國 泰 人 壽 團 體 手 術 醫 療 健 康 保 險 (GL) 保 險 單 條 款 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解 本 保 險 無 解 約 金 等 待 期 間 : 本 契 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 之 期 間 免 費 申 訴 電 話 :0800-036-599; 傳 真 :0800-211-568; 電 子 信 箱 (E-mail):service@cathaylife.com.tw 備 查 文 號 :96/04/20 國 寶 商 研 字 第 96031 號 最 新 修 訂 文 號 : 核 准 文 號 :104/5/27 金 管 保 壽 字 第 10400048420 號 104/8/4 依 104/6/24 金 管 保 壽 字 第 10402049830 號 函 修 正 備 查 文 號 :104/7/1 國 壽 字 第 104070102 號 給 付 項 目 : 1 住 院 手 術 醫 療 保 險 金 2 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 第 一 條 : 保 險 契 約 的 構 成 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 被 保 險 人 名 冊 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 本 契 約 ) 的 構 成 部 分 本 契 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 : 名 詞 定 義 一 本 契 約 所 稱 要 保 人 係 指 要 保 單 位 二 本 契 約 所 稱 被 保 險 人 係 指 本 契 約 所 附 被 保 險 人 名 冊 內 所 載 之 團 體 成 員 及 其 加 保 家 屬 三 本 契 約 所 稱 家 屬 係 指 團 體 成 員 之 配 偶 子 女 及 父 母 四 本 契 約 所 稱 配 偶 係 指 團 體 成 員 戶 籍 登 記 之 配 偶 五 本 契 約 所 稱 子 女 係 指 團 體 成 員 其 未 滿 二 十 三 足 歲 且 未 婚 之 親 生 子 女 或 養 子 女 六 本 契 約 所 稱 父 母 係 指 團 體 成 員 戶 籍 登 記 之 父 母 七 本 契 約 所 稱 團 體 係 指 具 有 五 人 以 上 且 非 以 購 買 保 險 而 組 織 之 下 列 之 一 團 體 : ( 一 ) 有 一 定 雇 主 之 員 工 團 體 ( 二 ) 依 法 成 立 之 合 作 社 協 會 職 業 工 會 聯 合 團 體 或 聯 盟 所 組 成 之 團 體 ( 三 ) 債 權 債 務 人 團 體 ( 四 ) 依 規 定 得 參 加 公 教 人 員 保 險 勞 工 保 險 軍 人 保 險 農 民 健 康 保 險 或 依 勞 動 基 準 法 勞 工 退 休 金 條 例 規 定 參 加 退 休 金 計 畫 之 團 體 ( 五 ) 中 央 及 地 方 民 意 代 表 所 組 成 之 團 體 ( 六 ) 凡 非 屬 以 上 所 列 而 具 有 法 人 資 格 之 團 體 八 本 契 約 所 稱 醫 師 係 指 合 法 領 有 醫 師 執 照 之 執 業 醫 師 九 本 契 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 十 本 契 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 契 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 或 復 效 日 以 後 所 發 生 之 疾 病 但 依 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 所 公 告 之 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 之 疾 病, 或 續 保 日 前 本 契 約 已 持 續 有 效 逾 三 十 日 後 所 發 生 之 疾 病, 不 受 前 述 三 十 日 之 限 制 十 一 本 契 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 十 二 本 契 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 第 三 條 : 保 險 期 間 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 本 契 約 保 險 期 間 為 一 年
本 契 約 以 本 公 司 同 意 承 保 簽 發 保 險 單 而 要 保 人 交 付 第 一 期 保 險 費 之 日 作 為 始 期 日, 但 要 保 人 在 本 公 司 簽 發 保 險 單 前 先 交 付 相 當 於 第 一 期 保 險 費 者, 以 該 交 費 日 為 始 期 日 本 公 司 對 本 契 約 應 負 的 保 險 責 任, 自 始 期 日 ( 契 約 訂 立 後 加 保 者, 自 加 保 之 翌 日 ) 起 第 三 十 一 日 開 始, 如 係 在 本 契 約 有 效 期 間 內, 中 途 申 請 附 加 者, 該 被 保 險 人 其 生 效 日 以 保 險 單 上 所 批 註 的 日 期 為 準 但 續 保 者, 自 原 投 保 ( 或 加 保 ) 日 已 達 三 十 一 日 者, 本 公 司 對 本 契 約 應 負 的 保 險 責 任 自 續 保 日 起 ; 未 達 三 十 一 日 者, 以 三 十 一 日 扣 除 續 保 當 時 已 經 過 日 數, 計 算 本 公 司 對 該 被 保 險 人 續 保 之 責 任 始 期 日 第 四 條 : 保 險 證 或 保 險 手 冊 本 公 司 應 發 給 每 位 被 保 險 人 保 險 證 或 保 險 手 冊, 載 明 被 保 險 人 姓 名 保 單 號 碼 保 險 範 圍 保 險 期 間 保 險 金 額 及 本 公 司 服 務 電 話 第 五 條 : 保 險 範 圍 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害, 而 經 醫 師 診 斷 必 須 且 實 際 於 醫 院 接 受 手 術 治 療 者, 本 公 司 依 照 本 契 約 約 定 給 付 保 險 金 第 六 條 : 保 險 費 的 計 算 本 契 約 的 保 險 費 總 額 以 平 均 保 險 費 率 乘 保 險 金 額 總 額 計 算, 但 在 本 契 約 有 效 期 間 內 因 保 險 金 額 總 額 的 增 減 而 致 保 險 費 總 額 有 增 減 時, 要 保 人 與 本 公 司 應 就 其 差 額 補 交 或 返 還 前 項 所 稱 平 均 保 險 費 率 是 按 訂 定 本 契 約 或 續 保 時, 依 要 保 人 的 危 險 程 度 及 每 一 被 保 險 人 的 性 別 年 齡 保 險 金 額 所 算 出 的 保 險 費 總 和 除 以 全 體 被 保 險 人 保 險 金 額 總 和 計 算 第 七 條 : 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 契 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 契 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 但 應 由 給 付 保 險 金 內 扣 除 本 契 約 該 被 保 險 人 欠 繳 保 險 費 第 八 條 : 告 知 義 務 與 本 契 約 的 解 除 要 保 人 在 訂 立 本 契 約 時, 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 契 約, 而 且 不 退 還 所 繳 保 險 費, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 被 保 險 人 於 要 保 人 申 請 投 保 或 加 保 時, 對 於 本 公 司 的 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 該 被 保 險 人 部 分 之 保 險 契 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 二 項 解 除 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 第 九 條 : 團 體 成 員 的 異 動 要 保 人 因 團 體 成 員 異 動 而 申 請 加 保 時, 應 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司, 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 開 始 生 效, 如 通 知 起 保 日 期 在 後, 則 自 該 起 保 日 零 時 起 生 效 要 保 人 因 團 體 成 員 離 職, 退 休 或 其 他 原 因 而 退 保 時, 應 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司, 被 保 險 人 資 格 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 喪 失, 如 通 知 退 保 日 期 在 後, 則 自 該 退 保 日 零 時 起 喪 失, 其 保 險 效 力 終 止 除 前 述 情 形 外, 團 體 成 員 身 故 時 亦 喪 失 其 被 保 險 人 資 格 要 保 人 因 團 體 成 員 的 異 動 而 申 請 加 保 或 退 保 時, 本 公 司 按 日 數 比 例 計 算 應 補 繳 或 返 還 之 保 險 費 第 十 條 : 團 體 成 員 家 屬 的 異 動 團 體 成 員 家 屬 因 第 九 條 之 團 體 成 員 的 異 動 或 本 條 第 三 至 五 項 之 外 其 他 原 因 欲 加 退 保 時, 要 保 人 應 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司, 其 保 險 效 力 自 該 通 知 到 達 翌 日 零 時 起 生 效 或 終 止 要 保 人 因 團 體 成 員 家 屬 的 異 動 而 申 請 加 保 或 退 保 時, 本 公 司 按 日 數 比 例 計 算 應 補 繳 或 返 還 之 保 險 費
團 體 成 員 之 配 偶 因 下 述 情 形 喪 失 其 被 保 險 人 資 格 : 一 團 體 成 員 喪 失 其 被 保 險 人 資 格 二 與 團 體 成 員 離 婚 三 身 故 團 體 成 員 之 父 母 因 下 述 情 形 喪 失 其 被 保 險 人 資 格 : 一 團 體 成 員 喪 失 其 被 保 險 人 資 格 二 團 體 成 員 被 收 養 認 領 與 團 體 成 員 終 止 收 養 關 係 三 身 故 團 體 成 員 之 子 女 因 下 述 情 形 喪 失 其 被 保 險 人 資 格 : 一 團 體 成 員 喪 失 其 被 保 險 人 資 格 二 被 他 人 收 養 認 領 與 團 體 成 員 終 止 收 養 關 係 或 喪 失 養 子 女 身 分 三 結 婚 四 滿 二 十 三 足 歲 五 身 故 被 保 險 人 因 本 條 第 三 至 五 項 所 列 情 形 喪 失 資 格 時, 本 公 司 對 該 被 保 險 人 之 保 險 責 任 於 該 喪 失 資 格 原 因 發 生 翌 日 起 自 動 終 止, 要 保 人 得 向 本 公 司 申 請 退 還 按 日 數 比 例 計 算 之 未 滿 期 保 險 費 第 十 一 條 : 契 約 的 終 止 ( 一 ) 本 契 約 在 被 保 險 人 數 少 於 五 人, 或 少 於 有 參 加 資 格 之 團 體 成 員 的 百 分 之 七 十 五 時, 本 公 司 得 終 止 本 契 約, 並 按 日 數 比 例 返 還 未 滿 期 之 保 險 費 保 險 契 約 的 效 力 自 通 知 到 達 之 翌 日 零 時 起 終 止 終 止 前 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 給 付 保 險 金 的 責 任 第 十 二 條 : 契 約 的 終 止 ( 二 ) 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 契 約 前 項 契 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 時, 開 始 生 效 要 保 人 依 第 一 項 約 定 終 止 本 契 約 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 按 日 數 比 例 返 還 未 滿 期 之 保 險 費 予 要 保 人 第 十 三 條 : 危 險 變 更 的 通 知 義 務 要 保 人 或 被 保 險 人 由 於 工 作 場 所 設 備 業 務 種 類 或 其 他 變 更, 致 危 險 有 顯 著 增 加 時, 要 保 人 應 於 知 悉 後 兩 週 內 通 知 本 公 司, 要 保 人 怠 於 通 知 時, 對 本 公 司 因 此 所 受 的 損 失, 應 負 賠 償 責 任 本 公 司 接 到 前 項 通 知 後 三 十 日 內, 得 根 據 危 險 增 加 的 程 度 要 求 增 加 保 險 費 或 將 本 契 約 終 止 危 險 顯 著 減 少 時, 要 保 人 或 被 保 險 人 得 要 求 本 公 司 重 新 核 定 保 險 費 第 十 四 條 : 資 料 的 提 供 要 保 人 應 保 存 每 位 被 保 險 人 的 個 別 資 料, 詳 錄 該 被 保 險 人 的 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 分 證 明 編 號 保 險 終 止 日 期, 以 及 其 他 與 本 契 約 有 關 的 資 料 要 保 人 應 依 本 公 司 的 要 求, 提 供 前 項 資 料 第 十 五 條 : 住 院 手 術 醫 療 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 五 條 之 約 定 接 受 住 院 手 術 治 療 時, 本 公 司 按 保 險 單 所 載 該 被 保 險 人 之 保 險 金 額 乘 以 附 表 一 所 列 該 手 術 項 目 之 給 付 比 例, 給 付 住 院 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 於 不 同 手 術 位 置 接 受 兩 項 以 上 住 院 手 術 時, 其 各 項 住 院 手 術 醫 療 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 住 院 手 術 中, 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 器 官 以 上 手 術 時, 按 手 術 項 目 於 附 表 一 所 載 給 付 比 例 最 高 一 項 計 算 住 院 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 一 中 所 載 手 術 項 目 內 時, 由 本 公 司 與 被 保 險 人 協 議 比 照 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 內 相 同 部 位 且 程 度 相 當 的 手 術 項 目, 依 其 比 例 核 算 給 付 第 十 六 條 : 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 的 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 五 條 之 約 定 接 受 門 診 手 術 治 療 時, 本 公 司 按 保 險 單 所 載 該 被 保 險 人 之 保 險 金 額 乘 以 附 表 一 所 列 該 手 術 項 目 之 給 付 比 例, 給 付 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 於 不 同 手 術 位 置 接 受 兩 項 以 上 門 診 手 術 時, 其 各 項 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 門 診 手 術 中, 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 器 官 以 上 手 術 時, 按 手 術 項 目 於 附 表 一 所 載 給 付 比 例 最 高 一 項 計 算 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 一 中 所 載 手 術 項 目 內 時, 由 本 公 司 與 被 保 險 人 協 議 比 照 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 內 相 同 部 位 且 程 度 相 當 的 手 術 項 目, 依 其 比 例 核 算 給 付
第 十 七 條 : 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 逾 期 本 公 司 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 但 逾 期 事 由 不 可 歸 責 於 本 公 司 者, 不 在 此 限 第 十 八 條 : 住 院 手 術 醫 療 保 險 金 或 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 的 申 領 受 益 人 申 領 住 院 手 術 醫 療 保 險 金 或 門 診 手 術 醫 療 保 險 金 時 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 醫 療 診 斷 書 及 手 術 證 明 書 或 相 關 手 術 報 告 ( 但 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 手 術 證 明 書 ) 三 受 益 人 之 身 分 證 明 第 十 九 條 : 除 外 責 任 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 手 術 治 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 手 術 治 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 四 裝 設 義 齒 義 肢 義 眼 眼 鏡 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 在 此 限, 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 五 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 六 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1 子 宮 外 孕 2 葡 萄 胎 3 前 置 胎 盤 4 胎 盤 早 期 剝 離 5 產 後 大 出 血 6 子 癲 前 症 7 子 癇 症 8 萎 縮 性 胚 胎 9 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者
4 胎 位 不 正 5 多 胞 胎 6 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 七 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 二 十 條 : 受 益 人 的 指 定 與 變 更 本 契 約 各 項 保 險 金 的 受 益 人, 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 或 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 契 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 第 廿 一 條 : 契 約 的 續 保 要 保 人 得 在 保 險 期 間 屆 滿 日 的 兩 週 前 通 知 本 公 司 續 保, 經 雙 方 議 定 續 保 條 件 後, 續 保 的 始 期 以 原 契 約 屆 滿 日 的 翌 日 零 時 為 準 第 廿 二 條 : 經 驗 分 紅 本 契 約 之 經 驗 分 紅 計 算 公 式, 詳 如 附 表 二 第 廿 三 條 : 投 保 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 出 生 年 月 日 在 被 保 險 人 名 冊 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者, 加 算 一 歲 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 真 實 投 保 年 齡 較 本 公 司 保 險 費 率 表 所 載 最 高 年 齡 為 大 者, 該 被 保 險 人 部 分 之 保 險 契 約 效 力 自 始 無 效, 其 已 繳 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 份 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 保 險 金 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 三 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 要 保 人 得 補 繳 短 繳 的 保 險 費 或 按 照 所 付 的 保 險 費 與 被 保 險 人 的 真 實 年 齡 比 例 減 少 保 險 金 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 不 可 歸 責 於 在 本 公 司 者, 要 保 人 不 得 要 求 補 繳 短 繳 的 保 險 費 前 項 第 一 款 第 二 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 計 算 第 廿 四 條 : 住 所 變 更 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 廿 五 條 : 時 效 由 本 契 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 第 廿 六 條 : 批 註 本 契 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 除 第 二 十 條 規 定 者 外, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 或 其 他 約 定 方 式 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書
第 廿 七 條 : 管 轄 法 院 因 本 契 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 本 公 司 總 公 司 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用
附 表 一 : 手 術 項 目 及 給 付 比 例 表 手 術 項 目 給 付 比 例 手 術 項 目 給 付 比 例 一 結 腸 直 腸 及 小 腸 外 科 7. 胃 造 廔 術 或 空 腸 造 廔 術 15% 1. 闌 尾 切 除 術 15% 8. 胃 造 廔 術 及 幽 門 成 形 術 15% 2. 乙 狀 結 腸 切 除 術 15% 9. 胃 賁 門 及 食 道 切 除 再 造 術 30% 3. 盲 腸 造 廔 術 15% 10. 肺 葉 切 除 及 胸 廓 成 形 術 43% 4. 人 工 肛 門 術 15% 11. 全 肺 切 除 43% 5. 直 腸 鏡 切 除 腸 息 肉 7% 12. 肺 部 分 切 除 30% 6. 右 結 腸 切 除 術 15% 13. 胸 腔 之 穿 刺 7% 7. 次 全 結 腸 切 除 術 加 迴 腸 直 腸 吻 合 術 30% 14. 逆 行 食 道 擴 張 術 3% 8. 全 結 腸 切 除 加 迴 腸 造 廔 術 43% 15. 食 道 裂 傷 修 補 術 30% 9. 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 43% 16. 氣 管 支 氣 管 異 物 摘 除 術 7% 10. 小 腸 憩 室 切 除 術 15% 17. 氣 管 支 氣 管 修 補 術 15% 11. 腸 套 疊 之 還 原 15% 18. 胸 腔 引 流 術 ( 包 括 氣 胸 血 胸 ) 7% 12. 腸 造 口 術 15% 19. 肺 臟 移 植 71% 13. 腸 吻 合 術 15% 20. 胸 腺 切 除 15% 14. 腸 息 肉 開 腹 式 切 除 術 ( 含 大 腸 小 腸 直 腸 結 腸 ) 15% 21. 胸 壁 切 除 及 肌 肉 移 植 43% 22. 胸 膜 外 鬆 解 術 ( 剝 離 術 ) 15% 15. 直 腸 脫 出 根 治 手 術 21% 23. 胸 膜 內 鬆 解 術 ( 剝 離 術 ) 15% 16. 腸 沾 黏 分 離 術 15% 五 耳 部 17. 腸 廔 管 關 閉 術 15% 1. 針 刺 式 鼓 膜 穿 刺 術 7% 18. 腸 良 性 腫 瘤 切 除 術 15% 2. 割 除 耳 息 肉 7% 19. 腸 惡 性 腫 瘤 切 除 術 43% 3. 乳 突 鑿 開 術 30% 20. 腸 穿 孔 縫 補 術 15% 4. 鼓 室 整 形 術 ( 包 括 乳 突 鑿 開 術 ) 43% 二 其 他 腹 腔 外 科 5. 鼓 室 整 形 術 ( 包 括 三 個 小 聽 骨 重 建 術 ) 43% 1. 腹 腔 內 膿 瘍 引 流 術 15% 6. 顳 骨 切 除 術 30% 2. 膈 下 膿 瘍 引 流 術 15% 7. 耳 鼓 之 穿 刺 7% 3. 骨 盆 腔 膿 瘍 引 流 術 15% 8. 鼓 膜 切 開 術 3% 4. 剖 腹 探 查 術 15% 9. 鼓 膜 成 形 術 ( 含 植 皮 ) 21% 5. 腹 腔 腫 瘤 切 除 術 15% 10. 耳 前 廔 管 或 囊 腫 切 除 術 7% 6. 後 腹 腔 腫 瘤 切 除 術 15% 11. 外 耳 道 良 性 腫 瘤 切 除 術 7% 7. 脾 臟 切 除 術 43% 12. 外 耳 道 惡 性 腫 瘤 切 除 術 30% 8. 腹 膜 膿 瘍 引 流 術 43% 13. 鼓 室 探 查 術 15% 9. 闌 尾 膿 瘍 切 開 引 流 術 15% 14. 內 耳 全 切 除 術 30% 10. 腹 腔 之 穿 刺 7% 15. 鼓 室 通 氣 管 植 入 術 7% 三 乳 部 16. 迷 路 切 除 術 15% 1. 乳 房 單 側 切 除 21% 17. 外 耳 道 成 形 術 15% 2. 乳 房 雙 側 切 除 43% 18. 耳 膜 成 形 術 15% 3. 乳 房 腫 瘤 ( 單 側 ) 7% 六 消 化 性 潰 瘍 外 科 4. 乳 房 腫 瘤 ( 雙 側 ) 15% 1. 胃 近 位 迷 走 神 經 切 斷 術 30% 5. 乳 癌 根 除 術 ( 單 側 ) 21% 2. 胃 亞 全 切 除 術 ( 遠 端 ) 21% 6. 乳 癌 根 除 術 ( 雙 側 ) 43% 3. 胃 全 切 除 術 43% 7. 乳 房 膿 瘍 引 流 術 7% 4. 迷 走 神 經 切 斷 術 加 胃 部 分 切 除 術 30% 四 胸 腔 外 科 5. 迷 走 神 經 切 斷 術 加 幽 門 成 形 30% 1. 胸 腔 探 查 術 15% 6. 迷 走 神 經 切 斷 術 加 胃 腸 吻 合 術 30% 2. 胸 腔 成 形 術 ( 第 一 期 ) 15% 7. 胃 切 開 術 15% 3. 胸 腔 成 形 術 ( 第 二 期 ) 7% 8. 胃 十 二 指 腸 造 口 術 15% 4. 胸 腔 成 形 術 ( 第 三 期 ) 7% 9. 胃 十 二 指 腸 縫 合 術 ( 穿 孔 及 傷 口 縫 合 ) 15% 5. 食 道 切 除 術 43% 10. 十 二 指 腸 縫 合 術 ( 穿 孔 ) 15% 6. 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 30% 11. 十 二 指 腸 憩 室 切 除 或 內 翻 21%
手 術 項 目 給 付 比 例 手 術 項 目 給 付 比 例 12. 胃 或 十 二 指 腸 良 性 腫 瘤 切 除 15% 12. 肛 門 狹 窄 整 形 術 7% 13. 胃 或 十 二 指 腸 惡 性 腫 瘤 切 除 43% 13. 肛 門 括 約 肌 失 禁 整 形 術 7% 14. 經 十 二 指 腸 括 約 肌 成 形 術 30% 十 一 眼 科 七 胰 島 外 科 1. 眼 內 異 物 去 除 術 ( 前 房 內 ) 15% 1. 胰 臟 腫 瘤 或 囊 腫 摘 除 21% 2. 眼 內 異 物 去 除 術 ( 硝 子 體 內 ) 15% 2. 胰 臟 空 腸 吻 合 術 21% 3. 眼 外 肌 倒 口 修 復 15% 3. 胰 臟 全 切 除 術 71% 4. 網 膜 剝 離 之 鞏 膜 填 充 術 21% 4. 胰 臟 尾 端 部 分 切 除 30% 5. 網 膜 剝 離 之 冷 凍 手 術 15% 5. 胰 臟 次 全 切 除 術 43% 6. 網 膜 剝 離 之 電 氣 凝 固 術 15% 6. 胰 臟 結 石 去 除 術 30% 7. 網 膜 剝 離 之 鞏 膜 切 除 術 21% 7. 胰 臟 膿 瘍 引 流 術 15% 8. 青 光 眼 環 狀 冷 凍 治 療 術 15% 八 膽 道 外 科 9. 青 光 眼 虹 膜 環 鑽 術 15% 1. 膽 囊 造 廔 術 15% 10. 青 光 眼 虹 膜 分 離 術 15% 2. 膽 囊 切 除 術 30% 11. 青 光 眼 虹 膜 鉗 頓 術 15% 3. 總 膽 管 切 開 或 造 口 術 30% 12. 青 光 眼 虹 膜 切 除 術 15% 4. 總 膽 管 全 切 除 術 43% 13. 青 光 眼 虹 膜 扣 壓 術 及 透 熱 凝 固 法 及 冷 凍 5. 膽 囊 結 石 術 30% 固 定 法 43% 6. 膽 管 成 形 術 30% 14. 白 內 障 瓣 狀 摘 除 術 ( 包 括 囊 內 囊 外 ) 15% 7. 總 膽 管 空 腸 吻 合 術 15% 15. 白 內 障 腺 狀 摘 除 術 21% 8. 膽 囊 消 化 管 吻 合 術 15% 16. 抽 取 式 水 晶 體 摘 除 術 43% 9. 總 膽 管 十 二 指 腸 吻 合 術 30% 17. 翼 狀 贅 肉 去 除 7% 10. 肝 外 膽 囊 成 形 術 43% 18. 麥 粒 腫 或 霰 粒 腫 臉 板 腺 囊 腫 3% 11. 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 15% 19. 人 工 水 晶 體 植 入 術 15% 九 肝 臟 外 科 20. 角 膜 異 物 取 出 3% 1. 肝 膿 瘍 引 流 術 15% 21. 角 膜 切 開 7% 2. 擴 大 肝 葉 切 除 術 ( 三 區 域 ) 71% 22. 角 膜 移 植 術 30% 3. 肝 小 葉 切 除 術 ( 一 區 域 ) 30% 23. 眼 瞼 外 翻 及 內 翻 7% 4. 肝 部 分 切 除 術 ( 小 於 半 區 域 ) 21% 24. 眼 窩 成 形 術 15% 5. 肝 葉 切 除 術 ( 二 區 域 ) 43% 25. 眼 瞼 冷 凍 術 ( 腫 瘤 ) 7% 6. 肝 穿 刺 7% 26. 眼 瞼 良 性 腫 瘤 切 除 術 7% 7. 切 肝 取 石 術 30% 27. 眼 瞼 惡 性 腫 瘤 切 除 術 15% 8. 肝 移 植 術 71% 28. 睫 狀 體 分 離 術 或 冷 凍 治 療 7% 9. 肝 腸 吻 合 術 30% 29. 虹 膜 成 形 術 : 移 植 ( 顯 微 手 術 ) 30% 10. 肝 動 脈 結 紮 15% 30. 眼 球 及 內 容 物 括 除 術 15% 11. 肝 門 靜 脈 分 流 術 43% 十 二 上 肢 手 術 12. 縫 肝 術 15% 1. 上 膊 切 除 術 ( 兩 側 ) 30% 十 肛 門 外 科 2. 上 膊 切 除 術 ( 單 側 ) 15% 1. 肛 門 周 圍 膿 瘍 切 開 引 流 術 7% 3. 肩 關 節 固 定 成 形 術 30% 2. 栓 塞 性 外 痔 核 切 除 術 15% 4. 肩 關 節 骨 折 15% 3. 單 純 肛 廔 切 除 術 15% 5. 肘 關 節 固 定 成 形 術 15% 4. 肛 裂 7% 6. 肘 關 節 骨 折 15% 5. 內 外 痔 部 分 切 除 術 7% 7. 前 臂 切 斷 術 15% 6. 內 外 痔 完 全 切 除 術 15% 8. 前 臂 骨 折 15% 7. 內 外 痔 完 全 切 除 術 ( 含 脫 肛 ) 21% 9. 上 臂 骨 折 15% 8. 外 痔 血 栓 切 除 3% 10. 腕 關 節 手 術 15% 9. 全 直 腸 肛 門 切 除 43% 11. 手 指 切 除 術 ( 單 指 ) 7% 10. 全 直 腸 切 除 伴 小 腸 移 植 修 復 71% 12. 手 指 切 除 術 ( 多 指 ) 15% 11. 痔 瘡 結 紮 電 燒 冷 凍 治 療 3% 13. 斷 指 再 接 顯 微 縫 合 ( 單 指 ) 30%
手 術 項 目 給 付 比 例 手 術 項 目 給 付 比 例 14. 斷 指 再 接 顯 微 縫 合 ( 多 指 ) 57% 37. 軟 組 織 惡 性 腫 瘤 切 除 57% 15. 斷 肢 再 接 ( 手 腕 以 上 ) 86% 38. 肌 腱 移 植 術 15% 16. 網 球 肘 7% 十 四 泌 尿 科 17. 手 部 根 蒂 皮 瓣 移 植 術 7% 1. 腎 臟 囊 腫 去 除 術 15% 18. 指 關 節 側 韌 帶 切 除 術 7% 2. 腎 周 圍 或 腎 膿 瘍 引 流 15% 19. 板 機 指 手 術 7% 3. 腎 切 除 術 43% 20. 肌 腱 修 補 術 ( 單 腱 ) 7% 4. 腎 固 定 術 43% 21. 掌 骨 肌 膜 植 入 術 30% 5. 腎 輸 尿 管 切 除 術 71% 22. 甲 床 與 手 指 重 建 術 7% 6. 腎 部 分 切 除 術 21% 23. 肌 腱 修 補 術 ( 多 腱 ) 15% 7. 切 開 取 出 腎 石 輸 尿 管 石 膀 胱 石 21% 24. 肘 關 節 置 換 術 21% 8. 膀 胱 部 分 切 除 術 21% 十 三 下 肢 手 術 9. 膀 胱 全 部 切 除 術 43% 1. 大 腿 切 斷 術 ( 單 側 ) 43% 10. 尿 道 切 開 術 15% 2. 大 腿 切 斷 術 ( 雙 側 ) 71% 11. 膀 胱 之 穿 刺 7% 3. 大 腿 骨 骨 折 15% 12. 腎 臟 移 植 71% 4. 足 部 切 斷 術 43% 13. 震 波 碎 石 術 7% 5. 足 部 骨 折 15% 14. 輸 尿 管 成 形 術 ( 單 雙 側 ) 21% 6. 踝 關 節 固 定 術 21% 15. 輸 尿 管 吻 合 術 30% 7. 踝 關 節 整 形 術 15% 16. 尿 失 禁 手 術 15% 8. 踝 關 節 骨 折 15% 17. 各 式 內 視 鏡 取 石 術 15% 9. 踝 關 節 擴 創 術 15% 18. 膀 胱 造 口 術 縫 合 術 15% 10. 股 關 節 固 定 術 21% 19. 膀 胱 腫 瘤 切 除 21% 11. 股 關 節 整 形 術 21% 20. 尿 道 狹 窄 修 補 術 15% 12. 股 關 節 切 斷 術 71% 21. 尿 道 破 裂 修 補 術 15% 13. 股 關 節 骨 折 43% 22. 陰 莖 部 分 切 除 術 7% 14. 膝 關 節 固 定 術 21% 23. 陰 莖 全 部 切 除 術 15% 15. 膝 關 節 整 形 術 21% 24. 陰 莖 惡 性 腫 瘤 切 除 術 30% 16. 膝 關 節 擴 創 術 15% 25. 陰 莖 創 傷 修 補 術 7% 17. 膝 關 節 骨 折 15% 26. 包 皮 環 切 術 7% 18. 下 腿 切 斷 術 43% 十 五 精 路 手 術 19. 下 腿 擴 創 術 15% 1. 副 睪 丸 截 除 術 ( 單 側 ) 15% 20. 下 腿 骨 折 15% 2. 副 睪 丸 截 除 術 ( 雙 側 ) 15% 21. 骨 盤 切 斷 術 100% 3. 陰 囊 水 腫 手 術 15% 22. 骨 盤 手 術 15% 4. 睪 丸 截 除 術 ( 單 側 ) 15% 23. 腳 趾 切 除 術 ( 單 趾 ) 7% 5. 睪 丸 截 除 術 ( 雙 側 ) 15% 24. 腳 趾 切 除 術 ( 多 趾 ) 15% 6. 前 列 腺 切 除 術 21% 25. 斷 趾 再 接 顯 微 縫 合 ( 單 趾 ) 30% 7. 前 列 腺 全 部 切 除 術 21% 26. 斷 趾 再 接 顯 微 縫 合 ( 多 趾 ) 57% 8. 精 索 靜 脈 手 術 15% 27. 骨 盤 半 切 斷 術 57% 9. 睪 丸 受 傷 之 縫 合 修 補 術 7% 28. 十 字 韌 帶 修 補 術 21% 10. 精 索 靜 脈 高 位 結 紮 術 7% 29. 腱 鞘 囊 腫 滑 液 囊 腫 摘 出 術 7% 11. 前 列 腺 膿 瘍 引 流 7% 30. 半 月 軟 骨 切 除 ( 含 內 視 鏡 ) 21% 12. 睪 丸 固 定 術 7% 31. 骨 內 固 定 物 拔 除 7% 13. 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 15% 32. 股 骨 頭 壞 死 鑽 洞 術 21% 14. 睪 丸 惡 性 腫 瘤 併 淋 巴 切 除 術 43% 33. 全 股 關 節 置 換 術 57% 15. 輸 精 管 副 睪 丸 吻 合 術 15% 34. 髖 關 節 置 換 術 86% 16. 精 囊 全 摘 手 術 15% 35. 全 膝 關 節 置 換 術 57% 17. 陰 囊 切 除 術 15% 36. 良 性 骨 瘤 刮 除 術 及 骨 移 植 30% 十 六 婦 產 科
手 術 項 目 給 付 比 例 手 術 項 目 給 付 比 例 1. 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 7% 11. 椎 間 板 脫 位 症 手 術 30% 2. 子 宮 頸 切 斷 術 15% 十 九 鼻 部 3. 腹 部 探 查 術 15% 1. 鼻 咽 癌 切 除 術 30% 4. 陰 道 囊 腫 切 除 術 7% 2. 多 竇 副 鼻 竇 手 術 15% 5. 子 宮 肌 瘤 摘 除 術 30% 3. 全 竇 副 鼻 竇 手 術 30% 6. 次 全 子 宮 切 除 術 15% 4. 粘 膜 下 鼻 甲 骨 切 除 術 15% 7. 診 斷 性 子 宮 頸 搔 括 術 7% 5. 下 甲 介 截 除 術 7% 8. 經 由 腹 腔 行 子 宮 切 開 移 除 葡 萄 胎 30% 6. 一 個 或 多 個 鼻 息 肉 切 除 7% 9. 以 擴 張 或 括 除 術 移 除 葡 萄 胎 15% 7. 鼻 中 隔 造 形 術 7% 10. 剖 腹 生 產 21% 8. 上 頜 竇 切 開 術 7% 11. 以 開 腹 式 行 子 宮 ( 含 附 屬 器 ) 全 摘 43% 9. 鼻 甲 電 氣 燒 灼 術 7% 12. 以 內 視 鏡 行 子 宮 ( 含 附 屬 器 ) 全 摘 30% 10. 鼻 內 篩 骨 竇 手 術 7% 13. 以 開 腹 式 行 子 宮 附 屬 器 切 除 ( 單 雙 側 ) 30% 11. 鼻 中 隔 穿 孔 縫 合 術 7% 14. 以 內 視 鏡 行 子 宮 附 屬 器 切 除 ( 單 雙 側 ) 15% 二 十 咽 喉 部 15. 子 宮 內 膜 異 位 電 燒 及 切 除 7% 1. 咽 部 膿 腫 切 開 術 7% 16. 女 陰 切 除 術 15% 2. 半 喉 切 除 術 21% 17. 卵 巢 囊 腫 切 除 術 15% 3. 喉 截 開 術 15% 18. 子 宮 懸 吊 術 15% 4. 氣 管 或 支 氣 管 切 開 造 口 術 15% 19. 子 宮 頸 癌 全 子 宮 切 除 術 57% 5. 聲 帶 切 除 術 43% 20. 子 宮 輸 卵 管 造 口 吻 合 術 15% 6. 全 喉 切 除 併 行 食 道 分 路 手 術 43% 21. 骨 盆 腔 沾 連 分 離 術 7% 7. 全 喉 切 除 併 頸 部 淋 巴 切 除 57% 22. 直 腸 陰 道 廔 管 修 補 術 15% 8. 全 喉 切 除 不 含 淋 巴 切 除 43% 23. 尿 道 陰 道 廔 管 修 補 術 15% 9. 氣 管 支 氣 管 傷 修 補 術 30% 24. 膀 胱 陰 道 廔 管 修 補 術 15% 10. 喉 膺 復 重 建 術 30% 25. 殘 餘 子 宮 頸 切 除 7% 11. 扁 桃 腺 摘 除 ( 單 側 ) 15% 26. 陰 道 濕 疣 電 燒 術 3% 12. 扁 桃 腺 摘 除 ( 雙 側 ) 30% 27. 巴 氏 腺 囊 切 除 術 7% 二 十 一 大 腦 及 神 經 外 科 十 七 甲 狀 腺 外 科 1. 動 脈 瘤 手 術 43% 1. 甲 狀 腺 囊 腫 或 甲 狀 腺 舌 囊 腫 切 開 引 流 7% 2. 腦 瘤 切 除 術 71% 2. 甲 狀 腺 全 部 切 除 30% 3. 顱 骨 切 除 術 21% 3. 甲 狀 腺 囊 腫 切 除 15% 4. 頸 椎 間 切 除 術 21% 4. 甲 狀 腺 次 全 切 除 15% 5. 硬 腦 膜 外 血 腫 清 除 術 30% 5. 甲 狀 腺 惡 性 腫 瘤 及 淋 巴 摘 除 43% 6. 腦 內 血 腫 清 除 術 30% 6. 頸 部 淋 巴 腺 摘 除 ( 單 側 ) 30% 7. 頸 椎 板 切 除 術 71% 7. 頸 部 淋 巴 腺 摘 除 ( 雙 側 ) 43% 8. 腦 葉 切 除 術 30% 8. 甲 狀 軟 骨 切 開 術 15% 9. 顱 骨 鑽 切 術 15% 9. 甲 狀 舌 骨 囊 腫 切 除 術 7% 10. 顱 骨 鑽 孔 術 合 併 顱 內 膿 瘍 或 囊 腫 引 流 術 71% 十 八 脊 椎 手 術 11. 腦 室 引 流 15% 1. 脊 椎 骨 折 15% 12. 急 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 30% 2. 脊 椎 整 形 術 ( 前 方 固 定 ) 21% 13. 開 顱 探 查 術 併 有 無 顱 骨 整 復 71% 3. 脊 椎 整 形 術 ( 後 方 固 定 ) 21% 14. 開 顱 術 合 併 天 幕 上 或 天 幕 下 探 查 71% 4. 椎 間 板 手 術 21% 15. 頸 椎 或 胸 椎 椎 板 切 開 合 併 脊 管 探 查 術 71% 5. 椎 板 切 除 術 43% 16. 腦 微 血 管 減 壓 術 43% 6. 脊 椎 之 穿 刺 7% 17. 顳 下 減 壓 術 30% 7. 前 胸 椎 骨 融 合 併 內 固 定 57% 18. 正 中 神 經 腕 部 減 壓 術 15% 8. 前 胸 腰 椎 骨 融 合 併 內 固 定 57% 19. 側 股 皮 下 神 經 減 壓 術 15% 9. 前 腰 椎 骨 融 合 併 內 固 定 57% 20. 顱 骨 骨 折 15% 10. 後 側 脊 椎 融 合 併 內 固 定 57% 21. 脊 髓 切 斷 術 43%
手 術 項 目 給 付 比 例 手 術 項 目 給 付 比 例 22. 交 感 神 經 切 除 術 7% 2. 尾 骨 趾 骨 蹠 骨 或 跟 骨 15% 23. 神 經 移 植 術 43% 3. 股 骨 15% 24. 顱 內 外 血 管 吻 合 術 57% 4. 上 臂 或 小 腿 之 一 骨 15% 25. 腦 室 腹 腔 分 流 術 30% 5. 指 或 趾 每 項 或 肋 骨 15% 26. 椎 弓 整 形 術 15% 6. 前 臂 兩 骨 膝 蓋 或 股 盆 ( 不 需 牽 引 術 ) 15% 二 十 二 心 臟 和 循 環 系 統 7. 小 腿 之 二 骨 15% 1. 心 臟 切 開 術 和 異 物 移 除 71% 8. 下 顎 骨 15% 2. 心 肌 切 除 術 71% 9. 腕 骨 掌 骨 鼻 骨 二 或 二 隻 以 上 之 肋 骨 3. 心 肌 梗 塞 後 造 成 心 室 中 隔 缺 損 修 補 術 71% 或 胸 骨 15% 4. 單 一 瓣 膜 置 換 術 71% 10. 骨 盆 15% 5. 二 個 瓣 膜 置 換 術 100% 11. 每 一 脊 椎 橫 突 起 15% 6. 三 個 瓣 膜 置 換 術 100% 12. 一 個 或 多 個 椎 骨 壓 迫 性 骨 折 15% 7. 心 包 膜 切 除 術 36% 13. 手 腕 15% 8. 心 臟 縫 補 術 21% 二 十 七 脫 臼 ( 開 放 式 復 位 手 術 ) 9. 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 100% 1. 踝 關 節 復 位 術 15% 10. 動 靜 脈 血 栓 切 除 術 21% 2. 肘 關 節 復 位 術 15% 11. 以 心 導 管 行 心 室 心 房 中 隔 缺 損 修 補 43% 3. 指 骨 掌 復 位 術 15% 12. 瓣 膜 成 形 術 57% 4. 頸 下 頜 關 節 復 位 術 15% 13. 探 查 式 心 包 膜 切 開 術 15% 5. 膝 蓋 骨 復 位 術 15% 14. 經 胸 切 開 裝 置 永 久 性 心 內 節 律 器 15% 6. 胸 鎖 骨 復 位 術 15% 15. 經 靜 脈 插 入 暫 時 性 電 極 4% 7. 趾 骨 蹠 骨 跗 骨 復 位 術 15% 16. 心 臟 移 植 術 100% 8. 腕 關 節 復 位 術 15% 17. 心 臟 摘 取 術 43% 18. 血 管 吻 合 術 15% 19. 心 導 管 氣 球 擴 張 術 15% 二 十 三 靜 脈 手 術 1. 靜 脈 曲 張 一 腿 之 靜 脈 切 除 7% 2. 靜 脈 曲 張 二 腿 之 靜 脈 切 除 15% 二 十 四 皮 膚 1. 表 皮 膿 庖 癤 子 切 開 3% 2. 膿 瘍 7% 3. 色 素 痣 病 毒 疣 切 除 術 7% 4. 色 素 痣 病 毒 疣 電 氣 燒 灼 冷 凍 術 3% 5. 表 皮 囊 腫 脂 肪 瘤 ( 一 個 或 多 個 不 分 部 位 ) 切 除 7% 6. 表 皮 傷 口 縫 合 ( 八 公 分 以 下 ) 3% 7. 表 皮 傷 口 縫 合 ( 大 於 八 公 分 ) 7% 8. 表 皮 多 處 傷 口 縫 合 ( 合 計 大 於 八 公 分 ) 15% 9. 表 皮 多 處 傷 口 縫 合 ( 合 計 小 於 八 公 分 ) 7% 10. 植 皮 手 術 15% 二 十 五 疝 氣 1. 單 側 疝 氣 15% 2. 兩 側 性 疝 氣 21% 3. 腹 壁 膿 瘍 引 流 術 7% 4. 單 側 疝 氣 併 腸 切 除 21% 5. 雙 側 疝 氣 併 腸 切 除 30% 二 十 六 骨 折 1. 單 純 性 鎖 骨 肩 胛 骨 或 前 臂 骨 之 一 骨 治 療 15%
附 表 二 經 驗 分 紅 計 算 公 式 經 驗 分 紅 計 算 公 式 如 下 : R = K T E C C K = 分 紅 率 T = 當 年 度 合 併 計 算 經 驗 分 紅 之 總 保 費 E = 保 險 公 司 稅 捐 行 政 管 理 及 其 他 各 費 用 C = 當 年 度 發 生 之 理 賠 金 額 C = 累 積 虧 損 於 每 一 保 險 年 度 末 計 算 經 驗 分 紅 後, 如 其 金 額 為 正 值 時, 貴 我 雙 方 同 意, 其 經 驗 分 紅 將 採 - 方 式 分 紅 ; 如 其 金 額 為 負 值 時, 其 虧 損 將 抵 沖 續 年 度 之 經 驗 分 紅