靶 向 治 疗 时 代 外 科 手 术 地 位 证 据 和 临 床 试 验 中 山 大 学 肿 瘤 医 院 泌 尿 外 科 韩 辉
RCC 概 况 肾 细 胞 癌 :3% 成 人 肿 瘤, 肾 肿 瘤 90% 95% 欧 洲 每 年 新 发 病 例 60000,2600 死 亡 全 世 界 100000/ 每 年 转 移 : 诊 断 时 25% 25%,95% 多 发 转 移 2
外 科 治 疗 早 期 病 例 的 主 要 疗 法 对 于 合 并 转 移 患 者 价 值 有 限, 除 非 所 有 病 灶 均 切 除 抗 血 管 生 成 药 物 出 现 前 : 细 胞 因 子 IL-2,IFN IFN-α 现 代 5 年 :TKIs TKIs,VEGF VEGF,mToRs
靶 向 药 物 治 疗 :CN 的 作 用? 多 数 MSKCC 评 分 好 和 中 等 患 者 :sutent sorafenib bevacizumab,pazopanib 效 果 :PFS 延 长 6 月,OS 分 层 :85% 85% 94% 既 往 曾 行 肾 切 除 预 后 差 患 者 :mtor 抑 制 剂 有 效 分 层 : 实 验 中 入 组 患 者 未 行 肾 切 除, 对 于 手 术 因 素 是 否 影 响 疗 法 未 报 道 4
外 科 手 术 和 靶 向 治 疗 结 合 两 种 治 疗 的 结 合 : 顺 序 各 自 作 用 最 佳 选 择??? 循 证 医 学 证 据 : 缺 乏 5
内 容 mrcc 患 者 靶 向 药 物 和 手 术 的 联 合 治 疗 高 危 非 转 移 患 者 的 辅 助 靶 向 药 物 治 疗 新 辅 助 和 不 能 手 术 患 者 的 术 前 辅 助 靶 向 治 疗 手 术 和 靶 向 治 疗 联 合 的 安 全 性 具 有 发 展 前 景 的 新 药 物 6
细 胞 因 子 和 手 术 的 联 合 治 疗 SWORG trial 8949,EORTC trial 30947 比 较 :CN+IFN CN+IFN-α VS IFN-α(without CN ) 结 果 : 联 合 CN 组 大 于 单 纯 IFN-α 组, 但 客 观 反 应 率 (Response Rate) 没 有 统 计 学 差 异 机 制 : 不 明, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct0093 0033. Accessed July 28, 2010. 7
CN 后 靶 向 药 物 治 疗 前 瞻 性 研 究 CARMENA;NCT00930033:CN+sutent CN+sutent VS SUENT alone 主 要 终 点 :OS 2016 结 束 入 组 回 顾 性 研 究 1.Choueiri et al 报 道 314 例 mrcc,201 例 CN, 2.CN 组 19.8mo vs no CN 组 9.4mo 3. 加 拿 大 人 群 的 一 组 病 例 OS 说 明 同 样 结 果 4. Cancers Symposium; March 5 7, 2010; [EUROPEAN UROLOGY 5 8 826 ( 2 0 1 0 ) 8 1 9 8 2 8 8
CN 提 高 OS 的 机 制 降 低 瘤 负 荷 清 除 免 疫 抑 制 物 和 减 少 VEG 产 生 9
手 术 前 靶 向 治 疗 Presurgical therapy: 减 瘤 术 前 的 靶 向 治 疗 新 辅 助 靶 向 治 疗 : 不 能 切 除 的 降 期 治 疗 术 前 24 小 时 停 用 Sunitinib 是 安 全 的, 术 前 2 3 月 使 用 最 大 限 度 降 低 肿 瘤 体 积,( 即 术 前 3 周 期 Sunitinib) 10
手 术 前 靶 向 治 疗 的 作 用 11
正 在 进 行 的 临 床 研 究 (EMD Anderson:2 期 及 3 期, bevacizumab ORTC 30073,SURTIME):SUTENT SUTENT J Clin Oncol 2009;27:4076 81. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct01099423. Accessed May 5, 2010. 12
针 对 高 危 转 移 患 者 的 辅 助 靶 向 治 疗? 化 疗 放 疗 免 疫 及 激 素 治 疗 未 证 实 有 效 靶 向 治 疗 同 样 尚 未 证 实 仅 限 于 临 床 试 验 13
高 危 转 移 患 者 的 辅 助 靶 向 治 疗 : 临 床 试 验 14
新 辅 助 或 针 对 不 能 切 除 肿 瘤 的 靶 向 治 疗 目 的 : 降 低 分 期, 创 造 手 术 机 会 适 用 : 技 术 难 度 大, 团 块 状 淋 巴 结 肿 大, 癌 栓 服 用 Sunitinib, 肿 瘤 体 积 减 少 31%, 坏 死 39% 另 一 组 报 道, 服 药 后 肿 瘤 最 大 径 减 少 14% 文 献 报 道 6% 14% 14%, 按 RECIST 标 准 评 估 PR 3.3 6%(56.57) Nat Rev Urol 2009;6:338 43. Eur Urol 2008;53:845 8. Eur Urol 2009;55:237 9, quiz 239. Eur Urol 2009;55:1477 80. World J Urol 2009;27:533 9. 15
新 辅 助 或 针 对 不 能 切 除 肿 瘤 的 靶 向 治 疗 : 结 论 降 低 瘤 期 有 限 术 前 服 用 三 周 期 足 够 切 除 标 准 不 统 一, 经 验 差 异 仅 适 用 于 无 其 他 更 好 选 择 的 患 者 16
联 合 治 疗 的 安 全 性 : 理 论 分 析 靶 向 治 疗 联 合 外 科 治 疗 降 低 组 织 更 新 能 力 阻 止 内 皮 细 胞 修 复 ( 抑 制 生 长 血 管 生 成 ) 引 起 因 手 术 期 出 血 和 栓 塞 文 献 报 道 : 结 直 肠 癌 术 前 服 用 靶 向 药 物 增 加 手 术 并 发 症 N Engl J Med 2004;350:2335 42. J Clin Oncol 2005;23:2. 17
联 合 治 疗 的 安 全 性 :mrcc 矛 盾 结 果 一 组 回 顾 性 研 究 中, 术 前 服 用 sorafenib, Bevacizm+IL-2, 手 术 并 发 症 发 生 率 低 另 外 一 组 44 例 回 顾 性 研 究 已 得 到 同 样 结 果 J Urol 2008;180:94 8. J Urol 2009;182:881 6. 18
联 合 治 疗 的 安 全 性 :mrcc 矛 盾 结 果 ❿ 一 组 2 期 临 床 研 究 中, 术 前 28 天 停 Bevacizmab,(,(10/42 10/42) 发 生 伤 口 裂 开 及 延 迟 愈 合 (24% 24%), 术 前 2 天 停 用 sorafenib,3% 3%( 1/30), 发 生 术 后 8 天 伤 口 裂 开, 术 前 1 天 停 药 sutent,19%(3/16) 伤 口 延 迟 愈 合 J Clin Oncol 2010;28:1502 7. 19
联 合 治 疗 的 安 全 性 : 并 发 症 20
联 合 治 疗 的 安 全 性 : 应 该 考 虑 的 因 素 停 药 至 手 术 间 的 间 隔 时 间 考 虑 因 素 药 物 半 衰 期 :Bevacizmab 21 天,TKIs 1 2, 服 用 药 物 的 持 续 时 间 21
新 的 靶 向 药 物 : 毒 性 及 有 效 性 统 一 多 靶 点 : 高 选 择 性 毒 性 降 低 联 合 运 用 22
新 的 靶 向 药 物 : 即 将 面 世 23
总 结 靶 向 治 疗 药 物 出 现 使 MRCC 治 疗 模 式 发 生 转 变 CN 对 于 转 移 性,PS 状 况 好 患 者 适 用, CARMENA CARMENA EORTC EORTC Trials 可 能 会 带 来 全 新 治 疗 模 式 的 循 证 医 学 证 据 非 转 移 性 和 巨 大 肿 瘤, 靶 向 治 疗 效 果 不 满 意, 仅 适 于 临 床 试 验 新 的 靶 向 药 物 出 现 会 出 现 全 新 治 疗 模 式 24