Microsoft Word - 13-流感併發重症-97.3.doc

流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case) 一 疾 病 概 述 (Disease description) 流 感 為 急 性 病 毒 性 呼 吸 道 疾 病, 常 引 起 發 燒 頭 痛 肌 肉 痛 疲 倦 流 鼻 涕 喉 嚨 痛 以 及 咳 嗽 等, 但 通 常 均 在 2~7 天 內 會 康 復 臨 床 上 所 謂 的 感 冒 喉 炎 支 氣 管 炎 病 毒 性 肺 炎 以 及 無 法 區 分 之 急 性 呼 吸 道 疾 患 均 有 可 能 為 感 染 流 感 病 毒 所 引 起 而 估 計 每 年 流 行 時, 約 有 10% 受 感 染 的 人 有 噁 心 嘔 吐 以 及 腹 瀉 等 腸 胃 道 症 狀 伴 隨 呼 吸 道 症 狀 而 來 流 感 之 重 要 性 在 於 其 爆 發 流 行 快 速 散 播 範 圍 廣 泛 以 及 併 發 症 嚴 重, 尤 其 是 細 菌 性 及 病 毒 性 肺 炎 爆 發 流 行 時, 重 症 及 死 亡 者 多 見 於 老 年 人, 以 及 患 有 心 肺 腎 臟 及 代 謝 性 疾 病, 或 免 疫 功 能 不 全 者 疾 病 之 實 驗 診 斷, 需 經 由 鼻 咽 分 泌 物 以 細 胞 培 養 或 接 種 雞 胚 蛋 進 行 病 毒 分 離, 或 直 接 取 鼻 細 胞 進 行 螢 光 染 色 或 酵 素 免 疫 分 析 以 偵 測 病 毒 抗 原 之 存 在 亦 可 採 取 急 性 及 恢 復 期 之 血 清 分 析 是 否 具 有 特 異 性 抗 體, 以 確 認 感 染 二 致 病 原 (Infectious agent) 流 感 病 毒 (Influenza virus) 三 流 行 病 學 (Epidemiology) ( 一 ) 流 感 之 流 行 可 依 程 度 分 為 世 界 大 流 行 (pandemics) 地 區 流 行 (epidemics) 局 部 地 方 流 行 (localized outbreaks) 以 及 散 發 病 例 (sporadic cases) 過 去 一 百 多 年 來, 曾 經 分 別 在 1889 1918 1957 及 1968 年 發 生 世 界 性 大 流 行 發 生 地 區 流 行 時, 一 般 群 體 的 臨 床 侵 襲 率 大 約 在 10~20%, 在 人 員 稠 密 如 學 校 及 安 養 中 心 等 處, 則 達 到 50% 以 上 流 感 的 地 區 流 行 幾 乎 年 年 發 生, 主 要 是 A 型 病 毒 所 引 起 在 溫 帶 地 區, 流 行 通 常 在 冬 季 發 生, 熱 帶 地 區 則 常 發 生 在 雨 季, 而 局 部 流 行 及 零 星 病 例 則 每 個 月 都 可 能 發 生 ( 二 ) 臺 灣 病 例 概 況 臺 灣 於 2004 2005 及 2006 年 確 定 病 例 分 別 為 19 33 及 25 例 ( 共 77 例 ), 每 十 萬 人 口 確 定 病 例 數 為 0.08 0.14 及 0.11 2004~2006 年 確 定 病 例 之 流 行 病 學 分 布 如 下 : 流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case)-1

1 性 別 : 男 性 42 例 (54.5%) 女 性 35 例 (45.5%), 男 女 性 比 為 1.2:1.0 2 年 齡 : 以 5~14 歲 (22 例 ) 為 多, 其 次 為 40~64 歲 (15 例 ) 及 大 於 65 歲 (14 例 ) 3 月 份 : 多 發 生 於 每 年 12 月 至 隔 年 3 月 間 ( 占 54 例 ) 4 地 區 : 以 臺 北 縣 為 多, 其 次 為 臺 北 市 及 桃 園 縣 5 病 例 聚 集 :2001 年 中 出 現 一 起 軍 營 聚 集 案 件,2003 年 底 有 一 起 兄 妹 家 庭 聚 集 ;2004 年 共 監 測 到 27 件 機 構 軍 營 醫 院 學 校 等 聚 集 事 件, 不 過 皆 非 流 感 併 發 重 症, 且 均 依 標 準 流 程 妥 善 處 理 四 傳 染 窩 (Reservoir) 人 是 人 類 流 感 的 主 要 傳 染 窩 ; 但 是 病 毒 在 哺 乳 類 ( 主 要 是 豬 ) 及 禽 類 ( 如 鴨 ) 體 內 常 進 行 基 因 重 組, 可 能 產 生 新 型 病 毒 而 造 成 大 流 行 五 傳 染 方 式 (Mode of transmission) 主 要 在 密 閉 空 間 中 經 由 空 氣 傳 播 ; 由 於 流 感 病 毒 可 在 寒 冷 低 溼 度 的 環 境 中 存 活 數 小 時, 故 亦 可 能 經 由 接 觸 傳 染 六 潛 伏 期 (Incubation period) 短, 通 常 1~4 天, 平 均 為 2 天 七 可 傳 染 期 (Period of communicability) 成 人 大 約 在 症 狀 出 現 後 3~5 天, 小 孩 則 可 達 到 7 天 八 感 受 性 及 抵 抗 力 (Susceptibility and resistance) 對 於 新 血 清 型 的 病 毒, 大 人 和 小 孩 均 具 有 相 同 的 感 受 力 ; 感 染 後 可 針 對 原 感 染 的 病 毒 抗 原 產 生 免 疫 力, 但 是 免 疫 力 維 持 的 期 間 及 效 力 則 視 病 毒 抗 原 變 異 (drift) 的 狀 況 及 感 染 的 次 數 而 定 疫 苗 可 提 供 針 對 疫 苗 株 的 血 清 免 疫 反 應, 或 是 個 體 先 前 已 感 染 之 相 關 病 毒 型 的 追 加 免 疫 作 用 至 於 以 前 曾 經 流 行 的 病 毒 型, 免 疫 力 常 因 暴 露 史 及 年 齡 不 同 而 異 九 病 例 定 義 (Case definition) 流 感 : 以 類 流 感 監 視 之 (Influenza-like illness, ILI) ( 一 ) 臨 床 病 例 需 同 時 符 合 下 列 三 項 條 件 : 1 突 然 發 病 有 發 燒 ( 耳 溫 38 ) 及 呼 吸 道 症 狀 ; 2 且 有 肌 肉 酸 痛 或 頭 痛 或 極 度 倦 怠 感 ; 流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case)-2

3 需 排 除 單 純 性 流 鼻 水 扁 桃 腺 炎 及 支 氣 管 炎 ( 二 ) 非 屬 法 定 傳 染 病, 不 需 逐 例 通 報, 以 定 點 醫 師 通 報 系 統, 採 類 流 感 進 行 監 測, 以 了 瞭 解 流 行 趨 勢, 作 為 政 策 參 考 此 外, 如 懷 疑 新 型 流 感 特 殊 個 案 或 聚 集 之 臨 床 病 例, 亦 應 於 傳 染 病 通 報 系 統 以 流 感 通 報, 以 利 防 疫 介 入 流 感 併 發 重 症 ( 一 ) 通 報 / 臨 床 病 例 定 義 (Clinical Case Definition) 出 現 類 流 感 症 狀 * 後 四 週 內, 發 生 符 合 以 下 臨 床 狀 況 至 少 一 項 者 : 1 肺 部 併 發 症 (Pulmonary complications) 且 住 院 者 2 神 經 系 統 併 發 症 (Neurological complications) 3 心 肌 炎 (myocarditis) 或 心 包 膜 炎 (pericarditis) 4 侵 襲 性 細 菌 感 染 (Invasive bacterial infection) 5 其 他 (Others): 非 符 合 上 述 1~4 項 臨 床 症 狀, 但 個 案 需 於 加 護 病 房 治 療, 或 死 亡 者 (* 類 流 感 症 狀 : 需 同 時 符 合 突 然 發 病 有 發 燒 ( 耳 溫 38 ) 及 呼 吸 道 症 狀 肌 肉 酸 痛 或 頭 痛 或 極 度 倦 怠 感 需 排 除 單 純 性 流 鼻 水 扁 桃 腺 炎 及 支 氣 管 炎 等 三 項 條 件 者 ) ( 二 ) 病 例 分 類 及 定 義 1 排 除 (Excluded case): 通 報 個 案 不 符 合 臨 床 病 例 定 義 者 2 疑 似 病 例 (Suspected case without laboratory confirmation): 通 報 個 案 符 合 臨 床 病 例 定 義, 但 無 實 驗 室 檢 驗 結 果 或 結 果 皆 屬 陰 性 者 3 可 能 病 例 (Probable case): 通 報 個 案 符 合 臨 床 病 例 定 義, 且 與 實 驗 室 確 診 之 流 感 個 案 有 密 切 接 觸, 但 實 驗 室 檢 驗 結 果 皆 屬 陰 性 者 4 確 定 病 例 (Confirmed case): 通 報 個 案 符 合 臨 床 病 例 定 義, 且 實 驗 室 檢 驗 結 果 任 一 項 為 陽 性 者 實 驗 室 診 斷 準 則 (Laboratory Diagnosis Criteria) 1 流 感 病 毒 培 養 (influenza virus isolation in cell culture) 陽 性 2 流 感 病 毒 反 轉 錄 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (influenza virus RT-PCR) 陽 性 3 流 感 病 毒 快 速 抗 原 檢 測 (rapid antigen detection) 陽 性 流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case)-3

4 流 感 病 毒 抗 體 檢 測 (influenza virus antigen detection) 陽 性 : 流 感 病 毒 血 清 抗 體 效 價, 在 急 性 期 (acute) 與 恢 復 期 (convalescent) 有 四 倍 ( 含 ) 以 上 的 效 價 上 升 ( 三 ) 個 案 研 判 通 報 者 於 傳 染 病 個 案 通 報 系 統 進 行 通 報 時, 需 填 具 流 感 併 發 重 症 通 報 個 案 初 判 表 ( 詳 如 附 件 ), 以 提 供 個 案 臨 床 症 狀 資 料, 並 配 合 後 續 實 驗 室 檢 驗 結 果, 由 系 統 自 動 進 行 個 案 研 判 十 檢 體 採 檢 送 驗 事 項 (Specimens taking and transportation) 流 感 併 發 重 症 個 案 需 採 檢 送 疾 病 管 制 局 委 託 之 檢 驗 機 構 ( 一 ) 採 檢 : 採 取 咽 喉 拭 子 (Throat swab) 及 急 性 期 與 恢 復 期 二 次 血 清 ( 二 ) 檢 驗 : 進 行 病 毒 分 離, 以 螢 光 染 色 (FA) 及 血 球 凝 集 抑 制 試 驗 (HI) 進 行 鑑 定 及 病 毒 分 型, 血 清 則 以 HI 偵 測 抗 體 效 價 之 變 化 十 一 防 疫 措 施 (Measures of control) ( 一 ) 預 防 方 法 1 衛 教 宣 導 (1) 衛 教 社 會 大 眾 注 重 保 健 均 衡 營 養 適 度 運 動, 以 提 升 自 身 抵 抗 力 (2) 教 育 大 眾 及 醫 護 人 員 加 強 個 人 衛 生 勤 洗 手, 尤 其 避 免 咳 嗽 鼻 涕 及 手 至 黏 膜 之 病 毒 傳 播 (3) 衛 教 社 會 大 眾 流 感 係 病 毒 性 疾 病, 故 抗 生 素 並 無 法 有 效 治 療, 因 此, 不 應 自 行 或 要 求 服 用 抗 生 素 2 接 種 疫 苗 : 預 防 流 感 最 好 的 方 法 就 是 施 打 流 感 疫 苗 ; 健 康 成 年 人 大 約 可 達 70~80% 之 保 護 65 歲 以 上 高 危 險 群 尤 應 接 受 疫 苗 接 種, 以 防 感 染 流 感 引 起 之 併 發 症 3 抗 病 毒 藥 劑 : 第 一 代 的 抗 病 毒 藥 劑 主 要 在 抑 制 A 型 流 感 病 毒 的 複 製, 包 括 Amantadine( 國 內 有 許 可 證 ) 及 Rimantadine( 國 內 無 許 可 證 ), 不 過 對 B 型 流 感 病 毒 不 具 療 效, 且 有 神 經 及 精 神 之 副 作 用, 並 容 易 產 生 抗 藥 性 的 問 題 新 研 發 之 流 感 抗 病 毒 藥 劑 為 神 經 胺 酶 抑 制 劑 (neuraminidase inhibitor), 可 有 效 抑 制 流 感 病 毒 的 擴 散, 已 上 市 者 包 括 Zanamivir(Relenza, GSK) 及 流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case)-4

Oseltamivir(Tamiflu, Roche), 可 同 時 治 療 A 及 B 型 流 感, 且 具 較 不 易 產 生 抗 藥 性 之 優 點 其 中 Relenza 採 吸 入 式, 使 用 上 需 要 技 術, 國 內 目 前 較 無 使 用 經 驗 ; 而 Ostelmivir 採 取 口 服 方 式, 只 會 有 輕 微 的 副 作 用 ( 少 數 噁 心 嘔 吐 ), 先 進 國 家 已 有 研 究 顯 示 其 療 效, 並 評 估 符 合 成 本 效 益 可 考 慮 對 未 接 種 疫 苗 之 高 危 險 群 做 預 防 性 投 藥 ; 使 用 該 藥 物 並 不 會 影 響 接 種 疫 苗 的 效 力 ( 二 ) 病 人 接 觸 者 及 周 遭 環 境 之 處 理 1 病 例 通 報 ( 流 感 併 發 重 症 ) 依 據 傳 染 病 防 治 法, 流 感 病 發 重 症 為 第 四 類 傳 染 病, 凡 符 合 通 報 定 義 者, 即 應 於 1 週 內 完 成 通 報 2 疫 情 調 查 : 原 則 上 流 感 併 發 重 症 疑 似 病 例 並 不 需 要 進 行 疫 情 調 查, 但 如 經 合 約 實 驗 室 檢 驗 感 染 A 型 流 感 病 毒, 但 屬 非 H1 H3 亞 型, 即 轉 為 人 類 A / H5N1 流 感 調 查 病 例 新 型 流 感 疑 似 病 例, 立 即 由 衛 生 局 所 同 仁 進 行 相 關 疫 情 調 查 3 隔 離 : 因 為 診 斷 速 度 較 慢, 通 常 並 不 可 行 4 消 毒 : 不 需 要 5 檢 疫 : 非 例 行 性 檢 疫 項 目 6 接 觸 者 處 理 : 症 狀 監 視 及 給 予 衛 教 即 可 7 接 觸 者 及 感 染 源 調 查 : 除 疑 似 群 聚 感 染 及 特 殊 族 群 外 ( 例 如 養 禽 業 者 養 豬 業 者 ), 一 般 零 星 病 例 不 需 進 行 調 查 8 治 療 方 法 : 由 醫 師 視 臨 床 表 現 投 以 抗 病 毒 藥 劑 或 其 他 症 狀 緩 解 藥 物 ( 三 ) 大 流 行 之 措 施 : 1 詳 盡 的 疫 情 調 查 及 流 行 狀 況 之 回 報 十 分 重 要 2 除 非 過 多 學 童 及 教 職 員 缺 席, 否 則 停 課 對 疫 情 並 無 幫 助 3 醫 院 應 維 持 足 量 的 流 感 抗 病 毒 藥 劑 及 相 關 防 護 設 備 存 量 為 避 免 過 多 醫 護 人 員 因 感 染 而 無 法 值 勤, 應 考 量 施 打 疫 苗 接 種, 或 在 流 感 流 行 期 間 服 用 抗 流 感 病 毒 藥 劑 4 在 有 新 型 流 感 病 毒 流 行, 卻 無 適 當 疫 苗 可 以 接 種 時, 亦 可 評 估 對 高 危 險 群 進 行 預 防 投 藥 流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case)-5

5 有 關 流 感 大 流 行 處 理 原 則 及 防 治 作 業 指 引 請 參 考 本 局 因 應 流 感 大 流 行 準 備 計 畫 因 應 流 感 大 流 行 作 戰 計 畫 及 因 應 流 感 大 流 行 策 略 計 畫 ( 四 ) 防 疫 步 驟 : 通 報 為 流 感 併 發 重 症 個 案, 應 儘 速 採 檢 相 關 檢 體 送 驗, 以 儘 早 確 定 感 染 之 病 毒 型 別, 並 在 檢 驗 結 果 出 爐 前 即 應 對 病 人 採 取 必 要 醫 療 照 護 及 防 治 措 施 如 經 研 判 為 流 感 併 發 重 症 確 定 病 例, 且 有 聚 集 現 象 或 經 檢 驗 室 確 定 為 新 型 流 感 病 毒, 則 需 進 行 相 關 流 行 病 學 調 查, 以 瞭 解 併 發 重 症 之 危 險 因 子, 並 避 免 疫 情 擴 散 流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case)-6

流 感 之 傳 染 途 徑 診 斷 檢 驗 治 療 及 處 置 流 程 1. 咳 嗽 噴 嚏 2. 病 人 鼻 腔 分 泌 物 引 起 的 間 接 傳 播 也 有 可 能 飛 沬 傳 染 病 原 體 ( 病 毒 ) A B C 3 型 流 行 病 學 特 徵 每 月 均 有 零 星 病 例 發 生, 而 流 行 通 常 發 生 在 冬 季 類 流 感 流 感 併 發 重 症 發 燒 發 燒 (38 以 上 ) 咳 嗽 咳 嗽 頭 痛 咽 頭 痛 症 肌 肉 酸 臨 床 上 至 少 出 現 下 列 情 形 之 一 : 痛 (1) 肺 部 併 發 症 (2) 神 經 系 統 併 發 症 狀 (3 心 肌 炎 及 心 內 膜 炎 (4) 侵 襲 性 細 菌 感 染 (5) 非 符 合 上 述 1~4 項 臨 床 症 狀, 但 個 案 需 於 加 護 病 房 治 療, 或 死 亡 者 * 經 醫 師 診 斷 排 除 輕 微 的 鼻 炎 扁 桃 腺 炎 支 氣 管 炎 等 症 狀 類 流 感 : 定 醫 通 報 使 用 流 感 併 發 重 症 : 依 據 傳 染 病 防 治 法 第 39 條, 應 於 1 週 內 通 報 採 取 咽 喉 拭 子 及 2 次 血 清 送 疾 病 管 制 局 合 約 實 驗 室 檢 驗 一 注 意 事 項 1. 老 人 及 慢 性 心 肺 腎 疾 病 患 者, 應 小 心 防 範, 避 免 感 染 2. 併 發 症 (1) 肺 部 併 發 症 (2) 神 經 系 統 併 發 症 (3 心 肌 炎 及 心 內 膜 炎 (4) 侵 襲 性 細 菌 感 染 (5) 非 符 合 上 述 1~4 項 臨 床 症 狀, 但 個 案 需 於 加 護 病 房 治 療, 或 死 亡 者 二 治 療 由 醫 師 視 臨 床 表 現 投 以 流 感 抗 病 毒 藥 劑 或 其 他 症 狀 緩 解 藥 物 三 檢 查 1. 病 毒 分 離 : 發 病 3 日 內 以 咽 頭 拭 子 採 取 檢 體, 接 種 細 胞 內, 進 行 病 毒 分 離 2. 血 清 學 診 斷 : 於 急 性 期 及 恢 復 期 之 間 採 取 2 次 以 上 檢 體, 進 行 紅 血 球 凝 集 試 驗 (HI) 流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case)-7

流 感 併 發 重 症 通 報 個 案 初 判 表 * 出 現 類 流 感 症 狀 後 四 週 內, 發 生 符 合 以 下 臨 床 狀 況 至 少 一 項 者 :: 類 流 感 症 狀, 需 同 時 符 合 下 列 三 項 條 件 :. 突 然 發 病 有 發 燒 ( 耳 溫 >=38 ) 及 呼 吸 道 症 狀 ;. 且 有 肌 肉 酸 痛 或 頭 痛 或 極 度 倦 怠 感 ;. 需 排 除 單 純 性 流 鼻 水 扁 桃 腺 炎 及 支 氣 管 炎 1. 肺 部 併 發 症 (Pulmonary complications) 胸 部 X 光 有 新 的 浸 潤 或 實 質 化 (new infiltrates or consolidation), 且 需 要 住 院 之 病 人 2. 神 經 系 統 併 發 症 (Neurological complications): 符 合 下 列 臨 床 狀 況 至 少 二 項, 並 排 除 癲 癇 熱 痙 攣 等 其 它 病 因 者 : (1) 急 性 腦 病 變 (acute encephalopathy): 指 突 發 的 意 識 狀 態 人 格 或 行 為 改 變 或 對 人 時 地 的 判 斷 混 淆, 持 續 超 過 24 小 時 者 (2) 局 部 或 全 身 性 抽 筋 (focal or generalized seizures) (3) 理 學 檢 查 呈 現 局 部 神 經 學 症 候 (focal neurological signs) (4) 腦 脊 髓 液 中 白 血 球 數 目 大 於 5/µL (5) 異 常 的 神 經 電 生 理 (neurophysiology) 或 神 經 影 像 學 (neuroimaging) 發 現 3. 心 肌 炎 (Myocarditis) 或 心 包 膜 炎 (Pericarditis) 過 往 無 心 臟 疾 病 病 史 之 急 性 心 衰 竭 個 案, 符 合 下 列 任 一 項 臨 床 表 現, 且 經 心 臟 科 醫 師 臨 床 診 斷, 或 病 理 組 織 切 片 診 斷 為 心 肌 炎 或 心 包 膜 炎 者 : (1) 心 肌 酵 素 (CK-MB or Troponin-I/T) 異 常 升 高 (2) 發 病 時 的 心 電 圖 需 有 新 的 傳 導 異 常 (new conduction anomalies), 或 心 電 圖 變 化 需 符 合 心 肌 炎 或 心 包 膜 炎 的 診 斷 (compatible with electrocardiogram changes) (3) 心 臟 超 音 波 顯 示 有 左 心 室 收 縮 異 常 (abnormal left ventricle contractility) 或 心 包 膜 積 液 (pericardial fluid) 4. 侵 襲 性 細 菌 感 染 (Invasive bacterial infection) 符 合 下 列 臨 床 狀 況 至 少 一 項 者 : (1) 於 正 常 情 況 下 之 無 菌 (normally sterile sites) 處 檢 體, 如 : 血 液 腦 脊 髓 液 肋 膜 液 心 包 膜 液 或 關 節 液 等, 培 養 分 離 出 細 菌, 或 抗 原 快 速 檢 驗 為 陽 性 者 (2) 敗 血 症 或 毒 性 休 克 症 候 群 (sepsis or toxic shock syndrome) 5. 其 他 (Others) 非 符 合 上 述 1~4 項 臨 床 症 狀, 但 個 案 需 於 加 護 病 房 (intensive care unit, ICU) 治 療 或 死 亡 者 流 感 併 發 重 症 (Severe Complicated Influenza Case)-8