胃 癌 治 療 原 則 臺 北 榮 總 一 般 外 科 羅 世 薰 I. 流 行 病 學 及 發 生 學 (Epidermiology and etiology) A. 流 行 病 學 (Epidermiology) 胃 癌 在 世 界 不 同 的 地 區 其 發 生 率 ( 罹 患 率 )(Incidence) 也 有 差 異 好 發 於 60-70 歲, 男 女 比 皆 為 2 比 1 日 本 韓 國 智 利 哥 斯 大 黎 加 中 國 大 陸 屬 高 發 生 率 國 家 ; 北 美 西 歐 澳 大 利 亞 以 色 列 為 低 發 生 率 國 家 根 據 衛 生 署 的 統 計 報 告 民 國 九 十 年 (2001 年 ) 胃 癌 之 粗 發 生 率 為 每 十 萬 人 口 有 15.76 病 例, 為 前 十 大 癌 症 之 第 八 位, 而 癌 死 亡 率 為 每 十 萬 人 口 有 10.92 死 亡 病 例, 居 第 五 位 ; 比 起 民 國 八 十 三 年 (1994) 胃 癌 之 粗 發 生 率 每 十 萬 人 口 有 11.54 病 例 似 有 上 升 的 趨 勢 即 使 在 同 一 個 國 家 不 同 地 區 之 發 生 率 也 不 同 以 臺 灣 來 說 宜 蘭 縣 基 隆 市 是 發 生 率 最 高 的 地 區 流 行 病 學 者 也 發 現 日 本 移 民 到 美 國 後, 胃 癌 發 生 率 減 少 25%, 而 其 第 二 代 更 減 少 50% 以 上, 到 第 三 代 以 後 就 與 美 國 人 相 當 了 全 球 的 綜 合 分 析 發 現 胃 癌 之 發 生 率 有 逐 年 下 降 的 趨 勢, 以 美 國 為 例 在 1930 年 每 十 萬 人 口 有 33 病 例 而 在 1990 年 每 十 萬 人 口 只 有 3.7 病 例, 而 這 可 能 與 食 物 的 保 存 保 鮮 ( 冰 箱 普 及 ) 有 關 因 此 從 流 行 病 學 的 研 究 包 括 胃 癌 地 區 之 個 別 差 異 (Geographical difference) 長 期 下 降 的 趨 勢 (Time trend) 和 遷 徙 研 究 (Immigrant study), 認 定 胃 癌 之 發 生 與 環 境 因 素 有 密 切 的 關 連 B. 發 生 學 (Etiology) 胃 癌 的 致 病 因 素 仍 未 完 全 確 定 遺 傳 因 素 只 佔 極 少 數 而 從 流 行 病 學 的 研 究 包 括 胃 癌 地 區 之 個 別 差 異 (Geographical difference) 長 期 下 降 的 趨 勢 (Time trend) 和 遷 徙 研 究 (Immigrant study), 推 測 胃 癌 之 發 生 與 環 境 因 素 有 密 切 的 關 連, 即 危 險 因 子 過 多, 而 保 護 因 子 太 少 ( 圖 一 ) 危 險 因 子 包 括 : 1. 高 鹽 食 物 : 推 測 原 因 可 能 是 過 量 鹽 分 與 胃 黏 膜 接 觸, 造 成 黏 膜 受 損 而 增 加 胃 黏 膜 細 胞 之 翻 新, 在 細 胞 修 復 的 過 程 中 使 得 致 癌 物 有 機 可 乘, 使 細 胞 突 變 的 機 率 提 高, 而 增 癌 病 變 的 機 會 2. 經 過 防 腐 處 理 過 的 食 物, 如 醃 漬 乾 晒 煙 燻 之 肉 或 魚 : 這 是 一 種 可 以 長 久 保 存 ( 防 腐 處 理 ) 食 物 的 方 法, 但 這 樣 製 作 的 食 品 可 能 含 有 亞 硝 基 衍 生 物 (N-nitroso compound,noc), 或 其 前 驅 物 質, 如 N-nitrosoamide nitrosamine 或 nitrite, 它 們 在 存 放 過 程 中 或 在 體 內 與 nitrite 作 用, 就 可 能 用 nitrosamide 產 生, 而 此 物 質 有 極 強 之 致 癌 性 3. 低 維 生 素 A 及 C 之 食 物 : 主 要 是 因 為 維 生 素 C 可 以 將 nitrite 還 原 成 nitric oxide 而 清 除 掉 胡 蘿 蔔 素 (b-carotene) 也 被 提 出 有 阻 斷 癌 前 病 灶 繼 續 轉 化 成
為 真 正 癌 病 灶 的 作 用 這 點 在 動 物 實 驗 中 可 得 到 應 證, 雖 然 其 真 正 之 保 護 機 轉 仍 未 能 完 全 明 瞭, 推 測 可 能 與 其 具 有 清 除 自 由 基 (free radical) 的 能 力 有 關 ( 自 由 基 是 具 有 不 成 對 電 子 的 化 學 單 元, 自 由 基 相 當 活 躍, 破 壞 性 大, 也 會 帶 來 很 大 的 氧 化 壓 力 與 許 多 病 症 ) 4. 曾 接 受 胃 切 除 手 術 者 ( 殘 胃 癌 ): 作 過 胃 切 除 手 術 者 常 在 接 口 處 (stoma) 或 附 近 之 胃 粘 膜 發 生 胃 癌, 特 稱 為 殘 胃 癌 一 般 認 為 與 長 期 膽 汁 回 流 刺 激 胃 粘 膜 有 關, 平 均 約 需 20 年 的 潛 伏 期 (Latent period) 5. 幽 門 螺 旋 桿 菌 (Helicobacter Pylori) 感 染 : 在 1983 年 幽 門 螺 旋 桿 菌 被 發 現 以 前, 飲 食 因 素 一 直 被 認 為 是 造 成 胃 內 環 境 改 變 的 主 要 因 素, 長 期 下 來 就 有 慢 性 胃 炎 萎 縮 腸 化 生 分 化 不 良 的 變 化, 以 致 於 有 後 續 腫 瘤 細 胞 生 成 但 在 幽 門 螺 旋 桿 菌 發 現 後, 瞭 解 它 與 慢 性 萎 縮 性 胃 炎 的 關 係, 才 知 道 胃 內 環 境 的 改 變, 其 實 主 要 來 自 幽 門 螺 旋 桿 菌 的 感 染 根 據 報 導 大 約 80% 的 慢 性 胃 炎 的 患 者 有 H.P. 的 感 染, 而 且 H.P. 多 半 位 於 胃 內 的 胃 竇 (antrum) 幽 門 螺 旋 桿 菌 的 感 染, 可 能 是 慢 性 胃 炎 最 主 要 的 原 因 C. 胃 癌 前 驅 病 灶 (Precancerous lesions) 1. 慢 性 萎 縮 性 胃 炎 (Chronic atrophic gastritis): 約 80-90% 的 胃 癌 併 有 萎 縮 性 胃 炎, 從 瑞 典 義 大 利 及 英 國 的 追 蹤 報 告 指 出 有 慢 性 萎 縮 性 胃 炎 的 病 人 經 15 年 後, 有 10% 發 生 胃 癌 2. 腸 化 生 (Intestinal metaplasia): 常 與 萎 縮 性 胃 炎 並 存, 特 別 是 分 泌 sulfonmucin 為 主 之 腸 化 生 與 腸 道 型 胃 癌 (Intestinal type) 關 係 密 切 3. 分 化 不 良 (Dysplasia): 根 據 追 蹤 報 告, 有 分 化 不 良 之 病 例 經 1-25 個 月 後 發 現 1/2 2/3 腺 體 異 常 者 25% 發 生 胃 癌 因 此 超 過 一 半 的 腺 體 異 常 者 (severe dysplasia), 視 為 準 胃 癌 應 施 行 外 科 治 療 II. 病 理 學 和 疾 病 史 根 據 腫 瘤 在 胃 的 部 位 可 分 為 上 (U) 中 (M) 下 (L) 三 個 部 位 ( 圖 二 ) A. 眼 觀 變 化 (Gross appearance) 胃 癌 之 外 觀 型 態, 可 歸 納 為 : 進 行 性 癌 (Advanced gastric adenocarcinoma)( 圖 三 ) Borrmann type I: 隆 起 型 腫 瘤 (%) Borrmann type II: 腫 瘤 具 界 線 明 顯 之 潰 瘍 (%) Borrmann type III: 腫 瘤 具 界 線 不 明 之 潰 瘍 (%) Borrmann type IV: 瀰 漫 浸 潤 型 腫 瘤 (%) 1962 年 日 本 消 化 器 內 視 鏡 學 會, 將 癌 細 胞 只 侵 犯 到 胃 壁 黏 膜 層 或 黏 膜 下 層 者, 不 管 淋 巴 結 有 無 轉 移, 定 義 為 早 期 胃 癌 (Early gastric cancer) B. 顯 微 變 化 (Microscopic appearance) 有 三 種 (WHO, Lauren s 分 類, Ming s 分 類 ) 分 類 法 :
WHO 分 類 ( 依 傳 統 細 胞 排 列 型 態 來 分 ) 1. 管 狀 型 (Tubular adenocarcinoma) 分 化 良 好 (well differentiation)(tub 1) 中 度 分 化 (moderate differentiation)(tub 2) 分 化 不 良 (poorly differentiation) solid(por 1) non-solid(por 2) 2. 乳 突 形 (papillary adenocarcinoma)(pap) 3. 黏 液 型 (Mucinous adenocarcinoma)(muc) 4. 指 環 細 胞 型 (Signet-ring cell carcinoma)(sig) 此 分 類 屬 傳 統 分 類, 一 致 性 高, 但 對 流 行 病 學 之 研 究 幫 助 不 大 Lauren s 分 類 (Lauren s classfication) 1. 腸 道 型 (Intestinal type): 類 似 大 腸 癌, 有 良 好 腺 體 結 構 形 成, 且 周 邊 之 胃 黏 膜 細 胞 伴 有 腸 化 生 (Intestinal Metaplasia) 及 萎 縮 性 胃 炎 (atrophic gastritis) 腫 瘤 界 限 較 明 顯 2. 瀰 漫 型 (Diffuse type): 大 多 數 為 單 獨 散 佈 的 細 胞 或 小 堆 樣 細 胞 聚 在 一 起, 腫 瘤 界 限 不 明 顯 3. 混 合 型 (Mixed type) 此 分 類 有 14% 的 胃 癌 包 括 兩 種 變 化, 不 易 分 類, 視 為 混 合 型 對 流 行 病 學 的 研 究 關 係 密 切 在 評 估 流 行 病 學 研 究 時 混 合 型 視 為 瀰 漫 型 在 高 流 行 地 區 之 胃 癌 其 腸 道 型 比 率 高 於 瀰 漫 型 而 在 一 些 西 方 國 家, 則 瀰 漫 型 對 腸 道 型 的 比 率 有 相 對 增 高 的 現 象 Ming s 分 類 (Ming s classification) 根 據 胃 癌 細 胞 之 生 長 和 浸 潤 方 式 來 分 : 1. 膨 脹 型 (Expanding type): 癌 細 胞 多 黏 結 成 團, 且 逐 漸 膨 大 生 長, 有 明 顯 界 限 2. 浸 潤 型 (Infiltration type): 癌 細 胞 各 自 生 長, 不 聚 集 在 一 起, 浸 潤 性 高 綜 合 二 者 特 性 列 於 表 一 胃 癌 浸 潤 及 轉 移 (Direct invasion & Metastasis) 1. 直 接 浸 潤 (Direct invasion): 隨 著 胃 癌 腫 瘤 逐 漸 成 長, 腫 瘤 可 能 直 接 浸 潤 鄰 近 器 官 如 胰 臟 脾 臟 肝 臟 橫 行 結 腸 或 結 腸 間 膜 (mesocolon) 2. 淋 巴 轉 移 (Lymphatic metastasis) 隨 著 胃 癌 細 胞 在 胃 壁 浸 潤 越 深, 胃 癌 轉 移 的 機 會 越 高, 早 期 胃 癌 若 只 有 侵 犯 黏 膜 層 (M), 則 淋 巴 轉 移 的 比 例 約 4%, 但 若 侵 犯 到 黏 膜 下 層 (SM), 則 提 高 到 約 15-20% 而 一 旦 侵 犯 到 肌 肉 層 (muscle layer,pm), 則 淋 巴 轉 移
的 機 會 在 40% 以 上 而 根 據 胃 癌 部 位 不 同, 其 區 域 淋 巴 轉 移 的 分 布, 也 會 有 不 同 ( 表 二 ), 施 行 根 除 性 淋 巴 結 清 除 術 時 皆 應 包 括 在 手 術 切 除 範 圍 內 3. 血 行 轉 移 (Hematogeous metastasis) 癌 細 胞 經 由 血 流 系 統 轉 移 至 肝 肺 骨 腦 腎 上 腺 皮 膚 4. 腹 膜 腔 轉 移 (Peritoneal dissemination) 胃 癌 細 胞 浸 潤 到 最 外 的 漿 膜 層 (serosa), 癌 細 胞 就 有 機 會 掉 落 到 腹 膜 腔 而 散 佈 出 去 III. 診 斷 (Diagnosis) A. 症 狀 (Symptoms) 胃 是 腹 膜 腔 內 之 中 空 器 官, 初 起 幾 乎 不 會 有 任 何 症 狀, 即 使 到 了 後 期 症 狀 也 不 具 特 異 性 一 般 的 報 告 都 以 上 腹 痛 或 上 腹 不 適 為 主 要 症 狀, 其 餘 較 常 見 者 為 食 慾 不 振, 解 黑 便, 體 重 減 輕, 進 食 後 腹 脹 或 嘔 吐 但 若 有 出 現 上 述 症 狀 多 非 早 期 胃 癌 階 段 了 B. 理 學 檢 查 (Physical Examination) 對 於 早 期 胃 癌 理 學 檢 查 幾 乎 不 會 有 任 何 異 常 但 若 出 現 以 下 徵 候 (signs), 多 為 晚 期 且 已 有 轉 移 了 (metastasis), 無 法 施 行 根 治 性 切 除 手 術 (Curative resection) 1. 左 鎖 骨 上 淋 巴 結 (Virchow s node) 2. 左 側 腋 下 淋 巴 結 (Lt axillary node; Irish s node) 3. 腹 股 溝 淋 巴 結 (Inguinal lymph node) 4. 腹 部 硬 塊 (Abdominal mass) 5. 肚 臍 硬 塊 (Umbilical mass; Sister Mary Joseph nodule) 6. 惡 性 腹 水 (Malignant ascites) 7. Krukenberg tumor: 卵 巢 轉 移 8. Rectal shelf: 肛 門 指 檢 發 現 硬 塊 可 能 已 腹 膜 腔 轉 移 C. 實 驗 室 檢 查 (Laboratory examination) 1. 血 液 常 規 檢 查 (CBC) 2. 血 清 生 化 檢 查 (SMAC) 3. 腫 瘤 指 數 (Tumor markers) 如 CEA, CA199 若 指 數 異 常 升 高 表 示 腫 瘤 很 大 或 已 有 轉 移 ; 但 若 腫 瘤 指 數 正 常 則 不 具 有 任 何 意 義 具 統 計 4% 的 胃 癌 會 分 泌 胎 兒 蛋 白 (AFP), 為 分 泌 胎 兒 蛋 白 之 胃 癌 (AFP producing gastric cancer) 4. 凝 血 時 間 (prothrombine time, APTT) D. 影 像 學 檢 查 (Imaging study)
1. 胃 鏡 檢 查 (Panendoscopic examination): 檢 查 目 的 為 確 定 診 斷 ( 病 理 切 片 檢 查 ), 區 分 早 期 性 / 進 行 性 (advanced) 胃 癌 ; 眼 觀 分 類 (Borrmann classification) 腫 瘤 大 小 ; 位 置 ( 上 中 下 ; 胃 大 彎 / 胃 小 彎 ; 胃 前 壁 / 胃 後 壁 ); 有 無 食 道 浸 潤 及 有 無 幽 門 阻 塞 現 象 2. 腹 部 超 音 波 檢 查 (Abdominal sonography), 較 適 合 早 期 胃 癌 用 以 術 前 評 估 有 無 腹 部 其 他 內 臟 ( 如 肝 胰 腎 上 腺 ) 轉 移 3. 腹 部 電 腦 斷 層 檢 查 (Abdominal CT scan), 較 適 合 進 行 性 胃 癌, 用 以 術 前 評 估 有 無 腹 部 其 他 內 臟 ( 如 肝 胰 腎 上 腺 ) 轉 移, 腹 膜 腔 轉 移 (peritoneal dissemination) 4. 上 消 化 道 攝 影 檢 查 (UGI series), 當 懷 疑 腫 瘤 有 食 道 浸 潤 時, 應 施 行 以 評 估 浸 潤 長 度 範 圍 決 定 手 術 方 法 及 是 否 需 要 開 胸 IV 治 療 (Treatment) A. 外 科 治 療 1. 根 除 性 手 術 (Curative operation) 胃 癌 治 療 以 外 科 切 除 為 主, 根 除 性 外 科 治 療 包 括 胃 腫 瘤 切 除 及 淋 巴 結 清 除 術, 根 據 胃 腫 瘤 位 置, 可 能 胃 上 部 (U) 癌 全 胃 切 除 胃 中 部 (M) 癌 全 胃 或 次 全 胃 切 除 胃 下 部 (L) 癌 次 全 胃 切 除 皆 須 加 上 淋 巴 結 清 除 術, 若 腫 瘤 有 浸 潤 至 鄰 近 器 官, 則 應 儘 可 能 一 併 切 除 (en bloc resection) 以 達 到 根 除 性 切 除 之 原 則 (Curative resection) 早 期 胃 癌 淋 巴 結 轉 移 機 率 低, 根 據 本 院 的 治 療 經 驗, 治 療 預 後 極 佳, 目 前 正 積 極 評 估 功 能 保 留 之 局 限 性 手 術 (function preserving limited surgery) 2. 姑 息 性 手 術 (Palliative operation) 腫 瘤 範 圍 超 出 根 除 手 術 範 圍, 已 無 法 切 除 乾 淨 此 時 手 術 以 減 輕 症 狀 ( 如 出 血 阻 塞 ) 為 主, 希 望 改 善 生 活 品 質 i. 姑 息 性 切 除 手 術 (Palliative resection) 切 除 腫 瘤, 但 不 強 調 淋 巴 結 清 除 術 和 切 線 邊 緣 是 否 有 殘 餘 癌 細 胞 ii. 繞 道 手 術 (Bypass surgery) 不 切 除 腫 瘤, 只 有 腸 胃 繞 道 吻 合 手 術, 希 望 術 後 病 患 可 以 進 食, 或 減 輕 阻 塞 現 象 B. 化 學 藥 物 治 療 1. 輔 助 性 化 學 藥 物 治 療 (Adjuvant chemotherapy) 到 目 前 為 止, 胃 癌 在 根 除 性 手 術 後 並 無 証 據 顯 示 術 後 之 輔 助 性 化 學 藥 物 治 療 (postoperative adjuvant chemotherapy) 有 助 於 延 長 病 患 之 存 活 率 目 前 所 使 用 的 輔 助 性 化 學 藥 物 治 療, 皆 應 以 臨 床 試 驗 (clinical trial) 為 主 2. 改 善 性 / 治 療 性 化 學 藥 物 治 療 有 50-70% 的 胃 癌 病 患 無 法 施 行 根 除 性 切 除 手 術, 只 好 給 予 改 善 性 / 治 療 性 化 學 藥 物 治 療
V 病 理 分 期 根 據 1997 年 UICC 及 AJCC 決 定 TNM 分 期 為 : T: 代 表 胃 癌 細 胞 在 胃 壁 浸 潤 的 深 度 Tx 原 發 病 灶 無 法 評 估 To 無 原 發 病 灶 Tis 原 位 癌, 癌 細 胞 未 浸 潤 到 黏 膜 肌 層 (mucosa muscularis) T1 癌 細 胞 浸 潤 至 粘 膜 層 或 黏 膜 下 層 (submucosal layer) T2 癌 細 胞 浸 潤 到 固 有 肌 肉 層 (muscularis propria) 或 漿 膜 下 層 (subserosal layer) T3 癌 細 胞 穿 透 漿 膜 層 (serosal layer), 但 未 浸 潤 鄰 近 內 臟 器 官 ( 如 脾 肝 大 腸 橫 膈 膜 胰 副 腎 腎 小 腸 或 後 腹 腔 ) T4 癌 細 胞 己 浸 潤 鄰 近 內 臟 器 官 N: 局 部 淋 巴 結 轉 移 NX: 無 法 評 估 N0: 無 局 部 淋 巴 結 轉 移 N1:1-6 個 淋 巴 結 轉 移 N2:7-15 個 淋 巴 結 轉 移 N3: 16 個 個 淋 巴 結 轉 移 M: 遠 處 轉 移 MX: 無 法 評 估 M0: 無 遠 處 轉 移 M1: 遠 處 轉 移 ( 包 括 腹 腔 內 遠 處 淋 巴 結 轉 移, 如 後 胰 臟 (No.13), 腸 系 膜 (No.14,15) 及 主 動 脈 旁 (No.16) 淋 巴 轉 移 ) 分 期 (Staging) stage O Tis No Mo stage IA T1 No Mo stage IB T1 N1 Mo T2 No Mo stage Ⅱ T1 N2 Mo T2 N1 Mo T3 No Mo stage ⅢA T2 N2 Mo T3 N1 Mo T4 N0 Mo stage ⅢB T3 N2 Mo stage Ⅳ T4 N1,N2,N3 Mo T1,T2,T3 N3 Mo AnyT AnyN M1
VI 預 後 (prognosis) 根 據 本 院 過 去 的 紀 錄, 各 期 別 之 五 年 存 活 率 (5-year-survival) 為 : Stage Ia 98% Ib 94% Stage II 66% Stage IIIa 48% IIIb 34% Stage IV 5.5% VII 復 發 (Recurrence) 胃 癌 復 發 80% 出 現 在 手 術 後 三 年 內 根 據 本 科 的 治 療 結 果 分 析, 復 發 的 型 式 和 比 率 可 能 為 : A. 腹 膜 腔 轉 移 (Peritoneal dissemination): 16% B. 血 行 性 轉 移 (Hematogenous metastasis): 13%; 如 肝 肺 骨 副 腎 轉 移 C. 局 部 復 發 (Local recurrence): 12% D. 遠 處 淋 巴 轉 移 (Distant lymph node metastasis): 8.6% E. 殘 胃 復 發 (Gastric stump recurrence): 3.0% 一 旦 復 發 若 仍 可 手 術 切 除 仍 應 以 手 術 切 除 為 主, 若 已 無 法 切 除 則 考 慮 以 化 學 藥 物 治 療 或 放 射 線 治 療
圖 二 胃 可 成 上 中 下 二 個 部 位 圖 三 進 行 性 胃 癌 之 眼 觀 分 類