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台 中 榮 民 總 醫 院 Advanced Cardiovascular Life Support ACLS 講 義 2012 年 台 中 榮 總 急 診 部 編 撰

目 錄 Part 1 主 題 : 課 程 綜 述 (Course Overview) 1 Part 2 主 題 : 系 統 性 評 估 (The Systemic Approach) 7 Part 3 主 題 : 有 效 急 救 團 隊 合 作 Effective Resuscitation Team Dynamics 15 Part 4 主 題 : 系 統 性 的 照 護 21 Part5 主 題 :ACLS 範 例 : 呼 吸 衰 竭 處 置 (Management of Respiratory Arrest) 以 心 肺 復 甦 術 及 體 外 自 動 電 擊 器 治 療 心 室 纖 維 顫 動 (VF treated with CPR and AED) 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 (VF/pulseless VT) 33 41 45 PEA (Pulseless Electrical activity) /ASYSTOLE 63 急 性 冠 心 症 (Acute Coronary Syndrome) 71 心 搏 過 緩 (Bradycardia) 腦 中 風 (Acute Stroke) 心 搏 過 速 (Tachycardia) 附 錄 流 程 總 整 83 89 101 119 排 版 整 理 : 吳 繼 瑩 醫 師

Part 1 主 題 : 課 程 綜 述 (Course Overview) 編 寫 : 王 中 邦 醫 師 一 課 程 介 紹 和 目 標 : ACLS 課 程 目 標 為 透 過 學 員 (provider) 訓 練, 改 善 病 人 因 為 心 臟 停 止 或 其 他 心 肺 急 症 的 預 後, 在 完 成 課 程 後, 學 員 要 能 應 用 下 列 概 念 : 1. 基 本 救 命 術 (BLS) survey 2. 高 品 質 CPR 3. ACLS survey 4. ACLS 流 程 (algorithms) 5. 有 效 的 急 救 團 隊 互 動 (resuscitation team dynamics) 6. 立 即 的 心 臟 停 止 後 的 照 護 (post cardiac arrest care) 二 學 習 目 標 : 辨 認 與 早 期 處 置 心 臟 停 止 前 (periarrest) 的 狀 況, 避 免 後 續 心 臟 停 止 或 不 良 合 併 症 的 預 後 對 於 基 本 救 命 術 展 現 精 熟 度, 包 括 優 先 的 壓 胸 與 結 合 使 用 自 動 體 外 去 顫 器 (AED) 辨 認 與 處 置 呼 吸 停 止 辨 認 與 處 置 心 臟 停 止 直 到 急 救 終 止 或 照 護 轉 移, 包 括 心 臟 停 止 後 的 照 護 辨 識 與 早 期 處 置 急 性 冠 心 症 (ACS), 包 括 適 當 的 病 人 動 向 安 排 辨 識 與 早 期 處 置 中 風, 包 括 適 當 的 病 人 動 向 安 排 身 為 急 救 團 隊 的 組 員 或 領 導 者 展 現 有 效 的 溝 通, 辨 認 團 隊 互 動 對 整 體 團 隊 表 現 所 帶 來 的 衝 擊 影 響 1

三 ACLS 課 程 設 計 : 為 幫 助 學 員 達 到 學 習 目 標, 包 含 大 堂 課 和 小 組 教 學 方 式, 運 用 臨 床 模 擬 情 境 案 例 指 導 員 示 範 討 論 角 色 扮 演 團 隊 練 習 ( 領 導 者 或 組 員 ), 讓 學 員 有 機 會 參 與 學 習 活 動, 在 Megacode 站 (Megacode evaluation station), 用 模 擬 心 臟 停 止 的 情 境 案 例, 來 確 認 學 員 是 否 達 成 要 求 的 學 習 目 標 : 1. 核 心 案 例 與 技 術 的 知 識 2. 相 關 流 程 (algorithms) 的 知 識 3. 瞭 解 心 律 不 整 的 判 讀 4. 使 用 適 當 基 礎 ACLS 的 藥 物 治 療 1. 表 現 有 效 的 團 隊 領 導 四 ACLS 課 程 事 先 需 要 與 準 備 : 參 加 課 程 者 應 該 具 備 下 列 基 本 知 識 和 技 術, 才 能 主 動 的 在 課 程 內 和 指 導 員 或 其 他 學 員 互 動 : 1. 基 本 救 命 術 技 術 : 觀 看 CPR 和 自 動 體 外 去 顫 器 (AED) 技 術 的 影 片, 可 上 網 www.heart.org/eccstudent. 2. ACLS 核 心 課 程 節 律 的 心 電 圖 心 律 判 讀 : 學 員 要 能 辨 認 正 常 竇 性 節 律, 心 房 顫 動 (fibrillation) 和 撲 動 (flutter), 緩 脈 (bradycardia), 頻 脈 (tachycardia), 心 房 心 室 傳 導 阻 礙 (atrioventricular block), 心 搏 停 止 (asystole), 無 脈 性 電 氣 活 動 (pulseless electrical activity; PEA), 心 室 頻 脈 (ventricular tachycardia; VT), 心 室 顫 動 (ventricular fibrillation; VF) 關 於 心 電 圖 判 讀 的 自 我 評 量, 可 上 美 國 心 臟 學 會 (AHA) 網 站 www.heart.org/eccstudent. 3. 呼 吸 道 與 輔 助 器 處 置 的 相 關 知 識 4. 基 本 ACLS 藥 物 和 藥 理 學 知 識 : 關 於 ACLS 藥 理 學 回 顧 知 識 的 自 我 評 量, 可 上 美 國 心 臟 學 會 (AHA) 網 站 www.heart.org/eccstudent. 5. ACLS 節 律 和 藥 物 的 實 際 應 用 : 關 於 ACLS 實 際 應 用 的 自 我 評 量, 可 上 美 國 心 臟 學 會 (AHA) 網 站 www.heart.org/eccstudent. 6. 有 效 的 急 救 團 隊 互 動 的 概 念 : 這 方 面 的 概 念 可 參 考 美 國 心 臟 學 會 ACLS 學 員 手 冊 (ACLS Provider Manual) 中 的 Part 3. 2

五 課 程 資 料 : 1. 課 前 考 題 與 講 義 2. 美 國 心 臟 學 會 ACLS 學 員 手 冊 (ACLS Provider Manual), 內 容 分 成 下 列 : 內 容 Part 1 Course Overview Part 2 The Systemic Approach Part 3 Effective Resuscitation Team Dynamics Part 4 Systems of Care Part 5 The ACLS cases Appendix 附 錄 3. 美 國 心 臟 學 會 學 員 網 站 Student Website (www.heart.org/eccstudent). 包 含 下 列 自 我 評 量 和 補 充 資 料 : 節 律 辨 認 (ACLS rhythm identification), 藥 理 學 (ALCS pharmacology), 流 程 實 際 應 用 (Practical application of ACLS algorithms), 補 充 資 料 (ACLS Supplementary information),cpr and AED skills video, 急 性 冠 心 症 影 片 (ACS video), 中 風 影 片 (Stroke video), ACLS Science Overview video 和 骨 內 針 放 置 (IO animation) 六 ACLS 學 員 課 程 及 格 要 求 : 1. 通 過 單 人 操 作 的 CPR 考 試 2. 通 過 呼 吸 道 操 作 考 試 3. 通 過 Megacode 考 試 4. 通 過 筆 試 包 含 心 電 圖 判 讀 考 試 七 ACLS 學 員 課 程 與 更 新 課 程 : 1. 學 員 (provider) 課 程 兩 天, 通 過 後 取 得 及 格 證 書, 有 效 期 限 三 年 2. 更 新 (update) 課 程 一 天, 參 加 者 須 ACLS 證 書 仍 在 效 期 內, 通 過 者 證 書 效 期 延 展 三 年 3

八 ACLS 常 用 的 縮 寫 : A ABCD Airway, Breathing, Circulation, Differential diagnosis 氣 道, 呼 吸, 循 環, 鑑 別 診 斷 ACE Angiotensin converting enzyme 血 管 張 力 素 轉 換 酶 ACLS Advanced cardiovascular left 高 級 心 臟 救 命 術 support ACS Acute coronary syndromes 急 性 冠 心 症 AED Automated external defibrillator 自 動 體 外 去 顫 器 Af Atrial fibrillation 心 房 顫 動 AF Atrial flutter 心 房 撲 動 AIVR Accelerated idioventricular rhythm 加 速 性 特 發 性 心 室 心 律 AMI Acute myocardial infarction 急 性 心 肌 梗 塞 aptt Activated partial thromboplastin 活 化 部 分 凝 血 活 酶 時 間 time AVB Atrioventricular (AV) block 心 房 心 室 傳 導 阻 礙 B BLS Basic life support 基 本 救 命 術 C CPR Cardiopulmonary resuscitation 心 肺 復 甦 術 CPSS Cincinnati Prehospital Stroke 辛 辛 那 提 中 風 指 標 Scale D DNAR No not attempt resuscitation 不 要 嘗 試 急 救 E ECG Electrocardiogram 心 電 圖 EMS Emergency medical services 緊 急 醫 療 救 護 服 務 F FDA Food and Drug Administration 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 FiO2 Fraction of inspired oxygen 吸 入 氧 氣 分 率 I INR International normalized ratio 國 際 標 準 化 比 值 4

IO Intraosseous 骨 內 針 注 射 IV Intravenous 靜 脈 內 注 射 L LMWH Low molecular weight heparin 低 分 子 量 肝 素 LV Left ventricle 左 心 室 M MAT Multifocal atrial tachycardia 多 發 性 心 房 頻 脈 MET Medial emergency team 緊 急 醫 療 救 援 小 組 MI Myocardial infarction 心 肌 梗 塞 N NIH National Institutes of Health 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 腦 中 風 評 估 表 NINDS National Institutes of Neurological Disorder and Stroke 美 國 國 家 神 經 學 疾 病 與 中 風 研 究 院 NSTEMI Non ST segment elevation 非 ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 myocardial infarction O OPA Oropharyngeal airway 口 咽 呼 吸 道 P PCI Percutaneous coronary 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術 intervention PE Pulmonary embolism 肺 動 脈 栓 塞 症 PEA Pulseless electrical activity 無 脈 性 電 氣 活 動 PT Prothrombin time 凝 血 酶 原 時 間 R ROSC Return of spontaneous 回 復 自 主 循 環 circulation RRT Rapid response team 快 速 反 應 小 組 rtpa Recombinant tissue plasminogen activator 合 成 的 組 織 胞 漿 酶 原 活 化 劑 RV Right ventricle 右 心 室 5

S SBP Systolic blood pressure 收 縮 壓 STEMI ST segment elevation myocardial ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 infarction SVT Supraventricular tachycardia 心 室 上 頻 脈 T TCP Transcutaneous pacing 經 皮 節 律 器 U UA Unstable angina 不 穩 定 心 絞 痛 UFH Unfractionated heparin 傳 統 肝 素 V VF Ventricular fibrillation 心 室 顫 動 VT Ventricular tachycardia 心 室 頻 脈 6

Part 2 主 題 : 系 統 性 評 估 (The Systemic Approach) BLS and ACLS Surveys 編 寫 : 黃 莉 文 醫 師 一 學 習 目 標 : 1. 描 述 出 BLS survey 和 ACLS Survey 的 重 要 步 驟 2. 描 述 系 統 性 評 估 中 每 個 步 驟 的 評 估 與 處 置 3. 描 述 大 部 分 的 心 肺 急 症 如 何 應 用 此 評 估 / 處 置 二 課 程 綱 要 : 1. 簡 介 2. 概 論 3. BLS survey 4. ACLS survey 簡 介 : 急 救 團 隊 救 治 呼 吸 或 心 跳 停 止 病 患 的 目 標 為 支 持 及 回 復 有 效 的 氧 合 (oxygination) 通 氣 (ventilation) 循 環 (circulation) 及 完 好 的 神 經 學 功 能 居 中 的 目 標 為 回 復 自 發 性 循 環 (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC) 行 動 上 應 依 以 下 之 系 統 性 評 估 BLS Survey ( 步 驟 為 1,2,3,4) ACLS Survey ( 步 驟 為 A,B,C,D) 概 論 : ACLS provider 執 行 系 統 性 評 估, 最 先 是 決 定 病 人 的 意 識 情 況 如 果 病 患 無 意 識 以 BLS survey 為 最 初 評 估 法 完 成 BLS survey 所 有 步 驟 後, 再 以 ACLS survey 為 更 進 一 步 的 評 估 處 置 如 果 病 患 有 意 識 以 ACLS Survey 為 最 初 評 估 法 7

BLS survey( 表 格 一 ) 強 調 早 期 CPR 及 早 期 去 顫, 但 不 包 括 進 一 步 的 處 置 如 進 階 呼 吸 道 或 給 藥 Health care provider 處 置 目 標 為 支 持 及 回 復 有 效 的 氧 合 (oxygenation), 通 氣 (ventilation), 循 環 (circulation), 直 到 ROSC 或 開 始 ACLS 持 續 進 行 BLS Survey 可 增 進 存 活 機 會 及 良 好 神 經 學 功 能 在 進 行 BLS Survey 或 ACLS survey 前, 務 必 注 意 現 場 是 否 安 全!! 必 須 已 做 好 一 個 步 驟, 再 依 序 進 行 下 一 個 步 驟 評 估 是 重 點 要 素 ( 如 應 先 評 估 有 無 脈 搏 才 進 行 壓 胸 或 貼 上 AED) 注 意 : 先 評 估 再 行 動 此 版 與 2005AHA guideline for CPR and ECC 版 本 相 比, 有 兩 項 重 要 的 改 變 : 1. 看 聽 和 感 覺 是 否 有 呼 吸 後 再 給 兩 口 呼 吸 已 經 從 流 程 中 移 除, 此 為 了 提 早 開 始 胸 部 按 壓 的 動 作 2010 版 CPR 應 於 成 人 無 反 應 且 沒 有 呼 吸 或 未 正 常 呼 吸 時 執 行, 即 在 檢 查 心 臟 停 止 時 同 時 掃 描 胸 部 是 否 起 伏 迅 速 評 估 呼 吸 狀 態 ( 不 超 過 10 秒 ), 而 在 第 一 輪 胸 部 按 壓 實 施 後, 會 打 開 呼 吸 道 並 由 施 救 者 提 供 2 次 呼 吸 2. BLS 不 再 以 ABCD 順 序 表 示, 而 以 1,2,3,4 來 表 示 理 論 基 礎 : 雖 然 目 前 尚 無 已 發 表 之 人 類 或 動 物 試 驗 證 據 可 證 明, 以 30 次 按 壓 開 始 CPR 而 非 先 進 行 2 次 通 氣, 能 導 致 更 佳 的 結 果 ; 然 而 胸 部 按 壓 可 讓 維 持 生 命 所 需 的 血 流 通 往 心 臟 和 大 腦, 因 此 施 救 者 應 在 最 少 延 遲 及 中 斷 下 給 予 胸 部 按 壓 ( 在 病 患 無 脈 搏 的 情 況 下 胸 部 按 壓 幾 乎 可 以 立 即 開 始 ), 而 頭 部 定 位 與 達 到 口 對 口 或 氣 袋 面 罩 急 救 人 工 呼 吸 的 密 封 狀 態, 都 會 花 費 時 間 因 此 在 操 作 順 序 上 應 先 以 30 下 壓 部 按 壓 再 給 予 2 口 呼 吸, 以 縮 短 壓 胸 的 延 遲 時 間 如 果 有 兩 位 施 救 者 在 場, 可 以 減 少 按 壓 實 施 的 延 遲 情 形 : 8

第 一 位 施 救 者 開 始 胸 部 按 壓, 第 二 位 施 救 者 打 開 呼 吸 道, 並 在 第 一 位 施 救 者 完 成 第 一 輪 30 次 胸 部 按 壓 時 準 備 提 供 呼 吸 : 1. 每 次 給 予 呼 吸 1 秒 2. 足 夠 的 潮 氣 容 積 而 讓 胸 部 有 起 伏 雖 然 BLS 不 需 要 進 階 工 具, 施 救 者 亦 可 使 用 防 護 工 具 或 輔 助 工 具, 如 BVM 盡 量 讓 病 人 躺 在 硬 的 面 板 上, 使 壓 胸 動 作 有 效 表 格 一 BLS Survey 的 步 驟 評 估 Assess 1 確 認 反 應 (check responsiveness) 2 啟 動 緊 急 救 護 系 統 / 取 得 AED(activate the emergency response system/get AED) 評 估 方 法 及 執 行 動 作 Assessment Techinique andaction 1. 拍 病 患 雙 肩 並 大 喊 : 你 還 好 嗎? 2. 掃 視 病 患 胸 部, 確 認 病 人 是 否 無 呼 吸 或 無 正 常 呼 吸 ( 不 正 常 的 呼 吸 如 gasping) (5~10 秒 的 評 估 反 應 及 呼 吸 ) 啟 動 緊 急 救 護 系 統 並 取 得 AED, 或 請 人 ( 兩 人 以 上 在 場 ) 去 啟 動 緊 急 緊 急 救 護 系 統 並 取 得 AED 3 循 環 (Circulation) 1. 摸 頸 動 脈, 確 認 有 無 脈 搏 ( 檢 查 5~10 秒 ) 2. 若 10 秒 內 摸 不 到 脈 搏, 即 開 始 30:2 的 CPR( 胸 部 按 壓 及 給 予 呼 吸 ), 以 胸 部 按 壓 開 始, 快 速 用 力 向 下 壓 於 胸 部 中 央 兩 乳 頭 連 線 胸 骨 上 ( 胸 骨 下 半 段 ) 快 快 壓 壓 得 夠 快, 每 分 鐘 至 少 100 下 用 力 壓 壓 得 夠 深, 成 人 至 少 下 壓 2 英 吋 (5 公 分 ) 全 回 彈 每 次 按 壓 後 完 全 的 胸 部 回 彈 少 中 斷 盡 量 避 免 中 斷, 若 不 得 已 中 斷 應 小 於 10 秒 每 兩 分 鐘 換 手 以 避 免 疲 勞 9

避 免 過 度 通 氣 3. 每 五 個 循 環 或 兩 分 鐘 檢 查 脈 搏 若 有 脈 搏, 則 每 5~6 秒 給 予 一 口 呼 吸 ( 每 分 鐘 給 予 10~12 次 ), 並 兩 分 鐘 檢 查 一 次 脈 搏 4 去 顫 (Defibrillation) 1. 當 AED 已 到 達, 若 無 脈 搏, 則 儘 速 貼 上 AED 以 分 析 心 律 ( 盡 量 不 干 擾 CPR 執 行 ) 2. 依 指 示 操 作 放 電 去 顫 3. 去 顫 後 馬 上 開 始 接 著 CPR 若 只 有 一 人 在 場 施 救, 需 評 估 病 患 可 能 collapse 的 原 因 一 般 成 人 sudden collapse, 則 假 設 病 患 為 sudden cardiact arrest, 應 先 啟 動 求 救 ( 緊 急 救 護 系 統 ), 拿 AED( 若 附 近 有 ), 再 回 到 病 患 身 邊 貼 上 AED 並 接 著 CPR 溺 水 創 傷 中 毒 兒 童 等 因 可 能 為 hypoxia 造 成 的 cardiac arrest, 若 只 有 一 人 在 場 施 救, 應 先 CPR 五 個 循 環 ( 約 兩 分 鐘 ) 再 啟 動 緊 急 救 護 系 統 重 要 概 念 : 少 中 斷 壓 胸 : 必 要 的 中 斷 ( 如 去 顫 或 插 管 ) 應 在 十 秒 內 完 成, 除 了 在 特 殊 情 況 如 搬 病 人 離 開 危 險 環 境 避 免 : 1. 分 析 心 律 過 久 2. 太 頻 繁 檢 查 心 律 3. 給 予 呼 吸 時 間 花 太 久 4. 不 必 要 的 搬 動 病 人 10

ACLS Survey( 表 格 二 ) 於 無 意 識 arrest 的 病 人 應 先 完 成 BLS Survey 再 進 行 ACLS Survey 於 有 意 識 有 脈 搏 但 需 要 進 一 步 評 估 與 處 置 的 病 人 應 先 做 ACLS Survey 鑑 別 診 斷 (Differentital diagnosis), 找 到 根 本 原 因 並 治 療, 為 影 響 預 後 的 關 鍵 注 意 : 先 評 估 再 行 動 表 格 二 ACLS Survey 的 步 驟 Airway 評 估 Assess 呼 吸 道 是 否 通 暢? 是 否 需 要 進 階 呼 吸 道? 是 否 有 插 管 位 置 確 認 的 裝 置 來 確 認? 管 子 是 否 牢 固 且 再 重 覆 確 認 位 置? 採 取 適 當 反 應 Action as Appropriate 在 意 識 不 清 病 人 以 壓 額 抬 下 巴 (head tilt chin lift), oropharyngeal airway(opa), 或 nasopharyngeal airway(npa) 來 維 持 呼 吸 道 暢 通 若 有 必 要, 使 用 進 階 呼 吸 道 ( 如 LMA, laryngeal tube, esophageal tracheal tube, endotracheal tube) 施 救 者 必 須 衡 量 中 斷 壓 胸 以 插 管 的 利 弊, 如 果 BVM 已 足 夠 通 氣, 施 救 者 應 考 慮 進 階 呼 吸 道 使 用 延 後 到 CPR+defibrillation 無 反 應, 或 ROSC 後 其 他 進 階 呼 吸 道 如 LMA, laryngeal tube, esophageal tracheal tube, 則 可 於 持 續 壓 胸 的 情 況 下 置 放 若 已 使 用 進 階 呼 吸 道 : 整 合 CPR 和 通 氣 次 數 ( 壓 吹 比 不 再 30:2, 不 用 同 步 ) 使 用 插 管 位 置 確 認 的 裝 置 理 學 檢 查 11

Breathing 通 氣 ventilation 及 給 氧 oxygenation 是 否 適 當? 是 否 以 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 waveform capnography 及 血 氧 分 析 儀 監 測? 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 使 用 固 定 裝 置 以 避 免 進 階 呼 吸 道 移 位 使 用 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 持 續 監 測 心 要 時 給 予 氧 氣 cardiact arrest 病 人 給 予 100% 氧 氣 非 cardiact arrest 的 病 人, 調 整 氧 氣 濃 度, 目 標 維 持 血 氧 94% 監 測 通 氣 與 給 氧 是 否 適 當 臨 床 判 斷 ( 如 胸 部 起 伏 及 發 紺 ) 使 用 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 血 氧 濃 度 避 免 過 度 通 氣 Circulation 是 否 有 效 壓 胸? 心 律 為 何? 是 否 需 要 去 顫 defibrillation 或 整 流 cardioversion? IV/IO 是 否 已 建 立? 是 否 ROSC? 有 脈 搏 但 是 否 是 否 需 要 針 對 血 壓 或 心 律 給 予 藥 物? 是 否 需 要 輸 液 來 進 行 急 救? 監 測 CPR 品 質 使 用 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 ( 如 果 PETCO2<10mmHg, 應 嘗 試 再 增 加 CPR 品 質 ) 動 脈 壓 ( 若 diastolic pressure <20mm Hg, 應 嘗 試 再 增 加 CPR 品 質 ) 接 上 monitor/defirillator 給 予 去 顫 或 整 流 取 得 IV/IO 給 藥 途 徑 依 血 壓 或 心 律 給 予 適 當 藥 物 必 要 時 給 予 輸 液 Defferential diagnosis 病 人 為 何 造 成 此 症 狀 ( 或 病 人 找 尋 並 治 療 可 逆 的 原 因 ( 給 予 確 切 治 療 ) 12

為 何 會 arrest?) 是 否 有 可 逆 因 素 能 處 理? P ETCO2 為 吐 氣 末 期 的 二 氧 化 碳 分 壓 13

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Part 3 主 題 : 有 效 急 救 團 隊 合 作 Effective Resuscitation Team Dynamics 編 寫 : 高 翔 醫 師 Introduction Simultaneously perform a variety of interventions. 同 時 執 行 好 幾 樣 處 置 Most attempts require the concerted efforts of multiple healthcare providers. 需 要 多 位 同 仁 協 同 性 努 力 1. Medical expertise and mastery of resuscitation skills. 醫 療 專 業 及 急 救 技 能 2. Effective communication and team dynamics. 有 效 溝 通 及 團 隊 合 作 Learning Objectives 學 習 目 標 Describe team leader s and team members roles. 描 述 組 長 與 組 員 的 角 色 Explain the importance of the team leader and team members understanding their specific roles. 解 釋 組 長 與 組 員 瞭 解 各 自 角 色 的 重 要 性 Describe how skill mastery combined with team dynamics may lead to increased success in resuscitation outcomes. 描 述 熟 悉 技 能 與 團 隊 合 作 如 何 能 夠 增 進 急 救 成 效 Describe key element of an effective resuscitation. 描 述 有 效 急 救 的 關 鍵 要 素 Coordinate team functions while insuring continuous high quality CPR, defibrillation, and rhythm assessment. 調 和 團 隊 功 能, 以 確 保 持 續 高 品 質 CPR 去 顫 及 心 律 評 估 15

Roles of the Team Leader and Team Members 角 色 分 工 Understanding Team Roles 瞭 解 全 組 組 員 的 角 色 Understand not only your role but also the roles of other team members. 除 了 自 己 的 角 色 之 外, 也 要 瞭 解 其 他 組 員 的 角 色 This awareness will help you anticipate: 這 個 瞭 解, 將 幫 助 你 預 期 : What actions will be perform next 下 一 步 行 動 How to communicate and work as a member or leader of the team. 如 何 在 團 隊 裡 溝 通 與 工 作 Role of the Team Leader 組 長 的 角 色 Organizes the group 組 織 團 隊 ( 指 定 角 色 ) Monitors individual performance of team members 監 測 個 別 組 員 的 表 現 Backs up team members 支 援 組 員 Models excellent team behavior 建 立 優 秀 的 團 隊 行 為 模 式 Trains and coaches 訓 練 與 指 導 Facilitates understanding 促 進 互 相 瞭 解 Focuses on comprehensive patient care 專 注 整 體 病 人 照 護 Similar to that of an orchestra conductor directing individual musicians. 如 同 交 響 樂 團 指 揮, 指 導 個 別 音 樂 家 Does not play the instruments 不 彈 奏 樂 器 But instead knows how each member of the orchestra fits into the overall music. 但 知 道 個 別 成 員 如 何 貢 獻 完 成 整 首 樂 曲 Role of the Team Member 組 員 的 角 色 Proficient in performing the skills authorized by their scope of practice. 熟 悉 急 救 技 能 Clear about role assignments 清 楚 角 色 指 派 Prepared to fulfill their role responsibilities 準 備 好 確 實 完 成 角 色 的 責 任 Well practiced in resuscitation skills 完 好 執 行 技 能 Knowledgeable about the algorithms 知 道 流 程 圖, 並 知 道 所 處 的 位 置 Committed to success 全 力 投 入 以 達 成 功 16

Elements of Effective Resuscitation Team Dynamics 有 效 急 救 團 隊 合 作 的 要 素 Closed Loop Communications 回 饋 式 的 溝 通 The team leader gives a message, order, assignment to a team members. 組 長 給 組 員 清 楚 的 訊 息 指 令 或 指 派 By receiving a clear response and eye contact, the team leader confirms that the team member heard and understood the message. 組 長 藉 由 組 員 的 清 楚 回 答 及 眼 神 接 觸, 確 認 組 員 聽 到 且 瞭 解 此 一 訊 息 The team leader listens for confirmation of task performance from the team member before assigning another task. 在 指 派 下 一 項 工 作 之 前, 要 聽 到 前 一 項 工 作 已 經 完 成 的 回 報 Clear Messages 清 楚 的 訊 息 Consist of concise communication spoken with distinctive speech in a controlled tone of voice. 明 確 的 語 言 穩 定 的 聲 調 Unclear communication can lead to unnecessary delays in treatment or to medication errors. 避 免 延 遲 或 錯 誤 Deliver messages and orders in a calm and direct manner without yelling or shouting, which can impair effective team interaction. 用 平 靜 與 直 接 的 態 度 傳 遞 訊 息 ; 大 叫 與 吼 叫 會 傷 害 團 隊 互 動 Only one person should talk at any time. 一 次 只 能 一 個 人 講 話 Clear Roles and Responsibilities 清 楚 的 角 色 與 責 任 Just as different shaped pieces make up a jigsaw puzzle, each team member s role is unique and critical to the effective performance of the team. 如 同 拼 圖 裡 的 每 一 片, 每 一 位 組 員 的 角 色 都 是 獨 一 無 二 且 重 要 的 Signs of unclear roles: 角 色 混 淆 時 的 徵 象 : Performing the same task more than once 重 複 執 行 某 項 工 作 Missing essential tasks 漏 掉 某 項 重 要 的 工 作 Freelancing of team members 有 組 員 沒 事 做 The team leader must clearly delegate tasks. 組 長 必 須 清 楚 指 派 工 作 The team members should communicate when and if they can 17

handle additional responsibilities. 組 員 若 行 有 餘 力 時, 要 通 知 組 長 The leader encourages team members to participate in leadership and not simply follow directions blindly. 組 長 應 鼓 勵 組 員 參 與 領 導, 而 非 僅 僅 盲 目 遵 循 指 示 Knowing One s Limitations 瞭 解 自 己 的 極 限 Everyone on the team should do so. The team leader should also be aware of them. 每 位 成 員 都 要 如 此 ; 而 組 長 更 是 要 知 道 每 位 成 員 的 狀 況 To evaluate team resources. 評 估 團 隊 資 源 Call for backup when assistance is needed. 尋 求 支 援 Do not practice or explore a new skill. 別 在 急 救 時 練 習 新 技 能 If you need extra help, request it early. 若 需 協 助, 及 早 提 出 Not a sign of weakness or incompetence. 並 非 示 弱 或 無 能 It is better to have more help than needed, rather than not enough help. 寧 可 多 不 可 少 Knowledge Sharing 知 識 分 享 The team leader may become trapped in a specific treatment or diagnostic approach; this common human error is called a fixation error. 組 長 很 容 易 陷 入 僵 化 錯 誤 Examples of 3 common types of fixation errors: Everything is okay. 沒 事 This and only this is the correct path. 這 是 唯 一 的 解 決 之 道 Anything but this. 絕 不 可 能 When resuscitative efforts are ineffective, go back to the basics and talk as a team. Well, we ve gotten the following on the ACLS Survey Have we missed something? 若 急 救 無 效, 要 從 頭 想 起, 且 集 合 整 體 智 慧 ; 想 想 是 否 有 所 遺 漏? Team members should inform the team leader of any changes in the patient s condition to ensure that decisions are made with all available information. 組 員 要 將 病 人 任 何 改 變 提 醒 組 長, 確 保 在 資 訊 完 整 的 情 況 下 做 出 後 續 決 定 18

Constructive Intervention 建 設 性 介 入 May need to intervene if an action that is about to occur may be inappropriate at the time. 若 某 一 行 動 可 能 有 誤, 必 須 介 入 It should be tactful. 應 該 很 有 技 巧 地 介 入 Team leader should avoid confrontation with team members. 組 長 應 該 避 免 與 組 員 衝 突 Instead, conduct a debriefing afterward if constructive criticism is needed. 若 有 必 要 檢 討, 在 事 後 簡 報 時 再 說 Reevaluation and Summarizing 再 評 估 與 總 結 Team leader is monitoring and reevaluating: 組 長 持 續 監 測 及 再 評 估 The patient s status 病 人 狀 況 Interventions that have been performed 處 置 成 效 Assessment findings 各 種 新 狀 況 Team leader summarize this information out loud in a periodic update to the team. 組 長 應 適 時 摘 要 報 告 病 人 的 狀 況, 讓 全 組 瞭 解 Review the status of the resuscitative attempt and announce the plan for the next few steps. 檢 視 急 救 成 效, 並 宣 布 後 續 計 畫 Patient s condition can change. 病 人 的 狀 況 隨 時 會 改 變 Remain flexible to changing treatment plans and revisiting the initial differential diagnosis. 保 持 治 療 計 畫 的 彈 性, 並 檢 討 鑑 別 診 斷 Ask for information and summaries from the code recorder as well. 與 recorder 充 分 溝 通, 確 定 資 訊 與 摘 要 正 確 Mutual Respect 互 相 尊 重 The best teams are composed of members who share a mutual respect for each other and work together in a collegial, supportive manner. 團 隊 成 員 彼 此 尊 重, 以 和 諧 與 支 持 的 態 度 合 作 To have a high performing team, everyone must abandon ego and respect each other during the resuscitation attempt, regardless of any additional training or experience that the team leader or specific team members may have. 在 急 救 過 程 中, 每 個 成 員 必 須 放 棄 自 我 中 心, 相 互 尊 重 ; 以 成 就 高 績 效 團 隊 19

20 台 中 榮 總 急 診 部

Part 4 主 題 : 系 統 性 的 照 護 Systems of Care 介 紹 : 系 統 性 的 照 護 環 環 相 扣 的 生 命 之 鍊 當 每 一 個 環 節 能 整 體 性 的 整 合, 整 個 系 統 的 力 量 才 會 強 大 一 個 運 作 良 好 的 照 護 系 統 必 須 兼 顧 病 人 的 預 後 能 否 提 供 良 好 的 醫 療 支 援 以 及 具 有 完 整 的 組 織 性 等 例 如 急 性 冠 心 症 的 系 統 性 照 護 包 括 快 速 檢 傷 病 人, 快 速 提 供 可 能 的 診 斷, 根 據 疾 病 的 特 性 立 刻 啟 動 適 當 的 治 療 策 略 學 習 目 標 : 1. 了 解 照 護 系 統 如 何 針 對 病 人 需 求 作 出 反 應 2. 了 解 照 護 系 統 如 何 快 速 提 供 冠 狀 動 脈 造 影 (coronary angiography), 復 甦 後 低 溫 治 療 (Post arrest therapeutic hypothermia), 並 且 讓 系 統 及 早 提 供 特 殊 照 護 3. 了 解 個 別 系 統 分 支 如 何 快 速 為 系 統 作 出 回 覆 4. 討 論 快 速 回 應 小 組 (Rapid Response Team,RRT) 及 醫 療 急 救 小 組 (Medical Emergency Team, MET) 如 何 為 病 人 帶 來 最 好 的 效 益 21

心 肺 復 甦 術 Cardiopulmonary Resuscitation 強 調 高 品 質 的 CPR: 優 化 CPR 流 程 及 系 統 運 作 來 提 高 CPR 成 效 心 肺 復 甦 術 在 一 系 列 救 命 程 序 中, 可 提 高 心 臟 停 止 後 的 存 活 機 率 儘 管 心 肺 復 甦 術 的 理 想 效 果 根 據 施 救 者, 病 人, 及 器 材 會 有 所 差 異, 急 救 品 質 及 成 效 與 是 否 能 即 時 施 救 有 極 大 的 關 連 性 系 統 性 的 評 估 處 理 A systemic approach 一 個 成 功 的 心 臟 停 止 照 護 需 要 一 系 列 整 合 的 程 序 如 以 下 圖 示 Chains of Survival 1. 迅 速 辨 認 心 臟 停 止 且 立 即 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統 2. 儘 早 的 心 肺 復 甦 術, 著 重 於 胸 部 按 摩 (Early CPR) 3. 快 速 去 顫 * (Rapid defibrillation) 4. 高 效 率 的 (Effective Advanced Life Support,ALS) 5. 完 整 的 心 臟 停 止 後 照 護 (Post cardiac arrest care) Chains of Survival 生 存 之 鍊 有 效 的 復 甦 術 是 仰 賴 一 整 合 的 照 護 系 統, 每 單 一 醫 護 環 節 皆 能 對 事 件 的 正 確 反 應 因 此, 各 個 人 員 及 小 組 必 須 互 相 合 作, 分 享 意 見 以 及 資 訊, 以 利 於 評 估 並 加 強 復 甦 小 組 領 導 者 之 能 力 及 可 靠 性 將 會 是 此 隊 伍 相 當 重 要 的 環 節 以 增 進 照 護 品 質 只 有 一 個 被 完 整 評 估 的 小 組 才 能 有 效 的 互 相 協 助 並 達 成 高 功 效 這 段 品 質 提 升 的 過 程 包 含 了 一 系 列 反 覆 循 環 的 回 圈 : 1. 對 復 甦 救 護 行 完 整 的 評 估 2. 主 管 對 基 層 測 試 後 的 評 價 3. 策 略 性 的 對 評 估 後 的 弱 點 進 行 修 正 許 多 醫 院 已 經 開 始 施 行 MET(Medical Emergency Team) 及 RRT 22

(Rapid Response Team) 這 些 小 組 的 目 的 在 透 過 及 早 辨 認 及 處 理 病 情 惡 化, 來 增 進 病 人 的 醫 療 品 質 通 常 醫 院 內 呼 吸 心 跳 停 止 將 會 比 生 理 變 化 優 先 處 置 一 項 研 究 顯 示 將 近 80% 的 呼 吸 心 跳 停 止 後 的 住 院 病 患 在 實 際 呼 吸 心 跳 停 止 前 的 八 小 時 之 內 都 有 異 常 生 命 跡 象 的 顯 示 這 些 生 理 變 化 通 常 能 透 過 定 期 觀 察 生 理 跡 象 來 發 現 因 此 應 該 有 辦 法 做 到 提 早 對 病 情 惡 化 或 呼 吸 心 跳 停 止 做 出 應 對 策 略 想 想 看 : 如 果 你 能 提 前 15 分 鐘 知 道 病 人 即 將 停 止 呼 吸 心 跳, 你 是 否 會 做 出 任 何 不 一 樣 的 決 定? 對 於 有 生 命 危 險 之 急 救 的 處 置 需 要 完 整, 有 紀 律 性 的 快 速 回 應 小 組 (RRT), 心 臟 停 止 小 組 (Cardiac Arrest Team), 及 良 好 的 加 護 病 房 專 科 (Intensive Care Specialities) 以 救 治 病 患 小 組 長 在 各 小 組 成 員 及 專 員 的 之 間 的 協 調 是 相 當 重 要 的 監 測 : Measurement 品 質 的 改 進 著 重 於 對 急 救 能 力 的 評 估 Utstein Guidelines 介 紹 了 如 何 量 測 CPR 成 效 (performance),, 其 中 包 括 : 1. 目 擊 者 實 施 CPR 比 例 2. 去 顫 所 花 的 時 間 3. 活 著 出 院 的 存 活 率 在 照 護 系 統 中 所 有 分 支 所 共 享 資 訊 的 重 要 性 1. 派 遣 紀 錄 2. 急 診 醫 療 救 護 系 統 與 病 患 照 顧 記 錄 3. 醫 院 病 歷 記 錄 評 比 與 建 議 : Benchmarking and Feedback 評 比 內 容 應 經 過 完 整 的 記 錄 並 且, 就 內 部 性 而 言, 相 互 比 較 較 好 的 表 現 同 時 就 外 部 性 而 言, 平 行 性 的 比 較 相 似 的 系 統 清 楚 23

的 病 歷 彙 整 能 讓 評 比 更 來 得 容 易 變 化 :Change 檢 討 流 程 以 及 加 以 評 核 可 以 得 到 正 向 的 影 響 總 之, 持 續 的 檢 討 是 必 要 的, 且 應 具 體 提 出 需 改 進 的 重 點 例 如 : 1. 增 加 目 擊 者 實 施 CPR 的 比 例 2. 改 善 CPR 效 率 3. 縮 短 去 顫 時 間 4. 加 強 市 民 對 心 臟 停 止 的 認 知 5. 一 般 市 民 及 專 業 醫 護 人 員 之 教 育 與 訓 練 總 結 : 在 這 近 五 十 年 之 間, 現 代 社 會 已 經 提 供 早 期 發 現 處 理, 早 期 CPR, 早 期 去 顫 基 礎 的 知 識, 並 且 也 已 拯 救 了 數 十 萬 條 生 命 但 是, 對 於 the chain of survival 最 終 的 理 想 目 標, 我 們 仍 然 有 許 多 進 步 空 間 (Survival disparities present a generation ago appear to persist ) 幸 運 的, 目 前 我 們 擁 有 的 知 識 及 工 具 由 the Chain of Survival 所 表 現 的 表 達 了 許 多 照 護 的 間 層, 未 來 的 新 發 現 也 將 能 帶 來 增 加 生 存 機 率 的 機 會 24

心 跳 停 止 後 的 照 顧 Post Cardiac Arrest Care 醫 療 照 護 系 統 應 施 行 一 個 完 整, 有 系 統, 有 架 構, 有 紀 律 性 的 照 護 系 統, 並 持 續 的 為 心 跳 停 止 後 之 病 患 做 完 善 的 治 療 治 療 中 應 施 行 therapeutic hypothermia,hemodynamic 及 ventilation optimization, 立 即 冠 狀 動 脈 再 灌 流 reperfusion with percutaneous coronary intervention (PCI) glycemic 控 制, neurologic care 及 其 他 系 統 性 侵 入 性 治 療 在 一 家 頻 繁 處 置 心 臟 停 止 的 病 人 的 醫 院, 若 可 提 供 越 完 整 的 系 統 系 照 護, 此 家 醫 院 CPR 病 人 存 活 的 比 率 越 高 低 溫 療 法 Therapeutic hypothermia: 2010 AHA Guidelines for CPR 及 ECC: 成 人 病 患 在 院 外 VF 心 跳 停 止 CPR 後 有 ROSC, 建 議 降 溫 至 體 溫 介 於 32 度 到 34 度 C,12 到 24 小 時 院 內 心 跳 停 止 後 昏 迷 病 人, 不 論 心 跳 停 止 時 是 何 起 始 心 率, 若 經 CPR 後 有 ROSC, 醫 護 人 員 應 當 考 慮 induced hypothermia 院 外 心 跳 停 止 病 人 為 PEA 或 asystole, 若 經 CPR 後 有 ROSC, 醫 護 人 員 應 當 考 慮 induced hypothermia 血 行 動 力 學 及 通 氣 Hemodynamic 及 Ventilation Optimization 雖 然 施 救 者 通 常 在 施 行 初 步 的 復 甦 術 時 會 使 用 100% 純 氧, 施 救 者 仍 應 在 ROSC 後 的 階 段 時 調 整 供 氧 濃 度 以 達 到 大 於 等 於 94% 的 動 脈 氧 氣 飽 和 度 的 最 低 FiO 2 這 將 有 益 避 免 任 何 潛 在 有 關 氧 氣 毒 化 的 併 發 症 由 於 在 intrathoracic pressures 增 加 所 引 起 的 潛 在 的 負 面 的 血 液 動 力 效 應, 和 當 PaCO2 減 少 時 引 起 潛 在 的 大 腦 血 流 量 降 低 此 兩 個 原 因, 應 避 免 過 度 通 氣 通 氣 每 分 鐘 給 予 10 到 12 下 然 後 調 整 通 氣 速 率 讓 PETCO 2 達 到 35 40mmHg 或 者 PaCO 2 達 到 40 45mmHg 醫 護 人 員 應 調 整 輸 液 量 fluid administration 和 vasoactive 或 intropic agents 讓 血 壓,cardiac output,systemic perfusion 達 到 理 想 狀 態 理 想 的 ROSC 的 血 壓 還 尚 未 知 道 無 論 如 何, 大 於 65 毫 米 汞 柱 壓 的 動 脈 血 壓 是 合 乎 常 理 的 理 想 目 標 冠 狀 動 脈 再 灌 流 Immediate Coronary Reperfusion with PCI 根 據 ROSC, 救 護 人 員 應 轉 送 病 人 到 能 施 行 完 善 的 coronary reperfusion ( 例 如 PCI) 的 設 施 處, 或 者 其 他 目 標 導 向 的 心 跳 停 止 後 25

治 療 決 定 施 行 PCI 與 否 將 能 無 視 是 否 有 昏 迷 或 者 是 否 施 行 hypothermia 因 為 根 據 報 告 顯 示, 同 時 進 行 PCI 與 hypothermia 是 安 全 可 行 甚 至 是 有 益 的 血 糖 控 制 Glycemic Control 考 量 施 行 溫 和 的 glycemic control (144 到 180 mg/dl) 在 有 ROSC 的 心 跳 停 止 後 的 成 年 病 人 由 於 會 提 高 hypoglycemia 的 風 險, 醫 護 人 員 不 應 太 過 積 極 控 制 血 糖 使 glucose concentration 在 一 個 小 範 圍 內 ( 80 到 110 mg/dl) 神 經 學 照 護 與 預 後 評 估 Neurologic Care and Prognostication 在 心 臟 停 止 後, 病 人 的 神 經 學 處 理 目 標 是 回 歸 它 們 心 臟 未 停 止 時 的 功 能 等 級, 而 能 早 期 準 確 的 預 測 神 經 學 復 原 結 果, 對 心 臟 停 止 後 的 照 護 是 非 常 重 要 的 當 要 決 定 或 收 回 維 持 生 命 的 照 護 時, 要 判 斷 病 人 是 否 為 不 良 預 後, 必 須 仰 賴 準 確 和 可 信 賴 的 評 估 工 具, 其 錯 誤 率 應 幾 近 0% 26

急 性 冠 心 症 Acute Cornary Syndrome ACS 關 於 急 性 冠 心 症 的 病 人 之 治 療 原 始 目 標 是 : 1. 減 少 其 心 肌 壞 死 的 總 量, 保 有 左 心 室 的 功 能, 預 防 心 衰 竭, 減 少 併 發 症 2. 預 防 併 發 症 : 死 亡 致 命 的 心 肌 梗 塞, 和 緊 急 血 管 形 成 術 3. 治 療 急 性 併 發 症 : 像 VF pulseless VT 不 穩 定 性 的 心 搏 過 速 / 過 緩 肺 水 腫 心 因 性 休 克 立 即 的 診 斷 和 治 療 有 益 於 心 肌 的 搶 救 因 此 健 康 照 護 者 必 須 快 速 辨 認 出 可 能 為 急 性 冠 心 症 之 病 人 在 EMS 部 分 應 作 到 : 1. 到 院 前 的 心 電 圖 2. 通 知 接 到 的 病 人 可 能 是 ST 節 段 高 升 的 心 肌 梗 塞 3. 啟 動 心 導 管 小 組, 縮 短 血 液 再 灌 流 時 間 4. 持 續 及 覆 和 高 品 質 的 措 施 醫 院 的 部 分 應 做 到 : 1. 急 診 規 章 : 2. 啟 動 心 導 管 檢 查 室 3. 住 進 加 護 病 房 4. 高 品 質 的 保 證, 真 實 的 時 間 回 饋, 和 提 供 健 康 照 護 者 的 知 識 急 診 的 內 科 醫 生 : 1. 授 權 去 選 擇 最 適 合 再 灌 流 的 策 略 2. 授 權 適 應 症 予 啟 動 心 導 管 小 組 醫 院 的 領 導 : 必 須 在 程 序 和 人 員 上 支 持 且 迅 速 的 給 予 ST 節 段 高 升 的 心 肌 梗 塞 血 管 再 灌 流 的 治 療 27

急 性 中 風 :Acute Stroke 中 風 照 護 系 統 可 經 由 達 到 以 下 目 標 而 改 善 : 整 合 性 的 公 共 衛 生 教 育 急 診 的 派 遣 到 院 前 的 辨 識 和 檢 傷 發 展 醫 院 中 風 小 組 和 中 風 單 位 的 管 理 過 去 5 年 來, 因 為 創 建 具 有 中 風 中 心 的 醫 院, 不 但 讓 適 合 做 血 栓 治 療 的 比 率 增 加, 而 且 整 個 中 風 照 護 也 得 到 改 善 地 區 化 的 中 風 照 護 :Regionalization of Stroke Care 經 研 究, 要 照 護 中 風 病 人 須 結 合 醫 學 中 心 和 地 區 醫 院 共 同 發 展 系 統 性 的 醫 療 政 策 中 風 病 人 的 照 護 具 有 極 度 的 時 間 敏 感 性 (Time sensative), 即 便 是 在 人 口 稠 密 區 也 需 要 即 時 的 照 護 社 區 和 專 業 教 育 :Community and Professional Education 社 區 和 專 業 教 育 是 必 要 的, 有 利 於 中 風 病 患 接 受 血 栓 治 療 成 功 比 率 的 增 加 1. 致 力 於 病 人 的 教 育, 傳 達 清 楚 而 足 夠 的 訊 息 可 有 效 改 善 中 風 照 護 2. 須 教 導 民 眾 辨 認 中 風 的 症 狀 和 徵 象 當 有 中 風 發 生 時, 還 需 同 時 啟 動 急 診 反 應 系 統 EMS: 要 改 善 病 人 的 預 後, 整 合 EMS 至 區 域 性 中 風 醫 療 是 很 重 要 的 1. 訓 練 EMS 人 員 對 於 中 風 症 狀 的 認 識 2. 中 風 責 任 醫 院 的 分 配 3. 發 展 遠 距 醫 學 技 術 使 鄰 近 的 中 風 中 心 可 提 供 區 域 醫 院 專 業 指 導 28

教 育 執 行 團 隊 :Education, Implementation, and Teams 以 生 命 之 鍊 的 比 喻 來 組 織 各 個 不 同 階 段 醫 療 提 供 者 的 合 作 與 協 調, 強 調 時 間 敏 感 性, 以 及 採 取 一 連 串 積 極 的 行 動 來 增 加 病 人 的 存 活 率 使 用 實 證 醫 學 的 工 具, 儘 可 能 施 行 已 證 實 有 效 的 策 略 並 完 善 於 生 存 之 鍊 中 團 隊 需 求 :The Need of Teams 在 醫 院 中 心 臟 停 止 的 死 亡 率 維 持 很 高, 不 管 多 積 極 的 治 療, 其 存 活 平 均 數 約 21%, 尤 其 是 非 VT/VF 之 心 跳 停 止, 比 起 VF/VT 的 存 活 率 更 差 而 院 內 非 VF/VT 的 心 臟 停 止 大 於 75% 許 多 院 內 心 跳 停 止 有 先 兆 性 的 生 理 變 化, 而 這 些 變 化 常 是 可 以 早 期 監 測 到 的 最 近 的 研 究 指 出 高 達 80% 院 內 心 跳 停 止 的 病 人 在 心 跳 停 止 的 前 8 小 時, 生 命 徵 象 都 有 記 錄 到 異 常, 這 表 示 在 心 跳 停 止 前 有 一 段 不 穩 定 期, 而 非 驟 然 的 停 止 一 小 部 分 院 內 心 跳 停 止 病 人 經 急 救 後 ROSC 住 進 ICU,80% 最 後 仍 死 亡, 相 反 的, 若 是 在 心 跳 停 止 前 的 不 穩 定 期 即 發 現 變 化 而 經 由 妥 善 處 理 住 進 ICU, 這 些 病 人 相 較 於 前 者, 只 有 44% 死 亡 心 臟 停 止 急 救 團 隊 Cardiac Arrest Teams (In Hospital) 心 臟 停 止 急 救 團 隊 不 太 可 能 預 防 心 跳 停 止, 因 為 他 們 的 重 點 集 中 在 已 發 生 的 心 跳 停 止 很 不 幸 的, 心 跳 停 止 出 現 一 次, 死 亡 率 約 80% 在 過 去 的 幾 年 裡, 醫 院 已 經 將 焦 點 從 發 展 心 臟 停 止 急 救 小 組 轉 移 到 病 人 安 全 及 如 何 預 防 心 跳 停 止 改 善 病 患 存 活 率 的 最 好 方 法 是 從 預 防 心 肺 停 止 的 發 生 開 始 大 多 數 院 內 心 肺 停 止 被 歸 咎 於 辨 認 失 敗, 沒 能 及 早 拯 救 而 不 是 隨 機 出 現 的 意 外 要 改 慎 需 要 在 體 制 文 化 內 作 出 重 大 的 變 革 行 動 及 措 施 需 要 以 改 善 罹 病 率 及 死 亡 率 為 目 標, 而 不 僅 僅 是 對 災 難 事 件 做 出 反 應 針 對 許 多 不 正 常 可 見 的 生 理 異 常 做 出 快 速 評 估 及 處 置 才 能 減 少 院 內 心 跳 停 止 的 數 量 快 速 反 應 系 統 Rapid Response System 過 去 十 年, 一 些 區 域 醫 院 針 對 病 患 早 期 臨 床 狀 況 惡 化 有 設 置 一 些 確 認 及 治 療 性 系 統, 設 置 Rapid Response System 目 的 是 為 了 要 藉 著 改 善 病 患 重 症 專 門 照 護 來 改 善 預 後 Rapid Response System 的 構 成 要 素 為 : 29

1. 偵 測 事 件 的 發 生 與 啟 動 反 應 2. 有 計 畫 的 應 對 措 施 3. 品 質 監 測 4. 管 理 者 的 支 持 許 多 Rapid Response System 允 許 由 關 心 病 患 狀 況 變 壞 的 醫 護 人 員 醫 師 家 屬 啟 動 一 些 Rapid Response System 使 用 特 殊 生 理 判 定 標 準, 決 定 是 否 呼 叫 此 小 組 例 如 : 呼 吸 道 受 威 脅 呼 吸 速 率 <6 次 / 分 鐘 或 >30 次 / 分 鐘 心 跳 速 率 <40/ 分 鐘 或 >140/ 分 鐘 收 縮 壓 <90mmHg 有 症 狀 的 高 血 壓 非 預 期 性 的 意 識 程 度 變 差 無 法 解 釋 的 躁 動 癲 癇 發 作 尿 量 減 少 主 觀 的 特 殊 考 量 緊 急 醫 療 小 組 及 快 速 反 應 小 組 Medical Emergency Teams and Rapid Response Teams 針 對 快 速 反 應 系 統 有 一 些 名 稱 包 括 緊 急 醫 療 小 組 MET 及 快 速 反 應 小 組 RRT 快 速 評 估 小 組 Rapid Assessment Team, RAT 快 速 反 應 系 統 是 危 急 病 患 依 賴 的 小 組, 是 一 種 早 期 確 認 立 刻 被 徵 召 到 病 患 床 旁 的 小 組 當 病 患 生 命 受 威 脅 的 狀 況 發 生 時, 這 些 健 康 照 護 成 員 通 常 具 有 重 症 或 急 救 專 長, 且 具 備 熟 練 急 救 技 巧 可 提 供 立 即 性 侵 入 性 的 急 救 措 施 這 些 小 組 成 員 必 須 快 速 評 估 病 患 及 給 予 適 當 治 療 以 改 善 生 理 狀 況 惡 化 及 預 防 預 後 變 差 區 域 性 的 緊 急 心 臟 血 管 照 護 系 統 Regional Systems of Emergency Cardiovascular Care 對 病 患 治 療 而 言 不 管 在 院 內 或 院 外 的 心 跳 停 止 上 有 較 多 病 人 數 的 醫 院 比 少 量 病 人 數 的 醫 院 有 較 好 的 院 內 存 活 出 院 率 已 刊 登 的 研 究 Publish Studies 大 多 數 已 發 表 的 研 究 指 出 : 成 立 緊 急 醫 療 小 組 及 快 速 反 應 小 組 後, 心 跳 停 止 率 可 獲 得 17% 65% 的 改 善 其 它 證 明 這 些 系 統 的 好 處 包 括 : 30

減 少 非 計 畫 性 急 診 病 患 轉 加 護 中 心 減 少 加 護 中 心 及 總 住 院 天 數 減 少 術 後 合 併 症 及 死 亡 率 改 善 心 跳 停 止 存 活 率 最 近 發 表 於 MERTI 試 驗 是 隨 機 控 制 的 試 驗, 比 較 有 緊 急 醫 療 小 組 及 無 緊 急 醫 療 小 組 的 醫 院 之 不 同 此 研 究 沒 有 呈 現 混 合 的 不 同 原 始 結 果 心 跳 停 止 非 預 期 性 死 亡 非 計 畫 性 加 護 病 房 住 院, 但 在 有 介 紹 緊 急 醫 療 小 組 的 12 家 醫 院 11 家 無 緊 急 醫 療 小 組 的 醫 院 其 結 果 有 不 同 未 來 研 究 需 要 有 關 於 詳 細 的 危 急 病 患 處 置 過 程 及 在 預 防 心 跳 停 止 或 改 善 其 他 嚴 重 病 患 預 後 中 緊 急 醫 療 小 組 可 能 的 有 效 結 果 快 速 反 應 系 統 執 行 情 形 :Implementation of a Rapid Response System 任 何 形 式 的 快 速 反 應 系 統 執 行 在 大 部 分 醫 院 會 有 明 顯 的 文 化 差 異 設 計 及 處 理 快 速 反 應 系 統 的 決 策 者 要 能 特 別 注 意 一 些 會 影 響 阻 礙 系 統 運 作 的 議 題 資 源 不 足 的 一 些 議 題 如 教 育 能 力 不 足 害 怕 呼 叫 此 小 組 害 怕 失 去 病 患 照 護 控 制 及 來 自 小 組 成 員 的 阻 力 快 速 反 應 系 統 的 執 行 需 求 需 建 立 在 持 續 教 育 資 料 收 集 複 習 及 回 饋 上 這 些 項 目 的 發 展 及 維 持 需 要 有 醫 院 行 政 管 理 者 的 長 期 文 化 及 財 政 支 援 減 少 資 源 使 用 改 善 存 活 率, 並 且 需 要 了 解 此 系 統 潛 在 的 好 處 醫 院 行 政 管 理 者 及 健 康 照 護 專 業 人 員 需 要 適 應 緊 急 醫 療 事 件 及 病 患 安 全 文 化 的 發 展, 初 級 目 標 是 減 少 罹 病 率 及 死 亡 率 31

32 台 中 榮 總 急 診 部

Part5 主 題 :ACLS 範 例 : 呼 吸 衰 竭 處 置 (Management of Respiratory Arrest) 編 寫 : 紀 煥 庭 醫 師 學 習 目 標 : 評 估 呼 吸 道 是 否 通 暢 打 開 呼 吸 道 方 法 輔 助 呼 吸 道 口 對 口 ( 鼻 ) 人 工 呼 吸 袋 瓣 面 罩 進 階 呼 吸 道 的 種 類 快 速 引 導 插 管 評 估 呼 吸 道 是 否 通 暢 意 識 不 清 的 病 患 由 於 下 顎 肌 肉 張 力 消 失, 造 成 呼 吸 道 堵 塞 ( 如 圖 一 ) 圖 一 意 識 不 清 造 成 呼 吸 道 堵 塞 打 開 呼 吸 道 方 法 壓 額 抬 頦 (Head tilt Chin lift)( 如 圖 二 ) 一 手 掌 根 放 於 患 者 前 額 往 下 壓, 另 一 手 食 指 與 中 指 上 抬 下 顎 骨 提 下 頦 法 / 下 顎 推 舉 法 (Jaw thrust)( 如 圖 三 ) 適 應 症 : 意 識 不 清 無 法 維 持 自 己 的 呼 吸 道 且 可 能 有 頸 椎 受 傷 雙 手 抓 住 患 者 下 顎 骨 轉 角 的 後 方, 想 辦 法 讓 下 顎 往 前 推 舉 33

圖 二 壓 額 抬 頦 法 (Head-tilt Chin-lift) 圖 三 提 下 頦 法 / 下 顎 推 舉 法 (Jaw-thrust) 輔 助 呼 吸 道 1. 口 咽 呼 吸 道 (Oralpharyngeal airway,opa)( 如 圖 四 ) 使 用 時 機 : 昏 迷 無 嘔 吐 反 射 之 患 者 大 小 的 選 擇 : 量 取 患 者 嘴 角 至 耳 垂 的 長 度 ( 太 大 會 導 致 阻 塞 呼 吸 道, 太 小 會 下 壓 舌 頭, 而 導 致 阻 塞 呼 吸 道 )( 如 圖 五 ) 以 拇 指 食 指 交 叉 法 打 開 患 者 嘴 巴, 將 尖 端 面 朝 上, 推 至 軟 顎 處 再 旋 轉 180 度, 繼 續 下 推, 置 於 嘴 巴 中 央 2. 鼻 咽 呼 吸 道 (Nasopharyngeal airway,npa)( 如 圖 六 ) 使 用 時 機 : 半 昏 迷 清 醒 之 患 者, 或 無 法 置 入 口 咽 導 管 ( 如 牙 關 緊 口 內 創 傷 ) 大 小 選 擇 : 鼻 孔 所 能 容 納 最 大 管 徑 / 鼻 尖 至 耳 垂 的 長 度 / 小 指 的 管 徑 置 入 前, 管 身 需 塗 抹 潤 滑 劑, 置 入 時 前 端 斜 切 面 朝 鼻 中 隔 置 入 圖 四 口 咽 呼 吸 道 (Oralpharyngeal airway,opa) 34

圖 五 選 擇 合 適 大 小 口 咽 呼 吸 道 的 重 要 圖 六 鼻 咽 呼 吸 道 (Nasopharyngeal airway,npa) 口 對 口 ( 鼻 ) 人 工 呼 吸 1. 施 救 者 吐 氣 之 氧 氣 濃 度 過 低, 約 為 16~17 %, 氣 吹 氣 時 間 為 1 秒 鐘, 將 病 患 的 鼻 子 捏 住, 每 次 吹 氣 需 看 到 病 患 胸 部 有 起 伏 ( 如 圖 七 ) 2. 避 免 感 染 可 使 用 防 護 裝 備, 如 面 膜 ( 如 圖 八 ) 或 吹 氣 面 罩 ( 如 圖 九 ) 35

圖 七 口 對 口 ( 鼻 ) 人 工 呼 吸 圖 八 吹 氣 面 膜 圖 九 吹 氣 面 罩 36

袋 瓣 面 罩 (Bag Valve Mask,BVM) 1. 接 上 氧 氣 導 管 再 加 上 儲 存 袋, 氧 氣 濃 度 可 達 90~100% 2. 位 於 病 患 頭 部 後 方, 將 頭 部 向 後 仰, 將 面 罩 蓋 住 嘴 巴 與 鼻 子, 食 拇 指 向 下 施 力, 其 餘 三 指 將 下 顎 角 上 提 3. 可 單 手 ( 如 圖 十 ) 或 雙 手 ( 如 圖 十 一 ) 擠 壓 ( 成 人 :10 12 次 / 分 鐘 ) 圖 十 單 人 操 作 Bag Valve Mask 圖 十 一 雙 人 操 作 Bag Valve Mask 進 階 呼 吸 道 (Advanced Airways) 聲 門 上 呼 吸 道 (Supraglottic Airways) 喉 頭 罩 (Laryngeal Mask Airway,LMA)( 如 圖 十 二 ) 食 道 氣 管 共 通 管 (Esophageal Tracheal tube,combitube)( 如 圖 十 三 ) 喉 管 (Laryngeal Tube,King LT)( 如 圖 十 四 ) 氣 管 內 管 插 管 (Endotracheal intubation) 圖 十 二 Laryngeal Mask Airway,LMA 37

圖 十 三 食 道 氣 管 共 通 管 圖 十 四 喉 管 (Laryngeal Tube,King LT) (Esophageal Tracheal tube,combitube) 快 速 引 導 插 管 (Rapid sequence intubation,rsi) 4. 準 備 (Preparation) S:Suction O:Oxygen A:Airway equipment P:Pharmacologic agents ME:Monitoring equipment 給 氧 (Preoxygenation) 100% O2 3 5 分 鐘 給 藥 (Premedication) 輔 助 藥 物 Atropine:0.02mg/Kg(if < 5 歲 ) Lidocaine:1.5~2mg/kg IV 注 射 約 30~60 秒 止 痛 藥 Fentanyl:2 3mg/kg 鎮 靜 Etomiddate Propofol Thiopental Midazolam Ketamine 麻 痺 (Paralysis) 選 擇 適 當 肌 肉 鬆 弛 劑 Depolarizing agent Succinycholine:1.5 mg/kg Non Depolarizing agent Rocuronium/Vecuronium 38

確 定 正 確 之 插 管 位 置 (Placement performance) 初 步 確 認 (Primary confirmation):physical examination 目 視 聲 帶, 置 入 氣 管 內 管 五 點 聽 診 ( 胃 部 肺 部 右 上 右 下 左 上 左 下 ) 再 次 確 認 (Secondary confirmation): 自 漲 性 食 道 偵 測 器 (Esophageal detector devise,edd) 測 量 潮 氣 容 積 末 二 氧 化 碳 (End tidal CO 2,ETCO 2 ) 39

40 台 中 榮 總 急 診 部

Part 5 主 題 :ACLS 範 例 : 以 心 肺 復 甦 術 及 體 外 自 動 電 擊 器 治 療 心 室 纖 維 顫 動 (VF Treated with CPR and AED Case) 編 寫 : 朱 振 國 醫 師 一 學 習 目 標 : 學 習 BLS 之 技 術 與 流 程, 包 含 高 品 質 CPR 與 使 用 AED 一 人 CPR 之 實 施 AED 之 操 作 二 課 程 綱 要 : 1. 簡 介 2. 心 肺 復 甦 術 BLS survey 3. 去 顫 defibrillation 4. 體 外 自 動 去 顫 器 AED 5. 特 別 情 況 下 使 用 AED 6. 案 例 及 目 標 三 內 容 1. 簡 介 : 本 案 例 介 紹 當 遇 到 因 Vf 或 pulseless VT 而 sudden collapse 的 病 人 時, 若 僅 有 pocket face mask 與 AED 而 無 其 他 人 幫 忙 時 之 處 置 本 站 無 須 使 用 高 級 心 臟 救 命 術 之 介 入, 包 含 氣 道 處 置 靜 脈 注 射 心 律 辨 認 及 藥 物 給 予 等 學 習 目 標 : (1) 正 確 進 行 BLS healthcare provider algorithm 之 流 程, 包 含 高 品 質 CPR 與 AED 之 使 用 (2) 進 行 單 人 CPR (3) AED 之 操 作 2. 心 肺 復 甦 術 BLS survey 心 肺 復 甦 術 適 用 於 全 部 心 臟 停 止 之 病 人 當 無 法 確 定 是 否 有 脈 搏 時, 開 始 按 壓 與 通 氣, 延 遲 CPR 將 減 少 存 活 之 機 會 3. 去 顫 Defibrillation 目 的 41

去 顫 之 目 的 在 於 短 暫 停 止 心 臟 全 部 之 電 氣 活 動, 包 含 Vf 及 pulseless VT 如 果 心 臟 仍 具 有 活 性, 其 pacemaker 將 恢 復 心 臟 之 電 氣 活 動, 回 復 ROSC 但 在 成 功 去 顫 後 的 第 一 分 鐘, 任 何 自 發 性 心 律 通 常 較 慢 且 無 法 產 生 脈 搏 或 適 當 灌 流, 因 此 病 人 仍 需 CPR 數 分 鐘 直 到 心 臟 功 能 回 復, 這 即 是 為 何 電 擊 之 後 需 要 立 刻 進 行 胸 部 按 壓 及 高 品 質 的 CPR 早 期 去 顫 之 原 則 病 人 collapse 至 去 顫 時 間 為 決 定 是 否 存 活 之 最 重 要 關 鍵, 因 為 下 列 原 因, 早 期 去 顫 對 於 突 發 心 臟 停 止 之 病 人 非 常 重 要 : 到 院 前 有 目 擊 之 心 臟 停 止 最 常 見 之 心 律 為 Vf Pulseless VT 快 速 惡 化 成 Vf 當 出 現 Vf, 心 臟 失 去 幫 浦 功 能 電 擊 去 顫 為 治 療 Vf 最 有 效 之 方 法 成 功 去 顫 之 可 能 性 快 速 隨 著 時 間 經 過 而 減 少 若 不 治 療 Vf 將 惡 化 成 Asystole 愈 早 去 顫, 存 活 率 愈 高, 當 出 現 Vf,CPR 可 提 供 心 臟 及 腦 少 量 血 液 但 並 無 法 使 心 臟 回 復 有 效 收 縮 之 心 律, 最 可 能 之 方 法 即 是 在 心 跳 停 止 的 數 分 鐘 內 立 刻 CPR 及 去 顫 若 無 CPR, 每 延 遲 去 顫 一 分 鐘, 病 人 存 活 之 機 會 即 減 少 7 10% 若 有 給 予 CPR 而 無 去 顫, 則 每 分 鐘 平 均 減 少 3 4 之 存 活 機 會 % Lay rescuer AED programs 可 縮 短 collapse 至 去 顫 之 時 間 4.AED AED 操 作 在 下 列 三 種 情 況 下 操 作 AED: 病 人 無 反 應 無 呼 吸 或 不 正 常 呼 吸 無 脈 搏 AED 使 用 流 程 打 開 開 關 貼 上 電 極 片 分 析 心 律 ( 此 時 勿 碰 觸 病 人 ) 如 有 需 要, 進 行 去 顫 ( 此 時 勿 碰 觸 病 人 ) 電 擊 完 畢, 立 刻 進 行 CPR, 此 時 無 須 檢 查 脈 搏,2 分 鐘 後 再 分 析 心 律 電 擊 貼 片 位 置 Anterolateral Anteroposterior Anterior left infrascapular 42

Anterior right infrascapular AED 操 作 問 題 大 多 AED 之 操 作 問 題 乃 在 於 操 作 者 之 人 為 錯 誤 若 AED 未 迅 速 分 析 心 律, 立 即 進 行 高 品 質 CPR 及 通 氣, 並 檢 查 AED 與 病 人 之 連 接 Coordinating shock delivery and CPR 當 defibrilator 或 AED 在 充 電 預 備 去 顫 時, 應 持 續 進 行 CPR 使 用 者 應 迅 速 依 照 AED 指 示 進 行 急 救 5. 特 別 情 況 下 使 用 AED 多 毛 之 胸 部 多 毛 之 胸 部 可 能 影 響 貼 片 使 用, 使 得 AED 無 法 正 確 分 析 心 律, 此 時 可 將 貼 片 用 力 往 下 按, 若 持 續 出 現 檢 查 貼 片 之 指 示, 此 時 須 使 用 剃 刀 刮 除, 並 重 新 換 上 貼 片 水 AED 應 避 免 接 觸 水 分, 否 則 可 能 導 致 電 流 通 過 胸 部 皮 膚 如 果 病 人 在 水 中, 應 讓 病 人 離 開 水 中 如 果 病 人 胸 部 有 水, 應 在 貼 上 電 擊 片 前 先 擦 乾 如 果 病 人 躺 臥 冰 雪 或 泥 濘 中, 可 使 用 AED 植 入 性 之 人 工 心 律 器 植 入 之 ICD 或 pacemaker 並 非 使 用 AED 之 禁 忌 症, 但 AED 之 電 極 貼 片 仍 應 避 免 直 接 置 於 這 些 裝 置 之 上, 以 免 互 相 干 擾 可 將 貼 片 置 於 植 入 裝 置 之 兩 側, 再 開 始 操 作 AED 皮 膚 藥 物 貼 片 AED 之 電 極 貼 片 應 避 免 置 於 皮 膚 藥 物 貼 片 之 上, 因 皮 膚 藥 物 貼 片 可 能 導 致 電 極 貼 片 能 量 傳 導 受 阻 或 引 起 燒 傷, 可 在 使 用 電 擊 貼 片 前 先 移 除 皮 膚 之 藥 物 貼 片 6. 案 例 當 目 擊 因 Vf 或 pulseless VT 而 突 發 心 跳 停 止 之 病 人, 你 應 如 何 處 置? 描 述 Vf 或 pulseless VT 之 症 狀 辨 認 Vf 或 pulseless VT 之 心 律 依 據 cardiac arrest algorithm 處 置 Vf/pulseless VT Refractory Vf/pulseless VT 之 藥 物 適 應 症 Refractory Vf/pulseless VT 之 藥 物 禁 忌 症 Refractory Vf/pulseless VT 之 藥 物 劑 量 Refractory Vf/pulseless VT 之 藥 物 給 藥 途 徑 Refractory Vf/pulseless VT 之 去 顫 電 量 ROSC: 以 液 體 維 持 血 壓 ROSC: 以 升 壓 劑 維 持 血 壓 43

ROSC: 以 quantitative waveform capnography 確 保 通 氣 ROSC: 使 用 oxymetry 調 整 FiO2 ROSC: 以 心 電 圖 評 估 STEMI ROSC: 評 估 意 識 ROSC: 對 於 昏 迷 病 人 使 用 低 體 溫 療 法 ROSC: 治 療 可 逆 原 因 ROSC: 將 病 人 置 於 適 當 之 照 護 系 統 44

Part 5 主 題 :ACLS 範 例 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 (VF/pulseless VT ) 編 寫 : 蔡 政 翰 張 耀 田 醫 師 一 學 習 目 標 : 了 解 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 臨 床 症 狀 及 症 候 了 解 處 置 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 流 程 了 解 處 置 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 藥 物 利 用 實 際 情 境 引 導 練 習 二 課 程 綱 要 : 1. 情 境 一 2. 簡 介 : 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 定 義 臨 床 症 狀 及 症 候 3. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 流 程 4. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 特 殊 狀 況 處 理 5. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 藥 物 6. 情 境 練 習 三 內 容 :( 分 段 介 紹 ) 1. 情 境 一 : 地 點 : 公 車 站 牌 患 者 : 男 性, 約 70 歲,70 公 斤 狀 況 : 行 走 間 突 然 臉 色 蒼 白, 全 身 冒 汗, 隨 之 意 識 昏 迷 由 路 人 緊 急 送 到 急 診, 要 如 何 處 置? 2. 簡 介 : 心 室 纖 維 性 顫 動 是 猝 死 (Sudden death) 最 主 要 的 原 因, 它 們 與 心 肌 梗 塞 缺 血 性 心 臟 病 心 臟 衰 竭 心 肌 病 變 藥 物 中 毒 電 解 質 不 平 衡 等 有 密 切 的 關 係 心 臟 負 責 泵 血 的 心 室 急 劇 而 不 規 則 地 跳 動, 使 到 心 跳 混 亂, 就 是 心 室 纖 維 性 顫 動 心 室 纖 維 性 顫 動 可 於 幾 分 鐘 內 致 命 多 數 病 因 : 因 為 冠 心 病, 引 起 間 壁 心 肌 梗 塞 或 是 缺 血 性 心 臟 病 病 徵 : 突 然 暈 倒 昏 迷 可 能 出 現 瀕 死 呼 吸 心 跳 停 頓 有 些 病 人 沒 有 病 徵, 但 是 會 突 然 發 病 45

心 室 頻 脈 是 相 當 嚴 重 的 不 整 脈, 一 般 見 於 嚴 重 的 器 質 性 心 臟 病 心 肌 梗 塞, 高 血 壓 性 心 臟 病, 動 脈 硬 化 性 心 臟 病 等 或 嚴 重 的 藥 物 中 毒 毛 地 黃 連 續 出 現 三 個 PVC 就 稱 為 心 室 頻 脈 VT 可 為 單 形 態 或 多 形 態 的, 非 持 續 的 或 持 續 的 (>30 秒 或 需 急 救 措 施 的 ). VT 伴 有 心 臟 解 剖 結 構 異 常 以 及 嚴 重 的 心 臟 疾 病, 說 明 預 後 嚴 重 3. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 流 程 : 心 室 纖 維 性 顫 動 是 猝 死 (Sudden death) 最 主 要 的 原 因, 故 如 何 早 期 辨 識, 啟 動 緊 急 醫 療 救 護, 提 供 生 命 之 鏈 中 的 早 期 CPR 早 期 電 擊 及 儘 速 到 院 後 的 高 級 心 臟 救 命 術 執 行, 有 賴 於 緊 急 醫 療 救 護 急 診 部 門 與 心 臟 部 門 的 合 作 ( 見 圖 一 ) 圖 一 2010 生 命 之 鏈 46

初 步 評 估 : 叫 叫 CABD 重 點 :CPR 和 去 顫 術 檢 查 有 無 反 應 啟 動 急 救 小 組 及 取 得 電 擊 器 C 循 環 : 給 予 胸 部 按 摩 ( 高 品 質 CPR: 每 分 鐘 至 少 100 下 用 力 按 壓 至 少 5 公 分 持 續 避 免 中 斷 胸 壁 回 彈 ) A 呼 吸 道 : 打 開 呼 吸 道 B 呼 吸 : 給 予 正 壓 通 氣 (BVM 3C 手 法 給 氧 ) D 去 顫 術 : 快 看 電 擊 板 出 現 VF/pulseless VT 時, 可 給 予 一 次 電 擊 再 次 評 估 :A B C D 主 要 是 進 一 步 更 深 度 的 評 估 和 治 療 A: 儘 速 放 置 氣 管 內 管, 確 定 正 確 位 置 並 固 定 牢 靠 B: 確 認 有 效 的 通 氣 及 充 足 氧 氣 給 予 C: 建 立 靜 脈 路 徑 / 骨 內 路 徑 C: 針 對 節 律 與 生 命 徵 象 給 予 適 當 的 藥 物 (epinephrine 1mg/ 每 3 5 分 鐘 /vasopressin 40 U,single dose 抗 心 律 不 整 藥 物 ) D: 鑑 別 診 斷 : 找 尋 及 治 療 已 確 認 之 可 逆 性 引 發 因 素 (5H5T) 持 續 不 中 斷 之 急 救 流 程 47

2015年版本 按壓次數每分鐘至少100下 但不超過120下 每分鐘吹氣10次 每6 秒吹氣一次 按壓深度至少5公分 避免超過6公分關於急救CPR時的藥物使用 若 病患為非電擊性心率 PEA或asystole 應儘快給予epinephrine 早期給予 epinephrine與rosc機率 存活出院率及神經系統完整之存活率之間具有相關性 圖二 成人心跳停止之處理流程 48 台中榮總急診部

圖 三 ACLS 環 形 流 程 早 期 去 顫 對 突 發 性 心 跳 停 止 的 重 點 : 目 擊 心 跳 停 止 的 心 律 最 常 見 是 VF VF 的 治 療 是 去 顫, 能 成 功 去 顫 降 低 死 亡 率 VF 變 成 Asystole 只 要 幾 分 鐘 從 目 擊 VF 的 心 跳 停 止 到 接 受 去 颤 若 沒 有 接 受 CPR, 每 過 一 分 鐘 存 活 率 下 降 7~10%, 若 有 CPR, 則 下 降 幅 度 為 3 4% 如 果 立 刻 施 行 CPR, 尤 其 是 去 顫 在 心 跳 停 止 5 分 鐘 內 實 施, 許 多 的 VF 能 存 活 下 來 且 大 致 上 沒 有 神 經 系 統 的 後 遺 症 49

CPR 能 延 長 VF 到 Asystole 的 時 間, 提 供 少 量 的 血 流 和 氧 氣 來 供 應 心 臟 和 腦 部, 然 而, 單 只 是 CPR 仍 無 法 使 VF 回 到 正 常 的 心 律 先 電 擊 還 是 先 CPR? 在 院 外 目 擊 心 跳 停 止 而 AED 就 在 身 旁 時, 施 救 者 須 盡 快 使 用 AED 醫 護 人 員 在 院 內 或 其 他 有 AED 設 備 的 地 方 處 理 心 跳 停 止 病 患 應 立 刻 CPR 及 使 用 AED 去 顫 器 根 據 2 篇 關 於 院 外 VF SCA 之 研 究, 建 議 在 院 外 發 生 非 EMS 直 接 目 擊 心 跳 停 止 的 情 況 下, 先 作 5 個 循 環 的 CPR 再 看 心 律 及 去 顫 至 於 在 院 內, 尚 無 足 夠 證 據 支 持 先 CPR 或 先 去 顫 1 shock or 3 shocks? 在 2005 會 議 中, 並 沒 有 正 式 發 表 的 研 究 來 比 較 1 shock and 3 shocks 對 VF 的 處 理 何 者 為 佳, 然 而 在 一 些 動 物 實 驗 和 小 研 究 則 顯 示, 中 斷 心 肺 復 甦 會 導 致 VF 回 復 成 其 它 心 律 的 機 率, 也 會 造 成 復 甦 後 的 心 肌 損 害 及 存 活 率 的 下 降 因 此, 目 前 建 議 是 1 shock 後 立 刻 CPR, 5 個 cycles (30 compressions and 2 breaths) 後 再 由 AED 分 析 心 率 及 去 顫, 且 胸 部 按 壓 和 去 顫 之 間 儘 量 不 要 delay DC Shock Energy Level VF monophasic AED start with 360J Monophasic 和 biphasic 的 波 型 不 同, biphasic 所 需 的 電 量 較 低, 因 此 在 VF 的 治 療 上 較 安 全, 不 過 兩 者 在 回 復 心 率 及 存 活 出 院 的 機 率 是 50

沒 有 差 異 的 在 中 止 VF 時, biphasic 在 200J 的 電 量 下 就 可 以 達 到 monophasic 的 效 果, 至 於 最 適 當 的 電 量 則 尚 未 有 定 論 目 前 建 議 biphasic 1 st shock: truncated exponential waveform: 150~200J rectilineal biphasic waveform: 120J 手 動 去 顫 由 於 各 廠 牌 的 biphasic 去 顫 器 都 有 些 差 異, 並 沒 有 固 定 某 一 個 唯 一 的 電 擊 能 量 一 般 建 議 第 一 次 電 擊, 使 用 biphasic truncated exponential waveform 150~200J; rectilinear biphasic waveform 120J; 之 後 的 電 擊 用 相 同 或 更 高 的 能 量 若 使 用 者 操 作 一 台 不 清 楚 有 效 電 擊 VF 電 量 的 biphasic 去 顫 器, 可 以 直 接 調 到 200J 起 跳, 也 許 並 非 最 適 當, 但 是 它 落 在 有 效 範 圍 且 所 有 的 biphasic 去 顫 器 都 有 提 供 若 使 用 monophasic, 所 有 的 電 擊 都 用 360J 若 VF 在 電 擊 成 功 之 後 又 復 發, 則 使 用 之 前 那 次 成 功 電 擊 的 能 量 電 極 板 不 論 是 手 持 式 或 自 黏 式 的 電 極 板 直 徑 要 有 8~12cm, 愈 大 愈 好, 手 持 式 的 要 塗 gel 增 加 導 電 性 51

何 時 該 停 止 急 救 急 救 小 組 必 須 本 著 良 知 及 用 心 對 每 一 個 病 人 施 行 CPR 及 ACLS, 假 設 病 人 先 前 沒 有 表 示 放 棄 急 救 為 前 提 而 最 後 決 定 放 棄, 並 不 是 單 純 的 以 急 救 時 間 的 長 短 來 界 定 臨 床 的 判 斷, 人 權 的 尊 重 都 是 決 定 的 考 量 之 一 所 以 並 沒 有 什 麼 準 則 可 用 來 作 為 下 決 定 的 憑 藉 緊 急 醫 療 反 應 系 統 不 需 要 把 每 一 個 心 臟 停 止 的 病 人 都 送 到 急 診 部 門 如 果 急 診 可 作 心 肺 繞 道 或 體 外 循 環, 對 嚴 重 低 體 溫 的 病 人 是 可 一 邊 作 CPR 一 邊 送 急 診 (class IIb) 除 了 特 殊 情 況 ( 如 低 體 溫 ), 對 非 外 傷 或 外 傷 性 鈍 傷 在 院 外 心 臟 停 止 的 病 人, 研 究 證 據 證 實 在 急 診 作 ACLS 並 不 會 比 現 場 作 ACLS 效 果 佳 ; 簡 單 地 說, 也 就 是 在 現 場 救 不 了 病 人, 就 算 送 到 急 診 也 難 以 救 活 但 基 於 平 等 原 則 主 管 當 局 的 關 切 健 康 保 險 的 要 求, 每 一 個 心 臟 停 止 的 病 人 都 被 要 求 送 院 急 救, 而 這 些 最 後 多 是 徒 勞 無 功 所 以, 院 外 停 止 急 救 原 則 的 確 立, 也 應 在 緊 急 醫 療 救 護 系 統 (EMS) 中 建 立 起 來 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 建 議 52

2010 新 版 建 議 在 整 個 心 臟 停 止 發 生 前 後 期 間, 為 插 管 病 患 進 行 持 續 的 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 為 成 人 病 患 使 用 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 時, 其 應 用 現 在 包 括 確 認 氣 管 內 管 位 置, 以 及 根 據 潮 氣 末 二 氧 化 碳 值 監 測 CPR 品 質 和 偵 測 ROSC 進 行 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 以 確 認 氣 管 內 管 位 置 此 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 追 蹤 會 以 垂 直 軸 顯 示 執 行 插 管 時, 呼 出 的 二 氧 化 碳 分 壓 ( 單 位 為 毫 米 汞 柱 ) 隨 時 間 的 變 化 當 病 患 插 管 後, 偵 測 到 呼 出 的 二 氧 化 碳 時, 確 認 氣 管 內 管 位 置 呼 吸 週 期 的 PETCO2 會 有 所 變 化, 最 高 的 值 會 出 現 於 呼 吸 期 末 53

進 行 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 以 監 控 復 甦 進 行 效 果 CPR 前 段 PETCO2 低 於 12.5 mmhg, 表 示 血 流 偏 低 CPR 後 段 增 加 為 介 於 12.5 至 25 mmhg, 與 血 流 隨 著 進 行 中 復 甦 而 增 加 的 情 況 一 致 ROSC 可 從 PETCO2 突 然 增 加 為 超 過 4mmHg 的 情 形 辨 識 出 來 4. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 特 殊 狀 況 處 理 低 體 溫 (Hypothermia) 定 義 中 心 體 溫 34 36 為 輕 度,30 34 為 中 度,30 以 下 為 重 度 重 度 低 體 溫 時, 腦 部 血 流 和 氧 氣 需 求 明 顯 下 降, 心 輸 出 量 減 少 和 血 壓 下 降, 因 腦 功 能 明 顯 被 抑 制, 臨 床 上 呈 死 亡 狀 態 處 置 原 則 1. 防 止 熱 量 散 失, 去 除 濕 衣, 遮 蔽 風 吹 2. 不 要 延 遲 緊 急 處 置, 如 插 管 和 靜 脈 注 射, 這 類 病 患 容 易 發 生 VF 54

監 視 中 心 體 溫 及 心 律, 如 體 溫 過 低, 則 須 用 細 針 插 入 皮 膚 當 電 極 低 體 溫 有 脈 搏 時 輕 度 低 體 溫 : 被 動 體 外 加 溫 中 度 低 體 溫 : 主 動 體 外 加 溫 烤 燈, 加 熱 毯, 42 46 溫 濕 氧 氣, 43 生 理 食 鹽 水 IV fluid, 熱 水 袋 重 度 低 體 溫 : 主 動 體 內 加 溫 腹 膜 灌 洗 肋 膜 灌 洗 食 道 加 溫 管 體 外 循 環 加 溫 (bypass) ECMO 低 體 溫 併 心 臟 停 止 中 度 低 體 溫 : 開 始 CPR, 必 要 時 去 顫, 建 立 靜 脈 管 路, 靜 脈 給 藥 延 長 間 隔, 主 動 體 內 加 溫 重 度 低 體 溫 : 開 始 CPR, 必 要 時 去 顫, 建 立 靜 脈 管 路, 等 到 中 心 體 溫 > 30 才 靜 脈 給 藥, 主 動 體 內 加 溫 BLS 處 置 確 認 呼 吸 及 脈 搏 停 止 : 須 30 45 秒 檢 查 開 始 CPR: 吹 氣, 胸 部 按 壓, 如 可 能 用 42 46 潮 濕 氧 氣 通 氣 無 脈 搏 VT/VF 使 用 AED 去 顫 1 次 ACLS 處 置 55

氣 管 插 管 的 目 的 : 能 以 溫 濕 氧 氣 做 有 效 通 氣, 可 降 低 吸 入 性 肺 炎 心 臟 停 止 時 以 積 極 加 溫 為 主 為 主 要 治 療 如 初 次 去 顫 無 效 則 等 到 中 心 體 溫 > 30, 再 給 予 第 二 次 去 顫 急 救 藥 物 於 中 心 體 溫 < 30 則 不 用, 因 會 累 積 於 末 梢 循 環 造 成 毒 性 類 固 醇, Barbiturates 及 抗 生 素 不 建 議 使 用 5. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 藥 物 心 管 收 縮 劑 目 前, 有 證 據 顯 示 對 心 臟 停 止 節 律 (asystole, PEA,VF, pulseless VT) 使 用 血 管 收 縮 劑 可 增 加 急 救 時 回 復 自 發 性 循 環 的 機 會, 但 是 對 照 組 的 實 驗 却 尚 無 建 立 Epinephrine Epinephrine 有 α adrenegic effect, 可 增 加 CPR 時 的 冠 狀 動 脈 及 腦 部 的 灌 流, 故 epinephrine 在 急 救 心 臟 停 止 的 病 人 有 好 的 效 果, 但 epinephrine 也 有 β adrenergic effect, 會 增 加 心 臟 作 功 的 負 荷 及 減 少 心 肌 內 層 的 血 流, 故 急 救 淨 效 果 頗 有 爭 議 雖 然 epinephrine 已 在 急 救 中 普 遍 使 用, 但 對 於 它 是 否 能 增 加 病 人 急 救 存 活 率 的 證 據 力 却 始 終 不 足 在 動 物 及 人 體 研 究 中,Epinephrine 在 急 救 時 有 著 良 藥 與 毒 藥 的 效 果 56

而 在 大 部 份 的 研 究 顯 示, 於 急 救 中 給 予 高 劑 量 的 epinephrine 並 不 能 增 加 急 救 成 功 的 機 會 心 臟 停 止 急 救 時, 每 3 到 5 分 鐘 給 予 1mg 的 epinephrine IV/IO 是 適 當 的 給 藥 (Class IIb) 除 非 是 β blocker 或 calcium channel blocker 中 毒 才 給 予 高 劑 量 的 epinephrine 如 果 急 救 時,IV/IO 尚 未 建 立, 則 epinephrine 可 由 氣 管 給 藥, 每 次 2~2.5mg 適 應 症 : Cardiac arrest(iib): 給 予 Epinephrine 可 產 生 α adrenergic effects, 可 增 加 心 肌 及 腦 部 血 流 灌 注, 但 並 未 有 明 顯 的 證 據 可 改 善 病 患 的 存 活 使 用 高 劑 量 可 能 提 高 急 救 恢 復 心 率 但 不 能 增 加 出 院 存 活 率 及 改 善 神 經 損 傷 當 急 救 時,Epinephrine 之 建 議 劑 量 是 IV 1mg, 每 三 ~ 五 分 鐘 重 複 給 藥 假 如 靜 脈 路 徑 延 遲 建 立 時, 可 經 由 氣 管 內 插 管 給 予, 劑 量 為 2 2.5mg 在 10ml 之 N/S, 給 予 後 快 速 換 氣 Vasopressin Vasopressin 是 一 種 noradrenergic 的 週 邊 血 管 收 縮 劑 在 眾 多 的 研 究 中 尚 無 法 證 明 vasopressin 之 急 救 效 果 和 epinephrine 有 區 別, 故 單 一 劑 量 vasopressin 40U IV/IO 可 取 代 一 次 epinephrine 在 心 跳 停 止 急 救 時 的 第 一 或 第 二 次 給 藥 (class Indeterminate) 57

人 體 內 自 然 合 成 的 抗 利 尿 激 素 (ADH), 會 增 加 冠 狀 動 脈 灌 流 壓 及 重 要 臟 器 的 血 流 量 提 高 腦 部 氧 氣 的 輸 送 降 低 心 律 不 整 發 生 的 機 會 適 應 症 : 去 顫 術 後 仍 然 無 反 應 的 pulseless VT/VF, Vasopressin 40U 可 作 為 Epinephrine 的 替 代 用 藥 (IIb) 注 意 事 項 : Vasopressin 擁 有 較 Epinephrine 長 的 半 衰 期 ( 10 20 分 鐘 ) 許 多 研 究 顯 示 在 醫 院 內 使 用 Vasopressin 其 效 果 ( 回 覆 心 率 循 環, 神 經 損 傷, 出 院 率 ) 並 未 比 使 用 Epinephrine 得 到 較 佳 的 結 果 抗 心 律 不 整 劑 Amiodarone Amiodarone 可 影 響 細 胞 的 鈉 鉀 鈣 離 子 通 道 及 有 α 及 β adrenegic 阻 斷 效 果 在 一 個 隨 機 控 制 LOE 1 的 研 究 中 顯 示,300mg 或 5mg/kg 的 amiodarone 比 安 慰 劑 或 1.5mg/kg 的 lidocaine 有 更 好 的 治 療 VF/ pulseless VT 的 效 果 amiodarone 可 投 予 VF/pulseless VT 對 CPR 電 擊 反 應 效 果 不 好 的 病 人 (class IIb) 58

起 始 劑 量 為 300mg IU/IO, 然 後 再 給 予 150mg TV/IO 一 次 適 應 症 : 可 治 療 心 房 及 心 室 的 心 律 不 整 I. 可 控 制 快 速 的 心 房 性 心 律 不 整, 病 人 有 嚴 重 的 左 心 室 功 能 不 全 並 經 digitalis 使 用 無 效 者 ( class IIb) II. 可 使 用 於 已 接 受 去 顫 術 及 epinephrine, 而 仍 為 持 續 之 pulseless VT/VF (class IIb) III. 可 有 效 的 控 制 stable VT, polymorphic VT, 不 確 定 原 因 的 寬 QRS 波 頻 脈 ( class IIb) IV. 可 作 為 refractory PSVT (class IIa), AT (class IIb) 電 氣 整 律 的 輔 助 劑 也 可 作 為 Af (class IIa) 的 藥 物 整 律 劑 V. 可 控 制 心 房 性 心 律 不 整 經 由 accessory pathway 而 產 生 的 快 速 心 室 節 律 (preexcited) (class IIb) 劑 量 : Cardiac arrest: 300 mg iv push, can consider repeat 150 mg iv once. 注 意 事 項 : 可 造 成 心 電 圖 QT 間 期 延 長, 不 要 和 procainamide 或 會 引 起 QT 間 期 延 長 之 藥 物 一 起 使 用 其 半 衰 期 可 達 40 天 以 上, 所 以 在 腎 衰 竭 時, 要 小 心 使 用 Lidocaine 使 用 lidocaine 治 療 心 室 不 整 脈 開 始 是 根 由 一 個 動 物 研 究 (LOE 6) 及 59

習 慣 上 的 使 用 藥 去 壓 制 VPC 及 防 止 AMI 後 的 VF 雖 然 有 一 個 到 院 前 的 研 究 (LOE 4) 支 持 lidocaine 可 提 高 短 期 存 活 率, 但 有 更 多 的 研 究 顯 示 相 反 的 結 果, 甚 至 會 引 起 Asystole 在 一 個 到 院 前 急 救 隨 機 雙 盲 的 試 驗 中 顯 示 (LOE 1),amiodarone 比 lidoarine 有 更 好 的 住 院 存 活 率, 而 lidocaine 可 能 會 引 起 電 擊 後 的 asystole Lidocaine 可 視 為 amiodarone 的 一 種 替 代 選 擇, 雖 然 它 在 研 究 上 並 無 證 明 對 於 心 臟 停 止 有 短 期 或 長 期 的 效 果 (Class Indeterminate) 起 始 使 用 劑 量 1 到 1.5mg/kg IV 如 果 VF/ pulseless VT 持 續, 則 可 每 5 到 10 分 鐘 追 加 劑 量 0.5 到 0.75mg/kg IV push, 最 大 累 計 劑 量 為 3mg/kg 適 應 症 : Polymorphic VT with normal baseline QTc when ischemia or electrolyte is corrected. VF/pulseless VT 於 去 顫 及 給 予 epinephrine 後 仍 然 持 續 (class Indeterminate ) 劑 量 : 0.5 0.75 1 1.5mg/kg 的 劑 量 一 次 給 予, 若 無 效,5 10min 額 外 的 劑 量 0.5 0.75mg/kg 可 給 予, 總 量 勿 超 過 3mg/kg 連 續 滴 注 可 能 有 助 於 VT/VF 恢 復 後 避 免 復 發 (class Indeterminate ), 劑 量 為 1 4mg/min 注 意 事 項 : 60

過 多 劑 量 的 Lidocaine, 能 產 生 心 肌 和 循 環 抑 制 Lidocaine 過 量 的 臨 床 症 狀 包 括 口 齒 不 清 意 識 變 差 肌 肉 抽 動 抽 痙 及 心 跳 過 慢 由 於 Lidocaine 經 肝 臟 代 謝, 故 肝 功 能 受 損, 其 劑 量 應 減 少 當 出 現 與 心 輸 出 量 減 少 相 關 之 心 肌 梗 塞 急 性 肺 水 腫 休 克 和 病 人 在 70 歲 以 上, 其 劑 量 亦 應 減 少 Magnesium sulfate(10 %, 2g/20ml/Amp) 有 兩 個 LOE 5 的 研 究 顯 示, 鎂 鹽 IV 給 藥 可 有 效 終 止 torsades de pointes( 不 規 則 / 多 型 性 的 VT, 伴 有 QT 延 長 ) 另 一 個 小 型 的 成 人 研 究 (LOE 5) 顯 示, 用 isoproterernol 或 ventrical pacing 一 樣 有 效 終 止 torsades de pointes 伴 隨 緩 脈 及 藥 物 引 起 的 QT 延 長 至 於 正 常 的 QT 下 的 不 規 則 / 多 型 性 VT, 鎂 鹽 似 乎 沒 什 麼 效 果 當 處 置 無 脈 性 的 torsades de pointes 時, 施 救 者 可 給 予 硫 酸 鎂 (Magnesium sulfate) 1~2g 稀 釋 在 10ml D5W IV/IO push 5 到 20 分 鐘 (Class II a for torsades) 若 torsades 伴 隨 有 脈 搏, 可 1~2g MgSO4 混 和 50 到 100ml 的 D5W 作 起 始 劑 量, 然 後 慢 IV(5 到 60 分 鐘 ) 適 應 症 : Torsades de Pointes with or without cardiac arrest. 低 血 鎂 : 嚴 重 的 Mg 缺 乏 會 導 致 頑 固 性 VF, 會 使 低 血 鉀 時 補 充 鉀 離 子 61

的 效 果 不 佳 劑 量 : 緊 急 情 況 可 用 1 2g 的 Magnesium sulfate, 稀 釋 在 100ml 的 D5W, 靜 脈 滴 注 5 60 分 鐘 注 意 事 項 : Magnesium 滴 注 的 速 率 不 能 太 快, 否 則 易 引 起 低 血 壓 或 心 跳 停 止 例 行 性 使 用 Magnesium 於 AMI 病 人 目 前 已 不 再 建 議 四 摘 要 結 論 : 1. 有 效 辨 識 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 2. 到 院 前 及 急 診 部 門 評 估 與 治 療 強 調 整 體 流 程 之 配 合 3. 強 化 環 形 急 救 流 程 有 效 治 療 提 升 病 患 預 後 五 練 習 題 : 地 點 : 醫 院 急 診 患 者 : 女 性, 約 60 歲,60 公 斤 狀 況 : 早 上 突 然 意 識 不 清, 全 身 濕 冷, 過 去 有 高 血 壓 及 糖 尿 病 緊 急 送 到 急 診, 無 任 何 生 命 徵 象, 要 如 何 處 置? 六 延 伸 閱 讀 : 1. American Heart Association. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2010; 122:S787 817.http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_ 3/S787 62

Part 5 主 題 :ACLS 範 例 : PEA Pulseless Electrical activity(pea) 編 寫 : 鄭 宜 昌 醫 師 定 義 : 當 摸 不 到 病 患 脈 搏, 但 是 監 視 器 卻 有 心 律 時 叫 做 PEA 這 些 心 律 有 非 常 多 形 式, 包 括 : Idioventricular rhythms Ventricular escape rhythm Postdefibrillation idioventricular rhythms Sinus rhythm 處 理 PEA 病 患 重 點 : 辨 識 PEA 了 解 急 救 流 程 尋 找 可 能 原 因 並 設 法 處 理 急 救 流 程 : ( 參 照 後 頁 之 adult cardiac arrest 流 程 圖 ) PEA 處 理 大 致 和 asystole 類 似 當 發 現 病 患 cardiac arrest 時, 急 救 小 組 成 員 須 立 即 施 行 高 品 質 CPR (chest compression & ventilation) 急 救 小 組 leader 接 著 須 趕 快 辨 識 病 患 為 PEA 並 照 著 流 程 急 救 1. 高 品 質 的 CPR (chest compression & ventilation) 63

2. CPR 進 行 中, 趕 快 打 上 IV, 若 IV 打 不 上 可 以 使 用 骨 針 ( 若 單 位 有 骨 針 時 )( 上 IV 時 不 要 影 響 CPR 進 行!) 3. 給 於 必 要 急 救 藥 物 Epinephrine 1 MG IV/IO 3 5 分 鐘 給 一 次 或 使 用 Vasopressin 40 units IV/IO 代 替 第 一 或 第 二 次 的 epinephrine 視 PEA 原 因 給 于 必 要 藥 物 不 建 議 例 行 使 用 atropine 4. 考 慮 插 管 及 使 用 CAPNOGRAPHY ( 盡 量 不 要 影 響 CPR 進 行!) 5. 急 救 過 程 中, 急 救 小 組 leader 須 尋 找 可 能 原 因 並 設 法 處 理 6. 每 兩 分 鐘 重 新 評 估 心 律 尋 找 可 能 原 因 很 多 原 因 都 會 造 成 PEA, 但 是 要 注 意 常 見 原 因 :( 如 下 表 ) 64

由 病 患 病 史 身 體 檢 查 心 電 圖 表 現 尋 找 可 能 原 因 : Condition Hypovolemia Clue From ECG & Monitor Narrow Complex, Rapid Rate Clue From History & P.E. History, Flat Neck Veins Hypoxia Slow Rate Cyanosis, Blood Gases, Airway Problems Hydrogen ion (acidosis) Hyperkalemia Hypokalemia Hypothermia Tension pneumothorax Smaller amplit ude QRS complex T Wave Taller And Peaked, P Wave Get Smaller, QRS Widens, Sine Wave PEA T Wave Flatten, Prominent U Wave, QRS Widens, QT Prolong, Wide Complex Tachycardia J or Osborne waves Narrow complex, Slow rate History of DM, Bicarbonate respon sive preexisting acidosis, Renal failure History Of Renal Failure, DM, Recent Dialysis, Dialysis Fistula, Medications Abnormal loss of potassium, Diuretic use History of exposure to cold, Central body temperature History, no pulse felt with CPR, neck vein distention, Tracheal deviation, Unequal breath Potential Effective Interventions Volume Infusion Oxygenation, Sodium Bicarbonate Ventilation, Sodium bicarbonate Calcium Chloride, Sodium Bicarbonate Glucose + Insulin, Possibly Albuterol, Magnesium if cardiac arrest See Hypothermia Algorithm Needle decompression, Tube thoracostomy 65

Condition Tamponade, cardiac Toxins(drug overdose): tcas, digoxin, B blockers, Ca blockers Thrombosis, lung: massive pulmonary embolism Thrombosis, heart: acute massive MI Clue From ECG & Monitor Narrow complex, Rapid rate Various effects on ECG, predominately prolongation of QT interval Narrow complex, rapid rate 12 lead ECG: Q wave, ST change, T wave inversions Clue From History & P.E. sounds, Difficult to ventilate patient History, No pulse felt with CPR, Vein distension Bradycardia, empty bottles at the scene, pupil, neurologic exam. History, no pulse felt with CPR, distended neck veins, prior positive test for deep vein thrombosis or pulmonary embolism History, cardiac markers, good pulse with CPR Potential Effective Interventions Pericardiocente sis Intubation, specific antidotes and agents per toxidrome Surgical embolectomy, fibrinolysis 注 意 有 無 HYPOVOLEMIA 注 意 有 無 藥 物 中 毒 或 過 量 Hypovolemia 及 hypoxia 室 最 常 見 且 容 易 處 理 之 原 因, 須 特 別 注 意 66

Part 5 主 題 :ACLS 範 例 : ASYSTOLE 編 寫 : 鄭 宜 昌 醫 師 定 義 : 當 摸 不 到 病 患 脈 搏, 且 監 視 器 無 任 何 心 律 時 叫 做 asystole 無 任 何 心 律 要 注 意 有 無 下 列 情 況 : Fine Vf Operator errors: loose or not connected leads, no power, signal gain too low. 處 理 asystole 病 患 重 點 : 辨 識 asystole 了 解 急 救 流 程 是 否 為 DNR 或 無 救 活 機 會 之 病 患 尋 找 可 能 原 因 並 設 法 處 理 急 救 流 程 : ( 參 照 後 頁 之 adult cardiac arrest 流 程 圖 ) Asystole 處 理 大 致 和 PEA 類 似 當 發 現 病 患 cardiac arrest 時, 急 救 小 組 成 員 須 立 即 施 行 高 品 質 CPR (chest compression & ventilation) 急 救 小 組 leader 接 著 須 趕 快 辨 識 病 患 為 Asystole, 並 照 著 流 程 急 救 1. 高 品 質 的 CPR (chest compression & ventilation) 2. CPR 進 行 中, 趕 快 打 上 IV, 若 IV 打 不 上 可 以 使 用 骨 針 ( 若 67

單 位 有 骨 針 時 )( 上 IV 時 不 要 影 響 CPR 進 行!) 3. 給 於 必 要 急 救 藥 物 甲 Epinephrine 1 MG IV/IO 3 5 分 鐘 給 一 次 或 使 用 乙 Vasopressin 40 units IV/IO 代 替 第 一 或 第 二 次 的 epinephrine 丙 不 建 議 例 行 使 用 atropine 4. 考 慮 插 管 及 使 用 CAPNOGRAPHY ( 盡 量 不 要 影 響 CPR 進 行!) 5. 急 救 過 程 中, 急 救 小 組 leader 尋 找 可 能 原 因, 並 設 法 處 理 ( 參 照 常 見 PEA 原 因 之 表 格 ) 6. 急 救 過 程 中, 急 救 小 組 leader 須 注 意 是 否 有 停 止 急 救 之 原 因 ( 見 下 述 ) 7. 不 建 議 裝 TCP, 不 建 議 電 擊 ( 開 始 時 若 無 法 分 辨 asystole 或 fine Vf 時, 可 以 考 慮 電 擊 ) 8. 每 兩 分 鐘 重 新 評 估 心 律 考 慮 停 止 急 救 原 因 : 屍 斑 或 屍 僵 DNR 註 記 施 救 者 安 全 受 威 脅 68

69 台 中 榮 總 急 診 部

70 台 中 榮 總 急 診 部

Part 5 主 題 :ACLS 範 例 : 急 性 冠 心 症 (Acute Coronary Syndrome) 編 寫 : 詹 毓 哲 醫 師 一 學 習 目 標 : 鑑 別 診 斷 致 命 性 胸 痛 運 用 急 性 冠 心 症 流 程 於 藥 物 之 使 用 運 用 急 性 冠 心 症 流 程 於 藥 物 初 始 劑 量 運 用 急 性 冠 心 症 流 程 於 猝 死 或 休 克 病 人 之 復 甦 說 出 早 期 辨 識 急 性 冠 心 症 之 技 巧 說 出 急 性 冠 心 症 之 三 種 風 險 分 類 說 出 初 期 急 性 冠 心 症 之 治 療 策 略 說 出 急 性 冠 心 症 用 藥 之 適 應 症 禁 忌 劑 量 與 副 作 用 說 出 再 灌 注 治 療 之 準 則 利 用 實 際 情 境 引 導 練 習 二 課 程 綱 要 : 1. 情 境 一 2. 簡 介 3. 急 性 冠 心 症 治 療 目 標 4. 缺 血 性 胸 痛 辨 識 5. 到 院 前 照 護 與 準 備 6. 急 診 部 門 評 估 與 治 療 7. ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 (STEMI) 8. 根 據 ST 節 段 分 類 71

三 內 容 :( 分 段 介 紹 ) 1. 情 境 一 : 地 點 : 公 車 站 牌 患 者 : 男 性, 約 70 歲,70 公 斤 狀 況 : 行 走 間 突 然 胸 痛, 雙 手 緊 抓 胸 口, 面 部 表 情 痛 苦, 反 射 痛 至 左 上 臂, 過 去 有 高 血 壓 緊 急 送 到 急 診, 要 如 何 處 置? 2. 簡 介 : 急 性 冠 心 症 定 義 : 斑 塊 破 裂, 血 栓 形 成, 是 急 性 冠 心 症 最 佳 解 釋, 冠 狀 動 脈 因 血 栓 阻 塞, 造 成 急 性 缺 血 性 胸 痛 之 症 狀, 在 心 肌 梗 塞 的 前 四 個 小 時, 有 52% 病 人 於 到 院 前 即 因 為 心 室 纖 維 顫 動 (Ventricular fibrillation, VF) 造 成 猝 死, 故 如 何 早 期 辨 識, 藉 由 12 導 程 心 電 圖 (ECG) 區 分 危 險 性, 啟 動 ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 (STEMI) 治 療 流 程, 以 及 打 通 血 管 策 略 都 是 急 性 冠 心 症 治 療 急 需 達 成 之 目 標,Time is muscle, 治 療 的 些 許 延 遲 導 致 可 挽 救 的 性 命 大 幅 減 少, 因 此 落 實 以 病 人 醫 療 為 優 先 的 理 念, 縮 短 血 管 再 灌 注 的 時 間, 對 病 人 預 後 有 莫 大 的 幫 助 急 性 冠 心 症 致 病 機 轉 與 危 險 分 類 : 脂 肪 斑 塊 長 期 累 積, 造 成 血 管 粥 狀 硬 化, 突 發 性 斑 塊 破 裂, 血 72

栓 形 成, 急 性 冠 心 症 就 發 生 了, 如 圖 一 圖 一 : 急 性 冠 心 症 致 病 機 轉 73

早 期 階 段 : 斑 塊 破 裂 後, 發 炎 物 質 分 泌, 血 小 板 凝 集, 此 階 段 血 栓 較 不 堅 固, 尚 未 造 成 整 層 心 室 壁 壞 死, 為 急 性 冠 心 症 危 險 分 類 中 之 不 穩 定 型 狹 心 症 (Unstable Angina, UA), 或 為 非 ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 (NSTEMI), 此 時 心 電 圖 表 現 為 ST 節 段 下 降 晚 期 階 段 : 隨 著 血 小 板 凝 集 後, 啟 動 凝 血 機 轉, 凝 血 纖 維 蛋 白 也 加 入 血 栓 中, 導 致 此 階 段 血 栓 較 堅 硬, 造 成 整 層 心 室 壁 壞 死, 為 急 性 冠 心 症 危 險 分 類 中 之 ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 (NSTEMI), 此 時 心 電 圖 表 現 為 ST 節 段 上 升, 如 圖 一 急 性 心 肌 梗 塞 之 診 斷 : 下 列 三 個 要 件 符 合 兩 項 (1) 典 型 性 胸 痛 病 史 : 包 含 危 險 因 子 胸 痛 表 現 加 重 與 緩 解 因 子 (2) 12 導 程 心 電 圖 (ECG): 主 要 以 ST 節 段 上 升 為 判 斷 基 礎, 定 義 有 兩 個 要 件 : ST 節 段 上 升 需 1 mm 以 上, 且 向 量 方 向 相 鄰 兩 個 導 程 以 上 或 者 為 新 發 生 之 LBBB, 如 圖 二 (3) 心 肌 酵 素 上 升 : 以 CK MB 及 Troponins 為 主 74

圖 二 :STEMI 心 電 圖 : 導 程 II III avf 為 向 量 相 鄰 的 導 程, 且 有 1 mm 以 上 ST 節 段 之 上 升 急 性 冠 心 症 治 療 目 標 : 到 院 前 死 亡 反 應 (Out of Hospital Cardiac Arrest, OHCA): 在 心 肌 梗 塞 的 前 四 個 小 時, 有 52% 病 人 於 到 院 前 即 因 為 心 室 纖 維 顫 動 (Ventricular fibrillation, VF) 造 成 猝 死, 故 如 何 早 期 辨 識 急 性 冠 心 症, 啟 動 緊 急 醫 療 救 護, 提 供 生 命 之 鏈 中 的 早 期 CPR 早 期 電 擊 及 儘 速 到 院 後 的 高 級 心 臟 救 命 術 執 行, 有 賴 於 緊 急 醫 療 救 護 急 診 部 門 與 心 臟 部 門 的 合 作 主 要 目 標 (Primary Goal): 主 要 針 對 ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 辨 識 啟 動 治 療 流 程 緩 解 持 續 性 胸 痛 不 適, 以 及 打 通 血 管 策 略, 包 含 化 學 性 打 通 : 如 纖 維 蛋 白 溶 解 劑, 物 理 性 打 通 : 如 緊 急 心 導 管 (Primary PCI) 是 急 性 冠 心 症 治 療 急 需 達 成 之 目 標, 如 圖 三 : 急 性 冠 心 症 治 療 流 程 急 性 冠 心 症 治 療 流 程 : 圖 三 75

(1) 緊 急 救 護 系 統 評 估 處 置 與 醫 院 準 備 (2) 急 診 評 估 (10 分 鐘 內 ): 包 含 12 導 程 心 電 圖 一 般 治 療 (MONA) (3) 危 險 分 類 : 依 據 12 導 程 心 電 圖 判 讀 ST 節 段 表 現 與 新 發 生 之 左 心 室 束 阻 斷 (LBBB) 加 以 分 類 為 STEMI NSTEMI/UA 及 低 中 度 風 險 急 性 冠 心 症 76

圖 三 : 急 性 冠 心 症 治 療 流 程 77

缺 血 性 胸 痛 辨 識 ( 圖 三 表 框 1): 症 狀 : (1) 急 性 冠 心 症 最 常 見 之 症 狀 為 胸 骨 下 胸 悶 胸 痛 時 間 約 幾 分 鐘 (2) 胸 痛 延 伸 至 肩 膀 脖 子 下 巴 以 及 單 側 或 兩 側 手 臂 (3) 胸 痛 有 時 會 延 伸 至 背 後 (4) 胸 痛 時 會 合 併 頭 暈 無 力 冒 冷 汗 噁 心 嘔 吐 等 (5) 有 時 為 無 法 解 釋 呼 吸 困 難 喘 (6) 需 鑑 別 分 析 其 他 致 命 性 胸 痛, 如 主 動 脈 剝 離 肺 栓 塞 急 性 心 包 膜 積 水 並 填 塞 張 力 性 氣 胸 等 STEMI 生 存 之 鏈 : 早 期 辨 識 缺 血 性 胸 痛 啟 動 緊 急 救 護 系 統 急 診 部 門 評 估 與 治 療 緊 急 再 灌 注 治 療 緊 急 救 護 派 遣 : 在 等 待 救 護 車 時, 若 對 aspirin 無 過 敏 反 應 且 無 腸 胃 出 血 時, 可 先 服 用 160 325 mg 的 aspirin 78

到 院 前 照 護 與 準 備 ( 圖 三 表 框 2): 共 同 概 念 : (1) 監 測 支 持 患 者 ABCs, 必 要 時 給 予 CPR 及 去 顫 治 療 (2) 給 予 患 者 Aspirin, 必 要 時 給 予 氧 氣 NTG Morphine (3) 執 行 12 導 心 電 圖 檢 查, 若 有 ST 波 段 上 升, 則 通 知 收 受 醫 院, 並 確 定 發 作 時 間 (4) 收 受 醫 院 接 到 通 知 後 必 須 啟 動 相 關 準 備 (5) 若 考 慮 後 送 途 中 提 供 纖 維 蛋 白 溶 解 劑 治 療, 則 開 始 評 估 是 否 適 合 初 步 緩 解 胸 痛 藥 物 : (1) 如 果 SaO2 <94%, 給 予 氧 氣 每 分 鐘 2 4 升 L (2) Aspirin:160 325 mg 嚼 碎 吞 入, 若 噁 心 病 人, 可 考 慮 300 mg 肛 門 塞 劑 (3) Nitroglycerin: 對 收 縮 壓 大 於 90 mmhg 或 不 低 於 平 常 血 壓 30 mmhg, 心 跳 介 於 每 分 鐘 50 100 下 者, 方 建 議 給 予, 每 3 5 分 鐘 一 劑 舌 下 含 碇, 總 共 三 次 劑 量 右 心 室 心 肌 梗 塞 時, 不 建 議 給 予 Nitroglycerin morphine 以 及 利 尿 劑 (4) 胸 痛 仍 未 緩 解, 靜 注 Morphine:3 mg, 靜 脈 注 射 給 予 急 診 部 門 評 估 與 治 療 ( 圖 三 表 框 3): 79

共 同 概 念 : (1) 盡 快 詢 問 胸 痛 病 史, 並 於 10 分 鐘 內 完 成 12 導 程 心 電 圖 : 心 電 圖 是 診 斷 STEMI 核 心 步 驟, 若 心 電 圖 呈 現 STEMI, 加 上 典 型 胸 痛 病 史, 即 可 診 斷 STEMI, 後 續 則 應 積 極 給 予 再 灌 注 治 療, 纖 維 蛋 白 溶 解 劑 希 望 於 到 院 後 30 分 鐘 內 開 始 給 予, 緊 急 心 導 管 則 希 望 於 到 院 後 90 分 鐘 內 完 成 氣 球 擴 張 的 目 標 到 院 10 分 鐘 內 應 完 成 一 般 性 評 估 : (1) 叫 叫 CAB (2) O2,IV,Monitors (3) Vital signs ( 包 含 SaO2) (4) History Physical examination Laboratory: 詢 問 簡 要 病 史 及 理 學 檢 查, 評 估 是 否 適 合 接 受 栓 溶 治 療, 檢 測 心 肌 脢 電 解 質 血 凝 狀 態, 盡 快 照 胸 部 X 光 (< 30 分 鐘 ) ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 (STEMI)( 圖 三 表 框 5 8): 再 灌 注 治 療 是 針 對 STEMI 病 人 症 狀 發 生 12 小 時 內 之 核 心 治 療, 化 學 性 藥 物 治 療 以 纖 維 蛋 白 溶 解 劑, 物 理 性 治 療 則 以 緊 急 氣 球 擴 張 術 (Primary PCI) 為 主, 於 症 狀 發 生 一 小 時 內 打 通, 可 降 低 47% 之 死 亡 率 會 診 專 家 ( 心 臟 科 醫 師 ) 不 應 延 遲 再 灌 注 治 療, 到 院 後 會 延 遲 的 原 80

因 有 四 (4D):door,data,decision,drug 纖 維 蛋 白 溶 解 劑 希 望 於 到 院 後 30 分 鐘 內 開 始 給 予, 緊 急 心 導 管 則 希 望 於 到 院 後 90 分 鐘 內 完 成 氣 球 擴 張 的 目 標 根 據 ST 節 段 分 類 ( 圖 三 表 框 5,9,13): 依 據 12 導 程 心 電 圖 : (1) ST 節 段 上 升 : STEMI (2) ST 節 段 下 降 ( 大 於 等 於 0.5 mm) 或 者 T 波 倒 置 : 高 危 險 UA/NSTEMI (3) 正 常 心 電 圖 ( 小 於 0.5 mm): 中 低 危 險 UA, 但 仍 有 少 數 正 常 心 電 圖 之 心 肌 梗 塞, 因 此 建 議 需 4 6 小 時 重 複 檢 測 心 電 圖 及 心 肌 酵 素 纖 維 蛋 白 溶 解 劑 : 緊 急 氣 球 擴 張 術 : 輔 助 治 療 : (1) IV nitroglycerin: (2) Heparin: (3) Clopidogrel (4) ß blockers (5) ACE inhibitors (6) HMG CoA reductase inhibitor (statin) 81

四 摘 要 結 論 : 1. 有 效 辨 識 出 缺 血 性 胸 痛, 同 時 10 分 鐘 內 執 行 12 導 程 心 電 圖 2. 到 院 前 照 護 與 準 備 強 調 症 狀 緩 解 以 及 診 斷 之 加 速 確 立 3. 急 診 部 門 評 估 與 治 療 強 調 整 體 流 程 之 配 合 4. ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 (STEMI) 有 效 治 療 提 升 病 患 預 後 5. 根 據 ST 節 段 分 類 可 以 有 效 篩 選 出 亟 需 治 療 之 目 標 個 案 五 練 習 題 : 地 點 : 醫 院 急 診 患 者 : 女 性, 約 60 歲,60 公 斤 狀 況 : 早 上 因 胸 痛 倒 地, 意 識 不 清, 全 身 濕 冷, 面 部 表 情 痛 苦, 過 去 有 高 血 壓 及 糖 尿 病 緊 急 送 到 急 診,BP: 85/50 mmhg,pr: 110 mmhg, RR: 20 /min, 要 如 何 處 置? 六 延 伸 閱 讀 : 1. American Heart Association. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2010; 122:S787 817.http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_ 3/S787 82

Part 5 主 題 :ACLS 範 例 : 心 搏 過 緩 (Bradycardia) 編 寫 : 黃 世 哲 醫 師 學 習 目 標 : 1. 辨 識 有 症 狀 的 心 搏 過 緩 的 症 狀 及 徵 象 2. 鑑 別 引 起 有 症 狀 的 心 搏 過 緩 的 原 因 3. 說 出 有 症 狀 的 心 搏 過 緩 的 治 療 策 略 4. 鑑 別 症 狀 及 徵 象 是 由 心 搏 過 緩 引 起 或 另 有 其 它 原 因 5. 辨 識 二 度 及 三 度 的 房 室 阻 滯 6. 說 明 Transcutaneous pacing (TCP) 的 適 應 症 及 atropine, dopamine, and epinephrine 使 用 劑 量 心 搏 過 緩 的 相 關 心 律 : Sinus bradycardia First degree AV block Second degree AV block Type I (Wenckebach/Mobitz I) Type II (Mobitz II) Third degree AV block ( 即 Complete AV block) Complete AV block: 最 可 能 引 起 心 血 管 collapse, 須 考 慮 給 予 立 即 pacing 定 義 : 1. Bradyarrhythmia or bradycardia ( 緩 慢 性 心 律 異 常 或 心 搏 過 緩 ): 心 搏 速 度 < 60/min, 如 third degree AV block 或 sinus bradycardia 2. Symptomatic bradyarrhythmia ( 有 症 狀 的 心 搏 過 緩 ): 83

此 心 搏 過 緩 導 致 下 列 的 症 狀 和 徵 象, 稱 為 symptomatic bradyarrhythmia 3. Symptomatic bradycardia ( 有 症 狀 的 心 搏 過 緩 ) 症 狀 : 缺 血 性 胸 痛 胸 悶 神 智 急 性 變 差 呼 吸 困 難 虛 弱 無 力 頭 暈 暈 厥 徵 象 : 低 血 壓 姿 勢 性 低 血 壓 盜 汗 pulmonary congestion( 肺 部 充 血 ) 急 性 心 衰 竭 或 肺 水 腫 bradycardia ( 心 搏 過 緩 ) 的 處 理 流 程 :( 請 參 考 下 圖 ) 84

心 搏 過 緩 有 脈 搏 的 心 搏 過 緩 臨 床 評 估 需 處 置 的 心 率 過 緩 通 常 < 50/min 監 測 與 觀 察 否 尋 找 治 療 病 因 維 持 呼 吸 道 通 暢, 必 要 時 給 予 輔 助 呼 吸 監 測 血 氧 飽 和 度, 若 缺 氧 則 給 予 氧 氣 心 電 圖 監 測 心 律 判 定 監 測 血 壓 建 立 靜 脈 管 路 不 延 誤 治 療 的 前 提 下, 檢 查 12 導 心 電 圖 心 搏 過 緩 持 續, 且 造 成 低 血 壓 缺 血 性 胸 痛 神 智 急 性 變 差 急 性 心 衰 竭 休 克 是 Atropine 如 果 Atropine 無 效, 可 以 給 予 : 體 外 經 皮 心 律 調 節 器 治 療, 或 靜 脈 滴 注 Dopamine, 或 靜 脈 滴 注 Epinephrine 考 慮 專 家 會 診 經 靜 脈 心 律 調 節 器 治 療 藥 物 治 療 Atropine, iv 首 次 給 予 0.5mg 注 射 之 後 每 3-5 min 注 射 一 次 總 劑 量 :3mg Dopamine 靜 脈 滴 注 2-10mcg/kg/mi n 85

臨 床 上 須 小 心 診 斷 : 是 bradycardia 導 致 上 述 症 狀 或 某 些 疾 病 引 起 這 些 症 狀 及 bradycardia 處 理 bradycardia 的 病 患 時, 須 思 考 兩 個 重 要 問 題 : 1. 病 患 有 上 述 的 症 狀 及 徵 象 嗎?( 亦 即 是 否 為 Symptomatic bradycardia ) 2. 這 些 症 狀 徵 象 是 由 bradycardia 引 起 的 嗎? 如 急 症 冠 心 症 可 同 時 引 起 低 血 壓 及 bradycardia 檢 查 病 患 是 否 有 poor perfusion ( 休 克 ) 的 徵 象 1. 若 是, 則 按 照 Box 5 指 導 方 針 治 療 ; 2. 不 是, 則 予 以 觀 察 和 monitor 病 患 的 Vital sign (Box 4) 治 療 重 點 (Box 5) 先 給 予 Atropine:Atropine 0.5mg IV, 每 3 至 5 分 鐘 可 重 覆 給 予, 總 劑 量 不 超 過 3mg 若 Atropine 無 效, 才 給 予 下 列 治 療 1. Transcutaneous pacing (TCP) 或 2. Dopamine 2 to 10 mcg/kg per minute 或 3. Epinephrine 2 to mcg/min 考 量 病 患 的 嚴 重 程 度, 以 決 定 治 療 步 驟 進 行 的 快 慢, 或 同 時 給 予 多 種 治 療 如 治 療 呈 現 休 克 (Poor perfusion) 的 病 患, 可 同 時 給 予 Atropine 86

0.5mg 及 TCP ( 或 Dopamine) TCP 對 於 尚 未 建 立 IV line 病 情 不 穩 定 且 合 併 High degree AV block 的 病 患 ==> 立 即 給 予 TCP TCP 不 可 以 用 在 嚴 重 低 體 溫 的 病 患, 對 於 asystole 也 不 建 議 使 用 Next Actions (Box 6) 準 備 予 以 transvenous pacing (TVP) 治 療 導 致 心 搏 過 緩 的 原 因 考 慮 會 診 心 臟 科 專 科 醫 師 87

88 台 中 榮 總 急 診 部

Part 5 主 題 :ACLS 範 例 腦 中 風 (Acute Stroke) 編 寫 : 李 柏 松 醫 師 一 學 習 目 標 :(BOX 格 式 ) 說 出 早 期 辨 識 腦 中 風 之 技 巧 說 出 腦 中 風 之 治 療 策 略 運 用 腦 中 風 流 程 二 課 程 綱 要 :(BOX 格 式 ) 1. 情 境 2. 簡 介 3. 腦 中 風 治 療 目 標 三 內 容 :( 分 段 介 紹 ) 1. 情 境 一 : 地 點 : 餐 廳, 晚 餐 時 間 患 者 : 男 性, 約 70 歲,70 公 斤 狀 況 : 晚 上 七 點 用 餐 時 突 然 無 法 言 語, 口 水 由 右 側 嘴 角 外 流, 雙 眼 轉 向 右 側, 左 側 手 腳 完 全 無 法 施 力, 過 去 病 史 有 高 血 壓 緊 急 送 到 急 診, 要 如 何 處 置? 89

2. 簡 介 : 腦 中 風 定 義 : 指 腦 部 組 織 突 然 地 持 續 失 去 血 流, 無 法 滿 足 腦 部 氧 氣 的 需 求 所 產 生 的 各 種 腦 神 經 功 能 障 礙, 若 不 及 時 給 予 有 效 的 治 療, 會 產 生 明 顯 的 功 能 喪 失, 影 響 生 活 品 質 可 分 阻 塞 性 及 出 血 性 中 風 兩 大 類 兩 者 皆 能 使 患 者 腦 壓 上 昇, 形 成 腦 水 腫, 進 而 影 響 生 命 中 樞 腦 中 風 的 症 狀 非 常 多 樣, 加 上 程 度 上 有 所 不 同, 因 此 症 狀 有 時 不 易 察 覺, 而 影 響 治 療 時 機 阻 塞 性 中 風 可 因 局 部 血 管 病 變 而 逐 漸 狹 窄, 或 者 是 遠 端 栓 子 打 入 腦 部 血 管 造 成 在 腦 中 風 的 前 三 個 小 時, 若 能 早 期 診 斷 則 病 人 將 有 機 會 施 打 血 栓 溶 解 劑, 改 善 患 者 症 狀, 進 而 恢 復 其 自 理 生 活 之 能 力 治 療 的 些 許 延 遲 將 導 致 患 者 打 血 栓 溶 解 劑 的 機 會 下 降 出 血 性 中 風 因 血 液 流 出 血 管 外 而 形 成 血 腫 壓 迫 腦 組 織 出 血 性 中 風 不 適 合 施 打 血 栓 溶 解 劑, 相 對 地 可 能 需 要 手 術 取 出 血 塊 或 是 減 輕 腦 壓, 以 減 少 受 傷 腦 組 織 的 範 圍 因 此 落 實 以 病 人 醫 療 為 優 先 的 理 念, 縮 短 腦 部 傷 害 的 時 間 及 程 度, 對 病 人 預 後 有 莫 大 的 幫 助 90

腦 中 風 致 病 機 轉 : 缺 血 性 中 風 : 腦 部 血 管 因 逐 漸 狹 窄 或 栓 子 阻 塞 使 得 血 液 無 法 流 入 所 供 應 之 腦 部 組 織, 造 成 腦 細 胞 損 傷 壞 死 水 腫 並 影 響 周 圍 腦 組 織 血 流 供 應, 因 而 產 生 神 經 學 症 狀 出 血 性 中 風 : 因 腦 血 管 破 裂 血 液 流 入 周 圍 腦 組 織 造 成 血 塊 壓 迫, 同 時 使 腦 壓 上 升 影 響 其 他 正 常 腦 組 織 血 流 供 應 早 期 辨 識 腦 中 風 之 工 具 : (1) 辛 辛 那 提 中 風 指 標 (The Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS): 請 患 者 做 以 下 動 作 91

顏 面 下 垂 ( 叫 病 患 露 牙 或 笑 ) 正 常 兩 頰 平 均 移 動 不 正 常 一 邊 臉 部 動 的 較 對 側 差 或 不 動 手 臂 垂 落 ( 病 患 閉 眼 並 伸 出 雙 臂 舉 十 秒 鐘 ) 正 常 雙 臂 均 衡 移 動 不 正 常 一 邊 手 臂 垂 下 不 對 稱 或 完 全 不 動 語 言 異 常 ( 叫 病 患 說 一 個 句 子 ) 正 常 咬 字 正 確 不 正 常 口 吃 用 字 不 對 或 沒 有 說 話 以 上 三 項 中 有 任 一 項 不 正 常 反 應, 中 風 可 能 性 為 72% 92

(2) 洛 杉 磯 到 院 前 中 風 篩 檢 表 (The Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS) 3. 腦 中 風 治 療 目 標 : 及 早 打 通 阻 塞 的 腦 血 管 ( 出 血 性 中 風 則 是 除 去 血 塊 ), 使 腦 組 織 重 新 獲 得 血 流, 降 低 腦 缺 血 嚴 重 度, 改 善 神 經 學 症 狀, 並 預 防 其 相 關 併 發 症 腦 中 風 治 療 流 程 : 圖 三 (1) 緊 急 救 護 系 統 評 估 處 置, 並 送 往 有 中 風 中 心 的 醫 院 (2) 急 診 評 估 (10 分 鐘 內 ): 啟 動 中 風 小 組, 安 排 腦 部 影 像 檢 查 如 93

(brain CT) (3) 神 經 科 醫 師 評 估 以 及 完 成 影 像 學 檢 查 (25 分 鐘 內 ) (4) 確 認 有 無 出 血, 並 評 估 有 無 血 栓 溶 解 禁 忌 症 (45 分 鐘 內 ) (5) 給 予 血 栓 溶 解 劑 及 抗 血 小 版 製 劑 (60 分 鐘 內 ) 94

圖 三 : 腦 中 風 治 療 流 程 95

到 院 前 照 護 與 準 備 ( 圖 三 表 框 2): (1) 監 測 支 持 患 者 ABCs, 必 要 時 (SpO2<94%) 給 予 氧 氣 (2) 確 認 症 狀 發 作 時 間 ( 幾 時 幾 分 ), 最 後 無 症 狀 的 時 刻 (3) 執 行 快 速 血 糖 檢 測, 並 送 往 有 中 風 中 心 的 醫 院 (4) 收 受 醫 院 接 到 通 知 後 必 須 啟 動 相 關 準 備 (5) 運 送 途 中, 請 病 人 側 躺, 避 免 意 識 改 變 而 嗆 到 急 診 部 門 評 估 與 治 療 ( 圖 三 表 框 3 4): 十 分 鐘 內 : (1) 盡 快 詢 問 病 史, 建 立 IV 管 路, 禁 動 脈 穿 刺 (2) 執 行 基 本 神 經 學 檢 查, 會 診 神 經 科 醫 師, 安 排 腦 部 影 像 學 檢 查 (3) 不 建 議 常 規 使 用 氧 氣, 但 低 血 氧 (SpO2<94%) 時 則 給 予 (4) 十 二 導 程 心 電 圖 25 分 鐘 內 (5) 25 分 鐘 內 完 成 影 像 檢 查, 確 認 發 作 時 間 (6) 確 認 病 史, 計 算 中 風 分 數 治 療 策 略 : 阻 塞 性 中 風 策 略 ( 圖 三 表 框 5,6,9,10,12) 96

確 認 血 栓 溶 解 禁 忌 症, 並 重 複 神 經 學 檢 查 再 確 認 症 狀 是 否 改 善 或 惡 化 與 病 患 家 屬 討 論 施 打 藥 物 風 險 及 效 益 施 打 血 栓 溶 解 劑 後 24 小 時 內 禁 止 給 予 抗 凝 血 劑 或 抗 血 小 板 製 劑 若 不 施 打 則 給 予 Aspirin. 積 極 監 測 血 壓 血 糖, 三 小 時 內 入 住 中 風 中 心 或 加 護 病 房 出 血 性 中 風 策 略 ( 圖 三 表 框 7,11): 會 診 神 經 外 科, 有 必 要 則 轉 診 開 始 出 血 性 中 風 治 療 路 徑, 入 住 中 風 中 心 或 加 護 病 房 四 摘 要 結 論 :(BOX 格 式 ) 1. 早 期 辨 識 出 中 風 症 狀, 確 定 症 狀 發 生 時 間 及 啟 動 緊 急 醫 療 系 統 2. 到 院 前 照 護 與 準 備, 送 往 有 中 風 中 心 的 醫 院 處 置 3. 急 診 部 門 評 估 與 治 療, 啟 動 中 風 小 組 並 執 行 影 像 學 檢 查 4. 評 估 施 打 血 栓 溶 解 劑 的 風 險 與 效 益 或 是 手 術 的 必 要 性, 入 住 中 風 中 心 或 加 護 病 房 五 練 習 題 : 地 點 : 醫 院 急 診 患 者 : 男 性, 約 70 歲,72 公 斤 狀 況 : 早 上 因 左 邊 肢 體 無 力 跌 倒, 意 識 清 楚, 過 去 有 高 血 壓 及 糖 尿 病 97

緊 急 送 到 急 診, 雙 眼 向 右 凝 視,BP: 190/110 mmhg,pr: 70 mmhg, RR: 14 /min, 要 如 何 處 置? 六 血 栓 溶 解 劑 禁 忌 症 一 般 性 禁 忌 症 如 同 所 有 的 血 栓 溶 解 劑,rt PA 不 可 使 用 於 易 發 生 出 血 之 高 危 險 患 者, 如 : 目 前 或 過 去 六 個 月 內 有 顯 著 的 凝 血 障 礙 易 出 血 體 質 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑 ( 如 warfarin sodium) 且 prothrombin time (INR >1.3) 中 樞 神 經 系 統 損 傷 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) 懷 疑 或 經 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 有 嚴 重 創 傷 ( 包 括 最 近 之 急 性 心 肌 梗 塞 所 伴 隨 的 任 何 創 傷 ) 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) 98

嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 ( 食 道 靜 脈 曲 張 ) 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 ( 視 覺 障 礙 可 能 為 出 血 性 視 網 膜 病 變 的 指 標 ) 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 急 性 胰 臟 炎 最 近 三 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 對 本 藥 之 主 成 份 rt PA 或 賦 型 劑 過 敏 者 七 延 伸 閱 讀 : 1. American Heart Association. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2010;122;S818 S828.http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18 _suppl_3/s818 2. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke 2000 Jan;31(1):71 6 3. 台 灣 腦 中 風 防 治 指 引 2008, 台 灣 腦 中 風 學 會 99

100 台 中 榮 總 急 診 部

主 題 : 心 搏 過 速 (Tachycardia) 編 寫 : 胡 松 原 醫 師 一 學 習 目 標 :(BOX 格 式 ) 成 人 心 搏 過 速 定 義 如 何 區 分 穩 定 與 不 穩 定 的 心 搏 過 速 運 用 心 搏 過 速 流 程 來 處 置 不 穩 定 的 心 搏 過 速 運 用 心 搏 過 速 流 程 來 處 置 穩 定 的 心 搏 過 速 說 出 辨 識 成 人 心 搏 過 速 之 技 巧 說 出 成 人 心 搏 過 速 之 分 類 說 出 成 人 不 穩 定 心 搏 過 速 之 治 療 策 略 ( 如 何 始 用 同 步 整 流 ) 說 出 成 人 穩 定 心 搏 過 速 用 藥 之 適 應 症 禁 忌 劑 量 與 副 作 用 ( 如 何 始 用 藥 物 及 其 劑 量 ) 利 用 實 際 情 境 引 導 練 習 二 課 程 綱 要 :(BOX 格 式 ) 1. 情 境 一 2. 簡 介 3. 成 人 心 搏 過 速 之 辨 識 4. 成 人 心 搏 過 速 之 治 療 目 標 5. 急 診 部 門 對 於 成 人 心 搏 過 速 之 評 估 與 治 療 6. 電 擊 器 之 適 應 症 時 機 劑 量 及 注 意 事 項 7. 藥 物 使 用 之 適 應 症 時 機 劑 量 及 注 意 事 項 三 內 容 :( 分 段 介 紹 ) 1. 情 境 一 : 地 點 : 公 車 站 牌 患 者 : 男 性, 約 68 歲,68 公 斤 狀 況 : 行 走 間 突 然 心 悸 合 併 胸 痛 及 冒 冷 汗, 面 部 表 情 痛 苦, 過 去 有 高 血 壓 及 心 律 不 整 之 病 史 緊 急 送 到 急 診, 要 如 何 處 置? 2. 簡 介 : 成 人 心 搏 過 速 定 義 : 心 搏 過 速 一 般 成 人 定 義 為 心 律 100 次 / 分 鐘 或 者 更 高, 超 過 150 次 / 分 鐘 時, 尤 其 有 合 併 出 現 症 狀 或 徵 候, 則 考 慮 做 臨 床 處 置 成 人 心 搏 過 速 分 類 :International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 將 心 搏 過 速 分 作 四 種 診 斷 類 別 (1) Regular narrow complex tachycardia:sinus tachycardia ( 竇 性 頻 脈 ) ectopic atrial tachycardia ( 房 頻 ) junctional tachycardia ( 交 接 處 頻 脈 ) supraventricular 101

tachycardia (reentry SVT) [ 心 室 上 頻 脈 ( 廻 旋 心 室 上 頻 脈 )] (2) Irregular narrow tachycardia:atrial fibrillation ( 房 顫 ) atrial flutter ( 房 撲 ) multifocal atrial tachycardia (MAT) ( 多 發 性 房 脈 ) (3) Regular wide complex tachycardia of unknown type:monomorphic ventricular tachycardia (VT) ( 單 形 性 心 室 頻 脈 ) SVT with aberrancy ( 心 室 頻 脈 合 併 變 異 傳 導 ) pre-excited tachycardia ( 提 早 興 奮 頻 脈 ) (4) Irregular wide complex tachycardia:ventricular fibrillation ( 心 室 顫 動 ) polymorphic VT (normal QT & prolonged QT--Torsades de pointes) [ 多 形 性 心 室 頻 脈 ( 正 常 QT 及 延 長 QT-- 扭 轉 式 心 室 頻 脈 )] 補 充 : 依 心 房 速 率 來 區 分 心 律 心 房 速 率 跳 / 分 竇 性 頻 脈 100-150 房 頻 150-250 房 撲 250-350 房 顫 400-600 補 充 : 廻 旋 頻 脈 種 類 -- 四 種 Atrial fibrillation Atrial flutter Supraventricular tachycardia Ventricular tachycardia 3. 臨 床 處 置 : 根 據 其 症 狀 或 徵 候 來 區 分 為 穩 定 或 不 穩 定 成 人 心 搏 過 速, 而 決 定 其 治 療 方 式 若 為 不 穩 定 成 人 心 搏 過 速, 則 考 慮 立 即 採 取 電 擊 治 療 ; 若 為 穩 定 成 人 心 搏 過 速, 則 考 慮 藥 物 治 療 並 找 出 可 能 的 原 因 那 些 狀 況 為 不 穩 定 頻 脈? 臨 床 根 據 其 症 狀 或 徵 候 來 分 辨 穩 定 或 不 穩 定, 若 有 下 列 任 何 一 種 情 況, 則 屬 於 不 穩 定 頻 脈 (1) 腦 : 意 識 不 清 (2) 心 : 缺 氧 的 胸 痛 心 肌 梗 塞 心 衰 竭 肺 水 腫 (3) 肺 : 喘 (4) 低 血 壓 (5) 休 克 : 發 紺 濕 冷 ; 微 血 管 填 充 時 間 延 長 ( >2 秒 ); 少 尿 乳 酸 中 毒 若 為 Ventricular fibrillation Polymorphic VT with QT prolongation 或 Pulseless VT, 則 屬 於 不 穩 定 心 搏 過 速 之 一, 要 立 即 採 取 去 顫 電 擊 ( 見 另 一 章 節, 在 此 不 詳 述 ) 若 為 有 症 狀 或 徵 候 廻 旋 頻 脈 Atrial fibrillation Atrial flutter Supraventricular 102

tachycardia Ventricular tachycardia, 則 屬 於 不 穩 定 心 搏 過 速 之 一, 除 了 給 予 初 級 (C-A-B) 二 級 評 估 (O2-IV-Monitor), 還 要 確 認 心 律 屬 於 上 述 四 種 廻 旋 頻 脈, 則 立 即 採 取 同 步 電 擊 此 時 我 們 應 該 在 同 步 電 擊 病 人 前, 監 測 病 人 的 血 氧, 並 且 建 立 靜 脈 管 路 此 外, 抽 吸 及 插 管 的 器 具 也 應 備 齊 在 同 步 電 擊 之 前, 意 識 清 醒 的 病 人 應 先 給 予 鎮 靜 和 止 痛 藥 物 鎮 靜 藥 物 包 括 :Diazepam Midazolam Barbiturates Etomidate Ketamine 和 Methohexital 有 效 的 止 痛 藥 包 括 :Fentanyl Morphine 和 Meperidine 電 擊 前, 再 次 確 定 在 同 步 (Synchronized) 的 模 式 心 律 單 向 波 同 步 電 擊 雙 向 波 同 步 電 擊 Atrial fibrillation 100-200 J 100-120 J Atrial flutter 50 J 50 J Supraventricular tachycardia 50 J 50 J Ventricular tachycardia 100 J 100 J 補 充 : 一 定 要 區 分 MAT Ectopic atrial tachycardia Junctional tachycardia 出 來, 因 為 同 步 電 擊 對 於 MAT Ectopic atrial tachycardia Junctional tachycardia 都 是 無 效 的 Multifocal Atrial Tachycardia (MAT): 臨 床 根 據 其 症 狀 或 徵 候, 若 無 下 列 任 何 一 種 情 況, 則 屬 於 穩 定 頻 脈 (1) 腦 : 意 識 不 清 (2) 心 : 缺 氧 的 胸 痛 心 肌 梗 塞 心 衰 竭 肺 水 腫 (3) 肺 : 喘 (4) 低 血 壓 (5) 休 克 : 發 紺 濕 冷 ; 微 血 管 填 充 時 間 延 長 ( > 2 秒 ); 少 尿 乳 酸 中 毒 根 據 屬 於 何 種 心 律 的 心 搏 過 速 來 採 取 治 療 方 式 < 一 >Regular Narrow Complex Tachycardia: 1. Junctional tachycardia 2. Atrial tachycardia (ectopic or reentrant) 103

3. Paroxysmal supraventricular tachycardia 4. Sinus tachycardia 在 開 始 治 療 之 前, 我 們 要 先 用 ECG 來 做 些 鑑 別 診 斷, 如 果 有 必 要 的 話 可 以 使 用 Adenosine 或 Vagal maneuver ( 迷 走 神 經 刺 激 術 ) 使 用 Adenosine 之 前, 應 該 要 注 意 : (1) 物 交 互 作 用 :Methylxanthines(Theophylline) 會 降 低 Adenosine 的 效 果, 因 為 Methylxanthines 對 於 Adenosine receptor 有 拮 抗 的 活 性 Dipyridamole 會 阻 斷 Adenosine 被 細 胞 再 吸 收 的 路 徑, 所 以 會 增 加 Adenosine 的 效 果 (2) 心 臟 移 植 後 的 心 臟 去 神 經 化 會 加 重 使 用 adenosine 後 的 心 律 過 慢 的 情 況 (3) Adenosine 可 能 會 誘 發 氣 管 收 縮, 所 以 在 氣 管 方 面 疾 病 的 病 人 要 小 心 使 用 Junctional tachycardia: 在 成 人,Junctional tachycardia 是 不 常 見 的, 而 且 很 容 易 和 AVNRT 或 AVRT 誤 認 真 的 Junctional tachycardia 是 因 為 來 自 於 AV junction 的 自 發 性 發 電 增 加 常 因 Digoxin 中 毒 或 使 用 過 量 的 Catecholamines 或 Theophylline 導 致, 發 生 這 些 情 況, 應 立 即 的 停 用 這 些 藥 物 同 時 同 步 電 擊 是 不 適 合 用 於 這 類 的 病 人 身 上, 因 為 是 沒 效 的, 而 且 在 Digoxin 中 毒 的 病 人 還 可 能 有 害 如 果 在 病 因 學 未 明 或 停 藥 後 還 是 持 續 有 心 律 不 整 時, 在 左 心 室 功 能 正 常 的 病 人 用 藥 包 括 Amiodarone Beta blockers 或 Calcium channel blockers, 但 在 左 心 室 功 能 失 調 的 病 人 建 議 用 Amiodarone Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT): 當 給 予 Adenosine 或 Vagal maneuver 治 療 AVNRT 或 AVRT 沒 效 時, 有 效 的 治 療 包 括 Beta blocker Calcium channel blocker 或 Digoxin( 作 用 慢 ) 如 果 仍 持 續 心 律 不 整, 可 以 用 同 步 電 擊 原 始 的 心 律 不 整 藥 物 因 為 低 血 壓 和 前 節 律 不 整 的 作 用, 可 能 使 病 人 不 穩 定 所 以 這 類 的 藥 物 建 議 是 在 AV nodal blocker 和 同 步 電 擊 無 效 後 再 使 用 建 議 Class IIa 的 藥 物 包 括 Amiodarone Procainamide Sotalol Flecainide Propafenone 或 Disopyramide 如 果 病 人 有 顯 著 的 左 心 室 衰 竭,Digoxin Amiodarone 或 Diltiazem 是 可 以 當 作 AV nodal blocker 來 用, 其 他 的 抗 心 律 不 整 藥 物 Beta blocker 和 Calcium channel blockers 應 該 避 免 使 用 104

Sinus tachycardia 竇 性 心 搏 過 速 : 常 因 發 燒 貧 血 或 休 克 等 非 心 因 性 素 引 起 治 療 應 針 對 所 引 起 的 病 因, 而 非 以 藥 物 治 療 心 律 如 果 病 人 心 臟 功 能 本 來 就 不 好, 心 臟 的 輸 出 量 (Cardiac output) 是 維 繫 於 較 快 的 心 律 來 代 償 若 強 迫 把 心 搏 速 律 正 常 化 將 導 致 心 輸 出 量 失 償 惡 化 Ectopic atrial tachycardia: Regular atrial tachycardia 通 常 的 原 因 是 單 一 的 心 房 異 位 而 增 加 自 動 性, 常 常 是 次 發 性 的 其 他 原 因 導 致, 例 如 : 肺 部 疾 病 或 使 用 Catecholamines 或 Theophylline 所 以 治 療 造 成 的 疾 病 原 因 通 常 是 有 效 的, 而 同 步 電 擊 因 為 無 效, 所 以 不 建 議 使 用 若 無 左 心 室 的 問 題 可 用 Calcium channel blockers Beta blockers 或 Amiodarone 這 些 藥 物 可 以 藉 由 阻 斷 AV node 的 傳 導 來 控 制 心 跳 速 度, 而 且 少 見 於 導 致 心 律 不 整 再 發 生 而 其 他 像 Flecainide 和 Propafenone 則 容 易 導 致 再 發 生 心 律 不 整 此 外,Quinidine 和 Disopyramide 也 都 有 效, 不 過 副 作 用 較 大 那 如 果 病 人 有 左 心 室 衰 竭 的 問 題, 建 議 用 Diltiazem Amiodarone 和 Digoxin < 二 >Irregular narrow complex tachycardia: 臨 床 上 如 果 遇 到 Atrial fibrillation Atrial flutter 重 點 是 放 在 (1) Rate control (2) 回 到 Sinus rhythm (3) 預 防 血 栓 栓 子 (Thromboembolism) Atrial fibrillation: Atrial flutter: 1. 如 果 病 人 左 心 室 功 能 正 常, 建 議 是 不 用 管 心 律 不 整 發 生 多 久, 就 降 低 心 室 的 速 度 (1) 可 用 Beta blockers 或 Calcium channel blockers (2) Digoxin 是 替 代 的 選 擇, 但 要 注 意 Digoxin 的 起 始 作 用 時 間 慢, 而 且 Digoxin 主 要 是 作 用 在 增 強 迷 走 神 經, 但 在 剛 發 生 Atrial fibrillation Atrial flutter 的 病 人 身 上 迷 走 神 經 的 活 性 是 低 的 (3) 如 果 以 上 治 療 是 無 效 或 禁 忌 症, 可 用 靜 脈 的 Amiodarone 此 外 Adenosine 因 為 作 用 時 間 短, 所 以 不 建 議 使 用 補 充 : 要 不 要 矯 正 Atrial fibrillation 或 Atrial flutter 主 要 是 看 發 生 心 律 不 整 的 期 間 有 多 久 105

(1) 如 果 小 於 48 小 時, 建 議 用 同 步 電 擊 的 方 式 將 心 律 矯 正 為 Sinus rhythm, 不 用 管 病 人 是 否 為 栓 塞 低 風 險 的 病 人, 例 如 沒 有 心 臟 瓣 膜 的 疾 病 左 心 室 肥 大 或 心 衰 竭 或 之 前 曾 有 栓 塞 的 病 史 等, 也 就 是 說 不 用 等 給 予 抗 凝 血 劑 就 可 以 直 接 先 給 同 步 電 擊 了 此 外 如 果 同 步 電 擊 不 適 合 病 人 使 用 或 是 電 了 之 後 病 人 沒 有 回 到 Sinus rhythm, 則 可 以 使 用 藥 物 治 療, 藥 物 治 療 包 括 : 1 Class IIa: Amiodaron Ibutilide Flecainide Propafenone Procainamide 2 替 代 藥 物 Class IIb: Sotalol 和 Disopyramide 3 其 它 藥 物 包 括 Clonidine 或 Magnesium (2) 如 果 期 間 大 於 48 小 時 或 未 知 : 當 Atrial fibrillation 或 Atrial flutter 的 時 間 過 久, 可 能 會 增 加 栓 塞 的 風 險, 所 以 我 們 必 須 等 到 至 少 三 星 期 的 抗 凝 血 治 療 (INR 2-3) 才 可 以 給 予 藥 物 或 同 步 電 擊 的 治 療 而 且 變 回 Sinus rhythm 都 還 需 要 再 吃 4 星 期 的 抗 凝 血 藥 物, 因 為 就 算 變 回 Sinus 還 是 有 可 能 會 有 栓 塞 的 風 險 當 病 人 因 為 血 壓 不 穩 等 因 素 時, 早 期 給 予 同 步 電 擊 可 能 是 有 益 處 的 但 我 們 必 須 先 排 除 心 房 栓 塞 的 情 況, 所 以 靜 脈 注 射 Heparin 就 必 須 馬 上 給 予, 然 後 坐 TEE 來 排 除 左 心 房 衰 塞 的 情 況 如 果 都 沒 有 栓 子,24 小 時 內 給 予 矯 正, 然 後 Warfarin 要 持 續 用 4 星 期 2. 如 果 左 心 室 功 能 失 償 呢? (Left ventricular ejection fraction 40 % 或 心 衰 竭 ) (1) 首 選 藥 物 為 Digoxin (2) Beta blockers Diltiazem Verapamil 或 Amiodarone 可 以 是 替 代 的 選 擇, 但 要 小 心 使 用, 尤 其 是 病 人 有 心 衰 竭 3. 同 樣 的 要 不 要 矯 正 心 律, 也 是 看 發 生 心 律 不 整 的 期 間 有 多 久 (1) 如 果 小 於 48 小 時, 建 議 用 同 步 電 擊, 如 果 不 行 或 無 效, 藥 物 可 用 靜 脈 注 射 的 Amiodarone, 其 他 替 代 藥 物 包 括 Ibutilide 或 Dofetilide (2) 如 果 大 於 48 小 時, 一 樣 建 議 先 給 3 星 期 的 抗 凝 血 治 療, 之 後 同 步 電 擊, 要 注 意 抗 凝 血 藥 物 要 給 予 4 星 期 如 果 有 Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome 出 現 的 治 療 : 大 部 分 Atrial tachycardia 或 Atrial flutter 的 病 人, 若 和 WPW 有 關 的 話, 左 心 室 功 能 失 償 時, 建 議 是 用 同 步 電 擊 的 方 式 治 療 如 果 左 心 室 功 能 是 正 常 的 話, 可 以 用 直 接 作 用 在 路 徑 傳 導 的 抗 心 律 不 整 藥 物 (Class IIb), 同 樣 的 也 是 心 律 不 整 發 生 的 時 間 要 小 於 48 小 時 Class IIb 藥 物 包 括 Amiodarone Flecainide Propafenone Procainamide 106

或 Sotalol 重 點 要 記 住 :Adenosine Beta blockers Calcium channel blockers Digoxin 這 類 控 制 心 跳 速 度 的 藥 物 是 有 害 的 而 且 是 禁 忌 那 如 果 時 間 大 於 48 小 時 或 是 未 知, 一 樣 就 要 先 給 3 星 期 的 抗 凝 血 治 療, 之 後 給 予 同 步 電 擊, 再 給 4 星 期 的 抗 凝 血 藥 物 < 三 > Regular wide complex tachycardia (WCT): 最 常 見 的 是 Monomorphic ventricular tachycardia (VT), 其 他 可 能 的 情 況 包 括 :Sinus tachycardia Atrial tachycardia Atrial flutter 或 AVNRT 等 此 外,Pacemaker 也 有 可 能 導 致, 但 我 們 可 以 在 心 電 圖 上 看 到 Pacemaker 的 Spikes 在 治 療 之 前, 應 該 要 先 確 認 WCT 的 臨 床 診 斷 找 出 來, 可 用 臨 床 的 資 訊,12 導 極 的 心 電 圖 等 來 輔 助 Adenosine 可 以 來 確 定 Narrow complex tachycardia 的 病 因 和 終 止 AVNRT 和 AVRT 建 議 也 可 以 用 Adenosine 來 確 立 WCT 的 臨 床 診 斷 和 分 辨 是 Ventricular 或 是 Supraventricular tachycardia Monomorphic ventricular tachycardia: 不 穩 定 的 Monomorphic ventricular tachycardia 可 立 即 用 同 步 電 擊 治 療 若 左 心 室 功 能 正 常 且 無 心 臟 衰 竭, 可 用 藥 物 治 療 建 議 藥 物 有 Class IIa 的 Procainamide 或 Sotalol; 其 它 Class IIb 包 括 Lidocaine 或 Amiodarone; 只 要 用 一 個 藥 物 即 可, 多 種 藥 物 治 療 可 能 會 增 加 副 作 用 若 病 人 有 左 心 室 衰 竭 (LEVF <40% 或 心 臟 衰 竭 ), 建 議 用 Class IIb 的 Amiodarone 或 Lidocaine 1. Amiodarone: 劑 量 150 mg ( 或 5 mg/kg) IV 滴 注 10 分 鐘, 依 情 況 需 要 每 10-15 分 鐘 可 重 複 給 150 mg IV 滴 注 10 分 鐘 ; 或 用 360 mg (1 mg/min) 滴 注 6 小 時, 接 者 用 540 mg (0.5 mg/min) 滴 注 剩 下 的 18 小 時 ( 泡 法 :6 支 Amiodarone 加 在 500 ml D5W, 前 6 小 時 run 32 滴, 後 18 小 時 run 16 滴 ); 最 大 劑 量 為 2.2 g/24 小 時 2. Lidocaine: 負 荷 劑 量 1.0-1.5 mg/kg 靜 脈 滴 注, 依 情 況 需 要 每 5-10 分 鐘 可 重 複 給 0.5-0.75 mg/kg, 同 時 間 可 給 連 續 靜 脈 輸 注 1-4 mg/min, 最 大 總 劑 量 3 mg/kg 滴 注 1 小 時 Monomorphic ventricular tachycardia: < 四 >Irregular wide complex tachycardia: Ventricular fibrillation Atrial fibrillation with wide complex Polymorphic ventricular tachycardia (normal QT interval) Torsades de pointes Ventricular fibrillation: 緊 急 的 去 顫 電 擊 ( 見 另 一 章 節, 在 此 不 詳 述 ) Atrial fibrillation with wide complex: 107

Polymorphic ventricular tachycardia (normal QT interval): 這 種 心 律 不 整 的 定 義 為 從 12 導 極 中 任 一 個 的 心 律 都 是 不 穩 定 且 持 續 的 QRS 段 都 呈 現 不 同 的 型 態 臨 床 上 常 需 要 同 步 的 監 測 一 個 以 上 的 ECG 來 監 測 其 中 的 變 化 如 果 QT interval 沒 有 延 長, 此 種 Polymorphic VT 通 常 是 因 為 缺 血 導 致, 而 此 缺 血 的 原 因 常 見 為 冠 狀 動 脈 疾 病 或 左 心 室 肥 大 此 外 也 可 能 和 遺 傳 的 心 律 不 整 症 候 群 有 關 (Familial catecholaminergic polymorphic VT) 如 果 病 人 沒 有 QT interval prolongation, 可 以 使 用 靜 脈 注 射 的 Amiodarone, 如 果 有 心 肌 缺 血, 則 需 緊 急 做 Angiography Torsades de pointes: 此 為 Prolonged QT interval 的 Polymorphic VT 通 常 是 快 速 而 且 血 液 動 力 學 不 穩 定 的 心 律, 通 常 需 要 緊 急 的 去 顫 電 擊 除 立 刻 的 去 顫 電 擊 之 外, 還 需 要 治 療 導 致 的 疾 病 原 因 ( 先 天 或 後 天 由 藥 物 低 血 鎂 低 血 鈣 或 低 血 鉀 ), 並 且 避 免 的 再 次 的 發 生 Torsades de pointes 常 因 VPC 而 誘 發,VPC 又 會 發 生 在 延 長 去 極 化 時 期, 所 以 在 心 跳 慢 或 有 Ventricular pause 的 時 期, 發 生 Torsades de pointes 的 風 險 會 增 加 停 用 任 何 可 能 的 藥 物 和 校 正 電 解 質 異 常 ; 若 為 藥 物 引 起 之 Torsades de pointes 需 緊 急 調 整 心 臟 節 律 ; 若 伴 隨 發 生 心 臟 阻 斷 和 有 症 狀 的 心 跳 過 慢, 則 需 長 期 使 用 心 臟 節 律 ; 先 天 性 的 QT 延 長 和 Torsades de pointes 可 使 用 Beta blocker 治 療 針 對 藥 物 引 起 之 QT 延 長 和 少 數 Torsades de pointes 可 用 靜 脈 注 射 Magnesium sulfate; 若 有 反 覆 性 Pause-dependent 的 Torsades de pointes 則 需 緊 急 且 長 期 的 心 臟 節 律 ; 病 人 為 Torsades de pointes 和 Sinus bradycardia, 可 緊 急 使 用 Beta blockers 加 上 心 臟 節 律 治 療 Torsades de pointes (12-lead ECG): 108

圖 : 成 人 心 搏 過 速 治 療 流 程 109

四 摘 要 結 論 :(BOX 格 式 ) 1. 根 據 臨 床 訊 息, 再 輔 以 12 導 程 心 電 圖 來 辨 識 成 人 心 搏 過 速 的 心 律 種 類 :Regular/Irregular 及 Narrow/Wide complex 2. 根 據 臨 床 症 狀 或 徵 候 辨 識 是 穩 定 或 不 出 穩 定 的 心 搏 過 速, 進 而 決 定 給 予 電 擊 或 藥 物 治 療 3. 電 擊 治 療 : 何 種 情 況 要 執 行 去 顫 電 擊 或 同 步 電 擊 ; 電 擊 前 的 準 備, 不 要 延 遲 以 免 臨 床 狀 況 惡 化 4. 藥 物 治 療 : 針 對 心 搏 過 速 的 心 律 種 類 及 臨 床 症 狀 或 徵 候, 選 擇 合 適 的 藥 物, 以 不 影 響 心 臟 功 能 為 首 選 5. 尋 找 心 搏 過 速 的 原 因 並 加 以 矯 正 或 治 療 五 練 習 題 : 地 點 : 醫 院 急 診 患 者 : 女 性, 約 70 歲,52 公 斤 狀 況 : 早 上 因 心 悸 合 併 胸 痛 及 冒 冷 汗 意 識 不 清 面 部 表 情 痛 苦, 過 去 有 高 血 壓 及 糖 尿 病 緊 急 送 到 急 診,BP: 80/60 mmhg,pr: 180 mmhg,rr: 20 /min, 要 如 何 處 置? 六 延 伸 閱 讀 : 1. American Heart Association. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2010; 122:S787-817. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/s787 110

附 錄 :ACLS 常 用 藥 物 ( 根 據 2010 年 美 國 心 臟 醫 學 會 ACLS 治 療 指 引 ) 藥 物 適 應 症 常 用 劑 量 附 註 Adenosine (Adenocor) 6 mg/vial Alteplase (Actilyse) 50 mg/vial 配 製 完 後 最 終 濃 度 為 1 mg/ml (2 vials/ns 100 ml) Amiodarone (Cordarone) 150 mg/3 ml/amp 穩 定 的 - 窄 QRS 波 心 搏 過 速 - 規 律 的 寬 QRS 波 心 搏 過 速, 且 可 能 或 認 定 為 SVT 區 分 穩 定 窄 QRS 波 SVT[ 新 ] 心 肌 梗 塞 (STEMI) 100 mg/ 輸 注 1.5 小 時 急 性 缺 血 性 腦 中 (ischemic stroke) 90 mg/ 輸 注 2 小 時 症 狀 發 生 3 小 時 內 與 3~4.5 小 時 使 用 條 件 略 有 差 異![ 新 ] 急 性 廣 泛 性 肺 栓 塞 (acute pulmonary embolism) 100 mg/ 輸 注 2 小 時 對 去 顫 CPR 與 血 管 收 縮 藥 物 無 效 之 再 發 性 心 室 顫 動 (VF) 再 發 性 血 行 動 力 學 不 穩 定 之 心 室 心 律 不 整 在 專 家 諮 詢 下 可 用 於 特 定 型 式 心 房 或 心 室 心 律 不 整 6 mg IVP 1~3 秒 後 加 20 ml NS,1~2 分 鐘 後 反 應 不 佳 追 加 12 mg,1~2 分 鐘 後 仍 不 佳, 再 追 加 12 mg (6 mg 12 mg 12 mg) 自 中 央 靜 脈 注 射 劑 量 減 半 STEMI 15 mg IVP, 接 著 以 0.75 mg/kg( 最 高 50 mg) 持 續 輸 注 30 分 鐘, 再 以 0.5 mg/kg( 最 高 35 mg) 之 劑 量, 持 續 輸 注 60 分 鐘 急 性 缺 血 性 腦 中 風 總 劑 量 為 0.9 mg/kg( 最 高 90 mg), 將 10% 總 劑 量 IV 約 1 分 鐘, 其 餘 60 分 鐘 內 輸 注 完 畢 急 性 廣 泛 性 肺 栓 塞 10 mg IVP 約 1 分 鐘, 剩 下 90 mg 2 小 時 內 輸 注 完 畢 心 跳 停 止 300 mg/ 20-30 ml D5W IVP 若 反 應 不 佳,3~5 分 鐘 後 可 追 加 150 mg 一 次 血 行 動 力 學 不 穩 定 之 心 室 心 律 不 整 150 mg IVD 10 分 鐘 (15 mg/min), 之 後 以 1 mg/min 輸 注 6 小 禁 用 於 毒 物 或 藥 物 引 起 之 心 搏 過 速 或 第 二 三 度 房 室 阻 斷 不 適 合 使 用 於 AF/Af 常 見 面 潮 紅 胸 痛 胸 悶, 短 暫 心 搏 徐 緩 心 室 異 位 節 律 血 中 半 衰 期 極 短 (~10 秒 ) 絕 對 禁 忌 症 包 括 : - 出 血 性 腦 中 風 顱 內 出 血 或 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 - 過 去 3 個 月 有 腦 血 管 疾 病 顱 內 或 脊 髓 內 疾 病 - 過 去 14 天 內 接 受 重 大 手 術 或 嚴 重 外 傷 - 主 動 脈 剝 離 - 嚴 重 未 受 控 制 之 高 血 壓 (SBP/DBP >185/110 mmhg) - 過 去 7 天 內 接 受 脊 髓 穿 刺 - 凝 血 功 能 異 常 (PLT <100K INR >1.7 PT >15 秒 ) - 接 受 長 時 間 CPR 且 有 肋 骨 損 傷 - 使 用 血 栓 溶 解 藥 物 治 療 急 性 缺 血 性 中 風 的 頭 24 小 時, 不 要 投 與 aspirin 或 heparin 超 過 每 日 最 高 累 積 劑 量 易 發 生 嚴 重 低 血 壓 常 見 低 血 壓 心 搏 徐 緩 QT 段 延 長 ( 造 成 TdP <0.5%) 避 免 與 延 長 QT 段 藥 物 併 用 作 用 起 始 時 間 緩 慢 ( 口 服 111

Atropine sulfate (Atropine) 1 mg/amp Calcium chloride (Vitacal) 2% 20 ml Digoxin (Lanoxin) 0.5 mg/amp 0.25 mg/tab Digibind (38 mg/vial) Diltiazem (Herbesser) 50 mg/5 ml/amp 有 症 狀 之 竇 性 心 搏 徐 緩 第 一 度 二 度 一 房 室 阻 斷 心 跳 停 止 無 脈 搏 電 氣 活 性 (PEA) [ 新 ] 有 機 磷 中 毒 已 知 或 疑 似 高 血 鉀 低 血 鈣 作 為 鈣 離 子 阻 斷 劑 或 β 阻 斷 劑 過 量 之 解 毒 劑 心 房 顫 動 合 併 心 室 搏 動 過 快 心 臟 衰 竭 因 使 用 毛 地 黃 藥 物 造 成 的 : 危 及 生 命 的 心 室 心 律 不 整 休 克 或 心 臟 衰 竭 高 血 鉀 (K >5.0 meq/l) 毛 地 黃 血 中 濃 度 >10 ng/ml AF 合 併 心 室 搏 動 過 快 對 Adenosine 反 應 不 佳 且 血 壓 穩 定 之 窄 QRS 波 SVT 時, 再 以 0.5 mg/min 輸 注 18 小 時 ( 每 日 累 積 劑 量 不 可 超 過 2.2 gm, 約 15 amps) 心 搏 徐 緩 ( 不 論 是 否 ACS) 0.5 mg IV, 可 每 3~5 分 鐘 注 射 一 次 冠 心 症 引 發 之 心 搏 徐 緩 0.6~1 mg IVB, 可 每 5 分 鐘 注 射 一 次 * 最 高 累 積 劑 量 0.04 mg/kg 或 3 mg 有 機 磷 中 毒 2~4 mg 以 上 視 需 要 注 射 高 血 鉀 : 5~10 ml IV push 速 效 劑 量 0.25~0.5 mg(5 µg/kg)iv,6~8 小 時 後 再 投 與 0.1~0.3 mg IV 維 持 劑 量 : 0.075~0.35 mg IV QD 劑 量 計 算 (vial): 血 中 濃 度 x 體 重 /100 急 性 中 毒 時 一 般 使 用 10 vials 慢 性 中 毒 時 一 般 使 用 3~5 vials 滴 注 超 過 30 分 鐘 緊 急 控 制 心 跳 速 率 : 15~20 mg(0.25 mg/kg)iv 約 2 分 鐘 持 續 輸 注 : 5~15 mg/hr, 視 心 跳 速 率 調 整 約 需 1 周 ) 半 衰 期 長 ( 約 1~2 個 月 ) 建 議 以 D5W 稀 釋, 避 免 振 搖 易 起 泡 沫, 導 致 投 與 劑 量 有 異 不 建 議 用 於 房 室 竇 以 下 ( 二 度 二 三 度 ) 房 室 阻 斷 避 免 用 於 低 體 溫 引 發 之 心 搏 徐 緩 使 用 低 於 0.5 mg 劑 量 可 能 使 心 跳 更 慢 常 見 尿 液 滯 留 散 瞳 腸 胃 蠕 動 緩 慢 等 抗 膽 鹼 藥 物 副 作 用 不 可 與 NaHCO3 混 合, 會 形 成 碳 酸 鈣 沈 澱 穩 定 細 胞 膜 之 作 用 於 1~3 分 鐘 後 開 始, 維 持 30~60 分 鐘 5.44 meq/amp; 0.27 meq/ml 與 Amiodarone 併 用 需 減 半 劑 量 腎 功 能 不 佳 病 患 須 調 整 劑 量 GFR 10~50: 25~75% 劑 量 GFR <10: 10~25% 劑 量 38 mg 的 Digibind 可 以 與 0.5 mg 的 digoxin 結 合 可 能 使 心 跳 速 率 突 然 加 快, 造 成 低 血 鉀 ; 罕 見 過 敏 反 應 禁 用 於 未 確 定 診 斷 之 寬 QRS 波 心 搏 過 速 毒 物 或 藥 物 引 起 之 心 搏 過 速, 可 能 造 成 心 跳 停 止 避 免 使 用 於 112

Dobutamine (Dobutamine) 250 mg /20 ml /vial Dopamine (Dopamine) 200 mg /5 ml /vial Enoxaparin (Clexane) 60 U/syn 20 U/syn Epinephrine (Adrenaline) 1 mg/ml/amp 心 室 收 縮 功 能 不 佳 ( 心 衰 竭 心 因 性 肺 水 腫 ), 且 血 壓 介 於 70~100 mmhg, 無 休 克 病 徵 有 症 狀 的 心 搏 徐 緩 ( 對 Atropine 反 應 不 佳 之 病 患 ) 低 血 壓 (SBP 低 於 70 mmhg) 合 併 休 克 病 徵 急 性 冠 心 症 (NSTEMI STEMI 不 穩 定 性 心 絞 痛 ) 心 跳 停 止 有 症 狀 之 心 搏 徐 緩 嚴 重 低 血 壓 過 敏 性 休 克 流 速 2~20 µg/kg/min 持 續 輸 注 ( 心 輸 出 血 管 阻 力 些 微 提 升 血 壓 ) 2~20 µg/kg/min 持 續 輸 注 (1~5 µg/kg/min 作 用 於 多 巴 胺 受 體 使 腎 血 流 增 加,6~10 µg/kg/min 作 用 於 β 受 體 使 心 輸 出 增 加,>10 µg/kg/min 作 用 於 α 受 體, 使 動 脈 收 縮, 提 升 血 壓 ) 1 mg/kg SC Q12H 腎 功 能 不 佳 病 患 (GFR <30 ml/min 或 Scr >2.5 mg/dl) 減 半 劑 量 為 1 mg/kg SC QD 年 齡 >75 歲 : 0.75 mg/kg SC Q12H 心 跳 停 止 1 mg IVP, 視 反 應 每 3~5 分 鐘 注 射 一 次 ( 使 用 於 β 阻 斷 劑 或 鈣 離 子 阻 斷 劑 過 量 0.2 mg/kg) 有 症 狀 之 心 搏 徐 緩 嚴 重 低 血 壓 2~10 µg/min 持 續 輸 注 Wolff-Parkinson-White( WPW) 症 候 群 合 併 AF/Af 患 者, 會 使 心 跳 更 快 避 免 使 用 於 併 用 β 阻 斷 劑 病 患 禁 用 於 毒 物 或 藥 物 引 起 之 休 克 避 免 使 用 於 SBP 低 於 100 mmhg 合 併 休 克 病 徵 病 患 可 能 造 成 心 搏 過 速 血 壓 波 動 調 整 流 速 至 不 要 超 過 原 本 心 跳 速 率 的 10% 使 用 前 應 先 確 認 體 液 容 積 是 否 足 夠 或 先 輸 注 體 液 謹 慎 使 用 於 心 因 性 休 克 或 心 衰 竭 病 患, 可 能 惡 化 心 肌 缺 血 不 可 與 NaHCO3 混 合 禁 用 於 對 heparin 過 敏 血 小 板 數 目 低 於 100,000 之 病 患 ( 解 毒 劑 protamine 每 1 mg 可 中 和 100 IU 之 heparin) 可 以 IV 注 射 但 不 能 IM 投 與 可 能 惡 化 心 肌 缺 血 使 用 於 毒 物 或 藥 物 引 起 之 休 克 所 需 劑 量 較 高 心 肺 復 甦 時, 使 用 高 劑 量 不 會 更 有 效 113

Flumazenil (Anexate) 0.5 mg/5 ml/amp Furosemide (Lasix) 20 mg/2 ml/amp Glucagon (Glucagen) 1 mg/vial Isoproterenol (Proterenol) 0.2 mg/ml/amp Lidocaine (Xylocaine) 2% 100 mg/5 ml/amp 逆 轉 Benzodiazepine(BZD) 類 藥 物 引 起 之 呼 吸 抑 制 或 鎮 靜 作 用 急 性 肺 水 腫 且 SBP 高 於 90 mmhg, 無 休 克 病 徵 高 血 壓 危 象 顱 內 壓 過 高 鈣 離 子 阻 斷 劑 或 β 阻 斷 劑 過 量 有 症 狀 之 心 搏 徐 緩 ( 當 體 外 節 律 器 尚 未 準 備 好 之 前 ) 對 MgSO4 反 應 不 佳 之 torsade de pointes(tdp) β 阻 斷 劑 中 毒 因 VF 或 VT 引 發 之 心 跳 停 止 心 肌 功 能 正 常 之 穩 定 性 單 形 性 VT QT 段 正 常 且 心 肌 功 能 正 常 的 穩 定 性 多 形 性 VT 0.2 mg(2 ml)iv 注 射 約 15 秒,30 秒 後 反 應 不 佳 可 追 加 0.3 mg(3 ml)iv 注 射 約 30 秒,30 秒 後 仍 無 反 應 可 追 加 0.5 mg(5 ml)iv 注 射 30 秒 ( 最 高 累 積 劑 量 為 3 mg, 或 6 amps) 0.5~1 mg/kg IV 注 射 約 1~2 分 鐘, 若 反 應 不 佳 可 增 加 劑 量 至 2 mg/kg 若 體 液 容 積 不 足 需 減 半 劑 量 3 mg IV 緩 慢 注 射, 若 反 應 不 佳 可 以 3 mg/hr 持 續 輸 注 2~10 µg/min 持 續 輸 注, 依 心 跳 速 率 調 整 流 速 因 VF/VT 引 起 之 心 跳 停 止 1~1.5 mg/kg IVP, 若 反 應 不 佳 可 每 5~10 分 鐘 追 加 0.5~0.75 mg/kg( 最 高 累 積 劑 量 為 3 mg/kg 或 3 次 劑 量 ) 心 室 心 律 不 整 0.5~0.75 mg/kg IVP, 若 反 應 不 佳 可 每 5~10 分 鐘 追 加 ( 最 高 累 積 劑 量 為 3 mg/kg 或 3 次 劑 量 ) 持 續 輸 注 : 1~4 mg/min(30~50 µg/kg/min) 不 可 使 用 於 三 環 抗 憂 鬱 藥 物 中 毒 服 用 未 知 藥 物 過 量 病 患 可 能 誘 發 癲 癇 作 用 起 始 時 間 約 1~3 分 鐘, 作 用 維 持 約 1 小 時, 需 視 情 況 重 複 注 射 以 維 持 藥 效 可 能 造 成 脫 水 體 液 容 積 不 足 低 血 壓 低 血 鉀 大 劑 量 使 用 可 能 引 起 耳 毒 性 作 用 起 始 時 間 約 5 分 鐘, 作 用 維 持 2 小 時 劑 量 轉 換 Furosemide: Bumetanide = 40:1 不 可 與 生 理 食 鹽 水 混 合 注 射 太 快 可 能 造 成 噁 心 / 嘔 吐 血 糖 過 高 不 可 使 用 於 心 跳 停 止 毒 物 或 藥 物 引 起 之 休 克 ( 除 β 阻 斷 劑 之 外 ) 可 能 惡 化 心 肌 缺 血 治 療 TdP 作 用 機 轉 : 加 快 心 跳 速 率, 使 QT 間 距 縮 短 心 室 收 縮 功 能 或 肝 臟 功 能 不 佳 減 半 劑 量 <5% 藥 物 會 被 HD 或 PD 透 析 出 MgSO4 TdP 或 低 血 鎂 引 起 之 心 跳 停 TdP 或 低 血 鎂 引 起 之 心 快 速 注 射 可 能 造 成 低 血 114

10% 20 ml/amp 16.23 meq/amp; 0.81 meq/ml Milrinone (Primacor) 10 mg/10 ml/vial Morphine sulfate 10 mg/amp Naloxone hydrochloride (Narcan) 0.4 mg/ml/amp Nitroglycerin (Millrisol) 5 mg/10 ml/amp (Nitrostat) 0.6 mg/tab 止 毛 地 黃 中 毒 引 起 之 心 室 心 律 不 整 心 肌 功 能 不 全 且 全 身 或 肺 血 管 阻 力 過 高 ( 心 衰 竭 休 克 合 併 全 身 血 管 阻 力 過 高 ) 對 硝 酸 鹽 藥 物 反 應 不 佳 之 急 性 胸 痛 急 性 心 因 性 肺 水 腫 逆 轉 鴉 片 類 藥 物 造 成 之 呼 吸 或 神 經 抑 制 缺 血 性 胸 痛 心 肌 梗 塞 心 衰 竭 大 面 積 前 壁 梗 塞 持 續 性 或 再 發 性 胸 痛 高 血 壓 危 象, 合 併 心 肌 梗 塞 跳 停 止 1~2 gm/ 10 ml D5W IV 滴 注 5~20 分 鐘 速 效 劑 量 : 50 µg/kg IV 注 射 10 分 鐘 持 續 輸 注 : 0.375~0.75 µg/kg/min STEMI 2~4 mg IV 注 射 1~5 分 鐘, 視 反 應 每 5~30 分 鐘 追 加 NSTEMI 1~5 mg IV 注 射, 僅 使 用 於 對 硝 酸 鹽 藥 物 反 應 不 佳 且 血 壓 穩 定 病 患 0.4~2 mg IV(0.4~0.8 mg IM) 速 效 劑 量 : 12.5~25 µg IV( 使 用 於 無 舌 下 或 噴 霧 劑 型 時 ) 持 續 輸 注 : 10~20 µg/min, 視 反 應 可 每 5~10 分 鐘 增 加 10µg/min 壓 慎 用 於 腎 衰 竭 病 患 腎 功 能 不 佳 病 患 須 調 減 半 劑 量 可 能 造 成 噁 心 嘔 吐 低 血 壓 可 能 誘 發 心 室 心 律 不 整, 僅 能 短 期 (2~3 天 ) 使 用 使 用 體 液 容 積 不 足 病 患 可 能 造 成 低 血 壓 慎 用 於 右 心 室 梗 塞 病 患 急 性 冠 心 症 止 痛 藥 物 首 選 使 用 前 應 先 確 保 呼 吸 道 暢 通 可 能 引 發 鴉 片 類 藥 物 戒 斷 症 候 避 免 使 用 於 meperidine 誘 發 的 癲 癇 半 衰 期 短 ( 約 1~3 小 時 ) 需 重 覆 投 與 使 用 於 心 肌 梗 塞 病 患 應 限 制 SBP 下 降 少 於 10%( 若 病 患 原 本 血 壓 正 常 ) 或 30%( 若 病 患 原 本 血 壓 偏 高 ) 不 可 與 其 他 藥 物 混 合 不 可 使 用 於 SBP 低 於 90 mmhg 心 搏 徐 緩 (<50 bpm) 或 心 搏 過 速 (>100 bpm) 病 患 不 可 使 用 於 右 心 室 梗 塞 病 患 不 可 使 用 於 24 小 時 內 曾 服 用 sildenafil 48 小 時 內 曾 服 用 tadalafil 病 患, 可 115

Nitroprusside (Nitroprusside) 50 mg/vial Norepinephrin e (Levophed) 4 mg/4 ml/amp Procainamide (Procanbid) 1 gm/10 ml/amp NaHCO3 7% 20 ml 16.7 meq/amp Vasopressin (Pitressin) 20 U/ml/amp Verapamil (Isoptin) 2.5 mg/2 高 血 壓 危 象 急 性 心 衰 竭 合 併 肺 水 腫 降 低 急 性 瓣 膜 回 流 病 患 後 負 荷 嚴 重 心 因 性 休 克 或 低 血 壓 合 併 全 身 血 管 阻 力 過 低 心 肌 功 能 正 常 QT 段 正 常 之 穩 定 型 單 形 性 VT 對 Adenosine 與 迷 走 神 經 操 作 反 應 不 佳 之 PSVT 未 確 定 診 斷 之 穩 定 型 寬 QRS 波 心 搏 過 速 心 室 搏 動 過 速 之 心 房 顫 動 高 血 鉀 對 NaHCO3 有 反 應 之 酸 中 毒 ( 例 如 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 ) 有 效 通 氣 下, 復 甦 時 間 過 長 對 去 顫 反 應 不 佳 之 VF 治 療 心 跳 停 止 PEA 之 替 代 藥 物 血 管 擴 張 性 休 克 窄 QRS 波 且 血 壓 穩 定 心 肌 功 能 正 常 之 SVT( 投 與 adenosine 後 ) 起 始 劑 量 : 0.1 µg/kg/min 維 持 劑 量 : 5~10 µg/kg/min 50~100 mg(1~2 vials)/d5w 250 ml 持 續 輸 注 : 0.5~1 µg/min(30~60 µg/hr), 根 據 血 壓 變 化 調 整 流 速 ( 最 高 可 至 30 µg/min) 再 發 性 VF/VT 20 mg/min IV 持 續 輸 注 ( 最 高 累 積 劑 量 17 mg/kg) 緊 急 情 況 下 可 以 50 mg/min IV 持 續 輸 注, 至 最 高 累 積 劑 量 為 止 其 它 適 應 症 20 mg/min IV 持 續 輸 注, 直 到 : - 心 律 不 整 終 止 - 低 血 壓 - QRS 寬 度 變 寬 超 過 50% - 達 到 最 高 累 積 劑 量 維 持 劑 量 : 1~4 mg/min IV 持 續 輸 注 1 meq/kg IV( 以 動 脈 血 氧 分 析 作 為 依 據 ) HCO3 缺 乏 量 = 1/2 體 重 x (24 - HCO3) 心 跳 停 止 PEA 對 去 顫 反 應 不 佳 之 VF 40 U IVP 一 次, 取 代 第 一 或 第 二 次 的 epinephrine 血 管 擴 張 性 休 克 0.01~0.04 U/min IV 輸 注 2.5~5 mg IVP 約 2 分 鐘 ( 年 長 病 患 可 能 需 注 射 3 分 鐘 ), 反 應 不 佳 可 視 情 能 引 發 休 克 可 能 造 成 低 血 壓 thiocynate 中 毒 二 氧 化 碳 堆 積 常 見 頭 痛 噁 心 嘔 吐 與 腹 部 絞 痛 需 全 程 避 光 ( 包 括 幫 浦 與 管 路 ) 作 用 起 始 快 ( 約 1~2 分 鐘 ) 避 免 以 生 理 食 鹽 水 稀 釋, 可 能 降 低 藥 效 可 能 惡 化 心 肌 缺 血 引 發 心 律 不 整 若 腎 功 能 或 心 臟 功 能 不 佳, 降 低 最 高 累 積 劑 量 為 12 mg/kg 且 降 低 維 持 劑 量 為 1~2 mg/min 可 能 引 發 心 律 不 整, 尤 其 在 低 血 鉀 低 血 鎂 心 肌 梗 塞 病 患 使 用 於 心 臟 功 能 不 佳 病 患 可 能 引 發 低 血 壓 併 用 其 他 可 能 延 長 QT 段 藥 物 需 注 意 不 建 議 常 規 使 用 於 心 跳 停 止 病 患 不 建 議 與 其 他 藥 物 混 合 使 血 管 收 縮, 可 能 引 發 心 肌 缺 血, 不 建 議 使 用 於 冠 心 症 病 患 不 可 使 用 於 未 確 定 診 斷 之 寬 QRS 波 心 搏 過 速, 不 建 議 使 用 於 WPW 症 116

ml/amp 控 制 AF/Af 或 多 型 性 心 房 心 搏 過 速 (MAT) 病 患 心 跳 速 率 況 每 15~30 分 鐘 追 加 5~10 mg( 單 次 最 高 劑 量 20 mg) 候 群 合 併 AF 或 竇 房 節 功 能 異 常 (SSS) 二 度 或 三 度 房 室 阻 斷 病 患 ( 除 非 病 患 安 裝 節 律 器 ) 可 能 降 低 心 臟 收 縮 力 造 成 低 血 壓 慎 用 於 併 用 β 阻 斷 劑 病 患 117

附 錄 流 程 總 整 附 錄 流 程 -1

簡 介 推 薦 與 實 證 等 級 分 類 Class I Class IIa Class IIb Class III 益 處 >>> 害 處 益 處 >> 害 處 益 處 害 處 害 處 益 處 處 置 / 治 療 與 診 斷 檢 查 / 評 估 應 即 刻 進 行 處 置 / 治 療 與 診 斷 檢 查 / 評 估 為 有 效 的 處 置 / 治 療 與 診 斷 檢 查 / 評 估 應 考 慮 處 置 / 治 療 與 診 斷 檢 查 / 評 估 沒 有 幫 助 甚 至 有 害 (reasonable) (considered) Class Indeterminate. 研 究 才 剛 開 始 研 究 仍 在 進 行 無 進 一 步 研 究 時 無 法 建 議 附 錄 流 程 -2

基 本 救 命 術 附 錄 流 程 -3

氣 道 異 物 梗 塞 哈 姆 立 克 法 施 行 流 程 患 者 情 況 動 作 說 明 1. 意 識 沒 有 喪 失, 氣 道 鼓 勵 患 者 咳 嗽 出 來, 並 觀 察 是 否 演 此 時 患 者 應 仍 可 以 呼 吸 咳 嗽 或 說 部 份 阻 塞 變 成 完 全 阻 塞 話 2. 意 識 沒 有 喪 失, 氣 道 站 在 患 者 背 後, 腳 成 弓 箭 步, 前 腳 氣 道 完 全 阻 塞 的 現 象 是 患 者 無 法 完 全 阻 塞 置 於 患 者 胯 間 呼 吸 咳 嗽 或 說 話, 此 時 通 常 患 者 一 手 測 量 肚 臍 與 胸 窩, 另 一 手 握 拳 兩 手 按 在 喉 部, 臉 部 潮 紅, 睜 大 雙 虎 口 向 內, 置 於 肚 臍 上 方 眼 測 量 的 手 再 握 住 另 一 手, 兩 手 環 抱 兩 手 應 置 於 患 者 腋 下, 雙 手 臂 內 側 患 者 腰 部, 往 內 往 上 擠 按 直 到 氣 每 次 擠 按 都 要 注 意 是 否 已 有 阻 塞 道 阻 塞 解 除 或 意 識 昏 迷 解 除 的 現 象 ( 嘔 吐 咳 嗽 或 講 話 ) 當 雙 手 無 法 環 抱 患 者 或 患 者 為 孕 注 意 是 否 患 者 已 呈 現 昏 迷 若 昏 迷 婦 時, 擠 按 的 部 位 移 至 胸 骨 心 臟 按 時, 應 以 兩 手 肘 往 上 頂 住 患 者 腋 摩 處, 往 內 按 壓 下, 靠 在 施 救 者 的 身 上, 再 安 全 的 往 後 放 躺 下 3. 意 識 喪 失, 氣 道 阻 塞 求 救 施 行 心 肺 復 甦 術 流 程 每 當 施 行 人 工 呼 吸 之 前 都 要 檢 查 是 否 口 中 有 異 物, 若 有 就 要 以 食 指 掃 除 異 物 復 甦 姿 勢 以 下 是 復 甦 姿 勢 的 原 則, 請 確 實 遵 守 : 患 者 的 姿 勢 以 接 近 側 躺 為 主, 頭 部 的 姿 勢 要 能 讓 口 中 的 分 泌 物 流 出 患 者 的 姿 勢 必 須 很 穩 定 不 可 造 成 患 者 胸 部 有 壓 迫, 影 響 換 氣 須 讓 患 者 能 再 穩 定 且 安 全 的 轉 回 平 躺, 但 要 注 意 是 否 可 能 有 頸 椎 傷 害 的 存 在 觀 察 和 評 估 呼 吸 道 附 錄 流 程 -4

通 用 流 程 附 錄 流 程 -5

急 救 通 用 流 程 附 錄 流 程 -6

無 脈 性 心 跳 停 止 流 程 附 錄 流 程 -7

心 搏 過 緩 附 錄 流 程 -8

心 搏 過 速 附 錄 流 程 -9

急 性 胸 痛 附 錄 流 程 -10

急 性 肺 水 腫 低 血 壓 休 克 臨 床 徵 候 : 休 克 灌 流 不 足 充 血 性 心 衰 竭 急 性 肺 水 種 最 像 哪 一 個 問 題? 急 性 肺 水 種 血 量 問 題 幫 浦 問 題 速 率 問 題 第 一 線 用 藥 -APE Furosemide IV 0.5 to 1.0mg/kg Morphine IV 2 to 4 mg Nitroglycerin SL 給 予 輸 液 輸 血 針 對 原 因 治 療 考 慮 增 壓 劑 心 搏 過 慢 心 搏 過 速 Oxygen/ 需 要 時 放 氣 管 內 管 血 壓? 收 縮 壓 BP defines 2 nd line of action (See below) 收 縮 壓 <70 mmhg 有 休 克 徵 候 收 縮 壓 70 to 100 mmhg 有 休 克 徵 候 收 縮 壓 70 to 100 mmhg 無 休 克 徵 候 收 縮 壓 >100 mmhg Norepinephrine 0.5 to 30μg/min IV Dopamine 5 to 15 μg/kg/min IV Dobutamine 2 to 20 μg/kg/min IV Nitroglycerin 10 to 20μg/kg/min IV Nitroprusside 0.1 to 5.0μg/kg/min IV 第 二 線 用 藥 -APE Nitroglycerin/nitroprusside if BP>100 mmhg Dopamine if BP=70 to 100 mmhg, 有 休 克 徵 候 進 一 步 診 斷 / 治 療 考 慮 放 肺 動 脈 導 管 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 血 管 擴 張 術 (AMI/ 缺 血 ) 其 他 診 斷 性 檢 查 附 錄 流 程 -11

腦 中 風 附 錄 流 程 -12

循 環 恢 復 (ROSC) 復 甦 後 照 護 成 人 急 救 後 處 置 考 慮 低 溫 治 療 打 通 冠 動 脈 血 路 維 持 適 當 的 換 氣 與 氧 合 維 持 血 氧 飽 和 度 94% 考 慮 氣 道 插 管 及 PETCO2 波 形 監 測 勿 過 度 換 氣 (ventilation) 治 療 低 血 壓 (SBP < 90 mmhg) 建 立 靜 脈 或 骨 針 管 路 靜 脈 滴 注 血 管 升 壓 劑 (vasopressor) 考 慮 可 治 療 的 病 因 體 表 12 導 心 電 圖 檢 查 否 是 是 否 能 聽 命 行 事 是 否 為 STEMI 或 高 度 懷 疑 心 肌 梗 塞 進 階 重 症 照 護 是 否 換 氣 與 氧 合 避 免 過 度 換 氣, 開 始 時 每 分 鐘 先 給 10 12 次 人 工 呼 吸, 再 以 PETCO 2 35 40 mmhg 為 目 標 來 調 整 若 可 行, 將 氧 氣 濃 度 調 降 至 足 以 維 持 SpO2 94% 的 最 低 數 值 快 速 靜 注 1 2 公 升 的 生 理 食 鹽 水 或 乳 酸 林 格 氏 液, 如 果 要 進 行 低 溫 治 療, 使 用 4 的 輸 液 腎 上 腺 素 靜 脈 滴 注 0.1 0.5 μg/kg/min Dopamine 靜 脈 滴 注 5 10 μg/kg/min 正 腎 上 腺 素 靜 脈 滴 注 0.1 0.5 μg/kg/min 有 機 會 逆 轉 的 病 因 Hypovolemia 低 血 容 Hypoxia 缺 氧 Hydrogen ion (acidosis) 酸 中 毒 Hypo /hyperkalemia 高 低 血 鉀 Hypothermia 低 體 溫 Tension pneumothorax 張 力 性 氣 胸 Tamponade, cardiac 心 包 填 塞 Toxins 中 毒 Thrombosis, pulmonary 肺 梗 塞 Thrombosis, coronary 急 性 冠 心 症 附 錄 流 程 -13

動 態 性 心 律 不 整 之 判 讀 需 判 讀 動 態 性 心 律 不 整 的 急 救 場 合 有 :(1) 已 接 上 心 電 圖 監 視 器 的 病 患 突 然 發 生 心 律 不 整 或 變 化 而 需 要 緊 急 處 理 時,(2) 使 用 電 擊 板 快 速 查 看 的 無 脈 搏 病 患 ; 兩 者 均 有 賴 於 施 救 者 快 速 判 讀 心 律 的 能 力, 配 合 病 患 臨 床 徵 候, 再 依 急 救 流 程 給 予 標 準 的 處 置 ACLS 動 態 性 心 律 不 整 乃 強 調 類 比 的 判 讀, 並 以 P 波 的 有 無 P 波 與 QRS 波 間 的 關 連 及 QRS 波 的 寬 窄 或 規 則 性 為 判 讀 的 重 點 P 波 不 明 顯 或 有 似 無 時 一 直 線 或 有 點 上 下 起 浮 的 線, 無 QRS 波 :Asystole ( 需 注 意 換 另 一 Lead 看 看 或 螢 幕 是 否 出 現 Leads off ) Agonal rhythm QRS 波 間 為 顫 抖 的 線 :Atrial fibrillation( 需 注 意 是 否 有 干 擾 引 起 ) 窄 的 QRS 波 : QRS 波 間 為 一 條 線 ( 倒 置 P 波 ):junctional rhythm 快 而 規 則 的 QRS 波 :supraventricular tachycardia (PSVT) 快 而 不 規 則 的 QRS 波 :Atrial fibrillation 附 錄 流 程 -14

寬 的 QRS 波 : QRS 波 間 為 一 條 線 :idioventricular rhythm 快 而 規 則 的 QRS 波 :ventricular tachycardia (VT) 快 而 不 規 則 的 QRS 波 :ventricular fibrillation (VF) Torsades de pointes Af 併 束 枝 或 心 室 內 傳 導 阻 滯 fine VF VF coarse VF Torsades de pointes Af 併 束 枝 或 心 室 內 傳 導 阻 滯 附 錄 流 程 -15

Af 併 束 枝 或 心 室 內 傳 導 阻 滯 P 波 為 鋸 齒 狀 :Atrial flutter P 波 明 顯 P 波 後 均 有 QRS 波 : 規 則 的 QRS 波 :sinus rhythm (normal, bradycardia, tachycardia) PAT 1 st degree AV block normal sinus rhythm 1 st degree AV block 不 規 則 的 QRS 波 :APCs MAT sinus arrhythmia sinus exit block or sinus pause JPCs APC P 波 後 有 些 沒 有 QRS 波 (P 波 多 於 QRS 波 ): 規 則 的 QRS 波 :3 rd degree AV block Morbits II 2 nd degree 2:1 AV block 3 rd degree AV block 不 規 則 的 QRS 波 :Morbits type I 或 II 2 nd degree AV block Morbits type I 2 nd degree AV block 附 錄 流 程 -16

其 他 波 型 Pacemaker rhythm VPCs couple VPCs Multiform (multifocal) VPCs 附 錄 流 程 -17

ACLS algorithm 通 用 流 程 : 1. 叫 - 叫 -C-A-B-D 2. O2-IV-Monitor-Drugs 3. Vital signs (P-B-R-T) 4. History-PE-Lab 5. Rate-Volume-Pump C-A-B-D (Defibrillation) 台 中 榮 總 急 診 部 胡 松 原 100.01.07 Pul. Edema Hypotension Shock ACS Pulseless CPR(30:2) AED/Defibrillator Rhythm Pulse: Rate Volume Pump VF/Pulseless VT PEA/Asystole Tachycardia Bradycardia Defibrillation: 120~200J( 双 )/360J( 單 ) Hypovolemia Hypoxia Hypothermia Hyper/Hypo-K + H + Thrombus (AMI Pul. emboli) Tamponade Tension pneumo. Toxin 穩 定 不 穩 定 穩 定 不 穩 定 CPR 2 分 鐘 (O2-IV-Monitor) 藥 : Epi/Vaso/Amiodarone 電 : 120~200J( 双 )/360J( 單 ) CPR 2 分 鐘 (O2-IV-Monitor) 藥 : Epinephrine/Vasopressin 原 因 : 5H5T 同 步 整 流 PSVT/AF: 50~100J VT:100J Af: 200J* 2 0 -II AVB 3 0 -AVB 否 觀 察 寬 的 QRS>0.10 秒 窄 的 QRS<0.10 秒 是 Atropine Epinephrine Dopamine TCP (TVP) 不 能 使 用 : Adenosine Beta-blocker Ca-blocker Digoxin 去 顫 電 擊 給 予 MgSO4 不 能 使 用 Amiodarone 不 規 則 規 則 不 規 則 規 則 Af 併 變 異 傳 導 ( 同 Af 治 療 ) Af 併 WPW (Amiodarone) 多 形 性 VT( 會 診 專 家 ) Torsades de pointes( 電 解 質 ) VT: Amiodarone 150mg IVD 10 mins SVT 併 變 異 傳 導 : Adenosine AF/Af MAT 控 制 速 率 回 復 竇 性 節 律 預 防 血 栓 栓 子 治 療 原 因 迷 走 神 經 刺 激 Adenosine: 6-12-12mg 無 回 復 有 回 復 AF/AT/JT 廻 旋 SVT Amiodarone 150mg IVD 10 mins Beta-blocker Ca-blocker Digoxin