TAIWANESE GERONTOLOGICAL FORUM, VOLUME20 台 灣 老 年 學 論 壇, 第 21 期,2014 年 02 月 活 動 感 想 老 年 科 病 房 實 習 - 周 全 性 老 年 醫 學 評 估 心 得 林 玗 錚 1 郭 家 伶 1 郭 建 宏 1 邱 予 妡 1 許 逢 育 1 曾 怡 菁 1 12 孫 子 傑 前 言 在 人 口 結 構 的 改 變 下,65 歲 以 上 的 老 年 人 口 快 速 增 加, 隨 著 疾 病 的 型 態 轉 型, 多 數 老 年 人 都 患 有 一 項 以 上 的 慢 性 疾 病, 共 病 症 一 詞 漸 受 到 重 視 面 臨 這 樣 的 狀 況, 以 往 的 醫 療 照 護 模 式 將 不 再 合 適, 強 調 跨 專 業 的 團 隊 合 作 模 式 開 始 運 行, 而 針 對 這 族 群 的 老 年 科 病 房 因 應 而 生 老 年 科 病 房 實 習 為 期 兩 周 的 時 間, 主 要 目 的 在 於 運 用 周 全 性 老 年 醫 學 評 估, 培 養 對 老 年 醫 療 照 護 過 程 中 發 現 問 題 與 解 決 問 題 的 能 力, 並 了 解 急 性 醫 療 與 長 期 照 顧 間 如 何 透 過 出 院 準 備 服 務 及 居 家 護 理 來 達 到 連 續 性 的 照 顧 周 全 性 老 年 醫 學 評 估 簡 介 周 全 性 的 老 年 醫 學 評 估 (comprehensive geriatric assessment, 簡 稱 CGA) 是 整 合 多 種 專 業 的 診 斷 及 處 置, 其 目 的 在 於 改 善 衰 弱 老 人 (frail elderly) 的 身 體 心 理 社 會 及 其 活 動 功 能 的 問 題 CGA 除 了 具 有 評 估 老 年 人 的 健 康 問 題 的 功 能, 其 實 也 包 含 了 評 估 後 的 處 置 使 用 CGA 的 目 的 是 希 望 能 使 老 人 照 護 品 質 達 到 下 列 目 標 :(1) 增 進 診 斷 的 精 確 性 ;(2) 選 擇 適 當 的 處 置 以 恢 復 或 維 持 健 康 ;(3) 建 議 適 當 的 照 護 環 境 ;(4) 預 測 其 預 後 ;(5) 追 蹤 其 變 化 周 全 性 老 年 醫 學 評 估 的 項 目 包 括 : 1. 一 般 醫 學 評 估 : 除 了 標 準 病 史 詢 問 及 理 學 檢 查 外, 還 評 估 常 發 生 於 老 人 且 易 1 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 老 年 學 研 究 所 碩 士 生 2 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 斗 六 分 院 家 醫 科 主 治 醫 師 1
老 年 科 病 房 實 習 - 周 全 性 老 年 醫 學 評 估 心 得 影 響 其 功 能 的 病 症 包 括 視 力 及 聽 力 狀 況 四 肢 功 能 行 動 功 能 以 及 其 他 老 年 病 症 候 群, 如 跌 倒 評 估 營 養 狀 況 評 估 及 尿 失 禁 等, 而 藥 物 使 用 問 題 也 要 評 估 2. 日 常 生 活 活 動 功 能 評 估 : 日 常 生 活 功 能 的 評 估 可 分 為 基 本 日 常 生 活 活 動 功 能 (activity of daily living,adl) 工 具 性 日 常 生 活 活 動 功 能 (instrumental activity of daily living,iadl) 與 進 階 性 日 常 生 活 活 動 功 能 (advanced activity of daily living,aadl) 等 常 使 用 的 ADL 評 估 工 具 為 巴 氏 日 常 生 活 功 能 量 表 (Barthel Index) 與 Katz Index, 常 使 用 的 IADL 評 估 工 具 為 Lawton IADL 量 表 與 Fillenbaum 的 五 題 問 卷 3. 步 態 與 平 衡 性 評 估 : 最 常 用 於 評 估 步 態 的 方 法 是 起 身 行 走 測 試 法 (get-up and go test), 評 估 的 重 點 在 於 觀 察 坐 姿 時 的 平 衡 度 由 椅 子 上 站 起 來 的 移 動 狀 況 走 路 時 的 步 伐 及 穩 定 度 及 是 否 能 穩 定 的 轉 圈 步 態 的 穩 定 與 否 是 預 測 受 檢 者 是 否 會 發 生 再 次 跌 倒 的 良 好 指 標 其 他 也 可 使 用 改 良 式 的 Romberg 方 法 Functional Reach Test Tinetti 平 衡 與 步 態 量 表 等 方 式 來 評 估 步 態 與 平 衡 4. 認 知 功 能 評 估 : 認 知 功 能 障 礙 包 括 急 性 譫 妄 及 失 智 症, 在 DSM-IV 各 有 其 診 斷 標 準 失 智 症 可 以 使 用 簡 易 智 能 狀 態 測 驗 (Mini-Mental Status Examination,MMSE) 或 是 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 做 初 步 的 評 估 譫 妄 可 使 用 Confusion Assessment Method(CAM) 來 評 估 譫 妄, 若 有 下 列 四 項 中 的 前 二 項 及 後 二 項 之 任 一 項 即 可 視 為 譫 妄 :(1) 急 性 發 作 且 病 程 波 動 ;(2) 注 意 力 不 集 中 ;(3) 無 組 織 的 思 考 ;(4) 意 識 狀 態 改 變 5. 憂 鬱 症 評 估 : 一 般 使 用 老 年 人 精 神 抑 鬱 量 表 (Geriatric Depression Scale, GDS) 來 做 為 評 估 的 工 具 如 果 病 患 在 5 題 的 初 步 篩 檢 中 發 現 有 可 能 有 憂 鬱 的 症 狀, 就 應 該 給 予 詳 細 的 老 年 人 精 神 抑 鬱 量 表 (15 題 ) 評 估, 如 有 需 要 可 以 會 診 精 神 科 醫 師, 進 一 步 處 理 6. 營 養 評 估 : 對 於 老 年 患 者 最 有 用 的 評 估 方 式 是 體 重 減 輕 的 程 度 或 出 現 食 慾 不 振 的 情 形, 如 體 重 在 一 個 月 內 減 輕 5% 或 在 六 個 月 內 減 輕 10%, 則 為 有 意 義 2
台 灣 老 年 學 論 壇 第 21 期 的 體 重 喪 失 其 他 評 估 方 式 還 包 括 短 式 簡 易 營 養 評 估 量 表 (Short Form Mini Nutritional Assessment,MNA-SF) BMI 抽 血 檢 查 7. 疼 痛 評 估 : 評 估 病 患 身 上 是 否 有 疼 痛 疼 痛 強 度 位 置 及 是 否 導 致 失 能 等 8. 社 會 功 能 評 估 : 對 於 社 會 功 能 的 評 估 應 包 括 老 年 人 對 自 己 生 活 的 安 排 與 需 求 與 家 人 和 親 友 的 關 係 家 人 和 照 顧 者 對 老 年 人 的 期 望 經 濟 狀 況 社 交 活 動 與 嗜 好 以 及 平 常 使 用 的 交 通 工 具 等 除 了 評 估 老 年 人 的 需 求 外, 也 必 須 考 量 照 顧 者 的 負 擔, 了 解 主 要 照 顧 者 的 年 齡 性 別 與 病 患 關 係 教 育 程 度 就 業 狀 況 身 體 健 康 狀 況 及 照 顧 者 的 社 會 支 持 等 心 得 溝 通 與 關 係 建 立 高 齡 者 除 了 因 主 要 疾 病 而 進 入 急 性 醫 療, 常 伴 隨 許 多 其 他 共 病 症 或 是 退 化 症 狀, 如 何 提 供 正 確 且 適 當 必 要 的 治 療 和 處 置, 以 及 如 何 和 家 屬 溝 通 則 相 當 重 要, 減 少 不 必 要 且 較 無 效 率 的 處 置 由 於 周 全 性 老 年 醫 學 評 估 內 容 不 只 有 與 疾 病 照 護 相 關 的 問 題 與 量 表, 還 涵 蓋 了 經 濟 家 庭 等 等 過 去 醫 療 單 位 較 少 關 注 的 層 面, 這 些 議 題 與 身 體 的 疾 病 對 於 老 年 病 患 來 說 是 同 等 重 要 的, 而 且 可 能 會 互 相 影 響, 但 是 這 些 非 醫 療 的 問 題 較 無 法 從 外 表 觀 察, 或 是 很 快 速 地 取 得 資 訊, 因 此 需 要 與 個 案 較 長 時 間 互 動 建 立 關 係 後 才 能 得 知 在 執 行 評 估 前 必 須 先 與 患 者 與 家 屬 建 立 起 一 定 的 信 任 與 關 係, 如 此 才 能 個 案 與 家 屬 才 願 意 提 供 他 們 自 身 的 訊 息, 以 得 到 較 正 確 的 資 訊 因 為 周 全 性 老 年 醫 學 評 估 量 表 包 含 許 多 評 估 項 目, 若 一 次 評 估 完 畢 可 能 需 耗 時 許 久, 對 於 病 患 的 體 力 負 荷 大, 也 易 引 起 患 者 與 家 屬 的 不 悅 與 排 斥, 因 此 評 估 步 驟 將 分 為 3-4 次 來 完 成 且 評 估 過 程 中 可 能 會 有 許 多 狀 況 產 生, 如 患 者 不 舒 服 患 者 需 做 檢 查 患 者 在 休 息 等 狀 況, 都 會 影 響 評 估 的 執 行 狀 況 在 評 估 過 程 中 也 可 能 面 對 的 不 是 家 屬 而 是 看 護, 看 護 的 態 度 不 佳, 常 常 帶 出 3
老 年 科 病 房 實 習 - 周 全 性 老 年 醫 學 評 估 心 得 患 者 與 醫 護 人 員 之 間 的 對 立, 許 多 醫 師 的 醫 療 指 示 都 被 看 護 片 面 解 讀 成 不 適 當 的 治 療, 更 甚 在 多 重 用 藥 的 衛 教 層 面 上, 常 表 達 出 不 專 業 的 情 緒 字 眼, 造 成 在 與 患 者 溝 通 上 許 多 時 間 與 心 力 的 輪 番 耗 損, 這 才 發 現 第 三 方 在 醫 病 溝 通 中 也 許 是 造 成 誤 解 與 衝 突 的 另 外 可 能 原 因 評 估 過 程 中 另 一 個 影 響 最 大 的 是 患 者 的 情 緒, 對 於 每 天 想 要 返 家 的 阿 嬤 一 刻 也 不 想 要 繼 續 住 院, 這 時 就 應 考 量 如 何 照 顧 到 這 位 阿 嬤 的 心 情 並 且 也 能 治 療 到 病 患 的 問 題 若 患 者 情 緒 不 佳 無 法 配 合 將 無 法 執 行 評 估, 此 時 就 要 盡 量 的 安 撫 患 者 的 情 緒, 了 解 為 何 情 緒 不 佳 陪 伴 是 最 好 的 方 法 在 這 2 周 評 估 的 過 程 中, 我 們 花 了 很 多 時 間 陪 伴 個 案, 從 中 也 得 到 許 多 之 前 沒 有 評 估 到 的 訊 息, 讓 我 們 了 解 到 一 個 好 的 評 估 需 要 與 患 者 建 立 起 良 好 的 信 任 關 係, 並 需 要 有 足 夠 的 時 間 才 能 了 解 個 案 的 身 心 社 會 等 狀 況 發 現 問 題 與 介 入 就 老 年 科 病 房 評 估 個 案 的 過 程, 我 們 了 解 到 老 人 疾 病 的 非 典 型 表 現, 病 患 有 泌 尿 道 感 染, 但 卻 沒 有 常 見 的 頻 尿 解 尿 疼 痛 發 燒 等 狀 況, 而 是 以 噁 心 食 慾 不 佳 的 情 況 表 現 在 實 習 過 程 中, 亦 可 以 見 到 其 他 的 老 年 疾 病 特 質 的 表 現, 確 實 可 以 增 加 許 多 在 診 治 老 年 病 患 的 臨 床 經 驗 一 般 住 院 病 患, 都 是 針 對 主 要 的 急 性 問 題 作 處 置, 改 善 後 就 出 院, 較 著 重 於 生 理 問 題 的 解 決 可 是 老 年 健 康 問 題, 常 不 只 限 於 疾 病 本 身 的 影 響, 更 與 功 能 狀 態 心 理 社 會 經 濟 及 環 境 因 素 有 關 解 決 急 性 疾 病 的 問 題, 可 能 只 解 決 了 部 份 的 問 題, 不 夠 完 整 的 處 理 情 況 下, 病 患 再 住 院 的 可 能 性 就 會 增 高 經 由 周 全 性 老 年 評 估, 我 們 發 現 到 個 案 除 了 本 身 有 感 染 外, 營 養 不 良 的 問 題 更 是 嚴 重, 經 由 分 析 整 理 出 其 中 可 能 的 原 因, 並 多 方 面 進 行 介 入, 再 加 以 營 養 師 的 輔 助, 病 患 不 僅 後 來 食 慾 恢 復 且 體 重 也 有 增 加 另 外, 評 估 後 也 注 意 到 照 顧 者 的 問 題, 亦 提 供 相 關 建 議 及 資 訊, 與 家 屬 共 同 負 起 照 護 病 患 的 責 任 這 些 種 種 的 發 現 及 處 理 在 過 去 傳 統 的 住 院 醫 療 處 理 上 可 能 都 是 欠 缺 或 不 足, 周 全 性 老 年 評 估 正 是 彌 補 這 一 塊 的 缺 失, 以 建 構 周 全 性 的 老 年 醫 療 全 人 照 護 模 式, 是 以 病 人 為 中 心 家 庭 為 單 位 社 區 為 範 疇, 同 時 兼 具 生 理 心 理 社 會 層 面 的 健 康 醫 療 照 護 4
台 灣 老 年 學 論 壇 第 21 期 結 果 周 全 性 老 年 評 估 雖 然 耗 時 費 工, 但 藉 由 全 面 完 整 系 統 化 的 評 估 才 能 獲 取 詳 細 的 資 訊, 對 於 老 年 患 者 有 更 整 體 性 的 了 解, 經 由 團 隊 的 討 論 及 協 助, 作 最 適 當 的 介 入, 才 能 給 老 年 病 患 最 周 全 的 醫 療 照 護 因 此, 若 大 家 對 基 本 的 老 年 評 估 若 都 能 有 所 了 解 及 善 用, 相 信 在 照 護 老 人 的 領 域, 應 該 獲 益 無 窮 結 語 老 年 科 的 照 護 強 調 的 是 團 隊 合 作, 這 樣 的 觀 念 其 實 應 該 適 用 於 每 一 個 科 別, 因 患 者 的 問 題 可 能 不 只 是 單 單 只 有 單 一 疾 病 而 已, 跨 專 業 團 隊 的 合 作 可 以 提 升 患 者 照 護 的 品 質 在 這 2 周 的 實 習 我 們 看 到 了 以 病 人 為 中 心 的 照 護 概 念 在 老 年 科 的 照 護 中 被 執 行, 顯 示 醫 療 照 護 的 主 體 改 變 了 在 周 全 性 老 年 醫 學 評 估 與 病 患 及 家 屬 的 相 處 過 程 中, 讓 我 們 了 解 到 老 年 病 患 與 家 屬 可 能 會 遇 到 的 問 題 與 心 理 壓 力, 也 讓 我 得 知 患 者 與 家 屬 都 需 要 被 關 懷, 因 此 若 我 們 醫 療 人 員 都 可 以 有 一 顆 溫 暖 的 心, 對 於 病 患 與 家 屬 在 住 院 期 間 的 心 理 層 面 上 可 以 得 到 一 些 暖 意 與 慰 藉, 也 有 助 於 提 升 其 生 活 / 醫 療 品 質 5