重 要 電 話 號 碼 會 員 服 務 部 門 ( 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 )... 1-800-493-4647 TDD/TTY( 失 聰 者 服 務 專 線 )...711 您 的 主 治 醫 師 :... 請 見 您 的 UnitedHealthcare Communi

歡 迎 加 入 社 區 New York Medicaid 2015 年 1 月 更 新 2015 年 United Healthcare Services, Inc. 著 作 權 所 有, 並 保 留 一 切 權 利 CSNY15MC3661069_000

重 要 電 話 號 碼 會 員 服 務 部 門 ( 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 )... 1-800-493-4647 TDD/TTY( 失 聰 者 服 務 專 線 )...711 您 的 主 治 醫 師 :... 請 見 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 識 別 卡 紐 約 州 衛 生 部 門 ( 投 訴 專 線 )...1-800-206-8125 紐 約 州 北 部 各 郡 社 會 服 務 部 門 : Albany 郡 社 會 服 務 部 門...1-518-447-7300 Broome 郡 社 會 服 務 部 門...1-607-778-2669 Cayuga 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-253-1011 Chautauqua 郡 社 會 服 務 部 門...1-716-661-8200 Chemung 郡 社 會 服 務 部 門...1-607-737-5309 Chenango 郡 社 會 服 務 部 門...1-607-337-1500 Clinton 郡 社 會 服 務 部 門...1-518-565-3222 Columbia 郡 社 會 服 務 部 門...1-518-828-9411 Essex 郡 社 會 服 務 部 門...1-518-873-3450 Fulton 郡 社 會 服 務 部 門...1-518-736-5640 Genesee 郡 社 會 服 務 部 門...1-585-344-2580 Herkimer 郡 社 會 服 務 部 門... 1-315-867-1291 Jefferson 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-782-9030 Lewis 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-376-5105 Madison 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-366-2211 Monroe 郡 社 會 服 務 部 門...1-585-753-2740 Niagara 郡 社 會 服 務 部 門...1-716-439-7600 Oneida 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-798-5632 Onondaga 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-435-2928 Ontario 郡 社 會 服 務 部 門...1-585-396-4060 Orange 郡 社 會 服 務 部 門...1-845-291-4000 Oswego 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-963-5000 2

Rensselaer 郡 社 會 服 務 部 門...1-518-270-3928 Rockland 郡 社 會 服 務 部 門...1-845-364-2000 Seneca 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-539-1865 St. Lawrence 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-379-2276 Tioga 郡 社 會 服 務 部 門...1-877-882-8313 Ulster 郡 社 會 服 務 部 門...1-845-334-5000 Warren 郡 社 會 服 務 部 門...1-518-761-6300 Wayne 郡 社 會 服 務 部 門...1-315-946-4881 Westchester 郡 社 會 服 務 部 門...1-800-549-7650 紐 約 市 和 長 島 : Nassau 郡 社 會 服 務 部 門...1-516-227-8000 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 局...1-718-557-1399 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 局 (5 個 行 政 區 內 )...1-877-472-8411 Suffolk 郡 社 會 服 務 部 門 (Hauppauge)...1-631-853-8730 Suffolk 郡 社 會 服 務 部 門 (Riverhead)...1-631-852-3710 Suffolk 郡 社 會 服 務 部 門 (Ronkonkoma)...1-631-854-9700 New York Medicaid CHOICE...1-800-505-5678 網 站 MyUHC.com/CommunityPlan 其 他 健 康 護 理 提 供 者 姓 名 : 電 話 : 最 靠 近 的 急 診 室 : 電 話 : 當 地 藥 房 : 電 話 : CSNY15MC3661066_000 3

目 錄 6 歡 迎 加 入 UnitedHealthcare Community Plan Medicaid Managed Care Program 6 管 理 式 護 理 如 何 運 作 7 如 何 使 用 這 份 手 冊 8 會 員 服 務 提 供 的 協 助 9 您 的 健 康 計 劃 識 別 卡 10 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 10 如 何 選 擇 主 要 護 理 提 供 者 11 如 何 獲 得 例 行 護 理 13 如 何 獲 取 專 科 護 理 和 轉 介 14 從 UnitedHealthcare Community Plan 獲 得 這 些 無 須 轉 介 的 服 務 16 緊 急 情 況 17 緊 急 護 理 18 我 們 希 望 您 常 保 健 康 19 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 19 福 利 19 UnitedHealthcare Community Plan 承 保 的 服 務 31 您 可 從 UnitedHealthcare Community Plan 或 您 的 Medicaid 卡 獲 得 的 福 利 33 僅 限 使 用 MEDICAID 卡 才 可 獲 得 的 福 利 37 Medicaid 或 UnitedHealthcare Community Plan 未 承 保 的 服 務 38 服 務 授 權 及 拒 絕 某 項 服 務 38 事 前 授 權 及 時 間 表 41 事 後 審 查 及 時 間 表 41 我 們 如 何 付 費 給 護 理 服 務 提 供 者 4

42 您 可 以 協 助 制 定 此 計 劃 的 政 策 42 會 員 服 務 可 提 供 的 資 訊 43 通 知 我 們 43 退 保 的 選 項 44 如 果 您 想 退 出 此 計 劃 44 您 可 能 會 失 去 參 加 Medicaid Managed Care 的 資 格 45 我 們 可 以 要 求 您 退 出 UnitedHealthcare Community Plan 45 對 行 動 提 出 上 訢 48 外 部 上 訴 50 公 平 的 聽 証 會 51 申 訴 程 序 51 如 何 提 出 申 訴 52 提 出 申 訴 之 後 52 上 訴 54 會 員 權 利 及 責 任 56 預 先 指 示 57 隱 私 實 務 通 知 5

歡 迎 加 入 歡 迎 加 入 UnitedHealthcare Community Plan 的 Medicaid Managed Care Program 您 選 擇 成 為 UnitedHealthcare Community Plan 的 成 員, 讓 我 們 倍 感 榮 幸 我 們 希 望 確 保 您 成 為 新 會 員 後 有 一 個 好 的 開 始 為 對 您 有 更 多 瞭 解, 我 們 在 未 來 兩 個 或 三 個 星 期 內 將 與 您 聯 絡 有 任 何 疑 問 或 需 要 預 約 協 助, 請 與 我 們 聯 絡 如 果 在 我 們 與 您 聯 絡 之 前 您 有 任 何 需 要, 只 需 撥 打 1-800-493-4647 管 理 式 護 理 如 何 運 作 本 計 劃, 我 們 的 護 理 服 務 提 供 者, 與 您 毫 無 疑 問, 您 已 經 看 到 或 聽 到 醫 療 保 險 的 變 化 許 多 消 費 者 現 在 可 以 透 過 管 理 式 護 理 得 到 他 們 的 健 康 福 利 在 紐 約 州 的 許 多 郡, 包 括 紐 約 市, 皆 提 供 您 各 種 管 理 式 護 理 健 康 計 劃 的 選 擇 在 所 有 的 郡, 參 加 Medicaid 的 人 必 須 加 入 一 個 醫 療 保 險 計 劃, 除 非 被 排 除 或 被 豁 免 如 果 您 住 在 紐 約 州 下 列 的 郡, 您 便 有 資 格 加 入 這 個 計 劃 : Albany Broome Cayuga Chautauqua Chemung Chenango Clinton Columbia Essex Fulton Genesee Herkimer Jefferson Lewis Madison Monroe Nassau Niagara Oneida Onondaga Ontario Orange Oswego Rensselaer Rockland Seneca St. Lawrence Suffolk Tioga Ulster Warren Wayne and Westchester counties; and New York City including Bronx Kings Queens Richmond 及 New York 等 郡 UnitedHealthcare Community Plan 與 州 政 府 衛 生 部 門 訂 有 合 約, 可 滿 足 擁 有 Medicaid 的 人 士 之 健 康 護 理 需 求 相 對 地, 我 們 選 擇 了 一 群 健 康 護 理 服 務 提 供 者 來 幫 助 我 們 滿 足 您 的 需 求 這 些 醫 生 和 專 科 醫 生 醫 院 實 驗 室 和 其 他 健 康 護 理 機 構 組 成 我 們 的 健 康 護 理 服 務 提 供 者 網 絡 您 可 在 我 們 的 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中 找 到 名 單 如 果 你 沒 有 護 理 服 務 提 供 者 目 錄, 請 撥 打 1-800-493-4647 以 獲 得 一 份 副 本 6

當 您 加 入 UnitedHealthcare Community Plan, 我 們 其 中 一 位 護 理 服 務 提 供 者 將 會 照 顧 您 大 多 數 的 時 候 那 個 人 會 是 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider) 如 果 您 需 要 作 檢 查, 看 專 科 醫 生 或 進 醫 院, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 會 安 排 您 可 隨 時 與 您 的 主 要 護 理 提 供 者 聯 絡 如 果 您 需 要 在 下 班 後 或 週 末 與 他 或 她 聯 絡, 您 可 留 言 並 留 下 您 的 聯 絡 方 式 您 的 主 要 護 理 提 供 者 會 儘 快 與 您 聯 絡 儘 管 您 的 主 要 護 理 提 供 者 是 醫 療 服 務 的 主 要 來 源, 在 某 些 情 況 下, 您 可 以 自 行 獲 取 某 些 醫 生 的 一 些 服 務 詳 情 請 見 第 14 頁 如 果 您 被 認 定 為 受 限 的 接 受 者, 您 可 能 會 無 法 選 擇 特 定 的 計 劃 護 理 服 務 提 供 者 以 下 是 為 什 麼 您 可 能 會 受 到 限 制 的 例 子 : 為 同 樣 的 問 題 看 好 幾 個 醫 生 在 非 需 要 情 況 下 獲 得 醫 療 護 理 在 可 能 會 危 害 您 的 健 康 的 情 況 下 使 用 處 方 藥 允 許 自 己 以 外 的 對 象 使 用 您 的 計 劃 識 別 卡 如 何 使 用 這 份 手 冊 當 您 加 入 管 理 式 護 理 計 劃, 本 手 冊 將 提 供 您 協 助 它 會 告 訴 您 您 的 新 的 醫 療 保 險 系 統 如 何 運 作 以 及 如 何 充 分 利 用 UnitedHealthcare Community Plan 這 本 手 冊 是 您 醫 療 服 務 的 指 南 它 提 供 您 需 要 使 用 此 計 劃 時 需 採 取 的 步 驟 前 幾 頁 將 告 訴 您 立 即 需 要 知 道 的 訊 息 其 他 部 分 可 等 您 要 用 時 再 參 閱 將 其 作 為 參 考 或 每 次 翻 閱 一 些 如 有 任 何 問 題, 請 參 考 此 手 冊 或 致 電 會 員 服 務 中 心 您 亦 可 致 電 您 當 地 社 會 服 務 部 門 的 管 理 式 護 理 職 員 當 地 社 會 服 務 部 門 電 話 號 碼 請 見 封 面 內 頁 如 果 您 住 在 紐 約 市 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Essex Fulton Genesee Jefferson Lewis Madison Monroe Nassau Onondaga Ontario Orange Oswego Rockland St. Lawrence Suffolk Tioga Ulster Warren Wayne 或 Westchester 等 郡, 您 也 可 以 致 電 New York Medicaid Choice 服 務 專 線, 電 話 是 1-800-505-5678 一 週 七 天 一 天 廿 四 小 時 均 可 撥 打 會 員 服 務 電 話 1-800-493-4647 聽 障 者 可 撥 711 以 使 用 AT&T TDD Relay Service 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 7

歡 迎 加 入 會 員 服 務 提 供 的 協 助 相 關 人 員 每 週 七 天 每 天 廿 四 小 時 為 您 提 供 協 助 如 需 會 員 服 務, 您 只 需 撥 免 費 電 話 1-800-493-4647 聽 障 者 請 撥 711 以 使 用 AT&T TDD Relay Service 任 何 時 候 您 有 疑 問, 均 可 來 電 獲 得 協 助 您 可 來 電 選 擇 或 變 更 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider, 簡 稱 PCP) 詢 問 福 利 和 服 務 獲 得 轉 介 的 協 助 補 發 遺 失 的 識 別 卡 登 記 新 生 兒 或 詢 問 任 何 可 能 會 影 響 您 或 家 人 福 利 的 變 動 若 您 已 或 剛 懷 孕, 在 他 或 她 出 生 那 天, 您 的 孩 子 也 將 成 為 UnitedHealthcare Community Plan 的 一 份 子 大 部 份 情 況 都 是 如 此, 除 非 您 的 新 生 兒 屬 於 某 個 無 法 參 加 管 理 式 護 理 的 團 體 一 旦 懷 孕, 您 應 立 即 致 電 我 們 及 您 的 LDSS, 讓 我 們 幫 助 您 為 您 的 新 生 兒 在 出 生 前 選 擇 一 位 醫 生 我 們 提 供 免 費 講 座 來 解 釋 我 們 的 健 康 計 劃, 並 說 明 我 們 將 如 何 充 分 幫 助 您 這 是 一 個 問 問 題 和 認 識 其 他 會 員 的 好 機 會 若 欲 參 加 此 講 座, 請 來 電 查 詢 最 適 合 您 的 時 間 和 地 點 若 您 不 諳 英 語, 我 們 會 提 供 協 助 不 管 您 使 用 那 種 語 言, 我 們 希 望 您 知 道 如 何 使 用 您 的 醫 療 護 理 計 劃 只 要 您 來 電 我 們 便 會 找 到 方 式 以 您 的 語 言 與 您 溝 通 我 們 有 一 群 可 以 幫 您 的 人 我 們 也 會 幫 您 找 一 位 能 以 您 的 語 言 服 務 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider,PCP) 對 於 身 心 障 礙 人 士 : 若 您 使 用 輪 椅 有 視 覺 聽 覺 或 理 解 障 礙, 若 需 額 外 協 助 請 來 電 我 們 可 告 訴 您 某 位 醫 生 的 辦 公 室 是 否 適 合 輪 椅 進 出 或 是 否 有 特 別 的 溝 通 設 備 我 們 也 提 供 下 列 服 務 : TTY 機 器 ( 我 們 的 TTY 電 話 號 碼 是 711) 訊 息 有 放 大 字 體 點 字 或 錄 音 帶 形 式 個 案 管 理 約 診 或 就 診 協 助 專 精 於 您 的 身 心 障 礙 症 狀 的 護 理 服 務 提 供 者 的 電 話 和 地 址 您 的 健 康 資 訊 : 對 口 頭 書 面 電 子 資 訊,UnitedHealthcare 均 有 跨 組 織 的 內 部 保 護 8

您 的 健 康 計 劃 識 別 卡 在 您 加 入 後, 我 們 會 寄 給 您 一 封 歡 迎 信 函 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 識 別 (ID) 卡 應 在 加 入 後 十 四 天 內 寄 達 您 的 識 別 卡 會 印 有 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider,PCP) 的 姓 名 和 電 話 號 碼 其 上 也 有 您 的 顧 客 識 別 號 碼 (CIN) 如 有 任 何 錯 誤 請 立 即 來 電 請 隨 身 攜 帶 您 的 識 別 卡, 每 當 您 需 要 醫 療 服 務 時 請 出 示 此 卡 若 您 在 保 險 卡 寄 達 前 便 需 醫 療 服 務, 您 的 歡 迎 信 可 証 明 您 為 會 員 您 應 該 保 留 您 的 Medicaid 醫 療 卡 您 將 需 要 此 卡 以 獲 得 UnitedHealthcare Community Plan 不 承 保 的 服 務 這 包 括 診 所 的 門 診 藥 物 勒 戒 服 務 Health Plan Health (80840) Plan (80840) 911-87726-04 911-87726-04 Member Member ID: 999999999 ID: 999999999 Group Number: Group Number: NYCDFHP NYCDFHP Member: Member: SUBSCRIBER SUBSCRIBER BROWN BROWN Payer ID: Payer 87726ID: 87726 CIN#: CIN#: XX99999X XX99999X PCP Name: PCP Name: BROWN, BROWN, PROVIDER PROVIDER Rx Bin: Rx 610494 Bin: 610494 PCP Phone: PCP Phone: (999)999-9999 (999)999-9999 Rx Grp: RxACUNY Grp: ACUNY Rx PCN: Rx PCN: 9999 9999 0501 0501 UnitedHealthcare UnitedHealthcare Community Community Plan for Families Plan for Families Administered Administered by UnitedHealthcare by UnitedHealthcare of New York, of New Inc. York, Inc. In an emergency In an emergency go to nearest go to emergency nearest emergency room or call room 911. or call 911. Printed: 08/23/11 Printed: 08/23/11 This card does This not card guarantee does not coverage. guarantee For coverage. coordination For coordination of care call your of care PCP. call To your verify PCP. benefits To verify or to benefits or to find a provider, find visit a provider, the website visit www.myuhc.com/communityplan the website or call. or call. For Members: For Members: 800-493-4647 800-493-4647 TDD 800-662-1220 TDD 800-662-1220 Mental Health: Mental Health: 888-291-2506 888-291-2506 TDD 800-486-7914 TDD 800-486-7914 For Providers For Providers : www.uhccommunityplan.com : 866-362-3368 866-362-3368 Medical Medical Claims: Claims: PO Box 5240, PO Box Kingston, 5240, Kingston, NY, 12402-5240 NY, 12402-5240 Pharmacy Pharmacy Claims: OptumRx, Claims: PO OptumRx, Box 29044, PO Box Hot29044, Springs, Hot ARSprings, 71903 AR 71903 For Pharmacists: For Pharmacists: 877-305-8952 877-305-8952 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 9

第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 如 何 選 擇 主 要 護 理 提 供 者 您 可 能 已 選 擇 了 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider) 做 為 您 的 常 規 醫 生 這 個 人 可 能 是 醫 生 或 執 業 護 理 師 若 您 尚 未 為 您 及 家 人 選 定 一 位 主 要 護 理 提 供 者, 請 立 刻 行 動 若 您 未 在 30 天 內 選 定 一 位 醫 生, 我 們 會 為 您 選 擇 每 位 家 庭 成 員 均 可 有 一 位 不 同 的 主 要 護 理 提 供 者, 亦 可 全 家 人 共 用 一 位 小 兒 科 醫 生 診 治 兒 童 家 醫 科 醫 生 診 治 全 家 內 科 醫 生 診 治 全 家 會 員 服 務 可 幫 您 選 擇 一 位 主 要 護 理 提 供 者 有 了 這 本 手 冊, 您 應 該 就 會 有 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 這 是 一 份 所 有 醫 生 診 所 醫 院 檢 驗 室 和 其 他 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作 者 的 清 單 它 列 有 醫 生 的 地 址 電 話 和 受 過 的 特 別 訓 練 這 份 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 會 顯 示 哪 位 醫 生 和 護 理 服 務 提 供 者 可 接 受 新 患 者 在 您 選 擇 主 要 護 理 提 供 者 時, 應 致 電 他 們 的 辦 公 室 以 確 定 他 們 接 受 新 病 人 婦 女 不 必 選 擇 一 位 主 要 婦 科 醫 生 婦 女 可 接 受 任 何 網 絡 內 婦 科 醫 生 的 護 理 婦 女 無 需 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 去 看 網 絡 內 的 婦 科 醫 生 她 們 可 進 行 定 期 檢 查 ( 一 年 兩 次 ), 如 有 問 題 可 複 診, 並 且 在 懷 孕 時 有 例 行 照 護 婦 科 門 診 無 次 數 限 制 我 們 也 與 FQHCs( 聯 邦 合 格 的 健 康 中 心 ) 有 合 約 所 有 FQHCs 均 提 供 主 要 和 專 科 護 理 有 些 消 費 者 想 要 接 受 FQHCs 的 護 理 因 為 這 些 中 心 在 社 區 中 有 悠 久 的 歷 史 也 許 您 也 想 試 試 因 為 它 們 很 方 便 去 您 應 知 道 您 有 選 擇 您 可 選 擇 我 們 目 錄 中 任 何 一 位 服 務 提 供 者 或 者, 您 可 以 登 記 一 位 與 我 們 合 作 的 FQHC 的 主 治 醫 生 ; 他 們 也 會 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中 如 需 協 助, 您 只 需 撥 會 員 服 務 免 費 電 話 1-800-493-4647 幾 乎 所 有 情 況 下, 您 的 醫 生 將 會 是 UnitedHealthcare Community Plan 的 護 理 服 務 提 供 者 在 某 些 情 況 下 您 可 以 繼 續 看 您 加 入 UnitedHealthcare Community Plan 之 前 看 的 醫 生, 即 使 他 或 她 未 參 與 我 們 的 計 劃 在 以 下 情 況, 您 可 繼 續 看 您 的 醫 生 : 您 在 加 入 時 已 懷 孕 三 個 月 或 以 上 並 有 產 前 護 理 在 這 種 情 況 下, 您 可 繼 續 看 您 的 醫 生, 直 至 分 娩 後 您 可 能 想 找 一 位 醫 生 包 括 產 後 護 理 是 您 以 前 看 過 的 在 您 加 入 時, 您 有 危 及 生 命 的 疾 病 或 隨 時 間 而 趨 嚴 重 了 解 您 的 健 康 問 題 的 的 症 狀 在 這 種 情 況 下, 您 可 以 要 求 保 有 您 的 醫 生 最 多 60 天 接 受 新 病 人 的 會 說 您 的 語 言 的 方 便 去 的 10

然 而, 在 以 上 兩 種 情 況 中, 您 的 醫 生 必 須 同 意 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作 請 要 求 您 的 醫 生 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 的 事 前 授 權 部 門 1-866-604-3267 以 提 出 持 續 護 理 要 求 若 您 有 慢 性 疾 病, 例 如 HIV/ 愛 滋 病 或 其 他 長 期 健 康 問 題, 您 也 許 可 以 選 擇 一 位 專 科 醫 生 做 為 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider,PCP) 請 致 電 會 員 服 務 部 門 以 請 求 一 位 專 科 醫 生 成 為 您 的 主 要 提 供 者 (PCP) 如 有 需 要, 您 可 以 在 第 一 次 就 診 30 天 內 更 換 主 要 護 理 提 供 者 其 後, 您 可 以 不 需 原 因 在 同 年 內 更 換 三 次 主 要 護 理 提 供 者, 如 有 好 的 原 因 則 可 更 頻 繁 您 也 可 更 換 專 科 醫 生 成 主 要 護 理 提 供 者 轉 介 的 那 位 如 果 您 的 主 要 護 理 提 供 者 退 出 UnitedHealthcare Community Plan, 我 們 會 在 收 到 通 知 後 15 天 內 告 訴 您 如 果 您 已 懷 孕 超 過 三 個 月 或 您 正 在 接 受 某 種 持 續 性 的 治 療, 若 您 想 要 的 話, 您 可 能 可 以 看 同 一 位 醫 生 如 果 您 懷 孕, 您 可 以 繼 續 看 您 的 醫 生 至 產 後 60 天 若 您 為 某 持 續 性 的 症 狀 而 定 期 看 醫 生, 您 可 以 繼 續 目 前 的 治 療 療 程 最 多 達 90 天 您 的 醫 生 必 須 同 意 在 這 期 間 與 此 計 劃 合 作 若 任 何 以 上 情 況 適 用 於 您, 請 諮 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 電 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 以 獲 得 協 助 請 要 求 您 的 醫 生 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 的 事 前 授 權 部 門 1-866-604-3267 以 提 出 持 續 護 理 要 求 如 何 獲 得 例 行 護 理 定 期 照 謢 意 指 檢 驗, 例 行 檢 查, 疫 苗 注 射 或 其 他 保 持 健 康 的 治 療, 當 您 需 要 時 給 您 建 議, 及 必 要 時 轉 介 您 至 醫 院 或 專 科 醫 生 這 表 示 您 和 您 的 主 要 護 理 提 供 者 共 同 合 作 來 維 護 您 的 健 康 或 確 保 您 得 到 必 要 的 護 理 白 天 或 晚 上, 只 要 一 通 電 話 便 可 聯 絡 到 您 的 主 要 護 理 提 供 者 當 您 有 健 康 上 的 問 題 或 疑 慮 時 務 必 與 他 或 她 聯 絡 如 果 您 在 下 班 後 或 週 末 致 電, 請 留 言 並 留 下 您 的 聯 絡 方 式 您 的 主 要 護 理 提 供 者 會 儘 快 回 電 請 記 得, 您 的 主 治 醫 師 瞭 解 您, 並 且 瞭 解 健 康 計 劃 如 何 運 作 您 們 護 理 必 須 是 醫 療 上 必 須 的 您 得 到 的 服 務 必 需 是 必 要 的 : 1. 預 防, 或 診 斷 並 矯 正 可 能 引 起 更 大 痛 苦 的 情 況 2. 處 理 對 生 命 有 威 脅 的 情 況 3. 處 理 可 能 導 致 疾 病 的 問 題 4. 處 理 可 能 限 制 正 常 活 動 的 情 況 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 11

第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 您 的 主 要 護 理 提 供 者 會 照 顧 您 大 部 分 的 醫 療 保 健 需 求, 但 在 你 看 您 的 主 要 護 理 提 供 者 前 必 須 先 預 約 若 您 不 能 按 時 就 診, 打 電 話 讓 您 的 主 要 護 理 提 供 者 知 道 如 果 可 以 的 話, 請 在 第 一 次 就 診 前 稍 作 準 備 一 選 好 了 主 要 護 理 提 供 者 就 打 電 話 預 約 第 一 次 就 診 您 的 主 要 護 理 提 供 者 需 要 儘 可 能 地 知 道 您 所 知 的 病 史 將 您 的 病 史, 你 現 在 有 什 麼 困 擾, 你 要 問 您 的 主 要 護 理 提 供 者 的 問 題 列 表 在 大 多 數 情 況 下, 您 的 第 一 次 門 診 應 該 是 您 加 入 計 劃 的 三 個 月 內 如 果 您 在 第 一 次 門 診 便 需 護 理, 請 致 電 主 要 護 理 提 供 者 的 辦 公 室 來 解 釋 這 個 您 的 問 題 他 或 她 會 給 您 一 個 較 早 的 預 約 ( 您 還 是 應 該 保 留 第 一 次 門 診 ) 預 約 準 則 我 們 對 您 要 求 預 約 後 可 能 要 等 多 久 有 所 限 制, 使 用 下 表 作 為 預 約 指 南 : 成 人 基 礎 和 常 規 體 檢 緊 急 護 理 非 緊 急 因 病 就 診 常 規, 預 防 保 健 第 一 產 檢 首 次 新 生 兒 門 診 首 次 家 庭 計 劃 門 診 精 神 科 / 物 質 濫 用 急 診 室 或 住 院 後 複 診 非 緊 急 精 神 科 或 物 質 濫 用 診 查 在 12 週 內 24 小 時 內 3 天 內 4 周 內 在 第 一 孕 期 3 週 內 ( 第 二 孕 期 2 週 內, 第 三 孕 期 1 週 內 ) 出 院 後 2 週 之 內 2 週 內 5 天 2 週 12

如 何 獲 取 專 科 護 理 和 轉 介 如 果 您 的 主 要 護 理 提 供 者 無 法 提 供 您 需 要 的 護 理, 他 或 她 會 轉 介 您 去 看 專 科 醫 生 如 果 您 的 主 要 護 理 提 供 者 轉 介 您 去 看 另 一 個 UnitedHealthcare Community Plan 的 醫 生, 我 們 會 支 付 醫 療 費 用 大 部 分 這 些 專 科 醫 生 都 是 計 劃 內 的 護 理 提 供 者 諮 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 以 確 保 您 知 道 轉 診 如 何 運 作 如 果 您 覺 得 專 科 醫 生 不 能 滿 足 您 的 需 求, 跟 您 的 主 要 護 理 提 供 者 討 論 如 果 您 需 要 看 不 同 的 專 科 醫 生, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 以 幫 您 有 一 些 治 療 和 服 務, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 必 須 事 前 徵 得 UnitedHealthcare 的 核 准 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 以 告 訴 你 它 們 是 什 麼 除 了 在 這 本 手 冊 中 描 述 的 任 何 共 保 額, 您 看 專 科 醫 生 不 必 支 付 任 何 費 用 如 果 您 得 不 到 您 認 為 您 需 要 的 轉 診, 請 聯 繫 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 當 您 的 主 要 護 理 提 供 者 送 您 去 看 專 科 醫 生, 他 或 她 會 給 您 此 專 科 醫 生 的 姓 名 並 可 能 可 以 幫 您 預 約 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 能 會 用 他 或 她 的 信 箋 或 處 方 箋, 記 下 一 些 注 意 事 項 與 專 科 醫 生 的 姓 名 和 他 或 她 在 看 您 時 需 要 知 道 的 重 要 資 訊 您 應 將 其 帶 到 專 科 預 約 如 果 在 UnitedHealthcare 的 網 絡 裡 沒 有 您 需 要 的 專 科 醫 生, 我 們 將 讓 您 從 UnitedHealthcare 網 絡 外 的 專 科 醫 生 處 得 到 護 理 您 的 主 要 護 理 提 供 者 必 須 致 電 UnitedHealthcare 的 預 先 授 權 部 門 1-866-604-3267, 獲 得 讓 您 去 UnitedHealthcare 網 絡 外 專 科 醫 生 的 授 權 此 專 科 醫 生 必 須 同 意 與 UnitedHealthcare 合 作, 並 同 意 我 們 的 付 費 此 核 准 被 稱 為 預 先 授 權 當 您 的 主 要 護 理 提 供 者 送 您 去 看 UnitedHealthcare 網 絡 外 專 科 醫 生 時, 他 或 她 會 解 釋 這 一 切 給 你 聽 欲 知 更 多 有 關 提 出 看 UnitedHealthcare 網 絡 外 專 家 要 求 時 所 需 附 上 文 件 的 資 訊, 請 參 閱 服 務 授 權 和 行 動 一 節 如 果 UnitedHealthcare Community Plan 核 准 使 用 網 絡 外 護 理 提 供 者, 除 了 在 這 本 手 冊 中 描 述 的 任 何 共 保 額, 您 不 必 支 付 任 何 費 用 如 果 您 有 長 期 疾 病 或 隨 時 間 惡 化 的 身 心 障 礙 疾 病, 你 的 主 要 護 理 提 供 者 也 許 能 安 排 : 您 的 專 科 醫 生 擔 任 您 的 主 要 護 理 提 供 者 ; 或 轉 介 到 專 門 處 理 您 的 問 題 的 專 科 醫 療 中 心 您 也 可 以 致 電 會 致 電 會 員 服 務 員 服 務 尋 求 幫 助 以 進 入 專 科 醫 療 中 心 如 果 您 有 慢 性 或 致 殘 的 疾 病, 並 希 望 自 己 的 專 科 醫 生 擔 任 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 您 應 該 : 詢 問 您 的 專 科 醫 生 是 否 願 意 成 為 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 包 括 : 執 行 基 礎 和 定 期 健 康 評 估 維 護 您 的 病 歷 資 料 協 調 醫 院 護 理, 管 理 檢 驗 室, 放 射 科 和 其 他 網 絡 內 專 科 醫 生 轉 介 ; 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 13

第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 請 您 的 專 科 醫 生 發 出 書 面 要 求, 聲 明 他 / 她 將 作 為 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 寄 到 : Member Services Director UnitedHealthcare Community Plan 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005 如 果 您 想 看 一 個 不 同 的 專 科 醫 生, 請 洽 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 電 洽 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 UnitedHealthcare Community Plan 中 無 需 轉 介 的 服 務 婦 女 服 務 在 以 下 情 況, 您 無 需 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 去 看 網 絡 內 的 醫 療 提 供 者 : 您 懷 孕 了, 您 需 要 婦 科 服 務, 您 需 要 家 庭 計 劃 服 務, 您 想 看 助 產 士, 您 需 要 乳 房 或 婦 科 檢 查 家 庭 計 劃 您 可 以 得 到 下 列 家 庭 計 劃 服 務 : 控 制 生 育 的 諮 詢 和 / 或 處 方 妊 娠 試 驗 結 紮 在 紐 約 市 選 擇 性 流 產 或 醫 療 上 必 要 的 流 產 在 進 行 以 上 這 些 診 療 時, 您 還 可 以 得 到 性 傳 播 感 染 檢 測, 乳 癌 檢 查 和 骨 盆 腔 檢 查 您 不 需 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 得 到 這 些 服 務 事 實 上, 您 可 以 選 擇 從 哪 裡 得 到 這 些 服 務 您 可 以 使 用 您 的 UnitedHealthcareCommunity Plan 識 別 卡, 約 見 UnitedHealthcareCommunity Plan 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 請 查 閱 計 劃 的 護 理 服 務 提 供 者 目 錄, 或 致 電 會 員 服 務 部 門 以 協 助 您 尋 找 一 位 護 理 服 務 提 供 者 或 者, 如 果 您 想 約 見 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 外 的 醫 生 或 診 所, 您 可 以 使 用 您 的 Medicaid 卡 請 諮 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 致 電 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 以 取 得 提 供 這 些 服 務 處 所 的 名 單 您 也 可 以 致 電 紐 約 州 健 康 成 長 熱 線 (1-800-522-5006) 以 取 得 您 附 近 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 的 名 字 14

HIV 諮 詢 及 檢 驗 UnitedHealthcare 欲 推 動 HIV/ 愛 滋 病 的 預 防 我 們 提 供 有 HIV 感 染 危 險 的 人 相 關 資 訊 我 們 可 以 為 您 提 供 感 染 如 何 蔓 延, 如 果 你 沒 有 感 染 如 何 保 護 自 己, 以 及 如 果 你 有 感 染 如 何 保 護 別 人 的 資 訊 我 們 可 以 提 供 您 有 關 如 何 得 到 測 試 和 您 和 您 的 夥 伴 接 受 諮 詢 的 資 訊 我 們 有 許 多 專 門 護 理 HIV 病 毒 感 染 者 的 醫 生 如 果 您 想 了 解 更 多 有 關 HIV 預 防 以 及 UnitedHealthcare 可 如 何 以 幫 助 您, 請 在 上 班 時 間 撥 打 個 案 管 理 處 熱 線 1-866-219-5159 UnitedHealthcare 也 有 旨 在 幫 助 HIV 帶 原 會 員 的 特 別 計 劃 如 果 您 希 望 了 解 此 計 劃 可 如 何 幫 助 您, 請 電 個 案 管 理 部 熱 線 1-866-219-5159 任 何 時 候 您 有 家 庭 計 劃 服 務 您 亦 可 獲 得 HIV 病 毒 檢 測 和 諮 詢 您 不 需 要 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider) 的 轉 介 只 要 與 我 們 的 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 預 約 或 者, 如 果 您 不 想 約 見 UnitedHealthcare Community Plan 的 服 務 提 供 者, 您 可 以 使 用 您 的 Medicaid 卡 約 見 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 外 的 家 庭 計 劃 服 務 服 務 提 供 者 如 需 幫 助 尋 找 網 絡 外 內 或 Medicaid 的 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者, 請 致 電 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 如 果 您 僅 想 得 到 HIV 病 毒 檢 測 和 諮 詢, 而 非 家 庭 計 劃 服 務 的 一 部 分, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 以 提 供 或 為 您 安 排 或 者 您 可 以 造 訪 一 個 匿 名 HIV 病 毒 檢 測 和 諮 詢 服 務 的 網 站 詳 細 資 訊, 請 撥 打 紐 約 州 HIV 諮 詢 熱 線 1-800-872-2777 或 1-800-541-AIDS 在 檢 測 和 諮 詢 服 務 後, 如 果 您 需 要 HIV 治 療, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 將 幫 助 您 得 到 後 續 護 理 眼 科 護 理 承 保 的 福 利 包 括 : 眼 科 醫 生, 驗 光 師 和 眼 鏡 配 鏡 師 的 必 要 的 服 務, 如 果 需 要 的 話, 並 包 括 眼 科 檢 查 和 一 副 眼 鏡 一 般 來 說, 您 可 以 每 兩 年 得 到 一 次 這 些 服 務 ; 如 果 醫 療 所 需 的 話 則 更 頻 繁 在 任 何 十 二 (12) 個 月 期 間 內, 被 診 斷 為 糖 尿 病 的 投 保 人 可 自 行 轉 診 散 瞳 ( 視 網 膜 ) 檢 查 一 次 您 只 要 選 擇 一 位 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中 參 與 計 劃 的 護 理 服 務 提 供 者 即 可 通 常 每 兩 年 提 供 一 次 新 眼 鏡 ( 含 Medicaid 核 准 鏡 框 ) 新 鏡 片 可 以 更 常 更 換 ; 例 如, 如 果 您 的 視 力 變 化 超 過 二 分 之 一 的 屈 光 度 如 果 您 打 破 您 的 眼 鏡, 它 們 可 被 修 復 遺 失 眼 鏡, 或 破 裂 的 眼 鏡 無 法 修 復, 將 以 同 一 處 方 和 樣 式 的 鏡 框 換 配 如 果 您 需 要 為 眼 部 疾 病 或 缺 陷 的 護 理 看 眼 科 專 科 醫 生, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 將 為 您 轉 介 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 15

第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 精 神 科 / 藥 物 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) UnitedHealthcare Community Plan 與 Optum Behavioral Health 合 作, 以 提 供 心 理 健 康 和 藥 物 依 賴 服 務, 包 括 酒 精 和 物 質 濫 用 服 務 Optum Behavioral Health 將 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作, 以 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 服 務 您 或 您 的 護 理 服 務 提 供 者 可 隨 時 撥 打 Optum Behavioral Health 的 免 付 費 電 話 :1-888-291-2506 以 尋 求 幫 助 您 可 以 在 任 何 12 個 月 內, 無 需 轉 介, 作 一 次 精 神 健 康 評 估 您 必 須 使 用 UnitedHealthcare Community Plan 的 護 理 服 務 提 供 者, 但 您 不 需 要 您 的 主 要 護 理 提 供 者 核 准 您 也 可 以 在 任 何 12 個 月 內, 無 需 轉 介, 作 一 次 藥 物 依 賴 評 估 您 必 須 使 用 計 劃 內 的 護 理 服 務 提 供 者 或 藥 物 依 賴 診 所 如 果 您 需 要 更 多 的 門 診, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 將 幫 您 得 到 轉 介 如 果 您 想 作 任 何 酒 精 和 / 或 藥 物 濫 用 門 診 治 療 服 務 的 藥 物 依 賴 評 估, 除 門 診 戒 毒 服 務, 您 必 須 使 用 您 Medicaid 醫 療 卡 去 藥 物 依 賴 診 所 緊 急 情 況 此 計 劃 涵 蓋 您 任 何 時 地 的 緊 急 情 況 構 成 緊 急 情 況 的 醫 療 或 行 為 狀 況 : 突 然 發 生 的 且 有 疼 痛 或 其 他 症 狀 這 將 使 一 個 對 健 康 僅 有 一 般 知 識 的 人 害 怕 若 無 立 即 的 醫 療 護 理, 有 人 身 體 部 位 或 功 能 將 遭 受 嚴 重 危 害 或 嚴 重 毀 容 緊 急 情 況 的 例 子 : 心 臟 病 發 作 或 嚴 重 的 胸 痛 出 血 不 止 或 嚴 重 燒 傷 骨 折 呼 吸 困 難, 抽 搐, 或 失 去 意 識 當 您 覺 得 您 可 能 會 傷 害 自 己 或 他 人 如 果 您 是 孕 婦, 有 疼 痛, 出 血, 發 燒, 或 嘔 吐 跡 象 非 緊 急 情 況 的 例 子 是 : 感 冒, 喉 嚨 痛, 胃 部 不 適, 輕 微 割 傷 和 瘀 血, 或 肌 肉 扭 傷 請 切 記 緊 急 服 務 不 需 要 事 先 核 准 只 有 當 您 有 緊 急 情 況 才 使 用 急 診 室 急 診 室 不 應 該 被 用 於 處 理 諸 如 感 冒, 喉 嚨 痛 或 耳 部 感 染 等 問 題 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 UnitedHealthcare Community Plan 1-800-493-4647 16

如 果 您 有 緊 急 情 況, 請 如 此 處 理 如 果 您 相 信 您 有 一 個 緊 急 情 況, 請 致 電 911 或 前 往 最 近 的 急 診 室 在 得 到 緊 急 治 療 之 前, 您 不 需 要 得 到 您 的 計 劃 或 主 要 護 理 提 供 者 的 批 准, 也 不 需 使 用 我 們 的 醫 院 或 醫 生 如 果 您 不 確 定, 打 電 話 給 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 UnitedHealthcare Community Plan 告 訴 對 方 發 生 什 麼 事 情 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 會 員 服 務 代 表 將 : 告 訴 您 在 家 裡 怎 麼 做, 告 訴 您 來 您 的 主 要 護 理 提 供 者 的 辦 公 室, 或 告 訴 您 去 最 近 的 急 診 室 如 果 遇 到 緊 急 情 況 時, 您 在 外 地 : 去 最 近 的 急 診 室 緊 急 護 理 您 可 能 有 一 個 非 緊 急 但 仍 需 及 時 治 療 的 受 傷 或 疾 病 這 可 能 是 一 個 在 半 夜 醒 來, 不 停 止 哭 泣 耳 朵 痛 的 孩 子 也 可 能 是 扭 傷 的 腳 踝, 或 是 惱 人 的 無 法 拔 出 的 小 刺 您 可 以 得 到 一 個 同 日 或 第 二 天 緊 急 護 理 的 預 約 無 論 您 是 在 家 或 外 出, 請 致 電 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 隨 時 隨 地, 白 天 或 晚 上 如 果 您 無 法 聯 繫 到 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 請 致 電 1-800-493-4647 告 訴 接 電 話 的 人 發 生 什 麼 事 他 們 會 告 訴 您 該 怎 麼 做 美 國 地 區 以 外 的 護 理 如 果 您 在 美 國 以 外 的 地 方, 只 有 在 District of ColumbiaPuerto Rico Virgin Islands Guam the Northern Mariana Islands 和 American Samoa 可 以 得 到 迫 切 和 緊 急 護 理 如 果 您 在 其 他 在 其 他 任 何 國 家 任 何 國 家 ( 包 括 加 拿 大 和 墨 西 哥 ) 需 要 醫 療 護 理, 您 需 自 行 付 費, 而 且 UnitedHealthcare Community Plan 不 會 負 責 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 17

第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 我 們 希 望 您 常 保 健 康 除 了 例 行 檢 查 和 您 和 您 的 家 人 需 要 的 疫 苗 注 射, 這 裡 有 一 些 其 他 的 方 式 來 讓 您 保 持 健 康 : 為 您 和 您 的 家 人 準 備 的 課 程 戒 菸 班 產 前 護 理 和 營 養 悲 傷 / 失 親 支 援 母 乳 喂 哺 和 嬰 兒 護 理 壓 力 管 理 體 重 控 制 膽 固 醇 控 制 糖 尿 病 諮 詢 和 自 我 管 理 訓 練 氣 喘 諮 詢 和 自 我 管 理 訓 練 致 電 會 員 服 務 1-800-493-4647 以 得 到 更 多 了 解 和 服 務 列 表 18

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 這 本 手 冊 的 其 餘 部 分 是 當 您 需 要 時 供 您 參 考 它 列 出 了 承 保 和 非 承 保 的 服 務 如 果 您 要 投 訴, 本 手 冊 會 告 訴 您 該 怎 麼 做 該 手 冊 有 其 他 可 能 您 覺 得 有 用 的 資 訊 請 將 本 手 冊 放 在 方 便 的 地 方 以 備 不 時 之 需 福 利 除 了 一 般 Medicaid 所 提 供 的 服 務 之 外,Medicaid 管 理 式 護 理 還 提 供 了 許 多 服 務 UnitedHealthcare Community Plan 將 提 供 或 安 排 大 多 數 您 最 需 要 的 服 務 然 而, 您 可 以 不 經 由 您 的 主 要 護 理 提 供 者 得 到 一 些 服 務 這 些 包 括 緊 急 護 理 ; 家 庭 計 劃 /HIV 檢 測 和 諮 詢 ; 以 及 特 定 的 自 行 轉 介 服 務, 包 括 那 些 您 可 以 從 計 劃 中 得 到 的 服 務 和 一 些 您 可 以 選 擇 前 往 任 何 Medicaid 護 理 服 務 提 供 者 獲 得 的 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問 或 需 要 對 以 下 任 何 服 務 的 協 助, 請 撥 打 我 們 的 會 員 服 務 部 免 費 電 話 1-800-493-4647 新 科 技 一 旦 被 確 定 為 安 全 且 由 被 認 可 國 家 級 的 醫 學 專 家 組 織 ( 例 如 FDA 或 食 品 藥 品 監 督 管 理 局 ) 核 准 使 用,UnitedHealthcare Community Plan 便 遵 循 一 種 過 程 考 察 這 些 新 的 醫 療 程 序, 治 療 和 藥 物 一 旦 這 種 情 況 發 生, 我 們 有 內 部 審 查 和 核 准 過 程 用 於 將 新 的 程 序, 治 療 和 藥 物 投 入 生 產, 使 之 成 為 您 承 保 的 福 利 UnitedHealthcare Community Plan 承 保 的 服 務 您 必 須 從 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 內 的 護 理 服 務 提 供 者 取 得 這 些 服 務 所 有 的 服 務 必 須 具 醫 療 必 要 性, 並 且 是 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider,PCP) 提 供 或 轉 介 例 行 醫 療 護 理 至 您 的 主 要 護 理 提 供 者 辦 公 室 看 診 轉 介 至 專 科 醫 生 眼 睛 / 聽 力 檢 查 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 19

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 預 防 護 理 健 康 嬰 兒 護 理 健 康 兒 童 護 理 例 行 檢 查 從 出 生 至 兒 童 期 的 疫 苗 注 射 投 保 人 從 出 生 到 年 齡 21 歲 可 獲 得 早 期 和 定 期 篩 查 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 服 務 戒 菸 諮 詢 投 保 人 在 工 作 曆 年 度 內 可 獲 得 8 個 諮 詢 場 次 戒 菸 產 品 也 在 承 保 範 圍 內 產 科 護 理 孕 期 護 理 醫 生 / 助 產 士 和 醫 院 服 務 新 生 兒 室 護 理 分 娩 教 育 如 果 您 已 透 過 您 當 地 的 人 力 資 源 管 理 局 (HRA) 或 當 地 的 社 會 服 務 部 門 (DSS) 辦 事 處 申 請 Medicaid, 當 您 懷 孕 和 生 產 時, 您 必 須 馬 上 通 知 HRA 或 DSS 這 可 以 確 保 您 的 寶 寶 一 出 生 就 有 保 險 如 果 截 至 2014 年 1 月 1 日 止 您 已 經 向 United Healthcare Enroller 或 直 接 透 過 New York State of Health 申 請 了 Medicaid, 當 您 懷 孕 和 生 產 時, 您 必 須 致 電 1800-355-5777 通 知 State of Health 這 可 以 確 保 您 的 寶 寶 一 出 生 就 有 保 險 20

家 庭 保 健 ( 必 須 醫 學 需 要, 並 需 由 UnitedHealthcareCommunity Plan 預 先 授 權 ) 一 次 醫 療 上 必 要 的 產 後 家 庭 保 健 門 診, 高 風 險 的 婦 女 如 醫 療 必 需 可 有 額 外 的 門 診 高 風 險 的 嬰 兒 ( 新 生 兒 ) 有 至 少 2 次 門 診 根 據 需 要 且 由 您 的 主 要 護 理 提 供 者 / 專 科 醫 生 建 議 的 其 他 家 庭 保 健 門 診 個 人 護 理 / 家 庭 服 務 員 / 消 費 者 導 向 的 個 人 援 助 服 務 (CDPAS) ( 必 須 有 醫 學 上 需 要 且 需 由 UnitedHealthcare Community Plan 預 先 授 權 ) 個 人 護 理 / 家 庭 服 務 員 - 提 供 個 人 衛 生, 穿 衣 和 進 食 一 些 或 全 面 協 助, 並 幫 忙 做 飯 和 家 務 CDPAS 提 供 個 人 衛 生, 穿 衣 和 進 食 一 些 或 全 面 協 助, 並 幫 忙 做 飯, 家 務 以 及 家 庭 健 康 援 助 和 護 理 工 作 這 是 由 您 選 擇 和 指 揮 的 助 手 提 供 的 如 果 您 想 了 解 更 多 資 訊, 請 聯 繫 會 員 服 務, 免 費 電 話 1-800-493-4647 個 人 緊 急 回 應 系 統 (PERS) 這 是 您 戴 在 身 上 的 一 種 設 備, 如 果 有 緊 急 情 況 可 用 以 得 到 幫 助 為 符 合 資 格 並 接 受 這 項 服 務 您 必 須 正 接 受 個 人 護 理 / 家 庭 服 務 員 或 CDPAS 服 務 由 UnitedHealthcare Community Plan 預 先 授 權 是 必 要 的 成 人 日 間 保 健 服 務 必 須 是 由 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 所 建 議 提 供 以 下 部 分 或 全 部 的 內 容 : 健 康 教 育, 營 養, 跨 學 科 的 護 理 計 劃, 護 理 和 社 會 服 務, 協 助 和 監 督 日 常 生 活 的 活 動, 恢 復 性 康 復 和 維 持 療 法, 規 劃 的 治 療 性 或 娛 樂 活 動, 醫 藥 服 務, 以 及 必 要 的 牙 科 服 務 和 附 屬 專 科 護 理 轉 介 愛 滋 病 成 人 日 間 保 健 服 務 必 須 是 由 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 所 建 議 提 供 一 般 的 醫 療 和 護 理 護 理, 藥 物 濫 用 支 援 服 務, 心 理 健 康 支 援 服 務, 個 人 和 團 體 的 營 養 服 務, 以 及 結 構 化 社 交, 娛 樂 和 保 健 / 健 康 促 進 活 動 結 核 病 直 接 觀 察 治 療 提 供 觀 察 和 配 藥, 藥 物 任 何 不 良 反 應 的 評 估 和 案 例 複 察 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 21

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 臨 終 關 懷 福 利 UnitedHealthcare Community Plan 將 提 供 臨 終 關 懷 福 利 此 服 務 須 為 醫 療 所 需 且 由 UnitedHealthcare Community Plan 安 排 臨 終 關 懷 為 會 員 提 供 非 治 療 性 醫 療 和 支 持 服 務, 需 由 醫 生 證 明 為 身 患 絕 症 且 預 期 壽 命 為 一 (1) 年 或 以 下 臨 終 關 懷 可 以 於 您 的 家 中 或 住 院 環 境 提 供 臨 終 關 懷 計 劃 提 供 患 者 和 他 們 的 家 人 和 緩 及 支 持 療 法, 以 滿 足 在 疾 病 的 最 後 階 段, 及 臨 終 和 喪 痛 期 間 因 身 體, 心 理, 精 神, 社 會 和 經 濟 壓 力 產 生 的 特 殊 需 求 對 於 未 滿 二 十 一 (21) 歲 且 正 在 接 受 臨 終 關 懷 服 務 的 孩 子, 除 了 和 緩 治 療, 醫 療 上 必 要 的 治 療 性 服 務 都 包 括 在 內 如 果 您 對 這 項 福 利 有 任 何 疑 問, 您 可 以 撥 打 我 們 的 會 員 服 務 部 免 費 電 話 1-800-493-4647 牙 科 護 理 UnitedHealthcare Community Plan 在 我 們 服 務 的 各 郡 承 保 牙 科 服 務 UnitedHealthcare Community Plan 認 為, 為 您 提 供 良 好 的 牙 齒 護 理 對 您 的 整 體 健 康 保 健 是 很 重 要 的 我 們 透 過 與 專 門 提 供 高 質 量 牙 科 服 務 的 個 別 牙 醫 和 執 業 團 體 的 合 約, 提 供 牙 科 護 理 承 保 的 服 務 包 括 定 期 和 例 行 牙 科 服 務, 如 預 防 性 口 腔 檢 查, 清 潔,X 光, 補 牙 等 服 務, 以 檢 查 是 否 有 可 能 需 要 治 療 和 / 或 後 續 護 理 的 任 何 改 變 或 異 常 看 牙 科 醫 生 無 需 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 轉 介 如 何 獲 得 牙 科 服 務 您 不 需 選 擇 為 UnitedHealthcare Community Plan 選 擇 主 要 護 理 牙 醫 您 可 以 透 過 選 擇 一 位 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 的 牙 醫 的 方 式, 來 選 擇 任 何 參 與 計 劃 的 牙 醫 ( 其 屬 於 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 ), 或 致 電 會 員 服 務 部 門 以 尋 求 協 助, 電 話 是 1-800-493-4647 每 當 您 接 受 牙 科 服 務, 請 出 示 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 會 員 識 別 卡 出 示 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 會 員 識 別 卡 即 可 使 用 牙 科 福 利 您 將 不 會 收 到 一 張 另 外 的 牙 科 識 別 卡 當 您 約 見 牙 醫 時, 您 應 該 出 示 您 的 UnitedHealthcareCommunity Plan 會 員 識 別 卡 您 也 可 以 未 經 轉 介 到 由 學 術 牙 科 中 心 經 營 的 牙 科 診 所 欲 知 學 術 牙 科 中 心 的 地 址, 請 致 電 會 員 服 務, 免 費 電 話 1-800-493-4647 齒 顎 矯 正 護 理 對 年 紀 21 歲 以 下 的 兒 童, 若 牙 齒 有 嚴 重 問 題, 如 : 由 於 牙 齒 嚴 重 彎 曲 而 不 能 咀 嚼 食 物, 齶 裂 或 唇 裂, UnitedHealthcare Community Plan 將 承 保 牙 套 22

眼 科 護 理 眼 科 醫 生, 眼 鏡 配 鏡 師 和 驗 光 師, 並 承 保 ( 如 果 有 醫 療 上 的 必 要 ) 隱 形 眼 鏡 聚 碳 酸 酯 安 全 鏡 片 義 眼 和 / 或 更 換 遺 失 或 損 壞 的 眼 鏡, 包 括 維 修 若 由 經 計 劃 中 的 服 務 提 供 者 訂 購, 義 眼 在 承 保 的 範 圍 內 眼 睛 檢 查, 通 常 每 兩 年 一 次, 除 非 醫 療 上 需 要 可 更 頻 繁 眼 鏡 ( 每 兩 年 可 配 一 副 新 眼 鏡, 需 使 用 Medicaid 批 准 的 鏡 框, 如 果 醫 療 上 需 要 可 更 頻 繁 ) 醫 囑 要 求 的 低 視 能 檢 查 和 視 覺 輔 助 工 具 眼 部 疾 病 或 缺 陷 專 科 醫 生 的 轉 介 藥 房 承 保 的 福 利 包 括 : 處 方 藥 成 藥 胰 島 素 和 糖 尿 病 耗 材 戒 菸 藥 物, 包 括 非 處 方 產 品 緊 急 避 孕 ( 每 個 工 作 曆 年 度 6 次 ) 助 聽 器 電 池 1 醫 療 和 手 術 用 品 1 腸 道 配 方 和 營 養 補 充 品 2 1 如 需 取 得 參 與 計 劃 的 耐 用 醫 療 設 備 ( DME ) 供 應 商 的 地 點 和 電 話 號 碼, 請 致 電 會 員 服 務 部 門 : 1-800-493-4647 2 如 需 瞭 解 腸 道 配 方 和 營 養 補 給 品 之 承 保 限 制 的 相 關 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 門 :1-800-493-4647 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 23

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 某 些 人 和 某 些 藥 物 和 器 材, 可 能 需 支 付 藥 房 共 付 額 以 下 的 消 費 者 / 服 務 沒 有 共 付 額 : 未 滿 21 歲 的 消 費 者 孕 婦 孕 婦 在 懷 孕 期 間 和 妊 娠 結 束 之 月 的 兩 個 月 後 免 共 付 額 參 加 OMH 或 OPWDD 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 服 務 (HCBS) 豁 免 計 劃 的 消 費 者 參 加 創 傷 性 腦 損 傷 (TBI) 患 者 豁 免 計 劃 的 消 費 者 家 庭 計 劃 藥 物 和 用 品 如 避 孕 藥 和 保 險 套 治 療 心 理 疾 病 ( 精 神 ) 和 肺 結 核 的 藥 物 處 方 項 目 共 付 額 共 付 細 節 專 利 處 方 藥 3.00 美 元 /1.00 美 元 每 一 個 新 的 和 續 配 處 方 都 有 一 次 共 付 額 治 療 心 理 疾 病 ( 精 神 ) 和 肺 結 核 的 藥 物 無 需 共 付 額 非 專 利 處 方 藥 成 藥 ( 例 如, 用 於 戒 菸 和 糖 尿 病 ) 1.00 美 元 0.50 美 元 每 次 配 藥 都 有 共 付 額 如 何 配 處 方 藥 帶 著 您 的 處 方 及 UnitedHealthcareCommunity Plan 會 員 識 別 卡 到 任 何 參 與 本 計 劃 的 藥 房 參 與 計 劃 的 藥 房 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中, 請 造 訪 MyUHC.com/CommunityPlan, 或 致 電 會 員 服 務 部 門 的 免 付 費 電 話 :1-800-493-4647 以 尋 求 協 助 如 果 你 不 使 用 參 與 本 計 劃 的 藥 房, 您 必 須 自 己 支 付 藥 物 的 費 用 每 一 個 新 的 和 續 配 處 方 都 有 共 付 額 每 一 個 新 的 和 續 配 處 方 都 有 共 付 額 如 果 您 需 要 支 付 共 付 額, 則 每 個 工 作 曆 年 度 您 需 要 支 付 最 多 200 美 元 如 果 您 在 同 一 曆 年 中 轉 換 計 劃, 保 留 您 的 收 據 作 為 共 付 額 的 證 明, 或 者 您 可 以 向 您 的 藥 房 索 取 支 付 共 付 額 的 證 明 您 將 需 要 給 您 的 新 計 劃 一 份 副 本 24

您 可 以 選 擇 在 哪 裡 配 藥 您 可 以 造 訪 MyUHC.com/CommunityPlan 或 致 電 會 員 服 務 部 門 : 1-800-493-4647, 在 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中 找 到 參 與 計 劃 的 藥 房 名 稱 所 有 在 我 們 的 首 選 藥 物 目 錄 (PDL) 中 的 藥 物, 只 有 在 醫 療 所 需 的 情 況 下 才 有 承 保 您 應 該 已 經 從 你 的 歡 迎 文 件 收 找 到 首 選 藥 物 目 錄, 或 者 您 也 可 以 致 電 會 員 服 務 1-800-493-4647 索 取 副 本 預 先 授 權 某 些 藥 物 可 能 需 要 您 的 醫 生 在 開 處 方 前 從 我 們 這 裡 獲 得 預 先 授 權 這 表 示 處 方 必 須 經 過 批 准, 然 後 才 能 去 藥 房 配 藥 當 一 個 藥 需 要 預 先 授 權, 您 的 醫 生 必 須 與 我 們 的 藥 劑 部 門 聯 繫 他 們 將 審 查 您 的 醫 生 的 要 求, 您 和 您 的 醫 生 會 被 告 知 我 們 的 決 定 如 果 您 的 處 方 藥 需 要 預 先 授 權 但 你 的 醫 生 沒 有 取 得, 你 將 無 法 得 到 你 的 處 方 藥 您 的 醫 生 需 要 撥 打 我 們 的 藥 劑 部 門 1-800-310-6826 要 求 預 先 授 權 您 的 藥 劑 師 可 能 可 以 給 您 5 天 的 緊 急 供 應, 直 到 我 們 處 理 此 請 求 如 果 我 們 不 同 意 該 請 求, 我 們 會 告 訴 您 如 何 上 訴 階 段 療 法 某 些 在 首 選 藥 物 目 錄 上 的 藥 物 需 要 先 使 用 其 他 的 藥 物 這 就 是 所 謂 的 階 段 療 法 如 果 已 先 試 必 須 的 藥 物, 階 段 療 法 的 藥 物 在 承 保 範 圍 內 如 果 還 沒 先 試 必 須 的 藥 物, 您 的 醫 生 必 須 事 先 得 到 授 權 我 們 將 要 求 您 的 醫 生 解 釋 為 什 麼 您 不 能 先 使 用 必 須 的 藥 物 如 果 我 們 不 同 意 該 請 求, 我 們 會 告 訴 您 如 何 上 訴 使 用 專 利 處 方 藥 而 不 用 非 專 利 處 方 藥 UnitedHealthcare Community Plan 要 求 儘 可 能 使 用 非 專 利 處 方 藥 非 專 利 處 方 藥 具 有 與 專 利 處 方 藥 相 同 的 活 性 成 分 非 專 利 處 方 藥 與 專 利 處 方 藥 同 樣 安 全, 有 效 如 果 您 的 醫 生 認 為 您 需 要 專 利 處 方 藥, 而 不 是 非 專 利 處 方 藥, 您 的 醫 生 必 須 致 電 1-800-310-6826 事 先 得 到 授 權 我 們 將 要 求 您 的 醫 生 的 資 訊, 解 釋 您 為 什 麼 不 能 使 用 非 專 利 處 方 藥 如 果 我 們 不 同 意 該 請 求, 我 們 會 告 訴 您 如 何 上 訴 特 種 藥 物 特 種 藥 房 藥 物 通 常 是 複 雜 的 或 慢 性 疾 病 的 或 慢 性 疾 病 的 高 價 位 藥 物 ( 口 服 或 注 射 ) ( 這 些 包 括 例 如 用 於 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 的 藥 物 生 長 激 素 和 口 服 癌 症 藥 物 ) 這 些 藥 物 通 常 需 要 頻 繁 的 監 測 ( 確 保 他 們 有 效, 並 避 免 副 作 用 ) 且 使 用 這 些 藥 物 的 患 者 可 能 需 要 額 外 的 支 持 或 幫 助 來 管 理 其 治 療 特 種 藥 物 需 要 預 先 授 權 一 旦 批 准 專 業 藥 房 會 致 電 會 員 以 安 排 送 貨 每 次 該 續 配 時, 藥 房 會 致 電 會 員 如 果 願 意, 會 員 可 以 經 由 當 地 的 網 絡 內 藥 店 得 到 他 們 的 特 種 藥 物 如 果 您 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 25

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 不 在 UnitedHealthcare Community Plan 首 選 藥 品 目 錄 (PDL) 上 的 藥 物 如 果 您 的 處 方 藥 不 在 我 們 的 首 選 藥 品 目 錄 上, 醫 生 必 須 獲 得 預 先 授 權 如 果 您 的 醫 生 不 這 樣 做, 將 無 法 得 到 藥 品 首 選 藥 品 目 錄 上 的 藥 物 清 在 您 的 歡 迎 文 件 中, 也 可 在 MyUHC.com/CommunityPlan 找 到, 或 致 電 會 員 服 務 1-800-493-4647 如 果 醫 生 選 擇 不 使 用 在 首 選 藥 品 目 錄 上 的 藥 物, 您 的 醫 生 必 須 獲 得 藥 劑 部 門 預 先 授 權 審 查 需 要 24 小 時 您 和 您 的 醫 生 會 被 告 知 審 查 的 結 果 ( 決 定 ) 如 果 我 們 不 同 意 該 請 求, 我 們 將 告 訴 您 如 何 上 訴 這 些 項 目 在 承 保 範 圍 內 : 控 管 藥 物 ( 根 據 聯 邦 法 律 每 次 都 需 要 處 方 的 藥 物 ) 使 用 控 管 藥 物 的 化 合 物 一 次 性 血 液 或 尿 液 葡 萄 糖 檢 測 試 劑 一 次 性 胰 島 素 注 射 針 頭 或 注 射 器 生 長 激 素 胰 島 素 採 血 針 控 管 ( 處 方 ) 避 孕 器 氟 化 物 補 充 劑 維 他 命 和 礦 物 質 控 管 ( 處 方 ) 產 前 維 生 素 這 些 項 目 不 在 承 保 範 圍 內 : 合 成 代 謝 類 固 醇 食 慾 抑 製 劑 ( 用 於 減 肥 的 藥 物 ) 抗 皺 劑 施 用 藥 物 的 任 何 費 用 飲 食 補 充 品 治 療 不 孕 症 藥 物 某 些 處 方 維 生 素 和 礦 物 質 產 品 治 療 禿 頭 藥 物 某 些 非 控 管 藥 物 ( 成 藥 ) 著 色 劑 用 於 美 容 目 的 的 藥 物 根 據 FDA 藥 效 研 究 被 界 定 為 低 效 的 藥 品 或 由 不 具 有 與 政 府 根 據 OBRA 90 回 扣 協 議 的 公 司 製 成 的 藥 物 26

您 的 醫 生 可 與 UnitedHealthcare 合 作, 以 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 藥 物 您 可 在 本 手 冊 中 找 到 更 多 關 於 預 先 授 權 的 資 訊 您 可 以 選 擇 在 哪 裡 配 藥 您 可 以 去 參 與 我 們 計 劃 的 任 何 藥 房, 或 者 經 由 郵 購 藥 房 配 藥 有 關 您 的 選 項 的 更 多 資 訊, 請 聯 繫 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 醫 院 護 理 住 院 護 理, 如 手 術, 住 院 就 診, 麻 醉 和 必 要 的 醫 療 服 務 門 診 護 理, 如 門 診 手 術, 麻 醉, 醫 生 服 務 和 醫 療 必 要 的 服 務 實 驗 室,X 射 線, 其 他 檢 查 緊 急 護 理 緊 急 醫 療 服 務 是 評 估 或 穩 定 緊 急 情 況 所 需 的 程 序, 治 療 或 服 務 當 您 接 受 後 緊 急 護 理 後, 您 可 能 需 要 其 他 的 護 理, 以 確 保 您 保 持 在 穩 定 狀 態 根 據 不 同 的 需 要, 您 可 以 在 急 診 室, 在 住 院 病 房 裡, 或 其 他 地 方 進 行 治 療 這 就 是 所 謂 的 穩 定 後 服 務 有 關 緊 急 服 務 詳 情, 請 參 見 第 16 頁 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 27

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 精 神 科 / 藥 物 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) UnitedHealthcare Community Plan 與 Optum Behavioral Health 合 作, 以 提 供 心 理 健 康 和 藥 物 依 賴 服 務, 包 括 酒 精 和 物 質 濫 用 服 務 Optum 將 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作, 以 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 服 務 您 或 您 的 護 理 服 務 提 供 者 可 隨 時 撥 打 Optum Behavioral Health 的 電 話 : 1-888-291-2506 以 尋 求 幫 助 所 有 住 院 精 神 科 / 藥 物 依 賴 服 務 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 大 多 數 的 門 診 心 理 健 康 服 務 ( 詳 情 請 聯 繫 本 計 劃 ) 接 受 SSI 或 經 過 認 證 失 明 或 殘 疾 的 Medicaid 接 受 者 可 使 用 他 們 的 Medicaid 卡, 從 任 何 Medicaid 護 理 服 務 提 供 者 獲 得 心 理 衛 生 和 化 學 藥 品 依 賴 ( 包 括 酒 精 和 藥 物 濫 用 ) 服 務 然 而, 戒 毒 服 務, 是 UnitedHealthcare Community Plan 所 承 保 的 一 項 福 利 專 科 護 理 包 括 其 他 從 業 人 員 的 服 務, 包 括 : 職 業 物 理 和 語 言 治 療 師 每 次 療 程 限 制 在 二 十 (20) 次 就 診, 但 下 列 情 況 除 外 :21 歲 以 下 的 子 女 您 被 發 展 型 身 心 障 礙 人 士 辦 事 處 判 定 為 發 展 型 身 心 障 礙 您 有 創 傷 性 腦 部 損 傷 聽 力 學 家 助 產 士 心 臟 復 健 足 病 醫 生, 如 果 你 是 糖 尿 病 患 者 住 宅 醫 療 機 構 護 理 護 理 ( 養 老 院 ) 當 您 的 醫 生 下 令 並 由 UnitedHealthcare Community Plan 授 權 當 住 在 養 老 院 被 LDSS( 或 在 紐 約 市 為 HRA) 認 定 是 暫 時 的 承 保 的 養 老 院 服 務 包 括 醫 療 監 督,24 小 時 護 理, 日 常 生 活 協 助, 物 理 治 療, 職 能 治 療, 言 語 語 言 病 理 治 療 28

耐 用 醫 療 設 備 (DME) 耐 用 醫 療 設 備 ( 包 括 下 列 服 務 ) 可 透 過 任 何 參 與 計 劃 的 DME 供 應 商 取 得 參 與 計 劃 的 DME 供 應 商 會 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 ; 或 者, 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 門 :1-800-493-4647 以 取 得 您 附 近 供 應 商 的 地 址 和 電 話 號 碼 下 列 項 目 無 法 透 過 參 與 計 劃 的 藥 房 獲 得 ; 僅 可 透 過 參 與 計 劃 的 DME 供 應 商 獲 得 500 美 元 以 上 的 耐 用 醫 療 設 備 需 要 預 先 授 權, 請 致 電 1-866-604-3267 助 聽 器 義 肢 矯 正 器 物 理 治 療 職 能 治 療 和 語 言 治 療 物 理 職 能 和 語 言 治 療 不 需 要 預 先 授 權 福 利 限 制 為 每 個 工 作 曆 年 度 的 每 種 治 療 類 型, 限 制 為 20 次 就 診 這 些 限 制 不 適 用 於 未 滿 21 歲 具 有 發 展 型 身 心 障 礙 或 有 創 傷 性 腦 部 損 傷 的 投 保 人 足 部 護 理 包 括 由 非 足 病 醫 生, 合 格 的 護 理 服 務 提 供 者 提 供 的 例 行 足 部 護 理, 當 投 保 人 的 ( 不 分 年 齡 ) 的 身 體 狀 況 由 於 存 在 局 部 疾 病, 受 傷 或 有 關 腳 的 症 狀 帶 來 危 害, 或 是 作 為 承 保 服 務 的 一 個 必 要 的 組 成 部 分, 如 糖 尿 病 潰 瘍 和 感 染 的 診 斷 和 治 療 由 足 科 醫 生 為 未 滿 21 歲 之 人 提 供 的 服 務 需 要 有 醫 師 註 冊 助 理 醫 師 註 冊 執 業 護 理 師 或 有 執 照 的 助 產 士 的 轉 介 由 足 科 醫 生 為 成 人 糖 尿 病 患 者 提 供 的 服 務 都 在 承 保 範 圍 內 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 29

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 個 案 管 理 UnitedHealthcare 有 一 個 旨 在 協 助 有 嚴 重 和 複 雜 的 醫 療 情 況 會 員 的 特 殊 護 理 管 理 計 劃, 包 括 : HIV/ 愛 滋 病 腎 功 能 衰 竭 高 血 壓 肺 氣 腫 (COPD) 糖 尿 病 哮 喘 鐮 狀 細 胞 性 貧 血 充 血 性 心 力 衰 竭 心 臟 疾 病 血 友 病 癌 症 高 危 險 妊 娠 如 果 您 想 了 解 這 些 計 劃 可 以 如 何 幫 助 您, 請 在 上 班 時 間 內 致 電 個 案 管 理 處 1-866-219-5159 如 果 您 有 ESRD 或 是 專 業 療 養 院 的 長 期 居 民, 您 可 能 有 資 格 從 我 們 的 健 康 計 劃 退 保 個 案 管 理 計 劃 通 常 適 用 於 需 要 幫 助 管 理 慢 性 疾 病 的 會 員 如 果 你 有 興 趣 加 入 一 個 個 案 管 理 計 劃, UnitedHealthcare Community Plan 將 進 行 評 估, 以 決 定 您 是 否 有 資 格 獲 得 個 案 管 理 只 要 醫 療 上 需 要, 或 直 到 您 的 身 體 狀 況 可 以 自 我 管 理, 我 們 會 提 供 個 案 管 理 服 務 其 他 承 保 服 務 法 庭 判 令 的 服 務 協 助 獲 得 社 會 支 助 服 務 FQHC 家 庭 計 劃 未 滿 21 歲 兒 童 足 科 醫 生 的 服 務 30

您 可 透 過 UnitedHealthcare Community Plan 或 Medicaid 卡 得 到 的 福 利 對 於 某 些 服 務, 您 可 以 選 擇 從 哪 裡 得 到 護 理 使 用 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 會 員 識 別 卡, 您 就 可 以 得 到 這 些 服 務 您 也 可 以 前 往 接 受 您 的 Medicaid 卡 的 護 理 服 務 提 供 者 您 不 需 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 得 到 這 些 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務, 免 費 電 話 1-800-493-4647 家 庭 計 劃 您 可 以 去 任 何 接 受 您 的 Medicaid 醫 療 卡 且 提 供 家 庭 計 劃 服 務 的 醫 生 或 診 所 您 也 可 以 去 我 們 的 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 無 論 哪 種 方 式, 您 不 需 要 您 的 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 HIV 檢 測 和 諮 詢 如 果 您 先 諮 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 您 可 以 從 UnitedHealthcare Community Plan 的 醫 生 處 獲 得 這 些 服 務 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 以 提 供 或 安 排 HIV 檢 測 當 這 些 服 務 是 家 庭 計 劃 診 療 的 一 部 分, 您 可 以 去 任 何 接 受 您 的 Medicaid 醫 療 卡 且 提 供 家 庭 計 劃 服 務 的 醫 生 或 診 所 當 這 些 服 務 是 家 庭 計 劃 診 療 的 一 部 分, 您 不 需 要 轉 介 您 也 可 以 去 由 國 家 和 地 方 衛 生 部 門 提 供 的 匿 名 諮 詢 檢 測 門 診 您 在 這 些 診 所 不 需 要 出 示 您 的 Medicaid 卡 要 獲 取 有 關 這 些 站 點 的 詳 細 資 訊, 請 撥 打 紐 約 州 HIV 諮 詢 熱 線 1-800-872-2777 或 1-800-541-AIDS 結 核 病 的 診 斷 和 治 療 您 可 以 選 擇 去 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 郡 級 公 共 衛 生 機 構 接 受 診 斷 和 / 或 治 療 去 郡 級 公 共 衛 生 機 構 不 需 要 轉 介 交 通 運 輸 緊 急 運 送 如 果 您 需 要 緊 急 運 送 請 撥 911 非 緊 急 運 送 UnitedHealthcare 希 望 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 醫 療 護 理 這 意 味 著 確 保 您 能 夠 去 您 的 醫 生 的 門 診 我 們 提 供 住 在 Nassau 郡 和 Suffolk 郡 的 會 員 醫 生 門 診 運 送 服 務 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 31

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 住 在 Nassau 和 Suffolk 郡 的 會 員 我 們 提 供 住 在 Nassau 或 Suffolk 郡 的 會 員 醫 療 約 診 接 送 服 務 您 應 該 在 您 的 預 約 至 少 三 (3) 日 前 要 求 接 送 服 務, 請 電 1-800-493-4647, 所 以 我 們 可 以 為 您 安 排 如 果 您 需 要 如 小 型 簡 易 救 護 車 或 擔 架 運 送 等 特 殊 運 輸, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 能 會 被 要 求 說 明 您 需 要 這 些 形 式 的 運 輸 的 病 情 如 果 您 需 要 一 個 服 務 員 與 您 去 醫 生 的 約 診, 或 者 如 果 您 的 孩 子 是 本 計 劃 的 會 員, 服 務 員 或 家 長 或 監 護 人 的 交 通 也 在 承 保 範 圍 內 如 果 您 的 孩 子 需 要 汽 車 座 椅 或 加 高 座 椅, 您 必 須 攜 帶 自 己 的 汽 車 座 椅 或 加 高 座 椅 我 們 不 提 供 汽 車 座 椅 或 加 高 座 椅 住 在 其 他 郡 的 會 員 (Nassau and Suffolk 之 外 ) 如 果 您 住 在 紐 約 州 的 其 他 郡, 請 參 閱 僅 限 使 用 MEDICAID 卡 才 能 得 到 的 福 利 以 取 得 如 何 獲 得 非 緊 急 運 送 的 指 示 如 果 您 有 關 於 運 送 的 問 題, 會 員 服 務 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 可 提 供 關 於 運 送 需 求 的 協 助 如 果 您 有 關 於 運 送 的 問 題, 請 致 電 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 32

僅 限 使 用 MEDICAID 卡 才 能 得 到 的 福 利 有 一 些 服 務 UnitedHealthcare Community Plan 不 提 供 您 可 使 用 您 的 Medicaid Benefit 卡 從 接 受 Medicaid 的 護 理 服 務 提 供 者 獲 得 這 些 服 務 門 診 藥 物 勒 戒 服 務 您 可 以 去 任 何 提 供 藥 物 依 賴 門 診 的 藥 物 勒 戒 診 所 家 庭 計 劃 您 可 以 去 任 何 提 供 家 庭 計 劃 的 Medicaid 醫 生 或 診 所 非 緊 急 運 送 如 果 您 住 在 以 下 各 郡 :Albany Broome Bronx Cayuga Chautauqua Chemung Chenango Clinton Columbia Essex Fulton Genesee Herkimer Jefferson Kings (Brooklyn) Lewis Madison Monroe New York (Manhattan) Niagra Oneida Onondaga Ontario Orange Oswego Queens Rensselaer Richmond (Staten Island) Rockland Seneca St. Lawrence Tioga Ulster Warren Wayne 或 Westchester, 您 可 以 致 電 Medical Answering Services, LLC (MAS) 或 LogistiCare Solutions 得 到 運 送 服 務 各 郡 的 電 話 號 碼 請 見 下 表 非 緊 急 醫 療 運 輸 將 由 一 般 Medicaid 承 保 根 據 您 住 的 郡, 欲 獲 得 非 緊 急 運 輸, 您 或 您 的 主 要 護 理 提 供 者 必 須 致 電 Medical Answering Services, LLC (MAS) 或 LogistiCare Solutions 各 郡 的 電 話 號 碼 請 見 下 表 如 果 可 能 的 話, 您 或 您 的 主 要 護 理 提 供 者 應 該 在 您 的 預 約 至 少 三 (3) 個 工 作 日 前 致 電 該 區 域 交 通 運 輸 公 司, 並 提 供 您 的 Medicaid 識 別 號 碼 ( 例 如 AB12345C) 預 約 的 日 期 和 時 間 您 要 去 的 地 址 和 醫 生 的 姓 名 非 緊 急 醫 療 運 輸, 包 括 : 個 人 車 輛 公 車 計 程 車 小 型 簡 易 救 護 車 和 大 眾 運 輸 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 33

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 聯 絡 電 話 郡 誰 提 供 交 通 運 輸 855-360-3549 Albany 郡 Medical Answering Service MAS 877-564-5922 Bronx 郡 LogistiCare Solutions 855-852-3294 Broome 郡 Medical Answering Service MAS 866-320-5655 Cayuga 郡 Medical Answering Service MAS 855-733-9405 Chautauqua 郡 Medical Answering Service MAS 855-733-9399 Chemung 郡 Medical Answering Service MAS 855-733-9396 Chenango 郡 Medical Answering Service MAS 866-753-4435 Clinton 郡 Medical Answering Service MAS 855-360-3546 Columbia 郡 Medical Answering Service MAS 866-753-4442 Essex 郡 Medical Answering Service MAS 855-360-3550 Fulton 郡 Medical Answering Services MAS 855-733-9404 Genesee 郡 Medical Answering Service MAS 866-753-4524 Herkimer 郡 Medical Answering Service MAS 866-558-0757 Jefferson 郡 Medical Answering Service MAS 877-564-5922 Kings 郡 (Brooklyn) LogistiCare Solutions 800-430-6681 Lewis 郡 Medical Answering Service MAS 855-852-3286 Madison 郡 Medical Answering Service MAS 866-932-7740 Monroe 郡 Medical Answering Service MAS 877-564-5922 Nassau 郡 LogistiCare Solutions 877-564-5922 New York 郡 LogistiCare Solutions 34

聯 絡 電 話 郡 誰 提 供 交 通 運 輸 866-753-4430 Niagara 郡 Medical Answering Service MAS 855-852-3288 Oneida 郡 Medical Answering Service MAS 855-852-3287 Onondaga 郡 Medical Answering Service MAS 866-733-9402 Ontario 郡 Medical Answering Service MAS 855-360-3543 Orange 郡 Medical Answering Service MAS 855-733-9395 Oswego 郡 Medical Answering Service MAS 877-564-5922 Queens 郡 LogistiCare Solutions 855-852-3293 Rensselaer 郡 Medical Answering Service MAS 877-564-5922 Richmond 郡 (Staten Island) LogistiCare Solutions 855-360-3542 Rockland 郡 Medical Answering Service MAS 866-753-4437 Seneca 郡 Medical Answering Service MAS 866-722-4135 St. Lawrence 郡 Medical Answering Service MAS 877-564-5922 Suffolk 郡 LogistiCare Solutions 866-287-0983 Ulster 郡 Medical Answering Service MAS 855-360-3541 Warren 郡 Medical Answering Service MAS 855-852-3295 Wayne 郡 Medical Answering Service MAS 866-883-7865 Westchester 郡 Medical Answering Service MAS 緊 急 運 送 您 獲 得 緊 急 交 通 的 方 式 不 變 如 果 您 有 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 請 撥 911 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 35

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 精 神 健 康 密 集 式 精 神 病 康 復 治 療 日 間 治 療 密 集 式 個 案 管 理 部 分 醫 院 護 理 對 這 些 社 區 收 容 所 或 家 庭 為 基 礎 治 療 提 供 的 復 健 服 務 對 被 診 斷 有 嚴 重 情 緒 擾 動 (SED) 的 兒 童 在 由 州 政 府 精 神 健 康 辦 公 室 認 證 的 心 理 健 康 診 所 提 供 門 診 服 務 持 續 的 日 間 治 療 如 使 用 Medicaid 醫 療 卡, 所 有 承 保 的 精 神 健 康 服 務 均 適 用 於 接 受 SSI 或 經 過 認 證 失 明 的 人 或 殘 疾 的 人 智 能 不 足 和 發 展 型 身 心 障 礙 長 期 治 療 日 間 治 療 收 容 服 務 Medicaid 服 務 協 調 (MSC) 計 劃 Home and Community Based Services Waiver 計 劃 提 供 的 服 務 Medical Model (Care-at-Home) Waiver 服 務 酒 精 和 藥 物 濫 用 服 務 美 沙 酮 治 療 在 藥 物 賴 診 所 的 藥 物 濫 用 治 療 門 診 在 藥 物 賴 診 所 的 酒 精 復 健 門 診 酒 精 診 所 門 診 服 務 藥 物 依 賴 青 少 年 門 診 計 劃 LDSS 指 定 的 藥 物 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 藥 物 濫 用 ) 服 務 如 使 用 Medicaid 醫 療 卡, 所 有 承 保 範 圍 內 酒 精 和 藥 物 濫 用 服 務 ( 除 了 解 毒 ) 均 適 用 於 接 受 SSI 或 經 過 認 證 失 明 的 人 或 殘 疾 的 人 使 用 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 識 別 卡 可 以 使 用 戒 毒 服 務 其 他 Medicaid 服 務 學 前 和 學 校 服 務 計 劃 ( 早 期 干 預 ) 提 早 開 始 計 劃 36

非 承 保 服 務 這 些 服 務 不 在 UnitedHealthcare Community Plan 或 Medicaid 承 保 範 圍 內 如 果 你 使 用 任 何 這 些 服 務, 你 可 能 需 要 支 付 其 賬 單 如 果 不 是 醫 療 需 要 的 整 容 手 術 足 科 醫 生 的 服 務 (21 歲 及 以 上 的 人, 除 非 您 是 糖 尿 病 患 者 ) 若 無 病 理 狀 況, 日 常 雙 腳 衛 生 護 理, 雞 眼 和 老 繭 治 療, 指 甲 修 剪, 和 其 他 衛 生 護 理, 如 雙 腳 清 洗 或 浸 泡, 是 不 在 承 保 範 圍 內 的 個 人 和 舒 適 性 的 物 品 不 孕 症 治 療 從 非 UnitedHealthcare Community Plan 的 護 理 服 務 提 供 者 得 到 的 服 務 是 不 在 承 保 範 圍 內 的, 除 非 UnitedHealthcare 預 先 授 權 您 約 見 該 護 理 服 務 提 供 者, 或 者 按 本 手 冊 其 他 部 份 所 述, 該 護 理 服 務 提 供 者 是 您 可 以 約 見 的 需 要 轉 介 ( 預 先 核 准 ), 但 您 沒 有 得 到 轉 介 的 服 務 脊 椎 按 摩 治 療 ( 些 21 歲 和 以 上 ) 移 民 檢 查 和 免 疫 在 美 國 境 外 提 供 的 服 務 除 了 在 本 手 冊 在 第 二 部 分 定 義 的 醫 療 緊 急 情 況, 我 們 不 承 保 計 劃 的 服 務 區 外 的 服 務 在 美 國, 加 拿 大, 波 多 黎 各, 美 屬 維 爾 京 群 島, 關 島, 北 馬 里 亞 納 群 島, 美 屬 薩 摩 亞 和 美 國 領 海 的 美 國 領 土 接 受 的 急 診 和 緊 急 護 理 均 在 承 保 範 圍 內 您 可 能 需 要 負 擔 您 的 主 要 護 理 提 供 者 不 批 准 的 任 何 服 務 此 外, 如 果 接 受 服 務 之 前, 您 同 意 成 為 私 人 付 費 或 自 費 的 患 者, 您 將 必 須 支 付 其 費 用 包 括 : 非 承 保 服 務 ( 如 上 列 ), 未 授 權 的 服 務, 由 不 是 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 內 的 護 理 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 37

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 服 務 授 權 和 行 動 預 先 授 權 某 些 治 療 和 服 務 您 需 要 先 得 到 核 准, 才 能 接 受 或 繼 續 接 受 這 叫 做 預 先 授 權 您 或 一 個 您 信 任 的 人 可 以 提 出 此 要 求 下 列 治 療 和 服 務 在 您 得 到 之 前 必 須 經 過 批 准 : 入 住 住 院 設 施 ( 例 如 : 醫 院, 除 了 生 產 ) 家 庭 護 理 服 務 個 人 護 理 服 務 超 過 500 美 元 的 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 不 論 價 錢, 所 有 電 動 輪 椅 局 部 氧 氣 申 請 超 過 500 美 元 的 義 肢 和 裝 具 設 備 美 容 和 重 建 手 術 胃 繞 道 評 估 和 手 術 臨 終 關 懷 服 務, 住 院 和 門 診 高 級 放 射 科 服 務, 包 括 MRI,MRA 和 PET 掃 描 意 外 牙 科 服 務 實 驗 或 研 究 醫 療 護 理 服 務 網 絡 外 或 外 州 的 服 務 要 求 使 用 非 參 與 本 計 劃 的 護 理 服 務 提 供 者 精 神 科 或 物 質 濫 用 服 務 移 植 評 估 和 登 記 勃 起 功 能 障 礙 治 療, 藥 物 療 法, 裝 置 和 / 或 外 科 手 術 醫 療 注 射 劑 包 括 IVIG, 肉 毒 桿 菌,Acthar HP 和 Makena 門 診 病 人 的 私 人 護 理 超 過 6 歲 會 員 的 睡 眠 研 究, 住 院 和 / 或 門 診 38

要 求 核 准 一 項 治 療 或 服 務 被 稱 為 服 務 授 權 要 求 為 獲 得 這 些 治 療 或 服 務 的 核 准, 您 的 醫 生 或 醫 療 提 供 者 必 須 致 電 UnitedHealthcare 的 預 先 授 權 部 門 1-866-604-3267, 或 者 您 的 醫 生 或 醫 療 提 供 者 可 以 提 出 書 面 或 傳 真 申 請 1-800-771-7507 醫 生 或 醫 療 提 供 者 的 書 面 申 請 可 寄 至 : UnitedHealthcare Community Plan of New York 14141 SW Freeway, 6th Floor Sugar Land, TX 77478 如 果 您 已 得 到 這 些 服 務, 但 需 要 繼 續 或 得 到 更 多 的 護 理, 您 仍 需 要 得 到 預 先 授 權 這 包 括 當 您 還 在 醫 院, 或 者 剛 剛 出 院 後 的 家 庭 健 康 護 理 要 求 這 稱 為 同 步 審 查 如 同 您 已 經 得 到 此 服 務, 但 需 要 繼 續 或 得 到 更 多 的 護 理 ( 同 步 審 查 ) 服 務, 住 院 後 的 家 庭 健 康 護 理 (HHC), 是 以 同 樣 的 方 式 評 估 及 決 定 你 們 收 到 我 的 服 務 授 權 請 求 之 後 會 怎 麼 處 理? 健 康 計 劃 設 有 審 查 小 組, 確 保 您 能 取 得 我 們 承 諾 的 服 務 審 查 小 組 有 醫 生 和 護 士 他 們 的 工 作 是 確 保 您 要 求 的 治 療 或 服 務, 是 醫 療 上 必 須 的 並 且 是 適 合 您 的 他 們 對 照 醫 學 上 可 接 受 的 標 準 查 看 您 的 治 療 計 劃 以 做 決 定 任 何 拒 絕 服 務 授 權 請 求 或 核 准 低 於 要 求 的 額 度 的 決 定 被 稱 為 行 動 這 些 決 定 將 由 一 名 合 格 的 衛 生 保 健 專 業 人 士 做 出 如 果 我 們 決 定 所 申 請 的 服 務 不 是 醫 療 必 要 時, 此 決 定 將 由 臨 床 專 業 人 士 審 核, 此 人 可 能 是 醫 生 或 是 一 個 提 供 您 所 要 求 的 服 務 的 保 健 護 理 專 業 人 士 您 或 一 個 您 信 任 的 人 可 以 要 求 被 告 知 此 特 定 的 醫 療 標 準, 此 為 臨 床 審 查 標 準, 用 來 做 有 關 醫 療 需 要 行 動 的 決 定 我 們 得 到 您 的 要 求 之 後, 會 用 下 標 準 或 快 速 流 程 審 閱 您 或 你 的 醫 生 可 以 要 求 快 速 流 程 審 核, 如 果 延 遲 將 會 嚴 重 傷 害 您 的 健 康 如 果 您 快 速 流 程 審 核 的 要 求 被 拒 絕, 我 們 會 告 訴 您, 且 您 的 個 案 將 以 標 準 審 查 程 序 進 行 處 理 如 果 我 們 收 到 了 家 庭 保 健 的 要 求 時, 您 是 在 醫 院 或 剛 離 開 醫 院, 我 們 將 快 速 審 核 您 的 請 求 在 所 有 情 況 下, 我 們 將 根 據 您 的 健 康 狀 況 的 需 求 儘 快 審 查 您 的 要 求, 但 不 得 遲 於 如 下 所 述 我 們 會 用 電 話 和 書 面 方 式 通 知 您 和 您 的 主 要 護 理 提 供 者 您 的 申 請 被 批 准 或 拒 絕 我 們 也 會 告 訴 您 此 決 定 的 原 因 如 果 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 我 們 會 解 釋 您 可 以 採 取 上 訴 或 公 平 聽 證 會 的 選 擇 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 39

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 預 先 授 權 要 求 時 間 表 : 標 準 審 核 : 在 我 們 收 到 您 的 申 請 及 所 有 我 們 需 要 的 資 訊 後 3 個 工 作 日 內, 我 們 會 對 您 的 要 求 做 出 決 定, 但 我 們 會 在 14 天 內 與 您 聯 絡 我 們 會 在 14 天 內 告 訴 您 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 訊 快 速 流 程 審 核 : 我 們 會 做 出 決 定, 並 在 3 天 內 與 您 聯 絡 我 們 會 在 第 三 個 工 作 日 前 告 訴 您 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 訊 同 步 審 查 時 間 表 : 標 準 審 核 : 在 我 們 收 到 所 有 我 們 需 要 的 資 訊 後 1 個 工 作 日 內, 我 們 會 對 您 的 要 求 做 出 決 定, 但 我 們 會 在 收 到 您 的 申 請 14 天 內 與 您 聯 絡 我 們 會 在 14 天 內 告 訴 您 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 訊 快 速 流 程 審 核 : 我 們 會 在 收 到 所 有 我 們 需 要 的 資 訊 後 1 個 工 作 日 內 做 出 決 定 然 而, 如 果 您 是 在 醫 院 或 剛 剛 出 院, 且 您 在 週 五 或 節 日 前 提 出 家 庭 護 理 的 要 求, 我 們 會 在 收 到 所 有 我 們 需 要 的 資 訊 後 72 小 時 內 做 出 決 定 在 所 有 情 況 下, 我 們 會 在 收 到 您 的 申 請 3 個 工 作 日 內 與 您 聯 絡 我 們 會 在 第 三 個 工 作 日 前 告 訴 您 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 訊 我 們 會 用 電 話 和 書 面 方 式 通 知 您 我 們 的 決 定 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 訊 來 對 您 的 標 準 或 快 速 流 程 的 服 務 請 求 做 出 決 定, 我 們 會 : 書 面 通 知 您 我 們 需 要 的 資 訊 如 果 您 的 請 求 正 在 接 受 快 速 流 程 審 核, 我 們 會 打 電 話 給 您 並 發 出 書 面 通 知 告 訴 您 為 什 麼 延 遲 對 你 有 利 我 們 會 在 要 求 更 多 資 訊 後 14 天 內 做 出 決 定 您, 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 或 一 個 您 信 任 的 人 可 以 要 求 我 們 用 更 多 的 時 間 來 做 出 決 定 這 可 能 是 因 為 您 有 更 多 的 資 訊 給 我 們 來 幫 助 決 定 您 的 個 案 您 可 以 致 電 1-800-493-4647, 或 傳 真 至 1-800-771-7507 醫 師 或 醫 療 保 健 提 供 者 的 書 面 請 求 可 以 寄 到 : UnitedHealthcare Community Plan of New York 14141 SW Freeway, 6th Floor Sugar Land, TX 77478 如 果 您 不 同 意 我 們 需 要 更 多 時 間 來 審 查 您 的 要 求 的 決 定, 您 或 一 個 您 信 任 的 人 可 以 提 出 申 訴 您 或 您 所 信 任 的 對 象 也 可 以 致 電 1-800-206-8125 向 紐 約 州 衛 生 部 門 投 訴 40

我 們 將 在 審 查 到 期 日 前 通 知 您 但 是, 如 果 由 於 某 些 原 因 您 沒 有 在 審 查 到 期 日 前 收 到 我 們 的 消 息, 這 可 視 為 我 們 拒 絕 了 您 的 預 先 授 權 要 求 如 果 您 對 這 個 答 案 不 滿 意, 您 有 權 提 起 上 訴 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 中 對 行 動 提 出 上 訢 一 節 其 他 關 於 您 的 護 理 的 決 定 有 時 候, 我 們 會 對 您 正 在 接 受 的 護 理 進 行 同 步 審 查 以 決 定 您 是 否 仍 然 需 要 此 護 理 我 們 也 可 能 審 核 您 已 經 接 受 過 的 其 他 治 療 和 服 務 這 稱 為 回 顧 性 審 核 如 果 我 們 採 取 其 他 行 動, 我 們 會 告 訴 你 其 他 行 動 通 知 時 間 表 : 在 大 多 數 情 況 下, 如 果 我 們 決 定 減 少, 暫 停 或 終 止 一 項 我 們 已 經 批 准 且 您 正 在 使 用 的 服 務, 我 們 必 須 在 我 們 更 改 服 務 至 少 10 天 之 前 告 訴 你 如 果 我 們 正 在 查 看 您 之 前 得 到 的 服 務, 我 們 會 在 收 到 必 要 的 資 訊 的 30 天 內 對 此 回 顧 性 審 核 做 出 決 定 如 果 我 們 拒 絕 支 付 一 項 服 務, 我 們 會 在 拒 絕 付 款 當 天 向 您 和 您 的 主 要 護 理 提 供 者 發 出 通 知 你 將 不 必 支 付 任 何 本 計 劃 或 Medicaid 所 承 保 的 護 理, 即 使 我 們 後 來 拒 絕 付 費 給 護 理 服 務 提 供 者 我 們 如 何 付 費 給 護 理 服 務 提 供 者 您 有 權 利 問 我 們 是 否 與 我 們 的 醫 生 有 任 何 可 能 會 影 響 您 使 用 醫 療 服 務 的 特 別 的 財 務 安 排 您 可 以 致 電 會 員 服 務 1-800-493-4647 如 果 你 有 任 何 具 體 疑 問 我 們 也 希 望 您 知 道, 我 們 以 下 列 一 種 或 多 種 方 式 付 費 給 我 們 的 護 理 服 務 提 供 者 如 果 我 們 的 護 理 提 供 者 在 診 所 或 醫 療 中 心 工 作, 他 們 應 該 是 得 到 固 定 的 薪 水 他 們 所 看 病 人 的 數 目 對 此 沒 有 影 響 有 自 己 診 所 的 主 要 護 理 提 供 者, 我 們 會 為 每 一 個 以 他 們 為 主 要 護 理 提 供 者 的 病 人 付 給 他 們 固 定 的 費 用 該 費 用 保 持 不 變, 無 論 病 人 需 要 一 次 或 多 次 門 診 - 甚 至 根 本 沒 有 這 稱 為 人 頭 費 有 時 候 我 們 會 為 主 要 護 理 提 供 者 病 人 名 單 上 的 每 個 病 人 支 付 一 份 固 定 的 費 用, 但 一 部 分 錢 ( 也 許 10%), 會 被 扣 下 作 為 獎 勵 基 金 在 年 底 時, 該 基 金 用 於 獎 勵 達 到 標 準 的 主 要 護 理 提 供 者, 他 們 會 得 到 本 計 劃 設 定 的 額 外 的 報 酬 護 理 服 務 提 供 者 也 可 經 由 有 償 服 務 得 到 報 酬 這 表 示 他 們 每 次 提 供 服 務 便 可 獲 得 與 本 計 劃 商 定 的 費 用 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 41

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 您 可 以 協 助 制 定 此 計 劃 的 政 策 我 們 重 視 您 的 想 法 您 可 以 幫 助 我 們 制 定 服 務 我 們 會 員 最 佳 的 政 策 如 果 您 有 任 何 想 法, 請 告 訴 我 們 也 許 您 想 與 我 們 的 會 員 顧 問 會 或 委 員 會 合 作 致 電 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 了 解 您 可 以 如 何 幫 忙 會 員 服 務 可 提 供 的 資 訊 這 是 您 可 以 經 由 致 電 會 員 服 務 部 1-800-493-4647 得 到 的 資 訊 UnitedHealthcare Community Plan 董 事 會, 管 理 人 員, 董 事, 控 管 組 織, 業 主 及 合 作 夥 伴 的 姓 名, 地 址 和 職 稱 的 清 單 最 近 的 財 務 報 表 / 資 產 負 債 表, 收 入 和 支 出 摘 要 的 副 本 最 近 一 次 個 人 直 接 付 費 訂 戶 合 同 的 副 本 由 金 融 服 務 部 提 供 的 關 於 消 費 者 投 訴 UnitedHealthcare Community Plan 的 資 訊 我 們 如 何 保 持 您 的 醫 療 記 錄 和 會 員 資 訊 的 私 密 性 我 們 會 以 書 面 形 式 告 訴 您 UnitedHealthcare Community Plan 如 何 檢 驗 提 供 給 我 們 會 員 的 護 理 品 質, 我 們 將 告 訴 您 我 們 的 健 康 護 理 提 供 者 與 哪 些 醫 院 合 作 如 果 您 以 書 面 提 出 要 求, 我 們 會 告 訴 您 UnitedHealthcare Community Plan 用 來 審 查 承 保 情 況 或 疾 病 的 準 則 如 果 您 以 書 面 提 出 要 求, 我 們 會 告 訴 您 需 要 的 資 格, 以 及 醫 療 護 理 提 供 者 如 何 可 以 申 請 成 為 UnitedHealthcare Community Plan 的 一 員 如 果 您 問, 我 們 會 告 訴 您 :1) 我 們 的 合 同 或 轉 包 合 同 是 否 包 括 會 影 響 使 用 轉 介 服 務 的 醫 師 獎 勵 計 劃, 並 且, 如 果 是 這 樣,2) 獎 勵 計 劃 的 類 型 ; 及 3) 是 否 為 醫 生 和 醫 生 團 體 提 供 止 損 保 護 我 們 的 公 司 的 組 織 及 如 何 運 作 的 資 訊 請 將 所 有 書 面 要 求 寄 到 : Member Services Department UnitedHealthcare Community Plan 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005 42

通 知 我 們 每 當 您 的 生 活 發 生 這 些 變 化, 請 致 電 會 員 服 務 : 您 更 改 您 的 姓 名, 地 址 或 電 話 號 碼 您 的 Medicaid 資 格 有 所 改 變 您 懷 孕 了 您 生 產 了 您 或 您 的 孩 子 的 保 險 有 所 改 變 如 果 您 有 地 址, 電 話 號 碼 變 更, 或 您 搬 到 紐 約 州 以 外, 您 必 須 通 知 當 地 社 會 服 務 部 門 或 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 局 這 些 改 變 您 可 能 被 要 求 造 訪 當 地 的 DSS 或 紐 約 市 HRA 辦 公 室, 出 示 您 的 新 地 址 的 證 明 Medicaid 保 持 您 的 人 口 統 計 資 訊, 您 立 即 通 知 這 些 改 變 是 很 重 要 的, 這 可 確 保 您 收 到 如 福 利 改 變 和 / 或 您 的 續 約 形 式 等 重 要 的 資 訊 退 保 和 轉 保 當 您 加 入 Medicaid 健 康 計 劃 你 可 以 試 用 90 天 在 這 段 時 間 內, 您 可 以 隨 時 離 開 UnitedHealthcare Community Plan 並 加 入 其 他 健 康 計 劃 然 而, 如 果 您 在 頭 90 天 沒 有 離 開, 您 必 須 留 在 UnitedHealthcare Community Plan 9 個 月, 除 非 您 有 一 個 很 好 的 理 由 ( 正 當 理 由 ) 正 當 理 由 的 一 些 例 子 包 括 : 我 們 的 健 康 計 劃 不 符 合 紐 約 州 規 定, 會 員 因 此 而 受 到 傷 害 您 搬 出 我 們 的 服 務 範 圍 您, 本 計 劃 和 LDSS( 在 紐 約 市 為 HRA) 都 同 意, 退 保 最 適 合 您 您 已 經 或 即 將 豁 免 或 被 排 除 於 管 理 式 護 理 我 們 並 未 提 供 您 可 從 所 在 地 區 內 其 他 健 康 計 劃 得 到 的 Medicaid 管 理 式 護 理 服 務 您 需 要 的 服 務 涉 及 我 們 選 擇 不 承 保 的 福 利, 另 行 獲 得 該 服 務 會 導 致 您 健 康 上 的 風 險 我 們 未 能 向 您 提 供 我 們 與 州 政 府 的 合 同 要 求 的 服 務 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 43

第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 若 您 欲 改 變 計 劃 如 果 您 住 在 Broome Chautauqua Herkimer Niagara Oneida Rensselaer 或 Seneca 等 郡, 請 致 電 當 地 社 會 服 務 部 門 的 管 理 式 護 理 職 員 告 訴 他 們 您 要 移 轉 至 其 他 Medicaid Managed Care 計 劃, 他 們 就 會 將 必 要 的 表 格 寄 給 您 填 妥 表 格, 郵 寄 或 帶 到 當 地 社 會 服 務 部 門 辦 公 室 您 將 收 到 該 改 變 生 效 日 期 的 通 知 我 們 將 提 供 您 在 此 之 前 需 要 的 護 理 當 地 社 會 服 務 部 門 的 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 的 前 面 若 您 在 紐 約 市 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Essex Fulton Genesee Jefferson Lewis Madison Monroe Nassau Onondaga Ontario Orange Oswego Rockland St. Lawrence Suffolk Tioga Ulster Warren Wayne 或 Westchester 等 郡 欲 變 更 健 康 計 劃 或 退 保, 請 致 電 New York Medicaid Choice, 電 話 是 1-800-505-5678 New York Medicaid-Choice 諮 詢 員 可 以 幫 助 你 改 變 健 康 計 劃 您 可 能 可 以 透 過 電 話 轉 到 另 一 個 計 劃 除 非 您 被 排 除 或 豁 免 於 管 理 式 護 理, 否 則 您 將 必 須 選 擇 其 他 保 健 計 劃 取 決 於 您 的 申 請 收 到 的 時 間, 可 能 需 要 二 至 六 週 的 時 間 處 理 您 將 收 到 該 改 變 生 效 日 期 的 通 知 UnitedHealthcare Community Plan 將 提 供 您 在 此 之 前 需 要 的 護 理 如 果 您 相 信 常 規 程 序 的 時 間 會 對 您 的 健 康 造 成 額 外 的 傷 害, 您 可 以 要 求 更 迅 速 的 行 動 如 果 您 不 同 意 入 保 且 曾 投 訴, 您 可 以 要 求 更 迅 速 的 行 動 只 需 致 電 您 當 地 的 社 會 服 務 部 門 或 New York Medicaid Choice 即 可 您 可 能 會 失 去 參 加 Medicaid Managed Care 的 資 格 您 或 您 的 孩 子 可 能 必 須 離 開 UnitedHealthcare Community Plan, 如 果 您 或 孩 子 : 搬 離 該 郡 或 服 務 區 ; 變 更 至 其 他 管 理 式 護 理 計 劃 ; 透 過 工 作 加 入 HMO 或 其 他 保 險 計 劃 ; 進 監 獄 ; 或 成 為 一 家 養 老 院 的 常 住 居 民 您 的 孩 子 可 能 必 須 離 開 UnitedHealthcareCommunity Plan 或 * 轉 換 計 劃, 如 果 他 或 她 : 加 入 一 個 肢 體 殘 疾 兒 童 計 劃 ; 被 一 個 有 合 約 為 當 地 社 會 服 務 部 門 提 供 服 務 的 組 織 安 置 在 寄 養 機 構, 包 括 紐 約 市 所 有 在 寄 養 機 構 的 兒 童 ; 或 被 當 地 的 社 會 服 務 部 門 提 供 服 務 的 組 織 安 置 在 寄 養 機 構, 而 此 寄 養 機 構 不 在 您 的 孩 子 目 前 計 劃 的 服 務 區 域 44