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2009 年 更 年 期 荷 爾 蒙 治 療 與 骨 質 疏 鬆 治 療 最 新 趨 勢 高 雄 榮 民 總 醫 院 婦 產 部 生 殖 內 分 泌 科 主 任 崔 冠 濠 醫 師 女 人 的 春 夏 秋 冬 女 人 的 春 ---- 青 春 期 ( 卵 巢 開 始 發 育 ) 生 長 衝 刺 第 二 性 徵 出 現 初 經 來 臨 女 人 的 春 夏 秋 冬 女 人 的 夏 ---- 生 育 期 ( 卵 巢 定 期 排 卵 ) 月 經 懷 孕 生 產 女 人 的 春 夏 秋 冬 女 人 的 秋 ---- 更 年 期 ( 卵 巢 機 能 衰 退 ) 停 經 更 年 期 症 候 群 女 人 的 春 夏 秋 冬 女 人 的 冬 ---- 老 年 期 ( 卵 巢 機 能 休 止 ) 停 經 與 更 年 期 症 狀 婦 女 老 化 的 過 程 中, 停 經 是 一 個 自 然 過 程 停 經 時, 身 體 在 一 個 低 動 情 素 的 狀 態 其 會 影 響 到 一 些 動 情 素 作 用 的 器 官, 如 腦 骨 骼 皮 膚 心 血 管 系 統 和 泌 尿 生 殖 系 統 等, 造 成 不 同 部 位 的 更 年 期 症 狀 然 而 每 個 停 經 女 性 的 更 年 期 症 狀 卻 也 都 不 一 樣

卵 巢 所 分 泌 之 雌 激 素 雌 激 素 二 醇 的 血 中 濃 度 (pg/ml) 女 性 生 殖 器 官 何 謂 更 年 期? 子 宮 內 膜 子 宮 頸 子 宮 底 子 宮 腔 陰 道 輸 卵 管 卵 巢 更 年 期 乃 是 婦 女 由 生 育 年 齡 進 入 非 生 育 年 齡 的 過 渡 時 期, 此 時 卵 巢 逐 漸 減 少 性 荷 爾 蒙 ( 包 括 雌 激 素 黃 體 素 雄 激 素 ) 的 產 生, 終 致 生 理 上 的 月 經 完 全 終 止 生 理 的 自 然 停 經 通 常 於 45 歲 至 55 歲 間 完 成 手 術 性 停 經 : 婦 女 如 果 接 受 子 宮 或 兩 側 卵 巢 切 除 手 術, 則 月 經 會 立 即 停 止 9 停 經 的 定 義 女 性 的 平 均 壽 命 婦 女 在 48 ~ 52 歲 之 間, 因 為 卵 巢 功 能 萎 縮, 女 性 荷 爾 蒙 ( 雌 激 素 和 黃 體 素 ) 分 泌 逐 漸 減 少, 月 經 週 期 變 得 不 規 則, 終 至 完 全 停 止, 並 且 一 年 內 不 再 有 月 經, 稱 做 停 經 80 60 40 年 齡 20 80 60 40 20 1850 1900 1950 2000 公 元 年

更 年 期 初 期 症 狀 1 更 年 期 初 期 症 狀 2 熱 潮 紅 盜 汗 失 眠 心 悸 陰 道 萎 縮 乾 澀 性 交 疼 痛 陰 道 感 染 增 加 尿 道 萎 縮 頻 尿 尿 失 禁 尿 道 感 染 增 加 腰 酸 背 痛 骨 骼 疼 痛 疲 倦 感 失 眠 情 緒 不 穩 容 易 憂 鬱 皮 膚 乾 燥 老 化 皺 紋 增 加 乳 房 萎 縮 更 年 期 症 狀 血 管 舒 縮 症 狀 80% 70% 60% 50% 76% 68% 64% 59% 59% 59% 54% 54% 48% 熱 潮 紅 盜 汗 失 眠 疲 倦 頭 痛 40% 30% 情 緒 不 穩 20% 10% 0% 腰 酸 背 痛 睡 眠 不 好 頭 暈 心 情 焦 慮 心 悸 陰 道 乾 燥 盜 汗 潮 紅 頻 尿 生 殖 道 的 變 化 因 為 陰 道 上 皮 萎 縮 及 黏 膜 萎 縮 後 容 易 創 傷, 性 交 時 會 疼 痛, 也 容 易 感 染, 導 致 陰 道 發 炎, 白 帶 分 泌 增 加 等 等

萎 縮 的 陰 道 上 皮 細 胞 泌 尿 道 的 變 化 因 為 泌 尿 道 上 皮 萎 縮, 較 容 易 引 起 頻 尿 尿 失 禁 尿 道 炎 膀 胱 炎 等 雌 激 素 缺 乏 : 萎 縮 正 常 19 皮 膚 乳 腺 的 變 化 因 為 上 皮 細 胞 萎 縮, 所 以 會 產 生 皮 膚 的 變 化, 如 錢 袋 紋 在 乳 房 則 會 造 成 乳 房 的 萎 縮 與 下 垂 停 經 與 體 脂 肪 分 佈 停 經 前 脂 肪 分 佈 停 經 後 脂 肪 分 佈 婦 女 有 更 年 期 症 狀 的 平 均 年 數 1-5 年 56% 5 年 以 上 26% 沒 有 症 狀 或 有 症 狀 但 不 超 過 一 年 18% 參 考 資 料 :Mckinlay and etterys Br J. Prov 800 Med 974:28:108-115

更年期晚期問題 更年期晚期問題 骨質疏鬆症 骨骼系統 骨質流失 骨質疏鬆症 脊椎骨 腕骨 髖部等處的骨折 危險性增加 雌激素的缺乏導致骨質流失 骨質流失在停經後的頭幾年 中樞神經系統 平均每年流失 2-3% 記憶力減退 老年癡呆症 骨質疏鬆症的危險因子 缺乏運 鈣質攝 取 乏 素缺 雌激 折 發生骨 本人曾 動 不足 日曬不足 體型瘦小 用類固 長期使 正常骨質與骨質疏鬆的比較 醇藥物 家族老 人 酗酒 抽煙 曾發生 骨折 正常骨質 29 骨質疏鬆

骨 質 疏 鬆 導 致 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 骨 質 疏 鬆 導 致 體 型 改 變 脊 椎 骨 斷 裂 破 碎 50 歲 60 歲 80 歲 骨 鬆 性 骨 折 好 發 部 位 骨 鬆 性 骨 折 好 發 部 位 脊 椎 骨 骨 折 圖 骨 質 密 度 比 較 被 壓 垮 的 脊 椎 骨 正 常 骨 質 骨 折 骨 質 疏 鬆 髖 部 骨 折 圖 正 常 髖 關 節 大 小 轉 子 間 骨 折 股 骨 頸 骨 折 雌 激 素 缺 乏 可 能 影 響 血 中 膽 固 醇 濃 度 的 改 變 壞 的 膽 固 醇 ( 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 ) 濃 度 增 加 好 的 膽 固 醇 ( 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 ) 濃 度 降 低 哪 些 人 才 需 要 賀 爾 蒙 治 療 呢? 躁 熱 不 時 流 汗 失 眠 疲 倦 躁 動 不 安 緊 張 輕 度 憂 鬱 生 殖 泌 尿 道 不 舒 服 : 陰 道 乾 燥 性 交 疼 痛 頻 尿 急 尿 等 骨 質 疏 鬆

荷 爾 蒙 療 法 (HT) 荷 爾 蒙 療 法 的 用 法 更 年 期 婦 女, 因 為 卵 巢 功 能 萎 縮, 荷 爾 蒙 分 泌 逐 漸 減 少, 導 致 身 體 出 現 一 些 症 狀, 須 由 外 界 供 給 才 能 維 持 身 體 需 要 的 血 中 荷 爾 蒙 濃 度, 這 種 療 法 稱 之 為 荷 爾 蒙 療 法 38 荷 爾 蒙 療 法 的 用 法 荷 爾 蒙 療 法 的 意 義. 治 療 性 - 迅 速 減 輕 甚 至 完 全 緩 解 更 年 期 症 狀 如 : 熱 潮 紅 盜 汗 失 眠 心 悸. 預 防 性 - 預 防 骨 質 疏 鬆 症 請 諮 詢 專 業 醫 師, 依 據 個 人 體 質 個 別 差 異 接 受 治 療 荷 爾 蒙 療 法 能 預 防 骨 質 的 流 失, 愈 早 補 充 效 果 愈 好 使 用 雌 激 素 在 不 同 時 期 對 預 防 骨 質 流 失 的 效 果 參 考 資 料 :Christiansen C et al. Lancet 1981:1:459 參 考 資 料 :Lindsay R., Clin Obstet Gynecol 1987;30:847

補 充 雌 激 素 加 鈣 比 單 獨 補 充 鈣 效 果 更 好 停 經 後 婦 女 髖 部 骨 折 的 發 生 率 參 考 資 料 :Lindsay R. et al. Obstet Gynecol 1990,76(2):290 參 考 資 料 :Weiss N. et al., N Engl J Med 1980;303:1195. 每 天 鈣 的 需 要 量 一 般 正 常 成 年 人 ~ 800-1000 毫 克 更 年 期 婦 女 ( 有 接 受 荷 爾 蒙 療 法 )~ 1000 毫 克 更 年 期 婦 女 ( 沒 有 接 受 荷 爾 蒙 療 法 )~ 1500 毫 克 日 常 食 物 含 鈣 量 表 牛 奶 (250 毫 升 ),306(mg) 脫 脂 奶 (250 毫 升 ),317(mg) 乳 酪,Swiss(45, 公 克 ), 432(mg) 優 酪 乳 (125 公 克 ),203(mg) 玉 米 片 (200 毫 升 ),1(mg) 白 糖 (250 毫 升 ),0(mg) 紅 糖 (250 毫 升 ),197(mg) 白 麵 包 (1 片 ),20(mg) 碎 牛 肉 (1pattie), 10(mg) 10(mg) 沙 丁 魚 ( 中 型 7 片 ),393(mg) 馬 鈴 薯 (1 個 ),7(mg) 花 椰 菜 (1 棵 ),158(mg) 冰 淇 淋 (125 毫 升 ),92(mg) 蘋 果 ( 中 型 1 個 ),8(mg) 花 生 (125 毫 升 ),56(mg) 碗 豆 (250 毫 升 ),39(mg) 運 動 適 度 並 持 之 以 恆 的 運 動, 可 以 刺 激 維 持 骨 骼 中 的 鈣, 緩 和 骨 質 疏 鬆 的 發 生, 同 時 可 以 增 加 肌 肉 彈 性 不 會 懷 孕 接 受 荷 爾 蒙 療 法, 如 果 是 確 定 停 經 才 使 用, 雖 然 有 部 份 的 人 會 有 子 宮 出 血 ( 類 似 月 經 ), 但 因 沒 有 排 卵, 所 以 也 不 會 懷 孕

自 從 2002 年 婦 女 健 康 啟 動 評 估 (Women s s Health Initiative (WHI) 的 報 告 之 後, 發 現 不 管 是 單 補 充 動 情 素 或 是 動 情 素 黃 體 素 混 合 療 法 的 賀 爾 蒙 補 充 療 法 都 可 能 會 造 成 罹 患 乳 癌 的 風 險 上 升, 或 是 其 他 的 不 良 影 響, 如 罹 患 冠 狀 動 脈 疾 病 中 風 靜 脈 栓 塞 的 機 會 上 升 等 也 許 就 是 因 為 關 於 賀 爾 蒙 補 充 的 好 處 結 果 仍 不 明 確, 而 這 些 相 對 明 顯 的 壞 處 會 使 得 臨 床 醫 師 在 治 療 這 些 更 年 期 婦 女 時 顯 得 不 夠 積 極, 然 而, 嚴 重 的 更 年 期 症 狀 的 確 會 困 難 著 這 些 廣 大 的 停 經 婦 女 們 total Before WHI After WHI The WHI report caused a decline in the use of MHT to treat menopause related symptoms in Taiwan. It was found to exert most of its influence in patients with higher educations, physicians with specialties other than gynecologists and obstetricians, and 50 academic BMC Public medical Health centers. 2007, 7:56 23.1% and 25.2% stopped prescribing CEE or MPA 63.7% decreased the dose, 55.2% opted for drugs 59.2% agreed that HT should be used for only 4 5 years. Prescriptions decreased significantly for all indications Conclusion: A high percentage of gynecologists changed their management of the treatment of postmenopausal women by restricting indications for HT and decreasing its duration of use and dose. HRT Safety Issues 荷 爾 蒙 補 充 療 法 安 全 嗎? Maturitas 56 (2007) 129 141 HRT 隨 機 訪 問 HRT 病 患 調 查 Q: 妳 認 為 HRT 的 優 點 為 何? Q: 妳 認 為 HRT 的 缺 點 或 風 險 為 何? Q: 你 為 何 停 用 HRT? 更 年 期 症 狀 消 失 31 1235 506 427 n 12% 10% 28% 優 點 Relieves hot flushes Relieves symptoms of menopause (in general) Benefits your bones/ prevents osteoporosis n 2332 695 2776% 16% 風 險 Risk of cancer/ 53% breast cancer Risk of heart disease/ cardiovascular disease Risk of stroke 怕 導 致 乳 癌 體 重 增 加 不 舒 服 乳 漲 不 正 常 出 血 水 腫 會 增 加 心 血 管 疾 病 的 比 例 16 14 13 12 22 25 26 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Base: n = 4400 women who know HT, US data Strothmann A. et al HT: The US womens perspective; submitted Base: n = 1279 Former HRT users, EU data 靜 脈 炎 其 他 (e.g. 醫 師 建 議 ) 9 21 0 10% 20% 30% 40% Strothmann A. et al: Climacteric. 2003;6(4):337-46;

Breast cancer risk factors 1.5 0.5 HRT>5y 1.26 0.64 250 ml 酒 精 類 飲 料 1.32 運 動 8 hr/ wk BMI > 27,5 1.62 研 究 結 果 WHI E+P 安 慰 劑 組 E+P 安 慰 劑 組 ADR Hazard Ratio n = 8506 n = 8102 換 算 成 10,000 人 / 年 冠 心 病 164 122 37 30 1.29 腦 中 風 127 85 29 21 1.41 CVD 靜 脈 栓 塞 151 67 34 16 2.11 肺 栓 塞 70 31 16 8 2.13 Total CVD 694 546 157 132 1.22 乳 癌 166 124 38 30 1.26 子 宮 內 膜 癌 22 25 5 6 0.83 Cancer 45 67 10 16 0.63 直 腸 癌 Total Cancer 502 458 114 111 1.03 臗 骨 骨 折 44 62 10 15 0.66 Fractures 脊 椎 骨 折 41 60 9 15 0.66 Total fractures 650 788 147 191 0.76 Global index 751 623 170 151 1.15 荷 爾 蒙 療 法 與 乳 癌 乳 癌 的 危 險 因 子 因 子 低 危 險 群 高 危 險 群 相 對 危 險 性 性 別 男 性 女 性 150.0 初 經 年 齡 ( 歲 ) >14 <12 1.5 第 一 次 生 產 年 齡 ( 歲 ) <20 >30 1.9-3.5 餵 母 奶 ( 月 ) >16 0 1.37 自 然 停 經 年 齡 ( 歲 ) <45 >55 2.0 雌 激 素 補 充 療 法 不 曾 接 受 目 前 使 用 中 1.2-1.4 停 經 後 體 型 肥 胖 指 數 <22.9 >30.7 1.6 乳 癌 家 族 史 沒 有 有 2.6 資 料 來 源 :New England Journal of Medicine, 2001, 344: 276-285 乳 房 自 我 檢 查 婦 女 自 己 定 期 做 乳 房 自 我 檢 查 ( 每 個 月 一 次 ) 及 每 年 接 受 醫 師 檢 查 是 很 重 要 的, 因 為 乳 癌 早 期 發 現, 早 期 治 療, 治 癒 率 相 當 高 低 劑 量 荷 爾 蒙 副 作 用 小 停 經 後 越 早 用 越 有 效 - 中 央 社 2006.12.12 中 時 晚 報 國 外 WHI 研 究 指 出, 接 受 雌 激 素 黃 體 素 等 荷 爾 蒙 治 療, 每 一 萬 人 中 罹 患 乳 癌 比 率 會 增 加 八 人, 不 少 面 臨 更 年 期 不 適 症 狀 的 台 灣 婦 女 常 視 荷 爾 蒙 療 法 為 畏 途, 拒 絕 接 受 治 療 荷 爾 蒙 療 法 因 可 能 提 高 罹 癌 機 率, 讓 不 少 飽 受 停 經 後 潮 紅 發 汗 失 眠 等 身 心 症 狀 的 婦 女 望 之 卻 步, 不 過 醫 師 指 出, 若 接 受 只 有 現 有 劑 量 一 半 的 低 劑 量 療 法, 其 實 罹 癌 風 險 副 作 用 都 小, 且 越 早 使 用 效 果 越 好, 呼 籲 更 年 期 婦 女 勿 因 噎 廢 食

2002 WHI 後 續 報 告 發 表 現 在 有 越 來 越 的 證 據 顯 示 使 用 低 劑 量 的 賀 爾 蒙 可 以 有 效 的 減 緩 更 年 期 症 候 群 症 狀, 並 且 危 險 性 可 能 較 低 但 是 有 研 究 仍 提 出 警 告, 因 為 其 發 現 給 予 不 同 種 類 的 動 情 素 或 黃 體 素 時, 不 論 是 較 低 的 劑 量 或 不 同 給 藥 途 徑, 病 患 得 到 乳 癌 的 風 險 都 是 差 不 多 的 3 低 1 高 荷 爾 蒙 療 法 新 趨 勢 低 劑 量 低 治 療 年 齡 低 風 險 使 用 年 限 高 度 個 人 化 低 劑 量 : 將 雌 激 素 及 黃 體 素 降 到 最 低 有 效 劑 量 雌 激 素 治 療 更 年 期 症 狀 最 低 有 效 劑 量 即 可 黃 體 素 預 防 子 宮 內 膜 癌 的 最 低 有 效 劑 量 即 可 低 治 療 年 齡 : 停 經 初 期 開 始 效 益 佳 荷 爾 蒙 療 法 應 在 更 年 期 開 始 或 早 期 就 要 開 始 使 用 低 風 險 使 用 年 限 : 短 期 內 使 用 5 年 為 低 風 險 使 用 年 限 高 度 個 人 化 : 個 人 不 同 治 療 目 標 與 風 險 依 年 齡 療 程 症 狀 骨 質 密 度 血 脂 濃 度 來 調 配 Mean Number of Hot Flashes 12 10 8 6 4 2 Women s HOPE Study Frequency of Hot Flashes* CE CE/MPA 0.625 mg/d (n=27) 0.45 mg/d (n=32) 0.3 mg/d (n=30) Placebo (n=28) Mean Number of Hot Flashes 12 0.625/2.5 mg/d (n=34) 0.45/2.5 mg/d (n=28) 10 0.45/1.5 mg/d (n=29) 0.3/1.5 mg/d (n=33) Placebo (n=28) 8 6 4 2 Adjusted Mean Severity* 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 Women s HOPE Study Severity of Hot Flashes* CE 0.625 mg/d (n=27) 0.45 mg/d (n=32) 0.3 mg/d (n=30) Placebo (n=28) Adjusted Mean Severity* CE/MPA 2.5 0.625/2.5 mg/d (n=34) 0.45/2.5 mg/d (n=28) 0.45/1.5 mg/d (n=29) 0.3/1.5 mg/d (n=33) 2.0 Placebo (n=28) 1.5 1.0 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Week Data are adjusted for baseline. *Efficacy of evaluable population. Difference from placebo was significant (P<.05)( from weeks 2-12. 2 Difference from placebo was significant (P<.05)( from weeks 3-12. 3 Utian WH et al. Fertil Steril. 2001;75:1065-1079. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Week 0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Week 0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Week Data are adjusted for baseline. Hot flush severity: 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe. *Efficacy of evaluable population. Difference from placebo was significant (P<.05)( from weeks 2-12. 2 Difference from placebo was significant (P<.05)( from weeks 3-12. 3 Utian WH et al. Fertil Steril. 2001;75:1065-1079. Prevention of Postmenopausal Osteoporosis Mean % Change from Baseline Women s HOPE Study: Spine BMD* 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4 CE CE 0.625 mg/d (n=84) CE 0.45 mg/d (n=91) CE 0.3 mg/d (n=87) Placebo (n=85) Baseline 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo 4 3 2 1 0-1 CE/MPA -2 CE 0.625/MPA 2.5 mg/d (n=81) CE 0.45/MPA 2.5 mg/d (n=87) -3 CE 0.45/MPA 1.5 mg/d (n=89) CE 0.3/MPA 1.5 mg/d (n=91) Placebo (n=85) -4 Baseline 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo * Modified intent-to to-treat treat population Changes were statistically different (P<.05)( from baseline and placebo for all active treatment groups at all time points. Source: Lindsay R et al. JAMA. 2002;287:2668-2676.

Mean % Change From Baseline Women s HOPE Study: Total Hip BMD* 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4 Baseline 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo CE 0.625 mg/d (n=84) CE 0.45 mg/d (n=91) CE 0.3 mg/d (n=87) Placebo (n=85) CE 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4 CE 0.625/MPA 2.5 mg/d (n=81) CE 0.45/MPA 2.5 mg/d (n=87) CE 0.45/MPA 1.5 mg/d (n=89) CE 0.3/MPA 1.5 mg/d (n=91) Placebo (n=85) CE/MPA Baseline 6 mo 12 mo 18 mo 24 mo * Modified intent-to to-treat treat population Changes were statistically different (P<.05)( from baseline for all active treatment groups at all time points. Changes were statistically different (P<.05)( from placebo for all active treatment groups by 1 year. Source: Lindsay R et al. JAMA. 2002;287:2668-2676. Maturitas 52 (2005) 35 51 雌 激 素 併 服 黃 體 素 之 荷 爾 蒙 療 法 與 子 宮 內 膜 癌 之 關 係 研 究 者 未 服 用 發 生 率 / 1000 病 患 只 服 用 雌 激 素 雌 激 素 併 服 黃 體 素 Nachtigall et al, 1979 1.2 -- 0 Hammond et al, 1979 0.5 6.5 0 Gambrell, 1987 2.5 3.9 0.5 Persson et al., 1989 1.4 1.8 0.9 雌 激 素 若 與 黃 體 素 合 併 使 用, 不 會 增 加 子 宮 內 膜 癌 發 生 率 Maturitas 52 (2005) 35 51 參 考 資 料 : Nachtigall LE, et al., Obstet Gynecol, 1979;54-79 Hammond CB, et al., Am J Obstet Gynecol. 1979;133;537-547 Gambrell RD., Jr Am J Obstet Gynecol, 1987;156:1304-1313 Perssonl, et al., Br Med J. 989:298:147-151 每 十 萬 名 婦 女 罹 患 使 用 雌 激 素 加 黃 體 素 和 只 用 雌 激 素 的 子 宮 內 膜 癌 個 案 比 較 子 宮 內 膜 癌 的 人 數 荷 爾 蒙 療 法 的 禁 忌 症 已 知 或 懷 疑 罹 患 乳 癌 者 已 知 或 懷 疑 罹 患 與 雌 激 素 有 關 之 惡 性 腫 瘤 者 已 知 或 懷 疑 已 懷 孕 者 未 經 診 斷 之 生 殖 道 不 正 常 出 血 者 罹 患 或 曾 罹 患 靜 脈 血 栓 性 栓 塞 者. 罹 患 或 最 近 罹 患 動 脈 血 栓 性 栓 塞 疾 病 者 患 有 肝 臟 功 能 不 全 或 疾 病 者 參 考 資 料 :Gordon et al.

Conclusion Recent Menopausal Society Statements: Benefit Outweighs Risk in Newly Menopausal Women when appropriate HT is given after individual clinical evaluation, the benefits will far outweigh any potential and treatment should be recommended. May 2007: EMAS (European Menopause and Andropause Society) ( 歐 洲 更 年 期 醫 學 會 : 給 予 適 量 的 HT, 效 益 大 於 風 險, 建 議 使 用 HT.) for treatment of menopause, HT is benefical for majority of women in the short-term term May 2007: UK Commission for Women's s Health MWHEAG ( 英 國 婦 女 健 康 委 員 會 : 關 於 HT 治 療 更 年 期, HT 對 大 部 分 婦 女 短 期 使 用 是 有 益 的.) Current evidence supports the use of ET and EPT for menopause related symptoms and disease prevention in appropriate populations of peri- and postmenopausal women. March 2007: North American Menopause Society ( 北 美 更 年 期 醫 學 會 : 現 在 的 證 據 支 持, 針 對 更 年 期 與 更 年 期 後 適 當 族 群, 使 用 HT 治 療 更 年 期 症 狀 與 預 防 疾 病 ) The safety of HT largely depends upon age. Women younger than 60 years old should not be concerned about the the safety of HT. Feb 2007: International Menopause Society ( 世 界 更 年 期 醫 學 會 : 60 歲 以 下 婦 女 不 需 擔 心 HT 之 安 全 性.) Healthy symptomatic women should be offered the option of hormone e therapy for menopausal symptoms. Symptom relief with hormone therapy for many younger women w (at onset of menopause) with menopausal symptoms outweighs the risks and may provide an overall improvement of quality of life. 2006: ASRM Multidisciplinary Group (ASRM: HT 治 療 剛 進 入 更 年 期 婦 女 的 症 狀, 效 益 大 於 風 險, 並 可 改 善 生 活 品 質.) 2009 年 台 灣 更 年 期 醫 會 最 新 荷 爾 蒙 治 療 12 項 指 引 1. 荷 爾 蒙 治 療 包 括 雌 激 素 黃 體 素 (Progestogens) 雌 激 素 合 併 黃 體 素 所 有 製 劑 及 Tibolone 2. 使 用 荷 爾 蒙 治 療 前, 所 有 婦 女 都 應 接 受 完 整 的 評 估 及 檢 查, 持 續 使 用 荷 爾 蒙 治 療 的 婦 女, 每 年 至 少 應 接 受 定 期 檢 查 一 次 醫 師 應 提 供 專 業 諮 詢, 讓 婦 女 了 解 荷 爾 蒙 療 法 的 效 益 與 可 能 風 險 3. 由 於 荷 爾 蒙 治 療 仍 為 緩 解 各 種 如 熱 潮 紅 盜 汗 心 悸 失 眠 陰 道 萎 縮 乾 澀 泌 尿 道 萎 縮 症 狀 等 婦 女 更 年 期 症 狀 最 有 效 的 方 法 4. 若 僅 為 治 療 如 陰 道 萎 縮 性 交 困 難 萎 縮 性 尿 道 炎 等 局 部 症 狀 時, 建 議 使 用 局 部 性 雌 激 素 療 法 ; 低 劑 量 陰 道 雌 激 素 治 療 則 不 需 合 併 使 用 黃 體 素 5. 荷 爾 蒙 治 療 已 證 明 可 降 低 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 骨 折 及 大 腸 癌 的 危 險, 建 議 停 經 婦 女 應 做 一 次 骨 密 度 測 定, 若 確 定 為 骨 質 疏 鬆 症, 並 無 特 殊 禁 忌, 則 建 議 可 使 用 荷 爾 蒙 治 療 5 年 以 上 6. 早 期 卵 巢 衰 竭 及 年 齡 小 於 60 歲 的 停 經 婦 女, 若 經 評 估 有 骨 質 疏 鬆 症 危 險 因 子 者, 應 得 以 荷 爾 蒙 療 法 為 首 選 治 療 藥 物 7. 60 歲 以 前 使 用 荷 爾 蒙 治 療, 具 有 保 護 心 臟 血 管 的 作 用, 但 長 期 持 續 使 用 超 過 60 歲 則 須 評 估 可 能 的 風 險 8. 若 停 經 但 保 有 子 宮 的 婦 女, 則 建 議 應 採 用 其 他 較 好 的 療 法 降 低 心 血 管 疾 病, 使 用 雌 激 素 治 療 時, 應 合 併 適 當 的 黃 體 素, 以 預 防 子 宮 內 膜 增 生 9. 針 劑 荷 爾 蒙 療 法 長 期 使 用 的 療 效 及 危 險 性 尚 未 確 定, 仍 不 建 議 使 用 10. 停 經 或 確 定 卵 巢 功 能 退 化 就 應 立 即 治 療 11. 荷 爾 蒙 治 療 在 停 經 10 年 以 內 就 開 始 使 用, 則 其 效 益 高 且 風 險 低, 使 用 時 應 優 先 考 慮 低 劑 量 療 法 12. 停 經 婦 女 全 方 位 的 健 康 篩 檢 項 目 應 包 括 子 宮 頸 癌 乳 癌 等 癌 症 篩 檢 骨 質 疏 鬆 篩 檢 以 及 高 密 度 脂 蛋 白 三 酸 甘 油 酯 空 腹 血 糖 等 代 謝 症 候 群 的 檢 查 低 劑 量 的 荷 爾 蒙 補 充 的 組 合 出 現 了 Premelle Lite (Half Dosage of 0.3mg CE + 0.15mg MPA)

供 陰 道 使 用 的 局 部 製 劑 Premarin Vaginal Cream, 有 效 的 緩 解 更 年 期 陰 部 和 膀 胱 退 化 所 造 在 出 血 性 膀 胱 炎, 下 垂, 頻 尿, 陰 道 退 化 和 乾 燥 所 造 成 更 年 期 女 性 所 害 怕 的 性 生 活 安 吉 麗 Angeliq 是 WHI 以 後 唯 一 被 核 准 的 HRT product 從 低 劑 量 安 吉 麗 出 發 810 1mg 17ß-Estradiol 劑 量 劑 型 Day 1 Day 28 成 份 17ß-Estradiol : 1 mg 低 劑 量 天 然 雌 激 素 Drospirenone : 2 mg 最 新 一 代 的 黃 體 素, 有 效 保 護 子 宮 內 膜 Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 2mg Drospirenone 28 日 持 續 型 (Continueous combine) 低 劑 量 荷 爾 蒙 補 充 具 有 PARA 效 果 ( Progestogen with Aldosterone Receptor Antagonist activity ) 具 抗 雄 性 素 作 用 (anti-androgenic), 強 度 為 CPA 的 1/3 Angeliq - 臨 床 效 果 有 效 緩 解 更 年 期 症 狀 無 水 份 蓄 積, 不 影 響 體 重 Maturitas 55 (2006) 297 307 對 輕 症 高 血 壓 患 者 有 降 壓 效 果 ( 對 正 常 血 壓 無 影 響 ) Climacteric. 2007 Feb;10 Suppl 1:32-41 Climacteric. 2007 Feb;10 Suppl 1:25-31 Climacteric. 2007 Feb;10 Suppl 1:3-10 降 低 Total Cholesterol 及 LDL, 對 新 臟 血 管 有 保 護 作 用 Anti-androgenic 對 皮 膚 及 頭 髮 皆 有 優 越 的 效 果 Mean modification of body weight in Kg versus baseline Angeliq - 對 體 重 的 影 響 ( 減 重 ) + 1,0 + 0,5 Kg -0,5-1,0-1,5 1 2 Placebo n = 225 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Angeliq n = 224 + 0,9 kg (*) + 0,4 kg - 1,2 kg

選 擇 性 組 織 雌 激 素 活 性 調 節 劑, 如 Tibolone ( 商 品 名 : 利 飛 亞 ) 是 1998 年 上 市 認 定 具 有 緩 解 更 年 期 不 適 症 狀 並 防 止 骨 質 疏 鬆 作 用 的 新 藥 選 擇 性 組 織 雌 激 素 活 性 調 節 劑 時 常 被 認 為 是 賀 爾 蒙, 最 近 的 研 究 讓 我 們 瞭 解 選 擇 性 組 織 雌 激 素 活 性 調 節 劑 的 作 用 機 轉 與 賀 爾 蒙 明 顯 不 同 它 同 時 兼 具 雌 激 素 黃 體 素 男 性 素 的 作 用, 卻 無 法 解 釋 為 何 這 些 激 素 具 有 組 織 選 擇 的 現 象, 例 如 在 骨 頭 陰 道 大 腦 表 現 似 雌 激 素 的 效 果, 卻 不 會 在 子 宮 內 膜 產 生 類 似 的 作 用 選 擇 性 組 織 雌 激 素 活 性 調 節 劑 (selective tissue estrogen activity regulator-stear) Maturitas 49 (2004) S5 S1 Tibolone is effective in increasing BMD in postmenopausal women during the first 2 years of treatment, but because BMD starts to decline in the third year. Postmenopausal women start treatment with tibolone as early as possible. Menopause, Vol. 13, No. 6, 2006 Arch Gynecol Obstet 2007 Osteoporosis Prevention and Arterial effects of tibolone (OPAL) American Journal of Obstetrics 90 and Gynecology (2006) 195, 1320 7 91 Conclusion: The THEBES Study Results confirm tibolone does not induce endometrial hyperplasia or carcinoma in postmenopausal women, and it is associated with a better vaginal bleeding profile than CEE/MPA. J Clin Endocrinol Metab 92:911 18, 2007

藥 草 或 中 藥 美 國 黑 生 麻 (black( cohosh) 印 地 安 人 用 來 治 療 月 經 不 來 德 國 人 用 來 治 療 經 前 症 候 群 經 痛 更 年 期 症 候 群 月 見 草 人 蔘 冬 歸 小 紅 苺 果 汁 (cranberry juice) --- 酸 化 尿 液, 預 防 泌 尿 道 感 染 貫 葉 連 翹 (St. John s wort)--- 抗 憂 鬱 歷 史 淵 源 來 源 穀 類 核 果 類 豆 類 蔬 菜 植 物 性 賀 爾 蒙 玉 米 小 麥 胚 芽 燕 麥 花 生 腰 果 核 桃 杏 仁 黃 豆 豌 豆 豆 製 品 蔬 菜 甘 藷 馬 鈴 薯 番 茄 山 藥 茄 子 青 椒 水 果 調 味 香 料 蘋 果 櫻 桃 香 蕉 李 子 大 蒜 茴 香 甘 草 植 物 性 賀 爾 蒙 的 好 處 減 輕 更 年 期 之 症 狀 降 低 膽 固 醇 及 血 脂 肪 以 預 防 動 脈 硬 化 增 加 骨 質 密 度 降 低 大 腸 癌 攝 護 腺 癌 之 發 生 乳 癌? 婦 科 常 用 中 藥 材 之 異 黃 酮 素 含 量 Herbs Dry wt g Daidzein ug/g dry wt Genistein ug/g dry wt Dry wt g Dry wt g 熟 地 0.0991 848.638 520.69 桑 螵 哨 0.1075 261.705 151.01 破 故 紙 0.1039 774.783 308.95 當 歸 0.0922 593.275 340.20 川 芎 0.1020 516.993 298.04 白 芍 0.1106 196.504 204.34 五 味 子 0.0965 592.401 325.73 枸 杞 0.1213 644.957 404.78 女 貞 子 0.0903 290.513 346.99 瑣 陽 0.1143 375.911 273.84 哪 些 人 不 適 合 服 用 賀 爾 蒙? 急 性 肝 臟 疾 病 急 性 靜 脈 栓 塞 已 患 乳 癌 已 患 子 宮 內 膜 癌 不 明 原 因 陰 道 出 血 懷 孕 婦 女???

子 宮 內 投 藥 系 統 的 臨 床 應 用 1. 各 種 黃 體 素 含 量 不 同 之 動 情 素 黃 體 素 混 合 療 法 均 對 乳 房 有 明 顯 之 影 響 因 為 黃 體 素 對 於 造 成 乳 房 攝 影 密 度 上 升 占 有 最 重 要 的 影 響 地 位 2. 有 些 人 選 擇 使 用 持 續 性 低 劑 量 (20μg/24hrs) 子 宮 內 給 藥 (levonorgestrel),, 混 合 使 用 1mg E2V 以 降 低 黃 體 素 對 於 乳 房 之 影 響, 同 時 又 擁 有 其 對 子 宮 的 保 護 作 用 Contraception with LNG IUS LNG IUS provides contraception through a combination of 3 actions prevention of endometrial growth inhibition of sperm movement Thickening of cervical mucus Endometrial effects with LNG IUS The levonorgestrel-releasing releasing system Days of cycle Ovulation Menstruation Ovulation Levonorgestrel: progestational hormone: contraceptive, morning-after pill T-shaped: 52mg levonorgestrel and polydimethylsiloxane 20 ug/24hrs for at least 5 yrs Uterine: plasma=1000:1 Plasma level=25% of PO 250ug levo+2mg estradiol

Pharmacokinetics of levonorgestrel after LNG IUS insertion Continuous drug delivery LNG IUS does not cause `peaks and troughs', as with oral progestogen dosing Much higher endometrial levels of the progestogen than with oral preparation: Levonorgestrel concentration (ng/g wet tissue) LNG-IUS Oral (250μg) (30μg/day) Endometrium 808 3.5 LNG IUS and breast cancer N=17360, 1990-1993 Finish female population 1998 Source: Nilsson et al., 1982 Clinical studies using LNG IUS during estrogen therapy in menopausal women 更 年 期 與 骨 質 疏 症 鬆 骨 質 疏 鬆 症 骨 頭 的 組 成 與 代 謝 骨 質 疏 鬆 症 是 一 種 骨 骼 空 洞 性 的 疾 病, 他 的 特 徵 是 骨 質 量 減 低 與 骨 組 織 結 構 性 惡 化, 導 致 骨 質 脆 弱, 以 及 容 易 發 生 輕 度 創 傷 或 非 創 傷 性 股 骨 骨 折, 脊 椎 骨 折, 或 手 腕 ( 橈 骨 遠 端 ) 骨 折. 男 女 皆 會 發 生 骨 質 疏 鬆 症, 此 症 不 但 可 以 預 防 而 且 可 以 治 療. 骨 頭 是 活 生 生 的, 會 長 大 的 骨 頭 是 由 膠 原 物 質 為 架 構, 磷 酸 鈣 為 主 體 所 組 成, 因 為 這 兩 種 物 質 組 成, 所 以 骨 頭 可 來 硬 的 也 可 以 來 軟 的 ( 有 一 定 的 彈 性 存 在 ) 骨 頭 含 身 體 鈣 總 量 的 99%, 維 持 身 體 穩 定 的 血 鈣 濃 度

皮 質 骨 與 海 綿 骨 人 體 的 骨 骼 組 成 包 括 皮 質 骨 與 海 綿 骨 皮 質 骨 質 地 堅 硬 緻 密, 又 稱 緻 密 骨, 海 綿 骨 含 有 許 多 骨 小 樑 骨 小 柱, 其 間 有 許 多 孔 洞, 狀 似 海 綿, 故 稱 海 綿 骨 海 綿 骨 表 面 積 大, 更 因 為 骨 骼 代 謝 的 兩 種 主 要 細 胞, 都 是 在 骨 表 面 進 行, 可 想 而 知 當 代 謝 旺 盛 導 致 骨 質 流 失, 受 創 最 慘 重 的 應 屬 海 綿 骨 皮 質 骨 與 海 綿 骨 長 骨 的 皮 質 部 特 別 厚, 長 骨 兩 端 則 以 海 綿 骨 終 結 海 綿 骨 的 另 一 個 大 本 營 是 脊 椎 脊 椎 骨 是 骨 架 的 軸 心, 承 載 上 半 身 體 重, 是 骨 質 疏 鬆 相 關 之 骨 折 最 好 發 之 部 位 骨 骼 重 塑 骨 質 流 失 之 潛 在 致 病 機 轉 是 骨 骼 重 塑 過 程 發 生 變 化 骨 骼 重 塑 是 人 體 適 應 環 境 變 遷 的 一 個 相 當 重 要 的 生 理 功 能 它 是 新 骨 取 代 舊 骨 的 一 個 過 程, 疲 憊 老 化 與 受 創 的 舊 骨 會 被 更 具 活 力 的 新 骨 所 取 代 正 常 人 一 年 內 約 20% 的 骨 組 織 經 過 重 塑 而 更 新 了 骨 質 骨 骼 重 塑 異 常 與 骨 質 疏 鬆 婦 女 屆 更 年 期 或 早 期 停 經 時, 由 於 雌 激 素 減 少, 使 人 體 無 法 有 效 抑 制 骨 代 謝 率 與 破 骨 細 胞 之 活 動, 導 致 骨 質 快 速 流 失 年 老 因 素 影 響 成 骨 細 胞 之 功 能, 以 致 於 每 一 次 骨 重 塑 循 環 時 都 會 喪 失 一 定 的 骨 量 類 固 醇 可 增 進 骨 吸 收, 抑 制 骨 形 成, 在 腸 胃 道 降 低 鈣 質 之 吸 收, 在 腎 臟 降 低 鈣 質 之 再 吸 收, 種 種 因 素 導 致 骨 質 快 速 流 失 骨 質 疏 鬆 之 分 類 原 發 性 骨 質 疏 鬆 症 : 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 ( 第 一 型 ) 老 年 性 骨 質 疏 鬆 症 ( 第 二 型 ) 不 明 原 因 之 骨 質 疏 鬆 症 次 發 性 骨 質 疏 鬆 症 : 內 分 泌 疾 病, 營 養 不 良, 藥 物, 腫 瘤 等 因 素

骨 質 疏 鬆 症 常 見 症 狀 疼 痛 腰 酸 背 痛 骨 折 脊 椎 或 關 節 變 形 身 高 變 矮 及 駝 背 ( 俗 稱 : 老 倒 縮 ) 大 部 份 女 性 低 估 骨 質 疏 鬆 症 危 險 骨 質 疏 鬆 症 是 現 代 女 性 健 康 大 敵, 根 據 統 計, 年 過 50 歲 的 女 性 有 1/2 以 上 會 有 某 種 程 度 的 骨 質 疏 鬆 症 狀, 但 是 這 些 女 性 或 許 聽 過 骨 質 疏 鬆 症, 卻 沒 想 到 自 己 可 能 已 經 骨 質 疏 鬆, 也 低 估 了 它 的 危 險, 不 知 道 它 可 能 和 心 臟 病 癌 症 一 樣 可 能 致 命 預 防 骨 質 疏 鬆 症 從 兩 方 面 來 著 手 預 存 骨 本.. 年 輕 時 要 多 吃 含 鈣 的 食 物, 在 骨 鈣 堆 積 完 成 之 前 要 存 到 一 定 的 骨 量 減 少 骨 鈣 流 失.. 一 旦 骨 鈣 堆 積 完 成 後, 就 開 始 要 避 免 流 失, 使 骨 鈣 維 持 一 定 的 密 度, 年 老 時 才 不 會 容 易 罹 患 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 疏 鬆 症 運 動 可 以 減 少 骨 質 的 流 失, 醫 學 界 建 議 一 天 卅 分 鐘, 一 週 三 次 的 運 動 是 必 須 的 補 充 鈣 質 的 攝 取, 也 可 以 減 緩 骨 質 疏 鬆 症 的 發 生 婦 女 一 天 建 議 需 攝 取 1000mg 的 鈣 質 未 接 受 荷 爾 蒙 治 療 的 更 年 期 婦 女 則 需 要 1500mg 的 鈣 質 牛 奶 優 酪 乳 小 魚 乾 豆 腐 及 甘 藍 菜 花 椰 菜 都 含 有 鈣 質 另 外 再 加 上 400IU 的 維 他 命 D, 或 是 曬 太 陽, 可 以 增 加 鈣 質 的 吸 收 日 常 食 物 含 鈣 量 表 牛 奶 (250 毫 升 ),306(mg) 脫 脂 奶 (250 毫 升,317(mg) 乳 酪,Swiss(45 公 克 ),432(mg) 優 酪 乳 (125 公 克 ),203(mg) 玉 米 片 (200 毫 升 ),1(mg) 白 糖 (250 毫 升 ),0(mg) 紅 糖 (250 毫 升 ),197(mg) 白 麵 包 (1 片 ),20(mg) 碎 牛 肉 (1pattie),10(mg) 沙 丁 魚 ( 中 型 7 片 ),393(mg) 馬 鈴 薯 (1 個 ),7(mg) 花 椰 菜 (1 棵 ),158(mg) 冰 淇 淋 (125 毫 升 ),92(mg) 蘋 果 ( 中 型 1 個 ),8(mg) 花 生 (125 毫 升 ),56(mg) 碗 豆 (250 毫 升 ),39(mg) 如 何 預 防 骨 質 疏 鬆 症 -(1) 鈣 與 維 生 素 D 的 重 要 性 鈣 的 缺 乏 是 導 致 骨 質 疏 鬆 症 的 主 要 原 因, 當 體 內 鈣 流 失 量 多 於 攝 入 量 時, 骨 骼 就 會 脫 鈣, 造 成 骨 質 疏 鬆 維 生 素 D 促 進 小 腸 吸 收 食 物 中 的 鈣, 使 血 鈣 維 持 正 常, 為 骨 骼 形 成 提 供 原 料 ; 此 外, 維 生 素 D 也 使 血 液 中 的 鈣 順 利 轉 移 到 骨 骼, 促 進 骨 骼 中 鈣 鹽 的 形 成, 提 供 新 骨 形 成 的 條 件

鈣 及 維 生 素 D 的 建 議 補 充 量 鈣 維 生 素 D 青 春 期 前 兒 童 (4-8 歲 ) 800 毫 克 / 天 - 青 春 期 (9-18 歲 ) 1300 毫 克 / 天 - 男 性 ( 青 春 期 後 -50 歲 ) 1000 毫 克 / 天 400 IU (10μg)/ 天 男 性 ( 年 齡 大 於 50 歲 ) 1500 毫 克 / 天 800 IU (20μg)/ 天 更 年 期 前 女 性 1000 毫 克 / 天 400 IU (10μg)/ 天 更 年 期 女 性 1500 毫 克 / 天 800 IU (20μg)/ 天 吃 鈣 片 時 間 最 好 在 飯 前 一 小 時 或 飯 後 二 小 時 或 睡 前 ( 避 免 食 物 影 響 胃 腸 道 吸 收 鈣 ) 鈣 及 維 生 素 D 的 建 議 補 充 量 鈣 : 小 魚 干 杏 仁 牛 奶 奶 製 品 及 綠 色 蔬 菜 等 維 生 素 D: 魚 類 雞 蛋 牛 奶 肝 等 食 物 從 飲 食 中 攝 取 足 量 的 維 生 素 D, 配 合 適 度 陽 光 曝 曬, 有 助 於 身 體 對 鈣 質 的 吸 收 哪 些 人 容 易 得 到 骨 質 疏 鬆 症? 1. 更 年 期 婦 女 2. 七 十 歲 以 上 老 年 人 3. 經 常 吃 高 蛋 白 食 物 者, 如 肉 食 主 義 者 4. 老 菸 槍, 如 長 期 以 來 每 天 抽 菸 半 包 以 上 者 5. 酗 酒 的 人, 如 長 期 以 來 每 天 喝 2 杯 以 上 500c.c. 啤 酒 6. 愛 喝 含 咖 啡 因 飲 料 的 人, 如 長 期 以 來 每 天 喝 2 杯 以 上 500c.c. 美 式 黑 咖 啡 7. 沒 有 懷 孕 或 懷 孕 時 期 鈣 質 補 充 不 足 的 人 8. 皮 膚 白, 比 較 少 曬 太 陽 的 人 9. 骨 架 小, 又 不 愛 喝 牛 奶 的 人 10. 長 期 坐 辦 公 室 的 上 班 族 11. 經 常 服 用 含 鋁 製 劑 的 胃 藥 抗 凝 血 劑 或 利 尿 劑 的 人 X 光 單 光 子 骨 密 度 測 定 雙 光 子 骨 密 度 測 定 電 腦 斷 層 骨 質 檢 驗 方 法 超 音 波 準 確 度 待 商 確 雙 能 量 X 光 骨 密 度 檢 查 (DEXA) 主 要 檢 驗 工 具 骨 質 疏 鬆 診 斷 儀 (Dexa) 雙 能 量 X 光 骨 密 度 檢 查 超 音 波 126

骨 密 度 檢 查 比 較 表 檢 查 名 稱 定 量 超 音 波 儀 (QUS) 雙 能 量 X 光 吸 光 儀 (DXA) 檢 查 部 位 腳 跟 骨 腳 趾 小 腿 骨 前 手 臂 骨 全 身 髖 骨 腰 椎 前 手 臂 骨 檢 查 原 理 聲 波 傳 導 原 理 雙 能 量 X 光 吸 光 原 理 檢 測 方 便 高 中 度 檢 查 用 途 檢 測 骨 骼 強 度 精 測 骨 質 密 度 檢 查 時 間 約 1 分 鐘 約 5-10 分 鐘 準 確 度 中 高 優 點 便 利 攜 帶 速 度 快 費 用 低 無 輻 射 危 險 醫 師 應 用 篩 檢 用 診 斷 用 準 確 度 高 X 光 吸 收 量 低 確 認 骨 質 流 失 情 況 哪 些 情 況 做 DXA 檢 測 有 健 保 給 付? 因 為 內 分 泌 失 調 而 可 能 加 速 骨 質 流 失 的 人, 包 含 因 副 甲 狀 腺 機 能 過 高 而 需 要 治 療 者, 腎 上 腺 皮 質 醇 過 高 者 及 腦 下 垂 體 機 能 不 全 影 響 鈣 代 謝 者 非 創 傷 性 之 骨 折 患 者, 是 指 不 是 因 為 外 力 造 成 的 骨 折, 例 如 跌 倒 造 成 的 骨 折 50 歲 以 上 的 女 性 或 已 經 停 經 的 女 性, 且 正 在 接 受 骨 鬆 治 療 的 人 攝 護 腺 患 者 在 接 受 男 性 賀 爾 蒙 阻 斷 劑 治 療 前 後, 因 為 病 情 需 檢 查 骨 密 度 者 要 注 意 的 是 上 述 對 象 因 病 情 需 再 次 做 骨 密 度 檢 查 時, 間 隔 時 間 應 為 1 年 以 上, 且 該 項 檢 查 最 多 3 次 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 標 準 值 T-score 值 代 表 意 義 說 明 骨 質 密 度 屬 正 常, 多 攝 取 鈣 質, 0 以 上 骨 質 良 好 多 存 骨 本 -1~0 骨 質 正 常 -2.5~-1 骨 質 流 失 -2.5 以 下 骨 質 疏 鬆 骨 質 密 度 屬 正 常, 多 攝 取 鈣 質, 多 存 骨 本 骨 質 逐 步 流 失, 減 少 不 良 習 慣, 定 期 健 康 檢 查 並 和 醫 師 配 合 遠 離 不 良 習 慣, 定 期 健 康 檢 查, 個 人 應 注 意 避 免 跌 倒 及 外 力 撞 擊, 以 免 發 生 骨 折 並 和 醫 療 院 所 密 切 配 合 骨 密 度 T-score 判 讀 結 果 解 析 T-score 定 義 骨 質 狀 況 注 意 事 項 -1 T 正 常 骨 量 正 常 骨 質 流 失, 適 當 骨 密 度 -2.5<T<-1 骨 質 缺 乏 骨 質 流 失, 骨 密 度 低 T -2.5 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 快 速 流 失, 骨 密 度 很 低 每 2 年 追 蹤 1 次 補 充 鈣 質 維 他 命 D 適 量 運 動 曬 太 陽 ; 定 期 追 蹤 高 風 險 群, 考 慮 藥 物 治 療 積 極 藥 物 治 療 ; 補 充 鈣 質 維 他 命 D 適 量 運 動 曬 太 陽 ; 定 期 追 蹤 哪 些 人 一 定 要 做 雙 能 量 X 光 吸 光 儀 檢 測 骨 密 度? 65 歲 以 上 的 女 性 朋 友 年 齡 還 不 到 65 歲, 但 是 卻 已 經 停 經, 再 加 上 有 骨 鬆 危 險 因 子 的 女 性 超 過 70 歲 的 男 性 脆 弱 性 骨 折 者, 是 指 在 低 度 衝 力 就 會 發 生 骨 折 的 人, 長 因 為 小 小 外 力 的 衝 擊 就 造 成 骨 折, 好 發 在 臀 部 脊 椎 或 手 腕 部 位, 會 造 成 疼 痛 活 動 性 降 低, 嚴 重 的 會 喪 失 獨 立 自 己 能 力 與 社 會 疏 離, 同 時 還 要 負 擔 高 醫 療 費 用 與 高 死 亡 率 的 威 脅 本 身 有 會 導 致 低 骨 量 或 骨 量 流 失 的 疾 病, 像 是 甲 狀 腺 功 能 亢 進 腎 臟 病 等 哪 些 人 一 定 要 做 雙 能 量 X 光 吸 光 儀 檢 測 骨 密 度? 長 期 服 用 一 些 會 造 成 低 骨 量 或 骨 量 流 失 的 藥 物, 如 抗 痙 攣 藥 物 抗 凝 血 劑 含 鋁 製 劑 的 胃 藥 和 利 尿 劑 等 醫 師 認 定 需 要 使 用 藥 物 治 療 的 骨 鬆 患 者 接 受 骨 鬆 治 療 中, 並 已 監 測 治 療 效 果 者 經 檢 測 發 現 確 實 骨 質 不 足, 而 需 要 且 可 能 接 受 治 療 的 患 者 考 慮 停 止 使 用 雌 激 素 的 女 性, 也 要 接 受 骨 密 檢 測 ( 資 料 參 考 來 源 : 國 際 臨 床 骨 密 度 檢 測 學 會 在 2005 年 發 表 DXA 的 適 應 症 )

Medical treatment for osteoporosis Anti-resorptive agent Estrogen SERM Raloxifene (Evista) Calcitonin Bisphosphonate Alendronate (Fosamax) Risedronate (Actonel) Ibandronate (Bonviva) ( Bone resorption) Anabolic agent PTH (cyclic use) ( Bone formation) Strontium ranelate ( Bone formation) ( Bone resorption) Various stages of cellular activity BL Riggs J Bone Miner Res 2005;20:177 184 Osteoporosis imbalance in bone remodeling Decreased bone formation ageing, glucocorticoids Results in thinning and eventual loss of trabecular connectivity

以 下 就 介 紹 目 前 幾 類 可 用 於 治 療 骨 質 疏 鬆 症 的 藥 物 : 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 (Bishosphonate) 副 甲 狀 腺 素 (PTH) 抑 鈣 素 (Calcitonin) 賀 爾 蒙 治 療 (HT) 類 賀 爾 蒙 製 劑 鍶 鹽 (Strontium Ranelate) 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療 -(1) 雙 磷 酸 鹽 類 (Bisphosphonates)-etidronate alendronate 抑 制 蝕 骨 細 胞, 保 護 骨 質 免 於 流 失 運 用 於 治 療 男 性 及 停 經 後 婦 女 骨 質 疏 鬆 症, 或 預 防 使 用 類 固 醇 所 造 成 的 骨 質 疏 鬆 症 副 作 用 方 面, 容 易 有 腸 胃 不 適 噁 心 及 食 道 刺 激 等 情 形, 建 議 空 腹 服 用, 併 服 大 量 開 水, 服 用 後 上 身 直 立 三 十 分 鐘 以 上, 減 少 對 食 道 的 刺 激 Mechanism of Action (1) Mechanism of Action (2) (Bisphosphonate) 1. Osteoclast actively reabsorbs bone matrix 2. BISPHOSPHONATE ( ) binds to bone mineral surface 3. BISPHOSPHONATE is taken up by the osteoclast 4. Osteoclast is inactivated 5. Osteoclast becomes apoptotic ( suicidal )) and dies Adapted from: Russell RG, et al. Bone 1999;25:97 106 106 雙 磷 酸 鹽 藥 物 -- 福 善 美 (Fosamax) 是 目 前 全 球 使 用 最 為 廣 泛 的 骨 質 疏 鬆 症 藥 物 ; 各 項 大 型 研 究 證 實, 服 用 福 善 美 三 個 月 就 可 以 增 加 骨 質 密 度, 並 可 建 立 骨 量, 而 且 只 要 一 年 就 能 夠 降 低 非 脊 椎 骨 骨 折 的 機 率 近 一 半 新 劑 型 的 福 善 美 (Fosamax 70 mg), 只 要 一 週 一 顆, 效 果 與 原 本 每 天 一 次 的 劑 型 相 當, 對 於 許 多 患 有 慢 性 病 的 病 患 是 一 大 福 音, 從 此 不 必 再 每 天 服 藥, 這 一 類 口 服 藥 物 的 使 用 方 式, 在 吃 早 餐 至 少 三 十 分 鐘 前 空 腹 並 以 一 整 杯 開 水 服 用 臨 床 約 有 96% 以 上 的 病 患 明 顯 的 增 加 骨 質 密 度 的 效 果, 骨 折 之 風 險 明 顯 降 低

Evolving structure and potency of the bisphosphonates P-C-P P acts as bone hook and is essential or binding to hydroxyapatite The R 2 side chain determines potency O HO P HO R 1 C R 2 P Bisphosphonate R 2 moiety Relative Potency* Alendronate CH 2 CH 2 CH 2 NH 2 100 <1000 Risedronate CH 2-3-pyridine 1000 <10,000 Ibandronate CH 2 CH 2 N(CH 3 ) (C 5 H 11 ) 1000 <10,000 Zoledronate CH 2 -imidazole >10,000 O When R 1 is an group binding to hydroxyapatite is enhanced The P-C-P P P group is essential for biological activity O HO P CH 3 HO P O etidronate Cl Cl O O NON-Nitrogen-containing BPs P P clodronate N-containing Bisphosphonate Cl HO O P P S O tiludronate H 2 N HO P O O P pamidronate H 2 N Nitrogen-containing BPs HO O HO O P P alendronate HO P O CH 3 N N P O N O CH 3 ibandronate O = P HO P N O risedronate HO P = O P zoledronic acid *Compared with etidronate Ibandronate is One of the Most Potent Bisphosphonates 骨 質 疏 鬆 症 的 治 療 -(2) Relative in vivo and in vitro potencies of bisphosphonates 1 Relative potency in vitro IC 50 10 3 Zoledronic acid 10 2 10 1 10 0 Clodronate Etidronate Dimethyl-APD Ibandronate Pamidronate Neridronate Alendronate 100 101 102 103 104 105 1 Green J, et al. J Bone Miner Res 1994;9:745 751 Relative potency in vivo (rat) ED 50 Risedronate 抑 鈣 素 (Calcitonin) 抑 制 骨 溶 解 作 用, 治 療 嚴 重 骨 質 疏 鬆 及 預 防 骨 折 的 發 生 也 具 止 痛 效 果, 用 於 緩 解 急 性 脊 椎 骨 折 所 導 致 的 疼 痛 給 藥 可 以 使 用 注 射 或 者 鼻 噴 劑 的 方 式 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 (Bishosphonate) 這 是 目 前 使 用 最 普 遍 的 骨 質 疏 鬆 治 療 用 藥, 作 用 原 理 是 可 以 抑 制 破 骨 細 胞 的 活 性, 減 少 骨 質 的 流 失, 達 到 增 加 骨 密 度 減 少 骨 折 發 生 率 的 目 的 許 多 臨 床 試 驗 都 症 時 可 將 髖 骨 骨 折 的 發 生 率 降 到 一 半 以 下 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 目 前 有 口 服 藥 和 注 射 藥 兩 種 口 服 藥 從 最 早 的 每 天 1 顆 (generic alendronate, 原 廠 專 利 期 已 過, 此 藥 已 少 見 ), 到 每 週 服 用 1 顆 (alendronate 70mg, 合 併 維 他 命 D3 複 方, 增 強 鈣 的 吸 收 ) 爲 了 提 高 口 服 藥 物 進 入 腸 道 後 的 吸 收 率, 服 用 方 式 必 須 注 意 以 清 茶 ( 勿 用 礦 泉 水 咖 啡 茶 果 汁 ) 吞 服, 且 服 下 後 不 要 躺 下, 必 須 坐 直 或 站 立 至 少 30 分 鐘 才 可 進 食 第 一 餐 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 (Bishosphonate) 至 於 針 劑 注 射 藥 物 有 兩 種, 一 種 是 每 季 ( 三 個 月 ) 施 打 1 次 的 長 效 型 針 劑 Ibandronate Acid, 注 射 3 小 時 內 即 可 作 用 到 骨 頭 ; 另 一 種 是 去 年 9 月 才 到 國 內 上 市 的 Zoledronic Acid,1 年 只 要 注 射 1 針, 藥 效 持 久, 對 容 易 服 藥 中 斷 的 人 來 說, 可 以 提 高 藥 物 的 順 從 性 其 中,Zoledronic Acid 及 alendronate 是 目 前 所 有 骨 質 疏 鬆 治 療 藥 物 中, 有 做 過 臨 床 試 驗 證 實 男 性 也 可 使 用 的 藥 物

副 甲 狀 腺 素 (PTH) 不 同 於 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 係 抑 制 破 骨 細 胞 活 性, 從 副 甲 狀 腺 賀 爾 蒙 (PTH) 衍 化 出 來 的 藥 物 Teriparatide 可 以 利 用 每 日 皮 下 注 射 方 式, 使 造 骨 細 胞 的 數 量 及 活 性 增 強, 直 接 刺 激 骨 頭 生 長, 快 速 增 加 骨 密 度 及 骨 質 雖 然 在 台 上 市 布 過 才 2 年 多, 就 已 經 是 骨 質 疏 鬆 第 二 大 類 用 藥 骨 質 疏 鬆 治 療 必 須 長 期 使 用 才 有 效 果, 此 要 因 長 期 使 用 安 全 性 未 知, 因 此 此 藥 適 用 嚴 重 骨 質 疏 鬆 者 做 短 期 增 加 骨 本 之 用, 目 前 有 規 定 最 長 只 能 使 用 1 年 半, 接 續 治 療 再 採 用 其 他 藥 物 1 10 H 2 N-Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu Trp Leu 70 Human Parathyroid Hormone 1-34 (teriparatide) and 1-84 Glu Val 20 Arg Glu Met Ser 30 Asn Leu His Lys Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe 50 Adapted from Proc Natl Acad Sci USA (1974);71:384 Adapted from Jin et al. J Biol Chem (2000);35:27238 40 80 Gly 60 - CO hpth/pthrp Receptor hpth (1-34) hpth 1-34 (crystal structure) Classical Actions of PTH PTH - Mechanism of Action PTH PTH Absorb Ca ++ and PO 4 -- In Small Intestine PTH binds to cell surface G protein-coupled receptor Release Ca++ from bone Reabsorb Ca++ in kidneys Synthesis of 1,25 (0H) 2 D 3 Decreased apoptosis of osteoblasts Stimulates differentiation of bone lining cells and preosteoblasts to osteoblasts Slide Modified: on: 9/4/2003 8:12:23 AM SL3 Rev: 45 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128 Maintain Serum Calcium Levels Memo: added reference from Joanne Lorraine to notes 06Aug03 - MR minor edits to notes 18Aug03 - MR Net increase in number and action of bone forming osteoblasts Sourced from Juppner H, Brown EM, Kronenberg 154 HM. 1999 Fracture Prevention Trial Baseline Characteristics (mean ± SD) Age (Yrs) Yrs postmenopausal Previous OP therapy (%) Spine sbmd (mg/cm 2 ) Spine T-score No. of vertebral fractures Placebo n=544 69 ± 7 21 ± 9 15 821 ± 172-2.5 ± 1.3 2.3 ± 1.8 Sourced from Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441 Data on file, Eli Lilly and Company TPTD20 n=541 70 ± 7 21 ± 9 16 820 ± 167-2.5 ± 1.3 2.3 ± 1.8 TPTD40 n=552 70 ± 7 22 ± 8 13 821 ± 172-2.5 ± 1.4 2.3 ± 1.8 Fracture Prevention Trial Effect of Teriparatide on the Risk of New % of women with >1 vertebral fracture 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Vertebral Fractures Placebo (64 / 448) ARR = 9.33% RR 65%* TPTD20 (22 / 444) Sourced from Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441 157 *P <0.001 vs. placebo RR = relative risk vs. placebo ARR = absolute risk reduction 2005 2004

Fracture Prevention Trial Effect of Teriparatide on the Risk of Moderate or Severe New Vertebral 10 Fractures % of women with >1 moderate or severe fracture 8 6 4 2 0 Placebo (42 / 448) ARR = 8.47% RR 90%* TPTD20 (4 / 444) *P <0.001 vs. placebo Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441 Image permission of IOF and ESSR 2004 RR = relative risk vs. Placebo ARR = absolute risk reduction 2005 3 3 Severe fracture Severe fracture Fracture Prevention Trial Effect of Teriparatide on the Risk of Nonvertebral Fragility Fractures % of women with >1 fragility fracture Sourced from Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441 6 5 4 3 2 1 0 Placebo (30 / 544) ARR = 2.92% RR 53%* TPTD20 (14 / 541) * P = 0.02 vs. placebo RR = relative risk vs. placebo 2005 The Longer the Duration of Treatment with Teriparatide, the Greater the Decrease in Risk for Nonvertebral Fragility Fractures Fractured as a Percent of Patients at Risk Fracture Prevention Trial 1.8 Placebo TPTD 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 N: Placebo=544 0.6 TPTD20=541 0.4 0.2 0.0 0-6 Mos 6-12 Mos 12-18 Mos 18+ Mos Months on Therapy Pohl, et al. Arthritis Rheum 2003;48(Suppl 9):S234 2004 Effect on Bone (Back) Pain Association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study 7223 women, 65 yrs, 3.7 yrs follow-up Risk Associated with Incident Vertebral Fracture (OR) Vertebral fracture at baseline NO YES Back pain 2.0 2.7 Back disability 1.8 4.1 1 day bed rest 4.9 7.5 7 days limited activity 2.7 7.4 Incident vertebral fracture + 1 to 2 days/year of bed rest + 10 days/year of limited activity Nevitt MC et al, Ann Intern Med, 1998;128:793-800 Patients (%) Relative Risk of Back Pain 25 20 15 10 5 Fracture Prevention Trial ARR = 5.8% RR 0.74 (0.58-0.95) 123 26% 91* ARR = 5% RR 0.69 (0.51-0.94) 90 62* ARR = 2.9% RR 0.43 (0.22-0.84) 0 Any Back Pain Moderate or Severe Back Pain RR = relative risk vs. placebo Severe Back Pain ARR = absolute risk reduction Overall Back Pain *P<0.02 vs. placebo Genant, et al. Current Med Res Opinion 2005; 21:1027-1034 31% Placebo (N = 544) TPTD20 (N= 541) 28 57% 12*

Relative Risk of Developing New or Worsening Back Pain and a Finding of New Vertebral Fracture (%) of Patients with New or Worsening Back Pain 8 6 4 2 0 RR 0.17 (0.07-0.45) 83% 29 5* > 1 Vertebral Fracture *P<0.01 versus Placebo RR 0.22 (0.08-0.66) 18 4* 1 Vertebral Fracture 78% RR 0.09 (0.01-0.71) > 2 Vertebral Fractures RR=Relative Risk, down arrow depicts risk reduction Genant et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(7):1027-34 167 91% Placebo (N = 448) TPTD20 (N = 444) RR 0.00 100% 11 1* 23 0* Moderate or Severe Vertebral Fractures Patients with Back Pain plus Vertebral Fracture Fracture Prevention Trial Adverse Events Dizziness Nausea Headache Leg cramps Withdrawn for AE Placebo (n=544) N (%) 33 (6) 41 (8) 45 (8) 6 (1) 32 (6) TPTD20 (n=541) N (%) 50 (9)* 51 (9) 44 (8) 17 (3) * 35 (7) TPTD40 (n=552) N (%) 44 (8) 98 (18) 72 (13) * 13 (2) 59 (11) * P<0.05, P<0.01, P<0.001 vs. Placebo Neer et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441 2005 FORTEO [teriparatide] How Supplied Prefilled FORTEO Pen for 20 g (80 L) daily subcutaneous injection into thigh or abdomen Needle (29 to 31 gauge) should be changed after each use Discard pen 28 days after first use Store refrigerated at 2º to 8º C at all times Do not freeze. Do not use pen if it has been frozen Duration of therapy: 18-24 months 抑 鈣 素 (Calcitonin) 抑 鈣 素 原 本 是 甲 狀 腺 製 造 的 賀 爾 蒙, 可 調 解 血 流 中 的 鈣 量 人 工 合 成 的 鮭 魚 抑 鈣 素 具 有 專 一 的 接 受 器, 可 以 抑 制 破 骨 細 胞 的 活 性, 減 少 骨 轉 移 而 增 加 骨 量 吸 收 率 轉 為 正 常 值 此 類 藥 物 為 鼻 噴 霧 劑 (Miacalcic Nasal Spray),1 天 使 用 1 次 不 過 由 於 使 用 一 段 時 間 後 效 果 會 變 差, 也 不 建 議 長 期 使 用, 目 前 臨 床 上 使 用 率 已 大 為 下 降 FORTEO USPI; 2002 賀 爾 蒙 治 療 (HT) 破 骨 細 胞 上 有 雌 激 素 接 受 器, 因 此 雌 激 素 可 對 其 產 生 抑 制 作 用, 停 經 婦 女 因 缺 乏 雌 激 素, 骨 質 就 易 大 量 流 失 但 聽 到 賀 爾 蒙 治 療, 許 多 女 性 開 始 避 而 遠 之, 這 是 因 為 2002 年 美 國 WHI 提 出 一 項 賀 爾 蒙 臨 床 研 究 報 告, 經 由 斷 章 取 義 的 報 導 後, 造 成 全 球 婦 女 的 極 度 恐 慌, 大 家 因 此 單 純 地 將 賀 爾 蒙 治 療 與 乳 癌 畫 上 等 號, 停 經 婦 女 更 因 此 遠 離 婦 產 科 診 間 賀 爾 蒙 治 療 (HT) 近 年 來 更 多 研 究 報 告 證 實, 賀 爾 蒙 治 療 對 停 經 婦 女 來 說 仍 有 必 要, 尤 其 對 骨 質 疏 鬆 的 預 防 也 有 其 效 果 台 灣 更 年 期 醫 學 會 根 據 新 的 證 據 修 正 治 療 指 引, 在 總 共 12 點 的 治 療 指 引 中 的 第 4 點 特 別 提 到 : 賀 爾 蒙 治 療 已 證 明 可 降 低 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 骨 折 及 大 腸 癌 的 危 險 停 經 婦 女 應 做 一 次 DXA 骨 密 度 測 定, 若 確 定 為 骨 質 疏 鬆 症, 且 無 特 定 禁 忌, 則 建 議 使 用 賀 爾 蒙 治 療 5 年 以 上 早 期 卵 巢 衰 竭 及 年 齡 小 於 60 歲 的 停 經 婦 女, 若 評 估 有 骨 質 疏 鬆 危 險 因 子 者, 得 以 賀 爾 蒙 療 法 為 首 選 治 療 藥 物

類 賀 爾 蒙 製 劑 1. 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 (SERMs): 主 要 是 作 用 在 骨 骼 組 織 的 雌 激 素 接 受 器 上, 可 減 少 骨 質 流 失, 增 加 骨 密 度, 降 低 骨 折 發 生 率, 不 但 不 會 提 高 乳 癌 及 子 宮 癌 的 罹 患 率, 甚 至 可 以 降 低 乳 癌 風 險 的 效 果 2. 選 擇 性 雌 激 素 活 性 調 節 劑 (STEAR): 此 類 藥 物 Tibolone 同 時 具 有 雌 激 素 黃 體 素 及 雄 性 激 素 的 效 果, 過 去 對 於 其 預 防 骨 質 流 失 一 直 欠 缺 大 型 研 究, 不 過 去 年 8 月 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 發 表 了 一 項 研 究 結 果, 確 定 此 藥 可 降 低 骨 質 疏 鬆 性 骨 折 及 侵 入 性 乳 癌 的 危 險 性 鍶 鹽 (Strontium Ranelate) 這 是 最 新 上 市 的 藥 物, 由 於 鍶 在 化 學 週 期 表 上 與 鈣 同 一 排, 作 用 類 似, 可 以 取 代 鈣 在 身 體 裡 部 分 的 化 學 成 分 鍶 鹽 可 同 時 作 用 於 造 骨 及 抑 制 破 骨, 因 而 對 骨 質 疏 鬆 有 防 治 效 果 Protos OPG 175 176 AEs of strontium ranelate (Protos) Symptoms (%) PROTOS Placebo p Gastritis 3.6 5.5 0.066 Gastric ulcer 1.0 1.1 NS Esophagitis 0.8 0.6 NS Diarrhea 6.1 3.6 0.019 177 NEJM 2004;350:459-468 2g of strontuim ranelate mix with a glass of water and drink immediately. Taken before bedtime or 2-h before/after the meals

視 個 別 狀 況 選 擇 藥 物 在 骨 質 疏 鬆 的 治 療 用 藥 上, 賀 爾 蒙 治 療 藥 物 不 與 其 他 骨 質 疏 鬆 藥 物 併 用, 但 常 會 採 取 接 續 用 藥 的 方 式 例 如 停 經 早 期 婦 女 會 建 議 先 用 5 年 的 賀 爾 蒙 藥 物, 再 改 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 或 鍶 鹽 ; 老 年 嚴 重 骨 質 疏 鬆 者 會 先 以 副 甲 狀 腺 (PTH) 在 短 期 內 迅 速 增 加 骨 質, 再 改 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 或 鍶 鹽 骨 質 疏 鬆 治 療 必 須 長 期 持 續 才 有 效 果, 目 前 用 藥 一 段 時 間 後, 雖 然 骨 質 流 失 已 被 控 制 或 骨 密 度 有 增 加, 但 民 眾 並 無 法 自 覺 骨 質 的 改 變, 因 此 許 多 人 就 會 自 行 停 藥 雖 然 可 透 過 抽 血 檢 查 股 代 謝 指 標 明 顯 看 見 用 藥 3 個 月 後 的 效 果, 但 因 檢 查 需 自 費 1100 元, 不 太 會 有 人 去 做, 因 此 成 為 骨 質 疏 鬆 治 療 的 困 難 點 骨 質 疏 鬆 症 治 療 藥 物 一 覽 表 藥 物 類 別 藥 品 劑 型 用 藥 頻 率 健 保 給 付 狀 況 暨 自 費 費 用 ( 各 醫 院 訂 價 略 有 差 異 ) Alendronate 口 服 每 週 1 次 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 自 費 金 額 : 約 1048 元 / 每 月 雙 磷 酸 鹽 類 Ibandronate 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 靜 脈 注 射 每 3 個 月 1 次 (Bishosphonate) acid 自 費 金 額 : 約 3300 元 / 每 劑 Zoledronic acid 靜 脈 注 射 1 年 1 次 健 保 無 給 付 自 費 金 額 : 約 119500 元 / 每 劑 副 甲 狀 腺 素 (PTH) Teriparatide 皮 下 注 射 每 天 1 次 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 自 費 金 額 : 約 15766 元 / 每 月 抑 鈣 素 (Calcitonin) Miacalcic 鼻 噴 劑 每 天 1 次 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 自 費 金 額 : 約 4652 元 / 每 月 賀 爾 蒙 治 療 (HT) EPT,ET 口 服 每 天 1 次 健 保 有 給 付 類 賀 爾 蒙 製 劑 鍶 鹽 (Strontium ranelate) 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 ( SERMs) 選 擇 性 雌 激 素 活 性 調 節 劑 ( STEAR) Strontium ranelate 口 服 口 服 口 服 每 天 1 次 每 天 1 次 每 天 1 次 健 保 給 付 設 有 條 件 規 定 自 費 金 額 : 約 1296 元 / 每 月 健 保 無 給 付 自 費 金 額 : 約 1000 元 / 每 月 健 保 無 給 付 自 費 金 額 : 約 1800 元 / 每 月 藥 品 雙 磷 酸 鹽 類 Alendronate 雙 磷 酸 鹽 類 Ibandronate acid 副 甲 狀 腺 素 (PTH) 抑 鈣 素 (Calcitonin) 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑 ( SERMs) 註 : 健 保 給 付 規 定 健 保 給 付 對 象 1. 停 經 後 婦 女 或 男 性 因 骨 質 疏 鬆 引 起 的 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 2. 血 清 肌 酸 酐 小 於 或 等 於 1.6mg/dl 的 患 者 1. 停 經 後 婦 女 因 骨 質 疏 鬆 症 (BMD T- score<2.3) 引 起 之 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 2. 血 清 肌 酸 酐 小 於 或 等 於 1.6mg/dl 的 患 者 因 嚴 重 骨 質 疏 鬆 造 成 2 個 ( 含 ) 以 上 脊 椎 或 1 個 髖 骨 骨 折 之 患 者 限 惡 性 疾 病 之 高 血 鈣 症 或 變 形 性 骨 炎, 或 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 引 起 之 骨 折 停 經 後 婦 女 因 骨 質 疏 鬆 症 引 起 之 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 或 髖 骨 骨 折 病 患 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION 2008/01/02