全 身 性 抗 生 素 在 皮 肤 细 菌 性 感 染 中 的 应 用 指 南 (2): 抗 生 素 的 选 择, 治 疗 方 案 和 用 药 依 从 性 L. Beco, E. Guaguère, C. Lorente Méndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom 全 身 性 抗 生 素 对 兽 医 医 疗 保 健 至 关 重 要, 耐 药 性 是 一 个 主 要 问 题 抗 菌 药 物 管 理 可 减 少 耐 药 性 的 产 生 和 扩 散, 进 而 保 持 抗 菌 药 在 临 床 中 的 治 疗 效 果 皮 肤 细 菌 性 感 染 是 犬 猫 使 用 全 身 性 抗 生 素 的 最 常 见 原 因 之 一, 正 确 管 理 感 染 对 合 理 使 用 抗 生 素 是 重 要 的 治 疗 的 目 标 是 证 实 感 染 的 存 在, 鉴 别 致 病 菌, 筛 选 最 恰 当 的 抗 菌 药 物, 是 确 保 感 染 被 正 确 的 治 疗, 并 且 去 鉴 别 和 管 理 潜 在 性 病 因 这 是 第 二 篇 文 献 帮 助 临 床 医 师 解 决 这 些 问 题 第 一 篇 文 献 (VR, January 19, 2013, vol 172, pp 72-78) 讨 论 了 临 床 诊 断 中 临 床 症 状, 细 胞 学, 细 菌 培 养 的 运 用 第 二 篇 文 献 将 介 绍 局 部 和 全 身 性 抗 菌 药 物 的 使 用 原 则, 包 括 一 线, 二 线 和 三 线 药 物, 剂 量, 治 疗 时 间, 用 药 依 从 性 和 潜 在 诱 发 病 因 的 鉴 别 该 指 南 能 帮 助 兽 医 师 避 免 耐 药 性 菌 株 的 产 生 和 传 播 治 疗 : 选 择 正 确 的 抗 生 素 局 部 性 或 全 身 性 治 疗? 一 旦 确 诊 脓 皮 病, 很 重 要 的 要 考 虑 感 染 是 否 足 够 的 深, 严 重 或 广 泛, 必 须 使 用 全 身 性 抗 生 素 来 确 保 治 疗 轻 度, 表 面 和 / 或 局 部 感 染 的 首 选 方 案 包 括 抗 菌 香 波 和 喷 剂, 或 当 局 部 抗 菌 剂 无 法 清 除 感 染 时 使 用 局 部 抗 生 素 局 部 抗 菌 治 疗 可 以 加 速 清 除 感 染, 或 很 大 程 度 上 减 少 全 身 性 抗 生 素 使 用 的 必 要 性 (Scott andothers 2001, de Jaham 2003, Murayama and others 2010) 全 身 性 抗 生 素 如 果 使 用 身 性 抗 生 素 是 最 佳 治 疗 方 案, 需 要 考 虑 以 下 5 点 : 绝 大 部 分 皮 肤 感 染 与 凝 固 酶 阳 性 葡 萄 球 菌 有 关 皮 肤 是 身 体 最 大 的 器 官, 而 血 液 供 应 相 对 贫 乏 治 疗 的 时 间 取 决 于 感 染 的 深 度 大 部 分 犬 脓 皮 病 继 发 于 其 他 潜 在 病 因, 必 须 加 以 控 制 使 用 局 部 抗 菌 剂 治 疗 可 以 加 速 清 除 感 染 抗 生 素 的 选 择 绝 大 多 数 宠 物 皮 肤 感 染 与 凝 固 酶 阳 性 葡 萄 球 菌 有 关, 伪 中 间 型 葡 萄 球 菌 是 犬 脓 皮 病 最 常 见 的 致 病 原 很 多 研 究 显 示 中 间 型 葡 萄 球 菌 的 抗 菌 剂 敏 感 模 型 多 变, 特 别 是 耐 药 菌 株 多 重 耐 药 菌 株 和 甲 氧 西 林 耐 药 菌 株 的 随 着 时 间 逐 渐 增 多 最 新 的 文 献 整 合 17 份 临 床 研 究 报 告 系 统 性 的 回 顾 了 全 身 性 抗 生 素 治 疗 犬 脓 皮 病 (Summers and others 2012) 可 以 利 用 这 些 效 果 数 据 和 中 间 型 葡 萄 球 菌 的 敏 感 性 数 据, 来 评 估 不 同 抗 生 素 治 疗 皮 肤 感 染 成 功 的 可 能 性, 并 且 将 他 们 分 类 成 一 线, 二 线 和 三 线 抗 生 素 一 线 抗 生 素 一 线 抗 生 素 包 括 已 证 实 有 抗 葡 萄 球 菌 效 力 且 有 较 好 耐 受 性 的 窄 谱 和 广 谱 药 物, 在 正 确 情
形 下 使 用, 其 效 力 并 不 比 更 高 级 别 抗 生 素 差, 一 线 抗 生 素 适 合 根 据 经 验 惯 例 治 疗 不 复 杂 的 脓 皮 病 一 线 抗 生 素 包 括 头 孢 氨 苄, 头 孢 羟 氨 苄, 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 钾, 克 林 霉 素, 洁 霉 素 当 给 药 困 难, 和 / 或 用 药 依 从 性 差 时, 可 将 头 孢 泊 肟 和 头 孢 维 星 作 为 一 线 抗 生 素 使 用 如 果 存 在 不 遵 医 嘱 性, 很 难 与 宠 物 主 人 沟 通 治 疗 方 案 和 / 或 同 时 使 用 多 种 药 物 治 疗 时, 长 效 针 剂 或 每 天 一 次 适 口 性 好 的 抗 生 素 片 剂 是 有 帮 助 的 二 线 抗 生 素 药 敏 试 验 结 果 证 实 一 线 抗 生 素 无 效 后, 才 可 选 择 使 用 二 线 抗 生 素 这 些 抗 生 素 不 适 合 作 为 根 据 经 验 选 择 抗 生 素 的 治 疗 方 法 二 线 抗 生 素 包 括 新 的 重 要 的 对 人 类 和 动 物 健 康 广 谱 抗 菌 药 物, 需 更 加 关 注 其 耐 药 性 二 线 抗 生 素 包 括 头 孢 维 星, 头 孢 泊 肟, 二 氟 沙 星, 恩 诺 沙 星, 麻 佛 微 素, 奥 比 沙 星, 普 多 沙 星 最 近 葡 萄 球 菌 对 氟 喹 诺 酮 类 药 物 敏 感 性 下 降, 可 能 是 由 于 广 泛 使 用 该 类 药 物 导 致 耐 药 性 的 产 生 为 了 限 制 耐 药 性 的 产 生, 仅 在 有 必 要 使 用 二 线 抗 菌 药 物 时 才 可 选 择 氟 喹 诺 酮 类 药 物 三 线 抗 生 素 : 三 线 抗 生 素 对 人 类 和 动 物 健 康 非 常 重 要, 特 别 是 治 疗 多 重 耐 药 菌 该 类 药 物 的 耐 药 性 备 受 关 注, 和 / 或 它 们 有 更 大 的 副 作 用 该 类 药 物 多 数 不 被 批 准 用 于 动 物, 且 缺 乏 安 全 性 和 有 效 性 的 实 验 数 据 只 有 在 药 敏 试 验 证 实 一 线, 二 线 抗 生 素 无 效, 三 线 抗 生 素 具 有 敏 感 性, 且 外 用 抗 菌 治 疗 不 可 行 或 无 效 时, 才 可 使 用 三 线 抗 生 素 三 线 抗 生 素 包 括 氨 基 糖 苷 类, 阿 奇 霉 素, 头 孢 他 啶, 氯 霉 素, 克 拉 霉 素, 氟 甲 磺 氯 霉 素, 亚 胺 培 南, 磷 霉 素, 哌 拉 西 林, 利 福 平, 利 福 霉 素 类, 羟 基 噻 吩 青 霉 素 耐 药 菌 的 产 生 是 人 类 医 疗 健 康 领 域 中 一 个 极 大 问 题, 从 医 疗 保 健 专 业 人 士 的 职 业 操 守 来 说, 兽 医 师 应 当 禁 止 在 动 物 体 上 使 用 在 对 人 类 健 康 至 关 重 要 的 抗 生 素 ( 如 万 古 霉 素, 替 考 拉 宁, 利 奈 唑 胺 等 ) 应 该 避 免 使 用 这 些 抗 生 素, 即 便 有 证 据 证 明 其 敏 感 性 治 疗 的 升 级 和 降 级 理 论 上, 在 没 有 得 到 细 菌 培 养 和 药 敏 实 验 结 果 之 前, 不 应 该 开 始 治 疗 如 果 要 进 行 紧 急 治 疗, 需 根 据 临 床 症 状 和 细 胞 学 检 查 结 果 选 择 恰 当 的 药 物, 在 每 个 病 例 中 考 虑 最 可 能 的 致 病 菌 和 其 抗 菌 剂 敏 感 模 型 在 得 到 药 敏 试 验 结 果 后, 医 生 应 该 准 备 选 用 更 高 级 别 药 物 或 降 级 至 更 低 级 别 药 物 抗 生 素 剂 量, 疗 程, 副 作 用 和 依 从 性 问 题 抗 生 素 剂 量 皮 肤 是 身 体 最 大 的 器 官, 它 的 血 液 供 应 相 对 贫 乏 因 此, 脓 皮 病 治 疗 中 抗 生 素 应 该 使 用 推 荐 范 围 偏 上 端 的 剂 量 动 物 进 行 称 重 以 精 确 剂 量 如 有 必 要, 略 微 过 量 不 能 剂 量 不 足 下 面 是 犬 脓 皮 病 中 常 用 抗 生 素 的 推 荐 有 效 剂 量 : 头 孢 氨 苄 :22~30mg/kg, 每 12h 口 服 1 次 ; 或 30~40mg/kg 每 24h 口 服 1 次 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 钾 :12.5~25mg/kg, 每 12h 口 服 1 次 头 孢 羟 氨 苄 :22~30mg/kg, 每 12h 口 服 1 次 ; 或 30~40mg/kg 每 24h 口 服 1 次 洁 霉 素 ( 林 可 霉 素 ):22mg/kg, 每 12h 口 服 1 次 ; 克 林 霉 素 :11mg/kg 每 12~24h 口 服 1 次 头 孢 维 星 :8mg/kg, 每 14 天 1 次 皮 下 注 射
头 孢 泊 肟 :5~10 mg/kg, 每 24h 口 服 1 次 麻 佛 微 素 :2.5~5 mg/kg, 每 24h 口 服 1 次 双 氟 哌 酸 :5 mg/kg, 每 24h 口 服 1 次 奥 比 沙 星 :2.5~7.5 mg/kg, 每 24h 口 服 1 次 普 多 沙 星 :3 mg/kg, 每 24h 口 服 1 次 阿 奇 霉 素 :10 mg/kg, 每 24h 口 服 1 次 氯 霉 素 :50mg/kg, 每 8h 口 服 1 次 利 福 平 :5~10 mg/kg, 每 12~24h 口 服 1 次 妥 布 霉 素 :9~14mg/kg, 每 24h 皮 下 注 射 奈 替 米 星 : 9~14mg/kg, 每 24h 皮 下 注 射 阿 米 卡 星 :15~30mg/kg, 每 24h 皮 下 注 射 庆 大 霉 素 :9~14mg/kg, 每 24h 皮 下 注 射 治 疗 时 间 : 治 疗 时 间 取 决 于 感 染 深 度 典 型 的 浅 层 脓 皮 病 需 要 2~3 周 的 治 疗 深 层 脓 皮 病 在 用 药 2 周 后 能 极 大 改 善 临 床 症 状, 但 完 全 治 愈 仍 需 要 6 周 或 更 长 时 间 必 须 继 续 治 疗 直 至 视 觉 上 感 染 明 显 治 愈, 并 且 细 胞 学 检 查 正 常 尽 管 没 有 充 足 的 证 据 以 及 过 长 的 治 疗 方 案 可 增 加 细 菌 耐 药 性 的 选 择, 而 临 床 中 的 惯 例 是 浅 层 脓 皮 病 恢 复 后 需 继 续 治 疗 7 天, 深 层 脓 皮 病 需 继 续 治 疗 14 天 每 1~2 周 复 诊 1 次 如 果 对 彻 底 治 愈 有 任 何 怀 疑, 需 继 续 治 疗, 并 进 行 细 胞 学 检 查 和 / 或 细 菌 培 养 来 证 实 恢 复 程 度 需 要 注 意 与 潜 在 性 病 因 相 关 的 临 床 症 状 会 仍 然 存 在, 必 需 与 脓 皮 病 所 引 起 的 症 状 相 区 别 宠 物 主 人 依 从 性 依 从 性 差 或 不 遵 守 医 嘱 极 有 可 能 使 疗 效 打 折 且 刺 激 耐 药 性 的 产 生 依 从 性 问 题 包 括 : 剂 量 不 足, 错 误 剂 量 和 过 早 停 止 治 疗, 一 天 2 次 或 更 频 繁 的 给 药 或 超 过 一 种 药 物 的 治 疗 方 案 均 会 让 依 从 性 下 降 此 外, 宠 物 主 人 发 现 给 一 些 动 物 喂 药 时 非 常 困 难 或 危 险 因 此, 真 诚 且 坦 率 的 与 宠 物 主 人 讨 论 可 能 的 潜 在 性 问 题, 以 帮 助 选 择 最 恰 当 的 药 物 和 剂 量 方 案 如 下 方 式 可 改 善 用 药 依 从 性 : 使 用 长 效 注 射 针 剂 每 天 1 次 给 药 选 用 适 口 性 好 的 药 物 选 用 宠 物 主 人 能 够 安 全 喂 药 的 药 物 说 服 动 物 主 人 正 确 治 疗 的 重 要 性 给 予 书 面 处 方 使 用 准 确 术 语 - 比 如, 每 12 小 时 替 换 1 天 2 次 病 情 跟 踪 和 沟 通 减 少 治 疗 的 药 物 品 类 副 作 用 需 告 知 宠 物 主 人 药 物 常 见 且 轻 微 的 副 作 用, 比 如 胃 肠 道 不 适, 以 避 免 他 们 过 早 的 停 止 治 疗 副 作 用 通 常 由 非 目 标 菌, 药 理 作 用 ( 常 可 预 测 且 与 剂 量 有 关 ) 或 免 疫 介 导 的 药 物 反 应 ( 通 常 不 可 预 测, 与 剂 量 无 关 ) 引 起 副 作 用 可 以 与 年 龄, 品 种 有 关 常 见 的 抗 生 素 副 的 作 用
包 括 : 胃 肠 道 不 适 广 谱 抗 生 素 可 见 呕 吐 和 腹 泻, 犬 猫 体 上 表 现 通 常 是 轻 微 和 短 暂 的, 但 后 肠 发 酵 品 种 ( 如, 兔 子, 啮 齿 类, 马 等 ) 副 作 用 可 能 会 更 严 重 氟 喹 诺 酮 类 能 引 起 神 经 性 问 题 ( 特 别 是 恩 诺 沙 星 对 有 癫 痫 病 史 的 犬 猫 ) 磺 胺 类 能 被 代 谢 产 生 免 疫 反 应 衍 生 物 引 起 皮 肤 反 应, 多 发 性 关 节 炎, 贫 血, 血 小 板 减 少 症 和 肾 小 球 肾 病, 特 别 是 杜 宾 犬 也 可 见 干 燥 性 角 膜 结 膜 炎 和 甲 状 腺 功 能 减 退, 特 别 是 长 期 治 疗 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 类 偶 尔 能 引 起 过 敏 和 免 疫 介 导 的 药 物 反 应 头 孢 菌 素 类 能 引 起 阳 性 Coomb s 试 验, 但 罕 见 溶 血 性 贫 血 头 孢 菌 素 类 能 引 起 肾 小 管 损 伤, 但 罕 见 临 床 毒 性 氯 霉 素 可 引 起 剂 量 和 时 间 依 赖 性 骨 髓 抑 制 氨 基 糖 苷 类 能 引 起 肾 毒 性, 需 在 治 疗 前 检 查 肾 功 能 为 此, 仅 在 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 证 实 其 他 抗 菌 药 物 无 效, 外 用 抗 菌 剂 或 抗 生 素 治 疗 不 恰 当 ( 如, 深 层 脓 皮 病 ) 或 无 效 时 才 可 使 用 四 环 素 能 引 起 肝 毒 性, 光 敏 感 性, 幼 年 动 物 牙 齿 褪 色, 以 及 致 畸 性 利 福 平 能 引 起 肝 毒 性, 需 在 治 疗 前 和 治 疗 中 检 查 肝 毒 性 使 用 多 种 药 物, 和 / 或 肾 或 肝 损 伤 时, 需 考 虑 潜 在 的 药 物 相 互 反 应 和 / 或 剂 量 调 整 鉴 别 潜 在 病 因 绝 大 部 分 皮 肤 感 染 继 发 于 潜 在 病 因, 比 如 过 敏 症, 寄 生 虫 感 染, 内 分 泌 疾 病 或 角 质 化 作 用 缺 失 等 因 此 评 估 病 史 和 临 床 症 状 非 常 重 要, 可 获 得 潜 在 性 病 因 的 线 索 需 对 潜 在 病 因 进 行 调 查 和 管 理 治 疗 失 败 和 复 发 疗 效 不 佳 如 果 疗 效 不 佳, 需 要 考 虑 多 种 因 素 : 是 否 细 菌 性 皮 肤 感 染? 仔 细 再 次 评 估 临 床 症 状, 进 行 细 胞 学 检 查 和 细 菌 培 养 是 否 有 耐 药 菌 存 在? 重 复 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 是 否 正 确 的 给 予 抗 生 素? 宠 物 主 人 依 从 性 如 何? 改 善 与 宠 物 主 人 的 沟 通 治 疗 剂 量 和 疗 效 是 否 正 确? 重 新 评 估 治 疗 方 案 当 前 是 否 使 用 不 恰 当 的 免 疫 抑 制 剂, 特 别 是 全 身 性 糖 皮 质 激 素? 在 目 标 组 织 上 分 布 较 差 : 深 层 脓 皮 病 通 常 的 特 征 是 大 面 积 坏 死, 疤 痕 形 成, 碎 屑 等 会 限 制 一 些 抗 生 素 的 渗 透 性 克 林 霉 素, 头 孢 维 星 和 氟 喹 诺 酮 能 够 很 好 的 渗 透 至 皮 肤 感 染 和 炎 症 部 位, 可 以 用 在 这 些 病 例 上 复 发 性 脓 皮 病 对 于 复 发 性 脓 皮 病, 评 估 停 药 和 感 染 复 发 的 时 间 间 隔 是 很 重 要 的, 如 果 脓 皮 病 在 停 药 几 天 后 复 发, 则 抗 生 素 使 用 时 间 过 短 再 次 进 行 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 以 确 认 该 抗 生 素 依 然 有 效 后, 更 长 时 间 的 给 药 如 果 停 药 几 周 或 几 个 月 后 复 发, 则 可 能 是 由 于 未 诊 断 或 未 控 制 住 的 潜 在 性 病 因 引 起 为 减 少 复 发 的 频 率 和 次 数, 可 外 用 抗 菌 香 波 或 洗 液 直 至 潜 在 性 病 因 得 到 控 制 少 数 的 病 例, 由 于 未 发 现 潜 在 病 因 ( 原 发 脓 皮 病 ) 或 潜 在 病 因 不 能 有 效 控 制, 会 不 停 复
发, 这 时 可 以 使 用 免 疫 刺 激 剂 或 自 身 细 菌 疫 苗 外 用 抗 生 素 可 以 用 在 局 部 病 灶 不 建 议 用 全 身 性 抗 生 素 脉 冲 疗 法 来 管 理 自 发 复 发 性 脓 皮 病, 从 长 期 治 疗 来 看, 抗 生 素 治 疗 有 筛 选 耐 药 菌 的 风 险 但 作 为 最 后 的 手 段, 可 以 使 用 最 高 剂 量 的 杀 菌 性 抗 生 素, 比 如 头 孢 氨 苄 或 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 钾 每 周 连 续 给 药 2~3 天, 长 效 针 剂 抗 生 素 并 不 适 合 脉 冲 治 疗 法 卫 生 管 理 抗 生 素 耐 药 性 是 人 和 动 物 医 疗 保 健 中 逐 渐 显 露 的 问 题, 也 对 动 物 福 利 和 公 共 卫 生 造 成 威 胁 好 的 卫 生 习 惯 对 预 防 和 控 制 传 染 病 风 险 是 必 要 的