众安在线财产保险股份有限公司个人重大疾病保险条款 2021 版 (A 款 ) 注册号 :C00017932612021030822441 ( 众安在线 )( 备 - 疾病保险 ) 2021 ( 主 ) 021 号 第一部分总则第一条合同构成本保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由保险条款 投保单 保险单或其他保险凭证等组成 凡涉及本合同的约定, 均应采用书面形式 第二条合同的成立投保人提出保险申请, 经保险人 ( 释义一 ) 同意承保, 本合同成立 第三条投保人本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人 第四条被保险人除另有约定外, 本合同的被保险人应为投保时出生满 30 天至 60 周岁 ( 释义二 ) 的 身体健康且能正常工作 生活的自然人 无民事行为能力人和限制民事行为能力人不能作为本合同的被保险人, 但父母为未成年子女投保本合同的不受此限 对未成年人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额 第五条受益人 ( 一 ) 重大疾病保险金受益人本合同重大疾病保险金受益人为被保险人本人 ( 二 ) 疾病身故保险金受益人订立本合同时, 受益人由被保险人或者投保人指定 投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意 被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人 受益人为数人的, 被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额 ; 未确定受益份额的, 受益人按照相等份额享有受益权 投保人或者被保险人指定数人为受益人, 部分受益人在保险事故发生前死亡 放弃受益权或者依法丧失受益权的, 该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理 ; 保险合同没有约定或者约定不明的, 该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理 : 1 未约定受益顺序和受益份额的, 由其他受益人平均享有 ; 2 未约定受益顺序但约定受益份额的, 由其他受益人按照相应比例享有 ;
3 约定受益顺序但未约定受益份额的, 由同顺序的其他受益人平均享有 ; 同一顺序没有其他受益人的, 由后一顺序的受益人平均享有 ; 4 约定受益顺序和受益份额的, 由同顺序的其他受益人按照相应比例享有 ; 同一顺序没有其他受益人的, 由后一顺序的受益人按照相应比例享有 被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照 中华人民共和国民法典 的规定履行给付保险金的义务 : 1 没有指定身故保险金受益人, 或者身故保险金受益人指定不明无法确定的 ; 2 身故保险金受益人先于被保险人死亡, 没有其他身故保险金受益人的 ; 3 身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他身故保险金受益人的 身故保险金受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定身故保险金受益人死亡在先 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知保险人, 由保险人在本保险合同上批注 对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷, 保险人不承担任何责任 投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人, 对保险人不发生效力 投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人, 变更后的受益人请求保险人给付保险金的, 保险人不予给付 受益人故意造成被保险人死亡 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 ( 三 ) 疾病全残保险金受益人本合同的疾病全残保险金受益人为被保险人本人 第二部分保障内容第六条保险责任本合同的保险责任包括 重大疾病保险金 ( 肿瘤类 )( 释义三 ) 重大疾病保险金 ( 心脑血管类 )( 释义四 ) 重大疾病保险金 ( 神经系统类 )( 释义五 ) 重大疾病保险金 ( 器官移植 器官衰竭类 )( 释义六 ) 重大疾病保险金 ( 意外 运动及严重感染类 )( 释义七 ) 疾病身故保险金 和 疾病全残保险金 七项责任 其中, 重大疾病保险金 ( 肿瘤类 ) 重大疾病保险金 ( 心脑血管类 ) 重大疾病保险金 ( 神经系统类 ) 重大疾病保险金 ( 器官移植 器官衰竭类 ) 重大疾病保险金 ( 意外 运动及严重感染类 ) 为必选责任, 疾病身故保险金 和 疾病全残保险金 为可选责任 投保人可在投保必选责任的基础上选择投保一项或者多项可选责任, 并在本合同中载明, 但不能单独投保可选责任 所投保的保险责任一经确定, 在本合同保险期间内不得变更 重大疾病 ( 肿 1 恶性肿瘤 重度 2 嗜铬细胞瘤
瘤类 ) 1 较重急性心肌梗死 2 严重脑中风后遗症 3 冠状动脉搭桥术 ( 或 称冠状动脉旁路移植 术 ) 4 心脏瓣膜手术 5 严重特发性肺动脉高 压 6 主动脉手术 7 严重冠心病 8 严重感染性心内膜炎 9 严重急性主动脉夹层 血肿 重大疾病 ( 心 10 严重心肌病 11 严重心肌炎 12 严重缩窄性心包炎 脑血管类 ) 13 心脏粘液瘤手术切 14 完全性房室传导阻 15 慢性肺源性心脏病 除 滞 16 严重大动脉炎 17 室壁瘤切除手术 18 川崎病冠状动脉瘤 手术 ( 少儿 ) 19 头臂动脉型多发性 大动脉炎开胸旁路移植 手术 20 Brugada 综合征 21 肠系膜上动脉梗塞 致严重肠坏死 22 艾森门格综合征 1 严重非恶性颅内肿瘤 2 严重脑炎后遗症或严 重脑膜炎后遗症 3 深度昏迷 4 瘫痪 5 严重阿尔茨海默病 6 严重脑损伤 7 严重原发性帕金森病 8 严重运动神经元病 9 语言能力丧失 10 破裂脑动脉瘤夹闭 手术 11 非阿尔茨海默病致 严重痴呆 12 植物人状态 重大疾病 ( 神 经系统类 ) 13 脊髓灰质炎后遗症 14 亚急性硬化性全脑炎 16 严重肌营养不良症 17 严重全身性重症肌无力 15 进行性核上性麻痹 18 脊髓小脑变性症 19 神经白塞病 20 脊髓内肿瘤 21 横贯性脊髓炎后遗 22 脊髓空洞症 23 脊髓血管病后遗症 24 严重多发性硬化症 症 25 进行性多灶性白质脑病 28 肌萎缩脊髓侧索硬化后遗症 26 脑型疟疾后遗症 27 皮质基底节变性 29 严重瑞氏综合征 30 亚历山大病
31 进行性风疹性全脑 炎 32 需手术治疗的严重 癫痫 33 闭锁综合征 1 重大器官移植术或造 血干细胞移植术 2 严重慢性肾衰竭 3 急性重症肝炎或亚急 性重症肝炎 4 严重慢性肝衰竭 5 重型再生障碍性贫血 6 严重慢性呼吸衰竭 7 严重克罗恩病 8 严重溃疡性结肠炎 9 重症原发性血小板减 少性紫癜 重大疾病 ( 器 官移植 器官 衰竭类 ) 10 系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症 11 严重自身免疫性肝炎 12 严重原发性硬化性胆管炎 13 溶血性尿毒综合征 14 重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术 15 严重慢性复发性胰腺炎 16 胰腺移植术 17 肺淋巴管肌瘤病 18 严重肺泡蛋白沉积症 19 严重肺结节病 20 严重弥漫性系统性 硬皮病 21 慢性肾上腺皮质功 能不全 22 严重肠道疾病并发 症 25 席汉氏综合征 23 原发性系统性淀粉 样变性 24 成人范可尼综合征 1 多个肢体缺失 2 双耳失聪 3 双目失明 4 严重 III 度烧伤 5 失去一肢及一眼 6 严重类风湿性关节炎 7 严重强直性脊柱炎 8 意外导致重度面部烧 伤 9 严重创伤弧菌感染截 肢 重大疾病 ( 意 10 丝虫感染所致严重 11 职业原因导致人类 12 埃博拉病毒感染 外 运动及严 象皮病 免疫缺陷病毒 (HIV) 感 重感染类 ) 染 13 克 - 雅氏病 (CJD) 14 严重创伤弧菌感染 截肢 15 严重面容毁损颜面 移植手术 16 获得性特发性血栓 性血小板减少性紫癜 17 重症急性坏死性筋 膜炎 18 溶血性链球菌性坏 疽 ( 一 ) 重大疾病保险金 ( 肿瘤类 )( 必选 ) 在本合同保险期间内, 被保险人于等待期 ( 释义八 ) 后, 经中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门及台湾地区 ) 医院 ( 释义九 ) 的专科医生 ( 释义十 ) 初次确诊 ( 释义十一 ) 罹患本责任中的一种或多种重大疾病, 保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本责任终止
( 二 ) 重大疾病保险金 ( 心脑血管类 )( 必选 ) 在本合同保险期间内, 被保险人于等待期后, 经中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门及台湾地区 ) 医院的专科医生初次确诊罹患本责任中的一种或多种重大疾病, 保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本责任终止 ( 三 ) 重大疾病保险金 ( 神经系统类 )( 必选 ) 在本合同保险期间内, 被保险人于等待期后, 经中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门及台湾地区 ) 医院的专科医生初次确诊罹患本责任中的一种或多种重大疾病, 保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本责任终止 ( 四 ) 重大疾病保险金 ( 器官移植 器官衰竭类 )( 必选 ) 在本合同保险期间内, 被保险人于等待期后, 经中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门及台湾地区 ) 医院的专科医生初次确诊罹患本责任中的一种或多种重大疾病, 保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本责任终止 ( 五 ) 重大疾病保险金 ( 意外 运动及严重感染类 )( 必选 ) 在本合同保险期间内, 被保险人于等待期后, 经中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门及台湾地区 ) 医院的专科医生初次确诊罹患本责任中的一种或多种重大疾病, 保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本责任终止 若被保险人在等待期内初次确诊罹患本合同约定的重大疾病, 保险人不承担给付保险金的责任, 但向投保人无息退还已交纳的保险费, 同时本合同终止 若被保险人在等待期内接受检查但在等待期后初次确诊罹患本合同约定的重大疾病, 保险人不承担给付保险金的责任, 但向投保人无息退还已交纳的保险费, 同时本合同终止 若被保险人在本合同保险期间内因遭受意外伤害 ( 释义十二 ) 事故而导致罹患本合同约定的疾病的, 则不受等待期的限制 被保险人因同一疾病原因或同次意外伤害事故, 经中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门及台湾地区 ) 医院的专科医生初次确诊罹患本合同所定义的两种或者两种以上的重大疾病, 保险人仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金, 未给付的疾病对应的责任继续有效 被保险人因不同疾病原因或不同次意外伤害事故, 经中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门及台湾地区 ) 医院的专科医生初次确诊罹患本合同所定义的两种或者两种以上不同责任的重大疾病, 且各种疾病确诊日间隔满本合同约定的时间, 则保险人给付两项或两项以上重大疾病保险金 若间隔未满本合同约定的时间, 仅按先确诊的疾病给付重大疾病保险金 未发生保险金给付的责任继续有效, 被保险人在达到本合同约定的间隔期后, 初次确诊未发生给付责任的一种或多种重大疾病, 保险人按本合同载明的保险金额给付对应的重大疾病保险金, 同时该责任终止 保险人给付任一项重大疾病保险金后, 除另有约定外, 本合同的附加合同均终止 ( 六 ) 疾病身故保险金 ( 可选 )
在本合同的保险期间内, 被保险人于等待期后, 因罹患疾病身故的, 保险人按本合同载明的保险金额给付疾病身故保险金, 同时本合同终止 ( 七 ) 疾病全残保险金 ( 可选 ) 在保险期间内, 被保险人于等待期后罹患疾病, 并自该疾病发生之日起 180 日 ( 含 180 日 ) 内因该疾病造成被保险人符合本合同附件 人身保险伤残评定标准及代码 ( 保监发 [2014]6 号, 标准编号为 JR/T0083-2013, 以下简称 评定标准 ) 所列伤残程度第一级之一情形的, 保险人依照本合同载明的保险金额给付疾病全残保险金, 疾病身故保险金 疾病全残保险金及导致全残的重大疾病所属的重大疾病保险金责任终止 如第 180 日治疗仍未结束的, 按当日的身体情况进行伤残评定, 如伤残程度符合评定标准所列伤残程度第一级之一情形的, 保险人给付疾病全残保险金 上述疾病身故保险金和疾病全残保险金两者不可兼得 第七条犹豫期除另有约定外, 自本合同生效之日零时起 2 日 ( 含第 2 日 ) 为犹豫期 在此期间请投保人认真审视本合同, 如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符, 投保人可以在此期间提出解除本合同, 保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费 自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起, 本合同即被解除, 合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任 投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对本合同的解除申请, 视为投保人书面申请 第八条责任免除 ( 一 ) 因下列情形之一, 导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 保险人不承担重大疾病保险金责任 : 1 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害; 2 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 3 被保险人故意自伤 自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 4 被保险人服用 吸食或注射毒品; 5 被保险人酒后驾驶( 释义十三 ) 无合法有效驾驶证驾驶( 释义十四 ), 或驾驶无合法有效行驶证 ( 释义十五 ) 的机动车 ; 6 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病( 释义十六 ); 7 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱; 8 核爆炸 核辐射或核污染; 9 遗传性疾病( 释义十七 ), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 释义十八 ) ( 二 ) 因下列情形或原因之一, 导致被保险人身故或全残的, 保险人不承担疾病身故保险金 疾病全残保险金责任 :
1 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害; 2 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 3 被保险人故意自伤 自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 4 被保险人服用 吸食或注射毒品; 5 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无合法有效行驶证的机动车 ; 6 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱; 7 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病; 8 核爆炸 核辐射或核污染; 9 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常; 10 被保险人在初次投保或非续保前所患既往症( 释义十九 ), 在等待期内出现的疾病, 或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病 ; 11 被保险人妊娠( 含宫外孕 ) 流产 分娩 不孕不育症( 包括人工受孕 试管婴儿等 ) 避孕及节育手术或由此导致的任何并发症; 12 被保险人因药物过敏或未遵医嘱, 私自使用 涂用 注射药物 ; 13 被保险人受酒精 管制药物的影响; 14 被保险人因精神和行为障碍( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 而导致的 ; 15 被保险人发生医疗事故或接受整容手术及其他内 外科手术时发生意外; 16 被保险人遭受意外伤害事故 第九条保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 本合同的重大疾病保险金额 ( 肿瘤类 ) 重大疾病保险金额( 心脑血管类 ) 重大疾病保险金额( 神经系统类 ) 重大疾病保险金额 ( 器官移植 器官衰竭类 ) 重大疾病保险金额( 意外 运动及严重感染类 ) 疾病身故保险金额和疾病全残保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在本合同中载明 保险金额一经确定, 保险期间内不能进行变更 本合同的疾病身故责任及疾病身故保险金额, 应由被保险人同意并认可 第十条保险期间除另有约定外, 本合同保险期间为一年, 以保险单载明的起讫时间为准 第十一条续保保险期间届满前, 投保人需要重新向保险人申请投保本合同, 并经保险人同意, 交纳保险费, 获得新的保险合同 本合同为不保证续保合同 如果投保人未按照约定提出续保申请并缴纳续保保险费, 或保险人审核不同意续保, 则本合同在保险期间届满时终止 若本合同所涉及的任意一项重大疾病保险金已发生赔付, 续保时该项重大疾病保险责任不再提供保障
若本合同的疾病全残保险金已发生赔付, 续保时疾病身故保险责任及疾病全残保险责任不再提供保障 除本合同另有约定外, 当发生以下情况时, 保险人不再接受投保人的续保或重新投保 : ( 一 ) 被保险人身故或年龄超过 105 周岁 ; ( 二 ) 本合同所涉及的五项重大疾病保险金均已赔付 ; ( 三 ) 本合同统一停售 第三部分保险人的义务第十二条提示和说明订立本合同时, 保险人会向投保人说明本合同的内容 对本合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十三条保险单和保险凭证本合同成立后, 保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十四条保险金的给付保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但本合同另有约定的除外 保险人将核定结果通知被保险人或受益人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务 本合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 支付相应的差额 第十五条索赔资料不完整通知保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人或受益人补充提供 第四部分投保人 被保险人义务第十六条交费义务本合同保险费缴付方式由投保人和保险人在投保时约定, 并在保险单上载明 若投保人选择一次性缴付保险费, 投保人应当在本合同成立时一次性缴清保险费 保险费缴清前, 本合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任
若投保人选择分期缴付保险费, 需经投保人申请并经保险人同意, 并在本合同中载明保费分期缴付的周期 如投保人未缴付首期保费, 本合同不成立, 保险人不承担保险责任 如投保人未按照本合同约定的付款时间足额缴付当期保费, 允许在宽限期内补缴保险费 ; 如果被保险人在宽限期内发生保险事故, 保险人仍按照合同约定赔偿保险金 除本合同另有约定外, 如被保险人在正常缴费对应的保险期间内或宽限期内发生保险事故, 保险人依照合同约定赔偿保险金的, 需扣减保险期间内所有未缴期间的保险费, 投保人已缴纳的保险费与保险人扣减的保险费之和应等于本合同约定的保险费总额 如投保人未按照本合同约定的付款时间足额缴付当期保费, 且在本合同约定的宽限期内仍未足额补缴当期保费的, 从应付之日起发生保险责任范围内的事故的, 保险人不承担赔偿责任 ; 宽限期内发生的保险事故也不承担保险责任 对于保险期间终止后发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 宽限期由投保人与保险人协商确定, 并在本合同中载明 第十七条如实告知投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问, 履行如实告知义务 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金的责任 第十八条住址 通讯地址或数据电文变更告知义务投保人住址 通讯地址或数据电文变更时, 应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本合同所载的最后住址 通讯地址或数据电文发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第十九条变更批注在保险期间内, 投保人需变更保险合同内容的, 应以书面形式或双方认可的其他形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本合同中批注 投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对本合同进行变更, 视为投保人的书面申请 第二十条年龄的确定及错误的处理被保险人的投保年龄, 以法定身份证件登记的周岁年龄为准, 本合同所承保的被保险人
的投保年龄必须符合年龄要求 投保人在申请投保时, 应按被保险人的周岁年龄填写 若发生错误, 保险人按照以下规定处理 : ( 一 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的, 保险人有权解除本合同, 并向投保人退还未满期净保险费 ( 释义二十 ) ( 二 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 ( 三 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人支付保险费多于应付保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人 第二十一条保险事故通知义务投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人, 并书面说明事故发生的原因 经过和损失情况 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力 ( 释义二十一 ) 而导致的迟延 第五部分保险金申请第二十二条保险金的申请保险金申请人 ( 释义二十二 ) 向保险人申请给付保险金时, 应提供如下材料 : ( 一 ) 重大疾病保险金申请 : 1 保险金给付申请书; 2 本合同凭据; 3 保险金申请人的身份证明; 4 医院或保险人认可的医疗机构出具的病历资料 医学诊断书 影像检查报告 病理检查报告 化验检查报告等 保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的, 应提供其它合法有效的材料 ; 5 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料; 6 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并提供监护人的身份证明等资料 ( 二 ) 疾病身故保险金申请 : 1 保险金给付申请书; 2 保险合同凭据; 3 保险金申请人的身份证明;
4 被保险人的户籍注销证明; 5 公安部门 司法部门 医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告 若被保险人为宣告死亡, 保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件 ; 6 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; 7 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并提供监护人的身份证明等资料 ( 三 ) 疾病全残保险金申请 : 1 保险金给付申请书; 2 保险合同凭据; 3 被保险人身份证明; 4 医院或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定书; 5 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; 6 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并提供监护人的身份证明等资料 保险金申请人不能提供以上材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 在保险人的理赔审核过程中, 保险人应有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查 此外, 保险人有权在法律允许情况下要求尸检, 此类检验费用由保险人承担, 在拒赔的情形下, 保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明 收据 信息和证据而产生的费用 第六部分保险合同的解除 终止和争议处理第二十三条合同的解除在本合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外 投保人解除本合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险合同解除申请书 ; ( 二 ) 保险合同凭据 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ;
( 四 ) 投保人身份证明 投保人要求解除本合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起, 本合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还本合同的未满期净保险费 第二十四条合同的争议处理因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险合同载明的仲裁机构仲裁 ; 保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 第二十五条诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第二十六条效力终止发生以下情况之一时, 本合同效力即时终止 : ( 一 ) 保险期间届满 ; ( 二 ) 被保险人身故 ; ( 三 ) 因本合同其他条款所约定的情况而终止效力 第七部分释义一 保险人指众安在线财产保险股份有限公司 二 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 三 重大疾病 ( 肿瘤类 ) 本合同所规定的重大疾病 ( 肿瘤类 ) 指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 : ( 一 ) 恶性肿瘤 重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位, 病灶经组织病理学检查 ( 释义二十三 )( 涵盖骨髓病理学检查 ) 结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 (WHO,World Health Organization) 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订版(ICD-10)( 释义二十四 ) 的恶性肿瘤类别及 国际疾病分类肿瘤学专辑 第三版 (ICD-O-3)( 释义二十四 ) 的肿瘤形态学编码属于 3 6 9( 恶性肿瘤 ) 范畴的疾病 下列疾病不属于 恶性肿瘤 重度, 不在保障范围内 : (1)ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0( 良性肿瘤 ) 1( 动态未定性肿瘤 ) 2( 原位癌和非侵袭性癌 ) 范畴的疾病, 如 :
a) 原位癌, 癌前病变, 非浸润性癌, 非侵袭性癌, 肿瘤细胞未侵犯基底层, 上皮内瘤变, 细胞不典型性增生等 ; b) 交界性肿瘤, 交界恶性肿瘤, 肿瘤低度恶性潜能, 潜在低度恶性肿瘤等 (2)TNM 分期 ( 释义二十五 ) 为 Ⅰ 期或更轻分期的甲状腺癌 ( 释义二十六 ); (3)TNM 分期为 T 1 N 0 M 0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (4) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤 ; (5) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (6) 相当于 Ann Arbor 分期方案 Ⅰ 期程度的何杰金氏病 ; (7) 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别 ( 核分裂像 <10/50HPF 和 ki-67 2%) 或更轻分级的神经内分泌肿瘤 ( 二 ) 嗜铬细胞瘤指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤 嗜铬细胞瘤必须由内分泌专科医生诊断, 并且满足以下所有条件 : (1) 临床有高血压症候群表现 ; (2) 已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术 四 重大疾病 ( 心脑血管类 ) 本合同所规定的重大疾病 ( 心脑血管类 ) 指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 : ( 一 ) 较重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死 急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准, 符合 (1) 检测到肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 或肌钙蛋白 (ctn) 升高和 / 或降低的动态变化, 至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准 ;(2) 同时存在下列之一的证据, 包括 : 缺血性胸痛症状 新发生的缺血性心电图改变 新生成的病理性 Q 波 影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常 冠脉造影证实存在冠状动脉血栓 较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死, 并且必须同时满足下列至少一项条件 : (1) 心肌损伤标志物肌钙蛋白 (ctn) 升高, 至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍 ( 含 ) 以上 ; (2) 肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 升高, 至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍 ( 含 ) 以上 ; (3) 出现左心室收缩功能下降, 在确诊 6 周以后, 检测左室射血分数 (LVEF) 低于 50% ( 不含 ); (4) 影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度 ( 含 ) 以上的二尖
瓣反流 ; (5) 影像学检查证实存在新出现的室壁瘤 ; (6) 出现室性心动过速 心室颤动或心源性休克 其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白 (ctn) 升高不在保障范围内 ( 二 ) 严重脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 等影像学检查证实, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列至少一种障碍 : (1) 一肢 ( 含 ) 以上肢体 ( 释义二十七 ) 肌力 ( 释义二十八 )2 级 ( 含 ) 以下 ; (2) 语言能力完全丧失, 或严重咀嚼吞咽功能障碍 ( 释义二十九 ); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 释义三十 ) 中的三项或三项以上 ( 三 ) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内 ( 四 ) 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内 ( 五 ) 严重特发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆 ( 释义三十一 ) 性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会 (New York Heart Association,NYHA) 心功能状态分级 ( 释义三十二 )IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg( 含 ) 以上 ( 六 ) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤, 已经实施了开胸 ( 含胸腔镜下 ) 或开腹 ( 含腹腔镜下 ) 进行的切除 置换 修补病损主动脉血管 主动脉创伤后修复的手术 主动脉指升主动脉 主动脉弓和降主动脉 ( 含胸主动脉和腹主动脉 ), 不包括升主动脉 主动脉弓和降主动脉的分支血管 所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内 ( 七 ) 严重冠心病指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变, 须满足下列至少一项条件 : (1) 左冠状动脉主干和右冠状动脉中, 一支血管管腔堵塞 75% 以上, 另一支血管管腔堵塞 60% 以上 ;
(2) 左前降支 左旋支和右冠状动脉中, 至少一支血管管腔堵塞 75% 以上, 其他两支血管管腔堵塞 60% 以上 左前降支的分支血管 左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标 ( 八 ) 严重感染性心内膜炎指因细菌或其他致病菌感染造成心脏内膜感染, 瓣膜为最常受累部位, 引起心脏瓣膜关闭不全 必须满足下列至少三项条件 : (1) 急性或亚急性感染性心内膜炎临床表现 ; (2) 血培养病原体阳性 ; (3) 心功能衰竭并实际接受了心脏瓣膜置换手术 ; (4) 并发动脉栓塞导致脑梗塞 肾梗塞或心肌梗塞 药物滥用者所患感染性心内膜炎不在保障范围内 ( 九 ) 严重急性主动脉夹层血肿指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后, 高速 高压的主动脉血流将其内膜撕裂, 以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿 被保险人需有典型的临床表现并通过电脑断层扫描 (CT) 磁共振扫描(MRI) 磁共振血管检验法(MRA) 或血管扫描等检查明确诊断, 并在急性期内 ( 发病两周内 ) 实际接受了传统或微创开胸或开腹主动脉手术 ( 十 ) 严重心肌病指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限, 不能从事任何体力活动 ( 十一 ) 严重心肌炎指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭 必须满足下列所有条件 : (1) 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级, 或左室射血分数低于 30%; (2) 持续不间断 180 天以上 ; (3) 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限, 不能从事任何体力活动 ( 十二 ) 严重缩窄性心包炎由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连 增厚和钙化, 心包腔闭塞, 形成一个纤维瘢痕外壳, 使心脏和大血管根部受压, 阻碍心脏的舒张 慢性缩窄性心包炎必须被明确诊断并且满足下列所有条件 : (1) 心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 并持续 180 天以上 ;
(2) 已经接受了经下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术 : a) 胸骨正中切口 ; b) 双侧前胸切口 ; c) 左前胸肋间切口 经胸腔镜 胸壁打孔进行的手术 心包粘连松解手术不在保障范围内 ( 十三 ) 心脏粘液瘤手术切除指为了治疗心脏粘液瘤, 实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术 经导管介入手术治疗不在保障范围内 ( 十四 ) 完全性房室传导阻滞指因慢性心脏疾病导致 III 度或完全性房室传导阻滞 完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室, 造成心室率过于缓慢, 出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥 阿 - 斯综合征 必须明确诊断并且满足下列所有条件 : (1) 患有慢性心脏疾病 ; (2) 曾经有晕厥 阿 - 斯综合征发作 ; (3) 心电图表现为持续室性逸搏心律, 心室率持续低于 40 次 / 分 ; (4) 已经植入永久性心脏起搏器 ( 十五 ) 慢性肺源性心脏病指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限, 不能从事任何体力活动 ( 十六 ) 严重大动脉炎指经心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎, 须满足下列全部条件 : (1) 红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值 ; (2) 超声检查 CTA 检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄 ( 十七 ) 室壁瘤切除手术指因心肌梗死导致室壁瘤, 实际实施了开胸开心室壁瘤切除手术治疗 ( 十八 ) 川崎病冠状动脉瘤手术 ( 少儿 ) 川崎病为一种病因不明的系统性血管炎 严重川崎病必须满足以下所有条件 : (1) 临床明确诊断 ; (2) 影像学检查证实存在大或巨大冠状动脉瘤 ; (3) 已经接受了手术治疗 ( 十九 ) 头臂动脉型多发性大动脉炎开胸旁路移植手术多发性大动脉炎 ( 高安氏动脉炎 ) 是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病, 表现为受累动脉狭窄或闭塞 头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动
脉型 (I 型 ), 又称为无脉症 被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉 ( 头臂干 ) 颈总动脉 锁骨下动脉旁路移植手术 ( 二十 )Brugada 综合征指经心脏专科医生明确诊断为 Brugada 综合征, 并且满足下列所有条件 : (1) 有晕厥或心脏骤停病史, 并且具有完整的诊疗记录 ; (2) 心电图有典型的 I 型 Brugada 波 ; (3) 安装了永久性植入式心脏复律除颤器 (ICD) ( 二十一 ) 肠系膜上动脉梗塞致严重肠坏死因肠系膜上动脉栓塞或血栓形成引起广泛小肠缺血坏死, 临床表现为突发剧烈腹痛 被保险人实际接受了下列两项外科开腹手术治疗 : (1) 肠系膜上动脉血栓摘除术 ( 血栓内膜剥脱术 ) 或搭桥手术 ; (2) 坏死肠管切除术 ( 二十二 ) 艾森门格综合征因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流 诊断必须由心脏专科医生经超声心动图和心导管检查证实及需符合以下所有标准 : (1) 平均肺动脉压高于 40mmHg; (2) 肺血管阻力高于 3mm/L/min(Wood 单位 ); (3) 正常肺微血管楔压低于 15mmHg; 本项疾病不受本合同第八条责任免除中关于 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 的限制 五 重大疾病 ( 神经系统类 ) 本合同所规定的重大疾病 ( 神经系统类 ) 指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 : ( 一 ) 严重非恶性颅内肿瘤指起源于脑 脑神经 脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0( 良性肿瘤 ) 1( 动态未定性肿瘤 ) 范畴, 并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害, 出现视乳头水肿或视觉受损 听觉受损 面部或肢体瘫痪 癫痫等, 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且须满足下列至少一项条件 : (1) 已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术 ; (2) 已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗, 如 γ 刀 质子重离子治疗等 下列疾病不在保障范围内 : (1) 脑垂体瘤 ; (2) 脑囊肿 ; (3) 颅内血管性疾病 ( 如脑动脉瘤 脑动静脉畸形 海绵状血管瘤 毛细血管扩张症
等 ) ( 二 ) 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指经相关专科医生确诊疾病 180 天后, 仍遗留下列至少一种障碍 : (1) 一肢 ( 含 ) 以上肢体肌力 2 级 ( 含 ) 以下 ; (2) 语言能力完全丧失, 或严重咀嚼吞咽功能障碍 ; (3) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDR,Clinical Dementia Rating) 评估结果为 3 分 ; (4) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 三 ) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (GCS,Glasgow Coma Scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 ( 四 ) 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失 肢体随意运动功能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或肢体肌力在 2 级 ( 含 ) 以下 ( 五 ) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为严重的认知功能障碍 精神行为异常和社交能力减退等, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并经相关专科医生确诊, 且须满足下列至少一项条件 : (1) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDR,Clinical Dementia Rating) 评估结果为 3 分 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内 ( 六 ) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列至少一种障碍 : (1) 一肢 ( 含 ) 以上肢体肌力 2 级 ( 含 ) 以下 ;
(2) 语言能力完全丧失, 或严重咀嚼吞咽功能障碍 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 七 ) 严重原发性帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为运动迟缓 静止性震颤或肌强直等, 经相关专科医生确诊, 且须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征 帕金森叠加综合征不在保障范围内 ( 八 ) 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症, 经相关专科医生确诊, 且须满足下列至少一项条件 : (1) 严重咀嚼吞咽功能障碍 ; (2) 呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难, 且已经持续使用呼吸机 7 天 ( 含 ) 以上 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 九 ) 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上 ( 十 ) 破裂脑动脉瘤夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血, 被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动脉瘤夹闭手术 脑动脉瘤 ( 未破裂 ) 预防性手术 颅骨打孔手术 动脉瘤栓塞手术 血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内 ( 十一 ) 非阿尔茨海默病致严重痴呆指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护 导致痴呆的疾病必须明确诊断, 并且由完整的临床 实验室和影像学检查结果证实 神经官能症, 精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内 ( 十二 ) 植物人状态
植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和 / 或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失, 仅残存植物神经功能的疾病状态 诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据 植物人状态必须持续 30 天以上方可申请理赔 ( 十三 ) 脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损害或呼吸无力 脊髓灰质炎必须明确诊断 本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔 ( 十四 ) 亚急性硬化性全脑炎是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染 中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症 必须满足下列所有条件 : (1) 必须由三级医院诊断, 临床检查证实脑电图存在周期性复合波 脑脊液 Ƴ- 球蛋白升高 脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高 ; (2) 被保险人出现运动障碍, 永久不可逆丧失自主生活能力, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十五 ) 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性疾病, 临床表现为眼球运动障碍 假性球麻痹 帕金森综合征等被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护 ( 十六 ) 严重肌营养不良症肌营养不良症是一组遗传性肌肉变性性病变, 临床特征为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十七 ) 严重全身性重症肌无力重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病, 表现为局部或全身骨骼肌 ( 特别是眼外肌 ) 极易疲劳 疾病可以累及呼吸肌 上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉, 必须满足下列所有条件 : (1) 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十八 ) 脊髓小脑变性症脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的多与遗传有关的疾病 必须满足下列所有条件 : (1) 脊髓小脑变性症必须由三级医院诊断, 并有下列所有证据支持 : a) 影像学检查证实存在小脑萎缩 ;
b) 临床表现存在共济失调 语言障碍和肌张力异常 ; (2) 被保险人运动功能严重障碍, 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十九 ) 神经白塞病白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病, 主要表现为复发性口腔溃疡 生殖器溃疡 眼炎及皮肤损害, 可累及大血管 神经系统 消化道 肺 肾等等 累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病 神经白塞病必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一 : (1) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 二十 ) 脊髓内肿瘤指脊髓内良性或恶性肿瘤 肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪 须满足下列所有条件 : (1) 被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗 ; (2) 手术 180 天后遗留下列神经系统损害, 无法独立完成下列基本日常生活活动之一 : a) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; b) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 非脊髓内的其他椎管内肿瘤 脊柱肿瘤 神经纤维瘤不在保障范围内 ( 二十一 ) 横贯性脊髓炎后遗症脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病 横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓, 表现为运动障碍 感觉障碍和自主神经功能障碍 横断性脊髓炎必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动 : (1) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 二十二 ) 脊髓空洞症脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病, 其特征为脊髓内空洞形成 表现为感觉异常 肌萎缩及神经营养障碍 脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症, 表现为延髓麻痹 脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍, 存在持续至少 180 天以上的神经系统功能缺失并满足下列条件之一 : (1) 延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩 构音困难和吞咽困难 ; (2) 双手萎缩呈 爪形手, 肌力 2 级或以下 ( 二十三 ) 脊髓血管病后遗症指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血, 导致永久性不可逆的神经系统功能损
害, 表现为截瘫或四肢瘫 神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊 180 天后, 仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一 : (1) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 二十四 ) 严重多发性硬化症多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 多发性硬化必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一 : (1) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 二十五 ) 进行性多灶性白质脑病是一种亚急性脱髓鞘脑病, 常常发生于免疫缺陷病人 必须满足下列所有条件 (1) 根据脑组织活检确诊 ; (2) 永久不可逆丧失自主生活能力, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ; (3) 对已获得恶性肿瘤理赔的不再赔付进行性多灶性白质脑病 ( 二十六 ) 脑型疟疾后遗症脑型疟疾指由于疟原虫导致的中枢神经系统感染, 临床表现有高热 昏迷 痫性发作 行为异常 瘫痪 失语 听力受损 视力障碍 脑型疟疾需由专科医生明确诊断, 诊断 180 天后被保险人仍然遗留神经系统后遗症, 且须满足下列条件之一 : (1) 一肢 ( 含 ) 以上肢体肌力 3 级 ( 含 ) 以下 ; (2) 听力障碍, 双耳听力在 500 赫兹 1000 赫兹 2000 赫兹语音频率下平均听阈大于等于 70( 含 ) 分贝 ; (3) 语言能力完全丧失 ( 二十七 ) 皮质基底节变性是一种进行性大脑基底节神经核团变性疾病, 临床表现为进行性加重的帕金森综合征 认知障碍 语言障碍等 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 二十八 ) 肌萎缩脊髓侧索硬化后遗症以肌肉无力及萎缩为特征, 并有以下情况作为证明 : 脊髓前角细胞功能失调 可见的肌肉颤动 痉挛 过度活跃之深层肌腱反射和外部足底反射 影响皮质脊髓束 构音障碍及吞咽困难 必须由我们认可的医院专科医生以适当的神经肌肉检查如肌电图 (EMG) 证实 本疾病必须导致严重的生理功能损坏 ( 由被保险人永久性无法独立完成最少 3 项基本日常生活活动作为证明 )
( 二十九 ) 严重瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病, 导致脂肪代谢障碍, 引起短链脂肪酸 血氨升高, 造成脑水肿 主要临床表现为急性发热 反复呕吐 惊厥及意识障碍等等 肝脏活检是确诊的重要手段 瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊, 并满足下列所有条件 : (1) 有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据 ; (2) 血氨超过正常值的 3 倍 ; (3) 临床出现昏迷, 病程至少达到疾病分期第 3 期 ( 三十 ) 亚历山大病是一种遗传性中枢神经系统退行性病变, 特点为脑白质营养不良性 临床表现为惊厥发作 智力下降 球麻痹 共济失调 痉性瘫痪 亚历山大病必须被明确诊断, 并且造成永久性神经系统功能障碍 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人护理 ( 三十一 ) 进行性风疹性全脑炎指由风疹病毒感染引起的儿童和青少年的慢性脑炎 疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 三十二 ) 需手术治疗的严重癫痫指以癫痫反复发作为特征的慢性脑部疾病状态, 经依照癫痫临床指南正规抗癫痫药物治疗不能控制, 被明确诊断为药物难治性癫痫 必须满足下列所有条件 : (1) 反复癫痫发作, 连续和持续服用抗癫痫药物治疗 1 年以上不能控制 ; (2) 实际接受了癫痫外科切除性手术 ( 致痫灶切除术或脑叶切除术 ) 癫痫外科姑息性手术 ( 胼胝体切开术 软脑膜下横切术 脑皮层电凝热灼术 MST) 脑立体定向射频毁损术或立体定向放射外科治疗 先天性脑畸形或脑发育异常 遗传代谢病所致癫痫 癫痫神经调控治疗 ( 迷走神经刺激术 VNS 反应性神经刺激器 RNS 深部脑电极刺激 DBS) 不在保障范围内 ( 三十三 ) 闭锁综合征严重脑功能障碍, 但剩余脑干功能完整 障碍的特征是缺失基本的认知功能, 缺失对任何刺激的反应, 不能与其他人互动 诊断必须经神经科医生确认, 并必须持续至少一个月病史记录 六 重大疾病 ( 器官移植 器官衰竭类 ) 本合同所规定的重大疾病 ( 器官移植 器官衰竭类 ) 指被保险人发生符合以下疾病定义
所述条件的疾病 : ( 一 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏 肺脏或小肠的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的移植手术 ( 二 ) 严重慢性肾衰竭指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 依据肾脏病预后质量倡议 (K/DOQI) 制定的指南, 分期达到慢性肾脏病 5 期, 且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗 规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析 ( 三 ) 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 ( 四 ) 严重慢性肝衰竭指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭, 且须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内 ( 五 ) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少, 且须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 : 骨髓细胞增生程度 < 正常的 25%; 如 正常的 25% 但 <50%, 则残存的造血细胞应 <30%; (2) 外周血象须具备以下三项条件中的两项 : a) 中性粒细胞绝对值 <0.5 10 9 /L; b) 网织红细胞计数 <20 10 9 /L; c) 血小板绝对值 <20 10 9 /L ( 六 ) 严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭, 经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件 : (1) 静息时出现呼吸困难 ; (2) 肺功能第一秒用力呼气容积 (FEV1) 占预计值的百分比 <30%; (3) 在静息状态 呼吸空气条件下, 动脉血氧分压 (PaO 2 )<50mmHg ( 七 ) 严重克罗恩病指一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克罗恩病 (Crohn 病 ) 病理组织学变化, 须根据组织病理学特点诊断, 且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 ( 八 ) 严重溃疡性结肠炎指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变已经累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 须根据组织病理学特点诊断, 且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术 ( 九 ) 重症原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜为原因不明的免疫介导的血小板减少, 临床表现为皮肤粘膜出血及内脏出血 重症特发性血小板减少性紫癜必须满足下列所有条件 : (1) 血小板计数 <10 10 9 /L (2) 颅内出血 ; (3) 内脏出血 ( 肺 胃肠道和 / 或泌尿生殖系统 ) 且伴有贫血 ( 十 ) 系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症系统性红斑狼疮是由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病 其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原 多见于育龄妇女 本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏 ( 经肾脏活检确认的, 符合 WHO 诊断标准定义 III 型或 III 型以上狼疮性肾炎 ) 的系统性红斑狼疮, 并且临床出现肾功能衰竭达到尿毒症期 其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在保单保障范围內 ( 十一 ) 严重自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病, 机体免疫机制被破坏, 产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应, 从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死, 进而发展为肝硬化 必须满足下列所有条件 : (1) 高 γ 球蛋白血症 ; (2) 血液中存在高水平的自身免疫抗体, 如 ANA( 抗核抗体 ) SMA( 抗平滑肌抗体 ) 抗 LKM1 抗体或抗 -SLA/LP 抗体 ; (3) 肝脏活检确诊免疫性肝炎 ; (4) 临床已经出现腹水 食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现
( 十二 ) 严重原发性硬化性胆管炎为一种特发型淤胆性疾病, 特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄 必须满足下列所有条件 : (1) 诊断由逆行胰胆管造影 (ERCP) 或经皮胆管造影 (PTC) 确认 ; (2) 持续性黄疸伴碱性磷酸酶 (ALP) 显著升高 ; (3) 出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压 ( 十三 ) 溶血性尿毒综合征一种由于感染导致的急性综合征, 引起红细胞溶血, 肾功能衰竭及尿毒症 溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断, 并且符合所有以下条件 : (1) 实验室检查确认有溶血性贫血 血尿 尿毒症 血小板减少性紫癜 ; (2) 因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗 任何非因感染导致的溶血性贫血, 如 : 自身免疫性溶血性贫血 与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血 红细胞酶病 血红蛋白病等, 不在本保单保障范围内 ( 十四 ) 重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎, 并实际接受了外科剖腹直视手术治疗, 进行坏死组织清除 坏死病灶切除或胰腺切除 腹腔镜手术治疗不在保障范围内 因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内 ( 十五 ) 严重慢性复发性胰腺炎指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化 坏死 弥漫性钙化及假性囊肿形成, 造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良 必须满足下列所有条件 : (1) 医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史 ; (2)CT 显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影 (ERCP) 显示胰管扭曲 扩张和狭窄 ; (3) 持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗 180 天以上 酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内 ( 十六 ) 胰腺移植术胰腺移植术指因胰腺功能衰竭, 已经实际接受了胰腺的同种 ( 人类 ) 异体器官移植手术 胰岛 组织 细胞移植不在保障范围内 ( 十七 ) 肺淋巴管肌瘤病肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病, 其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮细胞异常增生形成多发结节 必须满足下列全部条件 : (1) 经组织病理学检查明确诊断 ; (2)CT 显示双肺弥漫性囊性改变 ; (3) 肺功能检查显示 FEV1 和 DLCO(CO 弥散功能 ) 下降 ;
(4) 动脉血气分析显示低氧血症 疑似肺淋巴管肌瘤病除外 ( 十八 ) 严重肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病, 其组织学特征为肺泡腔内及终末细支气管内堆积过量的磷脂蛋白样物质 必须满足下列所有条件 : (1) 经组织病理学检查明确诊断 ; (2) 实际接受了三次 ( 含 ) 以上 ( 每年至少一次 ) 全身麻醉下的全肺灌洗术治疗 ; (3) 慢性呼吸功能衰竭, 全肺灌洗术后仍然存在中重度缺氧, 动脉血氧分压 (PaO 2 ) <60mmHg 和动脉血氧饱和度 (SaO 2 )<85% ( 十九 ) 严重肺结节病结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病, 可侵犯全身多个器官, 以肺和淋巴结受累最为常见 严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭 必须满足下列所有条件 : (1) 肺结节病的 X 线分期为 IV 期, 即广泛肺纤维化 ; (2) 永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭, 临床持续 180 天动脉血氧分压 (PaO 2 )<50mmHg 和动脉血氧饱和度 (SaO 2 )<80% ( 二十 ) 严重弥漫性系统性硬皮病一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤 / 血管和内脏器官的弥漫性纤维化 诊断必须明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏 肺或肾脏等内脏器官并且达到下列所有标准 : (1) 肺纤维化, 已经出现肺动脉高压 肺心病 ; (2) 心脏损害, 心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级 ; (3) 肾脏损害, 已经出现肾功能衰竭 下列疾病不在保障范围内 : (1) 局限硬皮病 ; (2) 嗜酸细胞筋膜炎 ; (3)CREST 综合征 ( 二十一 ) 慢性肾上腺皮质功能不全指自身免疫性肾上腺炎 ( 既往称 : 特发性肾上腺皮质萎缩 ) 导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退 必须满足所有以下条件 : (1) 明确诊断, 符合以下所有诊断标准 : a) 血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平测定,>100pg/ml; b) 血浆肾素活性 血管紧张素 II 和醛固酮测定, 显示为原发性肾上腺皮质功能减退症 ;
c) 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症 (2) 已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上 肾上腺结核 HIV 感染或艾滋病 感染 肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内 ( 二十二 ) 严重肠道疾病并发症严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症, 必须满足以下所有条件 : (1) 至少切除了三分之二小肠 ; (2) 完全肠外营养支持 3 个月以上 ( 二十三 ) 原发性系统性淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病, 病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器官 原发性系统性淀粉样变性原因不明, 通常累及肾脏和 / 或心脏 被保险人经活检组织病理学检查被明确诊断为淀粉样变性, 并满足下列条件之一 : (1) 心脏淀粉样变性, 被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 III 级, 并持续 180 天以上 ; (2) 肾脏淀粉样变性, 被保险人存在肾病综合征及其所致的严重的肾脏功能衰竭, 肾小球滤过率 <30ml/min/1.73m², 并持续 180 天以上 继发性淀粉样变性不在保障范围内 ( 二十四 ) 成人范可尼综合征又称骨软化 - 肾性糖尿 - 氨基酸尿 - 高磷酸尿综合征, 为罕见肾小管功能损害性疾病 主要临床特点为尿异常 骨软化和肾功能衰竭 必须满足下列所有条件 : (1) 无家族史, 发病和诊断时年龄大于 18 岁 ; (2) 肾性骨病 ; (3) 尿毒症, 血肌酐 >5mg/dl 或 442umol/L ( 二十五 ) 席汉氏综合征指因产后大出血并发休克 全身循环衰竭导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足, 造成性腺 甲状腺 肾上腺皮质功能减退 必须满足下列所有条件 : (1) 产后大出血休克病史 ; (2) 严重腺垂体功能破坏, 破坏程度 >95%; (3) 影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失 ; (4) 实验室检查显示 : a) 垂体前叶激素全面低下 ; 和 b) 性激素 甲状腺素 肾上腺皮质激素全面低下 ( 包括生长激素 促甲状腺素 促肾上腺皮质激素 卵泡刺激素和黄体生成素 ) (5) 需要终身激素替代治疗以维持身体功能, 持续服用各种替代激素超过一年
垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在本保障范围之内 七 重大疾病 ( 意外 运动及严重感染类 ) 本合同所规定的重大疾病 ( 意外 运动及严重感染类 ) 指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 : ( 一 ) 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 ( 二 ) 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于等于 91 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上 ( 三 ) 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上 ( 四 ) 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 ( 五 ) 失去一肢及一眼被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失 必须满足下列所有条件 : (1) 一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 ; (2) 一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失, 患眼须满足下列至少一项条件 : a) 眼球摘除 ; b) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); c) 视野半径小于 5 度 除眼球摘除以外, 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上, 并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 (3 周岁始理赔 ) ( 六 ) 严重类风湿性关节炎类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少
三个主要关节或关节组 如 : 双手 ( 多手指 ) 关节 双足 ( 多足趾 ) 关节 双腕关节 双膝关节和双髋关节 类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障碍 ( 生活不能自理, 且丧失活动能力 ) 美国风湿病学会类风湿性关节炎分级 : I 级 : 关节能自由活动, 能完成平常的任务而无妨碍 II 级 : 关节活动中度限制, 一个或几个关节疼痛不适, 但能料理日常生活 III 级 : 关节活动显著限制, 不能胜任工作, 料理生活也有困难 IV 级 : 大部分或完全失去活动能力, 病人长期卧床或依赖轮椅, 生活不能自理 ( 七 ) 严重强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病, 主要侵犯脊柱导致脊柱畸形 强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件 : (1) 严重脊柱畸形 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 八 ) 意外导致重度面部烧伤指面部 Ⅲ 度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的 2/3 或全身体表面积的 2% 体表面积根据 中国新九分法 计算, 面部总面积为全身体表面积的 3% 面部面积不包括发部和颈部 ( 九 ) 严重创伤弧菌感染截肢因创伤弧菌感染导致败血症和肢体损害 必须满足下列所有条件 : (1) 近期被海产品刺伤或肢体创口接触海水史 ; (2) 病原学检查证实致病菌为创伤弧菌 ; (3) 出现脓毒败血症或休克 ; (4) 受感染肢体 ( 一肢体或多肢体 ) 自腕关节或踝关节近端截肢 ( 十 ) 丝虫感染所致严重象皮病指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿, 达到国际淋巴学会淋巴肿分期第 III 期, 临床表现为肢体象皮肿, 患肢较健肢增粗 30% 以上, 日常生活不能自理 ( 十一 ) 职业原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业, 在其常规职业工作过程中遭遇外伤, 或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 必须满足下列全部条件 : (1) 感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中 ; (2) 血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内 ; (3) 必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告, 该报告必须显
示被保险人血液 HIV 病毒阴性和 / 或 HIV 抗体阴性 ; (4) 必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体 职业列表 : 医生 ( 包括牙医 ) 医院化验室工作人员救护车工作人员警察 ( 包括狱警 ) 护士医院护工助产士消防人员 在任何治愈艾滋病 (AIDS) 或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后, 或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后, 本保障将不再予以赔付 任何因其他传播方式 ( 包括 : 输血 性传播或静脉注射毒品 ) 导致的 HIV 感染不在本保单保障范围内 保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利 本项疾病不受本合同第八条责任免除中关于 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 的限制 ( 十二 ) 埃博拉病毒感染指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病 埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗, 必须满足以下所有条件 : (1) 实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染 ; (2) 存在持续 30 天以上广泛出血的临床表现 埃博拉病毒感染疑似病例, 在确诊之前已经死亡的不在本保障范围内 ( 十三 ) 克 - 雅氏病 (CJD) CJD 是一种传染性海绵状脑病, 临床表现为快速进行性痴呆 肌阵挛和特征性脑电图变化 本病须经三级医院的专科医师根据 WHO 诊断标准明确诊断, 并且被保险人永久不可逆丧失自主生活能力, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十四 ) 严重创伤弧菌感染截肢因创伤弧菌感染导致败血症和肢体损害 必须满足下列所有条件 : (1) 近期被海产品刺伤或肢体创口接触海水史 ; (2) 病原学检查证实致病菌为创伤弧菌 ; (3) 出现脓毒败血症或休克 ; (4) 受感染肢体 ( 一肢体或多肢体 ) 自腕关节或踝关节近端截肢 ( 十五 ) 严重面容毁损颜面移植手术因意外伤害造成严重面容毁损, 面部器官 肌肉 神经 血管大面积损伤或缺失, 导致面部多器官功能严重损害 为了重建面部神经肌肉功能和恢复面部器官生理功能, 被保险人
实际接受了同种异体颜面移植手术, 包括部分颜面移植和全颜面移植 必须满足下列所有条件 : (1) 导致需要进行颜面移植的以外事件必须发生在保单生效之后 ; (2) 移植物必须是来自同种异体捐献者颜面部的完整复合组织 ( 含血管和神经的皮肤 肌肉及器官 ); (3) 实施颜面移植手术的医师及其所在医疗机构和必须符合 颜面同种异体器官移植技术管理规范 的资质要求 来自颜面部位以外的异体或自体皮瓣移植手术 单纯鼻移植手术 单纯耳移植手术 单纯植皮手术 整形手术 美容手术 瘢痕松解或去除手术 脂肪填充手术不在保障范围内 ( 十六 ) 获得性特发性血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜是一组微血管血栓出血综合征, 临床特征为微血管病性溶血性贫血 血小板减少 神经精神症状 肾脏受累 被保险人必须被明确诊断为血栓性血小板减少性紫癜并且满足下列至少 3 项条件 : (1) 颅内出血或脑血栓形成 ; (2) 急性肾功能衰竭, 接受了血液透析治疗 ; (3) 心脏受累, 肌钙蛋白升高和心电图异常 ; (4) 反复发作血栓性血小板减少性紫癜 ( 症状完全缓解 30 天后再发生临床表现 ) 先天性血栓性血小板减少性紫癜 继发性血栓性血小板减少性紫癜不在保障范围内 ( 十七 ) 重症急性坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求 : (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现 ; (2) 细菌培养检出致病菌 ; (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死, 并导致身体受影响部位永久完全失去功能 所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧失超过 180 天者 ( 十八 ) 溶血性链球菌性坏疽包围肢体或躯干的浅筋膜和 / 或深筋膜受到溶血性链球菌的感染, 病情在短时间内急剧恶化, 已经立刻进行了手术及清创术 最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实 八 等待期指自本合同生效日起计算的一段时间, 具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明 在等待期内发生保险事故的, 保险人不承担给付保险金的责任 九 医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院或保险人认可的
医疗机构, 但不包括主要作为诊所 康复 护理 休养 静养 戒酒 戒毒等或类似的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 十 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : ( 一 ) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; ( 二 ) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; ( 三 ) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; ( 四 ) 在国家 医院分级管理标准 二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 十一 初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病, 而不是指自本合同生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病 其中恶性肿瘤 - 重度确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期, 未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的, 以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤 - 重度确诊日期 十二 意外伤害指以外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 自然死亡 疾病身故 猝死 自杀以及自伤均不属于意外伤害 十三 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 十四 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 十五 无合法有效行驶证发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门 农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌, 或行驶证不在有效期内, 或该机动车未按规定检验或检验不合格 十六 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 十七 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 十八 先天性畸形 变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 十九 既往症指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病 通常有以下情况 : ( 一 ) 本合同生效前, 医生已有明确诊断, 长期治疗未间断 ; ( 二 ) 本合同生效前, 医生已有明确诊断, 治疗后症状未完全消失, 有间断用药情况 ; ( 三 ) 本合同生效前, 未经医生诊断和治疗, 但症状或体征明显且持续存在, 以普通人医学常识应当知晓 二十 未满期净保险费除另有约定外, 按下述公式计算未满期净保险费 : 未满期净保险费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1- 退保手续费率 ) 经过天数不足一天的按一天计算 二十一 不可抗力指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 二十二 保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 二十三 组织病理学检查组织病理学检查是通过局部切除 钳取 穿刺等手术方法, 从患者机体采取病变组织块, 经过包埋 切片后, 进行病理检查的方法 通过采集病变部位脱落细胞 细针吸取病变部位细胞 体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞, 制成涂片, 进行病理检查的方法, 属于细胞病理学检查, 不属于组织病理学检查 二十四 ICD-10 与 ICD-O-3 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订版 (ICD-10), 是世界卫生组织 (WHO) 发布的国际通用的疾病分类方法 国际疾病分类肿瘤学专辑 第三版 (ICD-O-3), 是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型 动态 分化程度的补充编码 其中形态学编码 :0 代表良性肿瘤 ;1 代表动态未定性肿瘤 ;2 代表原位癌和非侵袭性癌 ;3 代表恶性肿瘤 ( 原
发性 );6 代表恶性肿瘤 ( 转移性 );9 代表恶性肿瘤 ( 原发性或转移性未肯定 ) 如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况, 以 ICD-O-3 为准 二十五 TNM 分期 TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准 该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定, 是目前肿瘤医学分期的国际通用标准 T 指原发肿瘤的大小 形态等 ; N 指淋巴结的转移情况 ;M 指有无其他脏器的转移情况 二十六 甲状腺癌的 TNM 分期甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准, 我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的 甲状腺癌诊疗规范 (2018 年版 ) 也采用此定义标准, 具体见下 : 甲状腺乳头状癌 滤泡癌 低分化癌 Hürthle 细胞癌和未分化癌 pt X : 原发肿瘤不能评估 pt 0 : 无肿瘤证据 pt 1 : 肿瘤局限在甲状腺内, 最大径 2cm T 1a 肿瘤最大径 1cm T 1b 肿瘤最大径 >1cm, 2cm pt 2 : 肿瘤 2~4cm pt 3 : 肿瘤 >4cm, 局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pt 3a : 肿瘤 >4cm, 局限于甲状腺内 pt 3b : 大体侵犯甲状腺外带状肌, 无论肿瘤大小带状肌包括 : 胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌 肩胛舌骨肌 pt 4 : 大体侵犯甲状腺外带状肌外 pt 4a : 侵犯喉 气管 食管 喉反神经及皮下软组织 pt 4b : 侵犯椎前筋膜, 或包裹颈动脉 纵隔血管甲状腺髓样癌 Pt X : 原发肿瘤不能评估 Pt 0 : 无肿瘤证据 pt 1 : 肿瘤局限在甲状腺内, 最大径 2cm T 1a 肿瘤最大径 1cm T 1b 肿瘤最大径 >1cm, 2cm pt 2 : 肿瘤 2~4cm pt 3 : 肿瘤 >4cm, 局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pt 3a : 肿瘤 >4cm, 局限于甲状腺内 pt 3b : 大体侵犯甲状腺外带状肌, 无论肿瘤大小带状肌包括 : 胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌 肩胛舌骨肌
pt 4 : 进展期病变 pt 4a : 中度进展, 任何大小的肿瘤, 侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织, 如喉 气管 食管 喉反神经及皮下软组织 pt 4b : 重度进展, 任何大小的肿瘤, 侵犯椎前筋膜, 或包裹颈动脉 纵隔血管区域淋巴结 : 适用于所有甲状腺癌 pn X : 区域淋巴结无法评估 pn 0 : 无淋巴结转移证据 pn 1 : 区域淋巴结转移 pn 1a : 转移至 Ⅵ Ⅶ 区 ( 包括气管旁 气管前 喉前 /Delphian 或上纵隔 ) 淋巴结, 可以为单侧或双侧 pn 1b : 单侧 双侧或对侧颈淋巴结转移 ( 包括 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 或 Ⅴ 区 ) 淋巴结或咽后淋巴结转移 远处转移 : 适用于所有甲状腺癌 M 0 : 无远处转移 M 1 : 有远处转移乳头状或滤泡状癌 ( 分化型 ) 年龄 <55 岁 T N M Ⅰ 期任何任何 0 Ⅱ 期任何任何 1 年龄 55 岁 Ⅰ 期 Ⅱ 期 1 0/x 0 2 0/x 0 1~2 1 0 3a~3b 任何 0 Ⅲ 期 4a 任何 0 ⅣA 期 4b 任何 0 ⅣB 期 任何 任何 1 髓样癌 ( 所有年龄组 ) Ⅰ 期 1 0 0 Ⅱ 期 2~3 0 0 Ⅲ 期 1~3 1a 0 ⅣA 期 4a 任何 0 1~3 1b 0
ⅣB 期 4b 任何 0 ⅣC 期 任何 任何 1 未分化癌 ( 所有年龄组 ) ⅣA 期 1~3a 0/x 0 ⅣB 期 1~3a 1 0 3b~4 任何 0 ⅣC 期任何任何 1 注 : 以上表格中 年龄 指患者病理组织标本获取日期时的年龄 二十七 肢体肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 二十八 肌力指肌肉收缩时的力量 肌力划分为 0-5 级, 具体为 : 0 级 : 肌肉完全瘫痪, 毫无收缩 1 级 : 可看到或者触及肌肉轻微收缩, 但不能产生动作 2 级 : 肌肉在不受重力影响下, 可进行运动, 即肢体能在床面上移动, 但不能抬高 3 级 : 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作, 但不能对抗外加阻力 4 级 : 能对抗一定的阻力, 但较正常人为低 5 级 : 正常肌力 二十九 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 严重咀嚼吞咽功能障碍, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 三十 六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿 三十一 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手
段恢复 三十二 美国纽约心脏病学会 (New York Heart Association,NYHA) 心功能状态分级美国纽约心脏病学会 (New York Heart Association,NYHA) 将心功能状态分为四级 : Ⅰ 级 : 心脏病病人日常活动量不受限制, 一般活动不引起乏力 呼吸困难等心衰症状 Ⅱ 级 : 心脏病病人体力活动轻度受限制, 休息时无自觉症状, 一般活动下可出现心衰症状 Ⅲ 级 : 心脏病病人体力活动明显受限, 低于平时一般活动即引起心衰症状 Ⅳ 级 : 心脏病病人不能从事任何体力活动, 休息状态下也存在心衰症状, 活动后加重
ICS 03.060 A11 JR 中华人民共和国金融行业标准 JR/T 0083 2013 人身保险伤残评定标准及代码 China insurance disability standard and code 2014-1 发布 2014-1 实施 中国保险监督管理委员会 发布
JR/T 0083 2013 第一部分 目次 前言... II 引言... III 人身保险伤残评定标准及代码... 1 1 范围... 1 2 术语与定义... 1 3 伤残的评定... 1 3.1 确定伤残类别... 1 3.2 确定伤残等级... 1 3.3 确定保险金给付比例... 2 3.4 多处伤残的评定原则... 2 4 伤残内容 等级及代码... 2 4.1 神经系统的结构和精神功能... 2 4.2 眼, 耳和有关的结构和功能... 3 4.3 发声和言语的结构和功能... 5 4.4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能... 5 4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能... 7 4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能... 8 4.8 皮肤和有关的结构和功能... 13 附录 A... 15 1. 概述... 15 2. 字母和数字的含义... 15 3. 分类级别的含义... 15 4. 编码和限定值的含义... 17 5. 相关关系... 22 附录 B... 23 参考文献... 26 I
JR/T 0083 2013 第二部分 前言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草 本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会提出 本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会归口 本标准负责起草单位 : 中国保险行业协会 本标准参与起草单位 : 中国法医学会 本标准主要起草人 : 单鹏 方力 王勤 艾乐 卢志军 孙朋强 刘乃佳 李屹兰 李恒 李思明 张琳 杨新文 苗景龙 倪长江 胡婷华 胡琴丽 殷瑾 黄春芳 黄荫善 章瑛 董向兵 韩鸥 II
JR/T 0083 2013 第三部分 引言 根据保险行业业务发展要求, 制订本标准 本标准制定过程中参照世界卫生组织 国际功能 残疾和健康分类 ( 以下简称 ICF ) 的理论与方法, 建立新的残疾标准的理论架构 术语体系和分类方法 本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准, 如 劳动能力鉴定, 职工工伤与职业病致残等级 道路交通事故受伤人员伤残评定 等, 符合国内相关的残疾政策, 同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准 本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础, 各保险公司应根据自身的业务特点, 根据本标准的方法 内容和结构, 开发保险产品, 提供保险服务 III
JR/T 0083 2013 第四部分 人身保险伤残评定标准及代码 1 范围 本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法, 用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度 本标准规定了功能和残疾的分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级, 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法, 建立 神经系统的结构和精神功能 眼, 耳和有关的结构和功能 发声和言语的结构和功能 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 和 皮肤和有关的结构和功能 8 大类, 共 281 项人身保险伤残条目 附录 A 详细说明了本标准的编码规则, 附录 B 对本标准中涉及的结构 功能代码进行了罗列 2 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件 2.1 伤残 disability 因意外伤害损伤所致的人体残疾 2.2 身体结构 body structure 身体的解剖部位, 如器官 肢体及其组成部分 2.3 身体功能 body function 身体各系统的生理功能 3 伤残的评定 3.1 确定伤残类别评定伤残时, 应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别 3.2 确定伤残等级应根据伤残情况, 在同类别伤残下, 确定伤残等级 1
JR/T 0083 2013 3.3 确定保险金给付比例应根据伤残等级对应的百分比, 确定保险金给付比例 3.4 多处伤残的评定原则当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时, 应首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级 同一部位和性质的伤残, 不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 注 : 本标准中 以上 均包括本数值或本部位, 下同 4 伤残内容 等级及代码 4.1 神经系统的结构和精神功能 4.1.1 脑膜的结构损伤 伤残条目等级伤残代码外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级 s130.188 4.1.2 脑的结构损伤, 智力功能障碍 表 1 表 2 伤残条目等级伤残代码 颅脑损伤导致极度智力缺损 ( 智商小于等于 20), 日常生活完全不能自理, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 日常生活需随时有人帮助才能完成, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 不能完全独立生活, 需经常有人监护, 处于大部分护理依赖状态颅脑损伤导致中度智力缺损 ( 智商小于等于 49), 日常生活能力严重受限, 间或需要帮助, 处于大部分护理依赖状态 表注 :1 护理依赖 : 应用 基本日常生活活动能力 的丧失程度来判断护理依赖程度 1 级 s110.488;b117.4, b198.4 2 级 s110.388;b117.3, b198.3z 3 级 s110.388;b117.3, b198.3 4 级 s110.288;b117.2, b198.2 2 基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口 中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 3 护理依赖的程度分三级 :(1) 完全护理依赖指生活完全不能自理, 上述六项基本日常生活活动均需护理者 ;(2) 大 部分护理依赖指生活大部不能自理, 上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者 ;(3) 部分护理依赖指部 分生活不能自理, 上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者 4.1.3 意识功能障碍 意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能, 包括清醒和持续的觉醒状态 本标准中的意识功能障碍 是指颅脑损伤导致植物状态 伤残条目等级伤残代码颅脑损伤导致植物状态 1 级 b110.4 表 3 2
JR/T 0083 2013 表注 : 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行命令, 保持自主呼吸和血压, 有睡眠 - 醒 觉周期, 不能理解和表达语言, 能自动睁眼或刺激下睁眼, 可有无目的性眼球跟踪运动, 丘脑下部及脑干功能基本保 存 4.2 眼, 耳和有关的结构和功能 4.2.1 眼球损伤或视功能障碍 视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式 大小 形状和颜色等有关的感觉功能 本标准中的 视功能障碍是指眼盲目或低视力 伤残条目 等级 伤残代码 双侧眼球缺失 1 级 s220.413 一侧眼球缺失 7 级 s220.411/2 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 5 级 1 级 s220.411/2, b210.4z2/1 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 4 级 2 级 s220.411/2, b210.42/1 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 3 级 3 级 s220.411/2, b210.32/1 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 2 级 4 级 s220.411/2, b210.22/1 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 1 级 5 级 s220.411/2, b210.1x2/1 表注 :1 视力和视野 低视力 盲目 级别 表 4 表 5 低视力及盲目分级标准 最好矫正视力 最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于 1 0.3 0.1 2 0.1 0.05( 三米指数 ) 3 0.05 0.02( 一米指数 ) 4 0.02 光感 5 无光感 如果中心视力好而视野缩小, 以中央注视点为中心, 视野直径小于 20 而大于 10 者为盲目 3 级 ; 如直径小于 10 者为盲 目 4 级 本标准视力以矫正视力为准, 经治疗而无法恢复者 他活动 2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄, 以致难以从事正常工作 学习或其 下同 4.2.2 视功能障碍 除眼盲目和低视力外, 本标准中的视功能障碍还包括视野缺损 表 6 伤残条目 等级 伤残代码 双眼盲目 5 级 2 级 b210.4z3 双眼视野缺损, 直径小于 5 2 级 b2101.4z3 双眼盲目大于等于 4 级 3 级 b210.43 双眼视野缺损, 直径小于 10 3 级 b2101.43 双眼盲目大于等于 3 级 4 级 b210.33 双眼视野缺损, 直径小于 20 4 级 b2101.33 双眼低视力大于等于 2 级 5 级 b210.23 双眼低视力大于等于 1 级 6 级 b210.1x3 双眼视野缺损, 直径小于 60 6 级 b2101.23 3
续表 6 伤残条目 等级 伤残代码 一眼盲目 5 级 7 级 b210.4z1/2 一眼视野缺损, 直径小于 5 7 级 b2101.4z1/2 一眼盲目大于等于 4 级 8 级 b210.41/2 一眼视野缺损, 直径小于 10 8 级 b2101.41/2 一眼盲目大于等于 3 级 9 级 b210.31/2 一眼视野缺损, 直径小于 20 9 级 b2101.31/2 一眼低视力大于等于 1 级 10 级 b210.1x1/2 一眼视野缺损, 直径小于 60 10 级 b2101.21/2 4.2.3 眼球的晶状体结构损伤 伤残条目等级伤残代码外伤性白内障 10 级 s2204.188;b210.1 表 7 JR/T 0083 2013 表注 : 外伤性白内障 : 凡未做手术者, 均适用本条 ; 外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残 等级 4.2.4 眼睑结构损伤 伤残条目 等级 伤残代码 双侧眼睑外翻 8 级 s2301.863 双侧眼睑闭合不全 8 级 s2301.853 双侧眼睑显著缺损 8 级 s2301.323 一侧眼睑显著缺损 9 级 s2301.321/2 一侧眼睑外翻 9 级 s2301.861/2 一侧眼睑闭合不全 9 级 s2301.851/2 表注 : 眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 4.2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位 音调 音量和音质有关的感觉功能 表 8 表 9 伤残条目 等级 伤残代码 双耳听力损失大于等于 91dB, 且双侧耳廓缺失 2 级 b230.43, s240.413 双耳听力损失大于等于 71dB, 且双侧耳廓缺失 3 级 b230.33, s240.413 双耳听力损失大于等于 91dB, 且一侧耳廓缺失 3 级 b230.43, s240.411/2 一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺 b230.41/2, b230.32/1, 3 级失, 另一侧耳廓缺失大于等于 50% s240.411/2, s240.321/2 双耳听力损失大于等于 56dB, 且双侧耳廓缺失 4 级 b230.2z3, s240.413 双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失 4 级 b230.33, s240.411/2 一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 4 级 b230.41/2, b230.32/1, s240.321/2 双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 5 级 b230.33, s240.321/2 双耳听力损失大于等于 56dB, 且一侧耳廓缺失 5 级 b230.2z3, s240.411/2 双侧耳廓缺失 5 级 s240.413 一侧耳廓缺失, 且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 6 级 s240.411/2, s240.322/1 一侧耳廓缺失 8 级 s240.411/2 一侧耳廓缺失大于等于 50% 9 级 s240.321/2 4.2.6 听功能障碍 4
JR/T 0083 2013 伤残条目 等级 伤残代码 双耳听力损失大于等于 91dB 4 级 b230.43 双耳听力损失大于等于 81dB 5 级 b230.3z3 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 71dB 5 级 b230.41/2, b230.32/1 双耳听力损失大于等于 71dB 6 级 b230.33 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 6 级 b230.41/2, b230.2z2/1 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 7 级 b230.41/2, b230.22/1 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 7 级 b230.31/2, b230.2z2/1 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 8 级 b230.31/2, b230.22/1 一耳听力损失大于等于 91dB 8 级 b230.41/2 一耳听力损失大于等于 56dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 9 级 b230.2z1/2, b230.22/1 一耳听力损失大于等于 71dB 9 级 b230.31/2 双耳听力损失大于等于 26dB 10 级 b230.13 一耳听力损失大于等于 56dB 10 级 b230.2z1/2 4.3 发声和言语的结构和功能 4.3.1 鼻的结构损伤 表 10 表 11 伤残条目 等级 伤残代码 外鼻部完全缺失 5 级 s3100.419 外鼻部大部分缺失 7 级 s3100.328 双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 8 级 s3108b.253/ s3300.259 鼻尖及一侧鼻翼缺失 8 级 s3100.224, s3100a.221/2 一侧鼻翼缺损 9 级 s3100a.221/2 单侧鼻腔或鼻孔闭锁 10 级 s3108a.251/2/ s3108b.251/2 4.3.2 口腔的结构损伤 伤残条目 等级 伤残代码 舌缺损大于全舌的 2/3 3 级 s3203.328z 舌缺损大于全舌的 1/3 6 级 s3203.228 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚 9 级 s3200.320 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚 10 级 s3200.220 4.3.3 发声和言语的功能障碍 表 12 本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失 伤残条目等级伤残代码语言功能完全丧失 8 级 b167.4, b399.4 表 13 表注 : 语言功能完全丧失指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言功能中, 有三种以上不能构声 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明, 但不包括任 何心理障碍引致的失语 4.4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 4.4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 5
伤残条目 等级 伤残代码 胸部损伤导致心肺联合移植 1 级 s4100.418s, s4301.413s 胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后, 心电图有明显改变 3 级 s4100.350s;b410.2 胸部损伤导致心肌破裂修补 8 级 s41008.148 4.4.2 脾结构损伤 表 14 表 15 伤残条目 等级 伤残代码 腹部损伤导致脾切除 8 级 s4203.419 腹部损伤导致脾部分切除 9 级 s4203.228 腹部损伤导致脾破裂修补 10 级 s4203.148 4.4.3 肺的结构损伤 表 16 伤残条目 等级 伤残代码 胸部损伤导致一侧全肺切除 4 级 s4301.411/2 胸部损伤导致双侧肺叶切除 4 级 s43018a.823 胸部损伤导致同侧双肺叶切除 5 级 s43018a.321 胸部损伤导致肺叶切除 7 级 s43018a.828 4.4.4 胸廓的结构损伤 本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失 表 17 伤残条目 等级 伤残代码 胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折 8 级 s4302a.350 胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折 9 级 s4302a.250 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失 9 级 s4302a.120z 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折 10 级 s4302a.150 胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 10 级 s4302a.120 4.5 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 4.5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 JR/T 0083 2013 咀嚼是指用后牙 ( 如磨牙 ) 碾 磨或咀嚼食物的功能 吞咽是指通过口腔 咽和食道把食物和饮料以适宜 的频率和速度送入胃中的功能 伤残条目等级伤残代码咀嚼 吞咽功能完全丧失 1 级 b5102.4, b5105.4 表 18 表注 : 咀嚼 吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食 物外不能摄取或吞咽的状态 4.5.2 肠的结构损伤 伤残条目 等级 伤残代码 腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 1 级 s5400.328z 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%, 合并短肠综合症 2 级 s5400.328;b5152.3 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 4 级 s5400.328 表 19 6
JR/T 0083 2013 续表 19 伤残条目 等级 伤残代码 腹部或骨盆部损伤导致全结肠 直肠 肛门结构切除, 回肠造瘘 4 级 s5401.419, s8105.158 腹部或骨盆部损伤导致直肠 肛门切除, 且结肠部分切除, 结肠造瘘 5 级 s5401b.419, s598a.419, s5401a.228, s8105.158 腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%, 且包括回盲部切除 6 级 s5400.327, s5400c.419, s5408a.419 腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 7 级 s5400.326 腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 7 级 s5401a.328 腹部损伤导致结肠部分切除 8 级 s5401a.228 骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且遗留永久性乙状结肠造口 9 级 s5401b.189, s598a.189, s8105.158 骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且瘢痕形成 10 级 s5401b.189, s598a.189;b820.1 4.5.3 胃结构损伤 伤残条目 等级 伤残代码 腹部损伤导致全胃切除 4 级 s530.419 腹部损伤导致胃切除大于等于 50% 7 级 s530.328 4.5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖 伤残条目 等级 伤残代码 腹部损伤导致胰完全切除 1 级 s550.419 腹部损伤导致胰切除大于等于 50%, 且伴有胰岛素依赖 3 级 s550.328;b5408.4 腹部损伤导致胰头 十二指肠切除 4 级 s550.226, s5400a.419 腹部损伤导致胰切除大于等于 50% 6 级 s550.328 腹部损伤导致胰部分切除 8 级 s550.128 4.5.5 肝结构损伤 伤残条目 等级 伤残代码 腹部损伤导致肝切除大于等于 75% 2 级 s560.328y 腹部损伤导致肝切除大于等于 50% 5 级 s560.328 腹部损伤导致肝部分切除 8 级 s560.128 4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 4.6.1 泌尿系统的结构损伤 伤残条目 等级 伤残代码 腹部损伤导致双侧肾切除 1 级 s6100.413 腹部损伤导致孤肾切除 1 级 s6100a.411/2 骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 5 级 s6101.413 骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 5 级 s6101.453 骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管闭锁 5 级 s6101.411/2, s6101.452/1 骨盆部损伤导致膀胱切除 5 级 s6102.419 骨盆部损伤导致尿道闭锁 5 级 s6103.459 骨盆部损伤一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管严重狭窄 7 级 s6101.411/2, s6101.342/1 表 20 表 21 表 22 表 23 7
续表 23 伤残条目 等级 伤残代码 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管严重狭窄 7 级 s6101.451/2, s6101.342/1 腹部损伤导致一侧肾切除 8 级 s6100.411/2 骨盆部损伤双侧输尿管严重狭窄 8 级 s6101.343 骨盆部损伤一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管狭窄 8 级 s6101.411/2, s6101.242/1 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管狭窄 8 级 s6101.451/2, s6101.242/1 腹部损伤导致一侧肾部分切除 9 级 s6100.121/2 骨盆部损伤一侧输尿管缺失 9 级 s6101.411/2 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁 9 级 s6101.451/2 骨盆部损伤导致尿道狭窄 9 级 s6103.248 骨盆部损伤导致膀胱部分切除 9 级 s6102.128 腹部损伤导致肾破裂修补 10 级 s6100.148 骨盆部损伤一侧输尿管严重狭窄 10 级 s6101.341/2 骨盆部损伤膀胱破裂修补 10 级 s6102.148 4.6.2 生殖系统的结构损伤 伤残条目 等级 伤残代码 会阴部损伤导致双侧睾丸缺失 3 级 s6304.413 会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩 3 级 s6304.443 会阴部损伤导致一侧睾丸缺失, 另一侧睾丸完全萎缩 3 级 s6304.411/2, s6304.442/1 会阴部损伤导致阴茎体完全缺失 4 级 s63051.419 会阴部损伤导致阴道闭锁 5 级 s63033.257 会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50% 5 级 s63051.324 会阴部损伤导致双侧输精管缺失 6 级 s6308.413 会阴部损伤导致双侧输精管闭锁 6 级 s6308.453 会阴部损伤导致一侧输精管缺失, 另一侧输精管闭锁 6 级 s6308.411/2, s6308.452/1 骨盆部损伤导致子宫切除 7 级 s6301.419 胸部损伤导致女性双侧乳房缺失 7 级 s6302.413 胸部损伤导致女性一侧乳房缺失, 另一侧乳房部分缺失 8 级 s6302.411/2, s6302.221/2 骨盆部损伤导致子宫部分切除 9 级 s6301.228 胸部损伤导致女性一侧乳房缺失 9 级 s6302.411/2 骨盆部损伤导致子宫破裂修补 10 级 s6301.148 会阴部损伤导致一侧睾丸缺失 10 级 s6304.411/2 会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩 10 级 s6304.441/2 会阴部损伤导致一侧输精管缺失 10 级 s6308.411/2 会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 10 级 s6308.451/2 4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 4.7.1 头颈部的结构损伤 表 24 表 25 JR/T 0083 2013 伤残条目 等级 伤残代码 双侧上颌骨完全缺失 2 级 s7101a.413 一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失 2 级 s7101a.411/2, s7101b.412/1 双侧下颌骨完全缺失 2 级 s7101b.413 一侧上颌骨完全缺失 3 级 s7101a.411/2 同侧上 下颌骨完全缺失 3 级 s7101a.411/2, s7101b.411/2 一侧下颌骨完全缺失 3 级 s7101b.411/2 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 24 枚 3 级 s7101a.323, s7101b.323, s3200.320y 8
续表 25 JR/T 0083 2013 伤残条目 等级 伤残代码 一侧上颌骨缺损大于等于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 2 4 级 s7101a.321/2, s7108.328 一侧下颌骨缺损大于等于 6cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 2 4 级 s7101b.321/2, s7108.328 面颊部洞穿性缺损大于 20cm 2 4 级 s7108.328, s8100b.358 一侧上颌骨缺损大于 25%, 小于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 5 级 s7101a.221/2z, s7108.228 一侧下颌骨缺损大于等于 4cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 5 级 s7101b.221/2, s7108.228 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 20 枚 5 级 s7101a.323, s7101b.323, s3200.320z 一侧上颌骨缺损等于 25%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 6 级 s7101a.221/2, s7108.228 面部软组织缺损大于 20cm 2, 且伴发涎瘘 6 级 s7108.328, s8100b.258 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 16 枚 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 12 枚 7 级 8 级 s7101a.323, s7101b.323, s3200.320 s7101a.223, s7101b.223, s3200.220y 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 8 枚 9 级 s7101a.223, s7101b.223, s3200.220 颅骨缺损大于等于 6cm 2 10 级 s7100.228 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 4 枚 10 级 s7101a.123, s7101b.123, s3200.120 4.7.2 头颈部关节功能障碍 伤残条目 等级 伤残代码 单侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度 6 级 s7103a.881/2;b710.3 双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度 6 级 s7103a.883;b710.3 双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅱ 度 8 级 s7103a.883;b710.2 单侧颞下颌关节强直, 张口困难 I 度 10 级 s7103a.881/2;b710.1 表 26 表注 : 张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指 中指 无名指并列垂直置入上 下中切牙切缘间测量 正常张口 度指张口时上述三指可垂直置入上 下切牙切缘间 ( 相当于 4.5cm 左右 ); 张口困难 I 度指大张口时, 只能垂直置入食 指和中指 ( 相当于 3cm 左右 ); 张口困难 II 度指大张口时, 只能垂直置入食指 ( 相当于 1.7cm 左右 ); 张口困难 III 度 指大张口时, 上 下切牙间距小于食指之横径 4.7.3 上肢的结构损伤, 手功能或关节功能障碍 伤残条目 等级 伤残代码 双手完全缺失 4 级 s7302.413 双手完全丧失功能 4 级 s7302.883;b710.4 表 27 一手完全缺失, 另一手完全丧失功能 4 级 s7302.411/2, s7302.882/1;b710.4 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 90% 5 级 s7302.323y/ s7302.883;b710.3y 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 70% 6 级 s7302.323z/ s7302.883;b710.3z 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 50% 7 级 s7302.323/ s7302.883;b710.3 一上肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能 7 级 s7201.881/2, s73001.881/2, s73011.881/2;b7100.4, b7101.3 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 30% 8 级 s7302.223/ s7302.883;b710.2 一上肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能 8 级 s7201.881/2, s73001.881/2, s73011.881/2;b7100.4 双上肢长度相差大于等于 10cm 9 级 s730.363 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 10% 9 级 s7302.123z/ s7302.883;b710.1z 双上肢长度相差大于等于 4cm 10 级 s730.263 9
续表 27 伤残条目等级伤残代码 一上肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能 10 级 JR/T 0083 2013 s7201.851/2, s73001.851/2, s73011.851/2;b7100.2 表注 : 手缺失和丧失功能的计算 : 一手拇指占一手功能的 36%, 其中末节和近节指节各占 18%; 食指 中指各占一手功 能的 18%, 其中末节指节占 8%, 中节指节占 7%, 近节指节占 3%; 无名指和小指各占一手功能的 9%, 其中末节指节 占 4%, 中节指节占 3%, 近节指节占 2% 一手掌占一手功能的 10%, 其中第一掌骨占 4%, 第二 第三掌骨各占 2%, 第四 第五掌骨各占 1% 本标准中, 双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果 4.7.4 骨盆部的结构损伤 伤残条目 等级 伤残代码 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 7 级 s7400.259, s750.363 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 7 级 s7701a.259, s750.363 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 8 级 s7400.259, s750.263z 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 8 级 s7701a.259, s750.263z 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 9 级 s7400.259, s750.263 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 9 级 s7701a.259, s750.263 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 10 级 s7400.259, s750.163 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 10 级 s7701a.259, s750.163 表 28 4.7.5 下肢的结构损伤, 足功能或关节功能障碍 表 29 伤残条目 等级 伤残代码 双足跗跖关节以上缺失 6 级 s75021a.4136 双下肢长度相差大于等于 8cm 7 级 s750.363 双足足弓结构完全破坏 7 级 s75028a.443 一足跗跖关节以上缺失 7 级 s75021a.411/26 一下肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能 7 级 s75001.881/2, s75011.881/2, s75021.881/2;b7100.4, b7101.3 双下肢长度相差大于等于 6cm 8 级 s750.263z 一足足弓结构完全破坏, 另一足足弓结构破坏大于等于 1/3 8 级 s75028a.441/2, s75028a.242/1 双足十趾完全缺失 8 级 s75020a.413 一下肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能 8 级 s75001.881/2, s75011.881/2, s75021.881/2;b7100.4 双足十趾完全丧失功能 8 级 s75020a.883;b710.4 双下肢长度相差大于等于 4cm 9 级 s750.263 一足足弓结构完全破坏 9 级 s75028a.441/2 双足十趾中, 大于等于五趾完全缺失 9 级 s75020a.323 一足五趾完全丧失功能 9 级 s75020a.481/2;b710.4 双下肢长度相差大于等于 2cm 10 级 s750.163 一足足弓结构破坏大于等于 1/3 10 级 s75028a.241/2 双足十趾中, 大于等于两趾完全缺失 10 级 s75020a.223 一下肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能 10 级 s75001.851/2, s75011.851/2, s75021.851/2;b7100.2 表注 : 1 足弓结构破坏 : 指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能 2 足弓结构完全破坏指足的内 外侧纵弓和横弓结构完全破坏, 包括缺失和丧失功能 ; 足弓 1/3 结构破坏指足 三弓的任一弓的结构破坏 3 足趾缺失 : 指自趾关节以上完全切断 10
JR/T 0083 2013 4.7.6 四肢的结构损伤, 肢体功能或关节功能障碍 伤残条目 等级 伤残代码 三肢以上缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 1 级 s73011.4136, s75021.411/26/ s73011.411/26, s75021.4136 表 30 二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且第三肢完全丧失功能 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另二肢完全丧失功能 三肢以上完全丧失功能 二肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ), 且另一肢完全丧失功能 二肢完全丧失功能 二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 1 级 1 级 1 级 2 级 2 级 2 级 3 级 s73011.4136, s750.881/2;b760.4/ s75021.4136, s730.881/2;b760.4/ s73011.411/26/ s75021.411/26, s750.881/2/ s730.881/2;b760.4 s73011.411/26/ s75021.411/26, s750.881/2/ s730.881/2, s730.882/1/ s750.883/1;b760.4 s730.883, s750.881/2/ s730.881/2, s750.883;b760.4 s73001.4136/ s75011.4136/ s73001.411/26/ s75011.411/26 s73001.411/26/ s75011.411/26, s750.882/1/ s730.882/1;b760.4 s730.883/ s750.883/ s730.881/2/ s750.881/2;b760.4 s73011.4136/ s75021.4136/ s73011.411/26/ s75021.411/26 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另一肢完全丧 s73011.411/26/ s75021.411/26, 3 级失功能 s750.882/1/ s730.882/1;b760.4 s7201.881/2, s73001.881/2, 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节完 s73011.881/2;b7100.4, b7101.3/ 4 级全丧失功能 s75001.881/2, s75011.881/2, s75021.881/2;b7100.4, b7101.3 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 5 级 s73001.411/26/ s75011.411/26 一肢完全丧失功能 5 级 s730.881/2/ s750.881/2;b760.4 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 6 级 s73011.411/26/ s75021.411/26 四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 9 级 s73008a.451/2/ s73008b.451/2/ s73008c.451/2/ s75008a.451/2/ s75008b.451/2/ s75008c.451/2 表注 :1 骺板 : 骺板的定义只适用于儿童, 四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育, 如果存在肢体发育障碍的, 应当另 行评定伤残等级 2 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节 ( 上肢腕关节 肘关节 肩关节或下肢踝关节 膝关节 髋关节 ) 功能的丧失 度丧失 3 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 4.7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位, 本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动 表 31 伤残条目等级伤残代码 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75% 7 级 s76000.250/ s76002.250, s76000.240/ s76002.240; b710.3z 11