 25025C 病理 *1 4.39004C 大量液體滴注射 *1(6 歲以下兒童, 本項得以 57113B 或 57120B 或 57121B 或 57122B 項目取代 ) 5.57017B 動脈式或耳垂式血氧飽和監視器 *1 選擇性 : 其他療需要之標準列項目 - 第六部第七章 -4 -

第八部品質服務第一章結核病通則 : 一本章各, 得另依規定申報其他相關療費用二個案經檢驗檢查確定診斷後, 連續照護三個月得申報第一階段疾病管理照護費, 每一階段符合連續管理者並附個案管理紀錄 ( 每月乙次 ) 就診紀錄, 各階段結核病管理照護費按本標準定三申報 A1001C 第一階段疾病管理照護費 ( 連續管理 3 個月 ) 之個案, 初次診斷應做鏡檢塗片耐酸性染色三次 ( 肺外結核除外 ), 且進行分枝桿菌培養及鑑定, 對於培養陽性者應作藥物感受性試驗 ; 肺外結核之病理檢體應施行耐酸性染色及結核菌培養, 並於培養楊性後執行菌種鑑定四個案病歷上每一階段至少需記載下列檢驗檢查結果 : ( 一 ) 一次胸部 X 光檢查結果 ; 肺外結核者 ( 肋膜積水除外 ) 第二階段後免輸入胸部 X 光檢查結果 ( 二 ) 一次驗痰結果 ( 痰培養陽性者需含藥物敏感試驗結果 ); 肺外結核者 ( 肋膜積水除外 ) 第二階段後免輸入驗痰檢查結果 ( 三 ) 一次生化檢查結果 ( 四 ) 肺外結核者第一階段需輸入病理檢查或結核菌培養結果五執行本項各須符合下列條件 : ( 一 ) 須具有胸腔感染結核任一專科或曾接受主管機關結核病訓練並獲結業證明之師至少一名 ( 二 ) 通報結核病發現新案達 100( 含 ) 人以上, 應設置專任結核病個案管理專員 1 人, 並應依個案增加比率酌增個案管理員人 ; 惟通報結核病發現新案 100 人以下者得以專責人員任之六限符合本章節服務內容, 包括自確診持續服藥至完治, 含括過程相關之診療檢驗教育宣導及追蹤管理等項目者申報第八部第一章 - 1 -

編號 A1001C A1002C A1003C A1004C A1005C A1006C A1007C A1008C 結核病例發現確診費註 : 該病例須經疾病管制局確認登記 v v v v 750 結核病治療成功費 v v v v 2,000 註 : 該病例須經疾病管制局確認完成第一階段疾病管理照護費 v v v v 1,500 ( 連續管理 3 個月 ) 註 : 個案通報且申報 A1001C 後連續照護滿三個月後, 於病患回診當次申報此費用第一階段疾病管理照護費 v v v v 250/ 月 ( 未連續管理 3 個月 ) 註 : 個案通報且申報 A1001C 後, 且需有個案管理紀錄就診紀錄等相關紀錄內容, 方予每案每月個案管理費折半給第二階段疾病管理照護費 v v v v 1,500 ( 連續管理 6 個月 ) 註 : 1. 個案須經檢驗檢查結果確定診斷並開始投藥 2. 個案通報且申報 A1001C 後連續照護滿六個月後, 於病患回診當次申報此費用第二階段疾病管理照護費 v v v v 250/ 月 ( 未連續管理 6 個月 ) 註 : 個案通報且申報 A1001C 後, 且需有個案管理紀錄就診紀錄等相關紀錄內容, 方予每案每月個案管理費折半給第三階段疾病管理照護費 v v v v 500/ 月 ( 連續管理 ) 註 : 自個案通報且申報 A1001C 後, 個案連續照護第七個月起實施相關療檢驗, 持續投藥至病例檢驗檢查結果確認完成治療, 於治療成功時, 一併給第三階段疾病管理照護費 v v v v 250/ 月 ( 未連續管理 ) 註 : 個案通報且申報 A1001C 後, 且需有個案管理紀錄就診紀錄等相關紀錄內容, 方予每案每月個案管理費折半給第八部第一章 - 2 -

編號 A1009C A1010C 第四階段疾病管理照護費 ( 連續管理 ) 註 : 自個案通報且申報 A1001C 後, 自個案投藥第十個月起至第十二個月, 實施相關療檢驗, 持續投藥至病例檢驗檢查結果確認完成治療, 於完治時一併給第四階段疾病管理照護費 ( 未連續管理 ) 註 : 個案通報且申報 A1001C 後, 且備有個案管理紀錄就診紀錄等相關紀錄內容, 方予每案每月個案管理費折半給 v v v v v v v v 500/ 月 250/ 月第八部第一章 - 3 -

第八部第一章 - 4 -

第二章糖尿病通則 : 一參與資格 : 申報本章費用之事機構須組成照護團隊, 事人員並經方政府共同照護網認證後向保險人之分業務組申請同意 ( 一 ) 第一階段照護 : 1. 團隊事人員資格如下 : 師護理衛教及營養衛教之專業人員須經各方政府糖尿病共同照護網認證合格, 及之護理衛教及營養衛教人員, 得依相關法規規定以共聘或援方式辦理及團隊事人員可為師加另一專業人員執行 ( 可包括護理師營養師藥師 ), 惟團隊仍需取得各方政府糖尿病共同照護網師護理衛教及營養衛教認證合格 2. 上述參與資格如主管機關有最新規定, 從其規定 ( 二 ) 第二階段照護個案完整申報新收案 (P1407C) 一次追蹤 (P1408C) 至少五次年度評估 (P1409C) 至少二次後, 另得視病情需要進行衛教服務, 申報第二階段照護項目 1. 事人員資格如下 : 限內科兒科家科新陳代謝內分泌臟腎臟專科師除新陳代謝內分泌臟腎臟專科師及原第一階段照護師, 其他專科師需接受華民國師公會全國聯合會台灣協會華民國糖尿病會華民國糖尿病衛教會台灣療繼續教育推廣會或國民健康署公布之糖尿病健康促進機構主辦之糖尿病相關課程八小時, 並取得證明 2. 限參與第一階段照護之事機構方能提供第二階段照護, 第二階段照護師名單, 事機構須向保險人各分業務組申請同意另第一階段照護師第一二階段照護皆可執行 ( 三 ) 申報本章費用之師, 第一階段其當季個案追蹤率小於 20% 者 ( 指前一季已收案之個案, 於本季完成追蹤者 ), 經輔導未改善, 自保險人文到日之次月起, 一年內不得再申報本章之相關費用 (P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C) 二收案對象 : ( 一 ) 最近九十天曾在該診斷為糖尿病 (ICD-10-CM 前三碼為 E08-E13) 至少同就達二次 ( 含 ) 以上者, 才可收案, 惟當次收案須以主診斷門診療費用申報格式清單段之國際疾病分類碼 ( 一 ) 收案同一經結案對象 1 年內不得再收案, 但仍可依本標準申報相關療費用 ( 二 ) 經保險人健保資訊網服務系統 (VPN) 查詢, 個案若已被其他收案照護 ( 一年內仍有追蹤紀錄 ), 不得收案 ( 三 ) 收案前需與病人解釋本章之目的及需病人配合定期回診等事項, 並發給相關文宣資料 ( 四 ) 結案條件 : 1. 可歸因於個案者, 如失聯超過三個月拒絕再接受治療等 2. 經師評估已可自行照護者 3. 個案未執行本章管理照護超過一年者三品質資訊之登錄及監測 : ( 一 ) 特約療應依保險人規定內容 ( 如附表 8.2.4), 登錄相關品質資訊 ( 二 ) 特約療如依全民健康保險鼓勵事服務機構即時查詢病患就資訊方案規定, 上傳收案個案之檢驗 ( 查 ) 結果, 其值將自動轉入個案登錄系統第八部第二章 - 1 -

四療費用審查 : ( 一 ) 申報原則 : 1. 療費用申報暫審查及核, 依全民健康保險療費用申報與核及療服務審查辦法規定辦理 2. 門診及住療服務清單及令清單填表說明 (1) 屬本章收案之保險對象, 其就診當次符合申報 P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C 者, 於申報費用時, 門診療費用申報格式清單段之案件分類應填 E1 特定治療項目代號 ( 一 ) 應填 E4 ; 住療服務申報格式清單段之給類別則填寫 C 未符合申報上述令者, 依一般費用申報原則辦理 (2) 申報方式 : 併當月份送核費用申報 ( 二 ) 審查原則 1. 未依保險人規定內容登錄相關資訊, 或經保險人審查發現登載不實者, 保險人不予該筆管理照護費並依相關規定辦理 ; 另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報 2. 醣化血色素 (HBA1C) 及低密度脂蛋白 (LDL) 之任一病患檢驗值經保險人審查發現登載不實, 將取消該年度之品質獎勵措施資格, 並追扣該年度已核發之品質獎勵如連續二年經保險人審查發現登載不實, 自保險人文到日之次月起, 二年內不得再申報本章費用五品質獎勵措施 : ( 一 ) 門檻指標 : 以申報本章費用之師為計算獎勵之單位, 符合下列門檻指標目標值之師, 方可進入品質獎勵之評比對象 1. 新收案率 : 定義 : 指當年度符合收案條件 ( 最近九十天曾在該診斷為糖尿病 (ICD-10-CM 前三碼為 E08-E13) 同就達二次 ( 含 ) 以上之病人 ), 排除已被其他師收案且未結案或前曾經自己收案的人後, 新被收案的比率門檻目標值 : 師新收案率須 30% 以上, 限第一階段照護師有申報新收案 P1407C 者 2. 收案人 50 人 ( 二 ) 品質加成指標 1. 個案完整追蹤率 : 定義 : (1) 分母 : 當年度該由該師收案之有個案當, 排除第四季新收案之人 (2) 分子 : 當年度該由該師收案符合上述分母條件之個案當, 於當年度該完成下列條件者, 視為達成追蹤 A. 已申報年度評估者 (P1409C 或 P1411C), 其申報當年度追蹤管理 (P1408C 或 P1410C) 次達三次者 B. 已申報新收案者 (P1407C), 視申報新收案之季別, 完成下列追蹤管理次者, 視為達成追蹤 a. 如為第一季申報新收案, 其當年度追蹤管理 + 年度評估次達三次者 b. 如為第二季申報新收案, 其當年度追蹤管理次達二次者 c. 如為第三季申報新收案, 其當年度追蹤管理次達一次者第八部第二章 - 2 -

(3) 當年度同時申報新收案 (P1407C) 及年度評估 (P1409C 或 P1411C) 者, 以申報新收案 (P1407C) 之季別, 依第 (2) 項之 B 原則辦理 1.HbA1C<7.0% 比率 (HbA1C 控制良好率 ) 定義 : (1) 分母 : 當年度該由該師收案之有個案當之完成當年度追蹤管理及年度評估次, 排除第四季新收案個案 (2) 分子 : 當年度該由該師收案符合上述分母條件之收案當, 其 HbA1C<7.0% 之次比率 2.HbA1C>9.0% 比率 (HbA1C 不良率 ) 定義 : (1) 分母 : 當年度該由該師收案之有收案當之完成當年度追蹤管理及年度評估次, 排除第四季新收案個案 (2) 分子 : 當年度該由該師收案符合上述分母條件之收案當, 其 HbA1C>9.0% 之次比率 3.LDL>130mg/dl 比率 (LDL 不良率 ) 定義 :( 註 :LDL 值係指年度評估之登錄值 ) (1) 分母 : 該收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次 (2) 分子 : 該收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次, 其 LDL>130mg/dl 之次比率註 : 配合第二階段照護, 年度評估者計算包含 P1409C 或 P1411C, 追蹤管理計算包含 P1408C 或 P1410C 4.LDL<100mg/dl 比率 (LDL 良率 ) 定義 :( 註 :LDL 值係指年度評估之登錄值 ) (1) 分母 : 該收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次 (2) 分子 : 該收案對象於本年度有登錄 LDL 值之人次, 其 LDL<100mg/dl 之次比率註 : 配合第二階段照護, 年度評估者計算包含 P1409C 或 P1411C, 追蹤管理計算包含 P1408C 或 P1410C ( 三 ) 品質卓越獎 1. 依各師新收案率分為二組 ( 以新收案率 <= 55% 及 > 55% 予分, 合計共分為二組 ) 2. 各組依上述收案完整追蹤率 HbA1C 控制良好率 HbA1C 不良率 LDL 不良率 LDL 良率等五項指標比率分別排序 ( 收案完整追蹤率 HbA1C 控制良好率及 LDL 良率為由高排至低 ;HbA1C 不良率及 LDL 不良率為由低排至高 ), 再將各指標之序別各乘上 1/5 後相加重新排序, 取排序總和前 25% 之師, 惟當年度新參與方案之師, 須於次年方得參與品質獎勵評比, 依該師收個案達成完整追蹤之個案, 每個個案給予 1,000 獎勵, 當年度新收個案則依完整追蹤季等比例收案人定義 : 當年度該由該師申報新收案 (P1407C) 或年度評估 (P1409C) 之病人歸戶 ( 如個案僅申報追蹤管理, 則將無法被歸戶為某師收案之個案 ; 如師有兼任情形則會依分別歸戶 ) ( 四 ) 品質進步獎 1. 依前一年度之各組個案完整追蹤率 HbA1C 不良率 HbA1C 控制良好率 LDL 不良率及 LDL 良率等五項指標為準年, 計算品質獎勵進步獎, 惟師需有全第八部第二章 - 3 -

曆年之指標為準年, 當得於準年後之次年參與品質獎勵進步獎之計算 ( 即師需有二個完整全曆年申報本章費用 ) 2. 門檻指標及品質加成指標計算方式同本通則五之 ( 一 )( 二 ) 規定 3. 各組依兩年度之五項品質指標比率相減, 五項品質指標均需進步或持平, 依該師收個案達成完整追蹤之個案, 每個個案給予 500 獎勵, 當年度新收個案則依完整追蹤季等比例, 並排除該年度品質卓越獎之得獎師 ( 五 ) 品質進步獎與品質卓越獎, 合計整體獎勵金額不得超過當年度糖尿病照護管理費用的 30% 六本章之疾病管理照護費用 (P1407C P1408C P1409C P1410C P1411C) 及相關品質獎勵措施費用來源, 由各總額別專款項目應七資訊公開 : 保險人得公開申報本章之名單及相關品質資訊供民眾參考, 其品質獎勵措施, 將於保險人全球資訊網公開獲得品質獎勵金前 25% 之師人, 並於 VPN 系統公開各組別每項品質指標之百分位 25 50 75 及 100 之指標值與各參與師門檻指標新收案率 30% 及收案人 50 人之師各品質指標值, 供參與師自行查詢與比較八符合本章之個案, 若合併其它疾病且分屬本保險其他方案或計畫收案對象時, 除依本章標準申報外, 得再依相關方案或計畫申報費用九進入第二階段管理照護一年內不得再申報第一階段管理照護費 P1408C P1409C 編號 P1407C 糖尿病第一階段新收案管理照護費註 :1. 照護項目詳附表 8.2.1, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項訂內 2. 及之團隊事人員可為師加另一專業人員執行 P1408C 糖尿病第一階段追蹤管理照護費註 :1. 照護項目詳附表 8.2.2, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項訂內 2. 申報新收案後至少須間隔七週才能申報本項, 本項每年度最多申報三次, 每次間隔至少十週 3. 及之團隊事人員如為師加另一專業人員執行, 則申報為本項之 80% P1409C 糖尿病第一階段年度評估管理照護費註 :1. 照護項目詳附表 8.2.3, 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項訂內 2. 申報追蹤管理照護費後至少間隔十週才能申報本項, 本項限執行 P1407C 及 P1408C 合計達三次 ( 含 ) 以上者始得申報, 本項每年度最多申報一次 3. 及之團隊事人員如為師加另一專業人員執行, 則申報為本項之 80% v v v v 650 v v v v 200 v v v v 800 第八部第二章 - 4 -

編號 P1410C 糖尿病第二階段追蹤管理照護費註 :1. 照護項目參考附表 8.2.2 之檢驗項目, 另得視病情需要進行衛教服務除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項訂內 2. 本項每年度最多申報三次, 每次間隔至少十週 P1411C 糖尿病第二階段年度評估管理照護費註 :1. 照護項目參考附表 8.2.3 之檢驗項目, 另得視病情需要進行衛教服務除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項訂內 2. 申報追蹤管理照護費後至少間隔十週才能申報本項, 本項限執行 P1408C 及 P1410C 追蹤合計達三次 ( 含 ) 以上者始得申報, 本項每年度最多申報一次 v v v v 100 v v v v 300 第八部第二章 - 5 -

附表 8.2.1 新收案參考表 ( 適用編號 P1407C)Components of the initial visit 1. 療病史 (Medical history) 2. 身體檢查 (Physical examination) (1) 與診斷關聯之症狀檢驗室結果 Symptoms, (1) 身高與體重 Height and weight laboratory results related to diagnosis (2) 血壓 Blood pressure (2) 營養評估, 體重史 Nutritional assessment, weight *(3) 23501C 眼底鏡檢 Ophthalmoscopic examination( 視網 history 膜散瞳檢查 ; 散朣劑內含 ) 或 23502C 眼底攝影 ; 惟如 (3) 過去及現在治療計畫 Previous and present 由眼科專科師執行間接式眼底鏡檢查 (23702C), 則 treatment plans 不需再執行上述項目 A. 藥物 Medications (4) 甲狀腺觸診 Thyroid palpation B. 營養治療 Medical Nutrition Therapy (5) 臟檢查 Cardiac examination C. 病人自主管理訓練 Self-management (6) 脈搏評值 Evaluation of pulses training (7) 足部檢查 Foot examination D. 血糖自我管理及其使用結果 SMBG and (8) 皮膚檢查 Skin examination use of results (9) 神經檢查 Neurological examination (4) 現在治療執行方案 Current treatment program (10) 口腔檢查 Oral examination (5) 運動史 Exercise history (11) 性成熟度評估 ( 如屬青春期前後 )Sexual (6) 急性併發症 Acute complications maturation (if peripubertal) (7) 感染病史 History of infections (8) 慢性糖尿病併發症 Chronic diabetic complications (9) 藥物史 Medication history (10) 家族史 Family history (11) 冠狀動脈臟病危險因素 CHD risk factors (12) 理社會 / 經濟因素 Psychosocial/economic factors (13) 菸酒之使用 Tobacco and alcohol use 3. 檢驗室評值 (Laboratory evaluation) 4. 管理計畫 (Management Plan) (1)09005C 空腹血漿葡萄糖或微血管血糖 Fasting plasma glucose or capillary blood sugar (2)09006C 醣化血紅素 HbA1C (3) 空腹血脂 Fasting lipid profile(09001c 總膽固醇 cholesterol, total 09004C 三酸甘油脂 triglyceride(tg) 09043C 高密度脂蛋白膽固醇 HDL cholesterol 09044C 低密度脂蛋白膽固醇 LDL cholesterol) (4)09015C 血清肌酸酐 Serum creatinine (5)09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉胺脢 SGPT (or ALT) (6)06013C 尿液分析 ( 尿生化檢查 ) Urine biochemistry examination (7)12111C 微量白蛋白 (ACR) Microalbumin (Nephelometry) (8)13007C 細菌培養鑑定檢查 ( 視情況而定 )Urine culture (if indicated) (9)27004C 甲狀腺刺激素放射免疫分析 ( 第一型病人 )TSH (type 1 patients) (10)18001C 電圖 ( 成人 ) Electrocardiogram (adults) (1) 短期與長期目標 Short- and long-term goals (2) 藥物 Medications (3) 營養治療 Medical nutrition therapy (4) 生活型態改變 Lifestyle changes (5) 自主管理教育 Self-management education (6) 監測接受指導遵循度 Monitoring instructions *(7) 年度轉診至眼科專科師 ( 視情況而定 )Annual referral to eye specialist (if indicated) (8) 其他專科師會診 ( 視情況而定 )Specialty consultations (as indicated) (9) 同意接受持續性持或追蹤的約定 Agreement on continuing support / follow-up (10) 協助預約流行感冒疫苗 (influenza vaccine) 接種 ( 視個別情況而定 ) 5. 糖尿病自主管理教育 (Diabetes Self-management Education) (1) 糖尿病自主管理教育 (Diabetes Self-management Education, DSME): 由糖尿病人和衛教人員共同參與的一種互動的整合式及進行的過程, 包括 :a) 個體特殊教育需求的評估 ; b) 確認個體特殊的糖尿病自主管理目標之設定 ; c) 依個別的糖尿病自主管理目標進行教育及促進行為改變上的介入 ; d) 依個別的糖尿病自主管理目標進行評價 (2) 建議標準如下 : A. 結構面 : 病歷紀錄應包括 :a) 描述糖尿病疾病過程及治療之選項 ;b) 營養管理之整合 ;c) 日常身體活動之整合 ;d) 針對治療效益來利用藥物 ( 必要時 ) 的情形 ;e) 血糖監測尿酮 ( 必要時 ) 及運用相關檢驗據來改善急性合併症之預防偵測與治療之情形 ;f) 慢性合併症之預防 ( 由減少危險行為著手 ) 偵測及治療之情形 ;g) 生活型態改變個人問題的診斷 ;h) 以促進健康為主來設定的目標, 及日常生活問題解決的方式 ;i) 與日常生活理社會調適之整合 ;j) 懷孕婦女及妊娠性糖尿病的管理 ( 含 preconception care) B. 過程面 : 病歷紀過錄應包括 : 個案評估衛生教育計畫介入評價及定期追蹤之情形, 並記錄衛教人員師及轉診資源等療團隊之整體式照護 C. 結果面 : 提供糖尿病自主管理教育的單位或機構, 應進行持續性品質改善計畫, 以結果面來評估衛生教育之效益及提出品質改善的機會註 1. 參照華民國糖尿病會 2010 糖尿病臨床照護指引 2. 表列檢驗檢查與服務項目, 及 * 註記表示為診療指引建議必要執行, 註記表示為診療指引建議得視病人病情 (if indicated) 為選擇性執行項目 3. 本表列項目除有 * 及註記項目得另行核實申報費用以外, 餘均內含於 P1407C 訂費用之內, 不得另行重複申報 4. 糖尿病會建議若糖尿病人尿液常規檢查若未驗出蛋白尿, 可加做微量白蛋白檢查, 將微量白蛋白改為有條件式之必要檢查項目 ( 註 : 尿液常規檢查未驗出蛋白尿者 ) 第八部第二章 - 6 -

附表 8.2.2 追蹤管理參考表 ( 適用編號 P1408C) Potential components of continuing care visits 1. 療病史 (Medical history) 2. 身體檢查 (Physical examination) (1) 評估治療型態 Assess treatment regimen A. 低或高血糖之頻率 / 嚴重度 Frequency/severity of hypo-/hyperglycemia B. 自我血糖監測結果 SMBG results C. 病人治療型態之調整 Patient regimen adjustments D. 病人接受專業指導遵循度之問題 Adherence problems E. 生活型態改變 Lifestyle changes F. 併發症的症狀 Symptoms of complications G. 其他療疾病 Other medical illness H. 藥物 Medications I. 理社會方面 Psychosocial issues J. 菸酒之使用 Tobacco and alcohol use (1) 每次常規性糖尿病回診 Every regular diabetes visit A. 體重 weight B. 血壓 Blood pressure C. 先前身體檢查之異常 Previous abnormalities on the physical exam (2) 足部檢查 ( 視情況而定 ): 足部狀況屬高危險性者需增加檢查次 Foot examination (if indicated): more often in patients with high-risk foot conditions 3. 檢驗室評值 (Laboratory evaluation) 4. 管理計畫評值 (Evaluation of Management Plan) (1)09006C 糖化血紅素 HbA1C A. 三個月一次為原則, 須配合初診及年度檢查的結果追蹤 (Quarterly if treatment changes or patient is not meeting goals) B. 如病情穩定一年至少二次 (At least twice per year if stable) (2)09005C 空腹血漿葡萄糖或微血管血糖 Fasting plasma glucose or capillary blood sugar (1) 短期與長期目標 Short- and long-term goals (2) 藥物 Medications (3) 血糖 Glycemia (4) 低血糖之頻率 / 嚴重度 Frequency/severity of hypoglycemia (5) 血糖自我管理結果 SMBG results (6) 併發症 Complications (7) 血脂異常之控制 Control of dyslipidemia (8) 血壓 Blood pressure (9) 體重 Weight (10) 營養治療 Medical Nutrition Therapy (11) 運動治療型態 Exercise regimen (12) 病人接受自主管理訓練之遵循度 Adherence to self-management training (13) 轉診之追蹤 Follow-up of referrals (14) 理社會之調適 Psychosocial adjustment (15) 糖尿病知識 Knowledge of diabetes (16) 自主管理技能 Self-management skills (17) 戒菸 ( 若為抽菸者 )Smoking cessation, if indicated (18) 協助預約流行感冒疫苗 (influenza vaccine) 接種 ( 視個別情況而定 ) 5. 糖尿病自主管理教育 (Diabetes Self-management Education) 建議標準如下 : A. 結構面 : 按前次照護結果做追蹤應, 病歷紀錄應包括 :a) 描述糖尿病疾病過程及治療之選項 ;b) 營養管理之整合 ;c) 日常身體活動之整合 ;d) 針對治療效益來利用藥物 ( 必要時 ) 的情形 ;e) 血糖監測尿酮 ( 必要時 ) 及運用相關檢驗據來改善急性合併症之預防偵測與治療之情形 ;f) 慢性合併症之預防 ( 由減少危險行為著手 ) 偵測及治療之情形 ;g) 生活型態改變個人問題的診斷 ;h) 以促進健康為主來設定的目標, 及日常生活問題解決的方式 ;i) 與日常生活理社會調適之整合 ;j) 懷孕婦女及妊娠性糖尿病的管理 ( 含 preconception care) B. 過程面 : 病歷紀錄應包括 : 個案評估衛生教育計畫介入評價及追蹤之情形, 並記錄衛教人員師及轉診資源等療團隊之整體式照護 C. 結果面 : 提供糖尿病自主管理教育的單位或機構, 應進行持續性品質改善計畫, 以結果面來評估衛生教育之效益及提出品質改善的機會註 : 1. 參照華民國糖尿病會 2010 糖尿病臨床照護指引 2. 表列檢驗及服務項目, 及 * 註記表示為診療指引建議必要執行 3. 本表列項目除有 * 註記項目得另行核實申報費用以外, 餘均內含於 P1408C P1410C 訂費用之內, 不得另行重複申報第八部第二章 - 7 -

附表 8.2.3 年度檢查參考表 ( 適用編號 P1409C) Potential components of continuing care visits(annual exam) 1. 療病史 (Medical history) 2. 身體檢查 (Physical examination) (1) 評估治療型態 Assess treatment regimen (1) 年度身體檢查 Physical examination annually A. 低或高血糖之頻率 / 嚴重度 *(2) 23501C 年度散瞳眼睛檢查 Dilated eye examination Frequency/severity of hypo-/hyperglycemia annually 或 23502C 眼底攝影 ; 惟如由眼科專科師 B. 自我血糖監測結果 SMBG results 執行間接式眼底鏡檢查 (23702C), 則不需再執行上述 C. 病人治療型態之調整 Patient regimen 項目 adjustments (3) 每次常規性糖尿病回診 D. 病人接受專業指導遵循度之問題 Every regular diabetes visit Adherence problems A. 體重 weight E. 生活型態改變 Lifestyle changes B. 血壓 Blood pressure F. 併發症的症狀 Symptoms of complications C. 先前身體檢查之異常 Previous abnormalities on G. 其他療疾病 Other medical illness the physical exam H. 藥物 Medications (4) 年度足部檢查 : 足部狀況屬高危險性者需增加檢查次 I. 理社會方面 Psychosocial issues Foot examination annually; more often in patients with J. 菸酒之使用 Tobacco and alcohol use high-risk foot conditions 3. 檢驗室評值 (Laboratory evaluation) 4. 管理計畫評值 (Evaluation of Management Plan) (1) 09006C 糖化血紅素 HbA1C (2) 09005C 空腹血漿葡萄糖或微血管血糖 Fasting plasma glucose or capillary blood sugar (3) 年度空腹血脂 Fasting lipid profile annually, unless low risk(09001c 總膽固醇 cholesterol, total 09004C 三酸甘油脂 triglyceride(tg) 09043C 高密度脂蛋白膽固醇 HDL cholesterol 09044C 低密度脂蛋白膽固醇 LDL cholesterol) (4)09015C 血清肌酸酐 Serum creatinine (5)09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉胺脢 SGPT (or ALT) (6)06013C 尿液分析 ( 尿生化檢查 ) Urine biochemistry examination (7)12111C 微量白蛋白 (ACR) Microalbumin (Nephelometry) (8)18001C 電圖 ( 成人 )Electrocardiogram (adults) (1) 短期與長期目標 Short- and long-term goals (2) 藥物 Medications (3) 血糖 Glycemia (4) 低血糖之頻率 / 嚴重度 Frequency/severity of hypoglycemia (5) 血糖自我管理結果 SMBG results (6) 併發症 Complications (7) 血脂異常之控制 Control of dyslipidemia (8) 血壓 Blood pressure (9) 體重 Weight (10) 營養治療 Medical Nutrition Therapy (11) 運動治療型態 Exercise regimen (12) 病人接受自主管理訓練之遵循度 Adherence to self-management training (13) 轉診之追蹤 Follow-up of referrals (14) 理社會之調適 Psychosocial adjustment (15) 糖尿病知識 Knowledge of diabetes (16) 自主管理技能 Self-management skills (17) 戒菸 ( 若為抽菸者 )Smoking cessation, if indicated (18) 協助預約流行感冒疫苗 (influenza vaccine) 接種 ( 視個別情況而定 ) 5. 糖尿病自主管理教育 (Diabetes Self-management Education) 建議標準如下 : A. 結構面 : 按前次照護結果做追蹤應對, 病歷紀錄應包括 :a) 描述糖尿病疾病過程及治療之選項 ; b) 營養管理之整合 ;c) 日常身體活動之整合 ;d) 針對治療效益來利用藥物 ( 必要時 ) 的情形 ; e) 血糖監測尿酮 ( 必要時 ) 及運用相關檢驗據來改善急性合併症之預防偵測與治療之情形 ;f) 慢性合併症之預防 ( 由減少危險行為著手 ) 偵測及治療之情形 ;g) 生活型態改變個人問題的診斷 ;h) 以促進健康為主來設定的目標, 及日常生活問題解決的方式 ;i) 與日常生活理社會調適之整合 ;j) 懷孕婦女及妊娠性糖尿病的管理 ( 含 preconception care) B. 過程面 : 病歷紀錄應包括 : 個案評估衛生教育計畫介入評價及追蹤之情形, 並記錄衛教人員師及轉診資源等療團隊之整體式照護 C. 結果面 : 提供糖尿病自主管理教育的單位或機構, 應進行持續性品質改善計畫, 以結果面來評估衛生教育之效益及提出品質改善的機會註 : 1. 參照華民國糖尿病會 2010 糖尿病臨床照護指引 2. 表列檢驗檢查與服務項目, 及 * 註記表示為診療指引建議必要執行, 註記表示為診療指引建議得視病人病情 (if indicated) 為選擇性執行項目 3. 本表列項目除有 * 及註記項目得另行核實申報費用以外, 餘均內含於 P1409C P1411 訂費用之內, 不得另行重複申報第八部第二章 - 8 -

附表 8.2.4 個案登錄系統必要欄位簡化表一新收案 (P1407C) ( 建立病人本資料後, 病人身分證號病人姓名師 ID 師姓名等欄位會自動帶出 ) 必填欄位 : 1. 新收案日期 2. 本檢查據 : 收縮壓舒張壓 3.Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) LDL TG Creatinine egfr 4.Urine 檢驗 : 檢查日期 Urine microalbumin Urine Routine( 二者可視情形擇一填報 ) 5. 眼睛檢查及病變 : 正常異常未做 6. 足部檢查 : 右腳正常 (Y N) 左腳正常 (Y N) 二追蹤管理 (P1408C P1410C) ( 病人身分證號病人姓名師 ID 師姓名複診次等欄位會自動帶出 ) 必填欄位 : 1. 追蹤管理日期 2.Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) 三年度評估 (P1409C P1411C) ( 身分證號病人姓名師 ID 師姓名複診次等欄位會自動帶出 ) 必填欄位 : 1. 年度評估日期 2. 本檢查據 : 收縮壓舒張壓 3.Blood 檢驗 : 檢查日期 HbA1c Glucose(AC) LDL TG Creatinine egfr 4.Urine 檢驗 : 檢查日期 Urine microalbumin Urine Routine( 二者可視情形擇一填報 ) 5. 眼睛檢查及病變 : 正常異常未做 6. 足部檢查 : 右腳正常 (Y N) 左腳正常 (Y N) egfr 線上計算 : 台灣腎臟會腎利人生網站 http://kidney.tsn.org.tw 選腎病指標, 輸入性別年齡血液 Creatinine 值即可線上計算第八部第二章 - 9 -

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第三章初期慢性腎臟病通則 : 一申報本章費用之事人員及事機構, 須向保險人之分業務組申請同意, 申請資格如下 : ( 一 ) 健保特約, 除腎臟臟新陳代謝專科師外, 其他專科師需接受保險人認可之慢性腎臟病照護訓練, 上課時至少六小時 ( 四小時上課及二小時 e-learning 課程 ), 並取得證明 ( 二 ) 設立於山離島之特約, 具師資格且接受保險人認可慢性腎臟病照護訓練, 上課時至少六小時 ( 四小時上課及二小時 e-learning 課程 ), 並取得證明 ( 三 ) 參與之與師, 必須依照本章規定, 提供初期慢性腎臟病患者完整之治療模式與適當的轉診服務 ( 四 ) 參與之師, 年度追蹤率小於 20% 者 ( 指前一年度已收案之個案, 於本年度完成追蹤者 ), 經輔導未改善, 自保險人文到日之次月起, 一年內不得再申報本章之相關費用二收案對象 : 慢性腎臟疾病 (Chronic Kidney Disease, CKD) Stage 1 2 3a 期病患 ( 一 ) 收案條件 : 經尿液及血液檢查後, 已達下列條件之慢性腎臟病患者 1.CKD stage 1: 腎功能正常但有蛋白尿血尿等腎臟損傷狀況, 腎絲球過濾率估算值 (estimated Glomerular filtration rate, 以下稱 egfr) 90 ml/min/1.73 m 2 且尿蛋白與尿液肌酸酐比值 (Urine Protein and Creatinine Ratio, 以下稱 U PCR ) 150 mg/gm ( 或糖尿病患者 U ACR 30 mg/gm) 之病患 2.CKD stage 2: 輕度慢性腎衰竭, 併有蛋白尿血尿等 egfr 60~89.9 ml/min/1.73 m 2 且 U PCR 150 mg/gm ( 或糖尿病患者 U ACR 30 mg/gm) 之病患 3.CKD stage 3a: 度慢性腎衰竭,eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m 2 之病患 ( 二 ) 收案要求 : 1. 收案前九十天內曾在該就, 新收案當次需以慢性腎臟疾病為主診斷申報 2. 收案時, 需向病人解釋本章之目的及需病人配合定期回診等事項, 並發給相關衛教文宣資料 3. 同一個案不能同時被二家收案, 但實際照護仍可依本標準其他章節申報相關療費用 ( 三 ) 定期追蹤 : 依患者慢性腎臟疾病期別執行慢性腎臟病患定期身體檢查必要尿液檢查與血液檢查及衛教指導項目, 並將結果記錄於初期慢性腎臟疾病個案追蹤管理照護紀錄參考表 ( 附表 8.3.4) ( 四 ) 結案條件 : 1. 腎功能持續惡化, 其 Urine protein/creatinine ratio (UPCR) 1000 mg/gm, 或 egfr<45 ml/min/1.73 m2, 應建議轉診至全民健康保險末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 病人照護與衛教計畫 (Stage 3b 或以上 ) 2. 腎功能改善恢復正常, 連續追蹤二次腎功能及蛋白尿並未達慢性腎臟病標準 3. 可歸因於病人者, 如長期失聯 ( 180 天 ) 拒絕再接受治療死亡或病人未執行本章管理照護超過一年者等第八部第三章 - 1 -

( 五 ) 照護標準 1. 療 : 阻緩腎功能的惡化蛋白尿的緩解避免不當藥物的傷害預防併發症發生 (1) 依照 K-DOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Guideline( 網址 : http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm) 給予病患最適切之療 (2) 參考衛生福利部國民健康署 ( 以下稱國健署 ) 與台灣腎臟會出版之慢性腎臟病防治手冊 ( 國健署網站 / 搜尋 ), 或附表 8.3.1 之初期慢性腎臟疾病個案管理 2. 衛教諮詢 : 除必須提供與教導適切的腎病衛教知識與資料外, 必須能掌握病患狀況, 追蹤病況與檢驗結果, 提供師與家屬在療上與照護上的必要訊息與溝通機會 3. 對於已收案照護至少三個月之初期慢性腎臟病患, 因腎功能持續惡化, 符合初期慢性腎臟病照護服務轉診條件者, 經轉診 ( 請填寫全民健康保險轉診單, 如附表 8.3.6) 至參加全民健康保險末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 病人照護與衛教計畫, 並確認收案於該計畫 ( 六 ) 病患照護目標 : 1. 必要指標 : (1)CKD 分期較新收案時改善 ( 例如 : 由 stage 2 改善為 stage 1) (2)eGFR 較新收案時改善 (egfr> 新收案時 ), 且下列良好指標至少需有二項指標由異常改善為正常 2. 良好指標 : (1) 血壓控制 :<130/80 mmhg (2) 糖尿病病患糖化血色素 (HbA1c) 控制 :<7.0% (3) 低密度脂蛋白 (LDL) 控制 :<130 mg/dl (4) 戒菸 : 持續六個月以上無抽菸行為三品質資訊之登錄及監測 ( 一 ) 特約應於個案登錄系統 (VPN) 上傳必要欄位 ( 如附表 8.3.2) 照護個案資料及檢驗資料, 請登載於初期慢性腎臟病個案管理照護紀錄 ( 如附表 8.3.3 8.3.4 及 8.3.5), 留存備查 ( 報告日期於就日期前後二個月內, 必要項目有一項未執行, 則整筆費用不得申報 ) ( 二 ) 特約如依全民健康保險鼓勵事服務機構即時查詢病患就資訊方案規定, 上傳收案個案之檢驗 ( 查 ) 結果, 其值將自動轉入個案登錄系統四療費用申報及審查原則 ( 一 ) 申報原則 : 1. 療費用申報暫審查及核, 依本保險療費用申報與核及療服務審查辦法規定辦理 2. 門診療費用申報格式及填表說明 : (1) 屬本章收案之保險對象, 其就診當次符合申報 P4301C P4302C P4303C 者, 於申報費用時, 門診療費用清單段之案件分類應填 E1 特定治療項目代號 ( 一 ) 應填 EB ; 未符合申報上述令者, 依一般費用申報原則辦理 (2) 申報方式 : 併當月份送核費用申報第八部第三章 - 2 -

( 二 ) 審查原則 : 未依保險人規定內容登錄相關品質資訊, 或經保險人審查發現登載不實者, 將不予該筆管理照護費並依相關規定辦理 ; 另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報五品質獎勵措施 ( 一 ) 獎勵單位 : 以參與師為計算獎勵單位, 該師照護之病人當年度內完成二次追蹤管理方得列入 ( 二 ) 門檻指標 : 該師完整追蹤率 50% 定義 : 1. 分母 : 當年度該該師收案之有病人當, 排除第四季新收案之人 2. 分子 : 符合上述分母條件之病人當, 於當年度該完成下列條件者, 視為達成追蹤 (1) 當年度未申報新收案者 (P4301C), 其申報當年度追蹤管理 (P4302C) 次達二次者 (2) 已申報新收案者 (P4301C), 視申報新收案之季別, 完成下列追蹤管理次者, 視為達成追蹤 a. 如為第一季申報新收案, 其當年度追蹤管理 (P4302C) 次應達二次 b. 如為第二三季申報新收案, 其當年度追蹤管理 (P4302C) 次應達一次 ( 三 ) 獎勵指標 : 病人當年度連續二次追蹤資料皆需達成以下二者之一 1.CKD 分期較新收案時改善 ( 如由 stage 2 改善為 stage 1) 2.eGFR 較新收案時改善 (egfr> 新收案時 ), 且下列良好指標至少需有 2 項指標由異常改善為正常 (1) 血壓控制 : 由新收案 140/90 mmhg 改善為 <130/80 mmhg (2) 糖尿病病患 HbA1c 控制 : 由新收案 7.0% 改善為 <7.0% (3) 低密度脂蛋白 (LDL): 由新收案 130 mg/dl 改善為 <130 mg/dl (4) 戒菸 ( 持續六個月以上無抽菸行為 ): 由新收案抽菸改善為戒菸 ( 四 ) 獎勵費用 : 符合門檻指標之師, 照護病人符合上述獎勵指標 1 或 2 者, 每個個案給予 400 獎勵六本章之疾病管理費用 (P4301C P4302C P4303C) 及品質獎勵措施費用, 由各年度全民健康保險總額其他部門預算慢性腎臟病照護及病人衛教計畫專款項目應該預算先扣除預估之獎勵費用額度後, 按季均分, 以浮動值計算疾病管理費用, 且每金額不高於 1 元 ; 當季預算若有結餘, 則流用至下季 ; 第四季併同獎勵費用進行每金額計算若全年經費尚有結餘, 則進行全年結算, 但每金額不高於 1 元七資訊公開 : 保險人得公開參與本章之特約名單及相關療品質資訊供民眾參考八符合本章之個案, 若合併其它疾病且分屬本保險其他方案或計畫收案對象時 ( 例如 : 糖尿病等 ), 除依本章標準申報外, 得再依相關方案或計畫申報費用第八部第三章 - 3 -

編號 P4301C 初期慢性腎臟病新收案管理照護費註 : 應記錄新收案個案管理本資料參考表 ( 詳附表 8.3.3) 及檢查檢驗與衛教情形等資料 ( 詳附表 8.3.4) 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項訂內 v v v v 200 P4302C 初期慢性腎臟病追蹤管理照護費註 :1. 應記錄追蹤檢查檢驗與衛教情形等資料 ( 詳附表 8.3.4) 除檢驗檢查項目外, 其費用已內含於本項訂內 2. 申報新收案管理照護費至少需間隔三個月才能申報本項, 本項每年度最多申報二次, 每次至少間隔六個月 P4303C 初期慢性腎臟病轉診照護獎勵費註 :1. 限個案符合轉診條件, 並經轉診至參與全民健康保險末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 病人照護與衛教計畫, 確認經該計畫收案後方可申報, 每人限申報一次 2. 跨需填寫全民健康保險轉診單 ( 如附表 8.3.6, 一份留存 ), 並提供患者腎臟功能相關資料 ( 如 : 初期慢性腎臟病患者追蹤管理紀錄參考表及初期慢性腎臟病患者結案參考表等 ) 予被轉診機構參考若為內跨科轉診, 則須保留內轉診單於病歷內, 且於腎臟科收案追蹤後方予 ( 鼓勵跨或跨科轉診, 但排除已參加 Pre-ESRD 計畫同一的腎臟科互轉 ) 3. 結案原因為恢復正常長期失聯 ( 180 天 ) 拒絕再接受治療或死亡者, 不可申報本項 v v v v 200 v v v v 200 第八部第三章 - 4 -

附表 8.3.1 初期慢性腎臟疾病個案管理一慢性腎臟疾病 (CKD) 之分期 : 分期描述估計腎絲球過濾率 (egfr) Stage 1 腎絲球過濾率正常或增加, 但有蛋白尿血尿等腎臟損傷狀況 90 ml/min/1.73m² Stage 2 腎絲球過濾率輕微下降, 60-89.9 ml/min/1.73m² 併有蛋白尿血尿等狀況 Stage 3 腎絲球過濾率等程度下降 Ⅲa 期 Ⅲb 期 30-59.9 ml/min/1.73m² 45-59.9 ml/min/1.73m 2 30-44.9 ml/min/1.73m 2 Stage 4 腎絲球過濾率嚴重下降 15-29.9 ml/min/1.73m² Stage 5 腎臟衰竭 <15 ml/min/1.73m² 註 :1. 慢性腎臟疾病 (CKD) 分類, 腎傷害或腎絲球過濾率下降需持續大於三個月以上 2. 腎臟損傷指有影像變化 ( 如腎萎縮 ) 或傷害指標 ( 如蛋白尿血尿等 ) 二慢性腎臟疾病之篩檢 1. 對於高危險群應定期檢查血肌酸酐值及尿液 (U PCR 或 U ACR ) 2. 高危險群 : (A) 高血壓高血糖患者 (B) 長期服用藥物者 (C) 血管疾病患者 (D) 結構性腎小管異常, 腎結石或攝護腺腫大者 (E) 洗腎家族史或家族性腎疾病 (F) 潛在影響腎功能之系統性疾病 ( 如 SLE) (G) 長期食用草藥者 (H) 隨機性血尿或尿蛋白 (I) 年紀 >60 歲第八部第三章 5

三慢性腎臟疾病管理流程 P4301C 1 次 200 照護 egfr 45 ml/min/1.73 m2 Upcr 150mg/gm 健保特約門診高血壓糖尿病其他慢性疾病尿液血液檢測 egfr<45ml/min/1.73 m2 尿液血液檢測必要項目 1.Urine Protein 2.Urine creatinine 3.Serum creatinine 4.LDL 5.HbA1c(%)(DM 必要 ) CKD Stage 1-3a CKD Stage 3b-5 收案 1. 新收案個案管理本資料表 2. 慢性腎臟疾病 (CKD ) 個案追蹤管理照護記錄表健保署全民健康保險 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫追蹤管理慢性腎臟疾病 (CKD ) 個案追蹤管理照護記錄表轉診條件 * Urine protein / creatinine ratio (Upcr) 1000 mg /gm * egfr < 45 ml/min /1.73 m2 P4302C 1 次 200 照護費 P4303C 1 次 200 轉診照護獎勵結案 1.Upcr 1000 mg /gm, 或 egfr < 45 ml/min /1.73 m2, 應建議轉診至辦理全民健康保險 Pre-ESRD 病人照護與衛教計畫 2. 腎功能改善恢復正常可歸因於病人者, 如長期失聯 ( 180 天 ) 拒絕再接受治療或死亡等慢性腎臟疾病 (CKD ) 個案照護結案表 Stage 1-3a 收案條件 CKD stage1: 腎功能正常但有蛋白尿血尿等腎臟損傷狀況 egfr 90ml/min/1.73 m2 + Upcr 150mg/gm( 或糖尿病患者 Uacr 30mg/gm) 之各種疾病病患 CKD stage2: 輕度慢性腎衰竭, 併有蛋白尿血尿等 egfr 60~89.9ml/min/1.73 m2 + Upcr 150mg/gm( 或糖尿病患者 Uacr 30mg/gm) 之各種疾病病患 CKD stage3a: 度慢性腎衰竭,eGFR 45~59.9ml/min/1.73 m2 之各種疾病病患第八部第三章 6

四初期慢性腎臟疾病照護之衛教內容 Stage 1: 腎功能正常但有蛋白尿血尿等腎臟損傷狀況 egfr: 90 ml/min/1.73 m 2, 建議每六個月追蹤一次 Stage 2: 輕度慢性腎衰竭, 併有蛋白尿血尿等 egfr:60~89.9 ml/min/1.73 m 2, 建議每六個月追蹤一次 Stage 3a: 度慢性腎衰竭,eGFR:45~59.9ml/min/1.73 m 2, 建議每六個月追蹤一次 Stage 3b: 度慢性腎衰竭,eGFR:30~44.9 ml/min/1.73 m 2, 建議每三個月追蹤一次目標認識腎臟的構造與功能認識腎臟疾病常見的症狀及檢查值如何預防腎臟疾病及其惡化, 請勿擅自服食藥物願意配合定期門診追蹤願意接受定期護理指導計劃方案認識腎臟穿刺之必要性 (U PCR >2,000 mg/gm 者 ) 及轉診腎臟專科師認識高血脂高血壓糖尿病與腎臟病之相關性血壓血糖血糖體種腰圍與 BMI 之控制衛教指導項目 1. 認識腎臟的本構造與功能 2. 簡介腎臟疾病常見症狀及檢查值 3. 腎臟病日常生活保健與預防 4. 教導定期追蹤之重要性 5. 教導服用藥物 ( 包括草藥及健康食品 ) 前, 須先徵詢師意見 6. 腎臟穿刺切片檢查之介紹 (U PCR >2,000 mg/gm 者 ) 及轉診腎臟專科師 7. 簡介高血壓及其併發症 8. 簡介高血脂及其併發症 9. 簡介糖尿病及其併發症 10. 飲食原則之指導 ( 含衛教單張發放 ) 第八部第三章 7

附表 8.3.2 個案登錄系統必要欄位簡化表一新收案 ( 身分證號病人姓名師 ID 師姓名等欄位會自動帶出 ), 必須登錄欄位 : 1. 新收案日期個案性別出生日期 CKD Stage(1:Stage1;2:Stage2;3a:Stage3a) 伴隨疾病 (1. 無 ;2. 腎臟病 ;3. 糖尿病 ;4. 高血壓 ;5. 臟血管疾病 ;6. 高血脂症 ;7. 慢性肝病 ;8. 癌症 ;9. 其他 ) 抽煙 (1. 無 2. 有 ) 2. 本檢查據 : 檢查日期身高體重收縮壓舒張壓 egfr U PCR (mg/gm) 3. 血液檢驗 :Serum creatinine(mg/dl) LDL (mg/dl) HbA1c(DM 必填 ) 二追蹤管理 ( 身分證號病人姓名師 ID 師姓名複診次等欄位會自動帶出 ), 必須登錄欄位 : 1. 追蹤管理日期 CKD Stage(1:Stage1;2:Stage2;3a:Stage3a;3b:Stage3b;4: Stage4;5:Stage5 抽煙 (1. 無 2. 有 ) 2. 追蹤必要檢查據 : 檢查日期身高體重收縮壓舒張壓 egfr U PCR (mg/gm) 3. 血液檢驗 :Serum creatinine(mg/dl) LDL (mg/dl) HbA1c(DM 必填 ) 三結案 ( 轉出 )( 身分證號病人姓名師 ID 師姓名複診次等欄位會自動帶出 ), 必須登錄欄位 : 1. 結案 ( 或轉診 ) 日期 2. 結案原因 :1: 轉診進入全民健康保險末期腎臟病前期 (Pre-ESRD) 病人照護與衛教計畫照護 2: 恢復正常 3: 長期失聯 ( 180 天 ) 4: 拒絕再接受治療 5: 死亡 6: 病人未執行本章管理照護超過一年者 3. 轉診 Pre-ESRD 計畫原因 :1:U PCR 1000 mg/gm 3b:Stage3b 4:Stage 4 5: Stage 5 4. 接受轉診保險事服務機構代號 : 第八部第三章 8

附表 8.3.3 初期慢性腎臟病新收案個案管理本資料參考表 ( 適用編號 P4301C) 收案編號 : 病歷號碼 : 姓名 : 身分證字號 : 性別 : 1. 男 2. 女生日西元 : 年月日年齡 : 收案日期 : 西元 : 年月日聯絡電話 :( ) ( ) 通訊址 : 縣市鄉市鎮村. 里路. 街段巷弄號樓教育程度 : 1. 不識字 2. 小 3. 初 4. 高 ( 職 ) 5. 大專 ( ) 以上職業 : 1. 退休 2. 農 3. 軍公教 4. 工 5. 商 6. 服務業 7. 家管 8. 無 9. 其它家族史 ( 若有親人有 1. 無 2. 糖尿病罹患右側表列 3. 高血壓疾病, 請填入 4. 臟病家屬代碼 ) 5. 腦血管病變 ( 風 ) 6. 高血脂 7. 腎臟病或尿毒症 8. 惡性腫瘤 9. 遺傳性腎臟疾病 10. 多囊腎 11. 痛風 12. 自體免疫性疾病 13. 其他 14. 不知 A. 父 B. 母 C. 兒女 D. 兄弟姊妹 E. 父系親戚 F. 母系親戚 G. 其他個人健康評估伴隨系統性疾病無病名初次診斷時間病名初次診斷時間 1. 高血壓年月日 18. 視力衰退年月日 2. 糖尿病年月日 19. 視網膜病變年月日 3. 腎臟病年月日 20.B 型肝炎年月日 4. 缺血性臟病年月日 21.C 型肝炎年月日 5. 律不整年月日 22. 慢性肝疾病 / 肝硬化年月日 6. 臟衰竭年月日 23. 結核年月日 7. 腦血管疾病年月日 24. 甲狀腺腫年月日 8. 腫瘤年月日 25. 癲癇年月日 9. 貧血年月日 26. 精神疾病年月日 10. 關節炎年月日 27. 攝護腺肥大年月日 11. 高膽固醇血症年月日 28. 皮膚病年月日 12. 痛風或高尿酸血症年月日 29. 良性腫瘤年月日 13. 過敏性鼻炎年月日 30. 惡性腫瘤年月日 14. 氣喘年月日 31. 神經病變年月日 15. 慢性肺疾病年月日 32. 自體免疫疾病年月日 16. 消化性潰瘍年月日 33. 其他年月日 17. 功能性腸胃問題年月日 34. 藥物過敏藥物名 : 35. 食物過敏食物名稱 : 第八部第三章 9

危險因子 1. 血壓高 (130/85 以上 ) 2. 蛋白尿 3. 高血脂 (TG>150) 4. 低白蛋白血症 5. 高血糖 (AC>100) 6. 肥胖 (BMI) 7. 懷孕抽煙 : 1. 無 2. 有持續每日 : 年 / 每日 3. 戒煙年喝酒 : 1. 無 2. 有持續 : 年 6. 戒酒年 3. 交際應酬 4. 成癮 5. 習慣性 CC/ 每日檳榔 : 1. 無 2. 有持續年粒 / 每日 3. 戒檳榔年 1. 處方用藥 2. ( 師處方 ) 3. 傳統草藥 ( 無師處方 ) 4. 成藥平時用藥習慣 5. 提神飲料 6. 偏方 7. 健康食品 8. 口服止痛劑 9. 針劑止痛劑 10. 使用不明藥物 11. 其他 1. 如患慢性疾病是否按時就 a. 是 b. 否, 原因 2. 請問您是否覺得體重與慢性疾病有相關? a. 否 b. 是 3. 請問您是否瞭解慢性疾病與飲食生活習慣有相關? a. 否 b. 是健康知識與態度 4. 請問您是否每週至少運動三次, 每次持續 30 分鐘以上? a. 否 b. 是 5. 整體來說, 您認為自己的健康狀況如何? a. 非常不好 b. 不好 c. 普通 d. 好 e. 非常好第八部第三章 10

附表 8.3.4 初期慢性腎臟病個案追蹤管理照護紀錄參考表 ( 適用編號 P4301C P4302C) 說明 : 本表之功能在於提醒護人員, 病患已接受或應接受追蹤檢驗與衛教之日期, 本頁請置於病患病歷內或病患個案管理檔案就診日期年月日年月日年月日年月日新收案個月後追蹤個月後追蹤個月後追蹤血壓 (mmhg) 必要身高 (cm) 必要體重 (kg) 必要腰圍 (cm) ( 參考 ) 臀圍 (cm) ( 參考 ) 抽煙必要 BMI ( 參考 ) 尿液試紙 ( 參考 ) 蛋白質潛血尿糖 1. 無 2. 有 Urine PCR(mg/gm) 必要 Urine ACR(mg/gm) ( 參考 ) Uric acid (mg/dl) ( 參考 ) Serum creatinine (mg/dl) 必要 egfr(mdrd) 必要 CHOL (mg/dl) ( 參考 ) LDL (mg/dl) 必要 HbA1 C (%)(DM 必要 ) Sugar AC (mg/dl)(dm 參考 ) 長期藥物使用 (>3M) 降血壓藥胰島素降血糖藥降血脂藥降尿酸藥 NSAID 草藥 ACEI ARB CCB DRI 其他 : 是否是否是否是否是否是否 ACEI ARB CCB DRI 其他 : 是否是否是否是否是否是否 ACEI ARB CCB DRI 其他 : 是否是否是否是否是否是否 ACEI ARB CCB DRI 其他 : 是否是否是否是否是否是否護理營養衛教記錄衛教對象衛教方式有無本人家屬 : 其他 : 個別衛教電訪團體衛教其他 : 有無本人家屬 : 其他 : 個別衛教電訪團體衛教其他 : 有無本人家屬 : 其他 : 個別衛教電訪團體衛教其他 : 有無本人家屬 : 其他 : 個別衛教電訪團體衛教其他 : 護人員簽名第八部第三章 11

附表 8.3.5 初期慢性腎臟疾病個案照護結案參考表姓名 : 性別 : 男女電話號碼 : 病歷號碼 : 出生日期 : 年月日身份證字號 : 收案日期 : 年月日結案日期 : 年月日原發疾病 : 結案原因 : 1. 轉診 CKD 防治照護或進入全民健康保險 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫轉診日期 : 年月日轉診名稱 : 代號科師 ID 轉診原因 : Urine protein/creatinine ratio (U PCR ) 1000 mg/gm 30 ml/min/1.73 m 2 egfr<45 ml/min/1.73 m 2 (Stage3b) 15 ml/min/1.73 m 2 egfr<30 ml/min/1.73 m 2 者 (Stage 4) egfr<15 ml/min/1.73 m 2 者 (Stage 5) 2. 腎功能改善恢復正常 3. 長期失聯 ( 180 天 ) 4. 拒絕再接受治療 5. 死亡 6. 病人未執行本章管理照護超過一年者第八部第三章 12

原診療診附表 8.3.6 全民健康保險轉診單全民健康保險 ( ) 轉診單 ( 轉診至 )( 參考 ) 保險事服務機構代號 : 保姓名性別出生日期身分證號險對男女民國 ( 前 ) 年月日象聯絡人聯絡電話聯絡址本資料 A. 病情摘要 ( 主訴及簡短病史 ) D. 藥物過敏史 : 病歷摘要 B. 診斷 ICD-10-CM 病名 1.( 主診斷 ) 2. 3. C. 檢查及治療摘要 1. 最近一次檢查結果 2. 最近一次用藥或手術名稱日期 : 日期 : 報告 : 轉診 1. 急診治療 4. 進一步檢查, 檢查項目目的 2. 住治療 3. 門診治療 5. 轉回轉出或適當之繼續追蹤 6. 其他住址診治姓師名開單日期建議轉診科別接受轉診診處理情形治療摘要名稱診治師科別聯絡電話傳真號碼 : 電子信箱 : 師簽章年月日安排就日期年月日科診號 ( 必填 ) ( 必填 ) 科師轉診址址 : 及專線電話電話 : 1. 已予急診處置並轉診至 2. 已予急診處置, 並住本病房治療 3. 已安排住本病房治療 4. 已安排本科門診治療 5. 已予適當處理並轉回原, 建議事項如下 1. 主診斷 2. 治療藥物或手術名稱 3. 輔助診斷之檢查結果 ICD-10-CM: 病名 : 電話或傳真 : 電子信箱 : 姓名科別師簽章回覆日期年月日本轉診單限使用一次以上欄位均屬必填, 如無則填無第一聯 : 接受轉診轉轉 ( ( 入 ) ) 診留存第三聯 : 原診療診留存第二聯 : 接受轉診入診回覆轉出診第八部第三章 13

第八部第三章 14

第四章糖尿病及初期慢性腎臟病個案資訊整合及鼓勵資料上傳通則 : 一適用對象 : 就主次診斷為糖尿病或慢性腎臟疾病 Stage1 2 3a 期個案 ; 但若為本部第二章及第三章之收案對象, 則依該二章方式辦理二照護目標 : ( 一 ) 鼓勵建立內跨師跨專科合作模式, 共同照護糖尿病及初期慢性腎臟個案, 提供糖尿病及初期慢性腎臟病個案符合治療指引之持續性追蹤服務 ( 二 ) 鼓勵上傳個案檢驗結果, 整合個案療資訊, 以利即時查詢及追蹤三資訊登錄 : 應依本保險鼓勵事服務機構即時查詢病患就資訊方案規定, 上傳檢驗 ( 查 ) 結果, 不須另行登錄健保資訊網服務系統四費用 : ( 一 ) 以為統計及單位, 由保險人於年度結束後, 依照年度內提供下列檢驗且上傳之個案, 予以核回饋費用 ( 二 ) 定期追蹤及上傳檢驗 ( 查 ) 回饋費 : 糖尿病或初期慢性腎臟病個案於同接受定期追蹤, 且上傳下列檢驗 ( 查 ) 值, 每一個案 200 ; 同時罹患糖尿病及初期慢性腎臟病個案, 於同完成定期追蹤及報告, 則 400 1. 定期追蹤 : (1) 糖尿病個案於同每年接受三次 HbA1c 檢驗及每年接受 LDL U ACR ( 或 U PCR ) 身高體重血壓抽菸戒菸服務等檢驗 ( 查 ) (2) 初期慢性腎臟病個案於同每半年接受 egfr LDL U PCR ( 伴隨糖尿病者 U ACR 或 U PCR 擇一執行 ) 身高體重血壓抽菸戒菸服務等檢驗 ( 查 ) 2. 檢驗 ( 查 ) 值上傳項目 :HbA1c LDL egfr U ACR U PCR 身高體重血壓抽菸戒菸服務各檢驗 ( 查 ) 項目之令代碼檢驗值單位及次, 詳如附表 8.4.1 五本章節費用由各總額別療給改善方案及其他部門慢性腎臟病照護及病人衛教計畫專款項目應第八部第四章 - 1 -

附表 8.4.1 定期追蹤檢驗 ( 查 ) 項目表糖尿病個案初期慢性腎項目上傳令代碼單位 / 內容值次 / 年醣化血紅素 HbA1c 09006C % 3 低密度脂蛋白膽固醇 LDL 09044C mg/dl 1 U ACR / U PCR Y00002 mg/g 1 身高 Y00004 cm 1 體重 Y00005 kg 1 收縮壓 / 舒張壓 Y00006 mmhg 收縮壓結果對應報告序號 1 舒張壓結果對應報告序號 2 抽菸 / 戒菸服務 Y00007 抽菸結果對應報告序號 1 戒菸服務結果對應報告序號 2 1: 無 2: 有腎絲球過濾率估算值 egfr Y00001 ml/min/1.73m2 2 低密度脂蛋白膽固醇 LDL 09044C mg/dl 2 U ACR / U PCR Y00002 mg/g 2 身高 Y00004 cm 2 體重 Y00005 kg 2 臟病個收縮壓 / 舒張壓 Y00006 mmhg 收縮壓結果對應報告序號 1 舒張壓結果對應報告序號 2 案抽菸 / 戒菸服務 Y00007 抽菸結果對應報告序號 1 戒菸服務結果對應報告序號 2 1: 無 2: 有註 : 同時罹患糖尿病及初期慢性腎臟病個案, 定期追蹤檢驗 ( 查 ) 項目及次取最大值 1 1 2 2 第八部第四章 - 2 -

第九部護理人員投入為主之表說明 : 1. 本表各項原屬章節表列之, 均為包裹性, 包含直接成本及間接成本 2. 本表僅列出人力投入係以護理人員貢獻為主之, 而非有護理人員有投入之項目序號編號 1 39004C 大量液體滴注射 ( 林格兒氏液,Rock 液, 生理食鹽水, 葡萄糖液, 果榶液或血液代用劑等 ) 注射 2 39010C 藥物敏感反應試驗 3 39015B 靜脈營養術 ( 天 ) 4 39016B 滴幫浦 ( 天 ) 5 39017C 腎上腺素注射 6 47001C 酒精拭浴 7 47002C 薄荷擦拭 8 47003C 大量灌腸 9 47004C 甘油球灌腸 10 47006C 小量或留置灌腸 11 47011C 清潔灌腸 12 47013C 一般導尿 13 47014C 留置導尿 14 47018C 鼻胃管灌食一天 15 47020C 胃減壓一天 16 47021C 胸腔引流一天 17 47022C 腹腔引流一天 18 47024B 食道球處理一天 - 第九部 - 1 -

序號編號 19 47032B 電圖監視器一天 20 47033B 無侵害性血壓監視器 ( 天 ) 21 47037B 冰毯 -12 小時以內 22 47038B 冰毯 -12~24 小時 23 47039C 熱敷或冷 ( 冰 ) 敷 24 47041C 呼吸道抽吸 ( 次 ) 25 47042C 呼吸道抽吸 ( 天 ) 26 47046C 溫水擦拭 27 47047C 坐浴 28 47048C 引流管灌洗 29 47049B 自動體溫控制床使用費 ( 天 ) 30 47050B 電動翻轉床使用費 ( 天 ) 31 47053B 非電動翻轉床使用費 ( 天 ) 32 47062B 餵食幫浦 ( 天 ) 33 47066B 造瘻口灌食 / 天 34 47070B 烤燈使用 35 47071B 烤燈 ( 每一天 ) 36 47075B 自動止血帶止血 37 47091B 淋巴水腫照護 - 徒手淋巴引流 38 47093B 身體約束之護理監測照護費 - 日 : 使用超過 8 小時 ( 含 ), 每人每次住限申報日為 4 天 39 49017C 會陰清洗及瘻管沖洗 40 51015C 浸泡療法每次 41 55009C 會陰沖洗 - 門診, 每次 42 55010C 會陰沖洗 - 住, 每日 43 55011C 陰道灌洗一次 - 第九部 - 2 -

序號編號 44 57106C 新生兒光線治療 ( 天 ) - 第九部 - 3 -

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