臨 床 指 引 一 前 言 1. 的 發 生 率 (Incidence and Epidemiology) 是 少 見 的 腫, 佔 婦 科 女 生 殖 道 腫 的 1%, 國 外 統 計 年 好 發 率 約 每 十 萬 女 1.23-1.7 例 [1,2] 佔 腫 的 2-5% [3] 主 要 由 肌 層 的 平 滑 肌 中 胚 層 (mesoderm) 內 膜 上 皮 基 質 (endometrial epithelial stroma) 或 是 結 締 組 織 發 展 而 來 最 常 見 三 種 不 同 的 組 織 病 理 型 態, 包 括 內 膜 基 質 平 滑 肌 同 質 和 異 質 的 苗 勒 氏 混 合 腫, 國 外 統 計 苗 勒 氏 混 合 腫 Malignant Mixed Müllerian Tumor (MMMT) 是 最 常 見 之 型 態, 病 理 學 上 可 分 單 純 混 合 混 合 米 勒 氏 腫 (Malignant Mixed Müllerian Tumors) 淋 巴 等 [4] 圖 1: 台 灣 內 膜 基 質 平 滑 肌 同 質 和 異 質 的 苗 勒 氏 混 合 腫 歷 年 好 發 個 案 數 分 布 (1995-2003) [6] : 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 內 膜 基 質 平 滑 肌 混 合 苗 勒 氏 腫 46 42 40 34 34 34 31 31 29 29 27 26 25 25 22 21 20 18 18 16 14 11 9 10 6 4 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TCOG 臨 床 指 引 D-1
單 純 同 系 的 (pure homologous sarcoma) 又 可 分 為 平 滑 肌 (leiomyosarcoma), 內 膜 基 質 (stromal sarcoma) 以 及 血 管 (blood vessel sarcomas angiosarcoma) 及 纖 維 (fibrosarcoma), 腺 adenosarcoma 和 lymphosarcomas 但 這 些 病 例 數 目 相 當 少 ( 見 表 1) [5] [5] 表 1 分 類 種 類 同 質 (homologous) 異 質 (heterologous) 單 純 (Pure) 混 合 (Mixed) 平 滑 肌 (Leiomyosarcoma) 橫 紋 肌 (Rhabdomyosarcoma) 基 質 (Stromal Sarcoma) (1) 內 膜 基 質 (Endometrial 軟 骨 stromal sarcoma) (Low grade ESS; (Chondrosarcoma) Endolymphatic stromal myosis) 骨 (2) 高 度 未 分 化 (High grade (Osteosarcoma) undifferentiated sarcoma (HGUD)) 癌 (Carcinosarcoma) ( 包 括 homologous 及 heterologous MMMT) 腺 (Adenosarcoma) 好 發 年 齡 因 組 織 病 理 型 態 不 同 而 有 所 差 異, 混 合 苗 勒 氏 腫 MMMT 好 發 於 60-70 歲 之 間, 較 平 滑 肌 (LMS) 以 及 內 膜 基 質 (ESS) 約 晚 10 年 發 生 [7-8] 2. 的 風 險 因 (Risk Factors) 目 前 的 風 險 因 並 不 明 確, 有 文 獻 指 出 先 前 的 骨 盆 腔 放 射 線 照 射 是 誘 發 因, 增 加 的 的 發 生 率 約 5.38 倍 ( 約 佔 10-25% 的 病 例 ), 以 放 射 線 照 射 治 療 良 出 血 5-25 年 後 發 生 [9] 一 項 研 究 指 出 5% 的 病 人 曾 接 受 骨 盆 腔 的 放 射 線 照 射 [10],Tamoxifen 之 使 用, 根 據 D-2 TCOG 臨 床 指 引
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) 30 餘 年 研 究 發 現, 乳 癌 病 人 長 期 使 用 tamoxifen 輔 助 治 療 會 伴 隨 增 高 危 險 因, 在 17,000 多 名 病 人 服 用 Tamoxifen 之 病 患 有 12 名 出 現 MMMT [11-13] 3. 分 期 (Staging) 表 2) 的 分 期 是 以 FIGO ( 國 際 婦 產 科 學 會 ) 內 膜 癌 的 分 期 為 參 考 ( 見 表 2 分 期 Stage 浸 潤 範 圍 I II IIIA IIIB IIIC IVA IVB 細 胞 局 限 於 體 頸 受 到 浸 潤 細 胞 侵 及 外 粘 膜 層 旁 組 織 或 腹 水 中 有 細 胞 細 胞 侵 襲 到 陰 道 細 胞 侵 及 骨 盆 腔 或 主 動 脈 旁 淋 巴 結 侵 襲 到 膀 胱 或 大 腸 粘 膜 遠 處 腹 腔 內 或 鼠 蹊 部 淋 巴 腺 轉 移 4. 臨 床 診 斷 (CLINICAL DIAGNOSIS) 不 同 的 組 織 病 理 型 態 有 不 同 的 臨 床 表 現, 平 滑 肌 與 內 膜 基 質 傾 向 在 較 早 期 表 現 [14] 平 滑 肌 有 時 以 快 速 變 大 表 現, 不 一 定 會 呈 現 陰 道 出 血 平 滑 肌 和 肌 並 無 法 以 臨 床 或 放 射 線 影 像 來 區 分,65% 平 滑 肌 (LMS) 和 75% 內 膜 基 質 在 術 前 診 斷 為 良 肌 [15] TCOG 臨 床 指 引 D-3
二 個 論 (Subtypes of Uterine Sarcoma) 1. 平 滑 肌 (Leiomyosarcoma) 目 前 分 醫 學 的 證 據 認 為 肌 與 的 基 因 並 不 相 同, 因 此 肌 並 不 會 演 變 為, 惟 臨 床 檢 查 並 不 易 將 兩 者 完 全 區 分, 診 斷 為 肌 者 有 0.1-0.5% 為 平 滑 肌 傳 統 上 認 為 生 長 速 度 過 快 的 肌 演 變 成 的 機 會 較 高, 但 是 有 一 篇 大 規 模 的 研 究 報 告 卻 指 出, 生 長 快 速 的 肌 與 生 長 速 度 普 通 的 肌 其 的 發 生 率 是 相 同 的 在 341 臨 床 上 或 超 音 波 發 現 快 速 增 大 的 病 人 僅 1 例 (0.27%) 有 [16] 平 滑 肌, 手 術 中 眼 可 見 平 滑 肌 與 肌 不 一 樣, 平 滑 肌 常 是 單 一 的, 並 有 巨 大 邊 緣 不 明 的 腫 塊, 有 柔 軟 樣 的 堅 度 (consistency) 其 切 面 是 各 色 各 樣 的, 從 灰 黃 色 到 粉 紅 色, 而 有 出 血 及 壞 死 的 病 灶 [17] 良 肌 也 可 見 於 同 一, 但 外 觀 與 平 滑 肌 有 明 顯 的 對 照 ( 表 3) 好 發 年 齡 在 43-53 歲, 比 其 它 發 生 的 年 齡 層 稍 低, 在 停 經 前 罹 病 者 比 在 停 經 後 罹 病 者 的 存 活 率 較 高 發 生 率 與 生 產 次 數 無 關, 與 內 科 疾 病 的 關 聯 也 不 像 MMMT EMS 那 麼 高, 好 發 在 非 裔 美 籍 婦 女 身 上, 且 預 後 也 較 差 曾 經 行 骨 盆 腔 放 射 治 療 者, 約 有 4% 的 發 生 機 率 嚴 重 的 病 例, 平 滑 肌 可 能 有 擴 散 到 體 外 的 巨 觀 證 據 平 滑 肌 對 血 管 侵 襲 的 巨 觀 證 據 比 靜 脈 血 管 內 肌 症 (intravenous leiomyomatosis) 或 內 膜 基 質 更 不 普 遍 整 體 預 後 :Stage I 小 於 50%, 其 他 Stage 則 在 0-20% [18] D-4 TCOG 臨 床 指 引
表 3 肌 與 平 滑 肌 之 眼 的 鑑 別 肌 平 滑 肌 腫 數 目 通 常 多 發 通 常 單 個 腫 大 小 多 樣 大 小 不 一 通 常 10 公 分 以 上 質 地 剖 面 硬 漩 渦 狀 構 造 之 剖 面, 出 血 壞 死 少 見 軟 而 易 破 裂 剖 面 常 見 出 血 壞 死 腫 邊 緣 與 肌 層 之 界 限 與 肌 層 容 易 剝 離 與 肌 層 不 易 剝 離 典 型 的 平 滑 肌 是 高 細 胞 密 度 的 腫, 由 大 型 梭 形 腫 細 胞 (spindle cell) 的 交 叉 束 (intersecting fascicles) 所 構 成, 大 多 數 平 滑 肌 呈 現 有 高 細 胞 密 度 (hypercellularity) 非 典 型 (atypia) 及 細 胞 分 裂 相 (mitosis phase), 細 胞 分 裂 相 之 多 寡 及 細 胞 非 典 型 的 變 異 程 度 是 其 度 的 指 標 ( 表 4) 表 4 平 滑 肌 腫 之 組 織 學 的 診 斷 基 準 (Zaloudek & Norris classification) 有 絲 分 裂 數 目 細 胞 非 典 型 的 變 異 程 診 斷 (Diagnosis) (Mitosis / 10 HPF) 度 (Celluar Atypia) 富 細 胞 型 平 滑 肌 (Cellular Leiomyoma) 非 典 型 平 滑 肌 (Atypical Leiomyoma) 度 不 確 定 平 滑 肌 (Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential, STUMP) 低 風 險 型 滑 肌 (Leiomyosarcoma /low risk) 高 風 險 型 平 滑 肌 (Leiomyosarcoma /high risk) < 5 - < 5 + 5-9 - 5-9 + > 10 ± TCOG 臨 床 指 引 D-5
表 5 平 滑 肌 的 分 類 與 轉 移 程 度 (Metastatic potential of smooth muscle tumors of the uterus) Maximum MF/10 HPF Atypia Diagnosis Metastatic potential 1-4 Any degree Leiomyoma Very low 5-9 None Leiomyoma with high mitotic activity Very low 5-9 Grade 1 Smooth muscle tumor of malignant Low 5-9 Grade 2 or 3 Leiomyosarcoma Moderate 10 or more Grade 1 Leiomyosarcoma High 10 or more Grade 2 or 3 Leiomyosarcoma Very high 症 狀 包 括 : 大 部 分 均 無 症 狀, 有 些 有 非 特 定 的 陰 道 出 血 骨 盆 腔 疼 痛 或 壓 迫 症 狀 腹 部 觸 診 或 骨 盆 腔 檢 查 可 發 現 腫 塊 因 此 對 於 快 速 變 大 ( 尤 其 是 停 經 後 ) 要 高 度 懷 疑 是 平 滑 肌 內 膜 切 片 (endometrial biopsy) 診 斷 平 滑 肌 的 機 會 較 其 它 為 低, 但 病 灶 如 果 是 在 黏 膜 下 (submucosal), 仍 有 機 會 在 內 膜 切 片 時 診 斷 出 來 超 音 波 核 磁 共 振 (MRI) 以 及 電 腦 斷 層 檢 查 (CT) 不 易 區 別 肌 內 膜 癌 和 平 滑 肌 [19], 平 滑 肌 的 五 年 存 活 率 為 20-63% ( 平 均 47%) 肺 轉 移 是 最 常 見 的 遠 處 轉 移 [20] 2. 基 質 腫 (Stromal Tumors) 基 質 腫 (stromal tumors) 常 見 於 45-50 歲 左 右 的 婦 女, 約 有 1/3 發 生 在 停 經 後 其 發 生 率 與 生 產 次 數 內 科 疾 病 或 是 否 曾 經 接 受 骨 盆 腔 的 放 射 治 療 無 關 其 常 見 的 症 狀 包 括 : 不 正 常 的 出 血, 及 骨 盆 腔 的 壓 迫 和 腹 部 疼 痛, 也 有 些 病 人 是 完 全 無 症 狀 的 骨 盆 腔 檢 查 經 常 會 發 現 變 大, 形 狀 可 能 是 規 則 或 不 規 則 的 內 膜 切 片 有 機 會 診 斷, 但 手 術 前 常 被 誤 認 為 平 滑 肌 術 中 可 見 在 腔 內 充 滿 著 柔 軟 顏 色 呈 灰 白 到 黃 的 壞 死 和 充 血 的 腫 D-6 TCOG 臨 床 指 引
內 膜 基 質 腫 又 可 根 據 細 胞 的 有 絲 分 裂 質 (mitotic activity) 血 管 侵 襲 (vascular invasion) 和 疾 病 的 預 後, 將 內 膜 基 質 腫 endometrial stromal tumors 分 成 三 個 類 型 ( 見 表 6): 表 6 內 膜 基 質 腫 Endometrial Stromal Tumors 分 類 腫 程 度 細 胞 非 典 型 的 變 異 程 度 腫 邊 緣 組 織 型 態 Mitoses / 10 HPF Stromal nodule Low-grade ESS 無 ( 良 ) Mild - Moderate pushing margin 少 於 10 低 到 中 等 Mild - Moderate infiltrating margin 少 於 10 HGUD 高 Moderate - Marked poor margin 10 或 以 上 (1) 內 膜 基 質 結 節 (stromal nodule): 為 侷 限 的 單 一 類 型 細 胞 之 腫 增 殖 (endometrial stromal nodule) 非 浸 潤, 侷 限 在 內 膜 的 單 獨 病 灶, 沒 有 淋 巴 管 和 血 管 的 侵 襲, 是 良 的 腫 (2) 低 度 內 膜 基 質 (low-grade endometrial stroma sarcoma, ESS; endolymphatic stromal myosis) 其 腫 細 胞 以 局 部 浸 潤 表 現, 尤 其 在 淋 巴 管 或 血 管 侵 襲, 術 中 經 常 發 現 腫 侵 襲 其 周 邊 組 織, 並 侵 入 靜 脈 管 腔 中 通 常 在 確 立 診 斷 時 已 有 40% 的 患 者 呈 現 外 擴 散, 其 中 2/3 的 仍 侷 限 在 骨 盆 腔 內 最 佳 的 治 療 方 式 是 經 腹 部 切 除 及 兩 側 輸 卵 管 卵 巢 ( 附 屬 組 織 ), 並 切 除 所 有 眼 可 見 的 腫 不 過 生 長 較 慢, 復 發 時 間 較 晚 [21], 且 大 部 分 是 屬 於 局 部 的 復 發 (3) 高 度 未 分 化 (High grade Undifferentiated sarcoma, HGUD; highgrade stromal sarcoma) TCOG 臨 床 指 引 D-7
這 是 一 種 致 死 率 很 高 的 腫 病 理 組 織 在 高 倍 顯 微 鏡 下 所 能 見 到 的 有 絲 分 裂 數 目 超 過 10 個 以 上, 疾 病 的 進 展 也 比 low-grade stromal sarcoma 更 快 且 更, 五 年 的 治 癒 率 大 約 只 有 25% 治 療 方 式 為 手 術 (TAH & BSO) 輔 以 放 射 線 或 化 學 治 療, 或 合 併 三 種 治 療 一 項 匯 集 數 個 研 究 之 合 併 分 析 報 告 指 出 : 內 膜 基 質 (ESS) 僅 接 受 手 術 其 五 年 存 活 率 46%, 合 併 手 術 及 放 射 治 療 為 62%, 合 併 手 術 及 化 學 治 療 為 43%, 僅 接 受 放 射 治 療 為 8% [22] 3. 混 合 苗 勒 氏 腫 (Malignant Mixed Müllerian Tumor, MMMT) MMMT 的 病 理 為 (sarcoma) 和 癌 (carcinoma) 混 合 組 成 的 目 前 的 分 生 物 學 的 證 據 認 為 大 部 分 MMMT 與 重 度 內 膜 癌 樣 化 生 (sarcomatoid metaplasia) 有 關 MMMT 大 部 分 發 生 在 停 經 後 婦 女, 平 均 年 齡 是 62 歲, 比 較 好 發 在 非 裔 美 籍 婦 女 身 上 發 生 率 與 肥 胖 糖 尿 病 高 血 壓 等 內 科 病 史 具 有 相 關 有 7-37% 的 病 人 曾 做 過 骨 盆 腔 放 射 治 療 症 狀 的 出 現 通 常 只 有 幾 個 月, 最 主 要 症 狀 是 停 經 後 陰 道 出 血 ( 約 佔 80-90%), 其 它 較 少 發 生 的 症 狀 如 陰 道 分 泌 物 增 加 腹 部 - 骨 盆 腔 疼 痛 體 重 減 輕 或 從 陰 道 排 出 組 織 塊 因 內 診 可 發 現 有 擴 大 之 徵 兆 ( 約 佔 50-95%), 若 發 現 息 狀 腫 從 頸 內 口 突 出 ( 約 佔 50%), 內 膜 或 頸 內 口 腫 的 切 片 可 以 協 助 確 定 診 斷 腫 會 逐 漸 增 生 成 大 而 軟 之 息 狀 腫 塊, 並 充 滿 整 個 腔, 及 呈 現 壞 死 和 出 血 的 情 形, 腫 對 肌 也 會 有 不 等 程 度 的 侵 襲, 有 時 也 會 造 成 外 的 侵 襲 及 轉 移, 最 常 侵 襲 的 是 骨 盆 腔 淋 巴 結 腹 腔 肺 及 肝 臟 等 而 腫 擴 散 的 程 度 是 影 響 MMMT 預 後 的 主 要 因 腫 若 局 限 在 體 (stage I),2 年 存 活 率 為 53%; 當 腫 擴 及 頸 陰 道 或 旁 組 織 時 (stage II III), 存 活 率 則 降 為 8.5%; 倘 若 D-8 TCOG 臨 床 指 引
超 過 骨 盆 腔 時 (stage IV), 存 活 率 為 0% 不 幸 的 是 有 40-60% 的 病 患 在 診 斷 時 腫 的 擴 散 通 常 都 已 超 過 一 般 而 言 所 有 的 MMMT 五 年 存 活 率 僅 有 20-30% 4. 腺 (Adenosarcoma) 腺 是 MMMT 中 較 少 見 的 腫, 是 良 的 腺 體 增 生 (benign-appearing neoplastic glands) 與 基 質 (sarcomatous stroma) 混 合 組 成 的 近 年 此 類 腫 案 例 明 顯 增 加 (Seidman et al, 1999), 多 數 病 患 呈 現 的 症 狀 是 停 經 後 陰 道 出 血, 診 斷 則 以 內 膜 擴 刮 術 為 主 大 部 分 腺 的 病 灶 都 是 局 限 在 內 膜 或 是 表 淺 的 肌 層, 因 此 治 療 方 式 採 單 純 手 術 治 療 (TAH + BSO), 或 合 併 輔 助 放 射 治 療 約 有 40-50% 的 病 患 會 有 骨 盆 腔 或 陰 道 局 部 的 復 發, 因 此 有 些 學 者 建 議 手 術 後 最 好 輔 以 放 射 治 療 5. 癌 Carcinosarcoma 屬 於 MMMT 之 一 型, 較 少 出 現 在 40 歲 以 前 的 婦 女,40 歲 以 後 發 生 率 則 逐 漸 升 高, 平 均 診 斷 年 齡 是 60 歲 左 右 曾 經 接 受 骨 盆 腔 放 射 治 療 為 其 誘 發 因 臨 床 症 狀 包 括 : 陰 道 出 血 (85%) 腹 部 或 骨 盆 腔 疼 痛 (25%) 腹 部 隆 起 或 摸 到 腫 塊 (10%) 或 體 重 減 輕 等 有 些 病 患 亦 可 在 頸 口 發 現 息 狀 腫 頸 細 胞 學 檢 查 有 55% 的 病 患 呈 現 陽 反 應,D&C 或 是 直 接 做 腫 切 片, 可 提 供 為 直 接 的 病 理 診 斷 因 腫 來 自 內 膜, 而 不 像 leiomyosarcoma 腫 來 自 肌 層 (myometrium), 因 此 手 術 前 的 內 膜 搔 刮 術 有 助 於 診 斷, 可 達 70% 的 準 確 TCOG 臨 床 指 引 D-9
三 之 治 療 (Treatment of Uterine Sarcomas) 的 復 發 率 相 當 高, 即 使 治 療 時 腫 只 在 局 部 範 圍, 仍 有 一 半 的 病 患 有 復 發 的 可 能 其 中 至 少 50% 的 復 發 超 出 骨 盆 腔, 最 常 見 的 復 發 位 置 是 腹 腔 和 肺 臟 一 般 而 言, 手 術 治 療 是 最 可 能 治 癒 的 方 法 [23] Stage I 和 Stage II 的 治 療 以 手 術 或 合 併 術 後 輔 助 放 射 治 療 為 主, 手 術 包 括 經 腹 式 全 切 除, 並 依 腫 特 施 行 雙 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 手 術 及 骨 盆 腔 或 併 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 手 術, 輔 助 化 療 亦 被 認 為 可 以 減 少 腫 的 遠 處 轉 移 Stage III 和 Stage IVA 最 好 的 治 療 是 手 術 合 併 放 療 及 化 療 Stage IVB 的 輔 助 治 療 則 以 化 學 治 療 為 主 [5] 1. 手 術 治 療 (Surgical Treatment) 在 排 除 內 膜 癌 後, 必 須 判 斷 是 否 有 侷 限 在 或 已 有 外 病 灶 手 術 以 腹 部 縱 切 的 方 式, 使 上 腹 部 和 骨 盆 腔 能 有 較 清 楚 的 視 野, 施 行 細 胞 學 採 樣 (cytologic washings) 後, 需 仔 細 檢 查 腹 腔 和 骨 盆 腔 及 主 動 脈 旁 的 淋 巴 結 除 非 腫 的 侵 襲 已 經 超 出 體, 否 則 全 切 除 手 術 或 合 併 淋 巴 結 摘 除 是 標 準 的 手 術 方 式, 幾 乎 多 數 病 患 會 接 受 兩 側 卵 巢 切 除, 除 非 是 停 經 前 平 滑 肌 (leiomyosarcoma; LMS) 的 病 患, 可 以 考 慮 保 留 卵 巢 若 有 外 轉 移 病 灶 時, 儘 可 能 切 除 腫, 或 任 何 有 懷 疑 處 均 需 切 除 或 切 片 再 根 據 手 術 和 病 理 的 發 現, 考 慮 是 否 需 加 輔 助 的 放 射 線 或 化 學 治 療 如 果 身 體 狀 況 不 適 合 手 術, 可 施 行 骨 盆 腔 放 射 治 療 或 合 併 近 接 治 療 化 學 治 療 或 荷 爾 蒙 治 療 [5,24] 2. 輔 助 治 療 (Adjuvant Treatment) D-10 TCOG 臨 床 指 引
(1) 放 射 治 療 (Adjuvant Radiotherapy) 現 今 輔 助 的 放 射 治 療 的 角 色 還 在 持 續 評 估, 在 未 轉 移 的 疾 病 其 效 益 依 然 有 所 爭 議, 大 部 分 的 結 果 都 來 自 回 溯 研 究, 且 很 多 輔 助 放 射 治 療 研 究 發 現 有 選 擇 的 偏 差, 因 為 高 復 發 風 險 的 病 人 中 有 較 高 比 例 接 受 放 射 治 療 [5] 一 項 回 溯 研 究 指 出, 其 3 年 及 5 年 復 發 率, 在 沒 有 輔 助 治 療 者 是 62% 及 57%, 接 受 全 骨 盆 腔 放 射 治 療 者 為 31% 及 30%, 僅 接 受 化 學 治 療 者 則 是 76% 及 85% [25] 輔 助 放 射 治 療 顯 示 有 助 於 降 低 未 轉 移 之 病 患 骨 盆 腔 的 復 發 率 或 是 改 善 骨 盆 腔 的 疾 病 控 制, 有 些 文 獻 指 出 會 延 長 存 活 期 [26-28], 但 是 亦 有 學 者 認 為 對 整 體 存 活 期 和 無 病 存 活 期 的 幫 助 很 小, 或 沒 有 助 益 [29-31] 因 此 骨 盆 腔 放 射 治 療 或 併 近 接 治 療, 以 及 化 學 治 療 對 於 Stage I 和 Stage II 的 平 滑 肌 (LMS) 癌 (Carcinosarcoma) 以 及 高 度 未 分 化 (High grade undifferentiated sarcoma), 是 可 考 慮 的 治 療 選 擇 [5] 至 於 癌 的 結 果 亦 相 似 地 顯 示 輔 助 骨 盆 腔 放 射 治 療 相 較 於 僅 接 受 手 術 有 統 計 上 顯 著 的 減 少 骨 盆 腔 復 發 率 [32-35], 第 一 期 和 第 二 期 癌 的 局 部 復 發 率 約 為 25%, 輔 助 放 射 治 療 可 減 少 約 一 半 的 復 發 [36] 改 善 骨 盆 腔 的 疾 病 控 制 在 一 些 研 究 中 顯 示 和 存 活 改 善 有 相 關 [37-38] 對 於 平 滑 肌, 在 一 些 文 獻 報 告 指 出 藉 由 增 加 輔 助 放 射 治 療 以 改 善 局 部 疾 病 控 制 [39-40] 雖 然 高 度 平 滑 肌 其 復 發 主 要 是 以 遠 端 轉 移 表 現, 但 是 其 局 部 復 發 率 和 癌 一 樣, 約 略 1/3 復 發 出 現 在 骨 盆 腔, 輔 助 骨 盆 腔 放 射 治 療 的 效 果 平 均 約 可 減 少 一 半 的 骨 盆 腔 復 發 [36] 然 而 大 部 分 的 首 次 復 發 仍 發 生 於 骨 盆 腔 外, 術 後 放 射 治 療 無 法 降 低 遠 端 轉 移 的 風 險 [41] 對 內 膜 基 質 而 言, 輔 助 放 射 治 療 可 降 低 整 體 局 部 復 發 的 風 險, 由 55% 明 顯 降 到 4% 綜 合 分 析 低 度 內 膜 基 質 (ESS) 以 及 高 度 未 分 化 (HGUD) 的 結 果 建 議, 術 後 輔 助 骨 盆 腔 放 射 治 療 可 能 延 長 存 活 [42-43] 雖 然 低 度 內 膜 基 質 相 較 於 高 度 未 分 化 其 病 程 進 展 較 緩, 有 較 佳 之 五 年 存 活 率, 但 依 舊 有 相 當 高 的 局 部 復 發 率 不 過 針 對 低 度 內 膜 基 質 的 輔 助 放 射 治 療 仍 有 所 爭 議 TCOG 臨 床 指 引 D-11
[44] 早 期 的 腺 (Adenosarcoma) 其 預 後 非 常 好, 並 不 需 輔 助 放 射 治 療 [36] (2) 化 學 治 療 (Chemotherapy) 雖 然 輔 助 化 學 治 療 未 能 展 現 顯 著 效 益, 但 是 無 庸 置 疑 這 類 癌 症 對 化 學 治 療 有 其 感 受 與 反 應, 有 相 當 多 種 類 的 化 學 治 療 藥 物 例 如 Doxorubicin Ifosfamide Cisplatin DTIC 以 及 Paclitaxel 有 其 抗 腫 效 果 [36] 一 些 針 對 轉 移 病 況 的 小 型 臨 床 試 驗, 發 現 介 於 不 同 次 型 的 之 間, 有 不 同 程 度 的 反 應 對 癌 而 言,Ifosfamide 單 一 用 藥 或 併 用 Cisplatin 是 較 具 活 之 化 學 治 療 處 方 然 而 對 於 平 滑 肌 Doxorubicin 單 一 用 藥 或 合 併 Ifosfamide 是 較 具 活 之 化 學 治 療 處 方 [45] 因 為 Cisplatin Paclitaxel Docetaxel Epirubicin Topotecan 以 及 Dacarbazine 等 單 一 用 藥 在 其 他 軟 組 織 (Soft Tissue Sarcoma) 有 其 抗 癌 活, 故 可 考 慮 用 於 晚 期 或 轉 移 病 灶 的 情 況 [46] 合 併 處 方 例 如 Gemcitabine 併 用 Docetaxel [47-48] MAID (Mesna Adriamycin Ifosfamide Decarbazine) 或 是 修 改 的 配 方 也 曾 經 被 使 用 目 前 美 國 婦 癌 研 究 組 織 正 在 進 行 一 項 第 三 期 隨 機 臨 床 試 驗 (GOG #150), 比 較 癌 之 病 人 接 受 全 腹 腔 放 射 治 療 或 是 合 併 Cisplatin 及 Ifosfamide 之 化 學 治 療 [5] 表 7 的 化 學 治 療 ( 單 一 用 藥 ;single agent) Trial Patient No. Regimen Response Rate Subtype Omura et al, 1983 [49] 17 Doxorubicin 16% Any Muss et al, 1985 [50] 14 Doxorubicin 19% Any Thigpen et al, 1991 [51] 15 Cisplatin 19% CS Thigpen et al, 1991 [51] 15 Cisplatin 3% LMS Sutton et al, 1992 [52] 21 Ifosfamide 30% CS D-12 TCOG 臨 床 指 引
Trial Patient Regimen Response Subtype No. Rate Sutton et al, 1992 [52] 17 Ifosfamide 17% LMS Sutton et al, 1992 [52] 23 Ifosfamide 23% ESS Sutton et al, 1999 [53] 26 Paclitaxel 10% LMS 表 8 的 化 學 治 療 ( 合 併 處 方 ;combination regimen) Trial Patient Regimen Response Subtype No. Rate Hannigan et al,1983 [54] 18 Vcr / Act-D / Cyclo 26% Any Omura et al, 1985 [55] 17 Dox / DTIC 24% Any Muss et al, 1985 [50] 14 Dox / Cyclo 19% Any Willemse et al, 1992 [56] 29 Baker et al, 1991 [57] 30 Cis / Dox / Paclitaxel Cis / Dox / DTIC 76% CS 33% CS Sutton et al, 1996 [58] 24 Ifos / Dox 30% LMS Leyvraz et al, 1998 [59] 27 Campos et al, 2000 [60] 31 Leyvraz et al, 1998 [59] 27 Fuller et al, 2000 32 Sutton et al, 2000 12 Dox / Ifosfamide Doxil / Paclitaxel Dox / Ifos / G-CSF Topotecan / Paclitaxel Ifosfamide / Dox 55% LMS 19% CS 77% CS 29% CS 54% CS TCOG 臨 床 指 引 D-13
Trial Patient Regimen Response Subtype No. Rate Van Rijswijk et al, 2001 28 Cis / Dox / Ifos 54% CS Hensley et al, 2002 [47] 34 Leu et al, 2004 [48] 35 Gemcitabine / Docetaxel Gemcitabine / Docetaxel 54% LMS 43% Any (3) 荷 爾 蒙 治 療 (Hormone Therapy) 荷 爾 蒙 治 療 並 未 廣 泛 地 評 估 與 使 用 於,55% 的 其 動 情 素 受 器 及 黃 體 素 受 器 呈 陽, 期 別 分 化 和 有 絲 分 裂 數 目 並 不 會 影 響 受 器 表 現 程 度, 不 過 內 膜 基 質 有 較 高 的 受 器 表 現 程 度 包 含 megestrol medroxyprogesterone tamoxifen gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs 等 已 被 使 用 於 復 發 或 無 法 手 術 切 除 的 內 膜 基 質, 尤 其 medroxyprogesterone 對 其 肺 轉 移 有 較 佳 的 反 應 [5,36] D-14 TCOG 臨 床 指 引
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