財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL.3,NO.01 發 行 人 : 院 長 蘇 主 惠 88 年 01 月 05 日 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 藥 物 諮 詢 室 本 期 摘 要 一 專 題 討 論 痛 風 性 關 節 炎 及 高 尿 酸 血 症 二 類 固 醇 在 風 濕 症 的 治 療 原 則 三 藥 委 會 動 態 四 藥 物 諮 詢 壹 專 題 討 論 一 簡 介 : Gouty Arthritis and Hyperuricemia 痛 風 性 關 節 炎 與 高 尿 酸 血 症 陳 俐 君 藥 師 尿 酸 (Uric Acid) 是 生 物 體 內 漂 呤 類 代 謝 的 產 物, 沒 有 已 知 的 生 理 作 用, 在 人 體 血 清 溶 解 度 於 37 約 為 7 mg / dl, 主 要 經 腎 臟 排 除, 一 般 男 性 體 內 約 有 1200 mg 的 尿 酸, 女 性 則 約 有 一 半 量, 其 他 低 等 生 物 因 為 具 有 酵 素 Uricase, 可 將 尿 酸 轉 變 成 溶 解 度 較 大 的 allantoin, 體 內 不 會 有 尿 酸 的 堆 積 一 般 將 高 尿 酸 血 症 (Hyperuricemia) 定 義 為 血 清 尿 酸 濃 度 大 於 7 mg / dl, 此 時 血 液 中 的 尿 酸 可 能 以 sodium urate 的 結 晶 沉 積 在 組 織 中, 造 成 關 節 腎 臟 結 石 或 病 變, 並 形 成 痛 風 石 (tophi), 臨 床 診 斷 稱 為 痛 風 (Gout ) 但 高 尿 酸 血 症 也 可 能 不 造 成 任 何 臨 床 症 狀, 痛 風 的 發 生 也 可 能 發 生 在 血 中 尿 酸 濃 度 正 常 的 病 人, 因 此 兩 者 不 可 劃 上 等 號 製 造 過 多 與 排 除 減 少 都 會 導 致 高 尿 酸 血 症,purine 可 來 自 日 常 飲 食 或 體 內 自 行 合 成, 某 些 惡 性 增 生 疾 病 引 起 細 胞 加 速 代 謝, 或 攝 取 太 多 含 purine 的 食 物 都 會 造 成 代 謝 物 尿 酸 增 加,purine 生 合 成 酵 素 的 先 天 異 常 也 是 使 尿 酸 製 造 增 加 的 原 因 之 一 尿 酸 主 要 由 腎 臟 排 除, 其 完 全 可 通 過 腎 小 球 的 過 濾, 並 約 98 % 至 100 % 於 近 端 小 管 再 吸 收, 主 要 決 定 排 除 率 的 是 接 下 來 主 動 分 泌 與 再 吸 收 的 步 驟, 主 動 分 泌 可 因 競 爭 性 物 質 的 存 在 減 1
少, 再 吸 收 可 因 體 液 容 積 不 足 而 增 加 部 分 藥 物 的 使 用 也 會 引 發 高 尿 酸 血 症 決 定 引 起 高 尿 酸 血 症 的 原 因 對 於 選 擇 治 療 方 法 是 很 重 要 的 痛 風 性 關 節 炎 (Gouty Arthritis) 是 尿 酸 結 晶 沉 積 在 關 節 軟 骨 部 位, 造 成 組 織 的 發 炎 紅 腫 與 破 壞, 其 發 生 率 男 性 遠 高 於 女 性, 好 發 於 中 年 之 後, 平 均 發 病 年 齡 48 歲 開 始 時 侵 犯 的 通 常 是 單 一 個 關 節, 且 位 於 下 肢, 尤 其 是 大 腳 趾 的 趾 蹠 間 關 節 (metatarsophalangeal joint), 稱 為 podagra 多 次 發 作 之 後 以 向 上 的 趨 勢 侵 犯 多 個 關 節, 其 好 發 性 依 序 為 腳 背 足 踝 腳 跟 膝 蓋 手 腕 手 指 與 手 肘, 也 可 能 侵 犯 脊 柱 痛 風 的 發 作 通 常 不 能 預 測, 病 人 大 多 有 血 中 尿 酸 濃 度 偏 高 的 病 史, 在 一 次 消 耗 體 能 的 慢 跑 或 步 行 後 容 易 有 急 性 發 作, 一 般 在 深 夜 發 作, 病 患 感 到 疼 痛 而 驚 醒, 之 後 又 因 磨 人 的 痛 苦 而 輾 轉 難 眠, 一 次 急 性 發 作 若 未 經 治 療, 疼 痛 可 持 續 3 至 14 天 二 診 斷 : 人 體 血 中 尿 酸 濃 度 大 於 7 mg / dl 即 高 尿 酸 血 症, 為 檢 測 尿 酸 過 高 之 原 因, 可 收 集 病 患 24 小 時 尿 液, 由 尿 液 排 除 的 尿 酸 若 小 於 750 mg / day, 代 表 病 人 有 尿 酸 排 除 減 少 的 問 題, 大 於 800 mg /day 則 表 示 由 製 造 增 加 引 起 但 尿 酸 過 高 並 不 代 表 就 會 發 生 痛 風, 因 此 急 性 痛 風 的 診 斷 須 要 更 有 力 的 證 據 支 持 取 得 發 炎 部 位 的 組 織 抽 出 液 進 行 顯 微 鏡 檢 是 最 可 靠 的 方 法, 通 常 可 見 到 長 長 的 尿 酸 鈉 針 晶, 並 伴 隨 大 量 多 形 核 白 血 球, 僅 管 如 此, 抽 取 組 織 液 最 好 在 痛 風 發 作 期 進 行, 並 由 有 經 驗 的 人 判 讀 鏡 檢 的 結 果, 才 能 看 到 明 顯 的 結 晶, 亦 不 至 與 其 他 種 類 的 結 石 混 淆 三 治 療 : ( 一 ) 痛 風 性 關 節 炎 急 性 發 作 : 急 性 期 的 治 療 目 標 在 迅 速 解 除 疼 痛 並 避 免 發 炎 反 應, 降 低 尿 酸 的 藥 物 可 暫 緩 給 予, 因 為 病 人 的 尿 酸 過 高 可 能 已 持 續 數 個 月, 且 藥 物 可 能 加 重 痛 風 的 發 作 急 性 期 的 用 藥 主 要 有 非 麻 醉 性 止 痛 藥 (NSAIDs) 皮 質 類 固 醇 與 秋 水 仙 素 (colchicine) 等, 應 依 據 病 患 的 其 他 生 理 病 理 情 況 選 擇 使 用, 而 痛 風 性 關 節 炎 病 患 有 痛 風 性 腎 病 變 的 可 能 性, 加 上 治 療 藥 物 的 潛 在 危 險, 應 於 治 療 開 始 前 監 測 其 腎 功 能 與 肝 功 能 1 NSAIDs:Indomethacin ( Indocid ) 是 首 選 用 藥,50 mg Tid 或 Qid 2
給 予 2 到 3 天, 症 狀 有 緩 解 之 後, 改 為 25 mg Tid 或 Qid 給 予, 直 到 症 狀 解 除 其 他 NSAIDs, 如 ibuprofen (Motrin ) naproxen (Seladin ) sulindac (Clinoril ) piroxicam (Feldene ) 也 都 可 用 於 急 性 痛 風 這 類 藥 物 治 療 急 性 痛 風 的 效 果 很 好, 幾 乎 可 取 代 Colchicine, 而 且 本 類 藥 物 的 常 見 副 作 用 腸 胃 道 刺 激 與 腎 毒 性, 通 常 不 會 在 短 期 使 用 時 發 生 研 究 顯 示, 早 期 給 藥 並 且 在 開 始 時 使 用 較 大 劑 量, 之 後 再 減 為 一 般 用 量, 可 減 短 病 患 所 受 的 折 磨, 例 如 :750 mg 的 naproxen 在 第 一 個 劑 量 一 次 投 予, 之 後 採 250 mg Tid 的 給 藥 頻 率 ; 或 是 在 750 mg 的 第 一 個 劑 量 後 的 八 小 時 再 投 予 500mg naproxen, 之 後 再 使 用 兩 至 三 天 250 mg Tid 的 naproxen Piroxicam 可 在 第 一 天 40 mg / day 分 次 給 予 2 Corticosteroids: 雖 然 是 目 前 最 有 效 的 抗 發 炎 藥 物, 但 因 為 使 用 的 劑 量 不 足 或 太 早 停 藥, 常 發 生 痛 風 反 彈 性 (rebound) 再 度 發 作, 使 得 皮 質 類 固 醇 在 痛 風 治 療 上 不 受 青 睞, 而 實 際 上, 口 服 皮 質 類 固 醇 確 實 可 緩 解 急 性 痛 風, 且 效 果 與 NSAIDs 相 當, 當 病 患 有 氣 喘 而 不 能 使 用 NSAIDs 時, 類 固 醇 提 供 很 好 的 選 擇 起 始 劑 量 可 由 20 ~ 50 mg/day prednisone, 但 劑 量 應 在 接 著 十 天 中 漸 漸 減 少, 約 十 來 天 的 療 程 足 以 完 全 解 除 痛 風 的 症 狀 靜 脈 或 肌 肉 注 射 促 腎 上 腺 皮 質 素 (adrenocorticotropic hormone, ACTH) 也 可 促 進 內 生 性 皮 質 類 固 醇 分 泌, 達 到 相 同 抗 發 炎 的 效 果 此 外 也 有 直 接 注 射 到 關 節 內 的 類 固 醇 劑 型, 當 僅 有 一 或 兩 個 關 節 受 侵 犯 時 可 考 慮 使 用 3 Colchicine: 過 去 是 急 性 痛 風 發 作 的 第 一 線 用 藥, 對 於 95 % 的 急 性 痛 風 可 快 速 緩 解, 並 可 作 為 痛 風 診 斷 的 依 據, 因 為 Colchicine 並 非 止 痛 藥, 其 抗 發 炎 與 止 痛 作 用 選 擇 性 地 僅 對 痛 風 有 效, 其 藥 物 本 身 可 干 擾 細 胞 中 微 小 管 (microtubule) 的 聚 合 (polymerization) 而 對 抗 有 絲 分 裂 (antimitotic), 但 不 能 影 響 尿 酸 的 血 中 濃 度, 其 對 痛 風 治 療 的 機 轉 可 能 與 抑 制 顆 粒 性 白 血 球 移 動 到 發 炎 組 織, 並 阻 止 其 進 行 吞 噬 作 用 (phagocytosis) 及 放 出 破 壞 組 織 的 酵 素 有 關 Colchicine 的 毒 性 最 快 出 現 的 是 嘔 吐 腹 痛 腹 瀉, 大 量 服 用 可 能 出 現 腸 胃 出 血 血 管 損 傷 腎 毒 性 肌 肉 與 中 樞 神 經 抑 制 的 症 狀, 長 期 使 用 可 能 造 成 血 液 方 面, 如 顆 粒 性 白 血 球 減 少 再 生 不 良 性 貧 血 等 危 及 性 命 的 副 作 用, 另 外 還 可 能 影 響 精 子 的 生 成 因 為 Colchicine 的 效 果 與 毒 性 都 很 強, 若 小 心 使 用, 可 有 效 解 除 病 人 的 疼 痛 並 避 免 不 必 要 的 副 作 用, 一 般 先 口 服 一 至 兩 片 0.5 mg ( 或 0.6 mg) 的 錠 劑, 接 著 每 隔 一 至 二 小 時 再 投 予 0.5 mg 3
( 或 0.6 mg), 直 到 疼 痛 解 除 或 是 腸 胃 副 作 用 出 現 為 止, 每 次 發 作 不 應 使 用 超 過 10 mg, 且 需 停 藥 三 天 再 進 行 下 一 次 治 療 毒 性 劑 量 與 胃 腸 副 作 用 出 現 的 關 係 並 不 絕 對, 較 長 的 給 藥 間 隔 較 為 安 全, 但 病 人 可 能 受 到 較 久 的 疼 痛 折 磨, 因 此, 開 始 時 可 直 接 給 予 上 次 有 效 劑 量 的 一 半, 之 後 每 隔 二 小 時 投 予 0.5 mg ( 或 0.6 mg) 靜 脈 投 予 的 Colchicine 雖 然 作 用 快 速 且 較 少 發 生 胃 腸 副 作 用, 但 目 前 已 很 少 被 採 用, 在 使 用 時, 藥 物 劑 量 的 監 測 應 該 同 時 進 行, 尤 其 病 患 是 老 年 人 時, 特 別 容 易 有 過 量 投 藥 情 形 發 生 老 年 人 每 次 發 作 所 靜 脈 投 予 的 總 極 量 是 2 mg, 且 至 少 隔 三 星 期 才 可 再 進 行 下 個 治 療 ; 年 輕 人 每 次 發 作 靜 脈 投 予 的 極 量 是 4mg, 與 下 次 治 療 的 時 間 須 隔 一 至 二 週 靜 注 用 的 Colchicine 2 ~ 3 mg 需 稀 釋 成 30 ml 後, 以 五 分 鐘 的 時 間 緩 慢 靜 脈 注 射, 八 小 時 後 可 將 剩 餘 劑 量 再 投 予 靜 注 與 口 服 的 劑 量 不 可 直 接 彼 此 換 算, 但 病 患 原 本 有 長 期 服 用 Colchicine 時, 其 靜 注 劑 量 應 該 減 半 ( 二 ) 高 尿 酸 血 症 : 1 Xanthine Oxidase Inhibitors: 抑 制 Xanthine Oxidase, 減 少 尿 酸 生 成, 目 前 臨 床 上 使 用 的 藥 物 僅 有 Zyloric (allopurinol) Allopurinol 口 服 吸 收 快 速, 但 血 中 半 衰 期 小 於 2 小 時, 因 為 大 部 分 被 代 謝 成 同 樣 具 有 活 性 的 oxypurinol 但 oxypurinol 由 腎 臟 排 除 的 速 率 很 慢, 半 衰 期 約 13 到 18 小 時, 部 分 可 能 達 到 30 小 時, 因 此 allopurinol 通 常 為 一 天 一 次 給 藥, 每 日 劑 量 約 200 mg 至 300 mg, 較 嚴 重 的 病 人 可 400 mg 至 600 mg, 但 是 應 該 以 漸 漸 提 高 劑 量 的 方 式 來 給 藥 因 為 在 腎 功 能 不 全 時,oxypurinol 很 容 易 蓄 積, 因 此 給 藥 時 應 依 據 病 人 的 腎 功 能 減 量 Allopurinol 嚴 重 的 副 作 用 並 不 常 發 生, 如 : 骨 隨 抑 制, 肝 腎 毒 性 與 皮 膚 過 敏 反 應 等 但 是 某 些 情 形 下, 如 : 腎 血 流 減 少 與 ACE inhibitors 並 用 同 時 使 用 thiazide 利 尿 劑 肝 腎 功 能 不 全 等,Allopurinol 在 體 內 的 濃 度 升 高 時, 副 作 用 與 敏 感 反 應 很 容 易 產 生 使 用 Allopurinol 最 常 見 的 交 互 作 用 是 引 起 " Ampicillin Rash", 較 嚴 重 的 是 與 azathioprine 或 mercaptopurine 並 用, 抑 制 此 二 藥 物 的 代 謝, 引 起 毒 性 反 應 大 部 分 的 副 作 用 在 及 時 停 藥 後 都 可 恢 復, 但 持 續 使 用 造 成 死 亡 的 案 例 也 有 報 導 因 此,Allopurinol 建 議 使 用 在 下 列 情 況 : 沙 質 痛 風 石 尿 酸 排 泄 超 過 900 mg / 24 hrs 4
使 用 colchicine 亦 無 法 預 防 痛 風 週 期 性 發 作, 而 病 人 又 因 其 他 因 素 無 法 使 用 促 尿 酸 排 除 藥 物 時 復 發 的 尿 酸 性 腎 結 石, 或 因 高 尿 酸 血 症 引 起 復 發 性 草 酸 鈣 結 石 病 人 接 受 治 療 惡 性 腫 瘤 藥 物 時, 要 立 即 達 到 避 免 發 生 尿 酸 性 腎 病 變 時 避 免 因 缺 血 後 再 灌 流 引 起 組 織 傷 害 時 2 Uricosuric Agents : 此 類 藥 物 藉 由 在 腎 小 管 與 尿 酸 競 爭 再 吸 收 (reabsorption) 的 位 置, 增 加 尿 液 中 尿 酸 的 排 除 主 要 使 用 的 藥 物 有 以 下 三 種 : 口 服 尖 峰 濃 度 T 1/2 代 謝 劑 量 40 % 由 腎 臟 排 除 Probenecid 完 全 吸 收 2 ~ 4 hrs <5 ~ >8 hrs (dose-dependent) Sulfinpyrazone 完 全 吸 收 10 hrs 大 部 分 由 腎 臟 排 除 Benzbromazone 立 即 吸 收 4 hrs 由 肝 臟 代 謝 為 活 性 代 謝 物 由 膽 汁 排 除 第 一 星 期 250 mg bid, 然 後 增 加 至 500 mg bid (Max: 2 g/ day) 第 一 星 期 100 ~200 mg / day, 然 後 增 加 至 200 ~ 800mg / day 40 ~ 80 mg Qd 主 要 的 副 作 用 為 胃 腸 不 適 與 過 敏 反 應, 尤 其 對 於 胃 潰 瘍 病 人 使 用 要 特 別 小 心 Probenecid 可 抑 制 許 多 有 機 酸 的 排 除, 與 某 些 抗 生 素 併 用 會 提 高 其 血 中 濃 度, 如 :penicillin Sulfinpyrazone 可 能 抑 制 sulfonylurea 類 降 血 糖 藥 物 的 代 謝 而 造 成 低 血 糖 Benzbromazone 除 與 Sulfinpyrazone 有 互 相 減 弱 的 交 互 作 用 外, 其 療 效 也 會 因 與 pyrazinamide 並 用 而 減 少 水 楊 酸 類 藥 物 會 降 低 以 上 三 個 藥 物 的 作 用 貳 類 固 醇 在 風 濕 症 的 治 療 原 則 林 香 妙 藥 師 前 言 : 有 關 類 固 醇 在 抗 發 炎 的 作 用, 早 在 1950 年 就 已 被 證 實, 尤 其 是 在 沒 有 控 制 下 的 觀 察 結 果, 而 得 到 在 風 濕 性 關 節 炎 (RA) 方 面 的 療 效, 更 是 那 個 年 代 重 大 的 發 現, 但 後 來 因 它 若 長 時 間 及 大 劑 量 使 用, 會 有 不 被 接 受 的 不 良 反 應, 而 被 排 除 在 外, 直 到 近 代 才 再 被 提 出 來 用 以 治 療 嚴 重 的 風 濕 疾 病, 而 現 在 因 把 副 作 用 努 力 的 維 持 在 最 小, 所 以 才 有 較 多 比 例 的 使 用 5
一 那 些 劑 型 是 最 常 用 的 : 口 服 劑 型 是 最 普 遍 被 使 用 的, 通 常 做 為 輔 助 治 療 用 藥 靜 脈 注 射 劑 型 有 許 多 限 制 關 節 內 注 射 和 損 傷 部 位 注 射 的 劑 型, 也 常 用 來 治 療 風 濕 疾 病 和 部 份 疼 痛 ( 如 網 球 肘 ) 的 抗 發 炎 效 果 不 同 的 類 固 醇, 會 因 其 效 期 長 短 的 不 同 作 用, 有 不 同 的 反 應, 這 與 類 皮 質 糖 (glucocorticoid) 和 礦 物 皮 質 酮 (mineralocorticoid) 的 活 性 有 關 類 固 醇 分 短 中 長 效, 短 效 及 中 效 的 劑 型 使 用 較 普 遍, 因 它 們 對 下 視 丘 - 腦 下 腺 - 腎 上 腺 軸 (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis) 有 較 少 的 抑 制 類 固 醇 製 劑 的 效 價 及 半 衰 期 : 藥 物 抗 發 炎 效 價 相 等 劑 量 (mg) 鈉 滯 留 生 物 半 衰 期 (hr) 短 效 -cortisone acetate 1 20 2+ 8-12 中 效 -prednisolone 3-5 5 1+ 18-36 長 效 -dexamethasone 20-30 0.75 0 36-54 -betamethasone 20-30 0.6 0 36-54 二 作 用 機 轉 : 類 固 醇 有 很 大 的 生 物 活 性, 包 括 抗 發 炎 作 用 和 抑 制 免 疫 能 力 的 作 用 類 固 醇 與 細 胞 內 糖 質 類 固 醇 的 接 受 體 結 合, 及 干 擾 特 殊 基 因 的 複 製, 使 得 細 胞 的 功 能 改 變, 而 使 得 基 因 的 複 製 變 得 更 活 潑 或 更 抑 制 抑 制 白 血 球 在 發 炎 部 位 的 累 積 抑 制 巨 噬 細 胞 (macrophage) 的 功 能, 包 括 移 轉 (migration) 和 噬 菌 作 用 (phagocytosis) 從 interferon-γ 引 發 出 來 的 class Ⅱ MHC 抗 原 的 表 現, 阻 斷 IL-1 IL-6 TNF 的 釋 出 抑 制 調 節 蛋 白 C 3 的 分 泌 抑 制 燐 脂 酶 (phospholipase)a 2 的 活 性 類 固 醇 抑 制 arachidonic acid 產 物 ( 如 前 列 腺 素 和 白 三 烯 素 ) 的 代 謝 三 風 濕 性 關 節 炎 : A 每 天 低 劑 量 的 口 服 療 法 : NSAID 可 以 快 速 的 使 RA 的 症 狀 解 除, 但 並 無 法 防 止 骨 頭 繼 續 的 6
腐 蝕 當 RA 的 診 斷 確 立 後," 改 善 疾 病 的 抗 風 濕 藥 物 " (Disease-modifying anti-rheumatic drug DMARD ), 就 會 被 用 來 試 著 防 止 骨 頭 的 繼 續 腐 蝕, 及 緩 和 併 發 症 的 發 生 這 種 藥 物 如 : sulfasalazine( 本 院 現 用 的 是 Asacol) 服 用 至 少 六 週, 有 些 病 例 使 用 六 個 月, 才 會 產 生 作 用 有 些 病 患 會 要 求 服 用 類 固 醇, 來 解 除 因 NSAID 產 生 不 適 當 的 反 應, 而 這 可 以 填 補 直 到 DMARD 產 生 作 用 的 時 間, 而 後 類 固 醇 就 可 以 漸 漸 的 減 量 若 無 法 適 用 NSAID 的 病 人, 或 使 用 DMARD 有 產 生 副 作 用 難 以 監 測 依 從 性 不 佳 的 病 人, 使 用 低 劑 量 的 類 固 醇, 如 prednisolone 5~10mg 每 天, 可 以 對 症 狀 有 良 好 的 控 制 及 改 善 其 功 能 更 重 要 的 是 近 期 低 劑 量 的 類 固 醇 與 安 慰 劑 比 較 之 下, prednisolone 7.5mg 每 天, 可 以 有 限 定 疾 病 的 作 用, 也 可 以 預 防 骨 頭 繼 續 的 腐 蝕 B 附 加 治 療 : 附 加 IV methylprednisolone, 可 以 用 來 治 療 主 要 器 官 惡 化 的 疾 病, 如 鞏 膜 炎 (Scleritis) 肺 炎 (Pneumonitis) 及 RA 主 要 的 併 發 症 ( 多 發 性 單 神 經 炎 ) 口 服 prednisolone( 至 1g) 或 IV methylprednisolone 單 一 劑 量 用 來 當 嚴 重 疾 病 發 作 時 的 一 個 快 速 的 解 決 方 法, 臨 床 上 的 作 用 可 以 持 續 數 週 至 數 月 所 以 要 避 免 口 服 的 每 天 給 藥 備 受 爭 議 的 是, 是 否 或 不 使 用 大 劑 量 的 IV 滴 注 與 DMARD 同 時 使 用, 如 黃 金 製 劑, 結 果 可 以 改 善 DMARD 效 能 及 降 低 毒 性 總 之, 附 加 治 療 有 報 告 指 出 可 以 有 較 佳 的 耐 受 性 及 較 低 的 毒 性 四 多 肌 痛 風 濕 病 (polymyalgia rheumatica) 及 巨 細 胞 動 脈 炎 (giant cell arteritis) 這 兩 者 均 使 用 低 劑 量 的 類 固 醇 治 療 多 肌 痛 風 濕 病 起 始 劑 量 用 15~20mg 每 天, 而 較 高 的 劑 量 40~50mg 每 天 則 用 於 巨 細 胞 動 脈 炎, 連 續 數 週 視 其 症 狀 及 檢 驗 值 ESR 或 CRP(C-reactive protein) 來 做 調 整 劑 量 的 依 據, 直 到 降 至 較 低 劑 量 如 5~10mg 每 天 這 兩 種 疾 病 均 需 類 固 醇 的 治 療 約 2 年 不 幸 的 是, 老 年 的 病 患, 在 長 期 使 用 類 固 醇 後, 減 低 及 解 除 症 狀 的 同 時, 也 產 生 高 頻 率 的 不 良 作 用 五 Connective tissue diseases 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (Lupus erythematosus) 脈 管 炎 (Vasculitis) 及 多 肌 炎 (Polymyositis) 需 要 全 身 性 的 類 固 醇 治 療, 才 能 有 效 的 控 制 這 些 疾 病 變 化 非 常 大, 所 以 在 不 同 的 時 期 就 應 有 不 同 的 療 法 在 嚴 重 發 作 期 是 需 要 高 劑 量 口 服 或 IV 的 類 固 醇 的, 處 理 時 需 要 有 風 濕 專 家 參 與 來 治 療 這 些 複 雜 的 疾 病 7
六 在 開 始 口 服 類 固 醇 之 前 須 考 慮 那 些? 1 類 固 醇 是 否 真 的 需 要 及 是 否 有 另 外 安 全 的 選 擇 ( 如 NSAID) 2 是 否 有 任 何 相 關 的 禁 忌 症 或 警 告, 如 糖 尿 病 高 血 壓 骨 鬆 症 3 治 療 的 期 間, 短 期 或 長 期 4 投 與 時 間 的 選 擇, 最 好 是 早 上 8 點 以 前 或 下 午 4 點 以 後, 因 那 是 對 HPA axis 抑 制 較 低 無 論 如 何, 當 疾 病 在 嚴 重 或 急 性 期 時, 劑 量 則 必 須 分 別 於 早 上 及 晚 上 投 與 5 以 最 低 劑 量 及 最 短 期 間 為 目 標, 因 副 作 用 與 時 間 和 劑 量 有 關 6 考 慮 是 否 有 較 安 全 的 替 代 途 徑, 如 關 節 內 注 射 類 固 醇 7 應 教 導 病 人 有 關 類 固 醇 的 副 作 用, 不 應 突 然 停 藥 七 局 部 類 固 醇 治 療 對 發 炎 部 位 局 部 注 射 類 固 醇, 可 以 解 決 因 口 服 大 劑 量 類 固 醇 所 發 生 的 大 部 分 問 題 關 節 內 注 射 及 損 傷 部 位 內 注 射 類 固 醇, 是 當 局 部 ( 如 : 關 節 腱 鞘 黏 液 囊 ) 需 要 高 濃 度 時 使 用 的 當 風 濕 性 關 節 炎 椎 關 節 炎 結 晶 性 關 節 炎 骨 關 節 炎 的 急 性 發 作 時 均 可 使 用 局 部 注 射 類 固 醇 的 方 法, 但 有 以 下 禁 忌 : 1 關 節 周 圍 有 敗 血 2 細 菌 感 染 3 不 穩 定 的 關 節 4 關 節 內 碎 裂 5 有 敗 血 的 關 節 6 有 出 血 性 的 疾 病 局 部 使 用 類 固 醇 的 不 良 反 應 如 下 : 1 若 有 不 適 當 的 防 腐 劑 添 加 物 時, 可 能 會 有 局 部 或 關 節 內 感 染 2 如 果 注 射 腱 鞘 時, 不 小 心 直 接 注 射 進 入 腱 鞘 的 話, 可 能 會 有 腱 鞘 斷 裂 之 危 險 3 表 皮 注 射 可 能 會 產 生 局 部 皮 膚 萎 縮 及 膚 色 過 淺 的 現 象 4 關 節 炎 急 性 發 作 時 局 部 間 歇 性 的 注 射 可 能 會 有 微 晶 物 的 型 成 八 硬 膜 上 的 類 固 醇 (epidural corticosteroid) 當 背 痛 時 使 用 硬 膜 類 固 醇 是 備 受 爭 議 的, 有 報 導 說 會 有 蜘 蛛 膜 炎 的 併 發 症 所 以 這 個 方 法 並 不 被 推 薦 使 用 九 使 用 類 固 醇 的 不 良 作 用 類 固 醇 的 使 用 有 以 下 不 良 作 用 : 內 分 泌 腎 上 腺 皮 質 機 能 亢 進 無 月 經 惡 化 或 加 重 糖 尿 病 8
液 體 和 電 解 質 鈉 滯 留 水 腫 低 血 鉀 鹼 中 毒 高 血 壓 易 感 染 骨 骼 肌 肉 骨 質 疏 鬆 症 肌 病 非 敗 血 性 壞 死 肌 肉 消 瘦 肌 肉 痛 胃 腸 方 面 消 化 道 潰 瘍 胰 臟 炎 提 高 出 血 的 危 險 噁 心 嘔 吐 厭 食 眼 睛 方 面 白 內 障 眼 內 高 壓 凸 眼 症 中 樞 神 精 系 統 精 神 病 抑 鬱 良 性 顱 內 高 壓 失 眠 皮 膚 方 面 青 春 痘 條 紋 淤 青 皮 膚 萎 縮 多 毛 傷 口 癒 合 差 生 長 抑 制 小 孩 Hypothalamic -Pituitary-adrenal axis suppression 類 固 醇 禁 斷 症 狀 有 些 不 良 作 用 是 很 嚴 重 且 需 要 監 測 的 如 : 1 評 估 血 糖 值, 特 別 是 糖 尿 病 患 者 2 高 血 壓 患 者 3 提 高 感 染 的 敏 感 度 4 骨 頭 因 無 血 管 供 應 而 壞 死 骨 質 疏 鬆 症 : 骨 質 流 失 通 常 會 發 生 在 類 固 醇 治 療 超 過 六 個 月 後, 特 別 是 小 梁 骨 (trabecular bone), 要 把 這 個 作 用 減 到 最 低, 最 好 的 方 法 是 把 劑 量 降 低 到 可 能 的 最 低, 若 可 能 的 話 停 止 類 固 醇 的 治 療 若 計 劃 使 用 長 效 的 類 固 醇, 骨 密 度 的 測 定 (BMD) 是 需 要 的 仔 細 的 評 估, 是 預 防 的 策 略, 特 別 是 高 危 險 群 的 病 人 攝 取 足 夠 的 鈣 及 賀 爾 蒙 補 充 療 法, 在 沒 有 禁 忌 症 的 停 經 婦 女 是 適 當 的 當 病 人 有 骨 折 病 史, 或 骨 密 度 比 基 本 值 還 低 時,bisphosphonate 如 etidronate or alendronate 或 活 性 Vit D Calcitriol 是 可 以 用 來 預 防 骨 質 流 失 的 當 投 與 類 固 醇 時, 隨 即 而 來 的 骨 質 流 失 是 很 快 發 生 的, 所 以 如 何 預 防 就 應 愈 快 開 始 愈 好 近 一 年 來 的 研 究 顯 示, 當 類 固 醇 的 治 療 開 始 時, 亦 投 與 間 歇 性 的 etidronate 可 以 有 效 的 預 防 骨 質 流 失, 及 降 低 脊 椎 骨 折 的 危 險 性, 但 如 果 這 個 效 用 要 被 證 實, 仍 需 長 時 間 的 研 究 十 Practical prescribing tips A 類 固 醇 的 停 藥 當 使 用 長 時 間, 中 劑 量 或 低 劑 量 的 類 固 醇 治 療 時, 要 停 藥 時 應 慢 慢 的 降 低 劑 量, 緩 慢 地 停 藥, 理 由 是 : 給 HPA( 下 視 丘 - 腦 下 腺 - 腎 上 腺 ) 軸 一 個 回 復 功 能 的 緩 衝 期 9
降 低 潛 藏 疾 病 復 發 的 可 能 性, 特 別 是 發 炎 性 疾 病 ( 如 關 節 炎 ) 避 免 因 類 固 醇 的 突 然 停 藥 而 產 生 的 禁 斷 現 象, 如 肌 肉 痛 疲 倦 厭 食 噁 心 及 體 重 下 降 的 現 象 而 這 和 某 些 風 濕 性 疾 病 的 症 狀 類 似, 故 易 與 藥 物 控 制 不 良 混 淆 所 以 要 避 免 類 固 醇 禁 斷 症 狀, 則 劑 量 要 漸 漸 地 減 少 建 議 是 每 四 到 八 週 降 低 2.5mg 直 到 降 至 7.5mg, 其 次 再 以 同 樣 的 間 隔 每 次 降 1mg (P.S 此 處 的 漸 減 法 Applied Therapeutics 有 不 同 的 說 法 ) B 間 隔 投 藥 若 孩 童 長 期 間 使 用 類 固 醇, 會 有 生 長 抑 制 及 epiphysial closure delay 的 現 象, 所 以 相 同 劑 量 隔 天 投 藥, 比 每 天 給 藥 可 以 降 低 這 種 副 作 用 的 發 生 當 成 人 的 疾 病 已 獲 得 控 制 後, 這 種 給 要 方 式 亦 可 適 用, 會 有 較 少 的 副 作 用 十 一 結 論 類 固 醇 被 使 用 於 風 濕 疾 病, 是 當 休 息 復 健 治 療 Aspirin Salicylate 已 不 再 有 效 時 使 用 但 因 其 毒 性 與 治 療 期 長 短 與 劑 量 有 很 大 的 關 係, 所 以 應 評 估 其 必 須 使 用, 且 儘 可 能 使 用 最 低 劑 量 和 最 短 期 間, 來 將 毒 性 減 到 最 低, 畢 竟 目 前 還 沒 有 所 謂 只 有 抗 發 炎 作 用 而 沒 有 副 作 用 的 製 劑 產 生 參 藥 委 會 動 態 一 藥 劑 科 最 近 藥 品 動 態 : (a)batrafen Cream 廠 商 停 產, 議 決 DC 該 品 項 (b)sprase Inj 廠 商 停 產, 用 完 議 決 DC (c)albumin 25% 50ml 廠 商 來 函 自 87 年 12 月 起 至 88 年 1 月 中 旬 缺 貨, 為 因 應 臨 床 需 要, 已 請 採 購 課 緊 急 進 用 其 它 廠 牌 (d) 本 季 各 科 進 用 之 臨 採 藥 品 計 有 :Akineton Tab Bonefos Cap Asacol TAb Imdur Tab Trusopt 等 五 項 (e)scanduretic Tab, 現 已 恢 復 供 應 (f) 議 決 改 採 Merck 廠 之 Varivax (g) 藥 局 自 11 月 起, 備 有 自 費 之 流 行 感 冒 疫 苗 Vaxigrip 二 通 過 之 新 藥 品 項 項 次 新 藥 商 品 名 一 般 學 名 刪 除 品 項 1 Exoderil Cream 15gm Naftifine Batrafen Cream 2 Lonine Cap 200mg Etodolac Thiophenicol Tab 10
3 Harnalidge Cap Tamsulosin DibenylineCap 4 Takepron Cap 30mg Lansoprazole Tagamet Inj 5 Lucky-hepa Cap 70mg Silymarin Ulcerin 6 Sectral Tab 400mg Acebutolol Minipress 三 身 心 科 新 進 藥 品 項 次 新 藥 商 品 名 一 般 學 名 會 議 議 決 1 Aurorix Cap 150mg Meclobemide 臨 採 2 Seroxat Tab 20mg Paroxetine 臨 採 3 Clopine Tab 100mg Clozapine 臨 採 4 Buspar Tab 10mg Buspirone DC Atane5mg Sinequan 5 Relac Tab 5mg Buspirone Buspar 與 Relac 由 精 神 科 決 定 一 種 肆 藥 師 諮 詢 服 務 Q: 病 人 患 憂 鬱 症, 以 往 服 用 Deanxit 效 果 很 好 現 換 一 位 醫 師 而 改 用 Zoloft, 請 問 兩 者 有 何 差 別?Zoloft 有 何 交 互 作 用? A:Deanxit 為 一 種 抗 精 神 病 藥 物, 用 於 神 經 精 神 緩 解, 屬 於 Thioxanthene 類, 能 迅 速 減 輕 焦 慮 緊 張 等 症 狀 而 Zoloft 為 一 種 抗 憂 鬱 劑, 為 5-HT Reuptake Inhibitor 兩 者 是 不 同 類 的 藥 物 Zoloft 之 交 互 作 用 : 1 不 可 與 含 酒 精 飲 料 併 服, 以 免 CNS 過 度 抑 制 2 與 Cimetidine 併 服 會 降 低 清 除 率 3 與 Warfarin 併 服 會 延 長 擬 血 酵 素 原 時 間, 所 以 併 服 時 要 監 測 Warfarin 之 擬 血 酵 素 原 時 間 (prothrombin time) 4 不 可 與 MAOI 併 用, 兩 者 之 間 應 停 用 其 中 一 者 14 天 後, 再 換 藥 Q: 本 院 流 行 性 感 冒 疫 苗 是 為 何 型? 接 種 時 間 劑 量 方 式 如 何? 接 種 後 有 何 副 作 用? 抗 體 多 久 產 生? 可 否 與 其 它 疫 苗 同 時 接 種? 疫 苗 的 抗 體 能 維 持 多 久? 那 些 人 需 要 接 種? 孕 婦 如 何 接 種? A:1. 本 院 使 用 的 流 行 性 感 冒 疫 苗, 是 北 京 型 與 雪 梨 型 流 行 性 感 冒 的 死 病 毒 2. 接 種 疫 苗 的 時 間 是 : 六 個 月 大 至 三 歲 以 下 接 種 半 劑, 三 歲 以 上 至 老 年 人 均 接 種 一 劑, 於 每 年 之 秋 季 接 種 八 歲 以 下 的 孩 童, 若 先 前 均 未 接 種 過, 則 建 議 於 接 種 四 週 後 再 追 加 一 次 接 種 方 式 為 肌 肉 注 射 或 深 部 皮 下 注 射 3. 接 種 後 可 能 有 接 種 部 位 疼 痛, 或 輕 微 的 發 燒 11
4. 抗 體 於 接 種 後 兩 星 期 產 生 5. 可 與 DPT MMR 同 時 接 種, 但 要 不 同 部 位 6. 抗 體 謹 能 維 持 一 年, 所 以 高 危 險 群 應 每 年 秋 季 接 種 7. 高 危 險 群 : 抵 抗 力 較 差 的 老 年 人 幼 兒 孕 婦 有 心 臟 血 管 疾 病 呼 吸 系 統 疾 病 腎 臟 病 糖 尿 病 嚴 重 貧 血 氣 喘 免 疫 不 全 者 以 及 接 觸 高 危 險 群 的 醫 護 人 員 8. 孕 婦 建 議 於 懷 孕 四 個 月 後 接 種 12