1 放 置 導 尿 管 患 者 發 生 泌 尿 道 感 染 之 相 關 因 子 分 析 劉 震 龍 1 王 育 群 2 黃 忠 凱 2 翁 郡 珮 2 楊 芝 齡 3 錢 慶 文 4 1 台 北 榮 民 總 醫 院 桃 園 分 院 感 染 科 2 台 灣 醫 療 產 業 管 理 發 展 學 會 3 台 北 榮 民 總 醫 院 桃 園 分 院 護 理 部 4 國 立 陽 明 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 15~25% (catheter associated urinary tract infections, CAUTI) 31% 20% CAUTI 2004~2005 CAUTI CAUTI (OR=0.527~0.736, P<0.05) (OR=1.410~5.731, P<0.05) (1) CAUTI (OR=17.741, P<0.05) (OR=0.847 0.490 0.597 0.932, P<0.05) (2) CAUTI (OR=11.715 1.523 1.150, P<0.05) 感 控 雜 誌 2012:22:1-11 關 鍵 詞 : (CAUTI) 民 國 99 年 8 月 9 日 受 理 民 國 99 年 9 月 21 日 修 正 民 國 100 年 12 月 31 日 接 受 刊 載 通 訊 作 者 : 錢 慶 文 通 訊 地 址 : 臺 北 市 11221 立 農 街 二 段 155 號 連 絡 電 話 :(02) 2826-280
2 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 之 風 險 因 子 前 言 侵 入 性 導 管 及 治 療 處 置, 讓 病 人 的 生 理 現 象 得 以 被 掌 控, 但 也 引 發 不 少 醫 療 問 題, 其 中 較 為 嚴 重 的 即 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 在 台 灣 醫 療 照 護 相 關 感 染 中 最 常 見 的 為 泌 尿 道 感 染, 2006 年 台 灣 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 視 資 訊 系 統 (Taiwan Nosocomial Infection Surveillance System, TNIS) 醫 院 通 報 情 形, 醫 學 中 心 加 護 病 房 與 非 加 護 病 房 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 部 位 皆 以 泌 尿 道 感 染 最 多, 分 別 佔 40.5% 43.7% [1] 而 過 去 研 究 指 出 80% 的 醫 療 照 護 相 關 感 染 案 例 中,40% 以 上 是 與 導 尿 管 留 置 有 關 [2] 美 國 CDC 的 健 康 照 護 安 全 網 絡 (National Healthcare Safety Network, NHSN) 對 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (catheter-associated urinary tract infections, CAUTI) 的 定 義 係 指 : 經 尿 道 插 入 膀 胱 的 留 置 導 尿 管, 且 導 尿 管 末 端 應 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 ; 或 是 發 生 泌 尿 道 感 染 時, 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 有 導 尿 管 者, 才 算 是 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 [3] Saint 等 人 在 2000 年 的 研 究 指 出, 約 有 15~25% 急 性 病 房 患 者 插 導 尿 管, 而 產 生 CAUTI 的 患 者 佔 所 有 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 31%, 當 導 尿 管 置 入 一 週 後 大 約 有 20% 的 患 者 會 引 發 菌 尿 症, 在 這 些 菌 尿 症 病 患 中 約 有 四 分 之 一 患 者 會 出 現 症 狀 [4] 而 Tenke 在 2008 年 的 研 究 也 指 出, 長 期 使 用 導 尿 管 患 者 約 有 三 分 之 一 患 者 死 於 急 性 腎 盂 性 腎 炎, 而 導 尿 管 引 起 菌 血 症 比 例 僅 次 於 中 央 靜 脈 導 管 置 放 患 者, 且 約 有 15~30% 患 者 因 而 死 亡 [5] 根 據 Goetz 等 人 在 一 家 榮 民 醫 院 特 殊 病 房 單 位 進 行 長 期 留 置 導 尿 管 相 關 的 尿 路 感 染 率 介 入 性 的 調 查, 經 由 感 染 率 之 回 饋 比 較 及 加 強 在 職 教 育 後, 在 實 施 的 第 一 季 CAUTI 感 染 率 為 32, 到 實 施 後 的 第 六 季 CAUTI 感 染 率 下 降 為 17.4, 預 估 可 節 省 醫 療 成 本 共 403,000 美 元 [6] 由 上 述 文 獻 可 見 CAUTI 是 相 當 值 得 重 視 的 議 題, 然 而 過 去 研 究 多 為 針 對 某 特 定 醫 院 或 特 定 族 群, 較 少 以 人 口 學 資 料 為 研 究 對 象 ; 或 僅 針 對 泌 尿 道 感 染 而 非 深 入 地 對 CAUTI 做 探 討 因 此, 本 研 究 將 使 用 2005~2006 年 之 台 灣 全 民 健 保 資 料 庫 資 料, 探 討 CAUTI 有 哪 些 風 險 因 子, 以 提 供 後 續 研 究 及 臨 床 工 作 者 未 來 在 病 人 照 護 或 感 染 管 制 上 的 參 考 建 議, 進 而 達 到 醫 療 品 質 的 改 善 材 料 與 方 法 資 料 來 源 為 台 灣 健 保 研 究 資 料 庫, 包 含 了 全 台 灣 99% 人 口 之 基 本 資 料 門 住 診 就 醫 明 細 與 醫 令 資 料 等, 是 以 人 口 學 為 基 礎 的 大 型 資 料 庫 本 研 究 對 象 為 2004 年 之 門 住 診 就 醫 記 錄 中 無 泌 尿 道 感 染 記 錄 (ICD-9-CMcode 為 599.0) 且 無 置 入 導 尿 管 記 錄 ( 手 術 代 碼 為 57.94 57.95 V44.50 V44.59 或 醫 令 代 碼 為 47014C 感 染 控 制 雜 誌
劉 震 龍 王 育 群 黃 忠 凱 等 3 50022C 47013C 78002C 78003C), 並 於 2005 年 住 院 且 當 次 住 院 期 間 有 經 尿 道 置 入 導 尿 管 記 錄 者 ( 手 術 代 碼 為 57.94 57.95 或 醫 令 代 碼 為 47014C), 共 257,948 人 進 一 步 排 除 基 層 院 所 就 醫 與 醫 院 相 關 資 料 不 全 者, 共 21,657 人, 最 終 納 入 236,291 人 本 研 究 為 探 討 影 響 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 之 相 關 風 險 因 子, 依 變 項 為 有 無 罹 患 CAUTI, 定 義 為 : 置 入 導 尿 管 之 病 人 於 住 院 期 間 內, 次 診 斷 碼 包 含 泌 尿 道 感 染 (ICD-9-CM code 為 599.0) 在 自 變 項 方 面, 本 研 究 納 入 研 究 對 象 之 性 別 年 齡 合 併 症 個 數 置 入 導 尿 管 當 次 住 院 紀 錄 之 科 別 醫 院 層 級 醫 院 權 屬 別 是 否 曾 住 加 護 病 房 與 主 診 斷 群, 其 中 合 併 症 個 數 採 用 Elixhauser Comorbidity Index 定 義 [7], 計 算 病 人 罹 患 Elixhauser Comorbidity Index 定 義 之 合 併 症 個 數 ; 醫 院 層 級 區 分 成 醫 學 中 心 區 域 醫 院 與 地 區 醫 院 ; 醫 院 權 屬 別 區 分 成 公 立 與 私 立 醫 院 ; 主 診 斷 群 則 依 據 ICD-9-CM 之 疾 病 分 類 將 研 究 對 象 之 當 次 住 院 主 診 斷 碼 區 分 成 19 類 疾 病 類 別 本 研 究 採 用 SAS version 9.2 (SAS institute Inc., Cary, NC, USA) 進 行 資 料 處 理 與 統 計 分 析 首 先, 針 對 各 自 變 項 有 無 罹 患 CAUTI 之 分 布 情 形, 以 個 數 與 百 分 比 呈 現, 並 以 Chi-Square test 個 別 檢 定 各 自 變 項 間 罹 患 CAUTI 之 比 例 是 否 有 所 差 異 由 於 曾 住 加 護 病 房 之 病 人 與 一 般 病 房 之 病 人 在 本 身 疾 病 嚴 重 度 與 所 接 受 之 醫 療 環 境 上 有 所 不 同, 為 避 免 兩 組 病 人 之 差 異 性 會 干 擾 模 型 分 析 結 果, 故 本 研 究 以 多 變 數 分 析 (Multivariate analysis) 分 別 分 析 有 無 住 加 護 病 房 病 人 罹 患 CAUTI 之 風 險 因 子, 以 逐 步 挑 選 的 方 式 選 出 具 有 解 釋 力 之 變 數, 分 別 配 置 出 有 無 住 加 護 病 房 病 人 之 最 適 模 型 研 究 結 果 由 表 一 之 分 析 結 果 可 得 知, 研 究 樣 本 共 納 入 236,291 人, 其 中 罹 患 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 者 有 10,903 人, 佔 4.61% 男 性 就 醫 科 別 為 內 科 醫 院 層 級 為 地 區 醫 院 醫 院 權 屬 別 為 公 立 醫 院 年 齡 越 高 合 併 症 個 數 越 多 者 住 院 期 間 內 住 過 加 護 病 房 者, 其 罹 患 CAUTI 之 比 例 較 高 在 主 診 斷 群 方 面, 當 次 住 院 之 主 診 斷 碼 為 傳 染 性 疾 病 內 分 泌 及 新 陳 代 謝 類 疾 病 與 症 狀 不 明 之 疾 病 之 病 人 罹 患 CAUTI 之 比 例 為 前 三 高 位 表 二 及 表 三 分 別 為 曾 住 加 護 病 房 及 一 般 病 房 之 病 人 的 多 變 數 分 析 結 果 男 性 罹 患 CAUTI 之 風 險 皆 較 女 性 低 ; 曾 住 加 護 病 房 之 內 科 與 外 科 病 人 罹 患 CAUTI 之 風 險 皆 較 其 他 專 科 病 人 低 而 住 一 般 病 房 之 內 科 病 人 罹 患 CAUTI 之 風 險 較 其 他 專 科 病 人 高, 外 科 病 人 則 較 低 ; 醫 學 中 心 與 區 域 醫 院 住 加 護 病 房 之 病 人 罹 患 CAUTI 之 風 險 較 地 區 醫 院 低 醫 學 中 心 住 一
4 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 之 風 險 因 子 表 一 留 置 導 尿 管 患 者 發 生 泌 尿 道 感 染 之 相 關 因 子 ( 單 變 數 分 析 ) 變 數 總 樣 本 有 無 罹 患 CAUTI 無 有 P value 個 數 (%) 個 數 (%) 236,291 (100.00) 225,388 (95.39) 10,903 (4.61) 是 否 住 加 護 病 房 <0.001 否 17,1623 (72.63) 165,626 (96.51) 5,997 (3.49) 是 64,668 (27.37) 59,762 (92.41) 4,906 (7.59) 性 別 <0.001 女 130,697 (55.31) 125,121 (95.73) 5,576 (4.27) 男 105,594 (44.69) 100,267 (94.96) 5,327 (5.04) 科 別 <0.001 其 他 專 科 41,043 (17.37) 39,531 (96.32) 1,512 (3.68) 內 科 55,625 (23.54) 49,173 (88.40) 6,452 (11.60) 外 科 139,623 (59.09) 136,684 (97.90) 2,939 (2.10) 醫 院 層 級 <0.001 地 區 醫 院 59,860 (25.33) 56,710 (94.74) 3,150 (5.26) 醫 學 中 心 79,332 (33.57) 76,605 (96.56) 2,727 (3.44) 區 域 醫 院 97,099 (41.09) 92,073 (94.82) 5,026 (5.18) 醫 院 權 屬 別 <0.001 私 立 173,625 (73.48) 166,074 (95.65) 7,551 (4.35) 公 立 62,666 (26.52) 59,314 (94.65) 3,352 (5.35) 年 齡 層 別 <0.001 34 歲 以 下 61,205 (25.90) 60,746 (99.25) 459 (0.75) 35 歲 至 49 歲 50,385 (21.32) 49,439 (98.12) 946 (1.88) 50 歲 至 64 歲 42,412 (17.95) 40,738 (96.05) 1,674 (3.95) 65 歲 至 74 歲 36,666 (15.52) 34,129 (93.08) 2,537 (6.92) 75 歲 以 上 45,623 (19.31) 40,336 (88.41) 5,287 (11.59) 合 併 症 個 數 層 別 <0.001 0 個 109,983 (46.55) 107,333 (97.59) 2,650 (2.41) 1 個 45,683 (19.33) 43,403 (95.01) 2,280 (4.99) 2 個 33,001 (13.97) 30,758 (93.20) 2,243 (6.80) 3 個 以 上 47,624 (20.15) 43,894 (92.17) 3,730 (7.83) 主 診 斷 群 <0.001 影 響 健 康 因 素 與 健 康 服 務 相 關 之 疾 病 1,274 (0.54) 1,246 (97.80) 28 (2.20) 傳 染 性 疾 病 5,265(2.23) 4,181 (79.41) 1,084 (20.59) 癌 症 35,806 (15.15) 34,922 (97.53) 844 (2.47) 內 分 泌 及 新 陳 代 謝 類 疾 病 3,683 (1.56) 3,142 (85.31) 541 (14.69) 血 液 及 造 血 器 官 疾 病 334 (0.14) 309 (92.51) 25 (7.49) 精 神 疾 病 498 (0.21) 440 (88.35) 58 (11.62) 神 經 系 統 及 感 官 器 官 疾 病 1,949 (0.82) 1,776 (91.12) 173 (8.88) 循 環 系 統 疾 病 24,734 (10.47) 22,660 (91.61) 2,074 (8.39) 呼 吸 系 統 疾 病 16,479 (6.97) 14,389 (87.32) 2,090 (12.68) 消 化 系 統 疾 病 20,178 (8.54) 19,288 (95.59) 890 (4.41) 泌 尿 系 統 疾 病 29,952 (12.68) 28,443 (94.96) 1,509 (5.04) 生 產 前 後 之 合 併 症 39,075 (16.54) 39,025 (99.87) 50 (0.13) 皮 膚 及 皮 下 組 織 疾 病 1,340 (0.57) 1,203 (89.78) 137 (10.22) 肌 肉 骨 骼 系 統 及 結 締 組 織 疾 病 17,615 (7.45) 17,386 (98.70) 229 (1.30) 先 天 性 異 常 2,027 (0.86) 2,006 (98.48) 21 (1.04) 出 生 前 後 期 間 相 關 疾 病 162 (0.07) 156 (96.30) 6 (3.70) 症 狀 不 明 之 疾 病 2,401 (1.02) 2,092 (85.59) 309 (12.87) 受 傷 及 中 毒 33,519 (14.19) 32,724 (97.63) 795 (2.37) 感 染 控 制 雜 誌
劉 震 龍 王 育 群 黃 忠 凱 等 5 表 二 曾 住 加 護 病 房 患 者 留 置 導 尿 管 發 生 泌 尿 道 感 染 之 相 關 因 子 ( 多 變 數 分 析 ) (n=64,668) 變 數 P value OR (95% C.I.) & 性 別 女 (ref.) 男 <0.001 0.527(0.496,0.559) 科 別 其 他 專 科 (ref.) 內 科 <0.001 0.757(0.683,0.838) 外 科 <0.001 0.490(0.438,0.548) 醫 院 層 級 地 區 醫 院 (ref.) 醫 學 中 心 <0.001 0.597(0.547,0.652) 區 域 醫 院 <0.001 0.817(0.759,0.878) 醫 院 權 屬 別 私 立 (ref.) 公 立 0.039 0.932(0.871,0.996) 年 齡 層 別 34 歲 以 下 (ref.) 35 歲 至 49 歲 <0.001 1.509(1.238,1.841) 50 歲 至 64 歲 <0.001 2.069(1.719,2.489) 65 歲 至 74 歲 <0.001 2.705(2.253,3.249) 75 歲 以 上 <0.001 3.684(3.084,4.400) 合 併 症 個 數 層 別 0 個 (ref.) 1 個 0.739 1.016(0.927,1.114) 2 個 0.849 0.991(0.903,1.087) 3 個 以 上 <0.001 0.847(0.779,0.922) 主 診 斷 群 影 響 健 康 因 素 與 健 康 服 務 相 關 之 疾 病 (ref.) 傳 染 性 疾 病 0.005 16.851(2.346,121.047) 癌 症 0.153 4.219(0.586,30.383) 內 分 泌 及 新 陳 代 謝 類 疾 病 0.004 17.741(2.463,127.797) 血 液 及 造 血 器 官 疾 病 0.067 7.003(0.870,56.371) 精 神 疾 病 0.056 7.673(0.952,61.685) 神 經 系 統 及 感 官 器 官 疾 病 0.018 10.919(1.506,79.182) 循 環 系 統 疾 病 0.037 8.172(1.139,58.629) 呼 吸 系 統 疾 病 0.024 9.621(1.341,69.041) 消 化 系 統 疾 病 0.077 5.950(0.827,42.804) 泌 尿 系 統 疾 病 0.039 8.003(1.107,57.849) 生 產 前 後 之 合 併 症 0.588 1.950(0.174,21.793) 皮 膚 及 皮 下 組 織 疾 病 0.089 5.539(0.766,44.492) 肌 肉 骨 骼 系 統 及 結 締 組 織 疾 病 0.087 5.681(0.776,41.577) 先 天 性 異 常 0.848 1.241(0.137,11.225) 出 生 前 後 期 間 相 關 疾 病 0.681 1.795(0.111,29.139) 症 狀 不 明 之 疾 病 0.025 9.596(1.328,69.321) 受 傷 及 中 毒 0.127 4.651(0.647,33.439) & odds ratio
6 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 之 風 險 因 子 表 三 一 般 病 房 患 者 留 置 導 尿 管 發 生 泌 尿 道 感 染 之 相 關 因 子 ( 多 變 數 分 析 ) (n=171,623) 變 數 P value OR (95% C.I.) & 性 別 女 (ref.) 男 <0.001 0.736(0.696,0.778) 執 業 科 別 其 他 專 科 (ref.) 內 科 <0.001 1.523(1.361,1.705) 外 科 <0.001 0.602(0.535,0.678) 醫 院 層 級 地 區 醫 院 (ref.) 醫 學 中 心 <0.001 0.720(0.668,0.775) 區 域 醫 院 0.568 1.020(0.954,1.089) 醫 院 權 屬 別 私 立 (ref.) 公 立 <0.001 1.150(1.085,1.220) 年 齡 34 歲 以 下 (ref.) 35 歲 至 49 歲 <0.001 1.410(1.220,1.629) 50 歲 至 64 歲 <0.001 2.456(2.138,2.821) 65 歲 至 74 歲 <0.001 4.229(3.695,4.839) 75 歲 以 上 <0.001 5.731(5.023,6.540) 主 診 斷 群 影 響 健 康 因 素 與 健 康 服 務 相 關 之 疾 病 (ref.) 傳 染 性 疾 病 <0.001 6.419(4.289,9.606) 癌 症 0.620 1.106(0.744,1.643) 內 分 泌 及 新 陳 代 謝 類 疾 病 <0.001 3.365(2.238,5.060) 血 液 及 造 血 器 官 疾 病 0.158 1.599(0.834,3.065) 精 神 疾 病 <0.001 3.976(2.426,6.517) 神 經 系 統 及 感 官 器 官 疾 病 <0.001 3.227(2.054,5.07) 循 環 系 統 疾 病 <0.001 2.317(1.561,3.440) 呼 吸 系 統 疾 病 <0.001 2.850(1.915,4.242) 消 化 系 統 疾 病 0.014 1.649(1.107,2.455) 泌 尿 系 統 疾 病 <0.001 2.420(1.633,3.585) 生 產 前 後 之 合 併 症 <0.001 0.144(0.088,0.234) 皮 膚 及 皮 下 組 織 疾 病 <0.001 3.252(2.106,5.023) 肌 肉 骨 骼 系 統 及 結 締 組 織 疾 病 <0.001 0.335(0.221,0.507) 先 天 性 異 常 0.109 0.604(0.327,1.119) 出 生 前 後 期 間 相 關 疾 病 <0.001 11.715(4.168,32.931) 症 狀 不 明 之 疾 病 <0.001 3.513(2.298,5.369) 受 傷 及 中 毒 0.007 0.575(0.386,0.857) & odds ratio 感 染 控 制 雜 誌
劉 震 龍 王 育 群 黃 忠 凱 等 7 般 病 房 之 病 人 罹 患 CAUTI 之 風 險 較 地 區 醫 院 低, 而 區 域 醫 院 則 無 顯 著 差 異 ; 公 立 醫 院 且 曾 住 加 護 病 房 之 病 人 罹 患 CAUTI 之 風 險 較 私 立 醫 院 低 公 立 醫 院 住 一 般 病 房 之 病 人 罹 患 CAUTI 之 風 險 較 私 立 醫 院 高 ; 不 論 是 否 曾 住 加 護 病 房, 皆 為 年 齡 越 高 罹 患 CAUTI 之 風 險 就 越 高 ; 曾 住 加 護 病 房 之 病 人 合 併 症 個 數 越 多, 罹 患 CAUTI 之 風 險 就 越 低, 其 中 僅 個 數 達 3 個 以 上 達 顯 著 差 異 而 合 併 症 個 數 對 一 般 病 房 之 病 人 並 無 解 釋 力, 因 此 並 未 納 入 模 型 中 ; 在 主 診 斷 群 方 面, 曾 住 加 護 病 房 之 病 人 因 罹 患 內 分 泌 及 新 陳 代 謝 類 疾 病 傳 染 性 疾 病 神 經 系 統 及 感 官 器 官 疾 病 而 住 院 者, 其 罹 患 CAUTI 之 風 險 在 主 診 斷 群 內 為 影 響 健 康 因 素 與 健 康 服 務 相 關 之 疾 病 者 之 前 三 高 而 一 般 病 房 之 病 人 因 罹 患 出 生 前 後 期 間 相 關 疾 病 傳 染 性 疾 病 精 神 疾 病 而 住 院 者, 其 罹 患 CAUTI 之 風 險 在 主 診 斷 群 內 為 影 響 健 康 因 素 與 健 康 服 務 相 關 之 疾 病 者 之 前 三 高 討 論 從 表 一 可 看 出, 有 留 置 導 尿 管 且 曾 引 起 尿 道 感 染 的 有 4.61% 這 與 Lo 等 人 的 研 究 是 相 符 合 的, 其 結 果 指 出 有 12~16% 的 住 院 病 人 在 住 院 期 間 會 使 用 導 尿 管, 每 天 發 生 尿 路 感 染 的 風 險 則 有 3~7%[8]; 另 外 Saint 的 研 究 顯 示, 約 有 15~25% 急 性 病 房 患 者 插 導 尿 管, 而 導 尿 管 引 起 泌 尿 道 感 染 佔 所 有 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 31%, 當 導 尿 管 置 入 一 週 後 大 約 有 20% 會 出 現 菌 尿 症, 在 這 些 菌 尿 症 病 患 中 約 有 四 分 之 一 患 者 會 出 現 症 狀 [4] 然 而 就 臨 床 上 來 說,CAUTI 的 感 染 率 多 半 是 低 估 的, 因 為 導 尿 管 引 起 之 菌 尿 症 通 常 沒 有 症 狀, 且 在 移 除 導 管 後 便 會 消 失, 僅 約 有 30% 的 病 患 會 出 現 生 殖 泌 尿 道 或 全 身 性 症 狀 [9] 在 分 析 CAUTI 之 風 險 因 子 方 面, 過 去 文 獻 顯 示 導 尿 管 放 置 時 間 長 短 是 引 發 泌 尿 道 感 染 最 重 要 的 危 險 因 子 [4,10] 但 本 研 究 受 限 於 資 料 來 源, 並 無 法 取 得 每 位 病 患 使 用 導 尿 管 的 時 間, 僅 能 就 其 他 風 險 因 子 進 行 深 入 探 討 由 於 曾 住 加 護 病 房 之 病 人 與 一 般 病 房 之 病 人 在 本 身 疾 病 嚴 重 度 與 所 接 受 之 醫 療 環 境 上 有 所 不 同, 本 研 究 特 別 將 此 兩 群 人 分 開 探 討 在 病 患 特 質 方 面, 不 論 是 否 曾 住 加 護 病 房, 女 性 年 齡 層 較 長 者 罹 患 CAUTI 機 會 較 高, 這 與 過 去 的 研 究 相 符 [4,5,9]; 在 合 併 症 個 數 方 面, 本 研 究 採 用 Elixhauser Comorbidity Index 來 計 算 病 人 2004 年 間 就 醫 紀 錄 中 罹 患 合 乎 定 義 之 合 併 症 個 數 此 方 法 類 似 診 斷 關 連 群 (Diagnosis Related Groups, DRG) 篩 選 之 方 式, 使 Elixhauser 方 法 能 夠 在 僅 使 用 當 次 住 院 資 料 時, 判 斷 一 些 較 為 急 性 的 情 況 為 共 病, 再 將 每 一 類 共 病 以 類 別 變 項 之 方 式 進 行 分 析 [11] 研 究 結 果 顯 示, 在 曾 住 加 護 病 房 的 病 人, 其 合 併 症 個 數 越 多, 罹 患
8 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 之 風 險 因 子 CAUTI 之 風 險 越 低 ICU 病 人 中, 各 合 併 症 數 組 別 之 當 次 住 院 死 亡 率 如 下 :0 項 :9.39% 1 項 :9.48% 2 項 :10.47% 3 項 以 上 :11.37% 這 與 過 去 研 究 不 同,Marklew 認 為 急 診 重 症 病 患 因 病 情 需 要, 被 置 放 的 侵 入 性 醫 療 管 路 往 往 多 於 普 通 病 患, 加 上 導 尿 管 的 留 置 導 致 無 法 自 由 活 動, 且 自 身 免 疫 力 低 下, 使 得 感 染 問 題 在 加 護 病 房 內 更 為 重 要 [12] 由 於 CAUTI 之 發 生 原 因 不 外 乎 是 在 插 管 過 程 中 造 成 尿 道 損 傷 插 管 過 程 未 落 實 無 菌 技 術 操 作 插 管 後 之 護 理 照 護 未 臻 完 善 等 [4] 因 此 推 測 結 果 不 一 致 之 原 因 可 能 為 加 護 病 房 的 醫 護 人 員 對 於 重 症 病 患 在 插 管 前 後 照 護 過 程 中 更 加 謹 慎 ; 或 是 合 併 症 個 數 較 多 的 病 患, 可 能 有 使 用 抗 生 素 等 藥 品, 使 得 感 染 CAUTI 之 風 險 反 而 較 低 ; 或 是 合 併 症 多 者 較 早 死 亡 而 未 及 發 生 CAUTI 另 外 在 病 患 當 次 就 醫 主 診 斷 群 方 面, 加 護 病 房 病 患 主 診 斷 為 內 分 泌 及 新 陳 代 謝 類 傳 染 性 疾 病 神 經 系 統 及 感 官 器 官 疾 病 三 類 ; 一 般 病 房 病 患 主 診 斷 為 出 生 前 後 期 間 相 關 疾 病 傳 染 性 疾 病 精 神 疾 病 三 類, 各 為 罹 患 CAUTI 風 險 最 高 之 前 三 位 此 結 果 代 表 有 無 住 加 護 病 房 之 病 患 擁 有 不 一 樣 的 特 質 外, 亦 提 供 醫 護 人 員 在 臨 床 照 護 上, 可 針 對 有 這 幾 類 疾 病 的 病 患 更 加 注 意 在 過 去 研 究 中 也 發 現 有 慢 性 疾 病 ( 例 如 糖 尿 病 ) 營 養 不 良 慢 性 腎 衰 竭 [4,5,9] 或 是 患 有 泌 尿 系 統 疾 病 和 腎 臟 疾 病 的 病 患, 較 容 易 因 症 狀 性 泌 尿 道 感 染 住 院 這 應 與 泌 尿 系 統 疾 病 中 的 泌 尿 道 結 石 良 性 前 列 腺 增 生 慢 性 前 列 腺 炎 等 問 題 所 引 起 的 尿 液 儲 流 細 菌 移 生 有 關, 也 跟 這 些 病 人 常 需 接 受 侵 入 性 的 處 置 或 照 護 措 施 ( 如 內 視 鏡 或 導 尿 ) 來 治 療 病 因 及 解 決 排 尿 問 題 ( 如 置 入 性 導 尿 管 ) 有 關 [13] 在 醫 院 特 質 方 面, 曾 住 加 護 病 房 之 病 患 其 罹 患 CAUTI 之 比 例 較 高, 這 與 過 去 研 究 顯 示 加 護 病 房 之 病 患 有 較 長 的 導 尿 管 留 置 時 間, 因 而 較 容 易 引 發 CAUTI 之 結 果 相 同 [14,15] 另 外, 曾 住 加 護 病 房 者 以 其 他 專 科 感 染 CAUTI 之 風 險 最 高 而 一 般 病 房 以 內 科 最 高 也 與 早 期 研 究 顯 示 非 外 科 系 病 患 較 易 有 院 內 泌 尿 道 感 染 一 致 [16]; 另 外 也 有 研 究 顯 示 內 科 系 加 護 單 位 較 一 般 內 科 病 房 的 病 患 在 與 留 置 導 尿 管 相 關 的 院 內 泌 尿 道 感 染 方 面, 有 1.6 倍 的 相 對 危 險 比 值, 但 並 未 達 統 計 顯 著 意 義 [17] 而 醫 院 層 級 別 方 面, 不 論 是 否 曾 住 加 護 病 房, 皆 以 醫 學 中 心 的 風 險 最 低 由 過 去 文 獻 顯 示, 醫 院 層 級 與 照 護 品 質 是 有 相 關 性 的 [18], 因 此 推 論 原 因 可 能 與 醫 院 設 備 及 照 護 人 力 規 模 有 關 本 研 究 和 過 去 相 關 研 究 不 同 之 處 在 於, 過 去 研 究 多 屬 於 單 一 或 數 個 醫 療 單 位 的 小 樣 本 研 究, 然 而 本 研 究 以 全 國 性 的 資 料 估 計 罹 患 CAUTI 的 盛 行 率, 不 易 有 選 樣 偏 差, 研 究 結 果 較 具 代 表 性 ; 且 研 究 樣 本 數 目 大, 可 做 就 醫 科 別 醫 院 層 級 別 性 別 年 齡 感 染 控 制 雜 誌
劉 震 龍 王 育 群 黃 忠 凱 等 9 等 之 分 層 分 析 但 由 於 使 用 行 政 資 料 庫 進 行 分 析, 首 先 在 個 案 選 取 方 面, 本 研 究 並 無 法 參 照 美 國 CDC 定 義 來 篩 選 出 CAUTI 之 病 患, 僅 能 以 過 去 一 年 無 泌 尿 道 感 染 且 無 置 入 導 尿 管 之 病 患, 於 該 次 住 院 期 間 內, 有 經 尿 道 置 入 導 尿 管 且 次 診 斷 碼 包 含 泌 尿 道 感 染 (ICD-9-CM code 為 599.0) 加 以 替 代 ; 其 次 在 自 變 項 方 面, 感 染 前 7 天 是 否 使 用 抗 生 素 為 UTI 之 風 險 因 子, 但 因 資 料 庫 中 並 無 法 得 知 使 用 抗 生 素 與 感 染 UTI 之 發 生 時 間 點, 因 此 無 法 評 估 此 變 項 之 影 響 ; 最 後 並 無 法 克 服 編 碼 coding 等 人 為 錯 誤 之 影 響, 此 三 項 為 本 研 究 主 要 之 研 究 限 制 故 本 研 究 認 為 病 人 特 質 ( 如 性 別 年 齡 置 入 導 尿 管 當 次 住 院 記 錄 的 科 別 以 及 主 診 斷 群 ) 醫 院 特 質 ( 如 醫 院 層 級 以 及 權 屬 別 ) 都 與 放 置 導 尿 管 之 泌 尿 道 感 染 有 關 本 研 究 結 果 能 提 供 後 續 研 究 及 臨 床 工 作 者, 未 來 在 病 人 照 護 或 感 染 管 制 上 的 參 考 建 議, 進 而 達 到 醫 療 品 質 的 改 善 參 考 文 獻 1. 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 視 通 報 系 統 : 傳 染 病 統 計 暨 監 視 年 報 疾 病 管 制 局 2007;95:32-6 2. Hampton S: Nursing management of urinary tract infections for catheterized patients. Br J Nurs 2004;13:1180-4. 3. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al (2009, November 10): Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for prevention of catheterassociated urinary tract infections 2009. Centers for Disease Control and Prevention Web site. Available http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ dpac_uti_pc.html. 4. Saint S: How to prevent urinary catheter-related infections in the critically ill. J Crit Illness 2000;15:419-23. 5. Tenke P, Kovacs B, Naber KG: Optimal management and prevention of catheterassociated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31:68-78. 6. Goetz AM, Kedzuf S, Waegner M, et al: Feedback to nursing staff as an intervention to reduce catheter-associated urinary tract infections. Am J Infect Control 1999;27:402-4. 7. Elixhauser A, Steiner C, Harris R, et al: Comorbidity measures for use with administrative data. Med Care 1998;36:8-27. 8. Lo E, Nicolle L, Classen D, et al: Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;Suppl 1:S41-50. 9. Nicolle LE: Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging 2005;22:627-39. 10. Elpern EH, Killeen K, Ketchem A, et al: Reducing use of indwelling urinary catheters and associated urinary tract infections. Am J Crit Care 2009;18:535-41. 11. 朱 育 增, 吳 肖 琪 : 回 顧 與 探 討 次 級 資 料 適 用 之 共 病 測 量 方 法 台 灣 衛 誌 2010;29:8-21 12. Marklew A: Urinary catheter care in the intensive care unit. Nurs Crit Care 2004;9:21-7. 13. 陳 鼎 達, 黃 麗 卿, 鍾 嫈 嫈 等 : 護 理 之 家 住 民 因 泌 尿 道 感 染 而 住 院 之 調 查 研 究 台 灣 老 年 醫 學 雜 誌 2005;1:65-77 14. Erben N, Alpat SN, Kartal ED, et al: Analysis of the risk factors in nosocomial urinary tract infections and effect of urinary catheter use on distribution of the causative agents. Mikrobiyol Bul 2009;43:77-82. 15. Apisarnthanarak A, Rutjanawech S, Wichansawakun S, et al: Initial inappropriate urinary catheters use in a tertiary-care center: incidence, risk factors, and outcomes. Am J Infect Control 2007;35:594-9. 16. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML, et al: Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med 1974;291:215-9.
10 導 管 相 關 泌 尿 道 感 染 之 風 險 因 子 17. Shapiro M, Simchen E, Izraeli S, et al: A multivariate analysis of risk factors for acquiring bacteriuria in patients with indwelling urinary catheters for longer than 24 hours. Infect Control 1984;5:525-32. 18. Keeler EB, Rubenstein LV, Kahn KL, et al: Hospital Characteristics and Quality of Care. JAMA 1992;268:1709-14. 感 染 控 制 雜 誌
劉 震 龍 王 育 群 黃 忠 凱 等 11 Associated Factors Related to Urinary Tract Infection in Patients with Indwelling Urinary Catheterization Cheng-Long Liu 1, Yu-Chun Wang 2, Chung-Kai Huang 2, Chun-Pei Weng 2, Chih-Ling Yang 3, Ching-Wen Chien 4 1 Department of Immunology and Infectious Diseases, Taipei Veterans General Hospital, Taoyuan Branch 2 Taiwan Association of Health industry Management and Development 3 Department of Nursing, The Introduction of Taoyuan Veterans Hospital 4 Institute of Hospital and Health Care Administration, National Yang-Ming University, Taoyuan, Taiwan The progress of medical technology has enabled better control of patients vital signs. However, the progress is also related to some problems, one such important problem being nosocomial infections. The most common healthcare-associated infection in Taiwan is urinary tract infection. A previous study has shown that catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) accounted for 31% of all healthcare-associated infections. The aim of this study was to investigate the factors influencing the risk of CAUTI development for hospitalized patients with urinary catheters. We used data from Taiwan s National Health Insurance Research Database of 2005-2006. By using stepwise logistic regression, we found that female patients and patients with advanced ages were at a higher risk of developing CAUTI than the other patients were. Comorbidities, hospitalization mainly for endocrine and metabolic diseases, admission to the specialty others, and hospitalization in district or public hospitals were associated with a higher risk of CAUTI development in patients admitted to intensive care units (ICUs). In contrast, a main diagnosis of certain conditions originating in the perinatal period, admission to the internal medicine specialty, and admission to regional hospitals were associated with a higher risk of CAUTI development in non-icu patients. The results of our study provide basic information for improving the quality of medical care. Key words: Catheter-associated urinary tract infection (CAUTI); risk factors; healthcase-associated infection