投影片 1

結 核 病 治 療 藥 物 之 副 作 用 及 其 處 置 100 年 結 核 病 個 案 管 理 專 員 教 育 初 階 訓 練

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Sites of Action of Antimycobacterial Agents 3

Bactericidal Activity of Conventional Antituberculosis Drugs Against M. tuberculosis 4

結 核 病 藥 物 分 類 5

第 一 線 抗 結 核 藥 物 6

治 療 月 數 月 1 2 3 4 5 6 期 程 [===== [= 加 強 期 ====== =] [---------- [- ----------- - 持 續 期 ----------- - ---------] ] 治 療 用 藥 HERZ HR 檢 查 項 目 初 次 次 驗 1 CXR 追 蹤 驗 痰 2 追 蹤 驗 痰 2,3 完 治 前 驗 痰 2,4 CXR 備 註 : 1. 初 次 驗 痰 ( 包 括 塗 片 培 養 鑑 定 和 藥 敏 測 試 ) 應 有 3 套, 痰 陽 性 ( 塗 片 陽 性 或 培 養 陽 性 ), 均 應 每 月 驗 痰 至 個 案 有 陰 轉 證 明 2. 後 續 追 蹤 至 多 2 套 痰 即 可 3. 治 療 4 個 月 痰 培 養 仍 陽 性 者 第 5 個 月 後 依 然 痰 塗 片 陽 性 者, 或 者 治 療 前 痰 陰 性 治 療 2 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人, 應 追 蹤 該 套 痰 培 養 鑑 定 和 藥 敏 測 試 結 果 7

Isoniazid (INH) 8

Rifampicin (RIF) 殺 死 細 菌 ( 胞 內 胞 外 通 殺 ) 毒 性 : 肝 炎 併 黃 膽 (Hepatitis with jaundice) 腸 胃 不 適 (GI upset) 過 敏 (Hypersensitivity) 9

Ethambutol (EMB) 10

Pyrazinamide (PZA) 11

藥 物 Rifinah-150 (Rifampicin 150 mg + Isoniazid 100 mg); Rifinah-300 (Rifampicin 300 mg + Isoniazid 150 mg) Rifater (Isoniazid 80mg + Rifampicin 120mg + Pyrazinamide 250mg) 複 方 藥 物 簡 單 好 記, 病 人 服 用 順 從 性 高 降 低 醫 師 開 錯 劑 量 的 機 會 給 藥 方 式 口 服 口 服 每 日 劑 量 體 重 小 於 50 kg: Rifinah-150 3 錠 體 重 大 於 50 kg: Rifinah-300 2 錠 成 人 依 體 重 每 10 kg, 服 1 錠, 每 日 最 多 5 錠 12

藥 物 副 作 用 臨 床 表 徵 常 見 藥 物 皮 膚 症 狀 搔 癢 皮 疹 皮 膚 潮 紅 發 燒 肝 炎 胃 口 變 差 噁 心 嘔 吐 黃 疸 胃 腸 症 狀 胃 口 變 差 噁 心 嘔 吐 上 腹 部 痛 週 邊 神 經 病 變 抗 結 核 藥 物 常 見 之 副 作 用 麻 木 針 刺 感 燒 灼 痛 或 手 足 軟 弱 無 力 RMP, PZA, INH, 較 少 見 於 EMB, RBT INH, RMP, PZA, 較 少 見 於 EMB, RBT RMP, PZA, RFB INH, EMB 關 節 病 變 痛 風 關 節 炎 SLE 樣 病 變 PZA, INH 腎 病 變 血 尿 高 尿 素 血 症 RMP, SM, KM, Capreomycin 血 液 病 變 白 血 球 偏 低 血 小 板 低 INH, RMP, PZA, EMB, RBT 視 力 異 常 視 力 模 糊 紅 綠 色 盲 EMB 聽 覺 前 庭 功 能 異 常 聽 力 變 差 暈 眩 耳 鳴 SM, KM, Capreomycin 13

第 二 線 抗 結 核 藥 物 14

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門 診 症 狀 評 估 治 療 第 1 個 月 至 少 應 回 診 2 次, 以 後 每 月 至 少 1 次 治 療 前 視 力 及 辨 色 力 血 液 生 化 學 檢 查 門 診 醫 師 副 作 用 評 估 GOT GPT( 肝 功 能 ) T-bil( 膽 紅 素 ) Cr BUN( 腎 功 能 ) Glucose ( 血 糖 ) UA( 尿 酸 ) 血 球 計 數 及 白 血 球 分 類 視 力 及 辨 色 力 使 用 EMB 期 間 至 少 每 月 1 次 AST(GOT) ALT (GPT) T-bil( 膽 紅 素 ) 治 療 滿 1-2 週 ( 第 1 次 回 診 ) 滿 1 個 月 滿 2 個 月 UA ( 尿 酸 ) 治 療 滿 1-2 週 ( 第 1 次 回 診 ) 滿 1 個 月 滿 2 個 月 滿 3 個 月 16

以 明 確 條 例 方 式 詢 問 副 作 用 避 免 開 放 式 的 吃 藥 有 哪 裏 不 舒 服 嗎? 藥 物 副 作 用 選 項, 請 打 ˇ 表 示 皮 膚 癢 皮 膚 起 疹 頭 痛 發 燒 關 節 痛 肌 肉 痛 手 足 軟 弱 無 力 倦 怠 胃 口 變 差 噁 心 嘔 吐 腹 痛 腹 瀉 視 力 模 糊 不 清 眼 白 發 黃 眼 睛 痛 暈 眩 其 他 : 均 無 17

病 患 可 能 發 生 哪 些 副 作 用 18

個 案 討 論 ( 一 ) 49 歲, 男 性 主 診 治 訴 : 發 燒 夜 間 盜 汗 體 重 減 輕 呼 吸 困 難 斷 : 左 上 葉 開 放 性 肺 結 核 療 :2E / 5RFT 併 發 症 : 嚴 重 腹 瀉 ( 藥 物 吸 收 不 良 ) 處 置 : 注 射 劑 型 給 藥 Moxifloxacin 400 mg IV qd Rifampin 600 mg IV qd Isoniazid (Nydrazid) 300 mg IM qd Streptomycin 1000 mg IM qd 19

腸 胃 不 適 引 發 藥 物 : 第 一 線 藥 物 中,PZA 是 最 常 引 起 腸 胃 不 適 的 藥 物 另 外, 飯 前 服 用 INH 與 RMP, 血 中 藥 物 濃 度 會 比 飯 後 服 用 稍 高, 但 腸 胃 道 的 副 作 用 也 因 此 而 顯 著 提 高 處 理 方 式 : 一 般 而 言, 腸 胃 不 適 的 問 題, 大 約 在 兩 週 內 會 自 行 減 緩 或 消 失, 診 治 醫 師 只 須 給 予 心 理 支 持, 通 常 不 需 藥 物 處 理 或 調 整 症 狀 較 嚴 重 者, 可 以 建 議 病 人 於 飯 後 或 與 食 物 一 起 服 用, 或 在 睡 前 給 藥 但 若 症 狀 嚴 重, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 症 狀 改 善 後, 逐 一 加 入 足 夠 之 抗 結 核 藥 物 20

個 案 討 論 ( 二 ) 69 歲, 男 性 診 斷 : 右 側 結 核 性 肋 膜 炎 治 療 :2E/5RFT 2006/03/24 ALT 521/AST 645, 2006/05/09; DC TX 2006/05/15 ALT 967/AST 1010, 2006/05/17; 177/82, T.B. 2.2, 2006/05/26; 75/42, T.B. 1.7, 2006/05/31; 15/20, T.B. 1.9, 2006/06/14; 8/18, T.B. 1.4, 2006/07/03 21

INH+RMP 2006/06/08 INH+RMP 2006/06/15 Rifinah 2006/09/11 INH 2006/06/05 HER 2006/06/12 Rifinah 2006/06/19 ALT/AST 15/20 T.B. 1.9 2006/06/14 ALT/AST 8/18 T.B. 1.4 2006/07/03 22

藥 物 性 肝 炎 第 一 線 抗 結 核 藥 物 中,INH RMP 及 PZA 皆 有 可 能 導 致 藥 物 性 肝 炎 Fluroquinolone 類 藥 物, 近 來 也 有 報 告 指 出 可 能 會 產 生 嚴 重 肝 炎 病 毒 性 肝 炎 如 果 病 人 同 時 罹 患 B 型 或 C 型 肝 炎, 那 麼 還 必 須 考 慮 是 否 有 B C 型 肝 炎 病 毒 發 作 的 可 能 對 於 B 型 肝 炎, 可 以 藉 由 檢 測 病 毒 量 來 確 定 是 否 因 為 B 型 肝 炎 急 性 發 作 而 導 致 肝 炎 酒 精 性 肝 炎 詳 細 詢 問 病 史, 確 定 是 否 有 酗 酒 的 情 形 同 時 可 以 藉 由 生 化 檢 測 (r-gt) 來 進 一 步 確 定 其 他 肝 硬 化 肝 癌 心 衰 竭, 或 服 用 其 他 具 有 肝 毒 性 的 藥 物, 都 必 須 列 入 考 慮 肝 炎 發 生 原 因 23

具 肝 毒 性 抗 結 核 藥 品 24

大 多 發 生 在 用 藥 的 三 個 月 內 ( 短 的 一 週, 長 的 一 年 ) 黃 疸 為 肝 毒 性 的 主 要 症 狀, 伴 隨 厭 食 噁 心 和 嘔 吐 的 臨 床 表 現 症 狀 輕 微 的 病 人, 只 出 現 短 暫 肝 功 能 異 常 的 現 象, 不 需 要 停 藥 藥 物 性 肝 炎 處 理 方 式 胃 口 變 差 黃 疸 肝 腫 大 等 徵 候, 或 肝 功 能 (SGPT) 高 於 正 常 的 五 倍 (>200 U/L) 即 必 須 停 藥 停 藥 後, 每 週 1~2 次 追 蹤 肝 功 能, 到 恢 復 至 正 常 上 限 的 3 倍 以 下, 再 依 INH RMP PZA 順 序, 重 新 進 行 小 量 漸 進 式 給 藥 試 驗 25

INH RMP PZA 在 所 有 抗 結 核 藥 物 當 中,INH 具 有 最 高 的 早 期 殺 菌 力 (early bactericidal activity), 可 以 迅 速 減 少 病 人 體 內 結 核 菌 量, 改 善 臨 床 症 狀 及 降 低 傳 染 力 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 時, 由 於 使 用 的 藥 物 種 類 往 往 不 足, 因 此 最 先 使 用 的 藥 物, 最 有 可 能 產 生 抗 藥 性 基 於 保 護 RMP, 優 先 加 入 INH 病 人 如 果 本 來 就 有 慢 性 肝 炎 肝 硬 化, 請 參 考 第 四 版 診 治 指 引 4.8 < 我 的 病 人 肝 不 好 > 章 節 26

抗 結 核 藥 物 肝 毒 性 處 置 流 程 27

藥 物 性 肝 炎 小 量 漸 進 式 給 藥 試 驗 流 程 逐 一 加 藥 的 過 程 中, 可 以 同 時 使 用 足 夠 劑 量 的 EMB a:alt, AST, total bilirubin 若 病 人 之 藥 物 性 肝 炎 嚴 重 或 合 併 有 黃 疸, 在 成 功 地 重 新 使 用 上 INH 及 RMP 之 後, 不 建 議 嘗 試 加 入 PZA 28

皮 膚 過 敏 Toxicoderma 毒 性 紅 斑 29

過 敏 反 應 (Hypersensitivity) 常 發 生 在 服 藥 第 一 個 月 內, 但 有 時 則 在 數 月 後 才 出 現 常 見 的 過 敏 反 應 發 熱 發 疹 及 騷 癢 較 少 見 的 反 應 淋 巴 腺 腫 大 肝 脾 腫 大 黃 疸 等 併 發 症 腦 病 變 或 骨 髓 抑 制 作 用 剝 落 性 皮 膚 炎 (exfoliative dermatitis), 或 嚴 重 的 黏 膜 病 變 如 Stevens - Johnson syndrome 等 30

過 敏 反 應 的 處 理 方 法 減 敏 治 療 過 程 應 儘 量 縮 短, 以 避 免 產 生 抗 藥 菌 只 有 在 出 現 較 嚴 重 的 過 敏 反 應 時, 才 可 考 慮 使 用 類 固 醇 ( 如 每 天 三 次 口 服 prednisolone 10-15 mg), 使 治 療 得 以 繼 續 進 行 31

腎 功 能 不 全 腎 功 能 不 全 者 加 開 B6 血 液 透 析 病 人 : EMB, PZA 每 週 3 次 洗 腎 後 服 用 ; INH, RMP 每 日 服 用 不 需 改 變 劑 量 未 洗 腎 病 人,Ccr <30 ml/min, EMB, PZA 每 週 3 次 服 用 INH, RMP 每 日 服 用 不 需 改 變 劑 量 舉 例 : 病 人 50kg, Ccr 預 估 20ml/min, 尚 未 洗 腎, Rifnah (300)2#QD + EMB 2#QOD +PZA2# QOD 32

孕 婦 授 乳 母 親 治 療 是 必 須 的, 不 然 會 傳 染 給 胎 兒, 造 成 嚴 重 的 疾 病, 一 線 抗 結 核 病 藥 物 對 胎 兒 是 安 全, 治 療 即 可, 不 需 流 產 菌 株 沒 有 抗 藥 問 題 的 孕 婦, 6 個 月 標 準 處 方 即 可 完 成 治 療 有 抗 藥 問 題 的 孕 婦, 不 能 使 用 Aminoglycoside 及 Prothionamide, 其 他 二 線 藥 物 是 可 以 使 用 的 如 非 照 CXR, 必 須 對 腹 部 做 適 當 的 保 護 接 受 治 療 的 母 親 可 以 餵 母 乳 33

噁 心 嘔 吐 胃 腸 不 適 Hepatitis caused by isoniazid, rifampin, and pyrazinamide Symptom of stomach upset due to pyrazinamide 34

噁 心 嘔 吐 胃 腸 不 適 指 導 病 人 停 止 服 藥 立 刻 向 主 治 醫 師 回 報 不 良 反 應, 及 請 求 專 家 諮 詢 在 病 人 記 錄 單 上 描 述 副 作 用 35

其 他 反 應 處 理 原 則 噁 心 嘔 吐 胃 腸 不 適 : 抗 結 核 藥 物 可 與 食 物 一 起 服 用, 或 在 睡 前 給 藥 視 覺 變 化 : 若 是 EMB 相 關, 立 即 停 用 EMB 聽 力 平 衡 功 能 障 礙 : 調 整 SM 劑 量, 若 症 狀 為 改 善, 應 考 慮 停 用 SM 神 經 系 統 問 題 : 常 見 於 服 用 INH 的 病 人, 尤 其 是 營 養 不 良 或 酗 酒 者 肌 肉 痛 灼 熱 緊 繃 感 較 常 見, 精 神 異 常 或 癲 癇 發 作 較 少 見 可 補 充 B6, 每 天 最 多 50 mg 血 液 學 檢 查 異 常 : 嚴 重 者 應 立 即 停 藥, 考 慮 使 用 類 固 醇 高 尿 酸 血 症 關 節 痛 : 主 要 與 PZA 有 關, 給 予 一 般 非 類 固 醇 止 痛 藥 症 狀 即 可 緩 解 間 歇 給 藥 可 減 少 高 尿 酸 血 症, 使 用 allopurinol 效 果 差 原 本 就 有 痛 風 病 史 的 病 人, 衛 教 病 人 採 用 低 普 林 飲 食, 多 喝 水, 保 持 生 活 作 息 正 常 36

發 生 副 作 用 後 抗 結 核 處 方 的 選 擇 尚 未 知 藥 敏 結 果 的 建 議 37

發 生 副 作 用 後 抗 結 核 處 方 的 選 擇 已 知 藥 敏 結 果 的 建 議 38

個 案 討 論 ( 三 ) 33 歲 王 小 姐 是 醫 院 護 士, 最 近 二 個 月 持 續 咳 嗽 帶 濃 痰 過 去 健 康 情 況 良 好, 平 時 有 口 服 避 孕 藥 的 習 慣 理 學 檢 查 發 現 病 人 神 智 清 楚, 無 異 常 發 現 胸 部 X 光 檢 查 正 常 痰 塗 片 抗 酸 性 染 色 鏡 檢 呈 陰 性 她 接 受 一 個 療 程 的 抗 生 素 治 療, 症 狀 未 見 好 轉, 胸 部 X 光 追 蹤 發 現 氣 管 旁 淋 巴 腺 腫 大 現 象 一 個 月 後 痰 培 養 長 出 結 核 菌, 菌 種 鑑 定 確 定 為 結 核 菌 (Mycobacterium tuberculosis) 王 小 姐 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 (isoniazid/rifampin/pyrazinamide/ethambutol), 但 一 個 月 後 她 發 現 停 經 現 象 而 到 院 求 診 39

請 問 就 病 人 目 前 的 情 況, 下 列 何 者 正 確? A. 子 宮 內 膜 結 核 (Endometrial tuberculosis) B. 生 理 性 停 經 症 (Physiological amenorrhea) C. 懷 孕 D. 甲 狀 腺 功 能 失 調 E. 子 宮 肌 瘤 40

藥 物 交 互 作 用 抗 結 核 藥 物 併 用 藥 物 種 類 交 互 作 用 結 果 處 理 方 法 Rifampicin (RIF) Cotrimoxazole 增 加 RMP 之 血 中 濃 度 注 意 監 測 肝 功 能 Food 降 低 RMP 之 吸 收 餐 前 三 十 分 鐘 或 餐 後 二 小 時 給 藥 Cyclosporin 提 高 cyclosporin 劑 量 或 改 用 其 它 藥 物 Digtoxin 以 digoxin 代 替 Diazepam Glucocorticoid Haloperidol Midazole antifungals Imidazole antifungals 提 高 併 用 藥 物 在 肝 臟 代 謝 的 速 率, 降 低 併 用 藥 物 效 能 必 要 時 調 高 劑 量, 以 防 治 療 失 敗 41

藥 物 交 互 作 用 抗 結 核 藥 物 併 用 藥 物 種 類 交 互 作 用 結 果 處 理 方 法 Oral contraceptives 提 高 併 用 藥 品 在 肝 臟 代 謝 的 速 率, 降 低 避 孕 效 果 改 用 其 它 非 要 物 避 孕 法 取 代 Rifampicin (RIF) Phenytoin Quinidine Theophylline Warfarin 提 高 併 用 藥 物 之 肝 監 測 phenytoin 臟 清 除 率, 降 低 併 quinidine 血 中 濃 度, 用 藥 品 之 血 中 濃 度 必 要 時 調 整 劑 量 監 測 theophylline 血 中 濃 度, 必 要 時 調 整 劑 量 依 需 要 增 加 劑 量 42

藥 物 交 互 作 用 抗 結 核 藥 物 併 用 藥 物 種 類 交 互 作 用 結 果 處 理 方 法 Ethambutol 增 加 併 用 藥 之 毒 性 注 意 視 神 經 病 變 之 發 生 口 服 抗 凝 血 劑 抗 凝 血 作 用 可 能 增 強 Isoniazid (INH) Benzodiazepines Carbamazepine Phenytoin 某 些 benzodiazepines ( 如 diazepam, triazolam) 的 代 謝 可 能 受 抑 制 而 使 藥 效 增 強 INH 抑 制 併 用 藥 品 之 代 謝, 增 加 併 用 藥 品 之 血 中 濃 度 注 意 病 患 有 無 不 良 反 應 產 生, 必 要 時 調 整 劑 量 Antacid 降 低 INH 藥 效 服 用 INH 一 小 時 後, 才 使 用 抗 酸 劑 避 免 與 食 物 併 服 43

藥 物 交 互 作 用 抗 結 核 藥 物 併 用 藥 物 種 類 交 互 作 用 結 果 處 理 方 法 Theophylline 注 意 病 患 有 無 毒 性 反 應 產 生, 必 要 時 調 整 Quinolone 劑 量 Quinolones Antacid Sulcralfate Iron preparation 增 加 併 用 藥 物 之 血 中 濃 度 降 低 Quinolone 殺 菌 效 果 Quinolone 至 少 應 與 antacid 或 sulcralfate 相 隔 二 小 時 以 上 儘 可 能 將 二 者 隔 開 服 用 44

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