2015 年 1 月 1 日 12 月 31 日 承 保 範 圍 說 明 您 作 為 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 會 員 的 Medicare 健 康 福 利 與 服 務 以 及 處 方 藥 物 保 險 本 手 冊 詳 細 說 明 您 在 2015 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 的 Medicare 健 康 護 理 和 處 方 藥 物 保 險, 並 解 釋 獲 得 您 所 需 的 健 康 護 理 服 務 和 處 方 藥 物 保 險 的 方 法 本 手 冊 是 重 要 的 法 律 文 件 請 妥 為 保 管 本 計 劃, 即 Kaiser Permanente Senior Advantage 計 劃, 由 北 加 州 地 區 Kaiser Foundation Health Plan, Inc.( 簡 稱 Health Plan ) 提 供 承 保 範 圍 說 明 書 中 所 稱 我 們 或 我 們 的, 即 指 Health Plan 若 提 及 計 劃 或 本 計 劃, 則 指 Kaiser Permanente Senior Advantage 計 劃 (Senior Advantage 計 劃 ) Kaiser Permanente 是 與 Medicare 簽 約 的 一 項 HMO 計 劃 Kaiser Permanente 的 加 入 具 體 取 決 於 合 同 續 簽 情 形 此 資 訊 免 費 以 其 他 語 言 提 供 要 獲 得 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 電 話 號 碼 為 1-800-443-0815 ( 打 字 電 話 使 用 者 應 致 電 :711), 每 週 七 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 會 員 服 務 還 包 括 向 不 講 英 文 的 人 仕 提 供 免 費 口 譯 服 務 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service Contact Center number at 1-800-443-0815 for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Se puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, por favor llame al número de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros al 1-800-443-0815. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios a los Miembros también cuenta con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. 請 致 電 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 以 獲 取 用 其 他 格 式 供 視 力 受 損 人 士 使 用 的 資 訊 2016 年 1 月 1 日, 福 利 藥 物 手 冊 藥 房 網 絡 保 費 和 / 或 共 付 費 / 保 險 分 擔 費 可 能 會 有 變 更 H0524_012098CH accepted 60213015 N 032
目 錄 2015 年 度 承 保 範 圍 說 明 目 錄 所 列 章 節 和 頁 碼 是 您 查 找 資 訊 的 起 點 查 找 所 需 資 訊 時 若 要 更 多 幫 助, 請 翻 至 相 關 章 節 的 第 一 頁 您 將 在 每 章 的 開 始 看 到 章 內 所 涉 內 容 詳 細 的 列 表 第 1 章 會 員 须 知... 1 說 明 參 保 Medicare 保 健 計 劃 的 含 義, 以 及 如 何 使 用 本 手 冊 此 外, 還 告 知 我 們 會 向 您 提 供 的 資 料 您 的 計 劃 保 費 您 的 計 劃 會 員 卡 和 如 何 更 新 會 員 記 錄 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源... 18 說 明 如 何 與 本 計 劃 (Senior Advantage) 及 其 它 機 構 聯 絡, 包 括 Medicare 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 品 質 改 善 機 構 社 會 安 全 管 理 局 Medicaid ( 針 對 低 收 入 人 群 的 州 政 府 醫 療 保 險 計 劃 ) 處 方 藥 物 費 用 補 助 計 劃 和 鐵 路 退 休 委 員 會 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險... 31 說 明 本 計 劃 的 會 員 在 獲 取 醫 療 護 理 時 需 要 瞭 解 的 重 要 事 項, 內 容 包 括 使 用 本 計 劃 網 內 醫 療 服 務 提 供 者, 以 及 有 緊 急 狀 況 時 如 何 就 醫 第 4 章 醫 療 福 利 明 細 表 ( 哪 些 屬 於 承 保 範 圍 而 哪 些 不 屬 於 )... 43 詳 細 說 明 本 計 劃 會 員 的 承 保 範 圍 包 括 和 不 包 括 的 醫 療 服 務 種 類 說 明 會 員 要 為 受 保 醫 療 服 務 支 付 的 成 本 分 擔 額 第 5 章 使 用 我 們 的 D 部 份 處 方 藥 物 保 險... 107 說 明 您 獲 得 D 部 份 藥 物 時 應 遵 守 的 規 定 告 知 如 何 使 用 我 們 的 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊 和 Kaiser Permanente 2015 年 完 整 藥 物 手 冊, 以 瞭 解 哪 些 藥 物 在 承 保 範 圍 內 說 明 哪 些 類 型 的 藥 物 不 在 承 保 範 圍 之 內 說 明 某 些 藥 物 承 保 範 圍 的 幾 類 限 制 說 明 您 可 以 在 哪 里 配 取 處 方 藥 物 說 明 本 計 劃 的 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 計 劃 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
目 錄 第 6 章 D 部 份 處 方 藥 物 的 自 付 藥 費... 125 說 明 藥 物 承 保 範 圍 的 三 個 階 段 ( 首 次 保 險 階 段 保 險 中 斷 期 階 段 和 重 病 保 險 階 段 ) 以 及 這 些 階 段 對 您 自 付 藥 費 的 影 響 闡 述 D 部 份 藥 物 的 六 個 藥 費 分 擔 級 別, 並 說 明 您 在 每 個 藥 費 分 擔 級 別 中 必 須 要 支 付 的 藥 費 說 明 延 遲 參 保 罰 金 第 7 章 要 求 我 們 報 銷 您 所 收 到 的 受 保 服 務 或 藥 物 賬 單... 144 說 明 在 何 種 情 形 下 您 可 要 求 本 計 劃 報 銷 您 的 受 保 服 務 和 藥 物 費 用, 以 及 如 何 將 帳 單 提 供 給 本 計 劃 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任... 150 解 釋 您 作 為 本 計 劃 會 員 的 權 利 和 責 任 說 明 如 果 您 認 為 自 己 的 權 利 沒 有 得 到 尊 重, 您 可 以 採 取 什 麼 措 施 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 )... 160 分 步 驟 說 明 作 為 本 計 劃 的 會 員 如 何 處 理 問 題 或 疑 慮 說 明 如 果 無 法 獲 得 您 認 為 屬 於 本 計 劃 承 保 範 圍 內 的 醫 療 服 務 或 處 方 藥 物 時, 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 和 提 出 上 訴 這 包 括 要 求 我 們 對 您 的 處 方 藥 物 保 險 規 定 或 額 外 限 制 採 取 例 外 處 理, 以 及 如 果 您 認 為 保 險 很 快 要 結 束 時, 要 求 我 們 繼 續 為 住 院 服 務 和 某 些 類 型 的 醫 療 服 務 提 供 保 險 說 明 如 何 對 醫 療 服 務 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 和 其 他 方 面 提 出 投 訴 第 10 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 身 份... 204 說 明 在 什 麼 條 件 下 以 及 如 何 退 出 本 計 劃 說 明 在 哪 些 情 形 下 本 計 劃 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 11 章 法 律 聲 明... 212 包 括 有 關 適 用 法 律 和 禁 止 歧 視 的 通 知 第 12 章 重 要 詞 語 定 義... 221 解 釋 本 手 冊 內 使 用 的 關 鍵 術 語 kp.org
第 1 章 會 員 须 知 1 第 1 章 會 員 须 知 第 1 部 份 前 言... 2 第 1.1 部 份 您 參 保 了 Medicare HMO 的 Senior Advantage 計 劃... 2 第 1.2 部 份 承 保 範 圍 說 明 手 冊 的 內 容 是 什 麼?... 2 第 1.3 部 份 本 章 內 容... 3 第 1.4 部 份 如 果 您 是 Senior Advantage 計 劃 的 新 會 員?... 3 第 1.5 部 份 承 保 範 圍 說 明 法 律 資 訊... 3 第 2 部 份 成 為 保 健 計 劃 會 員 的 資 格 是 什 麼?... 4 第 2.1 部 份 您 的 資 格 要 求... 4 第 2.2 部 份 什 麼 是 Medicare A 和 B 部 份?... 4 第 2.3 部 份 Senior Advantage 計 劃 服 務 地 區... 5 第 3 部 份 您 將 從 我 們 這 裡 獲 得 哪 些 其 他 材 料?... 8 第 3.1 部 份 您 的 保 健 計 劃 會 員 卡 用 以 獲 得 所 有 受 保 醫 療 護 理 和 處 方 藥 物... 8 第 3.2 部 份 服 務 提 供 者 名 錄 : 列 出 本 網 內 的 所 有 服 務 提 供 者... 8 第 3.3 部 份 藥 房 名 錄 : 藥 房 名 錄 為 您 列 出 我 們 的 網 內 藥 房... 9 第 3.4 部 份 本 計 劃 的 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊... 9 第 3.5 部 份 福 利 說 明 書 D 部 份 ( EOB 的 D 部 份 ): 為 您 D 部 份 處 方 藥 物 付 費 製 作 的 摘 要 報 告... 9 第 4 部 份 您 每 月 為 本 計 劃 支 付 的 保 費... 10 第 4.1 部 份 您 的 計 劃 保 費 是 多 少?... 10 第 4.2 部 份 保 健 計 劃 保 費 有 几 種 支 付 方 式... 14 第 4.3 部 份 我 們 能 否 在 年 中 更 改 您 月 度 保 費?... 15 第 5 部 份 保 健 計 劃 會 員 的 最 新 資 訊... 15 第 5.1 部 份 如 何 確 保 我 們 有 您 的 準 確 資 訊... 15 第 6 部 份 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 之 私 密 性... 16 第 6.1 部 份 我 們 確 保 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護... 16 第 7 部 份 其 他 保 險 如 何 與 本 計 劃 協 調 運 作... 16 第 7.1 部 份 如 果 您 有 其 他 保 險, 哪 個 計 劃 先 行 支 付?... 16 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
2 第 1 章 會 員 须 知 第 1 部 份 前 言 第 1.1 部 份 您 參 保 了 Medicare HMO 的 Senior Advantage 計 劃 您 由 Medicare 承 保, 並 選 擇 透 過 本 Kaiser Permanente Senior Advantage 計 劃 獲 得 Medicare 醫 療 護 理 及 處 方 藥 物 保 險 Medicare 保 健 計 劃 有 不 同 種 類 Senior Advantage 計 劃 是 Medicare Advantage 健 康 醫 療 組 織 (HMO) 計 劃 (HMO 代 表 健 康 醫 療 組 織 ) 如 同 所 有 Medicare 保 健 計 劃 一 樣, 此 Medicare HMO 經 Medicare 批 准 並 由 私 營 企 業 運 營 第 1.2 部 份 承 保 範 圍 說 明 手 冊 的 內 容 是 什 麼? 本 承 保 範 圍 說 明 手 冊 讓 你 瞭 解 獲 得 Medicare 醫 療 護 理 以 及 本 計 劃 承 保 的 處 方 藥 物 的 方 法 本 手 冊 詳 細 說 明 您 的 權 利 和 責 任 受 保 服 務 以 及 您 作 為 本 計 劃 會 員 應 支 付 的 費 用 本 承 保 範 圍 說 明 對 我 們 北 加 州 地 區 的 服 務 地 區 多 個 Senior Advantage 計 劃 進 行 了 說 明 本 承 保 範 圍 說 明 包 含 以 下 Senior Advantage 計 劃 並 且 它 們 均 包 含 Medicare D 部 份 處 方 藥 物 保 險 : Alam. SF Napa 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Alameda Napa 與 San Francisco counties 計 劃 Fresno 基 本 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Greater Fresno 地 區 基 本 計 劃 Sac. Sonoma 基 本 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 "Basic Greater Sacramento 地 區 和 Sonoma County 基 本 計 劃 SnJoaq 基 本 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 San Joaquin County 基 本 計 劃 Stanis 基 本 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Stanislaus County 基 本 計 劃 Contra Costa 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Contra Costa County 計 劃 Fresno 增 強 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Greater Fresno 地 區 增 強 計 劃 Sac. Sonoma 增 強 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Greater Sacramento 地 區 與 Sonoma County 增 強 計 劃 SnJoaq 增 強 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 San Joaquin County 增 強 計 劃 Stanis 增 強 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Stanislaus County 增 強 計 劃 Marin San Mateo 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Marin 與 San Mateo counties 計 劃 北 部 的 僅 B 部 份 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 僅 B 部 份 計 劃 Santa Clara 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Santa Clara County 計 劃 kp.org
第 1 章 會 員 须 知 3 Solano 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Solano County 計 劃 如 果 您 不 確 定 自 己 所 參 保 的 計 劃, 請 參 閱 年 度 變 更 說 明 的 封 面 或 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 或 者, 如 果 是 新 會 員, 則 為 參 保 表 格 或 參 保 確 認 書 ) 注 意 : 您 參 保 的 計 劃 取 決 於 您 的 居 住 地, 以 及 您 是 否 已 選 擇 增 強 或 基 本 保 險 計 劃 ( 如 果 您 居 住 在 San Joaquin, Sonoma 或 Stanislaus counties, 或 者 greater Sacramento 或 者 Fresno 地 區 ) 請 參 閱 本 章 的 第 2.3 部 份, 瞭 解 承 保 範 圍 說 明 中 每 個 計 劃 的 地 理 服 務 區 域 本 承 保 範 圍 說 明 還 描 述 了 被 稱 為 Advantage Plus 的 可 選 性 補 充 福 利 只 有 參 保 Advantage Plus, 這 些 福 利 的 內 容 才 對 您 適 用 這 些 Senior Advantage 計 劃 由 北 加 州 地 區 的 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Health Plan) 提 供 當 本 承 保 範 圍 說 明 提 及 我 們 我 們 的 時 候, 其 指 保 健 計 劃, 即 (Health Plan) 當 它 提 及 計 劃 或 本 計 劃, 其 意 思 是 Kaiser Permanente Senior Advantage (Senior Advantage) 詞 語 承 保 和 受 保 服 務 指 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 對 您 適 用 的 醫 療 保 健 和 服 務 及 處 方 藥 物 保 險 第 1.3 部 份 本 章 內 容 本 承 保 範 圍 說 明 第 1 章 包 含 以 下 內 容 : 成 為 保 健 計 劃 會 員 的 資 格 是 什 麼? 我 們 的 服 務 地 區 是 什 麼? 您 將 從 我 們 這 裡 獲 得 什 麼 材 料? 您 的 保 健 計 劃 保 費 是 多 少, 以 及 如 何 支 付? 如 何 使 會 員 記 錄 包 含 最 新 資 訊? 第 1.4 部 份 如 果 您 是 Senior Advantage 計 劃 的 新 會 員? 如 果 您 是 新 會 員, 您 需 要 瞭 解 本 計 劃 的 規 則 為 您 提 供 的 服 務, 這 一 點 很 重 要 我 們 建 議 您 抽 出 一 些 時 間, 閱 讀 本 承 保 範 圍 說 明 手 冊 如 果 您 感 到 困 惑 或 有 疑 慮 和 問 題, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 第 1.5 部 份 承 保 範 圍 說 明 法 律 資 訊 這 是 我 們 與 您 的 合 約 的 一 部 份 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
4 第 1 章 會 員 须 知 本 承 保 範 圍 說 明 是 我 們 與 您 的 合 約 的 一 部 份, 內 容 是 關 於 本 計 劃 如 何 承 保 您 的 醫 療 保 健 本 合 約 其 他 部 份 包 括 您 的 參 保 登 記 表 我 們 的 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊 和 Kaiser Permanente 2015 年 完 整 藥 物 手 冊 以 及 您 從 我 們 這 裡 收 到 的 承 保 變 更 或 影 響 承 保 的 情 形 通 知 這 些 通 知 有 時 稱 為 附 文 或 修 正 本 合 約 在 您 參 保 Senior Advantage 計 劃 期 間 ( 即 2015 年 1 月 1 日 至 2015 年 12 月 31 日 之 間 ) 的 月 份 中 有 效 每 個 自 然 年,Medicare 允 許 我 們 更 改 我 們 提 供 的 計 劃 也 就 是 說, 我 們 可 在 2015 年 12 月 31 日 之 後 更 改 計 劃 費 用 及 福 利 我 們 還 可 選 擇 在 2015 年 12 月 31 日 之 後 停 止 提 供 該 計 劃, 或 在 其 他 的 服 務 地 區 提 供 Medicare 必 須 每 年 核 準 本 計 劃 Medicare(Medicare 及 Medicaid 計 劃 服 務 中 心 ) 必 須 每 年 對 本 計 劃 進 行 核 準 只 要 我 們 選 擇 繼 續 提 供 本 計 劃 且 Medicare 對 本 計 劃 繼 續 給 予 批 准, 您 就 可 以 作 為 本 計 劃 的 會 員 而 繼 續 獲 得 Medicare 承 保 第 2 部 份 成 為 保 健 計 劃 會 員 的 資 格 是 什 麼? 第 2.1 部 份 您 的 資 格 要 求 您 只 要 符 合 以 下 要 求 就 有 資 格 成 為 本 計 劃 的 的 會 員 : 居 住 在 我 們 的 服 務 地 區 ( 下 面 第 2.3 部 份 對 我 們 的 服 務 地 區 有 所 說 明 ) - 並 且 - 您 享 受 Medicare A 部 份 和 Medicare B 部 份 - 並 且 - 您 不 能 有 晚 期 腎 病 (ESRD), 但 少 數 情 形 例 外 例 如 您 在 成 為 我 們 的 保 健 計 劃 會 員 之 後 才 發 展 成 晚 期 腎 病, 或 者 您 曾 經 是 另 一 個 保 健 計 劃 的 會 員 但 該 計 劃 已 經 終 止 第 2.2 部 份 什 麼 是 Medicare A 和 B 部 份? 您 最 初 參 保 Medicare 時, 會 收 到 關 於 Medicare A 和 B 部 份 的 承 保 範 圍 資 訊 請 記 住 : Medicare A 部 份 通 常 幫 助 支 付 由 醫 院 ( 住 院 服 務 ) 專 業 護 理 院 或 居 家 護 理 服 務 公 司 提 供 的 服 務 Medicare B 部 份 支 付 大 多 數 其 他 醫 療 服 務 ( 例 如 醫 生 服 務 和 其 他 門 診 患 者 服 務 ) 以 及 某 些 物 品 ( 如 耐 用 醫 療 器 材 和 用 品 ) kp.org
第 1 章 會 員 须 知 5 第 2.3 部 份 Senior Advantage 計 劃 服 務 地 區 儘 管 Medicare 是 聯 邦 計 劃, 本 計 劃 僅 適 用 於 居 住 在 本 計 劃 服 務 地 區 的 個 人 為 了 保 持 本 計 劃 的 會 員 身 份, 您 必 須 繼 續 居 住 在 計 劃 服 務 地 區 服 務 地 區 描 述 如 下 Senior Advantage 的 Alameda Napa 與 San Francisco counties 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 有 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 的 Alameda 和 San Francisco counties 我 們 的 服 務 地 區 也 包 括 加 州 Napa County 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 部 份 :94503 94508 94515 94558 59 94562 94567 94573 74 94576 94581 94589 90 94599 95476 Senior Advantage 的 Contra Costa County 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Contra Costa County Senior Advantage 的 Greater Fresno 地 區 基 本 或 增 強 計 劃 ( 用 於 居 住 在 這 些 計 劃 的 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 以 下 縣 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 部 份 : Fresno County:93242 93602 93606 07 93609 93611 13 93616 93618 19 93624 27 93630 31 93646 93648 52 93654 93656 57 93660 93662 93667 68 93675 93701 12 93714 18 93720 30 93737 93740 41 93744 45 93747 93750 93755 93760 61 93764 65 93771 79 93786 93790 94 93844 93888 Kings County: 93230 93232 93242 93631 93656 Madera County:93601 02 93604 93614 93623 93626 93636 39 93643 45 93653 93669 93720 Mariposa County:93601 93623 93653 Tulare County: 93238 93261 93618 93631 93646 93654 93666 93673 Senior Advantage 基 本 計 劃 或 Greater Sacramento 地 區 與 Sonoma County 增 強 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 部 份 和 Medicare B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Sacramento County 此 外, 我 們 的 服 務 地 區 也 包 括 加 州 以 下 縣 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 部 份 : Amador County:95640 95669 El Dorado County:95613 14 95619 95623 95633 35 95651 95664 95667 95672 95682 95762 Placer County:95602 04 95626 95648 95650 95658 95661 95663 95668 95677 78 95681 95692 95703 95722 95736 95746 47 95765 Sonoma County:94515 94922 23 94926 28 94931 94951 55 94972 94975 94999 95401 07 95409 95416 95419 95421 95425 95430 31 95433 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
6 第 1 章 會 員 须 知 95436 95439 95441 42 95444 95446 95448 95450 95452 95462 95465 95471 73 95476 95486 87 95492 Sutter County:95626 95645 95648 95659 95668 95674 95676 95692 95836 37 Yolo County:95605 95607 95612 95616 18 95645 95691 95694 95 95697 98 95776 95798 99 Yuba County:95692 95903 95961 Senior Advantage 的 Marin 與 San Mateo counties 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Marin 與 San Mateo counties Senior Advantage 的 San Joaquin counties 基 本 或 增 強 計 劃 ( 用 於 居 住 在 這 些 計 劃 的 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 San Joaquin County Senior Advantage 的 Santa Clara County 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Santa Clara County 的 一 部 份 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 地 區 :94022 24 94035 94039 43 94085 89 94301 06 94309 94550 95002 95008 09 95011 95013 15 95020 21 95026 95030 33 95035 38 95042 95044 95046 95050 56 95070 71 95076 95101 95103 95106 95108 13 95115 36 95138 41 95148 95150 61 95164 95170 95172 73 95190 94 95196 Senior Advantage 的 Solano County 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Solano County 此 外, 如 果 您 從 1998 年 12 月 31 日 開 始 連 續 參 保 Senior Advantage 計 劃, 且 在 整 個 時 間 段 內 居 住 在 保 健 計 劃 的 北 加 州 地 區 服 務 地 區 之 外 的 同 一 住 址, 本 計 劃 也 適 用 於 居 住 在 我 們 的 服 務 地 區 之 外 的 會 員 Senior Advantage 的 Stanislaus counties 基 本 或 增 強 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Stanislaus County Senior Advantage 的 僅 B 部 份 北 部 計 劃 ( 用 於 1999 年 1 月 1 日 前 參 保 Senior Advantage 計 劃 但 沒 有 Medicare A 部 份 的 會 員 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 這 些 縣 :Alameda Contra Costa Marin Sacramento San Francisco San Joaquin San Mateo Solano 和 Stanislaus 另 外, 我 們 的 服 務 地 區 也 包 括 加 州 以 下 縣 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 部 份 : Amador County:95640 95669 El Dorado County:95613 14 95619 95623 95633 35 95651 95664 95667 95672 95682 95762 kp.org
第 1 章 會 員 须 知 7 Fresno County:93242 93602 93606 07 93609 93611 13 93616 93618 19 93624 27 93630 31 93646 93648 52 93654 93656 57 93660 93662 93667 68 93675 93701 12 93714 18 93720 30 93737 93740 41 93744 45 93747 93750 93755 93760 61 93764 65 93771 79 93786 93790 94 93844 93888 Kings County:93230 93232 93242 93631 93656 Madera County:93601 02 93604 93614 93623 93626 93636 39 93643 45 93653 93669 93720 Mariposa County:93601 93623 93653 Napa County:94503 94508 94515 94558 59 94562 94567 94573 74 94576 94581 94589 90 94599 95476 Placer County:95602 04 95626 95648 95650 95658 95661 95663 95668 95677 78 95681 95692 95703 95722 95736 95746 47 95765 Santa Clara County:94022 24 94035 94039 43 94085 89 94301 06 94309 94550 95002 95008 09 95011 95013 15 95020 21 95026 95030 33 95035 38 95042 95044 95046 95050 56 95070 71 95076 95101 95103 95106 95108 13 95115 36 95138 41 95148 95150 61 95164 95170 95172 73 95190 94 95196 Sonoma County:94515 94922 23 94926 28 94931 94951 55 94972 94975 94999 95401 07 95409 95416 95419 95421 95425 95430 31 95433 95436 95439 95441 42 95444 95446 95448 95450 95452 95462 95465 95471 73 95476 95486 87 95492 Sutter County:95626 95645 95648 95659 95668 95674 95676 95692 95836 37 Tulare County:93238 93261 93618 93631 93646 93654 93666 93673 Yolo County:95605 95607 95612 95616 18 95645 95691 95694 95 95697 98 95776 95798 99 Yuba County:95692 95903 95961 如 果 您 計 劃 搬 出 服 務 地 區, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 當 您 搬 遷 時, 您 將 享 有 特 別 參 保 期, 以 讓 您 在 該 期 間 內 轉 至 Original Medicare, 或 參 保 新 地 點 提 供 的 Medicare 保 健 計 劃 或 藥 物 計 劃 還 有 很 重 要 的 一 點 是, 如 果 您 搬 遷 或 更 改 郵 寄 地 址, 請 通 知 社 會 安 全 管 理 局 您 可 以 在 第 2 章 第 5 部 份 找 到 社 會 安 全 管 理 局 的 電 話 號 碼 和 聯 絡 資 訊 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
8 第 1 章 會 員 须 知 第 3 部 份 您 將 從 我 們 這 裡 獲 得 哪 些 其 他 材 料? 第 3.1 部 份 您 的 保 健 計 劃 會 員 卡 用 以 獲 得 所 有 受 保 醫 療 護 理 和 處 方 藥 物 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 期 間, 必 須 使 用 本 計 劃 的 會 員 卡 才 能 獲 得 本 計 劃 承 保 的 服 務 以 及 網 內 藥 房 承 保 的 處 方 藥 物 以 下 是 會 員 卡 樣 例 以 讓 您 知 道 您 的 卡 是 什 麼 樣 子 : 只 要 是 本 計 劃 的 會 員, 您 一 定 不 要 使 用 紅 白 藍 三 色 Medicare 卡 來 獲 得 受 保 醫 療 服 務 ( 例 行 臨 床 研 究 和 善 終 護 理 除 外 ) 請 把 紅 白 藍 三 色 的 Medicare 卡 保 存 在 安 全 的 地 方, 以 備 以 後 需 要 為 什 麼 這 一 點 很 重 要 : 如 果 您 在 作 為 會 員 期 間 使 用 紅 白 藍 三 色 的 Medicare 卡 而 不 是 本 計 劃 的 會 員 卡 以 獲 得 受 保 服 務, 則 您 可 能 必 須 自 己 支 付 全 部 費 用 如 果 您 的 會 員 卡 損 壞 遺 失 遭 竊, 請 立 即 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 我 們 會 給 您 發 新 卡 會 員 服 務 聯 絡 中 心 的 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 第 3.2 部 份 服 務 提 供 者 名 錄 : 列 出 本 網 內 的 所 有 服 務 提 供 者 服 務 提 供 者 名 錄 列 出 了 我 們 的 網 內 服 務 提 供 者 什 麼 是 網 內 服 務 提 供 者? 網 內 服 務 提 供 者 是 與 我 們 簽 訂 合 約, 並 且 接 受 我 們 向 其 支 付 費 用 和 與 其 分 攤 任 何 保 健 計 劃 成 本 作 為 全 額 付 款 的 醫 生 和 其 他 醫 療 護 理 專 業 人 員 醫 療 團 體 醫 院 及 其 他 醫 療 護 理 設 施 我 們 已 經 安 排 這 些 服 務 提 供 者 為 本 計 劃 的 會 員 提 供 受 保 服 務 為 什 麼 您 需 要 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 屬 於 我 們 的 網 絡? 您 需 要 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 屬 於 我 們 的 網 絡, 這 一 點 很 重 要, 因 為 您 在 作 為 本 計 劃 的 會 員 期 間, 必 須 透 過 網 內 服 務 提 供 者 獲 得 醫 療 護 理 和 服 務, 少 數 情 形 除 外 下 列 是 僅 有 例 外 情 形 : 沒 有 網 絡 服 務 時 ( 一 般 是 您 不 在 服 務 地 區 內 時 ) 出 現 的 急 診 地 區 外 透 析 服 務 和 本 kp.org
第 1 章 會 員 须 知 9 計 劃 批 准 您 用 網 外 服 務 提 供 者 的 情 形 請 參 考 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險, 以 瞭 解 關 於 緊 急 情 形 網 外 和 地 區 外 承 保 的 詳 細 資 訊 如 果 您 沒 有 服 務 提 供 者 名 錄, 可 以 向 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 索 取 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 向 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 查 詢 我 們 的 網 內 服 務 提 供 者, 包 括 其 資 格 您 也 可 以 在 kp.org 查 看 或 下 載 服 務 提 供 者 名 錄 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 和 網 站 都 可 以 向 您 提 供 關 於 網 內 服 務 提 供 者 的 最 新 資 訊 第 3.3 部 份 藥 房 名 錄 : 藥 房 名 錄 為 您 列 出 我 們 的 網 內 藥 房 什 麼 是 網 內 藥 房? 藥 房 名 錄 向 您 提 供 我 們 的 網 內 藥 房 的 完 整 清 單, 即 所 有 同 意 為 本 計 劃 的 會 員 配 受 的 保 處 方 藥 物 的 藥 房 您 為 什 麼 需 要 瞭 解 網 內 藥 房? 您 可 以 透 過 藥 房 名 錄 找 到 您 想 用 的 網 內 藥 房 這 一 點 很 重 要, 因 為 如 果 您 希 望 本 計 劃 承 保 處 方 藥 物 ( 幫 助 您 支 付 ), 您 必 須 在 網 內 藥 房 配 取 處 方 藥 物, 只 有 少 數 情 形 例 外 如 果 您 沒 有 藥 房 名 錄, 可 以 向 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 索 取 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 以 在 任 何 時 候 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 以 獲 得 藥 房 網 絡 變 更 的 最 新 資 訊 您 也 可 以 在 我 們 的 kp.org/seniormedrx 網 站 獲 得 這 些 資 訊 第 3.4 部 份 本 計 劃 的 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊 本 計 劃 有 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊, 簡 稱 為 藥 物 清 單 其 中 列 出 在 本 計 劃 承 保 範 圍 內 D 部 份 的 處 方 藥 物 該 清 單 裡 的 藥 物 由 我 們 在 醫 生 和 藥 劑 師 團 隊 的 幫 助 下 選 擇 該 清 單 必 須 符 合 Medicare 的 要 求 Medicare 對 我 們 的 藥 物 清 單 給 予 批 准 藥 物 清 單 還 告 知 您 是 否 有 任 何 限 制 藥 物 承 保 範 圍 的 規 則 我 們 將 發 給 您 一 份 藥 物 清 單, 其 中 包 含 本 計 劃 的 會 員 最 常 用 的 受 保 藥 物 資 訊 但 是, 我 們 還 承 保 印 製 的 藥 物 清 單 中 未 列 入 的 其 他 藥 物 如 果 您 的 其 中 一 種 藥 物 不 在 藥 物 清 單 之 列, 請 訪 問 我 們 的 網 站 或 聯 絡 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 以 瞭 解 我 們 是 否 承 保 該 藥 物 要 獲 得 有 關 受 保 藥 物 的 最 完 整 和 最 新 的 資 訊, 您 可 以 訪 問 我 們 的 網 站 (kp.org/seniormedrx) 或 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 說 明 封 底 ) 第 3.5 部 份 福 利 說 明 書 D 部 份 ( EOB 的 D 部 份 ): 為 您 D 部 份 處 方 藥 物 付 費 製 作 的 摘 要 報 告 您 使 用 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 時, 我 們 將 為 您 發 送 一 份 摘 要 報 告, 以 幫 助 您 理 解 並 掌 握 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 費 用 支 付 本 摘 要 報 告 稱 為 福 利 說 明 書 D 部 份 ( 或 者 EOB 的 D 部 份 ) 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
10 第 1 章 會 員 须 知 福 利 說 明 書 D 部 份 向 您 說 明 本 月 您, 或 者 他 人 代 替 您, 花 費 的 D 部 份 處 方 藥 物 費 用 總 額 以 及 我 們 為 您 支 付 的 處 方 藥 物 費 用 總 額 第 6 章 ( D 部 份 處 方 藥 物 的 自 付 藥 費 部 份 ) 說 明 福 利 說 明 書 D 部 份 的 更 多 資 訊 和 它 如 何 幫 助 您 掌 握 您 的 藥 物 承 保 情 形 如 果 您 有 需 要, 我 們 也 給 您 提 供 福 利 說 明 書 D 部 份 摘 要 如 要 獲 取 該 摘 要, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 從 線 上 獲 取 福 利 說 明 書 D 部 份, 而 無 需 透 過 郵 件 請 訪 問 kp.org/goinggreen 並 登 入 其 中, 以 瞭 解 有 關 線 上 安 全 查 看 福 利 說 明 書 D 部 份 的 詳 細 資 訊 第 4 部 份 您 每 月 為 本 計 劃 支 付 的 保 費 第 4.1 部 份 您 的 計 劃 保 費 是 多 少? 作 為 本 計 劃 的 會 員, 您 需 要 每 月 支 付 保 健 計 劃 保 費 下 表 為 我 們 服 務 地 區 各 個 計 劃 的 月 保 費 金 額 另 外, 您 必 須 繼 續 支 付 Medicare B 部 份 的 保 費 ( 除 非 Medicaid 或 其 他 第 三 方 為 您 支 付 了 B 部 份 保 費 ) 每 月 保 健 計 劃 保 費 Senior Advantage 名 稱 Senior Advantage 無 Advantage Plus *Senior Advantage 有 Advantage Plus Alameda Napa 與 San Francisco counties 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 部 份 所 述 的 我 們 的 服 務 地 區 內 之 會 員 Contra Costa County 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 Contra Costa County 的 會 員 Greater Fresno 地 區 基 本 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 居 住 在 第 2.3 部 份 所 述 我 們 的 服 務 地 區 內, 並 參 保 基 本 計 劃 的 會 員 $73 $93 $81 $101 $0 $20 kp.org
第 1 章 會 員 须 知 11 每 月 保 健 計 劃 保 費 Senior Advantage 名 稱 Senior Advantage 無 Advantage Plus *Senior Advantage 有 Advantage Plus Greater Fresno 地 區 增 強 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 居 住 在 第 2.3 部 份 所 述 我 們 的 服 務 地 區 內, 並 參 保 增 強 計 劃 的 會 員 Marin 與 San Mateo counties 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 Marin 或 San Mateo counties 的 會 員 Greater Sacramento 地 區 與 Sonoma County 基 本 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 部 份 所 述 本 計 劃 的 服 務 地 區 內 之 會 員 $78 $98 $96 $116 $0 $20 Greater Sacramento 地 區 和 Sonoma County 增 強 計 劃 該 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 部 份 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 節 所 述 本 計 劃 服 務 地 區 的 會 員 $86 $106 San Joaquin County 基 本 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份, 居 住 在 San Joaquin County, 並 參 保 基 本 計 劃 的 會 員 San Joaquin County 增 強 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份, 居 住 在 San Joaquin County, 並 參 保 增 強 計 劃 的 會 員 Santa Clara County 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 部 份 所 述 本 計 劃 的 服 務 地 區 內 之 會 員 $0 $20 $72 $92 $69 $89 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
12 第 1 章 會 員 须 知 每 月 保 健 計 劃 保 費 Senior Advantage 名 稱 Senior Advantage 無 Advantage Plus *Senior Advantage 有 Advantage Plus Solano County 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 部 份 所 述 本 計 劃 的 服 務 地 區 內 之 會 員 Stanislaus County 基 本 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份, 居 住 在 Stanislaus County, 並 參 保 基 本 計 劃 的 會 員 Stanislaus County 增 強 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份, 居 住 在 Stanislaus County, 並 參 保 增 強 計 劃 的 會 員 僅 B 部 份 計 劃 適 用 於 從 1998 年 12 月 31 日 開 始 連 續 參 保 Senior Advantage 計 劃, 並 在 整 個 時 間 段 內 沒 有 參 保 Medicare A 部 份 的 會 員 $77 $97 $10 $30 $72 $92 $380 $400 * 如 您 選 擇 附 加 的 福 利, 亦 稱 可 選 性 補 充 福 利 (Advantage Plus), 則 您 每 月 須 為 這 些 附 加 福 利 額 外 支 付 保 費 如 您 對 您 的 計 劃 保 費 有 任 何 問 題, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 並 參 閱 第 4 章 第 2.2 部 份 以 獲 取 詳 情 在 一 些 情 形 下, 您 的 保 健 計 劃 保 費 可 能 會 低 一 些 有 一 個 計 劃 可 以 幫 助 資 源 有 限 者 支 付 藥 物 費 用 這 個 額 外 補 助 計 劃 幫 助 資 源 有 限 者 支 付 藥 物 費 用 第 2 章 第 7 部 份 詳 細 描 述 這 個 計 劃 如 果 您 符 合 條 件, 參 保 該 計 劃 會 降 低 您 每 月 的 保 健 計 劃 保 費 如 果 您 已 經 參 保 並 從 這 個 項 目 獲 得 幫 助, 本 承 保 範 圍 說 明 中 的 支 付 資 訊 不 適 用 於 您 我 們 將 為 您 發 送 一 份 資 料, 名 為 針 對 配 取 處 方 藥 物 額 外 支 付 幫 助 者 的 承 保 範 圍 說 明 額 外 保 險 ( 也 稱 為 低 收 入 補 助 額 外 保 險 或 者 LIS 額 外 保 險 ), 說 明 您 的 藥 物 承 保 範 圍 如 果 您 在 2014 年 12 月 31 日 或 此 前 沒 有 收 到 本 額 外 保 險, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 索 取 LIS 額 外 保 險 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 在 一 些 情 形 下, 您 的 保 健 計 劃 保 費 可 能 會 高 一 些 在 一 些 情 形 下, 您 需 要 支 付 比 以 上 部 份 列 出 金 額 更 高 的 保 健 計 劃 保 費 此 類 情 形 說 明 如 下 : kp.org
第 1 章 會 員 须 知 13 一 些 會 員 必 須 支 付 延 遲 參 保 罰 金, 因 為 他 們 在 獲 得 參 保 資 格 時 沒 有 立 即 參 保 Medicare 藥 物 計 劃 或 連 續 63 天 或 以 上 沒 有 可 抵 免 處 方 藥 物 保 險 ( 可 抵 免 係 藥 物 保 險 的 平 均 支 付 額 預 計 至 少 相 當 於 Medicare 的 標 準 處 方 藥 物 承 保 數 額 ) 對 於 這 些 會 員, 我 們 的 每 月 保 費 中 增 加 了 延 遲 參 保 罰 金 其 保 費 金 額 將 為 每 月 保 健 計 劃 保 費 加 上 延 遲 參 保 罰 金 的 總 額 如 果 您 必 須 支 付 延 遲 參 保 罰 金, 您 的 罰 款 金 額 取 決 於 參 保 藥 物 保 險 的 延 遲 時 間 和 您 獲 得 資 格 後 沒 有 參 保 藥 物 保 險 的 月 數 第 6 章 第 9 部 份 對 延 遲 參 保 罰 金 進 行 了 說 明 如 果 您 需 交 延 遲 參 保 罰 金, 但 不 繳, 您 將 被 取 銷 參 保 本 計 劃 的 資 格 許 多 會 員 必 須 支 付 其 他 Medicare 保 費 除 了 支 付 月 度 保 健 計 劃 保 費 以 外, 許 多 會 員 必 須 繳 納 其 他 的 Medicare 保 費 如 以 上 第 2 部 份 所 述, 為 了 獲 得 參 保 本 計 劃 的 資 格, 您 必 須 符 合 Medicare A 部 份 資 格 並 參 保 Medicare B 部 份 因 此, 一 些 保 健 計 劃 會 員 將 需 支 付 Medicare A 部 份 的 保 費 ( 沒 有 資 格 享 受 免 費 A 部 份 者 ), 並 且 大 多 數 保 健 計 劃 會 員 支 付 Medicare B 部 份 的 保 費 為 了 保 持 本 計 劃 的 會 員 身 份, 您 必 須 持 續 支 付 Medicare 保 費 一 些 人 因 年 收 入 的 關 係 而 要 為 D 部 份 支 付 額 外 費 用 此 為 與 收 入 相 關 的 月 度 調 整 金 額, 又 稱 作 IRMAA 如 果 個 人 ( 或 單 獨 報 稅 的 已 婚 者 ) 年 收 入 達 到 $85,000 或 以 上, 或 已 婚 夫 婦 年 收 入 合 計 達 到 $170,000 或 以 上, 則 須 直 接 向 政 府 ( 而 非 Medicare 計 劃 ) 支 付 Medicare D 部 份 保 險 的 額 外 費 用 如 果 您 必 須 支 付 額 外 費 用, 但 卻 未 付, 則 您 將 從 本 計 劃 退 保 並 失 去 處 方 藥 物 保 險 如 果 您 必 須 支 付 額 外 費 用, 社 會 安 全 管 理 局 ( 而 非 Medicare 計 劃 ) 會 寄 給 您 一 封 信, 告 知 您 額 外 費 用 的 金 額 有 關 基 於 收 入 的 D 部 份 保 費 之 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 6 章 第 10 部 份 您 也 可 以 透 過 互 聯 網 訪 問 http://www.medicare.gov 或 每 週 7 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) 打 字 電 話 使 用 者 可 致 電 1-877-486-2048 或 者 您 可 以 致 電 社 會 安 全 管 理 局, 電 話 號 碼 為 1-800-772-1213 打 字 電 話 使 用 者 可 致 電 1-800-325-0778 Medicare & You 2015 的 2015 年 Medicare 費 用 部 份 中 提 供 有 關 Medicare 保 費 的 資 訊 其 中 說 明 了 Medicare B 部 份 和 D 部 份 保 費 如 何 因 收 入 的 不 同 而 不 同 參 保 Medicare 的 每 個 人 都 會 在 每 年 秋 季 收 到 Medicare & You 手 冊 新 參 保 Medicare 的 會 員 會 在 首 次 參 保 後 的 一 個 月 內 收 到 本 手 冊 您 也 可 以 從 Medicare 網 站 (http://www.medicare.gov) 下 載 Medicare & You 2015 手 冊 或 者, 您 也 可 以 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 以 獲 取 列 印 版, 每 週 七 天 每 天 24 小 時 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 1-877-486-2048 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
14 第 1 章 會 員 须 知 第 4.2 部 份 保 健 計 劃 保 費 有 几 種 支 付 方 式 您 可 透 過 三 種 方 式 支 付 保 健 計 劃 保 費 您 將 透 過 支 票 支 付 保 健 計 劃 保 費 ( 方 法 1), 除 非 您 告 訴 我 們 希 望 從 銀 行 ( 方 法 2) 或 社 會 安 全 支 票 ( 方 法 3) 中 自 動 扣 除 保 費 要 在 任 何 時 間 登 記 方 法 2 或 3, 或 更 改 您 的 選 擇, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 並 告 訴 我 們 您 希 望 採 用 的 方 法 如 果 您 決 定 更 改 保 費 支 付 方 法, 新 方 法 需 三 個 月 才 能 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 支 付 方 法 請 求 期 間, 您 有 責 任 確 保 按 時 支 付 保 健 計 劃 保 費 方 法 1: 您 可 以 透 過 支 票 支 付 您 可 能 決 定 直 接 將 每 月 計 劃 保 費 用 支 票 的 形 式 寄 給 我 們 我 們 將 在 受 保 月 份 前 一 個 月 的 第 15 天 給 您 發 送 賬 單 我 們 必 須 在 受 保 當 月 之 前 一 個 月 的 最 後 一 天 或 之 前 收 到 您 的 付 款 支 票 收 款 方 為 : Kaiser Permanente 且 支 票 應 寄 給 我 們 以 下 的 地 址 : Kaiser Permanente P.O. Box 7165 Pasadena, CA 91109-7165 注 意 : 您 不 能 親 自 付 款 如 果 銀 行 拒 絕 付 款, 我 們 將 向 您 收 取 支 票 退 票 費 方 法 2: 您 可 以 登 記 使 用 電 子 轉 帳 方 法 (EFT) 除 支 票 支 付 方 法 之 外, 您 也 可 以 從 銀 行 帳 戶 自 動 將 每 月 保 健 計 劃 保 費 轉 出 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 瞭 解 如 何 啟 用 或 停 用 保 健 計 劃 保 費 自 動 支 付 及 有 關 此 方 法 的 其 他 詳 細 資 訊, 例 如 每 月 轉 賬 的 時 間 方 法 3: 您 可 以 從 每 月 社 會 安 全 支 票 中 扣 除 保 健 計 劃 保 費 您 可 以 從 每 月 社 會 安 全 支 票 中 扣 除 保 健 計 劃 保 費 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 以 詳 細 瞭 解 如 何 用 這 種 方 法 支 付 每 月 保 健 計 劃 保 費 我 們 將 會 很 高 興 地 幫 助 您 辦 理 此 事 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 的 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 如 果 您 在 支 付 保 健 計 劃 保 費 方 面 有 困 難, 應 該 怎 麼 辦? 您 必 須 讓 本 計 劃 在 受 保 月 前 一 個 月 的 最 後 一 天 收 到 保 健 計 劃 保 費 如 果 我 們 在 受 保 月 前 一 個 月 的 最 後 一 天 前 沒 有 收 到 您 的 付 款, 我 們 將 向 您 發 送 提 醒 : 如 果 我 們 在 兩 個 月 內 沒 有 收 到 保 費 付 款, 您 的 保 健 計 劃 會 員 身 份 將 終 止 如 果 您 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 金, 則 必 須 支 付 該 罰 金 才 能 保 留 處 方 藥 物 保 險 如 果 您 在 按 時 支 付 計 劃 保 費 方 面 有 困 難, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 以 便 查 詢 我 們 是 否 可 以 幫 助 您 參 保 某 個 項 目, 以 幫 助 您 支 付 保 健 計 劃 保 費 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 的 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 如 果 我 們 因 您 未 支 付 計 劃 保 費 而 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 身 份, 而 且 如 果 您 在 年 度 參 保 期 間 參 保 了 新 計 劃, 則 您 在 下 一 年 度 之 前 也 許 無 法 獲 得 D 部 份 保 險 在 年 度 參 保 期 間, 您 可 kp.org
第 1 章 會 員 须 知 15 加 入 獨 立 的 處 方 藥 物 計 劃 或 者 帶 有 藥 物 保 險 的 保 健 計 劃 ( 如 果 您 沒 有 可 抵 免 藥 物 保 險 時 間 長 達 63 天 以 上, 則 在 參 保 D 部 份 計 劃 時 可 能 必 須 支 付 延 遲 參 保 罰 金 ) 如 果 由 於 您 沒 有 支 付 保 費, 我 們 終 止 您 的 會 員 身 份, 您 可 以 獲 得 Original Medicare 保 險 我 們 終 止 您 的 會 員 身 份 時, 您 可 能 還 欠 有 保 費 我 們 有 權 催 繳 這 些 保 費 將 來 如 果 您 希 望 再 次 參 保 本 計 劃 ( 或 我 們 提 供 的 其 他 保 健 計 劃 ) 時, 您 需 要 在 參 保 之 前 支 付 拖 欠 保 費 如 果 您 認 為 我 們 錯 誤 地 終 止 了 您 的 會 員 身 份, 您 有 權 投 訴, 要 求 我 們 重 新 考 慮 這 一 決 定 本 手 冊 第 9 章 第 10 部 份 說 明 了 投 訴 方 法 如 果 您 有 無 法 控 制 的 緊 急 情 形, 並 因 此 未 能 在 寬 限 期 內 支 付 保 費, 您 可 每 週 7 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 要 求 Medicare 重 新 考 慮 這 一 決 定 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 1-877-486-2048 第 4.3 部 份 我 們 能 否 在 年 中 更 改 您 月 度 保 費? 不 能 我 們 不 得 在 年 中 更 改 本 計 劃 的 每 月 保 費 金 額 如 果 次 年 的 每 月 保 費 有 所 更 改, 我 們 將 在 九 月 向 您 通 知, 並 且 更 改 將 在 1 月 1 日 生 效 但 是, 有 些 情 形 下, 您 需 要 支 付 的 保 費 的 一 部 份 可 能 會 在 本 年 度 發 生 變 化 如 果 您 有 資 格 參 保 額 外 補 助 計 劃, 或 者 如 果 您 失 去 本 年 度 額 外 補 助 計 劃 資 格, 您 需 要 支 付 的 保 費 的 一 部 份 可 能 會 在 本 年 度 更 改 如 果 某 位 會 員 有 資 格 參 保 幫 助 承 擔 處 方 藥 物 成 本 的 額 外 補 助 計 劃, 額 外 補 助 計 劃 將 支 付 該 會 員 的 每 月 保 費 的 部 份 費 用 因 此, 本 年 度 獲 得 額 外 補 助 計 劃 資 格 的 會 員 可 以 支 付 較 少 的 每 月 保 費 失 去 本 年 度 資 格 的 會 員 將 需 要 開 始 全 額 支 付 每 月 保 費 如 需 更 多 額 外 補 助 計 劃 資 訊, 請 參 看 第 2 章 第 7 部 份 第 5 部 份 保 健 計 劃 會 員 的 最 新 資 訊 第 5.1 部 份 如 何 確 保 我 們 有 您 的 準 確 資 訊 您 會 員 紀 錄 中 的 資 訊 來 自 您 的 參 保 登 記 表, 包 括 您 的 地 址 和 電 話 號 碼 會 員 紀 錄 顯 示 您 的 具 體 保 健 計 劃 承 保 範 圍, 包 括 您 的 主 治 醫 生 我 們 網 內 的 醫 生 醫 院 藥 劑 師 及 其 他 網 內 服 務 提 供 者 需 要 準 確 地 掌 握 您 的 資 訊 這 些 網 內 服 務 提 供 者 透 過 您 的 會 員 紀 錄 瞭 解 適 用 於 您 的 服 務 和 藥 物 承 保 以 及 成 本 分 擔 額 因 此, 您 需 要 幫 助 我 們 獲 得 您 的 最 新 資 訊, 這 是 很 重 要 的 告 知 我 們 如 下 變 更 : 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 的 變 更 您 的 任 何 其 他 保 健 保 險 ( 透 過 雇 主 配 偶 雇 主 工 傷 補 償 或 Medicaid 獲 得 的 保 險 ) 的 變 更 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
16 第 1 章 會 員 须 知 如 果 您 有 任 何 責 任 索 賠, 例 如 車 禍 索 賠 如 果 您 入 住 專 業 護 理 院 您 是 否 從 區 外 或 網 外 醫 院 或 急 診 室 獲 得 醫 療 護 理 如 果 您 指 定 的 責 任 方 ( 如 照 護 者 ) 發 生 變 化 如 果 您 參 與 臨 床 研 究 以 上 資 訊 如 有 變 更, 請 致 電 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 以 告 知 我 們 還 有 很 重 要 的 一 點 是, 如 果 您 搬 遷 或 更 改 郵 寄 地 址, 請 通 知 社 會 安 全 管 理 局 您 可 以 在 第 2 章 第 5 部 份 找 到 社 會 安 全 管 理 局 的 電 話 號 碼 和 聯 絡 資 訊 關 於 您 的 任 何 其 他 保 險, 請 閱 讀 我 們 發 給 您 的 資 訊 Medicare 要 求 我 們 向 您 收 集 您 其 他 任 何 醫 療 或 藥 物 保 險 的 資 訊 原 因 是, 我 們 必 須 將 您 的 其 他 任 何 保 險 與 您 在 本 計 劃 所 擁 有 的 福 利 進 行 協 調 ( 有 關 您 享 有 其 他 保 險 時 我 們 如 何 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 7 部 份 ) 我 們 將 在 每 年 給 您 發 送 一 次 信 件, 其 中 列 出 我 們 知 道 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 物 保 險 情 形 請 仔 細 閱 讀 所 列 資 訊 如 果 資 訊 正 確, 您 不 需 要 做 任 何 事 情 如 果 資 訊 錯 誤, 或 者 如 果 您 有 其 他 保 險 但 沒 有 列 出, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 第 6 部 份 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 之 私 密 性 第 6.1 部 份 我 們 確 保 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 聯 邦 和 本 州 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 和 個 人 健 康 資 訊 之 隱 私 我 們 按 照 此 類 法 律 的 規 定, 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 關 於 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 8 章 第 1.4 部 份 第 7 部 份 其 他 保 險 如 何 與 本 計 劃 協 調 運 作 第 7.1 部 份 如 果 您 有 其 他 保 險, 哪 個 計 劃 先 行 支 付? 如 果 您 有 其 他 保 險 ( 如 雇 主 團 體 保 健 計 劃 ),Medicare 有 一 套 規 則 來 確 定 是 本 計 劃 還 是 您 參 與 的 其 他 保 險 先 行 支 付 先 行 支 付 的 保 險 稱 為 首 要 付 款 方, 並 且 支 付 額 高 達 其 承 保 上 限 隨 後 支 付 的 一 方 稱 為 次 要 付 款 方, 該 方 僅 在 出 現 首 要 保 險 不 承 保 的 剩 餘 數 額 時, 才 行 支 付 次 要 付 款 方 可 能 不 會 支 付 未 受 保 部 份 的 所 有 費 用 kp.org
第 1 章 會 員 须 知 17 這 些 規 則 適 用 於 雇 主 或 工 會 團 體 保 健 計 劃 保 險 : 如 果 您 享 有 退 休 保 險, 則 Medicare 先 行 支 付 如 果 您 的 團 體 保 健 計 劃 保 險 是 以 您 或 家 庭 成 員 目 前 的 就 業 狀 態 為 依 據, 則 哪 一 方 先 行 支 付 取 決 於 您 的 年 齡 您 雇 主 雇 佣 的 員 工 數 量, 以 及 您 是 否 因 年 齡 殘 障 或 腎 病 末 期 (ESRD) 等 因 素 而 享 有 Medicare: 如 果 您 年 齡 在 65 歲 以 下 並 且 是 殘 障 人 士, 並 且 您 或 您 的 家 庭 成 員 仍 在 工 作, 則 您 參 與 的 計 劃 先 行 支 付, 條 件 是 雇 主 擁 有 100 名 或 以 上 員 工, 或 多 個 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 名 雇 主 擁 有 100 名 以 上 員 工 如 果 您 的 年 齡 在 65 歲 以 上, 且 您 或 您 的 配 偶 仍 在 工 作, 則 我 們 先 行 支 付, 條 件 是 雇 主 擁 有 20 名 或 以 上 員 工, 或 多 個 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 名 雇 主 擁 有 20 名 以 上 員 工 如 果 您 因 ESRD 而 享 有 Medicare, 則 您 的 團 體 保 健 計 劃 將 先 行 支 付 您 有 資 格 享 有 Medicare 後 的 前 30 個 月 的 費 用 這 些 類 型 的 保 險 通 常 對 以 下 各 類 相 關 服 務 先 行 支 付 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 責 任 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 黑 肺 病 福 利 工 傷 賠 償 對 於 Medicare 承 保 的 服 務,Medicaid 和 TRICARE 絕 對 不 會 先 行 支 付 而 是 僅 在 Medicare 雇 主 團 體 保 健 計 劃 和 / 或 Medigap 支 付 後 才 會 支 付 如 果 您 有 其 他 保 險, 請 告 知 您 的 醫 生 醫 院 和 藥 房 如 果 對 哪 方 先 行 支 付 有 疑 問, 或 需 要 更 新 其 他 保 險 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 您 可 能 需 要 將 計 劃 會 員 ID 號 告 知 您 的 其 他 保 險 公 司 ( 一 旦 您 確 認 其 身 份 後 ), 以 便 其 及 時 無 誤 地 支 付 您 的 帳 單 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
18 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 第 1 部 份 Kaiser Permanente Senior Advantage 聯 絡 人 ( 如 何 聯 絡 我 們, 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 )... 19 第 2 部 份 Medicare( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 幫 助 和 資 訊 )... 23 第 3 部 份 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 ( 有 關 Medicare 的 免 費 幫 助 資 訊 和 回 答 問 題 )... 24 第 4 部 份 品 質 改 善 機 構 ( 由 Medicare 付 款 來 檢 查 Medicare 會 員 的 護 理 品 質 )... 25 第 5 部 份 社 會 安 全 局... 25 第 6 部 份 Medicaid( 聯 邦 和 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 )... 26 第 7 部 份 有 關 幫 助 支 付 處 方 藥 物 費 用 的 計 劃 及 相 關 資 訊... 27 第 8 部 份 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 委 員 會... 29 第 9 部 份 雇 主 是 否 提 供 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險?... 30 kp.org
第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 19 第 1 部 份 Kaiser Permanente Senior Advantage 聯 絡 人 ( 如 何 聯 絡 我 們, 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 如 需 協 助 辦 理 索 償 付 款 或 會 員 卡 等 事 宜, 請 致 電 或 寫 信 到 Senior Advantage 會 員 服 務 部 我 們 樂 意 幫 助 您 方 式 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 電 話 1-800-443-0815 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 會 員 服 務 部 還 為 不 會 說 英 語 的 人 免 費 提 供 口 譯 服 務 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 寫 信 網 站 給 您 當 地 的 會 員 服 務 部 辦 公 室 ( 請 參 閱 我 們 的 服 務 提 供 者 目 錄 以 獲 得 地 點 ) kp.org 如 要 針 對 醫 療 護 理 尋 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 或 投 訴, 如 何 聯 絡 我 們 承 保 決 定 是 指 我 們 針 對 您 的 福 利 和 承 保 範 圍, 或 者 為 您 支 付 的 醫 療 服 務 金 額 而 作 出 的 決 定 上 訴 指 正 式 要 求 我 們 審 核 或 更 改 我 們 已 經 做 出 的 承 保 決 定 您 可 對 我 們 或 我 們 其 中 一 個 網 內 服 務 提 供 者 進 行 投 訴, 包 括 有 關 您 所 獲 得 的 護 理 品 質 的 投 訴 這 類 投 訴 不 涉 及 承 保 範 圍 或 付 款 爭 議 有 關 針 對 您 的 醫 療 護 理 尋 求 承 保 決 定 或 上 訴 或 投 訴 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ) 如 果 您 對 我 們 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 流 程 有 任 何 問 題, 可 致 電 我 們 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
20 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 方 式 醫 療 護 理 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 聯 絡 資 訊 電 話 1-800-443-0815 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 如 果 您 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 請 致 電 1-888-987-7247 以 聯 絡 快 速 審 查 部, 工 作 時 間 為 週 一 到 週 六, 早 上 8:30 點 到 下 午 5 點 請 參 閱 第 9 章, 以 瞭 解 您 的 問 題 是 否 符 合 快 速 承 保 決 定 的 條 件 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 傳 真 寫 信 MEDICARE 網 站 如 果 您 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 請 將 您 的 請 求 傳 真 至 我 們 的 快 速 審 查 部, 傳 真 號 碼 為 1-888-987-2252 對 於 標 準 承 保 決 定 或 投 訴, 請 寫 信 至 您 當 地 的 會 員 服 務 部 辦 公 室 ( 請 參 閱 我 們 的 服 務 提 供 者 目 錄 以 獲 得 中 心 地 點 ) 如 要 提 出 標 準 上 訴, 寫 信 到 我 們 發 給 您 的 拒 絕 通 知 上 的 地 址 如 果 您 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 可 寫 信 到 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Expedited Review Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170 您 可 將 計 劃 相 關 投 訴 直 接 提 交 給 Medicare 若 要 向 Medicare 提 交 線 上 投 訴, 請 前 往 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 如 要 針 對 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 尋 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴, 如 何 聯 絡 我 們 承 保 決 定 是 指 我 們 針 對 您 的 福 利 和 承 保 範 圍, 或 者 為 您 支 付 的 D 部 份 處 方 藥 物 金 額 而 作 出 的 決 定 上 訴 指 正 式 要 求 我 們 審 核 或 更 改 我 們 已 經 做 出 的 承 保 決 定 有 關 針 對 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 尋 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ) 如 果 您 對 我 們 的 承 保 決 定 或 上 訴 流 程 有 任 何 問 題, 可 致 電 我 們 kp.org
第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 21 方 式 D 部 份 處 方 藥 物 的 承 保 決 定 或 上 訴 聯 絡 資 訊 電 話 1-866-206-2973 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 上 午 8:30 點 到 下 午 5 點 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 傳 真 1-866-206-2974 寫 信 網 站 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170 kp.org 如 要 針 對 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 提 出 投 訴, 如 何 聯 絡 我 們 您 可 對 我 們 或 我 們 其 中 一 個 網 內 藥 房 進 行 投 訴, 包 括 有 關 您 所 獲 得 的 護 理 品 質 的 投 訴 這 類 投 訴 不 涉 及 保 險 或 付 款 爭 議 ( 如 果 您 的 問 題 是 關 於 我 們 的 保 險 或 付 款, 則 可 參 閱 上 述 有 關 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 的 章 節 ) 有 關 針 對 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 提 出 上 訴 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ) 方 式 有 關 D 部 份 處 方 藥 物 的 投 訴 聯 絡 資 訊 電 話 1-800-443-0815 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 如 果 您 的 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 請 致 電 1-866-206-2973 聯 絡 D 部 份 部 門, 每 週 七 天, 早 8:30 點 到 下 午 5 點 請 參 閱 第 9 章, 以 瞭 解 您 的 問 題 是 否 符 合 快 速 承 保 決 定 的 條 件 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
22 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 傳 真 寫 信 如 果 您 的 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 請 將 您 的 請 求 傳 真 至 我 們 的 D 部 份 部 門, 傳 真 號 碼 為 1-866-206-2974 對 於 標 準 投 訴, 請 寫 信 至 您 當 地 的 會 員 服 務 部 辦 公 室 ( 請 參 閱 我 們 的 服 務 提 供 者 目 錄 以 獲 得 中 心 地 點 ) 如 果 您 的 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 條 件, 請 寫 信 至 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170 MEDICARE 網 站 您 可 將 計 劃 相 關 投 訴 直 接 提 交 給 Medicare 若 要 向 Medicare 提 交 線 上 投 訴, 請 前 往 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 如 果 要 求 我 們 支 付 您 獲 得 的 醫 療 護 理 或 藥 物 的 成 本 分 擔 額, 該 請 求 應 發 送 到 哪 里? 有 關 您 需 要 向 我 們 要 求 報 銷 或 為 服 務 提 供 者 給 您 的 帳 單 付 款 等 情 形 的 更 多 資 訊, 請 參 見 第 7 章 要 求 我 們 報 銷 您 所 收 到 的 受 保 服 務 或 藥 物 賬 單 請 注 意 : 如 果 您 向 我 們 發 送 了 支 付 請 求, 但 我 們 拒 絕 了 您 請 求 的 任 何 一 部 份, 您 可 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 見 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ), 獲 得 更 多 資 訊 方 式 付 款 請 求 聯 絡 資 訊 電 話 1-800-443-0815 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 注 意 : 如 果 您 從 網 內 藥 房 獲 得 D 部 份 藥 物 並 且 處 方 是 由 網 內 服 務 提 供 者 開 具, 請 致 電 1-866-206-2973 以 聯 絡 我 們 的 D 部 份 部 門, 為 此 藥 物 請 求 付 款 每 週 七 天, 早 上 8:30 點 到 下 午 5 點 kp.org
第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 23 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 寫 信 網 站 Kaiser Foundation Health Plan Claims Department P.O. Box 24010 Oakland, CA 94623-1010 kp.org 注 意 : 如 果 您 申 請 由 網 內 服 務 提 供 者 開 具 藥 方 並 提 供 D 部 份 藥 物 的 付 款, 請 將 您 的 申 請 傳 真 至 1-866-206-2974 或 寫 信 至 :P.O. Box 23170, Oakland, CA 94623-0170 (Attention: Part D Unit). 第 2 部 份 Medicare( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 幫 助 和 資 訊 ) Medicare 是 聯 邦 政 府 的 保 健 計 劃, 為 65 歲 及 以 上 者 有 傷 殘 的 65 歲 以 下 者 和 末 期 腎 病 患 者 ( 需 要 接 受 洗 腎 或 腎 移 植 的 永 久 腎 衰 竭 患 者 ) 設 立 負 責 Medicare 的 聯 邦 機 構 是 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 ( 有 時 稱 CMS) 該 機 構 與 Medicare Advantage 組 織 訂 有 合 約, 其 中 包 括 本 計 劃 方 式 Medicare 聯 絡 資 訊 電 話 1-800-MEDICARE 或 1-800-633-4227 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 7 天 每 天 24 小 時 打 字 電 話 1-877-486-2048 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 此 電 話 為 免 費 電 話 網 站 http://www.medicare.gov 這 是 Medicare 的 政 府 官 方 網 站 它 提 供 Medicare 和 當 前 Medicare 問 題 的 最 新 資 訊 它 還 提 供 醫 院 專 業 護 理 院 醫 生 家 居 護 理 設 施 和 洗 腎 設 施 的 相 關 資 訊 網 站 中 包 括 可 直 接 從 電 腦 中 列 印 的 手 冊 您 也 可 找 到 您 所 在 州 的 Medicare 聯 絡 人 要 瞭 解 Medicare 網 站 上 有 關 您 Medicare 資 格 和 參 保 選 項 的 詳 細 資 訊, 可 使 用 以 下 工 具 : Medicare 資 格 工 具 : 提 供 Medicare 資 格 狀 態 資 訊 Medicare 計 劃 查 找 工 具 : 提 供 關 於 您 所 在 地 區 現 有 Medicare 處 方 藥 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
24 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 物 計 劃 Medicare 保 健 計 劃 和 Medigap (Medicare 補 充 保 險 ) 政 策 的 個 性 化 資 訊 您 可 以 使 用 這 些 工 具 來 估 算 不 同 Medicare 計 劃 中 可 能 需 要 自 付 的 費 用 您 也 可 以 在 網 站 上 向 Medicare 投 訴 您 對 計 劃 的 任 何 不 滿 之 處 : 向 Medicare 投 訴 : 您 可 將 計 劃 相 關 投 訴 直 接 提 交 給 Medicare 若 要 向 Medicare 提 交 投 訴, 請 前 往 www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx Medicare 將 認 真 對 待 您 的 投 訴, 並 使 用 此 資 訊 來 改 進 Medicare 計 劃 的 品 質 如 您 沒 有 電 腦, 則 可 向 當 地 的 圖 書 館 或 老 年 人 中 心 求 助, 使 用 其 電 腦 訪 問 該 網 站 或 者 致 電 上 述 號 碼 以 聯 絡 Medicare, 瞭 解 所 需 資 訊 他 們 會 在 網 站 上 查 找 資 訊, 列 印 出 來 發 送 給 您 ( 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 Medicare, 電 話 號 碼 為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 打 字 電 話 使 用 者 可 致 電 1-877-486-2048 ) 第 3 部 份 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 ( 有 關 Medicare 的 免 費 幫 助 資 訊 和 回 答 問 題 ) 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 是 政 府 項 目, 每 個 州 都 有 受 過 培 訓 的 顧 問 在 加 利 福 尼 亞,SHIP 被 稱 為 保 健 保 險 輔 導 及 宣 導 計 劃 (HICAP) HICAP 是 一 個 獨 立 州 政 府 項 目 ( 與 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 無 關 ) 它 是 州 政 府 設 立 的 計 劃, 從 聯 邦 政 府 獲 得 資 金, 向 Medicare 會 員 提 供 有 關 在 當 地 獲 得 健 康 保 險 的 免 費 輔 導 HICAP 顧 問 可 解 答 您 對 Medicare 的 疑 問 或 幫 助 解 決 相 關 問 題 他 們 會 幫 助 您 瞭 解 您 的 Medicare 權 利, 幫 助 您 就 醫 療 護 理 或 治 療 提 出 投 訴, 以 及 協 助 解 決 Medicare 帳 單 的 問 題 HICAP 顧 問 還 可 幫 助 您 瞭 解 您 可 選 擇 的 各 種 Medicare 計 劃, 並 回 答 有 關 改 換 保 健 計 劃 的 問 題 方 式 保 健 保 險 輔 導 及 宣 導 計 劃 ( 加 利 福 尼 亞 州 的 SHIP) 聯 絡 資 訊 電 話 1-800-434-0222 打 字 電 話 711 寫 信 您 所 在 縣 的 HICAP 部 門 網 站 www.aging.ca.gov kp.org
第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 25 第 4 部 份 品 質 改 善 機 構 ( 由 Medicare 付 款 來 檢 查 Medicare 會 員 的 護 理 品 質 ) 每 個 州 都 有 品 質 改 善 機 構 在 加 利 福 尼 亞, 品 質 改 善 機 構 被 稱 為 Livanta Livanta 由 醫 生 和 其 他 保 健 專 業 人 員 組 成, 他 們 的 薪 水 由 聯 邦 政 府 提 供 該 組 織 由 Medicare 提 供 經 費, 檢 查 及 協 助 改 善 向 Medicare 會 員 提 供 的 護 理 品 質 Livanta 是 一 個 獨 立 的 機 構, 與 我 們 的 保 健 計 劃 無 關 在 以 下 任 何 情 形 下, 您 應 聯 絡 Livanta: 您 要 投 訴 所 獲 得 的 護 理 的 品 質 您 認 為 您 的 住 院 保 險 結 束 過 早 您 認 為 您 的 家 居 醫 療 護 理 專 業 護 理 院 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 設 施 (CORF) 的 服 務 結 束 過 早 方 式 Livanta( 加 利 福 尼 亞 州 品 質 提 高 組 織 ) 聯 絡 資 訊 電 話 1-877-588-1123 打 字 電 話 1-855-887-6668 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 寫 信 網 站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 www.bfccqioarea5.com 第 5 部 份 社 會 安 全 局 社 會 安 全 局 負 責 確 定 參 保 資 格, 並 處 理 參 保 Medicare 的 事 宜 凡 65 歲 及 以 上, 或 有 傷 殘 或 是 末 期 腎 病 患 者 並 滿 足 相 關 條 件 的 美 國 公 民, 都 有 資 格 獲 得 Medicare 如 果 您 已 在 領 取 社 會 安 全 支 票, 您 將 自 動 參 保 Medicare 如 果 您 未 領 取 社 會 安 全 支 票, 您 必 須 參 保 Medicare 社 會 安 全 局 處 理 Medicare 的 參 保 事 宜 要 申 請 Medicare, 您 可 致 電 社 會 安 全 局, 或 訪 問 本 地 的 社 會 安 全 局 辦 公 室 社 會 安 全 局 還 負 責 決 定 哪 些 人 因 收 入 較 高 而 必 須 為 D 部 份 藥 物 承 保 支 付 額 外 費 用 如 果 您 收 到 了 社 會 安 全 局 的 信 函, 告 知 您 必 須 支 付 額 外 費 用, 但 您 對 費 用 有 疑 問, 或 您 的 收 入 因 生 活 中 發 生 變 化 而 減 少, 則 您 可 致 電 社 會 安 全 局, 要 求 重 新 考 慮 這 一 決 定 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
26 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 還 有 很 重 要 的 一 點 是, 如 果 您 搬 遷 或 更 改 郵 寄 地 址, 請 通 知 社 會 安 全 管 理 局 方 式 社 會 安 全 局 聯 絡 資 訊 電 話 1-800-772-1213 此 電 話 為 免 費 電 話 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五, 早 上 7 點 到 晚 上 7 點 您 可 24 小 時 使 用 社 會 安 全 局 的 自 動 電 話 服 務 獲 得 記 錄 資 訊 並 辦 理 業 務 打 字 電 話 1-800-325-0778 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 此 電 話 為 免 費 電 話 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五, 早 上 7 點 到 晚 上 7 點 網 站 http://www.ssa.gov 第 6 部 份 Medicaid( 聯 邦 和 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 ) Medicaid 是 一 項 聯 邦 和 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 有 些 Medicare 會 員 也 有 資 格 獲 得 Medicaid 的 補 助 此 外,Medicaid 設 有 各 類 計 劃, 可 協 助 享 有 Medicare 的 人 員 支 付 其 Medicare 費 用, 如 Medicare 保 費 這 些 Medicare Savings 計 劃 每 年 可 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 節 約 資 金 : Medicare 合 資 格 受 益 人 (QMB): 協 助 支 付 Medicare A 部 份 和 B 部 份 保 費, 以 及 其 他 成 本 分 擔 額 ( 如 扣 除 額 保 險 分 擔 費 和 共 付 費 ) 一 些 享 有 QMB 的 人 也 有 資 格 享 受 全 部 的 Medicaid 福 利 (QMB+) 指 定 的 低 收 入 Medicare 受 益 人 (SLMB): 協 助 支 付 B 部 份 保 費 一 些 享 有 SLMB 的 人 也 有 資 格 享 受 全 部 的 Medicaid 福 利 (SLMB+) 合 資 格 個 人 (QI): 協 助 支 付 B 部 份 保 費 合 資 格 殘 疾 人 和 上 班 族 (QDWI): 協 助 支 付 A 部 份 保 費 若 要 瞭 解 有 關 Medicaid 及 其 計 劃 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 Medi-Cal 方 式 Medi-Cal ( 加 利 福 尼 亞 州 Medicaid 項 目 ) 聯 絡 資 訊 電 話 1-800-952-5253 kp.org
第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 27 打 字 電 話 1-800-952-8349 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 寫 信 網 站 California Department of Social Services Post Office Box 944243 Sacramento, California 94244 cdss.ca.gov 第 7 部 份 有 關 幫 助 支 付 處 方 藥 物 費 用 的 計 劃 及 相 關 資 訊 Medicare 的 額 外 輔 助 計 劃 Medicare 提 供 額 外 輔 助, 以 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 處 方 藥 物 費 用 資 源 包 括 您 的 存 款 及 股 票, 但 不 包 括 住 房 與 汽 車 如 果 您 符 合 條 件, 便 可 獲 得 資 助, 用 其 支 付 Medicare 藥 物 計 劃 的 每 月 保 費 年 度 扣 除 額 處 方 藥 物 共 付 費 額 外 輔 助 可 以 計 入 您 的 自 付 費 上 限 收 入 和 資 源 有 限 者 有 獲 得 額 外 輔 助 的 資 格 一 些 人 不 必 申 請 便 自 動 有 資 格 獲 得 額 外 輔 助 Medicare 會 發 信 給 自 動 有 資 格 獲 得 額 外 輔 助 者 您 也 許 能 獲 得 額 外 輔 助, 以 支 付 您 的 處 方 藥 物 保 費 和 費 用 要 知 道 您 是 否 有 資 格, 請 致 電 : 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 1-877-486-2048, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 ; 社 會 安 全 局 辦 公 室 電 話 1-800-772-1213, 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五, 早 上 7 點 到 晚 上 7 點 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 1-800-325-0778( 申 請 ); 或 您 所 在 州 的 Medicaid 部 門 ( 申 請 )( 請 參 閱 本 章 的 第 6 部 份 查 看 聯 絡 人 資 訊 ) 如 果 您 認 為 自 己 符 合 獲 得 額 外 輔 助 的 資 格, 而 且 認 為 自 己 在 藥 房 配 取 處 方 藥 物 時 支 付 的 成 本 分 擔 數 額 不 正 確, 本 計 劃 制 定 了 程 序, 讓 您 能 請 人 證 明 您 應 該 支 付 的 正 確 共 付 費 數 額 ; 或 者 如 果 您 已 經 有 證 明, 則 可 將 此 證 明 交 給 我 們 如 果 您 不 確 定 應 該 向 我 們 提 供 什 麼 證 明, 請 聯 絡 網 內 藥 房 或 會 員 服 務 聯 絡 中 心 證 明 通 常 是 州 Medicaid 或 者 您 的 社 會 安 全 局 辦 公 室 的 信 函, 其 中 確 認 您 有 資 格 獲 得 額 外 輔 助 證 明 書 也 可 能 是 由 州 簽 發 的 文 件, 其 中 提 供 了 有 關 家 庭 和 社 區 服 務 的 合 資 格 資 訊 您 或 您 指 定 的 代 表 可 能 需 要 在 配 取 受 保 的 D 部 份 處 方 藥 物 時 將 證 明 交 給 網 內 藥 房, 以 便 我 們 向 您 收 取 正 確 的 成 本 分 擔 數 額, 直 至 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 更 新 其 記 錄, 以 體 現 您 目 前 的 情 形 當 CMS 更 新 您 的 記 錄 之 後, 您 就 不 需 向 藥 房 出 示 證 明 請 透 過 以 下 任 一 方 式 提 供 證 明, 這 樣 我 們 方 可 將 其 發 給 CMS 以 更 新 記 錄 : 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
28 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 寫 信 到 Kaiser Permanente, 地 址 : California Service Center Attn: Best Available Evidence P.O. Box 232407 San Diego, CA 92193-2407 傳 真 給 1-877-528-8579 將 證 明 交 給 保 健 計 劃 設 施 的 網 內 藥 房 或 您 的 本 地 成 員 服 務 部 門 我 們 收 到 有 關 您 的 共 付 費 額 級 別 證 明 之 後, 就 會 更 新 系 統 資 訊, 確 保 您 下 次 在 藥 房 配 取 處 方 藥 物 時 支 付 正 確 的 共 付 費 如 果 您 支 付 了 過 多 的 共 付 費, 我 們 會 退 還 給 您 我 們 給 您 多 支 付 數 額 的 支 票, 或 者 用 多 支 付 數 額 來 抵 銷 未 來 的 共 付 費 如 果 藥 房 尚 未 收 取 您 的 共 付 費 ( 將 該 共 付 費 作 為 您 欠 的 債 務 ), 我 們 會 直 接 向 藥 房 付 款 如 果 州 政 府 代 您 支 付, 我 們 可 能 會 直 接 付 款 給 州 政 府 如 果 您 有 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) Medicare 保 險 中 斷 期 折 扣 計 劃 Medicare 保 險 中 斷 期 折 扣 計 劃 在 全 國 範 圍 提 供 由 於 本 計 劃 在 保 險 中 斷 期 提 供 額 外 的 中 斷 期 保 險, 您 的 自 付 費 用 有 時 候 會 低 於 此 處 所 述 的 費 用 請 參 閱 第 6 章 第 6 部 份, 瞭 解 有 關 保 險 中 斷 期 保 險 的 詳 細 資 訊 Medicare 保 險 中 斷 期 折 扣 計 劃 讓 製 藥 商 向 在 保 險 中 斷 期 但 尚 未 獲 得 額 外 輔 助 的 D 部 份 會 員 提 供 折 扣 商 標 藥 物 已 同 意 折 扣 的 製 藥 商 將 提 供 這 些 商 標 藥 物 50% 的 合 約 價 ( 不 包 括 配 藥 費 以 及 疫 苗 接 種 管 理 費, 如 有 ) 的 折 扣 計 劃 為 您 的 商 標 藥 支 付 額 外 的 5%, 您 支 付 剩 餘 的 45% 如 果 您 進 入 保 險 中 斷 期, 我 們 將 自 動 給 您 折 扣, 而 且 您 的 福 利 說 明 書 D 部 份 (EOB 的 D 部 份 ) 將 顯 示 所 提 供 當 您 的 藥 房 為 您 的 處 方 藥 物 收 費 時 的 折 扣 您 的 自 付 費 和 製 藥 商 提 供 的 折 扣 金 額 將 計 入 您 的 自 付 費, 如 同 您 已 支 付 這 筆 金 額, 並 使 您 渡 過 保 險 中 斷 期 本 計 劃 支 付 的 金 額 (5%) 不 被 計 入 您 的 自 付 費 費 用 對 於 非 商 標 藥 物, 您 也 會 獲 得 一 些 保 險 如 果 您 進 入 保 險 中 斷 期, 本 計 劃 將 支 付 非 商 標 藥 物 價 格 的 35%, 而 您 只 需 支 付 價 格 剩 餘 的 65% 對 於 非 商 標 藥 物, 本 計 劃 支 付 的 金 額 (35%) 不 計 為 您 的 自 付 費 僅 您 支 付 的 金 額 計 為 自 付 費, 助 您 渡 過 保 險 中 斷 期 此 外, 配 藥 費 也 作 為 藥 物 成 本 的 一 部 份 而 包 含 在 內 如 您 對 使 用 的 藥 物 是 否 有 折 扣, 或 對 總 體 的 Medicare 保 險 中 斷 期 折 扣 計 劃 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 參 保 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP), 應 該 怎 麼 辦? 什 麼 是 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP)? 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP) 幫 助 有 資 格 加 入 ADAP 的 愛 滋 病 患 者 獲 得 有 效 的 愛 滋 病 藥 物 治 療 ADAP 亦 承 保 的 Medicare D 部 份 處 方 藥 符 合 處 方 藥 分 擔 額 資 助 條 件, 方 法 是 kp.org
第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 29 透 過 加 州 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (California AIDS Drug Assistance Program) 注 意 : 您 必 須 符 合 特 定 要 求 才 能 加 入 您 所 在 州 的 ADAP, 包 括 本 州 居 住 證 明 和 HIV 狀 態 本 州 定 意 的 低 收 入, 以 及 無 保 險 / 保 額 不 足 狀 態 如 果 您 目 前 已 參 保 ADAP, 該 計 劃 可 繼 續 為 您 提 供 針 對 ADAP 藥 物 手 冊 藥 物 的 Medicare D 部 份 處 方 藥 分 擔 額 協 助 為 確 保 您 繼 續 接 受 該 協 助, 請 將 您 Medicare D 部 份 計 劃 名 稱 或 保 單 號 的 變 更 告 知 您 當 地 的 ADAP 參 保 工 作 人 員 請 致 電 Ramsell Public Health Rx, 電 話 :1-888-311-7632 或 訪 問 其 網 站 (www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx) 如 需 瞭 解 更 多 關 於 資 格 條 件 受 保 藥 物 或 如 何 加 入 計 劃 的 資 訊, 請 致 電 Ramsell Public Health Rx, 電 話 1-888-311-7632, 或 訪 問 其 網 站 (www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx) 如 果 您 獲 得 Medicare 的 額 外 補 助 以 幫 助 您 支 付 處 方 藥 物 費 用, 情 形 會 怎 麼 樣? 您 可 以 獲 得 折 扣 嗎? 不 可 以 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 即 表 示 您 已 獲 得 保 險 中 斷 期 處 方 藥 物 費 用 的 保 險 如 果 您 未 得 到 折 扣 但 認 為 自 己 應 該 獲 得, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 認 為 自 己 已 處 於 保 險 中 斷 期, 但 支 付 商 標 藥 物 費 用 時 卻 未 獲 得 折 扣, 您 應 該 查 閱 下 一 個 福 利 說 明 書 D 部 份 (EOB 的 D 部 份 ) 通 知 如 果 您 的 福 利 說 明 書 D 部 份 上 未 出 現 折 扣, 請 聯 絡 我 們, 以 確 保 您 的 處 方 記 錄 正 確 無 誤 且 為 最 新 如 果 我 們 認 為 您 不 享 有 折 扣, 您 可 以 上 訴 您 可 以 在 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 (SHIP)( 電 話 號 碼 見 本 章 第 3 部 份 ) 的 幫 助 下 提 出 上 訴, 或 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 可 來 提 出 上 訴 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 1-877-486-2048 第 8 部 份 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 委 員 會 鐵 路 退 休 委 員 會 是 獨 立 的 聯 邦 機 構, 管 理 綜 合 全 國 鐵 路 工 人 及 其 家 庭 的 福 利 計 劃 如 您 對 鐵 路 退 休 委 員 會 可 提 供 的 福 利 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 該 委 員 會 如 果 您 透 過 鐵 路 退 休 委 員 會 接 受 Medicare, 則 務 必 在 搬 家 或 更 改 郵 寄 地 址 時 通 知 他 們 方 式 鐵 路 退 休 委 員 會 聯 絡 資 訊 電 話 1-877-772-5772 此 電 話 為 免 費 電 話 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五, 早 上 9 點 到 下 午 3:30 點 如 果 您 有 按 鍵 式 電 話, 可 24 小 時 ( 包 括 週 末 和 節 假 日 ) 獲 得 記 錄 資 訊 和 自 動 服 務 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
30 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 打 字 電 話 1-312-751-4701 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 此 電 話 不 是 免 費 電 話 網 站 http://www.rrb.gov 第 9 部 份 雇 主 是 否 提 供 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險? 如 果 您 ( 或 您 的 配 偶 ) 獲 得 您 的 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 或 退 休 人 團 體 提 供 的 福 利, 作 為 本 計 劃 的 一 部 份, 如 果 您 有 任 何 問 題, 您 可 致 電 雇 主 / 工 會 福 利 管 理 人 或 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 諮 詢 您 可 就 有 關 退 休 者 醫 療 福 利 保 費 或 參 保 期 的 問 題 詢 問 您 的 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 我 們 會 員 服 務 聯 絡 中 心 的 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 如 有 與 該 計 劃 Medicare 承 保 範 圍 相 關 的 疑 問, 您 還 可 致 電 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227; 打 字 電 話 : 1-877-486-2048) 如 果 您 的 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 或 退 休 人 團 體 提 供 其 他 處 方 藥 物 承 保, 請 聯 絡 該 團 體 的 福 利 管 理 人 福 利 管 理 人 可 幫 助 您 確 定 您 目 前 的 處 方 藥 物 承 保 在 我 們 的 保 健 計 劃 中 如 何 起 作 用 kp.org
第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 31 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 第 1 部 份 本 計 劃 的 會 員 獲 得 受 保 的 醫 療 護 理 之 須 知... 32 第 1.1 部 份 什 麼 是 網 內 服 務 提 供 者 和 受 保 服 務?... 32 第 1.2 部 份 獲 得 本 計 劃 承 保 的 醫 療 護 理 的 基 本 規 則... 32 第 2 部 份 利 用 我 們 網 內 服 務 提 供 者 提 供 的 醫 療 護 理... 33 第 2.1 部 份 您 必 須 選 擇 主 治 醫 生 來 提 供 和 監 督 您 的 醫 療 護 理... 33 第 2.2 部 份 沒 有 事 先 獲 得 您 主 治 醫 生 的 批 准, 您 可 以 獲 得 哪 類 醫 療 護 理?... 34 第 2.3 部 份 如 何 從 專 科 醫 生 和 其 他 網 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 護 理... 34 第 2.4 部 份 如 何 從 網 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 醫 療 護 理... 37 第 3 部 份 當 您 需 要 急 診 護 理 或 緊 急 醫 療 護 理 時, 如 何 獲 得 受 保 服 務... 37 第 3.1 部 份 如 果 您 有 醫 療 急 診, 如 何 獲 得 護 理... 37 第 3.2 部 份 獲 得 急 需 的 醫 療 護 理... 38 第 4 部 份 如 果 您 直 接 收 到 您 受 保 服 務 的 全 額 帳 單 怎 麼 辦?... 39 第 4.1 部 份 您 可 以 要 求 我 們 為 您 的 受 保 服 務 支 付 我 們 應 分 擔 的 費 用... 39 第 4.2 部 份 如 果 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍, 您 必 須 支 付 全 額 費 用... 39 第 5 部 份 當 您 參 加 臨 床 研 究 時, 您 的 醫 療 服 務 如 何 受 保?... 39 第 5.1 部 份 什 麼 是 臨 床 研 究?... 39 第 5.2 部 份 您 參 加 臨 床 研 究 時, 何 方 付 費?... 40 第 6 部 份 關 於 如 何 在 宗 教 性 非 醫 療 護 理 機 構 獲 得 承 保 的 醫 療 護 理 的 規 定... 41 第 6.1 部 份 什 麼 是 宗 教 性 非 醫 療 護 理 機 構?... 41 第 6.2 部 份 宗 教 性 非 醫 療 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 屬 於 本 計 劃 承 保 範 圍?... 41 第 7 部 份 耐 用 醫 療 器 材 所 有 權 規 則... 42 第 7.1 部 份 按 照 本 計 劃 支 付 一 定 數 額 的 費 用 後, 您 是 否 便 擁 有 耐 用 醫 療 器 材?... 42 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)
32 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 第 1 部 份 本 計 劃 的 會 員 獲 得 受 保 的 醫 療 護 理 之 須 知 本 章 節 向 您 解 釋 本 計 劃 的 會 員 在 獲 得 醫 療 服 務 保 險 方 面 所 需 要 瞭 解 的 相 關 事 項 它 提 供 術 語 定 義 並 解 釋 你 為 獲 得 我 們 承 保 的 醫 療 服 務 和 其 他 醫 療 護 理 而 需 要 遵 守 的 規 則 要 詳 細 瞭 解 本 計 劃 承 保 了 哪 些 醫 療 護 理 以 及 您 接 受 這 些 醫 療 護 理 時 需 要 付 多 少 費 用, 請 參 考 下 一 章 ( 第 4 章 醫 療 福 利 明 細 表 ( 哪 些 屬 於 承 保 範 圍 而 哪 些 不 屬 於 ) ) 的 醫 療 福 利 明 細 表 第 1.1 部 份 什 麼 是 網 內 服 務 提 供 者 和 受 保 服 務? 以 下 一 些 定 義 幫 助 您 瞭 解 作 為 本 計 劃 的 會 員, 如 何 獲 得 我 們 為 您 承 保 的 醫 療 護 理 和 服 務 : 服 務 提 供 者 是 指 獲 得 州 政 府 許 可, 並 提 供 醫 療 服 務 和 護 理 的 醫 生 和 其 他 醫 療 護 理 的 專 業 人 員 術 語 服 務 提 供 者 還 包 括 醫 院 以 及 其 他 醫 療 護 理 設 施 網 內 服 務 提 供 者 是 指 與 我 們 簽 訂 合 約, 並 接 受 我 們 的 付 款 和 您 的 成 本 分 擔 額 作 為 完 整 支 付 的 醫 生 和 其 他 醫 療 護 理 的 專 業 人 員 醫 療 團 體 醫 院 以 及 其 他 醫 療 護 理 設 施 我 們 安 排 這 些 提 供 者 為 我 們 的 會 員 提 供 受 保 服 務 受 保 服 務 包 括 我 們 所 承 保 的 一 切 醫 療 護 理 健 康 護 理 服 務 用 品 及 設 備 醫 療 護 理 的 受 保 服 務 在 第 4 章 的 醫 療 福 利 明 細 表 中 列 出 第 1.2 部 份 獲 得 本 計 劃 承 保 的 醫 療 護 理 的 基 本 規 則 作 為 Medicare 的 保 健 計 劃, 本 計 劃 必 須 承 保 Original Medicare 所 承 保 的 一 切 服 務, 且 必 須 遵 守 Original Medicare 的 承 保 規 則 通 常 只 要 滿 足 下 列 條 件, 我 們 將 承 保 您 的 醫 療 護 理 : 您 接 受 的 護 理 包 含 在 我 們 的 醫 療 福 利 明 細 表 中 ( 該 表 位 於 本 手 冊 的 第 4 章 ) 您 接 受 的 護 理 被 認 為 是 醫 療 上 必 要 的 醫 療 上 必 要 指 服 務 用 品 或 藥 物 是 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 情 所 必 需, 且 符 合 廣 為 接 受 的 醫 療 條 例 標 準 您 有 網 內 主 治 醫 生 ( PCP), 由 其 提 供 和 監 督 您 的 護 理 作 為 我 們 的 會 員, 我 們 鼓 勵 您 選 擇 一 個 網 內 主 治 醫 生 ( 詳 情 請 見 本 章 2.1 部 份 ) 在 大 多 數 情 形 下, 在 使 用 本 計 劃 網 內 的 其 他 服 務 提 供 者 ( 如 專 科 醫 生 醫 院 專 業 護 理 院 或 家 居 醫 療 護 理 設 施 ) 之 前, 您 必 須 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 這 稱 為 轉 介 ( 詳 情 請 見 本 章 2.3 部 份 ) 急 診 護 理 或 緊 急 醫 療 護 理 不 要 求 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 介 也 有 另 外 一 些 護 理 不 需 要 提 前 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 ( 詳 情 請 見 本 章 2.2 部 份 ) kp.org
第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 33 您 必 須 從 網 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 護 理 服 務 ( 詳 情 請 見 本 章 第 2 部 份 ) 在 大 多 數 情 形 下, 從 網 外 服 務 提 供 者 ( 不 屬 於 我 們 網 內 服 務 提 供 者 ) 處 獲 得 的 護 理 不 在 承 保 範 圍 內 以 下 是 三 種 例 外 情 形 : 本 計 劃 承 保 從 網 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 急 診 護 理 或 緊 急 醫 療 護 理 欲 瞭 解 相 關 詳 情 以 及 急 診 護 理 或 緊 急 醫 療 護 理 的 含 義, 請 見 本 章 第 3 部 份 如 果 您 需 要 Medicare 要 求 本 計 劃 承 保 但 網 內 服 務 提 供 者 無 法 提 供 的 護 理, 並 且 如 果 我 們 Medical Group 在 您 獲 得 該 醫 療 護 理 前 授 權, 您 可 以 從 網 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 該 服 務 在 這 種 情 形 下, 您 需 要 支 付 的 費 用 與 您 從 網 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 護 理 時 相 同 如 需 有 關 獲 准 看 網 外 醫 生 的 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 2.3 部 份 如 果 您 暫 時 不 在 我 們 服 務 地 區, 我 們 也 承 保 您 從 Medicare 認 證 的 洗 腎 機 構 所 接 受 的 洗 腎 服 務 第 2 部 份 利 用 我 們 網 內 服 務 提 供 者 提 供 的 醫 療 護 理 第 2.1 部 份 您 必 須 選 擇 主 治 醫 生 來 提 供 和 監 督 您 的 醫 療 護 理 什 麼 是 主 治 醫 生? 主 治 醫 生 為 您 提 供 什 麼? 作 為 會 員, 您 可 選 擇 任 何 一 位 接 受 患 者 的 網 內 服 務 提 供 者 作 為 您 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者 您 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者 符 合 州 政 府 規 定 並 具 有 為 您 提 供 主 要 醫 療 護 理 的 專 業 訓 練 在 某 些 網 內 設 施, 如 果 您 願 意, 可 選 擇 執 業 護 士 或 醫 生 助 理 作 為 您 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者 如 下 文 所 釋, 您 將 從 主 治 醫 生 處 獲 得 例 行 或 基 本 護 理 您 的 主 治 醫 生 還 將 負 責 協 調 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 應 獲 得 的 其 他 受 保 服 務 例 如, 為 了 讓 您 接 受 專 科 醫 生 的 診 療, 通 常 需 要 首 先 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 ( 稱 為 被 轉 介 給 專 科 醫 生 ) 您 的 主 治 醫 生 將 為 您 提 供 大 多 數 護 理, 並 協 助 您 安 排 或 協 調 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 應 獲 得 的 其 他 受 保 服 務 協 調 您 的 服 務 包 括 與 其 他 網 內 服 務 提 供 者 諮 詢 或 商 討 對 您 的 護 理 以 及 護 理 的 進 展 情 形 如 果 您 需 要 某 些 種 類 的 受 保 服 務 或 用 品, 必 須 預 先 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 ( 例 如 將 您 轉 介 給 專 科 醫 生 ) 在 某 些 情 形 下, 主 治 醫 生 需 要 從 本 計 劃 獲 得 事 先 授 權 ( 預 先 批 准 ) 需 要 我 們 事 先 授 權 的 服 務 見 第 4 章 第 2 部 份 如 何 選 擇 或 更 換 主 治 醫 生? 在 任 何 時 候, 您 均 可 以 從 我 們 提 供 的 網 內 醫 生 中 選 擇 自 己 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者 該 醫 生 應 是 Medical Group 指 定 的 主 治 醫 生 (PCPs), 並 應 當 是 內 科 或 家 庭 醫 療 的 全 科 醫 生, 或 兒 科 / 婦 科 方 面 的 全 科 醫 生 您 可 隨 時 因 任 何 理 由 改 換 主 治 醫 生 此 外, 主 治 醫 生 也 可 能 會 離 開 我 們 的 服 務 提 供 者 網 路, 因 此 您 需 要 尋 找 新 的 主 治 醫 生 如 需 選 擇 或 改 換 主 治 醫 生, 請 致 電 服 務 提 供 者 目 錄 內 的 選 擇 個 人 醫 生 電 話 號 碼, 以 獲 得 您 希 望 使 用 的 機 構 資 訊 您 也 可 以 在 kp.org/mydoctor 選 擇 此 外, 服 務 提 供 者 目 錄 也 有 關 於 如 何 選 擇 主 治 醫 生 的 詳 細 資 訊 如 果 您 希 望 使 用 計 劃 的 某 個 專 科 醫 生 或 醫 院, 請 預 1-800-443-0815 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)