急 性 腹 痛 郭 佑 啟 部 長 急 性 腹 痛 (abdominal pain) 是 指 病 人 自 覺 腹 部 突 發 性 疼 痛, 常 由 腹 腔 內 或 腹 腔 外 器 官 疾 病 所 引 起, 前 者 稱 為 內 臟 性 腹 痛, 常 為 陣 發 性 並 伴 有 噁 心 嘔 吐 及 出 汗 等 一 系 列 相 關 症 狀, 腹 痛 由 內 臟 神 經 傳 導 ; 而 後 者 腹 痛 是 由 軀 體 神 經 傳 導, 故 稱 軀 體 性 腹 痛, 常 為 持 續 性, 多 不 伴 有 噁 心 嘔 吐 症 狀 發 病 原 因 1. 腹 膜 急 性 發 炎 最 常 由 胃 腸 穿 孔 所 引 起, 腹 痛 有 下 列 特 點 : 疼 痛 定 位 明 顯, 一 般 位 於 炎 症 所 在 部 位, 可 有 牽 涉 痛 ; 呈 持 續 性 銳 痛 ; 腹 痛 常 因 加 壓 改 變 體 位 咳 嗽 或 噴 嚏 而 加 劇 ; 病 變 部 位 壓 痛 反 跳 痛 與 肌 緊 張 ; 腸 鳴 音 消 失 2. 腹 腔 器 官 急 性 發 炎 如 急 性 胃 炎 急 性 腸 炎 急 性 胰 腺 炎 3. 空 腔 臟 器 梗 阻 或 擴 張 腹 痛 常 為 陣 發 性 與 絞 痛 性, 可 甚 劇 烈, 如 腸 梗 阻 膽 道 蛔 蟲 病 泌 尿 道 結 石 梗 阻, 膽 石 絞 痛 發 作 4. 臟 器 扭 轉 或 破 裂 腹 內 有 蒂 器 官 ( 卵 巢 膽 囊 腸 系 膜 大 網 膜 等 ) 急 性 扭 轉 時 可 引 起 強 烈 的 絞 痛 或 持 續 性 痛 急 性 內 臟 破 裂 如 肝 破 裂 脾 破 裂 異 位 妊 娠 破 裂, 疼 痛 急 劇 並 有 內 出 血 病 徵 5. 腹 腔 內 血 管 梗 阻 甚 少 見, 腹 痛 相 當 劇 烈, 主 要 發 生 於 心 臟 病 高 血 壓 動 脈 硬 化 的 基 礎 上 如 腸 系 膜 上 動 脈 栓 塞 夾 層 主 動 脈 瘤 等 6. 中 毒 與 代 謝 障 礙 如 鉛 中 毒 絞 痛 糖 尿 病 酮 中 毒, 常 有 下 列 特 點 : 腹 痛 劇 烈 而 無 明 確 定 位 ; 腹 痛 劇 烈, 但 與 輕 微 的 腹 部 體 征 呈 明 顯 對 比 ; 有 原 發 病 臨 床 表 現 與 實 驗 室 檢 查 特 點 7. 胸 腔 疾 病 的 牽 涉 痛 肺 炎 肺 梗 塞 急 性 心 肌 梗 塞 急 性 心 包 炎 食 管 裂 孔 疝 等, 疼 痛 可 向 腹 部 放 射, 類 似 急 腹 症 " 8. 神 經 官 能 性 腹 痛 臨 床 表 現 1. 疼 痛 的 部 位 腹 痛 的 部 位 常 為 病 變 的 所 在 胃 痛 位 於 中 上 腹 部 肝 膽 疾 患 疼 痛 位 於 右 上 腹 急 性 闌 尾 炎 疼 痛 常 位 於 McBurney 點 小 腸 絞 痛 位 於 臍 周 結 腸 絞 痛 常
位 於 下 腹 部 膀 胱 痛 位 於 恥 骨 上 部 急 性 下 腹 部 痛 也 見 於 急 性 盆 腔 炎 症 2. 疼 痛 的 性 質 與 程 度 消 化 性 潰 瘍 穿 孔 常 突 然 發 生, 呈 劇 烈 的 刀 割 樣 燒 灼 樣 持 續 性 中 上 腹 痛 膽 絞 痛 腎 絞 痛 腸 絞 痛 也 相 當 劇 烈, 病 人 常 呻 吟 不 已, 輾 轉 不 安 劍 突 下 鑽 頂 樣 痛 是 膽 道 蛔 蟲 梗 阻 的 特 徵 持 續 性 廣 泛 性 劇 烈 腹 痛 見 於 急 性 彌 漫 性 腹 膜 炎 3. 誘 發 加 劇 或 緩 解 疼 痛 的 因 素 急 性 腹 膜 炎 腹 痛 在 靜 臥 時 減 輕, 腹 壁 加 壓 或 改 變 體 位 時 加 重 膽 絞 痛 可 因 脂 肪 餐 而 誘 發, 暴 食 是 急 性 胃 擴 張 的 誘 因 暴 力 作 用 常 是 肝 脾 破 裂 的 原 因 急 性 出 血 性 壞 死 性 腸 炎 多 與 飲 食 不 潔 有 關 急 性 腹 痛 伴 隨 下 列 症 狀, 有 提 示 診 斷 的 意 義 : 1. 伴 黃 疸, 可 見 於 急 性 肝 膽 道 疾 病 胰 腺 疾 病 急 性 溶 血 等 2. 伴 寒 戰 高 熱, 可 見 於 急 性 化 膿 性 膽 道 炎 症 腹 腔 臟 器 膿 腫 3. 伴 血 尿, 常 是 泌 尿 系 統 病 4. 伴 休 克, 常 見 於 急 性 腹 腔 內 出 血 急 性 梗 阻 性 化 膿 性 膽 道 炎 症 絞 窄 性 腸 梗 阻 消 化 性 潰 瘍 急 性 穿 孔 急 性 胰 腺 炎 腹 腔 臟 器 急 性 扭 轉 急 性 心 肌 梗 塞 診 斷 應 結 合 病 史 和 體 格 檢 查, 進 行 全 面 分 析, 必 要 時 輔 以 實 驗 室 檢 查 或 其 他 檢 查, 儘 快 作 出 早 期 正 確 的 診 斷 ( 一 ) 病 史 1. 年 齡 不 同 年 齡 小 兒 的 腹 痛, 其 好 發 疾 病 亦 各 異 如 腸 痙 攣 多 見 於 3 個 月 以 下 的 幼 嬰, 常 由 於 餵 養 不 當 或 吞 咽 空 氣 過 多 所 致 腸 套 疊 嵌 頓 性 疝 以 及 腸 道 感 染 多 見 於 兩 歲 內 小 兒, 急 性 闌 尾 炎 腸 道 寄 生 蟲 病 則 相 對 少 見 胃 腸 道 感 染 腸 寄 生 蟲 病 腸 系 膜 淋 巴 結 炎 膽 道 蛔 蟲 病 大 葉 性 肺 炎 腹 型 癲 癇 等 以 年 長 兒 為 多 見 2. 腹 病 發 生 的 急 緩 起 病 急 緩 對 鑒 別 診 斷 往 往 具 有 重 要 意 義 發 病 急 驟 或 陣 發 性 加 劇 者 常 為 外 科 性 疾 病, 如 急 性 闌 尾 炎 絞 窄 性 腸 梗 阻 胃 腸 道 穿 孔 腸 套 疊 及 腹 股 溝 疝 嵌 頓 等 發 病 緩 慢 而 疼 痛 持 續 者 常 為 內 科 性 疾 病, 如 腸 蛔 蟲 症 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 腸 炎 及 病 毒 性 肝 炎 等, 但 要 注 意 有 時 慢 性 腹 痛 和 急 性 腹 痛 的 病 因 可 以 相 同, 這 是 因 為 疾 病 在 不 同 階 段 其 性 質 發 生 變 化 所 致 如 潰 瘍 病 原 屬 慢 性 腹 痛, 在 合 併 穿 孔 時 即 為 急 腹 症 故 對 原 有 慢 性 腹 痛 者, 如 腹 痛 轉 為 持 續 性 或 突 然 劇 痛, 應 注 意 急 腹 症 的 可 能 3. 腹 痛 的 性 質
腹 痛 可 為 陣 發 性 疼 痛 持 續 性 疼 痛 或 輕 度 隱 痛 陣 發 性 疼 痛 或 絞 痛 有 梗 阻 性 疾 病, 若 局 部 喜 按 或 熱 敷 後 腹 痛 減 輕 者, 常 為 胃 腸 膽 管 等 空 腔 臟 器 的 痙 攣 ; 持 續 腹 痛 加 劇 多 見 於 胃 腸 穿 孔 ; 持 續 性 鈍 痛, 改 變 體 位 時 加 劇 拒 按, 常 為 腹 腔 臟 器 炎 症 包 膜 牽 張, 腫 瘤 以 及 腹 膜 髒 層 受 到 刺 激 所 致 隱 痛 多 見 於 消 化 性 潰 瘍 放 射 性 疼 痛 為 一 個 局 部 病 竈 通 過 神 經 或 鄰 近 器 官 而 波 及 其 他 部 位 的 疼 痛, 如 大 葉 性 肺 炎 引 起 同 側 上 腹 部 疼 痛 腹 痛 伴 排 糞 或 排 尿 困 難, 可 能 為 糞 塊 堵 塞 或 尿 路 感 染 結 石 總 之, 腹 部 器 質 性 病 變 的 疼 痛 特 點 為 :1 持 續 性 鈍 痛, 陣 發 性 加 劇 ;2 局 部 壓 痛 明 顯 ;3 有 腹 肌 緊 張 ;4 腸 鳴 音 異 常 4. 腹 痛 的 部 位 一 般 腹 痛 的 部 位 與 病 變 的 部 位 相 一 致 如 右 上 腹 痛 常 見 膽 道 蛔 蟲 症 病 毒 性 肝 炎 以 及 同 側 的 胸 膜 病 變 或 大 葉 性 肺 炎 劍 突 下 疼 痛 見 於 消 化 性 潰 瘍 右 下 腹 痛 以 闌 尾 炎 及 腸 系 膜 淋 巴 結 炎 等 可 能 性 最 大 左 下 腹 痛 要 想 到 便 秘 或 菌 痢 的 可 能 性 臍 部 疼 痛 以 腸 蛔 蟲 症 及 急 性 腸 炎 為 多 見 全 腹 劇 烈 疼 痛, 伴 高 熱 及 全 身 中 毒 症 狀 者, 多 提 示 原 發 性 腹 膜 炎 沿 輸 尿 管 部 位 的 絞 痛, 伴 腰 痛 者, 應 多 考 慮 尿 路 結 石 的 可 能 但 有 的 疾 病, 發 病 時 的 疾 病 部 位 可 能 與 病 變 部 位 不 同, 如 闌 尾 炎 最 早 可 在 臍 周 中 上 腹 痛, 6-12 小 時 後 轉 移 局 限 於 右 下 腹 痛 5. 伴 隨 症 狀 應 注 意 腹 痛 與 發 熱 的 關 係 先 發 熱, 後 腹 痛 多 為 內 科 疾 病, 如 上 呼 吸 道 感 染 扁 桃 體 炎 常 並 發 急 性 腸 系 膜 淋 巴 結 炎 ; 反 之 先 腹 痛, 後 發 熱 多 為 外 科 疾 病, 如 急 性 闌 尾 炎 繼 發 性 腹 膜 炎 等 更 應 注 意 腹 痛 與 伴 隨 症 狀 屬 於 哪 個 系 統 ; 如 腹 痛 伴 發 熱, 咳 嗽 則 為 呼 吸 系 統 疾 病 ; 伴 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 便 血 或 嘔 血 等 多 為 胃 腸 道 疾 病 ; 伴 尿 頻 尿 痛, 血 尿 或 膿 尿 者, 多 為 泌 尿 道 疾 患, 但 闌 尾 膿 腫 髂 窩 膿 腫 也 見 有 泌 尿 道 刺 激 症 狀 或 裏 急 後 重 等 腸 壁 刺 激 症 狀, 須 注 意 鑒 別, 伴 黃 疸 者 多 系 肝 膽 疾 病 陣 發 性 腹 痛 伴 有 頻 繁 嘔 吐, 明 顯 腹 脹, 不 排 氣 及 不 排 糞 者, 常 提 示 腸 梗 阻 急 性 腹 痛 伴 中 毒 性 休 克 多 見 於 胃 腸 穿 孔 急 性 壞 死 性 腸 炎 急 性 胰 腺 炎 卵 巢 囊 腫 扭 轉 等 腹 痛 劇 烈 不 敢 翻 動 體 位 且 拒 按 者, 常 有 局 限 性 或 瀰 漫 性 腹 膜 與 刺 激 症, 如 闌 尾 炎 腹 膜 炎 等 6. 既 往 史 應 詳 細 詢 問 患 者 既 往 有 無 類 似 腹 痛 發 作, 大 便 排 蟲 和 皮 膚 紫 癜 史, 應 瞭 解 發 病 前 有 無 外 傷, 飲 食 衛 生 和 進 食 何 種 食 物 等, 均 有 助 於 腹 痛 原 因 的 診 斷 ( 二 ) 體 檢 除 測 體 溫 脈 博 呼 吸 血 壓 外, 應 注 意 觀 察 小 兒 的 面 色 表 情 精 神
狀 態, 須 仔 細 進 行 全 身 體 格 檢 查, 尤 以 腹 部 檢 查 對 診 斷 更 有 幫 助 1. 腹 部 檢 查 (1) 視 診 注 意 有 無 腹 脹, 腸 型, 腸 蠕 動 波 和 腹 式 呼 吸 若 有 明 顯 腸 型 或 蠕 動 波 者, 提 示 有 腸 道 梗 阻 可 能 ; 若 伴 有 明 顯 腹 脹 者, 應 考 慮 腸 炎, 機 械 性 或 麻 痺 性 腸 梗 阻 等 ; 彌 溫 性 腹 膜 炎 時, 腹 式 呼 吸 常 受 限 (2) 聽 診 正 常 腸 鳴 音, 每 分 鐘 1-5 次 腸 鳴 音 減 少 或 消 失, 可 能 為 腸 麻 痺 ; 腸 鳴 音 不 規 則 的 亢 進, 提 示 有 腸 道 感 染 可 能 ; 腸 鳴 音 高 亢 氣 過 水 聲 金 屬 音 則 常 表 示 腸 梗 阻 的 存 在 (3) 叩 診 腹 脹 明 顯 者 應 檢 查 肝 濁 音 是 否 消 失, 有 無 移 動 性 濁 音, 對 腹 腔 臟 器 破 裂 出 血 穿 孔 的 診 斷 甚 為 重 要 鼓 音 明 顯 者 提 示 腸 腔 充 氣, 有 梗 阻 可 能 肝 濁 音 區 消 失 是 穿 孔 的 表 現 (4) 觸 診 腹 部 觸 診 是 關 係 到 能 否 正 確 診 斷 的 重 要 環 節 檢 查 應 由 非 疼 痛 部 位 開 始, 逐 漸 移 向 疼 痛 部 位, 要 反 復 對 比 各 部 位 的 反 應, 找 出 壓 痛 及 緊 張 部 位 範 圍 和 程 度, 可 疑 時 應 反 復 檢 查 若 全 腹 柔 軟, 疼 痛 部 位 不 固 定, 基 本 可 排 除 外 科 急 腹 症 闌 尾 炎, 右 下 有 明 顯 壓 痛, 同 時 有 反 跳 痛 肌 緊 張 ; 全 腹 肌 緊 張 伴 壓 痛 及 反 跳 痛 者, 提 示 有 腹 膜 炎 存 在 或 腹 內 空 腔 臟 器 有 穿 孔 腹 內 觸 及 腫 塊 者 對 疼 痛 的 診 斷 有 重 要 意 義 腸 套 疊 可 於 右 上 腹 或 臍 上 方 觸 及 臘 腸 樣 腫 物 ; 蛔 蟲 性 腸 梗 阻, 常 有 腹 痛 緩 解 時, 于 臍 周 觸 及 不 規 則 的 條 索 狀 物 2. 其 他 檢 查 注 意 皮 膚 出 血 點, 瘀 斑, 黃 疸 有 助 於 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 敗 血 症 紫 癜 及 肝 膽 疾 病 引 起 腹 痛 的 診 斷 心 肺 檢 查 可 協 助 診 斷 大 葉 性 肺 炎 胸 膜 炎 心 臟 疾 患 所 致 腹 痛 的 診 斷 檢 查 腹 股 溝, 以 免 漏 診 嵌 頓 性 疝 疑 有 急 腹 症 時 應 作 肛 指 檢 查, 注 意 穹 窿 處 有 無 觸 痛 ( 腹 膜 炎 ) 腫 塊 ( 卵 巢 囊 腫 扭 轉 ) 及 血 便 ( 腸 套 疊 ) ( 三 ) 輔 助 檢 查 根 據 病 史 臨 床 表 現 及 體 檢 結 果, 有 針 對 性 地 選 擇 下 列 檢 查 1. 實 驗 室 檢 查 血 液 和 大 小 便 常 規 檢 查, 有 時 可 提 供 有 診 斷 價 值 的 資 料 如 血 紅 蛋 白 及 紅 細 胞 逐 漸 下 降, 須 警 惕 內 出 血 的 存 在 白 細 胞 總 數 升 高 常 提 示 炎 症 性 病 變 觀 察 糞 便 性 質 有 助 於 腸 道 感 染 和 腸 套 疊 的 診 斷 尿 內 有 較 多 紅 細 胞 或 膿 細 胞 提 示 尿 路 感 染 必 要 時 需 檢 測 血 和 尿 的 胰 澱 粉 酶 等 2.X 線 檢 查
胸 部 X 線 檢 查 可 顯 示 肺 胸 膜 及 心 臟 病 變 腹 部 透 視 和 攝 片 檢 查, 如 發 現 膈 下 游 離 氣 體, 提 示 胃 腸 穿 孔 ; 腸 內 有 梯 形 液 體 平 面, 腸 腔 內 充 氣 較 多, 提 示 腸 梗 阻 若 疑 及 腸 套 疊 可 作 空 氣 灌 腸 以 協 助 診 斷 和 重 定 治 療, 但 疑 有 內 膜 穿 孔 者 禁 用 疑 有 尿 路 病 變 可 攝 腹 部 平 片 或 作 靜 脈 腎 盂 造 影 3. 超 音 波 及 其 他 檢 查 疑 有 膽 石 症 肝 膿 腫 膈 下 膿 腫 時 作 腹 部 超 音 波 檢 查 疑 腹 腔 有 積 液 或 出 血, 可 進 行 腹 腔 診 斷 性 穿 刺, 呼 取 液 體 進 行 常 規 檢 查 和 細 胞 學 檢 查, 可 以 確 定 病 變 性 質