財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL

財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL.13, NO.02 98 年 四 月 http://www.tahsda.org.tw/pharmacy/pharmacypaper/ 會 發 行 人 : 院 長 黃 暉 庭 本 期 摘 要 壹 藥 品 異 動 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 藥 品 資 訊 組 參 專 題 : 癌 症 疼 痛 的 藥 物 治 療 肆 新 進 藥 品 介 紹 Sitagliptin 壹 藥 品 異 動 一 新 增 品 項 商 品 名 代 碼 學 名 藥 廠 ( 貿 ) 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 Catilon tab 台 灣 東 Anti-cholinergic / 1 40mg OCAT4 Otilonium bromide 洋 藥 品 腸 躁 症 腹 痛 症 狀 緩 解 Humalog mix 50% Insulin lispro + 50% 臺 灣 禮 Anti-diabetic / 2 50 inj. IHUMA Insulin lispro - Protamine 來 糖 尿 病 Januvia tab 默 沙 東 藥 DPP-4 inhibitor / 3 100mg OJAN Sitagliptin 廠 第 二 型 糖 尿 病 Zalain VT 4 500mg EZAL5 Sertaconazole 聯 亞 生 技 治 療 黴 菌 感 染 之 陰 道 錠 5 Alcos-Anal Na. Oletate / Pistocain / oint. 20g EAAO 明 德 製 藥 Antihemarrhoid/ 痔 瘡 Chlorocarvacrol 6 Valtrex tab 500mg OVAL Valaciclovir HCl 1 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 Antvirals / 疱 疹 治 療 二 新 進 臨 採 藥 品 商 品 名 代 碼 學 名 藥 廠 ( 貿 ) 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 1 Limadol 50mg OLIM Tramadol centrally-acting opioid 南 光 化 學 製 管 四 藥 品, 安 寧 analgesic / 嚴 重 之 急 性 疼 藥 個 案 臨 採 痛 癌 症 引 起 之 嚴 重 疼 痛 三 刪 除 藥 品 商 品 名 代 碼 備 註 1 Emetrol (DMP) 10 mg OEME 庫 存 用 罄 後 關 檔 2 Cialis 20mg 4's/box OCIA 庫 存 用 罄 後 關 檔 3 Insulatard HM penfill 3ml IINS 廠 商 停 產 已 關 檔, 剩 餘 庫 存 保 留 給 連 處 領 藥 4 Zovirax tab 200mg OZOV 廠 商 停 產, 庫 存 已 用 罄 檔 5 Td vaccine 0.5 ml/dose 免 費 (>6 歲 ) 3 ml/val ITD 政 府 停 止 提 供, 已 關 檔 6 Duphaston 10mg ODUP1 廠 商 停 產, 庫 存 用 罄 後 關 檔 7 Proctosedyl oint 15g EPROO 庫 存 用 罄 後 關 檔

四 包 裝 劑 型 變 更 者 學 名 原 商 品 新 劑 型 ( 劑 量 ) 新 代 碼 備 註 1 Alprostadil Promostan (PGE1) 20mcg 改 為 Vial 包 裝 Inj. (Amp) 不 變 包 裝 變 更 2 Recombinant Human Erythropoiet EPO Inj. 4000IU( 門 診 用 ) (Vial) 改 為 針 筒 包 裝 不 變 包 裝 變 更 3 Venlafaxine Efexor 37.5mg Tab Efexor XR 37.5mg Cap OEFE3 廠 商 變 更 長 效 劑 型 五 更 換 廠 牌 者 學 名 舊 商 品 名 新 商 品 名 新 醫 令 碼 備 註 1 Ambroxol HCl 2 Heparin 3 Fentanyl Mucosolvan tab 30mg Mubroxol tab 30mg OMUB Heparin ** inj 25000u/5ml Heparin ** inj 25000u/5ml ( 廠 牌 : 菲 尼 斯 ) ( 廠 牌 : 柏 朗 ) Fentanyl ** Inj Fentanyl ** Inj 0.5mg/10ml 0.5mg/10ml ( 廠 牌 : 菲 尼 ( 廠 牌 : 楊 森 ) 斯 ) 不 變 不 變 舊 品 項 待 用 罄 後 關 檔, 並 以 新 藥 取 代 六 健 保 / 自 費 狀 態 變 更 商 品 名 代 碼 學 名 或 成 份 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 Premelle 2.5, Estrogen & Estrogen + Progesterone / 98.04.01 起 健 1 OPREM 28's/pk Medroxyprogesterone HRT 保 不 給 付 2 PREMARIN 98.04.01 起 健 OPRE6 Conjugated Estrogen Estrogen / 雌 激 素 缺 乏 0.625mg 保 不 給 付 七 其 他 : 1. Testosterone Inj. 250mg/1ml 廠 商 停 產 2. YAMS Amsun Nasal Spray 寄 售 品 恢 復 使 用 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 ( 一 ) Drugs acting on the nervous system A. Gabapentin(98/4/1) 限 使 用 於 帶 狀 疱 疹 皮 膚 病 灶 後 神 經 痛, 並 符 合 下 列 條 件 : 1. 使 用 其 他 止 痛 劑 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (NSAIDs) 藥 品 治 療 後 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 2. 限 每 日 最 大 劑 量 為 3,600mg, 且 日 劑 量 超 過 2,400mg 時, 頇 於 病 歷 記 載 理 由 臨 床 症 狀 改 善, 應 逐 步 調 低 劑 量 限 使 用 Neurontin Gapatin Gatine Gaty Carbatin B. Botox (91/2/1 93/1/1 94/6/1) 1. 使 用 於 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 : (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 眼 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 之 病 患 使 用 (2) 需 符 合 Spasm Intensity Scale3 級 ( 含 ) 以 上, 另 有 病 歷 記 載 病 史 6 個 月 以 上 者 可 申 請 治 療 (94/6/1) 2

(3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 眼 瞼 痙 攣 為 每 側 20 單 位, 半 面 痙 攣 為 每 側 30 單 位 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 (4) 事 前 審 查 申 請 時 需 檢 附 照 片 以 利 審 查 2. 使 用 於 局 部 肌 張 力 不 全 症 (focal Dystonia( 如 斜 頸 書 寫 性 痙 攣 口 顎 部 肌 張 力 不 全 等 ) (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 神 經 內 科 小 兒 神 經 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 局 部 張 力 不 全 症 之 病 患 使 用 (2) 需 有 病 歷 記 載 已 持 續 以 其 他 方 式 治 療 6 個 月 以 上 無 效, 且 斜 頸 症 者 需 符 合 Tsui s rating scale for cervical dystonia 分 數 11 分 ( 含 ) 以 上 者 (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 斜 頸 症 為 150 單 位, 書 寫 性 痙 攣 及 口 顎 部 肌 張 力 不 全 為 70 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 (4) 事 前 審 查 申 請 時 需 檢 附 照 片 以 利 審 查 (5) 全 身 性 肌 張 力 不 全 症 不 在 給 付 範 圍 3. 使 用 於 腦 性 麻 痺 病 患 (1) 限 滿 2 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 復 健 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 痙 攣 型 腦 性 麻 痺 之 病 患 使 用 (2) 其 肢 體 之 痙 攣 影 響 主 動 功 能 ( 如 行 走 或 手 部 動 作 ), 該 肢 體 之 痙 攣 程 度 以 Modified Ashworth Scale 評 估 為 2 或 3 級, 且 經 藥 物 復 健 或 輔 具 治 療 至 少 6 個 月 以 上 無 效 者 (3) 無 固 定 不 可 逆 之 關 節 攣 縮 (4) 每 次 注 射 最 高 劑 量 每 公 斤 體 重 12~15 單 位 ( 總 劑 量 不 超 過 300 單 位 ), 下 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 3~6 單 位, 上 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 1~2 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 (94/6/1) (5) 治 療 年 齡 ( 以 申 請 日 期 起 計 ): 下 肢 為 2~10 歲, 上 肢 為 2~12 歲 (94/6/1) (6) 事 前 審 查 申 請 時 需 檢 附 錄 影 帶 或 其 他 動 態 影 像 記 錄 以 利 審 查 (7) 經 外 科 手 術 治 療 之 同 肌 肉 部 位 不 得 再 行 注 射 4. 使 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 :(93/1/1 94/6/1) (1) 限 20 歲 以 上, 中 風 發 生 後, 經 復 健 輔 具 或 藥 物 治 療 至 少 6 個 月 以 上 仍 有 手 臂 痙 攣, 影 響 其 日 常 活 動 ( 如 飲 食 衛 生 穿 衣 等 ) 者, 痙 攣 程 度 符 合 Modified Ashworth Scale 評 估 2 或 3 級, 且 關 節 活 動 度 (R1/R2) 顯 示 顯 著 痙 攣, 並 排 除 臥 床 手 臂 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者 (94/6/1 98/3/1) (2) 限 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 神 經 內 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 病 患, 經 事 前 審 查 核 准 後 可 由 地 區 醫 院 以 上 ( 含 ) 之 復 健 科 或 神 經 內 科 醫 師 注 射 (94/6/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 Botox 360 單 位, 且 每 年 最 多 3 次 (94/6/1) (4) 頇 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 病 歷 資 料 治 療 計 畫 及 照 片 (5) 再 次 申 請 時 需 提 出 使 用 效 果 評 估 結 果 (6) 如 因 再 次 中 風 而 導 致 臥 床 手 部 肌 肉 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者, 則 應 停 用 (98/3/1) 前 開 注 射 劑 量 單 位 僅 適 用 於 Botox 劑 量 計 算 C. Dysport (91/2/1 93/1/1 94/6/1) 1. 使 用 於 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 : (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 眼 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 之 病 患 使 用 (2) 需 符 合 Spasm Intensity Scale3 級 ( 含 ) 以 上, 另 有 病 歷 記 載 病 史 6 個 月 以 上 者 可 申 請 治 療 (94/6/1) 3

(3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 眼 瞼 痙 攣 為 每 側 80 單 位, 半 面 痙 攣 為 每 側 120 單 位 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 (4) 事 前 審 查 申 請 時 需 檢 附 照 片 以 利 審 查 2. 使 用 於 局 部 肌 張 力 不 全 症 (focal Dystonia)( 如 斜 頸 書 寫 性 痙 攣 口 顎 部 肌 張 力 不 全 等 ) (1) 限 12 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 神 經 內 科 小 兒 神 經 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 局 部 張 力 不 全 症 之 病 患 使 用 (2) 需 有 病 歷 記 載 已 持 續 以 其 他 方 式 治 療 6 個 月 以 上 無 效, 且 斜 頸 症 者 需 符 合 Tsui s rating scale for cervical dystonia 分 數 11 分 ( 含 ) 以 上 者 (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 斜 頸 症 為 600 單 位, 書 寫 性 痙 攣 及 口 顎 部 肌 張 力 不 全 為 280 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 為 原 則 (4) 事 前 審 查 申 請 時 需 檢 附 照 片 以 利 審 查 (5) 全 身 性 肌 張 力 不 全 症 不 在 給 付 範 圍 3. 使 用 於 腦 性 麻 痺 病 患 (1) 限 滿 2 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 復 健 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 痙 攣 型 腦 性 麻 痺 之 病 患 使 用 (2) 其 肢 體 之 痙 攣 影 響 主 動 功 能 ( 如 行 走 或 手 部 動 作 ), 該 肢 體 之 痙 攣 程 度 以 Modified Ashworth Scale 評 估 為 2 或 3 級, 且 經 藥 物 復 健 或 輔 具 治 療 至 少 6 個 月 以 上 無 效 者 (3) 無 固 定 不 可 逆 之 關 節 攣 縮 (4) 每 次 注 射 最 高 劑 量 每 公 斤 體 重 30 單 位 ( 總 劑 量 不 超 過 900 單 位 ), 下 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 9~18 單 位, 上 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 3~6 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 3 次 (94/6/1) (5) 治 療 年 齡 ( 以 申 請 日 期 起 計 ): 下 肢 為 2~10 歲, 上 肢 為 2~12 歲 (94/6/1) (6) 事 前 審 查 申 請 時 需 檢 附 錄 影 帶 或 其 他 動 態 影 像 記 錄 以 利 審 查 (7) 經 外 科 手 術 治 療 之 同 肌 肉 部 位 不 得 再 行 注 射 4. 使 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 :(93/1/1 94/6/1) (1) 限 20 歲 以 上, 中 風 發 生 後, 經 復 健 輔 具 或 藥 物 治 療 至 少 6 個 月 以 上 仍 有 手 臂 痙 攣, 影 響 其 日 常 活 動 ( 如 飲 食 衛 生 穿 衣 等 ) 者, 痙 攣 程 度 符 合 Modified Ashworth Scale 評 估 2 或 3 級, 且 關 節 活 動 度 (R1/R2) 顯 示 顯 著 痙 攣, 並 排 除 臥 床 手 臂 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者 (94/6/1 98/3/1) (2) 限 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 神 經 內 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 病 患, 經 事 前 審 查 核 准 後 可 由 地 區 醫 院 以 上 ( 含 ) 之 復 健 科 或 神 經 內 科 醫 師 注 射 (94/6/1) (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 Dysport 1000 單 位, 且 每 年 最 多 3 次 (94/6/1) (4) 頇 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 病 歷 資 料 治 療 計 畫 及 照 片 (5) 再 次 申 請 時 需 提 出 使 用 效 果 評 估 結 果 (6) 如 因 再 次 中 風 而 導 致 臥 床 手 部 肌 肉 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者, 則 應 停 用 (98/3/1) 前 開 注 射 劑 量 單 位 僅 適 用 於 Dysport 劑 量 計 算 註 : 文 字 底 下 畫 線 部 分 為 本 次 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 增 訂 條 文 參 專 題 ( 一 ) 癌 症 疼 痛 的 藥 物 治 療 葉 哲 修 藥 師 前 言 約 有 80% 的 癌 症 患 者 存 在 疼 痛 問 題, 當 疼 痛 未 能 有 效 緩 解 時, 患 者 會 產 生 憂 鬱 恐 懼 4

易 怒, 甚 至 自 殺 的 情 緒 反 應 因 此 疼 痛 控 制 在 癌 症 治 療 過 程 中 是 很 重 要 的 適 當 的 治 療 可 有 效 緩 解 90% 的 癌 症 疼 痛, 並 能 提 升 其 生 活 品 質 但 與 癌 症 相 關 的 疼 痛 問 題, 常 被 忽 略 而 未 有 妥 善 治 療, 原 因 在 於 大 多 數 人, 包 括 醫 療 專 業 人 員, 對 鴉 片 類 藥 物 的 認 識 不 足 且 有 許 多 誤 解, 對 於 鴉 片 類 藥 物 的 成 癮 性 及 依 賴 性 過 度 憂 慮, 以 至 於 無 法 有 效 發 揮 鴉 片 類 藥 物 對 於 癌 症 疼 痛 的 治 療 效 果 因 此, 對 於 止 痛 藥 物 有 正 確 的 觀 念, 才 能 有 效 利 用 各 類 止 痛 藥 物, 減 輕 病 患 的 痛 苦, 以 下 介 紹 各 類 止 痛 藥 物 及 輔 助 性 藥 物 藥 物 治 療 原 則 遵 循 藥 物 治 療 的 基 本 原 則 即 可 控 制 70-90% 的 癌 症 疼 痛, 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 對 癌 症 疼 痛 治 療 之 基 本 原 則 如 下 : (1) 口 服 給 藥 (by mouth) (2) 按 時 給 藥 (by the clock) (3) 依 階 段 給 藥 (by the ladder) (4) 因 人 而 異 給 藥 (for the individual) (5) 注 意 細 節 (attention to detail) 癌 症 疼 痛 處 理 應 以 最 無 侵 入 性 及 最 簡 單 給 藥 時 間 的 治 療 方 式 為 優 先 使 用 無 侵 入 性 之 劑 型 如 口 服 或 經 皮 吸 收 劑 型 依 WHO 指 引 建 議, 應 以 按 時 給 藥 (by the clock) 的 方 式 控 制 疼 痛, 當 疼 痛 穩 定 後, 需 改 為 長 效 型 以 增 加 病 患 及 照 顧 者 之 方 便 性 在 治 療 初 期, 優 先 使 用 短 效 鴉 片 類 藥 物, 以 達 到 有 效 且 快 速 解 除 病 患 的 疼 痛 並 依 患 者 疼 痛 程 度, 在 24-72 小 時 內 積 極 調 整 劑 量 至 有 效 控 制 疼 痛 後, 再 轉 換 為 長 效 劑 型, 即 在 使 用 3 天 的 短 效 鴉 片 類 藥 物 後, 轉 換 為 長 效 劑 型 癌 症 疼 痛 的 病 患 頇 搭 配 按 時 服 用 (around-the-clock) 及 需 要 時 投 與 (PRN) 的 鴉 片 類 藥 物, 以 按 時 使 用 (by the clock) 的 鴉 片 類 藥 物 控 制 持 續 性 的 疼 痛 ; 需 要 時 投 與 的 短 效 性 鴉 片 類 藥 物, 緩 解 突 發 性 的 疼 痛 (breakthrough pain), 每 次 突 發 性 疼 痛 藥 物 的 劑 量 通 常 為 每 日 鴉 片 類 藥 物 劑 量 的 5-15% 病 患 的 突 發 性 疼 痛 需 控 制 在 一 天 少 於 3 次, 若 每 天 超 過 3 次 需 使 用 藥 物 控 制 突 發 性 疼 痛, 應 增 加 每 天 按 時 給 藥 的 劑 量 1986 年 時 WHO 根 據 疼 痛 的 程 度, 提 出 了 三 階 段 式 的 疼 痛 治 療 方 案 ( 如 圖 一 ), 對 於 輕 度 疼 痛 患 者, 可 用 第 一 階 段 之 acetaminophen 或 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 (NSAID) 作 為 起 始 治 療 ; 第 二 階 段 的 主 要 藥 物 為 弱 效 鴉 片 類 藥 物 ; 第 三 階 段 的 主 要 藥 物 則 為 強 效 鴉 片 類 藥 物 對 於 任 何 疼 痛 階 段 的 癌 症 疼 痛 患 者, 醫 師 可 於 有 需 要 時 合 併 輔 助 劑 的 使 用 或 提 供 其 他 輔 助 性 治 療 來 加 強 止 痛 療 效 疼 痛 控 制 必 頇 :(1) 持 續 不 斷 地 做 疼 痛 再 評 估 ;(2) 隨 時 做 止 痛 藥 劑 量 的 調 整 以 達 到 最 佳 的 疼 痛 控 制 ;(3) 積 極 主 動 處 理 止 痛 藥 的 副 作 用 ;(4) 使 用 合 適 的 輔 助 止 痛 藥 圖 一 WHO 三 階 段 疼 痛 治 療 5

止 痛 藥 物 的 類 別 止 痛 藥 物 大 致 上 可 分 為 三 大 類 : 非 鴉 片 類 弱 效 鴉 片 類 及 強 效 鴉 片 顆 非 鴉 片 類 藥 物 -NSAID 與 Acetaminophen 此 類 藥 物 僅 限 於 輕 度 疼 痛 的 治 療 這 類 藥 物 主 要 是 用 來 治 療 體 表 肌 肉 或 骨 骼 受 損 引 起 的 疼 痛 不 同 的 NSAID 之 間 效 果 無 優 劣 之 分, 因 此 藥 物 的 選 擇 主 要 取 決 於 醫 師 對 個 別 患 者 的 風 險 及 效 益 評 估 例 如 年 老 患 者 ( 大 於 60 歲 ) 或 患 有 慢 性 疾 病 如 腎 臟 病 心 衰 竭 或 肝 功 能 障 礙 這 類 藥 物 有 所 謂 的 天 花 板 效 應 (ceiling effect), 亦 即 在 使 用 至 相 當 劑 量 後, 再 增 加 劑 量 也 不 會 增 加 其 止 痛 效 果, 反 而 會 增 強 其 副 作 用 這 類 藥 物 使 用 至 最 高 劑 量 時 若 仍 未 能 有 效 止 痛, 則 應 使 用 鴉 片 類 止 痛 藥 物 本 院 NSAID 及 acetaminophen 的 成 人 使 用 劑 量 如 表 一 表 一 本 院 NSAID 及 acetaminophen 的 成 人 使 用 劑 量 學 名 商 品 名 劑 量 / 劑 型 成 人 一 般 劑 量 每 日 最 大 劑 量 (mg) Acetaminophen Panamax 500 mg/tab 500 mg q4-6h 4000 NSAID, nonselective Aceclofenac Tonec 100 mg/tab 100 mg bid 200 Diclofenac Etodolac Cataflam Diclofenac SR Voren inj. Voren supp. Lonine Lacoxa SR 25 mg/tab 100 mg/tab 75 mg/3 ml/amp 12.5 mg/supp 200 mg/cap 400 mg/tab 25 mg bid-qid 100 mg qd-bid 75 mg IM qd-q12h 50 mg qd-bid 200-400 mg q6-8h 400-1000mg qd Indomethacin Indomethacin supp. 50 mg/supp. 50-100 mg q12h-qd 200 Ketorolac Keto Keto inj. 10 mg/cap 30 mg/ml/amp 10 mg q4-6h 30 mg IM/IV q6h Mefenamic acid Ponstan 250 mg/cap 250 mg q6h 1000 Naproxen Seladin 250 mg/tab 250 mg q8-12h 1500 Sulindac Sulindec 200 mg/tab 100-200 mg q12h 400 COX-2 inhibitor Celecoxib Celebrex 200 mg/cap 200 mg qd 400 Etoricoxib Arcoxia 60 mg/tab 60 mg qd 120 Meloxicam Mobic 15 mg /tab 7.5-15 mg qd 15 Acetylsalicylic acid (Aspirin100 mg/tab; Bokey100 mg/cap) 325-650 mg q4-6h max. 6000 mg/day 鴉 片 類 藥 物 在 癌 症 疼 痛 的 控 制 上, 鴉 片 類 藥 物 是 最 主 要 及 最 有 效 的 藥 物 根 據 類 鴉 片 類 藥 物 與 特 定 受 體 的 交 互 作 用, 鴉 片 類 藥 物 可 分 為 full agonist partial agonist 及 mixed agonist-antagonist Full agonists 包 括 第 三 階 段 用 藥 morphine fentanyl 及 第 二 階 段 之 codeine, 它 們 在 止 痛 效 果 上 無 天 花 板 效 應 (ceiling effect), 換 言 之, 醫 師 可 在 患 者 的 耐 受 狀 況 容 許 下, 增 加 劑 量 至 足 夠 的 止 痛 療 效 Partial agonist 及 mixed agonist-antagonist ( 如 pentazocine butorphanol nalbuphine) 的 止 痛 效 果 有 天 花 板 效 應, 使 用 不 當 ( 例 如 使 用 full agonist 治 療 時 添 加 mixed agonist-antagonist) 則 可 能 造 成 戒 斷 症 候 群 或 止 痛 療 效 下 降 等 問 題 因 此, 這 兩 類 藥 物 在 癌 症 疼 痛 的 應 用 上 不 及 full agonist 廣 泛 200 200 300-1200 40 120 6

鴉 片 類 藥 物 的 藥 動 學 參 數 及 強 度 比 較 如 表 二 表 二 本 院 鴉 片 類 藥 物 的 藥 動 學 參 數 及 強 度 比 較 Drug Equianalgesic dose Parenteral (mg) Onset (min) Peak (h) Duration (h) T½ (h) Oral Codeine 120 200 Fentanyl 0.1 NA Meperidine 75 300 Morphine 10 30 ND: No data, NA: Not applicable PO: 30-60 IM: 10-30 IM: 7-15 IV: Immediate TTS: 6-12 (h) PO/IM/SC: 10-15 IV 5 PO: 15-60 IV 5 Dosing interval (h) 0.5-1 4-6 3-4 3-6 ND TTS: 24-48 1-2 TTS: 48-72 1.5-6 TTS: 13-22 0.5-5 TTS: 72 0.5-1 2-4 3-4 2-4 PO/IM/SC: 0.5-1 IV: 0.3 3-6 2-4 3-6 鴉 片 類 藥 物 的 代 謝 及 排 除 由 於 大 多 數 的 鴉 片 類 藥 物 主 要 在 肝 內 代 謝, 再 由 腎 臟 排 除 所 以 藥 物 服 用 後 的 排 除 與 肝 功 能 相 關 肝 功 能 異 常 並 非 使 用 此 類 藥 物 的 禁 忌, 而 只 是 需 要 特 別 注 意 鴉 片 類 藥 物 的 代 謝 產 物 一 般 均 由 腎 臟 排 泄, 所 以 腎 功 能 異 常 時 會 導 致 代 謝 產 物 的 累 積, 在 使 用 morphine 時 需 要 特 別 注 意 因 為 其 主 要 代 謝 產 物 morphine-6-glucuronide (M6G) 是 一 種 活 性 代 謝 產 物,M6G 的 半 衰 期 為 2.5-7.5 小 時 之 間, 所 以 腎 功 能 不 全 的 病 患 頇 減 少 劑 量, 若 不 減 少 morphine 劑 量, 則 可 能 引 起 中 樞 神 經 抑 制 而 導 致 過 度 鎮 靜, 甚 至 呼 吸 抑 制 Meperidine 經 肝 臟 代 謝 成 為 normeperidine, 其 半 衰 期 有 12-16 小 時 高 劑 量 的 normeperidine 會 引 起 肌 肉 痙 攣 及 抽 搐 因 此 在 腎 功 能 不 佳 時 不 可 使 用 meperidine, 而 使 用 morphine 時 要 特 別 小 心 劑 量 藥 物 個 論 弱 效 鴉 片 類 Codeine Codeine 具 有 止 咳 作 用, 因 其 在 體 內 部 份 會 代 謝 成 morphine, 因 此 也 具 有 止 痛 的 效 果, 止 痛 強 度 約 是 morphine 的 1/10, 建 議 劑 量 為 30-60 mg q4-6h 給 予 絕 大 部 分 病 人 均 會 在 療 程 開 始 後, 因 鎮 痛 功 效 不 足 而 轉 換 至 強 效 類 鴉 片, 當 codeine 60 mg q4h, 無 法 理 想 地 止 痛 時, 應 轉 換 成 morphine 和 其 他 鴉 片 類 藥 物 相 比,codeine 的 副 作 用 通 常 於 較 低 劑 量 時 即 開 始 出 現 Tramadol Tramadol 常 用 來 控 制 中 度 疼 痛 口 服 建 議 劑 量 為 50-100 mg q4-6h, 每 日 最 大 劑 量 為 400mg 當 tramadol 100 mg q4h, 無 法 理 想 地 止 痛 時, 應 轉 換 成 morphine 此 外, 當 藥 物 過 量 時, 可 能 會 引 起 抽 搐 強 效 鴉 片 類 Meperidine (Pethidine) Meperidine 為 短 效 麻 醉 性 止 痛 劑, 被 廣 泛 使 用 於 治 療 急 性 嚴 重 疼 痛 Meperidine 因 止 痛 效 果 短 (3-4 小 時 ) 代 謝 物 normeperidine 易 累 積 在 體 內, 產 生 中 樞 神 經 系 統 的 毒 性, 會 引 起 病 患 7

顫 抖 抽 搐, 因 此 meperidine 只 適 用 於 急 性 疼 痛 的 短 期 治 療, 並 不 適 合 作 為 癌 症 疼 痛 的 長 期 治 療 用 藥 Morphine Morphine 有 多 種 投 與 方 式, 包 括 口 服 皮 下 靜 脈 注 射 及 脊 髓 給 藥, 其 中 口 服 劑 型 又 分 短 效 及 長 效 劑 型 Morphine 的 口 服 吸 收 約 20-40%, 短 效 劑 型 開 始 產 生 止 痛 作 用 的 時 間 約 30 分 鐘, 持 續 大 約 4 小 時 ; 長 效 劑 型 開 始 作 用 的 時 間 約 1 小 時, 持 續 大 約 12 小 時, 但 頇 注 意 此 類 藥 物 不 可 磨 粉 當 患 者 無 法 忍 受 morphine 的 副 作 用 或 無 法 口 服 時, 可 考 慮 改 用 Fentanyl 貼 片 Morphine 並 無 天 花 板 效 應 (ceiling effect), 因 此 無 每 日 最 大 劑 量, 其 止 痛 效 用 與 投 與 之 劑 量 成 正 比, 故 可 依 病 患 之 疼 痛 情 況 來 調 整 劑 量 當 止 痛 效 用 不 佳 時 或 有 副 作 用 發 生 時, 應 重 新 評 估 疼 痛 之 原 因 及 加 入 其 他 輔 助 藥 物 Fentanyl Fentanyl 的 效 用 和 morphine 類 似, 止 痛 強 度 約 為 morphine 的 100 倍 Fentanyl 的 副 作 用 類 似 於 morphine, 但 較 morphine 輕 微, 因 此 可 作 為 無 法 耐 受 morphine 時 的 替 代 藥 物 臨 床 上 fentanyl 貼 片 可 有 效 用 於 慢 性 疼 痛 的 處 理, 特 別 是 可 用 於 無 法 口 服 吸 收 不 良 或 順 從 度 不 佳 的 病 患 Fentanyl 貼 片 一 般 可 以 持 續 72 小 時, 因 此 只 需 每 隔 3 天 替 換 一 次, 其 止 痛 作 用 通 常 在 貼 後 6-12 小 時 才 發 揮 作 用, 因 此 並 不 適 用 於 急 性 疼 痛 的 緩 解 或 是 疼 痛 程 度 起 伏 不 穩 的 患 者 Fentanyl 貼 片 的 吸 收 會 受 體 溫 影 響, 因 此 發 燒 或 冒 汗 之 病 患 亦 不 宜 使 用 鴉 片 類 藥 物 的 劑 量 轉 換 當 每 日 需 求 劑 量 達 到 穩 定 的 狀 態 時, 可 將 短 效 的 鴉 片 類 換 成 長 效 的 鴉 片 類 可 吞 服 錠 劑 的 病 患, 可 以 改 成 MST ( morphine sulfate controlled-release tablet ); 無 法 完 整 吞 服 錠 劑, 有 嚴 重 嘔 吐 和 腸 阻 塞 的 病 患, 可 以 改 為 fentanyl 貼 片 MST 和 fentanyl 貼 片 不 適 合 處 方 於 初 次 使 用 鴉 片 類 的 病 人 口 服 短 效 morphine 轉 換 為 口 服 長 效 morphine 將 每 日 服 用 短 效 morphine 的 總 劑 量 除 以 長 效 劑 型 每 日 的 服 用 次 數, 即 為 長 效 劑 型 每 次 服 用 之 劑 量 Morphine 10 mg q4h = MST 30 mg q12h Morphine 15 mg q4h = MST 30 mg q8h Morphine 轉 換 為 fentanyl 貼 片 對 於 初 次 使 用 及 接 受 morphine 每 日 60 mg 以 上 治 療 的 患 者 要 使 用 fentanyl 貼 片, 應 從 最 低 劑 量 25μg/hr 開 始 轉 換 方 式 依 病 患 過 去 24 小 時 所 需 的 口 服 morphine 總 劑 量 為 基 準 轉 換 ( 表 三 ) 鴉 片 類 藥 物 的 副 作 用 鴉 片 類 藥 物 的 藥 理 作 用 比 較, 詳 見 表 四 便 秘 因 便 秘 不 會 隨 著 治 療 的 進 行 而 出 現 耐 受 性 (tolerance), 所 以 使 用 鴉 片 類 藥 物 的 同 時 可 加 上 軟 便 劑 或 刺 激 性 瀉 劑 如 Dulcolax Sennoside 來 預 防 噁 心 與 嘔 吐 通 常 噁 心 與 嘔 吐 只 會 在 鴉 片 類 藥 物 使 用 初 期 或 增 加 劑 量 初 期 發 生, 持 續 一 段 短 暫 的 時 間, 通 常 給 予 止 吐 劑 ( 如 Metoclopramide 或 Domeperidone) 即 可 有 效 解 決 8

表 三 Morphine 和 fentanyl 貼 片 轉 換 表 表 四 鴉 片 類 藥 物 的 藥 理 作 用 比 較 Drug Analgesic Antitussive Constipation Respiratory depression Sedation Codeine + +++ + + + + Fentanyl ++ ND ND + ND + Emesis Meperidine ++ + + ++ + ND Morphine ++ +++ ++ ++ ++ ++ ND: No data 中 樞 神 經 作 用 鎮 靜 的 副 作 用 通 常 在 治 療 幾 天 後 會 緩 解, 如 有 昏 睡 情 形 時 可 以 使 用 中 樞 神 經 興 奮 劑 methylphenidate 治 療 病 患 也 可 能 出 現 幻 覺 譫 妄 狂 躁 等 現 象, 此 時 可 用 haloperidol 治 療 呼 吸 抑 制 呼 吸 抑 制 是 鴉 片 類 藥 物 過 量 導 致 死 亡 的 主 要 原 因 只 要 正 確 給 藥, 呼 吸 抑 制 作 用 會 隨 治 療 進 行 而 逐 漸 減 弱 若 發 生 急 性 呼 吸 抑 制 時, 可 以 morphine 拮 抗 劑 naloxone 進 行 治 療, 依 病 患 反 應, 每 1-2 分 鐘 重 複 給 予 0.04-0.l mg, 並 觀 察 患 者 的 呼 吸 及 疼 痛 反 應, 直 至 呼 吸 速 率 恢 復 正 常 為 止 其 他 輔 助 止 痛 的 藥 物 使 用 止 痛 藥 治 療 時, 常 併 用 其 它 藥 物 以 增 加 其 止 痛 效 果 或 對 抗 其 他 可 能 使 疼 痛 加 劇 的 病 徵, 常 見 輔 助 治 療 藥 物 包 括 : 類 固 醇 : 具 有 抗 發 炎 的 作 用, 對 於 腦 脊 髓 受 到 壓 迫 水 腫 腦 壓 上 升 的 病 人 可 以 使 用 類 固 醇 對 改 善 情 緒 止 吐 及 食 慾 改 善 也 有 所 幫 助 9

抗 憂 鬱 藥 物 (TCA, SSRI, SNRI): 對 於 神 經 病 變 引 起 的 疼 痛 有 幫 助, 可 以 增 加 鴉 片 類 藥 物 的 止 痛 作 用 抗 癲 癇 藥 物 : 降 低 受 傷 的 神 經 不 正 常 放 電 或 神 經 元 的 過 度 活 化, 對 於 神 經 病 變 引 起 的 抽 痛 灼 痛 異 常 敏 感 有 效 局 部 麻 醉 劑 :Mexiletine lidocaine, 因 毒 性 較 大, 因 此 通 常 作 為 第 二 線 用 藥 NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor antagonist:ketamine dextromethorphan, 可 防 止 中 樞 過 度 敏 感 及 對 鴉 片 類 藥 物 耐 受 性 的 產 生 α 2 -adrenergic agonist:clonidine tizanidine, 可 抑 制 疼 痛 傳 導 的 路 徑, 阻 斷 痛 覺 傳 導 至 中 樞 雙 磷 酸 鹽 : 可 以 治 療 全 身 性 骨 骼 轉 移 的 疼 痛 結 論 疼 痛 是 癌 症 患 者 在 病 程 進 展 中 最 常 面 對 的 問 題, 隨 著 疾 病 的 惡 化, 疼 痛 也 跟 著 加 劇, 而 不 同 的 癌 症 病 患 有 不 同 的 疼 痛 原 因 與 表 現 方 式, 因 此 頇 藉 由 醫 師 藥 師 護 理 師 等 專 業 人 員 審 慎 的 評 估, 研 擬 出 適 合 病 患 的 治 療 計 畫, 針 對 個 別 病 患 給 予 適 當 的 治 療 藥 物 及 劑 量, 並 在 止 痛 療 效 與 副 作 用 之 間 取 得 最 佳 平 衡, 才 能 達 到 完 全 無 痛 的 疼 痛 控 制 目 標, 進 而 提 升 病 患 的 生 活 品 質, 參 考 資 料 1. NCCN, Cancer pain: Treatment guidelines for patients, version Ⅲ, January 2007 2. David Lussier, Angela G. Huskey, Russell K. Portenoy et al. Adjuvant Analgesics in Cancer Pain Management. The Oncologist, Vol. 9, No. 5, 571-591, September 2004. 3. Guidelines for treatment of cancer pain, Texas cancer council 2005 4. Drug Information Handbook 2007-2008 5. 癌 症 疼 痛 處 理 指 引, 國 家 衛 生 研 究 院,2007 年 9 月 6. 和 信 治 癌 中 心 醫 院 癌 症 疼 痛 診 療 原 則 2008 年 版 伍 新 進 藥 品 介 紹 Sitagliptin phosphate (Januvia 100mg F.C.Tablet) 台 灣 核 准 適 應 症 : 第 二 型 糖 尿 病 Pharmacodynamics: 腸 泌 素 (incretin) 是 由 小 腸 分 泌, 當 血 糖 升 高 時 腸 泌 素 會 促 使 胰 臟 增 加 胰 島 素 分 泌 而 Sitagliptin phosphate,dpp-4 抑 制 劑, 可 抑 制 incretin hormones 經 由 DPP-4 的 代 謝 (DPP-4 抑 制 劑 ; dipeptidyl peptidase-4 enzyme inhibitor) Sitagliptin 單 獨 使 用 或 併 用 metformin,thiazolidinediones 可 有 效 降 低 HbA1C, 飯 前 血 糖 飯 後 血 糖 但 Sitagliptin monotheraphy 降 低 血 糖 效 果 並 沒 有 優 於 其 他 口 服 降 血 糖 藥, 且 每 日 劑 量 200 mg 降 血 糖 效 果 也 沒 有 優 於 每 日 劑 量 100 mg Place in therapy: DPP-4 抑 制 劑 (dipeptidyl peptidase-4 enzyme inhibitor), 用 於 第 二 型 糖 尿 病 同 時 運 動 及 飲 食 控 制 輔 助 療 法 Pharmacokinetics: 作 用 時 間 : 維 持 24 小 時 最 大 濃 度 時 間 (Tpeak): 1-4 小 時 ( 平 均 2 小 時 ) 食 物 影 響 : 無 代 謝 : 肝 臟 排 除 : 87% 由 腎 臟 排 除, 其 中 79% 以 原 型 排 出 排 除 半 衰 期 (T1/2): 12.4 小 時 10

Indication & clinical application 第 二 型 糖 尿 病 懷 孕 分 級 :B 哺 乳 安 全 性 : 嬰 兒 危 險 性 不 能 排 除 Contraindications: 過 敏 症 狀 (angioedema, anaphylaxis) Precautions: 同 時 並 用 sulfonylurea 增 加 低 血 糖 風 險 過 敏 反 應 (angioedema, anaphylaxis, Stevens-Johnson syndrome) 腎 功 能 不 良 Adverse reaction: 過 敏 性 休 克 水 腫 脫 皮 性 皮 炎 (Generalized exfoliative dermatitis) 過 敏 反 應 皮 膚 過 敏 Stevens-Johnson syndrome 蕁 麻 疹 Administration & dosage: Adult: type 2 DM 100mg qd, 和 sulfonylurea 併 用,sulfonylurea 需 調 整 至 最 低 有 效 劑 量 Pediatric: 安 全 性 尚 未 建 立 Dose adjustment information: Dose in renal failure: Clcr < 50 ml/min 50mg qd; Clcr < 30ml/min 25mg qd Dose in hepatic failure: 輕 - 中 度 肝 功 能 降 低 (Child-Pugh score 7-9): 不 需 調 整 劑 量 ; 重 度 肝 功 能 (Child-Pugh score greater than 9): 安 全 性 尚 未 建 立 Dosage in Geriatric Patients: 不 需 調 整 劑 量 Patient instruction: 治 療 第 二 型 糖 尿 病, 同 時 飲 食 及 運 動 控 制 Sitagliptin 不 應 該 使 用 在 第 一 型 糖 尿 病, 或 酮 酸 血 症 (diabetic ketoacidosis) Warnings While Using This Medicine: 懷 孕 哺 乳 或 有 腎 臟 疾 病 必 頇 先 告 知 醫 生 假 如 有 發 燒 感 染 或 ( 將 ) 手 術 需 告 知 醫 生, 可 能 需 調 整 sitagliptin 劑 量 下 列 症 狀 可 能 警 示 血 糖 過 低 : 虛 弱 意 識 昏 沉 不 安 飢 餓 或 盜 汗 顫 抖 視 野 模 糊 心 跳 變 快 需 進 食 補 充 血 糖 請 隨 身 攜 帶 糖 果, 以 備 不 時 之 需 藥 物 只 是 控 制 血 糖 一 部 份, 重 要 的 是 同 時 控 制 飲 食 體 重 及 適 量 規 律 運 動 Possible Side Effects While Using This Medicine: 假 如 你 有 以 下 症 狀 請 馬 上 告 知 醫 生 : 過 敏 反 應 ( 蕁 麻 疹 ) 臉 四 肢 腫 脹, 嘴 喉 嚨 刺 痛, 胸 悶 呼 吸 困 難 尿 量 減 少 心 跳 過 快 顫 抖 發 燒 發 冷 視 野 模 糊 假 如 你 有 以 下 症 狀 請 回 診 時 告 知 醫 生 : 噁 心 腹 瀉 胃 部 疼 痛 11

Comparison with peer drugs available in formulary Oral hypoglycemic agents (OHA) Drugs Dose intervals Sulfonylureas Gabemid (glibenclamide) Dail (gliclazide) Diamicron MR (gliclazide) Glusafe (glimepiride) Biguanides Glibudon (metformin) Meglitinides Starlix (nateglinide) Dose/ day (mg) Max/ day (mg) Dose adjust in renal dysfunction qd-bid 1.25-20 20 Ccl<50ml/min, avoid Dose adjust in Administration liver dysfunction yes With meal( 早 餐 or first main meal) bid 80-320 320 Avoid if severe Avoid if severe With meals qd 30-120 - - - - qd 1-4 8 Ccl<22ml/min, start 1mg Bid-tid 1000-200 0 Alpha-glucosidase inhibitors Glucobay (acarbose) 2500 Avoid if Ccl<60-70ml/min ND avoid With meals With meal ( GI upset) tid 180-360 - no no 1 to 30 min prior to meals tid 150-300 <60kg 150mg >60kg 300mg Avoid Ccl<25ml/min Thiazolidinediones Actos (pioglitazone) Avandia (rosiglitazone) Dipeptidyl peptidase-4 enzyme inhibitor (DDP-4) Januvia (sitagliptin) ND First bite with meals qd 15-30 45 no avoid Without regard to meals qd-bid 4-8 8 no avoid Without regard to meals qd 100 - yes Avoid if severe Without regard to meals References: 1. Drug Information Handbook 2007-2008 2. MICROMEDEX 本 期 結 束 12