蔡 鈺 屏 鄭 麗 娟 * 中 文 摘 要 本 報 告 在 描 述 急 病, 於 住 院 治 療 間, 初 次 被 診 斷 罹 過 程 個 案 於 住 院 間 接 受 膝 清 滑 膜 切 除 術, 並 歷 高 燒 疼 痛 及 感 染 等 問 題, 間 以 戈 登 (Gordon) 十 項 功 能 健 康 型 態 為 評 估 工 具, 藉 由 觀 察 會 談 與 身 體 評 估 等 技 巧 收 集 資 料 後, 確 立 個 案 有 體 溫 過 高 疼 痛 危 險 感 染 及 身 體 活 動 功 能 障 礙 等 問 題 在 與 個 案 及 家 屬 建 立 良 好 的 治 療 人 際 係 後, 運 用 知 識, 並 結 醫 療 團 隊 給 予 個 案 整 體 與 持 續 的, 促 使 個 案 症 狀 緩 解 與 維 持 舒 適, 並 持 續 復 健 活 動, 進 而 達 到 恢 復 功 能 及 減 少 後 遺 症 的 目 的 希 望 藉 此 個 案 報 告 與 人 員 分 享, 在 照 類 似 的 病 時, 應 具 備 足 夠 專 業 知 識, 才 能 於 時 間 發 現 病 發 病 的 引 發 因 子, 並 予 即 時 處 置 及 ; 此 外, 除 處 病 感 染 與 發 燒 的 生 問 題 外, 並 應 鼓 勵 病 面 對 疾 病, 儘 早 以 漸 進 式 方 式 進 行 復 健 運 動, 以 促 進 功 能 恢 復 ( 志 為, 2006; 5:6, 113-122.) 鍵 詞 : 前 言 ( s y s t e m i c l u p u s erythematosus, SLE) 為 自 體 免 疫 疾 病, 女 發 生 率 比 男 高 9 倍 以 上, 尤 好 發 於 生 育 年 齡 當 個 體 被 侵 入 時, 會 因 結 構 或 自 體 免 疫 系 統 操 作 異 常, 造 成 感 染 與 疾 病 交 互 作 用 ( 曾, 1999) 根 據 統 計,50% 以 上 SLE 的 初 發 症 狀 為 痛 ( ), 許 多 在 其 他 臨 床 症 狀 和 免 疫 異 常 未 完 全 顯 露 出 來 時, 被 當 成 類 風 溼 治 療 ( 林, 1991) 至 於 則 是 種 骨 科 常 見 急 症, 在 非 淋 病 球 中,90% 侵 犯 單, 又 以 膝 最 為 常 見 約 佔 40~50%, 如 果 沒 有 在 24~48 小 時 內 給 予 抗 生 素 治 療, 將 造 成 永 久 損 傷, 甚 至 引 發 死 亡 ( 杜 劉, 花 蓮 慈 濟 醫 學 中 心 骨 科 師 花 蓮 慈 濟 醫 學 中 心 外 科 加 病 房 長 * 受 文 日 :93 年 11 月 30 日 修 改 日 :93 年 12 月 27 日 接 受 刊 載 :94 年 2 月 16 日 通 訊 作 地 址 : 鄭 麗 娟 970 花 蓮 市 中 央 路 三 段 707 號 花 蓮 慈 濟 醫 學 中 心 電 話 :(03)8561825 轉 2288 113
五 卷 六 1997; 翁,1998;Wirtz, Marth, Miltner, Schneider, & Zilkens, 2001), 因 此, 急 的 處 非 常 重 要 本 篇 個 案 是 因 入 院, 後 診 斷 出 罹 有 的 年 輕 女, 在 面 臨 全 身 症 反 應 發 作 術 後 疼 痛 感 染 身 體 活 動 功 能 受 限 外, 又 有 所 帶 來 的 敗 血 症 危 機 筆 在 照 此 個 案 間, 也 更 進 步 了 解 疾 病 所 帶 給 個 案 的 衝 擊, 希 望 藉 由 這 篇 報 告, 能 提 供 人 員 對 此 類 有 更 深 的 認 識, 進 而 在 臨 床 照 顧 上 有 所 助 益 文 獻 查 證, 又 稱 化 膿, 為 臨 床 上 感 染 中 最 常 見 的 種, 其 可 分 為 淋 及 非 淋 兩 種 其 中, 非 淋 所 引 發 的 佔 成 年 病 人 的 10%~20%, 並 且 大 部 分 有 其 他 相 疾 病 此 外, 非 淋 好 發 單 ( 約 90%), 又 以 膝 最 多 ( 杜 劉,1997; 陳 周, 2000) 發 病 初 病 會 先 發 生 痛 及 全 身 倦 怠, 急 則 有 高 燒 畏 寒 及 局 部 腫 熱 痛, 導 致 病 部 不 敢 活 動 (LeFrock, 2000) 而 其 他 可 能 會 引 起 急 症 狀 的 疾 病, 例 如 : 風 濕 痛 風 及 等, 都 應 列 入 鑑 別 診 斷 項 目 其 鑑 別 診 斷 主 要 靠 液 檢 查 及 培 養, 50%~70% 的 病 可 在 液 中 染 出 致 病, 且 液 分 析 可 發 現 大 量 白 血 球 (> 50000 cumm3 以 上 ), 而 原 本 無 色 透 明 的 液 會 呈 現 渾 濁 或 黃 綠 色 在 般 血 液 檢 查 方 面, 白 血 球 及 ESR( 血 球 沉 降 率 ) CRP(C- 反 應 球 蛋 白 ) 值 會 上 升 (LeFrock) 治 療 方 面 的 原 則 是 :1. 消 滅 病 抗 生 素 的 早 使 用 ;2. 減 除 內 壓 (Dubost, Soubrier, Sauvezie, 2000); 3. 靜 養 及 固 定 於 急 可 減 輕 疼 痛 並 幫 助 復 原 (LeFrock);4. 復 健 於 症 狀 改 善 後 可 開 始 做 肌 肉 加 強 及 活 動 ( 翁,1998; 陳 周,2000) 為 種 免 疫 系 統 異 常 的 慢 發 疾 病, 會 侵 犯 全 身 器 官 及 系 統, 在 國 外 相 統 計 中 顯 示 罹 率 約 千 分 二 點 五, 其 中 女 發 生 率 約 為 男 的 九 倍, 在 任 何 年 齡 層 都 可 能 發 生, 尤 好 發 於 女 生 育 年 齡 發 病 成 因 與 遺 傳 感 染 荷 爾 蒙 紫 外 線 及 精 神 因 素 有 其 臨 床 症 狀 有 痛 光 敏 感 ( 如 曝 曬 陽 光 處 形 成 皮 疹 或 疹 ) 面 部 盤 狀 疹 口 腔 潰 瘍 心 血 管 病 變 腎 臟 病 變 神 病 變 血 液 病 變 ( 如 白 血 球 或 血 小 板 減 少 或 溶 血 貧 血 ) 及 出 現 Anti-dsDNA(antibody to double stranded DNA) ANA(antinuclear antibodies)( 林, 1998; 曾,1999) 另 外 也 有 淋 巴 結 腫 大 及 內 分 泌 系 統 症 狀 月 混 亂 與 閉 等 ( 陳,1998) 治 療 則 以 保 守 療 法 為 主, 大 多 使 用 NSAID 類 固 醇 抗 虐 藥 及 免 疫 抑 制 劑 來 控 制 病 情 ( 曾,1990) 在 病 時, 首 先 應 做 114
的 評 估, 尤 其 是 的 活 動 度, 由 於 病 會 感 疼 痛, 因 此, 動 作 須 輕 柔 在 做 生 評 估 時, 亦 須 了 解 病 病 程 進 展 與 探 究 發 病 原 因, 除 了 深 部 穿 刺 傷 口 感 染 外, 嚴 重 全 身 疾 病 也 是 導 因, 若 能 找 出 引 發 疾 病 的 潛 在 因 子, 則 可 以 指 導 病 如 何 控 制 疾 病 以 避 免 發 生 ( 袁,1997) 最 常 出 現 的 問 題 包 括 疼 痛 活 動 障 礙 及 傷 口 感 染 等, 因 此, 針 對 這 些 問 題 的 評 估 與 措 施 便 顯 得 重 要 在 疼 痛 方 面, 避 免 受 壓 適 度 活 動 與 冷 熱 敷 等, 皆 為 可 行 措 施 ; 在 活 動 障 礙 部 份, 教 導 病 執 行 復 健 運 動 維 持 正 確 姿 勢 與 利 用 支 持 物, 並 維 持 病 活 動 安 全 是 必 須 的 ; 若 病 須 接 受 手 術 治 療, 則 預 防 傷 口 感 染 是 首 要 目 標 (LeFrock, 2000); 此 外, 若 病 長 臥 床, 則 亦 須 注 意 是 否 有 深 部 靜 脈 血 栓 發 生 的 則 在 防 止 器 官 進 行 損 害 減 少 急 發 作 與 減 輕 殘 障 可 能 ( 鄭,1997) 因 此, 偏 重 於 急 處 過 程 個 案 簡 介 基 本 資 料 陳 小 姐,21 歲, 台 灣 省 台 北 人, 未 婚, 目 前 為 某 技 術 學 院 物 治 療 系 二 技 部 二 年 級 學 生, 慣 用 語 言 為 國 語, 信 仰 佛 教, 個 案 平 時 並 無 不 良 嗜 好, 但 不 喜 歡 動 態 的 活 動 於 90 年 11 月 14 日 入 院, 診 斷 為 右 膝, 並 於 當 天 立 即 以 鏡 進 行 清 滑 膜 切 除 手 術 二 家 族 史 個 案 家 庭 濟 屬 小 康, 與 父 母 兄 弟 同 住, 在 家 排 行 老 大, 三 兄 弟 姊 妹 皆 就 間 工 廠 員 工 21 歲 20 歲 菜 市 場 賣 菜 18 歲 圖 家 族 圖 譜 90.11.08 小 腿 疼 痛 90.11.13 右 膝 腫 熱 痛 發 高 燒, 進 入 急 診 求 治 90.11.14 住 院 進 行 清 滑 液 膜 切 除 手 術 及 抗 生 素 治 療 90.11.16 生 命 徵 象 穩 定 90.11.20 開 始 復 健 治 療 90.11.23 拔 除 傷 口 引 流 管 90.11.25 體 溫 38.5 以 上 寒 顫 反 覆 高 燒, 予 抽 血 詳 檢 查 90.11.27 予 會 診 相 專 科 內 科 隔 離, 診 斷 為 90.11.28 改 以 Penicilline-G 治 療 90.12.03 體 溫 穩 定, 轉 內 科 病 房 圖 二 住 院 治 療 過 程 115
五 卷 六 學 中 家 中 成 員 相 處 融 洽, 遇 重 要 事 務 時, 主 要 決 定 為 父 親 個 案 家 族 圖 譜 如 圖 三 求 醫 過 程 個 案 未 住 過 院 也 無 特 殊 疾 病 病 史, 只 是 平 常 不 熱 衷 運 動, 活 動 就 易 感 疲 累 主 訴 於 半 年 前 發 現 月 停 止, 但 未 求 醫, 也 未 服 用 任 何 藥 物 此 次 因 於 90/11/8 感 到 右 小 腿 肌 肉 疼 痛, 但 無 其 他 不 適 ; 於 90/11/13 上 午 開 始 感 到 右 下 肢 漸 腫 脹 及 右 膝 疼 痛 不 適, 當 天 晚 上 右 下 肢 腫 熱 痛 致 無 法 行 動, 故 至 急 診 求 醫 於 急 診 時 主 訴 除 膝 部 疼 痛 外, 喉 嚨 亦 疼 痛 致 無 法 吞 嚥 當 時 體 溫 39.5, 臉 上 疑 似 有 蝴 蝶 疹, 右 足 背 有 多 個 小 膿 泡 協 助 醫 師 予 抽 取 右 膝 液, 發 現 呈 現 黃 膿 稠 狀 液 體, 檢 查 結 果 腔 滑 液 白 血 球 高 於 50000 cumm3, 血 中 白 血 球 為 11900 cumm3, 嗜 中 白 血 球 佔 84%, 醫 師 初 步 診 斷 為, 故 住 院 行 膝 清 滑 膜 切 除 術, 術 後 於 傷 口 放 置 二 條 引 流 管 住 院 間, 個 案 曾 因 反 覆 發 燒 血 液 培 養 出 現 β-streptococci group A, 故 以 Oxacilline 及 Gentamycin 治 療, 後 因 傷 口 癒 良 好, 肢 腫 消 退, 足 背 膿 泡 消 失, 自 11/20 開 始 復 健 活 動 11/27 因 血 液 檢 測 白 血 球 降 至 3500 cumm3 AntidsDNA 及 ANA 陽 血 色 素 降 低 及 臉 部 蝴 蝶 等 因 素, 而 確 立 診 斷 為 12/3 個 案 體 溫 穩 定 且 無 骨 科 問 題, 故 轉 入 內 科 病 房 繼 續 治 療 其 治 療 過 程 如 圖 二 評 估 筆 自 90 年 11 月 14 日 至 12 月 3 日 負 責 此 個 案, 間 由 直 接 觀 察 及 會 談 等 方 式 收 集 資 料, 並 以 戈 登 (Gordon)11 項 功 能 健 康 型 態 進 行 個 案 評 估 1. 健 康 認 知 與 健 康 處 型 態 : 個 案 除 了 些 小 感 冒 外, 平 時 健 康 狀 況 良 好, 無 服 用 特 殊 藥 物 記 錄, 認 為 有 病 就 應 求 醫 住 院 間, 會 主 動 詢 問 治 療 過 程 及 疾 病 發 展, 並 遵 從 醫 人 員 治 療 與 健 康 指 導, 對 疾 病 治 癒 信 心 強, 常 會 替 自 己 加 油 打 氣 2. 營 養 代 謝 型 態 : 個 案 身 高 160 公 分, 體 重 55 公 斤, 屬 標 準 體 重 範 圍 血 清 電 解 質 亦 在 正 常 範 圍 內, 但 住 院 間, 其 Hct/Hgb 曾 下 降 至 23.1%/7.4 g/dl, 體 溫 在 38-39.5 間 入 院 前 雖 三 餐 正 常, 但 有 挑 食 習 慣 住 院 初 個 案 有 吞 嚥 困 難 情 形, 治 療 後 進 食 狀 況 逐 漸 恢 復 正 常 個 案 入 院 時 右 下 肢 腫, 且 右 足 有 小 膿 泡 ; 住 院 後, 肢 逐 漸 消 腫, 膿 泡 漸 退 臉 頰 兩 側 有 明 顯, 其 餘 部 皮 膚 外 觀 飽 滿, 無 乾 燥 現 象, 手 術 傷 口 癒 情 形 良 好 3. 排 泄 型 態 : 個 案 排 便 型 態 為 每 日 次, 均 為 成 形 便, 少 有 腹 瀉 或 便 秘 情 形, 且 無 痔 問 題 住 院 間 都 能 自 解 小 便, 尿 液 顏 色 為 淡 黃 色, 且 無 特 殊 異 味, 亦 無 解 116
尿 困 難 或 頻 尿 夜 尿 情 形 於 11/27 檢 尿 液 BUN/Cr 值 為 13/0.7 mg/dl, 均 屬 正 常 4. 活 動 運 動 型 態 : 個 案 住 院 前, 般 日 常 活 動 正 常, 但 不 喜 歡 也 無 規 律 的 運 動, 因 容 易 感 到 疲 倦, 故 多 避 免 動 態 的 活 動, 大 部 份 時 間 都 從 事 靜 態 活 動, 偶 而 會 出 外 旅 遊 個 案 主 訴 : 我 與 同 學 跑 步 時, 不 用 10 分 鐘 就 很 累 了, 而 且 跟 家 人 去 爬 山 沒 多 久 即 氣 喘 噓 噓, 覺 得 心 跳 的 很 快, 且 人 就 會 不 舒 服, 手 指 頭 都 會 麻 麻 的, 指 甲 顏 色 也 變 的 較 黑 有 時 我 覺 得 我 媽 比 我 還 有 體 力 呢! 住 院 後, 個 案 因 發 燒 導 致 生 命 徵 象 不 穩 定, 但 無 呼 吸 困 難 及 使 用 呼 吸 輔 助 肌 的 情 形 活 動 後, 臉 部 顯 得 更, 且 右 足 背 的 皮 膚 顏 色 會 變 暗 ( 在 右 腳 低 於 心 臟 不 久 後 亦 是 ) 手 術 後, 個 案 每 移 動 右 側 肢 即 感 異 常 疼 痛, 膝 復 健 療 程 因 疼 痛 係, 進 展 緩 慢 使 用 拐 杖 作 為 行 動 輔 具, 但 行 走 時 間 僅 可 維 持 約 10 分 鐘, 大 部 分 時 間 是 以 輪 椅 為 活 動 工 具, 上 下 床 時 需 攙 扶 及 協 助 移 動 肢, 除 右 腳 肢 肌 力 2~3 分 外, 雙 手 及 左 腳 皆 5 分 上 下 廁 所 及 沐 浴 穿 衣 活 動 功 能 層 次 分 級 為 3 分 此 外, 住 院 間, 教 導 個 案 練 習 股 四 頭 肌 等 長 運 動, 其 可 接 受 並 能 正 確 執 行, 但 彎 曲 活 動 及 移 動 肢 感 較 費 力 5. 睡 眠 休 息 型 態 : 個 案 平 常 天 約 需 7 小 時 睡 眠 時 間, 且 有 午 睡 習 慣 ( 約 半 小 時 ), 無 失 眠 現 象 住 院 間, 白 天 多 臥 床 休 息, 夜 間 則 每 當 傷 口 疼 痛 厲 害 時, 便 需 使 用 止 痛 針 劑 藥 物, 方 能 入 睡 6. 認 知 與 感 受 型 態 : 個 案 視 聽 力 正 常, 無 感 覺 知 覺 喪 失 情 形 長 短 記 憶 力 亦 無 減 退 現 象, 且 能 針 對 疾 病 發 展 提 出 疑 問, 並 反 應 不 舒 適 狀 況 於 手 術 後, 行 復 健 活 動 時 疼 痛 嚴 重, 常 無 法 忍 受, 疼 痛 指 數 達 8~10 分, 會 要 求 人 員 給 予 止 痛 針 劑 7. 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 : 個 案 覺 得 自 己 獨 立 自 主, 對 自 己 在 學 校 及 家 中 的 表 現 滿 意, 感 到 朋 友 很 多, 都 對 我 很 好, 且 爸 媽 也 很 疼 我, 我 已 很 幸 福 了 個 案 對 於 身 體 外 觀 感 到 滿 意, 不 過 只 要 傷 口 不 痛 不 發 燒, 我 就 覺 得 身 體 都 還 好! 對 於 未 來 則 只 希 望 病 能 趕 快 好, 並 能 儘 快 回 學 校 繼 續 完 成 這 學 課 業 8. 角 色 與 係 型 態 : 個 案 住 院 後, 其 同 學 與 老 師 常 來 探 望 及 陪 伴, 與 師 長 及 朋 友 間 係 良 好 住 院 間, 母 親 是 主 要 照, 常 見 個 案 與 母 親 相 互 安 慰, 並 有 支 持 溝 通 個 案 與 家 人 溝 通 無 障 礙, 多 可 有 效 的 雙 向 溝 通, 且 會 運 用 非 語 言 的 溝 通 方 式, 如 : 撫 摸 及 擁 抱 等 9. 與 生 殖 型 態 : 目 前 未 婚, 無 係,15 歲 初 來 潮, 約 3~4 天, 無 月 疼 痛 情 形, 且 117
月 周 規 則, 但 於 半 年 前 月 即 停 止 來 潮 10. 因 應 與 壓 力 耐 受 型 態 : 個 案 生 樂 觀, 除 了 住 院 前 幾 天 發 燒 及 手 術 後 因 身 體 不 適, 較 容 易 緊 張 而 有 點 焦 慮 外, 後 就 隨 著 病 情 進 展 而 改 善, 且 對 自 己 的 病 情 很 有 信 心 手 術 後 傷 口 於 進 行 復 健 運 動 時, 雖 感 非 常 疼 痛, 但 個 案 都 能 堅 強 面 對, 並 會 主 動 尋 求 支 持 系 統 當 知 道 自 己 已 確 定 罹 時, 能 主 動 要 求 醫 人 員 解 說 疾 病 機 轉 及 治 療 方 向, 並 未 因 此 即 感 到 沮 喪, 反 而 是 更 遵 守 健 康 指 導 中 注 意 事 項 個 案 面 對 感 染 甚 至 可 能 全 身 敗 血 症 的 危 機 時, 都 能 適 時 發 問 並 很 遵 守 配 醫 療 原 則 11. 價 值 與 信 念 型 態 : 個 案 信 仰 佛 教, 認 為 身 處 困 境 時, 宗 教 信 仰 是 其 重 要 支 持 力 量, 並 且 相 信 只 要 努 力 就 可 達 到 目 標 遇 到 因 疾 病 而 造 成 痛 苦 時, 會 以 改 變 心 境 來 轉 移 注 意 力, 我 覺 得 我 很 好 沒 事, 只 要 配 醫 生 應 該 會 康 復, 且 覺 得 心 情 放 愉 快 點, 會 令 媽 媽 朋 友 及 自 己 都 較 沒 確 立 問 題 綜 上 述 評 估 結 果, 發 現 個 案 有 :(1) 體 溫 過 高 ;(2) 疼 痛 ;(3) 高 危 險 感 染 ; (4) 身 體 活 動 功 能 障 礙 等 問 題 計 劃 體 溫 過 高 / 與 症 反 應 有 (11/14 ~ 11/29) 五 卷 六 主 客 觀 資 料 預 目 標 活 動 與 措 施 結 果 評 值 主 觀 資 料 : 個 案 體 溫 恢 復 正 1. 我 覺 得 全 身 都 燙 燙 的, 寒 顫 常 不 適, 吞 嚥 困 難, 右 膝 下 腫 熱 痛 客 觀 資 料 : 1. 於 11/13 入 急 診, 體 溫 39.5, 後 常 反 覆 高 燒 介 於 38~39.5, 且 有 出 汗 及 皮 膚 濕 熱 情 形 2. 腔 液 送 檢 白 血 球 >50000 cumm 3, 血 中 白 血 球 為 11900 c u m m 3, 嗜 中 白 血 球 佔 84%,CRP:18.2mg/dl 11/27 血 液 白 血 球 降 至 3500 cumm 3 Anti-dsDNA & ANA 陽 3. 1 1 / 1 4-1 1 / 2 8 曾 陸 續 使 用 O x a c i l l i n e, G M, Penicilline-G 等 抗 生 素 4. 於 11/14 手 術, 傷 口 無 異 常 分 泌 物, 置 有 引 流 管 兩 條, 引 流 液 為 血 水 1. 在 腋 溫 38 以 上 給 予 冰 枕 使 用, 並 教 導 使 用 冰 枕 注 意 事 項 2. 依 病 人 症 狀 調 整 適 當 室 溫, 如 寒 顫 時 室 溫 略 調 高, 高 燒 時, 室 溫 則 調 至 16-18, 溼 度 60% 左 右 3. 必 要 時 予 溫 水 拭 浴 及 口 腔, 保 持 身 體 清 潔 舒 適 4. 鼓 勵 攝 取 足 夠 水 分,2000-3000cc / 天 5. 觀 察 並 記 錄 發 燒 程 度 及 過 6. 依 醫 囑 給 予 抗 生 素 使 用, 並 注 意 其 相 副 作 用 7. 嚴 格 執 行 傷 口 的 無 換 藥 技 術 1. 發 燒 間, 除 食 慾 仍 較 差 外, 個 案 覺 身 體 方 面 皆 能 保 持 清 潔 舒 適, 亦 能 入 睡 2. 11/29 以 後 個 案 體 溫 恢 復 至 正 常 118
疼 痛 / 與 手 術 傷 口 及 疾 病 症 反 應 有 (11/14 ~ 11/23) 主 客 觀 資 料 預 目 標 活 動 與 措 施 結 果 評 值 主 觀 資 料 : 1. 11/14 傷 口 又 腫 又 痛, 害 我 都 沒 辦 法 移 動 2. 傷 口 好 痛, 可 不 可 以 打 止 痛 針 3. 很 痛 欸, 可 不 可 以 動 作 再 輕 點 客 觀 資 料 : 1. 11/14 常 表 情 痛 苦, 眉 頭 深 鎖, 碰 到 右 腿 即 叫 痛, 疼 痛 指 數 8~10 分 2. 拒 絕 活 動 肢 體, 若 需 要 移 動 身 體 時, 速 度 緩 慢, 且 呼 吸 明 顯 變 淺 快 3. 拒 絕 他 人 碰 觸 傷 口 4. 11/16 前 止 痛 針 施 打 頻 率 約 3~4 次 / 天 短 : 11/16 疼 痛 指 數 降 到 8 分 以 下 長 : 疼 痛 指 數 逐 漸 降 低 至 出 院 前 低 於 2 分, 且 復 健 不 需 施 打 止 痛 針 1. 依 醫 囑 予 止 痛 藥 及 針 劑 並 評 估 其 效 果 ( 疼 痛 質 強 度 部 時 間 效 應 及 舒 適 度 ) 2. 局 部 冰 敷 10~20 分 鐘, 每 日 約 4~6 次 數 及 抬 高 肢 以 減 輕 腫 脹 3. 教 導 並 予 活 動 時 適 度 支 托 肢, 避 免 拉 扯 引 流 管 4. 鼓 勵 表 達 疼 痛 感 受, 並 協 助 找 出 可 減 痛 方 法 5. 教 導 放 鬆 技 巧, 如 深 呼 吸 看 書 聽 音 樂 家 人 陪 伴 轉 移 注 意 力 等 6. 在 執 行 活 動 時 予 以 正 向 鼓 勵, 並 與 討 論 如 何 達 到 舒 適 的 姿 勢 7. 時 動 作 輕 柔, 且 採 集 中, 除 復 健 運 動 外, 避 免 增 加 移 動 肢 機 會 8. 在 換 藥 及 執 行 復 健 活 動 前 30 分 鐘, 依 醫 囑 給 予 Demoral 50mg p4h prn 1. 11/16 疼 痛 指 數 降 到 6~7 分, 2. 1 1 / 2 0 約 4 ~ 5 分 3. 11/20 已 能 達 到 換 藥 及 復 健 時 才 打 止 痛 針, 平 常 日 常 活 動 時 可 忍 受 疼 痛 疼 痛 指 數 4~5 分 4. 11/21 可 在 下 床 活 動 時 與 他 人 談 笑, 疼 痛 指 數 2~3 分 5. 1 1 / 2 3 做 復 健 活 動 時 已 不 再 要 求 打 止 痛 針 劑, 疼 痛 指 數 低 於 2 分 6. 1 1 / 2 3 已 不 因 疼 痛 而 停 止 活 動 危 險 感 染 / 與 手 術 傷 口 及 疾 病 症 反 應 有 (11/14 ~ 11/23) 主 客 觀 資 料 預 目 標 活 動 與 措 施 結 果 評 值 主 觀 資 料 : 1. 11/14 我 已 發 燒 天 了, 也 覺 得 寒 顫 不 適 2. 我 的 喉 嚨 吞 嚥 困 難 3. 我 的 右 膝 又 又 腫 又 痛, 沒 辦 法 移 動 和 走 動 客 觀 資 料 : 1. 11/14 行 清 創 滑 膜 切 除 手 術, 置 入 引 流 管 2 條 2. 11/14:TPR:39,102 次 / 分 22 次 / 分, 臉 潮 ( 似 蝴 蝶 ), 反 覆 高 燒, 右 膝 發 腫 脹, 局 部 有 發 熱 情 形, 足 背 有 小 膿 泡 3. 11/14 白 血 球 11900cumm 3 N.seg.84%; 抽 取 液 呈 黃 膿 稠, 含 白 血 球 CRP:18.2 mg/dl 1. 出 院 前 沒 有 感 染 情 形, 指 標 如 下 : 體 溫 降 至 37 血 液 白 血 球 < 9 0 0 0 c u m m 3 CRP<5mg/dl 2. 出 院 前 右 膝 腫 熱 消 退, 小 膿 泡 消 失 3. 術 後 傷 口 癒 良 好 且 無 感 染 滲 液 1-1. 接 觸 病 人 前 後 洗 手, 監 測 生 命 徵 象 及 實 室 報 告 1-2. 依 醫 囑 予 抗 生 素 使 用 並 觀 察 有 無 副 作 用 1-3. 衛 教 多 喝 水, 約 2000~3000 ml/ 天 1-4. 注 意 身 體 清 潔, 如 每 天 擦 澡 及 流 汗 或 復 健 活 動 後 適 時 更 換 衣 物 2-1. 局 部 冰 敷 且 抬 高 肢, 觀 察 其 腫 脹 及 末 稍 血 循 情 形, 以 石 膏 木 保 右 膝 2-2. 小 膿 泡 予 紗 布 保, 避 免 磨 擦 密 切 觀 察 其 變 化 3-1. 每 天 觀 察 傷 口 有 無 感 染 徵 象 並 以 無 技 術 換 藥, 注 意 周 圍 皮 膚 有 無 發 滲 出 液 3-2. 維 持 引 流 管 的 通 暢, 監 測 引 流 液 量 與 狀, 並 衛 教 勿 使 傷 口 碰 水 3-3. 衛 教 多 攝 取 高 蛋 白 飲 食, 採 漸 進 式 飲 食, 觀 察 皮 膚 飽 滿 度 及 血 色 素 變 化 1. 11/28 開 始 已 無 發 燒,TPR:36.5 8 8 1 4, 且 無 寒 顫 情 形 11/27 血 液 白 血 球 為 3500 m 3,CRP:3.59mg/ dl 2. 11/15 開 始 右 膝 腫 漸 消 退, 直 到 11/20 已 無 發, 且 下 肢 消 腫, 膿 泡 已 轉 為 淡 點 個 案 可 自 行 冰 敷 抬 高 肢 3. 傷 口 乾 燥 無 滲 液, 於 11/23 拔 除 引 流 管 119
身 體 活 動 功 能 障 礙 / 與 傷 口 疼 痛 急 疼 痛 疲 憊 有 (11/14 ~ 11/26) 主 客 觀 資 料 預 目 標 活 動 與 措 施 結 果 評 值 主 觀 資 料 : 1. 11/14 手 術 前 : 我 並 不 喜 歡 動 態 活 動, 比 較 容 易 累 ; 手 術 後, 傷 口 腫 脹 疼 痛, 無 法 移 動, 且 覺 得 右 腳 好 重, 抬 不 起 來, 很 想 睡 覺, 胃 口 不 好 2. 11/16: 下 床 花 很 久 的 時 間 而 且 又 痛, 還 要 幫 忙 搬 腳 很 麻 煩, 但 是 右 腳 仍 沒 辦 法 自 己 抬 高, 沒 力 氣 客 觀 資 料 : 1. 開 始 復 健 後, 除 如 廁 外, 幾 乎 是 坐 輪 椅 活 動, 上 下 床 需 攙 扶 幫 忙 移 動 右 腳 2. 右 腳 肌 力 2~3 分 外, 雙 手 及 左 腳 皆 5 分, 上 下 廁 所 及 沐 浴 穿 衣 功 能 層 次 分 級 為 3 分 3.11/20 右 膝 只 能 彎 30 度 4. 11/27 確 定 診 斷 為 所 引 發 1. 11/20 可 獨 立 使 用 拐 杖 行 走 不 需 協 助 2. 出 院 前 右 腿 肌 力 可 增 強 至 5 分 右 膝 可 漸 漸 彎 曲 至 90 度 1. 衛 教 補 充 營 養 對 復 健 體 力 的 重 要, 及 提 早 活 動 與 漸 進 並 持 續 復 健 的 好 處 2. 教 導 由 活 動 度 佳 或 最 不 疼 痛 肌 肉 開 始 作 常 規 運 動, 再 採 漸 進 式 活 動 幫 助 右 腳 肌 肉 及 3. 教 導 先 訓 練 股 四 頭 肌 等 長 運 動 及 肢 被 動 運 動, 每 天 最 少 20 次, 健 肢 主 動 運 動 每 天 4 次, 每 次 10-20 分 鐘, 待 右 腿 肌 力 增 至 3 分 以 上 即 教 導 坐 於 床 沿 練 習 膝 彎 曲 與 伸 直 4. 教 導 拐 杖 使 用 的 方 法 及 注 意 事 項 並 在 下 床 活 動 時 陪 伴, 適 時 予 以 指 導 5. 每 次 協 助 進 行 活 動 或 復 健 時, 允 許 充 分 時 間, 動 作 輕 柔, 由 個 案 主 控 過 程 6. 教 導 個 案 及 家 屬 下 床 時 注 意 事 項 及 可 用 資 源, 並 提 供 衛 教 單 張 7. 定 觀 察 活 動 情 形, 並 衛 教 暫 時 受 限 制 的 必 要 8. 教 導 並 觀 察 對 安 全 注 意 事 項 的 認 知 與 運 用 9. 與 個 案 及 家 屬 共 同 訂 立 活 動 表 並 定 討 論 活 動 進 展, 鼓 勵 表 達 目 前 對 活 動 障 礙 的 感 覺, 及 無 法 達 到 目 標 改 變 方 法 1. 11/20 前 即 開 始 可 以 漸 進 式 方 式 進 行 股 四 頭 肌 等 長 運 動, 且 提 早 下 床 站 立, 但 無 法 超 過 10 分 鐘 ( 肢 會 脹 痛 ) 2. 1 1 / 2 0 後 可 漸 不 需 他 人 協 助 下, 獨 立 慢 慢 移 動 下 床 使 用 拐 杖 行 走 至 廁 所 3. 能 常 與 其 母 及 人 員 討 論 與 分 享 活 動 進 展, 並 常 詢 問 目 前 進 展 有 無 達 到 目 標 4. 11/22-23 可 直 抬 腿 活 動 30 度, 並 可 抗 阻 力 坐 於 床 沿 其 右 膝 可 彎 曲 到 60 度 左 右 5. 11/26 後 右 腿 肌 力 可 至 4 分 右 膝 可 漸 彎 屈 至 90 度 且 以 拐 杖 行 走 步 態 穩 定 負 擔 的 病, 會 有 體 溫 過 高 疼 痛 五 卷 六 結 論 與 討 論 是 種 臨 床 常 見 的 疾 病, 其 多 為 急 發 作, 任 何 年 齡 層 皆 會 發 生, 若 能 及 早 診 斷 與 治 療, 可 避 免 永 久 受 損 (Wirtz et al., 2001) 般 而 言, 若 病 存 在 其 它 危 險 因 子, 如 慢 全 身 疾 病 與 等, 則 更 易 引 發 ( 杜 劉,1997) 由 本 個 案 報 告 可 發 現, 危 險 感 染 及 身 體 活 動 功 能 障 礙 等 問 題 在 照 這 類 病 時, 人 員 應 能 評 估 病 狀 況 協 助 醫 師 鑑 別 診 斷 原 因 監 測 病 體 溫 恆 定 狀 況 並 處 體 溫 過 高 問 題 處 病 疼 痛 及 鼓 勵 病 進 行 肢 體 復 健 若 病 接 受 手 術, 則 傷 口 的 相 對 重 要, 尤 其 當 病 有 時, 因 其 為 自 體 免 疫 疾 病, 感 染 更 是 極 可 能 發 生 的 問 題, 所 以, 人 員 必 須 密 切 120
監 測 傷 口 狀 況, 並 須 指 導 病 如 何 預 防 感 染 在 照 這 個 案 時, 筆 與 其 建 立 良 好 係, 在 鼓 勵 進 行 復 健 時, 因 肢 症 反 應 使 得 個 案 的 復 健 計 劃 需 視 其 病 況 而 有 所 限 制 與 調 整, 以 致 無 法 提 早 下 床 活 動, 需 仰 賴 他 人 的 協 助, 更 令 筆 了 解 疾 病 給 病 所 帶 來 的 痛 苦 希 望 藉 此 個 案 報 告 與 人 員 分 享, 在 照 類 似 的 病 時, 應 具 備 足 夠 專 業 知 識, 才 能 於 時 間 發 現 病 發 病 的 引 發 因 子, 並 予 及 時 處 置 與 且 安 排 具 有 個 別 的 持 續 漸 進 復 健 活 動 此 外, 促 進 病 舒 適 也 很 重 要, 尤 其 病 若 長 臥 床, 與 病 共 同 協 商 活 動 表, 鼓 勵 行 肢 體 運 動, 更 可 以 預 防 壓 與 深 部 靜 脈 血 栓 危 險 因 此, 在 往 後 的 生 涯 中, 盼 望 能 將 此 體 認 帶 入 中, 對 病 的 不 適 能 更 敏 銳, 並 可 適 時 予 以 解 決 參 考 文 獻 杜 瑞 煌 劉 正 義 (1997). 急. 臨 床 醫 學,40(1),6-9 林 孝 義 (1991). 肌 肉 骨 骼 表 徵. 臨 床 醫 學,27,25-28 林 玲 玉 (1998). 藥 物 引 起. 藥 學 雜 誌,14(1),45-49 翁 文 能 (1998). 急. 當 代 醫 學,25(6),469-71 袁 素 娟 (1997). 成 人 特 定 肌 肉 骨 骼 疾 病 與. 於 胡 月 娟 等 編 著, 成 人 內 外 科 (pp. 1574-1584). 台 北 : 匯 華 陳 旺 全 (1998). 談. 北 市 中 醫 會 刊,4(1),56-61 陳 慧 鋒 周 美 惠 (2000). 骨 和 感 染. 藥 學 雜 誌,16(2),60-65 曾 國 森 (1999). 認 識. 台 灣 衛 生,364,16-19 鄭 麗 珠 (1997). 免 疫 疾 病. 於 胡 月 娟 等 編 著, 成 人 內 外 科 (pp. 457-460). 台 北 : 匯 華 Dubost, J. J., Soubrier, M, & Sauvezie, B. (2000). Pyogenic arthritis in adults. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 8(5), 270-274. LeFrock, J. (2000). Infectious Arthritis. C u r re n t Tre a t m e n t O p t i o n s i n Infectious Diseases, 2, 238-246. Wirtz, D., Marth, M., Miltner, O., S c h n e i d e r, U., & Z i l k e n s, K. (2001). Septic arthritis of the knee in adults: Treatment by arthroscopy o r a r t h r o t o m y. I n t e r n a t i o n a l Orthopaedics, 25(4), 239-241. 121
Nursing Experience of a Patient with Systemic Lupus Erythematosus Combining Septic Arthritis ABSTRACT Yu-ping Tsai Li-chuan Cheng This report describes the nursing experience of a patient suffering from acute septic arthritis who was diagnosed systemic lupus erythematosus (SLE) for the first time during hospitalization. The patient received debridement with synovectomy in the hospital, and then developed fever, pain, and infection. The eleven-item Gordon Functional Health Measure was employed as the assessment tool. By means of observation, interview and physical assessment, the patient was confirmed to have a number of nursing problems, including hyperthermia, pain, dangerous infection, and ambulatory impairment. After establishing good therapeutic rapport with the patient and family, a holistic management was then achieved using appropriate nursing knowledge and an interdisciplinary approach. The optimal goals were to provide symptomatic relief, and maintenance of comfort, thereby attaining joint functions while reducing complications. It is hoped that by sharing this case report with nursing personnel one shall equip with adequate professional knowledge when caring patients with similar arthritic diseases so that the risk factors could be promptly detected and intervened. In addition to managing physiological problems that infections and fevers may bring about, patients should be encouraged to face their diseases positively and commence progressive rehabilitation exercise as early as possible, thereby restoring joint functions. (Tzu Chi Nursing Journal, 2006; 5:6, 113-122.) Key words: systemic lupus erythematosus, septic arthritis. 五 卷 六 Received: November 30, 2004 Revised: December 27, 2004 Accepted: Februar 16, 2005 Address correspondence to: Li-chuan Cheng, Buddhist Tzu Chi General Hospital, No. 707, Sec. 3, Chung Yang Rd., Hualien, City, Hualien County 970, Taiwan (R.O.C.) Tel: 886(3) 8561825 Ext. 2288 122