發 燒 的 回 顧 天 主 教 若 瑟 醫 院 藥 劑 科 藥 師 曾 美 容 壹 前 言 發 燒 定 義 為 正 常 的 核 心 溫 度 (core temperature)>37 1 根 據 維 基 百 科 全 書 的 定 義, 與 其 它 周 邊 組 織 的 溫 度 做 比 較, 核 心 溫 度 是 生 物 體 的 操 作 溫 度 (operating temperature of an organism), 尤 其 深 部 結 構 如 肝 臟 等 當 人 體 發 燒 時 會 感 到 寒 冷 心 跳 加 速 肌 肉 緊 張 和 顫 抖 體 溫 可 受 飲 食 環 境 ( 早 中 晚 夏 冬 ) 穿 著 活 動 月 經 週 期 的 影 響 而 產 生 變 化 正 常 體 溫 ( 口 溫 ) 的 波 動 通 常 平 均 維 持 在 36.5~37.5 2 歲 以 上 的 人, 一 天 中 巔 峰 高 溫 介 於 下 午 5~7 點, 低 溫 介 於 上 午 3~5 點 每 天 成 人 有 1 的 差 異, 小 孩 有 1.4 的 差 異, 因 此 有 些 人 在 下 午 出 現 較 高 的 溫 度 下, 會 不 正 確 解 讀 為 發 燒 耳 溫 雖 然 方 便, 但 差 異 性 大 一 項 研 究 發 現 20% 的 人 似 乎 不 知 如 何 適 當 的 量 體 溫, 許 多 人 也 不 知 如 何 解 釋 量 測 的 結 果, 但 是 當 腋 溫 >38 被 認 定 是 有 意 義 的, 此 時 肛 溫 也 會 >38 ( 表 一 ) 2 發 燒 簡 易 分 類 為 低 度 熱 ( 38~39 ) 中 度 熱 (>39~40 ) 高 度 熱 (>40~42 ) 及 過 度 熱 (>42 ), 當 >42, 屬 危 害 生 命 的 危 急 狀 況 3 大 手 術 後 頭 幾 天 發 燒 >38 是 常 見 的 術 後 早 期 發 燒 的 最 大 原 因 是 手 術 的 炎 症 刺 激, 通 常 可 自 然 痊 癒 然 而 術 後 發 燒 也 可 能 包 括 手 術 部 位 感 染 或 其 它 與 醫 院 相 關 的 情 況, 如 院 感 肺 炎 尿 路 感 染 藥 物 熱 及 深 部 靜 脈 栓 塞 等 4, 因 此 要 徹 底 的 鑑 別 診 斷 治 療 發 燒 的 基 本 理 由 是 緩 和 不 適, 並 應 注 重 任 何 時 間 潛 在 的 病 因 貳 體 溫 調 節 機 制 人 體 可 藉 由 改 變 甲 狀 腺 刺 激 素 和 兒 茶 酚 胺 的 分 泌 速 率 等 代 償 作 用 而 促 成 正 常 的 體 溫 調 節 機 制 包 含 散 熱 與 保 暖 散 熱 機 表 一 不 同 部 位 的 體 溫 >37.0 1~1.5 >38.8 >37.8 >37.2 0.4~2 >38 18 37.8 50% >37.8 38.3 藥 學 雜 誌 99 期 53
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 2 期 臨 床 藥 學 轉 藉 由 流 汗 血 管 擴 張 過 度 換 氣 等 保 暖 機 轉 藉 由 顫 抖 血 管 擴 收 縮 骨 骼 肌 張 力 增 加 等 亦 可 藉 由 加 衣 服 調 整 冷 氣 搓 手 尋 找 蔭 處 遮 蔽 大 太 陽 等 來 調 節 人 體 體 溫 罕 見 超 過 41.1, 除 非 嚴 重 複 雜 的 發 燒, 包 括 : 脫 水 譫 妄 癲 癇 昏 迷 不 可 逆 的 神 經 或 肌 肉 傷 害 參 與 發 燒 有 關 的 機 轉 度 兩 種 訊 號, 經 中 樞 整 合 後 的 結 果 自 主 神 經 系 統 也 可 活 化 棕 色 脂 肪 組 織 而 產 熱 棕 色 脂 肪 組 織 存 在 許 多 新 生 兒 或 冬 眠 的 哺 乳 動 物 體 內 5 人 體 一 貫 的 於 代 謝 後 產 熱 > 所 需 熱, 此 時 刺 激 熱 源 的 細 胞 素 消 失 或 抑 制 PG 合 成 以 維 持 核 心 溫 度, 因 此 下 視 丘 常 扮 演 降 熱 的 控 制 肆 發 燒 的 病 因 一 熱 源 熱 源 可 分 為 內 源 性 或 外 源 性 內 源 性 熱 源 : 細 胞 素 (cytokines) 是 先 天 免 疫 細 統 的 一 部 份, 由 有 核 的 吞 噬 細 胞 如 單 核 球 巨 噬 細 胞 淋 巴 細 胞 等 所 產 生, 包 括 : 介 白 素 1 6(IL-1 IL-6) 干 擾 素 α(ifnα) 和 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF-α), 它 們 會 活 化 花 生 烯 酸 路 徑 (arachidonic acid pathway) 而 產 熱 外 源 性 熱 源 : 如 細 菌 產 生 的 內 毒 素 或 外 毒 素, 會 導 致 活 化 上 述 內 源 性 細 胞 素 而 活 化 花 生 烯 酸 路 徑, 因 此 對 人 體 造 成 危 險 二 前 列 腺 素 E 系 列 (Prostaglandin E;PGE) PGE2 的 釋 放 是 從 花 生 烯 酸 路 徑 而 來 釋 放 PGE2 可 改 變 體 內 單 胺 的 濃 度, 重 新 建 立 體 溫, 來 反 應 調 升 的 體 溫 調 節 設 定 點 三 下 視 丘 的 反 應 人 體 下 視 丘 前 葉 有 體 溫 調 節 設 定 點, 它 是 經 由 自 主 神 經 系 統 及 來 自 該 區 血 液 溫 一 微 生 物 誘 導 的 發 燒 外 源 性 熱 源, 如 感 染, 老 人 比 年 輕 人 較 不 明 顯, 導 致 若 需 要 以 發 燒 做 為 感 染 的 初 級 評 估 標 準 時, 老 人 不 易 被 確 認 有 感 染 二 病 理 誘 導 的 發 燒 非 感 染 的 病 理 原 因 包 括 : 組 織 受 傷 ( 心 肌 梗 塞 開 刀 ) 惡 性 腫 瘤 代 謝 異 常 ( 甲 狀 腺 機 能 亢 進 痛 風 ) 抗 原 - 抗 體 反 應 脫 水. 等 三 藥 物 誘 導 的 發 燒 藥 物 ( 表 二 ) 是 最 常 見 的 非 感 染 性 發 燒 的 原 因 通 常 撤 藥 後 24~48 小 時, 體 溫 會 下 降 若 牽 涉 到 的 藥 物 不 能 停, 可 以 給 全 身 性 類 固 醇 來 壓 制 發 燒 和 減 少 其 他 的 過 敏 症 狀 降 低 與 注 射 有 關 的 發 燒 危 機 :1. 適 當 的 更 換 導 管 和 照 護 2. 避 免 頻 繁 的 IM 3. 使 用 建 議 的 注 射 速 率 若 懷 疑 由 phenothiazine anticholinergic thyroid 引 起 的, 可 降 低 劑 量, 尤 其 老 年 人 54
服 用 抗 精 神 病 劑 藥 物, 如 p h e - n o t h i a z i n e b u t y r o p h e n o n e s t h i o x a n t h e n e s, 可 能 繼 發 威 脅 生 命 的 NMS(Neuroleptic Malignant Syndrome), 它 的 高 熱 常 伴 隨 肌 肉 僵 硬 身 體 不 正 常 的 動 作 冒 汗 心 跳 加 快 高 或 低 血 壓 尿 失 禁 知 覺 改 變 ( 譫 妄 茫 然 若 失 昏 迷 ), 年 輕 男 性 和 脫 水 的 人 最 常 發 生 與 術 後 發 燒 有 關 最 常 見 的 藥 物 是 抗 菌 藥 物 和 肝 素, 因 為 它 們 經 常 在 術 後 期 被 使 用 其 他 SSRI 或 併 服 其 它 抗 憂 鬱 劑 而 造 成 serotonin syndrome 及 手 術 植 入 材 料 的 藥 物, 也 可 能 會 導 致 發 燒 表 二 與 發 燒 有 關 的 藥 物 Antimicrobials Cardiovascular CNS Antineoplastic Other P-aminosalicylic acid -methyldopa Amphetamine 6-Mecaptopurine Allopurinol Amphotericin B Furosemide Benztropine L-Asparaginase Cimetidine Cephalosporins Hydralazine Carbamazepine Bleomycin Clofibrate Colistin Nifedipine Chlorpromazine Chlorambucil Folate Fluoroquinolones Procainamide Haloperidol Cytarabine Heparin (especially INAH Quinidine Nomifensine Daunorubicin unfractionated) Lincomycin Spironolactone Phenytoin Hydroxyurea Immunoglobulins Mebendazole Thiazide Thioridazine Procarbazine Interferon Nitrofurantoin Triamterene Streptozocin Iodides Penicillins Trifluoperazine Levamisole Rifampin Metroclopramide Streptomycin * NSAIDs Sulfonamides PGE2 Tetracycline Propylthiouracil Vancomycin Ritodrine * Salicylates 四 複 雜 的 發 熱 嚴 重 複 雜 的 發 燒 是 罕 見 的, 體 溫 >41.1 以 上 最 可 能 發 生 有 害 的 影 響 ( 如 : 脫 水 譫 妄 抽 筋 昏 迷 不 可 逆 的 神 經 肌 肉 損 害 ) 降 低 心 臟 病 人 升 高 的 體 溫, 可 能 會 威 脅 生 命, 因 為 會 增 加 氧 氣 需 求, 連 同 增 加 心 輸 出 量 和 心 率 體 溫 上 升 對 於 嬰 兒 或 腦 瘤 或 腦 出 血 的 病 人 CNS 感 染 已 存 在 神 經 損 傷 散 熱 能 力 降 低 者, 會 增 加 危 機 和 降 低 耐 受 力 單 純 熱 痙 攣 只 與 發 燒 有 關, 並 無 其 他 病 因 所 有 6 個 月 至 5 歲 間 的 小 孩 約 2~4% 發 生 熱 痙 攣, 通 常 不 會 持 續 超 過 15 分 鐘, 也 沒 有 局 部 來 源 (focal origin, 例 : 臉 局 部 抽 筋 腦 波 異 常, 局 部 異 常 放 電 ) 的 特 藥 學 雜 誌 99 期 55
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 2 期 臨 床 藥 學 徵, 在 單 次 發 燒 期 不 會 再 復 發, 也 不 會 因 兒 時 單 純 熱 痙 攣 就 明 顯 的 傷 害 智 力 它 也 不 是 癲 癇 重 積 狀 態 (Status Epilepticus) 的 併 發 症, 然 而 發 生 熱 痙 攣 後 癲 癇 罹 患 率 確 實 較 高, 尤 其 腦 波 圖 不 正 常 者 小 孩 複 雜 的 熱 痙 攣 在 單 次 發 燒 期 會 再 重 覆 復 發, 通 常 會 持 續 超 過 15 分 鐘, 存 在 局 部 來 源 的 特 徵, 一 般 相 信 應 該 有 癲 癇 疾 病 伍 發 燒 的 型 態 廣 泛 使 用 解 熱 劑 糖 質 類 固 醇 及 抗 生 素, 可 改 變 發 燒 的 過 程, 因 此 無 法 看 到 典 型 的 發 燒 型 態 發 燒 型 態 或 許 可 分 為 2 : 一 回 歸 熱 (relapsing fever) 許 多 寄 生 蟲 感 染 如 瘧 疾 ( 間 日 瘧 3 日 瘧 ), 高 熱 幾 天, 之 後 無 熱 幾 天, 週 期 性, 反 覆 發 生 P-E 發 燒 (Pel-Ebstein fever) 是 典 型 的 Hodgkin's 疾 病 和 其 他 淋 巴 瘤 的 發 燒 型 態, 高 熱 3~10 天, 接 下 來 無 熱 3~10 天 有 人 爭 議 是 否 真 有 此 型 態? 其 它 如 週 期 性 嗜 中 性 白 血 球 減 少 (cyclic neutropenia), 每 21 天 發 燒 一 次, 伴 隨 白 血 球 減 少, 反 覆 發 生 二 持 續 熱 (sustained) 一 天 之 中 都 高 於 正 常 溫 度, 上 下 幅 度 很 小 (<1 ), 大 葉 性 肺 炎 傷 寒 熱 尿 道 感 染 布 魯 氏 病 屬 之 三 間 歇 熱 (intermittent) 一 天 之 中 都 會 回 到 正 常 體 溫 度 有 時 高 燒, 有 時 正 常 當 其 差 異 很 大 時, 稱 為 消 耗 熱 (hectic) 或 敗 血 熱 (septic), 應 注 意 是 否 有 深 部 感 染 惡 性 腫 瘤 和 藥 物 熱 四 弛 張 熱 (remittent) 一 天 之 中 通 常 都 高 於 正 常 溫 度, 上 下 幅 度 >1 ( 甚 至 2 ) 典 型 的 結 核 菌, 病 毒 感 染 式 發 燒, 一 些 細 菌 感 染 也 有 可 能 陸 不 明 熱 (Fever of Unknown Origin; FUO) 根 據 Harrison's 內 科 學 中 定 義 不 明 熱 為 :1. 溫 度 超 過 38.3 2. 時 間 超 過 3 週 3. 住 院 一 週 檢 查 仍 不 得 要 領 者 Durack and Street 提 出 新 分 類, 分 為 :1. 典 型 不 明 熱 2. 住 院 中 不 明 熱 3. 中 性 球 減 少 之 不 明 熱 4. 與 HIV 有 關 之 不 明 熱 發 燒 的 型 態 對 於 FUO 診 斷 通 常 很 少 有 或 沒 有 意 義, 雖 然 有 一 些 例 外 6 柒 惡 性 體 溫 過 高 和 NMS 惡 性 高 熱 是 一 種 罕 見 的 顯 性 遺 傳, 在 使 用 麻 醉 劑 後 發 生 的, 最 常 見 的 是 halothane 和 succinylcholine 通 常 是 在 全 身 麻 醉 一 小 時 內 發 生 其 機 轉 可 能 是 引 起 骨 骼 肌 漿 網 狀 組 織 (sarcoplasmic reticulum) 細 胞 間 鈣 濃 度 快 速 增 加 服 用 抗 精 神 病 藥 的 病 人, 可 能 發 展 為 抗 精 神 病 藥 惡 性 症 候 群 (NMS) 而 引 起 高 熱 和 僵 直, 尤 其 是 haloperidol, 年 輕 男 性 和 脫 水 的 人 最 常 發 生 可 能 機 轉 是 抑 制 下 視 丘 dopamine 接 受 體 而 增 加 產 熱 56
捌 治 療 <3 個 月 的 嬰 兒, 最 常 由 病 毒 感 染, 可 簡 單 的 給 予 Acetaminophen 或 視 情 況 給 予 Ibuprofen 細 菌 感 染 者, 除 給 予 Acetaminophen 或 視 情 況 給 予 NSAIDs 外, 應 並 用 合 適 的 抗 生 素 術 後 發 燒 的 患 者 應 該 中 斷 所 有 多 餘 的 治 療 ( 藥 物 和 導 尿 管 ) 也 許 可 給 Acetaminophen 不 穩 定 的 患 者 應 該 經 驗 地 給 予 廣 效 抗 生 素, 但 多 數 術 後 早 期 發 燒 的 患 者 並 非 要 常 規 的 使 用 抗 生 素 使 用 經 驗 性 的 抗 生 素, 在 48 個 小 時 後 如 果 感 染 源 未 被 確 認, 應 該 中 斷 使 用, 以 降 低 抗 菌 反 應 的 風 險 及 醫 原 性 抗 藥 性 細 菌 的 發 展 和 傳 播 惡 性 體 溫 過 高 和 N M S 應 立 即 I V dantrolene1~2.5m/kg q6h 最 少 24~48 hr 直 到 可 口 服 dantrolene 若 造 成 心 室 顫 動, 應 給 procainamide Dantrolene 同 樣 劑 量 也 可 用 在 NMS 藥 物 誘 發 的 體 溫 過 高 甲 狀 腺 毒 症 NMS 治 療 藥 :bromocriptine levodopa amatadine nifedipine 或 藉 由 curare 和 pancuronium 誘 導 肌 肉 痲 痺 TCA 過 量 造 成 的 治 療 藥 為 physostigmine 參 考 資 料 : 1. Handbook of Nonprescription Drugs.11 th edition.p51.american Pharmaceutical Association.The National Professional Society of Pharmacists. 2. Harrison's Principles of Internal Medicine 14th ed. p87 3. http://en.wikipedia.org/wiki/fever. 4. Harrison G Weed, MS, MD, FACP, Larry M Baddour, MD, FIDSA. UpToDate online 16.2. 5. http://en.wikipedia.org/wiki/brown adipose tissue 6. The Merck Manuals Online Medical Library. http://www.merck.com/mmpe/index.html. 藥 學 雜 誌 99 期 57