728 临 床 病 理 报 告 成 人 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 张 夏 玲 程 海 霞 汪 寅 摘 要 目 的 报 告 1 例 成 人 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 病 例, 探 讨 其 临 床 病 理 学 特 征, 并 复 习 文 献, 以 提 高 对 此 类 肿 瘤 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 能 力 方 法 与 结 果 女 性 患 者,32 岁, 临 床 表 现 为 反 复 口 角 歪 斜 面 部 麻 木 6 年 余 T1WI 显 示 小 脑 蚓 部 和 脑 干 背 侧 混 杂 信 号 影, 并 突 向 第 四 脑 室 ; 增 强 扫 描 显 示 病 灶 内 类 圆 形 强 化 结 节 手 术 全 切 除 肿 瘤 术 中 见 肿 瘤 位 于 小 脑 蚓 部, 突 向 第 四 脑 室 并 侵 及 脑 干 组 织 学 形 态, 卵 圆 形 核 瘤 细 胞 呈 片 状 密 集 或 散 在 分 布, 可 见 菊 形 团 样 结 构, 胞 质 丰 富 嗜 酸 性, 胞 核 偏 位 异 型 性 明 显, 可 见 核 仁 或 染 色 质 深 染, 核 分 裂 象 易 见, 伴 出 血 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 整 合 酶 相 互 作 用 分 子 1 突 触 素 嗜 铬 素 A 人 互 联 蛋 白 神 经 元 中 间 丝 蛋 白 α 神 经 微 丝 蛋 白 巢 蛋 白 β 联 蛋 白 和 P53, 部 分 表 达 结 蛋 白 神 经 元 核 抗 原 和 S 100 蛋 白, 不 表 达 胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白 少 突 胶 质 细 胞 转 录 因 子 2 CD99 广 谱 细 胞 角 蛋 白 上 皮 膜 抗 原 肌 调 蛋 白 1 肌 浆 蛋 白 肌 特 异 性 肌 动 蛋 白 和 平 滑 肌 肌 动 蛋 白, Ki 67 抗 原 标 记 指 数 约 为 10% 病 理 诊 断 : 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 (WHOⅣ 级 ) 术 后 未 接 受 放 射 治 疗 或 药 物 化 疗, 随 访 9 个 月 未 见 肿 瘤 复 发 结 论 髓 母 细 胞 瘤 是 一 种 常 见 于 儿 童 小 脑 的 恶 性 侵 袭 性 胚 胎 性 肿 瘤 发 生 于 成 人 的 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 病 例 少 见, 含 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 和 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 是 其 特 点, 诊 断 时 应 注 意 与 中 枢 神 经 系 统 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 和 横 纹 肌 肉 瘤 相 鉴 别 关 键 词 髓 母 细 胞 瘤 ; 肌 细 胞 ; 细 胞 分 化 ; 免 疫 组 织 化 学 ; 病 理 学 ; 成 年 人 Adult medulloblastoma with myogenic differentiation ZHANG Xia ling, CHENG Hai xia, WANG Yin Department of Pathology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China Corresponding author: CHENG Hai xia (Email: chenghaixia99@126.com) Abstract Objective To explore the clinicopathological features of adult medulloblastoma with myogenic differentiation and to discuss clinicopathological differentiations from relevant tumors, so as to improve the ability of diagnosing and differentiating this kind of tumor. Methods The clinical manifestations, imaging, pathological features and immunohistochemical features of one case of adult medulloblastoma with myogenic differentiation were analyzed, and related literatures were reviewed. Results A 32 year old female patient presented with repeated distortion of mouth and facial numbness for over 6 years. T1WI showed a mixed signal lesion in the cerebellar vermis and dorsal part of brainstem, and protruded toward the fourth ventricle. Enhanced T1WI showed a round strengthened nodule in the lesion. During operation, it was seen that the tumor arised in cerebellar vermis, projected into the fourth ventricle and invaded brainstem. On microscopy examination, it was found that oval nuclei tumor cells were distributed in sheet or scattered patterns, and neuroblastic rosettes were observed. Abundant and eosinophilic cytoplasm, eccentrically placed and atypical nuclei containing hyperchromatic chromatin or prominent nucleoli in the tumor could be displayed. Mitoses were frequently seen. The tumor also presented with fresh and old hemorrhage in some place. Immunohistochemical staining showed that tumor cells were diffusely positive for integrase interactor 1 (INI1), synaptophysin (Syn), chromogranin A (CgA), human internexin neuronal intermediate filament protein α (IN α), neurofilament protein (NF), Nestin (Nes), β catenin and P53, and partly positive for desmin (Des), neuronal nuclei (NeuN) and S 100 protein (S 100), but negative for glial fibrillary acidic protein (GFAP), oligodendrocyte transcription factor 2 (Olig 2), CD99, pan cytokeratin (PCK), epithelial membrane antigen (EMA), MyoD1, myogenin, muscle specific actin (MSA) and smooth muscle actin (SMA). Ki 67 labeling index was about 10%. Pathological diagnosis was doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2015.09.009 作 者 单 位 :200040 上 海, 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 病 理 科 通 讯 作 者 : 程 海 霞 (Email:chenghaixia99@126.com)
729 medulloblastoma with myogenic differentiation (WHO Ⅳ). The patient was not given further treatment including chemotherapy or radiotherapy after surgery. Nine month follow up showed no tumor recurrence. Conclusions Medulloblastoma is a malignant, invasive embryonal tumor commonly occuring in the cerebellum of children. Medulloblastoma with myogenic differentiation occurs very rarely in adult, which is characterized by containing primitive neuroectodermal and rhabdomyoblastic elements. The diagnosis should be differentiated from central nervous system primitive neuroectodermal tumor (PNET), atypical teratoid/rhabdoid tumor (AT/RT) and rhabdomyosarcoma. Key words Medulloblastoma; Muscle cells; Cell differentiation; Immunohistochemistry; Pathology; Adult 髓 母 细 胞 瘤 是 一 种 发 生 于 儿 童 小 脑 的 恶 性 侵 袭 性 胚 胎 性 肿 瘤, 主 要 表 现 为 神 经 元 分 化, 大 多 经 脑 脊 液 途 径 播 散 在 2007 年 世 界 卫 生 组 织 (WHO) [1] 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 分 类 标 准 中 归 于 WHO Ⅳ 级 该 肿 瘤 好 发 于 儿 童 和 青 少 年, 大 部 分 起 源 于 小 脑 蚓 [1] 部 并 突 入 第 四 脑 室 伴 肌 原 性 分 化 者 原 称 为 髓 肌 母 细 胞 瘤, 是 一 种 罕 见 的 发 生 于 小 脑 的 肿 瘤, 含 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 和 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 该 肿 瘤 与 其 他 髓 母 细 胞 瘤 基 因 改 变 十 分 相 似, 提 示 并 非 独 立 亚 型, 用 于 描 述 所 有 含 局 灶 性 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 [2 3] 的 髓 母 细 胞 瘤 本 文 报 告 1 例 发 生 于 成 人 的 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 病 例, 通 过 复 习 文 献 对 其 组 织 学 形 态 特 点 免 疫 表 型 诊 断 与 鉴 别 诊 断, 以 及 治 疗 和 预 后 等 临 床 病 理 学 特 征 进 行 探 讨 病 历 摘 要 患 者 女 性,32 岁 因 反 复 口 角 歪 斜 面 部 麻 木 6 年 余, 于 2014 年 10 月 13 日 入 院 患 者 于 14 年 前 因 第 四 脑 室 出 血 至 当 地 医 院 就 诊, 临 床 诊 断 为 小 脑 肿 瘤, 予 X 刀 治 疗 6 年 多 前 开 始 出 现 口 角 歪 斜 面 部 麻 木, 随 后 出 现 右 侧 耳 鸣 听 力 下 降, 初 期 未 予 重 视, 后 逐 渐 加 重, 外 院 诊 断 为 颅 后 窝 出 血, 予 药 物 治 疗 ( 具 体 方 案 不 详 ) 后 好 转, 此 后 类 似 症 状 反 复 发 作 2 个 月 前 再 次 出 现 类 似 症 状, 伴 行 走 不 稳, 需 他 人 搀 扶, 外 院 MRI 检 查 显 示 小 脑 蚓 部 和 脑 干 占 位 性 病 变 伴 出 血 为 求 进 一 步 诊 断 与 治 疗, 至 我 院 就 诊 患 者 自 发 病 以 来, 精 神 好, 纳 差 可, 睡 眠 佳, 大 小 便 正 常, 体 重 无 明 显 变 化 既 往 史 个 人 史 及 家 族 史 患 者 既 往 身 体 健 康,14 年 前 因 第 四 脑 室 出 血 行 X 刀 治 疗 否 认 结 核 病 肝 炎 等 传 染 病 病 史 ; 否 认 外 伤 和 输 血 史 ; 否 认 食 物 或 药 物 过 敏 史 ; 否 认 疫 区 疫 情 接 触 史 ; 否 认 化 学 物 质 放 射 物 质 有 毒 物 质 接 触 史 预 防 接 种 史 不 详 父 母 体 格 健 康, 否 认 家 族 遗 传 性 疾 病 病 史 和 肿 瘤 史 入 院 时 体 格 检 查 体 温 37, 脉 搏 70 次 /min, 呼 吸 20 次 /min, 血 压 128/90 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kpa) 神 志 清 楚, 发 育 正 常, 回 答 切 题 全 身 皮 肤 黏 膜 未 见 异 常, 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 颅 骨 无 畸 形, 眼 睑 正 常, 睑 结 膜 未 见 异 常, 巩 膜 无 黄 染 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆, 直 径 约 3 mm, 对 光 反 射 灵 敏 颈 部 柔 软, 无 抵 抗, 气 管 居 中 双 肺 呼 吸 音 清, 未 闻 及 干 湿 啰 音 心 律 齐 腹 部 平 坦, 全 腹 无 压 痛, 无 肌 紧 张 和 反 跳 痛, 肝 脾 肋 下 未 触 及, 肝 肾 脏 无 叩 击 痛 双 下 肢 无 水 肿, 肌 力 肌 张 力 正 常, 生 理 反 射 正 常, 病 理 反 射 未 引 出 辅 助 检 查 实 验 室 检 查 : 血 常 规 白 细 胞 计 数 7.33 10 9 /L[(4 ~ 10) 10 9 /L], 中 性 粒 细 胞 比 例 57.20% 淋 巴 细 胞 比 例 32.10% 单 核 细 胞 比 例 9.10%, 嗜 酸 性 粒 细 胞 比 例 1.50%, 嗜 碱 性 粒 细 胞 比 例 0.10%; 血 红 蛋 白 151 g/l(120 ~ 160 g/l); 血 小 板 计 数 220 10 9 /L[(100 ~ 300) 10 9 /L] 尿 便 常 规 正 常 肝 功 能 检 查 丙 氨 酸 转 氨 酶 (ALT) 为 48 U/L(5 ~ 40 U/L), 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 (AST) 水 平 为 31 U/L(8 ~ 40 U/L) 影 像 学 检 查 : 头 部 MRI 显 示 小 脑 蚓 部 和 脑 干 背 侧 混 杂 信 号 并 突 向 第 四 脑 室 ; 增 强 扫 描 可 见 病 灶 内 类 圆 形 强 化 结 节 ( 图 1) 诊 断 与 治 疗 经 过 临 床 考 虑 为 海 绵 状 血 管 瘤 入 院 第 9 天 行 肿 瘤 切 除 术, 显 露 第 四 脑 室 底 部, 脑 桥 延 髓 表 面 可 见 黄 染 质 地 坚 韧 的 瘢 痕 组 织 术 中 见 肿 瘤 位 于 小 脑 蚓 部, 突 向 第 四 脑 室 并 侵 及 脑 干, 灰 红 色, 质 地 较 软, 血 供 丰 富, 直 径 约 1.50 cm, 边 界 尚 清, 无 包 膜, 完 整 切 除 肿 瘤, 行 组 织 病 理 学 检 查 (1) 大 体 标 本 观 察 : 手 术 切 除 组 织 为 灰 褐 色 破 碎 组 织 块, 直 径 约 1.50 cm, 质 地 柔 软, 无 包 膜 全 部 包 埋, 经 体 积 分 数 为 10% 的 中 性 甲 醛 溶 液 固 定 石 蜡
730 1a 1b 1c 1d 图 1 头 部 MRI 检 查 所 见 1a 矢 状 位 T1WI 显 示, 小 脑 蚓 部 和 脑 干 背 侧 不 规 则 分 叶 状 占 位 性 病 变, 呈 混 杂 信 号, 突 向 第 四 脑 室 ( 箭 头 所 示 ) 1b 横 断 面 T1WI 显 示, 小 脑 蚓 部 和 脑 干 背 侧 混 杂 信 号 ( 箭 头 所 示 ) 1c 矢 状 位 增 强 T1WI 显 示, 病 灶 内 类 圆 形 强 化 结 节 ( 箭 头 所 示 ) 1d 横 断 面 增 强 T1WI 显 示, 病 灶 内 类 圆 形 强 化 结 节 ( 箭 头 所 示 ) Figure 1 Preoperative MRI findings. Sagittal T1WI showed an irregularly lobular space occupying lesion with mixed signal in the cerebellar vermis and dorsal part of brainstem, which protruded toward the fourth ventricle (arrow indicates, Panel 1a). Axial T1WI showed a mixed signal lesion in the cerebellar vermis and dorsal part of brainstem (arrow indicates, Panel 1b). Sagittal enhanced T1WI showed a round strengthened nodule in the lesion (arrow indicates, Panel 1c). Axial enhanced T1WI showed a round strengthed nodule in the lesion (arrow indicates, Panel 1d). 包 埋 制 备 脑 组 织 切 片, 行 HE 染 色 和 免 疫 组 织 化 学 染 色 (2)HE 染 色 : 光 学 显 微 镜 观 察, 肿 瘤 细 胞 胞 核 卵 圆 形, 呈 片 状 密 集 或 散 在 分 布, 可 见 菊 形 团 样 结 构, 胞 质 丰 富 嗜 酸 性, 胞 核 偏 位, 异 型 性 明 显, 染 色 质 深 染 或 可 见 核 仁, 核 分 裂 象 易 见, 伴 新 鲜 和 陈 旧 性 出 血 ( 图 2) (3) 免 疫 组 织 化 学 染 色 :EnVision 二 步 法 检 测 试 剂 盒 为 丹 麦 Dako 公 司 产 品, 检 测 用 抗 体 分 别 为 神 经 元 核 抗 原 (NeuN,1 400) 整 合 酶 相 互 作 用 分 子 1(INI1,1 400) 突 触 素 (Syn,1 200) 嗜 铬 素 A(CgA,1 1000) 人 互 联 蛋 白 神 经 元 中 间 丝 蛋 白 α(inα,1 200) 神 经 微 丝 蛋 白 (NF,1 400) 巢 蛋 白 (Nes,1 800) β 联 蛋 白 (β catenin,1 400) 胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白 (GFAP,1 800) 少 突 胶 质 细 胞 转 录 因 子 2(Olig 2,1 400) P53(1 1500) S 100 蛋 白 (S 100,1 3000) CD99(1 400) 广 谱 细 胞 角 蛋 白 (PCK,1 400) 上 皮 膜 抗 原 (EMA,1 600) 结 蛋 白 (Des,1 100) 肌 调 蛋 白 1(MyoD1,1 400) 肌 浆 蛋 白 (myogenin,1 400) 肌 特 异 性 肌 动 蛋 白 (MSA,1 400) 平 滑 肌 肌 动 蛋 白 (SMA,1 400) 和 Ki 67 抗 原 (1 200), 均 购 自 丹 麦 Dako 公 司 结 果 显 示, 肿 瘤 细 胞 INI1( 图 3a) Syn( 图 3b) CgA INα NF Nes( 图 3c) β 联 蛋 白 ( 图 3d) P53 呈 弥 漫 性 阳 性 ;NeuN( 图 3e) Des( 图 3f) S 100 呈 部 分 阳 性 ; GFAP Olig 2 CD99 PCK EMA MyoD1 肌 浆 蛋 白 MSA SMA 均 呈 阴 性 ;Ki 67 抗 原 标 记 指 数 约 为 10% 最 终 病 理 诊 断 为 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 (WHOⅣ 级 ) 术 后 未 予 放 射 治 疗 或 药 物 化 疗, 患 者 口 角 歪 斜 面 部 麻 木 稍 缓 解, 术 后 随 访 9 个 月, 未 见 肿 瘤 复 发 讨 论 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 原 称 为 髓 肌 母 细 胞 瘤, 是 一 种 罕 见 的 恶 性 小 脑 肿 瘤, 属 WHOⅣ 级, 含 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 和 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 好 发 于 10 岁 以 下 儿 童, 男 性 多 见, 成 人 少 见 肿 瘤 通 常 发 生 于 幕 下, 包 括 小 脑 蚓 部 小 脑 半 球 和 脑 桥 小 脑 角 (CPA) 等 部 位, 肿 瘤 可 以 突 向 第 四 脑 室, 甚 至 侵 及 脑 干 髓 肌 母 细 胞 瘤 临 床 症 状 和 影 像 学 表 现 与 髓 母 细 胞 瘤 相 同, 患 者 常 出 现 共 济 失 调 步 态 紊 乱 等, 脑 脊 液 循 环 受 阻 时 出 现 嗜 睡 头 痛 和 呕 吐 等 高 颅 压 症 状 CT 和 MRI 显 示 为 高 密 度 / 信 号 影, 增 强 扫 描 呈 均 匀 强 化 发 生 脑 脊 液 播 散 时, 影 像 学 表 现 为 软 脑 膜 或 脑 室 壁 上 点 状 高 密 度 / 信 号 影 由 于 该 肿 瘤 的 临 床 特 征 和 遗 传 学 特 征 与 其 他 髓 母 细 胞 瘤 相 似, 故 不 再 视 为 独 立 的 疾 病 实 体, 因 此, 在 2007 年 WHO 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 分 类 中, 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 术 语 用 于 描 述 含 局 灶 性 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 的 所 [1] 有 髓 母 细 胞 瘤 亚 型 髓 肌 母 细 胞 瘤 中 大 部 分 为 髓 母 细 胞 瘤 组 织 学 形 态, 局 部 区 域 伴 肌 原 性 分 化, 部 分 病 例 中 甚 至 可 见 骨 骼 肌 横 纹 多 项 研 究 显 示, 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 通 常 为 多 边 形, 具 有 嗜 酸 性 胞 质 和 怪 异 胞 核, 坏
731 2a 2b 2c 2d 图 2 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 HE 染 色 2a 卵 圆 形 核 瘤 细 胞 呈 片 状 密 集 分 布, 伴 出 血 100 2b 可 见 菊 形 团 样 结 构 200 2c 肿 瘤 细 胞 胞 质 丰 富 嗜 酸 性, 核 偏 位, 染 色 质 深 染 400 2d 胞 核 异 型 性 明 显, 可 见 小 核 仁, 核 分 裂 象 易 见 400 Figure 2 Optical microscopy findings. HE staining Oval nuclei tumor cells were distributed in sheet patterns with hemorrhage (Panel 2a). 100 Neuroblastic rosettes were observed in this case (Panel 2b). 200 Abundant and eosinophilic cytoplasm, eccentrically placed nuclei containing hyperchromatic chromatin could be displayed (Panel 2c). 400 Nuclear atypia and prominent nucleoli in the tumor could be encountered. Mitoses were frequently seen (Panel 2d). 400 死 区 域 神 经 外 胚 层 和 肌 原 性 成 分 相 互 分 离, 具 有 多 向 分 化 潜 能, 可 出 现 软 骨 岛 上 皮 样 或 腺 样 结 构, 甚 至 出 现 神 经 元 / 神 经 节 神 经 胶 质 细 胞 / 星 形 胶 质 [2,4 6] 细 胞 或 黑 色 素 分 化 部 分 肿 瘤 区 域 可 出 现 类 似 经 典 型 促 纤 维 增 生 / 结 节 型 大 细 胞 或 间 变 型 髓 母 细 胞 瘤 特 征 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肌 动 蛋 白 (actin) Des MyoD1 和 肌 红 蛋 白 (myoglobin) 可 呈 阳 性, 波 形 蛋 白 (Vim) GFAP 细 胞 角 蛋 白 (CK) EMA [4 5,7 8] SMA NeuN 和 Syn 亦 可 呈 阳 性 发 生 于 成 人 的 髓 肌 母 细 胞 瘤 国 内 报 道 较 少 见, [7] 柯 昌 庶 等 报 告 1 例 成 人 髓 肌 母 细 胞 瘤 患 者, 肿 瘤 组 织 中 除 有 类 似 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 成 分 外, 还 可 见 横 纹 肌 母 细 胞 成 分, 且 后 者 所 占 比 例 较 大 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肿 瘤 细 胞 Syn GFAP Des MyoD1 Vim 和 NeuN 阳 性, 其 中 Des 和 MyoD1 阳 性 肿 瘤 细 [9] 胞 经 证 实 为 横 纹 肌 母 细 胞 分 化 高 超 等 报 告 1 例 成 人 髓 肌 母 细 胞 瘤 患 者, 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肿 瘤 细 胞 Syn GFAP Vim INI1 Des 和 MSA 阳 性 本 文 患 者 为 32 岁 女 性,MRI 显 示 肿 瘤 位 于 小 脑 蚓 部 并 突 向 第 四 脑 室, 侵 及 脑 干 ; 组 织 学 形 态 特 点 同 时 具 有 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 和 横 纹 肌 母 细 胞 成 分, 免 疫 组 织 化 学 染 色 提 示 肿 瘤 向 神 经 元 分 化, 部 分 伴 横 纹 肌 母 细 胞 分 化 但 在 14 年 前 曾 诊 断 为 小 脑 肿 瘤 伴 出 血 行 X 刀 治 疗, 当 时 未 行 病 理 学 检 查 明 确 病 变 性 质, 因 此 尚 不 清 楚 本 次 肿 瘤 与 原 有 病 灶 和 X 刀 治 疗 之 间 的 关 联 性 关 于 髓 肌 母 细 胞 瘤 中 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 的 起 源 有 如 下 假 说 : 肿 瘤 内 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 不 仅 能
732 3a 3b 3c 3d 3e 3f 图 3 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 免 疫 组 织 化 学 染 色 (EnVision 二 步 法 ) 400 3a 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 INI1 3b 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 Syn 3c 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 Nes 3d 肿 瘤 细 胞 弥 漫 性 表 达 β 联 蛋 白 3e 肿 瘤 细 胞 部 分 表 达 NeuN 3f 肿 瘤 细 胞 部 分 表 达 Des Figure 3 Optical microscopy findings. Immunohistochemical staining (EnVision) 400 The tumor cells were diffusely positive for INI1 (Panel 3a), Syn (Panel 3b), Nes (Panel 3c) and β catenin (Panel 3d), and partly positive for NeuN (Panel 3e) and Des (Panel 3f). 够 分 化 为 神 经 元 或 神 经 胶 质 细 胞, 而 且 还 具 有 向 横 [10] 纹 肌 母 细 胞 分 化 的 潜 能 目 前 研 究 结 果 支 持 这 一 假 说, 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 检 测 证 实 髓 母 细 胞 瘤 和 髓 肌 母 细 胞 瘤 具 有 相 似 的 基 因 改 变, 后 者 似 乎 是 前 者 的 亚 型, 其 中 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 向 横 纹 肌 母 细 胞 分 化, 与 前 者 显 示 出 相 同 的 分 子 模 式 此 外, 早 期 研 究 显 示, 髓 肌 母 细 胞 瘤 可 能 是 畸 胎 瘤 的 变 体, 或 肿 瘤 周 围 或 内 部 的 多 潜 能 内 皮 或 间 叶 细 胞
733 向 横 纹 肌 母 细 胞 分 化 [11 12] 然 而, 这 种 假 说 并 未 得 [5] 到 公 认 Stefanits 等 报 告 1 例 罕 见 的 伴 肌 原 性 和 黑 色 素 等 多 向 分 化 特 点 的 髓 母 细 胞 瘤, 尽 管 组 织 学 形 态 显 示 出 畸 胎 瘤 的 特 点, 但 缺 乏 内 胚 层 成 分 而 未 能 证 实 是 一 种 畸 胎 瘤 髓 母 细 胞 瘤 常 见 第 17 号 染 色 体 突 变 ( 如 17p 缺 失 ), 出 现 等 臂 染 色 体 17q, 该 特 点 在 髓 肌 母 细 胞 瘤 [13 14] 中 也 得 到 证 实 Helton 等 的 研 究 显 示, 髓 肌 母 细 胞 瘤 发 生 第 17 号 染 色 体 突 变, 如 等 臂 染 色 体 17q 或 17 单 体 该 研 究 还 发 现 髓 肌 母 细 胞 瘤 染 色 体 2 8 17 和 22q 的 多 体 性 更 有 趣 的 是, 髓 肌 母 细 胞 瘤 的 原 始 神 经 外 胚 层 细 胞 与 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 的 荧 光 原 位 杂 交 结 果 并 无 不 同 髓 肌 母 细 胞 瘤 可 能 还 存 在 MYCC 或 MYCN 基 因 扩 增,MYC 基 因 扩 增 已 被 证 明 与 预 后 不 良 相 关, 且 更 倾 向 于 大 细 胞 和 间 变 [15] [14] 型 亚 型 Helton 等 和 Wright 等 的 研 究 结 果 均 证 实 髓 肌 母 细 胞 瘤 存 在 MYCC 基 因 扩 增 与 之 相 [16] 反,Smolle 等 报 告 1 例 小 脑 蚓 部 髓 肌 母 细 胞 瘤 的 1 岁 女 性 患 儿, 荧 光 原 位 杂 交 检 测 并 未 显 示 出 MYCC 或 MYCN 基 因 扩 增 中 枢 神 经 系 统 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 (PNET) 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 (AT/RT) 和 横 纹 肌 肉 瘤 的 组 织 学 形 态 与 髓 母 细 胞 瘤 相 似, 需 鉴 别 诊 断 髓 母 细 胞 瘤 特 指 发 生 在 小 脑 的 胚 胎 性 神 经 上 皮 组 织 肿 瘤, 如 形 态 相 同 或 相 似 的 胚 胎 性 神 经 上 皮 组 织 肿 瘤 发 生 在 幕 上 或 定 位 于 脑 干 脊 髓, 则 统 称 为 中 枢 神 经 系 统 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 2007 年 WHO 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 分 类 将 髓 母 细 胞 瘤 和 中 枢 神 经 系 统 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 并 列, 同 归 于 胚 胎 性 肿 瘤, 二 者 均 具 有 多 向 分 化 潜 能, 可 以 向 神 经 元 神 经 胶 质 细 胞 肌 细 胞 和 黑 色 素 细 胞 谱 系 分 化 本 文 患 者 肿 瘤 主 要 位 于 小 脑 蚓 部, 突 向 第 四 脑 室 并 侵 及 脑 干, 并 非 原 发 于 脑 干 因 此, 结 合 病 变 部 位 和 组 织 病 理 学 特 点, 病 理 诊 断 为 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 是 一 种 好 发 于 5 岁 以 下 儿 童 的 恶 性 胚 胎 性 肿 瘤, 多 发 生 于 小 脑 或 脑 干 肿 瘤 含 横 纹 肌 原 始 神 经 外 胚 层 上 皮 和 间 叶 组 织 成 分 由 于 肿 瘤 成 分 多 样, 免 疫 表 型 复 杂, 横 纹 肌 细 胞 表 达 EMA 和 Vim, 部 分 表 达 SMA [17],GFAP NF CK Des 和 生 殖 细 胞 标 志 物 等 均 可 呈 阳 性 90% 的 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 存 在 22 号 染 色 体 单 体 [18] 或 染 色 体 缺 失,INI1/hSNF5 基 因 定 位 于 染 色 体 22q11.2 INI1 免 疫 组 织 化 学 染 色 胞 核 呈 阴 性 可 作 为 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 的 特 异 性 标 记, 且 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤 中 不 存 在 横 纹 和 横 纹 肌 [19] 母 细 胞 成 分 近 年 来,Ho 等 发 现 INI1 阳 性 的 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 肌 样 肿 瘤, 由 于 病 例 罕 见, 难 以 收 集 基 因 数 据 因 此, 需 更 多 病 例 数 来 帮 助 发 现 特 定 的 生 物 学 标 志 物, 将 INI1 阳 性 的 非 典 型 畸 胎 样 / 横 纹 [19] 肌 样 肿 瘤 与 其 他 胚 胎 性 肿 瘤 进 行 鉴 别 髓 肌 母 细 胞 瘤 中 尚 未 见 INI1 缺 失 其 次, 发 生 于 小 脑 的 横 纹 肌 肉 瘤 是 好 发 于 儿 童 和 青 少 年 (5 岁 以 下 多 见 ) 的 恶 性 软 组 织 肉 瘤 肿 瘤 由 不 同 发 育 阶 段 的 横 纹 肌 母 细 胞 构 成, 有 时 亦 可 见 横 纹 免 疫 组 织 化 学 染 色 在 诊 断 与 鉴 别 诊 断 中 发 挥 极 其 重 要 的 作 用, 肿 瘤 细 胞 不 表 达 神 经 元 或 神 经 胶 质 细 胞 标 志 物,Des 肌 浆 蛋 白 及 新 标 志 物 [ 组 蛋 白 赖 氨 酸 去 甲 基 化 酶 1 (LSD1) 激 活 增 强 结 合 蛋 白 2β(AP2β) 高 迁 移 率 族 蛋 白 A2(HMGA2) Nes 和 沉 默 信 息 调 节 因 子 1 (SIRT1)] 在 所 有 横 纹 肌 肉 瘤 中 均 呈 阳 性, 上 皮 标 志 [20] 物 均 呈 阴 性 髓 肌 母 细 胞 瘤 预 后 较 差, 肿 瘤 可 沿 脑 脊 液 播 散 治 疗 方 法 同 髓 母 细 胞 瘤, 包 括 外 科 手 术, 术 后 辅 助 药 物 化 疗 和 全 脑 全 脊 髓 放 射 治 疗 术 后 存 活 时 间 多 不 超 过 1 年, 由 于 该 类 肿 瘤 较 为 罕 见, 目 前 尚 [21] 无 确 切 的 统 计 学 数 据 Benson 等 报 告 4 例 髓 肌 母 细 胞 瘤 (3 例 儿 童,1 例 成 人 ), 术 后 存 活 3 ~ 48 个 月, 成 年 患 者 术 后 5 个 月 出 现 脊 柱 转 移 并 死 亡 [22] Fathaddin 等 报 告 1 例 3 岁 男 性 患 儿 伴 肌 原 性 和 黑 色 素 分 化 的 大 细 胞 和 间 变 型 髓 母 细 胞 瘤, 结 果 显 示, 放 射 治 疗 和 药 物 化 疗 后 存 活 20 个 月, 残 留 肿 瘤 [23] 但 未 出 现 进 展 Rattenberry 等 报 告 1 例 发 生 于 成 人 的 髓 肌 母 细 胞 瘤, 手 术 完 全 切 除 后 行 放 射 治 疗 和 药 物 化 疗, 至 今 存 活 11 年 综 上 所 述, 本 文 报 道 的 成 人 髓 母 细 胞 瘤 伴 肌 原 性 分 化 患 者, 组 织 学 形 态 未 见 明 显 横 纹, 免 疫 组 织 化 学 染 色 提 示 该 肿 瘤 向 神 经 元 分 化, 部 分 伴 横 纹 肌 母 细 胞 成 分 手 术 全 切 除 后 恢 复 尚 可, 未 接 受 放 射 治 疗 或 药 物 化 疗, 术 后 随 访 9 个 月 未 见 肿 瘤 复 发 本 文 在 探 讨 其 临 床 病 理 学 特 点 的 同 时, 对 中 枢 神 经 系 统 具 有 横 纹 肌 特 点 的 肿 瘤 临 床 病 理 学 特 点 进 行 归 纳 总 结, 有 助 于 提 高 对 此 类 肿 瘤 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 的 能 力 参 考 文 献 [1] Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC,
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( 收 稿 日 期 :2015 08 27) 欢 迎 订 阅 2016 年 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 为 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 主 管 中 国 医 师 协 会 主 办 的 神 经 病 学 类 专 业 期 刊 办 刊 宗 旨 为 : 理 论 与 实 践 相 结 合 普 及 与 提 高 相 结 合, 充 分 反 映 我 国 神 经 内 外 科 临 床 科 研 工 作 重 大 进 展, 促 进 国 内 外 学 术 交 流 所 设 栏 目 包 括 述 评 专 论 论 著 临 床 病 理 报 告 应 用 神 经 解 剖 学 神 经 影 像 学 循 证 神 经 病 学 流 行 病 学 调 查 研 究 基 础 研 究 临 床 研 究 综 述 临 床 医 学 图 像 病 例 报 告 临 床 病 理 ( 例 ) 讨 论 新 技 术 新 方 法 等 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 为 国 家 科 技 部 中 国 科 技 论 文 统 计 源 期 刊, 国 内 外 公 开 发 行 中 国 标 准 连 续 出 版 物 号 :ISSN 1672-6731;CN 12-1363/R 国 际 大 16 开 型, 彩 色 插 图,48 页, 月 刊, 每 月 25 日 出 版 每 期 定 价 15 元, 全 年 12 册 共 计 180 元 2016 年 仍 由 邮 政 局 发 行, 邮 发 代 号 :6-182 请 向 全 国 各 地 邮 政 局 订 阅, 亦 可 直 接 向 编 辑 部 订 阅 ( 免 邮 寄 费 ) 编 辑 部 地 址 : 天 津 市 河 西 区 气 象 台 路 122 号 ( 天 津 市 环 湖 医 院 内 ), 邮 政 编 码 :300060 联 系 电 话 :(022)60367623; 传 真 :(022)60367927