疼 痛 之 藥 物 治 療 慈 濟 醫 院 大 林 分 院 麻 醉 科 陳 炳 碩 醫 師
麻 醉
大 綱 疼 痛 理 論 臨 床 治 療 概 論 藥 物 介 紹 其 他 治 療
什 麼 是 疼 痛? IASP 世 界 疼 痛 醫 學 會 (1994) Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage ( 身 體 組 織 受 損 引 起 的 身 心 不 適 感 )
痛 覺 之 傳 遞 脊 髓 背 根 神 經 節 週 邊 痛 覺 接 受 器
疼 痛 之 分 類 依 時 間 (Duration) 區 分 Acute ( 急 性 ) < 1 個 月 組 織 受 到 傷 害 神 經 系 統 之 活 化 疼 痛 隨 組 織 癒 合 而 漸 減 對 身 體 有 保 護 作 用 Chronic ( 慢 性 ) > 3~6 個 月 受 傷 組 織 癒 合 後 疼 痛 依 然 存 在 通 常 無 保 護 作 用 對 身 體 功 能 反 而 有 害
疼 痛 之 分 類 依 發 生 機 制 (Mechanism) 區 分 Nociceptive Inflammatory ( 發 炎 ) Neuropathic ( 神 經 病 變 )
疼 痛 分 類 (1) 背 根 神 經 節 脊 髓 週 邊 痛 覺 接 受 器
疼 痛 分 類 (2) 發 炎 細 胞 發 炎 物 質
疼 痛 分 類 (3) - 神 經 病 變 性 脊 髓 損 傷 中 風 腕 道 症 候 群 治 療 藥 物
神 經 病 變 性 疼 痛 神 經 系 統 ( 包 含 週 邊 與 中 樞 ) 之 疾 病 或 傷 害 所 導 致 週 邊 神 經 系 統 外 傷 手 術 截 肢 神 經 壓 迫 代 謝 障 礙 糖 尿 病 尿 毒 症 感 染 帶 狀 疱 疹 AIDS 毒 素 化 療 藥 物 酒 精 血 管 疾 病 SLE 營 養 不 良 維 生 素 缺 乏 癌 症 轉 移 浸 潤
神 經 病 變 性 疼 痛 中 樞 神 經 系 統 中 風 脊 髓 病 變 或 損 傷 多 發 性 硬 化 (Multiple sclerosis) 腫 瘤
神 經 病 變 性 疼 痛 症 狀 多 樣 化 機 制 複 雜 多 種 藥 物 治 療 治 療 效 果 不 理 想
大 綱 疼 痛 理 論 臨 床 治 療 概 論 藥 物 介 紹 其 他 治 療
疼 痛 之 評 估 Numeric pain intensity scale Visual analog scale (VAS)
疼 痛 治 療 準 則
抗 憂 鬱 藥 物 抗 痙 攣 藥 物 治 療 疼 痛 之 藥 物
影 響 疼 痛 治 療 之 因 素 文 化 信 仰 個 人 經 驗 疾 病 史 疼 痛 強 度 工 作 類 型 對 活 動 之 影 響 其 他 疾 病 藥 物 交 互 作 用 藥 物 毒 性 藥 物 價 格 接 受 度 與 順 從 性 對 治 療 之 期 待
疼 痛 藥 物 給 予 之 途 徑
大 綱 疼 痛 理 論 臨 床 治 療 概 論 藥 物 介 紹 其 他 治 療
( 磷 脂 質 ) ( 花 生 四 烯 酸 ) ( 前 列 腺 素 ) 環 氧 化 酶
疼 痛 治 療 藥 物 Aspirin (Acetylsalicylic acid, ASA) - Nonselective & irreversible inhibitor of COX (adverse effects) ( 抑 制 環 氧 化 酶 ) - Analgesic and anti-inflammatory ( 止 痛 消 炎 作 用 ) - Benefits in addition to analgesia (anti-pyretic, anti-platelet) ( 解 熱 抑 制 血 小 板 凝 集 ) - Analgesic ceiling - Reye s syndrome
Usual dose Effect 80~160 mg Anti-platelet 325~1000 mg Analgesic, antipyretic 325 mg~6 grams Anti-inflammatory, tinnitus 6~10 grams Respiratory alkalosis 10~20 grams Fever, dehydration, acidosis > 20 grams Shock, coma
疼 痛 治 療 藥 物 Acetaminomphen (Panadol, Tylenol or Scanol ) - Analgesic but not anti-inflammatory - Low effect on peripheral COX - Few drug-drug interactions - Analgesic ceiling - Liver toxicity ( 肝 臟 毒 性 )
疼 痛 治 療 藥 物 - NSAIDs 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAIDs) Non-COX-II selective : Indomethacin (Inteban ) Diclofenac (Cataflam or Voltaren ) Ketorolac (Keto ) Ibuprofen, Naproxen, Piroxicam, Sulindac, Others 治 療 肌 肉 或 關 節 疼 痛 牙 痛 經 痛 手 術 後 疼 痛 NSAIDs 減 少 morphine 使 用 量 與 副 作 用 (1) provide a documented 30-50% morphine-sparing effect (2) improve analgesia when co-administered with morphine PCA (3) decrease PONV by 30% and sedation by 29%
疼 痛 治 療 藥 物 - NSAIDs 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAIDs) COX-II selective : Etodolac (Lonine ) Meloxicam (Mobic ) Celecoxib (Celebrex ) Nimesulid (Nimed ) Rofecoxib (Vioxx ) : cardiovascular effects (leading to MI or stroke) Valdecoxib (Bextra ) : serious cutaneous adverse reactions Reserved for those (1) who do not respond to traditional NSAIDs ( 傳 統 藥 物 效 果 不 佳 ) (2) who have an increased risk of GI complications ( 腸 胃 道 病 史 ) (3) with low CV risk ( 心 血 管 風 險 低 )
疼 痛 治 療 藥 物 - NSAIDs 副 作 用 過 敏 反 應 腸 胃 道 出 血 (COX-II 長 期 使 用 仍 會 有 ) 凝 血 功 能 異 常 ( 抑 制 血 小 板 功 能 ) ( 增 加 血 栓 形 成 危 險 性 ) 腎 臟 血 流 減 少 ( 抑 制 前 列 腺 素 合 成 ) Topical NSAIDs (Diclofenac : Voren Gel ) 作 用 直 接 副 作 用 較 少
疼 痛 治 療 藥 物 - NSAIDs 痛 藥 致 休 克 將 加 警 語 陳 柏 因 台 北 報 導 (2008-01-11) 衛 生 署 藥 政 處 昨 公 布 用 於 治 療 短 期 疼 痛 含 有 Ketorolac 成 分 的 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥, 必 頇 在 四 月 十 日 前 變 更 藥 品 仿 單 ( 說 明 書 ), 新 仿 單 必 頇 加 註 警 語, 提 醒 注 意 過 敏 性 休 克 的 風 險 術 後 病 患 常 使 用 衛 生 署 藥 政 處 長 廖 繼 洲 表 示, 國 內 藥 物 不 良 反 應 通 報 系 統, 十 年 來 共 接 獲 七 件 因 使 用 這 類 藥 物 發 生 過 敏 性 休 克 案 例, 其 中 四 例 死 亡 藥 政 處 日 前 邀 集 專 家 開 會 後 決 定 仿 單 頇 新 增 警 語, 包 括 使 用 注 射 劑 型 時 頇 有 急 救 設 備, 半 小 時 內 應 有 人 監 控 病 患 安 全 等 義 大 醫 院 關 節 重 建 科 主 任 顏 政 佑 表 示, 該 藥 注 射 型 多 用 於 外 科 及 骨 科 的 病 患, 術 後 止 痛 所 用 國 內 約 有 一 半 術 後 頇 止 痛 的 病 患 會 使 用 到 該 類 藥 品, 而 口 服 藥 則 多 用 於 風 濕 科 急 性 疼 痛 病 患, 臨 床 應 用 相 當 廣 泛, 但 衛 署 至 今 只 接 獲 七 例 不 良 反 應 通 報, 件 數 很 少, 民 眾 不 必 恐 慌
疼 痛 治 療 藥 物 - Opioids 鴉 片 類 止 痛 藥 (Opioids, opiates, narcotics) Morphine, Meperidine (Demerol, Pethidine), Fentanyl, Codeine, etc. Morphine 10 mg or 20 mg / 1 ml (IV or IM) Morphine 10 mg (oral) 口 服 速 效 型 MS contin (MST) 30 or 60 mg (oral) 口 服 長 效 型 Morphine solution Demerol 50mg / 1 ml (injection) Demerol 50 mg (oral)
疼 痛 治 療 藥 物 - Opioids 鴉 片 類 止 痛 藥 常 見 之 副 作 用 呼 吸 抑 制 (respiratory depression) 嗜 睡 (excessive sedation) 便 秘 (constipation) 皮 膚 搔 癢 (pruritus) 尿 液 滯 留 (urinary retention) 噁 心 嘔 吐 (nausea and vomiting)
疼 痛 治 療 藥 物 - Opioids 使 用 鴉 片 類 止 痛 藥 之 注 意 事 項 隨 時 注 意 病 患 之 生 命 徵 象 與 意 識 狀 況 給 予 氧 氣 與 血 氧 濃 度 監 測 (pulse oximeter) 肝 腎 功 能 障 礙 之 患 者 頇 減 量 Morphine 6-glucuronide (M-6-G) 亦 有 活 性 Normeperidine 可 能 seizure attack Meperidine tachycardia
Fentanyl Durogesic patch : 用 於 慢 性 疼 痛 或 癌 末 患 者
PCNA (nasal) Butorphanol
疼 痛 治 療 藥 物 - Tramadol 作 用 機 轉 複 雜 ( 類 似 鴉 片 類 止 痛 藥 與 局 部 麻 醉 藥?) 靜 注 或 口 服 劑 型 Muaction SR 100 mg Ultracet (37.5 mg Tramadol + 325 mg Acetaminophen) 用 於 治 療 下 背 痛 或 骨 骼 肌 肉 痛 可 用 於 急 性 疼 痛 ( 手 術 後 ) 或 慢 性 疼 痛 ( 神 經 病 變 性 疼 痛 ) 副 作 用 : 頭 暈 噁 心 嘔 吐
疼 痛 治 療 藥 物 - Antidepressants TCAs ( 三 環 抗 憂 鬱 劑 ) Amitriptyline (Tryptanol ) Imipramine (Tofranil ) Clomipramine (Anafranil ) 抑 制 norepinephrine 與 serotonin 再 吸 收, 也 有 部 分 阻 斷 鈉 離 子 通 道 副 作 用 Sedation ( 嗜 睡 ) Confusion ( 意 識 模 糊 ) Blurred vision ( 視 力 模 糊 ) Postural hypotension ( 姿 態 性 低 血 壓 ) Arrhythmias ( 心 律 不 整 ) Suicidal tendency ( 自 殺 傾 向 )
疼 痛 治 療 藥 物 - Antidepressants Venlafaxine (Effexor ) for polyneuropathy Serotonine / norepinephrine uptake inhibitor Douloxetine (Cymbalta ) for painful diabetic neuropathy SNRI / SSRI (selective norepinephrine / serotonine reuptake inhibitor) Bupropion (Wellbutrin or Zyban ) for peripheral neuropathic pain Norepinephrine /dopamine reuptake inhibitor
疼 痛 治 療 藥 物 - Anticonvulsants AEDs (antiepileptic drugs) 抗 痙 攣 藥 物 ( 阻 斷 鈉 離 子 通 道 ) Carbamazepine (Tegretol ), Phenytoin (Dilantin ) Painful diabetic neuropathy / Trigeminal neuralgia ( 三 叉 神 經 痛 ) Steven-Johnson syndrome, bone marrow supression Gabapentin (Neurontin ), Pregabalin (Lyrica ) ( 阻 斷 鈣 離 子 通 道 ) Painful diabetic neuropathy / Postherpetic neuralgia ( 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 ) 需 自 費 副 作 用 Sedation ( 嗜 睡 ) Dizziness ( 頭 暈 )
大 綱 疼 痛 理 論 臨 床 治 療 概 論 藥 物 介 紹 其 他 治 療
注 射 治 療 觸 痛 點 注 射 法 Trigger point injection 局 部 麻 醉 藥 (Lidocaine, Ropivacaine) 硬 脊 膜 腔 外 注 射 法 Epidural injection
椎 管 狹 窄 (Spinal stenosis)
( 正 常 )
硬 脊 膜 腔 外 注 射 (Epidural) (Epidural needle 18G)
硬 脊 膜 腔 外 注 射 (Epidural) ( 硬 脊 膜 ) ( 黃 韌 帶 ) (Epidural needle 18G) 低 濃 度 局 部 麻 醉 藥 (Lidocaine, Ropivacaine) 類 固 醇 (Shincort)
注 射 部 位 : 頸 椎 / 胸 椎 / 腰 椎 ( 脊 髓 ) ( 硬 脊 膜 ) 凝 血 功 能 異 常 之 病 患 為 禁 忌
神 經 阻 斷 (Nerve block)
感 恩 聆 聽
Reye s syndrome Stage I Persistent, heavy vomiting that is not relieved by eating Generalized lethargy General mental symptoms, e.g. confusion Nightmares Stage II Stupor caused by minor brain inflammation Hyperventilation Fatty liver (found by biopsy) Hyperactive reflexes Stage III Continuation of Stage I and II symptoms Possible coma Possible cerebral edema Rarely, respiratory arrest Stage IV Deepening coma Large pupils with minimal response to light Minimal but still present hepatic dysfunction Stage V Very rapid onset following stage IV Deep coma Seizures Respiratory failure Flaccidity Extremely high blood ammonia (above 300mg per 100mL of blood) Death